Vehiculo Marca : Modelo: Placa: Color:

SALIDA RETORNO
Conductor: Conductor:
Fecha: Fecha:
Hora: Hora:
Kilometraje: Kilometraje:
Destino: Destino:

Documentación Documentación
1 Revisión Tecnica vigente 1 Revisión Tecnica vigente
2 SOAT 2 SOAT
3 Tarjeta de Propiedad 3 Tarjeta de Propiedad

ESTADO DEL VEHICULO SALIDA ESTADO DEL VEHICULO RETORNO

01 Parabrisas delantero:
02 Parabrisas posterior:
03 Plumillas limpia parabrisas:
04 Ventanas laterales (lunas):
05 Espejos laterales:
06 Radio:
07 Antenas:
08 Emblemas:
09 Luces delanteras:
10 Luces posteriores:
11 Faros neblineros:
12 Llantas de repuesto:
13 Gata : Llave de ruedas:
14 Vasos o platos:
15 Jaula anti-vuelco externa:
16 Extintor:
17 Conos de seguridad:
18 Triangulo de seguridad:
19 Tacos de seguridad:
20 Circulina:
21 Botiquín:
22 Otros:
23 Obs:
01 Parabrisas delantero:
02 Parabrisas posterior:
03 Plumillas limpia parabrisas:
04 Ventanas laterales (lunas):
05 Espejos laterales:
06 Radio:
07 Antenas:
08 Emblemas:
09 Luces delanteras:
10 Luces posteriores:
11 Faros neblineros:
12 Llantas de repuesto:
13 Gata : Llave de ruedas:
14 Vasos o platos:
Interna: 15 Jaula anti-vuelco externa: Interna:
16 Extintor:
17 Conos de seguridad:
18 Triangulo de seguridad:
19 Tacos de seguridad:
20 Circulina:
21 Botiquín:
22 Otros:
23 Obs:

24. FIRMA VIGILANCIA: 24. FIRMA VIGILANCIA:

25. FIRMA CONDUCTOR: 25. FIRMA CONDUCTOR: