REPORTE DE ACTOS Y CONDICIONES INSEGURAS

CIUDAD Y FECHA: PROYECTO:

LUGAR EN DONDE SE OBSERVÓ LA SITUACIÓN:

SE REPORTA A : _______________________________________________

CARGO: ______________________________________________________

SITUACIÓN OBSERVADA*

CASI-ACCIDENTE CONDICIÓN INSEGURA

DESCRIPCIÓN DE LA SITUACIÓN
Describa detalladamente la situación observada, indicando si la persona involucrada es un empleado, un contratista o un visitante. Además los beneficios o las co
presentar debido a la situación observada.

ACCIONES REALIZADAS O SUGERIDAS

Defina qué acciones que realizó o se deben realizar para corregir o ratificar la situación observada.

REPORTADO POR
NOMBRES Y APELLIDOS CARGO

*Aplica para situaciones que puedan poner en peligro la seguridad integral del trabajador, daños a la propiedad y el medio ambiente
 Código:F-TSA-055
Versión: 01
Vigente desde: 2018/21/03
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SITUACIÓN OBSERVADA*

ACTO INSEGURO
SCRIPCIÓN DE LA SITUACIÓN
rada es un empleado, un contratista o un visitante. Además los beneficios o las consecuencias que se pueden
ntar debido a la situación observada.

ONES REALIZADAS O SUGERIDAS

se deben realizar para corregir o ratificar la situación observada.

REPORTADO POR
FIRMA

ro la seguridad integral del trabajador, daños a la propiedad y el medio ambiente