TITULO: LOS LÓBULOS FRONTALES Y LAS FUNCIONES EJECUTIVAS

ALUMNO: JOAQUÍN MANUEL PARRA SOLER.

CURSO: MASTER INTERNACIONAL DE NEUROPSICOLOGÍA CLÍNICA.

UNIVERSIDAD EUROPEA MIGUEL DE CERVANTES
(2010/12)
 ÍNDICE:
- JUSTIFICACIÓN.
- INTRODUCCIÓN.
- ANATOMIA Y FISIOLOGIA DE LOS LÓBULOS FRONTALES: ONTOGENIA, FILOGENIA,
CITOARQUITECTURA, CONEXIONES INTRA E INTERCORTICALES.
- DESCRIPCION Y EXPLICACIÓN DE LOS CONCEPTOS DE LF Y FE.
- NEUROIMAGEN Y FUNCIONES EJECUTIVAS.
- SINDROMES DISEJECUTIVOS Y LF.
- MODELOS EXPLICATIVOS DE LAS FE.
- EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA DE LAS FE.
- REHABILITACIÓN NEUROPSICOLÓGICA DE LAS FE.
- RESUMEN
- CONCLUSIONES.
- BIBLIOGRAFÍA.
- ANEXOS.

1
JUSTIFICACIÓN DEL TEMA ELEGIDO

Desde que leí el libro de Antonio Damasio “El error de Descartes” - en el que presenta un estudio actualizado, usando las
modernas técnicas de neuroimagen, sobre el famoso caso de Phineas Cage - me ha interesado mucho el papel que desempeñan
los lóbulos frontales, y en concreto, el córtex prefrontal en las llamadas funciones ejecutivas, aquellas que nos permiten
programar, regular o chequear nuestro comportamiento consciente, así como el importante rol que desempeñan en nuestra vida
social, laboral, afectiva o relacional. Es por eso que me gustaría dedicar mi trabajo a profundizar en los lóbulos frontales (poniendo
especial énfasis en el córtex prefrontal) y su relación con las funciones cognitivas, metacognitivas, socioafectivas.

Qué ocurre cuando se lesionan diferentes zonas del córtex frontal, qué test o pruebas neuropsicológicas se usan en la clínica o
la investigación para explorar su funcionamiento, y qué programas de rehabilitación se pueden llevan a cabo con estos pacientes
son temas que me interesan y que expondré a lo largo del presente trabajo.

OBJETIVOS GENERALES

Presentar una visión actualizada de la arquitectura funcional de los lóbulos frontales y su relación con las FE a la luz de las
modernas técnicas de neuroimagen estructural y funcional, de la investigación y de la experiencia clínica acumuladas los últimos
años.

Exponer los principales síndromes disejecutivos, las pruebas y baterías existentes y más utilizadas en el ámbito clínico e
investigador para su exploración y evaluación; así como el arsenal terapéutico disponible en la actualidad para la rehabilitación de
las personas que han sufrido daño cerebral en la región frontal.

INTRODUCCIÓN

Decía Cajal1 que “Reina el hombre sobre la Naturaleza por la excelencia arquitectónica de su cerebro”, y no le faltaba razón. Un
siglo después de esta afirmación la moderna neurociencia no ha hecho más que confirmar su intuición y trabajos

1
Ramón y Cajal, 1995, p. 203.

2
neurohistológicos. El cerebro humano es la materia viva más compleja del Universo conocido. Un verdadero microcosmos dentro
el macrocosmos. Nuestro cerebro posee tantas células (tanto neuronas como células de glía, una por cada célula nerviosa) como
estrellas hay en nuestra Vía Láctea. A su vez cada una de ellas puede establecer conexiones especializadas o sinapsis con
centenares de neuronas ampliamente dispersas por el SNC, periférico o vegetativo. Esto da una idea de la enorme complejidad
estructural y funcional del órgano más noble del ser humano: su cerebro.

Durante mucho tiempo se pensó que las regiones anteriores del cerebro, en concreto la región prefrontal eran “zonas mudas” o
sin interés debido a que su estimulación eléctrica o lesión aparentemente no producía secuelas o reacciones motoras o sensoriales
en los sujetos de estudio. Gran error, pues estas regiones no son un área primaria o de proyección, como luego veremos, sino que
pertenecen a las áreas terciarias de la llamada por Luria2 tercer bloque funcional del cerebro o unidad encargada de la
programación, regulación y verificación de la actividad consciente humana. Lo consideraba como la región más compleja y de
desarrollo más reciente - tanto a nivel filogenético como ontogenético- del SNC.

Los lóbulos frontales ocupan una tercera parte de la superficie cortical, lo que ya indica su importancia para nosotros como
especie, siendo en el homo sapiens donde ocupa una mayor extensión frente a los otros homínidos o monos antropoides. Esta
supraestructura cortical está ricamente conectada - a través de fibras de asociación intracorticales, intercorticales,
corticosubcorticales - con las demás áreas frontales y del resto de regiones cerebrales posteriores, subcorticales y límbicas.

Esta información multimodal que recibe de toda clase de sucesos internos o externos resulta de vital importancia para la
adaptación a los cambios ambientales que se suceden en el día a día, y favorecer la supervivencia e integración social, laboral o
familiar de los seres humanos modernos u homo sapiens. Esta rica red de conexiones, así como su citoarquitectura neuronal
permiten la gran funcionalidad y adaptabilidad de esta estructura. A lo largo del desarrollo ontogenético, la corteza prefrontal es la
última en madurar, su mielinización se prolonga hasta bien avanzada la adolescencia.

O sea, que la actividad cognitiva, social y afectiva - que depende en buena medida de esta área- no están lo suficientemente
desarrollados hasta llegar aproximadamente la mayoría de edad legal, es decir, los 18 años.

2
Luria, A. R, 1984, p.78-79.

3
 Las diversas actividades que realiza el lóbulo frontal (tales como monitoreo, regulación, organización y planificación de planes de
conducta, programación, verificación de la actividad planificada, flexibilidad cognitiva, formación de conceptos, razonamiento,
creatividad, empatía, etc.) tanto cognitivas como metacognitivas se llaman en su conjunto en la literatura neuropsicológica como
funciones ejecutivas. Que consiste fundamentalmente en alcanzar determinadas metas, tomar decisiones, evaluar los pros y
contras de diversas alternativas de acción, etc.

Estas funciones son vitales para nuestra supervivencia y nuestra vida cotidiana, en la que continuamente tenemos que tomar
decisiones o elecciones que afectaran de una forma u otra a nuestra vida y bienestar personal, social o profesional. En este
sentido, dichas funciones no solo se refieren a la esfera cognitiva sino también a la afectiva y social, tan importantes en nuestra
sociedad moderna. Una persona que quiera integrarse en un grupo social o profesional tiene que entender y respetar las normas
de comportamiento social y tener la capacidad de ponerse en la piel de los demás, de experimentar la empatía, tan importante en
las relaciones sociales, familiares o profesionales.

Cuando el córtex prefrontal se daña debido a una lesión traumática (herida de bala, fragmentos de metralla en conflictos bélicos
o atentados, TCE, etc.), a un proceso tumoral, infeccioso o por un ictus o accidente cerebrovascular, suele aparecer lo que se
conoce en la clínica neuropsicológica como “síndrome frontal”, que como luego veremos no es único sino que existen diferentes
subtipos en función de la localización y extensión del daño cerebral frontal.

En general, la persona afectada por este síndrome presenta importantes cambios a nivel conductual, emocional, y cognitivo, por
lo que se puede afirmar que existe un antes y un después en la vida del paciente, cambia su carácter y personalidad, sus
familiares y allegados afirman que no ya no es el de antes, que es otra persona. Si sometemos al paciente a una batería de
pruebas de inteligencia y neuropsicológicas generales puede obtener resultados dentro de la normalidad. Esto resulta muy
llamativo, sin embargo, cuando se le enfrenta a tareas que implican toma de decisiones, planificación u organización del
comportamiento comete errores de forma reiterada, no pudiendo aprender de sus errores.

En la vida cotidiana se refleja por ser incapaz de organizar bien su trabajo, de llevar a cabo las tareas o metas que debe cumplir,
o de no saber manejarse bien en las relaciones personales o sociales. Durante mucho tiempo fue un enigma para la neurociencia

4
esta disfunción, hasta que las modernas técnicas de neuroimagen estructural y funcional, así como la mejora de los métodos de
diagnostico y exploración frontal han permitido, al menos en parte, el por qué de dicha alteración frontal.

Si nos vamos atrás en el tiempo podemos ver que la primera descripción clínica de disfunción frontal que aparece en la literatura
neurológica fue hecha en 1868 por el médico John Harlow, que tuvo que atender a su famoso paciente Phineas Gage, el cual era
un capataz cualificado de la construcción del ferrocarril de Boston de 25 años, que sufrió un espectacular accidente al atravesarle
una barra de hierro ambos lóbulos frontales, después de una explosión controlada que resultó ser nefasta para Gage. A pesar de
la espectacular lesión cortical el paciente no perdió el conocimiento, no presentando déficits motores o sensitivos o del habla, sin
embargo “Gage, ya no era Gage”3, como afirmaba su esposa, amigos y conocidos. Según palabras del propio Harlow4, escritas 20
años después del accidente de su célebre paciente, después de la fase aguda de la lesión cerebral, el comportamiento del
paciente “era irregular, irreverente, cayendo a veces en las mayores blasfemias, lo que anteriormente no era su costumbre, no
manifestando la menor deferencia para sus compañeros, impaciente por las restricciones o consejos cuando entran en conflicto
con sus intereses o deseos, a veces obstinado de manera pertinaz, pero caprichoso y vacilante, imaginando muchos planes de
acción futura, que son abandonados antes de ser preparados…Un niño por su capacidad intelectual y sus manifestaciones, que
tiene las pasiones animales de un hombre fuerte”.

FILOGENIA Y ONTOGENIA DEL LÓBULO FRONTAL

Por filogenia o filogénesis se entiende la historia del desarrollo de un tipo orgánico o especie, desde su forma más simple.
Mientras que la ontogenia u ontogénesis hace referencia a la evolución o desarrollo de un individuo particular desde su concepción
hasta su muerte.

Respecto a la filogenia es evidente la progresiva complejidad cerebral, que ha pasado de los cerebros lisos o lobulados, también
llamados lisencéfalos, característicos de los poiquilotermos, a los cerebros con cisuras y surcos o girencéfalos, propios de los
ideotermos o mamíferos. Del mismo modo se ha pasado de la oligogiria (rumiantes, perros, caballos, gatos, carnívoros, elefantes,
etc.) a la pologiria (delfines, ballenas, primates superiores, humanos).
3
Damasio, A., 1996, p.23
4
Harlow, 1868, p. 389.

5
 De acuerdo con Jackson5, uno de los padres de la moderna neurología, el lóbulo prefrontal es el más moderno, y como resultado
de ello, el menos organizado y el más complejo de toda la neocorteza. Para entender esto, debemos recordar que en 1884 este
autor formuló su hipótesis sobre los niveles biológicos de la evolución por jerarquización progresiva del sistema nervioso,
enunciando sus célebres leyes de la evolución comparada entre invertebrados y vertebrados.

Para Jackson, pues, la evolución consiste:

- En el paso del más organizado (organismos inferiores) al menos organizado (organismos superiores).
- En el paso del más simple o altamente organizado al más complejo o desorganizado.
- En el paso del más automático, simple y organizado al más volitivo, desorganizado y complejo.
- Las zonas más modernas subordinan a las más antiguas. El llamado cerebro noético (o intelectual) subordina a todo el
sistema nervioso.

Varias décadas más tarde otro autor, Jakob, enuncia en 1941 los niveles neurodinámicos de la evolución, que se basan en:

- Cefalización progresiva.
- Cuantificación neuronal.
- Centralización integral.
- Localizaciones funcionales.
- Dominio temporoespacial progresivo.
- Intelectualización neurodinámica basada en la memoria y el aprendizaje.
- Integración neuropsicodinámica neocortical y funcional gracias al lóbulo prefrontal.

El lóbulo frontal entre en escena con los mamíferos, formando del 2 al 3 % en los marsupiales, roedores, ungulados y carnívoros,
el 6 % en los perros, aumentando en un 8 % en los prosimios, y en un 17 % en los monos antropoides, para alcanzar en los
humanos el 30 % de la superficie cortical. Como ya demostrara Jakob (1941-45) el córtex prefrontal es el último en mielinizarse.

5
Jackson, H. 1884. Selected Papers II.

6
 En cuanto a la ontogénesis de los lóbulos frontales estos empiezan a destacarse ya en el 4º mes de vida intrauterina, después de
ser esbozado el surco central o de Rolando. En el 6º mes de vida fetal se distinguen las circunvoluciones frontales que conforman
el llamado polo frontal, con su característico aspecto cónico, y sus tres caras asociadas. Del 7º al 9º mes continua el plegamiento
frontal en forma de numerosas cisuras y circunvoluciones. Recordemos que al nacer el cerebro pesa unos 350-380 gramos, a los 3
meses unos 550 gramos, al año unos 900 gramos, hasta alcanzar el peso del cerebro adulto al final del segundo año de vida
postnatal. Siguiendo la cronobiología estructural y metabólica del desarrollo del córtex prefrontal se han observado varios picos
críticos de desarrollo: menos de 1 año, de 1 a 3 años, de 3 a 7 años y más de 7 años.

El desarrollo del córtex prefrontal continúa hasta la edad adulta. Si se producen lesiones durante la maduración de estos
periodos críticos puede afectar de forma irreversible al desarrollo último de un determinado proceso o actividad cognitiva, por
ejemplo, la privación lingüística o visual.6

Podemos resumir diciendo que la maduración cortical sigue un orden jerárquico, confirmado por estudios clínicos y de
neuroimagen, comenzando por las áreas primarias o de proyección, luego las secundarias o de asociación unimodal, y por último,
las áreas terciarias o de asociación multimodal -que se encuentran tanto en las encrucijadas cerebrales posteriores parieto-
temporo-occipitales como en el córtex cerebral prefrontal-. Los índices de desarrollo indican la existencia de una maduración por
etapas, algunos continúan su maduración hasta finales de los 30 años. Luego, estos procesos se estabilizan y declinan en la vejez
en forma de “U invertida”.7

Así pues, vemos como la moderna neurociencia confirma las intuiciones e hipótesis formuladas por Jackson a finales del siglo
XIX.

NEUROANATOMÍA DEL CÓRTEX FRONTAL

En el ser humano adulto, el lóbulo frontal ocupa una cuarta parte del total de los hemisferios cerebrales, siendo la región cortical
que más tarda en madurar, completándose la mielinización hacia el final de la adolescencia o comienzo de la vida adulta.

6
Blakemore, 1974.
7
Diamont et al, 2002.

7
Para poder entender mejor las funciones que desempeñan los lóbulos frontales resulta fundamental conocer su anatomía, así
como sus conexiones corticales, subcorticales y límbicas. Las regiones cerebrales anteriores constituidas por los lóbulos frontales,
se encuentran separadas de las regiones cerebrales posteriores por la cisura central o de Rolando, que los separa del córtex
parietal, la cisura lateral o de Silvio, los separa del córtex temporal, y el cuerpo calloso, que los separa entre sí, y de las estructuras
subcorticales.

En el córtex frontal encontramos tres regiones distintas, desde un punto de vista neurohistológico:

- Corteza motora-premotora: Que comprende la circunvolución precentral, también conocida como área 4 de Broadmann, o
corteza motora primaria; la corteza premotora o área 6 de Broadmann; el área motora suplementaria (zona mesial del área
de Broadmann 6); el área de Broca, área 44-45 de Broadmann, responsable de la producción motora del lenguaje; y el área
del control oculomotor voluntario, área 8 de Broadmann.
- Corteza prefrontal: Esta región incluye la corteza dorsolateral, área de Broadmann 46, 9 y ventromedial, área 47 de
Broadmann, y la corteza orbitaria, área 10 y 11 (junto al polo frontal).
- Corteza paralímbica: Esta zona comprende la región anterior de la circunvolución del cíngulo, áreas de Broadmann 24, 25 y
32.

Lo que se conoce en la literatura como síndrome frontal o disejecutivo se produce como consecuencia de lesiones en el córtex
prefrontal o paralímbico.

CONEXIONES CORTICALES, SUBCORTICALES Y LÍMBICAS

Los lóbulos frontales reciben aferencias de numerosas estructuras cerebrales, tanto corticales, subcorticales o límbicas, al
integrar dicha información y al actualizarla continuamente le permite tener una visión global, tanto del estado interno del sujeto,
como de las características y demandas ambientales en las que este se encuentra inmerso en su día a día. Del mismo modo, el
córtex frontal envía eferencias para ejercer una regulación y control sobre estas estructuras, permitiendo una monitorización

8
temporal del comportamiento consciente del sujeto, como ya dijera Joaquín Fuster8 en los años 80, 89 del pasado siglo cuando
presentó su teoría general sobre el córtex prefrontal.

El córtex frontal dorsolateral mantiene importantes conexiones de ida y vuelta con regiones cerebrales asociadas al control motor
(ganglios basales, corteza motora, y corteza motora suplementaria), al chequeo o monitorización de la actividad consciente
(corteza cingular) y con áreas de procesamiento sensorial multimodal (encrucijadas derecha e izquierda parieto-temporo-occipital).

El córtex frontal orbitario mantiene conexiones recíprocas con regiones cerebrales asociadas al procesamiento emocional
(amígdala), mnésico (hipocampos) y visual de alto nivel (áreas terciarias del córtex tempero-occipital), al igual que con la corteza
dorsolateral. En este sentido, podemos ver como la corteza dorsolateral está especializada en la regulación del comportamiento
frente a los estímulos ambientales cambiantes de la vida diaria, mientras que la corteza orbitaria integra información mnésica,
afectiva y social, estando pues especializada en la regulación y control de nuestra personalidad, vida afectiva y social.

Dentro de la rica red de conexiones que conectan el córtex frontal con estructuras subcorticales destacan sobre todo cinco
circuitos:

- Un circuito “motor” que nace en el área motora suplementaria, que tiene por objetivo poner en marcha y ejecutar un
determinado movimiento o conducta motora consciente.
- Un circuito “oculomotor”, área 8 de Broadmann, que participa en la regulación y dirección de la mirada ante estímulos
significativos para el sujeto.
- Los otros tres circuitos se encuentran repartidos entre el córtex frontal dorsolateral, orbitario y cingular anterior.

Los diferentes circuitos, aunque comparten estructuras comunes, están separados desde un punto de vista neuroanatómico y
neuroquímico. Son largos y frágiles, pueden lesionarse fácilmente, y debido a la íntima conexión del córtex frontal con ellos su
lesión puede dar lugar a una sintomatología similar a la patología frontal.

8
Fuster, 1980-89.

9
 Aunque son menos conocidas, el córtex prefrontal mantiene también una importante red de conexiones con el cerebelo, tan
importante para el aprendizaje y control motor. El córtex prefrontal dorsolateral, temporal superior y parietal posterior envían
eferencias que llegan a la corteza cerebelosa a través a través del pedúnculo cerebeloso medio. Una vez integrada la información
el núcleo dentado proyecta por el pedúnculo cerebeloso superior a los núcleos ventromediales del tálamo, que a su vez conectan
con la corteza motora de asociación (áreas de Broadmann 8 y 6), áreas de producción del lenguaje (áreas 44, 45 de Broadmann),
y el córtex prefrontal (área 9 de Broadmann). Como vemos el cerebelo no solo participa en el control voluntario del movimiento sino
también en diferentes funciones cognitivas superiores relacionadas con la actividad consciente y expresiva humana.

En cuanto a los fascículos de interconexión lobar externa e interna nos encontramos con los siguientes9:

a) En la superficie lateral externa se encuentran:

- El fascículo longitudinal superior, también conocido como arqueado dorsal, que conecta el córtex frontal con el occipital,
pasando antes por el córtex centroparietal superior.
- El fascículo occipitofrontal inferior, que conecta el polo occipital con el polo frontal.
- El fascículo temporoparietofrontal o arqueado lateral, que pasa por encima de la ínsula y que une el área de integración
gnóstica, giro angular o área 39 de Broadmann, el giro supramarginal -inmediatamente por encima de la anterior-, área 40
de Broadmann, o de integración somática o somestésica, y el área 37 o de integración semántica, con las circunvoluciones
frontales medias e inferiores.
- El fascículo uncinado o arqueado anterior, que une el polo orbitofrontal con el polo temporal.
- Fibras arqueadas, entre las que se encuentran las fibras en V de Meynert, arqueadas cortas, o intercisurales, y las fibras en
U, arqueadas largas, o interlobulares.
b) En la superficie interhemisférica o interna encontramos:

- El fascículo cingular, que une la región frontal inferior interna, y la región septal con el polo temporal, pasando por encima y
rodeando el cuerpo calloso en forma de arco cóncavo hacia abajo.
9
Imbriano, 1983, p. 74-78.

10
 - Fórceps menor del cuerpo calloso, incluye las fibras interhemisféricas que conectan ambos lóbulos frontales, a través del
brazo anterior del cuerpo calloso.
- El fascículo occipitofrontal superior, que conecta el polo frontal con el occipital.
- El fascículo occipitotemporal o longitudinal inferior, que une el polo temporal con el polo occipital.
- El fascículo occipitotemporal transverso, que conecta la región temporal inferior con la occipital superior.

Como hemos podido ver, el lóbulo frontal mantiene una extensa y rica red de conexiones con las demás partes del neocórtex y
del subcórtex (sobretodo tálamo, ganglios basales e hipocampo), permitiéndole integrar dicha información, tan variada y diversa,
para elaborar los planes de acción, regular y chequear el comportamiento para que sea adecuado a las circunstancias ambientales
y personales que está viviendo un sujeto particular.

Antes de terminar este breve repaso a la conectividad fronto-cortico-subcortico-límbica, me gustaría dedicar unas palabras a las
características peculiares y únicas que desempeñan las neuronas del córtex prefrontal. Por ejemplo, en la región dorsolateral
prefrontal se encuentran neuronas que se mantienen activas durante largos periodos de tiempo… ¡aunque el estímulo que las
puso en acción no se encuentre ya presente!, y a lo largo de diversos eventos o sucesos10. Esto sugiere que esta corteza permite
al sujeto mantener la representación de un estímulo o evento en el tiempo, permitiéndole alcanzar sus logros o metas a largo
plazo, sin que haya recompensas inmediatas. Me estoy refiriendo a la memoria de trabajo (working memory) o memoria operativa,
que permite no solo mantener una cierta cantidad de información en la mente del sujeto, sino también manipularla, modificarla o
interactuar con ella.

También se ha observado que las neuronas piramidales prefrontales tienen un mayor número de espinas dendríticas que las
presentes en otras regiones corticales, esta sería la base estructural que permitiría explicar la notable capacidad del córtex
prefrontal de recibir e integrar las aferencias de diferente origen, tanto corticales, subcorticales, cerebelosas o límbicas11. Esto le
permite actuar al córtex prefrontal como un autentico director de orquesta, regulando, elaborando planes de acción o monitorizando
la actividad consciente para ver si concuerda con la actividad planificada y programada de antemano para poder hacer los

10
Fuster y Alexander, 1971.
11
Elston, 2000.

11
cambios que sean oportunos. Esto favorece la gran flexibilidad cognitiva y de adaptación que permite esta supraestructura cortical
tan necesaria para nuestra supervivencia y nuestra vida cotidiana.

En este sentido, también se ha encontrado tanto en primates como en humanos la existencia de neuronas especializadas que
responden o descargan no solo ante estímulos motores generados por el propio sujeto, sino también ante la observación o
visualización de comportamientos realizados por otros sujetos12. A estas células se las conoce en la literatura como “neuronas
espejo”, y al parecer estas células son el sustrato material de la empatía o capacidad de ponernos en la piel de los demás, tan
importante en nuestras relaciones sociales, afectivas o familiares.

Estas neuronas “empáticas” fueron descubiertas en los años 90 del pasado siglo por el investigador italiano Giacomo Rizzolatti13
y su grupo de trabajo de la universidad de Parma a partir de la implantación de electrodos en la región frontal inferior de los
cerebros de monos macacos para investigar el movimiento motor fino de la mano de estos simios.

Recientemente investigadores de la UCLA14 han demostrado experimentalmente la presencia de estas neuronas especulares en
el cerebro humano, tanto en regiones motoras del córtex motor como de las regiones temporales, parietales inferiores, y occipitales
implicadas en los procesos mnésicos, visoespaciales y visoperceptivos.

Resulta vital para nuestra vida en sociedad que podamos percibir o comprender que piensa o siente el otro, para adecuar
nuestro comportamiento y responder correctamente o de forma funcional a la conducta del otro.

LOS LÓBULOS FRONTALES Y LAS FUNCIONES EJECUTIVAS: CONCEPTOS RELACIONADOS PERO DIFERENTES

Es importante aclarar las diferencias conceptuales entre ambos términos para evitar malentendidos o equívocos. Por un lado, los
lóbulos frontales hacen referencia a una región anatómica cerebral bien delimitada, las regiones anteriores del neocórtex, y que
suponen cerca de un 30% del córtex cerebral, limitada a nivel dorsal superior por la cisura central de Rolando, y a nivel dorsolateral

12
Grezes et al. 2003.
13
Rizzolatti et al. 1996.
14
UCLA, 2010.

12
por la cisura de Silvio. Como comentamos más arriba son las regiones cerebrales que más tardan en madurar a lo largo de la
ontogenia, hasta bien entrada la adolescencia y el comienzo de la vida adulta. Por otro lado, las funciones ejecutivas son un
constructo psicológico relativamente reciente.

Aunque se considera a Luria15 como el primer autor que conceptualizó las funciones ejecutivas, pero sin acuñar el término, a
partir de sus observaciones clínicas en sus pacientes lesionados frontales, describiendo como las características más
sobresalientes de las lesión prefrontales los trastornos en la formulación de planes y metas, en la monitorización del
comportamiento que realiza el sujeto, o en la falta de motivación o iniciativa para iniciar una acción, o de la atención voluntaria.
Estos pacientes permanecen pasivos, no manifiestan deseos, intenciones y no hacen preguntas. Luria describe este conjunto de
síntomas como síndrome apático-akinésico-abúlico, que aparece en lesiones masivas de los lóbulos frontales. Como afirma Luria,
en tales pacientes “únicamente las más altas formas de organización de actividad consciente se alteran significativamente y los
niveles más elementales de su actividad permanecen inalterables”.

No sería hasta comienzo de los años 80 del pasado siglo, que aparece por primera vez en la literatura la expresión de “funciones
ejecutivas”, siendo su autora Muriel Lezak16, que las define como las capacidades mentales necesarias para formular metas,
planificar y realizar planes de acción de manera eficaz, señalando que se encuentran presentes tanto en actividades sociales,
creativas como constructivas. Las FE no son un concepto unitario sino “paraguas”, con el significado de agrupar diferentes
funciones o modalidades dentro del mismo constructo neuropsicológico. En este sentido, otros autores17 las conceptualizan como
un constructo multidimensional que abarca funciones corticales de alto nivel, y que incluyen conductas dirigidas a un objetivo,
control atencional, la organización temporal y la planificación de la acción. Collete18 y colegas consideran, en cambio, las FE como
un conjunto de habilidades cognitivas que tienen por misión la adaptación del sujeto a situaciones nuevas y complejas, yendo más
allá de los comportamientos automatizados y cotidianos.

15
Luria 1984, p. 185-217.
16
Lezak, 1982,2004.
17
Duncan et al, 1996.
18
Collete et al, 2006.

13
 Tirapu19 y colaboradores las consideran como la capacidad de hallar soluciones ante situaciones o problemas novedosos,
permitiendonos hacer predicciones de las consecuencias que nos pueden ocasionar la realización de las diversas soluciones
imaginadas o pensadas. Goldberg20 usa la metáfora del “director de orquesta” para enfatizar el papel director, coordinador que
realizan los lóbulos frontales, sobre todo el córtex prefrontal, en el control ejecutivo. Ellos serían el sustrato material, anatómico
encargado de integrar la información procedente del resto de áreas cerebrales para generar planes de acción proposicionales, o
sea, dirigidos a fines u objetivos específicos.

Entre las diversas FE, que incluyen procesos tanto cognitivos como metacognitivos, podemos encontrar las siguientes:

• Abstracción/capacidad de razonamiento: Es la capacidad de deducir o inducir lógicamente factores que no le son

presentados explícitamente al individuo.
• Inhibición de respuestas: Es la habilidad de evaluar o pensar sobre determinada situación antes de actuar.
• Memoria de trabajo (working memory): Es la habilidad para mantener información a corto plazo y manipularla conforme a las
necesidades personales/internas del sujeto y las demandas ambientales.
• Autorregulación del afecto/emociones: Es la capacidad para controlar y dirigir apropiadamente las emociones propias.
• Iniciación de tareas: Se trata de la habilidad a iniciar a un tiempo adecuado los deberes.
• Planificación/organización: Es la habilidad de anticipar las necesidades y circunstancias, actuando secuencialmente
conforme a ello para llevar a cabo efectivamente una tarea.
• Flexibilidad: Se trata de la capacidad para cambiar un patrón de respuestas ante una situación que así lo demanda y de
adaptarse a nuevas circunstancias.
• Empatía: Se refiere a la capacidad de anticipar el sentir o pensar de otras personas en determinadas circunstancias.
• Metacognición: Es la capacidad para automonitorear o chequear la propia actividad evaluando errores, estrategias, tiempos,
etc.
• Atención sostenida: Es la habilidad para mantener enfocada la atención en determinada situación por un tiempo
considerable.
• Manejo del tiempo: Es la capacidad para evaluar el factor temporal de modo adecuado. Por ejemplo: estimar efectivamente
el tiempo para llevar a cabo una tarea o tener noción de la urgencia para terminar en un momento dado.

19
Tirapu et al, 2007.
20
Goldberg, 2001.

14
 • Fluidez: Se refiere a la capacidad de generar determinado tipo de información que la situación demanda en un momento
dado.

Autores como Zelazo y Muller21proponen una clasificación dicotómica de las FE, distinguiendo entre los procesos cognitivos
“fríos”, que hacen referencia a actividades puramente cognitivas –relacionada con la corteza frontal dorsolateral-, y los procesos
cognitivos “calientes”, - asociada a la corteza orbitofrontal- que se refieren a los aspectos afectivos o emocionales asociados con
las FE, que resulta altamente significativa para el sujeto, y que implica la regulación y control de los afectos y la motivación.

NEUROIMAGEN Y FUNCIONES EJECUTIVAS

Estos últimos años los estudios de neuroimagen se han multiplicado, gracias a los avances de las modernas técnicas de
neuroimagen estructural y funcional, para intentar aclarar cuáles son los sustratos neurales que sostienen la actividad de las
llamadas funciones ejecutivas, en general, y de la memoria de trabajo u operativa, en particular. Que como vimos más arriba
interviene en multitud de tareas cognitivas (p.ej.: lenguaje, lectoescritura, pensamiento, etc.) manteniendo y manipulando la
información de forma temporal.

La mayoría de los estudios muestran que las actividades que implican un control ejecutivo se localizan en el CPF y la corteza
cingulada anterior22. Entre los diferentes hallazgos encontrados el que ha provocado un mayor consenso entre los diferentes
autores es la existencia de una relación positiva entre el incremento de la actividad del CPF a medida que aumenta la exigencia
aquellas tareas en las que se encuentra involucrada la memoria de trabajo23. Cuanto más compleja es esta más se activa el CPF.

D’Esposito24 et al observaron en un estudio realizado con RMf, que al realizar el sujeto tareas de mantenimiento (p. ej.: retener
varias letras un periodo de tiempo) y manipulación de la información (p. ej.: ordenarlas alfabéticamente) se activa el CPF
dorsolateral y ventrolateral, mientras que en tareas de manipulación simple se activa solo el CPF dorsolateral. Tsukiura25 et al han

21
Zelazo y Muller, 2002.
22
Bunge et al. 2000.
23
Braver et al. 1997.
24
D’Esposito et al. 1999.
25
Tsukiura et al. 2001.

15
observado que la CPF dorsolateral derecha resulta clave para tareas de manipulación, mientras que la CPF dorsolateral izquierda
desempeñaría un papel más importante en actividades de mantenimiento. Estudios más recientes26usando tareas diferenciales
que implican tanto el mantenimiento como la manipulación de la información muestran que existen patrones de activación cerebral
similares que afectan tanto al CPF dorsolateral bilateral, al CPF ventrolateral izquierdo, al lóbulo parietal izquierdo y al cerebelo.
Este trabajo resulta muy interesante ya que nos plantea considerar el mantenimiento y la manipulación de la información, no
como dos procesos diferenciados sino que la diferencia se encontraría en la “intensidad” de la activación. Como señala otro autor27
‘la distinción entre funciones... es una cuestión de grado de participación... no de una parcelación de las diferentes funciones en
diferentes módulos ’.

Otro proceso cognitivo muy importante asociado a las FE es la capacidad de inhibir los estímulos distractores del entorno para
poder realizar la tarea que nos hemos propuesto. La mayoría de los estudios se basan en variaciones del paradigma de Stroop
para estudiar esta capacidad inhibitoria, observándose un incremento de la actividad en la situación de interferencia en el giro
cingulado anterior y en el córtex orbitofrontal derecho28. Trabajos más recientes
basados en el paradigma de Stroop han descubierto la participación de diferentes estructuras neuroanatómicas asociadas con
procesos de inhibición conductual, como el surco frontal inferior, la corteza cingulada anterior, la corteza parietooccipital izquierda,
el córtex prefrontal izquierdo y el córtex prefrontal dorsolateral29. En resumen, se observa un aumento de la actividad frontal en
aquellas tareas que requieren la inhibición comportamental, sin embargo, las técnicas de neuroimagen funcional no muestran
uniformidad en dicha activación sino todo lo contrario, se observa ciertas diferencias entre las áreas cerebrales involucradas. Para
investigar este proceso de control inhibitorio unos autores recurren al paradigma Stroop, otros al go-no go, o a tareas tipo
Wisconsin.

Si se analizan estos estudios de una forma integral, global, se observa una participación en las tareas inhibitorias del CPF
bilateral, así como la participación de las regiones corticales posteriores y de algunas estructuras subcorticales. Esto se debe a que

26
Veltman, Rombouts , y Dolan, 2003.
27
Miller, 2000.
28
Larrue et al. 1994.
29
Milham et al. 2003.

16
actividades tan complejas, desde un punto de vista cognitivo, necesitan reclutar para llevarlas a cabo a toda una constelación de
estructuras corticales y subcorticales30, a menudo bastante dispersas entre sí.

Otra de las capacidades estudiadas es la alternancia cognitiva en pacientes con daño cerebral a través de tareas como el
WCST. Nagahama31 et al usando la RMf para identificar las áreas implicadas en la alternancia cognitiva observaron un incremento
transitorio y significativo de la actividad neural en el CPF anterodorsal derecho, cerca del polo frontal.

En un estudio reciente32, en el que se uso una versión modificada del WCST y la magnetoencefalografía, se pudo observar una
mayor activación cortical tanto en el giro frontal inferior, el córtex cingulado anterior, como el giro supramarginal (al igual que en el
estudio realizado con RMf).

En cuanto a los procesos de planificación comportamental, las pruebas de neuroimagen han mostrado el importante papel del
córtex prefrontal y de los ganglios de la base tanto en la solución de problemas como en la planificación de planes de acción. En
los pacientes con lesiones unilaterales o bilaterales del córtex prefrontal, y que se les pide realizar tareas tipo torre de Londres la
realizan de forma defectuosa, ya que necesitan más movimientos para realizarla33. En los pacientes de Parkinson con afectación
de los ganglios basales también se observa un rendimiento deficitario en este tipo de pruebas34. Otros trabajos han demostrado la
participación del cerebelo en tareas ejecutivas de planificación35.

Otra capacidad ejecutiva de gran importancia es la toma de decisiones, es decir, cuando un sujeto debe elegir entre varios
posibles planes de acción, teniendo en cuenta tanto los pros y contras de cada uno, como sus consecuencias presentes y futuras.
En este sentido, la hipótesis del marcador somático defendida por Damasio36 postula que distintas áreas del CPF participan
directamente en la toma de decisiones y de razonamientos. Las estructuras implicadas serían: el CPF orbital y ventromedial, la
30
Collete y Van der Linden, 2002.
31
Nagahama et al. 1996.
32
Periáñez et al. 2004.
33
Owen et al. 1990.
34
Dagher et al. 2001.
35
Grafman et al. 1992.
36
Damasio, 1998.

17
amígdala, la ínsula y el estriatum ventral. La ínsula desempeñaría el papel de interfaz entre los inputs afectivos procedentes de
estructuras límbicas tales como el córtex orbitofrontal, la amígdala y el córtex cingulado anterior- con el sistema atencional
frontoparietal37. Otros trabajos38, usando la RMf como técnica de neuroimagen, han observado un incremento de la actividad
insular en función del riesgo que corre el sujeto al tomar una decisión particular.

Esto nos permitiría afirmar -con prudencia pues se hace necesario más trabajos experimentales que lo confirmen- que la región
insular tendría un papel crítico a la hora de valorar el riesgo que asumimos en la toma de decisiones. Se han encontrado distintos
déficits en función de la localización de la lesión del CPF. Las lesiones ventromediales hace que los sujetos cometan fallos en las
tareas de toma de decisiones (Iowa Gambling Task), pero en cambio, rinden bien en tareas que ponen en juego la memoria de
trabajo.

Las lesiones posteriores de esta región hacen que los sujetos realicen mal ambos tipos de tareas. Distintas investigaciones
realizadas con pacientes que presentan daño del CPF ventromedial, cuando estas son generales y afectan también al CPF orbital,
confirman los datos obtenidos por distintos autores. Roger39 et al han observado un aumento del tiempo de toma de decisiones en
los pacientes con este tipo de lesiones. Otro autor, Manes40 et al han constatado que los pacientes con lesiones extensas y difusas
en los lóbulos frontales rinden de forma parecida a aquellos sujetos con lesiones limitadas al CPF ventromedial: rinden mal en la
tarea IGT, eligiendo las opciones con más riesgo, apuestan más cantidades y persiguen recompensas más elevadas.

El daño en la región ventromedial derecha hace que los sujetos rindan peor en la toma de decisiones que aquellos que presentan
la misma lesión en el hemisferio contralateral izquierdo41. Otra variable a tener en cuenta, aparte de la localización, es la extensión
o tamaño de la lesión.

37
MacDonald et al. 2000.
38
Paulus et al. 2001.
39
Roger et al. 1999.
40
Manes et al. 2002.
41
Tranel D, Bechara A, Denburg, 2002.

18
 En este sentido, se ha observado que cuando más se extiende el daño en las áreas vecinas del CPF ventromedial mayor es la
tendencia del sujeto a elegir opciones inadecuadas, que le ocasionan desventajas, así como peor su rendimiento en la ejecución
de la IGT. Como conclusión y a la vista de los datos aportados por las distintas investigaciones, podemos afirmar que el CPF
ventromedial derecho estaría más involucrado que él izquierdo en aquellas tareas que implican la toma de decisiones, los afectos y
el comportamiento social.

SÍNDROME DISEJECUTIVO: ¿ENTIDAD ÚNICA O MÚLTIPLE?

Como hemos podido ver más arriba, los lóbulos frontales no son una región unitaria sino heterogénea, integrada por distintas
estructuras o áreas (primarias, secundarias o de asociación unimodal, y terciarias o de asociación multimodal, integradas por las
siguientes estructuras42: córtex motor y premotor, implicado en el control del movimiento consciente; córtex prefrontal dorsolateral
(CPFDL), asociado con las funciones cognitivas; córtex prefrontal orbital, que participa en el comportamiento ético/moral y social;
córtex límbico y paralímbico, que dirige, activa e impulsa la atención y motivación del sujeto a realizar planes de acción) que
participan en diferentes funciones motoras, cognitivas y metacognitivas.

Fue Baddley43 quien acuñó el término “síndrome disejecutivo” en los años noventa del pasado siglo, para enfatizar la importancia
de las características comportamentales del síndrome. Es importante recordar, que el síndrome prefrontal y las FE no son
sinónimos, a pesar del importante papel que desempeña el CPF en su chequeo, pues participan también otras estructuras
cerebrales. La formación reticular del tronco encefálico proporciona el tono cortical necesario para que el sujeto mantenga la
atención y concentración en aquello que tiene pensado ejecutar, las áreas de asociación cortical posteriores le proporcionan
información sobre las características del estímulo o contexto ambiental en el que se encuentra, el córtex límbico permite dar un
tono “emocional/afectivo” a la experiencia vivida, asociada a una valencia emocional positiva o negativa, y córtex cingular anterior
participa en los aspectos motivacionales del sujeto para iniciar la acción planeada. En este sentido, en 1986, Alexander44 et al.
describieron cinco circuitos paralelos y funcionalmente independientes, estando cada uno de ellos conectado a una región

42
Junqué y Barroso, 1994, p. 364-367.
43
Baddley, 1990.
44
Alexander et al, 1986.

19
especifica del córtex frontal, a saber, el área motora suplementaria, los campos oculares, el CPF dorsolateral, el CPF orbitomedial
y el CPF ventromedial. A partir de estos trabajos sobre las bases estructurales o neuroanatómicas de las FE, que Mega45 y
Cummings presentan su modelo de tres síndromes frontales asociados a disfunciones en tres circuitos fronto-estriado-talámicos
diferenciados. Serían los siguientes:

- El circuito del CPF dorsolateral asociado a disfunciones cognitivas.

- El del CPF orbital vinculado a trastornos en el control de impulsos y de la autorregulación, y desinhibición comportamental.
- El del CPF cíngular anterior/corteza frontal mesial, asociado a trastornos en la activación y la conducta espontanea, dando
lugar al llamado por Luria síndrome apático-abúlico-acinético, que comentaré más abajo.

La lesión y daño en estas diferentes subestructuras provocan una constelación de signos y síntomas diferentes en función de su
localización, extensión, profundidad y lateralidad. En este sentido, se consideran que hay diferentes síndromes frontales, siendo
esta expresión un concepto “cajón de sastre” o “paraguas” que trata de abarcar la variabilidad clínica de las lesiones frontales,
sobre todo de predominio prefrontal. Los síndromes más citados en la literatura por los diferentes autores son: el síndrome
prefrontal dorsolateral, orbital y medial (cingular).

Según Portellano46 las características de cada uno de ellos, en función de la región lesionada, son los siguientes:

Síndrome prefrontal dorsolateral, incluye los siguientes síntomas:

- Incapacidad para generar nuevas hipótesis.
- Dificultad para resolver problemas complejos.
- Pérdida de la flexibilidad cognitiva y tendencia a la perseveración.
- Disminución de la fluidez verbal.
- Pérdida de estrategias para realizar nuevos aprendizajes.
- Deficiencia para iniciar la programación motora.
- Deficiencia para ejecutar movimientos motores alternos.
45
Mega y Cummings, 1994.
46
Portellano, 2005.

20
 - Alteración del recuerdo temporal de los acontecimientos.

Síndrome orbital:
- Trastornos seudopsicopáticos.
- Cambios de personalidad.
- Desinhibición.
- Irritabilidad.
- Agresividad.
- Ecopraxia (repetición involuntaria por imitación de los movimientos de otras personas).
- Incapacidad para adaptarse a las normas sociales.
- Conducta emocional incongruente con la situación.
- Euforia.
- Hipomanía.

Síndrome medial (o cingulado anterior):
- Reducción de la actividad espontanea.
- Apatía y pérdida de iniciativa.
- Alexitimia (incapacidad para identificar y expresar emociones/afectos).
- Hipolalia (disminución o retraso en la expresión verbal) y restricción del lenguaje.
- Laconismo en las respuestas verbales, con frecuencia monosilábicas.
- Trastornos seudodepresivos.

Algunos autores consideran el síndrome orbital como una seudopsicopatía47, por la falta de respeto a las normas sociales, a los
derechos de los demás, pudiendo incurrir en delitos, sin embargo, a diferencia de la verdadera psicopatía, no están planeados,
carecen de finalidad, y a veces van en contra de la propias apetencias o gustos del sujeto (por ej. puede robar queso en el
supermercado, cuando no le gusta, o no sabe qué hacer con él). Este comportamiento impulsivo, suele ser desencadenado por
estímulos visuales o acústicos. También suele aparecer incremento de los apetitos instintivos, agresivos, sexuales, con

47
Blumer y Benson, 1975.

21
desinhibición conductual, y abandono de toda responsabilidad profesional, familiar y de respeto a los principios éticos más
elementales48. Por otro lado, se habla de seudodepresión en las lesiones del CPFDL, sin embargo, a diferencia de la autentica
depresión, estos pacientes no presentan ideación suicida, tristeza, o sentimientos de culpa o inutilidad. Al síndrome medial o
cingular anterior Luria49 lo llamaba también síndrome apático-abúlico-acinético, por la pérdida de iniciativa, interés y motivación por
parte del paciente en iniciar una acción, conversación o expresar opiniones o deseos.

PRINCIPALES MODELOS TEÓRICOS DE LAS FUNCIONES EJECUTIVAS

Desde que en 1982 Lezak50 acuñó por primera vez en la literatura el constructo de funciones ejecutivas han sido diversos los
autores que han tratado de acercarse a esta realidad desde perspectivas diferentes. Es mi intención presentar una síntesis de los
modelos más importantes surgidos en el seno de la llamada neurociencia cognitiva.

Una posible clasificación de los diferentes modelos es la siguiente:

- MODELOS DE SISTEMA SIMPLE.

- MODELOS DE CONSTRUCTO ÚNICO.
- MODELOS DE PROCESOS MÚLTIPLES.
- TEORÍA DEL FILTRO DINÁMICO.
- TEORÍA DE LA COMPLEJIDAD COGNITIVA Y CONTROL.
- MODELO DE LOS EJES DIFERENCIALES EN EL CONTROL EJECUTIVO.
- HIPÓTESIS DEL MARCADOR SOMÁTICO.
- HIPÓTESIS DE LA REPRESENTACIÓN JERÁRQUICA DE LOS LÓBULOS FRONTALES.
- SISTEMA ATENCIONAL SUPERVISOR.
- MODELO DE CONTROL ATENCIONAL.
- MODELOS DE CHRISTOFF Y BURGESS.

48
Fuster, 1989, 1997.
49
Luria, 1984, p.195.
50
Lezak, 1982.

22
MODELOS DE SISTEMA SIMPLE

Teoría de la información contextual

En los años noventa del pasado siglo Cohen51 y colegas propusieron la teoría de la información contextual en la que se enfatiza
la importancia del contexto en la génesis de las disfunciones ejecutivas que padecen los pacientes esquizofrénicos. Estos tendrían
problemas a la hora de representar, mantener o actualizar la información que les proporciona el contexto. Distintos estudios
apoyan esta teoría acerca de la representación interna del contexto mediada por el CPF. Autores como Fuster52 o Goldman-
Rakic53 han observado en el CPF neuronas que permanecen activas entre la presentación de un estímulo y la respuesta asociada
a él. Según Fuster54, la activación sostenida de las neuronas prefrontales serviría como un puente temporal entre el estímulo y la
respuesta. Según esta teoría, los esquizofrénicos tendrían dificultades de adaptación social por su incapacidad para mantener y
actualizar la representación interna del contexto social en el que se encuentran, llevándoles a realizar conductas inadecuadas o
disfuncionales.

Teoría del acontecimiento complejo estructurado

Esta teoría fue formulada por Grafman55, y que a diferencia de las teorías procedimentales que ponen el acento en entender
cómo trabaja el sistema ejecutivo, una aproximación representacional -en la que se encuentra el auto citado más arriba- pretende
comprender la naturaleza de las representaciones almacenadas en la CPF. El eje principal de esta teoría es el constructo de
acontecimiento complejo estructurado -structured event complex (SEC)-. Podemos definir un SEC como un conjunto de
acontecimientos organizados de forma secuencial, y orientados a un objetivo particular. Por ejemplo, una conducta compleja y
estructurada sería quedar con una amiga para ir al cine. Que podría incluir la siguiente secuencia de acontecimientos: Vestirme

51
Cohen et al, 1992.
52
Fuster, 1980, 1985.
53
Goldman-Rakic, 1987.
54
Fuster, 1973.
55
Grafman, 1995, 2002.

23
para la ocasión, salir de casa, recogerla con el coche, ir a la sala de cine, comprar palomitas y bebidas, elegir la película que
queremos ver, etc.

Según esta teoría los SEC almacenados en el CPF contienen la información necesaria para solucionar un problema particular o
alcanzar un determinado objetivo. Estos no se componen de fragmentos de conductas puestas al azar, sino que tienen un principio
y un final formado por una secuencia de acontecimientos estructurados secuencialmente. Las lesiones circunscritas al CPF
afectarían a la capacidad del sujeto lesionado para recuperar un SEC o parte de él, lo que daría lugar a la disfunción de una
conducta proposicional concreta. En este sentido, Fuster56 considera que la principal función del CPF es la organización temporal
del comportamiento. Su lesión provoca déficits a la hora de recordar la secuencia temporal de los sucesos o acontecimientos. Las
personas con lesiones prefrontales cometerían fallos de secuenciación temporal a la hora de realizar un SEC, aunque podrían
realizar parte de la secuencia a partir de la recuperación de sucesos almacenados de forma independiente. Grafman postula que,
en la infancia, los sucesos no se almacenan de forma secuencial, sino como unidades independientes de memoria.

MODELOS DE CONSTRUCTO ÚNICO

Estos modelos postulan la existencia de constructos cognitivos individuales como “inteligencia fluida” o “memoria de trabajo”
para tratar de explicar la función ejecutiva de los lóbulos frontales. Entre los diferentes modelos nos encontramos:

Modelos de memoria de trabajo

El modelo más conocido en la literatura es el propuesto en 1974 por Baddeley y Hitch57, en el que proponen la existencia de un
ejecutivo central, un bucle fonológico (articulatorio y acústico) y una agenda visoespacial. Posteriormente añadirían al modelo la
memoria episódica.

Más recientemente, Petrides58considera que el córtex fronto- medial-dorsolateral( áreas 9 y 46 de Brodmann) se encargaría de
mantener “on line” la información para poder monitorizar y manipular el estímulo entrante, para, de ese modo, poder elegir entre

56
Fuster, 1980, 1985.
57
Baddeley y Hitch, 1974.

24
diversas alternativas de acción. Este sistema cerebral se encargaría, pues, de evaluar, chequear y supervisar las distintas
respuestas del sujeto ante las opciones disponibles.

Complementario a la actividad de este sistema, otro sistema formado por el córtex ventrolateral-medial frontal se encargaría de
mantener la información en la memoria de trabajo, así como en la codificación explicita y en la recuperación de información de la
memoria a largo plazo. Nos encontramos, entonces, con dos sistemas especializados. El primero en la supervisión y manipulación
de la información, y el segundo en su mantenimiento. Esto se apoya en datos recogidos en la administración de pruebas a
pacientes con lesiones frontales59-60. Por otro lado, Goldman-Rakic61 considera que para comprender la memoria de trabajo hay
que tener en cuenta la arquitectura funcional del CPF. Esta estructura tendría un papel clave en la memoria de trabajo, realizando
una labor integradora de distintas áreas, cada una de las cuales especializada en un dominio especifico. Cada uno de ellos estaría
formado por un sistema de control motor, sensorial y mnésico, trabajando de forma autónoma y en paralelo con los otros
subsistemas para dar lugar a los procesos cognitivos de alto nivel.

Los estudios con resonancia magnética nuclear sugieren que el CPF dorsolateral estaría especialmente implicado en la
codificación y manipulación de la información, mientras que el mantenimiento de dicha información dependería de la actividad de la
región ventrolateral del CPF. Vemos, pues, como el CPF de ambos lóbulos frontales se encarga no solo ce la codificación de la
información entrante (análisis y síntesis) sino también de su búsqueda activa, monitorización, verificación (comparando el objetivo
alcanzado con el esperado o planificado) y recuperación.

En 2001 Duncan62 a partir de su experiencia clínica con pacientes con lesiones frontales, en concreto del CPF, propuso el
modelo de codificación adaptativa (adaptative coding model) caracterizado por considerar a las neuronas frontales como
adaptativas y programables, en función de las demandas de la tarea, permitiendo la representación temporal de la información
importante.

58
Petrides, 1982, 1994, 1998.
59
Owen et al, 1990.
60
Petrides, 1994.
61
Godman-Rakic, 1984, 1988, 1998.
62
Duncan, 2001.

25
 En este sentido, los lóbulos frontales desempeñarían funciones de supervisión inespecífica, que les permitiría adaptarse a las
tareas más diversas.

En concreto, el CPF proporcionaría una representación selectiva de la información relevante o de interés para la tarea a realizar,
actuando como un sistema de atención global, y especializado en atender la información relevante.

MODELOS DE PRODESOS MÚLTIPLES

Teoría integradora del córtex prefrontal

Frente a los modelos anteriores, excesivamente selectivos o parciales, otros autores han intentado proponer una explicación
más global, integradora de la actividad de los lóbulos frontales, sobretodo del CPF. Entre ellos nos encontramos a Miller y Cohen.63
Para ellos la función clave del CPF es el control cognitivo. Gracias a la rica red de conexiones recíprocas que mantiene con áreas
sensoriales, motoras, mnésicas, límbicas y subcorticales, le permite integrar y coordinar los inputs, los estados internos, y los
outputs en función de las demandas de la tarea a la que se enfrenta el sujeto. En este modelo el concepto de “control cognitivo” se
usa para aquellas situaciones en las que una señal destacada sirve de activadora de una respuesta adecuada a las demandas
ambientales.

En contra de los modelos vistos con anterioridad, Miller y Cohen postulan que el CPF interviene no solo en la manipulación de la
información sino también en mantener los objetivos y las reglas de la tarea a realizar. Para ellos, el CPF es clave para la
realización de otros procesos cognitivos, sobretodo en el control atencional y la inhibición de la interferencia. En este sentido, la
región orbitofrontal tendría un papel inhibitorio en aquellas situaciones sociales y afectivas en las que la respuesta adecuada
compite con otras de fuerza parecida. Mientras que la corteza dorsolateral entraría en acción en aquellas situaciones en las que las
demandas son más cognitivas/intelectivas.

63
Miller y Cohen, 2001.

26
Modelos factoriales y control ejecutivo

Distintos autores han usado el análisis factorial como herramienta para identificar los diferentes subcomponentes incluidos
dentro del constructo de FE (funciones ejecutivas). Entre ellos destaca el propuesto por Miyake64y colegas. Fruto de su
investigación identificaron tres componentes ejecutivos claramente diferenciados, pero no del todo independientes, que intervienen
de forma diferenciada en tareas de tipo ejecutivo. Estos componentes los definieron como: actualización, inhibición y alternancia.
La primera consiste en chequear, manipular y actualizar la información “on line” en la memoria de trabajo. La segunda implica la
inhibición consciente de conductas automáticas cuando la situación o la demanda lo requieren. La tercera se refiere a la flexibilidad
cognitiva necesaria para adaptarse a las cambiantes demandas ambientales a las que se enfrenta el sujeto.

Otros autores como Fisk y Sharp65han confirmado la existencia de estos tres componentes ejecutivos, añadiendo un cuarto factor
asociado a tareas de fluidez verbal, y definido como un componente que permite el acceso a la información almacenada en la
memoria a largo plazo. Por otro lado, Bush et al66han identificado tres componentes que explicarían casi el 53% de la varianza de
una muestra de pacientes con TCE. Estos serían la conducta autogenerada, y la flexibilidad cognitiva; el control cognitivo,
sobretodo la memoria de trabajo; y fallos de memoria al intentar inhibir la información inadecuada.

En España, Ríos et al67quienes realizaron un análisis factorial identificando tres factores o componentes ejecutivos implicados en
una seria de tareas aplicadas a un grupo de pacientes con daño cerebral. Estos fueron la velocidad de procesamiento, la
flexibilidad cognitiva, la memoria operativa, y control de la interferencia.

Hemos visto como los diferentes modelos factoriales resultan útiles para el estudio del constructo “funciones ejecutivas”. Sin
embargo, no debemos ignorar que en cada modelo, los factores encontrados dependen del punto de partida teórico de los autores,
del modelo teórico del que parten para definir dicho constructo. Como nota positiva podemos decir que en los diferentes análisis
factoriales se han encontrado repetidos varios de dichos factores.

64
Miyake et al, 2000.
65
Fisk y Sharp, 2004.
66
Busch et al, 2005.
67
Ríos et al, 2004.

27
TEORÍA DEL FILTRO DINÁMICO

La teoría del filtro dinámico fue propuesta por Shimamura68para intentar explicar el funcionamiento del CPF, así como las
disfunciones ejecutivas que aparecen en pacientes con lesiones prefrontales, también se relaciona con otros modelos y datos de
neuroimagen funcional. Este autor postula que el CPF se encarga de controlar y monitorizar la información a través de un
mecanismo de filtro, caracterizado por cuatro propiedades fundamentales: selección, mantenimiento, actualización y redirección.
En este sentido, aplicar un filtro consistiría en seleccionar información, mantener un filtro activo se asociaría con el mantenimiento,
y alternar entre varios filtros con la actualización y redirección de la información. Según este modelo las regiones prefrontales
monitorizan y controlan la actividad de las regiones posteriores del neocórtex a través de conexiones de ida y vuelta o recíprocas.
Este modelo explicaría los procesos cognitivos asociados a la CPF dorsolateral, mientras que la corteza orbitofrontal (COF)
desempeñaría un rol de selección e inhibición activa de circuitos neurales asociados a respuestas emocionales/afectivas. O sea,
podría asociar sucesos sensoriales con el placer o dolor que puedan provocar (muy parecido al concepto de marcador somático de
Damasio)69. En la misma línea, Rolls70 propone un modelo en el que la COF y sus conexiones permiten un aprendizaje y
reaprendizaje rápido en función de las contingencias ambientales, es decir, permite al sujeto adaptarse a los cambios que se
producen en su contexto ambiental. En particular, en aquellas situaciones que conllevan premios y castigos, es decir, que tienen
una valencia afectiva o emocional para el sujeto.

TEORIA DE LA COMPLEJIDAD COGNITIVA Y CONTROL

Esta teoría fue formulada por Zelazo et al71para tratar de explicar el desarrollo del razonamiento consciente y la actividad
intencional que aparecen de forma gradual en el niño (permitiéndole mantener y manipular la información en la memoria de trabajo,
monitorizar su comportamiento para responder de forma reflexiva y no impulsiva, ser capaz de adaptar su conducta a las
contingencias ambientales). Estos autores, a partir de sus estudios sobre el desarrollo de las FE y de la maduración del CPF
proponen una clasificación dicotómica de los procesos ejecutivos. Por un lado, estarían los procesos ejecutivos puramente
68
Shimamura, 2002.
69
Smith y Jonides, 1999.
70
Rolls, 1990, 1996, 2000.
71
Zelazo et al. 2003.

28
cognitivos (cool executive functions), y por otro, los procesos ejecutivos asociados a una valencia afectiva y motivacional (hot
executive functions). La estructura cerebral responsable de las primeras sería el CPF dorsolateral, junto al córtex parietal lateral,
entre otras zonas cerebrales, mientras que el COF sería la estructura clave del sistema afectivo ventrofrontal. Estos autores,
apoyándose en las teorías de Metcalfe y Mischel,72 postulan que en los sujetos sanos tanto el sistema ejecutivo dorsal como el
sistema afectivo ventral trabajan concertadamente para favorecer la monitorización y la autorregulación del comportamiento
consciente del sujeto. En consecuencia, la lesión o daño en cualquiera de los dos subsistemas afectaría a la capacidad de control
ejecutivo del sujeto, apareciendo una sintomatología diferente en función del sistema afectado. El daño en el sistema ejecutivo
dorsal daría lugar al llamado síndrome disejecutivo, mientras que la lesión del sistema afectivo ventral provocaría sobretodo
trastornos comportamentales (impulsividad, desinhibición, falta de empatía, baja tolerancia a la frustración, etc.).

MODELO DE LOS EJES DIFERENCIALES EN EL CONTROL EJECUTIVO

Este modelo propuesto por Koechlin et al73pretende explicar la actividad del CPF para dar lugar a las funciones cognitivas más
complejas distinguiendo dos ejes diferenciales: uno anteroposterior, y el otro mediolateral. En el primer eje, los procesos cognitivos
menos complejos dependen de áreas más posteriores, y conforme se vuelven más complejas de las áreas anteriores (a esto los
autores lo llaman arquitectura en cascada del control ejecutivo). Estos autores se apoyan en sus estudios con resonancia
magnética funcional (RMf), en los que se observa que el nivel de complejidad se asocia de forma selectiva con la activación de la
región polar del CPF. Cuando los participantes en el estudio tenían en mente un objetivo principal (al mismo tiempo que realizaban
otras tareas o actividades necesarias para alcanzarlo), se pudo observar cómo se activaban bilateralmente las áreas del CPF
polar. Por otro lado, la realización de tareas duales activaba de forma selectiva y bilateral a la CPF dorsolateral posterior, la
circunvolución frontal medial, y la corteza parietal lateral, lo que confirma observaciones parecidas en trabajos anteriores. Este
modelo en cascada tiene la ventaja, sobre los otros modelos vistos hasta ahora, de que pretende describir el funcionamiento del
CPF apoyándose en procesos cognitivos básicos, y su coordinación en la corteza prefrontal. El modelo distingue cuatro niveles
para poder llevar a cabo una conducta intencional o proposicional: sensorial, contextual, episódico y branching (integrado por
memoria operativa y recursos atencionales para hacer posible tareas de más complejidad que las duales o de respuesta

72
Metcalfe y Mischel, 1999.
73
Koechlin et al. 1999.

29
demorada). Los distintos niveles reciben información sobre los estímulos desde las regiones asociativas posteriores, de ese modo
el CPF está al tanto de las características estimulares de una forma integrada o global, actualizada tanto a nivel espacial como
temporal. Por otro lado, el eje mediolateral (córtex prefrontal anterior) participaría en la diferenciación, por un lado, del
procesamiento de aquellas actividades mediadas por las expectativas del sujeto, y por otro lado, por el procesamiento de
actividades que dependen de las contingencias contextuales/ambientales, y no de las expectativas internas del sujeto. Los
estudios de neuroimagen con RMf llevados a cabo por Koechlin et al muestran que las regiones prefrontales anteriores mediales
se activan junto al estriado ventral, en aquellas tareas que siguen una secuencia esperada por el sujeto. Mientras que aquellas
tareas formadas por eventos y secuencias inesperadas por el sujeto observaron la activación del córtex prefrontal anterior lateral
junto al estriado dorsolateral. Esta disociación se observa sobretodo en la región prefrontal polar, encargada del procesamiento
cognitivo y metacognitivo (ejecutivo) más complejo.

HIPÓTESIS DEL MARCADOR SOMÁTICO

En 1994 el neurocientífico de origen portugués, Antonio Damasio74, presentó en su obra de divulgación científica “El error de
Descartes” al gran público su hipótesis acerca de la existencia de un marcador somático para poder explicar el papel de los
lóbulos frontales, especialmente el córtex prefrontal, en las emociones, razonamiento y planes de acción.

Para proponer su hipótesis Damasio parte de una serie de prerrequisitos que deben aceptarse para dar sentido y validez a su
teoría. Son los siguientes:

- El razonamiento humano y la toma de decisiones dependen de múltiples niveles de procesos neurales.

- La actividad mental dependen de imágenes sensoriales, que a su vez se basan en el trabajo concertado de las áreas
corticales primarias.
- Todas las operaciones mentales se basan en procesos más básicos tales como la atención y la memoria de trabajo.

74
Damasio, 1994, 1998.

30
 - El razonamiento y la toma de decisiones dependen de que el sujeto tenga acceso al conocimiento sobre las distintas
posibilidades o alternativas para actuar. Este saber se almacenaría en forma de disposiciones en el córtex cerebral y en
estructuras subcorticales.
- Podemos clasificar el conocimiento como innato o adquirido/aprendido (incluiría las sensaciones corporales, y los procesos
biorreguladores, incluidas las emociones o afectos).

La génesis de dicha teoría surgió de la práctica clínica de Damasio con pacientes que presentaban daño prefrontal, y que en
contra de lo esperado, no mostraban déficits en los test de inteligencia, lenguaje, memoria de trabajo o atención básica, sin
embargo, llamaba la atención las continuas fallas a la hora de realizar tareas que implicaban a la dimensión social y personal del
sujeto, que conllevan la percepción y comprensión de los afectos y sentimientos, o las reglas de comportamiento social o la
empatía, tan importantes en nuestra vida cotidiana.

Estos pacientes presentaban un daño cerebral adquirido con compromiso de sus córtex prefrontales ventromediales, que
afectaba negativamente a su toma de decisiones mediada por sus emociones. Cuando un sujeto toma una decisión, antes tiene
que valorar las distintas posibilidades a elegir, evaluar los pros y contras, las consecuencias presentes y futuras de su decisión, y
en función de todo ello. En este sentido, el MS de Damasio funcionaría como una señal de alarma, advirtiéndonos sobre las
consecuencias negativas de ciertas opciones. Orientándonos hacia la opción más recomendable o práctica para nuestros
intereses. La estructura neural que sostendría este sistema serían las cortezas prefrontales, convirtiéndose en una zona de
convergencia al recibir información de las distintas partes del cerebro, informando sobre las características de las demandas
ambientales, así como del estado anímico del sujeto, sus expectativas, motivaciones o intereses. Desempeñarían el rol de “banco
de datos” de toda la experiencia vital del sujeto, con especial atención a la asociación situación/experiencia emocional- somática.
De este modo el sujeto dispondría de una rica base de experiencias pasadas, tanto positivas como negativas, sobre las que
fundamentar sus decisiones presentes. Esta sería la explicación científica para Damasio de la bella intuición de Pascal75 cuando
escribió que “Le coeur a se raison que la raison ne connaît point” (“el corazón tiene razones que la razón no entiende”).

75
Pascal, 1662.

31
HIPÓTESIS DE LA REPRESENTACIÓN JERÁRQUICA DE LOS LÓBULOS FRONTALES

El neurocientífico español Joaquín Fuster76, reconocido como una autoridad mundial en el funcionamiento del córtex prefrontal, y
cuyo libro “The Prefrontal Cortex” se ha convertido ya en un clásico de la literatura sobre la temática del presente trabajo, formuló
en los años 80 del pasado siglo su teoría general sobre el córtex prefrontal, y cuya tesis fundamental postula que el rol más
importante que cumple esta región cerebral consistiría en la organización temporal/secuencial del comportamiento. Para Fuster
esto sería posible gracias a la acción coordinada de tres funciones subordinadas, a saber, una función retrospectiva de MCP
provisional, una función prospectiva para la realización de conductas futuras, una función reguladora de las influencias externas e
internas, encargada de controlarlas y eliminarlas en caso de que interfieran con la formación de planes de acción.

Este autor postula la existencia de una organización jerárquica de los lóbulos frontales, partiendo de las motoneuronas, los
núcleos motores, el cerebelo, el tálamo, los ganglios de la base, y la corteza frontal.

Para Fuster la actividad cognitiva surge del procesamiento de la información en redes neuronales distribuidas en el neocórtex.
En este sentido, las redes neurales corticales incluirían tanto la representación temporal de planes de acción pasados y futuros.
Esta organización temporal afectaría tanto a los procesos perceptivos, cognitivos y prospectivos o dirigidos a una meta. Esto sería
posible gracias a cuatro mecanismos fundamentales. Por un lado, la actividad de la corteza orbitofrontal y corticosubcortical se
encargarían de identificar y eliminar aquellos distractores tanto internos como externos, que afectarían negativamente a la
realización de los planes de acción elaborados. La activación y reverberación de redes neurales corticales anteroposteriores
facilitaría la existencia de una memoria operativa (parecida a la memoria de trabajo de Baddeley). Una memoria prospectiva, que
ayudaría al sujeto a prepararse para llevar a cabo los planes de acción proyectados. Debido a que el contexto ambiental en el que
se encuentra el sujeto puede variar, resulta necesario la existencia de un mecanismo de supervisión, una especie de “pepito grillo”
neuronal que proporcione retroalimentación sobre la actividad que realiza el sujeto, y ver si se adecua a las demandas
ambientales, así como a los planes/secuencia de acción previstos con antelación. Gracias a ello, el sujeto puede introducir
cambios para adaptarse a las nuevas demandas del contexto, y continuar con su conducta propositiva.

76
Fuster, 1997, 1999, 2002.

32
SISTEMA ATENCIONAL SUPERVISOR

En 1986 otros autores, Norman y Shallice77 presentaron un modelo teórico de la atención basado en el contexto de la acción.
Postulan que el comportamiento humano está mediado por esquemas mentales que interpretan las entradas o inputs externos, así
como la consiguiente respuesta o conducta intencional. Distinguen entre un procesamiento automático/involuntario, que apenas
consumiría recursos atencionales, y un procesamiento consciente, necesario para elaborar planes de acción, regular y programar
el comportamiento, solucionar problemas, o realizar nuevos aprendizajes.

Este modelo incluye los siguientes elementos:

- Unidades cognitivas: se encuentran en el córtex cerebral posterior, el cual se encargaría del análisis y la síntesis, cada vez
más elaborada, de la información proporcionada por los sentidos.
- Esquemas: son comportamientos automáticos fruto de la práctica repetida o aprendizaje dirigido a un fin. Hay varios tipos de
esquemas, estos pueden ser activados, desactivados y seleccionados.
- Dirimidor de conflictos: se encarga de valorar la importancia de diversas acciones para poder elegir la conducta rutinaria
más adecuada. Esta se pondría en marcha por un estímulo ambiental, suprimiéndose en resto de conductas posibles por un
mecanismo de inhibición reciproca. Ese sistema resulta muy útil para realizar rutinas, hábitos, que pueden ser complejos,
pero siempre que sean elicitados por un estímulo ambiental concreto.
- Sistema atencional supervisor (SAS): este se encargaría de ofrecer respuestas ante situaciones muy complejas o nuevas,
para las que no hay una solución conocida. Según los autores el SAS estaría implicado en al menos ocho procesos
diferentes: la memoria operativa, la monitorización, el rechazo de esquemas inapropiados, la generación espontanea de
esquemas, proponer modos de procesamiento alternativos, establecer metas y planes de acción, recuperar información de
la memoria episódica, y el marcador para la realización de intenciones demoradas.

77
Norman y Shallice, 1986.

33
MODELO DE CONTROL ATENCIONAL

En 1995, Stuss78 et al presentaron un modelo sobre cómo son las relaciones entre los esquemas mentales y el sistema ejecutivo.
Según los autores, la clave del modelo se encuentra en la atención, distinguiendo entre siete funciones atencionales con sus
respectivos sustratos o bases neurales. Del mantenimiento atencional se encargaría el CPF derecho, de la concentración el córtex
cingulado, de la supresión atencional el CPF dorsolateral, de la atención alterna tanto el CPF dorsolateral como medial, de la
preparación el CPF dorsolateral, de la atención dividida el córtex cingulado y orbitofrontal, y finalmente, de la programación de la
atención el CPF dorsolateral. Para Stuss et al la existencia de distintas áreas, diferentes tanto desde un punto de vista
citoarquitectónico como funcional, en los lóbulos frontales supondría una especialización de funciones o procesos en función del
área implicada. En este sentido, consideran que el CPF dorsolateral izquierdo participa en tareas de procesamiento verbal,
activación, inactivación y alternancia.

La CPF dorsolateral derecha en tareas de alternancia, mantenimiento, monitorización, inhibición. Por otro lado, el CPF inferior
medial interviene en los procesos de mantenimiento, inhibición y memoria explícita, mientras que el CPF superior medial
participaría en procesos de activación, iniciación, mantenimiento y alternancia atencional. Recientemente, Stuss79 y Alexander,
basándose en casos clínicos con lesiones prefrontales, han postulado la existencia de tres procesos frontales diferenciados
relacionados con la atención: energetización, programación de tareas y monitorización. El primero consiste en iniciar y mantener
una respuesta en ausencia de input o estimulo externo. Sin este proceso no sería posible iniciar y mantener conductas por
periodos prolongados. Esta función se asocia Al CPF superior medial derecho. El CPF lateral izquierdo, sobre todo ventrolateral,
se encargaría de la programación de tareas. Su lesión afecta a esta función tan importante para el comportamiento consciente
humano. Y, finalmente, el CPFL derecho desempeñaría el papel de monitorizar la conducta. Realizando un chequeo de la actividad
en tiempo real, para ver si se ajusta a los planes de acción previstos, así como para realizar los cambios oportunos ante los
cambios que surjan en el contexto ambiental en el que se desenvuelve la actividad del sujeto.

78
Stuss et al., 1995.
79
Stuss y Alexander, 2007.

34
MODELO DE CHRISTOFF Y BURGESS: CORTEZA PREFRONTAL ROSTROLATERAL

Christoff80 at al se han interesado por identificar los diversos componentes del razonamiento asociándolos con sus respectivas
bases estructurales neuroanatómicas diferenciadas del CPF. Realizando un estudio de neuroimagen con RMf, pasándoles a los
sujetos pruebas basadas en las matrices progresivas de Raven, observan que a medida que se vuelve más compleja la tarea se
observa una mayor activación del CPF rostrolateral. Después de llevar a cabo un metaanálisis basado en la literatura existente
sobre neuroimagen y razonamiento, Christoff et al encuentran diferencias significativas entre dos subregiones prefrontales en
relación con su rol en la construcción de procesos cognitivos complejos. Por un lado, el CPF dorsolateral se activa cuando la
información externa se está evaluando, mientras que el CPF rostrolateral lo hace cuando la información generada internamente es
avaluada (información que no percibimos del entorno, y que creamos internamente para resolver un problema o situación
concreta). Este modelo está influido tanto por la “hipótesis de entrada” de Burgess et al, como por el rol que desempeña el CPF
rostral (área 10 de Brodmann) en el modelo de Norman y Shallice para explicar el control ejecutivo.

PROPUESTA DE UN MODELO INTEGRADOR

Tirapu81y colaboradores proponen un modelo integrador basándose en las aportaciones hechas por varios de los modelos vistos
más arriba (en concreto, los modelos de MT de Baddeley, las funciones jerarquizadas de Stuss y Benson, la hipótesis del MS de
Damasio, y el SAS de Norman y Shallice).

El primer componente del modelo está formado por el sistema sensorial y perceptivo. Si un estímulo accede a la MLP (ya sea
declarativa o procedimental) las respuestas que dará el sujeto pueden ser simples o complejas, pero siempre son conductas
sobreaprendidas, automáticas y rápidas. Este tipo de procesos pueden darse sin la participación de la conciencia, es decir, de
forma implícita, y que forman parte del repertorio de comportamientos que empleamos en nuestra vida cotidiana (conducir, escribir
en un teclado de ordenador, vestirnos, asearnos, etc.). Pero qué ocurre si vamos conduciendo y de pronto se nos cruza un niño en
la carretera. Para estos autores, el DC (Dirimidor de conflictos) actuaría de forma rápida para solventar la situación, a través de la
MT que mantiene la imagen mental en la agenda visoespacial, o actúa sobre el bucle fonológico. Esta conducta al ser refleja no
80
Christoff et al., 2003, 2005.
81
Tirapu, Muñoz-Céspedes, Pelegrín-Valero, 2002; Tirapu y Luna, 2011, p. 237-239.

35
necesitaría de la participación de la corteza, actuando sobre el bulbo raquídeo para permitirnos ser más rápidos y eficaces, y de
ese modo consumir menos energía.

El segundo componente se pondría en marcha al identificar una situación como nueva o no habitual. Entonces se activarían los
procesos de anticipación, selección de objetivos, planificación y control. En cada uno de los diferentes procesos participarían la MT
y el SAS. Recordemos que el SAS se activa ante aquellas situaciones a las que el sujeto nunca antes se ha enfrentado o
experimentado, y es necesario decidir qué hacer. En este sentido, el MS de Damasio forzaría la atención y la memoria operativa
hacia las consecuencias de elegir la opción más favorable entra las disponibles. De este modo, vemos como para estos autores las
FE son entendidas como un sistema en el que el SAS y la MT crean posibilidades, y el MS dirige la atención hacia una de ellas.
Una vez decidida la conducta a realizar se pondrá en marcha el plan de acción, que a través del sistema motor efector de lugar a la
respuesta deseada.

CONCLUSIONES

Hemos visto a lo largo de la presente revisión de los diferentes modelos explicativos de las FE como desde diferentes
perspectivas o marcos conceptuales, a menudo no excluyentes sino complementarios, se intenta dar una explicación al constructo
de las FE, acuñado por Lezak hace 30 años.

El concepto de FE se ha convertido en un cajón de sastre conceptual que integra diferentes habilidades cognitivas y
metacognitivas. Se hace necesario, pues, desde un punto de vista operativo, una aclaración de los diversos procesos que las
integran para una mejor comprensión y explicación.

EVALUACIÓN DE LAS FUNCIONES EJECUTIVAS

El paso previa a toda intervención rehabilitadora neurocognitiva y neurocomportamental de las funciones psicológicas superiores,
es hacer una adecuada evaluación neuropsicológica. Ello es posible a través de una exploración tanto cuantitativa (medida
mediante test normalizados y estandarizados de acuerdo con el nivel educativo, genero y la edad del paciente82) como cualitativa

82
Ostrosky-Solis et al, 2007.

36
(un buen clínico debe prestar atención tanto a lo que dice el paciente como a cómo lo dice, es decir, el aspecto cualitativo del
lenguaje corporal, su actitud en consulta, su forma de comportarse, impulsividad, agresividad, pasividad, etc. Esto resulta de gran
importancia para identificar qué funciones se encuentran afectadas por el daño cerebral, y cuales preservadas. Esto nos permitirá
diseñar un programa de rehabilitación cognitiva para nuestros pacientes de forma personalizada y adaptada a sus características
particulares e idiosincráticos. El conjunto de los datos aportados por ambos análisis proporciona una información muy valiosa y
complementaria, permitiéndonos una exploración más integral del paciente. Debemos recordar que no hay dos pacientes iguales, y
que hay que tener en cuenta el estado del paciente antes de la patología, su carácter y personalidad - también conocido en la jerga
clínica como estado premórbido- sus relaciones laborales, sociales o familiares. Ello nos permitirá comparar al paciente con su
situación actual, y comprobar si ha habido un cambio cualitativo o significativo.

En el caso particular de la evaluación de las llamadas funciones ejecutivas (FE) distintos autores proponen diversas pruebas y
baterías para su valoración. Por ejemplo, Peña Casanova83 en su obra “Test neuropsicológicos: Fundamentos para una
neuropsicología clínica basada en la evidencia” propone las siguientes:

- TEST DE EVOCACIÓN CATEGORIAL

1. Evocación categorial semántica de animales
2. The Set Test
- TEST DE ATENCIÓN- EJECUCIÓN
3. Test de colores y palabras de Stroop. Stroop Color and Word Test
4. Test del trazo. Trail Making Test (TMT)
- TEST DE PLANIFICACIÓN-EJECUCIÓN COMPLEJA
5. Test de clasificación de tarjetas de Wisconsin. Wisconsin Card Sorting Test (WCST)
6. Test de la Torre de Londres. Tower of London (TOL-DX)
- BATERIAS “FRONTALES”
7. Batería de control ejecutivo. The Executive Control Battery (ECB)
8. Evaluación conductual del síndrome disejecutivo. Behavioural Assessment of the Dysexecutive Syndrome (BADS)
83
Peña-Casanova, 2004, p. 279-313.

37
 Esta selección de ocho instrumentos de evaluación ejecutiva se basan en los propios trabajos de investigación del doctor Peña-
Casanova, y se encuentran incluidos tanto en su Test de Barcelona como en los proyectos NEURONORMA y NEURONORMA.ES.

Otro autor, Rabbit84 considera que los instrumentos más empleados en la práctica clínica para la valoración de las FE son:

1. Test de Clasificación de Cartas de Wisconsin

2. Figura Compleja del Rey-Osterrieth
3. Test de categorías de Halstead
4. Test de Trail Making
5. Fluidez Verbal Fonológica (FAS)
6. Diseño con bloques
7. WAIS
8. Test de Stroop
9. Arreglo de Historietas
10. Laberintos de Porteus
11. Test de Ejecución Táctil
12. Semejanzas
13. Test de categorías
14. Fluidez no verbal de Ruff
15. Torre de Londres

Debido a que la mayoría de las baterías de exploración y evaluación de las FE se han realizado en el mundo anglosajón, ha sido
necesario hacer una adaptación de tales pruebas al entorno hispanohablante, con sus propias características culturales,
lingüísticas y sociales tan diferentes del contexto cultural angloamericano. En este sentido distintos autores han publicado distintas
baterías con sus propios baremos de normalización y estandarización. Entre ellas podemos encontrar:

84
Rabbit, 1998.

38
• NEPSY (5-12 años) (Korkman, Kirk & Kemp,1998). Cuenta con normas para población de Estados Unidos de Norteamérica.
• Neuropsi Atención y Memoria 6 a 85 años (Ostrosky-Solis et al., 2003). Cuenta con normas de acuerdo a edad y escolaridad para
la población hispanohablante.
• Evaluación Neuropsicológica Infantil 6 a 12 años (ENI) (Matute, Rosselli, Ardila & Ostrosky-Solís, 2007). Cuenta con normas para
población hispanohablante de 6 a 16 años).
• Delis-Kaplan Executive Function System (Delis, Kaplan & Kramer, 2001) cuenta con datos normativos para Estados Unidos de
Norteamérica.

• Evaluación Neuropsicológica de Funciones Frontales y Ejecutiva 6 a 85 años (Flores, Ostrosky y Lozano, 2008): Cuenta con
datos normativos de acuerdo a edad y escolaridad para población hispanohablante de 6 a 85 años. Frente a otras baterías
exclusivamente cuantitativas, esta es mixta, teniendo en cuenta tanto los aspectos cualitativos como cuantitativos a la hora de
evaluar los aciertos y errores de los pacientes en las diferentes subpruebas. La dimensión cualitativa se basa en el concepto de
sistema funcional de Luria, para el que cualquier proceso psicológico es un sistema funcional complejo, formado por toda una
constelación de estructuras tanto corticales como subcorticales, aportando cada una de ellas su “toque” particular y propio para
que puede realizarse adecuadamente la actividad psicológica en juego como un todo dinámico e integral. El daño o lesión en cada
uno de estos eslabones producirá síntomas y signos diferenciados, que nos ayudaran en el diagnóstico de la patología. La integran
las siguientes pruebas: el test de Stroop, laberintos, prueba de cartas “Iowa”, memoria de trabajo visoespacial autodirigida y
secuencial, memoria de trabajo verbal-ordenamiento, clasificación de cartas, torre de Hanoi, resta consecutiva, fluidez verbal,
comprensión y selección de refranes, generación de categorías semánticas, curva de metamemoria. También incluye una escala
comportamental tipo Liker que se pasa tanto a familiares como a un informante. La duración de la batería es de unos 30-40
minutos, con lo que se evita la fatiga del paciente, así como favorecer su participación y motivación en la evaluación.

A la hora de la evaluación de las FE hemos de ser conscientes de nuestras limitaciones, pues como muy bien señala Mesulan85
“la evaluación de los cambios conductuales asociados con lesiones del córtex prefrontal introduce
dificultades adicionales, ya que estos cambios son excesivamente complejos, variables, difíciles de definir en términos técnicos e
imposibles de cuantificar con los test disponibles en la actualidad”.

85
Mesulam, 1986.

39
 A la hora de evaluar el rendimiento de los pacientes en las diferentes pruebas para identificar y medir disfunción frontal nos
encontramos con una serie de obstáculos. Por ejemplo, la gran complejidad estructural y funcional que presentan los lóbulos
frontales, sobre todo su región prefrontal.

El concepto de FE y su descripción resulta poco operativo, ya que incluye una multitud de habilidades cognitivas y
metacognitivas, convirtiéndose en un cajón de sastre, que resulta poco práctico para la investigación clínica y la creación de
pruebas de evaluación. La situación estructurada y artificial de la pasación de los test, lo que hace poco ecológica o transferible el
rendimiento del sujeto a su vida cotidiana. También hay que tener en cuenta la tendencia en la evaluación a dar más importancia a
lo cuantitativo que a lo cualitativo. Pienso que es necesario integrar ambos puntos de vista sobre el rendimiento del sujeto y su
comportamiento en la consulta. Es muy importante conocer como se desenvuelve el sujeto en su día a día, así como los recursos
de los que dispone para poder desempeñar una actividad profesional que le permita reintegrarse en el mundo laboral. Esta
información no la puede aportar la pasación de cuestionarios sobre AVD básicas e instrumentales, así como el conocimiento de la
personalidad premórbida del paciente, confirmadas o refutadas por el testimonio de familiares o personas cercanas al enfermo.

Por otro lado, debemos ser prudentes a la hora de interpretar los datos aportados por el paciente en los cuestionarios o
autoinformes, debido a su posible anosognosia o pobre conciencia de sus déficits. Por ello, se hace siempre necesario confirmar
los datos con personas de su entorno, que proporcionen una información fiable y realista sobre el sujeto. Con el objetivo de afinar
todavía más en la evaluación de las FE se han desarrollado nuevos test que pretenden paliar los defectos o déficits que presentan
los test clásicos. Entre ellos podemos encontrar, el test de evaluación conductual del síndrome disejecutivo, el test de selección de
clases, las tareas de ejecución dual, el test de preferencias, las tareas de juego, las tareas de planificación financiera, las pruebas
de cambio o el test de competencia cognitiva.

A continuación, y basándome en el modelo teórico integrador propuesto recientemente por Tirapu86y colaboradores, voy a
presentar brevemente la propuesta de estos autores de un protocolo de evaluación sistematizada de las FE.

86
Tirapu-Ustárroz, Luna-Lario,P. 2011, p. 237-238.

40
Evaluación de la velocidad de procesamiento

Para la valoración de la velocidad de procesamiento los autores recomiendan las siguientes pruebas: clave de números (WAIS),
búsqueda de símbolos, Trail Making Test A y B (esta segunda parte implica, además, la evaluación de la flexibilidad mental y la
atención dividida), y el test de Stroop.

Evaluación de la memoria operativa

Bucle fonológico: dígitos directos de la escala de memoria de Wechsler. Este subtest permite obtener una medida del recuerdo
inmediato verbal. Al paciente se le da la siguiente instrucción para realizarla: “Voy a decirle algunos números. Escúcheme
atentamente, y cuando haya terminado tiene que repetirlos en el mismo orden”. También es posible conseguir una medida más
directa de la capacidad del sujeto de retención inmediata a través de la longitud del span, es decir, la serie más larga de elementos
que el paciente es capaz de repetir.

Agenda visoespacial: localización espacial de la escala de memoria de Wechsler. Este subtest nos proporciona una medida de la
memoria visual inmediata del paciente. Se considera una prueba de span visual. El paciente se encuentra sentado delante de un
tablero sobre el que se encuentran diez cubos. Se le da al sujeto la instrucción “quiero que haga exactamente lo mismo que yo.
Debe tocar los cubos que yo toque, en el mismo orden”. También aquí es posible obtener una medida de la longitud del span.

Los autores aclaran que aunque no se pueden considerar al bucle fonológico ni a la agenda visoespacial como “procesos
ejecutivos” en sentido estricto, si que consideran necesario tenerlos en cuenta en la evaluación por la importante información que
proporcionan tanto al SAS (sistema atencional supervisor) como al SEC (sistema ejecutivo central). Consideran necesario, pero no
suficiente, disponer de ambos sistemas para que haya un buen funcionamiento ejecutivo.

Sistema ejecutivo central o sistema atencional supervisor

Después de revisar la bibliografía Tirapu et al atribuyen seis características funcionales a este sistema, son las siguientes:
codificación/mantenimiento (paradigma Sternberg, el sujeto tiene que reconocer una serie de estímulos presentados previamente),
mantenimiento/actualización (paradigma n-back, el sujeto tiene que reconocer si un estímulo concreto, por ejemplo, una letra, se le

41
presentó anteriormente), mantenimiento/manipulación (letras y número de la escala de memoria de Wechsler), ejecución dual
(consiste en que el sujeto trabaje con el bucle y la agenda a la vez), inhibición (test de Stroop, de predomino verbal o paradigma
go-no go, de predominio motor, para ver la capacidad del sujeto de inhibir estímulos irrelevantes para la tarea que se le asigna) y la
alternancia cognitiva (que incluye procesos de inhibición, mantenimiento y actualización de criterios cognitivos, para su evaluación
los autores proponen el test de clasificación de cartas de Wisconsin o WCST).

Planificación

La acción de planificar necesita como requisito previo de una buena memoria operativa que permita al sujeto mantener y
manipular o modificar el plan comportamental que tiene en mente. Este proceso implica que el sujeto elija entre diversas opciones
o estrategias cual es la más adecuada para llevarlo a su fin. Ser capaz de organizarlo de forma secuencial o por fases, y
finalmente valorar si se ha alcanzado o no el objetivo planeado. Para valorar estos procesos los autores proponen dos tareas.

Mapa del zoo: Esta prueba forma parte de la Behabioral Assessment of the Dysexecutive Syndrome (BADS) de Alderman et al.
Consiste en pedirle al sujeto que organice una visita a un zoológico, visitando seis localizaciones de doce posibles. En la primera
visita se le da la opción de hacerlo a su aire, pero en la segunda ya se le unas pautas limitadas que deberá respetar para realizar
bien la tarea.

Torre de Hanoi: En esta prueba se le da al sujeto la siguiente consigna. “Debe pasar los discos del poste A al C”, respetando tres
normas: 1) Sólo puede
coger los cilindros de uno en uno, y cuando saque uno debe introducirlo en el otro poste; b) Siempre que coloque un cilindro
encima de otro, el que se sitúe encima deberá ser menor que el de debajo; y 3) Intente realizarlo en el menor número de
movimientos que pueda”. A diferencia de la prueba anterior, en la que el sujeto tiene delante las instrucciones escritas, por lo que
puede consultarlas, en esta prueba el sujeto debe mantener las instrucciones “en línea”, para lo cual debe poner en acción a su
memoria operativa o de trabajo.

Test multitarea: test de los seis elementos de la BADS: En esta prueba se le pide al sujeto que se organice para realizar en diez
minutos diversos ejercicios aritméticos, dos dictados y dos de dibujos. Esta prueba pone en acción no solo el proceso de
planificar, sino también la flexibilidad cognitiva, la atención alterna, y la memoria operativa/trabajo.

42
Toma de decisiones: el marcador somático

Gambling Task ( tarea de apuestas de Iowa): Esta prueba es la que más respaldo científico ha recibido, hasta el momento, para
evaluar la posible existencia de un marcador somático. Remito al lector más arriba, cuando hablo del marcador somático de
Damasio.

Esta es la última prueba que proponen Tirapu et al en su protocolo para la evaluación de las FE. Para la valoración del
funcionamiento del sujeto, los autores recomiendan utilizar la escala de Iowa modificada o la Neurobehabioral Rating Scale,
proporcionándonos información sobre el funcionamiento del sujeto a nivel social, afectivo y comportamental. Enfatizan la
importancia de ser prudentes a la hora de interpretar los datos proporcionados por los cuestionarios o autoinformes, debido a los
déficits de autoconciencia que presentan los pacientes con lesión o daño en el CPF, lo cual puede afectar negativamente a la
fiabilidad y validez de la información obtenida.

REHABILITACIÓN DE LAS FUNCIONES EJECUTIVAS

Introducción a la rehabilitación neuropsicológica: una visión histórica.

Si nos remontamos atrás en el tiempo, puede que más de un lector se sorprenda al saber que el texto más antiguo87 sobre la
intervención terapéutica con personas que han sufrido un daño o lesión cerebral data del año 3000 antes de Cristo, descubierto en
Luxor en 1882. También durante este siglo XIX, el médico francés Itard empleó numerosas técnicas rehabilitadoras empleadas en
la actualidad con su famoso paciente, conocido como el niño salvaje de Aveyron88. Por su parte, en 1865 Paul Broca89 en Paris,
intervino con un paciente afásico, al que ayudó a leer llevando a cabo una estrategia compensatoria. Sin embargo, a pesar de los
casos descritos, se considera que no sería hasta comienzos del siglo XX, en Alemania, y en el contexto de la Primera Guerra
Mundial, cuando tendría lugar una aproximación sistemática a la rehabilitación neuropsicológica. Uno de estos pioneros fue Walter
Poppelreuter, el cual creó en 1914 un instituto de rehabilitación en Colonia, destinado a los heridos de guerra por impactos de

87
Chirivella-Garrido, 2001.
88
Andrew-Salsona, 1997.
89
Tirapu y Céspedes, 2001, p. 9-12.

43
metralla o balas, donde estudió especialmente las alteraciones visoespaciales de los soldados con heridas de bala en el córtex
occipital. Ya en esa temprana época, Poppelreuter insistió en la importancia de formar equipos multidisciplinares de intervención
rehabilitadora, la importancia del apoyo social a los pacientes o la necesidad del entrenamiento en las actividades de la vida diaria,
para facilitar la reintegración social y comunitaria de los pacientes. A mitad del primer conflicto mundial, en 1916, otro autor
alemán, Kurt Goldstein90 fundó en Frankfurt un Instituto de investigación sobre los efectos del daño cerebral. Puso mucho énfasis
en tener en cuenta cómo se desempeña el paciente en la ejecución de los diferentes test, es decir, en integrar los datos
cuantitativos aportados por los test con los cualitativos obtenidos de la observación comportamental del paciente. Distinguió entre
las intervenciones cuyo objetivo era la restauración de funciones, y las que tienen por objetivo la sustitución de estas por otras, dio
gran importancia a la terapia ocupacional, al apoyo emocional y psicológico, y al uso de técnicas de visualización en la
rehabilitación de las disfunciones mnésicas.

Las dos obras que más impacto e influencia han tenido en el campo de la neurorrehabilitación cognitiva, y que se han convertido
en obras clásicas son The Organism, publicado en 1939 (en inglés en 1963), y After effects of brain injuries in war, publicado en
1942. Otro autor, A.R. Luria91, considerado por muchos como el padre de la moderna neuropsicología, fue nombrado director de
un hospital de neurorrehabilitación creado en los montes Urales, destinado a acoger y rehabilitar a los soldados rusos heridos en el
frente, y que presentaban daño cerebral. Desde el principio dejó claro la importancia de diseñar programas de intervención
individualizados, en la reorganización de los llamados por él sistemas funcionales cerebrales, la práctica extensiva como medio de
reentrenar las funciones afectadas y favorecer la reconstrucción de nuevos hábitos comportamentales. Fruto de su trabajo aquellos
años fueron la publicación de dos libros, también convertidos en clásicos. Primero en ruso 1948, y posteriormente en inglés, en
1963, apareció su obra Restoration of function after brain injury, una década más tarde y como resumen de cuarenta años de
investigación clínica publicó en inglés The working brain. En estas obras señaló varios factores que pueden afectar a la
rehabilitación cognitiva como son la naturaleza de la lesión, el estado previo del cerebro, el tamaño y la presencia de
complicaciones durante la rehabilitación, la edad del paciente, su personalidad premórbida y estilos de afrontamiento.

90
Goldstein 1939, 1942.
91
Luria, 1963, 1973.

44
 En los años setenta del pasado siglo, Leonard Diller y Yehuda Ben-Yishay de la New York University y del Rusk Institute of
Rehabilitation Medicine, respectivamente, fueron los impulsores de integrar la rehabilitación cognitiva de los pacientes con daño
cerebral junto a la psicoterapia y el trabajo específico de la motivación y la anosognosia de los pacientes. Esta visión integradora
también fue puesta en marcha en el Barrow Neurological Institute de Texas por iniciativa de Prigatano. En nuestro continente,
Anne-Lise Christensen -discípula y una de las más importantes divulgadoras de la obra de Luria en occidente-, fundó en
Dinamarca el primer centro europeo de neurorrehabilitación postaguda en 1985, también conocido como el CRBI (Center for
Rehabilitation of Brain Injury). Esta manera de orientar la rehabilitación de forma multidisciplinar e integradora ha servido de
ejemplo e inspiración a numerosos centros de neurorrehabilitación de todo el mundo.

En España, a día de hoy, desgraciadamente la neuropsicología sigue siendo una especialidad no reconocida oficialmente. El
ministerio de sanidad convoca cada año plazas para la formación especializada en psicología clínica, llamado PIR, pero a
diferencia de las recomendaciones para la formación de neuropsicólogos clínicos por la Conferencia de Houston, que recomienda
varios años de formación tipo residencia para adquirir la suficiente experiencia clínica e investigadora, la formación pública en este
campo sigue brillando por su ausencia. Hay que destacar algunas iniciativas de incorporar la figura del neuropsicólogo a unidades
especializadas, como las Unidades de Demencia.

Mi experiencia personal, después de mi rotación clínica durante 3 meses en la UDE del hospital universitario Virgen de la
Arrixaca es muy positiva. La doctora Antúnez, es la directora de esta unidad, y gracias a su iniciativa y la creación de la fundación
Alzheimur ha podido incorporar a la Unidad nada menos que a 6 neuropsicólogas, 4 se dedican a la evaluación y 2 a los talleres de
estimulación cognitiva. En el equipo también hay dos neurólogos, una enfermera, una trabajadora social, y una psicóloga clínica.
En cuanto a la iniciativa privada en Murcia, hay que celebrar la reciente creación de un centro dedicado exclusivamente a las
personas que han sufrido un daño cerebral. Está dirigido por dos neuropsicólogas, y formado por un equipo multidisciplinar. El
centro se llama INTEGRA DAÑO CEREBRAL, y mantiene conciertos con la universidad y otras instituciones y aseguradoras para
prestar sus servicios clínicos, de investigación y docencia.

En relación a las tendencias actuales sobre los métodos y técnicas empleadas en la intervención neuropsicológica destacan
sobre todo dos. Por un lado, una de ellas se centra en favorecer la reintegración del paciente a su entorno o contexto habitual,
mediante la creación de programas comunitarios. El trabajo se orienta a mejorar el desempeño del paciente en las tareas

45
cotidianas de la vida diaria, en entrenar habilidades específicas que le ayuden a realizar eficazmente las diversas tareas que deba
desempeñar, ya sea en su hogar o en el trabajo. El objetivo es mejorar al máximo la autonomía e independencia del sujeto, lo cual
repercute positivamente en su autoestima, calidad de vida y la de sus familiares. Por otro lado, la otra tendencia consiste en el uso
de los medios digitales, como el ordenador o la realidad virtual en la rehabilitación cognitiva, que suponen una verdadera
revolución, en el sentido de favorecer la validez ecológica de los programas, donde el sujeto se convierte en el protagonista de su
propia recuperación funcional, recibiendo continuo feedback sobre su actuación, ayudándole a corregir los errores y a mejorar su
motivación y rendimiento en las diferentes tareas que debe ejecutar.

Rehabilitación de las Funciones Ejecutivas: Aspectos a tener en cuenta.

Debido a que la alteración de las FE causan un verdadero caos en la vida del sujeto afectado y de sus familiares, ya que no solo
afecta a la capacidad del sujeto para gobernar su comportamiento social o afectivo, sino también para ser receptivo a las
necesidades que surgen en su entorno o contexto92, constituye un objetivo fundamental en cualquier programa de rehabilitación
neuropsicológica. El objetivo más importante de estos programas es favorecer al máximo la independencia y autonomía del sujeto,
optimizando para ellos sus recursos cognitivos disponibles para que le sirvan de ayuda en la regulación y control de su
comportamiento, y deje de ser esclavo de sus pulsiones más instintivas o dependiente de estímulos irrelevantes que surjan en su
entorno, aprendiendo a demorar la gratificación de sus actos, convirtiéndose en el soberano de su conducta, y sintiéndose de
nuevo un ciudadano más en la sociedad.

Debido a la gran variabilidad de los déficits ejecutivos, en función de la localización y extensión del daño cerebral, entre otras
variables a tener en cuenta, el arsenal terapéutico disponible debe ser diverso. De esta forma, las principales técnicas utilizadas se
clasifican en tres categorías fundamentales93:

- Modificación del entorno.

- Técnicas de restauración de las funciones perdidas o dañadas.
- Estrategias compensatorias.
92
Tirapu y Céspedes, 2004.
93
Mateer, 1999; Sohlberg y Mateer, 2001.

46
 Estas distintas estrategias terapéuticas no son mutuamente excluyentes sino complementarias, teniendo todas el mismo objetivo:
favorecer la autonomía del paciente y mejorar su calidad de vida y de sus familiares.

La modificación del entorno se recomienda en aquellos casos en los que los déficits ejecutivos interfieren significativamente con
los recursos que tiene el sujeto para responder a las demandas del entorno en el que se encuentra. La adaptación pretende ayudar
al sujeto a maximizar su autonomía, ya que al adaptar el entorno conseguimos incrementar la capacidad funcional del paciente.
Cuando hablo de modificar el entorno, no me refiero solo al entorno físico que rodea al paciente, sino también su entorno social o
familiar. Algunos ejemplos serian ordenar la ropa en los armarios, la comida en distintos estantes, usar un tablón de anuncios para
los recados y mensajes, elaborar menús y recetas, notas recordatorias para el manejo de los electrodomésticos de la casa, etc.

En relación con las técnicas de restauración, estas tienen por objetivo mejorar las habilidades ejecutivas del sujeto a través de la
intervención directa sobre sus déficits. Esta estrategia terapéutica parte de la base de que la práctica repetida y el entreno de
diversas funciones deficitarias mediante pruebas de lápiz y papel o paquetes informatizados de estimulación cognitiva, consigue
estimularlas y mejorarlas. Ya decía Cajal94 hace más de un siglo que “el hombre puede ser el escultor de su propio cerebro”,
gracias a la gran plasticidad y el dinamismo funcional tan característico del cerebro humano. Sin embargo, a pesar de que se han
realizado numerosos estudios que demuestran la mejora de los sujetos en las habilidades ejercitadas95, hay muy pocos datos que
respalden la generalización de los avances conseguidos a la vida cotidiana de los pacientes.

Por último, la estrategia terapéutica compensatoria se centra en enseñar o entrenar al sujeto en usar ayudas externas o
estrategias alternativas que le ayuden a llevar a cabo las actividades básicas de la vida diaria, con la intención de prevenir las
dificultades que se le pueden presentar a la persona con déficits ejecutivos.

Entre las diferentes propuestas sugeridas para ayudar a estos pacientes se encuentran las siguientes96:

- Escoger las formas menos complejas de la actividad que se va a realizar.

94
Cajal, 1923.
95
Chen et al, 1997.
96
Céspedes y Tirapu, 2004; Powell, 1994.

47
 - Simplificar la actividad condensando o eliminando pasos que no sean imprescindibles.
- Establecer metas bien definidas.
- Utilizar ayudas externas que permitan reconocer y completar los diferentes pasos que componen una tarea
determinada (p. ej., listas).
- Estructurar aquellas situaciones que no lo están. Estableciendo objetivos, desglosados en una serie de actividades
para poder alcanzarlos.
- Elaborar horarios que ayuden a organizar el tiempo.
- Utilizar agendas para planificar las actividades diarias.
- Dividir la tarea en sus diversos componentes y presentarlos de uno en uno.
- Proporcionar instrucciones sencillas y claras que ayuden a estructurar y ejecutar la tarea (repitiéndolas cuando sea
conveniente).

Pero, ¿qué variables debemos tener en cuenta a la hora de seleccionar entre las diversas técnicas y métodos terapéuticos
disponibles? Pues, entre otras variables, debemos de tener en cuenta la naturaleza y la gravedad de los déficits ejecutivos que
presenta el paciente, así como de hasta qué punto es consciente de sus déficits, es decir, qué grado de anosognosia presenta el
sujeto, pues en este caso, al no tener consciencia de su deterioro, y tener una escasa habilidad para guiar y regular su conducta,
estará poco motivado para implicarse en un programa de entrenamiento compensatorio o de recuperación de las funciones
afectadas. En estos casos, lo más recomendable es un tratamiento centrado en la modificación del entorno y en el entreno de
rutinas.

Para aquellos pacientes que presenten una mayor capacidad de iniciativa y autorregulación de su comportamiento, así como una
buena consciencia de sus déficits estarán más motivados para participar en un programa rehabilitador, en estos casos el
entrenamiento en estrategias compensatorias/restauradoras suelen ser las más efectivas97.

El plan terapéutico debe ser flexible, capaz de adaptarse a la evolución y necesidades del paciente. En número elevado de
casos, se suele empezar el tratamiento con estrategias de carácter externo (p. ej., modificación del entorno del paciente), para

97
Mateer, 1999.

48
poco a poco, y a medida de que la persona vaya adquiriendo una mayor capacidad autorreguladora, de toma de la iniciativa y
flexibilidad cognitiva, aplicar estrategias de tipo interno (p. ej., estrategias compensatorias/restauradoras).

Rehabilitación de las funciones ejecutivas por componentes

Iniciativa

En aquellos pacientes que presentan un trastorno asociado con la iniciativa para dirigir el comportamiento hacia una meta se
suelen estrategias compensatorias mediante el uso de ayudas externas. Para ello debemos saber antes qué grado de anosognosia
presenta el sujeto, hasta qué punto es consciente de sus déficits, así como de las consecuencias de sus actos sobre sí mismo y
los demás. En general, este trastorno no suele desaparecer sino más bien atenuarse o reducirse, enseñando al paciente a
desenvolverse en su medio utilizando estrategias compensatorias, y a través del refuerzo de su entorno. Estos pacientes suelen
ser muy dependientes, siendo la mejora de su autonomía e independencia uno de los objetivos principales.

Entre las estrategias que podemos emplear para ayudarles están las ayudas externas, que servirán de señal al sujeto para
incrementar la frecuencia de la conducta de iniciación, la creación de hábitos y rutinas, y el entreno en autoinstrucciones para
ayudarle a dirigir su comportamiento mediado por el lenguaje interno. También podemos emplear señales ambientales como
alarmas, calendarios o carteles, reforzando selectivamente las conductas asociadas con dichas señales. Asociando dos
actividades a través de la repetición, aumenta la probabilidad de que aparezca la conducta objetivo (p. ej., tomar la medicación
siempre con las comidas, o ir a la cama cuando suena una hora o melodía predeterminada en el despertador).

Resulta muy importante informar a los familiares y cuidadores de que deben ayudarle a reducir su dependencia reforzando su
autonomía e iniciativa propia siempre que sea posible, teniendo expectativas realistas sobre la evolución y progresos de su
familiar, aclarando dudas, y eliminando expectativas falsas o irreales. Estos pacientes necesitan tener su jornada diaria planificada
(podemos crear una lista con diversos objetivos y planes) que el paciente tendrá a su vista para que puede saber en todo momento
lo que debe realizar y cómo.

49
Fluidez

Este componente se suele relacionar con la capacidad de generar nuevas ideas, expresiones, soluciones a los problemas que
surjan, o pensar en actos creativos. Está íntimamente asociado al componente anterior. Entre las diversas actividades que el
sujeto puede realizar para su estímulo están el uso de autoinstrucciones para guiar su conducta, escribir cartas a familiares y
amigos que le ayuden a expresar sus ideas y sentimientos, escribir un diario, jugar al “Scrabble” o “Tabú”, participar como
animador voluntario en diversos grupos, de padres, de niños, etc., usar el teléfono para hablar con familiares y amigos, etc.

Inhibición

La capacidad para inhibir una acción o control inhibitorio - estrechamente asociada con la flexibilidad cognitiva del sujeto- suele
verse afectada en muchos pacientes con daño cerebral anterior. Los déficits se observan tanto a nivel cognitivo, por ejemplo, en la
incapacidad para inhibir estímulos distractores (déficit en la atención selectiva), o para inhibir ciertos pensamientos o ideas
(encarrilamiento), en conductas de utilización (closing in), baja tolerancia a la frustración, así como la tendencia a cometer múltiples
errores sin ser capaz de corregirlos. Entre las conductas más frecuentemente observada en estos pacientes se encuentran la
impulsividad, la desinhibición verbal y conductual (haciendo comentarios o realizando conductas fuera de lugar, por ejemplo, reírse
o contar chistes en un funeral), desinhibición sexual, agresividad, irritabilidad, verborrea, y comportamientos obsesivos.

El control de su afectividad también se puede encontrar dañado, pudiendo aparecer síntomas de labilidad emocional o euforia.
Podemos mejorar la capacidad cognitiva o conductual inhibitoria del sujeto mediante la práctica de ejercicios diseñados para tal fin,
intentando que sean generalizables a su medio. Se pueden aplicar señales y sugerencias, así como que el sujeto tome consciencia
de que sus conductas tienen consecuencias sobre sí mismo y los demás, que le ayuden a disminuir o eliminar conductas
inadecuadas, así como a dirigir su atención hacia sí mismo, para chequear su comportamiento y sus efectos, implicando con ello al
paciente en su propia autorregulación, aumentando con ello su sentido de la responsabilidad sobre sus actos. Podemos recurrir al
arsenal terapéutico procedente de la modificación de conducta para aumentar o disminuir determinadas conductas problema, así
como a uso de cuestionarios o autorregistros conductuales.

50
Flexibilidad

El déficit de este componente se asocia a la aparición de respuestas perseverativas, rigidez cognitiva y comportamental, fracaso
ante tareas nuevas, la aparición de bloqueos, irritabilidad (como resultado de la frustración que experimenta el paciente al ser
incapaz de resolver la tarea que le propone el examinador), déficit en la atención alterna, dificultad para entender el significado de
la ironía, las metáforas, el lenguaje gestual, o las palabras con doble sentido, etc. Esta falta de flexibilidad cognitiva y
comportamental puede llegar a afectar de manera significativa la autonomía e independencia del sujeto, a pesar de que tengan
bien conservadas el resto de capacidades cognitivas o presenten un alto nivel cultural.

La actuación terapéutica que se recomiendo en estos casos es el de la compensación, pero antes debemos valorar el grado de
conciencia que tiene el paciente sobre su discapacidad, y cómo le afecta a su vida diaria. A estos pacientes les suele ayudar
mucho planificarles el tiempo, y el entreno en ayudas externas como el uso de agendas, o listado de planes. Es necesario que la
familia del enfermo se involucre en su rehabilitación, aclarándoles cualquier duda que tengan, y eliminando expectativas falsas
sobre su recuperación. Su colaboración e implicación, así como el refuerzo del entorno que rodea al paciente, es muy importante
para obtener resultados positivos. El entreno del control temporal a la hora de realizar distintas tareas, el control inhibitorio,
enfrentarle a cambios inesperados, a nuevos planes de acción, también puede ser muy útil para su recuperación.

Autorregulación, supervisión

Para ayudar al paciente a regular su comportamiento podemos recurrir al uso de notas que tenga a la vista cuando realice una
determinada tarea (por ejemplo, las notas pueden incluir preguntas tales como “¿cómo estoy realizando la tarea?, ¿qué pasos
debo seguir?, ¿estoy siguiendo las instrucciones correctamente?”, etc.). El sujeto también puede recurrir al uso de
autoinstrucciones para regular sus actos (por ejemplo, diciéndose a sí mismo las preguntas anteriores sin verlas escritas en un
papel). En este caso, el paciente usa su lenguaje interior para regular su conducta, estrategia terapéutica de la que ya hablaran
Vygotsky y Luria en el siglo pasado. Se le puede proponer al paciente que realice tareas básicas de la vida diaria, instrumentales o
avanzadas. Ello depende de la fase en la que se encuentre, y de los recursos de los que disponga. Quisiera enfatizar que no hay
dos pacientes iguales, y que siempre hay que diseñar el programa rehabilitador en función de sus características, personalidad,
recursos, apoyo familiar, etc.

51
Planificación

En estos pacientes la planificación comportamental y cognitiva suele verse bastante alterada. Por ello, la estrategia de
intervención terapéutica consiste en entrenar al paciente para que diseñe por si mismo planes y objetivos diarios, semanales o
mensuales para las tareas de la casa, del trabajo, personales, del colegio, instituto o universidad, etc. Si el paciente tiene
especialmente alterado su control del tiempo para realizar las tareas, se le puede ayudar proponiéndole el uso de alarmas, relojes,
un calendario o notas que digan “controla el tiempo”, “¿cuánto tiempo me queda?”, por ejemplo. Para que pueda terminar a tiempo
las tareas, se le entrena para que dé prioridad a unas tareas sobre otras, organizar y reunir los materiales que va a necesitar para
llevarla a cabo, dividir la actividad en una serie de pasos o secuencia a seguir de forma progresiva.

Es importante que el paciente disponga de un lugar tranquilo y en silencio para llevar a cabo sus tareas, los ruidos,
conversaciones, etc., pueden distraerle y ponerle nervioso, enlenteciendo su labor. El refuerzo de sus pequeños progresos es
importante para su motivación y autoestima, por lo que resulta muy importante la participación activa de la familia en su proceso
rehabilitador. Para favorecer la generalización de sus progresos a su vida cotidiana se le pueden proponer multitud de tareas
relacionadas con situaciones del día a día.

Toma de decisiones

Resulta de gran importancia en los pacientes que presentan déficits ejecutivos integrar el tratamiento de la dimensión cognitiva y
comportamental del paciente con su mundo afectivo. En la toma de conciencia de sus propios estados internos, de su subjetividad.
En lo que siente y piensa cuando va a tomar una decisión. Si el paciente se encuentra triste o irritable tomará decisiones influidas
por dicho estado emocional que no serán las más adecuadas o funcionales.

Se le puede entrenar en la toma de conciencia de tales estados internos, aplicando, por ejemplo, la “parada de pensamiento”, el
uso de autoinstrucciones, por ejemplo, “tranquilo, relájate”, “no te precipites”, “respira profundo”, etc., o ejercicios respiratorios
como la respiración abdominal o la respiración Ujjayi98(esta consiste en respirar cerrando parcialmente la glotis, ralentizando la

98
Hernández, 2006, p. 276.

52
entrada y salida de aire, generándose un sonido característico por la fricción del aire contra la glotis. Induce relajación y
tranquilidad mental).

Programas diseñados para el entreno y mejora de las funciones ejecutivas

Debido a que las personas que han sufrido un daño cerebral anterior, de predominio prefrontal, suelen presentar disfunción
ejecutiva junto a una conducta impulsiva, perseveraciones, ignoran información importante para llevar a cabo su tarea, tienen
dificultad para hallar alternativas- debido a su rigidez o falta de flexibilidad cognitiva - para solucionar un problema cuando la
opción usada no es efectiva, no son conscientes de los errores que cometen en el curso de su acción, o no pueden anticipar las
consecuencias de sus acciones. Debido a todo ello sienten una gran frustración a la hora de desenvolverse por sí solos en tareas
cotidianas que requieren de flexibilidad mental, y capacidad de adaptación a las condiciones cambiantes de las demandas
ambientales, ya sean personales, familiares, laborales o sociales.

Por todo lo dicho, entre las diferentes técnicas usadas en la rehabilitación de las funciones ejecutivas destacan aquellas que se
dirigen a identificar recursos efectivos para solucionar problemas99.

La mayoría de los programas actuales de resolución de problemas para tratar los déficits ejecutivos se inspiran en el programa
creado en los 70 por D’Zurilla y Goldfried100. Para estos autores, para poder solucionar un problema hay que tener en cuenta dos
aspectos fundamentales. En primer lugar, la actitud con la que el sujeto afronta una determinada situación, cómo se orienta o
comporta hacia dicho problema particular. En segundo lugar, los recursos o habilidades cognitivas/comportamentales de que
dispone el sujeto para hacer frente a dicho problema. De lo que se trata es de qué el sujeto sea capaz de identificar una situación
como problemática, asociada a las sensaciones o emociones de estrés y ansiedad que le provocan, qué pueda inhibir una
respuesta impulsiva a dicha situación y buscar distintas soluciones para resolverla.

Los autores arriba señalados proponen una serie de pasos o habilidades para resolver un problema. Serían las siguientes:

99
Fox y Martella, 1989.
100
D’Zurilla y Goldfried, 1971.

53
 - Orientación hacia el problema.
- Definición y formulación del problema de forma clara y precisa.
- Generación de alternativas posibles para su resolución.
- Toma de decisiones: elegir los pasos a seguir, y llevarlos a cabo.
- Verificación: consiste en que el sujeto valore los resultados alcanzados, si se corresponden con el objetivo inicial, y
si no, el sujeto debe buscar nuevas alternativas al problema.

En los años 90 del pasado siglo, otros autores101 realizaron una adaptación del programa desarrollado por D’Zurilla y Goldfried
para los pacientes lesionados cerebrales que presentaban disfunción ejecutiva. En resumen, su programa se compone de cuatro
fases o etapas:

- Formulación del problema: definir el objetivo o meta de la tarea.

- Generación de soluciones: El sujeto debe buscar distintas opciones o respuestas para resolver el problema
planteado.
- Selección de la solución más adecuada: El sujeto debe elegir entre las distintas posibilidades la que mejor se
adapte a las características del problema. Para ello debe poder valorar los pros y contras de las distintas opciones,
así como las posibles consecuencias de aplicar uno u otro.
- Verificación del resultado: No basta con que el sujeto aplique una determinada solución al problema, sino que tiene
que ser capaz de valorar si se ajusta al objetivo o plan inicial, si ha cometido errores en su aplicación o no, y si ha
sido así, poder corregirlos.

Otros autores, en vez de centrarse en la resolución de problemas concretos, proponen una rehabilitación de las FE centrados en
tres grandes áreas. Este es el caso de Sohlberg y Mateer102.

Las áreas que proponen son:

101
Von Cramon y Von Cramon, 1991, 1992, 1994.
102
Sohlberg y Matter, 1989, 2001.

54
 - Selección y ejecución de planes ejecutivos: Se le pide al sujeto que enumere los distintos pasos, sin tener en cuenta
el orden, para realizar una tarea concreta (p. ej.: vestirse, asearse, llamar al centro de salud para pedir una cita con
su médico, etc.). Luego, que los ordene y enumere de forma secuencial.
- Control del tiempo: Se le pide al sujeto que estime el tiempo que necesitará para hacer la tarea propuesta, ejecutarlo
y verificar el tiempo invertido. Luego, en función de si necesitara más o menos tiempo se harán los ajustes
temporales oportunos.
- Autorregulación de la conducta: Para ello proponen, seleccionar una conducta inadecuada o disfuncional, explicarle
al paciente de forma clara y comprensible la adecuación o no de dicha conducta, analizarla, entrenar al sujeto en la
búsqueda de alternativas más funcionales, explicando por qué esta es más adaptativa que la anterior.

En el año 2001, estas autoras propusieron un modelo de afrontamiento de los síntomas disejecutivos que comprende los
siguientes componentes:

- Desarrollo de una buena relación terapéutica.

- Manipulación del entorno o ambiente del paciente.
- Entreno en estrategias para tareas cotidianas especificas.
- Entreno en la selección y ejecución de planes cognitivos.
- Entreno en el uso de autoinstrucciones y estrategias metacognitivas.

Es importante destacar que en este nuevo modelo las autoras enfatizan la importancia que dan a la alianza terapéutica integrada
por el triangulo formado por el terapeuta-paciente-familia. Así como que el paciente lleve a cabo hábitos de vida saludables
(alimentación, adherencia al programa terapéutico y médico, sueño, actividad física moderada, etc.). Vemos, pues, como este
programa está inspirado en una visión más holista o integral de la intervención, dándole un papel destacado al entorno familiar,
que es donde el sujeto pasa la mayor parte de su tiempo, implicándolos para que colaboren en el tratamiento rehabilitador,
convirtiéndose en co-terapéutas. Todo ello, favorece que se puedan alcanzar los objetivos terapéuticos planteados.

55
 Más recientemente, Gordon et al103 publicaron el Executive Plus Model, un programa diseñado específicamente para tratar a los
pacientes que hayan sufrido un TCE, con secuelas o déficits ejecutivos. Para estos autores no puede haber un buen control
ejecutivo si hay fallas en la atención del sujeto. Por eso incluyen en su programa una adaptación del Attention Process Training
II104 (APT-II) con el objetivo de usarla para la rehabilitación de los déficits atencionales que presente la persona afectada. El
programa se centra en la resolución de problemas, así como en la autorregulación emocional del paciente, parecido al desarrollado
en su momento por D’Zurilla y Goldfried. El entreno de la regulación emocional se estructura en tres partes:

- Observación de las respuestas emocionales, cognitivas y comportamentales del paciente cuando se enfrenta a
situaciones problema.
- Análisis de los antecedentes qué están influyendo sobre las conductas desadaptativas o disfuncionales del sujeto.
- Entreno en estrategias de autorregulación emocional.

Evidentemente, para que los métodos presentados en este apartado tengan éxito se necesita la colaboración consciente y la
adherencia del sujeto para su puesta en práctica, sin olvidar el importante papel que desempeñan los familiares del paciente,
participando activamente en la aplicación del programa rehabilitador proporcionando refuerzos, apoyos, y favoreciendo la
autonomía del paciente en la medida de sus posibilidades. Resulta fundamental que el sujeto sea consciente de los déficits
ejecutivos que presenta, así como de las consecuencias que ello tendrá en su vida cotidiana, para que lo aprendido en la
rehabilitación pueda transferirlo a su día a día. Si ello no es así, el sujeto carecerá de la suficiente motivación para implicarse en el
programa y esforzarse por mejorar sus déficits, y la rehabilitación, finalmente, fracasaría.

RETOS PRESENTES Y FUTUROS EN LA REHABILITACIÓN DE LAS FUNCIONES EJECUTIVAS

El principal reto al que se enfrenta actualmente el clínico rehabilitador de las funciones ejecutivas es la dificultad que presenta el
paciente para transferir lo aprendido en las sesiones terapéuticas a su vida diaria. Se han realizado multitud de estudios para
comprobar la eficacia generalizadora de los programas de intervención rehabilitadora, pero los resultado hasta ahora no son
concluyentes, por lo que es evidente que se necesita seguir trabajando en el desarrollo y mejora de las técnicas empleadas.
103
Gordon et al, 2006.
104
Sohlberg et al, 2001.

56
 Una de las posibles vías alternativas para favorecer la generalización de los aprendizajes obtenidos en las sesiones terapéuticas
provenga de los avances en el mundo digital, en concreto de la realidad virtual (RV). Rizzo y Buckwalter105 la definen como la
forma más avanzada de relación entre un ordenador y una persona, al permitir que esta se “sumerja” en un entorno creado
artificialmente, gracias a la generación interactiva de estímulos multisensoriales para dar la sensación de estar en un mundo real.

En este sentido, destaca el trabajo desarrollado por Castelnuovo et al106 para la rehabilitación de los déficits ejecutivos por medio
de la RV. Estos autores han diseñado una frutería virtual para que el sujeto realice distintas tareas, con diversos niveles de
dificultad, limitando el número de movimientos para realizarlas, lo cual supone un reto para el paciente, pues debe ser más eficaz
en la selección de sus movimientos o planear mejores estrategias de acción.

Otro ejemplo del uso de esta tecnología la pude ver en directo durante mi rotación clínica en la CUN de Pamplona, en el servicio
de neuropediatría dirigido por el doctor Juan Narbona. Consistía en la aplicación de la RV en aquellos niños/as qué presentaban
los síntomas clásicos del TDHA, con déficits atencionales y ejecutivos que interfieren en su aprendizaje y relaciones
interpersonales. El escenario virtual en el que se sumergía a los niños con este problema, recreaba un aula con un profesor y
alumnos de su nivel educativo. A lo largo de la sesión se le dan al niño, por parte de su profesor virtual, distintas tareas a realizar,
al mismo tiempo que recibía estímulos distractores de sus compañeros. Con ello se pretendía evaluar la distractibilidad,
impulsividad o déficits atencional que presenta el niño. Esta prueba sirve de apoyo al diagnostico clínico del TDHA, así como de
herramienta rehabilitadora de sus síntomas.

Gracias a sus características la RV permite recrear múltiples entornos de rehabilitación, simulando aquellas situaciones a las que
deberá enfrentarse el sujeto en su día a día. Ello mejora la validez ecológica del programa rehabilitador, así como la generalización
de los aprendizajes realizados a lo largo de las sesiones terapéuticas. Para que un entorno virtual resulte eficaz como método
rehabilitador debe ser capaz de que el sujeto transfiera lo aprendido a su repertorio conductual o recursos cognitivos y poder
usarlos en su vida cotidiana. Una de las ventajas de la RV es que minimiza los riesgos físicos asociados a los entornos reales,
permitiendo la “inmersión” del sujeto en entornos terapéuticos seguros.

105
Rizzo y Buckwalter, 1998, 2004.
106
Castelnuovo et al, 2003.

57
 Uno de los principales obstáculos a los que se enfrenta el profesional rehabilitador es la escasez de metodologías y herramientas
de contenidos o sistemas. Evidentemente, este es un gran reto que requiere de la participación de un equipo transdisciplinar
compuesto por ingenieros informáticos, médicos, neuropsicólogos, expertos en computación o en neurociencia cognitiva, etc.

Otro importante desafío, unido al de la generalización de los aprendizajes adquiridos en las sesiones terapéuticas, es el de
comprobar la eficacia de las técnicas usadas durante la intervención rehabilitadora. Muchos estudios se basan solo en estudios de
caso único, otros no incluyen a un grupo de control, o no usan protocolos estandarizados. También hay pocos estudios de
seguimiento lo que disminuye la validez de los trabajos dedicados a valorar la eficacia de los tratamientos rehabilitadores.

Para que un tratamiento sea considerado efectivo debe conseguir aumentar el grado de independencia o autonomía del sujeto.
De nada nos sirve que consiga buenos resultados en las sesiones terapéuticas si esto no se observa en su vida cotidiana, a nivel
funcional o práctico. Por todo ello, se necesita disponer de herramientas de valoración que nos permitan cuantificar las mejoras
funcionales del sujeto fruto del tratamiento aplicado.

Debido al escaso número de modelos rehabilitadores se hace necesario incentivar su desarrollo, diseño y puesta en práctica.
Este es otro desafío a los que se enfrenta la rehabilitación de las funciones ejecutivas. Si hacemos una revisión de la literatura
reciente sobre este tema, podremos observar que la mayoría de los trabajos se centran en la evaluación, proponiendo objetivos de
intervención rehabilitadora, pero muy pocos proponen cómo se debe hacer dicha intervención. Pues, como muy bien dicen Tirapu y
Céspedes107 “conocer lo que está alterado, no implica conocer qué se debe hacer para mejorarlo”.

SOBRE LA EFICACIA DE LA REHABILITACIÓN NEUROPSICOLÓGICA DE LAS FUNCIONES EJECUTIVAS

Introducción

Se estima que aproximadamente en España hay 150/200 casos de TCE por cada 100.000 habitantes, produciéndose cada año
entre 6000 y 8000 casos nuevos108. Muchos de ellos presentan daño frontal con los consiguientes déficits asociados a nivel

107
Tirapu y Céspedes, 2004.
108
León-Carrión, 1994, prólogo.

58
cognitivo, comunicativo y de leguaje, así como para dirigir y regular su comportamiento y emociones. La rehabilitación
neuropsicológica tiene por objetivo ofrecer una serie de estrategias o herramientas terapéuticas que favorezcan tanto la
recuperación de dichas funciones como la adaptación funcional del sujeto a su entorno. En este sentido, se han realizado
diferentes estudios de revisión y metaanálisis para ver que técnicas neuropsicológicas resultan más eficaces, dentro del arsenal
terapéutico disponible, y de esta forma proponer guías de actuación terapéutica específicas, en este caso para las FE.

¿La rehabilitación de las FE es realmente efectiva?109

Debido a la naturaleza de su lesión, apareciendo diversos síntomas en función de la localización y extensión del daño frontal
(orbital, dorsolateral o ventromedial), estos pacientes muestran no solo alteraciones a nivel ejecutivo (planificar y organizar su
conducta, anticipar las consecuencias de sus acciones, chequear y modificar su conducta en función de las características
cambiantes del entorno, etc.) sino que muestran también dificultades para regular sus afectos y conducta, y anosognosia, o sea,
falta de conciencia sobre sus déficits, lo que supone un desafío añadido para su rehabilitación, puesto que afecta a su motivación
para implicarse en un programa rehabilitador, y a generalizar lo aprendido en las sesiones terapéuticas a su vida cotidiana.

Entre las propuestas rehabilitadores por distintos autores nos encontramos con Evans110, quien propone el reentrenamiento de la
función afectada a través de estrategias metacognitivas, como el entreno en la resolución de problemas -enseñando a los
pacientes a descomponer un problema en sus distintas partes para hacerlo más asequible. De esta forma, la conducta
desorganizada e impulsiva que muestran puede ser cambiada poco a poco por otra más controlada o secuencial-, o las técnicas
de autorregulación -orientadas a que el sujeto tome conciencia de su conducta y emociones, de sus consecuencias, y a que
aprenda a supervisarla o chequearla para adaptarla a las demandas cambiantes de su entorno, por ejemplo, entreno en el uso de
autoinstrucciones, feedback, autoevaluaciones o supervisión de la conducta- , con el fin de mejorar el funcionamiento ejecutivo
general (restauración). También propone el uso de ayudas externas (p.ej.: uso de calendarios, relojes, alarmas, agendas, etc.) y
de compensaciones (p.ej.: listas con los pasos a realizar distintas tareas cotidianas) para disminuir el impacto de los déficits

109
Tirapu et al, 2010.
110
Evans, 2005.

59
ejecutivos en la vida del paciente, así como el consumo de psicofármacos para mejorar los procesos
cognitivos/emocionales/conductuales afectados.

Sin embargo, existe un alto grado de consenso actual entre los diversos trabajos de revisión111, en que ninguna de las técnicas
vistas antes cuenta con las suficientes evidencias para recomendarlas con un grado A de efectividad. Aunque existen evidencias
significativas de que de que el entreno en la resolución de problemas o de técnicas para regular la conducta, pueden beneficiar a
un importante número de pacientes. Aquellos que presenten trastornos cognitivos o emocionales graves en su actividad ejecutiva,
desgraciadamente, se quedan fueran de estas intervenciones terapéuticas. A pesar de ello, todavía es posible ayudarles
estructurando su entorno, y enseñándoles a usar ayudas externas, para mejorar de forma leve algunas habilidades o conductas.
Varios estudios sugieren que la convergencia de ambas intervenciones puede beneficiar a los pacientes que presenten déficits
más graves112.

El terapeuta comprometido con la neurorrehabilitación de las FE, puede recurrir también al arsenal terapéutico proporcionado por
la psicología clínica, como son la modificación de la conducta, la terapia cognitivo-conductual y la psicoterapia. La modificación de
la conducta pretende, el aumento de las conductas deseables o funcionales mediante el uso de refuerzos (p.ej.: economía de
fichas) y la reducción o eliminación (p. ej.: tiempo fuera, sobrecorrección, extinción) de aquellas otras que resultan desadaptativas
o inadecuadas (irritabilidad, agresividad, impulsividad, etc.). Para ello se necesita del entreno y colaboración del personal que
atiende al paciente, así como de sus familiares, para que apliquen estas técnicas en el centro de rehabilitación, el hogar o en la
calle. Sin embargo, la efectividad de su aplicación en pacientes con daño cerebral está limitada a estudios de caso único o a
trabajos con grupos no controlados, lo cual demuestra la necesidad de nuevos u mejores estudios para comprobar su eficacia con
este grupo particular de pacientes.

En el ámbito de la terapia cognitivo-conductual destacan tres modelos de intervención terapéutica: la terapia racional-emotiva de
Ellis; la terapia cognitiva de Beck; y el entreno en autoinstrucciones de Meichenbaum. Todas ellas, influidas por la teoría del
procesamiento de la información y los modelos cognitivos de la mente, se basan en el principio de que lo que pensamos -cómo

111
Cicerone et al, 2006.
112
Burke et al, 1991; Manly et al, 2002.

60
percibimos e interpretamos nuestras vivencias- influye en cómo nos sentimos y actuamos. La reestructuración cognitiva pretende
identificar aquellas cogniciones del sujeto que sean irracionales o disfuncionales, para cambiarlas por otras más realistas y
funcionales, lo cual debe provocar como resultado cambios positivos en su comportamiento y emociones, mejorar la actitud del
paciente hacia la rehabilitación, al aumentar su motivación al ver sus pequeños avances que le sirven de refuerzo positivo. A pesar
de lo dicho, se recomienda su aplicación solo a aquellos pacientes cuyos déficits no les impidan participar en este tipo de terapia.
En cuanto al uso de autoinstrucciones, Wood y Worthington113, lo consideran como la técnica más efectiva para regular la
conducta, siempre y cuando el sujeto tenga preservado el lenguaje, que usará como herramienta para autorregular su
comportamiento y mundo emocional, así como para mejorar la atención, memoria y negligencia.

Pero lo que la moderna psicología cognitiva ha demostrado sobre el poder de las cogniciones, del pensamiento, en nuestro
devenir diario, en nuestro comportamiento, no es algo nuevo, sino que ya fue intuido por los poetas y místicos de la antigüedad.
Por ejemplo, en el Dhammapada (recopilación de enseñanzas de Buda)114 podemos leer “La mente es la precursora de todos los
estados. La mente es su fundamento y todos ellos son creados por la mente...”, o en las Upanishads115 (textos sagrados hindúes)
“La felicidad o la desgracia depende, enteramente, de la actitud mental”. Puede que el lector se sorprenda de la actualidad,
modernidad de tales citas, sobre todo si pensamos que fueron escritas siglos antes de nuestra era cristiana. Las modernas
neurociencias cognitivas les han dado la razón, recurriendo para ello al método científico, integrando los datos aportados por la
clínica, la investigación experimental y las técnicas de neuroimagen.

Finalmente, los pacientes con lesión frontal pueden verse beneficiados por su participación en sesiones de psicoterapia,
integrada a su vez dentro del tratamiento global individualizado que se ofrece al paciente. Como hemos visto más arriba, estos
pacientes pueden presentan alteraciones emocionales, conductuales, de personalidad o de su capacidad de autoconsciencia,
como resultado de su lesión cerebral frontal, por todo ello la psicoterapia puede ayudarles a paliar o mejorar estos déficits. Para
favorecer el éxito de la terapia se aconseja establecer una alianza terapéutica con el paciente y su familia (ya que es con ellos

113
Wood y Worthington, 2001.
114
Dhammapada, 2003, p. 15.
115
Upanishads

61
donde pasará la mayor parte del tiempo durante la rehabilitación). En los casos más graves, con anosognosia, así como con
problemas ejecutivos y comportamentales se recomienda el uso de estrategias de intervención cognitivo-conductuales116.

El uso de las nuevas tecnologías en la rehabilitación neuropsicológica

Durante estos últimos años hemos asistido a un aumento significativo de nuevos programas de software, de realidad virtual (RV)
y de telerrehabilitación aplicados a la rehabilitación neuropsicológica de los pacientes con daño cerebral adquirido (DCA). En el
caso de los programas informáticos usados los estudios sobre su eficacia son contradictorios. No en relación de que el paciente
mejore la habilidad cognitiva entrenada, sino a que este aprendizaje pueda generalizarse a su entorno y vida cotidiana. En cuanto
a la RV esta tiene la ventaja de recrear mundos virtuales en los que se pueda entrenar el sujeto, recreando situaciones a las que
se deberá enfrentar en su día a día. Además, el paciente tiene la oportunidad de “sumergirse” en entornos terapéuticos seguros,
evitando peligros o riesgos presentes en los entornos reales. Es un campo muy esperanzador, ya que favorece la generalización
de los aprendizajes a la vida del paciente. Se espera que mejore en los próximos años, para ello hace falta invertir más en I+D+I.
Por último, la telerrehabilitación es un recurso excelente para acortar distancias entre pacientes y profesionales, permite el
seguimiento continuado del paciente, monitorizar su actividad, así como detectar fallas o incidencias en el curso del tratamiento
rehabilitador. Me gustaría citar, brevemente, los centros que han sido pioneros en este campo asistencial, como el
NYU Medical Center, el Santa Clara Valley Medical Center, el Rancho Los Amigos, el Hawai State Hospital y el VA Medical Center
Palo Alto117. Por último, podemos decir que existen evidencias científicas de que la rehabilitación neuropsicológica tiene un efecto
positivo sobre los pacientes con DCA118. Sin embargo, debemos ser cautos, e invertir más recursos en investigación clínica y
experimental para confirmar o refutar tal afirmación. Como dice Cicerone “la investigación futura debería pasar de determinar si las
intervenciones cognitivas y conductuales son efectivas en el daño cerebral adquirido a examinar los factores terapéuticos y las
características del paciente que optimicen los resultados clínicos de la rehabilitación neuropsicológica”. O sea, Cicerone apuesta
por un cambio de mentalidad, enfatizando la importancia de los datos positivos, de los recursos del paciente y sus potencialidades
frente a los datos negativos o déficits que pueda presentar.

116
Ownsworth et al, 2000.
117
Sanchez- Carrión, Rocío et al, 2011.
118
Cicerone et al, 2005; Cicerone, 2005.

62
RESUMEN

A lo largo del presente trabajo he tratado de presentar una visión global y actualizada sobre el lóbulo frontal, especialmente la
región prefrontal, así como su relación con las funciones cognitivas, metacognitivas y ejecutivas. Hemos podido ver el importante
rol que desempeña en el funcionamiento cerebral y en el comportamiento, ejerciendo el papel de autentico “director de orquesta”,
integrando la información procedente de las áreas corticales posteriores, límbicas y subcorticales, para poder elaborar planes de
acción, regular, monitorizar, y dirigir la conducta hacia una determinada. Luria llamaba a esta región cerebral el bloque funcional
encargado de programar, regular y verificar la actividad consciente del sujeto. También he presentado las principales disfunciones
resultantes de su lesión o deterioro, así como las principales pruebas, baterías para su evaluación neuropsicológica. Es de vital
importancia hacer un adecuado diagnóstico para poder, posteriormente, diseñar una estrategia de intervención rehabilitadora. He
presentado los avances aportados por los modernos programas de software de estimulación cognitiva, la realidad virtual y la
telerrehabilitación. También es importante el manejo conductual de estos pacientes, por los problemas de inhibición, agresividad,
impulsividad, etc. que puedan presentar, su participación en sesiones integradas e individualizadas de psicoterapia de orientación
cognitivo-conductual, y la colaboración de los familiares, que deberán actuar como co-terapeutas, para favorecer la generalización
de los aprendizajes adquiridos en el entorno familiar y social del paciente.

CONCLUSIONES

- Los lóbulos frontales y las FE son conceptos relacionados, pero diferentes. Los primeros forman parte de llamada
por Luria “tercera unidad funcional” del cerebro. Las FE son un constructo psicológico para referirse a la capacidad
del sujeto para regular, controlar y dirigir su conducta hacia determinadas metas.
- El concepto de FE es un “cajón de sastre” que engloba tanto capacidades cognitivas, metacognitivas como
comportamentales -conducta intencional o dirigida a una meta, conducta emocional-, debido a ello ha perdido
operatividad.
- El síndrome frontal no es único, sino que existen diferentes síndromes en función de la zona lesionada, ya sea
dorsolateral, ventromedial u orbital, de su extensión, la edad del sujeto, sexo, nivel educativo, etc.
- La rehabilitación neuropsicológica de las FE debe ser integral , formada un equipo transdisciplinar, implicando en el
proceso rehabilitador tanto al paciente como a su familia.
- La RV ofrece grandes perspectivas de futuro para la rehabilitación NPS.

63
 - Es necesario concienciar a la sociedad y a los políticos de la importancia de invertir más recursos, tanto humanos,
materiales como de investigación para favorecer la recuperación y reinserción, en la medida de lo posible, tanto
social como laboral, de los pacientes afectados por un daño cerebral adquirido.

Referencias bibliográficas

- Alexander, G.E.; Delong, M.R.; Strick PL. (1986). Parallel organization of functionally segregated circuits linking basal
ganglia and cortex. Annu Rev Neurosci (Vol. 9, págs. 357-381).
Andrew-Salsona LI. Plasticidad cerebral, período sensible, estimulación precoz y desarrollo infantil. Rev Neurol 1997; 25:
311-2.
- Baddeley, A. D. (1990). Human memory: Theory and practice. Oxford: Oxford University Press.
Baddeley AD, Hitch GJ. Working memory, 1974, In Brower GA, ed. The psychology of learning and cognition. New York:
Academic Press; pp. 647-67.
- Blakemore, C., 1974, Development of functional connections in the mammalian visual system. British Medical Bulletin (vol.
30, págs. 152-157).
- Blumer, D.; Benson, D. (1975). “Personality changes with frontal and temporal lesions”. En D.F. Benson.; F. Blumer, eds.
Psychiatric Aspects of Neurologic Disease. New York: Grune & Stratton.
- Braver TS, Cohen JD, Nystrom LE, et al. A parametric study of PFC involvement in human working memory. Neuroimage
1997; 5: 49-62.
- Bunge SA, Klinberg T, Jacobson RB, et al. A resource model of the neural basis of executive working memory. Proc Natl
Acad Sci U S A 2000; 97: 3573-8.
- Burke WH, Zencius AH, Wesolowski MD, Doubleday F. Improving executive function disorders in brain-injured clients. Brain
Inj 1991; 5: 241-52.
Busch RM, McBride A, Curtiss G, Vanderploeg RD. The components of executive functioning in traumatic brain injury. J Clin
Exp Neuropsychol2005; 27: 1022-32.
- Castelnuovo, G., Lo Priore, C., Liccione, D., y Cioffi, G., 2003, Virtual reality based tools for the rehabilitation of cognitive and
executive functions: the V- STORE. PsychNology Journal, 1, 310-325.

64
- Chen, S. H., Thomas, J. D, Glueckauf, R. L, y Bracy, O. L, 1997, The effectiveness of computer-assisted cognitive
rehabilitation for persons with traumatic brain injury. Brain Injury, 11, 197-209.
Chirivella-Garrido J., 2001 Rehabilitación neuropsicológica. Valencia: Unidad de Neuropsicología del Hospital Dr. Peset.
- Cicerone K, Levin H, Malec J, Stuss D, Whyte J. Cognitive rehabilitation interventions for executive function: moving
from bench to bedside in patients with traumatic brain injury. J Cogn Neurosci 2006; 18: 1212-22.
- Cicerone KD, Dahlberg C, Kalmar K, Langenbahn DM, Malec JF, Bergquist TF, et al. Evidence-based cognitive
rehabilitation: recommendations for clinical practice. Arch Phys Med Rehabil 2000; 81: 1596-615.
- Cicerone KD. Evidence-based practice and the limits of rational rehabilitation. Arch Phys Med Rehabil 2005; 86: 1073-4.
- Cicerone KD, Dahlberg C, Malec JF, Langenbahn DM, Felicetti T, Kneipp S, et al. Evidence-based cognitive rehabilitation:
updated review of the literature from 1998 through 2002. Arch Phys Med Rehabil 2005; 86: 1681-92.
- Cohen JD, Servan-Schreiber D. Context, cortex, and dopamine: a connectionist approach to behavior and biology in
schizophrenia. Psychol Rev 1992; 99: 45-77.
- Colette, F., Hogge, M., Salmon, E. & van der Linden, M. (2006).Exploration of the neural sustrates of executive functioning
by functional neuroimaging. Neuroscience, Vol 1,num39, pags 209-221.
- Colette F, Van der Linden M. Brain imaging of the central executive component of working memory. Neurosci Behav Rev
2002; 26: 105-25.
- Christoff K, Ream JM, Geddes LP, Gabrieli JD. Evaluating self-generated information: anterior prefrontal contributions to
human cognition.
- Dagher A, Owen AM, Boecker H, et al. The role of striatum and hippocampus in planning: a PET study in Parkinson’s
disease. Brain 2001; 124: 1020-32.
- Damasio AR., 1994, Descartes’ error Emotion, reason and the human brain. New York: Putnam’s Sons.
- Damasio AR, 1998, The somatic marker hypothesis and the possible functions of the prefrontal cortex. In Roberts AC, Rob.
- Damasio, A., 1996, El error de descartes, p.23, Crítica, Barcelona.
- Damasio, A. R. (1998). “The Somatic Marker Hypothesis and the Possible functions of the prefrontal cortex”. En A.C.
Roberts, T.W Robbins & L. Weiskrantz (Eds.). The Prefrontal cortex, executive and cognitive functions. New York: Oxford
University Press.
- D’Esposito M, Postle BR, Ballard D, et al. Maintenance versus manipulation of information held in working memory: an event
related fMRI study. Brain Cogn 1999; 41: 66-86.
- Dhammapada, Edición de Ramiro Calle, 2003, Arca de Sabiduría, Editorial Edaf, pp. 15, Madrid.

65
- Diamond, A.;Kirkham, N.; Amso, D. 2002, Conditions under which young children can hold two rules in mind and inhibit a
prepotent response. Developmental Psychology (vol. 38, núm. 3, págs.352-62).
- Duncan, J., Emslie, H., Williams, P., Johnson, R., & Freer, C. (1996). Intelligence and the frontal lobe: The organization of
goal-directed behavior. Cognitive Psychology (vol. 30, págs. 257-303).
- Duncan J. An adaptive coding model of neural function in prefrontal cortex. Nat Neurosci 2001; 2: 820-9.
- D’Zurilla, T. H., y Goldfried, M. R., 1971, Problem solving and behavior modification. Journal of Abnormal Psychology, 78,
107-126.
- Elson GN. Pyramidal cells of the frontal lobe: all the more spinous to think with. J Neurosci. 2000; 20: RC95.
Evans JJ. Can executive impairments be effectively treated? In Halligan PW, Wade DT, eds. Effectiveness of rehabilitation
for cognitive deficits. New York: Oxford University Press; 2005. p. 247-57.
Fisk JE, Sharp CA. Age-related impairment in executive functioning: updating, inhibition, shifting, and access. J Clin Exp
Neuropsychol 2004; 26: 874-90.
- Fox, R. M., y Martella, R. C., 1989, The acquisition, maintenance, and generalization of problem-solving skills by closed
head-injured adults. Behavior Therapy, 20, 61-76.
- Fuster JM. The prefrontal cortex anatomy, physiology and neuropsychology of the frontal lobes. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins; 1997.
- Fuster JM. Cognitive functions of the frontal lobes. In Miller BL, Cumings ,JL, eds. The human frontal lobes: functions and
disorders. London: Guilford Press; 1999. p. 187-95.
Fuster JM. Physiology of executive functions: the perception action cycle. In Stuss DT, Knight RT, eds. Principles of frontal
lobe function. New York: Oxford University Press; 2002. p.. 96-108.
- Fuster JM. The prefrontal cortex: anatomy, physiology and neuropsychology of the frontal lobe. 2 ed. New York. Raven
Press; 1989.
- Fuster JM. The prefrontal cortex, mediator of cross-temporal contingencies. Hum Neurobiol 1985; 4: 169-79.
- Fuster JM. Unit activity in prefrontal cortex during delayed-response performance: neuronal correlates of transient memory.
J. Neurophysiol 1973; 36: 61-78.

- Fuster, JM, Alexander GE. Neuron activity related to short-term memory. Science. 1971; 173: 652-4.
- Fuster, Joaquín, M., The Prefrontal Cortex: Anatomy, Physiology and Neuropsychology of the Frontal Lobe, 3rd.ed.
(Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997).

66
- Giacomo Rizzolatti et al., 1996. Premotor cortex and the recognition of motor actions, Cognitive Brain Research 3 131-14.
- Goldberg, E. (2001), The executive Brain, frontal lobes and the civilized mind. New York: Oxford University Press.
- Goldman-Rakic PS. Topography of cognition: parallel distributed networks in primate association cortex. Annu Rev Neurosci
1988; 11: 137-56.
- Goldman-Rakic, P.S. (1998). “The Prefrontal Landscape Implications of Functional Architecture for Understanding human
Mentation and the Central Executive”. En A. C. Roberts, T. W. Robbins, & L. Weiskrantz (Eds.), The Prefrontal Cortex-
Executive and Cognitive Functions. New York: Oxford University Press.
- Goldman-Rakic PS. The frontal lobes: uncharted provinces of the brain. Trends Neurosci 1984; 7: 425-9.
Goldman-Rakic PS. Circuitry of primate prefrontal cortex and regulation of behavior by representational memory. In
Mountcastle VB, Plum F, eds. Handbook of physiology, section 1, the nervous system. Vol. 5. Higher functions of the brain.
Bethesda; American Physiological Society; 1987. p. 373-417.
- Goldstein, Kurt (1939/1995). The Organism: A Holistic Approach to Biology Derived from Pathological Data in Man. Zone
Books: New York.
- Goldstein, Kurt. (1942) After effects of brain injuries in war. New York: Grune & Stratton.
- Gordon, W. A., Cantor, J., Ashman, T., y Brown, M., 2006, Treatment of post-TBI executive dysfuntion: aplication of theory to
clinical practice. Journal of Head Trauma Rehabilitation, 21, 156-167.
- Grafman J. Similarities and distinctions among current models of prefrontal cortical functions. Ann N Y Acad Sci 1995 15;
769: 337-68.
- Grafman J. The structured event complex and the human prefrontal cortex. In Stuss DT, Knight RT, eds. Principles of frontal
lobe function. New York. Oxford University Press; 2002. p. 292-310.
- Grafman J, Litvan I, Massaquoi S, et al. Cognitive planning deficit in patients with cerebellar atrophy. Neurology 1992; 42:
1493-6.
- Grezes J, Armony JL, Rowe J, Passingham RE. Activations related to “mirror” and “canonical” neurons in the human brain:
an fMRI study. Neuroimage. 2003; 18: 928-37.
- Harlow, J.M. 1869, “Recovery from the passage of an iron bar through the head”, Publications of the Massachusetts Medical
Society, pp.327-347; y 1848-1849, “Passage of an iron rod through the head”, Boston Medical and Surgical Journal, 39, p.
389.
- Hernández, Danilo, 2006, Claves del Yoga, pp.276, La Liebre de Marzo: Barcelona.

67
- Imbriano, Aldo E., 1983, El lóbulo prefrontal y el comportamiento humano, p.74-78, editorial JIMS, Barcelona.
- Jackson, H. 1884, “Evolution et dissolution of the nervous system”, Croonian Lecture. Selected Papers II.
- Junqué, C., y Barroso, J., 1995, p. 364-367, Neuropsicología. Madrid: Síntesis.
- Koechlin E, Hyafil A. Anterior prefrontal function and the limits of human decision-making. Science 2007; 318: 594-8.
- Larrue V, Celsis P, Bes A, et al. The functional anatomy of attention in humans: cerebral blood flow changes induced by
reading, naming and the Stroop effect. J Cereb Blood Flow Metab 1994; 14: 958-62.
- León-Carrión, José, 1994, Daño cerebral: Guía para familiares y pacientes, prólogo, Siglo XXI, Madrid.
- Lezak, MD. The problem of assessing executive functions. Int J Psychol 1982; 17: 281-97.
- Luria, A.R., 1984, El cerebro en acción, p.78-79; p.185-217; p.195, Martínez Roca, Barcelona.
- Luria, A. R. (1963). Restoration of Function After Brain Injury. Pergamon Press, Oxford.
- Luria, A. R. (1973). The Working Brain. Basic Books. New York.
- Manes F, Sahakian B, Clark L, et al. Decision-making processes following damage to the prefrontal cortex. Brain 2002; 125:
624-39.
- Manly T, Hawkins K, Evans J, Woldt K, Robertson IH. Rehabilitation of executive function: facilitation of effective goal
management on complex tasks using periodic auditory alerts. Neuropsychologia 2002; 40: 271-81.
- Mateer, C.A., 1999. The rehabilitation of executive disorders. En D. T Stuss, y R. T. Knight (Eds.), Principles of frontal lobe
functions, pp. 314-332. Nueva York: Oxford University Press.
McDonald II, Cohen JD, Stenger VA, et al. Dissociating the role of the dorsolateral prefrontal and anterior cingulate cortex in
cognitive control. Science 2000; 288: 1835-8.
- Mega MS, Cummings JL. (1994). Frontal-subcortical circuits and neuropsychiatric disoders. J Neuropsychiatry Clin Neurosci
(vol. 6, págs. 358-370).
- Mesulam MM. Frontal cortex and behavior. Ann Neurol 1986; 19: 320-5.
- Metcalfe J, Mischel W. A hot/cool-system analysis of delay of gratification: dynamics of willpower. Psychol Rev 1999; 106: 3-
19.
- Milham MP, Banich MT, Claus ED, et al. Practice related effects demonstrate complementary roles of anterior cingulate
cortex and prefrontal cortices in attentional control. Neuroimage 2003; 18: 483-93.
- Miller EK. The prefrontal cortex: no simple matter. Neuroimage 2000; 11: 447-50.
- Miller EK, Cohen JD. An integrative theory of frontal lobe function. Annu Rev Neurosci 2001; 24: 167-202.

68
 Miyake A, Friedman NP, Emerson MJ,Witzki AH, Howerter A,Wager TD. The unity and diversity of executive functions and
their contributions to complex frontal lobe tasks: a latent variable analysis. Cognit Psychol 2000; 41: 49-100.
- Nagahama Y, Fukuyama H, Yamauchi H, et al. Cerebral activation during performance of a card sorting test. Brain 1996;
119: 1667-75.
- Narayanan NS, Prabhakaran V, Bunge SA, Christoff K, Fine EM, Gabrieli JD. The role of the prefrontal cortex in the
maintenance of verbal working memory: an event-related FMRI analysis. Neuropsychology2005; 19: 223-32.
- Noreña D, Sánchez-Cubillo I, García-Molina A, Tirapu-Ustárroz J, Bombín-González I, Ríos-Lago M. Efectividad de la
rehabilitación neuropsicológica en el daño cerebral adquirido (II): funciones ejecutivas, modificación de conducta y
psicoterapia, y uso de nuevas tecnologías. Rev Neurol2010; 51: 733-44.
Norman DA, Shallice T. Attention to action: willed and automatic control of behavior. In Davidson RJ, Schwartz GE, Shapiro
D, eds. Consciousness and self-regulation. New York: Plenum Press; 1986. p. 1-18.
- Ostrosky-Solís, F.; Lozano, A.; Ramírez, M.; Ardila, A. (2007) Same or different? Semantic verbal fluency across Spanish
speakers from different countries. Archives of Clinical Neuropsychology (vol. 22, núm. 3, págs. 367-378).
Owen AM, Downes JJ, Sahakian BJ, et al. Planning and spatial working memory following frontal lobe lesions in man.
Neuropsychologia 1990; 28: 1021-34.
Owen AM, Downes JJ, Sahakian BJ, Polkey CE, Robbins TW. Planning and spatial working memory following frontal lobe
lesions in man. Neuropsychologia 1990; 28: 757-66.

- Ownsworth TL, McFarland K, Young RM. Self-awareness and psychosocial functioning following acquired brain injury: an
evaluation of a group support programme. Neuropsychol Rehabil 2000; 10: 465-84.
- Pascal, Blaise. Pensées, fragment 397, p.251, Folio Classique, Cher (France).
- Paulus MP, Hozack N, Zauscher B, et al. Prefrontal, parietal and temporal cortex networks underlie decision-making in the
presence of uncertainty. Neuroimage 2001; 13: 91-100.
- Peña Casanova, Jordi, 2004, Test neuropsicológicos, p.279-313, Masson, Barcelona.
- Powell, T. 1994, Lesión cerebral. Una guía práctica, Barcelona. Institut Guttmann.
- Portellano J. A. (2005) Introducción a la Neuropsicología. España: Mac Graw Hill.
Periáñez JA, Maestú F, Barceló F, et al. Spatiotemporal brain dynamics during preparatory set shifting: MEG evidence.
Neuroimage 2004; 21: 687-95.

69
- Petrides M. Frontal lobes and working memory: evidence from investigations of the effects of cortical excisions in nonhuman
primates. In Boller F, Grafman J, eds. Handbook of Neuropsychology, vol. 9. Amsterdam: Elsevier; 1994. p. 59-82.
- Petrides M. Specialized systems for the processing of mnemonic information within the primate frontal cortex. In Roberts AC,
Robbins TW, Weiskrantz L, eds. The prefrontal cortex: executive and cognitive functions. Oxford: Oxford University Press;
1998. p. 103-16.
Petrides M, Milner B. Deficits on subject-ordered tasks after frontal- and temporal-lobe lesions in man. Neuropsychologia
1982; 20: 249-62.
- Rabbit, P. (1998). Methodology of frontal and executive function. UK: Taylor and Francis Inc.
- Ramón y Cajal, Santiago, 1998, Reglas y consejos sobre la investigación científica, p. 13, Espasa, colección austral: Madrid.
- Ramón y Cajal, Santiago, 1995, Historia de mi labor científica, p.203, Alianza Universidad. Madrid.
Ríos M, Periáñez JA, Muñoz-Céspedes JM. Attentional control and slowness of information processing after severe
traumatic brain injury. Brain Inj 2004; 18: 257-72.
- Rizzo, A. A., y Buckwalter, J. G., 1998, Virtual reality and cognitive rehabilitation: the state of the art. En G. Riva (Ed.), Virtual
reality in Neuro-Psycho-Physiology. Àmsterdam: Ios Press.
- Rizzo, A. A., Schultheis, M., Kerns, K., y Mateer, C. A., 2004, Analysis of assets for virtual reality application in
neuropsychology. Neuropsychological Rehabilitation, 14, 207-239.
- Rogers RD, Everith BJ, Baldacchino A, et al. Dissociable deficits in the decision-making cognition of chronic amphetamine
abusers, opiate abusers, patients with focal damage to prefrontal cortex, and tryptophan- depleted normal volunteers:
evidence for monoaminergic mechanisms. Neuropsychopharmacology 1999; 20: 322-39.
- Rolls ET. A theory of emotion, and its application to understanding the neural basis of emotion. Cogn Emotion 1990; 4: 161-
90.
- Rolls ET. The orbitofrontal cortex. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci ,1996; 351: 1433-43.
- Rolls ET. The orbitofrontal cortex and reward. Cereb Cortex 2000; 10: 284-94.
- Sánchez-Carrión, Rocío., Gómez Pulido, Almudena., García-Molina, Alberto., Rodriguez-Rajo, Pablo., y Roig Rovira,
Teresa, 2012,Tecnologías aplicadas a la rehabilitación neuropsicológica, en Rehabilitación Neuropsicológica, p.132
Elsevier-Masson: Barcelona.
- Shimamura AP. Memory retrieval and executive control processes. In Stuss D, Knight RT, eds. Principles of frontal lobe
function. New York: Oxford University Press; 2002. p. 210-20.
Smith EE, Jonides J. Storage and executive processes in the frontal lobes. Science 1999; 283: 1657-61.
- Sohlberg, M. M. y Mateer C. A., 2001, Cognitive Rehabilitation, New York: Guildford Press.

70
- Sohlberg, M. M. y Mateer C. A., 1989, Cognitive Rehabilitation, New York: Guildford Press
- Sohlberg, M. M., Johnson, L., Paule, L., Raskin, S., y Mateer, C. A., 2001, (APT.II) Manual. Attention Process Training.
Wake Forest: Lash y Associates.
- Stuss DT, Shallice T, Alexander MP, Picton TW. A multidisciplinary approach to anterior attentional functions. Ann N Y Acad
Sci 1995; 769: 191-211.
- Stuss DT, Alexander MP. Is there a dysexecutive syndrome? Philos
Trans R Soc Lond B Biol Sci 2007; 362: 901-15.
- Tirapu J, Muñoz-Céspedes JM, Pelegrín C. Funciones ejecutivas: necesidad de una integración conceptual. Rev Neurol
2002; 34: 673-85.
- Tirapu-Ustárroz, J., Muñoz-Céspedes, J.M, Pelegrín-Valero, Funciones ejecutivas: necesidad de una integración conceptual.
REV NEUROL 2002; 34: 673-85.
- Tirapu-Ustárroz, Luna-Lario, P, 2011, Neuropsicología de las funciones ejecutivas, p. 237-238, Viguera, Barcelona.
- Tirapu-Ustárroz, Javier y Muñoz Céspedes, JM, 2001. Rehabilitación neuropsicológica, p. 9-12, Síntesis: Madrid.
- Tirapu-Ustárroz, Javier y Muñoz Céspedes, JM. Rehabilitación de las funciones ejecutivas. REV NEUROL 2004; 38: 656-
663.
- Tsukiura T, Fujii T, Takahashi T, et al. Neuroanatomical discrimination between manipulating and maintaining
processes involved in verbal working memory: a functional MRI study. Brain Res Cogn Brain Res2001; 11: 13-21.
Veltman DJ, Rombouts S, Dolan DJ. Maintenance versus manipulation in verbal working memory revisited. And fMRI study.
Neuroimage2003; 18: 247-56.
- Zelazo, P. D.; Muller, U. (2002). “Executive function in typical and atypical development” En U. Goswami (Ed.), Handbook of
Child Cognitive Development. Oxford: Blackwell.
Tranel D, Bechara A, Denburg NL. Asymmetric functional roles of right and left ventromedial prefrontal cortices in social
conduct, decisionmaking, and emotional processing. Cortex 2002; 38: 589-612.
- UCLA Newsroom. 12 de abril de 2010. En wikipedia: http://es.wikipedia.org/wiki/Neurona_especular.
- Upanishads, The, en http://liriosnet.blogspot.com.es/2007/11/citas-del-hinduismo.html.
- Von Cramon, D., y Von Cramon, G. 1991, Problem solving deficit in brain injuried patiens : a therapeutic aproach.
Neuropsychological Rehabilitation, 1, 45-64.
- Von Cramon, D., y Von Cramon, G. 1992, Reflections on the treatment o brain injured patiens suffering from problem-
solving disorders. Neuropsychological Rehabilitation, 2, 207-230.

71
- Von Cramon, D., y Von Cramon, G. 1994, Back to work with a chronic dysexecutive syndrome (a case report).
Neuropsychological Rehabilitation, 4, 399-417.
- Wood RL, Worthington AD. Neurobehavioural rehabilitation in practice. In Wood RL, MacMillan TM, eds. Neurobehavioral
disability and social handicap following traumatic brain injury. Hove, UK: Psychology Press; 2001. p. 133-52.
Zelazo PD, Müller U, Frye D, Marcovitch S, Argitis G, Boseovski J, et al. The development of executive function in early
childhood. Monogr Soc Res Child Dev 2003; 68: vii-137.

72
ANEXOS

Figura 1
1.03
Frontal lobe volume as a function of the size of the brain size in selected hominids. Correlation: r = 0.986; Regression: Y = 0.26X
. (Adapted from Semendeferi, Damasio, Frank & Van Hoesen, 1997, for brain volume.).

73
74
Figura 2

Córtex prefrontal: 1) Orbitofrontal; 2) Dorsolateral; 3) Ventromedial; 4) Cingulado anterior. (Fuente: manual de neuropsicología,
Tirapu et al., 2011, p. 223).

75
Figura 3

Localización de las diferentes regiones del CPF de acuerdo al mapa citoarquitectónico de Brodmann. Porción lateral, a nivel de la
convexidad cerebral (áreas 8, 9, 10, 11, 44, 45, 46, 47); Porción orbital o ventral (áreas 10, 11, 13, 47) y Porción interna o medial,
constituida por la circunvolución cíngular, incluido el sistema límbico que comprenden las áreas 24 y 32 y la parte interna de las
áreas 8, 9, 10, 12. (Fuente: módulo LF-FE).

76
77
Figure 4

Schematic diagram of some of the extrinsic and intrinsic connections of the

prefrontal cortex. The partial convergence of inputs from many brain systems and internal connections of the prefrontal cortex
(PFC) may allow it to play a central role in the synthesis of diverse information needed for complex behavior. Most connections are
reciprocal; the exceptions are indicated by arrows. The frontal eye field (FEF) has variously been considered either adjacent to, or
part of, the PFC. Here, we compromise by depicting it as adjacent to, yet touching, the PFC.(Fuente: Annu. Rev. Neurosci. 2001.
24:167–202).

78
79
Figure 6
Cortical Dynamics in the Perception-Action Cycle Unlabeled rectangles stand for intermediate areas or subareas of labeled cortex.
All arrows represent connective pathways identifiedin the monkey. The picture of the human brain emphasizes
reciprocalconnectivity between posterior and frontal cortex. (Fuente: Neuron, Vol. 30, 319–333, May, 2001).

80
81
Tabla I

Sintomatología del síndrome frontal, según el área afectada

(adaptada de Portellano, 2005.Fuente: módulo LF-FE.)

82
83
Tabla II

Mapa conceptual de la batería para la valoración de las funciones ejecutivas y los lóbulos frontales de Flores, Ostrolsky-Solis y
Lozano (en relación a la relativa menor-mayor complejidad de los procesos evaluados. Fuente módulo LF-FE).

84
85
Tabla III
Principales componentes que conforman los procesos ejecutivos, sus bases neuroanatómicas, y los instrumentos
neuropsicológicos principales de evaluación. (Fuente: Tirapu et al, manual de neuropsicología, 2011, p. 242.)
Componentes
Velocidad de procesamiento
Atención alterna
Memoria de trabajo
(actualización,
mantenimiento, manipulación
de la información on line)
Acceso a la memoria
semántica
Ejecución dual (simultanear
bucle y agenda de la MT)
Inhibición
Control de la interferencia
Flexibilidad cognitiva
Bases cerebrales Pruebas
Sustancia blanca Clave de números
Circuito frontoparietal Búsqueda de símbolos
TMT A y B
Stroop P y C
CPF dorsolateral Dígitos, localización
CPF ventrolateral espacial y letras
Corteza parietal y números de la
Cerebelo Weschler memoria
Paradigma Stenberg
n-back
Frontal dorsolateral Fluidez verbal
Fronto-temporal media Fluidez de dibujos
CPF dorsolateral Paradigmas de
Cingulado anterior ejecución dual. Dígitos +
trazado
Corteza cingulada Stroop
anterior Go/ no go
CPF orbital Stop signal
Giro frontal inferior
CPF dorsolateral
CPF medial Wisconsin
Giro supramarginal Test de categorías
86
 Estriado
Planificación CPFDL derecha Torre de Londres y
Cingulado posterior Hanoi
Ganglios basales Mapa del zoo (BADS)
Laberintos de Porteus

Branching/multitarea Polo rostral (área 10) Seis elementos BADS

Test de los recados

Toma de decisiones CPF ventromedial Gambling task

CPF dorsolateral Delay discounting
Ínsula Cambridge gamble task
Amígdala

Figura 7

Modelo teórico integrador de las FE por Tirapu, Muñoz-Céspedes y Pelegrín. (Fuente: manual de neuropsicología, Tirapu et al,
2011, p. 238)

87
 Marcador somático

Selección de objetivos Planificación Monitorización

Anticipación
MLP

Acción no rutinaria Bucle SAS agenda Bucle SAS agenda Bucle SAS agenda Bucle SAS agenda

Sistema fluido

Percepción
Acción rutinaria Dirimidor de
Agenda Bucle Sistema efector
(especificada por el ambiente) conflictos

Sistema cristalizado

Información MLP Bucle Respuesta

sensorial “como si”

Declarativa y procedimental

88
Tabla IV: Guía de rehabilitación neuropsicológica (adaptado de Cicerone119 et al)

Intervención Recomendaciones

Recomendaciones de tipo A: normas estándar

Rehabilitación visoespacial integral Recomendado para pacientes con problemas visoperceptivos y

(rastreo visual y aspectos visoespaciomotores) heminegligencia tras accidente cerebrovascular derecho

Intervenciones cognitivas para lenguaje Recomendado en fase aguda y postaguda en personas con
accidente cerebrovascular izquierdo. La intervención temprana
y la intensidad del tratamiento son elementos clave

Entreno en estrategias compensatorias para la memoria Recomendado en personas con problemas leves de memoria.
Uso de ayudas compensatorias internas como la visualización
de imágenes

Entreno en atención (incluyendo técnicas basadas en la Recomendado en la rehabilitación postaguda. No existen

compensación y la restauración) evidencias suficientes para diferenciar la recuperación
espontanea del entreno de la atención en la fase aguda

Recomendaciones de tipo B: guía práctica

Entreno en rastreo visual (lectura de dibujos, copia y Recomendado como elemento crítico en la rehabilitación de
descripción de dibujos, etc.) pacientes con graves alteraciones visoperceptivas que incluyan
heminegligencia
119
Cicerone et al, 2000.

89
Estimulación multisensorial y uso del videofeedback Recomendado en pacientes con heminegligencia. Los efectos
de la estimulación multisensorial son habitualmente transitorios

Uso de dispositivos electrónicos con aplicación directa en Recomendado en pacientes con problemas de memoria graves
actividades funcionales

Técnicas para la adquisición de conocimientos o habilidades Recomendado en pacientes con problemas de memoria graves
específicas (por ejemplo, aprendizaje sin errores)

Entreno en estrategias de solución de problemas y aplicaciones Recomendado en fase postaguda y en pacientes leves-
a situaciones de la vida cotidiana moderados

Uso de programas de ordenador específicos para trabajar los No recomendado. No parece ser efectivo
problemas de hemiatención izquierda

Recomendaciones de tipo C: opciones prácticas

Uso de ayudas externas para la memoria (agendas, diarios, Recomendado en pacientes moderados y graves. Orientado a
etc.) actividades funcionales específicas

Intervenciones que promueven la internalización de estrategias Recomendado en pacientes con problemas ejecutivos,
de autorregulación conductual: autoinstrucciones, supervisión incluyendo problemas de regulación emocional, y como
de la conducta, etc. componente en la rehabilitación de la atención, la
heminegligencia, y la memoria

Uso de gafas con prismas, movimiento de los miembros Recomendado en pacientes con problemas de heminegligencia
superiores y dispositivos electrónicos para mejorar el rastreo
visual

90
Entreno en componentes de la atención (alerta, atención Recomendado en pacientes con problemas de heminegligencia
sostenida, etc.) para mejorar los problemas visoespaciales

Tratamiento integrador e individualizado mediante terapias Recomendado para mejorar el funcionamiento general en el
cognitivas e interpersonales marco de un programa de rehabilitación neuropsicológica

Práctica de ejercicios por ordenador sin ningún tipo de No recomendado

intervención por parte de del terapeuta

91
92