Manual de Neuro-Rehabilitación

Collar de Neuro‐Rehabilitación
EL CONTROL DE LA POSTURA
EN EL ANCIANO
UTILIDAD DEL FEEDBACK DE LA POSTURA
EN LA REHABILITACIÓN NEUROMOTORA

CONTROL DE LA POSTURA
EN LA NEUROPATÍA DIABÉTICA

EVALUACIÓN DE AFECCIONES DE LA POSTURA
EN LA TERCERA EDAD
CENTRO DE INVESTIGACIÓN COSMOGAMMA

UTILIDAD DEL FEEDBACK DE LA POSTURA EN LA
REHABILITACIÓN NEUROMOTORA

N.SMANIA §, F. GAMBERINI •, F. CORTESE §, G. FERLINI *.
§ = SERVICIO DE RECUPERACIÓN Y REAPRENDIZAJE FUNCIONAL, HOSPITAL‐
POLICLÍNICO BORGOROMA.
• = CENTRO DE INVESTIGACIÓN COSMOGAMMA – VERONA – ITALIA.
* = DIVISIÓN DE REAPRENDIZAJE FUNCIONAL –HOSP. DI ARCO (TN) – ITALIA.
INTRODUCCIÓN
La gran cantidad de información obtenida en los últimos años sobre el
control motor, ha indicado la existencia de algunas funciones fundamentales
integradas que resultan esenciales para una vida normal y que reciben
contribuciones determinantes desde las aferencias perimetrales.
Una de las funciones integradas anteriormente mencionadas es el control de
la postura, que puede definirse como la capacidad de mantener
correctamente una posición erguida y además, ser capaz de recuperar la
mejor orientación, en relación con la gravedad, tras la intervención de
factores desestabilizadores.
Desde un punto de vista práctico, la condición de mantener una posición
erguida puede definirse de forma correcta cuando el sujeto es capaz de
mantener la proyección de su baricentro dentro de los límites de la base de
apoyo, mostrando oscilaciones de la postura muy ligeras, así como una
distribución de la carga sobres sus miembros inferiores suficientemente
balanceada.
En la neuro‐rehabilitación, las patologías caracterizadas por una capacidad
alterada para mantener una posición erguida son tratadas mediante
protocolos terapéuticos que explotan la gran adaptabilidad del sistema de
control.
El paciente debe realizar una serie repetida de ejercicios que lo obligan a
mantener una posición erguida mientras sigue las instrucciones transmitidas
de manera verbal y táctil por el terapeuta. En la mayoría de los casos, el
operador no utiliza ningún dato objetivo en relación con ningún dato
vinculado con la estrategia espontáneamente desarrollada por el paciente
(como por ejemplo, la distribución de la carga del paciente en sus miembros
inferiores).
De hecho, la evaluación, por parte del terapeuta, de la capacidad del
paciente para mantener el control de su posición erguida es meramente un
proceso subjetivo y descriptivo.
Por algunos años, han estado disponibles métodos de cuantificación objetiva,
pero debido a sus elevados costos y complejidad, éstos son hoy más
comúnmente utilizados en hospitales con fines investigativos.
Este trabajo describe un equipo para uso clínico de rutina, que permite el
tratamiento con feedback visual para pacientes con deficiencias en la
postura, así como una evaluación objetiva del proceso de recuperación de la
capacidad del paciente para mantener una postura erguida.
Este sistema se basa en una plataforma1, equipada con transductores de
fuerza, que transmiten el centro de presión del pie (CFP2) real del paciente
parado sobre la plataforma.
Nosotros decimos que el CFP representa la posición del baricentro en la base
de apoyo de la plataforma (planos x, y) con una buena aproximación, si los
componentes dinámicos son irrelevantes; esto puede ser verificado de forma
automática por el operador, quien controla que todas las condiciones de la
prueba sean respetadas y además marca cualquier condición posible de una
prueba en específico.
La plataforma se conecta a una computadora personal externa a través de un
tablero de interface adecuado.
Gracias a un software de aplicación especialmente desarrollado, la
plataforma detecta cualquier cambio en la postura del paciente parado sobre
ella, lo cual provoca una variación en el centro de presión (CFP) del paciente.
Estos cambios son obtenidos de la computadora y procesados con el fin de
mostrar el trazado del CFP en el monitor mediante el mismo procedimiento
de una palanca de mando. (Fig. 1).

1
Plataforma de equilibrio desarrolla por el Centro de Investigación Cosmogamma.
2
A menos que se especifique de otra forma, todas las siglas incluidas en este Manual corresponden a sus
denominaciones en inglés. (Nota del Traductor).
Tiempo restante
‐ 0 seg
Peso
Peso 134 kg
Escala
Escala 58 mm
COMANDOS
F1 = huella
↑↓ = cambiar
escala
ESC = Finalizar
prueba
ESPACIO para continuar, F1 para guardar, F2 para imprimir

Fig. 1 (Ver el texto).
La información visual reflejada en la pantalla ayuda al paciente (quien no
tiene conciencia de sus hábitos de postura) a encontrar su propia estrategia,
pero por encima de todo, le permite entender cómo corregir su posición,
utilizando la señal del feedback como guía.
Este método mejora de forma considerable la comunicación entre el paciente
y el terapeuta, e incrementa la motivación del primero para ejecutar
ejercicios diarios –necesarios para su recuperación funcional. En un corto
período de tiempo, el usuario comprende que el blanco visual desplegado en
pantalla es controlado por sus movimientos y puede, incluso, evaluar por sí
mismo las pequeñas mejorías de su desenvolvimiento.
En pantalla, pueden mostrarse varios niveles de dificultad, así como
diferentes tipos de referencias espaciales, según el objetivo que persiga el
paciente:
a) Una referencia cartesiana x, y con origen en el centro técnico de la
plataforma, que mejor resalta las coordenadas espaciales actuales del
paciente y su punto medio de presión del pie. (Fig. 2).
b) Una serie de círculos concéntricos que permiten al paciente resaltar, de
mejor manera, la amplitud de sus oscilaciones espontáneas. (Fig. 3).
c) Una referencia gráfica que represente la distribución de la carga en los
miembros derecho e izquierdo. (Fig. 4).
Tiempo restante
Tiempo restante Tiempo restante
‐ 0 seg
‐ 0 seg
Peso: Peso:
Peso 00 kg
Escala: Peso 00 kg
Escala:
Escala 100 kg
Escala 20 kg
COMANDOS COMANDOS
F1 = huella F1 = huella
↑↓ = cambiar ↑↓ = cambiar
escala escala
ESC = ESC =
ESPACIO para continuar, F1 para salir, Finalizar ESPACIO para continuar, F1 para salir, F2 para Finalizar
F2 para imprimir video prueba prueba
imprimir

Fig. 2 (Ver el texto). Fig. 3 (Ver el texto).
Además de los ejercicios estabilizadores de feedback anteriormente

mencionados, se pueden realizar otros con el fin de lograr que el paciente
trabaje cerca de los límites de su estabilidad.
Con tal propósito, el operador selecciona una secuencia‐objetivo desplegada
en el monitor para el paciente. La secuencia puede ser establecida
manualmente por el operador –quien, por tanto, es capaz de determinar el
trazado, el número de objetivos y la distancia entre éstos‐ o producida al
azar.
Tiempo restante
Tiempo restante
‐ 0 seg
Peso:
Peso 81 kg
Escala
Escala 100 kg
COMANDOS
F1 = huella
↑↓ = cambiar
escala
ESC = Finalizar
prueba
ESPACIO para continuar, F1 para guardar, F2 para imprimir

Fig. 4 (Ver el texto).
Un ejemplo típico lo constituyen aquellos ejercicios que requieren una
variación en el centro de gravedad del paciente (como aquellos sugeridos por
Bobaths para el reaprendizaje del andar tras haber sufrido un ataque de
parálisis. (Fig. 5 a, b).
Tiempo restante
Tiempo restante
‐ 0 seg
Peso:
Peso 61 kg
Escala
Escala 100 kg
COMANDOS
F1 = huella
↑↓ = cambiar
escala
ESC = Finalizar
prueba

Fig. 5a: Trazado de la oscilación del CFP de un paciente –sujeto hemipléjico que realiza un
ejercicio de variación de carga hacia los dos objetivos ubicados en los límites
laterales derecho e izquierdo desplegados en el monitor. Impresión de la ejecución
del ejercicio.
Tiempo restante
‐ 0 seg
Peso:
Peso 61 kg
Escala
Escala 100 kg

Fig. 5 b: Trazado de la oscilación del CFP del paciente –sujeto que realiza un ejercicio de
cambio de carga caminando en el lugar. Impresión de la ejecución del ejercicio.
Durante el ejercicio, el paciente, con ayuda del terapeuta, identifica el
control de la postura más correcto y seguro, con el propósito de alcanzar,
con su propio CFP, el objetivo reflejado en el monitor.
Además de estos programas de feedback, también es posible efectuar una
evaluación objetiva de la capacidad del control de la postura de un paciente
en posición erguida. Con tal fin, la plataforma está equipada con referencias
para un correcto posicionamiento de los pies del paciente en la base de
apoyo.
Una prueba de evaluación estándar consiste en al menos dos pruebas
consecutivas (la primera con los ojos abiertos y la segunda con los ojos
cerrados, tal como se indica en la prueba clínica de Romberg); durante estas
pruebas (cuya duración oscila entre 10 y 60 segundos), el sistema detecta y
almacena las oscilaciones espontáneas de la postura del paciente.
Para ambas pruebas, la computadora procesa y analiza una serie de
parámetros gráficos y numéricos, lo que permite evaluar el rendimiento del
paciente tanto con los ojos abiertos, como con los ojos cerrados, para luego
comparar las dos pruebas.
Los principales datos procesados son:
‐ El estatocinesigrama, que consiste en el trazado de la oscilación reflejado
en la base de la plataforma por los movimientos del CFP. En relación con
esto, es posible calcular: punto medio de carga, longitud del trazado, área
y velocidades medias relacionadas con los dos últimos parámetros.
‐ El estabilograma, que muestra los movimientos del CFP en los dos ejes
cartesianos x, y (lateral y antero‐posterior). Para cada uno de ellos, es
posible calcular la coordenada media, oscilación máxima, oscilación media
y velocidad media.
‐ Cálculo de los índices de Romberg como el cociente entre los valores de
la longitud y el área (por unidad de tiempo), obtenidos en la prueba con
los ojos cerrados y con los ojos abiertos.
Las figuras incluidas al final comprenden una prueba de 60 segundos
realizada en una estación de Romberg estándar, respectivamente en:
‐ Un sujeto normal (Fig. 6 a, b, c).
NORMAL SUJETO
Prueba No. 1
Dur.: 60 seg
Peso: 96 kg
Escala: 100 mm
Posición inicial
Eje X ‐4.2
Eje Y 7.0
Duración de la prueba 60 seg
100 mm
Derecha
Izquierda
100 mm
Adelante
Atrás
100 mm
ESPACIO para continuar, F2 para imprimir, ESC para salir

Fig. 6a: Prueba con los ojos abiertos, sujeto normal masculino de 58
años)
(por encima del estatocinesigrama)
(por debajo del estabilograma)
NORMAL SUJETO
Prueba No. 2
Dur.: 60 seg
Peso: 96 kg
Escala: 100 mm
Posición inicial
Eje X 0.6
Eje Y ‐6.8
100 mm
Derecha
Izquierda
100 mm
100 mm
Adelante
Atrás
100 mm

Fig. 6b: Sujeto previo – Prueba con los ojos cerrados.

Prueba No. 1 Duración 60 segundos Ojos abiertos Distancia de los pies 70 mm
Eje X (lat) Eje Y (A/P)
Frecuencia de oscilación (ciclos/s) 0,45 0,21
Punto de carga medio (mm) ‐4 6
Desviación máxima (mm) 26 9
Desviación promedio (mm) 6 9
2 2
Área cubierta 18,0 cm Velocidad del área 0,3 cm /seg
Tiempo en círculos 25 mm 75% Longitud del trazado 829 mm
Tiempo en círculos 50 mm 25% Velocidad media 14 mm/s
Tiempo en círculos 75 mm 0% Velocidad lateral 10 mm/s
Tiempo en círculos 100 mm 0% Velocidad anterior‐posterior 7 mm/s

Prueba No. 2 Ojos cerrados Distancia de los pies 70 mm
Punto de carga medio (mm) ‐5 ‐1
2 2

Índice de Romberg (velocidad) 1,206
Índice de Romberg (área) 1,174

Tiempo en círculos 100 mm 0% Velocidad antero‐posterior 8 mm/s
Fig. 6c: Página de evaluación de las dos pruebas previas E.O y E.C.
‐ Un paciente hemipléjico del lado derecho tres meses después de haber
sufrido un ataque de parálisis, bajo tratamiento mediante un programa de
entrenamiento para el reaprendizaje neuromotor. (Fig. 7 a, b, c).
Prueba No. 1
Dur.: 60 seg
Peso: 46 kg
Escala: 100 mm
Posición inicial
Eje X 7.7
Eje Y 27.7
100 mm
Derecha
Izquierda
100 mm
100 mm
Adelante
Posterior
100 mm

Fig. 7a: Prueba con los ojos abiertos – Paciente hemipléjico del lado derecho, tres
meses después de haber sufrido un ataque de parálisis, bajo un programa de
reaprendizaje neuromotor.
Prueba No. 2
Dur.: 60 seg
Peso: 96 kg
Escala: 100 mm
Posición inicial
Eje X 12.1
Eje Y 16.5
100 mm
Derecha
Izquierda
100 mm
100 mm
Adelante
Posterior
100 mm


Prueba No. 1 Duración 60 segundos Ojos abiertos Distancia de los pies 150 mm
2 2

Prueba No. 2 Ojos cerrados Distancia de los pies 70 mm
2 2

Índice de Romberg (velocidad) 1,206
Índice de Romberg (área) 1,174

Fig. 7c: Página de evaluación de las dos pruebas previas E.O y E.C.
‐ Un paciente hemipléjico del lado derecho, sin tratamiento de

reaprendizaje, 17 años después de haber sufrido un ataque de parálisis
(Fig. 8 a, b).
Prueba No. 1
Dur.: 60 seg
Peso: 109 kg
Escala: 100 mm
Posición inicial
Eje X ‐19.9
Eje Y 5.9
100 mm
Derecha
Izquierda
100 mm
100 mm
Adelante
Posterior
100 mm

Fig. 8a: Prueba con los ojos abiertos – Paciente hemipléjico del lado derecho, después de
17 años de haber sufrido un ataque de parálisis, sin tratamiento de reaprendizaje.
Prueba No. 2
Dur.: 60 seg
Peso: 96 kg
Escala: 100 mm
Posición inicial
Eje X ‐22.7
Eje Y 2.5
100 mm
Derecha
Izquierda
100 mm
100 mm
Adelante
Atrás
100 mm

Es importante resaltar que el paciente sometido al tratamiento de
reaprendizaje muestra una distribución de carga suficientemente simétrica
en los miembros inferiores, mientras la amplitud de sus oscilaciones resulta
notable tanto en la prueba con los ojos abiertos, como en la prueba con los
ojos cerrados, en comparación con el sujeto normal o el individuo
estabilizado.
Por el contrario, el paciente estabilizado, no sometido a tratamiento de
reaprendizaje, muestra una asimetría evidente de la carga, pero oscilaciones
muy limitadas en ambas pruebas.
Por tal razón, la prueba de evaluación permite una valoración general del
sujeto en relación con la carga de los miembros inferiores y la inestabilidad,
y a su vez, permite una mejor planificación del programa de reaprendizaje.
Cuando la prueba es repetida tras un período fijo de tiempo, se obtienen
datos objetivos acerca de la recuperación del paciente y la efectividad del
tratamiento, que resultan fáciles de entender tanto para el terapeuta, como
para el paciente.
Esto brinda al paciente un conocimiento cuantitativo de sus logros, que es
una característica importante para obtener un mejor aprendizaje de nuevas
habilidades motoras.
Resulta obvio que la cooperación del paciente es esencial a la hora de
planificar un tratamiento de rehabilitación, al incrementar su atención.
Asimismo, tanto el entrenamiento como la prueba pueden ser ejecutados en
varias posiciones (sentado, de pie con un marco andante o de pie de manera
autónoma).
Por tal razón, la prueba de evaluación del control de la postura erguida ha
demostrado ser muy importante en la reducción del riesgo de caída del
paciente.

BIBLIOGRAFÍA
1) BASAGLIA N. Introduzione all´ 5) FEEGER B. R., CAUDREY D. J.
uso del biofeedback Biofeedback therapy to achieve
elettromiografico in medicina symmetrical gait in children
riabilitativa. Ed. Siac, Cento emiplegic cerebral palsy: long
(FE), 1985. term efficacy. Arch. Phys. Med.
Rehabil. 64: 160–162, 1983.
2) BASMAJIAN J. V. BIOFEEDBACK: 6) HILGARD E. R., BOWER G. H.

principles and practice for Teorie dell´ apprendimento. Ed.
clinicians. Williams and Wilkins, Franco Angeli, Milano, 1983.
Baltimore – Londres, 1983.
3) BOBATH B. Emiplegia nell´ 7) WAUNFTEDT G. T., HERMAN R. M.

adulto: valutazione e Use of augmented sensory
trattamento. Ed. Librería feedback to achieve symmetrical
Scientifica già Ghedini, Milano, standing. Phys. Ther. 58: 553–559,
1978. 1978.
4) FRANCHIGNONI F. P., SAVOINI

C., GRIONI G. La nostra
esperienza nell´ uso della
posturografia in campo neuro‐
riabilitativo. Eur. Med. Phys. 24:
47–52, 1988.

EL CONTROL DE LA POSTURA
EN LA NEUROPATÍA DIABÉTICA
VALZANIA F., CENNI P., RASI R., GAMBERINI F.(*).
SERVICIO DE NEUROFISIOPATOLOGÍA DEL HOSPITAL M. BUFALINI – CESANA – ITALIA.
(*) CENTRO DE INVESTIGACIÓN COSMOGAMMA – PIEVE DI CENTO (BO) – ITALIA.

INTRODUCCIÓN
El control de la postura es el resultado de todos los procesos dinámicos que
determinan la posición del cuerpo en el medio circundante, así como de sus
partes móviles –comparadas unas con otras‐, al mantener una orientación
característica en relación con la gravedad.
Con el fin de mantened dicha orientación, es necesario realizar una actividad
muscular continua en oposición a la fuerza de gravedad que, por el contrario,
tiende a “encorvar las coyunturas”.
Dicha actividad muscular, reconocida por el nombre de tono de la postura, es
mantenida por los músculos esqueléticos con actividad “tónica”, diferentes
de los músculos con actividad “fásica”, responsables del movimiento.
En los seres humanos, los músculos de la postura están representados
principalmente por los músculos extensores de los miembros inferiores; los
músculos del cuello y la espalda, y sus tasas de contracción, son
determinados parcialmente: como un reflejo, en el nivel espinal (reflejo
mitótico tónico), y de manera parcial, a niveles superiores.
El control “central” de la postura se obtiene integrando, a nivel tronco‐
cerebral, tres fuentes de sensores representados por aferencias visuales,
vestibulares y extero‐propiocetivas: su contenido se emplea como guía y
como dispositivo de comprobación del programa motor apropiado, dirigido a
mantener una correcta posición erguida.
Si la posición del cuerpo no es la óptima –como resultado de un defecto
intrínseco o de un factor desestabilizador externo‐, esto queda registrado por
uno o más sistemas aferentes que avisan a las estructuras tronco‐cerebrales
que, a cambio, operan algunas variaciones en el comando de salida del
motor, de manera que la mejor orientación, según la fuerza de gravedad, sea
recuperada.
El inicio de complicaciones, en caso de una diabetes mellitus que afecte a
ciertos sistemas aferentes (retinopatía, otovestibulopatía y neuropatía),
justifica la aparición de desórdenes vinculados con el control de la postura.
De manera particular, un daño creciente del componente sensorial de los
nervios periféricos, desarrollado durante una neuropatía distal simétrica,
provoca una desorganización del gasto extero‐propioceptivo, que es la
fuente electiva de información sobre el estatus funcional, el aparato
muscular y el posicionamiento espacial de los segmentos corporales.
En tales condiciones, el sistema de la postura procesa, de forma inadecuada
o inoportuna, respuestas que hacen a los pacientes oscilar de manera más o
menos evidente.
Con el fin de estudiar los aspectos antes mencionados, un grupo de pacientes
insulino‐dependientes, afectados por diabetes mellitus (IDDM), se
sometieron a una prueba Estabilométrica Computarizada (CS), un método
objetivo (1) que es más sensible a los desórdenes del equilibrio (2) que los
exámenes clínicos y es muy específico al identificar la estructura oto‐
neurológica involucrada en la deficiencia de la postura.
Asimismo, se trató de encontrar una posible correlación entre los datos
estabilométricos y los electro‐neurográficos (ENG), para comprobar el
empleo de CS en el diagnóstico y seguimiento de la poli‐neuropatía diabética.
MATERIALES Y MÉTODOS
En nuestra investigación, 80 pacientes (45 hombres y 35 mujeres) afectados
por IDDM, con una edad promedio de 46,8 años (16‐60), fueron sometidos a
estudios dirigidos a la neuropatía sistémica.
Como criterio de exclusión para los pacientes de esta investigación, se
estableció la presencia de uremia, desórdenes otovestibulares, retinopatía,
exposición a sustancias neurotóxicas y uso de drogas neuroactivas.
El protocolo de estudio incluyó: velocidad de la conducción sensorial (SCV) de
los nervios surales y medios, velocidad de conducción motora (MCV) de los
nervios peroneales y medios, onda F del nervio peroneal y prueba
Estabilométrica Computarizada –en la que se utilizó una plataforma
estabilométrica Cosmogamma3.
El estudio CS está compuesto por dos ensayos consecutivos, cada uno de
ellos con una duración de 20 segundos (el primero con los ojos abiertos y el
segundo con los ojos cerrados). Para la prueba, se coloca al paciente en una
plataforma equipada con transductores mecánicos y eléctricos, capaces de
registrar cualquier desplazamiento en la proyección del baricentro sobre la
superficie (centro de presión o CFP).
La señal registrada se convierte, primero, de analógica a digital y es luego
procesada por una computadora, para obtener una serie de parámetros, a
partir de cuyo análisis se logra una evaluación del control de la postura del
paciente.
Los principales datos procesados son: (Fig. 1‐2)
‐ El ESTATOCINESIGRAMA, que reproduce el trazado de oscilación en la
base de la plataforma a partir de los movimientos CFP y permite calcular
el Área Cubierta y la longitud del trazado de los movimientos.
‐ El ESTABILOGRAMA, que refleja los movimientos CFP en los dos ejes
principales (antero‐posterior y lateral) y permite calcular la velocidad de
los movimientos.
‐ Los Índices de Romberg para la longitud y el área, obtenidos a partir del
cociente de cada valor de estos parámetros en las pruebas con los ojos
cerrados y con los ojos abiertos.
Dichos índices son una medida de la influencia del sistema visual en el
mantenimiento de una posición erguida.
Tanto en el examen ENG, como en el CS las pruebas han sido consideradas
“patológicas”, cuando al menos uno de los parámetros resultó alterado en

3
Plataforma de equilibrio desarrollada por el Centro de Investigación Cosmogamma.
comparación con los datos obtenidos a partir de un grupo de control
homogéneamente saludable.
NORMAL SUJETO
Prueba No. 1
Dur.: 30 seg
Peso: 90 kg
Escala: 50 mm
Posición inicial
Eje X 7.4
Eje Y ‐0.5
100 mm
Derecha
Izquierda
100 mm
100 mm
Adelante
Atrás
100 mm

Fig. 1 Sujeto normal – Prueba con los ojos abiertos (hombre, 58 años)
En la parte superior del estatocinesigrama.
Encima del estabilograma.
Longitud del trazado: L = 1,5 cm/seg.
Área cubierta: A = 0,3 cm3/seg.
NORMAL SUJETO
Prueba No. 2
Dur.: 30 seg
Peso: 90 kg
Escala: 50 mm
Posición inicial
Eje X 4.0
Eje Y 1.9
100 mm
Derecha
Izquierda
100 mm
100 mm
Adelante
Atrás
100 mm

Fig. 2 Sujeto previo – Prueba con los ojos cerrados.
Longitud del trazado: L = 1,8 cm/seg.
Área cubierta: A = 0,5 cm3/seg.
Índices de Romberg: I (L) = 1,19 / I (A) = 1,45.
RESULTADOS
Los resultados obtenidos pueden resumirse como en la Tabla 1.

Tabla 1
De los 80 pacientes investigados, 66 arrojaron los mismos resultados en
ambas pruebas (40 pacientes patológicos y 26 normales), mientras sólo el
14 % generó resultados contradictorios (7 pacientes resultaron ENG+/CS‐ y 7
pacientes resultaron ENG‐/CS+).
Como resultado de una prueba de correlación de posición Spearman
efectuada, se observó que dicha tendencia fue altamente significativa (r =
0,723; p < 0,001).
El estudio de regresión lineal y de correlación entre cada uno de los
parámetros ENG (SCV del nervio sural y MCV del nervio peroneal) y los
parámetros CS –considerados alterados con mayor frecuencia y mayor
evidencia, en el caso de una inestabilidad de la postura debido a un desorden
del sistema de nervios periféricos (longitud del trazado con los ojos cerrados
e índices de Romberg)‐ dio lugar a los resultados siguientes:
‐ SCV del nervio sural / longitud del trazado: r = 0,703; p < 0,005.
‐ MCV del nervio peroneal / longitud del trazado: r = 0,623; p < 0,005.
CONCLUSIONES
Algunos autores han señalado una alta incidencia de síntomas atáxicos
sensoriales en pacientes afectados por poli‐neuropatía diabética, que puede
ser atribuida a un malfuncionamiento del sistema extero‐propioceptivo
aferente.
Igualmente, nuestros resultados mostraron la misma tendencia descrita con
anterioridad, pues 40 de los 47 pacientes con ENG patológica generaron una
prueba CS alterada (Fig. 3, 4).
Prueba No. 1
Dur.: 30 seg
Peso: 70 kg
Escala: 20 mm
Posición inicial
Eje X 0.0
Eje Y 0.0

CON LOS OJOS ABIERTOS:
Longitud del trazado: 1,22 cm/seg.
Área cubierta: 0,15 cm3/seg.
Fig. 3: Paciente afectado por poli‐neuropatía diabética. Ninguna alteración importante en
los parámetros (ver Fig. 1).
Prueba No. 2
Dur.: 30 seg
Peso: 70 kg
Escala: 50 mm
Posición inicial
Eje X 0.0
Eje Y 0.0

CON LOS OJOS CERRADOS:
Índices de Romberg: I (L) = 3,96; I (A) = 22,51.
Fig. 4: Paciente afectado por poli‐neuropatía diabética. Alteración importante de los
parámetros en la prueba con los ojos cerrados, lo cual provocó una alteración
considerable de los índices de Romberg.
Según los datos de la literatura (5), el grado de severidad de la inestabilidad
de la postura parece ser proporcional a la intervención de los nervios
periféricos, a partir de la significativa correlación entre los parámetros ENG y
CS.
Por tanto, es posible establecer que, junto con otros métodos ya probados
durante varios años de uso clínico, CS brinda un enfoque diagnóstico
adicional para la poli‐neuropatía diabética; de hecho, tiene la capacidad de
evaluar la estabilidad de la postura, una función que resulta frecuentemente
alterada en casos de IDDM y que afecta, de forma directa, la calidad de vida
del paciente.
Asimismo, gracias a la posibilidad de realizar una serie de comprobaciones,
ante la corta duración de la prueba y sus características no invasivas, CS
puede utilizarse como una indicación del progreso de esta enfermedad,
propiciando un monitoreo indirecto de la poli‐neuropatía.
SUMARIO
La postura erecta del ser humano es posible gracias al sistema funcional
tronco‐cerebral capaz de procesar estímulos visuales, vestibulares y
propioceptivos. El desorden de la aferencia propioceptiva puede justificar la
incidencia de características atáxicas y un desequilibrio en pacientes con
poli‐neuropatía diabética. En nuestro estudio, 80 pacientes (45 hombres y 35
mujeres) que sufren IDDM fueron sometidos a la prueba estabilográfica y la
prueba ENG. A partir del análisis de regresión lineal y otra prueba estática,
los datos comparados mostraron una relación altamente significativa. El
examen estabilográfico, por tanto, puede ser útil para evaluar la intervención
del control de la postura en la poli‐neuropatía diabética; el grado de las
características atáxicas también parece estar proporcionalmente vinculado a
la fase de la poli‐neuropatía.
PALABRAS CLAVES
Control de la postura, poli‐neuropatía, estabilometría computarizada.
BIBLIOGRAFÍA
1) JANSEN E. C.., LARSEN R., 3) NIJOKIKTIJEN C. J., DE RIJKE W.:
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Romberg test: Measurement and its application in neurology”.
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4) THOMAS P. K., BROWN M. J.:
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Romberg clínico e Romberg 5) OJALA J. M., MATUKAIEN E.,
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pazienti neurologici”. In: neuropathy”. J nerol 232 (suppl)
Analisis computarizzata della 188, 1985.
reazione suolo‐piede nelle
alterazioni delléquilibrio
posturale e della
deambulazione: approccio
interdisciplinare.
Tipografía Ed. Pisana, 1988: 87‐
91.

EVALUACIÓN DE AFECCIONES DE LA POSTURA
EN LA TERCERA EDAD

NERI M., SPANÒ A., MOTTA M., CORTELLONI C.,

SCHILLACI G.*, GAMBERINI F., * RIZZOLI G.
CÁTEDRA DE GERONTOLOGÍA Y GERIATRÍA, UNIV. DI MODENA – ITALIA.
* CENTRO DE INVESTIGACIÓN COSMOGAMMA – PIEVE DI CENTO (BO) – ITALIA.
INTRODUCCIÓN
Mareo, vértigo y otros síntomas subjetivos similares, relacionados con un

alterado control de la postura, son muy comunes entre individuos de la
tercera edad y ellos representan la afección más frecuente reportada durante
las comprobaciones clínicas a pacientes incluidos en estos grupos de edades.
Sin embargo, es importante destacar que en la mayoría de los casos no es
posible identificar una causa específica o distintiva de dichos síntomas: por
ejemplo, es posible demostrar sin lugar a dudas que la isquemia cerebral es
responsable del síntoma de confusión sólo en el 15 % de los casos.
Una evaluación satisfactoria de las funciones del equilibrio de la postura
resulta importante no sólo desde un punto de vista meramente clasificatorio:
también podría implicar opciones diversificadas tanto desde el punto de vista
terapéutico, como desde el punto de vista preventivo, teniendo en cuenta
que las caídas son frecuentes entre los sujetos sintomáticos, en comparación
con los asintomáticos.
Los problemas de identificación mencionados derivan, en lo fundamental, de
la existencia de un elevado número de factores aetio‐patológicos (ver Tabla
1) y de la dificultad para identificar de forma objetiva las afecciones desde
una perspectiva anamnésica y semiótica.
Tabla 1
CASOS VIRTUALES DE MAREO
‐ Causas sistémicas: cardiopatías vasculares, déficits sensoriales múltiples.
‐ Causas neurológicas: enfermedades degenerativas y vasculares, migraña.
‐ Causas oftalmológicas: defectos de refracción.
‐ Causas otolaringológicas: laberintitis, heridas, neoplasias.
‐ Causas psicógenas: histeria, ansiedad, síndrome distímico,

hiperventilación.
Aparte de los pocos casos que presentan una patología específica y
declarada, es común encontrar que el procedimiento de Romberg resulta
insatisfactorio para una definición cualitativa y cuantitativa de los síntomas
subjetivos: es por ello que se han hecho pocos intentos para crear
procedimientos más confiables.
Sin embargo, incluso esto requiere tiempo, un paciente cooperativo y un
examinador de vasta experiencia. (Mathias S and Coll., 1986).
Dichas consideraciones nos hacen concentrar nuestra atención en diferentes
métodos para tratar el problema, en especial en relación con las evaluaciones
de la semiología física: no obstante, el papel de los estudios anamnéstico‐
clínico y psicométrico al identificar las distintas y posibles causas de las
afecciones, permanece invariable.
La posibilidad reciente y amplia de computarizar los datos a partir de
dispositivos apropiados, nos permite acceder a técnicas posturográficas
controladas por computadora, que parecen ser virtualmente capaces de
superar, al menos de forma parcial, los inconvenientes ya mencionados.
OBJETIVO DE LA INVESTIGACIÓN
El objetivo de nuestro estudio puede esbozarse de la manera siguiente.
Nosotros perseguimos evaluar:
a) La aplicabilidad de la Posturografía Estática Computarizada para sujetos

de la tercera edad y su confiabilidad ensayo‐reensayo.
b) El efecto real de variables coexistentes, como sexo, edad, desórdenes
emocionales‐afectivos en los resultados de la prueba.
c) La identificación de límites de especificidad y sensibilidad de los

parámetros obtenidos a partir de esta prueba.

MÉTODO
Es un método instrumental que pretende examinar las oscilaciones

“objetivas” del centro de presión del pie (CPP o CFP), que representa la
proyección del centro de gravedad en la base de apoyo cuando el paciente
está en posición erguida.
El paciente debe pararse durante 20 segundos sobre una plataforma de
alrededor de 50x50 cm de tamaño y 7 cm de altura, y que cuenta con
transductores de fuerza vertical a través de un tablero de interface
conectado a una computadora personal con un disco duro para almacenar
todas las pruebas realizadas.
El paciente debe mirar al frente sin un punto fijo.
El mismo procedimiento se repite con los ojos cerrados.
Toda vez que es físicamente imposible ubicar diferentes sujetos en una
misma posición sobre la plataforma, durante el cálculo de los resultados
prevemos un procedimiento normalizador en relación con las coordenadas
iniciales.
La figura 1 muestra la hoja colectora para los elementos numéricos y gráficos
suministrados por nuestro equipo.

CON LOS OJOS ABIERTOS:
Fig. 1 Hoja colectora de datos.

CON LOS OJOS CERRADOS:
Índices de Romberg: I (L) = 1,44; I (A) = 2,09.
Los dos parámetros gráficos representan el trazado de la oscilación CFP con
los ojos abiertos y cerrados, respectivamente.
Los parámetros numéricos muestran la longitud del trazado de la oscilación y
el área cubierta. Dichos parámetros son calculados en proporción con la
unidad de tiempo.
Los parámetros fundamentales, a partir de los cuales se derivan los restantes,
son las coordenadas del CFP antero‐posterior y lateral.
Para cada paciente, la influencia ejercida por el factor visual para mantener el
equilibrio de la postura puede determinarse a partir del último índice, es
decir, el cociente de Romberg, resultante de la razón entre los valores
obtenidos en la prueba con los ojos abiertos y en la prueba con los ojos
cerrados.
MUESTRA
Examinamos una muestra integrada por un total de 216 sujetos divididos en
tres grupos:
GRUPO 1: compuesto por 138 sujetos (21 hombres y 117 mujeres, con una
edad promedio de 63±), que definimos como sintomáticos, o sea, que
reportaron vértigo, una sensación de “mareo” o inestabilidad durante los
ejercicios en que debían permanecer en posición erguida o durante las
caminatas.
GRUPO 2: compuesto por 70 sujetos (25 hombres y 45 mujeres, con una edad
promedio de 65.6 años), definido como saludable según un examen clínico e
instrumental.
GRUPO 3: compuesto por 34 sujetos jóvenes saludables (13 hombres y 21
hombres, con una edad promedio de 36.9 años). (Tabla 2).

TABLA 2: Características de la muestra.
HOMBRES
15.2 %
MUJERES
84.8 %

GRUPO 1: Sintomático (138 sujetos, edad 63±7).
HOMBRES
HOMBRES
38.2 %
35.7 %
MUJERES MUJERES
64.3 % 61.8 %

GRUPO 2: Saludable (70 sujetos, edad GRUPO 3: Jóvenes (34 sujetos, edad
65±4). 36±1).
Fig. 2: Confiabilidad del reensayo.
TRAZADO
LEYENDA
GRUPO 1
GRUPO 2
GRUPO 3
cm/seg
OA1 OA2 OA3 OC1 OC2 OC3

Por ello, podemos decir que la prueba posturográfica se caracteriza por una
confiabilidad satisfactoria en el ensayo‐reensayo
Adicionalmente, es importante enfatizar que ningún paciente se rehusó a

realizar la prueba y completarla, por lo que podemos asegurar que nuestro
equipo es bien aceptado.
Ninguno de los factores que consideramos –sexo, y presencia y ausencia de
psicopatologías‐ demostraron ser relevantes para modificar los parámetros
de la prueba cuando estos últimos son comparados y la edad es considerada
un factor covariante.
La edad fue significativa, aunque no de manera constante. (Tabla 3).
En todos los sujetos, se realizó una valoración de su salud afectiva a través de
una Escala de Evaluación validada en Italia para individuos de la tercera edad
(SVEBA, por sus siglas en italiano). (Neri M., 1990).
Dicha Escala se basa en 15 preguntas que deben responderse de forma
afirmativa o negativa (Sí o No), dirigidas a identificar la existencia de un
satisfactorio buen estado de salud emocional y afectiva en los individuos de
la tercera edad.
La puntuación es proporcional a la condición patológica del paciente y puede
oscilar entre 0 y 15. Una puntuación igual o superior a 6 brinda una señal
evidente de estabilidad emocional.
Todos los sujetos fueron sometidos a 3 pruebas posturográficas

consecutivas, cada una de ellas compuesta por otras 2 pruebas de 20
segundos, la primera con los ojos abiertos y la segunda con los ojos cerrados.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Aplicamos un análisis de la varianza (ANOVA) por mediciones repetidas, con
el fin de resaltar las diferencias eventuales entre los promedios de los
parámetros obtenidos en las tres pruebas; luego, efectuamos un análisis de
la covarianza (ANCOVA), considerando la edad como covariada, con el
objetivo de examinar las deficiencias eventuales motivadas por el sexo, o la
presencia o ausencia de psicopatologías afectivas dentro de los grupos
examinados.
RESULTADOS Y COMENTARIOS
En cada uno de los tres grupos investigados no fuimos capaces de identificar
ninguna diferencia significativa entre los parámetros posturográficos
promedios, obtenidos en las tres pruebas a que fueron sometidos nuestros
pacientes. (Fig. 2).

TABLA 3.
ANCOVA: SEXO ‐ factores SVEBA, EDAD covariada.
TRAZADO ÁREA
OA OC OA OC
GRUPO 1
Edad *** ‐ ** ‐
Sexo ‐ ‐ ‐ ‐
SVEBA ‐ ‐ ‐ ‐
Sexo ‐ SVEBA ‐ ‐ ‐ ‐
GRUPO 2
Edad ‐ ‐ ** ‐
Sexo ‐ ‐ ‐ ‐
SVEBA ‐ ‐ ‐ ‐
GRUPO 3
Edad ‐ ‐ ‐ ‐
Sexo ‐ ‐ ‐ ‐
SVEBA ‐ ‐ ‐ ‐
* p = 05 ** p = O1 *** p = OO1
El que el sexo no tenga ninguna influencia en los resultados puede
considerarse una señal indirecta de un buen procedimiento de
normalización. De hecho, las diferencias eventuales atribuibles a la condición
física o al hábito de usar zapatos de tacones altos o bajos son neutralizadas,
lo que convierte a esta prueba en una herramienta más universalmente
aplicable y uniformemente interpretable.
Teniendo en cuenta que un cierto número de afecciones de la postura es
atribuible a psicopatologías afectivas, la ausencia de este efecto en las
muestras analizadas requiere un comentario explicativo.
En el caso de dos de los grupos de control (individuos jóvenes y de la tercera
edad), el fenómeno es imputable a la presencia de una determinada tasa de
psico‐patología, cuyo indicador fue tan bajo (menos del 10 % como
promedio) que no tuvo ninguna influencia en la prueba.
En el caso de los sujetos de la tercera edad, sintomáticos, el número de
psicopatologías resultó relevante (más del 50 %), aun cuando nunca alcanzó
altos niveles de seriedad.
La ausencia de efectos en los resultados de la prueba posturográfica puede
interpretarse como la realización de un mecanismo de control del equilibrio
del paciente, probablemente activado por sujetos psicopatológicos durante
la prueba.
En otras palabras, podemos suponer que la novedad de la prueba ha actuado
como una tarea de distracción, como la que el doctor puede utilizar durante
el procedimiento de Romberg, para reducir los efectos de la ansiedad,
cuando esto sea necesario.
Considerando que la edad resultó ser un factor relevante en la variación de
las puntuaciones del índice posturográfico, creemos que hubiera sido útil
referirse a tres edades diferentes en el proceso de identificar la especificidad
y sensibilidad de los valores umbrales de la prueba.
Por tanto, los sujetos de la tercera edad han sido divididos en dos grupos
diferentes: pacientes de hasta 64 años y pacientes cuya edad era igual o
superior a los 65 años.
Como resultado, hemos obtenido tres grupos de prueba, cada uno de los
cuales presentó un buen equilibrado número de pacientes: un grupo
compuesto por 34 sujetos de 54 años o menos; otro grupo compuesto por 32
sujetos, cuyas edades oscilaron entre los 55 y los 64 años; y un último grupo
integrado por 35 sujetos de 65 años o más.
Para cada uno de los grupos antes mencionados, hemos identificado las
puntuaciones que correspondieron al 90 y 95 por ciento de los grupos de
control.
En otras palabras, nosotros seleccionamos los valores de prueba que
mostraron una especificidad igual al 90 % y al 95 %, respectivamente.
Dichos valores son incluidos en la Tabla 4.
Tabla 4: Valores umbrales para el 90 % y el 95 %.
< 54 años 55‐64 años 65‐74 años

(34 sujetos) (32 sujetos) (35 sujetos)
Por ciento 90 95 90 95 90 95
Trazado, OA 1.79 1.83 2.05 2.24 2.27 2.38
Trazado, OC 2.35 2.36 3.12 3.56 3.08 3.50
Área, OA 0.35 0.39 0.40 0.56 0.50 0.53
Área, OC 0.58 0.61 0.75 0.81 0.79 0.85
En relación con estos índices en nuestra muestra, observamos una tendencia
similar a la descrita por otros autores que han empleado dispositivos
computarizados para la evaluación posturográfica. (F. P. Franchignoni, 1988).
En particular, podemos observar la tendencia hacia un incremento progresivo
de la especificidad de los valores umbrales ante el aumento de la edad. (Fig.
3, 4).
Entidad de desplazamiento – Valores correspondientes al
90 % en tres grupos de edades.
Leyenda
Ojos abiertos
Ojos cerrados
cm/seg Grupo de edades

Fig. 3: Valores correspondientes al 90 % en tres grupos de edades. (Eje x:
parámetros del TRAZADO en cm/seg.).
Área de desplazamiento – Valores correspondientes al 90 %
en tres grupos de edades.
Leyenda
Ojos abiertos
Ojos cerrados
cm/seg Grupo de edades

Fig. 4: Valores correspondientes al 90 % en tres grupos de edades. (Eje x:
parámetros del ÁREA en cm/seg.).
Este incremento en los valores relativos a la edad por las funciones medidas
de estos parámetros es coherente con otros fenómenos en los que la edad
fue una variable significativa en su incremento, tal como el tiempo de
reacción, la reducción de la fuerza o la presbiacusia.
Una vez identificados los valores umbrales correspondientes al 90 % y al 95 %
de la especificidad de la prueba, comprobamos su índice de sensibilidad,
comparados con el índice obtenido por el grupo de pacientes sintomáticos.
En otras palabras, identificamos el por ciento de sujetos correctamente
atribuibles al grupo de pacientes patológicos por medio de los valores
umbrales antes mencionados (Tabla 5).

Tabla 5: Valor porcentual de la sensibilidad de la prueba, relativa al nivel del
90 %.
< 65 > 65
Trazado, OA 66 % 72 %
Trazado, OC 63 % 74 %
Área, OA 66 % 74 %
Área, OC 68 % 76 %
Dada la naturaleza del estudio que realizamos, nos concentramos en los dos
grupos de edades mayores.
Como puede verse en la tabla, para todos los parámetros considerados, la
sensibilidad máxima puede obtenerse de sujetos cuyas edades superan los 65
años. Dicho nivel de sensibilidad (> 70 %) puede considerarse satisfactorio,
en especial cuando iguala una especificidad del 90 %.
Es decir, en relación con estos valores umbrales, hay un 90 % de probabilidad
de definir correctamente a un sujeto normal y un 7º % o más de probabilidad
de clasificar correctamente a un sujeto como patológico.
En las figuras 5, 6 y 7 presentadas a continuación, mostramos algunos casos
patológicos, cuyas características son indicadas en las acotaciones
correspondientes.

OJOS ABIERTOS: OJOS CERRADOS:

Longitud del trazado: 2.26 cm/seg. Longitud del trazado: 4.08 cm/seg.
Área cubierta: 0.34 cm3/seg. Área cubierta: 1.26 cm3/seg.
Índices de Romberg: I (L) = 1.81; I (A) =
3.67
Fig. 5: Caso P. F., 74 años:
De acuerdo con los valores umbrales, identificamos que los parámetros del
TRAZADO y el ÁREA son patológicos en la prueba con los ojos cerrados.


1.32
Fig. 6: Caso G. V., 73 años:
Parámetros patológicos del TRAZADO y el ÁREA, con los ojos abiertos y con los
ojos cerrados.


0.88
Fig. 7: Caso P. G., 73 años:
Parámetros patológicos del TRAZADO en la prueba con los ojos abiertos.

Los umbrales identificados tienen un valor meramente indicativo. De hecho,
la elección de los umbrales que tienen en cuenta un equilibrio óptimo entre
la sensibilidad y la especificidad –es decir, la distribución correcta de los
sujetos patológicos y saludables, respectivamente‐ debe hacerse de
conformidad con los objetos que queremos establecer.
Por tanto, podría ser útil, por ejemplo, reducir un umbral con el fin de
favorecer la sensibilidad. En consecuencia, nos arriesgamos a clasificar como
patológicos a algunos pacientes que se ubican realmente en el límite extremo
de los valores normales. Pero también podría evitar el riesgo, que en
ocasiones resulta ser más determinante, al considerar a sujetos que
mostraron señales iniciales de una patología como normales y, por ende, sin
necesidad de ser sometidos a una investigación diagnóstica adicional o a
tratamientos terapéuticos preventivos.
CONCLUSIONES
En resumen, los datos obtenidos a partir de este estudio realizado en un
grupo numeroso de individuos de la tercera edad, demostraron que la
técnica posturográfica computarizada parece ser un método fácilmente
aplicable para evaluar las afecciones de la postura en individuos de la tercera
edad, lo cual ofrece una satisfactoria fidelidad.
En relación con los parámetros de la prueba, es posible identificar valores
umbrales de especificidad y sensibilidad satisfactorios, en especial para
sujetos por encima de los 65 años de edad.
Sin embargo, se hace necesaria una investigación adicional para comprobar
el efecto de variables concomitantes –excepto la del sexo, que no parece ser
significativa‐, de diferentes tipos de patologías y finalmente, de
tratamiento(s) para los desórdenes de la postura.
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Stampa: Siaca Arti Grafiche Gianni Tassinari Cento (FE) ‐ 1991

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‐ Causas psicógenas: histeria, ansiedad, síndrome distímico,

a) La aplicabilidad de la Posturografía Estática Computarizada para sujetos

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Es un método instrumental que pretende examinar las oscilaciones

OA1 OA2 OA3 OC1 OC2 OC3

Adicionalmente, es importante enfatizar que ningún paciente se rehusó a

Todos los sujetos fueron sometidos a 3 pruebas posturográficas

< 54 años 55‐64 años 65‐74 años

Trazado, OA 66 % 72 %

Trazado, OC 63 % 74 %

Área, OA 66 % 74 %

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