Stephen D. The patient as text: A model of clinical hermeneutics. Theorical Med 1986:195-210.

EL PACIENTE COMO TEXTO:

UN MODELO DE HERMENÉUTICA CLÍNICA

RESUMEN
El arte de la interpretación ha sido tradicionalmente una parte integral de la práctica médica, pero la poca
atención que tiene ha sido absorbida por la teoría. La hermenéutica o el estudio de la interpretación ha
crecido como un interés metodológico primario dentro de las humanidades. Tomando prestado de las cuatro
partes del sentido medieval de la escritura, que organiza la actividad interpretativa ambas lógica y
compresivamente, propongo un modelo hermenéutico de la elaboración de la decisión clínica. De acuerdo
con el modelo, un paciente es análogo para un texto literario que puede ser interpretado en cuatro niveles:
1)los hechos literales del cuerpo del paciente y la historia literal dicha por el paciente, 2) el diagnóstico
significativo de los datos literales 3) el praxis (pronóstico y decisiones terapéuticas) emanados del
diagnóstico y 4) el cambio efectuado por el encuentro clínico de la vida de los dos mundos de la vida del
paciente y clínico. El modelo esta ilustrado a través de la aplicación a un caso médico.

Palabras clave: Hermenéutica, modelo interpretativo, historia de la medicina, decisión clínica

1.- INTRODUCCIÓN
¿Qué relevancia puede tener la interpretación de textos literarios para la práctica médica? La subcultura que
encontramos en hospitales y clínicas parece para estar denominada por un sistema complejo de
cuantificación y control de la salud. Por otro lado, las preguntas literarias frecuentemente son más
importantes que las respuestas, el enfoque es sobre el significado humano no cuantificable y el valor.
Desafiaré la noción avanzada por C. P. Snow hace un cuarto de siglo, de que las dos culturas de ciencia y
humanidades son radicalmente opuestas. Intenté mostrar que la experiencia de los lectores de un poema,
historia corta o novela es similar al encuentro del médico con el paciente. Y a través de esta analogía espero
proporcionar una fresca perspectiva a la toma de decisión clínica.

¿Sobre qué bases podemos comparar a un paciente con un texto de literatura? muchos pensadores
importantes han intentado conseguir que ampliemos nuestra noción de texto. Para el médico y filósofo Karl
Jaspers todo conocimiento es una cuestión de interpretación, y por consiguiente el estudio del ser es como
el estudio de textos. Un estudiante de Jasper, Paul Ricoeur, propone la interpretación textual como el modelo
para todo intercambio significativo. Para Ricoeur un texto es cualquier grupo de signos el cual puede ser
caracterizado como una composición, una noción la cual él extiende más allá de trabajos escritos para incluir
sueños, acción significante, realidad histórica, e incluso la integridad de la existencia humana. Utilizando
estas ideas, definiré como texto cualquier grupo de signos los cuáles constituyen un todo y que asume
significado esta definición.

Continuaré el ensayo como sigue. Primero proveeré una revisión histórica del papel de la interpretación en
la medicina clínica. Luego propondré un modelo interpretativo cuádruple, derivado de la crítica literaria y
bíblica, para tomar decisiones médicas. Finalmente, demostraré la aplicación del modelo con un caso de
estudio.

2.- LA HISTORIA DE LA INTERPRETACIÓN EN MEDICINA

La interpretación como una habilidad o destreza reconocible tiene lugar en la religión y específicamente
dentro del judaísmo y cristianismo, las primeras religiones del texto sacro. La explicación de la sagrada
escritura fue codificada dentro de ciertos principios y reglas, y eventualmente el estudio de la interpretación
venía a ser conocido como hermenéutica, por el griego Hermes quien era el mensajero de los dioses, el dios
de la elocuencia, y (con identificación directa con el dios egipcio Thoth) el inventor mítico de la escritura.
La hermenéutica viene a jugar un papel central no solo en la teología sino también en la ley, la cual se basa
en la interpretación de documentos y casos. Más tarde un gran número de campos dentro de las humanidades
han empleado útilmente métodos de hermenéutica. Por ejemplo, las críticas literarias hablan del significado
de la literatura originado por la relación hermenéutica entre en lector y el texto. Los antropólogos descubren
significados culturales a través de la interpretación del lenguaje, costumbres, y rituales que constituyen los
textos de varias personas. Es inevitable que vengamos a aplicar la hermenéutica a la medicina, desde que la
medicina es, en el mundo de Edmund Pellegrino, “la más humana de las ciencias, la más científica de las
humanidades”.

Aunque el mundo es apto para provocar aspectos enigmaticos en los círculos médicos, se podría dar el caso
de que la hermenéutica (la ciencia y arte de la interpretación) mienta en el corazón de la práctica médica.
Hay dos preguntas predominantes en medicina, y ambas provocan actividad hermenéutica. Primera, ¿qué le
pasa a este paciente? La interpretación de los médicos toma la forma de un diagnóstico. Segunda, ¿qué puede
hacerse para que el paciente esté mejor? Aquí la interpretación se expresaría por sí misma como un
pronóstico y la selección de un plan de tratamiento. Volvere a este punto más tarde, pero primero ilustraré
cómo la tradición de la medicina nos tiene preparados para el examen de las hermenéuticas médicas.

La larga historia de interpretación del paciente se remonta al menos desde los griegos, quienes clasificaron
las enfermedades por los signos y síntomas del paciente. Esto fue relatado para creer acerca de la
composición y estructura de la naturaleza, organizada de acuerdo a los cuatro elementos, los cuatro humores,
las estaciones del año y los principales opuestos de caliente y seco y frío y húmedo. En uno de los escritos
Hipocráticos, Las Epidemias, encontramos al autor aconsejando: “Observa la sudoración, temblor,
escalofrío, tos, estornudos, tipo de respiración, eructos, ya sean silenciosos o ruidosos, hemorragias y
hemorroides.Debemos determinar el significado de todos estos signos”. En otro trabajo Hipocrático, llamado
Prognosis, somos instruidos para interpretar los signos encontrados en la apariencia facial del paciente,
gestos, deposiciones, orina, vómito y esputo. Esta tradición de la interpretación médica pasó por la edad
media principalmente a través de los trabajos de Galeno, Moses Maimonides y los médicos filósofos árabes.

El libro de la metáfora de la naturaleza que se popularizó en el Oeste Cristiano durante la última época de la
Edad Media, contribuyó a la idea de la medicina como un arte interpretativo. De acuerdo a la doctrina
común, había dos libros en la revelación de Dios –el libro de la Escritura y el Libro de la Naturaleza. Cada
uno podría ser utilizado para interpretar al otro, y se creía que toda la creación era un todo ordenado con
cosas y eventos en el microcosmos que correspondía a los elementos en el macrocosmos. El Buch der Natur
(1350) de Conrad de Megenberg ayudó a secularizar el concepto del mundo como un libro. Menos de un
siglo después del invento de Gutemberg de la imprenta movil, levantó al libro a una nueva eminencia
popular. Paracelsus y sus seguidores estaban retando la tradición médica, haciendo un llamado a los médicos
a quemar sus copias de Aristóteles y Galeno y volverse hacia observaciones frescas en el Libro de la
Naturaleza, desde donde serían reveladas las propiedades químicas de la conexión humana a los mundos
vegetal y mineral y así lograr las curas verdaderamente efectivas. Aunque Paracelsus basó muchas de sus
ideas en el misticismo y la alquimia, a los cuales hoy en día podríamos considerar excéntricos, su legado de
observación cuidadosa e interpretación ha trascendido a la medicina moderna.

En los primeros años del siglo XVII, la “interpretación de la naturaleza” se convirtió en la piedra angular del
esfuerzo de Francis Bacon para establecer los principios de la Nueva Ciencia: el científico se debería dedicar
a observar los fenómenos y reflexionar en estas observaciones. En astronomía, esto significó para Galileo
que el universo era un gran libro escrito en un lenguaje especial que sólo un observador incisivo podría leer.
En medicina, Thomas Sydenham buscó nuevas clasificaciones de enfermedades mediante la descripción de
fenómenos naturales y síntomas peculiares que los pacientes actualmente presentaron a las observaciones
médicas. El poeta John Donne consideró a la enfermedad como un comentario de Dios en el texto de su
cuerpo, y en una de sus meditaciones él describe que sus médicos como “van a leer acerca de mi”.

El siglo XVIII fue testigo de una serie de avances de la ciencia, de la anatomía patológica y una lectura mas
precisa del cuerpo humano, como una pagina del libro de la naturaleza. En su provocativo libro, “The Birth
of the Clinic” (El nacimiento de la clínica) Michel Foucault, describe como en aquel entonces la autopsia en
un principio revelaba las lesiones internas y estructuras del padecimiento, siendo que antes, solo podían
adivinarse por signos externos. No tenía uno que depender de clasificaciones de enfermedad tradicionales y
arbitrarias o correspondencias místicas, el cuerpo se volvió una gramática de signos en un lenguaje que
cualquier médico observador pudiera leer clara y completamente. Para interpretar los signos externos del
lenguaje corporal como verdaderos síntomas de padecimiento (poseedores del significado en términos de
diagnosis, prognosis y terapia), el médico únicamente tiene que unir estos a las estructuras anormales que se
describen por el patólogo que ha sido capaz de leer los signos internos de un paciente con los mismos
síntomas.
El notable crecimiento de las ciencias biomédicas en el siglo XIX, eclipsó en un gran interés profesional
hacia la interpretación. Aunque el estetoscopio y los nuevos métodos de auscultación mejoraron la habilidad
clínica para mejorar al paciente; fue el especialista en el laboratorio, el que dio paso al avance del tratamiento
racional y prevención de enfermedades mediante el discernimiento de las causas en los tejidos, células y
microorganismos en el cuerpo. Los descubrimientos de científicos como Virchow en patología y Pasteur y
Koch en bacteriología, cambiaron el enfoque de la medicina a hechos que pudieran ejemplificar y controlar a
través de la población general de pacientes. Las explicaciones causales ofrecidas por los modelos dominantes
patológicos de la medicina, tuvieron el efecto asombrar tanto a los intérpretes humanos como a los seres
humanos: desde los hechos que no necesitaron de una interpretación mas que de la que se había dado por la
comunidad científica, la interpretación de los médicos del paciente individual en el contexto social de la
enfermedad tendía a ser superfluo.

La promesa de la medicina científica ha sido más que alcanzada por los avances institucionales, la
tecnología, y los maravillosos fármacos del siglo XX. También nos hemos dado cuenta de que la ciencia es
solo parte de la imagen clínica, o mas bien, que el modelo patológico de la interpretación clínica no es
totalmente adecuado para esta tarea. Alvan Feinstein ha notado perceptiblemente, que los médicos muy
frecuentemente dan crédito científico a los reportes de los patólogos, radiólogos y otros especialistas en
quienes delegan el trabajo del diagnóstico. Estos especialistas están tan sujetos a error, como lo estaban los
primeros clínicos en su interpretación de la evidencia observada. De hecho, dice Feinstein, no se dispone de
pruebas de diagnóstico exactas durante la vida del paciente (antes de la autopsia), para la mayoría de las
enfermedades menores y muchos de los padecimientos crónicos y degenerativos del corazón, pulmones,
vasos sanguíneos y cerebro. Por otra parte muchas variantes clínicas comienzan como síntomas subjetivos
en el paciente y pueden solamente convertirse en información útil a través del razonamiento interpretativo
clínico. Tales variables que se vuelven cada vez más importantes en las decisiones acerca de pronóstico y
tratamiento, incluyen las expresiones verbales de color, forma, dolor, hidratación, movimiento, estado de
alerta y cooperación. Esto llevo a Feinstein a decir que la medicina clínica es una síntesis de ambas, ciencia
y arte. Creo que esto es correcto y de este modo estaremos testificando la restauración de la interpretación al
lugar que le corresponde en la medicina.

3.-UN MODELO INTERPRETATIVO DE LA ELABORACIÓN DE DECISIONES

CLÍNICAS
Desde que pensamos en la interpretación textual mas como el dominio de la critica literaria que del médico,
podríamos esperar un poco de ayuda de las teorías de la crítica literaria, mientras se decide como acercar las
interpretaciones de un texto en medicina. Debemos regresar a la nueva critica, popularizada en los años 40’s
y 50’s y mejor representada por la conocida antología de Brooks y Warren (Entendiendo la poesía). Ahí
somos continuamente instruidos para interpretar un poema centrándonos en sus imágenes y estructuras y no
en cualquier cosa extraña como los antecedentes del poeta. De la misma forma, quizás, el médico algunas
veces debe suspender su creencia en la historia del paciente y concentrarse en los signos físicos presentados
en el texto que es el cuerpo del paciente.

Uno de los problemas de la crítica literaria es la elección entre el orden desconcertante de las teorías críticas
opuestas. Tenemos una crítica psicoanalítica, la cual interpreta el poema o la ficción como una solución de
los manejos subconscientes y conflictos (usualmente del autor); la crítica marxista, que está interesada en la
literatura como una expresión de la lucha de clase económica; la fenomenología, que reduce un “fenómeno”
de trabajos literarios (imágenes, caracteres, argumentos, estilo, etc) a los modos y contenidos de un tipo de
operaciones conscientes dentro del trabajo; el estructuralismo, por el cual el trabajo es un sistema de signos
referentes a cada otro y a las relaciones complejas de significados construidos que funcionan en todos los
lenguajes como un código de experiencias culturales compartidas; y, más recientemente, la deconstrucción
que lanza dudas radicales de cualquier significado esencial. Podríamos tratar de recoger de los finales de la
literatura las diferencias lingüísticas. Cada teoría proporciona ideas, a pesar de que cada una tenga sus puntos
desconcertantes. Lo que necesitamos es una teoría que pueda hacer justicia a todos los aspectos diferentes de
las respuestas médicas. Debemos tener en mente, que a diferencia de la crítica literaria, el médico debe de
hacer algo con el tema de su interpretación: el debe fomentar que los procesos de curación sean tan rápidos
como sean posibles. Por lo tanto, la teoría que empleamos incorpora elementos tanto pragmáticos como
cognitivos.
El modelo interpretativo que encuentro más útil en proveer perspicacia en la práctica de medicina está
basado en el cuádruple sentido medieval de escritura. Tiene las ventajas de organizar de manera limpia los
varios elementos de la actividad interpretativa en una moda lógicamente progresiva. De acuerdo a este
método, el cual es el resultado de siglos de exégesis bíblica, todo texto bíblico tienen cuatro sentidos o
niveles de significado: el literal, el alegórico, el moral, y el anagógico o místico. Estas distinciones son
explicadas en un dístico en latín del siglo XIV: Littera gesta docet, quid credas allegaria: Moralis quid agas,
quo tendas anagogia. Eso es, el sentido literal enseña los hechos históricos, el sentido alegórico lo que se
debe creer, el sentido moral lo que debe hacer, y el sentido anagógico la última meta a la que se debe tender.

La ilustración clásica del método es la interpretación de la palabra bíblica “Jerusalem”, que es literalmente la
ciudad histórica en Palestina, alegóricamente la Iglesia, moralmente el alma individual cristiana y
anagógicamente la ciudad celestial de Dios. Existe una dinámica continua en el método por el que cada
sentido engendra al siguiente. Éste inspiró en las reglas para predicar y determinó la división de las
diferentes disciplinas de una teología medieval.

El sentido cuádruple cayó en discrepancia con el ataque explícito de Lutero hacia él y el énfasis general de
los protestantes en el sentido “plano” de la escritura sin las trabas de los niveles complejo o significados
inventados por los mojes. Esto fue probablemente una corrección saludable, y seríamos tontos si tratáramos
de resurgir el método koy, en nuestra cultura pluralista. Sin embargo, sugiero que podemos traducir el
método en términos que hablan convincentemente al médico en un mundo científico secular. De aquí en
adelante el pivote del rol del médico como intérprete ha recibido escasa atención en la literatura médica. El
cuádruple sentido, con modificación apropiada, nos permite dilucidar ese rol distinguiendo y luego
integrando los elementos científicos, humanos y sociales del razonamiento y experiencia clínica.

En el desarrollo de los cuatro niveles del método de interpretación es importante comenzar con la
experiencia misma de quien practica una disciplina. Para mi propósito, examinaré las dos disciplinas de la
crítica literaria y la medicina, para resaltar sus similitudes y diferencias. Debe asumir que la experiencia de
cada uno es interpretativa y que puede utilizarse de acuerdo a los cuatro pasos en el proceso interpretativo,
como se sugiere en el sentido medieval de cuatro partes: (1) el objeto de la interpretación (correspondiente al
literal), (2) la manera de la interpretación o la mantera del intérprete para llegar a conocer el objeto
(correspondiente a lo alegórico). (3) la práctica o praxis de las actividades de la vida que se siguen de la
interpretación (correspondientes a la moral), y (4) el cambio del propio mundo traído a través de la
interpretación. Esto puede componerse en el siguiente esquema:

Cambio en el entorno de
Disciplina Objeto Modo Praxis
vida
Literatura Trabajo literario Significado Sensibilidad Revelación
Medicina El paciente Diagnóstico Terapia Curación/ revelación

El primer punto a hacer con respecto a este esquema es que el objeto de la medicina es limitado a la
búsqueda de la salud de los seres humanos, un objeto capaz de simbolización en esos artefactos que
llamamos literatura.

El segundo punto es darse cuenta de que la manera de interpretación para la literatura – la comprensión del
significado – es una actividad cognitiva general que el diagnóstico médico ejemplifica de modo específico.
El médico al hacer un diagnóstico, hipotetiza un significado para explicar los símbolos presentados en la
historia del paciente; el examen físico y el dato de laboratorio. Una expresión cercana revela que la práctica
de cada disciplina conlleva una interpretación doble de significado: el lector de un poema o historia corta
interpreta el trabajo que es en sí mismo una interpretación del mundo; mientras que el doctor interpreta la
historia del paciente o la interpretación de su “padecimiento”.

El siguiente punto es que la praxis que emana de la interpretación de la literatura es el efecto práctico que el
trabajo tiene sobre su audiencia. Podemos describir este efecto como la sensibilidad aumentada en el modo
en que nos aproximamos a otros y al mundo. El lector de poemas en la obra de Teodoro Roethke,
“Secuencia Norteamericana”, puede volverse más entonado a los ritmos, vida y muerte de la naturaleza. Sin
la praxis la medicina es inútil. El punto entero del significado del diagnóstico es guiar al suministrador de
cuidados a la acción terapéutica apropiada.
El aspecto final de la interpretación cambia el entorno personal, es el impacto que la práctica que una
disciplina tiene sobre el mundo entero de la experiencia personal y social. Para el estudiante de literatura, la
interpretación abre otro mundo de posibilidades a través del texto. Esta revelación alterará aun
imperceptiblemente, el modo en que percibe y valúa las experiencias de su vida. En medicina el cambio en
el entorno personal afecta a ambos, practicante y paciente, como beneficiario de la interpretación del médico
y la praxis, el paciente idealmente se aproxima a la vida renovado con la mente y/o el cuerpo sanados, el
médico tiene el privilegio de entrar al mundo del paciente –“esos secretos de uno mismo”, como William
Carlos Williams describió en su Autobiografía – donde la fase del sufrimiento y del poder del arte de la
sanación son revelados.

Si el objeto de la medicina es el paciente individual, entonces la interpretación de la literatura provee quizá el

más claro modelo heurístico para el entendimiento del paciente. Uno de los distintivos de un buen poema o
novela es su habilidad para transportar a través de un lenguaje imaginativo precisamente lo que el escritor ve,
siente y entiende acerca de situaciones completas. Esta fe de la particularidad de la percepción y el carácter
raramente encontrado en la mayoría de los textos académicos o científicos. Propone una estandarización por
la cual el médico se puede guiar para acercarse a la realidad de la salud y la enfermedad del paciente más que
en comparación con cualquier otro.

Pero ¿Cómo difieren los textos encontrados diariamente en la práctica médica de la literatura refinada? Si
reflexionamos acerca de esto nos podemos dar cuenta que el texto en la medicina es realmente un triple
texto. El texto primario es el paciente, una cosa física con un misterio en sí. El texto puede ser solo leído con
la ayuda de dos textos secundarios, un hablado y otro escrito, el primero de estos es la historia de
enfermedades o salud, lo que los clínicos llaman, historia clínica. Esto es literalmente ficción, en el sentido
de “hacerla” y el trabajo del médico es determinar si la historia es la documentación del médico es precisa o
de ayuda en la interpretación del que hace la historia. El otro texto secundario es la documentación del
médico del evento clínico, incluyendo un resumen del caso, diagnóstico, plan de tratamiento y notas de
progreso en el expediente del paciente. El médico tiene la doble tarea de interpretar tanto al paciente como a
su historia. Aquellos de nosotros que no estamos involucrados en el caso usualmente tenemos solo la
documentación del médico como texto, pero nuestra meta es descubrir la verdad acerca de la realidad y la
experiencia de la enfermedad y la salud en un paciente en particular.

4.- ESTUDIO DE UN CASO EN LA INTERPRETACIÓN CLÍNICA

Para relacionar mis ideas a la realidad de la práctica médica, los aplicaré al siguiente caso médico. La Sra. L
es una mujer de 31 años de edad que se presenta con una queja de dolor de pecho. (1) y depresión (2). La
historia médica pasada: diabetes mellitus insulinodependiente (3), dos hospitalizaciones por diabetes mal
controlada, hipertiroidismo y enfermedad de úlcera péptica. Historia social: divorciada, desempleada (4) vive
en un apartamento de una recámara con un niño de 3 años. Signos vitales: presión arterial 122/84 (5), pulso
iregular 66 (6), respiración 14 por minuto, peso 193 libras (7) altura 5 pies 4 pulgadas, ojos normales (8).
Pecho a la auscultación percusión clara con excepción de finas sibilancias (9), en base posterior izquierda.
Corazón: corto murmullo sistólico escuchado mejor en el borde esternal izquierdo, latido prematuro
intermedio (10) Abdomen: blando en área epigástrica (11) pelvis y recto: hemorroides externas, signos
positivos de sangre oculta (12) laboratorio: examen PAP (13) glucosa libre 400 (14). PLAN: admisión a
hospital con hiperglucemia incontrolada y sangrado gastrointestinal.

Afortunadamente también tenemos los datos del médico explicando su proceso de pensamiento en el manejo
del caso: (1) dolor en pecho- ¿corazón? La diabetes es conocida por causar infartos miocárdicos, las arritmias
están asociadas con enfermedad tiroidea. (2) depresión - ¿por qué? (¿divorcio?, ¿familia de un solo padre?)
Hay que estar seguros de verificar abuso infantil. (3) Diabetes- debemos revisar ojos, riñón, corazón, (daño a
órganos) ¿Complementos alimenticios? Hay que verificar el historial familiar y el conocimiento de la
enfermedad del paciente. (4) hay que conocer la historia médica con un trabajador social para conocer el
estatus y si es candidato para visita a su hogar. (5) Presión arterial normal- Gracias a Dios (6) pulso
irregular - debemos hacer un electrocardiograma y un buen examen cardíaco (la fibrilación auricular está
asociada con el hipertiroidismo). (7) obesidad- su peso ideal es de 120 libras; estas 70 libras extras nos traen
problemas y complicaciones de gran importancia, especialmente con diabetes. (8) la evidencia de cambios
diabéticos en los ojos: ya sea buen control o problemas con su diabetes. (9) Preocupaciones, necesitamos
evaluaciones ulteriores con rayos X de tórax. Puede ser embolia pulmonar, neumonía, o fluido en los
pulmones. (10) Necesito un EKG completo. (11) Es su úlcera antigua o ¿Hay algo más que está mal? (12) La
sangre es de las hemorroides o de la úlcera (13) ¿Todas las mujeres necesitan la prueba de papanicolau una
vez al año? (14). Glucosa de 400 es demasiado alta (lo normal es 100). No se está quejando por la dieta y la
insulina, ni tiene ninguna infección.

Para organizar nuestra interpretación de manera en que se vean los diferentes pasos involucrados, usaré el
modelo hermenéutico del cuádruple que desarrollé antes. Hay que recordar el primer paso a nivel de este
método que es: el sentido literario. Podemos describirlo como el Objetivo o nivel orgánico, en este nivel
tomamos al paciente como un objeto de observación; un momento potencialmente peligroso puede robar el
encuentro clínico de sus dimensiones humanas. Pero cada interpretación, como Ricocur ha señalado, debe
iniciar con el proceso de “distanciamiento”. La creación de una distancia del objetivo o una diferencia entre
el texto es si mismo y las vidas de los seres humanos asociados con el texto, sea el autor o el intérprete.
Debemos vencer esta distancia como un punto inferior en nuestra interpretación si queremos mantener a los
seres humanos que idealmente se involucran en la práctica médica.

Iniciamos entonces con el fenómeno literario relatado por el tema o sujeto del texto, tanto verbal y
físicamente: La Sra. L presenta muchas quejas y el médico observa los signos de su cuerpo. Aunque muchos
de ellos, tales como la sensibilidad abdominal y las hemorroides, pueden ser percibidos directamente por los
sentidos, la mayoría de los signos pueden ser leídos con la ayuda de instrumentos científicos y
procedimientos de laboratorio; si pensamos en la toma de la presión de la Sra. “L”, el uso del estetoscopio,
paro escuchar su tórax y su corazón y las pruebas de sangre y los niveles de glucosa, nos damos cuanta que
en cada uno de los procedimientos, la Sra. L está siendo obligada a escribir un texto, que consiste más en
números que en palabras, que el técnico con experiencia puede leer. Desde que la tecnología hizo al cuero
“leíble”, podemos hablar de la función hermeneútica de los instrumentos con que realizamos la exploración.
Por supuesto que cualquier alumno de 3° o 4° de medicina puede tomar los signos vitales y ver los exámenes
de laboratorio sin saber que está mal con el paciente. Lo que se necesita para poner orden en la masa de datos
en la literatura que están a nuestro alcance actualmente. Esto debe ser acompañado por la conjunción de los
datos en grupos o en modelos, de la misma manera que lo hacemos con las imágenes en un poema. La
exploración física hace esto dividendo los signos para corresponderlos a las estructuras antes citadas, en las
funciones fisiológicas y las partes anatómicas del cuerpo, los sistemas respiratorio y circulatorio, los ojos,
abdomen las áreas pélvica y rectal. Algunos de estos signos se convertirán en algo significante y otros no
pero sólo en el siguiente nivel de interpretación.

Otra parte importante del sentido literario es la historia que el médico obtiene por la entrevista con el
paciente y al revisar su historial. Podemos unir esta historia del resumen del caso, la historia de la diabetes de
la Sra. “L” y sus hospitalizaciones previas por hiperglicemia y úlceras, y su pobre estatus económico. Un
tiempo para realizar la historia y así esperamos que nos de guía para nuestra interpretación de los signos del
cuerpo revelados a través de la exploración física y las pruebas de laboratorio. Nuestras metas son unir los
símbolos narrativos y los signos juntos en un texto coherente, no necesariamente escrito pero la base de la
historia de un humano en particular en el contexto del ciclo vital con sus ritmos de salud y enfermedad.

Nuestro esfuerzo para encontrarle el sentido a los grupos de signos y síntomas, nos lleva a un segundo nivel
de interpretación. Podemos describir esto como un nivel hipotético, subjetivo o sentido personal. El
problema al que encaramos es que nuestro texto literario, la Sra. L es susceptible a la variabilidad de
interpretaciones, muchos de ellos en contra de los otros. Por ejemplo su sangrado puede ser consecuencia de
una recurrencia de su úlcera o por hemorroides únicamente. En la preparatoria y en la universidad nos dan
clases de literatura, en las que encontramos alumnos que no tienen el concepto de que cualquier
interpretación a un poema es legítima, pero la crítica literaria trata de encontrar las mejores interpretaciones.
Lo mismo es en el caso del doctor que debe, a partir de un juego de significados hipotéticos recolectados en
la observación del paciente, escoger el diagnóstico correcto en la terapia con mejor beneficio en el que se
puede basar. Ricoreur ha reconocido la centralización de este proceso dando por nombre a uno de sus libros
Los Conflictos de la Interpretación, una referencia al tipo de actividad que cada día interpretamos, que debe
reducir la polisemia de los signos textuales al sentido que se crea a una situación dada.

Regresando a nuestro caso. Encontramos que la historia de la señora L lleva al médico hacia los diagnósticos
posibles de diabetes y de úlcera, que tienden a ser padecimientos crónicos, y la Sra. L ha sido diagnosticada
con ellos anteriormente. Otros significados posibles no son sugeridos por el conocimiento del médico de la
patología y la epidemiología de la enfermedad. El doctor puede interpretar los signos de dolor torácico y su
pulso irregular como síntomas de una enfermedad de la tiroides, asociados frecuentemente con diabetes,
también conoce la frecuencia de ceguera en los diabéticos. Este preentendimiento hace posible que podamos
llamar al lenguaje del diagnóstico y esto juega un importante papel en la determinación de que datos literales
se incluyen en el texto para el caso.Esta involucrado con lo que los filósofos y críticos literarios han referido
como círculos hermeneúticos: en orden de interpretación del sentido del texto, el intérprete debe
familiarizarse con las partes del texto y tener la idea de lo que el texto significa como un "todo". Un libro
reciente en cuanto a diagnóstico médico usa los términos psicológicos como "modo de reconocimiento" y
"extrapolación del sentido" para denotar el mismo proceso.

Algunos datos de nuestro caso, notablemente la presión arterial y los ojos, caen en normas estándar de salud,
pero tienden a desaparecer de la interpretación. Otros datos (dolor torácico y latido prematuro del corazón)
no pueden tener sentido después, no del todo. Sin embargo la importancia de la práctica del cuidado del
paciente al mismo tiempo nos lleva a postular el sentido a partir de la creación de un diagnóstico preliminar
de hiperglicemia no controlada y sangrado gastrointestinal. Ella desearía tener un diagnóstico diferencial de
hemorroides o úlcera péptica para explicar el sangrado. Un diagnóstico diferencial involucra el largo proceso
de "poner las reglas" para otras posibles interpretaciones. Marie Rowilson ha descrito el proceso de
identificar lo esencial, anular las pistas falsas disgregando ciertos signos y síntomas, en orden en el que se va
descifrando el texto, "así que la mayoría si no es que todos los significados tienen sentido". Debemos de
tener en mente que cada diagnóstico es de la preocupación imaginativa del médico de lo que es verdad
acerca de lo que el paciente debe ser, el juicio clínico. La palabra "juicio" nos dice que el diagnóstico no se
basa en la servidumbre del hecho científico. Mas que una etiqueta como "úlcera" o "cáncer", es un símbolo
cultural empleado por el médico para comunicarse a él mismo o comunicarle al paciente una idea de lo que
está mal. El punto de vista de que una enfermedad es una experiencia particular en cada paciente puede ser
cierto, pero nunca podrá saberse.

El tercer nivel es aquel del juicio práctico, que es lo que el médico y el paciente hacen con los significados o
sentidos interpretados. Llamo a este nivel, "el sentido vital" porque la meta aquí es tener un efecto en la vida
de la persona. Esto transmite la esencia del sentido moral en el cuádruple sentido de la escritura; si la idea
que la interpretación del texto debe de tener una explicación a la vida de alguien. No quisiera limitar este
nivel a ética médica, aunque las decisiones clínicas deben constituir una parte importante del sentido de
vida. Una visión amplia de la interpretación que incluye todos los aspectos prácticos y sociales de la
medicina clínica.

El sentido fundamental es expresado primeramente en el plan de tratamiento, gobernado por las necesidades
y preferencias del paciente y la sabiduría del médico acerca de la esperanza de la recuperación de la salud del
paciente. La doctora basa su decisión de internar a la Sra. L en su pronóstico comparada con las
probabilidades estadísticas de recuperación en pacientes con un diagnóstico similar. El pronóstico también
incluye el conocimiento del médico sobre los factores socioeconómicos que afectarían a la Sra. L con
respecto a su tratamiento. Por ejemplo su depresión, el cuidado de su niño, desempleo y la falta de
beneficios que estorbarían con su tratamiento. El médico reconoce que los factores físicos de la Sra. L como
la obesidad y la dependencia a insulina, pueden afectar su salud y también complicar su tratamiento.
También, los valores propios del médico la llevan a interesarse acerca del bienestar de otras personas que
están mejor que ella, alistando su decisión de buscar acerca de abuso infantil. Debemos notar que de la
misma manera que nuestra hermenéutica nos guía al contexto completo de la enfermedad en la familia y la
comunidad, divergimos mas de la objetividad del paciente que caracteriza nuestro acercamiento con la
interpretación inicial del texto.

El otro aspecto del sentido fundamental es que la interpretación hace al intérprete. Lo que nos importa
primero es que la interpretación nos trae el entendimiento y la empatía que son rasgos que buscamos en el
buen médico. Ricocur toma la empatía como el principio común en cada tipo de comprensión, que describe
como la transferencia de nosotros mismos a otra vida física. Si esta otra es una paciente como la Sra. L, el
médico no puede esperar que ella llegue a sanar a menos que él trabaje a través de la interpretación de
señales que el paciente expresa. Podemos empatizar de manera más sencilla con la Sra. L si ella fue
presentada a través de un trabajo literario, desde el lenguaje imaginativo encontramos en la literatura que
tiene un poder superior para comunicarnos fuera de nosotros mismos. Pero creo que podemos empatizar con
la Sra. L aún a través del texto, a medida que lo leemos o al fin podemos reunir de nuestra interpretación
algún entendimiento de la empatía del médico por la Sra. L. Es a través de la empatía que podemos vencer la
distancia entre el texto objetivo y lo científico, y la persona viviente que discute en la conexión al mismo
nivel literario de interpretación.

La interpretación tiene un efecto adicional, de interpretar al que interpreta. Con esto quiero dar a entender
que en el conocimiento de otro es reflejado el entendimiento de uno sobre sí mismo. Al trabajar con la Sra.
L pude despertar el sentido social de la responsabilidad y llevarla a convertirla en una defensora de mejores
descubrimientos para centros de ayuda, también liberando gente como la Sra. L para que encuentren empleo
y mejorar sus vidas. La gratificación del éxito en el manejo de casos difíciles, puede dejar la huella en el
médico en su rol de maestro, pude presentar el caso a sus colegas en una conferencia magistral, escribirla
para su revista médica o convertir su experiencia en una novela corta. Lo mismo es verdad cuando el texto es
un texto literario, por ejemplo, el médico puede empatizar con el Dr. Stockmann en la obra de Un enemigo
de la gente donde puede descubrirse a él mismo como un líder en la comunidad con el coraje para tomar un
puesto público contra la carrera de armas nucleares o la pena capital.

Nuestra interpretación nos deja incompletos hasta que ponemos todas las partes en una sola. Un mundo de
verdad cuando incluye al paciente, médico y a nosotros mismo como interpretados. Si la interpretación es
exitosa, este mundo debe ser una nueva realidad para cada uno de nosotros. Recuerde que usé el término
"cambio de vida" como una bendición moderna del sentido místico medieval (el cuarto y el último sentido).
Quizá un término más útil para esto sería el sentido holístico, el cual toma prestado del concepto de salud
holistica como la integración de todas las dimensiones de una persona - física, mental y espiritualmente. Es
también interesante notar que nuestra palabra "salud" la cual es la meta de la medicina, deriva de la palabra
anglosajona hael que originalmente significa "todo".

En este nivel final de interpretación el caso de la Sra. L. puede ser establecido como una mujer con dolor que
vino por ayuda médica, el médico la examinó, hizo un diagnóstico probable y recomendó internarla en un
hospital donde pudiera ser tratada y quizá recuperar su salud. Detrás de esta declaración es la historia de
cómo un ser humano viene a comprender y a cuidar a otro. La comprensión gradualmente se desarrolla a
través de los signos y las palabras del paciente. El cuidado medico de la Sra. L puede ser ojeado en sus
expresiones ("Gracia a Dios", "me inquieta"), la llevan hacia el sentido holístico de la verdad acerca de la
Sra. L., una verdad que debe sufrirse como una experiencia de la persona entera en su ambiente partícula. El
manejo hacia la verdad, capturados en el uso del medico de palabras como "debo", "necesito", y "debo
asegurarme de" la preparan para buscar las relaciones casuales entre la Sra. L. y sus signos vitales, depresión
mental y su situación de vida. Debemos admitir que la verdad que buscamos a través de nuestro texto nos
deja cierto misterio. A veces en la medicina son más las respuestas que las tentativas. Aun podemos dejar el
caso con la creencia de que el sufrimiento de la Sra. L será remediado. Basamos esta creencia en el futuro,
podríamos hacer un proyecto en el cuál conocemos a través del texto, un mundo en el cuál el valor del
personal médico inspire el uso vigoroso de sus habilidades profesionales y la ingenuidad humana para ser un
instrumento para curar.

5.- CONCLUSIÓN
En el proceso de aplicar un modelo hermenéutico, espero que haya mostrado cómo el “objeto” de la
medicina o el texto es un complejo único, que debe ser considerado en diferentes niveles de interpretación de
la historia de la salud y la enfermedad; el cuerpo humano observado y medido; la narrativa del paciente de la
historia de su salud y enfermedad, el logro del significado del diagnóstico, la opción y administración del
tratamiento en un contexto social y la reestructuración o preservación del paciente a una nueva vida o salud o
un “todo”. Si tomamos ventaja del discernimiento obtenido de la interpretación de textos literarios, quizá
podamos demostrar a nuestros colegas, así como la crítica literaria, que la práctica no se puede escapar del
arte de la interpretación diaria. El significado que ellos encuentran en el sentido de lo individual del ser
humano, que es el paciente. Debemos enfatizar que la calidad del cuidado y la eficacia de la terapia están
directamente relacionadas a la interpretación. La visión del mundo, que todos nosotros podemos compartir -
clínicos como humanistas y devotos de la literatura - es una en la cuál damos un valor superior a la calidad
física que a la calidad espiritual de las particulares vidas humanas. Pero semejante revelación sólo se da a
aquél que se esfuerza constantemente para una lectura fiel de cada texto que se presenta en experiencia
cotidiana.
 COMENTARIO:

Para es claro que la interpretación de cada cosa es sencillamente algo que pertenece a
la naturaleza del ser humano, ya que por lo menos en alguna etapa de nuestra vida
tratamos de encontrar el porque de las cosas.

Sin embargo no solo hay que tener el interés en conocer las cosas, sino tenemos que
encontrarlo e interpretarlo, cosa que requiere de todos nuestros sentidos y años de
estudio, así como también de experiencia constante en nuestra vida diaria.

Yo creo que esto de aplicar el arte de la interpretación a los pacientes es

sencillamente entender perfectamente lo que el paciente quiere decir, siente o
manifiesta. Pero para esto el médico debe hacer un vació en el y ponerse totalmente
en el lugar del paciente. Pero como esto tal vez no sea suficiente, también debe tener
la empatía suficiente con e paciente para que su historia no solo sea una descripción
difusa, sino una descripción y narración que despues pueden convertirse en su propio
cuento, y es en esta parte donde se ponen a prueba las habilidades del medico como
persona observadora y las capacidades interpersonales.