Universidad Nacional Experimental Sur del Lago

“Jesús María Semprum”

La Casa de los Saberes del Pueblo
SECRETARÍA RIF: G-20005799-8

Coordinación de la Oficina Central de Información y Control Estudiantil

COCICE-019

PLANILLA PARA LA SOLICITUD DE IMPOSICIÓN DE MEDALLA DE GRADO

Ciudadano:

SECRETARIO(a) UNESUR

Yo, ____________________________________________________________ titular de la Cedula de

Identidad N°___________ de Profesión_____________________________________________________

Personal Docente ordinario de la Universidad o Instituto Universitario____________________________

_________________________________, solicito me permita imponer la medalla de grado al estudiante

o a la estudiante_____________________________________________, aspirante al Titulo Universitario
de_________________________________________________________, que esta institución confiere,
en el Acto Solemne de Graduación a realizarse en fecha ____/___/____ y cumpliendo con los requisitos
establecidos por la Coordinación de la Oficina Central de Información y Control Estudiantil y por el
Departamento de Asuntos para Graduandos y Egresados, aspiro a esta imposición, comprobando que el
nexo familiar con el estudiante o la estudiante es:

PADRES HIJO(a) HERMANO(a) ESPOSO(a)

Firma del Solicitante: ____________________

Fecha de Solicitud: ____/___/____

SOLO PARA USO DEL PERSONAL DE LA COORDINACION DE LA OFICINA CENTRAL DE INFORMACION Y CONTROL
ESTUDIANTIL

Funcionario Receptor

____________________________________________
Departamento de Asuntos para Graduandos y Egresados

Fecha:____/___/____
APROBADO NEGADO

Av. Universidad, Campus Universitario, Hacienda la Glorieta. Santa Bárbara, Edo. Zulia
Teléfonos: (0275) 555.1036/555.2915/5552259. Ext. 183-184
www.unesur.edu.ve