Nº 59 -OCTUBRE 2019

DIABETES

Senescencia ALIMENTACIÓN Complicaciones

célula beta PERSONALIZADA crónicas

revistadiabetes.org
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 Diabetes
EDITORIAL

Las complicaciones crónicas

de la diabetes, un enemigo a vencer
D e nuevo con vosotros tras el paréntesis veraniego. Seguimos en nuestra línea habitual, procurando acercaros cuantas novedades y estudios
vienen apareciendo relacionadas con el mundo de la diabetes.

En el campo de la diabetes tenemos muchos frentes en los que avanzar. Además de evitar o enlentecer la aparición de la diabetes, otro gran
objetivo es evitar las complicaciones crónicas o, en su defecto, afrontarlas con un tratamiento precoz.

Estudios recientes, demuestran la posibilidad de retrasar o evitar la progresión a diabetes tipo 2, con cambios en el estilo de vida, aumentando
el ejercicio y mejorando la alimentación (por ejemplo, siguiendo una dieta cardiosaludable, como nos explica el Dr. Vicente Pascual en su artí-
culo). Como novedad, el Dr. Gomis apunta la posibilidad de que en un futuro próximo podamos contar, además, con fármacos que enlentezcan
el envejecimiento de las células beta, que parece ser un factor importante en la génesis de la diabetes.

Este número está dedicado, en su mayor parte, a analizar alguna de las complicaciones crónicas de la diabetes. Entre ellas, por su gran preva-
lencia, el pie diabético, que no solo es muy frecuente sino, además, muy invalidante. La Dra. Pilar Vela enfatiza sobre la necesidad de que todas
las Unidades de Diabetes cuenten con una Unidad multidisciplinar de pie diabético de fácil acceso para la población afectada. Ligado con esta
DRA. patología, el Dr. José Ignacio Blanes insiste en que las técnicas de revascularización, que han avanzado mucho, deben ser empleadas precoz-
RAQUEL mente. Para que estas técnicas sean exitosas, se deben realizar en pacientes con diabetes bien controlada. De nuevo vemos la gran importancia
BARRIO de un buen control metabólico a lo largo de toda la evolución de la enfermedad. Ya hemos insistido en otras editoriales sobre la necesidad de
CASTELLANOS una adecuada y continuada educación diabetológica, huyendo de la inercia terapéutica y aplicando todos los avances tecnológicos que van
EDITORA JEFE permitiendo la mejoría del control metabólico. El influencer López de Briñas, hablando desde el punto de vista de una persona experta con dia-
REVISTA DIABETES betes, enfatiza en la necesidad de un amplio conocimiento de la enfermedad por parte del paciente para poder conseguir un buen autocuidado.

La Dra. Lia Natero, apunta que la neuropatía autonómica (otra complicación de la diabetes, que se produce cuando se dañan los nervios que
controlan las funciones corporales involuntarias) es la gran desconocida, y pone énfasis en la necesidad de un diagnóstico precoz, insistiendo
en la necesidad de un tratamiento intensivo de los factores de riesgo asociados, con objeto de disminuir el riesgo cardiovascular.

Otra patología frecuentemente asociada a la diabetes es la periodontitis, que los Dres. Juan Girbés y Cristina Serrano señalan como esa
enfermedad que todo paciente con diabetes debería tener bajo control. En su artículo, hacen hincapié en que con una buena higiene dental e
interdental, y el tratamiento periodontal adecuado, es fácil mantener la salud de las encías a largo plazo, con el consiguiente impacto positivo
en el control de la diabetes.

Finalmente, hay que señalar que para poder avanzar en la investigación biomédica en el ámbito de la salud (que comprende la diabetes) se pre-
cisa una buena utilización de los datos. Por ello, nos ha parecido de gran interés que el Dr. Ricard Martínez nos explicase los cambios recientes
en el Reglamento General de Protección de Datos. Aunque es un tema arduo, nos parece que debe ser conocido tanto por los profesionales
como por los pacientes.

Seguimos explorando en el basto mundo de la diabetes.

Un saludo.

EDITA:

PRESIDENTA: Dra. Anna Novials Sardá
VICEPRESIDENTE 1º: Dr. Juan Fco. Merino Torres
VICEPRESIDENTE 2º: Dr. Antonio Pérez Pérez
SECRETARIA: Dra. Noemí González Pérez de Villar
VICESECRETARIA: Dra. Antonio Miguel Hernández Martínez
TESORERO: Dr. Luis Castaño González.
VOCALES: Dr. Pablo Abellán Galiana, Dr. Luis Ávila
Lachica, Grado Enf. Lydia Escolano Soriano, Dr. Diego
Fernández García, Grado Enf. Mª Teresa Marí
Herrero, Dra. Gemma Rojo Martínez
Diabetes
Revista fundada en 1953 por el Dr. José Luis Rodríguez-Miñón MÓVET Publicidad y Comunicación • DIRECTOR: Nacho Casares
c/ Eugenio Salazar 23. 28002 Madrid. Tlf: 914 013 342 [nachocasares@movet.es].
AÑO LXI. Nº 59. OCTUBRE 2019 DIRECTORA DE ARTE: Isabel Azpeitia [isabel@movet.es]
EDITORA JEFE REVISTA DIABETES: Raquel Barrio Castellanos. DISEÑO Y MAQUETACIÓN: Esther Romo [esther@movet.es]
COMITÉ EDITORIAL: Dra. Sara Artola Menéndez, Dra. Virginia Bellido Castañeda, Dra. Patricia IMPRIME: Gráficas Monterreina • Impreso en España •
Enes Romero, Grado Enf. Lydia Escolano Soriano, Dr. Joan Marc Servitja Duque. Printed in Spain.
COLABORAN EN ESTE NÚMERO: Cristina Tejera, Ramón Gomis de Barbarà, Ana Mª Cebrián Cuenca,
Depósito Legal: M-6420-1958
Óscar López de Briñas, Pilar Vela Orus, José Ignacio Blanes Mompó, María Lía Nattero,
Juan Girbés, Cristina Serrano, Francisco J. Tinahones, Ricardo Martínez • PUBLICIDAD:
publicidad@sediabetes.org • FOTOS: Adobe Stock - Freepik Company.

3
Diabetes
SUMARIO

SUMARIO

26.
Novedades en la
revascularización
de la arteriopatía
diabética

12.
Senescencia
46.
Alimentación
célula beta personalizada

06. A ctualidad 22. Pie diabético 32. S alud bucal
Aportaciones Congreso ¿Por qué debería de P eriodontitis, esa enfermedad
aparecer “el pie diabético” que todo paciente con diabetes
de la EASD 2019 en la agenda de nuestros debería tener bajo control
políticos?
12. La Visión del Experto 38. N utrición
N o dejes que 26. Investigación 
¿Alimentos cardiosaludables
o patrón de alimentación
tus células beta se mueran N ovedades en la cardiosaludable?
revascularización de
14. Debes saber la arteriopatía diabética 46. N utrición

La intensificación del 
¿Nutrición personalizada: tiene
tratamiento en el paciente 30. D ebes saber un papel en la prevención de
la obesidad y la diabetes

Neuropatía autonómica:
con diabetes tipo 2:
¿dónde y cómo?
la gran desconocida en el
mundo de la diabetes
50. Investigación
Investigación biomédica con
18. E l Rincón de los Influencers datos en el ámbito de la salud

Óscar López de Briñas 56. Noticias

4
PROMOVIENDO ESTILOS DE VIDA SALUDABLES
www.fundacion.sediabetes.org
Diabetes
ACTUALIDAD

Cristina Tejera Pérez

FEA Endocrinología y Nutrición
Complejo Hospitalario Universitario de Ferrol

Aportaciones
Congreso de la EASD 2019
D
el 16 al 20 de Septiembre ha tenido 1. NOVEDADES EN FISIOPATOLOGÍA,
lugar en Barcelona el 55 Congreso PREVENCIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA.
de la Sociedad Europea de Diabetes En uno de los simposios, se puso especial
(EASD). En total, se han presentado énfasis en los factores ambientales que
1436 comunicaciones en forma de charla, pueden influir en el desarrollo de diabetes
comunicación oral y e-poster, con las últi- tipo 2 (DMT2). El estilo de vida no saluda-
ble, tanto materno como paterno, pueden
mas novedades en torno a la diabetes. predisponer a su descendencia a tener
DMT2, de forma independiente a las in-
Entre los aspectos más destacados del
fluencias ambientales que pueda tener el
congreso podemos destacar:

6

propio individuo. También se insistió en la
importancia de orientar las políticas sani-
tarias para prevenir el desarrollo de DTM2
en poblaciones susceptibles como niños y
adolescentes, gestantes, población activa
y ancianos.
En la misma línea, hubo un debate sobre
qué es mejor para disminuir nuestro ries-
go cardiovascular, si recortar las horas que
pasamos sentados o bien incrementar la
actividad física estructurada. Ambos pro-
ducen beneficios metabólicos y sobre el
peso y lo ideal sería combinar ambas acti-
vidades.
Se describieron posibles mecanismos de
la relación entre la diabetes y el deterioro
cognitivo, que son multifactoriales y com-
plejos. Los pacientes con mayor resisten-
cia a la insulina tienen un mayor riesgo. El
buen control metabólico y mantener el
peso adecuado además de no fumar, son
factores protectores. Se ha visto en estu-
dios con ratones un posible beneficio de
los análogos duales GLP1- y GIP para pre-
venir el deterioro cognitivo.
2. NOVEDADES EN TRATAMIENTO
Se ha puesto de relieve la necesidad de
hacer estudios de fármacos ya aprobados,
en vida real, para complementar a los en-
sayos clínicos. Así como una definición cla-
ra de los objetivos de los mismos y trabajar
en sus diseños.
A. Se han presentado datos sobre el
beneficio de la cirugía metabólica en
pacientes con DMT2 y obesidad a partir de
grado 2 de obesidad. Esta cirugía puede
ser beneficiosa en pacientes seleccionados
y ya existen datos a largo plazo que lo
abalan. Si bien, conforme acumulamos
experiencia con esta modalidad
terapéutica se están reportado efectos
secundarios no previamente conocidos
como el consumo abusivo de alcohol, la
tendencia al suicidio y afectación ósea, por
lo que tenemos que estar atentos para
prevenirlos. Asimismo, se han presentado
resultados de trabajos sobre el beneficio
Diabetes
ACTUALIDAD
EL ESTILO DE VIDA NO SALUDABLE, TANTO
MATERNO COMO PATERNO, PUEDEN PREDISPONER
A SU DESCENDENCIA A TENER DMT2, DE FORMA
INDEPENDIENTE A LAS INFLUENCIAS AMBIENTALES QUE
PUEDA TENER EL PROPIO INDIVIDUO
de la cirugía metabólica en adolescentes
con IMC >35 con DMT2, realizada al final
de la pubertad y tras haber completado
el desarrollo madurativo. La pérdida
ponderal en esta franja de edad es igual
a la obtenida en adultos si bien consiguen
una mayor tasa de remisión de la diabetes
y de la hipertensión arterial.
B. S e ha referido más datos sobre el
beneficio de tratamiento combinado
precoz en diabetes. En el estudio
VERIFY, los pacientes recién
diagnosticados de diabetes tipo 2 que
iniciaban tratamiento con metformina
y vildagliptina frente a metformina sola,
conseguían un control glucémico más
precoz y demoraban más la necesidad
de optimizar la terapia.
C. C on respecto a las nuevas insulinas
hay que destacar dos estudios. En el
estudio CONCLUDE, que compara la
utilización de insulina Degludec U200
frente a insulina Glargina U300, en
personas con diabetes tipo 2, con mal
control glucémico pero alto riesgo
de hipoglucemia, demostró que la
primera logra disminuir un 37% las
hipoglucemias nocturnas (de 12 de la
noche a 6 de la mañana, p=0,0014) y
severas un 80% (p=0,0027).
También se continúan investigando
nuevas formulaciones de insulina, en
tecnosferas e inhalada. Los resultados,
aunque en pocos pacientes y a corto
plazo, son prometedores en cuanto a
control glucémico. También se analiza-
ron estudios con lispro ultrarrápida evi-
denciando resultados prometedores.
D. Hasta ahora, todos los análogos del
7
Diabetes
ACTUALIDAD
MUCHO GLP1 de los que disponemos, para el
tratamiento de la diabetes tipo 2, son
SE HA DEBATIDO EN inyectables. Los estudios PIONEER
han evidenciado la posibilidad de la
ESTE CONGRESO utilización del uso de un GLP-1 oral
diario, semaglutide oral. Esta molécula
SOBRE ha demostrado ser tan eficaz para el
control glucémico como metformina,
UNA COMPLICACIÓN sitagliptina, empagliflozina y liraglutide,
aunque presenta algunos efectos
INFRA-DIAGNOSTICADA secundarios sobre todo digestivos.
EN LA DMT2 COMO ES También se han expuesto datos sobre
EL HÍGADO GRASO sotagliflozina, una molécula encuadra-
da dentro de los inhibidores del recep-
tor sodio/glucosa que asocia efecto en
el receptor tipo 1 (tubo digestivo) y ri-
ñón (túbulos renales). Los estudios en
personas con diabetes tipo 1 y sobrepe-
so, han demostrado disminuir La HbA1c
entre 0,2 y 0,4%, con aumento del tiem-
po en rango 70-180 mg/dL. Además,
promueve la pérdida ponderal de entre
2 y 3,3 kg. Su eficacia fue mayor cuanto
mayor fue la dosis y si el paciente tenía
IMC ≥ 27 kg/m2. No se evidenciaron un
incremento de los efectos indeseables.
Siguiendo con los iSGLT2, en diabetes
tipo 1 (DMT1), se han repasado todos
los datos publicados. Globalmente,
estas moléculas consiguen un descen-
so de HbA1c entre 0,3-0,6%, con una
disminución de peso de 1,8 a 3,7 kg y
8
aumento del tiempo en rango entre 70-
180 mg/dL de entre 43 y 64%. Si bien,
no podemos afirmar que tengan el mis-
mo efecto protector de eventos car-
diovasculares y renales que en DMT2
porque no existen todavía estudios. Se
enfatizó en la necesidad de un soporte
educacional para evitar el riesgo incre-
mentado con esta medicación de cetoa-
cidosis.
Otro fármaco que empleamos para
diabetes tipo 2, como liraglutide, ha
demostrado en 68 pacientes con DMT1
recién diagnosticados, conservar la se-
creción postprandial de insulina, dismi-
nuir dosis de insulina e hipoglucemias,
a 12 meses.
Durante el congreso se han presentado
nuevos datos sobre moléculas ya cono-
cidas. En un estudio post hoc de EM-
PA-REG, la empagliflozina ha demostra-
do mejorar el pronóstico cardiorrenal
de los pacientes de forma independien-
temente de si la persona presenta albu-
minuria o no al iniciar el tratamiento. Se
ha vuelto a exponer los datos del estu-
dio CAROLINA, ya presentados en el pa-
sado Congreso Americano de Diabetes
en junio 2019. En este estudio llevado a
cabo en pacientes con diabetes tipo 2,
con riesgo cardiovascular, comparando
linagliptina frente a glimepirida, ambos

tratamientos han demostrado ser se-
guros a nivel cardiovascular. Si bien las
hipoglucemias fueron menores en la
rama de tratamiento con linagliptina.
En el estudio CREDENCE, la canagli-
flozina, utilizada en pacientes con dia-
betes tipo 2 y FGE de hasta 30 mL/min
ha demostrado mejorar su pronóstico
cardiorrenal, de forma independiente
de la función renal y la presencia de al-
buminuria, demorando la necesidad de
terapia renal sustitutiva. Otro análisis
post hoc, en este caso del estudio DE-
CLARE, la dapagliflozina demostró ser
protectora cardiorrenal, tanto más, en
función de los valores de albuminuria
basal (mayor beneficio en personas con
mayor albuminuria). También demostró
ser eficaz y segura en pacientes mayo-
res de 75 años.
También se han vuelto a analizar los da-
tos de beneficio cardiovascular del fár-
maco dulaglutide, un análogo semanal
del GLP1. Según datos post hoc, este
fármaco previene el ictus no fatal.
Finalmente, hemos asistido a la pre-
sentación de nuevos tratamientos en
desarrollo.
 otadutide, un análogo dual del re-
C
ceptor de GLP-1 y glucagón, que ha
demostrado disminuir niveles de glu-
Diabetes
ACTUALIDAD
cemia en ayunas y postprandiales, con
una disminución de peso e 4 kg en 28
días, a expensas de la grasa hepática.
 a Tirzepatida, un agonista dual GIP
L
y GLP-1 ha demostrado a 4 semanas,
disminuir la glucemia postprandial y
el peso.
3. N OVEDADES EN COMPLICACIONES
Mucho se ha debatido en este congreso
sobre una complicación infra-diagnostica-
da en la DMT2 como es el hígado graso.
Esta complicación puede estar presen-
te hasta en la mitad de las personas con
DMT2 y predispone al desarrollo de cirro-
sis. Algunos índices, como el fatty liver
index (calculado según valores de cintura,
edad, triglicéridos y parámetros de fun-
ción hepática) o tener insulinorresistencia
predisponen a su desarrollo.
Durante el congresos se han presenta-
do datos sobre el efecto beneficioso de
los iSGLT2 y agonistas del receptor de
GLP-1 sobre los marcadores de hígado
graso, probablemente asociados a la
disminución de peso y de la resistencia
a la insulina .
También se han presentado datos del en-
sayo preclínico con Cenicriviroc, un inhibi-
9
Diabetes
ACTUALIDAD
dor de la inflamación a nivel hepático, que
ha evidenciado una regresión de fibrosis
hepática en la biopsia.
En cuanto a otra complicación, también
infra-diagnosticada en la diabetes tipo
2, como es la insuficiencia cardíaca, se ha
presentado el potencial efecto beneficio-
so de dapagliflozina, un iSGLT2, para me-
jorar el pronóstico de esta entidad no sólo
en personas con diabetes sino también en
personas con prediabetes y en personas
sin diabetes.
Aunque no fuera una novedad, se revisó
a fondo la retinopatía diabética, la preco-
cidad en su desarrollo y la necesidad del
cribado precoz así como una frecuencia
personalizada del screening en función
de la edad, tiempo evolución, control glu-
cémico, gestación u otras complicaciones
asociadas.
Otro tema de interés ha sido la valoración
del coste, no solo personal sino también
económico, de las hipoglucemias. Se en-
fatizó en la necesidad de la prevención.
Se señaló que las nuevas insulinas tienen
menor riesgo de hipoglucemia y que los
dispositivos electrónicos que monitorizan
la administración de insulina y la monito-
rización de glucosa pueden ayudar a pre-
venirlas.
10
Un aspecto de gran repercusión práctica ha
sido la valoración de los datos disponibles
hasta la fecha con el uso de glucagón na-
sal. En un análisis combinado de 3 estudios
con personas con diabetes tipo 1 y tipo 2,
en total en 289 pacientes (156 glucagón 3
mg nasal, 133 glucagón 1 mg parenteral),
el glucagón nasal demostró ser tan eficaz
como el parenteral para resolver la hipo-
glucemia. Entre los efectos secundarios
más frecuentes asociados a su uso se en-
contraron la presencia de ojos lacrimosos,
congestión nasal, moqueo, enrojecimiento
ocular, estornudos y picor de garganta. To-
dos estos síntomas fueron leves y transito-
rios. Su uso ya está aprobado por la FDA
(Food and Drug Administration).
4. NOVEDADES EN TECNOLOGÍAS
APLICADAS A LA DIABETES
La tecnología aplicada a la diabetes ha con-
tado con un espacio importante en este
congreso, así, el Simposium EASD/ADA
estuvo dedicado a un aspecto concreto de
la tecnología como son las apps en diabe-
tes. Se ofreció una visión balanceada de las
mismas por parte de una Endocrino Pediá-
trica que a la vez era paciente, la Dra Kara-
tina Braune, una Educadora, Ulrike Thurm,
una persona miembro de la FDA, G Alexan-
der Fleming y Anne Peters, Endocrino y re-
dactora en Medscape. Todos destacaron el

gran papel de las apps en la gestión de la
diabetes y subrayaron como puntos nega-
tivos la seguridad y la interoperabilidad. En
el momento actual se está trabajando en
un consenso sobre apps y diabetes.
También la Dra Katarina habló sobre pán-
creas artificial y el movimiento “Do It Your-
self”.
Sin lugar dudas, esta EASD ha puesto de
relieve la gran importancia de aplicar las
tecnologías a la diabetes. Un aspecto rele-
vante ha sido la discusión de datos tanto
sobre monitorización Flash (FGC) como de
monitorización continua de glucosa (MCG).
FGM ha demostrado en pacientes adultos
con DMT1 y DMT2, mejorar el control glu-
cémico, con una mejoría de la HbA1c en-
tre 0,5 y 0,9%. Estos datos son obtenidos
del registro de Suecia, Francia, Alemania y
Austria. El descenso de la HbA1c era mayor
cuanto más elevada era la HbA1c de la que
se partía, de forma independiente del país
analizado, edad, sexo, IMC y tiempo de la
insulinización.
En cuanto a la MCG se han reportado los
datos del estudio COMISAIR a 3 años. En
este estudio de 4 ramas y 94 pacientes
con DMT1, los pacientes fueron aleatori-
zados a recibir tratamiento con múltiples
dosis de insulina, con glucemia capilar o
con MCG o bien ISCI con glucemia capilar o
MCG. A 3 años, los pacientes que usaban la
MCG, presentaron menor HbA1c, disminu-
ción de hipoglucemias, menor variabilidad
glucémica, aumento del tiempo en rango
70-180 mg/dL, aunque precisaron más bo-
los de insulina. Por tanto, es el uso de MCG
lo que aporta el valor diferencial en estos
pacientes.
En otro estudio Sueco, estudio GOLD, en
161 pacientes, fueron aleatorizados a
MCG o glucemia capilar y después se cru-
zaron ambos grupos. Con la MCG, el 78%
de los pacientes consiguieron una dismi-
nución media de HbA1c de 0,4%, disminu-
yeron tiempo en hipoglucemia, mejoraron
la variabilidad glucémica y aumentó la sa-
tisfacción con el tratamiento. Por tanto,
Diabetes
ACTUALIDAD
este beneficio no sustenta la limitación en
el uso de MCG. La frecuencia de medición
SON NUMEROSOS LOS
de glucemia capilar previa no fue predictor
de los resultados al usar la MCG. No se han
ASPECTOS NOVEDOSOS
encontrado perfiles claros de “no respon-
dedores” al uso de MCG.
ABARCADOS EN ESTE
Finalmente, hay que destacar un estudio
CONGRESO. TANTO
americano con MCG durante 6 meses, en LOS PACIENTES COMO
202 adultos mayores de 60 años con dia-
betes tipo 1, tratados bien con multidosis LOS PROFESIONALES
de insulina o bien con ISCI. El uso de MCG
frente a glucemia capilar disminuyó de ESTAMOS DESEANDO
forma significativa la HbA1c, y las hipoglu-
cemias totales y graves. El uso de MCG au- TENER DISPONIBLES
mentó el tiempo en rango, independiente-
mente de si se empleaba ISCI a MDI. PRONTO TODOS ESTOS
Sobre asa cerrada (closed loop o también AVANCES
conocido como páncreas artificial), hay
que destacar dos estudios. Uno con Dia-
beloop, de origen francés, en el, el algo-
ritmo empleado posibilita que personas
con diabetes tipo 1 que realizan actividad
física, obtengan un buen control glucémi-
co con bomba conectada a sensor, con dis-
minución de hipoglucemias y aumento del
tiempo en rango. Esto ocurría de forma
independiente de cuando se comunicaba
al sistema la actividad física (antes o des-
pués), o de si no se comunicaba, también
de la duración e intensidad del ejercicio.
Otro estudio con asa cerrada referido es el
realizado en adultos en Grecia, con DMT1.
Este demostró mejorar la HbA1c, tiempo
en rango entre 70-180 mg/dL, hipogluce-
mias totales, hipoglucemias por debajo de
54 mg/dL y disminuir el tiempo por encima
de 250 mg/dL.
Como habréis podido constatar, son nu-
merosos los aspectos novedosos abarca-
dos en este congreso. Tanto los pacientes
como los profesionales estamos desean-
do tener disponibles pronto todos estos
avances.
Hemos querido acercaros un resumen de
los aspectos más destacados de este con-
greso. Pero podéis encontrar más informa-
ción en la página web de EASD y también
en Twitter.
11
Diabetes
VISIÓN DEL EXPERTO
Ramón Gomis de Barbarà
Investigador Emérito IDIBAPS y Universidad de Barcelona.
Director del programa de Salud de la UOC
No dejes
que tus células beta se mueran
T
odos hemos oído hablar de la resistencia
a la insulina. Y de cómo, la obesidad y el
sedentarismo provocan un aumento de
esta resistencia. Aceptamos, además,
que la resistencia a la insulina es una de
las mayores causantes de diabetes mellitus tipo
2. A partir de ahí, por lógica, se han investigado
fármacos específicos para disminuirla y algu-
nos de ellos, como las glitazonas, han sido y son
usados como agentes antidiabéticos orales en
la práctica diaria, y a otros, como la metformi-
na, se les atribuye parte de su afecto antidia-
bético a la capacidad de sensibilizar los tejidos
periféricos a la insulina. Eso es lo que sabemos.
Pero recientes evidencias cuestionan que la re-
sistencia a la insulina, o sólo la resistencia a la
insulina, esté implicada en los orígenes de la
diabetes mellitus tipo 2. Hay más.
Me permito decir que la causa mayor de
la diabetes mellitus tipo 2 es el envejeci-
miento precoz de diversos tejidos, entre
ellos la célula beta. Y este envejecimiento
precoz está relacionado con un proceso ya
descrito, llamado senescencia.
¿Y qué es la senescencia? La senescencia
celular implica que la célula –en esta caso
12
se trataría de la célula beta- deja de repro-
ducirse (replicarse) pero sigue activa por
un tiempo con una función metabólica in-
adecuada.
No les quepa la menor duda. Con la edad
todos acumulamos células senescentes,
células que no funcionan como deberían.
Pero en la diabetes este acúmulo es mu-
cho mayor. La senescencia es mayor no
solo en modelos animales de diabetes
sino también en islotes humanos de do-
nantes afectos de diabetes tipo 2 cuando,
a la misma edad, se comparan con sujetos
controles,
¿Es sólo la resistencia a la insulina la cau-
sante de este aumento de células senes-
centes?
Pues no. También contribuyen a su au-
mento la propia obesidad por sí misma y
a través de la inflamación crónica, la hiper-
glicemia (gluco-toxicidad), e incluso la die-
tas hipercalóricas.
Esta acumulación de células beta senes-
centes no solo se observa en diabetes tipo

2, sino también en la diabetes tipo 1. Se
ha demostrado en animales con diabetes
mellitus autoinmune, (modelo de diabe-
tes tipo 1) que la propia hiperglicemia
induce la senescencia de células beta re-
manentes, aún en función, que adquieren
las características de senescencia y cuya
secreción de insulina –aun cuando la hu-
biere- es insuficiente para controlar la en-
fermedad. Es así que podemos decir, que
tanto en diabetes tipo 2 como en la 1, la
senescencia es un mecanismo clave en la
disfunción de los islotes pancreáticos y en
la consiguiente reducción de la masa beta
celular que las caracteriza.
Podemos hacernos una última pregunta.
¿Si se ha identificado el proceso, qué valor
tiene este hallazgo para un futuro trata-
miento de la diabetes?
La respuesta es de gran interés. Pues sí.
Distintos agentes senolitícos, es decir
que inhiben la senescencia, recuperan la
función beta pancreática y serian agen-
tes prometedores para el tratamiento de
la enfermedad, no solo la diabetes tipo 1
sino también para la diabetes tipo 2. Más
BIBLIOGRAFÍA
Beta Cell Senescence as a Common Contributor to Type 1 and Type 2 Diabetes. Y Tian, Y Zhang and X Fu Trends
in Molecular Medicine (Cell Press Reviews) 2019, 25:735-737
Diabetes
VISIÓN DEL EXPERTO
ME PERMITO DECIR
QUE LA CAUSA MAYOR
DE LA DIABETES
MELLITUS TIPO 2 ES
EL ENVEJECIMIENTO
PRECOZ DE DIVERSOS
TEJIDOS, ENTRE ELLOS
LA CÉLULA BETA. Y
ESTE ENVEJECIMIENTO
PRECOZ ESTÁ
simple. Hay datos que sugieren que al RELACIONADO CON
inicio de la diabetes tipo 2, la pérdida de
peso o la reducción de la resistencia a la UN PROCESO YA
insulina tendría un efecto senolítico y y re-
vertiría también la senescencia. DESCRITO, LLAMADO
Estos hallazgos son altamente promete- SENESCENCIA
dores. Hoy día se implica la senescéncia
(envejecimiento precoz) en otros tipos ce-
lulares no solo en célula beta.
¿Hasta qué punto en la diabetes la acele-
ración del envejecimiento no sería global
y afectaría a los órganos responsables de
las graves complicaciones que en algunos
enfermos se asocian a la diabetes?. Si fue-
ra así, el tratamiento con senolíticos seria
global.
Mientras se desarrollan estos promete- »
dores tratamientos no debemos olvidar
que son la obesidad, la hiperglicemia, las
dietas hipercalóricos, el estrés, la inflama-
ción crónica y la resistencia a la insulina,
los grandes inductores de la senescencia
y, controlarlos tiene efectos senolíticos.
Detiene o enlentece el envejecimiento. Es
bueno envejecer, pero mejor no acelerar
el proceso.
13
Diabetes
DEBES SABER

Ana Mª Cebrián Cuenca

Médico de Familia.
Centro de Salud Cartagena Casco, Cartagena,
Murcia

La intensificación del tratamiento

en el paciente con diabetes tipo 2:
¿dónde y cómo?

E
s normal que una persona con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) necesite un
tratamiento cada vez más intensivo a medida que ésta progresa. El tratamiento
y el abordaje del paciente con DM2 deben ser individualizados. Esto quiere decir
que cada persona con DM2 tiene que tener definidos unos objetivos de control
de su glucosa.

14

En términos generales, en las personas
con diabetes tipo 2 los niveles de glucemia
en ayunas no deben superar los 130 mg/
dl (ni estar por debajo de 80 mg/dl, para
evitar hipoglucemias), así como tampoco
deben ser mayores de 180 mg/dl dos ho-
ras después de las comidas. Las personas
con DM2 deben conocer que la media de
la glucosa en sangre (glucemia) a lo largo
de los meses, se mide con la hemoglobina
glucosilada (HbA1c). La HbA1c nos infor-
ma de la media de la glucemia los 3 meses
anteriores a la fecha del análisis y de forma
general debería estar por debajo de 7%.
Sin embargo, los objetivos deben indivi-
dualizarse dependiendo de la presencia de
complicaciones relacionadas con la diabe-
tes o de otras enfermedades concomitan-
tes así como la posible limitación funcional
o el deterioro cognitivo.
De este modo, los pacientes jóvenes, con
corta duración de su diabetes (menos de
10 años, que no tengan complicaciones
ni otras enfermedades asociadas, estén
motivados y no tengan riesgo de hipoglu-
cemia, deberían tener la HbA1c alrededor
de 6-6.5%. Sin embargo, en los pacientes
con más edad, mayor duración de la diabe-
tes, que con complicaciones derivadas de
la misma, otras enfermedades asociadas
a la diabetes, o tengan riesgo de hipoglu-
cemia, puede ser aceptable un control de
HbA1c de 8-8.5%.
Se debe realizar como mínimo, una deter-
minación de HbA1c cada 6 meses si el pa-
ciente está en objetivos de control y cada
3 meses, cuando está fuera de objetivos y
es necesario ajustar el tratamiento.
¿DÓNDE?
El control y seguimiento de los
pacientes con diabetes tipo 2 se realiza
habitualmente en las consultas de
atención primaria por el medico de familia
y la enfermera de familia. En algunos
casos puede ser necesario la interconsulta
de endocrinología.
Diabetes
DEBES SABER
Al establecer los objetivos de control de la
glucosa es importante destacar el grado de
implicación de cada persona considerando
sus características y prioridades.
La diabetes es una enfermedad progresiva
y precisa intensificar el tratamiento
para mantener los objetivos de control
establecidos. El medico debe evitar la
inercia clínica, definida como “mantener
la misma pauta de tratamiento cuando
los objetivos no son los adecuados”El
tratamiento de la DM2 es multidisciplinar
y la responsabilidad de evitar la inercia
terapéutica debe hacerse extensible a
todos los profesionales sanitarios, donde
se incluye a profesionales médicos, de
enfermería, así como de farmacia. En la
diabetes, la inercia terapéutica puede
verse favorecida entre otras, por la
cronicidad de la enfermedad y por el
hecho de que, salvo complicaciones
agudas o crónicas, suele ser asintomática. »
LA DIABETES ES UNA ENFERMEDAD PROGRESIVA Y
PRECISA INTENSIFICAR EL TRATAMIENTO
PARA MANTENER LOS OBJETIVOS DE CONTROL
ESTABLECIDOS. EL MEDICO DEBE EVITAR LA INERCIA
CLÍNICA, DEFINIDA COMO “MANTENER LA MISMA
PAUTA DE TRATAMIENTO CUNADO LOS OBJETIVOS
NO SON LOS ADECUADOS”EL TRATAMIENTO
DE LA DM2 ES MULTIDISCIPLINAR
Y LA RESPONSABILIDAD DE EVITAR LA INERCIA
TERAPÉUTICA DEBE HACERSE EXTENSIBLE
A TODOS LOS PROFESIONALES SANITARIOS,
DONDE SE INCLUYE A PROFESIONALES MÉDICOS,
DE ENFERMERÍA, ASÍ COMO DE FARMACIA
15
Diabetes
DEBES SABER

» ¿CÓMO?
Antes de intensificar el tratamiento farma-
cológico se debe el plan de alimentación y
el ejercicio físico, así como revisar si el pa-
ciente realiza un buen cumplimiento tera-
péutico.

Respecto a la dieta en las personas con

DM2 ésta es un componente esencial en el
tratamiento. Se deben aplicar las recomen-
daciones generales de consumo de alimen-
tos frescos y de temporada.

Aunque no existe una recomendación úni-

ca e ideal en cuanto a la proporción de hi-
dratos de carbono, grasas y proteínas que
debe contener, la dieta mediterránea es la
que más evidencias tiene en estos momen-
tos en prevención de eventos cardiovascu-
lares en DM2. Las dietas bajas en hidratos
de carbono, dietas con bajo índice glucémi-
co, la dieta mediterránea y dietas con alto
contenido en proteínas han demostrado
mejorar el control glucémico.

El ejercicio recomendado en los pacientes

con diabetes debe combinar ejercicio aé-
robico (que mejora la sensibilidad a la insu-
lina y la capacidad pulmonar), ejercicio de
resistencia (que aumenta la masa muscular,
la fuerza, la densidad mineral ósea, la sen-
sibilidad a la insulina, la presión arterial y el
perfil lipídico) y ejercicios de flexibilidad y
equilibrio (que ayudan a reducir las caídas y
a mejorar la movilidad). La recomendación
general es que se realice ejercicio físico mo-
derado al menos 150 minutos a la semana,
repartidos en mínimo 3 días.

Otro punto fundamental antes de intensi-

ficar el tratamiento es evaluar si el cumpli-
miento terapéutico es adecuado, o por el
contrario hay olvido en la toma de fárma-
cos. La falta de adherencia y la inercia tera-
péutica son las principales causas de falta
de control. Se recomienda valorar la adhe-
rencia de forma periódica y siempre antes
de intensificar el tratamiento.

A la hora de iniciar tratamiento, el fármaco

de elección es la metformina, salvo contra-
indicación o intolerancia. Se recomienda
16
 Diabetes
DEBES SABER

Ideas clave
Los objetivos de control de la diabetes tipo 2 deben ser individualizados.
D ebe pactar con su médico los objetivos de control aceptables.
E s importante tener una determinación de hemoglobina glucosilada cada 6 meses, y en caso de
mal control, cada 3 meses.
E n el tratamiento es fundamental tener en cuenta siempre la dieta y el ejercicio.
E l primer fármaco para la diabetes suele ser la metformina, salvo que esté contraindicada o no
se tolere.
E xisten 8 grupos de fármacos actualmente para el tratamiento de la diabetes tipo 2, (6 orales y
2 inyectables).
S u médico le propondrá el mejor tratamiento en cada momento.

metformina por la seguridad de su uso, el

coste, el efecto beneficioso sobre el peso
y su eficacia hipoglucemiante. En caso de
contraindicación o intolerancia a la met-
formina, se empleará alguno de los fár-
macos de segunda línea en función de las
características del paciente. Actualmente
existe un buen arsenal terapéutico para
el tratamiento de la DM2 compuesto por
8 familias terapéuticas (6 grupos de fár-
macos para su uso vía oral y 2 familias de
fármacos de uso inyectable). Estas familias
de fármacos permiten posibles combina-
ciones, de manera que una persona con
DM2 puede estar tratada con uno o varios
fármacos vía oral, uno o dos fármacos vía
ANTES DE
inyectable y las combinaciones posibles
entre ellos. Cuando la terapia con un solo
INTENSIFICAR
fármaco es insuficiente para alcanzar el
control, se van asociando fármacos con
EL TRATAMIENTO
efectos complementarios. FARMACOLÓGICO SE
Los principales factores que condicionan la DEBE EL PLAN DE
elección de la terapia, son la presencia de
complicaciones cardiovasculares (preven- ALIMENTACIÓN Y EL
ción secundaria), la presencia de obesidad
o sobrepeso, evitar la aparición de hipo- EJERCICIO FÍSICO, ASÍ
glucemias y el estado de la función renal.
COMO REVISAR SI EL
PACIENTE REALIZA UN
BUEN CUMPLIMIENTO
TERAPÉUTICO

BIBLIOGRAFÍA

• Álvarez-Guisasola F, Orozco-Beltrán D, Cebrián-Cuenca AM, et al. Management of hyperglycaemia with non-insulin drugs in adult patients with type 2
diabetes. Aten Primaria. 2019 Jul 15.
• Reyes-García R, Moreno-Pérez Ó, Tejera-Pérez C, et al. Document on a comprehensive approach to type 2 diabetes mellitus. Endocrinol Diabetes Nutr.
2019 Aug - Sep;66(7):443-458.
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tion (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care. 2018 Dec;41(12):2669-2701.

17
Diabetes
RINCÓN DE LOS INFLUENCERS

Óscar López de Briñas

Periodista. Paciente experto

El rincón
de los
Influencers

Óscar ÓSCAR LÓPEZ

López de
DE BRIÑAS, CONOCIDO
POR MUCHOS COMO EL JEDI, ES UN
PROFESIONAL DE LA COMUNICACIÓN, PACIENTE

Briñas EXPERTO Y ACTIVO CON DIABETES TIPO 1. APASIONADO

DE LAS NUEVAS TECNOLOGÍAS, A TRAVÉS DE SU BLOG
“EL JEDI AZUCARADO” Y LAS REDES SOCIALES, INTENTA
AYUDAR A OTRAS PERSONAS CON DIABETES, COMPARTIENDO
INFORMACIÓN, EXPERIENCIAS Y LAS ÚLTIMAS NOVEDADES
Y AVANCES. A LO LARGO DE LOS ÚLTIMOS AÑOS
HA COLABORADO EN DISTINTAS INICIATIVAS
RELACIONADAS CON LA SALUD, SIENDO UN
REFERENTE PARA PROFESIONALES Y
PACIENTES.

18

H
ace unos días tenía a mi padawan malito
con uno de esos virus que por suerte son
fugaces, pero que te dejan 48 horas para
el arrastre. De repente, en un momento
concreto me dijo: “Papá, menos mal que
yo tengo el virus, porque si lo hubieras cogido tú,
lo pasarías peor con tu diabetes. Aunque tú sabes
cómo hay que actuar con la diabetes, porque eres
un jedi” (sic). Yo, tras la emoción inicial que me
produjo semejante halago del primogénito, me
quedé impactado por las perlas que contenía ese
breve mensaje, impropio de un niño de tan sólo
nueve años. La primera, el sacrificio aceptado de
que prefería pasar un virus antes de que lo pasara
su padre, consciente de que alguien con diabetes
siempre va a tenerlo más complicado en ciertas
situaciones, como en uno de estos episodios di-
gestivos. Esto ya hace que cualquiera se derrita
literalmente ante su hijo y se convenza aún más
de que lo mejor que ha podido hacer en su vida es
ser padre. Pero cuestiones sentimentales apar-
te (lógicas por otro lado), el otro mensaje clave
que incluyó mi heredero en esa frase era a donde
realmente quiero llegar hoy; el convencimiento
que tenía de que yo sé actuar ante este tipo de
circunstancias.
EL SABER ES CLAVE
Todos tenemos claro –o deberíamos te-
nerlo- que el conocimiento en diabetes
trae asociado el control. Y el control im-
Diabetes
RINCÓN DE LOS INFLUENCERS
plica calidad de vida y sobre todo salud
a largo plazo. Este principio deberíamos
tatuárnoslo en un brazo todas las perso-
nas con diabetes. Si no sabes, no puedes
actuar. Y si no actúas, no podrás controlar
nada y será Ella quien te controle a ti.
Este verano se han cumplido 33 años des-
de que un señor vestido de blanco y muy
antipático me dijera que tenía diabetes.
Sin ninguna formación más allá de un mi-
serable tríptico con cuatro groseras pin-
celadas sobre la diabetes, yo me fui ese
verano de vacaciones con la preocupa-
ción de mi nueva condición, pero también
con todo el desconocimiento del mundo.
Descubrí lo que era una hipoglucemia
mientras la sufría. Y aprendí que comien-
do algo ese temblor extraño que me so-
brevenía sobre todo al ir a la piscina, se
me quitaba.
¿Alguien podría concebir hoy día la gestión
de una diabetes con semejante falta de for-
mación y educación diabetológica?
En aquel lejano 1986 nadie me explicó
nada. Nadie me alertó sobre nada. Aque-
llo era la “diabetes Juan Palomo: yo me lo
guiso y yo me lo como”. Una diabetes per-
sonal dominada por el autoaprendizaje.
Algo que en otras áreas de la vida no sería
»
19
Diabetes
RINCÓN DE LOS INFLUENCERS
Hay que conseguir que todas las personas
con diabetes tengan claro cuál es su papel.
Entre todos debemos conseguir que nuestros seres
queridos nos puedan decir un día con tranquilidad
“tú sabes cómo actuar” como a mi me dijo mi aprendiz
de Jedi. Aparte de la emoción que sentiremos, será la
demostración de que vamos por el buen camino
» malo, pero sí en diabetes, donde cada día
cuenta y donde los efectos se suman. La
diabetes es como los rayos X, con unos efec-
tos que se van sumando poco a poco. Pero
por entonces las posibilidades de tener un
control efectivo no eran ni de lejos las que
tenemos ahora. Sin embargo, nuestro papel
como pacientes sí que era el mismo: impli-
carnos con la diabetes desde el minuto uno
y gestionarla con las mejores herramientas
disponibles, aunque por entonces fueran las
tiras reactivas de orina y la infame insulina
porcina.
Por tanto, gestionar una diabetes era tre-
mendamente complicado. Y todo eran
muros de mucha altura que veía infran-
queables. Fui yo solo el que los tuvo que ir
derribando uno por uno. Y fue con conoci-
mientos. Aprendiendo. Descubriendo cómo
proceder en cada momento. Y los muros fue-
ron cayendo. Saber qué debía hacer en cada
circunstancia me iba permitiendo ganar tran-
quilidad, reducir ansiedad, mejorar el control,
tener más libertad, ganar calidad de vida… y
perder el miedo. El saber me estaba dando la
confianza necesaria. Derribando aquellos mu-
ros estaba consiguiendo caminar hacia una
convivencia más armoniosa con la diabetes.
En definitiva, fue mi papel activo y la impli-
cación con mi diabetes lo que estaba per-
mitiéndome ir ganando calidad de vida… y
control en la diabetes.
20
CÓMO CONSEGUIR EL CONOCIMIENTO
Allá por 1986, conseguir el conocimiento en
diabetes no era fácil. No tenía internet, no te-
nía redes sociales, no tenía gente conocida a
la que acudir… Sin embargo, aunque me lle-
vara más tiempo que hoy día, fui adquiriendo
ese conocimiento. En la actualidad, una per-
sona con diabetes tiene unas posibilidades
terapéuticas y educacionales infinitamente
más amplias -y eficaces- que cuando yo fui
diagnosticado (mi diabetes es diagnosticada,
yo no soy un actor y esto no es una represen-
tación en la que debutes). Por suerte para
todos, las cosas han cambiado mucho. Y el
abordaje es hoy día intensivo, tanto en la
terapia como en la formación –ojo, en tipo 1,
que la formación en tipo 2 es una tarea pen-
diente-. Y el paciente cuenta también con el
potente aliado de la tecnología, una gran he-
rramienta que permite potencialmente mu-
cho más control de la diabetes. Y sobre todo
tiene infinitas más posibilidades de formarse
como paciente. Pero hay algo que marca la di-
ferencia y permite que todo lo demás funcio-
ne y lo haga de un modo más eficaz. Una per-
sona debe estar implicada con lo que tiene.
Se trata primero de aceptarlo. Y después
volcarse en ello para llevarlo lo mejor po-
sible. En diabetes, esto quiere decir apren-
der para ser autosuficiente. Como se suele
decir, tienes que acabar sabiendo más de tu
diabetes que tu propio médico. Y así es. El día

que sientes que no pasaría nada por perder-
te una consulta con tu endocrino es cuando
estás preparado a nivel de conocimientos.
Ese día te conviertes en Jedi.
¿Y cómo conseguir ese saber? Por suerte,
hoy disponemos de la Red, uno de los gran-
des inventos de la humanidad, muy por enci-
ma de la Nocilla, el LEGO o esos cacharritos
muy pequeños con los que puedes colgar
un cuadro sin tener que perforar la pared
con un gran tornillo y un taco. La Red nos
provee de una ingente cantidad de infor-
mación, aunque haya que filtrar y depurar.
Tenemos las redes sociales, donde muchas
personas se vuelcan en ayudar a desconoci-
dos tan sólo porque tienen el mismo proble-
ma. Tenemos infinitos portales educativos
de prestigiosas fuentes académicas. Tene-
mos webs, blogs… Y por supuesto, ade-
más de la Red, tenemos a las asociaciones.
Ese refugio en el que todos sin excepción
deberíamos estar asociados y que nos pro-
porciona el apoyo que necesitamos en cada
momento. En definitiva, hoy disponemos de
múltiples posibilidades para ir absorbiendo
conocimiento como una esponja. Y para irlo
aplicando a nuestra diabetes y a nuestras
circunstancias.
ACTIVANDO A LOS PACIENTES
Resumiendo, todos coincidiremos en que
Diabetes
RINCÓN DE LOS INFLUENCERS
Todo eran muros de
mucha altura que
veía infranqueables.
Fui yo solo el que
los tuvo que ir
derribando uno
por uno. Y fue con
conocimientos.
Aprendiendo.
la actitud del paciente es clave a la hora
de tener éxito en el control de la diabetes.
Y este es probablemente el mayor proble-
ma a día de hoy en esta enfermedad, en la
que aproximadamente el 50% de los afec-
tados ni siquiera saben que la tienen. Y del
resto, un porcentaje importante no están
adecuadamente implicados con ella. Y este
es para mi el principal reto. Mi hijo me decía
el otro día muy orgulloso “tú sabes cómo
actuar” ante una gastroenteritis, pero es
deber de todos –profesionales de salud,
Administración, pacientes y otros agentes
del ecosistema de la salud- conseguir que
TODOS sepamos cómo actuar en todas y
cada una de las situaciones que plantea
día a día una diabetes.
Para saber cómo actuar en la diabetes, pri-
mero tenemos que querer hacerlo y tener
la implicación necesaria. La diabetes exige
un alto nivel de compromiso. Nadie podrá
gestionarla dejándose llevar y mirándola
de reojo. Requiere compromiso intenso.
Mirarla de frente. A los ojos. Y para eso hay
que conseguir que todas las personas con
diabetes tengan claro cuál es su papel. En-
tre todos debemos conseguir que nuestros
seres queridos nos puedan decir un día con
tranquilidad “tú sabes cómo actuar” como a
mi me dijo mi aprendiz de Jedi. Aparte de
la emoción que sentiremos, será la demos-
tración de que vamos por el buen camino.
21
Diabetes
PIE DIABÉTICO

Pilar Vela Orus

Hospital de Cruces. Bilbao

¿Por qué debería de aparecer

“el pie diabético” en
la agenda de nuestros políticos?
E
l origen de la pregunta no es oportunista, se encuentra en un estudio publicado en 2012 en la re-
vista Gaceta Sanitaria (1). Para elaborar dicho trabajo se realizó una búsqueda sistemática de las
iniciativas parlamentarias y su contenido entre los años 1979-2010 considerando las prioridades
de organizaciones internacionales y nacionales como la Organización Mundial de la Salud (OMS-
WHO), Federación Internacional de Diabetes (FID-IFD) y la Federación Española de Diabetes (FED).

Pie diabético

22

En este periodo de tiempo hubo 59 interven-
ciones relacionadas con la diabetes. La mayo-
ría (74,6%) fueron preguntas de control al go-
bierno que solo necesitan una respuesta, pero
no llevan aparejada la toma de decisiones. De
las 15 iniciativas que requerían decisión solo 1
hizo referencia al problema del síndrome del
pie diabético y fue en 2005 cuando se apro-
bó la inclusión en el Sistema Nacional de Salud
(SNS) de la prevención y cuidado de los pies de
los pacientes con diabetes.
La Estrategia en Diabetes del SNS, aprobada
en el consejo interterritorial del 2006 y actua-
lizada en el 2012 ha contribuido a elaborar en
todo el Estado:
Planes de prevención y promoción de la salud,
Implementar tratamientos eficaces y
Reforzar la investigación epidemiológica, bá-
sica y clínica.
En la actualización de 2012 el pie diabético
aparece dentro de las complicaciones mixtas
(micro-macrovasculares) y viene definido por
la aparición de lesiones tisulares o ulceracio-
nes como resultado de la interacción de la neu-
ropatía, la isquemia y la infección (2).
Figura 1: Iniciativas parlamentarias y su contenido 1979-2010. Agudelo AA et al 2012
Diabetes
PIE DIABÉTICO
En dicho documento se detallan objetivos es-
pecíficos como son:
Facilitar la detección precoz de la retinopa-
tía, nefropatía y pie diabético y
Disminuir la morbilidad por complicaciones
secundarias a la Diabetes Mellitus (DM).
Respecto al tema que nos ocupa se incluyen
como recomendaciones generales:
Fomentar la elaboración y puesta en marcha
de programas de educación y cuidados del
pie en población de riesgo en las Comunida-
des Autónomas (CCAA)
Impulsar la exploración neuro-isquémica del
pie en el paciente con diabetes en Atención
Primaria para poder establecer el grado de
riesgo de desarrollar una úlcera e indicar las
medidas preventivas, de tratamiento y se-
guimiento adecuados.
Los indicadores propuestos fueron:
El número de campañas o programas reali-
zados en las CCAA para la prevención del pie
diabético y
La Tasa de altas hospitalarias por amputacio-
nes de Miembros Inferiores (MMII) en perso-
nas con diabetes. »
23
Diabetes
PIE DIABÉTICO
» En un debate realizado en noviembre de
2018 sobre dicha Estrategia se concluyó que
tanto en la prevención como en la promoción
de hábitos saludables no se había obtenido
una respuesta eficaz hasta el momento (3).
Y MIENTRAS TANTO, LOS MÉDICOS DE ATENCIÓN
PRIMARIA NOS PREGUNTABAN A LOS MÉDICOS DE
HOSPITAL ¿CUÁNDO APARECE UNA ÚLCERA EN UN
PACIENTE CON DIABETES Y NO VA BIEN, A QUIÉN
LLAMO?, ¿DÓNDE LO DERIVO?
La diabetes sigue siendo la primera causa
de amputación no traumática de los miem-
bros inferiores en los países occidentales. A
pesar de que las campañas de educación y
detección precoz de la patología referida
al pie diabético son fundamentales, se ha
demostrado que no son suficientes para
disminuir el número de amputaciones a
no ser que se acompañen de acciones en-
caminadas al tratamiento urgente y estan-
darizado de los pacientes con úlcera activa
(4,5).
Este es el motivo por el que el pie diabético
debería de estar en primera línea de nues-
tras reivindicaciones en política sanitaria.
Nos hemos quedado anclados en el primer
escalón: la prevención, la escala de riesgo y
aún con críticas. Lo peor es que no hemos
sido capaces de diseñar una hoja de ruta cla-
ra y concisa para la atención del pie diabéti-
co con complicaciones agudas:
Úlcera que no responde al tratamiento ha-
bitual,
Infección,
Isquemia [falta de riego]
Artropatía de Charcot.
Las diferentes CCAA han implementado sus
propios planes de prevención y detección
precoz pero una vez que aparecen las úlce-
ras pocas autonomías han puesto en mar-
cha vías de derivación urgente/no-urgente y
equipos multidisciplinares dedicados al tra-
tamiento de éstas. Y no existe ningún plan
general a nivel nacional con lo que estamos
abocados a una gran variabilidad en el trata-
24
miento y los resultados lo que va en contra
de la calidad en la atención a nuestros pa-
cientes.
Además, los Médicos Especialistas no hemos
sido conscientes de que el perfil de nuestros
pacientes había cambiado. Hoy en día las úl-
ceras más frecuentes:
No son el típico “mal perforante plantar”
sino que se encuentran fuera de la planta
del pie.
La mayoría presentan infección y patolo-
gía arterial asociada y son pacientes de
edad avanzada con otras enfermedades
añadidas (co-morbilidad)
Así, la curación de las úlceras dependerá:
 e dicha comorbilidad
D
Extensión de la lesión y
Gravedad de la arteriopatía, siendo ésta úl-
tima la que condicionará el pronóstico de
la extremidad (6).
Los médicos también hemos contribuido a
banalizar el diagnóstico siendo que las tasas
de mortalidad a 5 años después de la apari-
ción de una úlcera en pie diabético rondan
el 50% (7,8). No hemos sido conscientes de
que la aparición de una úlcera en el pie de
un paciente con diabetes es la punta del ice-
berg de una patología compleja que nece-
sita de un abordaje multi e interdisciplinar:
Médicos de Atención Primaria, Enfermería
y Podología especializada en pie diabético,
Cirujanos vasculares, Endocrinólogos, Trau-
matólogos, Especialistas en Enfermedades
infecciosas, Cirujanos Plásticos… y podría
seguir citando especialidades médicas. Pero
en el día a día los americanos bautizaron el
equipo mínimo eficaz como “Toe & Flow” (9)
compuesto por un Podólogo especializado
en pie diabético y un Cirujano Vascular con
especial dedicación a salvar extremidades
en pacientes con diabetes.
En muchas ocasiones la derivación tardía a
Unidades especializadas ha sido la respon-
sable de un mal resultado, pero ¿qué pasa
cuando el problema es que no hay donde
derivar al paciente?
Aunque probablemente, y más en la época
 Diabetes
PIE DIABÉTICO

informática en que vivimos, nuestro mayor

error ha sido no contabilizar lo que estába- Figura 2: Tasas de mortalidad comparadas a 5 años entre la patología
mos haciendo. No puedes sacar conclusio- del pie diabético, amputación y algunos tipos de cáncer.
nes sin una herramienta estadística por sim-
ple o compleja que ésta sea.

López de Andrés y colaboradores publicaron

en 2011 y 2015 la tendencia en el número
de amputaciones en pacientes con y sin dia-
betes en España (10,11) y aunque la tenden-
cia es a la baja, concluyen que se necesita
mejorar la prevención e introducir las Uni-
dades de Pie Diabético Multidisciplinares en
los hospitales ya que se ha demostrado que
son coste-efectivas. Aun siendo éstos los es-
tudios más rigurosos de que disponemos, en
ellos se manejan cifras de prevalencia de DM
en España del 6% (9) siendo que el estudio
di@bet.es publicado en 2012 habla de casi
el 14% (12)

Tampoco existen estudios referidos a nues-

tro país que cuantifiquen tanto el choque
emocional que supone para el paciente y su
familia el hecho de sufrir una amputación
mayor, o ¿Cuántos de ellos recuperan su vida
autónoma?, ¿Cuántos presentan una nueva
úlcera o amputación aunque sea menor?,
¿Cuántos fallecen durante los siguientes
años? Y ¿Cuál es el impacto económico en el
SNS si conseguimos evitar una amputación?
No solo se salvan extremidades sino que se
salvan vidas.
¿No creéis que esto justifica con creces
que el Pie diabético se incluya en la Agen-
da de nuestros políticos?

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25
Diabetes
INVESTIGACIÓN

Jose Ignacio Blanes Mompó

Jefe de Servicio Angiología y Cirugía Vascular.
Hospital General Universitario. Valencia

Novedades en la revascularización
de la arteriopatía diabética

L
a arteriopatía o macroangiopatía diabé-
tica, es una aterosclerosis similar a la
de las personas sin diabetes, pero más
precoz, más difusa, más agresiva y con
presencia de calcificación parietal más
frecuentemente. Es la responsable de un alto
porcentaje de la morbimortalidad en las per-
sonas con diabetes por cardiopatía isquémica,
isquemia cerebrovascular e isquemia de extre-
midades inferiores.
La isquemia de extremidades Inferiores,
conocida también como enfermedad arte-
26
rial periférica (EAP), o enfermedad arterial
obstructiva de extremidades inferiores es
muy frecuente, afecta a un 20 - 40% de las
personas con, porcentaje relacionado con
el tiempo de evolución de la diabetes (DM)
y con el control metabólico de la misma.
Se puede presentar como enfermedad
arterial asintomática, como claudicación
intermitente o como isquemia crítica o
isquemia crónica que amenaza la extremi-
dad (ICAE).
Su tratamiento básico es la aplicación de la

prevención secundaria cardiovascular aso-
ciado la revascularización en la mayoría de
los casos de ICAE. La revascularización es
un procedimiento terapéutico por el cual
se restablece la perfusión en órganos o
tejidos isquémicos, bien mediante cirugía
abierta –bypass-, o cirugía endovascular
-angioplastia asociado o no a stents-.
El paradigma de la ICAE en las personas
con diabetes es la que aparece en la úlce-
ra del pie diabético (UPD). LA UPD es un
proceso muy frecuente, unas 50000 en
España, muy grave, muy incapacitante –
mortalidad, amputaciones, ingresos hos-
pitalarios prolongados y recurrentes - am-
putaciones y mortalidad, y muy caro, es la
complicación diabética que más recursos
económicos consume. Además es poco co-
nocida y poco valorada.
Tiene una etiopatogenia (origen) multi-
factorial, pues existen muchos elementos
que influyen en su desarrollo y progresión,
siendo el más característico la neuropa-
tía, que provoca pérdida de sensibilidad y
deformidades en el pie y el más grave la
isquemia debido a la arteriopatía diabéti-
ca. En los últimos 25 años, la presencia de
isquemia en las UPD de ha incrementado
de un 40 a un 70%.
La isquemia, sobre todo si se complica con
una infección, tiene una alta tasa de ampu-
tación y mortalidad si no se trata de forma
precoz y adecuada. Su presencia aumenta
4 veces la posibilidad de infección, de hos-
pitalización y de amputación en relación a
las UPD no isquémicas, teniendo una tasa
de mortalidad del 80% a los 5 años.
Además de la isquemia, son la infección y
la extensión y profundidad de la UPD los
que determinan su pronóstico. De hecho,
el 100% de los pacientes con ulcera pro-
funda, infección e isquemia van a sufrir un
amputación.
Hoy en día, la clasificación más reciente de
la ICAE es la clasificación WIfI, que valora
las características de la herida (Wound), el
grado de infección (Infection) y el grado de
isquemia (Ischemia)
Diabetes
INVESTIGACIÓN
L A ARTERIOPATÍA O MACROANGIOPATÍA DIABÉTICA, ES
UNA ATEROSCLEROSIS SIMILAR A LA DE LAS PERSONAS
SIN DIABETES, PERO MÁS PRECOZ, MÁS DIFUSA,
MÁS AGRESIVA Y CON PRESENCIA DE CALCIFICACIÓN
PARIETAL MÁS FRECUENTEMENTE
Dada la gravedad de la isquemia en las
UPD, en toda UPD, independientemente
de su causa aparente, debe analizarse la
presencia de isquemia, por la gravedad
que supone. Aunque ésta sea leve, si se
asocia a otros factores (neuropatía, infec-
ción) no cicatrizará debido a su componen-
te isquémico. Siendo la revascularización
el procedimiento que revierte la isquemia,
podemos decir que, salvo excepciones,
toda UPD debe ser revascularizada.
Las recomendaciones actuales indican que
“el reconocimiento precoz de una úlcera
sobre todo si se asocia a infección y la de-
rivación precoz a un especialista vascular
dentro de una abordaje multidisciplinar en
las UPD es obligatorio para el salvamento
de la extremidad. La revascularización está
indicada siempre que sea posible”.
Los objetivos de la revascularización en la
arteriopatía diabética son ya no solamen-
te el salvamento de la extremidad – evitar
amputaciones mayores-, sino también el
aumento de la superviviencia, el salvamen-
to tisular – evitar amputaciones menores-,
la cicatrización de le úlcera, su no recidiva
y conseguir un pie funcional para mejorar
la calidad de vida.
Hoy en día, existen 3 aspectos claves en
la estrategia de la revascularización en
los pacientes con ISCAE por arteriopatía
diabética: - precocidad en el tratamiento,
en lo referente a evaluación, diagnóstico
y revascularización propiamente dicha; -
optimización del paciente, en relación al
control de la glucemia, de la anemia y de »
27
Diabetes
INVESTIGACIÓN
EN RELACIÓN A LA REVASCULARIZACIÓN EN SÍ,
EXISTEN VARIOS ASPECTOS FUNDAMENTALES SOBRE
LOS QUE SE HACE HOY EN DÍA MAYOR HINCAPIÉ POR
LA IMPORTANCIA QUE ESTÁN TENIENDO A LA HORA DE
CONSEGUIR LOS MEJORES RESULTADOS, COMO SON
EL TRATAMIENTO DE LA ARTERIA RELACIONADA CON LA
HERIDA Y LA DECISIÓN EN CADA CASO CONCRETO DE
UTILIZAR CIRUGÍA ABIERTA O ENDOVASCULAR.
» la nutrición; - tratamiento multifactorial,
tratando no solo la isquemia sino el resto
de factores que influyen en el pronóstico
de la lesión, como son la infección, la de-
formidad provocada por la neuropatía y la
lesión de partes blandas.
En úlceras isquémicas no complicadas, la
revascularización en la primera semana de
tratamiento, aumenta un 200% la posibili-
dad de cicatrización. En los casos de ulcera
isquémica complicada con infección, la re-
vascularización asociada al desbridamien-
to y resección de los tejidos necróticos e
infectados en las primeras 24 horas dismi-
nuye la mortalidad en un 50%, la tasa de
amputación mayor en un 70% e incremen-
28
ta la cicatrización en un 50% en relación al
tratamiento a lasn 72 horas. Por otra par-
te, la tasa de cicatrización es inversamente
proporcional al tamaño y profundidad de
la úlcera, lo que está directamente relacio-
nado con el retraso en el tratamiento de
la misma.
Los pacientes con UPD isquémica suelen
tener mal control glucémico. En aquellos
cuya revascularización de realiza habiendo
conseguido un nivel glucémico inferior a
145 mg/dl tienen una tasa de cicatrización
un 120% superior que aquellos en los que
no se les ha conseguido controlar la gluce-
mia en ese grado.
El 80% de los pacientes con Isquemia en
una UPD presentan anemia y curiosamen-
te, solo el 9% son de origen inflamatorio,
el resto son por otras causas, 65% ferro-
pénicas y 26% por déficit de folatos. Es
necesaria la recuperación de la anemia lo
más rápidamente posible para realizar la
revascularización, pues ello incrementa la
tasa de cicatrización y disminuye las com-
plicaciones.
Asimismo, un 62% de los pacientes con
UPD isquémica tienen déficit nutricional, y
éste está directamente relacionada con el
pronóstico de la revascularización y cicatri-
zación, que habrá que abordar de manera
adecuada.
En una UPD existen cuatro factores sobre
los que hay que actuar, y se debe hacer en
el llamado “one step vascular assesment”,
en un solo proceso y no de forma corre-
lativa. Son - la isquemia, sobre la que se
recomienda la revascularización precoz
mediante una arteriografía con intención
de tratar, aplicando la mejor revasculariza-
ción en función de las características de la
lesión arterial y las comorbilidades del pa-
ciente, - la deformidad por la neuropatía,
mediante la mejor descarga, - la infección,
mediante la administración de los antibió-
ticos adecuados, el desbridamiento y las
amputaciones requeridas y – el mejor tra-
tamiento local sobre la úlcera.
Por todo lo anteriormente dicho, la revas-

cularización y el tratamiento de los facto-
res asociados, infección, deformidad, úlce-
ra, anemia, desnutrición, control glicémico
debe realizarse lo más precozmente posi-
ble, puesto que tiempo es tejido. Por esto,
se está desarrollando e intentando empe-
zar a aplicar el llamado código pierna.
En relación a la revascularización en sí, exis-
ten varios aspectos fundamentales sobre
los que se hace hoy en día mayor hincapié
por la importancia que están teniendo a la
hora de conseguir los mejores resultados,
como son el tratamiento de la arteria rela-
cionada con la herida y la decisión en cada
caso concreto de utilizar cirugía abierta o
endovascular.
Si lo que queremos es conseguir la cicatri-
zación para disminuir las complicaciones,
debe conseguirse flujo a la arteria que
conecte directamente con la zona necró-
tica a tratar. Ya se venía recomendando
que debe utilizarse como outflow (arteria
que recibe el flujo directo a través de un
bypass) la arteria con mejor continuidad
al pie y al tobillo. Un paso más fue la apli-
cación del concepto de angiosomas como
bloques tridimensionales de tejido nutri-
dos por una arteria. En la pierna-pie hay 5
angiosomas. La revascularización directa al
angiosoma del que depende la lesión do-
bla la tasa de cicatrización y salvamento de
la extremidad.
A pesar de que aparentemente la cirugía
endovascular (angioplastia/stent) parezca
más atractiva como herramienta de re-
vascularización, los resultados en cuanto
a salvamento de extremidad son similares
BIBLIOGRAFÍA
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ration with the American Podiatric Medical Association and the Society for Vascular Medicine. J Vasc Surg 2016; 63: 3s-21s
Diabetes
INVESTIGACIÓN
en relación al bypass. Hoy por hoy se reco-
mienda de entrada cirugía endovascular
mediante arteriografía con intención de
tratar y en caso de no poder hacerlo o de
recidiva precoz, realizar un bypass. Más
concretamente, en lesiones estenóticas
–obstructivas largas, de más de 25 cm, si
disponemos de una vena safena apta para
el bypass, pues es el mejor conducto a uti-
lizar y el paciente tiene una esperanza de
vida de al menos dos años, tiene mucho
mejor resultado el bypass. En el resto de
casos, debemos realizar cirugía endovas-
cular como primera opción.
Por último, en relación a las técnicas de re-
vascularización endovascular, se mantiene
como primera línea de trabajo la utilización
de angioplastia y stent, actualmente con
liberación de drogas, principalmente pacli-
taxel como inhibidor de la hiperplasia inti-
mal, principal responsable de las reesteno-
sis. Además, es conveniente inicialmente
la preparación de la arteria para disminuir
la carga de la placa en general mediante
procedimientos de arteriectomía.
EN CONCLUSIÓN:
La revascularización es necesaria en la ar-
teriopatía diabética, principalmente me-
diante cirugía endovascular –angioplas-
tia-stent-, por el gran impacto que tiene su
no realización. Debe realizarse de forma
precoz, optimizando al paciente en rela-
ción a glucemia, anemia y nutrición lo más
rápidamente posible, tratando asociada-
mente la infección, úlcera y deformidad. Es
necesario implantar el “Código Pierna”.
29
Diabetes
DEBES SABER

Lía Nattero Chávez

Servicio de Endocrinología y Nutrición.Hospital Universitario Ramón y Cajal.
Grupo de Investigación en Diabetes, Obesidad y Reproducción Humana del Institu-
to Ramón y Cajal de Investigación Sanitaria (IRYCIS) & Universidad de Alcalá integrado
en el CIBER de Diabetes y Enfermedades Metabólicas del Instituto de Salud Carlos III.

Neuropatía
autonómica:
la gran
desconocida en
el mundo
de la diabetes

L
a neuropatía cardíaca autonómica (NCA) es una
complicación crónica frecuente en los pacientes
con diabetes mellitus, que involucra al sistema
nervioso autónomo cardiovascular, afectando su
capacidad de regular la frecuencia cardiaca y el
tono del sistema vascular periférico. Su presencia se asocia
a un peor pronóstico y a una mayor mortalidad por eventos
cardiovasculares. A pesar de la alta prevalencia de la NCA y
su importante repercusión en el pronóstico de los pacientes
con diabetes, suele permanecer sin diagnóstico durante
períodos de tiempo prolongados, debido a la escasez
de síntomas hasta etapas avanzadas y a la ausencia de
estrategias consolidadas para su diagnóstico temprano.

30
 Diabetes
DEBES SABER

La neuropatía cardíaca autonómica (NCA) es una com- LA NEUROPATÍA

plicación crónica frecuente en los pacientes con diabe-
tes mellitus, que involucra al sistema nervioso autóno- CARDÍACA
mo cardiovascular, afectando su capacidad de regular
la frecuencia cardiaca y el tono del sistema vascular pe- AUTONÓMICA
riférico. Su presencia se asocia a un peor pronóstico y a
una mayor mortalidad por eventos cardiovasculares. A (NCA) ES UNA
pesar de la alta prevalencia de la NCA y su importante
repercusión en el pronóstico de los pacientes con dia-
COMPLICACIÓN
betes, suele permanecer sin diagnóstico durante pe-
ríodos de tiempo prolongados, debido a la escasez de
CRÓNICA FRECUENTE
síntomas hasta etapas avanzadas y a la ausencia de es-
trategias consolidadas para su diagnóstico temprano.
EN LOS PACIENTES
FACTORES DE RIESGO
CON DIABETES
MELLITUS, QUE
La NCA afecta al menos a un 20% de pacientes no selec-
cionados con diabetes, y hasta casi un 65%, aumentan- INVOLUCRA AL
do su prevalencia con la edad y el tiempo de evolución
de la diabetes. Existe evidencia que apoya la existencia SISTEMA NERVIOSO
de disfunción cardiaca autonómica, incluso en pacien-
tes con prediabetes o intolerancia a los hidratos de car- AUTÓNOMO
bono. La evidencia disponible ha reportado resultados
dispares de prevalencia de la NCA en pacientes con dia- CARDIOVASCULAR
betes, pudiendo atribuir dichos resultados a criterios
diagnósticos disímiles, a diferentes poblaciones de es-
tudio y a una heterogénea distribución de los factores
de riesgo asociados en los pacientes analizados.

El riesgo de desarrollar NCA depende de diversos fac-

tores. Sin embargo, dos de los factores más impor-
tantes, son comunes tanto a pacientes con diabetes
tipo 1, como a aquellos con diabetes tipo 2: el grado
de control metabólico y el tiempo de evolución de la
diabetes. Otros factores de riesgo cardiovascular im-
plicados en su desarrollo, que son comunes también a
otras complicaciones vasculares diabéticas, incluyen la
hipertensión arterial, la dislipemia, el sobrepeso-obe-
sidad, el síndrome de apnea obstructiva del sueño y el
tabaquismo. El sexo, sin embargo, es un factor de ries-
go controvertido. El estudio ACCORD, que incluyó más
de 8000 pacientes con diabetes mellitus tipo 2, encon-
tró una mayor prevalencia de NCA en las mujeres que
en los hombres, y estudios realizados en nuestro grupo
de investigación sugieren que esta predisposición por
el sexo femenino, parece estar presente también en
pacientes con diabetes mellitus tipo 1. No obstante, es
necesario ampliar el nivel de evidencia en ese aspecto.

ORIGEN Y DESARROLLO DE LA NAC

La patogenia de la NAC es compleja, multifactorial, y
aun no claramente dilucidada. La hiperglucemia cró- »
31
Diabetes
DEBES SABER
NO EXISTE » nica activa diferentes vías involucradas en
la patogenia de la NCA. La mayoría de estas
TRATAMIENTO vías se relacionan con el estado metabólico y
oxidativo de las neuronas, con la presencia de
ESPECÍFICO PARA disfunción mitocondrial y con la formación de
especies reactivas del oxígeno. El estrés oxi-
LA DISFUNCIÓN dativo induce daño del ADN y activación de
vías metabólicas que acarrean la acumulación
CARDIO- de productos neurotóxicos. Por otro lado, la
inflamación subclínica también desarrolla un
AUTONÓMICA. papel fundamental en la patogenia de las
complicaciones microvasculares de la diabe-
SIN EMBARGO, EL tes, y probablemente también de la afecta-
ción cardiaca autonómica. La NCA se asocia
TRATAMIENTO DE con aumento de marcadores inflamatorios,
LOS DIFERENTES como la proteína C-reactiva, la interleuquina
6 y el factor de necrosis tumoral alfa, postu-
FACTORES DE lando mecanismos de modulación de la res-
puesta inflamatoria como parte de la pato-
RIESGO HA genia de la NCA. Existen otros mecanismos,
como la predisposición genética, que pueden
DEMOSTRADO jugar un papel importante en su desarrollo.
SER EFICAZ EN FORMAS DE PRESENTACIÓN Y
COMPLICACIONES
RETRASAR SU
La NCA habitualmente se presenta de forma
PROGRESIÓN sintomática solo en estadios avanzados de la
enfermedad, es por esta razón por la que per-
manece sin diagnosticarse hasta fases evolu-
cionadas.
Existen 3 etapas en su curso evolutivo:
Inicialmente una fase subclínica o asintomá-
tica, que puede durar varios años, y pasar des-
apercibida por la falta de clínica específica. En
esta etapa, su diagnóstico solo puede reali-
zarse mediante técnicas de despistaje como
el estudio de la variabilidad de la frecuencia
cardiaca.
A medida que la afectación neuropática
progresa, aparece una fase sintomática, ca-
racterizada por la taquicardia de reposo. La
taquicardia en reposo de define como una
frecuencia cardiaca en reposo > 100 latidos
por minuto. La frecuencia cardíaca en reposo
puede ser utilizada como un indicador diag-
nóstico y pronóstico en pacientes con diabe-
tes. La taquicardia en reposo se vincula con
mayor riesgo de mortalidad y de complicacio-
nes de causa cardiovascular.
32
Finalmente, en su fase establecida, apa-
recen los síntomas más graves como la in-
tolerancia al ejercicio, la cardiomiopatía, la
hipotensión ortostática, la isquemia cardiaca
silente y la presencia de arritmias cardiacas
graves.
La tolerancia reducida al ejercicio es una
manifestación de la disminución del tono pa-
rasimpático y del predominio del tono simpá-
tico, reduciendo la capacidad de incrementar
el volumen minuto y de la frecuencia cardía-
ca, que normalmente acontecen durante la
actividad física.
La hipotensión ortostática, definida como
una reducción de la presión arterial sistólica
> 20 mmHg o una reducción de la presión ar-
terial diastólica >10 mmHg al pasar de la posi-
ción supina a la bipedestación, es una manifes-
tación tardía y de difícil manejo de la NCA. En
esta fase, se afecta tanto el sistema nervioso
simpático como el parasimpático con un fallo
en el reflejo cardiovascular adaptativo a la bi-
pedestación. Los síntomas pueden incluir ma-
reos, presíncopes y síncopes.
Las formas más graves de la NCA incluyen
las arritmias cardíacas, la muerte súbita, la is-
quemia miocárdica silenciosa y la miocardio-
patía diabética.
Todas estas manifestaciones de la NCA resul-
tan en un aumento de la mortalidad de causa
cardiovascular en la población diabética.
Otras complicaciones asociadas a la NCA
incluyen un aumento del riesgo anestésico
(inestabilidad hemodinámica intraoperato-
ria), enfermedad vascular periférica, enfer-
medad renal crónica y anemia.
¿CÓMO PODEMOS DIAGNOSTICARLA?
El estudio de la variabilidad de la frecuencia
cardiaca (denominadas también pruebas de
Ewing), son un grupo de pruebas específicas
que involucran la actuación del nervio vago,
y representan el método diagnóstico de re-
ferencia para la NCA. La variabilidad de la
frecuencia cardiaca es un marcador no inva-
sivo y simple, que refleja la actividad de los
componentes simpático y parasimpático del
 Diabetes
DEBES SABER

sistema nervioso autónomo sobre el nodo la dislipidemia. Existe evidencia clara de la

sinusal del corazón.
Son 5 pruebas autonómicas cardiovascula-
res, sencillamente realizadas sin riesgo en la
consulta médica, basadas en la monitoriza-
ción del electrocardiograma y la tensión ar-
terial durante la bipedestación, en respuesta
de ejercicios isométricos, tras 6 ciclos de res-
piraciones profundas, y tras la Maniobra de
Valsalva. El resultado de estas 5 pruebas da
una puntuación, que finalmente clasifica a la
NCA en leve, establecida, o grave si se acom-
paña de hipotensión ortostática.
eficacia del tratamiento intensivo de la hi-
perglucemia en la diabetes mellitus tipo 1
con un beneficio prolongado en el tiempo
(estudio EDIC), mientras que la eficacia solo
es evidente en el marco de una estrategia
multifactorial en la diabetes mellitus tipo 2.
Los betabloqueantes cardioselectivos (me-
toprolol, propranolol) controlan el predomi-
nio del sistema simpático sobre el sistema
cardiovascular, especialmente la taquicardia
de reposo, aunque deben ser utilizados con
cautela.

¿EXISTE TRATAMIENTO PARA LA NCA? La hipotensión ortostática es un problema de

No existe tratamiento específico para la dis-
función cardio-autonómica. Sin embargo, el
tratamiento de los diferentes factores de
riesgo ha demostrado ser eficaz en retrasar
su progresión. Se considera que el diagnósti-
co precoz de NCA es vital para el éxito tera-
péutico, ya que los datos disponibles sugie-
ren que la denervación cardiovascular puede
ser reversible si es tratada de forma precoz.
Los objetivos del tratamiento son el control
de los síntomas y el enlentecimiento de su
progresión. El tratamiento recomendado
en la actualidad incluye medidas no farma-
cológicas basadas especialmente en la pre-
vención; y medidas farmacológicas, espe-
cialmente utilizadas para el control de los
síntomas.
Una estrategia preventiva eficaz para la NCA
debe incluir control del peso, la actividad
física, dejar de fumar, cambios dietéticos
saludables, mejorar el control glucémico,
así como el control de factores de riesgo
cardiovascular como la tensión arterial y
difícil manejo. Las recomendaciones incluyen
aumentar la ingesta hídrica y de sodio, evitar
los cambios posturales bruscos, usar medias
de compresión en los miembros inferiores,
ingerir comidas pequeñas y frecuentes y
evitar las maniobras físicas que aumenten la
presión intratorácica o intraabdominal. Al-
gunos fármacos se asocian con hipotensión
ortostática y deben ser evitados, como los
antidepresivos tricíclicos, los diuréticos y los
antagonistas de los adrenorreceptores alfa.
Fármacos específicos para el tratamiento de
la hipotensión ortostática incluyen la mido-
drina, la fludrocortisona, el octreotide, y la
eritropoyetina, utilizados cuando el resto de
medidas no son eficaces.
Ideas clave
L a NAC es una afección frecuente en los pacientes con diabetes mellitus, aunque a
menudo no es diagnosticada oportunamente.
S u diagnóstico precoz permite identificar pacientes con un alto riesgo cardiovascular,
L a intensificación del tratamiento de los factores de riesgo asociados, permite mejo-
rar el pronóstico cardiovascular de los pacientes.

BIBLIOGRAFÍA
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33
Diabetes
SALUD BUCAL

Cristina Serrano Sánchez-Rio

Licenciada en Odontología y Máster en Periodoncia por la U.C.M.
Secretaria del Grupo de trabajo de SED-SEPA Diabetes y Enfermedad Periodontal
Juan Girbés Borrás
Especialista en endocrinología. Coordinador del Grupo de trabajo de SED-SEPA Diabetes y Enfermedad Periodontal.

Periodontitis, esa enfermedad

que todo paciente con diabetes
debería tener bajo control
L
a periodontitis es una enfermedad
inflamatoria crónica de naturaleza
infecciosa, que afecta a los tejidos
de soporte del diente, llamados en su
conjunto, periodonto (encía, ligamento
periodontal, cemento radicular y hueso al-
veolar). Una realidad importante de esta en-
34
fermedad, es su alta prevalencia. Es una de
las enfermedades crónicas no transmisibles
más frecuentes. En España, en un estudio
realizado en población laboral1, se habla de
un 38,4% de adultos con periodontitis, por-
centaje que aumenta hasta el 65,1% en perso-
nas mayores de 55 años.

DE SUFRIR PERIODONTITIS QUE UNA PERSONA SIN DIABETES2
Sobre la superficie dentaria se acumula
lo que clásicamente se ha llamado placa
dental, que hoy día sabemos que es una
biopelícula o biofilm mucho más complejo
de lo que pensábamos. En ese biofilm hay
multitud de especies bacterianas. En una
situación de salud gingival, existe un equi-
librio entre dichas bacterias y la respuesta
inmune e inflamatoria del individuo frente
a las mismas. Frente a un mayor acúmulo
de biofilm o placa dental, sobre todo al
acumularse bajo la encía, se va a producir
una respuesta inflamatoria, que es la for-
ma que tiene el individuo de luchar fren-
te a las agresiones. Es lo que conocemos
como GINGIVITIS o inflamación de la en-
cía. Este proceso es reversible si se elimina
esa placa y se adquiere una buena técnica
de cepillado.
Sin embargo, si se mantiene en el tiempo
la inflamación de las encías, en personas
susceptibles, puede producirse, ade-
más, y de manera progresiva, un proceso
destructivo en la encía, hueso y resto de
tejidos periodontales, conocido como
PERIODONTITIS, que no es reversible y
puede llevar en ocasiones a la pérdida de
los dientes.
¿QUIÉNES SON ESAS PERSONAS
SUSCEPTIBLES?
Son aquellas que presentan factores de
riesgo que pueden alterar la respuesta
inflamatoria, transformándola en una
respuesta anómala o hiper-inflamatoria.
Dichos factores de riesgo pueden ser,
tanto de tipo genético, como biológico,
ambiental o asociados a hábitos. Uno de
estos factores de riesgo es la diabetes. Los
pacientes con diabetes tienen una mayor
susceptibilidad a desarrollar periodontitis.
Esto es debido al acúmulo de productos
finales de la glicación avanzada (proteínas
AGE) en los tejidos, incluidos los periodon-
Diabetes
SALUD BUCAL
UNA PERSONA CON DIABETES
TIENE HASTA TRES VECES MÁS POSIBILIDADES
tales, que provoca un aumento de las ci-
toquinas proinflamatorias, relacionadas
con la destrucción que se produce en los
tejidos que rodean al diente. De hecho,
una persona con diabetes tiene hasta
tres veces más posibilidades de sufrir pe-
riodontitis que una persona sin diabetes.2
Pero la cosa no se queda ahí, ya que se ha
observado, además, en grandes estudios
epidemiológicos realizados en Estados
Unidos, Japón y Taiwán, que un paciente
con periodontitis moderada-avanzada
tiene un riesgo aumentado de sufrir hi-
perglucemia y de desarrollar a lo largo
del tiempo una diabetes3. La razón estriba
en que la inflamación exagerada que se
produce en la enfermedad periodontal,
no es solo local, en la encía, sino que tam-
bién se produce un aumento de citoquinas
proinflamatorias a nivel general, que pro-
mueven la resistencia a la insulina. Esto ha
sido demostrado para la diabetes tipo 2.
Con respecto a la tipo 1, todavía no hay su-
ficiente evidencia científica.
Por otro lado, también se ha demostrado
que los pacientes con diabetes y perio-
dontitis no controlada tienen un mayor
riesgo de sufrir complicaciones asocia-
das a la diabetes, entre las que destaca la
muerte cardiorrenal4.
Teniendo en cuenta estos datos, una de
las conclusiones más importantes a las que
llegó la Reunión conjunta entre la Federa-
ción Internacional de Diabetes y la Fede-
ración Europea de Periodoncia, celebrada
en 20175, y de las cuales se han realizado
unas guías para el personal sanitario, es
que cuando se realice por primera vez el
diagnóstico de diabetes a un individuo, se
aconseja que el médico explique al pacien-
te que, por el hecho de tener diabetes, va
a tener un riesgo aumentado de periodon-
titis, y que la ausencia de tratamiento pe-
riodontal puede tener un impacto negati-
vo en el control de su diabetes. »
35
Diabetes
SALUD BUCAL

CON UNA BUENA HIGIENE DENTAL

E INTERDENTAL, Y EL TRATAMIENTO
PERIODONTAL ADECUADO,
ES FÁCIL MANTENER LA SALUD
DE LAS ENCÍAS A LARGO PLAZO,
CON EL CONSIGUIENTE
IMPACTO POSITIVO EN
EL CONTROL DE LA DIABETES
» En este sentido, el médico debería reco-
mendarle al paciente recién diagnostica-
do, una revisión con su dentista para la
realización de una exploración completa
de la boca y en particular de la encía:

 n el caso de que el paciente sea diag-

E
nosticado de periodontitis, es impor-
tante que se le realice el tratamiento
adecuado, que consiste en un desbri-
damiento del biofilm bacteriano sub-
gingival, es decir, el que ha colonizado
la parte interna de la encía, formando
bolsas periodontales. Este tratamien-
to es una limpieza dentaria profunda,
conocida como raspado o raspaje radi-
cular, y tiene que ir acompañado de la
enseñanza de una técnica apropiada
de cepillado dental y de la utilización
de cepillos interdentales. En casos de
periodontitis más avanzada, se reali-
zarán, además, pequeñas cirugías para
acceder a limpiar las bolsas más pro-
fundas. En estudios experimentales
en pacientes con diabetes a los que se
le ha realizado tratamiento periodon-
tal, se ha observado una importante
mejora del control de la glucemia,
con un rango de reducción en el por-
centaje de hemoglobina glicosilada
que oscila entre un 0,3-0,6% según
los estudios6,7. Esto es muy importan-
te porque equivaldría al valor de la

36
 Diabetes
SALUD BUCAL

reducción que se obtiene utilizando un

segundo fármaco antidiabético. Tras la
realización del tratamiento periodontal,
el paciente debe acudir a la clínica dental
al menos cada 6 meses, para realizar un
adecuado programa de mantenimiento
periodontal.

 i el paciente no presente periodontitis,

S
se le debe hacer una profilaxis dental,
una enseñanza de cepillado y se le debe
recomendar una nueva revisión al me-
nos una vez al año, para prevenir la apa-
rición de la enfermedad.

El paciente con diabetes debe prestar

atención a una serie de síntomas caracte-
rísticos de las enfermedades periodonta-
les, como son el sangrado gingival y alte-
raciones en el color, forma y consistencia
de la encía, mal sabor de boca, mal aliento,
huecos entre los dientes, impactación ali-
mentaria entre dientes, retracción de las
encías, sensación de dientes flojos (debido
a la pérdida ósea progresiva, empiezan a
moverse), y eventualmente, si no se trata,
se producirá la pérdida de dichos dientes.
Ante cualquier signo de alerta, por tanto,
es fundamental que acuda a revisión con
su dentista.
Asimismo, es importante que el paciente
sepa que, si es fumador, puede que, aun-
que tenga inflamación de las encías, no le
sangren, ya que el tabaco altera la vascu-
larización de la encía, por lo que es funda-
mental que, al no tener la misma capacidad
de autodiagnóstico que la persona que no
fuma, acuda a una revisión con su dentista
CON UNA BUENA
para descartar problemas gingivales.
HIGIENE DENTAL
Por otro lado, es primordial la realización
de un correcto cepillado dentario (al me-
E INTERDENTAL, Y
nos 2 veces al día y durante 2 minutos), e
interdentario (al menos 1 vez al día, me-
EL TRATAMIENTO
diante la utilización de seda dental o cepi- PERIODONTAL
llos interdentales, en función del tamaño
de los espacios entre los dientes). ADECUADO, ES FÁCIL
La buena noticia es que, con una buena hi- MANTENER LA SALUD
giene dental e interdental, y el tratamien-
to periodontal adecuado, es fácil mante- DE LAS ENCÍAS A
ner la salud de las encías a largo plazo,
con el consiguiente impacto positivo en el LARGO PLAZO
control de la diabetes.

BIBLIOGRAFÍA
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37
Diabetes
NUTRICIÓN

Vicente Pascual Fuster

Centro Salud Palleter.
Universidad CEU-Cardenal
Herrera. Castellón

¿Alimentos
cardiosaludables
o patrón de
alimentación
cardiosaludable?

L
a práctica habitual de actividad física y
unos apropiados hábitos dietéticos, jue-
gan un papel primordial en la prevención
de enfermedades crónicas no transmisi-
bles tan frecuentes en nuestra población
como la diabetes, alteración lipídica, hiperten-
sión u obesidad.
En pacientes de alto y muy alto riesgo
cardiovascular, como son la gran mayo-
ría de los pacientes con diabetes tipo 2,
38
el abordaje intensivo de los factores de
riesgo contribuye a la reducción de las
complicaciones cardiovasculares (primera
causa de muerte entre las personas con
diabetes). Para ello es necesario además
de optimizar el tratamiento farmacológi-
co para conseguir los objetivos de control
idóneos, informar a los pacientes sobre las
modificaciones del estilo de vida apropia-
das y conseguir su implementación a largo
plazo.

Las recomendaciones dietéticas para la
prevención cardiovascular han sido modifi-
cadas en base a las últimas evidencias cien-
tíficas, y se han recogido en dos recientes
documentos; el documento de recomen-
daciones de la SEA 2018 y el documento
de consenso SEA/SEMERGEN 2019 (1,2),
con el objeto de que sean una herramienta
útil para los profesionales sanitarios y que
los consejos dietéticos puedan ser divulga-
dos de forma sencilla a la población.
¿LA DIETA PUEDE REDUCIR EL RIESGO
CARDIOVASCULAR?
¿Qué patrón dietético sería el más adecuado?
El estudio PREDIMED, realizado en Espa-
ña en pacientes de alto riesgo cardiovas-
cular sin antecedentes de enfermedad
vascular isquémica (aproximadamente la
mitad de ellos con diabetes), otorga valor
a nuestro patrón alimentario tradicional
y demuestra que una dieta mediterránea
suplementada con frutos secos (almen-
dras, avellanas, nueces) o aceite de oliva
virgen extra, reduce la morbimortalidad
cardiovascular si se compara con la dieta
pobre en grasas que tradicionalmente se
aconsejaba para la prevención cardiovas-
cular (3), la peculiaridad de la dieta pre-
conizada en el estudio PREDIMED es que
posee un contenido graso que supera el
30% de la ingesta calórica total (especial-
mente destacable su mayor contenido
de ácidos grasos monoinsaturados -ácido
oleico-); a través de la utilización como
grasa culinaria principal de aceite de oli-
va virgen. Esta dieta además demuestra
reducir la glucemia basal y postprandial,
mejorar el control metabólico de los pa-
cientes con diabetes, consiguiendo mayor
grado de satisfacción y de adhesión a la
dieta, dada su mejor palatabilidad.
En nuestro ámbito, la dieta mediterránea
aparece como el patrón alimentario más
aconsejable, caracterizado por un mode-
lo de consumo que incluye abundantes
alimentos frescos de origen vegetal (ver-
duras, hortalizas, frutas, legumbres, fru-
tos secos) y pescado, empleando como
grasa culinaria fundamental el aceite de
Diabetes
NUTRICIÓN
LA DIETA MEDITERRÁNEA
APARECE COMO EL PATRÓN ALIMENTARIO MÁS
ACONSEJABLE, CARACTERIZADO POR UN MODELO DE
CONSUMO QUE INCLUYE ABUNDANTES ALIMENTOS
FRESCOS DE ORIGEN VEGETAL Y PESCADO,
EMPLEANDO COMO GRASA CULINARIA FUNDAMENTAL
EL ACEITE DE OLIVA VIRGEN
oliva virgen (1). Este modelo de alimen-
tación es el que debería ser difundido,
preservando nuestras costumbres dieté-
ticas tradicionales frente a patrones de
alimentación foráneos caracterizados por
un mayor consumo de carnes y alimentos
procesados. En las últimas décadas se han
experimentado modificaciones en los há-
bitos dietéticos de la población, con un
progresivo abandono de la dieta medi-
terránea y de los guisos tradicionales. La
búsqueda de una mayor comodidad en
la preparación de las comidas con menor
tiempo en su preparación, ha supuesto un
incremento en el consumo de alimentos
procesados listos para su consumo inme-
diato, costumbre de mayor arraigo entre
la población infantil y juvenil.
¿QUÉ RECOMENDACIONES DE CONSUMO
DE ALIMENTOS SON ADECUADAS PARA LA
PREVENCIÓN CARDIOVASCULAR?
En las recomendaciones dietéticas, hasta
hace poco se prestaba atención especial-
mente a los nutrientes (grasas, hidratos
de carbono, proteínas,….). En la actuali-
dad los consejos van dirigidos más al con-
sumo de alimentos que al de nutrientes.
En la tabla I recogida del documento de
consenso SEMERGEN/SEA se explicita la
frecuencia recomendada de consumo de
alimentos (2). »
39
Diabetes
NUTRICIÓN

TABLA I. Frecuencia recomendada de consumo de alimentos (2).

Frecuencia de consumo Diario 3 veces por semana Desaconsejado u ocasional
Grasas comestibles Aceite de oliva, preferentemente virgen Margarina Freír con aceites de semillas
Huevos Huevos enteros en cualquier preparación culinaria Pacientes con diabetes
Pescado* Azul o blanco Marisco Pescado en salazón, ahumados.
Carnes** Volatería y conejo Carnes rojas magras Carnes procesadas y embutidos
Productos lácteos Leche y yogur semidesnatados o desnatados (sin Leche y yogur enteros Mantequilla, nata
azúcar) (sin azúcar) Quesos curados en pacientes
Quesos frescos Quesos curados hipertensos
Legumbres y cereales Cereales integrales, legumbres Arroz, pasta Cereales de harina refinada
Frutos secos y cacahuetes Crudos (30 a 45 g) Tostados Salados
Chocolate Negro con cacao ≥70% Negro con cacao <70% Chocolate con leche y blanco
Café y té Té sin limitación. Café hasta 5 diarios, sin azúcar.
Frutas, verduras, féculas 4-5 raciones combinando los distintos tipos de Alimentos ricos en Zumos de fruta comerciales y
frutas y verduras féculas (patatas) patatas fritas comerciales
Bebidas alcohólicas En los bebedores limitar a 30 g de alcohol en No aconsejable a los no
varones y 15 g en mujeres, preferentemente bebidas bebedores
fermentadas (vino, cerveza) con las comidas.
Productos con azúcares Evitar cualquier alimento con
añadidos azúcar añadido
Preparación de los alimen- Preferiblemente cocidos, a la plancha o rehogados Alimentos fritos en aceite Evitar ahumados, procesados y
tos*** de oliva virgen fritos con aceites refinados
Sal Entre 2,5 y 5 g diarios Salazones
* S e recomienda consumirlo al menos dos veces a la semana
** L as carnes, fuente importante de proteínas animales, deben alternarse con el pescado consumiendo una de estas opciones al día. Es preferible la
carne blanca que la carne roja
*** E l consumo de platos aderezados con salsa de tomate, ajo, cebolla o puerro elaborada con aceite de oliva virgen (sofrito) puede realizarse a diario.

» El cambio producido es debido a la consi- el caso del sofrito, salsa característica de

deración de los alimentos como matrices
en las que los diferentes nutrientes pue-
den modular sus efectos sobre la salud,
actuando sobre diferentes vías metabó-
licas de forma sinérgica o antagónica. En
este sentido, el consumo de una amplia
variedad de frutas y verduras confiere a
la dieta una potente actividad antioxidan-
te por su riqueza en fibra y fitoquímicos,
que pueden actuar de forma sinérgica.
Las diferentes formas de elaboración de
los alimentos pueden modificar la biodis-
ponibilidad de sus componentes, este es
40
la dieta mediterránea y utilizada de base
para tantos guisos tradicionales, cuyos po-
sitivos efectos antioxidantes para la salud
pueden atribuirse a la compleja mezcla
de compuestos bioactivos de todos sus
ingredientes (4). En los últimos documen-
tos de recomendaciones se señala que el
consumo de platos aderezados con salsa
de tomate, ajo, cebolla o puerro elaborada
con aceite de oliva virgen (sofrito) puede
realizarse a diario (1,2). Otro ejemplo de
sinergia de los diferentes nutrientes, es el
gazpacho, donde el licopeno del tomate

mejora su biodisponibilidad y se absorbe
mejor que el presente en el tomate crudo.
En cambio, con otras técnicas culinarias
como el escaldado, hervido, horneado y
el uso del microondas se puede ocasionar
hasta un 50% de reducción de la concen-
tración de antioxidantes (5).
Los frutos secos muestran un elevado con-
tenido graso (más del 50% de su peso),
fundamentalmente de grasa insaturada
(oleico en avellanas y almendras, y alfa li-
nolénico en nueces). Además de a su pe-
culiar composición grasa, sus propiedades
cardioprotectoras han sido atribuidas a la
presencia de fibra, vitamina E, arginina,
fitoesteroles y otros fitoquímicos antioxi-
dantes. Las evidencias beneficiosas de-
mostradas en el estudio PREDIMED (3),
hacen aconsejable consumir con frecuen-
cia (a diario o al menos 3 veces por sema-
na) unos 30 gramos de frutos secos (1,2).
Es recomendable consumirlos crudos (no
salados), sin tostar ni pelar, ya que la ma-
yoría de los antioxidantes están en la piel;
y a ser posible entre las comidas principa-
les debido a su efecto saciante.
El mayor consumo de huevos, por su ele-
vado contenido en colesterol presente
en la yema, se ha relacionado con el au-
mento de la colesterolemia, y ha sido una
de las razones para su restricción en las
recomendaciones dietéticas para la pre-
vención cardiovascular. Sin embargo, los
estudios clínicos revelan que el aumento
de la colesterolemia ocasionado por su
ingesta es discreto, y se experimenta un
incremento de ambas fracciones LDL y
HDL, sin modificar el cociente aterogéni-
co: colesterol LDL/HDL. Un meta-análisis
de estudios prospectivos tampoco apoya
que el consumo de huevos se asocie al de-
sarrollo de enfermedad cardiovascular (6).
El documento de consenso SEMERGEN/
SEA (2) recomienda una frecuencia de
consumo de hasta un huevo entero diario
en cualquier preparación culinaria, aunque
limita en pacientes con diabetes su inges-
ta a un máximo de 3 a la semana ya que
en otro meta-análisis parece incrementar
el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2,
pero solo en cohortes americanas y no en
Diabetes
NUTRICIÓN
las europeas. En este caso, los diferentes
patrones dietéticos de las poblaciones
pueden influir en la disparidad existente,
hay que considerar que los norteameri-
canos suelen consumir los huevos acom-
pañados de alimentos procesados poco
recomendables desde el punto de vista de
la salud cardiovascular, como el beicon, un
hábito menos arraigado en poblaciones
europeas. En definitiva, las evidencias son
sugestivas de que el consumo de huevos
no es perjudicial para la salud cardiovascu-
lar en nuestra población y puede formar
parte de una dieta saludable.
Aunque las recomendaciones dietéticas
para la prevención cardiovascular conside-
raban de forma preferente la ingesta de
lácteos bajos en grasa, los resultados de
estudios prospectivos de cohortes no apo-
yan un efecto perjudicial del consumo de
productos lácteos enteros sobre el riesgo
de enfermedad cardiovascular, por lo que
no existen suficientes argumentos para
eliminarlos de la dieta habitual, aunque sí
es desaconsejable el consumo de lácteos
con azúcares añadidos (1,2). Los lácteos
aportan diversos nutrientes como: proteí-
nas, hidratos de carbono, vitamina D y mi-
nerales como potasio, fósforo, magnesio y
calcio, y en el caso de los lácteos enteros »
EL DOCUMENTO DE CONSENSO
SEMERGEN/SEA (2) RECOMIENDA UNA FRECUENCIA
DE CONSUMO DE HASTA UN HUEVO ENTERO DIARIO
EN CUALQUIER PREPARACIÓN CULINARIA, AUNQUE
LIMITA EN PACIENTES CON DIABETES SU INGESTA
A UN MÁXIMO DE 3 A LA SEMANA YA QUE EN OTRO
META-ANÁLISIS PARECE INCREMENTAR EL RIESGO
DE DESARROLLAR DIABETES TIPO 2, PERO SOLO EN
COHORTES AMERICANAS Y NO EN LAS EUROPEAS
41
Diabetes
NUTRICIÓN
UN PATRÓN DIETÉTICO TIPO MEDITERRÁNEO
PUEDE BENEFICIAR EL CONTROL GLUCÉMICO
Y DE LOS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR
Y POR LO TANTO ES RECOMENDABLE
COMO UNA ALTERNATIVA EFICAZ PARA
LA PREVENCIÓN Y
EL CONTROL DE LA DIABETES
» incluyen grasas sobre todo saturadas. El
consumo de lácteos, independientemen-
te de su contenido graso, puede ejercer
beneficios derivados de la presencia de
péptidos vasoactivos con efecto antihi-
pertensivo. Otras evidencias de estudios
epidemiológicos señalan que las concen-
traciones plasmáticas de los ácidos gra-
sos saturados pentadecanoico (C15:0) y
heptadecanoico (C17:0), específicos de la
leche, se asocian con una reducción del
riesgo de cardiopatía isquémica y diabetes
tipo 2 (7).
42
El consumo de queso no incrementa la co-
lesterolemia como sería esperable por su
elevado contenido en grasa saturada. Los
quesos fermentados contienen andrasti-
na, un metabolito fúngico con capacidad
hipocolesterolemiante, ya que inhibe la
farnesil transferasa, enzima que modula
la síntesis del colesterol. Un meta-análisis
(8) encuentra que el consumo de queso se
relaciona inversamente con el riesgo de
ictus y diabetes tipo 2, y a su vez, otras evi-
dencias de estudios prospectivos señalan
que comparado con un consumo bajo de
queso, el consumo elevado se asocia con
una reducción del riesgo cardiovascular,
apareciendo una curva en U entre el con-
sumo de queso y la enfermedad cardio-
vascular, de modo que la mayor reducción
de riesgo se observó para una ingesta de
queso de alrededor de 40 g/día (9). Este
puede ser un ejemplo de cómo el alimen-
to completo (en este caso el queso) con
su compleja mezcla de nutrientes, es más
relevante de cara al riesgo cardiovascular
que la presencia de sus nutrientes aisla-
dos (grasas saturadas). Aun así, los quesos
curados contienen cantidades apreciables
de sal, por lo que no serían recomendables
en pacientes hipertensos. Para la preven-
ción cardiovascular es aconsejable evitar
el consumo de mantequilla y nata (10).
 Diabetes
NUTRICIÓN

CONCLUSIONES y que alterne el consumo de pescados,

En general, la buena salud de los indi-
viduos está basada en la adquisición y
mantenimiento de unas adecuadas cos-
tumbres dietéticas y la práctica regular
de actividad física. Las recomendaciones
deben promover una alimentación basa-
da en el patrón dietético mediterráneo,
variada y moderada en cantidades, con
productos locales y de temporada que
incluyan preferentemente cereales inte-
grales, frutas, verduras, frutos secos, le-
gumbres, cantidades variables de lácteos
huevos y carnes magras, con el empleo
como grasa culinaria fundamental de
aceite de oliva virgen (1,2), a la vez se de-
ben evitar los alimentos que tienen azú-
car añadido, ricos en sal o que han sido
procesados.
En definitiva, un patrón dietético tipo
mediterráneo puede beneficiar el con-
trol glucémico y de los factores de riesgo
cardiovascular y por lo tanto es recomen-
dable como una alternativa eficaz para la
prevención y el control de la diabetes.

BIBLIOGRAFÍA
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deración Española de Sociedades de Alimentación, Nutrición y Dietética
(FESNAD). Nutricion hospitalaria. 2015;32.

43
Diabetes
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44
Diabetes
NUTRICIÓN

Francisco J Tinahones
Hospital Virgen de la Victoria. Universidad de Málaga.

Nutrición personalizada:
tiene un papel en
la prevención de
la obesidad y la diabetes

46

L
a nutrición personalizada, entendida
como la prescripción de un consejo
nutricional teniendo en cuenta las ne-
cesidades específicas del individuo,
pretende utilizar los datos ómicos, fun-
damentalmente los genómicos, para optimizar
la personalización de las recomendaciones
nutricionales. Este campo de investigación ha
tenido un gran impulso en el siglo XXI, pero no
es nuevo ya Galeno en el siglo II a.c. describía
que observaba en los individuos respuestas di-
ferentes a una misma comida.
La obesidad y la diabetes están muy re-
lacionados con los estilos de vida que lle-
vamos y muy concretamente con nuestra
nutrición. Por tanto la nutrición personali-
zada o de precesión ha centrado muchos
estudios en estas patologías
El desarrollo de lo estudios genéticos (ge-
nómica) que impulso la biología molecular
ha permitido tener un conocimiento muy
exhaustivo de nuestro genoma. La me-
dicina tuvo la fantasía de que la genética
podría aclarar la relación del medio am-
biente con el individuo. En esta hipotética
aplicabilidad se incluía, como no, el campo
de la nutrición. Los investigadores plantea-
ban como hipótesis que el conocimiento
exhaustivo del genoma de los individuos
pudiera predecir a quien el sentaba mejor
determinados alimentos y a quien le sen-
taban peor otros. Si esta hipótesis se con-
firmara podríamos llegar a una nutrición
personalizada, decirle a un paciente que
su genética no está preparada para comer
el alimento A pero si para el alimento B.
Otro ejemplo, todo el mundo sabe que el
aceite de oliva es beneficios para la salud
pero hay sujetos que cambia más favora-
blemente su perfil metabólico que otros,
los investigadores se preguntaban si sería
por que tenían genes diferentes. Muchos
estudios se han realizado y publicado so-
bre el tema pero pocos datos sirven real-
mente ser utilizados en clínica. Un vez que
los resultados de los análisis masivos de
genoma no fueron tan espectaculares, se
pensó que quizás el misterio lo resolvería
el análisis de los mensajes que mandan los
genes (transcriptómica) o las proteínas
que sintetizan (proteómica) o los meta-
Diabetes
NUTRICIÓN
bolitos finales (metabolómica) pero tam-
poco hasta ahora hay algo que llevar a la
practica clínica.
En esto momento otra ómica esta capi-
talizando los estudios de nutrición perso-
nalizada, se trata de la epigenómica que
estudia los elementos reguladores de la
expresión génica que no implican cambio
de base en el ADN, traduciendo el con-
cepto: determinados estímulos pueden
modificar el genoma heredado y cambiar
su capacidad de producir o prevenir una
enfermedad. El ejemplo que los pongo a
continuación no es real sólo para que en-
tiendan el concepto. Imagínense que se
descubre que hay un gen que predispone
al infarto si ingiero grasas saturadas y esto
lo he heredado de mi padre, este hecho
no me condena a mi ni a mi descendencia,
tengo la posibilidad de hacer ejercicio que
provoca una modificación epigenética en
ese gen y éste deja de producir esa pro-
teína que daña mis arterias si como grasa
saturada y lo más sorprendente es que
puedo trasmitir a mis descendencia esta
modificación.
LA EPIGENÓMICA QUE ESTUDIA
LOS ELEMENTOS REGULADORES DE
LA EXPRESIÓN GÉNICA QUE NO IMPLICAN CAMBIO
DE BASE EN EL ADN, TRADUCIENDO EL CONCEPTO:
DETERMINADOS ESTÍMULOS PUEDEN MODIFICAR
EL GENOMA HEREDADO Y CAMBIAR SU CAPACIDAD
DE PRODUCIR O PREVENIR UNA ENFERMEDAD
Existen varios tipos de modificaciones epi-
genéticas. Las más estudiadas son las me-
tilaciones y las regulaciones por ARN no
codificantes (que incluyen microARN, ARN
no codificantes largos, etc.). También las
modificaciones de histonas son otro tipo »
47
Diabetes
NUTRICIÓN
AÚN QUEDAN MUCHOS HITOS POR CONSEGUIR,
SIENDO UNO DE LOS PRINCIPALES EL PODER
CUANTIFICAR LA CONTRIBUCIÓN GENÉTICA AL RIESGO
DE ENFERMEDADES CRÓNICAS COMO LA OBESIDAD,
DIABETES TIPO 2, HÍGADO GRASO, ETC
» de regulación epigenética, pero han sido
menos estudiadas en genómica nutricional
porque tienen un mayor nivel de comple-
jidad.
Pero para convecerles de que la epigenó-
mica todavía le queda tiempo e investiga-
ción para ofrecernos datos conclusivos es
que una limitación de la epigenómica en
comparación con la genómica es que el
genoma es el mismo en todas las células
somáticas; sin embargo, el epigenoma es
específico de cada tipo celular, lo que aña-
de más complejidad al estudio y hace muy
relevante el origen de la muestra que se
ha tomado para su análisis. Para continuar
con el ejemplo anterior, puede que el ejer-
cicio provoque una metilación en el gen
dañino del musculo pero no en el hígado o
en la células plasmáticas.
Pero no se acaba aquí la complejidad, lo
siento¡, la microbiota ha emergido como
un factor de un enorme interés para expli-
car la variabilidad de respuesta a la nutri-
ción. Hemos empezado recientemente a
dar importancia a que el cuerpo humano
es el hogar no sólo de células humanas
sino que albergamos, al menos, 100 billo-
nes de células microbianas y mil billones de
virus dentro y sobre nosotros . Los micro-
bios que residen dentro y sobre el cuerpo
humano constituyen nuestra microbiota,
y sus genes son conocidos como micro-
bioma. Los componentes de la microbiota
han mostrado que interactúan entre ellos
y con el huésped. Un nuevo paradigma
emergente plantea que la microbiota pue-
de contribuir a la regulación de la homeos-
tasis energética.
48
La relación de la microbiota intestinal con
diferentes fenotipos metabólicos es un
paradigma de reciente construcción, dos
descubrimientos han permitido considerar
a la microbiota como un factor importante
en la génesis de enfermedad metabólicas y
obesidad. El experimento que más solidez
le ha dado a la causalidad entre microbiota
y obesidad, fue el realizado por Turnbaugh
PJ et al en 2006 donde demostraron que
el trasplante de la microbiota de ratones
genéticamente obesos a ratones libres
de gérmenes le provocaba un incremento
de peso muy significativo comparado con
los ratones libres de gérmenes que se le
trasplantaba la microbiota de ratones del-
gados. Por otro lado se ha verificado que
la dieta modifica la composición de la mi-
crobiota, y también la expresión del meta-
genoma independientemente del genoma
del huésped, como se mostró en los ge-
melos homocigóticos discordantes para la
obesidad y que esta microbiota de herma-
nos con diferente peso y genes idénticos
cuando se trasfería a ratones, los ratones
que recibían la microbiota del gemelo obe-
so engordaban y no lo que recibían la mi-
crobiota del delgado no.
El incremento de determinados microor-
ganismos en nuestro intestino se podría
asociar con un aumento en la capacidad
para digerir algunos polisacáridos indigeri-
bles produciéndose tras su actuación mo-
nosacáridos y ácidos grasos de cadena cor-
ta (SCFA) capaces de ser absorbidos por el
huésped obteniendo finalmente energía
de sustancias que se eliminarían por la he-
ces sin ser absorbidas. Por lo tanto, existe
una microbiota especifica que es capaz de
obtener más energía de la misma ingesta
calórica diaria. ¿Están ilusionados con es-
tos hallazgos? pues un nuevo jarro de agua
fría, todavía tampoco tenemos nada que
podamos aplicar a la clínica.
Todos los investigadores están de acuerdo
que la nutrición de precisión puede surgir
de la integración de todos estos factores.
Quizás la ecuación perfecta para descubrir
si me sienta bien o mal un alimento para
la diabetes o la obesidad sería integrar los
siguientes términos:
 Diabetes
NUTRICIÓN

A NUTRICIÓN PERSONALIZADA, ENTENDIDA COMO LA

PRESCRIPCIÓN DE UN CONSEJO NUTRICIONAL TENIENDO EN
CUENTA LAS NECESIDADES ESPECÍFICAS DEL INDIVIDUO,
PRETENDE UTILIZAR LOS DATOS ÓMICOS, FUNDAMENTALMENTE
LOS GENÓMICOS, PARA OPTIMIZAR LA PERSONALIZACIÓN DE
LAS RECOMENDACIONES NUTRICIONALES

A= Los genes que heredamos narlos requirió utilizar el ordenador más

B= La expresión de mensajeros que pro-
ducen.
C= L
 as proteínas y metabolitos específi-
cos del individuo
D= Las modificaciones que el media am-
biente produce en los genes , este
temino sería diferente en función del
tejido.
E= Los microorganismo que tenemos en
el intestino.
potente de la Universidad de Málaga para
que corrieran y relacionaran los datos du-
rante dos días, surgiendo millones de inte-
racciones.
Por tanto es cierto que aún quedan mu-
chos hitos por conseguir, siendo uno de
los principales el poder cuantificar la con-
tribución genética al riesgo de enferme-
dades crónicas como la obesidad, diabetes
tipo 2, hígado graso, etc., así como definir
la interacción entre el entorno (dieta y ac-
tividad física) y el individuo sobre el riesgo
de enfermedad.

Como ustedes comprenderán no se anto-
ja que sea fácil la predicción. Para que en-
tiendan la complejidad del tema, cuando
intento integrar la resultados del análisis
de la microbiota de un individuo con los
cambios epigenéticos en un solo tejido
la matriz es de millones de datos, relacio-
Pero el mercado avanza más que la cien-
cia y el mercado huele negocio y se lanza.
Si después de leer esto provoco que sean
menos crédulos en el momento actual
ante quien promete con un análisis que le
averiguara que alimento le engorda, me
doy por satisfecho.

BIBLIOGRAFÍA
1. Corella D, Ordovás JM. Papel de las ómicas en la nutrición de precisión: fortalezas y debilidades. Nutr Hosp 2018;35(N.º Extra. 4):10-18.
2. Muñoz-Garach A, Diaz-Perdigones C, Tinahones FJ Gut microbiota and type 2 diabetes mellitus. Endocrinol Nutr. 2016 Dec;63(10):560-568.
3. Turnbaugh, P.J., Ley, R.E., Mahowald, M.A., Magrini, V., Mardis, E.R., and Gordon, J.I. An obesity-associated gut microbiome with increased capacity for
energy harvest. Nature 2006; 444:1027–1031
4. Ridaura VK, Faith JJ, Rey FE, Cheng J, Duncan AE, Kau AL, Griffin NW, Lombard V, Henrissat B, Bain JR, Muehlbauer MJ, Ilkayeva O, Semenkovich CF,
Funai K, Hayashi DK, Lyle BJ, Martini MC, Ursell LK, Clemente JC, Van Treuren W, Walters WA, Knight R, Newgard CB, Heath AC, Gordon JI.Gut microbiota
from twins discordant for obesity modulate metabolism in mice. Science. 2013 Sep 6;341(6150):1241214.
5. Ramos-Molina B, Sánchez-Alcoholado L, Cabrera-Mulero A, Lopez-Dominguez R, Carmona-Saez P, Garcia-Fuentes E, Moreno-Indias I, Tinahones FJ.Gut
Microbiota Composition Is Associated With the Global DNA Methylation Pattern in Obesity.Front Genet. 2019 Jul 3;10:613.
6. Cornejo-Pareja I, Muñoz-Garach A, Clemente-Postigo M, Tinahones FJ.Importance of gut microbiota in obesity. Eur J Clin Nutr. 2019 Jul;72(Suppl
1):26-37.

49
Diabetes
INVESTIGACIÓN

Ricard Martínez Martínez

Director de la Cátedra de privacidad y Transformación Digital.
Microsoft-Universitat de Valencia

Investigación biomédica con datos

en el ámbito de la salud

El cambio operado
por el Reglamento General
50
de Protección de Datos

ANTES DEL REGLAMENTO GENERAL DE
PROTECCIÓN DE DATOS
Con carácter general, la investigación bio-
médica con datos se veía constreñida por
la interpretación y aplicación de la Ley Or-
gánica de Protección de Datos de Carácter
Personal en relación con los principios de-
rivados de la legislación sectorial. La aplica-
ción de esta Ley y de otras normas, como la
Ley 14/2007, de 3 de julio, de Investigación
biomédica, ha conducido históricamente
a un escenario restrictivo que puede resu-
mirse en los siguientes términos:
 a investigación con datos personales en
L principios de protección de datos no de-
virtud del consentimiento del paciente
se ha limitado a investigaciones concre-
tas y ha impedido un uso amplio de los
datos.
El Reglamento General de Protección de
Datos (RGPD1) y los desarrollos normati-
vos nacionales ponen fin a esta realidad.
Con anterioridad, los datos de salud en
muy raras ocasiones podían ser usados
para fines “distintos” de los de una inves-
tigación muy concreta. Ello impedía su
reutilización y entra en directa contradic-
ción con las técnicas de investigación con
datos masivos.
 a tendencia más general ha sido la uti-
L ñola preexistente planteaban distintas
lización de datos anonimizados, en rea-
lidad codificados. Esta anonimización
se somete al exigente estándar, que las
autoridades de protección de datos (el
Grupo de Trabajo del artículo 29) fijaron
en el Dictamen 5/2014. Este estándar ha
sido claramente heredado por el RGPD:
(26) (…) Para determinar si una persona
física es identificable, deben tenerse en
cuenta todos los medios, como la singu-
larización, que razonablemente pueda
utilizar el responsable del tratamiento
o cualquier otra persona para identificar
directa o indirectamente a la persona físi-
ca. Para determinar si existe una probabi-
lidad razonable de que se utilicen medios
para identificar a una persona física, de-
ben tenerse en cuenta todos los factores
objetivos, como los costes y el tiempo ne-
Diabetes
INVESTIGACIÓN
EL MARCO FAVORABLE A LA INVESTIGACIÓN HA
MEJORADO, PERO ELLO NO NOS DEBE IMPEDIR
ENTENDER QUE TAMBIÉN SE DEFINE UN ESCENARIO DE
RESPONSABILIDAD PROACTIVA
cesarios para la identificación, teniendo
en cuenta tanto la tecnología disponible
en el momento del tratamiento como los
avances tecnológicos. Por lo tanto los
ben aplicarse a la información anónima,
es decir información que no guarda rela-
ción con una persona física identificada
o identificable, ni a los datos convertidos
en anónimos de forma que el interesado
no sea identificable, o deje de serlo. (…)
El estándar de anonimización es definido
por un juicio basado en las capacidades
o los medios razonables a disposición de
cualquier tercero. Es decir, si un tercero
en cualquier lugar del mundo pudiera
técnicamente reidentificar, los datos no
se considerarían anonimizados.
Así pues, la legislación y la práctica espa-
barreras para el uso de datos de salud
con fines de investigación:
 a necesidad de una doble condición:
L
el consentimiento y la habilitación le-
gal para el tratamiento de categorías
especiales de datos.
 a limitación de la finalidad investiga-
L
dora al uso de datos en el marco de
investigaciones concretas con fuertes
barreras al uso para fines secundarios.
 a existencia de un marco basado prác-
L
ticamente en una dicotomía entre ano-
nimización y uso de datos personales,
-incluyendo entre tales a los codifica-
dos o pseudonimizados-, en ausencia
de un régimen específico para el uso
de los datos seudonimizados. »
51
Diabetes
INVESTIGACIÓN
EL ARTÍCULO 9 LOPDGDD FLEXIBILIZA EL MARCO
AL NO INCLUIR LOS DATOS DE SALUD ENTRE
AQUELLOS QUE REQUIEREN DE UNA HABILITACIÓN
LEGAL ADICIONAL. ASÍ PUES, EL DOBLE REQUISITO,
“LEY+CONSENTIMIENTO”, NO AFECTA A LA
INVESTIGACIÓN CIENTÍFICA EN SENTIDO ESTRICTO
» LA APUESTA DEL REGLAMENTO GENERAL
DE PROTECCIÓN DE DATOS
El RGPD opera cambios significativos para
la investigación en salud. El nuevo modo
de abordar estas cuestiones puede sinte-
tizarse del siguiente modo:
a. L
 a investigación con datos masivos
debe ser considerada valiosa:
(157) Combinando información proce-
dente de registros, los investigadores
pueden obtener nuevos conocimientos
de gran valor sobre condiciones mé-
dicas extendidas, como las enferme-
dades cardiovasculares, el cáncer y la
depresión. Partiendo de registros, los
resultados de las investigaciones pue-
den ser más sólidos, ya que se basan
en una población mayor. (…). Para
facilitar la investigación científica, los
datos personales pueden tratarse con
fines científicos, a reserva de condicio-
nes y garantías adecuadas estableci-
52
das en el Derecho de la Unión o de los
Estados miembros.
b. E
 n el marco de la investigación cien-
tífica el principio que legitima el uso
para finalidad no incompatible debe
ser adecuadamente modulado.
(50) El tratamiento de datos perso-
nales con fines distintos de aquellos
para los que hayan sido recogidos ini-
cialmente solo debe permitirse cuan-
do sea compatible con los fines de su
recogida inicial. (…). Las operaciones
de tratamiento ulterior con fines de
archivo en interés público, fines de
investigación científica e histórica o
fines estadísticos deben considerar-
se operaciones de tratamiento lícitas
compatible. (…)
c. S
 e admite el llamado consentimiento
amplio que trasciende los fines de una
investigación concreta.
(33) (…) debe permitirse a los intere-
sados dar su consentimiento para de-
terminados ámbitos de investigación
científica que respeten las normas éti-
cas reconocidas para la investigación
científica. Los interesados deben tener
la oportunidad de dar su consentimien-
to solamente para determinadas áreas
de investigación o partes de proyectos
de investigación, en la medida en que
lo permita la finalidad perseguida.
d. Los Estados Miembros pueden modu-

lar el tratamiento de categorías espe-
ciales de datos con fines de investiga-
ción.
e. L
 a investigación con datos de salud
exige la adopción de garantías ade-
cuadas.
LAS OPORTUNIDADES DE LA LEY ESPAÑOLA
Con el RGPD y la disposición adicional deci-
moséptima sobre tratamientos de datos de
salud de la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de di-
ciembre, de Protección de Datos Personales
y garantía de los derechos digitales (en ade-
lante DA-XVII de la LOPDGDD) se producen
un conjunto de cambios significativos:
 a posibilidad de basar el uso de datos
L pecta al tratamiento de sus datos persona-
de salud exclusivamente en el consenti-
miento del interesado.
El artículo 9 LOPDGDD flexibiliza el marco
al no incluir los datos de salud entre aque-
llos que requieren de una habilitación le-
gal adicional. Así pues, el doble requisito,
“ley+consentimiento”, no afecta a la inves-
tigación científica en sentido estricto.
 a ampliación del alcance del consenti-
L
miento.
El RGPD apuesta por un entendimiento
del consentimiento obtenido para fines
de salud de amplio alcance que ha sido
modulado por la Ley Española. El párrafo
segundo de la DA-XVII de la LOPDGDD se-
ñala:
a) El interesado o, en su caso, su repre-
sentante legal podrá otorgar el consenti-
miento para el uso de sus datos con fines
de investigación en salud y, en particular,
la biomédica. Tales finalidades podrán
abarcar categorías relacionadas con áreas
generales vinculadas a una especialidad
médica o investigadora.
 a autorización del uso de los datos con
L
fines secundarios.
A tal respecto señala el párrafo segundo
de la DA-XVII de la LOPDGDD señala:
Diabetes
INVESTIGACIÓN
(…)
c) Se considerará lícita y compatible la re-
utilización de datos personales con fines
de investigación en materia de salud y bio-
médica cuando, habiéndose obtenido el
consentimiento para una finalidad concre-
ta, se utilicen los datos para finalidades o
áreas de investigación relacionadas con el
área en la que se integrase científicamente
el estudio inicial.
En tales casos, los responsables deberán
publicar la información establecida por el
artículo 13 del Reglamento (UE) 2016/679
del Parlamento Europeo y del Consejo, de
27 de abril de 2016, relativo a la protec-
ción de las personas físicas en lo que res-
les y a la libre circulación de estos datos, en
un lugar fácilmente accesible de la página
web corporativa del centro donde se reali-
ce la investigación o estudio clínico, y, en
su caso, en la del promotor, y notificar la
existencia de esta información por medios
electrónicos a los afectados. Cuando estos
carezcan de medios para acceder a tal in-
formación, podrán solicitar su remisión en
otro formato.
Para los tratamientos previstos en esta le-
tra, se requerirá informe previo favorable
del comité de ética de la investigación.
No obstante, el uso de datos de un ensa-
yo clínico con fines secundarios si exigirá
consentimiento en los términos del artí-
culo 28.2 del Reglamento sobre ensayos
clínicos de medicamentos de uso humano.
 e regula específicamente la investiga-
S
ción con datos pseudonimizados.
De nuevo la DA-XVII de la LOPDGDD defi-
ne un marco favorable con ciertos requisi-
tos y garantías:
(…)
d) Se considera lícito el uso de datos
personales seudonimizados con fines de
investigación en salud y, en particular,
biomédica. »
53
Diabetes
INVESTIGACIÓN
LA INVESTIGACIÓN » El uso de datos personales seudonimizados
con fines de investigación en salud pública
EN SALUD Y LA y biomédica requerirá:
PROTECCIÓN DE 1.º Una separación técnica y funcional
entre el equipo investigador y quienes
DATOS PERSONALES realicen la seudonimización y conserven
la información que posibilite la reidentifi-
COMPARTEN UN cación.
VALOR COMÚN: 2.º Que los datos seudonimizados única-
mente sean accesibles al equipo de inves-
PONER AL PACIENTE tigación cuando:
Y A LA GARANTÍA i) Exista un compromiso expreso de confi-
dencialidad y de no realizar ninguna ac-
DE SUS DERECHOS tividad de reidentificación.
EN EL CENTRO DEL ii) Se adopten medidas de seguridad espe-
SISTEMA cíficas para evitar la reidentificación y el
acceso de terceros no autorizados.
Podrá procederse a la reidentificación de
los datos en su origen, cuando con motivo
de una investigación que utilice datos seu-
donimizados, se aprecie la existencia de un
peligro real y concreto para la seguridad o
salud de una persona o grupo de personas,
o una amenaza grave para sus derechos o
sea necesaria para garantizar una adecua-
da asistencia sanitaria.
La ley española define ciertas garantías
adicionales.
f) Cuando conforme a lo previsto por el ar-
tículo 89 del Reglamento (UE) 2016/679,
54
se lleve a cabo un tratamiento con fines de
investigación en salud pública y, en parti-
cular, biomédica se procederá a:
1.º Realizar una evaluación de impacto que
determine los riesgos derivados del tra-
tamiento en los supuestos previstos en el
artículo 35 del Reglamento (UE) 2016/679
o en los establecidos por la autoridad de
control. Esta evaluación incluirá de modo
específico los riesgos de reidentificación
vinculados a la anonimización o seudoni-
mización de los datos.
2.º Someter la investigación científica a
las normas de calidad y, en su caso, a las
directrices internacionales sobre buena
práctica clínica.
3.º Adoptar, en su caso, medidas dirigidas
a garantizar que los investigadores no ac-
ceden a datos de identificación de los inte-
resados.
4.º Designar un representante legal esta-
blecido en la Unión Europea, conforme al
artículo 74 del Reglamento (UE) 536/2014,
si el promotor de un ensayo clínico no está
establecido en la Unión Europea. Dicho
representante legal podrá coincidir con el
previsto en el artículo 27.1 del Reglamen-
to (UE) 2016/679.
g) El uso de datos personales seudonimi-
zados con fines de investigación en salud
pública y, en particular, biomédica deberá
ser sometido al informe previo del comité

de ética de la investigación previsto en la
normativa sectorial.
En defecto de la existencia del menciona-
do Comité, la entidad responsable de la
investigación requerirá informe previo del
delegado de protección de datos o, en su
defecto, de un experto con los conocimien-
tos previos en el artículo 37.5 del Regla-
mento (UE) 2016/679.
h) En el plazo máximo de un año desde la
entrada en vigor de esta ley, los comités
de ética de la investigación, en el ámbito
de la salud, biomédico o del medicamen-
to, deberán integrar entre sus miembros
un delegado de protección de datos o, en
su defecto, un experto con conocimientos
suficientes del Reglamento (UE) 2016/679
cuando se ocupen de actividades de inves-
tigación que comporten el tratamiento de
datos personales o de datos seudonimiza-
dos o anonimizados.
Finalmente debe señalarse que la LOPDGDD
reformó el artículo 16.3 de la Ley 41/2002,
de 14 de noviembre, básica reguladora de
la autonomía del paciente y de derechos y
obligaciones en materia de información y
documentación clínica que ahora contem-
pla 3 supuestos de uso legítimo de datos de
BIBLIOGRAFÍA
1. Reglamento (UE) n °536/2014 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 16 de abril de 2014 , sobre los ensayos clínicos de medicamentos de uso humano,
y por el que se deroga la Directiva 2001/20/CE
Diabetes
INVESTIGACIÓN
salud con fines de investigación:
Datos personales con consentimiento.
Datos anonimizados.
Datos seudonimizados cuando se reúnan
las condiciones del párrafo segundo de la
disposición adicional decimoséptima de la
LOPDGDD.
UNA CONSIDERACIÓN FINAL
Razones de extensión impiden un análisis
de mayor detalle. Si bien la conclusión es
evidente: el marco favorable a la investi-
gación ha mejorado, pero ello no nos debe
impedir entender que también se define un
escenario de responsabilidad proactiva. La
protección de datos desde el diseño y, por
defecto, el análisis de riesgos y las evalua-
ciones de impacto relativas a la protección
de datos nos obliga a adoptar una metodo-
logía en la que el soporte al cumplimiento
normativo debe insertarse en los procesos
de investigación desde su génesis. No hay
que olvidar que la investigación en salud y
la protección de datos personales compar-
ten un valor común: poner al paciente y a la
garantía de sus derechos en el centro del
sistema.
55
 Diabetes
NOTICIAS

MÁS DEL 60% DE LOS MENORES NO CUMPLE

CON LA RECOMENDACIÓN DE ACTIVIDAD
FÍSICA MÍNIMA RECOMENDADA POR LA OMS

La Gasol Foundation ha presentado los resultados preliminares del

Estudio pionero PASOS (por las siglas en inglés de Actividad Física,
Sedentarismo y Obesidad en la Juventud Española), que evalúa el
noticias
nivel de actividad física y sedentarismo de los niños y adolescentes
en España, y que alerta sobre la obesidad y el abuso de las pantallas,
entre otros aspectos.

Trece grupos de investigación de diversas universidades, con un to-

tal de 50 investigadores, entrevistaron a 3.803 niños y adolescen-
tes de entre 8 y 16 años de 245 centros educativos, en su informe
reflejan que más del 60 por ciento de los menores no cumple las
recomendaciones de actividad física. Este grado de incumplimiento
se acentúa entre las niñas, que llega al 70,4 % recomendado, frente
al 56 por ciento de los niños. En este contexto, casi el 80 % de niños/
as y adolescentes excede el tiempo de uso de pantalla aconsejado
por la Organización Mundial de la Salud (menos de 2 horas/día) en
fin de semana.

Además, el estudio revela que más de un tercio de los niños/as y

adolescentes españoles (34,9%) presenta sobrepeso u obesidad se-
gún Índice de Masa Corporal (IMC) −concretamente, el 14,2% pade-
ce obesidad y el 20,7%, sobrepeso.

Sin embargo, si tomamos como referencia la circunferencia de cin-

tura, el porcentaje de obesidad abdominal (23,8 por ciento) resulta
prácticamente un 1 % superior al calculado según el IMC. Esta dife-
rencia evidencia la necesidad de incorporar la medición de la circun-
ferencia de cintura como indicador de la obesidad en la infancia.
-

56

SEDENTARISMO, TABACO, MALA
ALIMENTACIÓN, LOS ASESINOS
EN SERIE DEL CORAZÓN
Con motivo del Día Mundial del Corazón,
la Fundación Española del Corazón (FEC)
ha presentado una campaña audiovisual
con los tres grandes enemigos del cora-
zón: el tabaco, la ausencia de ejercicio y
una alimentación pésima y deficiente.
La mala alimentación, y en especial el
consumo de alimentos ultra procesados
(hasta cuatro raciones diarias) aumenta
el riesgo de muerte en un 62%, sobre
todo en mortalidad cardiovascular. Por
su parte, el sedentarismo o falta de ejer-
cicio se asocia a un 10 % de las muertes
prematuras, en especial las cardiovas-
culares: uno de cada cuatro adultos en
todo el mundo no tiene el nivel sufi-
ciente de actividad física recomendado
por la OMS. Por último, el tabaquismo
multiplica por 2 o 3 el riesgo de muerte
cardiovascular: alrededor de un tercio de
las muertes por tabaco son de naturale-
za cardiovascular.
No hay que olvidar que la enfermedad
cardiovascular es la primera causa de
muerte en el mundo, provocando 17,5
millones de muertes anuales a nivel glo-
bal y más de 120.000 en España, según
datos de la World Heart Federation (Fe-
deración Mundial del Corazón).
Diabetes
NOTICIAS
LA DIABETES NO AFECTA
IGUAL A HOMBRES Y MUJERES
Un nuevo estudio presentado en la Re-
unión Anual de este año de la Asocia-
ción Europea para el Estudio de la Dia-
betes (EASD) muestra que los hombres
y las mujeres experimentan diferentes
comorbilidades (otras enfermedades al
mismo tiempo), es decir, que la diabe-
tes no afecta igual a unos y a otros.
La incidencia de enfermedades adicio-
nales que se pueden producir junto la
diabetes y la prediabetes, como son in-
suficiencia cardíaca congestiva, presión
arterial alta, arritmia cardíaca, osteopo-
rosis, disfunción renal, ansiedad severa
o depresión, dependen del género, el
cual puede afectar a través de las dife-
rencias en la biología, en los estilos de
vida y en el comportamiento.
Los autores señalan que la angina, el
ataque cardíaco y la calcificación de las
arterias fueron más frecuentes en los
hombres con diabetes, mientras que
las mujeres tenían una mayor preva-
lencia de arritmia y signos elevados de
inflamación sistémica.
57
 DIABETES

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