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Manual de la Carrera
Profesional Técnico-Bachiller en
Optometría
II Clínica de Refractometría
COORDINADORES
Director General
José Efrén Castillo Sarabia
Secretario Académico
Marco Antonio Norzagaray Gámez
Clínica de Refractometría
Modulo Específico
D.R. a 2005 CONALEP.
Prohibida la reproducción total o parcial de esta obra, incluida la
portada, por cualquier medio sin autorización por escrito del
CONALEP. Lo contrario representa un acto de piratería
intelectual perseguido por la ley Penal.
E-CBNC
Av. Conalep N° 5, Col. Lázaro Cárdenas, C.P. 52140 Metepec, Estado de México.
IV Clínica de Refractometría
• Definición. 39
• Optotipos de agudeza visual. 39
• Vision y agudeza visual. 39
• Prueba del agujero estenopeico. 39
• Esfera correcta. 39
• Medición del astigmatismo. 39
• Técnica de los cilindros cruzados para determinar el astigmatismo. 39
• Precisar el eje. 39
• Optotipos utilizados con los cilindros cruzados. 39
Resumen 40
Autoevaluación de conocimientos del capítulo 1 43
Clínica e Refractometría V
Capítulo 2 Valoración del Punto Próximo 58
Mapa curricular de la unidad de aprendizaje 59
2.1.1. Medición de la Acomodación 60
• Definición. 60
• Características. 61
• Importancia. 62
• Tipos de paciente. 62
- Escolar. 63
- Adolescente. 63
- Adulto Joven. 64
- Adulto mayor. 65
2.1.2. Disfunción Aomodativa 67
• Definición. 67
• Objetivo. 67
• Técnica. 67
• Procedimiento 67
• Tipos de Paciente 68
- Escolar. 69
- Adolescente. 69
- Adulto Joven. 69
- Adulto mayor 69
• Interpretación. 69
2.2.1. Técnicas de la determinación de la visión de precisión. 71
• Definición. 71
• Características. 71
• Objetivo. 72
• Método. 72
- De lente negativa. 74
- Retinoscopía para la visión cercana. 74
- De cilindros cruzados. 76
• Determinación de las adiciones de cerca. 76
• Tipos de Paciente 77
- Escolar. 77
- Adolescente. 78
- Adulto Joven. 80
- Adulto mayor. 81
• Interpretación. 82
VI Clínica de Refractometría
2.2.2. Método de Comprobación de Visión Cercana. 84
• Definición. 84
• Objetivo. 84
• Tipos de Paciente 85
- Escolar. 87
- Adolescente. 87
- Adulto Joven. 87
- Adulto mayor. 87
• Interpretación. 88
Prácticas de ejercicio y Listas de Cotejo 90
Resumen 99
Autoevaluación de conocimientos del capítulo 2 100
Respuestas a la autoevaluación de conocimientos 101
Glosario de Términos E-CBNC 105
Glosario de Términos Técnicos 110
Norma de Institución Educativa. 115
Bibliografía 120
¡CONALEP TE DA LA BIENVENIDA AL
MANUAL CLÍNICA DE
REFRACTOMETRÍA. Esta modalidad requiere tu participación e
involucramiento activo en ejercicios y
prácticas con simuladores, vivencias y
casos reales para propiciar un aprendizaje
Este módulo ha sido diseñado bajo la a través de experiencias. Durante este
Modalidad Educativa Basada en Normas proceso deberás mostrar evidencias que
de Competencia, con el fin de ofrecerte permitirán evaluar tu aprendizaje y el
una alternativa efectiva para el desarrollo desarrollo de la competencia laboral
de habilidades que contribuyan a elevar tu requerida.
potencial productivo, a la vez que
satisfagan las demandas actuales del
sector laboral.
El conocimiento y la experiencia adquirida
se verán reflejados a corto plazo en el
mejoramiento de tu desempeño de trabajo,
lo cual te permitirá llegar tan lejos como
quieras en el ámbito profesional y laboral.
Clínica e Refractometría IX
Imágenes de Referencia
Consideraciones sobre
Observación
seguridad e higiene
X Clínica de Refractometría
II. PROPÓSITO DEL MANUAL
Clínica de Refractometría XI
III. ESPECIFICACIONES DE EVALUACIÓN
Deberás asentar datos básicos, tales como: nombre del alumno, fecha de evaluación,
nombre y firma del evaluador y plan de evaluación.
Clínica de Refractometría 13
V. ESPECIFICACIONES DE EVALUACIÓN
14 Clínica de Refractometría
VI. Mapa curricular del curso
Clave: E8033203041113CLIRE00
Módulo Clínica de
Refractometría
198 hrs.
Clínica de Refractometría 15
Diseño de Programas de Clínica de
Refractometría.
16 Clínica de Refractometría
Mapa curricular del curso- módulo ocupacional
Clave: E8033203041113CLIRE00
Módulo Clínica de
Refractometría
198 hrs.
Clínica de Refractometría 17
18 Clínica de Refractometría
Diseño de programas de clínica de diagnóstico de los problemas del paciente.
refractometría. Esta tentativa puede luego reconsiderarse y
retinarse de acuerdo con la información
SUMARIO obtenida en los exámenes preliminares y de
salud ocular, refracción ocular y visión
binocular.
¾ EXAMEN OPTOMETRICO.
El examen optométrico puede considerarse
¾ ANAMNESIS. como una investigación, en la que cada
¾ RETINOSCOPIA. prueba obtenida se emplea para determinar
¾ ESTUDIO COMPUTARIZADO la naturaleza y, por lo tanto, la solución de
DE LA REFRACCIÓN. los problemas del paciente. Esto evita que la
¾ REFRACCIÓN SUBJETIVA. realización del procedimiento sea aburrida,
como podría ocurrir si el optometrista
considera los exámenes simplemente como
un proceso de recogida de datos.
RESULTADO DE APRENDIZAJE
1.1. Realizar el interrogatorio al
Exámenes preliminares
paciente mediante a la anamnesis
para establecer un diagnóstico
En los exámenes preliminares, el
presuncional
optometrista emplea sus ojos. El propósito
de estos exámenes es detectar cualquier
1.1.1 Examen Optometrico.
anomalía importante del sistema visual,
como, por ejemplo, elevados defectos
A menudo el estudiante de optometría se ve
refractivos, anomalías de la visión binocular
superado por el gran número de
o alteraciones de la motilidad ocular, o
procedimientos de examen que debe
enfermedades oculares o sistémicas.
aprender en los cursos preclínicos. Como
Muchos de los procedimientos incluidos en
resultado, las pruebas tienden a ejecutarse a
los exámenes implican observaciones en
la manera de un «libro de cocina», con un
lugar de mediciones. Estas observaciones
perfil rápidamente disponible de los
indicarán al especialista qué es lo que tiene
procedimientos que deben seguirse para
que mirar durante los exámenes de salud
cada prueba.
ocular, refracción ocular y visión binocular.
Finalmente, el estudiante aprende a
organizar los procedimientos de tal manera
Examen de salud ocular
que el misterio de la rutina del examen
empieza a desaparecer. Una manera de
Durante casi todo el siglo xx, todos los
comenzar a desvelarlo es considerar que
procedimientos relacionados con la salud
está formado por cinco partes: a) el historial
ocular normalmente formaban parte de los
del paciente, b) los exámenes preliminares,
exámenes preliminares. Pero, actualmente,
c) el examen de la salud ocular, d) el examen
con la instilación de midriáticos para el
refractivo y e) el examen de la visión
examen interno, algunas de las pruebas de
binocular.
salud ocular deben aplazarse hasta terminar
con el examen de refracción ocular y visión
Historial
binocular.
Al considerar el historial, los principales útiles
empleados por el optometrista son sus oídos.
Solamente con el historial, el optometrista
debería ser capaz de hacer una tentativa de
Clínica de Refractometría 19
recopilación del historial y la realización de
Examen de refracción ocular los exámenes preliminares debe dirigirse a
determinar si el paciente pertenece al primer
Durante este examen, el especialista realiza o al segundo grupo (o tal vez a ambos).
mediciones. Los procedimientos practicados Como se indica en el prefacio, la optometría
para realizar estas mediciones han cambiado ha puesto cada vez más énfasis en el papel
poco en los últimos 30 o 40 años. Esencial- del optometrista como especialista de
mente implican procedimientos de atención primaria, o como punto de acceso
queratometría, retinoscopia y refracción al sistema sanitario. Aunque los
ocular subjetiva. Sin embargo, el desarrollo optometristas siempre han sido especialistas
de los procedimientos de refracción binocular de atención primaria, este nuevo énfasis
ha empezado a modificar la rutina de la destaca una mayor comprensión del papel
refracción ocular subjetiva. El desarrollo de del optometrista como especialista que
autorrefractómetros, tanto objetivos como diagnostica. Como tal, el optometrista debe
subjetivos, ha introducido cambios ser capaz de detectar y diagnosticar no
importantes. solamente aquellas enfermedades que
El diagnóstico provisional que se hacía a afecten a los ojos en sí, sino también
partir del historial y que era reevaluado con aquellas enfermedades sistémicas que
los exámenes preliminares se perfecciona pueden tener un efecto sobre el sistema
mediante el examen de refracción ocular. visual.
Cuando un paciente acude a la consulta de
Examen de visión binocular optometría, el requisito fundamental para el
Cualquiera de las anomalías de la visión éxito consiste en identificar los problemas
binocular que pueden encontrarse o sospe- principales y secundarios del paciente,
charse durante los exámenes preliminares valorar sus expectativas (aunque no sean
pueden investigarse más en profundidad con razonables), detectar las anomalías oculares
el examen de visión binocular. Aunque los o sistémicas y evaluar de forma precisa la
procedimientos para la medición de forias,
reservas fusiónales y amplitud de refracción.
acomodación han variado poco en los Los objetivos del examen dependen de estos
últimos años, han sido exámenes factores y de las limitaciones o
preliminares, de salud ocular, refracción responsabilidades impuestas a la práctica de
ocular y visión binocular, el optometrista la optometría por las disposiciones legales.
formula un diagnóstico y decide la clase de Los síntomas que se presentan que deben
tratamiento complementados por los ser analizados en base a la historia previa
procedimientos de refracción binocular y las sugieren de una manera general los posibles
pruebas de disparidad de fijación.
A partir de la información obtenida mediante factores causales. Si el origen es refractivo,
el historial y los exámenes preliminares, de la dificultad visual indicará ciertas claves,
salud ocular, refracción ocular y visión sobre todo si se tienen en cuenta la
binocular, el optometrista formula un distribución de los errores refractivos y su
diagnóstico y decide la clase de tratamiento. variación con la edad, sexo y etnia. La
patología general y ocular suele presentarse
El optometrista como especialista de en forma de signos y síntomas que deben
atención primaria ser detectados durante el examen o, al
menos, se asocia a resultados que obligan a
Se ha calculado que aproximadamente el 95 efectuar nuevos exámenes o pruebas
% de los pacientes que acuden a un espe-
cialista del cuidado visual lo hacen debido a complementarios. Finalmente, el
que tienen un problema optométrico, mien- optometrista tiene la responsabilidad de
tras que el otro 5 % lo hace a causa de un estudiar todos los estados tratables de
problema médico. Por lo tanto, buena parte comienzo insidioso que no producen
de los esfuerzos del optometrista durante la
20 Clínica de Refractometría
síntomas hasta las fases finales de su la personalidad que se puede aislar y medir
evolución. de manera separada, como sucede con las
personas que responden de forma rápida o
La corrección se debe prescribir de modo lenta a una determinada prueba.
que se ajuste a la necesidad visual del
paciente, es decir, Es necesario dedicar un El patrón de peculiaridades determina el tipo
tiempo a explicar el pronóstico, la naturaleza psicológico, como ocurre en los sujetos
y las limitaciones de la corrección y alertar al neuróticos.
paciente sobre los posibles problemas de
adaptación antes de que éstos ocurran. De El extrovertido, cuyo tipo contrario es el
esta manera, se reducen los problemas no introvertido, es un tipo psicológico que se
puede reconocer antes de proceder a la
debidos a la tolerancia. Hay que recordar refracción. El grado de extraversión o
que, como mínimo, toda consulta, introversión del paciente se puede valorar
parcialmente durante la entrevista, mientras
representa un ejercicio de «auto-promoción» se realiza el historial clínico. El extrovertido
en el cual el optometrista, si obtiene un buen está dispuesto a conversar, describe con
resultado, aumentará su prestigio y la detalle los síntomas y responde a las
preguntas sin dudarlo. Es un sujeto rápido
satisfacción del paciente. El optometrista con flexibilidad para las percepciones. La
debe conocer cuál es el efecto de la falta de colaboración, cuando es discreta, se
personalidad del paciente sobre la aplicación advierte por una actitud de impaciencia.
o respuesta a los exámenes.
Los psicólogos experimentales han aplicado
sus conocimientos de los procedimientos de Los extrovertidos están siempre deseando
exámenes al proceso del examen refractivo y una «oportunidad»; les gusta participar en
las pruebas que no son capaces de realizar
han criticado muchos aspectos de éste como y no les preocupa si la respuesta no es
no científicos que conducen a error. Por eso, correcta. En cambio, los introvertidos suelen
el examen puede mejorarse si el profesional rechazar las pruebas que no son capaces de
conoce estos aspectos críticos y las reco- llevar a cabo y requieren estimulación para
mendaciones para evitarlos. su inicio y mantenimiento. Una persona
emétrope extrovertida mostrará una mayor
El método psicológico es un procedimiento agudeza visual que un introvertido, aunque
científico que ofrece los mejores resultados sean instruidos de la misma manera, debido
posibles cuando dos personas intervienen en al deseo de colaboración del primero.
una medición humana, el examinador y el
examinado (paciente). Este principio también Los introvertidos son personas
cuidadosas, reflexivas y cautelosas, que
se aplica al estudio de la refracción. reaccionan de forma lenta y exagerada ante
El conocimiento psicológico básico que se las situaciones del estrés. Se trata de
precisa es que existen algunos tipos de personas persistentes y colaboradoras, que
personalidad que tienden a comportarse de deben ser estimuladas para la conversación
forma similar en determinadas situaciones; y que no refieren espontáneamente los
detalles. Aunque deseen colaborar,
se conocen, de hecho, peculiaridades y aparentan ser poco colaboradores como
estados con un efecto marcado sobre el ren- consecuencia de su lentitud y la falta de
dimiento, que alteran los resultados. El voluntad de incriminarse a sí mismos en las
estado psicológico se diferencia de una respuestas que no son muy precisas. Un
peculiaridad en que el primero es una rasgo psicológico del introvertido es su
perseverancia que se define como la
situación dinámica de la persona, como la «tendencia a continuar la actividad» o «la
agitación, que modifica su conducta normal. dificultad para cambiar de una actividad a
La peculiaridad es un elemento integrado de otra».
Clínica de Refractometría 21
En términos populares, se trata de siempre ven los elementos de las pruebas
pacientes de mente «estrecha». Esta última perceptivas. Por eso, un paciente ansioso no
definición quedará más clara con uno de los aprecia diferencias entre las dos posiciones
métodos que permiten medir el grado de de un cilindro cruzado, pero cuando se relaja
perseverancia. Se ruega al paciente que comprueba que con una de ellas la visión es
examine el dibujo conocido como copa de más clara que con la otra.
Rubín (fig. 1). Inicialmente, la imagen que se La ansiedad probablemente se halla
ve es la de la copa, pero luego cambia presente en todo paciente sometido a
bruscamente apareciendo dos caras refracción. Hace muchos años, Munn (1957)
enfrentadas. Después, y sin razón aparente, sugirió que el ser humano es capaz de
se vuelve a ver de nuevo la copa. Este anticipar toda suerte de peligros y preocu-
fenómeno no lo aprecia la persona parse por ellos; esta opinión ha sido
perseverante que, una vez vista la copa, no corroborada por Gray (1978), quien concluyó
que nadie se halla totalmente libre de
ansiedad en nuestros días. La ansiedad es
la norma en los niños; los niños precoces
están ansiosos de demostrar su capacidad.
Otra causa de ansiedad en los niños y
adultos jóvenes puede ser la necesidad de
llevar gafas como consecuencia del examen
(Terry, 1981). Otra posibilidad que hay que
tener en cuenta es la ansiedad de los
visitantes de otros países o de los
emigrantes con un fondo cultural diferente.
El optometrista debe reconocer el alto grado
de ansiedad del paciente, ya que es
probable que el enfermo acuda con síntomas
que no son de origen ocular, especialmente
con dolor de cabeza parietal u occipital.
Clínica de Refractometría 25
punto de medida y la medición correcta
constituya el punto central del intervalo final.
El principio del intervalo
Cuando se desea conocer el punto final de Uno de los aspectos básicos para valorar si
la prueba dentro de unos límites se puede determinar la refracción ocular con
establecidos, puede resultar más fácil y precisión es conocer hasta qué punto el
preciso para el paciente emplear el método paciente es un buen observador. Esta
del intervalo. En primer lugar, debe precisión depende de dos factores: la
establecerse el tamaño del intervalo en personalidad y la agudeza visual (AV). Un
relación con la exactitud del método paciente con una AV de 6/60 no puede dar
empleado y enfocarlo simétricamente a cada una respuesta precisa cuando se examina
lado del punto a medir. En refracción, este una línea de 6/12. Por otro lado, un paciente
método ofrece la ventaja de que elimina la no motivado, poco colaborador, al que no le
pregunta de si una lente es mejor o peor que preocupa si la respuesta es o no precisa,
otra. puede tener una AV de 6/6 y sin embargo
indicar respuestas imprecisas con un
optotipo de 6/12.
Cuando el paciente muestra alguna
opacidad difusa en el cristalino que reduce Con el método del intervalo se ajusta el
la agudeza visual hasta 6/12 y una miopía tamaño de éste al límite de observación
de 1,00 D, puede indicar que una esfera de - precisa del sujeto, de forma que el centro del
0,50 proporciona una imagen más clara que intervalo simétrico indique la medición
otra de +0,50. Si se coloca una lente de - correcta dentro de estos límites. Forma de
2,00 delante del ojo, entonces señala que la establecer los límites correctos.
lente positiva ofrece una imagen más clara La refracción suele efectuarse generalmente
que la negativa. De modo similar, si la con una precisión de un cuarto de dioptría
retinoscopia indica 2,00 DC x 180° y se (0,25 D) de esfera o de cilindro. Algunos
utilizan cilindros cruzados en esta posición, optometristas y oftalmólogos determinan la
la posición del eje se puede confirmar por la refracción ocular como una precisión de un
ausencia de diferencias entre las dos octavo de dioptría (0,125 D], pero no es muy
posiciones. Alternativamente, si el eje probable que este grado de fineza ofrezca
correcto es de 178°, la respuesta puede alguna ventaja científica.
indicar únicamente que el paciente es un La fiabilidad del examen y de su repetición
mal observador. Si se gira el cilindro hasta no se ha comprobado en el caso de la
178° y 182° y el paciente indica un giro refracción y es bastante discutible que se
hacia 180° en un caso y ninguno en el otro, obtenga una fiabilidad estadística con un
el optometrista sabrá que 180° no es la nivel de 0,12. Se ha descrito que muchos
posición óptima del eje. pacientes sufren variaciones refractivas de
0,25D de esfera y cilindro, por lo que las
El método de los intervalos permite realizar 0,12 adicionales medidas cuidadosamente
la refracción ocular en pacientes con en lunes se pueden desplazar en la
agudeza visual reducida, determinando la dirección opuesta el miércoles siguiente
potencia de la lente con la que el paciente (Humphriss, 1958).
responde y estableciendo el intervalo La investigación efectuada en Benoni
correspondiente. Humphriss (1984a) ha demuestra que un paciente -normal puede
descrito un método de refracción para observar optotipos con una exactitud de 0,12
pacientes con agudeza disminuida D, es decir, se puede establecer un intervalo
provocada por un astigmatismo irregular. de 0,25 D y precisar la medida de refracción
Los principios esenciales para aplicar esta hasta 0,12 D.
técnica de los intervalos en el ser humano
son: establecer el intervalo, de forma que la Esta información resulta útil a la hora de
medición correcta caiga dentro del mismo y decidir la modificación que hay que realizar
no fuera de él; reducir el tamaño del en cuanto a la prescripción obtenida durante
intervalo hasta que el paciente no advierta el examen frente a la prescrita al paciente.
diferencias entre dos opciones. Los
exámenes se deben aplicar de forma que el
intervalo se sitúe simétricamente sobre el
26 Clínica de Refractometría
10° más al 90° que al punto medio situado
Determinación del astigmatismo entre 90 y 135°.
Clínica de Refractometría 27
paciente simulador, cuando lee la escala de
Pacientes poco colaboradores letras, describirá las más complicadas de
una línea y asegurará que no puede leer las
más fáciles de la siguiente línea.
Si el paciente no es colaborador ni desea
poner nada de su parte, el optometrista debe
tratar de mejorar su rendimiento. El Existen dos tipos de simuladores: los que
autoritarismo o una conducta despectiva no fingen de forma consciente y los que lo
conducen a ningún resultado. En general, hacen de manera inconsciente. Estos
una persuasión amable puede convencer últimos suelen padecer ambliopía histérica y
más al enfermo al igual que la indicación del la falta de visión es un mecanismo para
optometrista de que el paciente lo puede evitar una situación que les resulta
hacer mejor. Cualquier instrucción que intolerable. Por eso, estos enfermos pueden
sugiera que el paciente puede observar una mostrar una agudeza prácticamente normal
determinada diferencia o leer una de lejos y muy reducida de cerca .para evitar
determinada letra suele estimular a éste y el trabajo con números que pondrían de
mejorar su respuesta. manifiesto su falta de honradez o su fracaso
financiero. Así, en cambio, el paciente que
no desea conducir un vehículo, mostrará una
Motivación falta de agudeza visual de lejos con una
agudeza de cerca normal. El niño simulador,
La refracción de un paciente no motivado no que obra de manera consciente, lo primero
resulta satisfactoria al final. Si el paciente no que suele decir es que la pizarra está bo-
tiene ningún interés por el resultado, no se rrosa y después que le resulta difícil la
podrá medir satisfactoriamente su estado lectura de libros.
visual. Es fundamental que el enfermo se
involucre en la prueba, es decir, que En general, estos pacientes realizan bien
mantenga su autoestima y el respeto por el todas las pruebas excepto la lectura de la
examinador. El esfuerzo del paciente se letra impresa más pequeña. El nivel elegido
puede activar si éste pone interés en la por el simulador suele variar entre 6/12 y
prueba. 6/24. El optometrista debe intuir que el
paciente está simulando por varios motivos:
Algunos enfermos preguntan al optometrista los resultados obtenidos con la retinoscopia
por qué se aplica una determinada prueba no inducen a una mejoría de la agudeza
durante el curso del examen. No sería visual o el paciente muestra una inversión de
aconsejable interrumpir el examen para los optotipos rojo-verde de la prueba
realizar una explicación detallada ni tampoco bicromática con esferas de +0,25 y -0,25,
contestar que no se puede explicar en ese que es desproporcionado a la agudeza
momento. Lo más conveniente es señalar visual medida. Cuando existe un defecto de
que la pregunta es muy interesante, lo cual refracción, la mejoría de la AV con las lentes
refuerza el interés del paciente, y que, si puede ser desproporcionada a su potencia.
vuelve a plantear el problema una vez
completado el examen, recibirá la Entonces se coloca el paciente a 4 m y se
explicación oportuna. registra la agudeza visual; luego se procede
de la misma manera a una distancia de 2 m.
La mejoría generalmente no es paralela al
El paciente simulador acortamiento de la distancia. Se administra
El paciente simulador es aquél que desea entonces una prueba de lectura y se aprecia
hacerlo mal. El optometrista debe tratar de de nuevo que la agudeza no es proporcional
descubrirlo al recoger el historial clínico. Las al tamaño de los tipos de letra.
respuestas nunca son directas y el paciente
se contradice o es extraordina- riamente Una vez que se establece claramente que el
ambiguo. Un niño con un dolor de cabeza paciente está simulando, el problema es
grave y recidivante puede indicar en qué controlar al enfermo. Si se trata de un niño,
parte de la cabeza le duele y la última vez lo mejor es indicarle que vaya a la sala de
que ocurrió el ataque. Un niño con una espera y alertar a su padre o a su madre de
visión genuinamente borrosa puede describir la posible causa.
algunas cosas que no es capaz de ver. El
28 Clínica de Refractometría
La visita al médico de familia, junto con una El PSP:
nota explicando la situación, resulta muy • Explicará la importancia de realizar un
adecuada en estos casos.
buen interrogatorio con ética y
Si se trata de un adulto, lo mejor es enviar al profesionalismo.
paciente al médico con una nota de lo
ocurrido. Hay que recordar que algunos Describir los avances tecnológicos en
adultos tratan de obtener ciertas relación al monitoreo del cuerpo humano
compensaciones como consecuencia de la
política de seguros y que pueden proceder a para detectar la salud o enfermedad.
algún tipo de acción legal. Sin embargo,
siempre debe conservarse una copia de la El alumno:
carta enviada al médico en la historia del • Describirá los avances tecnológicos de
paciente con los detalles de las pruebas los instrumentos para los exámenes
registradas. En muchos casos, lo mejor es
tranquilizar al paciente de que todo está bien optométricos.
y sugerirle que acuda a los 2-3 meses para
confirmar los resultados.
Pacientes difíciles
Clínica de Refractometría 29
una considerable atención. Estos programas
Éstos y otros muchos síntomas específicos son muy útiles cuando se actualizan de
se deben reconocer, anotar y valorar. No forma periódica y se consideran como una
obstante, ninguno de ellos es, aproximación aconsejable, de modo que se
patognomónico de un determinado trastorno. incorporen también otros conceptos nuevos
sobre el objetivo del estudio optométrico y
En un capítulo de estas características, pueda efectuarse una valoración clínica
breve, sólo es posible señalar la variedad tan individualizada.
abundante de problemas y síntomas que Con independencia del sistema de examen
presentan los pacientes que se someten a un que se determine, la discusión y anotación
examen ocular (y destacar alguno de ellos de los problemas del paciente, de sus
que tiene un significado especial a la hora de síntomas y de su historial clínico constituyen
tomar decisiones clínicas en optometría. una parte esencial del examen ocular.
Cuando no se dispone de mucho tiempo,
Datos clínicos conviene hacer hincapié en los datos básicos
La información que debe obtenerse y y destinar el tiempo a extraer el máximo
registrarse en todos los pacientes y que, por número de detalles sobre los problemas que
tanto, constituye el protocolo básico es un más preocupan al paciente; después, se
tema de constante debate. investigará y analizará esta información con
un método orientado hacia los problemas del
Los detalles para la identificación y registro paciente.
del paciente o sobre algunos temas clínicos
como la agudeza visual y el examen objetivo De todos modos, la concentración del
no son discutidos; sin embargo, existen esfuerzo en las preocupaciones inmediatas
diferencias de opinión en cuanto a la utilidad del paciente se debe valorar, teniendo
de obtener ciertos datos de forma presente toda la responsabilidad, en su
sistemática, como, por ejemplo, la medición sentido más amplio, del examinador. Esta
monocular de la acomodación, la responsabilidad obliga a buscar signos de
queratometría (oftalmometría), las pruebas alarma precoces en estados asintomáticos,
de visión cromática o la retinoscopia pero tratables, como la diabetes o el
dinámica glaucoma de ángulo abierto y a descartar
defectos de la visión cromática de origen
El desarrollo de los programas «mínimos» de congénito, sobre todo en los niños pequeños
examen optométrico como el examen de los varones.
21 puntos o las bases de datos normalizadas
(Heath, 1981; Rus-kiewick, 1982) ha recibido
terminal o la información obtenida por salida
Sistema de archivo clínico de la con una impresora o pantalla.
información
En todo documento escrito conviene
El método para archivar el examen ocular es diferenciar los síntomas del historial clínico,
un asunto bastante personal. La sistemática pero esta distinción no es necesaria en los
varía desde una gráfica impresa según el archivos. Cuando un paciente sufre dolores
método tradicional, la introducción de de cabeza desde hace 5 años, no se puede
formularios en sistemas de micro- registrar con eficiencia esta información de la
computadores utilizando discos de misma forma bajo los dos epígrafes
almacenamiento, el acceso a través de un anteriormente mencionados.
30 Clínica de Refractometría
examen?»). Naturalmente, se debe respetar
La identificación de los problemas del cierto orden en la historia clínica y en la
paciente a través del diálogo constituye la exposición de los síntomas, con objeto de
primera parte del examen y normalmente obtener los datos básicos esenciales y los
precede a la aplicación de los exámenes datos específicos de los problemas del
objetivos y subjetivos. Habitualmente es paciente.
preferible registrar previamente los detalles
formales como por ejemplo nombre y El examinador debe hacer caso a cualquier
apellidos, dirección, fecha de nacimiento, descripción interesante o incluso alarmante,
sexo, profesión y cualquier otro tipo de pero procurará no dejarse llevar nunca
información de interés de tipo rutinario. únicamente por las observaciones del
La entrevista cara a cara del paciente, en el paciente.
que éste expone sus problemas íntimos y Cuando un miope indica casualmente que
durante la cual el examinador redacta notas observa luces destelleantes fuera del
concisas representa una parte esencial del «ángulo» del ojo, el examinador debe
examen ocular, por varios motivos. Durante ponerse en alerta
ella, el examinador establece una
transferencia, comunicación, observación e
interpretación y, al mismo tiempo, un juicio de
presunción sobre algunos temas esenciales,
como la respuesta del paciente, su fiabilidad,
su motivación y su personalidad. Las
hipótesis para explicar los problemas del
paciente se emiten después de un
interrogatorio inteligente y escuchando las
palabras, expresiones, descripciones de los
enfermos. A su vez, estas hipótesis orientan
las técnicas que hay que efectuar en un
momento posterior. El diálogo ofrece también
una oportunidad para la satisfacción del
paciente que advierte cómo sus problemas
acerca de los ojos la visión, las gafas o
cualquier otro problema relacionado son
transmitidos al examinador.
Después de esta entrevista inicial no
concluye en absoluto la historia clínica ni
tampoco los problemas o síntomas del
paciente. Durante cualquier parte de examen
se pueden efectuar observaciones importan-
tísimas y, por eso, éste se debe considerar
siempre abierto.
El modo de empezar y desarrollar la
entrevista:; puede variar, aunque en la
práctica optométrica general, lo mejor es
empezar con una pregunta bastante ambigua
y abierta (p. ej., «¿existe algún motivo
especial por el que acude usted hoy a
Clínica de Refractometría 31
por la posibilidad de que padezca un distancia a otra («salto» de
desprendimiento de retina, aunque este acomodación/convergencia), generalmente
desde una posición cercana hasta una
síntoma puede obedecer a otros trastornos pantalla o pizarra situada en la lejanía. Esta
como la migraña. Entonces, hay que latencia (retraso aparente puede indicar una
interrogar acerca de otros signos miopía incipiente o un estado espástico de la
relacionados, como dolor de cabeza, acomodación desde una posición de trabajo
traumatismos o «moscas volantes», y muy cercana, aunque también se observa en
hipermétropes no corregidos o personas con
efectuar los estudios objetivos y subjetivos convergencia inadecuada.
más adecuados antes de establecer el juicio
definitivo. La intensidad de los síntomas del paciente
depende de muchos factores, incluidos el
Conviene resumir los problemas del paciente, grado del defecto, el tipo de trabajo visual
que se detectan durante el examen, y que hay que realizar y también la
registrarlos como una lista de problemas constitución «psicológica» del paciente. La
subjetivos. decisión sobre la necesidad de corregir el
defecto existente se debe efectuar de
Información personal sobre el paciente acuerdo con las normas de buena práctica
clínica.
Toda historia no debe contener únicamente A veces, a un paciente, generalmente de
los problemas del paciente, sino que también edad joven, expresa su preocupación por la
visión borrosa con un ojo, al tratar de mirar la
sirve para otros propósitos. El optometrista hora en la torre del reloj y comparar la
ocupado de las grandes ciudades casi nunca función de ambos ojos.
es capaz de seleccionar a los pacientes
según su deseo, a menos que recurra a una En términos optométricos, la visión borrosa
identificación muy evidente, como por suele ser un síntoma bastante marginal que
habitualmente obedece a un mínimo grado
ejemplo, una prescripción poco habitual. Las de astigmatismo regular (a veces, muy
notas personales sobre algunos temas como reducido, de 0,12 D), que no precisa
manerismos, idiosincrasias, intereses, corrección. La visión borrosa para objetos
aficiones o actividades recreativas ayudan a normales situados en el entorno aumenta
recordar al paciente en un momento cuando los meridianos astigmáticos
principales son oblicuos.
posterior, si ello es necesario. Estas notas El optometrista debe comprobar que la visión
ofrecen también al examinador una borrosa no se debe a un fallo de las gafas,
referencia inmediata de contacto para las como la falta de alineamiento de los
siguientes visitas del paciente. segmentos bifocales o los arañazos en la
cara
Síntomas visuales
La ametropía no corregida que provoca
una visión borrosa de lejos o la presbicia
avanzada que determina problemas para la
visión de cerca, son síntomas que se
detectan durante el examen. La miopía y el
astigmatismo miópico son las causas de
ametropía más habituales de los problemas
para la visión de lejos; la visión de las
matrículas de los autobuses o de los textos
de la pizarra suelen ser los principales
problemas del paciente.
Los escolares y universitarios que refieren
visión borrosa pueden también indicar
problemas para cambiar el enfoque de una
32 Clínica de Refractometría
Pérdida de la visión
anterior de las lentes tóricas o de menisco
que habitualmente cuentan con una Si un paciente refiere que «no ve» con uno
superficie convexa inferior. La visión borrosa de los ojos puede indicar simplemente que la
al cambiar de lentes de contacto a gafas y la visión disminuida se debe a una ametropía
que acompaña la instilación de los no corregida o a una ambliopía crónica que
ciclopléjicos son fenómenos perfectamente reduce la agudeza visual, y que ha sido
conocidos. descubierta recientemente por el enfermo.
Muchas personas no advierten el
Visión borrosa en estados patológicos funcionamiento independiente de los dos
ojos hasta que reaparecen circunstancias
Cuando desaparece la transparencia de los especiales que ponen en manifiesto dicha
medios oculares, aparecen síntomas de disparidad. Así ocurre a menudo: cuando
visión borrosa; no obstante, en la consulta de una obstrucción transitoria impide la visión
optometría general, las causas más binocular y el ojo «malo» comienza a
frecuentes se relacionan con la edad y funcionar.
comprenden las cataratas, especialmente la
de esclerosis nuclear, y las opacidades del En ocasiones, los pacientes mantienen la
vitreo. A veces, los cambios que ocurren en visión-«bruscamente perdida» de un ojo
un ojo no se advierten cuando la agudeza como consecuencia de una ambliopía ex
visual del otro se mantiene aceptable. Las anopsia crónica o una degeneración
opacidades periféricas del cristalino afectan macular. Los métodos clínicos habituales; e
más a la visión cuando disminuye el grado aplican a la investigación y estudio de este
de iluminación y la pupila se dilata. problema.
Los episodios de visión borrosa de lejos o de
cerca ocurren cuando el moco corneal o las Pérdida brusca de la visión
opacidades vitreas se desplazan o
atraviesan el campo central. Los efectos Si la visión desaparece de forma brusca y
visuales de la migraña se refieren a veces en este hecho se puede comprobar durante el
términos de borrosidad. El espasmo del examen normal es que se afecte la visión
músculo ciliar y otras causas de miopía foveal, reduciéndose considerablemente o
adquirida (Roy, 1975 [i]), la ambliopía por desapareciendo la agudeza visual. Si el
estados tóxicos, los efectos secundarios de paciente no se encuentra ya en tratamiento
los medicamentos, la insuficiencia de la médico u oftalmológico, el optometrista debe
acomodación, el edema central de la retina y remitir al enfermo con relativa urgencia al es-
el glaucoma crónico de ángulo cerrado pecialista, de acuerdo con las normas
representan sólo algunos estados legislativas vigentes.
patológicos que causan síntomas de visión
borrosa; otras enfermedades generales que Los estados que provocan una pérdida
también los provocan son la diabetes y la brusca de visión monocular comprenden:
esclerosis múltiple. neuritis óptica (aparte de las variantes
Los escotomas bilaterales y relativamente crónicas), oclusión de la arteria central de la
centrales, de baja intensidad, que reducen retina sin respetar la región ciliorretiniana y
mínimamente la agudeza visual (tal como se hemorragia de la mácula o del
observan en las fases iniciales de algunas
formas de ambiopía tóxica) son descritos por
el paciente como una confusión visual. Este
tipo de escotoma se detecta mejor
reduciendo la iluminación (Verriest, 1979) y
con otros métodos especiales de perimetría.
Clínica de Refractometría 33
humor vítreo. La pérdida de visión del binocularmente, constituyen un foco de
desprendimiento de retina se puede describir grandes problemas, sobre todo para la
como brusca, dependiendo: del momento en lectura cuando se sitúan horizontalmente a la
el que se afecte la función macular: Para derecha del punto de fijación.
tomar las decisiones oportunas se utilizan la;
técnicas de la oftalmoscopia y otros métodos Las depresiones y contracciones
objetivos: (Ball, 1982 [ii]). progresivas del campo visual se pueden
En los casos de pérdida real y brusca de la extender antes de su detección por el
visión el optometrista debe remitir al paciente paciente, como ocurre en el glaucoma de
para estudio:: médico/oftalmológico. Si el ángulo abierto. Cuando un paciente refiere
síntoma es pasajero: (amaurosis fugaz) y que tropieza con objetos o personas, el
ocurrió en un momento anterior: al examen, examinador debe sospechar una pérdida
es fundamental realizar una buena historia y apreciable del campo visual, aunque también
recogida de los síntomas. existan otras explicaciones más sencillas.
Las posibles causas son múltiples. Puede Los defectos hemianópsicos verticales
tratara de un «síncope» transitorio al como la he-mianopsia homónima izquierda
incorporarse rápidamente el paciente o de se pueden asumir como la pérdida del «ojo
una opacidad densa y flotar del vitreo que izquierdo» por el paciente. Los escotomas y
pasa al centro de la visión y luego se-aleja sus tipos, la depresión y contracción del
rápidamente. Otras veces, obedece a campo visual son temas que se tratan en
alteraciones campimétricas de la migraña o a otro lugar y en tratados especiales sobre el
insuficiencia vascular. estudio del campo visual.
«Moscas volantes»
No todos los pacientes emplean el término
de «moscas volantes» para describir este
síntoma, pero esta denominación es
bastante común en el vulgo, sobre todo
entre los miopes que han oído alguna vez
esta palabra en exámenes oculares previos.
Generalmente, el paciente refiere la
presencia de «manchas delante del ojo»,
cuerdas o hilos de cuentas o pequeñas
36 Clínica de Refractometría
Los halos de difracción normales se Diplopía
producen por la estructura radial del Algunos pacientes refieren una «doble
cristalino (Mellerio y Palmer, 1970), pero rara visión» como consecuencia del efecto de la
vez son detectados. Las luces blancas que borrosidad de la imagen retiniana. Esta
se observan a través de las ventanas observación es frecuente durante el examen
cubiertas de vaho se rodean de halos de subjetivo, en el que las líneas del círculo
colores. horario o letras, que se ven borrosas, se
Cuando un paciente refiere, después del describen como dobles. Este efecto
interrogatorio, que ve halos de colores, hay desaparece al colocar lentes correctoras
que prestar una atención especial a ciertos adecuadas.
métodos de examen como la tonometría, la Por eso, lo primero que se debe hacer es
oftalmoscopia, el estudio de los medios eliminar la imagen borrosa si no existe un
oculares y el análisis del campo visual. indicio evidente de este síntoma. A veces,
cuando se efectúa un trabajo de cerca
prolongado, se relaja la convergencia y se
Metamorfopsía produce una visión doble transitoria,
La micropsia de los pacientes miopes probablemente con borrosidad de la letra
recién corregidos y la macropsia de los impresa; se trata de un fenómeno normal.
présbitas cuando se realizan nuevas La diplopía binocular verdadera obedece a
adiciones de lectura son hechos bien un gran número de estados patológicos, que
conocidos de «metamorfopsia». Los no se pueden comentar con detalle en este
elementos prismáticos incorporados a las capítulo,
lentes de las gafas provocan también una
distorsión visual durante un tiempo. La diplopía binocular verdadera de origen
brusco se aprecia inmediatamente por la
La metamorfopsia patológica, que es de conducta del paciente y con las pruebas de
origen periférico y habitualmente irregular, diplopía. La desviación ocular se pone de
aparece cuando la región central de la retina manifiesto con los métodos habituales de
padece edema, degeneración, exudados o examen objetivo como el cover test y la
inflamación. Subjetivamente, se manifiesta observación del «movimiento nulo» con los
como áreas de irregularidad en las escalas amblioscopios.
lineales utilizadas para el estudio del campo
central. No es conveniente reforzar estas La diplopía binocular de origen súbito
distorsiones centrales insistiendo una y otra sugiere una lesión muscular, nerviosa o
vez al paciente en que represente su central y obliga a remitir al paciente al
distribución. Cuando el ojo contrario tiene especialista con cierta urgencia. Los
una visión normal del área superpuesta, problemas de diplopía transitoria se deben
generalmente el paciente puede ignorar los vigilar cuidadosamente por su posible
defectos unilaterales pequeños y lo mejor
que puede hacerse es animarle a ello.
Clínica de Refractometría 37
la iluminación con filamentos de tungsteno
de muchas casas. En estos casos, es
asociación a procesos desmielinizantes. preferible utilizar una iluminación focal más
intensa. Algunas formas de glaucoma
Cuando los datos del examen muestren también producen este síntoma, por lo que
indicios razonables de que la visión conviene descartarlo.
transitoria doble es consecuencia de una
diplopía binocular verdadera, el paciente La ausencia verdadera de función escotópica
debe ser enviado para revisión médica. La se observa en un grupo de enfermedades
diplopía fisiológica casi nunca se advierte, a que suelen denominarse retinitis pigmentaria
menos que el sujeto efectúe algún tipo de y en la ceguera congénita nocturna. Se ha
tratamiento ortóptico o sufra una neurosis. documentado un vínculo hereditario en estos
procesos, a cuyo diagnóstico precoz
Diplopía monocular contribuye el estudio electrofisiológico. La
disminución de la función escotópica ocurre
El efecto prismático del líquido lagrimal o la en algunos pacientes con deficiencia de
posición equivocada de los segmentos vitamina A como consecuencia de una
bifocales precipita en algunos sujetos carencia nutricional o de una absorción
normales una sensación de doble visión con defectuosa, por ejemplo, en hepatopatías.
uno de los ojos. Este síntoma puede reflejar De hecho, toda anomalía que afecte a la
únicamente una borrosidad visual, aunque retina o a la vía visual puede causar un
también se observa con cambios del cambio del patrón normal de visión fotópica,
cristalino del tipo de Heterofobia mesópica o escotópica.
descompensada,Paresia o parálisis de los
músculos extraoculares, por ejemplo,
lesiones vasculares, neurológicas, Fotofobia
traumáticas. Desplazamiento de uno o El «temor real a la luz» que sugiere la
ambos ojos, por ejemplo, tiroto-xicosis, palabra fotofobia es muy poco frecuente y
neoplasias, Enfermedades neurológicas o los pacientes que refieren este síntoma
musculares, por ejemplo esclerosis múltiple presentan en general molestia, dolor o
y Psiconeurosis. intolerancia a los niveles habituales de luz.
La catarata cortical senil. Las anomalías Los procesos inflamatorios agudos del
pupilares y la psiconeurosis producen con segmento ocular anterior como la queratitis
menos frecuencia diplopía monocular. causan una fotofobia considerable con dolor
intenso, irritación y blefarospasmo. Estos
Visión mesópica o escotópica disminuida signos y síntomas son raros en la consulta
de optometría general y, cuando aparecen,
La incapacidad para ver en la oscuridad es el constituyen una indicación absoluta para
remitir al enfermo al oftalmólogo una vez
síntoma de presentación clásico de la iniciadas las medidas urgentes.
distrofia pigmentaria primaria de la retina
(retinitis pigmentaria), aunque en la consulta La intolerancia leve a los niveles habituales
de luz ocurre en los
general ésta y otras distrofias retinianas son
muy raros. El relato del paciente sobre la
dificultad visual al salir al espacio abierto con
una iluminación atenuada ocurre cuando se
observa una necesidad de cambiar la
prescripción de las gafas o irregularidades en
los medios oculares. Las técnicas
convencionales confirman esta situación.
La disminución del tamaño pupilar con la
edad ofrece problemas de lectura con la luz
artificial para los ancianos, como sucede con
38 Clínica de Refractometría
precoz o en el glaucoma crónico de ángulo
portadores de lentes de contacto, miopes, cerrado.
pacientes con migraña, conjuntivitis crónica y
rinitis alérgica, entre otros. Si no se aprecia Cuando, después del examen, no se
enfermedad orgánica, debe corregirse toda descubre el motivo del síntoma, conviene
anomalía refractiva o de la visión binocular. examinar primero y descartar después las
Muchas veces, la causa es oscura y refleja causas más frecuentes. Los trastornos
un origen funcional. ópticos que precipitan molestias son la
hipermetropía no corregida y el astigmatismo
El síntoma de la fotofobia se debe diferenciar hiper-metrópico, la presbicia precoz, la
del estado objetivo de deslumbramiento hiperforia y la esoforia relativa de cerca. A
causado por una luz excesiva, especialmente veces, estas molestias ocurren en estados
por fuentes luminosas muy intensas y de de estrés, como les suele suceder a los
pequeño tamaño, que contrastan claramente universitarios que preparan exámenes
con el fondo; en estas circunstancias, importantes, con el uso de unidades de
prácticamente todos los sujetos sufren visualización industriales o con tareas
muchas molestias. visuales que obligan a una larga
concentración, como ver la televisión. (El
SÍNTOMAS OCULARES miope simple sin corrección sufre una
borrosidad al mirar de lejos, pero raramente
refiere molestias o dolor de cabeza.)
Molestias asociadas a los ojos y anejos
oculares Cuando la única molestia consiste en unos
síntomas oculares ambiguos o dolor de
Las molestias que ocurren dentro o alrededor cabeza, sobre todo si se trata de personas
de los ojos son muy frecuentes en la jóvenes y el error es mínimo, deben reunirse
consulta. A veces se describen como motivos clínicos adecuados antes de
molestias dentro o por detrás del ojo o en las prescribir unas gafas correctoras. Aparte de
estructuras vecinas, pero en general los la responsabilidad de remitir al paciente
síntomas son ambiguos y abiertos a distintas cuando se sospecha algún tipo de patología
interpretaciones. ocular, es muy probable que la pequeña
El caso más simple, el paciente refiere que corrección alivie los síntomas durante un
los ojos le causan «dolor, picor, quemazón, tiempo por su efecto placebo cuando la
hormigueo o pesadez», aunque las causa no es óptica, pero sin duda recidivará
observaciones pueden ser normales o en un momento posterior.
grandilocuentes. Cuando se utiliza la palabra La prescripción de la corrección óptica para
«dolor», suele matizarse con algún otro la ametropía y heteroforia no se diferencia de
adjetivo como insoportable, sordo o agudo. la habitual, pero conviene efectuar un
El paciente neurótico realiza una descripción estudio exhaustivo para descubrir los
más espiritual de sus síntomas. factores complejos que intervienen.
Todas estas descripciones señalan la
personalidad y el vocabulario del paciente,
pero no se corresponden con la gravedad
diagnóstica. Así, los pacientes que, a juicio
del examinador, sufren en principio
trastornos similares, expresan sus
sentimientos de forma muy diferente;
algunos aceptan dignamente las molestias
mientras que otros aparentan hallarse
totalmente incapacitados.
Las molestias se observan en una amplia
gama de anomalías como la ametropía, los
trastornos de la visión binocular y la
neurosis, pero puede también aparecer en la
neuritis retrobulbar de la esclerosis múltiple
Clínica de Refractometría 39
de inyección ciliar, anisocoria u otro tipo de
irregularidad de la pupila; la presencia de
Cuando se prescriben gafas correctoras, hay exudados en la cámara anterior; la
que indicar al paciente la necesidad de las
revisiones ulteriores para valorar el efecto a disminución de la agudeza visual; la
largo plazo de la prescripción y la necesidad fotofobia, y el dolor. El paciente debe ser
de nuevos estudios. Si no se diagnostica la remitido para estudio médico/oftalmológico,
causa de las molestias oculares persistentes, teniendo en cuenta la urgencia relativa de su
se debe remitir al paciente para estudio situación.
médico.
Secreciones y ojos «secos» Otros problemas relacionados con los
Cuando se reduce el flujo de lágrimas hacia ojos y sus anejos
el saco conjuntival, el paciente puede referir
una sensación de sequedad ocular, aunque El parpadeo excesivo o forzado se produce
lo más probable es que esta sensación se en casos de irritación conjuntival y corneal o
como hábito infantil, pero hay que descartar
describa como calor, picor o molestia además una ametropía, heterotropía o
general. La secreción lagrimal se reduce con heteroforia clínicamente significativa.
la edad; por eso, los ancianos se encuentran La mioquimia o fasciculación del músculo
más predispuestos a sufrirla. Algunos palpebral, que suele limitarse al párpado
pacientes con rinitis alérgica en tratamiento inferior de un solo ojo, representa una
con antihistamínicos sufren de sequedad irritación común. A veces se aprecia un error
ocular; la enfermedad o el síndrome de refractivo asociado, pero habitualmente este
Sjógren es un ejemplo muy conocido de estado indica fatiga o marca los hábitos de
disfunción glandular con signos y síntomas vida del paciente: exceso de trabajo y otras
de sequedad ocular marcados. situaciones de estrés.
La secreción ocular excesiva es frecuente en Es menos frecuente que los pacientes
los ancianos como consecuencia del efecto indiquen la necesidad de cerrar un ojo para
de vientos fríos o del desplazamiento del una determinada tarea visual, como la
punto lagrimal. Este síntoma, cuando se lectura. Este problema puede ser
acompaña de dolor y molestias, se asocia a consecuencia de una heteroforia
abrasiones corneales, productos irritantes, clínicamente significativa y especialmente de
alergias, ulceración corneal y la presencia de una hiperforia de cerca, error refractivo
cuerpos extraños libres o retenidos. unilateral o anomalía monocular de la
acomodación.
El «fenómeno del pestañeo diplópico» se
Ojo rojo comprueba en algunos casos de paresia de
los músculos extraoculares. El ojo afectado
se halla parcialmente cerrado, como signo de
evitación de la diplopía en la dirección
La mayoría de los pacientes con ojos rojos principal de actuación del músculo afectado.
no acuden a la consulta de optometría, ya
que el dolor suele ser el síntoma principal.
Una excepción a esta regla general serían
los casos de hemorragia subconjuntival que
no se acompañan habitualmente de
molestias.
El diagnóstico diferencial del ojo rojo no
corresponde a la esfera del optometrista. En
estos pacientes, la responsabilidad del
optometrista consiste en valorar la urgencia
con la que el paciente debe ser atendido.
Algunos factores a considerar son: el historial
clínico del paciente, especialmente si
existieran episodios anteriores; la presencia
40 Clínica de Refractometría
SÍNTOMAS REFERIDOS Conclusiones
De acuerdo con los datos integrados del
Cefalea examen se debe establecer un juicio sobre si
Las causas de la cefalea son muy numerosas los hallazgos observados representan un
y este síntoma es referido con frecuencia a trastorno óptico o de la visión binocular,
todos los profesionales ocupados en el susceptible de corrección.
examen ocular y en las consultas de
medicina general. La cefalea puede ser la Los tratados generales o cualquier tipo de
respuesta a una situación de tensión, pero publicación aportan una ayuda muy limitada
también el aviso de una crisis cerebral grave. para tomar este tipo de decisiones.
La cefalea plantea grandes problemas al
optometrista y no existe mayor satisfacción Las decisiones se basan en un interrogatorio
para éste y para el paciente que tomar inteligente del paciente, en el proceso de
medidas que alivien de forma duradera el escuchar y observar al paciente mientras
síntoma. describe sus experiencias, en la observación
y análisis crítico durante la aplicación de las
La frecuencia con la que la cefalea se debe a técnicas de examen y en el aprendizaje
una ametropía o problemas similares es un adquirido al compartir la experiencia con
hecho debatible; probablemente, esta otros colegas. Si se observa un error óptico
incidencia es bastante menor de lo que se significativo y no existen indicios que
propone, pero no existen muchos datos sugieran otra causa, está plenamente
estadísticos al respecto. No hay ningún tipo justificada la corrección de dicho error
de dolor de cabeza específico de los cuando existe dolor de cabeza, pero el único
trastornos oculares. De hecho, toda modo de saber que ésta es la causa más
descripción del «dolor de cabeza de origen probable es cuando se produce un alivio
ocular» se debe valorar con mucha cautela. duradero.
Se ha propuesto esta denominación para
toda cefalea que se origina por una anomalía Si los síntomas o signos sugieren que el
refractiva, de la visión binocular, de la origen del problema queda fuera de la
acomodación o de la convergencia, pero el competencia del optometrista, debe remitirse
sujeto no neurótico describe esta situación al paciente a un médico., en situaciones de
como un dolor sordo y constante alrededor urgencia se puede enviar al enfermo al
de las cejas, sienes «por detrás» del ojo o servicio de urgencias hospitalario.
incluso en la región occipital. Quizás, se
advierta cierta relación o latencia con
respecto a tareas visuales que realiza el
sujeto. El deslumbramiento reticular que
producen las líneas sucesivas de texto puede
causar molestias y dolor de cabeza durante
la lectura (Wilkins y Nim-mo-Smith, 1984).
Sin embargo, algunos síntomas similares son
producidos por tensión o neurosis. Nunca se
debe atribuir demasiada importancia a la
descripción del paciente para adivinar el
origen de la cefalea. Las decisiones se deben
reservar hasta el momento de recoger todos
los datos de la exploración.
Clínica de Refractometría 41
proyecta un haz luminoso en forma de un
El optometrista que trabaja por su cuenta se cono, cilindro o franja sobre el ojo utilizando
un espejo con una apertura central, a través
halla a veces en desventaja al no poder de la cual el examinador puede observar la
intercambiar información con los colegas en pupila del ojo examinado. La luz que
algunos temas como la toma de decisiones penetra en el ojo provoca un pequeño
ante ciertos síntomas como el dolor de trayecto luminoso en la retina que actúa
cabeza o las molestias oculares vagas. Los como fuente secundaria de luz.
Precisamente, esta luz derivada de este
bancos de datos y la comunicación a través manantial secundario de la retina es la que
de los ordenadores probablemente aprovecha el examinador para valorar el
revolucionará este aislamiento. estado de refracción del ojo examinado. Los
haces luminosos que emergen de la pupila
Investigación Documental pueden convergen o divergen dependiendo
del estado de ametropía ocular.
Competencia de Naturalmente, hay que conocer la capa de
información la retina desde la que se refleja realmente la
Competencia para la luz para diferenciar, en caso necesario,
entre la refracción retinoscópica y subjetiva
vida (Freeman y Hodd, 1954; Emsley, 1955).
Investigar las diferentes pruebas del Actualmente, se piensa por los estudios
interrogatorio experimentales que la superficie reflectante
se sitúa en el límite entre el vitreo y la
retina, por lo que los resultados obtenidos
El PSP: con la retinoscopia probablemente son algo
• Explicará la evolución y formatos de la más «hipermétropes» que los de las
anamesis. pruebas subjetivas (Glickstein y Millodot,
1970; Millodot y O'Leary, 1978).
Fomentar el cuidado y el auto cuidado del ser
Principios ópticos de la retinoscopia
humano
La retinoscopia se basa en el estudio del
El alumno: movimiento del «reflejo de la retina» por el
• Fomentará la visita periódica al examinador, es decir, la iluminación de la
optometrista para evitar progresiones pupila del ojo examinado como consecuencia
visuales. del manantial luminoso secundario que
emana de la retina.-El objetivo del
examinador consiste en neutralizar el
movimiento observado hasta llegar a un
RESULTADO DE APRENDIZAJE punto de inversión que aparece únicamente
cuando el punto remoto del ojo examinado
se corresponde con el punto nodal del
1.2. Valorar el defecto visual mediante un examinador.
haz luminoso.
1.2.1 Rtinoscopia.
Clínica de Refractometría 43
reflejo en la pupila del ojo examinado. Por es intensa, el punto remoto del ojo se situará
tanto, el movimiento apreciado por el enfrente del punto nodal del ojo examinador.
examinador sigue la misma dirección del Existe una serie de circunstancias especiales
movimiento del foco secundario y se en las que el punto remoto del ojo coincide
denomina movimiento directo. con el punto nodal del examinador; en tal
El movimiento del reflejo en la hipermetropía caso, el reflejo aparenta hallarse en el punto
leve se muestra en la figura 3, mientras que de inversión sin usar una lente a la distancia
el movimiento en sujetos hipermétropes con de trabajo y ocurre cuando el error refractivo
mayor error refractivo se ilustra en la figura 3. del ojo examinado es equivalente al valor
En ambos casos, el movimiento sigue la dióptrico de la distancia de trabajo. Esta
misma dirección y es, por tanto, de tipo situación es la misma que se muestra en la
directo. Las diferencias se refieren a la figura 2
velocidad del movimiento observado, que se
comprueba comparando el ángulo formado
en la intersección del eje visual por la línea
que une el punto i' con el punto I' en las
figuras 2 y 4. El ángulo «a» de la figura 4 es
más pequeño que el ángulo «b» de la figura
4, por lo que la velocidad de movimiento del
reflejo es menor para el ángulo «a», es decir,
la velocidad del reflejo se reduce a medida
que aumenta el error refractivo.
Clínica de Refractometría 45
de proceder a la retinoscopia, todos los puede corregir entonces con cilindros
reflejos miópicos tendrán movimiento inverso. negativos. Cuando se alcance el punto
neutro del primer meridiano, se apreciará
El reflejo en el astigmatismo una situación similar a la de la figura 2. Si el
foco primario de luz se mueve en un ángulo
En los apartados previos se ha expuesto la de 90° con respecto al meridiano, se
óptica de la retinoscopia para los errores detectara entonces un movimiento inverso y
refractivos esféricos; a continuación, se aparecerá un reflejo en alguno de los
comentarán los errores refractivos no puntos situados entre los dos meridianos,
esféricos. El ojo astigmático refracta los que se moverá oblicuamente a la dirección
rayos luminosos de una manera diferente; el del foco luminoso primario.
grado de refracción depende del meridiano
por el que penetran y del grado de El movimiento inverso del segundo
astigmatismo. Las imágenes «más nítidas» meridiano se puede neutralizar, colocando
proceden de dos meridianos, que son los de cilindros negativos enfrente del ojo
máxima y mínima potencia refractiva; la examinado, situando el eje del cilindro en el
imagen quedará desenfocada en todos los plano de meridiano neutralizado. Una vez
demás meridianos. neutralizados ambos meridianos, el reflejo
desaparecerá en todas las direcciones del
Esta imagen no enfocada de la retina actúa, movimiento del foco luminoso primario sin
como en el caso de los errores esféricos, que se observe ningún movimiento aparente
como fuente secundaria de luz para el como se muestra en la óptica de la figura 2.
examinador. En este caso, no existe un solo
plano del punto remoto, sino dos planos con Esta descripción es válida para el
el foco «más brillante» y «nítido»; en astigmatismo cor-meridianos a 90 y 180°;
general, los dos planos de los puntos no obstante, esta teoría se puede aplicar a
remotos se sitúan en ángulo recto. Por eso, todos los meridianos, efectuando
el examinador debe neutralizar los dos simplemente una valoración inicial para
planos por separado utilizando esferas o, determine: su eje.
probablemente, una corrección
esferocilíndrica. El método más exacto de determinación de.
eje depende, hasta cierto punto, del
Si se admite que los planos de los puntos instrumento utilizado.
remotos se sitúan a 90° y 180°, al mover el
foco primario horizontalmente y, luego,
verticalmente, se advertirá si el movimiento
es idéntico en ambas direcciones. Si se
aprecia un movimiento directo en ambos
meridianos, uno de los movimientos ha de
ser más rápido que el otro (el
correspondiente al meridiano de menor
potencia refractiva). Si se utilizan cilindros
negativos para la corrección esfero cilíndrica
(más adelante, se indicará el cilindro más
adecuado a elegir), habrá que corregir en
primer lugar el meridiano más positivo con
esferas positivas. Ello induce un movimiento
inverso del meridiano opuesto, que se
46 Clínica de Refractometría
Como norma, el astigmatismo distorsiona e. Normalmente, para examinar el ojo derecho
reflejo, de tal modo que un punto redondo del paciente el examinador debe utilizar su
(cuando: se utiliza el retinoscopio de punto) mano y ojo derechos y para estudiar el ojo
aparece como dos puntos ovalados que izquierdo, la mano y el ojo izquierdos. Ello
corresponden a los meridianos de mayor y se debe a dos razones fundamentales: el
menor potencia refractiva. Los ejes examinador debe trabajar en el eje visual
principales de los óvalos indican los ejes de del ojo examinado sin bloquear la imagen
astigmatismo. Como ayuda adicional, del objetivo de fijación y, en segundo lugar,
cuando el foco primario de luz se mueve en no conviene que el examinador y el
una dirección que no es la ce alguno de los paciente respiren uno frente a otro. Aunque
dos ejes principales, el movimiento del ya se han indicado, debe insistirse en la
reflejo aparecerá oblicuo al movimiento del necesidad de trabajar a lo largo del eje
foco luminoso. visual del ojo examinado en el plano
Indudablemente, resulta mucho más difícil horizontal y vertical, para reducir las
de calorar el astigmatismo que los errores aberraciones y medir de forma exacta la
esféricos cuando se inicia por primera vez refracción.
esta técnica. Sin embargo, con la
experiencia, el examinador aprende a Cuando se mueve el retinoscopio como foco
determinar con exactitud el punto de luminoso primario, debe bastar en principio
inversión de las correcciones cilíndricas con unos barridos cortos a través de la
hasta 0,25 D y 2,5°, hallándose entonces en pupila para conocer la dirección y la
condiciones excelentes pava usar la técnica velocidad del movimiento. El barrido
de forma rutinaria. continuo y rápido del foco luminoso sobre la
pupila provoca molestias al paciente e
induce cambios acomodativos del ojo
TÉCNICA GENERAL DE LA examinado que dificultan la visión del
RETINOSCOPIA ESTÁTICA movimiento aparente en la pupila.
La retinoscopia suele efectuarse a una
distancia que permite ver claramente el Antes de iniciar la retinoscopia, conviene
reflejo y acceder a las lentes suplementarias ajustar con precisión el foróptero o las gafas
para modificar su potencia; esta distancia de prueba. Si no se centra correctamente el
debe también impedir los errores debidos a equipo, tanto en el plano horizontal como en
los cambios de la distancia de trabajo. En el vertical, y no se ajusta perfectamente a
general, estas condiciones obligan a los rasgos faciales del paciente, se
trabajar a la distancia aproximada del brazo inducirán aberraciones durante los intentos
o de 66 cm. De todos modos, esta distancia del examinador por trabajar a lo largo del
es puramente convencional y no hay eje visual.
ninguna razón para ajustaría en un
determinado caso, siempre que se
conozcan las implicaciones de tales
cambios. La distancia de trabajo afecta a la
corrección final hallada, y debe ser tenida
en cuenta para su cálculo. Cuando se
trabaja a una distancia de 66 cm, la
tolerancia es de 1,50 D, es decir, el valor
inverso de la distancia de trabajo en
dioptrías.
Clínica de Refractometría 47
. La refracción final con el retinoscopio se
Cuando se utilicen lentes suplementarias, calcula teniendo en cuenta la distancia de
resulta ventajoso hipercorregir con lentes trabajo empleada para obtener la
positivas o hipo-corregir con lentes negativas neutralización. Esta técnica casi siempre se
el ojo que se examina. En otras palabras, puede realizar a una distancia de 66 cm, con
para la corrección de la hipermetropía se una tolerancia de -1,50 D, que debe ser
debe colocar la siguiente lente de prueba añadida al resultado obtenido en el
en)s montura (cuando se ajuste a la esfera foróptero.
positiva) antes de retirar la original y, a la
inversa en los miopes, habrá que retirar la PROBLEMAS DE LA RETINOSCOPIA
lente de prueba antes de colocar la
siguiente. De esta manera, se reduce el
estímulo acomodativo y se previene el
espasmo del músculo ciliar.
A menudo se afirma que no deben utilizarse Movimiento en tijeras
cilindros positivos para la corrección Esta situación ocurre cuando, en lugar de un
esferocilíndrica durante la retinoscopia. De solo reflejo, se observan dos franjas
hecho, cuando se utiliza el retinoscopio de luminosas en la pupila del sujeto examinado.
franja, los cilindros positivos ofrecen una A medida que se mueve el retinoscopio, las
imagen más clara y fácil de neutralizar. Sin dos franjas se desplazan aparentemente en
embargo, si se tienen que utilizar cilindros dirección contraria con un efecto de apertura
positivos, entonces inevitablemente la y cierre similar al de las tijeras, de donde
corrección esférica quedará hipocorregida deriva su nombre. Se ha propuesto que este
con positivos o hipercorregida con negativos, efecto es causado por la falta de
dando lugar en ambos casos a la alineamiento de los elementos ópticos del
estimulación de la acomodación. ojo examinado, del retinoscopio o del ojo
examinador (Bennett, 1951). De todos
Cuando se activa la acomodación, se puede modos, resulta muy difícil controlar este
alcanzar una corrección final aparente en un «reflejo escindido» que continúa
momento en que el ojo se acomoda a un manifestándose después de un alineamiento
punto neutro erróneo. Para evitar este meticuloso. Con independencia de lo que
problema, hay que valorar continuamente el ocurra, lo más importante es concentrarse en
movimiento en el meridiano ya corregido, es el área más céntrica del reflejo de
decir, en el meridiano esférico, ya que neutralización. A veces, resulta útil aumentar
cualquier cambio de la acomodación la potencia positiva enfrente del ojo
provocará una pérdida del punto neutro de examinado hasta que se obtenga un
dicho meridiano. movimiento inverso en todas las direcciones,
como es habitual. Luego, se reduce la
Una vez alcanzado el punto neutro, para potencia esférica hasta que aparezca el
comprobar el resultado basta con mover primer movimiento en tijeras y se calcula
discretamente el foco hacia adelante y hacia dicho valor. El examinador mueve entonces
atrás y observar el desplazamiento del el foco hacia delante hasta que se vea
reflejo. Al efectuar un movimiento claramente el reflejo central y luego hacia
anterógrado, la distancia de trabajo se atrás hasta la distancia de trabajo original,
reduce y, por consiguiente, si el punto neutro observando el movimiento del reflejo central.
es exacto, aparecerá un movimiento directo Mientras se trabaja a la distancia
en todas las direcciones; en cambio, al
mover hacia atrás el foco, la distancia
efectiva de trabajo aumenta y debe aparecer
un movimiento inverso en todas las
direcciones.
48 Clínica de Refractometría
más corta, deben anotarse las distintas hay que aproximarse hasta 10 cm para
velocidades del movimiento, tratando de obtener un reflejo valorable y, aunque ello
determinar los ejes principales y, cuando se reduce la exactitud debido al error de la
retroceda hasta la distancia de trabajo distancia de trabajo, se puede obtener un
original, se colocará un cilindro negativo a lo resultado retinoscópico.
largo del eje «probable» y se analizará el
reflejo. Hay que recordar que la aparición del Opacidad irregular
reflejo en «tijeras» sugiere que el punto
neutro es el próximo.
50 Clínica de Refractometría
Los objetos utilizados varían desde la luz De todos modos, nunca debe corregirse
situada en los optotipos hasta los anillos del exageradamente, ya que cuando la
bloque verde de la prueba bicro-mática corrección es superior a 1,50 D se estimula,
(Cockerham, 1957; Borish, 1975); cada uno en realidad, la acomodación. Así pues, la
de ellos tiene sus propias ventajas e retinoscopia debe siempre realizarse en dos
inconvenientes. Los datos sobre el efecto de etapas: aproximando el resultado obtenido
los distintos optotipos en la retinoscopia son en cada ojo, reduciendo la potencia positiva
muy escasos, pero se ha comprobado que la o aumentando la potencia negativa hasta
fijación de un objeto negro sobre un fondo que el ojo sea prácticamente neutral y, luego,
rojo ofrece una corrección más negativa que comprobando que los pequeños cambios del
la de un objeto negro sobre un fondo verde ojo necesarios para alcanzar el punto neutro
(McBrien y Taylor, 1986). De todos modos, el preciso no afectan el reflejo del ojo contrario.
efecto es muy reducido y se halla dentro de De esta forma, el punto neutro se obtiene
los límites de precisión que se exponen más siempre a partir de una posición «nebulosa»,
adelante en este capítulo. Las diferencias pero sin que el grado de niebla sea
entre resultados aumentan cuando se apaga suficientemente intenso como para interferir
la luz, debido probablemente al aumento de en los resultados como consecuencia de la
la aberración cromática que ocurre con la estimulación de la acomodación.
dilatación pupilar; todos estos factores
permiten obtener un resultado más fiable que Cicloplejía
cuando se emite una luz sin ningún optotipo
superpuesto, con independencia de su color La retinoscopia se suele realizar en los niños
(McBrien y Taylor, 1985). Si se utiliza el color utilizando la cicloplejía. Sin embargo, las
para controlar la acomodación, lo más aberraciones periféricas que aparecen a
probable es que sea necesario iluminar todo través de la pupila dilatada dificultan la
el campo para obtener una imagen cromática interpretación del reflejo y hay que
completa y luego corregir el error de la concentrarse únicamente en la porción
aberración cromática del ojo. central.
Una de las finalidades del optotipo de fijación Hay que recordar que la cicloplejía es una de
es mantener un estado constante sin las herramientas de las que dispone el
acomodación. En la práctica, es fundamental optometrista, pero no la única. A pesar de las
controlar la acomodación no sólo durante la sugerencias realizadas en este sentido en la
retinoscopia, sino también durante el estudio literatura (Abrams, 1978), no siempre resulta
de la refracción subjetiva. Este control es «esencial» en todos los niños. Los casos en
esencial en el niño pequeño y en los que los que conviene utilizar ciclopléjicos en la
tienden a padecer espasmos acomodativos. práctica son los siguientes:
Aparte de utilizar un optotipo de situación
adecuado, se pueden aplicar dos alternativas
para controlar la acomodación: las lentes de
miopización o la cicloplejía.
Clínica de Refractometría 51
conoce como «punto neutro bajo».
Representa la cantidad de potencia esférica
Dificultades para la fijación en los niños, necesaria por encima y más allá de la
aunque previamente debe intentarse el corrección de lejos para producir la
estudio sin cicloplejía. neutralización del reflejo por primera vez.
Pacientes con estrabismo convergente.
Pacientes con equilibrio muscular esofórico
significativo o inestable.
Resultados extraordinariamente variables Punto neutro alto
dela retinoscopia que sugieren un espasmo Se conoce también como punto neutro
del cuerpo ciliar. dinámico y representa la potencia positiva
Resultados muy divergentes de la que puede añadirse al punto neutro bajo
retinoscopia y de la prueba subjetiva.Siempre antes de que aparezca un movimiento
que se aplique la cicloplejía, hay que efectuar inverso. Se ha afirmado que el punto neutro
un examen ocular antes y después de su alto representa la acomodación relativa
aplicación. negativa, es decir, la amplitud de
acomodación que puede relajarse mientras
se mantiene fija la convergencia; en los
RETINOSCOPIA DINÁMICA sujetos normales, este valor es de
La retinoscopia dinámica se diferencia de la aproximadamente 1,25 D a 33 cm, pero se
estática en que se solicita al sujeto que fije reduce con la edad.
un optotipo de cerca con el fin de estimular la
acomodación. Por lo demás, el reflejo es el
mismo y se neutraliza de la misma forma.
Las reglas esquiascópicas son muy útiles
para acelerar la neutralización. El objetivo de EXACTITUD Y HABILIDAD DE LA
esta técnica no es medir el error de la RETINOSCOPIA
distancia refractiva, sino más bien efectuar
una valoración objetiva del estado óptico del La exactitud de la técnica retinoscópica es
ojo enfocando al punto próximo. Esta técnica difícil de valorar, porque la variación principal
está indicada básicamente para el estudio de deriva del examinador. El objetivo de la
la demanda de visión cercana y de la retinoscopia consiste en medir la potencia del
relación acomodación/convergencia. sistema óptico necesaria para colocar la
imagen de los objetos lejanos sobre la retina;
Esta técnica se basa en la valoración de dos la variable más importante es, precisamente,
características del sistema óptico en la visión el juicio del examinador. Naturalmente, el ojo
de cerca: punto neutro bajo (denominado a examinado también interviene en la precisión
veces, latencia o retraso objetivo) y el punto de la técnica, al igual que la colaboración del
neutro alto (también denominado punto paciente; sin embargo, en estas situaciones,
neutro dinámico). un examinador experto debe llegar a un
resultado más fiable que otro menos experto.
Punto neutro bajo
Generalmente, se admite que cuando un
observador dirige su atención hacia un
objeto, éste es fijado antes de ser enfocado
por el sistema visual. Normalmente se
produce un retraso de la acomodación
posterior a la convergencia, debido a que
casi nunca se requiere un enfoque preciso
para la mayoría de las labores cotidianas y
posiblemente al efecto de los cambios de la
aberración cromática del ojo acomodado.
Este retraso varía entre 0,50 D y 0,75 D a
una distancia de observación de 33 cm, y se
52 Clínica de Refractometría
ojo, con el que se obtendrán la mitad de las
veces resultados que coincidan con futuros
Existen muy pocos estudios sobre la exámenes dentro de un intervalo de 0,5 D.
fiabilidad y precisión de la retinoscopia. Sin duda, existen examinadores que logran
Probablemente, los esudios más citados y obtener reiteradas veces el mismo resultado
mejor controlados son los que realizó Safir y y, por esta misma regla, habrá otros en los
su grupo de trabajo a comienzos de los 70 que los resultados difieran en más de 0,50 D
(Safir, Hyams y Philpot, 1970; Hyams, Safir y la mitad de las veces. Sin embargo, estas
Phil-pot, 1971). En este estudio participaron condiciones se refieren únicamente a los
cinco oftalmólogos y 10 adultos jóvenes sujetos colaboradores jóvenes; la exactitud
colaboradores con deectos de refracción del método se reduce necesariamente en los
menores de 3,00 D y una agudeza visual y niños poco colaboradores y en los pacientes
respuestas pupilares normales. Por lo que se con cataratas. En definitiva, el examinador
refiere a la fiabilidad del método, las pruebas debe conocer estos obstáculos inherentes al
estadísticas demostraron que la probabilidad juicio humano y ser consciente de que la
de encontrar una diferencia de 0,40 D en dos retinoscopia no es una técnica infalible.
medidas consecutivas de la potencia esférica
era del 50%. Asimismo, se observó que la
fiabilidad podía ser hasta tres veces mayor USOS ADICIONALES DE LA
con los examinadores más expertos. Un RETINOSCOPIA
hallazgo probablemente sorprendente, según
Safir, es que la sensibilidad de la
retinoscopia es máxima para el eje del
cilindro, seguido de la potencia del cilindro y No se debe infravalorar la capacidad de la
finalmente de la potencia esférica. retinoscopia para detectar ciertos tipos de
patología. Mucho* examinadores utilizan la
Así pues, la fiabilidad del método no es retinoscopia de forma rutinaria antes de la
buena. Para medir la precisión habría que oftalmoscopia y obtienen así la primera
hacer un estudio en el que se conociera el imagen objetiva de las estructuras
verdadero estado de refracción del globo ocularesinternas. El reflejo retinoscópico
ocular y luego se compararan los hallazgos muestra diversos estados patológicos y
retinoscópicos. Este tipo de estudio es muy fisiológicos, entre los que se encuentran
complejo: la refracción subjetiva no tiene especialmente: las cataratas (las cataratas y
ninguna utilidad como referencia, ya que los cualquier otra opacidad de los medios
factores que influyen en el resultado son oculares o cambios del índice de refracción
múltiples, aparte del sistema óptico. El se aprecian fácilmente con el retinoscopio y,
equipo instrumental posee también una en algunos casos, estos cambios son más
utilidad limitada, ya que obliga a presuponer fáciles de observar que con la
algún método para valorar el instrumento. No oftalmoscopia); el queratocono, que
se conoce ninguna alternativa sencilla para distorsiona la
superar este problema y lo único que puede
hacerse es considerar la exactitud
retinoscópica en términos de repetibilidad;
cuando un examinador obtiene resultados
muy similares, que se diferencian siempre en
0,50 D de las pruebas subjetivas, el
examinador puede tener en cuenta este
hecho, aunque probablemente la rutina
conlleva cierto grado de imprecisión
intrínseca. En la práctica, el problema es que
los examinadores casi nunca exploran a los
pacientes con la frecuencia suficiente para
valorar su propia repetbilidad y no son
capaces de extraer los defectos. Por eso, en
principio, la retinoscopia debe considerarse
como un método aproximado de
determinación de la potencia refractiva del
Clínica de Refractometría 53
curva-dura corneal y determina un reflejo retinoscopistas que utilizaban el aparato
curvo en la pupila cuya neutralización es muy original no se mostraban conformes.
compleja; el desprendimiento del área central Recientemente, se ha introducido una
de la retina que causa una pérdida del reflejo bombilla halógena dentro del retinoscopio,
rojo y la aparición de un reflejo gris. que aporta una fuente extraordinariamente
potente de luz que puede ajustarse a un
Valoración del ajuste de las lentes de nivel
contacto blandas. Se ha propuesto que la
retinoscopia es un método Investigación Documental.
extraordinariamente sensible para valorar si
una lente de contacto blanda está muy
cerrada. Las lentes cerradas hacen que su Competencia
vértice no se alinee con el vértice de la Tecnológica
córnea y distorsionan la porción central del Competencia
reflejo retinoscópico (Hales, 1978). emprendedora
Competencia para la
La oftalmoscopia indirecta se puede efectuar
con un retinoscopio y una lente esférica muy Sustentabilidad
positiva, siempre que la iluminación del Identificar los avances tecnológicos en
instrumento sea adecuada. relación al monitoreo del cuerpo humano.
Clínica de Refractometría 57
dilatadas requieren una corrección más Si se utiliza un optotipo lineal junto con una
miópica (-0,5 DS) cuando se utiliza el lente de «optómetro», se puede calcular el
refractómetro de infrarrojos para analizar la grado de error refractivo según demostraron
imagen (Charman, Jennings y Whitefoot, Porterfield (1696-1771) y, más adelante,
1978; Wong y cois., 1984). Los tres auto- Young (1773-1829). Los autorrefractómetros
rrefractómetros que empleaban análisis de Nidek y Topcon efectúan la medida por el
imagen en 1986 eran: Dioptron V (Cooper método de coincidencia.
Vision), Canon Au-toRef 10 y su Estos refractómetros proyectan la imagen de
reproducción, el autorrefractómetro Hoya. dos manantiales LED en el plano pupilar del
Estos aparatos refractores proyectan una paciente hasta obtener el efecto del doble
retícula móvil, de alto contraste, de onda agujero estenopeico (fíg. 7-7). Toda
cuadrada, con polarización circular sobre el ametropía causa una imagen doble del
ojo del paciente a través de una lente de optotipo en la retina; esta imagen no se
Badal. En general, la imagen retiniana cruza en la hipermetropía, pero lo hace en
resultante es borrosa. El plano de la los pacientes con miopía. Para saber si las
imagenretiniana borrosa con polarización imágenes retinianas se cruzan o no, se
circular cambia de fase en 90°, cuando es dividen los fotodetectores del cabezal óptico
reflejado por la esclerótica, lo que permite en dos mitades independientes y se
que el haz interrumpen de manera alterna los LED a
500 Hz. La doble imagen retiniana reflejada
infrarrojo que regresa atraviese la lente de incidirá sobre una mitad del detector en caso
Badal hasta alcanzar una máscara fija de ametropía, hallándose en fase LED si no
formada por una retícula similar de onda se cruza o 90° fuera de fase si lo hace. Por
cuadrada y del mismo período que el consiguiente, la fase de la señal generada
optotipo. La modulación del haz de retorno se por los fotodiodos receptores indica el tipo de
registra cuando se enfoca la imagen retiniana ametropía y el signo de la corrección
borrosa con la lente de Badal. La posición refractiva a través del dispositivo de filtro y
dióptrica de lente de Badal se corresponde discriminador de fase. Esta señal activa
con la refracción del paciente en el plano después los LED como optotipos hasta que
perpendicular a las barras de la retícula, se obtiene la coincidencia en la retina,
cuando éstas quedan nítidamente enfocadas momento en el cual las dos mitades del
en la retina y su punto conjugado en la masa fotodiodo reciben una cantidad equivalente
situada enfrente del fotodetector. La de luz. La vergencia del optotipo se
información sobre esta posición dióptrica se corresponde en ese caso con el grado de
almacena, mientras que la posición de señal ametropía. La distancia recorrida por los LED
«pico» se archiva en 5 meridianos más. Los se mide con un potenciómetro y el voltaje se
seis valores de refracción meridional se almacena en el ordenador como medida de
ajustan después a una curva con función del la potencia dióptrica.
cuadrado sinusal mediante un "En caso de astigmatismo, las dos imágenes
microprocesador. retinianas se separan en el plano vertical y
horizontal. Por eso, se utilizan cuatro
Métodos de coincidencia manantiales y el fotodetector se divide en
cuatro cuadrantes; los cuadrantes opuestos
forman una pareja y permiten medir la
refracción a lo largo de un determinado
Estos métodos se basan en el invento del meridiano y en ángulo recto con respecto a
doble agujero estenopeico por Scheiner él.
(1573-1650) Cuando se forma la imagen del
optotipo través de dos porciones distintas de
la pupila del paciente, las imágenes
retinianas resultantes, probablemente
borrosas, sólo coincidirán si el optotipo retina
están conjugados.
58 Clínica de Refractometría
Después de atravesar el espejo dicroico que
Para evitar el problema del astigmatismo refleja el optotipo fijado por el paciente, el
radial, es necesario centrar el «disco de haz convergente de luz llega hasta un foco
situado en la córnea del paciente. Por eso, la
Scheiner» en el plano pupilar y alinear imagen del LED se conjuga con el foco LED.
correctamente los fotodetectores. Esta Éste reduce la luz infrarroja reflejada por la
alineación crítica se consigue en el córnea y aumenta la relación señal/ ruido del
autorrefractómetro de Nidek centrando la sistema de observación (v. oftalmoscopia
imagen de un destello puntual de rayos indirecta). La imagen del interruptor giratorio
produce una imagen secundaria
infrarrojos en las miras del monitor de TV. desenfocada en la esclerótica del paciente
Una vez obtenido el alineamiento, el cursor La vergencia de la línea reflejada por estos;
del destello se detecta con otro detector de rrefractómetros (Nikon) no se altera con una
infrarrojos, que abre el circuito de medida. El lente de optómetro servo-controlada, como
sistema de detección y observación ocurre ccon el Ophthalmotron (Mohrman y
Hogan, 1977). El haz reflejado de luz
funcionan en una fase contraria, lo que infrarroja es refractado por el ojo del
facilita el alineamiento y la coincidencia. paciente y emerge como un haz paralelo en
caso emetropía; convergente en el de la
miopía, y divergente en el de la
Retinoscopia hipermetropía. El haz reflejado, regresa por
el rnísmo camino óptico del haz incidente,
pasando por espejo dicroico, el prisma de
Durante la retinoscopia, el haz de barrido de giro de la imagen y el espejo semiplateado,
la luz colimada se mueve a través del plano hasta condensarse en el diafragma T por una
pupilar del paciente; la velocidad resultante lente objetivo O.
de los movimientos directo e inverso del
Este diafragma T forma luego un borde a filo
reflejo retiniano indica el estado refractivo del que se conjuga con la imagen retiniana en el
ojo. El punto remoto del ojo se localiza sujeto emétrope muestra el diafragma T
ajustando a cero o «neutralizando» el reflejo enfrente de la imagen retiniana proyectada
retiniano con lentes; éste es el principio en un ojo miópico el diafragma T enfrente de
utilizado en el Ophthalmotron, el primer la imagen retiniana proyectada del ojo
hipermétrope. Por tanto, el movimiento de las
autorrefractómetro de infrarrojos automático barras de la imagen retiniana produce un
con microchip. El aparato Ophthalmotron ha reflejo neutro sobre el fotodiodo en caso de
sido ampliamente revisado (Safir y cois., metropía, un movimiento directo en la miopía
1970; Bizzel y cois., 1974; Floyd y García, y un movimiento inverso en la hipermetropía.
1974; Mohrman y Hogan, 1977; Guillon, El movimiento de la imagen lineal reflejada
se detecta con cuatro fotodetectores que
1986). Los aparatos actuales como Nikon miden, a través de las diferencias de fase, la
2000, 5000 y 7000 se basan en la velocidad y dirección del mismo.
determinación de la velocidad del reflejo.
Este tipo de autorrefractómetro consiste en la
iluminación del ojo con una franja de
infrarrojos generada por un LED de
infrarrojos, que atraviesa un interruptor
giratorio muy grueso (es decir, con una
frecuencia espacial baja). La línea de la
imagen va girando a través del prisma de
reflexión, activado por el motor en escalera.
El giro de la imagen del haz infrarrojo se
controla con un potenciómetro de referencia
axial, una interfase analógica-digital y la CPU
del terminal de control.
Clínica de Refractometría 59
En este sentido, el sistema de detección es ¡Los planos de los ejes astigmáticos se
similar al del autorrefractómetro de determinan cuando la diferencia de fase
Humphrey descrito por Bennett y Rabbetts entre la salida combinada de cada pareja de
(1984). fotodetectores P1-P2 y P3-P4 es cero!
.
Detección del poder refractivo Los resultados de la salida del discriminador
en el fotodetector/circuito discriminador de fase se comparan con una curva ideal con
de fase función del cuadrado sinusoidal, almacenada
en la memoria de lectura del ordenador, para
La velocidad y dirección de la imagen en el obtener la determinación final del examen.
fotodiodo, depende del poder refractivo del
ojo, aunque la velocidad y dirección del Problemas de los detectores de infrarrojo
interruptor giratorio se mantengan
constantes. Los fotodetectores Pl y P2 del
diagrama se sitúan ortogonalmente a la
dirección del movimiento de la imagen del Con independencia del principio de medida
interruptor giratorio. Pl y P2 producen una de cada autorrefractómetro, este instrumento
señal AC como consecuencia del movimiento emplea luz próxima al infrarrojo (800-900
alternante de las barras luminosas/ oscuras nm). Ello se debe a que la transmisión y
de la imagen del interruptor giratorio reflexión a través de los medios ópticos de
incidente. Si Pl emite una señal antes que estas longitudes de onda de la radiación
P2, la salida combinada se interpreta como electromagnética son elevadas (Geeralts y
un movimiento directo (hipermétrope), pero si Berry 1968).
la señal P2 ocurre antes que Pl, la salida La cantidad de luz transmitida y reflejada
depende del tamaño de la pupila; si la pupila
combinada es interpretada como un mide menos de 3 mm, se reduce la luz
movimiento inverso (miópico). La diferencia reflejada hasta un punto en que no se
de fase (el intervalo de tiempo, Ai) entre las diferencia de la radiación normal de fondo.
señales AC de Pl y P2 indica una medida del
componente esférico del error refractivo. Por otra parte, el parpadeo determina una
señal infrarroja excesivamente saturada.
Determinación del eje astigmático mediante La aberración cromática longitudinal del ojo
fotodetector/circuito discriminador de fase provoca un desplazamiento de los focos
oculares para la luz infrarroja y visible, que
hace que el ojo se torne hipermétrope para la
Durante el ciclo de medición, se gira 360° el luz infrarroja (Charman, 1985). La capa de
foto-diodo junto con el interruptor giratorio. La reflectancia de la luz infrarroja, de mayor
velocidad del reflejo del interruptor giratorio longitud de onda, se sitúa aparentemente en
de rueda depende de la diferencia de fase de las capas
la salida AC entre Pl y P2, así como, por otra profundas de la coroides o de la esclerótica
parte, entre P3 y P4. La medición se realiza a (Charman, 1980). Por eso, hay que aplicar
intervalos de 0,5°. Tal y como se aprecia en una corrección empírica al problema de la
la parte inferior de la figura 7-10, si el plano calibración dióptrica del optómetro de
de la imagen del interruptor giratorio no infrarrojos para la luz visible. De todos
coincide con los ejes astigmáticos del modos, el empleo de luz infrarroja «invisible»
paciente, los fotodetectores P3 y P4 se permite evitar el problema de la acomodación
estimulan de forma desigual. Ello determina del paciente. La acomodación proximal
una diferencia de fase más pequeña en la también se reduce manteniendo una fijación
salida combinada de P3 y P4 que cuando los constante sobre un optotipo borroso (Reese
fotodiodos son ortogonales a la imagen del y Fry, 1941; Heath, 1956).
interruptor. A lo largo del ciclo de medición de
360°, las diferencias de fase de los dos pares
de fotodiodos varían según una curva con
función del cuadrado sinusoidal.
60 Clínica de Refractometría
En cambio, la validez es el grado con el que
ESPECIFICACIONES GENERALES el resultado se ajusta a la verdadera medida.
DE LOS REFRACTÓMETROS INFRARROJOS Para poder valorar la fiabilidad y validez de
los autorrefractómetros hay que efectuar un
estudio ciego de la refracción del paciente,
Especificaciones ópticas empleando la autorrefracción y la
A pesar de las diferencias de funcionamiento, retinoscopia convencional así como las
todos los autorrefractómetros actuales técnicas de refracción subjetiva. Se ha
cubren el espectro esférico (±15 DE), señalado (French y Jennings, 1974; French y
cilindrico (±6 DC) y axial (O- 180° a intervalos Wood, 1981; Wong y cois., 1984) que las
de 1°) de los errores refractivos. La mayoría técnicas convencionales de refracción están
de estas especificaciones de los sujetas a sesgo y error. Y sin embargo, en la
autorrefractómetros tienden a estimar por actualidad representan la norma que hay que
exceso la refracción de las lentes de contacto seguir, por lo que es lógico que se utilicen
blandas, gafas, lentes de contacto rígidas y como referencia principal para validar los
lentes de implantación ocular (LIO). Para autorrefractómetros.
evitar el problema de la acomodación
proximal del paciente, todos los La fiabilidad de los autorrefractómetros se
autorrefractómetros actuales llevan un obtuvieron con dos determinaciones
optotipo de miopización. En general, se trata efectuadas en distintos intervalos; se analizó
de una estrella borrosa, aunque el el coeficiente de correlación del momento del
autorrefractómetro de Canon muestra al producto de Pearson, el error estándar de la
paciente una escena placentera de campo, determinación de las diferencias dióptricas
que resulta mucho más grata. de frecuencia.
El coeficiente de correlación (Rxy) describe
Con independencia de la atención del hasta qué punto existe una relación lineal
paciente sobre el optotipo fijado, siempre entre la potencia esférica, la potencia
ocurren parpadeos. La mayor reflectancia cilindrica y las medidas axiales, después de
palpebral determina una saturación de los varias mediciones. Si se observara
fotodiodos y en estos casos, el refractómetro unanimidad total entre las mediciones, se
de infrarrojos vuelve a ejecutar el ciclo de obtendría gráficamente una línea recta con
medición o imprime un mensaje de error. una angulación de 45° con el eje de las
La actual generación de autorrefractómetros ordenadas y de las abscisas. Tanto la
debería contener dispositivos para superar pendiente, el coeficiente del momento del
estos problemas; sin embargo, la única forma producto de Pearson (Rxy) y el índice de
de valorar estos instrumentos es comparar fiabilidad [(Rxy)2] serían iguales a 1. El
los resultados de las mediciones repetidas índice de fiabilidad, que es el cuadrado del
realizadas con el autorrefractómetro con los coeficiente de correlación Rxy, indica la
de las técnicas convencionales. concordancia porcentual de las medidas
repetidas de la refracción.
Precisión de los autorrefractómetros Estos datos estadísticos de fiabilidad, Rxy y
(Rxy)2, con el autorrefractómetro. Como
ejemplo de la estrecha relación obtenida por
La precisión se puede definir de varias las medidas repetidas de la potencia
formas, según el sistema de medición. Lo esférica, se muestran los resultados del
mejor es separar la precisión en dos autorrefractómetro Dioptron II. La desviación
elementos: fiabilidad y validez. La fiabilidad típica es otra medida de la fiabilidad, al igual
es la consistencia con la que se efectúan las que la medición convencional de la refracción
mediciones, es decir, su repetibilidad. Por y su derivada, el error estándar de la media.
eso, la fiabilidad del autorrefractómetro se
obtiene repitiendo la medición, a ser posible,
en distintas ocasiones.
Clínica de Refractometría 61
La mayoría de los fabricantes de
Validez de los autorrefractómetros autorrefractómetros han añadido
recientemente la opción del examen
subjetivo de la agudeza visual en un
Para determinar la validez de los intento por mejorar la medida de
autorrefractómetros, las medidas ciegas autorrefracción. Esta opción suele
efectuadas con estos aparatos suelen ofrecerse al concluir la determinación
compararse con los resultados obtenidos de la autorrefracción monocular. Si
por retinoscopia convencional o las se escoge esta modalidad, el
técnicas subjetivas, aplicando para ello el componente esférico de la refracción
coeficiente de correlación del momento del objetiva se introduce simplemente
producto de Pearson Estos estudios cambiando la posición del motor
demuestran que existe una concordancia gradual de la lente del optómetro de -
superior al 60% entre los componentes de 0,75 D para compensar la refracción
la potencia esférica y cilindrica de los más «miópica» de la luz infrarroja. El
refractómetros infrarrojos y los métodos de componente cilíndrico de la
refracción convencional. Sin embargo, el refracción infrarroja se introduce con
grado de concordancia para los ejes una lente de Stokes activada con un
cilíndricos es muy reducido entre los motor de pasos graduales. Luego, se
autorrefractómetros y las técnicas muestra la escala de Snellen de la
convencionales. Ello se debe a que tanto agudeza visual en el trayecto
las técnicas convencionales como de luminoso del cabezal de medida. A
autorrefracción no se adaptan bien a la continuación, el paciente indica el
detección de los componentes de baja grado de agudeza y el resultado se
potencia del eje cilíndrico como introduce en la memoria de acceso
consecuencia de la disminución de la aleaTorio (RAM) del
relación señal/ruido, cuando la potencia autorrefractómetro, para su salida
cilíndrica es inferior a 1,00 DC. impresa definitiva.
Habitualmente, en los estudios de valida-
ción de los autorrefractómetros se cita la Modificación subjetiva del
concordancia porcentual entre éstos y las
técnicas convencionales para cilindros componente esférico de la
mayores de 1,00 DC. Los estudios más autorrefracción
recientes del tema (Rassow y Wesse-man,
1984; Wong y cois., 1984; McBrien y
Millodot, 1985; Wesseman y Rassow, Por el aumento de la agudeza visual
1987; Wood, 1987) concluyen que las al examinar los optotipos de Snellen
mediciones con autorrefractómetro no son de agudeza visual, el paciente puede
indicativas y sólo deben utilizarse de mejorar el componente esférico de la
manera orientativa. Por desgracia, estos autorrefracción cambiando la
autores parecen ignorar los estudios sobre posición del espejo móvil controlado
la fiabilidad de los datos refractivos por un motor graduado o por una
convencionales, que se describieron lente de optómetro, controlada con
anteriormente. este mismo tipo de motor. La
agudeza visual de Rx, modificado de
REFRACCIÓN SUBJETIVA forma subjetiva, se registra como
AUTOMATIZADA definitiva en la impresora.
Clínica de Refractometría
62
aproximadamente 0,30 D (Jennings y
Modificación del componente cilindrico Charman, 1973). Esta desviación
estándar, junto con la profundidad
de la autorrefracción del foco de 0,1 D en la pupila de 3
mm (Emsley, 1963), determina que la
refracción subjetiva no resulte
Los autorrefractómetros de origen japonés óptima. Por eso, los pacientes suelen
incorporan además una prueba subjetiva aceptar una variación de ±0,25 DE
con cilindros cruzados para valorar el de la Rx, que se prescribe
componente astigmático Sin embargo, este redondeando hasta los 0.50 DE más
procedimiento prolonga el estudio y puede próximos. Así pues, el resultado
provocar fatiga visual. erróneo modificado de la
autorrefracción y la medición
Determinación de la sensibilidad de asociada de la agudeza visual se
pueden imprimir, junto con. los
contraste de los resultados del estudio de resultados objetivos del
autorrefracción autorrefractómetro. El. error de
refracción subjetiva se debe en gran
parte a la acomodación proximal; en
El autorrefractómetro Dicon, ya los niños pequeños se puede inducir
desaparecido, incorporaba un sistema para un error de hasta 8 D durante las
mejorar el componente esférico basado en medidas de autorrefracción
la sensibilidad de contraste. En lugar de (Helvaston y cois., 1984).
examinar la escala de Snellen en el
camine óptico del cabezal de medida, se Erróneos o no, estos datos impresos
solicitaba al paciente que observara una se pueden transmitir a refractómetros
pantalla LED con un movimiento sinusoidal subjetivos automatizado a o
muy reducido (patente n.° 3992087 de microcomputadoras personales, así
Optical Science). El movimiento del ojo como a dispositivos de
fijado se monitorizaba con un detector de almacenamiento masivo a través de
infrarrojos. Como demuestra la figura 7-12, una interfase adecuada.
la luminancia del LED st atenuaba
logarítmicamente hasta que el paciente Refractómetros subjetivos
dejaba de fijar el optotipo. Esta pérdida de automatizados
fijación se consideraba como el umbral de
detección del punto luminoso, que a su vez
se calibraba en términos de agudeza visual
estática. De esta manera se obtenía el Los motores graduales del recorrido
punto límite final de agudeza visual de cada lente de los cabezales de los
(Adams y cois.. 1984). Según estos autorrefractómetros se hallan
investigadores, el coeficiente de controlados por potenciómetros
correlación de la fiabilidad de la técnica es graduales como ocurre con el
de 0,83 a 0,85 y de su validez, de 0,75; aparato Nidek 1100 o por un teclado
este último se obtuve comparando la de calculadora como sucede con
sensibilidad de contraste con la escala de Rodenstock Phoromat, Hoya
Snellen. Refractron, vinculado a través de un
chip de entrada/salida a la CPU. La
salida digital, que indica el valor
Errores de la refracción subjetiva dióptrico de las lentes de la cabeza
del refractómetro, se puede visualizar
con un tubo de rayos catódicos
La desviación estándar de los distintos (CRT; Hoya), una pantalla de cristal
métodos de valoración subjetiva es de líquido (LCD; Nidek)
Clínica de Refractometría 63
o una pantalla LED {Rodenstock). paciente situado en C. El camino
La retinoscopia se puede sustituir por el óptico del proyector se utiliza por
resultado obtenido con el separado para las pruebas
autorreiractómetro que se transmite al monoculares, es decir, para la
cabezal a través de un puerto de agudeza visual y determinación del
comunicación RS 232C. Al recibir el cilindro corrector, o también de forma
amortiguador de entrada los datos conjunta para las pruebas
digitalizados, éstos son enviados por el binoculares, es decir, las forias
chip de entrada/salida controlado por la asociadas y disociadas, las adiciones
CPU a los motores graduales de los discos para la lectura y la medición de la
de las lentes. estereopsis de puntos aleatorios.
La versión automática de la lente de
cilindros cruzados es muy interesante. Con La vergencia de estos optotipos de
el aparato Phoromat se pueden bloquear prueba proyectados se modifica por
los cilindros cruzados de 0,50 DC o 0,25 el sistema de lentes Álvarez/
DC. La potencia correcta y el eje se Humphrey. Estas lentes asféricas se
determinan después mediante un visualizan a través de un espejo
procedimiento ya programado. Con el cóncavo con un centro de curvatura
autorrefractómetro subjetivo de Hoya, la de 3 m en un plano aproximado al de
medida con cilindros cruzados se realiza las gafas. Cuando no se añade
con una prueba de cilindros autocruzados ninguna potencia correctora al
semejante al de la prueba simultánea sistema de lentes Álvarez/Humphrey,
(Beissels, 1967). Las forias asociadas en el optotipo de prueba, por ejemplo, la
visión de lejos y de cerca, y las pruebas escala de Snellen, es enfocada por el
del refracción, los datos de las pruebas sistema de proyección sobre el punto
subjetivas automatizadas se pueden focal anterior del espejo cóncavo M
imprimir y almacenar en el disco. A pesar (fig. 7-15). Por tanto, la vergencia de
de la innovación de los motores graduales, la luz incidente sobre el ojo del
los resultados de la refracción obtenidos paciente es paralela y el optotipo de
con estos aparatos se basan en técnicas prueba es visto en el infinito.
convencionales. Sin embargo, el progreso
reciente en el sistema de refracción por
imagen al punto remoto o de forma directa, Lentes de potencia variable del
como dispone el analizador de visión analizador de visión
Humphrey, ha demostrado que la
electrónica digital puede adaptarse a las
nuevas técnicas de refracción
La lente de Álvarez (Álvarez, 1978)
se forma a partir de dos superficies
REFRACTÓMETROS asféricas especiales que se
SUBJETIVOS DE LA IMAGEN desplazan lateralmente para
configurar una lente aérea y
Analizador visual Humphrey constantemente variable, de potencia
cero o entre +7,00 DE y -7,00 DE.
Este movimiento lateral es efectuado
por una rueda giratoria de la lente
El analizador visual Humphrey ofrece al unida al ordenador a través de un
optometrista el sistema de refracción, en potenciómetro lineal. Cuando se
visión de lejos más innovador y costoso del requieren potencias refractivas
que se dispone en la actualidad, este superiores a -7,0 y +7,0 D, se puede
analizador visual proyecta dos optotipos de colocar una lente auxiliar de ±10 D
prueba separados a través del sistema de en cada camino óptico del proyector.
lentes correctoras A y del espejo cóncavo Del mismo modo, la lente astigmática
B, que deben ser vistos de lejos por el variable (VAL) (Humphrey, 1976)
64 Clínica de Refractometría
puede modificar la potencia del meridiano analógica-digital asociada al
y, por tanto, la vergéncia meridional del ordenador convencional de 8 bit. La
haz proyectado que se utiliza para información digital obtenida se
neutralizar el astigmatismo del paciente. El procesa en los registros de la CPU y
sistema VAL de Humphrey actúa como dos en un chip de salida con un bus de 8
pares de cilindros cruzados: los ejes del bit que separa la parte derecha e
primer VAL se ajustan en el plano izquierda de la pantalla LED situada
horizontal (180°) y vertical (90°) y los del encima del sistema de proyección
segundo en un plano oblicuo a 135 y 45°. dual (fig. 7-17). Por eso, cuando se
. varía la posición de cualquiera de las
Por eso, las primeras VAL modifican la lentes de foco variable, se modifica el
potencia meridional de forma oblicua a 135 valor dióptrico de cada pantalla LED.
y 45°, y las segundas lentes VAL, la Los voltajes resultantes de los tres
potencia meridional en el plano horizontal potenciómetros de la lente
(180°) y vertical (90°). Como han astigmática variable de Álvarez y de
demostrado Humphrey (1976), Yager las dos de Humphrey se combinan
(1982) y Saunders (1980, 1982), estas dentro de una combinación
potencias meridionales se pueden esferocilíndrica final que se visualiza
combinar para obtener la corrección en los LED. Estos resultados se
esferocilíndrica adecuada para un almacenan en la memoria de los
determinado eje. ordenadores y se pueden recuperar
e imprimir en cualquier momento.
Afortundamente, el empleo de estas lentes Hay que señalar, además, que la
de potencia variable en la rutina subjetiva CPU del analizador visual puede
es muy sencillo. El cambio de la potencia recibir datos directamente del
esférica introducido por la lente de Álvarez analizador de la lente de Humphrey a
se puede controlar cuidadosamente por el través de un puerto de conexión RS
paciente, observando los optotipos 232C.
proyectados de agudeza visual, mientras
se modifica lentamente la rueda conectada
a la lente de Álvarez. De modo similar, las Fiabilidad y validez del analizador
lentes astigmáticas 90/180 y 135/45 de de visión de Humphrey
Humphrey se pueden combinar con esta
misma rueda giratoria para igualar el La validez de la determinación
contraste de las dos líneas externas en refractiva con analizador de visión de
abanico de cada uno de los optotipos Humphrey ha sido analizada por
utilizados en la medición astigmática de Kratz y Flom (1977). Los resultados
precisión (PAM). Estos optotipos son de este estudio demuestran que la
proyectados con una lente de 4 EC (lente fiabilidad obtenida es bastante
PAM), cuyo eje se ajusta a 45° para las razonable. La validez del equipo es
lentes VAL 90/180 y a 90° para las de aproximadamente de la misma
45/135. Si existe astigmatismo ocular, magnitud que la de los
probablemente variará el contraste de las autorrefractómetros, es decir, el 80%
líneas visualizadas con las lentes PAM del componente esférico se sitúa
90/180 y 135/45. Así pues, el paciente dentro de un intervalo de ±0,50 DE y
reduce consecutivamente la elipse borrosa el 79% de la potencia cilíndrica, de
de cada optotipo PAM e iguala el contraste ±0,50 DE. Estas cifras son muy
de las zonas externas del objeto similares a las obtenidas en un
visualizado (tres líneas). estudio reciente de validación del AO
SRIII, refractómetro subjetivo
Electrónica del analizador de visión monocular asistido por el técnico y
realizado por Woodruff y Woo (1978).
El voltaje de salida de los potenciómetros (V. más detalles sobre el refractor
lineales se controlan por la interfase
Clínica de Refractometría 65
subjetivo AO SRIV en Bennett y Rabbetts El alumno:
[1984].) • Fomentará la visita periódica al
Estas diferencias también se deben optometrista para evitar
analizar en el contexto de otros estudios
recientes sobre la refracción subjetiva progresiones visuales.
(Jennings y Charman, 1973; ) Jennings y
Frenen, 1974). 1.2.3 Refracción Subjetiva.
66 Clínica de Refractometría
de potencia positiva insuficiente o de El criterio de punto final empleado en
excesiva potencia negativa. la refracción subjetiva es la «máxima
potencia positiva con la que se
obtiene la mejor agudeza visual».
Una vez se haya conseguido la mejor
agudeza visual del paciente, la
reducción de la potencia de la lente
positiva adicional (o la adición de
potencia negativa) estimulará la
acomodación y puede hacer que las
letras se aprecien más pequeñas
(aunque no necesariamente). El
examinador debe volver a la máxima
Fig. 1. Principio de miopización: a) con suficiente potencia po- potencia positiva (o mínima negativa)
sitiva, el ojo se vuelve artificialmente miope, y cualquier que proporciona la mejor agudeza
intento por acomodar aumentará el tamaño del círculo
visual del paciente.
borroso en la retina, y b) un ojo no miopizado es libre de
acomodar, haciendo que el círculo borroso en la retina sea imagen astigmática
más pequeño
Clínica de Refractometría 67
Para un ojo astigmático, lo más cercano a
un punto imagen correspondiente a un utilizarlos, se coloca delante del ojo
punto objeto es el círculo de mínima del paciente
confusión, localizado en el punto medio comunicativa, las que a su vez
dióptrico entre las líneas focales horizontal guardan sus particularidades, siendo
y vertical. En todos los planos imágenes estas las siguientes.
diferentes de aquellos ocupados por las
dos líneas focales y el círculo de mínima
confusión, las imágenes adoptan la forma
de elipses borrosas (debe tenerse en
cuenta que una elipse borrosa formada por
un sistema óptico astigmático es análoga a
un círculo borroso formado por un sistema
óptico esférico). Fig. 3. Optotipos para determinar la
potencia y el eje del cilindro bajo miopización: a)
Refiriéndonos de nuevo a la figura 2, si un optotipo del círculo horario: b) optotipo de la T rotatoria,
y c) optotipo radial para determinar el eje del cilindro
ojo que tiene astigmatismo según la regla obtenido con el optotipo de la T rotatoria.
es suficientemente miopizado, de forma
que ambas líneas focales se localicen
delante de la retina (indicada por R en el
diagrama), la línea focal vertical quedará Suficiente potencia positiva para
más cerca de la retina que la línea focal garantizar que todo el conoide de
horizontal. La imagen retiniana de un punto Sturm quede localizado delante de la
objeto tendrá la forma de una elipse retina. Los principios implicados en
borrosa alargada verticalmente. Si se le cada uno de estos optotipos
presentan objetos con líneas horizontales y astigmáticos son los mismos. Una
verticales, el paciente indicará que las vez que el examinador ha localizado
líneas verticales se ven más nítidas que los dos meridianos principales del
las horizontales. ojo, se presentan tres líneas
paralelas en meridianos paralelos a
los meridianos principales del ojo, y
se pide al paciente que indique cuál
de los dos juegos de tres líneas
aparece más nítido.
68 Clínica de Refractometría
0,25 D (con el eje situado en el
meridiano indicado), preguntando al
Si consideramos que cada línea sobre el paciente cada vez acerca de la
optotipo (fig. 9-4) está formada por un relativa nitidez de las líneas en los
número infinito de puntos, es obvio que radios que representan los
cada uno de estos puntos formará una meridianos principales del ojo (el
elipse borrosa alargada verticalmente radio 12-6 h comparado con el radio
sobre la retina del paciente. Si éste es el 3-9 h; el radio 1-7 h comparado con
caso, cada una de las tres líneas verticales el radio 4-10 h, etc.). Como se
aparecerá más alargada, mientras que muestra en la figura 5, para el
cada una de las tres líneas horizontales astigmatismo según la regla la
parecerá más ensanchada (como se adición de cilindros negativos al eje
muestra en la fig. 4b). Por lo tanto, las 180° desplazará la línea focal
líneas verticales se verán más nítidas que horizontal y el círculo de mínima
las horizontales. Optotipo consistente en confusión hacia la retina pero no
líneas paralelas orientadas a 180 y 90° (a). alterará la posición de la línea focal
Aspecto del optotipo mostrado en (a) para vertical. Si se adiciona suficiente
un ojo que tiene astigmatismo según la potencia cilindrica negativa, las
regla sin corregir (b). líneas focales horizontal y vertical
quedarán situadas en el mismo
plano, de forma que el paciente
Optotipo horario indicará que los radios 12-6 y 3-9 h
se ven igualmente nítidos. Este
procedimiento se denomina «colapso
Cuando se presenta al paciente el círculo del conoide de Sturm», y las líneas
horario con la miopización suficiente, la focales horizontal y vertical son
primera tarea del examinador es reemplazadas por un punto imagen.
determinar el eje del cilindro corrector. Sin embargo, debido a que este
Esto se consigue preguntando primero al punto imagen no se encuentra sobre
paciente si puede ver tres líneas en uno la retina, la imagen retirúana será un
cualquiera o en todos los grupos de líneas círculo borroso.
del optotipo. Si la respuesta es afirmativa,
se pide al paciente que indique en cuál de
los grupos las tres líneas son más nítidas.
La mayoría de los optotipos horarios van
equipados con números similares a los de
la esfera de un reloj, y la respuesta que se
espera del paciente es que el radio que va
desde las 12 hasta las 6 h, desde la 1
hasta las 7 h, desde las 2 hasta las 8 h,
etc., sea el más nítido. Para determinar el
eje del cilindro corrector, el número más
pequeño de los dos que tiene cada radio
de tres líneas se multiplica por 30. Por
ejemplo, si el paciente indica que el radio
12-6 h es el más nítido, el examinador Fig. 5. Corrección del astigmatismo según la regla (a)
colocará el eje del cilindro corrector a 180°. bajo miopización. Cuando se aumenta la
potencia cilindrica, eje 180° (b), se
Si el paciente indica que el radio 1-7 h es alcanza el punto de igualación (c), luego
el más nítido, el eje del cilindro corrector se produce una inversión (d) y, con una
deberá situarse a 30°. reducción de 0,25 D de la potencia
Después el examinador empezará a cilindrica, la igualación se obtiene de
introducir cilindros negativos en pasos de nuevo (e).
Clínica de Refractometría 69
0,25 D, con el eje en la dirección
menos nítida de los dos meridianos
Cuando el paciente indique que ambos hasta que el paciente comunique
radios del círculo horario, 12-6 y 3-9 h, se primero la igualación y luego la
ven igualmente nítidos, el examinador inversión. Después se reduce la
adicionará más cilindros negativos en potencia del cilindro negativo hasta el
pasos de 0,25 D hasta conseguir el punto punto de igualación
de inversión (el paciente afirma que el
radio 3-9 h es ahora más nítido que el Cilindro cruzado de Jackson
radio 12-6 h). Es de esperar, en la mayoría
de los casos, que el punto de inversión se Cuando se ha determinado la
consiga con la adición de un cilindro corrección cilindrica bajo miopización
negativo de 0,25. por medio del optotipo astigmático,
se retiran las lentes de miopización y,
Optotipo de la T rotatoria mediante el cilindro cruzado de,
Jackson, se retinan el eje y la
Cuando se emplea la T rotatoria para la potencia del cilindro. El cilindro
determinación de la potencia cilindrica y el cruzado de Jackson es una lente con
eje bajo miopización, el examinador puede un cilindro negativo tallado en una
determinar el eje del cilindro corrector por cara y un cilindro positivo tallado en
cualquiera de los dos métodos siguientes. la otra, estando situados los dos ejes
El primer método implica el uso de un perpendiculares entre sí. Los
optotipo de líneas radiales (v. fig-3c) con cilindros cruzados de Jackson están
un puntero. A medida que el examinador disponibles, en los forópteros
mueve lentamente el puntero, le pide al modernos, en tres potencias, ± 0,25
paciente que indique cuál de las líneas D; ± 0,37 D, y ± 0,50 D.
radiales es la más nítida. Por ejemplo, si Cuando se emplea el cilindro
se aprecia que la línea vertical es la más cruzado de Jackson, a menudo
nítida, el examinador deja el puntero en denominado cilindro de giro, para
posición vertical y orienta la T rotatoria en refinar la potencia cilindrica, éste se
la posición de 90 a 180° (como se muestra orienta delante de la apertura del
en la fig. 3b). Con el proyector de optotipos foróptero de tal manera que los
de Bausch & Lomb, el puntero y la T meridianos principales del cilindro
rotatoria van engranados de forma que la cruzado queden paralelos a los
orientación de la T rotatoria es similar a la meridianos principales de la lente
del puntero. correctora. Como se muestra en la
El segundo método de determinación del figura 9-6a, si el eje del cilindro
eje del cilindro corrector consiste en hacer corrector en el foróptero está
rotar lentamente la T, pidiendo al paciente localizado a 180°, el cilindro cruzado
que indique cuándo se ven igualmente se orienta de forma que sus dos
nítidos los dos brazos de la T. Esto meridianos principales queden
ocurrirá cuando ambos estén situados a situados a 180 y 90°. Por lo tanto,
45° de un meridiano principal, de forma cuando se emplea el cilindro cruzado
que cuando se alcance este punto, el de ±0,25 D para refinar la potencia
examinador simplemente hace girar la T cilindrica, en una posición se
45° en cualquier dirección para situar los adicionan 0,25 D de cilindro negativo
dos limbos de la T paralelos a los dos a la potencia del cilindro en el
meridianos principales del ojo del paciente. foróptero y, en la otra posición, se
Para determinar la potencia cilindrica, se sustraen 0,25 D de potencia cilindrica
emplea el mismo procedimiento que se negativa del cilindro en el foróptero.
describió para el círculo horario. Se La posición se cambia simplemente
adicionan cilindros negativos en pasos de
70 Clínica de Refractometría
dando la vuelta a la lente del cilindro
cruzado, de forma que el paciente mira a La figura 9-7 muestra lo que ocurre
través del lado opuesto. con las posiciones de las líneas
Cuando se emplea como una prueba de la focales horizontal y vertical, con res-
potencia cilindrica, la ventaja del cilindro pecto a la retina, cuando se emplea
cruzado de Jackson es que puede el cilindro cruzado para refinar la
sumarse o sustraerse potencia cilindrica potencia cilindrica. Puesto que la
con respecto al cilindro corrector en el prueba del cilindro cruzado se realiza
foróptero sin variar la potencia esférica. sin miopización, se deduce que, si el
Esto es, se mantiene la misma potencia astigmatismo del paciente fuera total-
esférica equivalente a lo largo de toda la mente corregido en la prueba del
prueba. Por ejemplo, si las lentes optotipo astigmático, las líneas
correctoras en el foróptero tienen una focales horizontal y vertical
potencia de 1 DE -1 DC x 180° y se coincidirían en la retina. Como
emplea un cilindro cruzado de Jackson de consecuencia de ello, la imagen re-
±0,25 D (0,25 DE -0,5 DC en una posición tiniana de cada punto objeto sería un
y -0,25 DE +0,5 DC en la otra), la potencia punto (aunque se muestra como una
de la combinación de las lentes del cruz en el primer diagrama de la fig.
foróptero con el cilindro cruzado será de 9-7). Si ahora el cilindro cruzado se
1,25 DE -1 DC x 180° en una posición, coloca delante de la apertura del
y de 0,75 DE -O DC x 180° en la foróptero con el eje negativo
otra. Es obvio que, en cada posición orientado a 180° (ahora el cilindro
del cilindro cruzado, el equivalente cruzado con una potencia de 0,25
esférico de la combinación es de 0,75 D. DE -0,5 DC x 180°), aumentará la
vergen-cia de los rayos luminosos
que se propagan en el meridiano
horizontal, mientras que disminuirá la
vergencia de los rayos luminosos en
el meridiano vertical. El resultado
será una línea focal vertical
localizada delante de la retina y una
línea focal horizontal detrás de la
retina (como se muestra en el
segundo diagrama en la fig. 7a),
produciendo así la visión borrosa de
las letras o de otro optotipo de
agudeza visual. Dando la vuelta a la
lente, de forma que el eje negativo se
localice ahora a 90° (el cilindro
cruzado tiene ahora una potencia de
0,25 DE -0,5 DC x 90°), se formará
una línea focal horizontal delante de
la retina y una línea focal vertical
detrás de la retina, como se muestra
en el tercer diagrama de la figura 7a.
De nuevo la imagen retiniana del
optotipo será borrosa. Es de esperar
Fig. 6. Orientación del cilindro cruzado de Jackson empleado que el paciente indique que la lente
para refinar: a) la potencia cilindrica y b) el eje del cilindro cruzado produce visión
cilindrico. En cada caso, el círculo externo representa
el cilindro corrector (eje 180°) y el círculo interno el
borrosa del optotipo también en las
cilindro cruzado. posiciones 1 y 2.
Clínica de Refractometría 71
El resultado será que el paciente
indicará que el optotipo se ve más
nítido en la posición 1 que en la
posición 2.
Cuando se emplea el cilindro
cruzado para retinar el eje del
cilindro, se orienta delante de la
a. Cilindro
apertura del foróptero de forma que
Con cilindro
totalmente cruzado 1
sus meridianos principales queden
corregido situados en un ángulo de 45° de los
dos meridianos principales del
cilindro corrector. Como se muestra
Con cilindro en la figura 6b, si el eje del cilindro
Cilindro no
cruzado 1 corrector en el foróptero está situado
corregido a 180°, el cilindro cruzado se orienta
(según la
regla)
de forma que sus dos meridianos
principales queden situados a 45 y
Fig. 7.
Posiciones de las líneas focales
135°. Por lo tanto, cuando se emplea
cuando se emplea el cilindro cruzado para el cilindro cruzado de 0,25 D para
refinar la potencia cilindrica: a) cuando ha sido retinar el eje del cilindro, en una
totalmente corregido el astigmatismo según posición el eje de la combinación
la regla, las visiones 1 y 2 son igualmente (cilindro corrector y cilindro cruzado)
nítidas; b) cuando no ha sido totalmente se desplaza en una dirección.
corregido el astigmatismo según la regla, la
visión 1 (cilindro adicional) resulta más nítida Cuando se gira hacia el otro lado, la
que la visión 2 (menos cilindro). posición del eje de la combinación
del cilindro corrector con el cilindro
La situación que se produce cuando el cruzado se desplaza la misma
astigmatismo del paciente no es totalmente distancia en la dirección opuesta.
corregido, al inicio de la prueba, se Recuérdese nuestro ejemplo, en el
muestra en la figura 7b. En la situación de que utilizábamos en el foróptero
no miopización, el astigmatismo según la lentes correctores con una potencia
regla no corregido o hipocorregido daría de 1 DE -0,5 DC x 180° (fig. 9-8). En
lugar a que la línea focal horizontal se una posición, la potencia combinada
localizara delante de la retina y que la línea del cilindro corrector con el cilindro
focal vertical quedase situada detrás de la cruzado será de 1 DE -0,50 DC x
retina. Al colocar el cilindro cruzado con el 180° combinado con 0,25 DE -0,50
eje negativo a 180° (paralelo al eje del DC x 45°.
cilindro corrector en el foróptero), ello Con el empleo de las fórmulas y la
producirá el desplazamiento hacia delante construcción gráfica para resolver los
de la línea focal vertical y el cilindros cruzados oblicuamente, se
desplazamiento hacia atrás de la línea obtiene el resultado de 0,49 DE -0,72
focal horizontal, como se muestra en el DC x 22,5°. En la otra posición del
segundo diagrama de la figura 7b. Así, cilindro cruzado, tenemos una po-
ambas líneas focales se desplazarán hacia tencia de 1 DE -0,50 DC x 180° que,
o sobre la retina. Cuando se dé la vuelta al combinada con la potencia de 0,25
cilindro cruzado, cada línea focal se alejará DE -0,50 DC x 135°, da como
más de la retina, como se muestra en el resultado una potencia de 0,49 DE -
tercer diagrama de la figura 7bc. 0,72 DC x 157,5°.
72 Clínica de Refractometría
Debería tenerse en cuenta que este Determinación del cilindro bajo
ejemplo es un caso especial de cilindros miopización
cruzados oblicuamente, puesto que los dos
cilindros tienen la misma potencia. Al finalizar el examen con
En tal caso, la potencia del cilindro retinoscopia estática, el paciente
resultante es igual a la potencia de será miopizado con las lentes
cualquiera de los dos cilindros multiplicada positivas de la distancia de trabajo,
por la raíz cuadrada de 2 (1,414), y el eje bien con 1,5 bien con 2 D. (Si se ha
resultante se encuentra a la misma realizado la retinoscopia dinámica,
distancia de los ejes de los dos cilindros. Si tendrán que utilizarse lentes de
el cilindro corrector y el cilindro cruzado no miopización apropiadas antes de
tienen la misma potencia, el eje de la empezar la refracción subjetiva
combinación estará desplazado en un monocular.) Se ocluye el ojo
mismo grado en cada una de las dos izquierdo (por regla general, todas
posiciones del cilindro cruzado. las pruebas optométricas se realizan
primero en el ojo derecho). Se
proyecta a una distancia de 6 m un
bloque de letras consistente en
varias líneas de letras
correspondientes a una agudeza
visual que va desde 20/50 o 20/40
hasta 20/20 o 20/15. Se reduce la
potencia positiva delante del ojo
derecho en pasos de 0,25 D, hasta
Fig. -8. Cilindro corrector -0,50 x 180° (a) combinado que el paciente pueda leer todas las
con 0,25 DE -0,50 DC x 45 (b) y combinado letras de agudeza visual 20/40 pero
con 0,25 DE -0,50 DC x 135° (c). El eje del solamente unas pocas letras de la
cilindro resultante en (b) es 22,5°, y en (c) línea de agudeza visual 20/30. El
157,5°.
criterio de «todas las letras de la
línea 20/40 pero solamente unas
Sin embargo, el eje de la combinación, así pocas de la línea 20/30» garantiza
como su potencia, dependerá de las que el ojo está miopizado
potencias individuales del cilindro corrector aproximadamente 1 D, de forma que
y del cilindro cruzado. (El método para todo el conoide de Sturm queda
resolver los cilindros cruzados delante de la retina.
oblicuamente puede encontrarse en la
mayoría de los libros de texto de óptica Se retiran las lentes cilindricas, se
oftálmica.) presenta el optotipo astigmático y se
determina el eje del cilindro corrector.
REFRACCIÓN Si se emplea el círculo horario,
SUBJETIVA MONOCULAR primero se pide al paciente que
indique si puede ver tres líneas en
La refracción subjetiva monocular consiste alguno o en todos los radios del
en los procedimientos siguientes: a) optotipo. Si puede verlas, se pide al
determinación de la corrección cilindrica paciente que indique cuál es el radio
bajo miopización, b) refinamiento de la en el que las tres líneas se ven más
corrección cilindrica sin miopización y c) nítidas. Se ajusta el eje del cilindro
determinación del punto final del corrector en el foróptero a 90° de la
componente esférico de la refracción. Tras posición del radio más nítido indicado
estos procedimientos, se llevan a cabo una
o dos pruebas de equilibrio binocular.
Clínica de Refractometría 73
por el paciente (multiplicando la posición Cuando el hecho de retirar la
horaria por 30°). Si se utiliza la T rotatoria, potencia positiva adicional (o de adi-
se determina el eje del cilindro corrector cionar lentes negativas) no consiga
pidiendo al paciente que indique cuál de mejorar la agudeza visual, se
las líneas en el optotipo de líneas radiales devuelve la potencia esférica a su
es la más nítida, o bien se hace rotar el valor máximo positivo o mínimo
optotipo de la T hasta que el paciente negativo con el que ese ojo obtuvo la
indique que el brazo vertical y el horizontal mejor agudeza visual.
se ven igualmente borrosos, y luego se
hace rotar la T a una posición de 45° con Empezando con la potencia y el eje
respecto a la posición anterior. del cilindro obtenido bajo miopización
Luego se adicionan cilindros negativos al con el optotipo astigmático (o con
eje indicado en pasos de 0,25 D hasta retinoscopia si no se ha utilizado el
obtener la igualación. Después se aumenta optotipo astigmático), el examinador
en 0,25 D la potencia cilindrica encontrada primero refina el eje del cilindro y
para obtener el punto de inversión, después la potencia cilindrica. Sin
retirándose después de dicha embargo, si no se encontró ningún
comprobación el cilindro adicional y cilindro con la retinoscopia o con el
dejando la potencia cilindrica con la que se optotipo astigmático, el profesional
consiguió la igualdad. puede utilizar la prueba del cilindro
Se ocluye después el ojo derecho y se cruzado para la potencia antes de
repiten los procedimientos en el ojo valorar el eje para «pescar» el
izquierdo. Un profesional experimentado cilindro.
probablemente realizaría toda la secuencia
subjetiva monocular en el ojo derecho Prueba del cilindro cruzado para
antes de pasar al izquierdo, pero se determinar el eje
aconseja al principiante que realice cada
una de las tres partes de la refracción Delante de la apertura del foróptero
subjetiva monocular primero en el ojo para el ojo derecho se orienta el
derecho y luego en el izquierdo. Si se cilindro cruzado, de forma que su eje
examina cada ojo durante un tiempo negativo es orientado a 45° del eje
prolongado, existe la posibilidad de que el negativo del cilindro corrector. Dado
segundo ojo examinado (el ojo izquierdo) a que el cilindro cruzado producirá
quede adaptado a la luz al final del una visión algo borrosa de las letras
procedimiento, hasta tal punto que se (en cualquiera de sus dos
encontrarán dificultades para realizar las posiciones), se llama la atención del
pruebas del equilibrio binocular. paciente presentándole una fila de
letras algo más grande que la línea
Refinamiento del cilindro sin de mejor agudeza visual. Si la mejor
miopización agudeza visual del paciene es de
20/20 o 20/15, es conveniente
Al finalizar la prueba con el optotipo emplear las letras de agudeza visual
astigmático, se ocluye el ojo izquierdo y se 20/30, presentándole un bloque de
evalúa de nuevo el derecho. Se letras que se extienda desde 20/30
desmiopiza el ojo derecho, reduciendo la hasta 20/15 o 20/10.
potencia positiva en pasos de 0,25 D, Se pide al paciente que observe la
hasta que pueda leerse la línea de letras fila de letras de 20/30 y se le dice
de mejor agudeza visual (20/20 o 20/15) que se le mostrarán las letras en
según el criterio de «la máxima potencia cada una de las dos posiciones del
positiva con la que se obtiene la mejor cilindro cruzado y que las letras se
agudeza visual».
74 Clínica de Refractometría
verán algo borrosas en ambas posiciones. procedimiento. La prueba termina
Luego se le pide que indique en qué cuando el paciente indica que las dos
posición (1 o 2) de los cilindros cruzados posiciones proporcionan la misma
las letras se ven más nítidas o son más nitidez del optotipo.
fáciles de leer. Se permite al paciente que
observe las letras durante 1-2 s en la Borish (1972) sugirió que, en lugar
posición 1, después de lo cual el cilindro de pedir al paciente que mire
cruzado es girado. Luego se permite al solamente una fila de letras durante
paciente que observe las letras durante 1-2 la prueba del cilindro cruzado, es
s en la posición 2. Si el paciente indica que mejor indicarle que empiece con la
las letras se ven igualmente nítidas en las fila superior de letras y que luego
dos posiciones del cilindro cruzado, el mire hacia las letras de las siguientes
examinador puede concluir que el eje del filas, señalando la posición de la
cilindro en el foróptero es correcto, y puede lente que le permita leer las letras
darse por finalizada la prueba. En esta situadas más abajo del optotipo. El
situación, el paciente puede indicar que las autor ha constatado que este método
letras se inclinan en una dirección en la funciona bien.
posición 1 y en otra en la posición 2. Esta
es una buena prueba de que el eje del Prueba del cilindro cruzado para la
cilindro es correcto. potencia
Clínica de Refractometría 75
del meridiano del eje negativo del cilindro más veces en cada posición del
corrector, el cilindro del foróptero se cilindro corrector. A menudo resulta
reduce en 0,25 D, y se vuelve a repetir el útil indicar al paciente en dificultades
examen. Si el paciente manifiesta que las que lo que estamos buscando es
letras son igualmente nítidas y fáciles de aquella posición en que no exista
leer en ambas posiciones del cilindro diferencia entre las posiciones 1 y 2.
cruzado, se considerará que es correcta la Muchos pacientes se sienten
potencia del cilindro que existe en el aliviados al escuchar esto,
foróptero, no siendo necesario repetir la particularmente si les ha parecido
prueba. Además, cuando se aumente la que todas las presentaciones son
potencia cilindrica, deberá adicionarse una iguales desde el comienzo de la
esfera de 0,25 D por cada -0,5 DC con prueba.
objeto de mantener el mismo equivalente
esférico. Pruebas adicionales para
comprobar el cilindro
Si la prueba con el optotipo astigmático se
ha realizado correctamente, la potencia Se dispone de pruebas adicionales
cilindrica obtenida con la prueba del para comprobar tanto el eje como la
cilindro cruzado raramente variará en más potencia cilindrica. Potencia. Como
de 0,25 D de la obtenida con el optotipo se indicó anteriormente, muchos
astigmático. Si se ha realizado pacientes tienden a rechazar la
correctamente la retinoscopia, la potencia potencia cilindrica en la prueba del
cilindrica determinada con la prueba del cilindro cruzado aunque ésta haya
cilindro cruzado no debería diferir en más sido evidente tanto en la retinoscopia
de 0,25 D de la obtenida con retinoscopia. como en la prueba con el optotipo
En algunos casos los resultados de la astigmático. Cuanto esto ocurre, se
prueba con el cilindro cruzado para la pide al paciente que mire la fila de
potencia cilindrica dependen de si el letras más pequeñas que puedan
paciente ha utilizado previamente una leerse con el cilindro cruzado retirado
corrección para el astigmatismo. El (generalmente de agudeza visual
paciente que ha utilizado una corrección 20/20 o 20/15). Se antepone un
astigmática durante algún tiempo cilindro adicional de -0,25 D en el
generalmente aceptará, en la prueba del foróptero y se pide al paciente que
cilindro cruzado para la potencia, la indique en cuál de las posiciones las
totalidad del cilindro obtenido con la letras se ven más nítidas. Si dicha
retinoscopia o por medio del optotipo adición no mejora la nitidez de las
astigmático. Sin embargo, el paciente que letras (o si ha producido visión
nunca ha utilizado una corrección total del borrosa), se deja en el foróptero el
astigmatismo a menudo rechazará, en la cilindro original. Sin embargo, si la
prueba del cilindro cruzado, una parte (si potencia cilindrica adicional hace que
no la totalidad) de la potencia cilindrica las letras se vean más nítidas, el
obtenida con la retinoscopia o con la examinador puede dejar la potencia
prueba del optotipo astigmático. cilindrica adicional en el foróptero si
lo cree conveniente. Si la diferencia
Los pacientes responden a la prueba del entre el cilindro cruzado y el optotipo
cilindro cruzado para el eje y la potencia astigmático (o la retinoscopia) es
con varios grados de dificultad y más de 0,25 D, el examinador puede
frustración. Muchos pacientes no tienen continuar aumentando la potencia
problema en decidir, pero otros cilindrica en pasos de 0,25 D. Sin
experimentan grandes dificultades y piden embargo, por cada cilindro adicional
al examinador que repita la prueba una o de -0,5 D que introduzca en el
76 Clínica de Refractometría
foróptero, deberá adicionar una esfera de El examinador debe anotar
0,25 D con objeto de mantener el plano de mentalmente la agudeza visual de
la imagen en o cerca de la retina. cada ojo a través de la lente de
miopización de 0,75 o 1 D antes de
Eje. La prueba para comprobar el cilindro llevar a cabo la desmiopización.
adicional para el eje es algunas veces Aunque las pruebas de equilibrio
denominada bifurcación, y es útil binocular se realizarán después de
principalmente cuando la potencia del haberse obtenido los datos de la
cilindro corrector es de una o más refracción subjetiva monocular, es
dioptrías. Se pide al paciente que observe importante que la acomodación esté
una fila de letras de agudeza visual 20/20 relajada (e igualmente relajada en los
o 20/15 (de nuevo, con el cilindro cruzado dos ojos) al llegar al final del examen
retirado) y que indique el momento en que de la refracción subjetiva. Por
las letras se vean borrosas mientras la ejemplo, una lente de 1 D de
lente cilindrica del foróptero se hace rotar miopización puede producir la visión
lentamente en una dirección. Cuando se borrosa del ojo derecho a una agu-
percibe la visión borrosa de las letras, se deza visual de 20/30 (que es lo que
anota mentalmente el cambio de eje y se se esperaría), pero puede producir la
repite la prueba, con las mismas visión borrosa del ojo izquierdo a
instrucciones, pero rotando la lente en la 20/20. Ello es prueba de que el ojo
dirección opuesta. Entonces se compara el izquierdo está hipo-corregido
grado de rotación en las dos direcciones. respecto de su lente positiva o
Por ejemplo, el eje del cilindro corrector hipercorregido respecto de su lente
original es localizado a 180° y el paciente negativa, por lo que deberían
informa de visión borrosa a 15° y a 165°; determinarse de nuevo los puntos
en tal caso el examinador puede suponer finales de la refracción subjetiva para
que el eje original era correcto. Sin ambos ojos.
embargo^si-se-manifiesta la visión borrosa Instrucciones para el paciente
a 20° y a 170°, debe ponerse en duda el
eje original, y la prueba debe repetirse Al determinar el punto final del
después de colocar el eje del cilindro examen subjetivo monocular, las
corrector a 5° (la mitad entre las dos instrucciones correctas para el
posiciones en que se percibió la visión paciente son muy importantes. El
borrosa). La repetición de la prueba examinador debe comprender que la
confirmará que el nuevo eje (5°) es evaluación subjetiva del paciente de
correcto. Finalmente, debe ocluirse el ojo la claridad o nitidez de las letras no
derecho del paciente y realizarse en el ojo es la consideración más importante.
izquierdo la prueba del cilindro cruzado Lo importante, por encima de
para la potencia y el eje, así como las cualquier otra consideración, es la
pruebas adicionales de comprobación. capacidad del paciente para resolver
0,75 o 1 D, y desmiopizado hasta que el las letras.
paciente consiga la mejor agudeza visual, CuandO se disminuye la potencia
empleando de nuevo el criterio de positiva (o aumenta la potencia
«máxima potencia positiva que negativa) en pasos de 0,25 D, se
proporcione la mejor agudeza visual». pide al paciente que lea en voz alta
Mientras se realiza la miopización y tantas letras como le sea posible,
desmiopización, el examinador debe procediendo hacia abajo, de una fila
continuar presentando un bloque de letras a la siguiente. Cuando se haya
que se extienda desde la agudeza visual alcanzado el punto en el que una
de 20/40 o 20/30 hasta 20/15. disminución adicional de la potencia
positiva de 0,25 D no permita leer
Clínica de Refractometría 77
más letras, ello indicará que la potencia de «agudeza visual estándar» para
la lente previa en el foróptero satisfizo el cualquier persona, pero descuida el
criterio de «máxima potencia positiva que hecho de que cerca del 50 % de la
proporciona la mejor agudeza visual». Por población es capaz de ver 20/15, y
otro lado, si el examinador permite al que aproximadamente el 5 % es
paciente responder en términos de claridad capaz de ver 20/10. El empleo de
de letras o en términos de qué potencia de este criterio conduce a una
la lente es preferida, muchos pacientes hipercorrección positiva de muchos
jóvenes continuarán acomodando con pacientes en 0,25 D (y a veces en
cada reducción de 0,25 D, con el resultado 0,5 D) si se compara con el criterio
de que el punto final no será válido. En la de «máximo positivo para la mejor
experiencia del autor, no pasa ningún agudeza», de forma que pocos
semestre sin que un estudiante de profesionales aplican rigurosamente
segundo o tercer curso termine con un el criterio del OEP.
dato subjetivo de -1 DE en un paciente Se aconseja al examinador utilizar un
cuya agudeza visual, evaluada al entrar en proyector con un optotipo que tenga
el examen (sin lentes), era de 20/15. una línea de letras de 20/10 y que
Cuando se adicionan lentes negativas presente esta línea a cualquier
hasta el punto en que la acomodación sea paciente que lea todas las letras de
necesaria para mantener nítidamente agudeza 20/15 sin dificultades. De
enfocadas las letras sobre la retina, otra forma, uno de cada 20 pacientes
muchos pacientes notarán que las letras que es capaz de tener una agudeza
aparecen más pequeñas. Esto es un visual de 20/10 puede ser corregido
efecto puramente óptico, conocido como con excesivo positivo.
micropsia acomodativa; no obstante, los
pacientes difieren en su capacidad para EQUILIBRIO BINOCULAR
detectar esta disminución del tamaño de la
imagen. Por lo tanto, no se aconseja al El propósito de las pruebas del
examinador que cuente con que el equilibrio binocular no es equilibrar la
paciente indique que las letras parecen agudeza visual sino equilibrar el
ahora más pequeñas, si se desea evitar esta-
una excesiva potencia negativa. Es del
todo correcto preguntar al paciente si las do de la acomodación de los dos
letras parecen más pequeñas al adicionar ojos. Si la agudeza visual corregida
una potencia negativa cuando exista una es la misma para los dos ojos, el
agudeza visual de 20/20 o 20/15, si bien el procedimiento de equilibrio puede
hecho de que el paciente indique que las consistir en una comparación de la
letras no son más pequeñas no debería agudeza visual en ambos ojos. Sin
tomarse como prueba de que el paciente embargo, si se ha observado que la
no esté aceptando excesiva potencia agudeza visual corregida no es la
negativa. misma para ambos ojos, debe
utilizarse un método que no esté
Concepto de «agudeza visual estándar» basado en la agudeza visual.
A menudo los procedimientos
En los procedimientos recomendados por empleados para el equilibrio del
el Optome-tríc Extensión Program (OEP) estado de la acomodación para los
tal como fueron descritos por Lesse dos ojos suelen denominarse
(1969), el criterio del punto final del pruebas de igualación o pruebas de
examen subjetivo es 20/20 sin visión equilibrio binocular. Este último
borrosa. Este criterio está basado en la término se emplea para diferenciar
noción de que 20/20 representa la estas pruebas de los procedimientos
78 Clínica de Refractometría
de refracción binocular. La refracción optotipo superior o en el inferior. Si
binocular típicamente implica un control de las dos líneas de 20/25 son
la fusión periférica y un área central igualmente nítidas para los dos ojos,
observada monocularmente. se considera que el estado de la
acomodación de los dos ojos está
Aunque algunos autores han defendido equilibrado, y se da por terminada la
que el estado acomodativo de los ojos prueba.
debería equilibrarse mientras el paciente
está miopizado con 1 D o más de esfera Si el paciente indica una diferencia
positiva, el procedimiento recomendado es en la claridad de las letras para los
equilibrar con poca o ninguna miopización, dos ojos, se adicionan 0,25 D delante
después de lo cual los ojos son miopizados del ojo con la mejor visión de las
binocularmente y desmiopizados hasta letras y se repite la prueba. A
conseguir la mejor agudeza visual. menudo el paciente no es capaz de
percibir que ambos optotipos,
Equilibrio con poca o ninguna miopización superior e inferior, se ven igualmente
Al término de la refracción subjetiva nítidos con cualquier combinación de
monocular, se dejan en el foróptero las lentes. Por ejemplo, en la primera
lentes del examen subjetivo monocular comparación, el paciente puede
(habiéndose retirado el oclusor de ambos indicar que las letras son más nítidas
ojos), y se pide al paciente que mire un para el ojo derecho pero, cuando se
bloque de letras a 6 m. Se adicionan adiciona una esfera positiva de 0,25
esferas positivas delante de ambos ojos D delante del ojo derecho, el
hasta que se vean borrosas las letras de paciente indica entonces que las
agudeza 20/20 pero permitiendo que las letras son más nítidas para el ojo
letras de agudeza 20/15 todavía puedan izquierdo. Este problema puede
leerse con facilidad. Normalmente esto resolverse pidiendo al paciente que
requiere un aumento del positivo o una indique, por ejemplo, «cuál de las
disminución del negativo de 0,25 o 0,5 D. dos combinaciones de lentes
Entonces se pide al paciente que compare produce aproximadamente la misma
con ambos ojos la claridad de las letras de nitidez de las letras en los optotipos
agudeza 20/25, utilizando la disociación superior e inferior», mientras se le
con prismas o la prueba de oclusión presentan las dos combinaciones
alternante. (con y sin la esfera positiva adicional
de 0,25 D delante del ojo derecho).
Disociación con prismas Otra forma de resolver esta dificultad
es dar la mejor agudeza visual al ojo
El examinador antepone 3 D de base dominante. Una tercera opción
inferior delante del ojo derecho y 3 D de consiste en prescribir una esfera
base superior delante del ojo izquierdo. El positiva adicional de 0,12 D al ojo
paciente verá dos optotipos separados ver- con mejor agudeza visual, si bien no
ticalmente, siendo el optotipo superior visto se trata de un procedimiento
por el ojo derecho. (Si el paciente tiene recomendable. Algunos estudios
una foria lateral, los dos optotipos estarán revisados por Bannon (1977) han
separados tanto horizontal como ver- mostrado que los resultados
ticalmente.) Se pide al paciente que mire refractivos tienen una variabilidad
hacia la fila de letras de agudeza 20/25 que va desde 0,25 hasta 0,50 D. Es
(puede denominarse, p. ej., «la segunda improbable que el sistema visual sea
fila desde la parte superior») y que indique capaz de distinguir entre dos lentes
si puede ver las letras con mayor nitidez o que se diferencien en menos de 0,25
le resultan más fáciles de leer en el D.
Clínica de Refractometría 79
paciente leía la fila de letras más
Una vez se ha equilibrado la agudeza pequeñas que podía leer mono-
visual del paciente a 20/25, éste es cularmente, añadía esferas positivas
desmiopizado binocularmente hasta el en pasos de 0,25 hasta que el
criterio de «máximo positivo para la mejor paciente indicara que las letras se
agudeza». Los comentarios incluidos en la veían borrosas. La esfera más
sección anterior en relación con la positiva que no producía visión
determinación del punto final esférico en la borrosa de las letras era anotada
refracción subjetiva monocular también se como el dato subjetivo binocular.
aplican a la determinación del punto final
binocular. En la experiencia del autor, el
equilibrio sin miopización o con un
Oclusión alternante mínimo de miopización tiene éxito
siempre y cuando la refracción
La determinación del equilibrio binocular subjetiva monocular haya terminado
con oclusión alternante difiere del método con la «visión nítida» para ambos
de disociación con prismas sólo en que no ojos, y haya sido utilizado el mismo
se emplean prismas y se pide al paciente criterio de punto final en cada uno de
que compare visiones alternantes del ellos. Empleando este procedimiento,
optotipo mientras se ocluye primero un ojo raras veces se encuentra que los
y después otro. Para la oclusión puede ojos están desequilibrados en más
utilizarse la regla oclusora (empleada para de 0,25 D.
la prueba de oclusión) o los Delusores del
forópte ro. Por otra parte, la miopización Prueba de comprobación del punto
hasta 20/25, la adición de 0,25 D al ojo con final binocular. Una vez el
mejor visión, etc., se realizan de la misma examinador queda satisfecho con el
manera que se describió para la prueba de equilibrio binocular, puede verificarse
la disociación con prismas. Cárter (1973), el punto final binocular mediante el
que recomienda que el equilibrio se haga procedimiento siguiente.
con la agudeza 20/25 tal como se ha
descrito, prefiere la disociación con Se pide al paciente que mire las
prismas a la oclusión alternante porque es letras de agudeza 20/20 y que
más difícil para el paciente realizar compruebe si aprecia alguna
comparaciones sucesivas que una diferencia en la nitidez de las letras
comparación simultánea. cuando se adiciona una esfera
positiva de 0,25 D delante de ambos
Equilibrio sin miopización ojos. De nuevo, se le hace la misma
pregunta cuando se adiciona una
Giles (1965) describió una prueba de segunda esfera positiva de 0,25 D, y
equilibrio sin el uso de miopización, una vez más cuando se adiciona una
utilizando la disociación con prismas o la tercera esfera positiva de 0,25 D. La
oclusión alternante. Empleando cualquiera respuesta esperada es que las letras
de estos métodos, se presenta al paciente de 20/20 están ligeramente
una fila de letras de 6/6 (20/20) para cada borrosas» con la primera esfera
ojo y se le pide que indique cuál de las filas positiva de 0,25 D, «muy borrosas»
de letras es más nítida. La igualación de la con la segunda esfera positiva de
agudeza se consigue mediante la adición 0,25 D, y «totalmente borrosas» con
de esferas positivas delante del ojo que la tercera adición.
tiene la mejor agudeza visual. Después de Si con la esfera positiva de 0,75 D
la igualación de la agudeza visual de los adicionada al dato subjetivo
dos ojos, Giles los destapaba. Cuando el binocular todavía se pueden leer con
80 Clínica de Refractometría
facilidad las letras de agudeza 20/20, es que el de los rayos verdes (como se
obvio que la acomodación del paciente no muestra en la fig. 9-9a) de forma
fue completamente relajada durante el que, para cada punto objeto, las
examen subjetivo. Por otro lado, si letras en el lado rojo del optotipo
solamente con la primera adición de la formarán círculos borrosos sobre la
esfera positiva de 0,25 D, las letras de retina más pequeños que los
20/20 se ven totalmente borrosas, es existentes en el lado verde.
posible que el examinador haya «apurado
positivos» en el examen subjetivo.
Prueba dicromática
Clínica de Refractometría 81
rojo se ven más nítidas que las que están (los que se encuentran sobre el
sobre el fondo verde. A medida que se va fondo rojo o los que están sobre el
reduciendo la potencia positiva en pasos fondo verde) parecen más negros,
de 0,25 D, en algún momento el paciente precisos o nítidos. La respuesta
indicará que las letras o los anillos sobre esperada es «sobre el fondo rojo»,
ambos fondos, rojo y verde, se ven por lo que la potencia positiva es
igualmente nítidos (fig. 9b). Cuando se reducida (solamente delante del ojo
reduce más la potencia positiva, el derecho) en pasos de 0,25 D hasta
paciente señalará que las letras sobre el que el paciente indique «sobre
fondo verde se ven más nítidas que las ambos fondos por igual» y después
que están sobre el fondo rojo (fig. 9c). «sobre el fondo verde». A
Si el punto final del subjetivo monocular continuación se adicionan esferas
original fue correcto, el paciente positivas de 0,25 D hasta volver a la
típicamente indicará que las letras o los situación en que las letras o anillos
anillos sobre el fondo rojo son más nítidos se ven igualmente nítidos sobre
con 0,75; 0,50, y 0,25 D de miopización. ambos fondos. Con cada cambio de
Cuando se hayan retirado todas las lentes lente debe recordarse al paciente
de miopización, las letras o los anillos que debe mirar el optotipo superior.
aparecerán igualmente nítidos sobre
ambos fondos, rojo y verde, y al retirar una A continuación se pide al paciente
esfera positiva adicional de 0,25 D, las que mire el optotipo inferior (visto por
letras o anillos sobre el fondo verde el ojo izquierdo) y se repite el
parecerán más nítidos. El criterio de punto procedimiento.
final habitualmente utilizado es la potencia
de la lente con que las letras o anillos Cuando se haya obtenido el punto
sobre los fondos verde y rojo son vistos final para ambos ojos, se dejan en el
igualmente nítidos. A veces, la respuesta foróptero las lentes con que el
del paciente cambiará del «rojo» al paciente indicaba ver igualmente
«verde» con un cambio de potencia nítidas las letras sobre los dos
solamente de 0,25 D sin que llegue a fondos cromáticos. De nuevo se pide
indicar que las letras o anillos sobre ambos al paciente que indique, primero
fondos se ven igualmente nítidos. Al anotar sobre el optotipo superior y luego
los resultados obtenidos con la prueba sobre el optotipo inferior, si las letras
bicromática, es una buena idea que, o anillos son más negros, precisos o
después de anotar las potencias de las nítidos sobre el fondo rojo o sobre el
lentes, se anote a continuación R, M o V fondo verde. Por supuesto, la
(para rojo, lo mismo o verde). respuesta esperada es «igual» para
ambos fondos cromáticos. No
Como prueba de equilibrio binocular obstante, si el paciente indica que la
nitidez es «la misma» en un optotipo
Cuando se utiliza la prueba bicromática y «roja» en el otro optotipo, se
como prueba de equilibrio binocular, se adiciona una esfera de 0,25 D al ojo
emplea el método de disociación con con el que dice haber visto «la
prismas. Empezando con 0,5 o 0,75 D de misma nitidez» en un optotipo,
miopización, se retiran los Delusores de siendo esperable que al adicionarle
los dos ojos y se anteponen 3 A de base dicha esfera indique ahora que ve
inferior delante del ojo derecho y 3 A de más negros los símbolos sobre el
base superior delante del ojo izquierdo. Se «rojo». Asimismo, si el paciente
pide al paciente que mire primero al indica que ve más negros los
optotipo superior (visto por el ojo derecho) símbolos sobre el fondo «verde» en
y que indique cuál de las letras o anillos un optotipo e «iguales» en el otro, la
82 Clínica de Refractometría
esfera positiva de 0,25 D debe conformidad con el método del
anteponerse al ojo que ve más negros los optómetro. Los resultados se
símbolos sobre el fondo «verde», con la muestran en la tabla 9-1.
esperanza de que el paciente indique que Sorprendentemente, los resultados
ahora los ve con «la misma nitidez». Debe de la prueba bicromática de Gentsch
tenerse cuidado de no adicionar más y Goodwin (1966) no se compararon
potencia negativa en este punto, ya que favorablemente con los resultados de
ello podría hacer que los ojos acomodaran, las pruebas de oclusión alternante y
invalidando la prueba. de disociación prismática (la
Mandell y Alien (1960) hicieron las frecuencia de conformidad con el
siguientes sugerencias para mejorar la método del optómetro fue solamente
eficacia de la prueba bicromática: del 27 % para la prueba bicromática
en comparación con el 37 % para las
La pantalla del proyector debe estar pruebas de oclusión alterante y
prácticamenteen la oscuridad excepto por disociación prismática). La frecuencia
la luz del proyector,puesto que cualquier de conformidad más alta se encontró
luz extraviada reduciría seriamente la con el equilibrio al infinito de Turville
sensibilidad de la prueba. un procedimiento de refracción
binocular.
El proyector debe estar en condiciones
excelentes.Su óptica debe estar limpia, el
espejo detrás de labombilla del proyector
adecuadamente ajustado y elfiltro limpio Frecuenci
Coeficiente a de
(debe reemplazarse si está empañado). de coinciden
Debe emplearse una pantalla de Método correlación cia (%)
Retinoscopia 0,44 18
proyección revestida de aluminio, que
debería estar además angulada de forma Prueba bicromática 0,54 27
que se dirija la máxima reflexión desde el Oclusión alternante 0,61 37
proyector hacia el paciente. Disociación con prisma 0,61 37
Turville 0,69 48
El proyector debe acoplarse al voltaje de la
corriente eléctrica (p. ej., a 220 V). Tabla -1. Coincidencia de las pruebas de
La prueba debe empezar siempre con un equilibrio con el procedimiento de equilibrio de
exceso depotencia positiva sobre la la respuesta acomodativa Adaptada de Gentsch y
corrección calculada del paciente. Goodwin, 1966
Clínica de Refractometría 83
objetivo la relajación máxima de la
acomodación sin el empleo de agentes
ciclopléjicos. Ciclodamia
84 Clínica de Refractometría
sin utilizar prisma de disociación. En la variaciones de la prueba del cilindro
mayoría de los procedimientos de cruzado (Auto-Cross y Simultantest)
refracción binocular, las porciones y la refracción con hendidura
periféricas del optotipo de la prueba son estenopeica.
vistas binocularmente, mientras que la
parte central se ve monocularmente. Estas
pruebas emplean el fenómeno de la Regleta de Robinson Cohén
disparidad de fijación, en el que cada ojo
tiene su propia área central (vista
monocularmente) y existe un control de la La regla de Robinson Cohén,
fusión periférica. disponible con el proyector
vectográfico de American Optical,
El primer procedimiento de refracción está diseñada para determinar el eje
binocular fue desarrollado por Turville, un y la potencia cilindrica bajo mio-
óptico oftálmico inglés que en 1946 publicó pización, y consiste en una cruz
la monografía Outline ofan Infinity Balance, compuesta por líneas negras
que describe el procedimiento conocido discontinuas sobre un fondo rojo. El
como equilibrio al infinito de Turville. El fondo rojo aprovecha la aberración
sistema de Turville utiliza un optotipo cromática del ojo. La acomodación
situado por detrás y por arriba de la quedará relajada si ambos
cabeza del paciente, que es observado por meridianos principales quedan
éste en un espejo. Este espejo va provisto enfocados delante de la retina. Los
de un separador de 3 cm de ancho, de dos meridianos principales pueden
forma que el ojo izquierdo puede ver situarse de dos formas: á) la cruz de
solamente el lado izquierdo y el ojo líneas discontinuas puede rotarse
derecho solamente el lado derecho. El hasta que una de las dos líneas
optotipo tiene un grueso borde de color quede en la posición de mayor
negro que sirve de control de la fusión nitidez, introduciéndose cilindros
periférica, permitiendo la observación de negativos con los ejes a 90° de la
los estímulos monoculares por separado línea más nítida, hasta que las dos
mientras se estimula la fusión periférica. líneas discontinuas resulten
igualmente nítidas, o b) puede
En los años siguientes a la introducción del rotarse la cruz hasta que las dos
sistema de equilibrio de Turville, se han líneas se vean igualmente nítidas (o
desarrollado un gran número de sistemas igualmente borrosas); a continuación
de refracción binocular. (Debido a que los se rota 45°, de forma que las dos
procedimientos de refracción binocular líneas discontinuas queden paralelas
incluyen pruebas para las forias lateral y a los meridianos principales del ojo.
vertical, disparidad de fijación y otras
anomalías de la visión binocular.
Optotipo Paraboline
Clínica de Refractometría 85
en la figura 10 y denomi no la nueva pasos de 0,25 D en el meridiano
prueba oytotipo Paraboline. El propósito de perpendicular al del extremo
la línea discontinua fue determinar la estrecho de la parábola, hasta que el
potencia cilindrica una vez localizado el paciente indique que las dos líneas
eje. quebradas se ven igualmente nítidas.
86 Clínica de Refractometría
adicional de comprobación de la potencia-
Los principios ópticos implicados han sido
descritos por Cárter (1981). No obstante,
el examinador debe ser cauteloso cuando
utilice este procedimiento, ya que algunos
pacientes con una refracción totalmente
esférica (determinada mediante
retinoscopia) «aceptarán» un cilindro en un
meridiano oblicuo durante la maniobra de
«pesca».
Auto-Cross y Simultantest
Clínica de Refractometría 87
Long (1975c) ha sugerido que el
recordarse que la línea focal horizontal profesional puede fácilmente
está formada por rayos luminosos fabricarse una hendidura
orientados verticalmente. Dado que la estenopeica colocando dos piezas de
mayoría de los rayos orientados cinta adhesiva opacas sobre el
verticalmente serán excluidos del ojo cilindro auxiliar de 0,12 D, que de
cuando la hendidura estenopeica se hecho es poco utilizado, y
oriente a lo largo del meridiano horizontal, montándolo en el foróptero delante
es de esperar que el paciente indique que del ojo que va a examinarse. El
las letras sobre un optotipo situado a 6 m grado de potencia cilindrica es
se ven más nítidas cuando la hendidura insignificante, ya que el punto final
estenopeica se orienta hori-zontalmente. subjetivo puede rápidamente volver a
La figura 2 ilustra el conoide de Sturm para comprobarse después de retirar la
el astigmatismo según la regla. Para el hendidura estenopeica. Long señaló
astigmatismo contra la regla, el paciente que, en la bibliografía optométrica, el
(con adecuada miopización) debería empleo de una hendidura
indicar que las letras sobre el optotipo se estenopeica a menudo es
ven más nítidas cuando la hendidura recomendado para realizar la
estenopeica se orienta en el meridiano refracción de pacientes con
vertical. anomalías ópticas importantes,
incluyendo el queratocono y la
distorsión lenticular.
Long (1975c) ha recomendado el
procedimiento siguiente para la refracción REFRACCIÓN CICLOPLÉJICA
con hendidura estenopeica. Primero, con
el paciente miopizado y observando el La historia de la refracción
optotipo de agudeza visual, se rota la ciclopléjica fue revisada por Bannon
hendidura hasta obtener la agudeza visual (1947), quien indicó que Plinio el
máxima. La hendidura estenopeica ahora viejo (23-79 d.C.) escribió acerca del
se extiende a lo largo del eje del cilindro empleo de varias hierbas para dilatar
negativo. Con la hendidura en esta la pupila para el tratamiento de
posición, se reduce la miopización hasta la úlceras corneales, cataratas y otras
mejor agudeza visual. (La mejor agudeza condiciones oculares. Durante el
visual a través de la hendidura puede ser siglo XVI, para dilatar la pupila se
una o dos filas de menor agudeza que la utilizaron la atropina y otros fármacos
que tiene el paciente con su mejor con propósitos estéticos (como indica
corrección.) La lente que se encuentra en el nombre belladona). Sin embargo,
el refractor es la del componente esférico el efecto ciclopléjico de la atropina no
de la prescripción del paciente. Después se conoció hasta 1811, cuando
se rota la hendidura hacia la posición Williams Wells, un oculista
perpendicular a la anterior, de modo que el londinense, observó que un paciente
paciente será miopizado de nuevo. Una cuyas pupilas estaban dilatadas y
vez más, se reduce la esfera de que presentaba ptosis parcial
miopización hasta conseguir la mejor también tenía un fallo de
agudeza visual. La diferencia algebraica acomodación. Wells creyó que este
entre la potencia de la última lente efecto podría ser producido por la
obtenida al final de este procedimiento y la belladona y convenció a un joven
potencia de la lente determinada como médico, el Dr. Cutting, para que le
componente esférico es el valor de la permitiera instilarle belladona en el
potencia del cilindro negativo. ojo izquierdo. Observó que la
acomodación del Dr. Cutting se
88 Clínica de Refractometría
reducía desde 7 hasta menos de 1 D en antes de realizar la refracción
menos de 45 min y que la potencia de la ciclopléjica. La cicloplejía resultante
acomodación no se recuperaba hasta el persiste durante 7-10 días y la
octavo día. Además, su estado refractivo midriasis que le acompaña puede
varió desde una ligera miopía hasta una durar hasta 2 semanas. No es
ligera hipermetropía. frecuente que los optometristas de
Como indica Bannon (1947), correspondió Estados Unidos utilicen atropina.
a Donders proporcionar a la refracción
ciclopléjica una base científica. Con la La homatropina es un alcaloide
publicación, en 1864, de su obra On the semisintético. Se considera que no
Anomalíes of Accommodation and produce suficiente cicloplejía en
Refraction of the Eye, el empleo de niños menores de 15 años de edad.
ciclopléjicos en la refracción fue Comparada con la atropina,
universalmente aceptado. Según Bannon, solamente se requieren unas pocas
en las primeras revistas oftalmológicas gotas, y el efecto ciclopléjico
existen pruebas que indican que el método empieza en cuestión de 45 a 60 min.
ortodoxo de la refracción empleado por los Debido a la disponibilidad de nuevas
oftalmólogos en Estados Unidos implicaba preparaciones (descritas más abajo),
el uso de ciclopléjicos. Aunque ya en 1908 la homatropina no suele emplearse.
Lucian Howe sugirió que la refracción era
posible sin el uso de ciclopléjicos El ciclopentolato es un agente
(señalando que los ópticos sabían que ciclopléjico de corta duración que
éstos eran innecesarios), esta práctica está disponible en soluciones al 0,5 y
oftalmológica era (y, en gran medida, al 1 %. La cicloplejía se produce en
todavía lo es) llevada a cabo en hospitales 30-45 min y persiste durante 24 h.
y clínicas donde los pacientes suelen ser Aunque este fármaco no proporciona
niños, adultos analfabetos o personas de una cicloplejía total en niños como
edad avanzada, cuya cooperación hace hace la atropina, Davies (1972)
difícil la refracción sin ciclopléjicos. Los considera que es una alternativa a la
oftalmólogos que aprendieron durante sus atropina satisfactoria para niños,
prácticas o residencias a realizar las incluso menores de 6 años, si se
refracciones solamente con ciclopléjicos a utilizan 1 o 2 gotas de solución al 1
menudo no consideraron la posibilidad de %. En niños entre 6 y 16 años de
obtener la refracción sin ellos una vez edad, el autor recomienda 1 gota de
empezaron su práctica privada. solución al 1 % y, en adultos, 1 gota
de solución al 0,5 %.
Agentes ciclopléjicos
En la bibliografía han aparecido
Los agentes ciclopléjicos actúan algunos artículos acerca de efectos
antagonizando la acción muscarínica de la sobre el sistema nervioso central
acetilcolina. Lo hacen bloqueando su después del uso del ciclopentolato,
acción en estructuras inervadas por las que incluyen confusión, ataxia y
fibras nerviosas parasimpáticas cambios de personalidad. Hopkíns y
posganglionares. Estos agentes paralizan Lyle (1977) señalaron que, en casi
el músculo constrictor de la pupila, así todos estos casos, los efectos es-
como el músculo ciliar, produciendo taban relacionados con dosis más
midriasis y también cicloplejía. Durante elevadas de las recomendadas o con
muchos años, la atropina fue el único una combinación del ciclopentolato
agente ciclopléjico disponible. Para con otros agentes antimuscarínicos.
producir cicloplejía total en niños, debe
instilarse 2 o 3 veces al día durante 3 días
Clínica de Refractometría 89
encontrado en la refracción
La tropicamida también es un ciclopléjico ciclopléjica puede provocar síntomas
de corta duración disponible en soluciones de visión de lejos borrosa.
al 0,5 y al 1 %. En adultos jóvenes, 3 o 4
gotas de solución al 1 %, administradas a A partir de un artículo de Davies
intervalos de pocos minutos, producirán ci- (1972) en el que 20 pacientes de
cloplejía total en 2-6 h. Davies (1972) edades comprendidas entre 10 y 14
considera la tropicamida inadecuada para años, examinados para determinar
producir cicloplejía en niños. Según su refracción ocular mediante
Hopkins y Lyle (1977), las publicaciones de tropicamida, demostraron tener un
reacciones adversas a la tropicamida son grado medio de 3,65 D de
«conspicuas por su rareza». Además de su acomodación residual, se
empleo como ciclopléjico, la tropicamida es recomienda que el ciclopentolato al 1
ampliamente empleada como agente mi- % sea empleado en niños. Sin em
driático. bargo, la tropicamida proporcionará
un efecto ciclopléjico adecuado en
Selección de un agente ciclopléjico adultos.
90 Clínica de Refractometría
pacientes mayores de 40 años tengan una para cerca) reducirá considerable o
hipermetropía latente no detectable con los totalmente la esotropía.
procedimientos de miopización rutinarios.
El empleo de refracción ciclopléjica
Adultos jóvenes también debe considerarse en niños
cuyos ojos son normalmente or
En los adultos jóvenes, totrópicos pero que tienen un grado
aproximadamente de edades significativo de esoforia (una
comprendidas entre 16 y 40 años, algunas desviación que se produce sólo
veces la hipermetropía latente constituye cuando la fusión ha sido
un problema. Su presencia debe interrumpida), especialmente si la
sospecharse siempre que un paciente con esoforia está presente a una
poca o ninguna hipermetropía sin corregir distancia de 40 cm. Dado que la
y ninguna otra anomalía de refracción o de combinación de hipermetropía con
visión binocular manifieste dolor de cabeza esoforia en visión de cerca a menudo
u otros síntomas relacionados con el es responsable de síntomas as-
trabajo de cerca. El empleo de renópicos y de aversión a la lectura,
procedimientos de hipermiopización, como cualquier hipermetropía latente
el subjetivo retardado de Borish (descrito detectada en la refracción ciclopléjica
anteriormente en este capítulo), puede debe corregirse. Como se indicó
hacer innecesario en muchos casos el uso anteriormente, la tropicamida
de la refracción ciclopléjica. Si los produce una relajación insuficiente
procedimientos de hipermiopización no de la acomodación en niños, de
descubren la hipermetropía latente forma que debe utilizarse ciclo-
esperada, se considera que la tropicamida pentolato al 1 %.
al 1 % es el mejor agente ciclopléjico, ya
que no tiene casi efectos adversos. No Comparación de la refracción con
obstante, es necesario emplear 3 o 4 gotas y sin ciclopléjicos
de tropicamida al 1 % para producir un
efecto ciclopléjico similar al obtenido con 1 Bannon (1947) publicó los
gota de ciclopentolato al 1 %. resultados de un estudio en el que
fueron realizadas rutinariamente
Niños refracciones con y sin ciclopléjicos en
500 pacientes del Instituto Oftálmico
Cuando el profesional visita a un niño (a de Dartmouth. En todos los
menudo en edad preescolar) con pacientes, la refracción sin
estrabismo convergente, es imperativo que ciclopléjicos precedió a la refracción
determine si existe un elemento ciclopléjica y en ambos exámenes se
acomodativo en el estrabismo. La única utilizaron los mismos procedimientos.
manera infalible de conseguirlo es En niños (especialmente si eran
mediante refracción ciclopléjica. Si la estrábicos), se administró 1 gota de
refracción ciclopléjica da como resultado atropina al 1 % en cada ojo 3 veces
poca o ninguna hipermetropía, la condición al día durante 3 días. En adultos se
no será estrabismo acomodativo y el utilizó homatropina al 5 % e
pronóstico de tratamiento no quirúrgico hidroxianfetamina al 1 %. Se evaluó
puede ser desfavorable. No obstante, si se la integridad de la cicloplejía y, si se
encuentran varias dioptrías de encontraban más de 2 D de
hipermetropía no corregida, el estrabismo acomodación residual, el sujeto no
es acomodativo y una corrección total de era utilizado en el estudio.
la hipermetropía (posiblemente una adición
Clínica de Refractometría 91
fueron realizadas en 122 candidatos
en Fort Dix, Nueva Jersey, durante
un período de 3 años. Durante el
Al comentarlos resultados del estudio, primer año se utilizó homatropina al 5
Bannon (1947) comentó que: a) en los %, pero durante el segundo y el
grupos de los pacientes más jóvenes un tercero se empleó ciclopentolato al 1
gran porcentaje de casos mostró más %. Casi todos los sujetos eran
hipermetropía (o menos miopía) bajo miopes de grado bajo o medio.
cicloplejía; b) el porcentaje de casos en
que la refracción con y sin ciclopléjicos era Rengstorff (1966) concluyó que los
idéntica fue más bajo en el grupo de resultados no demostraban que los
pacientes más jóvenes y más alto en el de ciclopléjicos sistemáticamente
los de edad avanzada, y c) un cierto revelaran una mayor hipermetropía o
porcentaje de ojos mostraron menos una menor miopía. Su efecto medio
hipermetropía (o más miopía) bajo fue aproximadamente el de no
ciploplejía que sin ella. provocar ningún cambio: un tercio de
los sujetos mostraba una disminución
Las cuatro gráficas en la figura 9-13 se de la miopía en 0,37 D como
trazaron a partir de los datos presentados promedio, un tercio no mostraba
en el informe de Bannon (1947). Estas cambios significativos, y el tercio
gráficas muestran el grado de restante presentaba un aumento
hipermetropía latente o de seudomiopía medio de 0,36 D de miopía.
encontrado con la refracción ciclopléjica, e
indican que se observó más hipermetropía Más recientemente, los resultados
latente o seudomiopía con atropina que de refracciones ciclopléjicas y no
con homatropina. Como comenta Bannon, ciclopléjicas fueron comparados por
esto era debido a que la atropina era Grosvenor, Perrigin, Perrigin,
empleada principalmente con los pacientes Moorehead y Lamb (1984). Los
más jóvenes y porque muchos de estos sujetos estudiados eran 60
pacientes no habían previamente utilizado estudiantes de segundo curso de
corrección alguna y, por lo tanto, es de optometría, que tenían los
esperar que tuvieran grados más grandes equivalentes esféricos de las
de hipermetropía latente. Mientras que las refracciones de 0,25 D o mayor (9
dos gráficas de pacientes hipermétropes sujetos),
están sesgadas
neutro (7 sujetos) y de -0,25 D o
mayor (44 sujetos). Una refracción
no ciclopléjica fue realizada primero
el sentido de hipermetropía aumentada por los compañeros de laboratorio de
en la refracción ciclopléjica, las dos los sujetos. La amplitud de
gráficas de pacientes miopes son acomodación fue medida empleando
aproximadamente simétricas, lo que indica el método de Donders mientras se
que existe más o menos la misma utilizaban lentes de 3 D además de
posibilidad de que un paciente miope las lentes subjetivas. Después de
acepte más negativo que menos negativo calcular el ángulo de la cámara
en una refracción ciclopléjica. anterior, se instiló en cada ojo una
gota de ciclopentolato. Empezando
Más tarde, un estudio que comparaba la inmediatamente después de instilar
refracción ciclopléjica con la no ciclopléjica el agente ciclopléjico, se midió la
fue publicado por Rengs-torff (1966). Las amplitud de la acomodación de los
refracciones manifiesta y ciclopléjica ojos del sujeto cada 5 min durante un
92 Clínica de Refractometría
período de 50 min, y se determinó el punto edad del adulto joven sino que
de la refracción subjetiva cada 10 min incluye una mayoría de miopes.
durante el mismo período de Aunque este estudio y los publicados
por Bannon (1947) y Rengstorff
tiempo. Para los 60 sujetos que recibieron (1966) indican que la refracción
ciclopentolato, el tiempo medio requerido ciclopléjica no necesariamente
para conseguir un efecto ciclopléjico conduce a una mayor hipermetropía
máximo fue de 20 min y la amplitud de o una menor miopía que la refracción
acomodación residual media de 0,75 D. sin cicloplejía, lo cierto es que en
Para los sujetos que recibieron algunos adultos jóvenes se observa
tropicamida, el efecto máximo fue una hipermetropía significativamente
conseguido aproximadamente en el mismo aumentada bajo cicloplejía. Por lo
tiempo, pero la amplitud de la tanto, la responsabilidad del
acomodación residual estuvo entre 4 y 6 D profesional es predecir la presencia
(Grosvenor et al, 1984). En la figura 9-14 de hipermetropía latente (o
se presentan las gráficas típicas que seudomiopía) de forma que pueda
muestran la amplitud en función del tiempo realizarse una refracción ciclopléjica.
con ciclopentolato y con tropicamida. A
algunos sujetos se les aplicaron 2, 3 o 4 AUTORREFRACTÓMETROS
gotas de tropicamida al 1 % a intervalos de SUBJETIVOS
1 min, en lugar de ciclopentolato. Se
observó que fueron necesarias 4 gotas de Durante las décadas de 1970 y
tropicamida para proporcionar una 1980, fueron introducidos varios
reducción de la amplitud como la causada autorrefractómetros subjetivos,
por el ciclopentolato. Para 41 delos 60 ninguno de los cuales está disponible
sujetos, el resultado refractivo bajo en la actualidad. Sin embargo,
máxima ci-cloplejía estaba dentro de un algunos de estos instrumentos
margen de ±0,25 D del resultado de la todavía están en uso (principalmente
refracción sin cicloplejía. Debido a que se en las clínicas de las facultades de
sabe que la refracción clínica es eficaz en optometría y en laboratorios de
no más de 0,25 D, puede considerarse que investigación).
no hubo diferencias entre las refracciones
con y sin cicloplejía en estos sujetos. Sin El Analizador Visual de Humphrey
embargo, en 19 sujetos se observó que la (fig. 13) fue único en dos aspectos:
refracción ciclopléjica era de 0,50 a 1,25 D a) el instrumento utilizaba lentes de
más positiva que la refracción realizada sin foco variable, que consistían en dos
cicloplejía. Cuando se analizaron en elementos formados de tal manera
términos de refracción no ciclopléjica, se que se producían cambios de
observó que estos sujetos estaban potencia cuando eran desplazados
distribuidos uniformemente entre la lateralmente en la trayectoria de la
hipermetropía, la emetropía y la miopía. El luz, y b) no había lentes delante de
sujeto con el efecto ciclopléjico mayor los ojos del paciente. Este observaba
(1,25 D) fue un hi-permétrope de 0,75 D la imagen de un optotipo proyectado
(refracción sin cicloplejía) que desde hacía en un espejo cóncavo, y las lentes
tiempo era consciente de tener una hiper- para corregir el defecto refractivo del
metropía latente. paciente se colocaban delante del
proyector. Este instrumento fue
Debe tenerse en cuenta que los descrito por Humphrey (1974),
resultados publicados por Grosvenor et al. Harwood (1974), Kratz y Flom (1977)
(1984) se refieren a un grupo de población y Álvarez (1978).
que no solamente está en el margen de
Clínica de Refractometría 93
interesantes, no proporcionan una
clara ventaja en comparación con la
refracción clínica convencional.
94 Clínica de Refractometría
Investigación documental El PSP:
Competencia • Identificará los avances
Tecnológica tecnológicos en los ortotipos.
Competencia para la
vida El alumno:
Competencia Lógica • Identificará los avances
tecnológicos en la corrección de
defectos refractométricos.
Identificar los avances tecnológicos en
relación al monitoreo del cuerpo humano. El alumno:
• Fomentará la ética durante la
realización en los exámenes
Fomentar la ética en el desarrollo de su subjetivos.
profesión y como ser humano.
El PSP:
• Explicará etimológicamente las
Explicar etimológicamente las palabras palabras, optotipos, estenopeico.
relacionadas con la salud visual.
Clínica de Refractometría 95
PRÁCTICAS Y LISTAS DE COTEJO
Unidad de 1
aprendizaje:
Práctica número: 1
Duración: 7 hrs.
96 Clínica de Refractometría
Procedimiento
Aplicar las medidas de seguridad e higiene según NOM 168 SSA en el desarrollo de la práctica.
• Utilizar la ropa y equipo de trabajo.
NOTA: Organizar al grupo en equipos de dos alumnos.
Cínica de Refractometría 97
Lista de cotejo de la práctica Evaluación del Estado de Ansiedad del paciente previo a un Examen
número 1: Visual .
Sí No No
Desarrollo
Aplica
Aplicó las medidas de seguridad e higiene en el desarrollo de la práctica.
• Utilizó la ropa y equipo de trabajo.
1. Orientó al paciente sobre la prueba o examen
2. Estableció comunicación con el paciente a partir de sus expectativas
3. Pidió al alumno paciente tomar asiento en sillón exploratorio.
4. Colocó enfrente del alumno paciente el cartelón de la “Copa de Rubin.”
5. Pidió al paciente alumno que examine la Copa de Rubin.
6. Solicitó al paciente alumno que lea o reconozca las letras de la Copa de Rubin
7. Registró el resultado de la prueba en el formato de la anamnesis
8. Elaboró un reporte de la practica que incluya:
• Descripción del procedimiento.
• Observaciones.
• Resultados obtenidos.
• Conclusiones.
1 Colocó desechos biológicos contaminados y materiales utilizados en recipientes o
lugares específicos para cada caso.
Observaciones:
PSP:
98 Clínica de Refractometría
Unidad de 1
aprendizaje:
Práctica número: 2
Duración: 6 hrs.
Cínica de Refractometría 99
Procedimiento
Aplicar las medidas de seguridad e higiene según NOM 168 SSA en el desarrollo de la práctica.
• Utilizar la ropa y equipo de trabajo.
NOTA: Para realizar la siguiente práctica se recomienda formar equipos de dos alumnos, alumno paciente y
alumno optometrista.
1. Establecer comunicación con el paciente a partir de sus expectativas, necesidades y generar confianza.
2. Realizar interrogatorio para integrar la anamnesis establecida por el oftalmólogo considerando los siguientes
aspectos:
NOTA: Utilizar lenguaje claro y conciso.
• Datos personales de la ficha de identificación.
• Antecedentes generales.
• Empleo de medicamentos anteriores y actuales.
• Antecedentes Heredo familiares.
• Motivo de consulta.
3. Presentar la anamnesis requisitada al oftalmólogo responsable.
4. Elaborar reporte de la práctica que incluya:
• Ficha de identificación con todos los datos.
• Respuestas obtenidas.
• Observaciones.
• Conclusiones.
NOTA : Es necesario realizar esta práctica como mínimo cinco veces para su dominio.
Desarrollo Si No No
Aplica
Aplicó las medidas de seguridad e higiene en el desarrollo de la práctica.
• Utilizó la ropa y equipo de trabajo.
1. Estableció comunicación con el paciente a partir de sus expectativas,
necesidades y generar confianza.
2. Realizó interrogatorio para integrar la anamnesis establecida por el oftalmólogo
considerando los siguientes aspectos:
• Datos personales de la ficha de identificación.
• Antecedentes generales.
• Empleo de medicamentos anteriores y actuales.
• Antecedentes Heredo familiares.
• Motivo de consulta.
3. Presentó la anamnesis requisitada al oftalmólogo responsable.
4. Elaboró reporte de la práctica incluyendo:
• Ficha de identificación.
• Respuestas obtenidas.
• Observaciones.
• Conclusiones.
4 Separó los residuos recuperables.
1 Colocó desechos biológicos contaminados y materiales utilizados en recipientes o
lugares específicos para cada caso.
Observaciones:
PSP:
Práctica número: 3
Escenario: Aula.
Desarrollo Si No No
Aplica
Aplicó las medidas de seguridad e higiene en el desarrollo de la práctica.
• Utilizó la ropa y equipo de trabajo.
1. Pidió al alumno paciente tomar asiento en sillón exploratorio
2. Explicó al alumno paciente sobre el procedimiento a realizar.
3. Apagó la luz del gabinete.
4. Colocó a una distancia de 66 cm del paciente.
5. Envió con el retinoscopio un haz luminoso al ojo derecho.
6. Observó el comportamiento del reflejo pupilar en los distintos meridianos en
el ojo.
7. Neutralizó mediante las lentes adecuadas, hasta lograr el punto neutro en
todos los meridianos.
8. Restó al resultado la distancia de trabajo.
9. Registró la lectura final en el formato de anamnesis.
10. Repitió el procedimiento para el ojo izquierdo.
11. Limpió el material utilizado.
12. Guardó el material utilizado.
13. Elaboró un reporte de la práctica que incluya:
• Descripción del procedimiento
• Observaciones
• Conclusiones
4 Separó los residuos recuperables.
PSP:
Práctica número: 4
Duración: 10 hrs.
Aplicar las medidas de seguridad e higiene según NOM 168 SSA en el desarrollo de la práctica.
• Utilizar la ropa y equipo de trabajo.
NOTA: Organizar al grupo en equipos de dos alumnos.
NOTA: Es necesario aplicar esta práctica con diferentes medidas y por lo menos en cinco ocasiones para su
dominio, asimismo el instructor deberá verificar la medida del ángulo del optotipo elaborado.
Desarrollo Si No No
Aplic
a
Aplicó las medidas de seguridad e higiene en el desarrollo de la práctica.
• Utilizó bata
1. Pedió al alumno paciente tomar asiento en sillón exploratorio
2. Explicó al alumno paciente sobre el procedimiento a realizar.
3. Apagó la luz del gabinete.
4. Colocó a una distancia de 66 cm del paciente.
5. Pedió al alumno paciente fije su visión en un optotipo cercano , con el fin de
estimular la acomodación
6. Envió con el retinoscopio un haz luminoso al ojo derecho.
7. Observó el comportamiento del reflejo pupilar en los distintos meridianos en
el ojo.
8. Neutralizó mediante las lentes adecuadas, hasta lograr el punto neutro en
todos los meridianos.
9. Restó al resultado la distancia de trabajo.
10. Registró la lectura final en el formato de anamnesis.
11. Repitió el procedimiento para el ojo izquierdo.
12. Limpió el material utilizado.
13. Guardó el material utilizado.
14. Elaboró un reporte de la práctica que incluya:
• Descripción del procedimiento
• Observaciones
• Conclusiones
4 Separó los residuos recuperables.
PSP:
Práctica número: 5
Duración: 15 hrs.
Aplicar las medidas de seguridad e higiene según NOM 168 SSA en el desarrollo de la práctica.
• Utilizar uniforme.
• Lavado de manos.
NOTA : Es necesario aplicar esta práctica como mínimo tres veces para su dominio.
Desarrollo Si No No
Aplica
Aplicó las medidas de seguridad e higiene en el desarrollo de la práctica.
• Utilizó uniforme.
• Lavó las manos.
1. Pedió al alumno paciente tomar asiento en sillón exploratorio.
2. Explicó al alumno paciente sobre el procedimiento a realizar.
3. Colocó el autorefractométro frente al alumno paciente.
4. Colocó la barba y la frente del alumno paciente en el auto refractómetro.
5. Verificó la posición correcta del alumno en relación al autorefractométro de
acuerdo a la colocación de la cabeza y barbilla en el aparato
6. Encendió el auto refractómetro.
7. Enfocó primero el ojo derecho
8. Ubicó con la señalización que marca el auto refractómetro la pupila.
9. Realizó el primer disparo y luego un segundo disparo para corroborar la
información.
10. Repitió el mismo procedimiento para el ojo izquierdo.
11. Registró la información del examen en expediente clínico.
12. Elaboró un reporte de la practica que incluya:
• Descripción del procedimiento.
• Observaciones.
• Conclusiones.
4 Separó los residuos recuperables.
1 Colocó desechos biológicos contaminados y materiales utilizados en recipientes o
lugares específicos para cada caso.
Observaciones:
PSP:
Clave: E8033203041113CLIRE00
Módulo Clínica de
Refractometría
198 hrs.
Fig. 2 Acomodación para un objeto próximo: a) objeto infraoculares como el glaucoma y otros
lejano con la acomodación relajada; b) objeto procesos inflamatorios del tracto uveal
próximo con la acomodación relajada, y c) objeto (Duke-Elder, 1949). En este caso, se
próximo con la acomodación en juego. observan otros signos y síntomas que
guían al optometrista hacia la causa
La determinación de la amplitud correcta, aunque la disminución de la
acomodativa suele efectuarse presentando amplitud obliga a descartar estas
al paciente una carta de prueba a cierta posibilidades. La ambliopía (v. cap. 13)
distancia, que no resulte incómoda, también causa una diferencia entre las dos
llevando al paciente la corrección óptima amplitudes monoculares (Hokoda y
para dicha distancia. A continuación, se Ciuffreda, 1982).
mueve lentamente la escala hacia el plano Habitualmente, la amplitud se compara
de las gafas tratando de que el paciente con los valores habituales de personas de
mantenga la visión más clara posible. la misma edad, para saber si se halla o no
Cuando la escala traspasa el punto dentro de los límites normales. Ello se
próximo, se aprecia una borrosidad. El puede valorar utilizando los datos de
valor recíproco de esta distancia en metros Donders (1864), Duane (1912) y Sheard
se corresponde con el valor dióptrico de la (1917) o los más recientes de Turner
amplitud de acomodación. (1958). La tabla1 muestra algunos de
estos datos. La relación entre edad y
Esta técnica se aplica para medir cada ojo amplitud se puede caracterizar
por separado o los dos de forma conjunta, perfectamente con una línea recta; por
a fin de poder comparar los resultados. eso, Hofstetter (1950) sugirió el uso de
Las dos amplitudes monoculares deben una simple fórmula lineal basada en los
ser iguales con una cierta tolerancia. La datos de Donders y Duane:
amplitud binocular es algo mayor que
cualquiera de los dos valores monoculares Amplitud máxima (D) = 25,0 - (0,4 x edad
(Duane, 1912). Una deficiencia unilateral en años)
puede indicar una afectación neurológica y Amplitud probable (D) = 18,5 - (0,3 x edad
se observa en la parálisis del motor ocular en años)
común (Leigh y Zee, 1983) y en
enfermedades.
Amplitud (D)
Sheard
(lentes
Edad Donders Duane Tumer negativa
(años) (acercamiento) (acercamiento) (acercamiento) s)
5. ¿Cuáles son las tres condiciones para obtener una buena Historia Clínica.?
7. ¿Cuáles son los principales síntomas que refieren los pacientes al acudir con el optometrista?
8. ¿Qué es la retinoscopía?
11.¿Cuáles son las ametropias habituales que causan más problemas para la visión lejana?
25.¿Qué es la visión?
2. De modo que se ajuste a la necesidad visual del apaciente, teniendo en cuenta su profesión y actividad
recreativa.
4. La ansiedad.
5. Conocer la información dada por el paciente y valorar sus significados correctamente, Interrogar
correctamente al paciente y Controlar la situación.
6. Abierto y cerrado.
7. Visión borrosa a cierta distancia, Molestias en o alrededor de los ojos y dolor de cabeza.
8. Es una técnica objetiva para la investigación diagnostica y valoración de los efectos de refracción oculares.
9. Estática y Dinámica.
10. A 66 cm.
17. Efectuar una valoración objetiva del estado óptico del ojo enfocado al punto próximo.
18. Es la cantidad de potencia esférica necesaria por encima y mas allá de la corrección de lejos para producir la
neutralización del reflejo por primera vez.
21.En medir la potencia del sistema óptico necesario para colocar la imagen de los objetos lejanos sobre la retina.
22.Para determinar la corrección óptica más adecuada y para comprobar que la función visual es normal
• Castiella,J.C. et. al. La refracción en el niño. Editorial Interamericana Mc Graw Hill,México. 2000.
• Herreman, Rogelio. Manual de Refractometría. Biblioteca Médica Mexicana, 3a. edición, México. 2000.
• Keith, Edwards. et. al. Optometría. . Masson-Salvat 4ª Impresión, Barcelona , España. 2000.
• Milla Quiróz, Alberto. Et al. Procedimientos Clínicos de Optometría. Lithoimpresora Portales México. 2000.
• www.20/20al.com
• www.franjapublicaciones