REPORTE DE CONDICIONES INSEGURAS, ACTOS INSEGUROS Y

CASI ACCIDENTES
NIT 901275179-8
CODIGO VERSION FECHA
FOR-DGRE-SST-09 1 6/14/2019

Fecha: ____ / ____ / ______ Lugar:

Nombre y Apellidos: _____________________________ Lugar en la que sucedió o encontro la situación:

Cédula: ________________ Teléfono: _____________
Empleado En Mision Contratista

Selecciona con una X, de acuerdo con lo que quiere reportar:

Condición Insegura Acto Inseguro
Incidente (Casi Accidente)

Describa lo que sucedió o encontró.

INSTRUCTIVO
1. Diligencie todos los campos.
2. En la descripción no se olvide describir en detalle lo que encontró o la situación de seguridad que quiere reportar.
3. Recuerde los siguientes términos:

Condiciones Inseguras: Es todo elemento de
lo equipos, la materia prima, las herramientas,
las máquinas, las instalaciones o el medio
ambiente que se convierte en un peligro para
las personas, los bienes, la operación y el medio
ambiente
Acto Inseguro: Se refiere a todas la acciones y
decisiones humanas, que pueden causar una
situación insegura o incidente, con consecuencias
para el trabajador, la producción, el medio ambiente
y otras personas.
Incidente (Casi Accidente):
Situación en la que un trabajador
casi sufre una lesión por causa de
una condición o acto inseguro, y que
además no se produjeron daños a
equipos, herramientas o
instalaciones de la planta. Ejemplo :
Casi me caigo, casi me golpeo, casi
me quemo

CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS BASICAS

Condición Subestandar Actos Subestandar Factores de Trabajo

Fecha
Evidencia Fotografica de
Corrección Responsable la Mejora
Implementación Cierre

Anexo
 Anexo

Fecha Evidencia Fotografica

Acción Correctiva Responsable
Implementación Cierre de la Mejora

Anexo

Fecha Evidencia Fotografica

Acción Preventiva Responsable
Implementación Cierre de la Mejora

Anexo

Lección Aprendida en Frase Recordatoria.

Equipo Investigador

Represent. COPASST: Firma:

Jefe Inmediato: Firma:
Coordinador SST: Firma:
 INSTRUCTIVO

lo que encontró o la situación de seguridad que quiere reportar.

Incidente (Casi Accidente):

Situación en la que un trabajador
casi sufre una lesión por causa de
una condición o acto inseguro, y que
además no se produjeron daños a
equipos, herramientas o
instalaciones de la planta. Ejemplo :
Casi me caigo, casi me golpeo, casi
me quemo

CAUSAS BASICAS

Evidencia Fotografica de
la Mejora

Anexo
 Anexo

Evidencia Fotografica
de la Mejora

Anexo

Evidencia Fotografica
de la Mejora

Anexo

cción Aprendida en Frase Recordatoria.

Equipo Investigador