EL EXPEDIENTE CLÍNICO A TRAVES DE LA HISTORIA

JUAN SOMOLÍNOS PALENCIA (f)

(Continúa)
La HISTORIA CLÍNICA registra la actividad que se efectú a cuando un médico y un
paciente en colaboració n voluntaria o forzosa establecen contacto para realizar lo que
de manercgenérica y amplísima se ha llamado el “acto médico”. Por tanto, la historia
clínica representa la expresió n grá fica del acto médico en su limitada acció n y, a su
vez, éste es el resultado de la relació n del médico con el enfermo, también
considerado en cualquiera de sus aspectos. La expresió n grá fica del padecimiento de
una persona es un hecho que puede estar acompañ ado de otros muchos, secundarios
y relacionados con él. Así, la historia clínica tiene las má s diversas modificaciones y
aspectos segú n el tiempo o la situació n en que se produce.
El acto médico no es diferente en su esencia a otros actos cotidianos de convivencia,
solidaridad o dependencia; tiene, sin embargo, una característica que le es peculiar: no
es un negocio, tampoco una asociació n industrial, guerrera, de beneficio, cultural o
técnica; se trata de la donació n amorosa, el préstamo amistoso y, tal vez, la ayuda
menesterosa.
Ninguna asociació n humana es semejante a ésta, en la que la dualidad de intereses
distingue al médico que quiere curar, del enfermo que quiere sanar; intereses
complementarios pero distintos.
La historia clínica es siempre un documento en el cual se describe la enfermedad de
un paciente; por esto algunos autores prefieren substituir el nombre de historia
clínica por el de patografía o relato patográ fico. Si la historia clínica fuera só lo un
relato, no tendría trascendencia en el desarrollo de la medicina; su importancia reside
en que es el resultado de la relació n del médico con el enfermo y en la necesidad que
tiene el médico de establecer un cuerpo de doctrina para su comportamiento. Por esta
razó n encontramos que, mientras la me-dicina no fue una ciencia, la historia clínica
era su- perflua e innecesaria, ni siquiera se sospechó su existencia, lo que se explica
claramente por qué apareció con HIPÓ CRATES, cuando la medicina dejó de ser
empírica, má gica y religiosa para convertirse en científica y experimental.
No es posible encontrar una historia clínica en un medio donde la medicina se practica
con fines má gicos o de contentamiento divino. La historia clínica apareció cuando la
medicina se hizo ciencia; disminuyó su importancia cuando el dogmatismo o la
autosuficiencia obstaculizaron la labor del investigador, y renació siempre cuando el
espíritu científico brotó de nuevo en mentes abiertas al progreso y libres de
prejuicios.
La justificació n de la historia clínica está en su gran significancia para el progreso de la
medicina, para el conocimiento de la naturaleza de la enfermedad, de sus causas y de
la manera de evitarla o por notables médicos medievales. La colecció n de consilia má s
antigua es la que hizo TADEO ALBERTINI en el siglo XIII, compuesta por 107 casos y
conservada en la Biblioteca Vaticana.
Otras colecciones del siglo XIV, má s o menos externas, pertenecen a ARNALDO DE
VlLLANOVA, MONDINO DE LUZZI y GENTILE DA FOLIGNO; pero la má s conocida por
sus continuas ediciones hasta el siglo XVTI fueron los consilia de BARTO- LONE
MONTAGNANA escritos hacia 1435.
No hay orden ni concierto en la exposició n de estas consilia. En ocasiones su alusió n
ocupa pocas líneas, mientras en otras comprende má s de quince pliegos. Unos son
terapéuticos, otros relatan simplemente el cuadro patoló gico y algunos investigan
solamente las posibilidades etioló gicas. Todos ellos representan en su estilo y prá ctica
la idea galénica del padecimiento adaptada a la técnica escolá stica de razonar y
discutir la enfermedad, sus causas y consecuencias. Aunque en los consilia se solía
referir un caso clínico concreto, el recopilador especulaba en su comentado sobre los
pros y contras de cada medicamento. Los ambientes y climas má s adecuados, el tipo
de alimentació n má s conveniente, las horas precisas de sueñ o y vigilia, las fó rmulas
escritas en los medicamentos que debían administrarse con sus indicaciones de
cantidad, horario y vía de administració n. Terminaban todos los consilia con una
invocació n religiosa que imploraba misericordia al Altísimo y salud para el paciente.
Los consilia no pueden considerarse como historias clínicas personales, sino como
ejemplos específicos de afecciones, relatadas para la enseñ anza y “consejo” en la
manera de proceder.
No es posible establecer ninguna relació n entre la historia hipocrá tica y los consilia, ya
que corresponden a conceptos ideoló gicos y a propó sitos muy diferentes. Los consilia
son las bases sobre las cuales se colocó toda la ciencia de la época, referida a un caso
real, capaz de servir como sujeto de especulació n.
Durante el Renacimiento, el mismo cambio que se produjo en el concepto anató mico
existió en el de la medicina y, ló gicamente, en el de la historia clínica. La medicina
aprendida de oído, entendida porque los textos lo dicen, cambió a ser conocimiento
adquirido de visu, investigada en el cadá ver o el enfermo. En una sola frase diríamos
que fue la mudanza de una medicina creída a otra vista.
La gran novedad renacentista en la historia clínica no fue el relato del padecimiento,
que se hizo má s concreto, má s específico y má s directamente observado, sino la
incorporació n del hallazgo necró psico. En la anatomía de VESALIO ya encontramos
alguna historia clínica con resultados de necropsia y descripció n de datos
anatomopatoló gicos. Todos los seguidores de VESALIO (EUSTAQUIO COLOMBO,
FALLOPIO y VALVERDE) incluyen en sus obras cuadros clínicos con descripció n de
descubrimientos necropsicos. No fueron protocolos de necropsia, sino simples
hallazgos casuales anatomopatoló gicos, pero que sirvieron para motivar la idea de
investigar el aspecto morfoló gico de la enfermedad.
En general, son incompletos y poco descriptivos; la diferencia esencial entre la
historia clínica de la época medieval y la de la renacentista, consiste en la presencia
del estudio postmortem. El consi- lium se convierte en observatio y este hecho obtiene
durante el siglo XVII tal importancia, que pasan de treinta los libros que durante este
siglo está n dedicados a recopilar historias clínicas con estudios necropsicos. De todos
ellos mencionamos el Sepulcretum de TEÓ FILO BONET de 1679 por ser el má s
completo y extenso. Se trata del antecedente má s directo de la obra de Morgagni, en la
que la investigació n anatomopatoló gica apareció perfectamente definida.
Así, pues, la observatio fue una bú squeda del ó rgano enfermo y de la “visió n directa”
de la enfermedad en su aspecto morfoló gico. Por este tiempo, simultá neamente
SYDENHAM aportó un nuevo interés por la historia clínica usada para fundamentar
las “especies morbosas”, la identidad de las enfermedades y la teoría no como en
épocas galénicas, sino la clasificació n de los diferentes cuadros patoló gicos
establecidos a partir de los datos que la misma historia suministraba.
SYDENHAM vivió durante el siglo de los sistemá ticos y, aunque no fue iatrofísico ni
iatroquímico, trató de establecer un sistema naturae aplicado a la medicina muy
semejante al que añ os después conseguiría LlNNEO con la historia natural. Concedió
má s atenció n al síntoma y al signo que a la conformació n postmortem. Por primera
vez con este autor apareció el concepto de la historia morbi, que fue la historia de la
enfermedad en su conjunto y a su vez en su individualidad como ejemplo sistemá tico
de la naturaleza enferma. SYDENHAM trató de aplicar en la “especie morbosa” la
observació n y sistematizació n de los síntomas, hizo descripciones patoló gicas idó neas,
sistematizadas, sin casos raros, fundadas en síntomas “específicos” y aunque conservó
la importancia hipocrá tica de lapbysis, no la considero afectada sino como un
moderador má s de la naturaleza.
La evolució n de la historia clínica durante el siglo XVIII fue importante. Desde fines del
siglo XVII hasta principios del XIX, hubo dos tendencias: la historia organicista
morfoló gica y la de interés sintomá tico clasificador, ambas evolucionaron y
progresaron para unirse y completarse.
Por-¡una parte, MORGAGNI publicó en su libro De sedibus et causis morborumper
anatomen indagatis, má s de quinientas historias clínicas con diagnó stico necró psico.
Por otra, BOERHAAVE fue minucioso en la descripció n del síntoma y sistemá tico en la
clasificació n del diagnó stico, con lo que determinó normas precisas para uniformar el
relato en la historia clínica. De la unió n de ambas obras, un tercer autor, FRANCISCO
BlCHAT, estableció las bases de lo que sería la medicina anatomoclínica.
A fines del siglo XVIII MORGAGNI, con su libro De sidebus et causis morborum,
modificó la historia clínica. En este texto el autor consideró la enfermedad como un
conjunto de síntomas y signos que en el enfermo son manifestació n de una lesió n que
tendrá que descubrirse en la necropsia. Esto constituyó la escuela anatomoclínica que,
ademá s del estudio necró psico, empezó a tener medios de exploració n como es el
inventum novum de AUEN- BRUGGER, seguidos poco después por la auscultació n que
ya practicaba CORVISART antes de que LAENNEC la instituyese.
Todo esto ocasionó un tipo nuevo de historia clínica a la que, ademá s de los datos
clá sicos, se añ adieron los obtenidos por la exploració n física del enfermo, los que, al
ser producidos por lesiones bien definidas, permitieron hacer un diagnó stico de lesió n
anató mica previo a su descubrimiento necró psico.
Hasta principios del siglo XIX, la historia clínica fue el producto de la percepció n
sensorial del médico, se describió lo visible, lo que el paciente relataba y lo que podía
observarse en la necropsia. Se describían la orina, las heces, el esputo, los vó mitos o
cualquier otra secreció n, pero só lo se anotaba.la apariencia y cantidad de estas
materias.
A partir de BlCHAT sedesechó la tendencia clasificadora para relacionar al síntoma
con la lesió n. Pero esto fue posible por los nuevos métodos de exploració n física:
AUGENBRUGGER difundió el uso de la percusió n y LAENNEC el de la auscultació n.
Má s tarde, quien relacionó la historia clínica con la exploració n del enfermo fue
CORVISART. Las historias clínicas de CORVISART nos enseñ an el uso de la percusió n y
las de LAENNEC la percusió n y la auscultació n. LAENNEC decía que la má xima
aspiració n del médico era poner la medicina interna ante sus ojos de la misma manera
que lo hace el cirujano; intuía lo que serían los rayos X y la endoscopia.
La mentalidad anatomoclínica evolucionó hasta VlRCHOW, quien cambió la
localizació n patoló gica del tejido descrito por BlCHAT, a la célula que pocos añ os antes
fue declarada por SCHELEIDEN y SCHWAN como la unidad bioló gica de todos los
seres.
De 1830 a 1840 se produjo un nuevo hecho de enorme importancia: la aparició n del
aná lisis clínico. Ya se había descubierto en 1812 que en los hidró picos la orina
coagulaba con el calor o por la presencia de á cido nítrico. Probablemente el primero
que aplicó esta observació n para estudiar sus pacientes y la usó para diagnosticar fue
BRIGHT y, en pocos añ os de diferencia, encontramos que ademá s de la coagulació n
por el calor se estudió la reacció n de la orina y se hizo su examen microscó pico.
A principios del siglo XIX la historia clínica tuvo predominio anatomoclínico. Pasada la
mitad del siglo y a consecuencia de los progresos en fisiología por los trabajos de
MULLER, MAGENDIE y, sobre todo, de CLAUDIO BERNARD, un concepto nue- vo
consideró al síntoma como parte de un proceso fisiopatoló gico producido por la
enfermedad.
Esta valoració n del síntoma en su aspecto fisiopatoló gico permitió descubrir otros
síntomas obtenidos por métodos de exploració n inventados con base en los
descubrimientos fisioló gicos. Tal vez uno de los má s valiosos fue la valoració n de la
fiebre. Una consecuencia de la creació n de termó metros de la temperatura corporal,
fueron las curvas termométricas de WUNDERLICH que trataron, desde 1860, de
clasificar las enfermedades segú n su curso térmico, que tuvo buen éxito; en muchos
casos recibió algunas críticas acerbas, pero se incorporó de manera definitiva a la
historia clínica, que pocos añ os después se consideraba incompleta sin este dato.
Los aná lisis clínicos se ampliaron con el laboratorio, se comenzó a cuantifkar glucosa y
urea en la sangre; mediante el microscopio se pudieron conocer las variaciones de los
gló bulos; los aparatos de registro grá fico que inventó Marey pasaron a usarse en la
clínica, así apareció el esfigmagrama, antecesor del electrocardiograma.
A mediados del siglo, el antiguo concepto del contagion animatum se hizo realidad con
los descubrimientos de PASTEUR y, sobre todo, por los de sus seguidores: KOCH,
KLEBS y otros, quienes proporcionaron un conocimiento claro de la etiología de
muchos procesos patoló gicos. Naturalmente, este nuevo descubrimiento propició de
inmediato otro concepto del que los autores con mentalidad bacterioló gica crearon lo
que podemos llamar escuela etiopatoló gica; ya no se investigó la lesió n anató mica, ni
el síntoma o el signo de manera primordial, sino la clasificació n de enfermedades por
el germen que las produce.
Poco después se agregaron nuevos conocimientos, Freud discurrió un método para
explorar la mente; la bioquímica progresó sin cesar y cada paso significó un nuevo
método de exploració n clínica. Todo ello, unido al desarrollo constante de la cirugía,
de los nuevos fá rmacos y la superació n de las pruebas de gabinete, han hecho que el
relato de la enfermedad quede un poco disminuido, convertido en una corta y
pequeñ a porció n ahogada por el capítulo de la exploració n, de las pruebas funcionales
y por grá ficas y placas radioló gicas, que en conjunto constituyen un verdadero
expediente, imposible de interpretar por un só lo médico y en la mayoría de los casos
destinado a incorporarse, con todos los de un mismo hospital e incluso de un mismo
país, al proceso de computació n de datos de todas clases con los que se pretende
conocer el estado sanitario, la actividad médica, la exactitud de los diagnó sticos, los
porcentajes de curació n, e incluso satisfacer las necesidades materiales futuras,
pronosticar situaciones patoló gicas en la població n y muchísimos datos má s de
interés evidente y necesidad absoluta para el buen funcionamiento de la medicina.
El deseo de guardar informació n hizo que los franceses crearan una historia clínica
que incluye datos del individuo desde el momento de nacer. La historia vital francesa
en un expediente bioló gico de la vida del individuo es interesante por el enorme
contenido, pero poco ú til para la prá ctica asistencial del diario. En cambio la tendencia
sanitarista de la medicina ha convertido el expediente clínico en una breve
informació n sobre las enfermedades previamente contraídas por el paciente.
Durante los ú ltimos añ os existe la tendencia de elaborar un expediente clínico
integrado exclusivamente por problemas del paciente. Un expediente orientado por
problemas que en el aspecto administrativo facilita su evaluació n; pero la medicina es
el arte que al final quiere que las cosas vuelvan a su origen. El expediente reú ne la
actividad realizada cuando un médico y un paciente establecen contacto para llevar a
cabo el acto médico. El médico quiere volver a ser lo que realmente representa en la
sociedad y practicar este acto del que se habló al comienzo de la presente exposició n y
desea que su relació n con el enfermo quede establecida sobre todas las cosas por ese
“lazo afectivo”, esa conservació n de la relació n humana del médico y el pa-ciente que
no debemos perder.

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