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SERVICIO DE SALUD COLECTIVO VIGILANCIA COMUNITARIA UNIDAD DE TRABAJO INFORMAL ESPACIO PÚBLICO OTRO/CUAL
IDENTIFICACIÓN
1er. NOMBRE 2do. NOMBRE 1er. APELLIDO 2do. APELLIDO
TIPO DE DOCUMENTO:
ADULTO SIN ID. CC CE ADOLESC. SIN ID. RC TI OTRO/CUAL No. DOCUMENTO
ESTADO CIVIL
SOLTERO(A) CASADO(A) VIUDO(A) SEPARADO(A) UNIÓN LIBRE FECHA DE NACIMIENTO D D M M A A A A
DIRECCIÓN
CALLE NÚMERO LETRA BIS LETRA SUR - NÚMERO LETRA BIS LETRA NÚMERO SUR
CARRERA ESTE ESTE
DIAGONAL COMPLEMENTO
TRANSVERSAL INTERIOR BLOQUE OTRO URBANA RURAL
OCUPACIÓN
DESEMPLEADO (A) EMPLEADO (A) ESTUDIANTE ESTUDIANTE Y EMPLEADO (A) TRABAJADOR (A) INDEPENDIENTE
ANTECEDENTES PERSONALES
BAJO PESO AL NACER SOBREPESO U OBESIDAD DIABETES MELLITUS HIPOTIROIDISMO INSUFICIENCIA RENAL
NIÑO O NIÑA CON ALTERACIONES DEL DESARROLLO HIPERTENSIÓN ARTERIAL OTRO ¿Cuál?
MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS
NN: PESO (Kilos) __64_______ TALLA (cm) ____1,65_______ ES: MG: EDAD GESTACIONAL (semanas) _______
PESO USUAL (Kg) _______ PESO ACTUAL (Kg) _________
IMC (kg/mts2) _________ PERIMETRO CEFÁLICO (Cms) _______ TALLA (cms) _________ IMC (kg/mts2) _________
¿En los últimos 30 días, faltó dinero en el hogar para comprar alimentos? SI NO
¿En los últimos 30 dias, en el hogar se disminuyó el número de comidas como dejar de desayunar, almorzar o cenar por falta de dinero para comprar los alimentos? SI NO
¿Consume algún tiempo de comida preparada fuera de la casa? Ejemplo el Almuerzo o desayuno? SI NO Cúal?
¿En que lugar consume éstos alimentos? Comedor escolar Comedor comunitario Otro Cual?
Cuántas veces a la semana consume alimentos preparados fuera de su casa? Ocasionalmente 1 o 2 veces a la semana 3 a 5 veces a la semana Todos los días
Cuales son los alimentos que consume con mayor frecuencia fuera de la casa y del colegio?
Frutas enteras o en jugos Productos de paquete Productos de panaderia Alimentos de comidas rápidas Gaseosas o refrescos Alimentos fritos Otros
Cuales?
LACTANCIA MATERNA (SÓLO NIÑOS Y NIÑAS MENORES DE 1 AÑO)
ACTUALMENTE RECIBE LACTANCIA MATERNA SI NO CUANTAS VECES AL DIA? HA TENIDO PROBLEMAS CON LA LACTANCIA MATERNA ? SI NO
TAMBIEN DURANTE LA NOCHE? SI NO SI LA RESPUESTA ES NEGATIVA SEÑALE PORQUE: SI LA RESPUESTA ES POSITIVA SELECCIONE:
MADRE ENFERMA □ NIÑO(A) ENFERMO □ PROB DE SUCCIÓN □ PROB PEZÓN □ NO BAJA LECHE □ NIÑO(A) REHUSÓ □ OTRO □ BAJA PRODUCCION DE LECHE □ PEZÓN DOLOROSO □ PEZÓN FISURADO □ MASTITIS □
OTRO, CUAL? CONGESTIÓN MAMARIA □ OTRO □ CUAL? ___________________________________
ACTUALMENTE RECIBE OTROS ALIMENTOS? (INCLUYENDO AGUA) EN NIÑO(A) DE 6 MESES SI NO RECIBIO CAPACITACIÓN EN LACTANCIA MATERNA ANTES DEL
NACIMIENTO O POSTERIOR A EL? SI NO
SI LA RESPUESTA ES POSITIVA, QUE OTROS ALIMENTOS RECIBE?
EL NIÑO(A) CONSUME LECHE EN EL DIA DE AYER O ANOCHE EL NIÑO(A) TOMÓ RECIBE SUPLEMENTACIÓN? SI NO
SI NO SI NO
ENTERA O FORMULA? ALGO EN BIBERON? CUÁLES? Vitamina A Sulfato Ferroso Los esta tomando? SI NO
DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL
NIÑO/NIÑA MENOR DE UN AÑO ESCOLAR/ADULTO MUJER GESTANTE
DESNUTRICIÓN AGUDA □ DESNUTRICIÓN CRONICA □ RIESGO DE DNT AGUDA □ BAJO PESO GESTACIONAL □
ADECUADO □ BAJO PESO RECUP□ A RIESGO DESNUTRICION GLOBAL □ BAJO PESO/DELGADEZ □ ADECUADO □ BAJO PESO EN RECUPERACIÓN □
DESNUTRICION GLOBAL □ A RIESGO DE SOBREPESO □ SOBREPESO □ OBESIDAD □ SOBREPESO □ OBESIDAD □ ADECUADO □ SOBREPESO □ OBESIDAD □
HALLAZGOS CONDUCTA
(Frente a tiempos de comida, porciones, intercambios, menú ejemplo)
" ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
RECOMENDACIONES NUTRICIONALES
Escriba aquí las recomendaciones nutricionales, recorte y entrege a la persona valorada
Firma del Nutricionista Documento
PROGRAMA TERRITORIOS SALUDABLES - SALUD PARA EL BUEN VIVIR
SECRETARIA DISTRITAL DE SALUD - DIRECCIÓN DE SALUD PÚBLICA
FORMATO DE ASESORIA Y VALORACION NUTRICIONAL PARA MUJER GESTANTE, NIÑO/NIÑA MENOR DE UN AÑO Y ESCOLAR
UBICACIÓN DE LA INTERVENCION
IDENTIFICACIÓN
Matricula inmobiliaria: Es un folio destinado al predio el cual se distingue con un código (CHIP)
Barrio: Escriba el sitio de residencia del paciente
SGSSS Marque la casilla correspondiente: contributivo – Subsidiado – Régimen Especial- No asegurado y el nombre de la EPS.
Etnia Marque la casilla correspondiente a afro colombiana-indígena-rom/gitano-raíza-Ninguno.
Sexo Marque la casilla correspondiente: con una equis Si es mujer- si es hombre.
Intersexual se refiere a la persona que nace con los dos sexos, si es así marque con una equis.
Genero: si es hombre marque con una equis, si es mujer marque con una equis.
Transgénero se refiere a la persona, que se identifica con el género contrario, al sexo con el que nació. (si es hombre se identifica con rasgos femeninos y si es mujer se identifica con rasgos masculinos).
LGBT Se refiere a la sigla que identifica: L lesbianas correspondiente a las mujeres, que sienten un deseo homo-erótico y afectivo, por otras mujeres.
G Gays correspondiente a hombres, que sienten un deseo homo- erótico y afectivo, por otras hombres.
Bisexual: correspondiente a hombres y mujeres, que sienten un deseo homo- erótico y afectivo, por otros hombres y mujeres.
Transgenerista: se refiere a la persona, que se identifica con el género contrario, al sexo con el que nació. (Si es hombre se identifica con rasgos femeninos y si es mujer se identifica con rasgos masculinos).
Nivel Educativo Marque la casilla correspondiente Primaria-Secundaria-Técnica-Superior-Ninguno; diligencia si cuenta con otro/cual-
Años en el mayor Nivel: Del último nivel made años cursados .ultimo año cursado
Diligenciar con una X si las personas asesoradas son población especial por discapacidad, en situación de protección especial (personas adultas o personas mayores institucionalizadas).
Mujer adulta 27-59 años embarazada.
En situación de vulneración:
Marque con una equis X si las personas asesoradas son:
Hombre adulto y/o Mujer adulta trabajadora (27-57 años).
Mujer cabeza de Hogar ( 27-57 años).
Hombre y/o mujer personas mayores trabajadoras (mayor de 60 años y más)
Mujer cabeza de Hogar
Habitante de calle.
Se encuentra al cuidado de terceros
Población desplazada.
En situación de abandono.
En el caso de que sean personas adultas o personas mayores que no estén clasificadas dentro de estos rangos marque “ninguno” o en el caso de contar con otra clasificación maco “otro/cual”.
Inclusión por oficio Marque con una X si la persona asesorada es hombre o m
Reciclador.
Carretero.
Pequeño bodeguero.
Vendedor callejero.
Ejercicio de la prostitución.
En el caso de que sean personas adultas o personas mayores que no estén clasificadas dentro de estos rangos marque “ninguno” o en el caso de contar con otra clasificación marco “otro/cual”.
Victima de conflicto
Marque con una X si la persona adulta y/o persona mayor son hombres o mujeres , víctimas de conflicto, actos terroristas-amenaza-desaparición forzosa-homicidio-delitos en contra de la libertad-masacre-secuestro-tortura-mina antipersonal.
ANTECENDENTES PERSONALES
Marque con una equis X las opciones según la presencia de antecedentes postivos en la persona asesorada.
INDICADORES: Son los siguientes T/E, P/T, P/T, IMC/E, PC, en cada uno de los indicadores, diligencia en el campo de punto de corte o Desviación Estándar y su denominación, lo que corresponda a lo encontrado. Los indicadores P/E e IMC: Son Indicadores
Trazadores sugeridos para intervenciones a corto plazo para déficit o exceso de peso.
ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN:
FRECUENCIA SEMANAL DE CONSUMO: LACTANCIA MATERNA:
Se indaga a la madre/padre/acudiente/cuidador del niño(a), la frecuencia de consumo por cada grupo de alimentos descrito (cereales, raíces -
tubérculos y plátanos, hortalizas y verduras, frutas, carnes, huevos y leguminosas, lácteos y derivados, grasas y azúcares). Se diligencia con una
"X" de acuerdo de lo que responda la madre/padre/cuidador/acudiente del niño-niña, así: 1: rara vez - 2: nunca - 3: una (1) vez por semana - 4:
dos (2) veces por semana - 5: tres (3) veces por semana - 6: cuatro (4) veces por semana - 7: cinco (5) veces por semana - 8: seis (6) veces por Las siguientes preguntas se realizan a la madre/padre/acudiente/cuidador del niño(a):
semana - 9: todos los días. Actualmente recibe lactancia materna: marque con una "X" Sí ó No; Cuántas veces al día: escriba el # de
veces;
También durante la noche: marque con una "X" Sí ó No; Sí la respuesta es negatíva marque con una "X" la
opción que refiera "Madre enferma □ Niño enfermo □ Prob de succión □ Prob pezón □ No baja leche □
Niño rehusó □ Otro □", Si es otro: diligencie cual es el otro motivo; Actualmente recibe otros alimentos
(incluyendo agua)?: Esta se realiza en niños menore de 6 meses, marque con una "X" Sí ó No; Si la respuesta
es positíva, relacione cuales otros alimentos recibe el niño(a).
En la pregunta, Sí el niño(a) ya consume alimentos, pregunte cuántas veces al día consume alimentos?, escriba lo que contesta la
madre/padre/acudiente/cuidador
DIAGNÓSTICO DEL ESTADO NUTRICIONAL, del niño(a), (permita que
HALLAZGOS la persona responda sin inducir la respuesta); Cuáles?, relacione los tiempos de
Y CONDUCTA: El niño(a) consume leche entera o de formula?, marque con una "X" Sí ó No; En el dia de ayer o anoche el menor tomo algo en biberon?: marque con
al niño(a) en su alimentación habitual, por ejemplo los que han sido señalados en las opciones de: 1: rara vez - 2: nunca - 3: una (1) vez por semana - 4: dos (2) veces por semana y que deben ser consumidos diariamente y las opciones que han sido señaladas como: 7: cinco (5) veces por semana - 8:
seis (6) veces por semana - 9: todos los días. y que deben serconsumidos esporádicamente, según corresponda el grupo de alimentos.
RECOMENDACIONES NUTRICIONALES:
Este se diligencia en letra clara, con las recomendaciones dadas, según lo encontrado en la valoración nutricional, se firma, se diligencia el # del documento de identidad, se recorta y se hace entrega a la madre/padre/acudiente/cuidador del niño(a) que atendió
la visita.
INSTRUCTIVO FORMATO DE ASESORIA Y VALORACION NUTRICIONAL EN MUJER GESTANTE
MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS: El profesional toma las medidas antropométricas el día de la visita y registra los datos obtenidos en su campo correspondiente: Edad gestacional en semanas, Peso usual en Kg, Peso actual en Kg, Talla en cms e IMC (kg/mts2).
ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN:
FRECUENCIA SEMANAL DE CONSUMO: Se indaga a la mujer gestante, la frecuencia de consumo por cada grupo de alimentos descrito (cereales, raíces - tubérculos y plátanos, hortalizas y verduras, frutas, carnes, huevos y leguminosas, lácteos y derivados,
grasas y azúcares). Se diligencia con una "X" de acuerdo de lo que responda la mujer gestante, así: 1: rara vez - 2: nunca - 3: una (1) vez por semana - 4: dos (2) veces por semana - 5: tres (3) veces por semana - 6: cuatro (4) veces por semana - 7: cinco (5)
veces por semana - 8: seis (6) veces por semana - 9: todos los días.
En la pregunta, Cuántas veces al día consume alimentos?, escriba lo que contesta la mujer gestante, (permita que la persona responda sin inducir la respuesta); Cuáles?, relacione los tiempos de alimentos que mencione la mujer gestante. Ej: desayuno, media
mañana, almuerzo,
PERCEPCIÓN DE LA media tarde,ALIMENTARIA
SEGURIDAD comida, trasnocho,
EN ELetc. RecibeSesuplementación,
HOGAR: marque
indaga a la gestante con
, Sí en losuna "X" Sí30ódias
últimos No; Cuáles? marque
faltó dinero en elcon unapara
hogar "X" coprar
lo que alimentos
conteste lay mujer
Si en elgestante,
hogar seentre calcio,elÁcido
disminuyó Fólico
número de ycomidas
Sulfato como
ferroso; Losde
dejar esta tomando?almorzar
desayunar, marqueocon unapor
comer "X"
Sí ó No.
falta de dinero para comprar alimentos. Marque con una "X" Sí ó No. Indague el número de veces que consume alimentos. Registre el número de veces. Indague cuales son las comidas que realiza la gestante durante el día y marque con una "X" según refiera la
gestante. Indague los horarios de esas comidas. Marque la hora que refiere la gestante de las comidas que realiza durante el día. Indague si la gestante consume alimentos fuera de su casa. Marque con una "X" según refiera la gestante. Si la respuesta es
afirmativa, indague con el número de veces que realiza esta práctica y marque con una "X" según corresponda. Indague cuales son los alimentos que consume fuera de la casa, marque con una "X" según correponda.
DIAGNÓSTICO DEL ESTADO NUTRICIONAL, HALLAZGOS Y CONDUCTA:
Fecha Visita: Se diligencia el día, mes y año, en número de manera clara en letras. Ej: D: 28, D:01, A:2013. Gráfico 1. Clasificación del estado nutricional de la gestante según IMC
Diagnóstico del estado nutricional Mujer gestante: Se marca con una "X", el diagnóstico resultante de la valoración
nutricional realizada a la mujer gestante, teniendo en cuenta las opciones descritas: Bajo peso Gestacional, Bajo peso en
recuperación, Adecuado, Sobrepeso y Obesidad. Se marca con un punto en tinta negra el resultado de la valoración sobre
la gráfica de la clasificación del estado nutricional de la gestante según IMC.
Hallazgos: Se diligencia en letra clara, los hallazgos encontrados en la frecuencia semanal de consumo relevantes y que
deben ser corregidos al niño(a) en su alimentación habitual, por ejemplo los que han sido señalados en las opciones de: 1:
rara vez - 2: nunca - 3: una (1) vez por semana - 4: dos (2) veces por semana y que deben ser consumidos diariamente y
las opciones que han sido señaladas como: 7: cinco (5) veces por semana - 8: seis (6) veces por semana - 9: todos los días.
y que deben ser consumidos esporádicamente, según corresponda el grupo de alimentos.
Conducta: Se diligencia la canalización realizada al servicio pertinente, la descripción de los tiempos de comida y
alimentos que deben estar incluídos en cada tiempo de comida recomendados y la descripción de la suplementación
recomendada, de manera clara. Nombre, Firma del nutricionista y Documento: Se diligencia el nombre, firma y # del
documento de identidad del profesional de Nutrición que realizo la valoración nutricional.
RECOMENDACIONES NUTRICIONALES: Este se diligencia en letra clara, con las recomendaciones dadas, según lo encontrado en la valoración nutricional, se firma, se diligencia el # del documento de identidad, se recorta y se hace entrega a la mujer gestante que atendió la visita.
Edad Hombres Mujeres MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS: El profesional toma las medidas antropométricas el día de la visita y registra los datos obtenidos en su campo correspondiente: Peso en Kg, Talla ó longitud en cms, el IMC (kg/mts2) y
13 años 76.9 75.6 Circunferencia de la Cintura (Cms).
14 años 79.0 77.1 ÍNDICE DE MASA CORPORAL (IMC): Es la relación entre el peso corporal con la talla elevada al cuadrado de la persona. Se le conoce también como Índice de Quetelet, y su fórmula de cálculo es IMC = Peso (kg) / talla (m)2.
15 años 81.1 78.3 El patron de referencia y puntos de corte usados para comparar los datos de los menores de 18 años son los de la OMS, de acuerdo a la normatividad nacional vigente (Resolución 2121 del 2010 y circular distrital 018 del
2011).
16 años 83.1 79.1
17 años 84.9 79.8
RETRASO EN TALLA: También denominado talla baja para la edad o retraso en talla. Refleja el déficit en la talla con relación a la edad (T/E). Se dice que hay retraso en talla cuando el indicador T/E se encuentra por debajo de -2 desviaciones estándar.
PESO BAJO PARA LA EDAD: También denominado desnutrición global. Refleja el déficit en el peso con relación a la edad (P/E). Se dice que hay peso bajo para la edad cuando el indicador P/E se encuentra por debajo de -2 desviaciones estándar.
PESO BAJO PARA LA TALLA: También denominado desnutrición aguda. Refleja el déficit en el peso con relación a la talla (P/T) sin tener en cuenta la edad. Se dice que hay peso bajo para la talla cuando el indicador P/T se encuentra por debajo de -2 desviaciones estándar.
SOBREPESO: Es el exceso de peso que se mide a través de los indicadores de P/T o de IMC. En niños y niñas menores de 18 años se dice que hay sobrepeso cuando los indicadores de P/T e IMC se encuentran por encima de +1 desviación estándar
OBESIDAD: Es el aumento excesivo de peso que se mide a través de dos indicadores peso/talla e IMC. En niños, niñas y adolescentes hasta los 18 años se dice que hay obesidad cuando los indicadores de P/T e IMC se encuentran por encima de 2 desviaciones estándar.
ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN:
FRECUENCIA SEMANAL DE CONSUMO: Se indaga al adulto, la frecuencia de consumo por cada grupo de alimentos: cereales, raíces - tubérculos y plátanos, hortalizas y verduras, frutas, carnes, huevos y leguminosas, lácteos y derivados, grasas y azúcares.
Se diligencia con una "X" de acuerdo de lo que responda de la siguiente manera: 1: rara vez - 2: nunca - 3: una (1) vez por semana - 4: dos (2) veces por semana - 5: tres (3) veces por semana - 6: cuatro (4) veces por semana - 7: cinco (5) veces por semana - 8: seis (6) veces por semana - 9: todos los
días.
PERCEPCIÓN DE LA SEGURIDAD ALIMENTARIA EN EL HOGAR: Se indaga al cuidador y/o NNA , Sí en los últimos 30 dias faltó dinero en el hogar para coprar alimentos y Si en el hogar se disminuyó el número de comidas como dejar de desayunar, almorzar o comer por falta de dinero para comprar
alimentos. Marque con una "X" Sí ó No.
Indague el número de veces que consume alimentos. Registre el número de veces.
Indague cuales DEL
DIAGNÓSTICO son ESTADO
las comidas que realiza elHALLAZGOS
NUTRICIONAL, NNA durante el día y marque con una "X" según refiera el cuidador o NNA.
Y CONDUCTA:
Indague
Fecha los horarios
Visita: de esas
Se diligencia comidas.
el día, mes yMarque
año, en la hora que
número de refiere
maneraelclara
cuidador y/o NNA
en letras. de28,
Ej: D: lasD:01,
comidas que realiza durante el día.
A:2013.
Indague si eldel
Diagnóstico NNA consume
estado alimentos
nutricional NNA:fuera de su casa.
Se marca Marque
con una con una "X" según refieradeel la
cuidador y/o nutricional
NNA.
RECOMENDACIONES
Si NUTRICIONALES:
la respuesta es afirmativa, indague conEste se diligencia
el número en"X",
de veces letrael diagnóstico
queclara, con
realiza esta
resultante
laspráctica
recomendaciones valoración
y marque con dadas
unasobre tiempos
"X" según
realizada al NNA,
de comida,
corresponda.
teniendo
porciones, en cuenta las
intercambios, opciones
menu descritas.
patrón, ejemplo de menú, el cual se diseña según lo encontrado en la valoración nutricional, se firma, se diligencia el # del documento de
identidad,
Indague se recorta
cuales son losy se hace entrega
alimentos al adultofuera
que consume que recibió la orientación.
de la casa Y en la tienda escolar, marque con una "X" según correponda.
or tomo algo en biberon?: marque con
o: 7: cinco (5) veces por semana - 8:
endió la visita.
ándar.
dar.