Cirugía General II (Dr.

Barriento)
Steffany Inoa

Cap – 35 Pared abdominal, epiplon, mesenterio & retroperitoneo

PARED ABDOMINAL
GENERALIDADES
 Sostén, protección y estructura a los órganos abdominales y retroperitoneales
 Está definida de la siguiente manera:
o En sentido superior por los bordes costales
o En sentido inferior por el anillo pélvico
o Hacia atrás, por la columna vertebral
ANATOMIA QX
 Se origina en el mesodermo
 Se desarrolla en forma de hojas bilaterales migratorias, que surgen en la región paravertebral y envuelven la
futura área abdominal.
 Los bordes guía de estas estructuras forman los músculos del recto del abdomen, que al final se encuentran
en la línea media.
 El recto anterior del abdomen está orientado en sentido longitudinal y cubierto por una vaina aponeurótica
cuyas capas se fusionan en la línea media en la estructura conocida como línea blanca.
 El recto anterior del abdomen se inserta en los huesos púbicos en sentido inferior y en la quinta y sexta
costillas así como el séptimo cartílago costal y el apéndice xifoides en sentido superior.
 El borde externo de los rectos anteriores tiene una forma curva identificable por un signo superficial de
referencia, la línea semilunar.
 A nivel del apéndice xifoides, la cicatriz umbilical y en un punto intermedio entre las dos estructuras
mencionadas están tres inserciones tendinosas que cruzan los músculos rectos anteriores.
 Las fibras de las 3 capas musculares que están alrededor de la vaina del recto tienen orientacioens oblicuas
entre si
o Estas capas derivasn de los tejidos mesodermicos que migran de forma lateral durante la 6ta y 7ma
semanas de desarrollo fetal.
 El músculo oblicuo mayor sigue hacia la parte inferior e interna y proviene de los márgenes de:
o Las ocho costillas
o Los cartílagos costales más inferiores.
 El músculo oblicuo mayor surge de modo externo del:
o Musculo dorsal ancho
o Musculo Serrato mayor
o La cresta iliaca.
 El ligamento inguinal es el borde más inferior de la aponeurosis del oblicuo mayor, que se refleja hacia la
parte posterior en el área que está entre la espina iliaca anterosuperior y el tubérculo púbico.
 El músculo oblicuo menor surge de:
o La superficie externa del ligamento inguinal
o La cresta iliaca
o La aponeurosis toracolumbar.
 El músculo transverso del abdomen es el más profundo, avanza de manera transversal desde:
o Las 6 últimas costillas
o La aponeurosis lumbosacra
o La cresta iliaca hasta el borde externo del recto del abdomen.
 La línea arqueada (línea semicircular de Douglas), se encuentra en general a nivel de la espina iliaca
anterosuperior
o Arriba de la línea arqueada, la vaina anterior del recto está formada por:
 La aponeurosis del oblicuo mayor
 La lámina externa de la aponeurosis del oblicuo menor
o La vaina posterior del recto está constituida por:
 La lámina interna de la aponeurosis del oblicuo menor
 La aponeurosis del transverso del abdomen.
o Abajo de la línea arqueada, la vaina anterior del recto se forma con:
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 La aponeurosis del oblicuo mayor

 Las láminas de la aponeurosis del oblicuo menor
 La aponeurosis del transverso del abdomen.
 La irrigación de los músculos de la pared anterior del abdomen proviene de:
 Las arterias epigástricas superior e inferior
o La superior proviene de la arteria mamaria interna
o La inferior proviene de la arteria iliaca externa
 La piel suprayacente esta inervada por
o Ramas aferentes de las raices nerviosas T4 a L1
 Las raices nerviosas de T10  Sensibilidad a la piel alrededor de la cicatriz umbilical
FISIOLOGIA
 Los músculos rectos, oblicuos mayores y oblicuos menores funcionan como una unidad para flexionar el
tronco hacia adelante o a los lados.
 La rotación del tronco se lleva a cabo por la contracción del músculo oblicuo mayor y el músculo oblicuo
menor contralateral
 Todos los músculos del tronco participan en el incremento de la presión intraabdominal.
 La contracción de los músculos del abdomen que sucede cuando:
o Se relaja el diafragma  originará expulsión (espiración) del aire de los pulmones
o Si la contracción es potente  tos.
 Si el diafragma se contrae cuando están contraídos los músculos del abdomen (maniobra de Valsalva), la
mayor presión abdominal facilita fenómenos como la micción, la defecación y el parto.
ANATOMIA ABDOMINAL E INCISIONES QX
 En términos generals:
o Las incisiones para operaciones abiertas se sitúan muy cerca de los puntos quirúrgicos principales
o Las incisiones para los accesos laparoscópicos podrían estar alejadas del sitio de interés y se
planean de manera cuidadosa con base en los ángulos de abordaje anticipados para el instrumento
y en las distancias de trabajo necesarias, tanto para el sitio quirúrgico como entre los trócares
 En general, la incisión para el acceso peritoneal abierto puede ser:
o Longitudinal (sobre o fuera de la línea media)
o Transversal (lateral o cruzando la línea media)
o Oblicua (dirigida hacia arriba o abajo en dirección al flanco)
 Las incisiones en la línea media se usan en la mayor parte de los métodos no laparoscópicos en el aparato
digestivo.
 En las incisiones laterales a la línea media con orientación transversal u oblicua pueden dividirse las capas
musculares sucesivas o separarlas con técnica roma siguiendo la dirección de sus fibras.
o Esta última técnica de separación muscular (ejemplificada por la incisión clásica de McBurney
para apendicectomía) es menos destructiva para el tejido pero ofrece una exposición más limitada.
 Las incisiones subcostal derecha (incisión de Kocher para práctica de colecistectomía), o izquierda (en caso
de esplenectomía) son los arquetipos de incisiones con corte de tejido muscular con las cuales se seccionan
los tejidos musculoaponeuróticos intermedios, que incluyen parte del recto anterior del abdomen.
 La incisión de Pfannenstiel, usada a menudo para procedimientos pélvicos, se distingue por la incisión
transversal en la piel y en la vaina anterior del recto, seguida de retracción de dicho músculo e incisión
longitudinal del peritoneo.
ANOMAILAS CONGENITAS
 En los comienzos del desarrollo embrionario se advierte un gran defecto central a través del cual pasan el
conducto vitelino (onfalomesentérico) y la alantoides.
 El conducto vitelino une el intestino medio embrionario y fetal con el saco vitelino.
 Durante la sexta semana del desarrollo, el contenido abdominal crece demasiado para que lo contenga la
pared del abdomen y se hernia el intestino medio embrionario hacia el cordón umbilical.
o Al final de la duodecima semana retorna a la cavidad abdominal
 Los defectos del cierre de la pared abdominal pueden ocasionar onfalocele o gastrosquisis.
 ONFALOCELE  Las vísceras salen a través del anillo umbilical abierto y están recubiertas por un saco
derivado del amnios.
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 GASTROSQUISIS  Las vísceras protruyen a través de un defecto lateral a la cicatriz umbilical sin la
presencia de un saco.
 Durante el tercer trimestre regresa el conducto vitelino.
 La persistencia de un remanente de este último en el borde ileal produce un DIVERTÍCULO DE
MECKEL.(cuando la union entre el intesino y el cordon umbilical no se cierra completamnete
durante su evolucion)
 La falta total de regreso del conducto vitelino da lugar a una FÍSTULA DEL CONDUCTO VITELINO
o Se acompaña de drenaje del contenido del intestino delgado por la cicatriz umbilical.
 Cuando vuelven los extremos intestinal y umbilical del conducto vitelino hacia los cordones fibrosos,
puede ocurrir un quiste del conducto vitelino (ONFALOMESENTÉRICO) central.
 La persistencia de los remanentes del conducto vitelino entre el tubo digestivo y la pared anterior del
abdomen puede acompañarse de VÓLVULO del intestino delgado (torsion del intestino sobre si mismo)
en RN
 EL URACO Es una extensión tubular y fibromuscular de la allantoides (membrana extraembrionaria,
originada como una extension o evaginacion del tubo digestive del endodermo)
o Se desarrolla con el descenso de la vejiga a su posición pélvica.
 La persistencia de remanentes del uraco puede dar por resultado quistes y fístulas hacia la vejiga, con
drenaje de orina por la cicatriz umbilical.
ANOMALIAS AQUIRIDAS
DIASTASIS DE LOS MUSCULOS RECTOS DEL ABDOMEN
 Es una separación clínicamente obvia de los pilares de los músculos rectos del abdomen.
 Esto produce un abultamiento característico de la pared del abdomen en el epigastrio que se confunde en
ocasiones con una hernia ventral, a pesar de que está intacta la aponeurosis en la línea media y no existe un
defecto herniario
 Puede ser congénita, como consecuencia de una inserción más lateral de los músculos rectos en las costillas
y las uniones costocondrales
 De manera característica es un trastorno que se adquiere con:
o Envejecimiento
o Obesidad
o Después del embarazo.
 En el puerperio tiende a ocurrir diastasis de los rectos en mujeres de edad materna avanzada, después de
embarazos múltiples o gemelares o en mujeres con partos de niños con un peso elevado al nacer.
 La diastasis se reconoce con facilidad en la exploración física.
 La tomografía computarizada (CT) proporciona un medio preciso para medir la distancia entre los pilares
de los rectos y diferencia la diastasis de una hernia ventral verdadera, si se requiere alguna precisión.
 Hay descripciones de la corrección quirúrgica de una diastasis de los rectos mediante el plegamiento
(plicatura) de la aponeurosis medial amplia por razones estéticas y para aliviar la disfunción muscular de la
pared abdominal.
o Sin embargo, estas técnicas introducen el riesgo de una hernia ventral verdadera y tienen valor
cuestionable para corregir la alteración.

HEMATOMA DE LA VAINA DEL RECTO

 La hemorragia proveniente de la red de vasos colaterales dentro de la vaina del recto anterior y otros
músculos puede originar un hematoma en dicha estructura.
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Es importante obtener datos del antecedente de traumatismo, pero el problema a veces proviene de otros
fenómenos menos manifiestos como:
o Contracción repentina de los músculos rectos anteriores con la tos, el estornudo o cualquier
actividad física vigorosa.
 Por lo regular se describen hematomas espontáneos de la vaina del recto en:
o Edad avanzada
o Px que reciben tratamiento anticoagulante.
 Los pacientes describen con frecuencia el inicio repentino de dolor en un lado del abdomen que puede
confundirse con trastornos peritoneales lateralizados, como apendicitis.
 Se puede establecer el diagnóstico con el interrogatorio y la exploración física.
 Es típico que el dolor se intensifique con la con tracción de los músculos rectos y es posible palpar una
tumoración dolorosa.
 La capacidad para reconocer una masa intraabdominal disminuye con la contracción de los músculos
rectos.
 El SIGNO DE FOTHERGILL es una masa palpable en el abdomen que no cambia con la contracción de
los músculos rectos y se vincula las más de las veces con un hematoma de la vaina del recto.
 Es importante contar con resultados de la cuantificación de hemoglobina y hematócrito, así como de
estudios de coagulación.
 Por medio de ecografía y CT se pueden obtener datos imagenológicos confirmatorios y descartar otras
entidades patológicas.
 El tratamiento específico depende de la gravedad de la hemorragia.
o Los hematomas pequeños, unilaterales y estables pueden mantenerse en observación y sin
hospitalización.
o Los hematomas bilaterales o grandes tal vez ameriten internamiento y posible reanimación. En
algunas situaciones puede estar indicada la transfusión o la restitución de factores de la
coagulación.
o La embolización angiográfica puede ser necesaria cuando crece el hematoma, si existe hemorragia
libre o deterioro clínico.
 Se recurre al tratamiento quirúrgico en las pocas situaciones en las que falla el tratamiento angiográfico o
cuando hay inestabilidad hemodinámica que descarta cualquier otra opción.
 Los objetivos quirúrgicos son:
o Drenaje del hematoma
o Ligadura de cualquier vaso sangrante que se identifique.
TUMORES DESMOIDES O FIBROSIS ACTIVA
 Son neoplasias fibrosas que nacen de estructuras musculoaponeuróticas de la cara anterior del abdomen.
 No tienen capacidad metastásica y aunque hay extraordinaria celularidad en las muestras de biopsia no
existen características histológicas específicas que sugieran carácter maligno en sí.
 Muestran una predilección leve por el género femenino y aparecen de manera esporádica o en el marco de
la poliposis adenomatosa familiar (FAP) y el máximo riesgo se observa en el síndrome de Gardner
 Cuando no hay FAP los desmoides de la pared abdominal aparecen mas a menudo en puerperas o en
cicatrices qx. El tratamiento médico con un agente antineoplásico como doxorrubicina, dacarbacina o
carboplatino ocasiona remisiones por lapsos variables
OTROS TUMORES
 Los cánceres primarios de la pared abdominal son muy raros e incluyen subtipos de sarcomas
(leiomiosarcomas, histiocitoma fibroso maligno, fibrosarcoma, liposarcoma y rabdomiosarcoma);
dermatofibrosarcoma protuberans, schwannoma y melanoma.
 Para la estadificación tumoral se utiliza la resonancia magnética (MRI; magnetic resonance imaging) o la
tomografía computarizada; la tomografía del tórax debe incluirse para descartar metástasis en pulmones.
 Antes de la operación para tratar sarcomas de la pared abdominal por lo común se obtiene un fragmento de
tejido con una aguja gruesa
 Las mejores opciones si es imposible el cierre primario, son la reconstrucción inmediata con malla,
cubrimiento de la herida con colgajos miocutáneos por rotación o libres o las dos técnicas en cuestión.
HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL o HERNIA VENTRALES
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Representan defectos de la aponeurosis y los músculos de la pared abdominal a través de los cuales puede
salir contenido intraabdominal o preperitoneal.
 Las HERNIAS VENTRALES pueden ser congénitas o adquiridas.
o Estas últimas se forman por un deterioro lento de la estructura de las aponeurosis musculares o se
desarrollan por fracaso de la cicatrización de una incisión en la pared anterior del abdomen (hernia
incisional).
o El hallazgo más común es una masa o abultamiento en la pared anterior del abdomen que aumenta
de tamaño con la maniobra de Valsalva.
 Las hernias ventrales pueden ser asintomáticas o provocar una gran molestia y a menudo crecen con el
tiempo.
 Una hernia que no se reduce se describe como incarcerada y requiere corrección quirúrgica urgente.
o La incarceración de un segmento del intestino puede acompañarse de:
 Náuseas
 Vómitos
 Dolor considerable
o Es urgente una cirugía.
o Si se altera la irrigación del intestino incarcerado, la hernia se describe como estrangulada y la
isquemia localizada origina infarto y perforación.
 Las HERNIAS VENTRALES PRIMARIAS (no incisionales) por lo general se les conoce según sea su
localización anatómica.
 Las HERNIAS EPIGÁSTRICAS se hallan en la línea media entre el apéndice xifoides y la cicatriz
umbilical.
o Casi siempre son pequeñas, pueden ser múltiples y en la reparación programada se encuentra que
contienen epiplón o una porción del ligamento falciforme.
o Pueden ser congénitas y debidas a la fusión defectuosa en la línea media de los elementos laterales
de la pared abdominal en desarrollo.
 Las HERNIAS UMBILICALES afectan al anillo umbilical y pueden existir al nacer o desarrollarse de
modo gradual durante la vida de la persona.
o Se encuentran en 10% de todos los recién nacidos y son más comunes en prematuros.
 Casi todas las hernias umbilicales congénitas se cierran de manera espontánea alrededor de los cinco años
de edad. Si no se cierran en ese momento, se aconseja una reparación quirúrgica programada.
 Los adultos con hernias umbilicales asintomáticas pequeñas pueden someterse a vigilancia clínica.
 Se ha propuesto el tratamiento quirúrgico cuando crece la hernia, si se acompaña de síntomas o en
presencia de incarceración.
 El tratamiento quirúrgico consiste en la reparación primaria con sutura o colocación de malla protésica para
los defectos más grandes (> 2 cm), ya sea por métodos abiertos o laparoscópicos.
o A menudo estas hernias están llenas de líquido ascítico, pero también puede penetrar en el defecto
epiplón o intestino después de una paracentesis de gran volumen.
 Las HERNIAS DE SPIEGEL pueden aparecer en cualquier parte a lo largo de la línea o zona de Spiegel,
una banda aponeurótica de anchura variable en el borde externo del recto del abdomen.
o Sin embargo, el sitio más frecuente de estas hernias poco comunes es la línea arqueada y apenas
arriba de ella.
o No siempre se manifiestan en clínica por un abultamiento y pueden llamar la atención médica por
dolor o incarceración.
o La reparación se puede realizar con procedimientos abiertos o por laparoscopia.
EVENTRACION O HERNIA POSTOP
 Factores que pueden contribuir son:
o Obesidad
o Defectos primarios de cicatrización de heridas
o Práctica previa de múltiples métodos
o Hernias posquirúrgicas previas
o Errores técnicos durante la reparación.
 Las diferencias mas importantes en el tratamiento quirúrgico de las hernias posquirúrgicas incluyen la
reparación primaria ya sea con colocación de malla,la reparación abierta o la que se hace por laparoscopia.
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Las reparaciones primarias de las eventraciones incluyen cierre sencillo con suturas y separación de
componentes.
 Los factores de riesgo de reaparición fueron reparación de sutura primaria, infección de incisión
posoperatoria, problemas de próstata y cx de un aneurisma en aorta abdominal
 La malla puede colocarse como una capa subyacente, más profunda que el defecto aponeurótico
(intraperitoneal o preperitoneal); como una capa interna, ya sea como puente para cerrar el espacio entre los
bordes del defecto o dentro de las capas musculoaponeuróticas de la pared abdominal (intraparietal), o
como una capa externa (superficial al defecto aponeurótico).
 Sus ventajas principals:
o Son facilidad de uso
o Costo relativamente pequeño y durabilidad.
 Las mallas absorbibles se degradan y eliminan desde los tejidos y pierden poco a poco la integridad
estructural necesaria para el soporte de los tejidos.
o Son útiles para cierre temporal de la pared abdominal en campos contaminados o infectados, pero
al final el paciente queda con una eventración.
o Las mallas biológicas se preparan a base de tejidos porcino, bovino o humano con abundante
colágeno, del cual se han eliminado los materiales celulares antigénicos.
 LeBlanc y Booth fueron los primeros en describir la reparación laparoscópica de hernia incisional en 1993.
 La técnica de reparación laparoscópica incluye la colocación de trócares en ambos lados para los defectos
de la línea media y en el área contralateral en defectos laterales.
 Se separan todas las adherencias de la pared anterior del abdomen, con cuidado de no lesionar el intestino
de manera directa o con energía térmica o eléctrica.
PUNTOS CLAVES  COMO EN ANATOMIA ESOS CUADROS AZULES
 La DIASTASIS de los rectos es ocasionada por:
o La prominencia de la pared abdominal
o Separacion de los musculos rectos del abdomen en la linea media
 La DIASTASIS no constituye una hernia
 La REPARACION PRIMARIA DE LAS HERNIAS postop ventrales (eventracion) se prefiere la
reparacion con empleo de tecnicas como la malla protesica
 BENEFICIOS de las reparaciones laproscopicas de la hernia postop en comparacion con las reparaciones
abiertas con malla:
o Hospitalizacion mas breve
o Menor riesgo de complicaciones de la incision
o Mejor function de la pared del abdomen
 Tx qx de la mesenteritis esclerosante se emprende para confirmer el dx y descartar neoplasias como causa
de la tumoracion mesenterica
 Intervenciones qx posibles en caso de fibrosis retroperitoneal
o Biopsia x cx  para descartar possible neoplasia
o Colocacion de una endoprotesis uretral
o Ureterolysis abierta o laproscopia
o Intercenciones endovasculares  en caso de occlusion iliocava

EPIPLON
ANATOMIA QX
 Los epiplones mayor y menor son pliegues fibroadiposos que proporcionan:
o Apoyo
o Recubrimiento
o Protección al contenido peritoneal
 Estas estructuras se forman durante la cuarta semana de la gestación.
 El epiplón mayor se desarrolla a partir del mesogastrio dorsal, que se inicia como una estructura de doble
capa.
 Entre las dos capas se origina el bazo y más adelante se fusionan las dos capas durante el desarrollo, lo que
da lugar al bazo intraperitoneal y el ligamento gastroesplénico
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 Las capas fusionadas cuelgan desde la curvatura mayor del estómago y recubren el colon transverso, al cual
se fija su superficie posterior
 Los ligamentos gastrocólico y gastroesplénico son los segmentos del pliegue del epiplón mayor que unen
las estructuras mencionadas.
 En adultos, el epiplón mayor se halla entre la pared anterior del abdomen y las vísceras huecas y a menudo
se extiende a la pelvis.
 El epiplón menor, que se conoce por otra parte como ligamento hepatoduodenal y ligamento
hepatogástrico, se desarrolla a partir del mesodermo del tabique transverso, que une el hígado embrionario
con el intestino anterior.
 En el borde inferolateral del epiplón menor, que también forma el borde anterior del hiato de Winslow, se
localizan el colédoco, la vena porta y la arteria hepática.
 La irrigación del epiplón mayor procede de las arterias gastroepiploicas derecha e izquierda.
 En gran medida el drenaje venoso es paralelo al riego arterial y al final las venas gastroepi- ploicas
izquierda y derecha drenan en el sistema porta.
FISIOLOGIA
 La consiguiente producción local de fibrina promueve la capacidad del epiplón para adherirse a áreas de
lesión o inflamación.
INFARTO DEL EPIPLON
 La interrupción de la irrigación del epiplón es una causa poco frecuente de abdomen agudo y puede ser
secundaria a torsión del epiplón alrededor de su pedículo vascular, trombosis o vasculitis de los vasos
epiploicos u obstrucción del flujo venoso del epiplón.
 Puede remedar:
o Apendicitis
o Colecistitis
o Diverticulitis
o Ulcera péptica perforada
o Quiste ovárico roto, con dolor espontáneo y a la palpación en abdomen, típico de sitios en que
suelen aparecer estos trastornos.
 En la exploración del abdomen se puede detectar una masa palpable y dolorosa al tacto.
 El diagnóstico por lo común se deduce de las imágenes de CT o ecografía abdominales, en que se advierte
una masa inflamatoria localizada con densidad de la grasa.
QUISTES DEL EPIPLON
 Los quistes del epiplón son menos comunes que los mesentéricos y pueden presentarse como una masa
asintomática en el abdomen o causar dolor, con o sin presencia de masa palpable o distensión abdominal.
 En la exploración física se descubre una masa intraabdominal que se mueve con libertad.
 La CT y la ecografía del abdomen muestran una lesión quística bien circunscrita, que proviene del epiplón
mayor.
 El tratamiento incluye resección de todos los quistes epiploicos sintomáticos.
 Es posible extirpar con facilidad estas lesiones benignas con técnicas laparoscópicas
NEOPLASIA DEL EPIPLON
 Las neoplasias benignas del epiplón incluyen:
o Lipomas
o Mixomas
o Tumores desmoides.
 Los tumores malignos primarios del epiplón se consideran tumores estromales derivados del mesodermo,
en los que se han descrito algunas características histoquímicas relacionadas con los tumores estromales
gastrointestinales, incluida la respuesta inmunitaria positiva a c-kit.
 Son muy comunes los tumores metastásicos que afectan al epiplón y el cáncer de ovario es el que lo afecta
con más frecuencia.
 Los tumores malignos que pueden dar metastasis al epiplón son:
o Estómago
o Intestino Delgado
o Colon
o Páncreas
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o Vías biliares
o Utero
o Riñón.
MESENTERIO
ANATOMIA QX
 El mesenterio del yeyunoíleon y del colon actúa como una vía importante de estructuras arteriales, venosas,
linfáticas y nerviosas para su trayecto al intestino y de este a su punto de origen.
 Los tejidos mesentéricos se desarrollan a partir del mesenterio dorsal del embrión que une los intestinos
anterior, medio y posterior a la pared posterior del abdomen.
 El mesenterio dorsal se transforma en el epiplón mayor en sentido proximal & el mesenterio del intestino
delgado en la región del yeyunoíleon y el mesocolon en la región del colon.
 Durante el desarrollo fetal, después del retorno herniario y la rotación de 270° del intestino medio a su sitio
intraperitoneal, el mesenterio reducido alcanza su estado final de fijacion.
 Las anomalías anatómicas del mesenterio que provienen de tal problema incluyen hernias paraduodenales o
mesocólicas cuyo cuadro inicial puede ser de  obstrucción intestinal crónica o aguda en niños o adultos.
o Las hernias de este tipo, así como las hernias hacia las fosas paraduodenales, se deben a la fijación
anormal de las estructuras mesentéricas durante la rotación intestinal.

MESENTERITIS ESCLEROSANTE
 Se conoce también como
o Mesenteritis retráctil
o Paniculitis mesentérica
o Lipodistrofia mesentérica
 Es un trastorno inflamatorio y fibroso crónico, poco común, que incluye una porción del mesenterio
intestinal.
 No tiene predominio por género o raza
 Se diagnostica con mayor frecuencia en personas > 50 años.
 Su característica cardinal es el aumento en la densidad hística dentro del mesenterio.
 Puede ser localizado y relacionarse con una discreta tumoración mesentérica no neoplásica, o más difuso, a
veces afecta grandes franjas de mesenterio sin bordes bien definidos.
 Es posible que haya grados relativos variables de degeneración adiposa, inflamación y fibrosis en el
examen histológico, lo que da origen a los diversos términos usados para describir este trastorno
 El síntoma inicial más frecuente es el dolor abdominal, seguido por la presencia de una tumoración o, con
menor frecuencia, obstrucción intestinal.
 La CT abdominal permite verificar la presencia de una tumoración o área del mesenterio con mayor
densidad que el tejido mesentérico normal.
o No permite distinguir en forma definitiva la mesenteritis esclerosante de un tumor mesentérico
primario o secundario
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 La identificación de un “signo de anillo adiposo” o una zona hipodensa alrededor del área de la tumoración
se sugiere como una forma para distinguir la mesenteritis esclerosante del linfoma.
 La presencia de una franja muy atenuada también se sugirió como un hallazgo radiográfico que favorece el
diagnóstico de mesenteritis.
 Entre los fármacos que se han usado están los corticoesteroides, colquicina, tamoxifén y ciclofosfamida.
QUISTES DEL MESENTERIO
 Aún se desconoce el origen de estos quistes, pero se proponen varias teorías, que incluyen el que su
aparición se debe a una degeneración de los linfáticos mesentéricos y que corresponden tan sólo a una
anomalía congénita.
 Los quistes mesentéricos pueden ser:
o Asintomáticos o inducir los síntomas de una anomalía masiva
 Casi siempre son:
o Agudos o crónicos.
 El dolor agudo suele ser causado por:
o Rotura o torsión del quiste
o Hemorragia aguda al interior de la cavidad quística.
 Los quistes mesentéricos también suscitan dolor crónico intermitente del abdomen por la compresión de
estructuras adyacentes o torsión espontánea seguida de reducción de la torsión del quiste.
o Dichos quistes pueden ocasionar síntomas inespecíficos como:
 Anorexia
 Náuseas
 Vómitos
 Fatiga
 Périda de peso.
 La exploración física revela una tumoración que sólo se mueve lateralmente (SIGNO DE TILLAUX), a
diferencia de los quistes del epiplón, que se mueven con libertad en todas direcciones.
o Tillaux fue el primero que refirió este hallazgo físico y, en 1850, por primera vez extirpó con éxito
un quiste del mesenterio.
 Para la valoración de personas con quistes mesentéricos se utilizan la
o CT
o Ecografía
o MRI.
 Por lo regular los quistes tienen aspecto uniloculado sin un componente sólido en su imagen.
 Con menor frecuencia pueden ser:
o Múltiples
o Multitabicados
o Difíciles de diferenciar de los tumores mesentéricos sólidos con componentes quísticos como el
tumor de estroma quístico o el mesotelioma.
 El linfangioma quístico mesentérico puede presentarse con múltiples quistes, a menudo grandes, en un
cuadro de dolor abdominal.
 Cuando los quistes simples del mesenterio causan síntomas, se extirpan por medios quirúrgicos en forma
abierta o laparoscópica.
o No es recomendable destaparlos o marsupializarlos, ya que los quistes del mesenterio tienen una
gran tendencia a recurrir cuando sólo se los drena
TUMORES DEL MESENTERIO
 Las neoplasias mesentéricas benignas incluyen
o Lipoma
o Linfangioma quístico
o Tumores desmoides.
 Los tumores malignos primarios del mesenterio son similares a los descritos para el epiplón.
 El carcinoide metastásico del intestino delgado en ganglios linfáticos mesentéricos puede exceder el
volumen de la enfermedad primaria y alterar la perfusión del intestino.
 El tratamiento de las neoplasias malignas mesentéricas incluye resección amplia del tumor.
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 Dada la proximidad con las estructuras de irrigación intestinal, tal vez estas resecciones no sean factibles
desde el punto de vista técnico o implican la pérdida de tramos importantes de intestino.

RETROPERITONEO
ANATOMIA QX
 El retroperitoneo se define como el espacio entre la envoltura posterior del peritoneo y la pared posterior
del cuerpo

 El espacio retroperitoneal está limitado:

o Superior  por el diafragma
o Atrás por la columna vertebral y los músculos iliopsoas
o Inferior por los músculos elevadores del ano.
 No obstante el retroperitoneo se encuentra delimitado:
o Anterior por el repliegue
o Posterior del peritoneo, el borde anterior del retroperitoneo está muy enrollado sobre sí mismo y
se extiende hacia los espacios que están entre los mesenterios del intestino delgado y del grueso.
 Los tumores retroperitoneales tienden a expandirse hacia adelante en dirección de la cavidad peritoneal.
o Dada la rigidez de los límites superior, posterior e inferior y la adaptabilidad del margen anterior
INFECCIONES RETROPERITONEALES
 Suelen originarse en un órgano que está dentro o colindando con él.
 Las que pueden culminar en infección retroperitoneal con formación de abscesos o sin ella.
o La apendicitis retrocecal
o La perforación contenida de úlceras duodenales
o La perforación yatrógena de esofagogastroduodenoscopia o colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica
o La pancreatitis complicada
 Las personas con abscesos retroperitoneales suelen mostrar un cuadro inicial de:
o Dolor  Puede mostrar localización variable e incluir el dorso, la pelvis o los muslos.
o Fiebre
o También pueden estar presentes algunos signos preocupantes de septicemia según la intensidad
clínica.
 Alrededor de la cicatriz umbilical o del flanco a veces se observa eritema.
 El diagnóstico se confirma mejor por medio de CT en el cual se demuestra un conjunto uniloculado o
multitabicado junto con “bridas” en partes blandas retroperitoneales
 El tratamiento de infecciones retroperitoneales incluye:
o La identificación
o La corrección de la entidad primaria
 Cirugía General II (Dr. Barriento)
Steffany Inoa

o Antibióticos por vía intravenosa

o El drenaje de todos los cúmulos perfectamente definidos.
 Los cirujanos prefieren decididamente el drenaje percutáneo orientado por estudios
imagenológicos, pero a veces se necesita el drenaje quirúrgico para la expulsión adecuada
de cúmulos complejos o múltiples
FIBROSIS RETROPERITONEAL
 Es un trastorno que se caracteriza por la hiperproliferación de tejido fibroso en el retroperitoneo.
 Este puede ser un padecimiento primario, como en la fibrosis retroperitoneal idiopática, que se conoce
también como enfermedad de Ormond, o una reacción secundaria a un proceso inflamatorio, una neoplasia
maligna o un medicamento precipitante.
 Es dos veces más probable que se afecten los varones
o sin predilección por algún grupo étnico en particular.
 La enfermedad se inclina sobre todo por individuos de la cuarta a sexta décadas de la vida.
 Se han planteado mecanismos alérgicos o autoinmunitarios, pero no hay certeza en la patogenia de este
trastorno.
 En la periaortitis crónica, un cuadro muy similar, es de particular interés la relación con el alelo HLA-
DRB1*03 vinculado con enfermedades autoinmunitarias como el:
o Lupus eritematoso sistémico
o DM tipo 1
o Miastenia grave, para definir una causa autoinmunitaria de la fibrosis retroperitoneal.
 Más de 90% de los sujetos con fibrosis retroperitoneal se encuentran en la circulación anticuerpos contra
ceroide
o Un subproducto lipoproteináceo de la oxidación de las placas ateromatosas vasculares.
 En la reacción inflamatoria inicial predominan:
o Células T colaboradoras
o Células plasmáticas
o Macrófagos, pero más adelante son sustituidos por fibroblastos que sintetizan colágeno.
 El proceso fibroso se inicia en el retroperitoneo justo abajo del nivel de las arterias renales.
o La fibrosis se extiende de forma gradual e invade:
 Uréteres
 VCI
 Aorta
 Vasos mesentéricos
 Nervios simpáticos.
 La fibrosis retroperitoneal también al parecer es consecuencia de diversos cuadros inflamatorios que
incluyen:
o Aneurisma de la aorta abdominal
o Pancreatitis
o Histoplasmosis
o TB
o Actinomicosis.
 Se vincula con distintas neoplasias malignas, que incluyen:
o Cancer prostático
o Cancer pancreático
o Cancer gástrico
o Linfoma no Hodgkin
o Tumores estromales
o Tumores carcinoides.
 Hay descripciones de fibrosis retroperitoneal en relación con trastornos autoinmunitarios, como:
o Espondilitis anquilosante
o Lupus eritematoso sistémico
o Granulomatosis de Wegener
o Poliarteritis nudosa.
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Steffany Inoa

 Hay pruebas de peso de que la metisergida

o Un alcaloide semisintético del cornezuelo de centeno que se utiliza en el tratamiento de migrañas,
interviene como elemento causal en algunos casos de fibrosis retroperitoneal.
 Otros fármacos que se relacionan con fibrosis retroperitoneal incluyen: Cuando se suspenden estos
agentes la fibrosis retroperitoneal involuciona.
o Bloqueadores beta
o Hidralazina
o Metildopa α
o Entacapona,
 Un medicamento que inhibe a la catecol-O-metiltransferasa y que se emplea como
complemento, junto con la levodopa, en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson.
 Al comienzo, los pacientes se quejan de una aparición insidiosa de dolor abdominal constante, mal
localizado.
 El dolor abdominal súbito o intenso puede indicar isquemia mesentérica aguda.
 Otros síntomas de fibrosis retroperitoneal son:
o Edema unilateral de la pierna
o Claudicación intermitente
o Oliguria
o Hematuria
o Disuria.
 Al igual que los síntomas, los hallazgos durante la exploración física varían según sea la estructura
retroperitoneal dañada. En consecuencia, pueden incluir:
o Hipertensión
o Palpación de una masa en el abdomen o en la fosa renal
o Edema de la extremidad inferior (unilateral o bilateral)
o Disminución de los pulsos de las extremidades inferiores (en un lado o en ambos).
 Los datos de laboratorio muestran:
o Concentraciones elevadas de nitrógeno ureico sanguíneo o creatinina, o ambos.
o Como en muchos procesos inflamatorios autoinmunitarios, en sujetos con fibrosis retroperitoneal
casi siempre está incrementada la velocidad de sedimentación globular.
 La ecografía del abdomen y de las extremidades inferiores es el procedimiento de imagen que implica
menor penetración corporal, pero los resultados dependen del operador.
o Puede ser útil si predominan los síntomas de compresión iliocava o renal.
 En la ecografía de extremidad pélvica se puede identificar trombosis venosa profunda, en tanto que la que
se hace en el abdomen puede detectar una masa anormal o hidronefrosis
 Los fármacos fundamentales son los:
o Corticoesteroides, con o sin medidas quirúrgicas.
 El tratamiento quirúrgico consiste sobre todo en ureterólisis o colocación de endoprótesis ureterales en
pacientes que presentan hidronefrosis moderada o masiva.
 Los pacientes con trombosis de las venas iliacas y cava requieren anticoagulación, aunque es incierta la
duración apropiada del tratamiento
 La administración de prednisona se inicia en dosis relativamente alta
o 60 mg en días alternos por dos meses y luego se reduce en forma gradual en los dos meses
siguientes.