LOTERÍA DE BOGOTÁ Código:

PROCEDIMIENTO DE REPORTE DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES, ACCIDENTES Y Versión: 001

ENFERMEDADES LABORALES
Fecha de emisión:
Enero de 2021
Testimonio de incidente o accidente de trabajo
Página: 1 de 1

Empleado o Contratista involucrado

Testimonio de: Fecha del Testimonio:

Compañero o Testigo
N° IDENTIFICACIÓN NOMBRE COMPLETO CARGO TELÉFONO CORREO ELECTRÓNICO

HORARIO DE TRABAJO
CIUDAD DE RESIDENCIA EMPRESA / PROYECTO JEFE INMEDIATO
Ingreso Salida
a.m. a.m.
p.m. p.m.

DESCRIPCIÓN DEL EVENTO

Incidente con lesión potencial a un Colaborador, daño a la propiedad o al ambiente

Tipo de Evento: Presunto Accidente de Trabajo

FECHA DEL EVENTO DIRECCIÓN DONDE OCURRIÓ CIUDAD DONDE HORA DEL EVENTO TIEMPO LABORADO PREVIO
OCURRIÓ

a.m.
p.m.

¿Qué, cómo, cuándo, y dónde sucedió?

¿Por qué sucedió?

¿Cómo se hubiera podido evitar o prevenir?

Considero importante aclarar o adicionar lo siguiente:

Firma del testigo