CONSENTIMIENTO INFORMADO – DECLARACIÓN DE ANTECEDENTES DE SALUD

PREVENCIÓN ANTE COVID-19

El que suscribe, POSTULANTE de la empresa DIGITEX PERÚ S.A.C.,
YO,__________________________________________
_________________________________________________________________________________________________ Edad: __________

Identificado con D.N.I. ( ); C.E. ( ); Pasaporte ( ) No. _______________________________________________________

Domicilio real: ______________________________________________________________________________________________________
Puesto al que postula:
________________________________________________________________________________________________

DECLARO BAJO JURAMENTO que:

Soy consciente de las medidas de prevenció n y cuidado que la Empresa Digitex Perú S.A.C ha
implementado para prevenir y reducir la propagació n y capacidad de contagio por el COVID-19. Como
parte de estas medidas preventivas está el aislamiento social de la població n de colaboradores
vulnerables de mayor riesgo en cualquiera de las sedes de trabajo.

Declaro, acerca de mis antecedentes médicos, lo siguiente:

Marcaré con una “X” en el recuadro afirmando que cuento con el diagnóstico preexistente:

Antecedentes Patológicos:

a. Cardiovasculares: Infarto x Hipertensió n Arterial Otro _______________________

b. Pulmonares: Asma Antec. De TBC Otro _______________________
c. Metabó licos: Diabetes Obesidad Otro _______________________
d. Renales: ERC Dialisis Otro _______________________
e. Cá ncer en tratamiento:
f. Mujer en estado de gestació n: Mujer que está dando de lactar
g. Otra enfermedad no descrita líneas arriba: __________________________________________________________________
h. Niego antecedente patoló gico: Peso (Kg) Altura (Mt)

Si existiera alguna patología o situación privada que usted preferiría

conversarla personalmente, no lo complete en la cartilla y especifique la palabra “otra”.

Entiendo que, si la informació n que brindo es falsa, y en consecuencia la Empresa Digitex Perú S.A.C, no
puede tomar las medidas de contingencia adecuadas, soy absolutamente responsable de las
consecuencias prevenibles sobre mi salud. Asimismo, me comprometo a actualizar dicha informació n en
caso sea contratado y si mi estado de salud eventualmente cambiara, sin necesidad de ser requerido por
la empresa: Digitex Perú S.A.C.

Declaro que mi postulació n a la Empresa Digitex Perú S.A.C es voluntaria y que es só lo por la necesidad
de cubrir un puesto para complementar las labores de atenció n de servicios bá sicos y esenciales tal como
lo establece el D.S. N° 044-2020-PCM sin presentar algú n malestar respiratorio (tos, dificultad
respiratoria, dolor de garganta, etc) ni ningú n otro.

Declaro también que no he estado en contacto directo con casos sospechosos, probables o confirmados de
Covid-19.

En pleno goce de mis facultades, he consignado la verdad; por tanto, asumo la responsabilidad que pueda
derivarse de ellas y me someto a las acciones que la Empresa pudiera adoptar como consecuencia de mi
declaració n falsa o imprecisa.”

Edificio Panamá - Av. República de Panamá 4575, Piso 11 y 12 - Surquillo - Lima (Perú) - T. (+51) 1 513 3500
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Por lo que suscribo digitalmente la presente en señ al de conformidad y veracidad como declaració n jurada en la fecha de mi
aceptació n

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