Código:F-03

Versión: 01
REPORTE DE ACTOS Y CONDICIONES INSEGURAS Vigente desde: 2012.05.29
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CIUDAD Y FECHA: PROYECTO:

LUGAR EN DONDE SE OBSERVÓ LA SITUACIÓN:

SE REPORTA A : _______________________________________________

CARGO: ______________________________________________________

SITUACIÓN OBSERVADA*

CASI-ACCIDENTE CONDICIÓN INSEGURA ACTO INSEGURO

DESCRIPCIÓN DE LA SITUACIÓN
Describa detalladamente la situación observada, indicando si la persona involucrada es un empleado, un contratista o un visitante. Además los beneficios o
las consecuencias que se pueden presentar debido a la situación observada.

ACCIONES REALIZADAS O SUGERIDAS

Defina qué acciones que realizó o se deben realizar para corregir o ratificar la situación observada.

REPORTADO POR
NOMBRES Y APELLIDOS CARGO FIRMA

*Aplica para situaciones que puedan poner en peligro la seguridad integral del trabajador, daños a la propiedad y el medio ambiente