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Vol. 63, n.o 2, Marzo-Abril 2020

ISSN 0026-1742
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Director
Dr. Germán E. Fajardo Dolci
Editora
Dra. Teresa I. Fortoul van der Goes
revfacmed@unam.mx
Consejo editorial
Dr. Carlos Fernández del Castillo Sánchez, Dr. Guillermo
Fajardo Ortíz, Dr. Daniel Rembao Bojórquez, Dra. María
Elisa Alonso Vilatela, Mtra. Gabriela Castañeda López, Dra.
Ma. Elena Medina Mora Icaza, Dr. Guillermo J. Ruiz Argüe-
lles, Dr. José Ignacio Santos Preciado, Dr. Alberto Lifshitz
Guinzberg, Dra. Yolanda López Vidal, Dr. José Emilio Exaire
Murad, Dra. Teresa Corona Vázquez, Dr. Felipe Vadillo Or-
tega, Dr. Jaime Iván Velasco Velázquez, Dr. Horacio Vidrio
López, Dr. José Octavio Ruiz Speare, Dr. Leonardo Viniegra
Velázquez, Dr. Salvador Uribe Carbajal.
Asistente del editor
L.A. María del Rocío Sibaja Pastrana
revfacmed@unam.mx
REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNAM,
Vol. 63, n.o 2, Marzo-Abril 2020 por la Facultad de Medici-
na de la UNAM, Dirección: Ciudad Universitaria, circuito
interior, edificio B, tercer piso, CP 04510, CDMX. Teléfonos:
56232154, 56232508 y 56232300, ext.: 43028 y 43029. Portal
Web: www.facmed.unam.mx. Editor responsable: Teresa I.
Fortoul van der Goes. EDITORIAL
Reserva de derechos al uso exclusivo No. 04-2004-
031713505800-102, ISSN: 0026-1742. Licitud de título n.o
Editorial
3669, licitud de contenido n.o 3101, ambos otorgados por
la Comisión Calificadora de Publicaciones y Revistas Ilus-
Besos y abrazos en tiempos del coronavirus y la influenza................... 3
tradas de la Secretaría de Gobernación. Permiso SEPOMEX, Hugs and Kisses in Times of Coronavirus and Influenza
registro para correspondencia de Publicaciones Periódicas Teresa I. Fortoul van der Goes
No. PP09-1026. Impresa por G.P. Grupo Stellar, S.A. de C.V.,
Enrique Rebsamen 314, Col. Narvarte Poniente, C.P. 03020,
Delegación Benito Juárez, CDMX. Este número se terminó ARTÍCULO DE REVISIÓN
de imprimir el 28 de febrero de 2020 con un tiraje de 4,000
ejemplares. Reserva de Derechos al uso exclusivo del título
Review Articles
de la versión vía cómputo No. 04-210-112612350300-203,
ISSN versión vía cómputo: 2448-4865, ambos otorgadas
Antifúngicos poliénicos. Mecanismo de acción y aplicaciones............ 7
por el Instituto Nacional del Derecho de Autor. Los traba- Polygenic Antifungals. Action Mechanisms and their Applications
jos firmados son exclusiva responsabilidad de los autores. Evelyn Rivera-Toledo, Alan Uriel Jiménez-Delgadillo, Patricia Manzano-Gayosso
Prohibida la reproducción total o parcial de los artículos
contenidos en este número sin consentimiento del editor.
Imagia Comunicación: Servicios integrales para revistas;
CASO CLÍNICO
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y electrónica, actualización de BD.
Tel: (55) 63086332; correo electrónico: Necrosis avascular: complicación en un paciente joven...................... 18
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Diseño, maquetación y corrección de estilo: Nayeli Zaragoza.
Portal Web: Margarita Hernández, Fidel Romero. Cuidado de
edición: Pedro María León. CASOS CLÍNICOS RADIOLÓGICOS
Traducciones: Lic. Alejandra Núñez Fortoul. Clinical-Radiological Case
Fotografía de portada: Fotomicrografía en campo claro Isquemia intestinal por trombosis mesentérica en paciente
de un cultivo de hongos con tinción de azul de algodón. geriátrico, resuelta por intervención. Reporte de caso........................24
Esta imagen es producto del proyecto PAPIME PE 202414.
Autores: Laura Rosio Castañón Olivares, Armando Zepe- Intestinal Ischemia Due to Mesenteric Thrombosis
da Rodríguez, Elva Bazán Mora y Francisco Gerardo Pasos in a Geriatric Patient, Solved by Intervention. Case Report
Nájera. Bianca Eunice López Zenteno, Georgina Cornelio Rodríguez, Eduardo Amador Mena
Versión electrónica en: www.revistafacmed.com
Indizada en: Scielo, Periodica, Latindex, Imbiomed,
Medigraphic, Sociedad Iberoamericana de Informa-
ción Científica (SIIC Data Bases).

| Vol. 63, n.o 2, Marzo-Abril 2020 1

Nódulo pulmonar solitario. Haga su diagnóstico................................... 33
Solitary Pulmonary Nodule. Make your Diagnosis
César Nicolás Cristancho Rojas, Edith Luna García, Belén
Rivera Bravo, Keren Contreras Contreras

EDUCACIÓN MÉDICA
Medical Education
Ultrasonido pulmonar en medicina, su utilidad
en la práctica clínica..........................................................................................36
Pulmonary Ultrasound in Medicine, its Usefulness in Clinical Practice
Alma Amaya Gómez, Gustavo Rojas Velasco, Noor de María Velasco Salas, Adrián
Eduardo Carrillo Rodríguez, Rolando Joel Álvarez Álvarez, Ángel Ramos Enríquez

ÉTICA Y PROFESIONALISMO MÉDICO

Ethics and Medical Profesionalism
Violencia en la formación médica................................................................46
Violence in Medical Training
Héctor G. Hernández, Guadalupe Alvear Galindo

ARTE Y MEDICINA
Medicine and Art
Un “no” por respuesta, no fue suficiente....................................................56
A “No” for an Answer Was Not Enough
Teresa I. Fortoul Van der Goes

2 Revista
Revista de
de la
la Facultad
Facultad de
de Medicina
Medicina de
de la
la UNAM
UNAM |
 Editorial

Besos y abrazos en tiempos

del coronavirus y la influenza

Hugs and Kisses in Times of Coronavirus and Influenza

C
on la globalización, cualquier amenaza biológica o sanitaria junto a la falta
de formación y profesionalización incrementa los riesgos de emergencia en
salud. En los tiempos actuales es necesario adquirir, actualizar y aplicar
conocimientos de seguridad para garantizar la supervivencia ante una declaratoria
de emergencia internacional.
Los protocolos de seguridad sanitaria apuestan por la autoprotección y defensa
de las personas que habitan en comunidades y países enteros, pero también de
los que están a cargo de establecer los lineamientos y de activar la fase de alerta y
preparación ante el posible arribo de virus. La combinación y coordinación de estos
aspectos aunado a una estrategia de comunicación lograrán alcanzar el control de
la enfermedad y ofrecer a la población la seguridad que se requiere.
El Dr. Li Wenliang, oftalmólogo que residía y tenía su práctica clínica en la
ciudad de Wuhan, China, era profesor en la escuela de medicina y, en diciembre de
2019, en un chat privado grupal, les comentó a sus estudiantes que varios pacientes
con una enfermedad con síntomas muy parecidos a los del SARS estaban internados
en su hospital en cuarentena. Cuando se hizo viral su mensaje, porque se enviaron
“tomas de pantalla”, la policía de Wuhan castigó al médico de 34 años. El motivo:
“esparcir rumores en línea”. Lo bueno es que eso no ocurre fuera de China.
En enero de 2020 este médico desarrolló los síntomas de la enfermedad, que
ahora se sabe es causada por un coronavirus (2019n-CoV); llegó al hospital, su
estado se deterioró rápidamente y recientemente falleció.
Por la experiencia que ya hubo en China con el SARS, sus sistemas de vigilan-
cia son más activos y, en el caso de las neumonías atípicas que se presentaron en
Wuhan, el reporte a la OMS fue bastante rápido1.
El brote, que se reportó en diciembre de 2019, se identificó en el mercado de
Huanan de productos del mar en Wuhan, provincia de Hubei. El informe inicial
de transmisión por el consumo de los productos del mar se amplió al confirmar
que había transmisión persona a persona. En un reporte de caso en Washington,

http://doi.org/10.22201/fm.24484865e.2020.63.2.01 | Vol. 63, n.o 2, Marzo-Abril 2020 3

 pch.vector/Freepik
se identificó el virus en expectoración y en heces fecales, y se reportó el empleo
de remdesivir como tratamiento, por la progresión de los síntomas. El paciente
mejoró y estaba en observación2.
Otro reporte más indica el contagio de varios compañeros de trabajo de un
paciente en su período asintomático. Se siguieron los contactos, que fueron posi-
tivos y que desarrollaron un cuadro muy leve de la enfermedad y se hospitalizaron
con fines de vigilancia3.
Por otro lado, investigadores del Instituto de Virología de Wuhan reportan
que se están probando varios antivirales y un antiparasitario con posibilidades
terapéuticas4.
A diario, nos llegan por todos los medios reportes del número de casos y de
muertos, y una sensación de indefensión se siente en el ambiente.

¿QUÉ SABEMOS SOBRE LA INFLUENZA EN ESTA TEMPORADA?

En 2009 se presentó un brote de esta enfermedad que se originó en el país; los re-
portes del número de muertes a consecuencia de esta infección viral en ese momento
varían. Algunos reportan más de 18,000 a nivel mundial y, localmente, 1,032
de 72,233 casos. En ese momento se establecieron una serie de recomendaciones
entre las que estaban la vacunación y diversas medidas que indicaban limitar el
contacto persona-persona. Se colocaron dispensadores con geles antibacterianos
y se insistió en el lavado frecuente de manos. ¿Qué ha ocurrido más de 10 años
después? Vacunarse es algo que aún no se considera prioritario en la población,
argumentos en contra de hacerlo sobran. Dejar el saludo con un contacto físico
cercano ¡es casi imposible! Los dispensadores de gel, que aparecieron por todos
lados, ya no se recargaban, se secaron y ya desaparecieron.

4 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM | http://doi.org/10.22201/fm.24484865e.2020.63.2.01

 En esta temporada, recordar “no saludar de beso y no abrazo” va seguido de la
pregunta ¿Estás enferma? “Nooooo, no estoy enferma, quiero evitarlo; no porque
no esté vacunada, simplemente porque la llegada del coronavirus implica medidas
semejantes a las de la influenza y quiero prevenirme”5.
Los reportes de casos de influenza tienen un incremento paulatino desde el
inicio del año6,7. La influenza está con nosotros desde hace más de 10 años, los
protocolos que debieron continuar, ya se olvidaron. ¿Qué esperamos que ocurra
con el coronavirus?

Teresa I. Fortoul van der Goes

Por mi raza hablará el espíritu

REFERENCIAS
1. Ingram I (ed.), Medpage Today. Silenced
Chinese Doc Dead from Coronavirus”.
Medpage Today. 6 feb. 2020. Disponible
en: https://www.medpagetoday.com/in-
fectiousdisease/publichealth/84740?utm_
source=Sailthru&utm_medium=email&utm_
c a m p a i g n =We e k l y % 2 0 R e v i e w % 2 0
2020-02-09&utm_term=NL_DHE_Wee-
kly_Active
2. Holshue ML, DeBolt Ch, Lindquiist S, Lofy
KH, et al. First case of 2019 Novel Corona-
virus in the United States. New Engl J Med.
2020. [Consultado 9 de febrero de 2020].
Disponible en: https://www.nejm.org/doi/
pdf/10.1056/NEJMoa2001191?articleTools
=true.
3. Rothe C, Schunk M, Sothmann P, Bretzel G,
et al. Transmission of 2019-nCoV Infection
from an asymptomatic contact in Germany.
New Engl J Med. 2020. [Consultado 9 de fe-
brero de 2020]. Disponible en: https://www.
nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc2001468.
4. Wang M, Cao R, Zhang L, Yang X, et al.
Remdesivir and chloroquine effectively in-
hibit the recently emerged novel coronavirus
(2019-nCoV) in vitro. Cell Res. 2020;0;1-
3. Disponible en: https://doi.org/10.1038/
s41422-020-0282-0
5. 2019 Novel Coronavirus. Prevención y trata-
miento. CDC. [Consultada el 10 de febrero
2020]. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-
ncov/about/prevention-treatment-sp.html
6. Leyva J. Repuntan casos de influenza en
México, van 87 muertes. [Consultado el 10
de febrero 2020]. Disponible en: https://
www.debate.com.mx/salud/Repuntan-ca-
sos-de-influenza-en-Mexico-van-87-muer-
tes-20200127-0043.html.
7. Vergara C, AFMedios. En temporada de in-
fluenza 2019-2020, se reportan 149 muertes en
México. 7 feb. 2020. [Consultada 10 de febrero
2020]. https://www.afmedios.com/2020/02/
en-temporada-de-influenza-2019-2020-se-
reportan-149-muertes-en-mexico/

http://doi.org/10.22201/fm.24484865e.2020.63.2.01 | Vol. 63, n.o 2, Marzo-Abril 2020 5

Reto a tu memoria

IDENTIFICA LA IMAGEN
de portada

Reto a tu memoria

D e las siguientes opciones, selec-

cione al agente causal frecuente
en cuadros rinocerebrales de pacien-
tes diabéticos descompensados o con
cetoacidosis.

a) Histoplasma capsulatum
b) Rhizopus oryzae
c) Blastomyces dermatitidis

Envíanos tu respuesta junto con tus

datos (nombre, carrera, grupo, año que
cursas o generación) al correo electró-
nico revfacmed@unam.mx. Si tu res-
puesta es correcta, tu nombre apa-
recerá en nuestra página web, ¡como
reconocimiento al experto que eres!

Portada del número anterior

Electrónmicrografía observada en un
microscopio electrónico de transmi-
sión. ¿Cuál es el sitio de este organito
en el que se lleva a cabo el ciclo de
Krebs? Respuesta correcta: a) Matriz.
Participantes que respondieron
acertadamente: Mónica Melissa Uri-
be Córdova (Facultad de Medicina,
UNAM, médico cirujano, segundo
año, grupo: 2206), Alma Alyne San-
tillán Cigales (Facultad de Medicina,
UNAM, médico cirujano, segundo
año, grupo: 2206), Jessica Michelle
Santos Juárez (Facultad de Medicina,
UNAM, médico cirujano, segundo
año, grupo: 2206), Marcos Enrique
Grifaldo Moreno (Facultad de Medi-
cina, UNAM, médico cirujano, segun-
do año, grupo 2206), José Francisco
Pérez Barrientos (Escuela Superior
de Medicina, IPN, médico cirujano y
partero, 4to semestre), Gala Yannin
Esta imagen es producto del proyecto PAPIME PE 202414. Autores: Laura Rosio Castañón
Olivares, Armando Zepeda Rodríguez, Elva Bazán Mora y Francisco Gerardo Pasos Nájera.
Montoya Carrasco (Facultad de Medi- tillo (Facultad de Medicina, UNAM,
cina, UNAM, médico cirujano, servicio médico cirujano, generación 2007,
social), María Isabel Sánchez Dorantes cursando alta especialidad en tu-
(Facultad de Medicina, UNAM, médico mores óseos), Ana Camila Mazas
cirujano, primer año, grupo: 1131), Ana Mondragón (Facultad de Medici-
Karina Martínez González (Carrera de na, UNAM, médico cirujano, grupo
Cirujano Dentista, pasante de servicio 1145, primer año, generación 2020),
social HIMFG, generación 2015-2019), Cesar Orozco Ledezma (Facultad de
Jorge Luis Sánchez González (médi- Medicina, UNAM, médico cirujano,
co cirujano, 1109, primer año), Citlali grupo 1146, primer año), Mayra
Merit Mellado (Facultad de Medicina, Rodríguez Rojano (Facultad de
UNAM, médico cirujano, grupo 1140, Medicina UNAM, médico cirujano,
generación 2020), Maribel Juárez Cas- segundo año, grupo 2213).

6 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM |

 Artículo de revisión

Antifúngicos poliénicos.
Mecanismo de acción
y aplicaciones
Evelyn Rivera-Toledoa,*, Alan Uriel
Jiménez-Delgadilloa, Patricia
Manzano-Gayossob

poliénicos se ha mantenido como la mejor alternativa en esos

Resumen
Los primeros compuestos con actividad antifúngica específi-
ca fueron identificados a mediados del siglo pasado como un
producto del metabolismo secundario de bacterias del orden
Actinomycetales, y su uso en la clínica redujo de manera
importante la morbilidad y la mortalidad relacionadas con in-
fecciones severas por hongos de varios géneros. Muchos de
estos compuestos biosintéticos se caracterizan por tener una
estructura química de tipo poliénico, con un número variable
de dobles enlaces carbono-carbono. Actualmente, además
de los fármacos poliénicos, existe otro tipo de compuestos
con actividad antimicótica, como los azoles, que se utilizan
con mayor frecuencia y que presentan menor toxicidad en los
pacientes; sin embargo, se han documentado casos de falla
terapéutica con tales compuestos, por lo que el uso de los
a
Laboratorio de Inmunomodulación y Agentes Patógenos.
Departamento de Microbiología y Parasitología. Facultad de
Medicina. Universidad Nacional Autónoma de México. Ciudad de
México, México.
b
Unidad de Micología. Departamento de Microbiología y
Parasitología. Facultad de Medicina. Universidad Nacional
Autónoma de México. Ciudad de México, México.
*Autor para correspondencia: Evelyn Rivera Toledo.
Correo electrónico: evelynmicro@gmail.com
Recibido: 09-enero-2019. Aceptado: 03-junio-2019.
casos. El presente trabajo brinda información acerca de las
propiedades y las aplicaciones de los antifúngicos poliénicos
teniendo como modelo a la anfotericina B.
Palabras clave: Anfotericina B; antifúngicos poliénicos; ergos-
terol.
Polyenic Antifungals. Action Mechanisms and
their Applications
Abstract
The first compounds with specific antifungal activity were
identified in the middle of the last century as a product of
the secondary metabolism of bacteria of the order Actinomy-
cetales, and their clinical use significantly diminished the mor-
bidity and mortality associated with severe fungal infections.
Many of such biosynthetic compounds are characterized by
a chemical polygenic structure, with a variable number of
carbon-carbon double bonds. Currently, besides polygenic
antimycotics, there are other antifungal agents, such as the
azole compounds, that have less toxicity in patients; however,
cases of therapeutic failure with such compounds have been
documented, therefore, the use of polygenics is still the best
alternative in such cases. This review presents data about the
properties and applications of antifungal-polygenic com-
pounds using amphotericin B as a model.
Key words: Amphotericin B; antifungal polyenes; ergosterol.

http://doi.org/10.22201/fm.24484865e.2020.63.2.02 | Vol. 63, n.o 2, Marzo-Abril 2020 77

Antifúngicos poliénicos. Mecanismo de acción y aplicaciones
INTRODUCCIÓN
Los estudios genómicos estiman que los hongos
tienen 900 millones de años de historia evolutiva
asociada al establecimiento de interacciones bioló-
gicas favorables (mutualistas) con diversas especies
de seres vivos, incluidos plantas y animales1. Ac-
tualmente, se reconoce que los hongos tienen un
papel importante en el mantenimiento del equilibrio
de los ecosistemas y su desaparición podría afectar
directamente la subsistencia de otras especies. Sin
embargo, aún existe resistencia para reconocer su
impacto global en la salud humana, posiblemente
porque muchas de las infecciones fúngicas cursan de
manera asintomática o con manifestaciones interme-
dias, a pesar de ser en varios casos progresivas y de
duración prolongada. De esta manera, la vigilancia
epidemiológica se enfoca principalmente en los casos
severos, aunque estos siguen subestimados debido a
la carencia de pruebas diagnósticas específicas y a la
falta de profesionales de la salud con especialidad en
el área de la micología para la identificación correcta
de los agentes etiológicos. La Fundación de Acción
Global para las Infecciones Fúngicas (GAFFI, por
sus siglas en inglés) ha estimado de manera reciente
que más de 300 millones de personas en el mundo
88 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
padecen enfermedades severas de etiología fúngica,
y se calcula que cada año ocurren 1.6 millones de
muertes, lo que es superior al número de defuncio-
nes por malaria y tuberculosis2. De las 300 espe-
cies de hongos reconocidas como patógenas para
los humanos, las incluidas en los géneros Candida,
Aspergillus, Histoplasma, Pneumocystis y Cryptococcus
son las principales causales de enfermedad severa en
pacientes inmunocomprometidos2,3. No obstante,
las infecciones en personas inmunocompetentes por
diversos géneros de hongos va en aumento, posible-
mente por la aparición de especies más virulentas,
seleccionadas como variantes resistentes a antimicó-
ticos, o bien, por la introducción y la adaptación de
especies fúngicas a nuevos nichos ecológicos, como
se ha sugerido en el caso de las infecciones causadas
por Cryptococcus gattii en Vancouver, Canadá4. Bajo
esta realidad, es imprescindible continuar con el
desarrollo de nuevos antifúngicos y terapias inmu-
nomoduladoras que sean eficientes para el control
de este tipo de infecciones.
Actualmente, existen cinco grupos de fármacos
antifúngicos que se utilizan en la clínica, clasifica-
dos con base en su estructura química: polienos,
azoles, alilaminas, lipopéptidos y pirimidinas5. El
| http://doi.org/10.22201/fm.24484865e.2020.63.2.02
 E. Rivera-Toledo, A. U. Jiménez-Delgadillo, P. Manzano-Gayosso

OH
OH
O
O
OH
HO
OH O
HO HO HO
OH OH

HO O NH₂
O OH OH
OH
O O HO O
O OH
O
O
OH OH
O OH
OH OH
HO NH2
Nistatina
Anfotericina B OH O

OH OH
O
O
OH
O
OH
O O O

NH
OH

Natamicina

Figura 1. Estructura química de los antifúngicos poliénicos más utilizados en la clínica. Se

resalta en el recuadro la micosamina, estructura común en las tres moléculas, que interactúa
directamente con los esteroles (figura realizada con el JSME Molecular Editor).

presente trabajo tiene por objetivo enfocarse a la
descripción de los antifúngicos poliénicos.
GENERALIDADES DE LOS ANTIFÚNGICOS
POLIÉNICOS
En la década de 1960 existía una lista larga de com-
puestos con actividad antifúngica que habían sido
obtenidos y purificados a partir de cultivos de acti-
nobacterias aisladas de suelos de diferentes regiones
geográficas. Estos compuestos se clasificaron, de
acuerdo con su estructura química, en poliénicos
y no poliénicos, aunque la obtención del primer
tipo era más abundante (20:1)6. Los antifúngicos
poliénicos son compuestos macrólidos que compar-
ten características químicas, pero difieren en sus
espectros de absorción de acuerdo con el número de
dobles enlaces conjugados presentes en su estructura
(de tres a siete) y se les ha clasificado en trienos, te-
traenos, pentaenos, hexaenos y heptaenos. Cuentan
con un éster en la estructura interna, con un grupo
carboxilo libre y una hexosa lateral asociada a un
grupo amino primario denominado micosamina
(figura 1). Son inestables en presencia de la luz y
en soluciones ácidas o alcalinas, así como insolubles
en agua6,7. A partir del repertorio de polienos de-
rivados de las actinobacterias, se determinó, según

http://doi.org/10.22201/fm.24484865e.2020.63.2.02 | Vol. 63, n.o 2, Marzo-Abril 2020 99

Antifúngicos poliénicos. Mecanismo de acción y aplicaciones

su eficacia, que solo algunos de ellos podrían ser

útiles en la terapéutica, y actualmente se utilizan
Micosamina
con mayor frecuencia la nistatina y la natamicina,
que son representantes del grupo de los tetraenos HO
OH
CO2
aislados a partir de cultivos de Streptomyces nour-
sei y de Streptomyces natalensis, respectivamente; O NH3+
así como la anfotericina B, un heptaeno aislado de HO
O Interacción
Streptomyces nodosus. O OH
La anfotericina B es uno de los antifúngicos de OH
OH
mayor espectro disponible hasta el momento, y se
utiliza por vía intravenosa, principalmente para el OH
tratamiento de micosis severas causadas por hongos HO
de alta patogenicidad y oportunistas, tales como
Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum, Blas-
tomyces dermatitidis, Paracoccidioides brasiliensis, OH
Cryptococcus neoformans, así como especies de As-
pergillus y Zygomycetes. Aunque la resistencia frente OH
a este antifúngico es poco frecuente, se ha detectado
este evento en algunos aislados de infecciones por O
Pseudallescheria boydii, Aspergillus terreus, Candida O
lusitaniae, Candida guilliermondii, Fusarium spp. y
Ergosterol
Trichosporon spp.5,8. (membrana
fúngica)
La nistatina se utiliza principalmente para el HO
tratamiento de infecciones cutáneas y de mucosas Anfotericina B

causadas por Candida spp. (no tiene actividad con-
tra dermatofitos). Se utiliza comúnmente bajo sus
presentaciones tópicas y orales. Este fármaco es bien
tolerado, puesto que su absorción en mucosa oral,
gastrointestinal y piel es mínima, aunque a dosis
elevadas puede causar náuseas5. En el caso de la
natamicina, su aplicación principal es como agente
conservador para productos de leche fermentada y
cárnicos (uso aprobado por la COFEPRIS). Sin em-
bargo, también se utiliza para el tratamiento tópico
de la queratitis micótica causada por hongos fila-
mentosos como Fusarium spp. y Aspergillus spp.9,10.
MECANISMO DE ACCIÓN
Los estudios realizados en modelos in vitro con bi-
capas lipídicas artificiales y en experimentos con
levaduras, indican que el principal mecanismo de
acción de los antifúngicos poliénicos es a través de
su unión al ergosterol11. En diversos estudios se ha
reportado que la afinidad de la anfotericina B por el
ergosterol es 10 veces mayor que su afinidad por el
colesterol, lo que le confiere cierta selectividad por
Figura 2. Interacción química entre la anfotericina B y
el ergosterol a través de la micosamina (figura realizada
con el JSME Molecular Editor, basada en referencia 14).
las membranas fúngicas12,13. El ergosterol, además
de tener un papel estructural para la membrana
fúngica, regula diversas actividades fisiológicas,
como la fusión homotípica de vacuolas, la endo-
citosis y la señalización mediada por receptores de
membrana (p. ej., receptores de feromonas)14. De
esta manera, por el simple hecho de unirse la molé-
cula poliénica al ergosterol, interfiere con funciones
vitales para las células fúngicas. Esta interacción
es mediada de manera esencial por la micosamina,
que es un componente estructural común de los
poliénicos (figura 2).
Los análogos sintéticos de la natamicina que
carecen de la micosamina pierden su capacidad para
unirse al ergosterol y, en consecuencia, su actividad
citotóxica. Para la anfotericina B y para la nistatina

10
10 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM | http://doi.org/10.22201/fm.24484865e.2020.63.2.02
 E. Rivera-Toledo, A. U. Jiménez-Delgadillo, P. Manzano-Gayosso

1)

Canales de anfotericina B

Anfotericina B

Membrana fúngica normal

2)
Ergosterol
Anfotericina B Secuestramiento de ergosterol

Figura 3. Mecanismos de acción de la anfotericina B. 1) Formación de canales en

la que alteran la permeabilidad, 2) Secuestramiento del ergosterol para alterar la
estabilidad de la membrana plasmática.

(no para la natamicina), también se ha demostrado
capacidad para formar poros en la membrana fún-
gica, lo cual altera la permeabilidad13,14. El grupo
hidroxilo del carbono 35 (C35) de la anfotericina
B es crítico para el ensamble de un canal iónico
que atraviesa la bicapa lipídica, y se puede evaluar
su formación mediante la salida de potasio (figura
3). Sin embargo, la alteración de la permeabilidad
membranal es tan solo un mecanismo de daño se-
cundario puesto que al eliminar el C35 de la anfo-
tericina B se inhibe la formación del canal iónico
sin alterar su capacidad de unión al ergosterol, y se
conserva su actividad antifúngica, aunque la con-
centración mínima inhibitoria se eleva de 0.5 µM
a 3 µM14,15. De esta manera, la permeabilización
de la membrana es un mecanismo complementario
que incrementa la potencia de la anfotericina B y
de la nistatina.
Por otro lado, se han identificado otros meca-
nismos indirectos de daño a las células fúngicas por
efecto de los compuestos poliénicos, tales como los
mediados por especies reactivas de oxígeno (ROS) y
por la secreción de interleucina-1β (IL-1β) por parte
de células del hospedero16,17. En el primer caso, se
ha reportado que la anfotericina B y la nistatina
aumentan la producción de ROS en biopelículas
fúngicas, lo cual disminuye la viabilidad de hongos
filamentosos y levaduras aun antes de que los com-
puestos poliénicos hayan permeabilizado la mem-
brana18. Los análisis complementarios han mostra-
do que la anfotericina B induce la transcripción de
genes de estrés oxidativo16. En cuanto a la induc-
ción de IL-1β, se ha observado que el tratamiento
de células dendríticas y macrófagos murinos con
nistatina, anfotericina B y natamicina promueve
la secreción de IL-1β en altas concentraciones, con
respecto a antifúngicos azólicos. Este efecto es me-
diado por la activación del inflamasoma-NLRP3
y de la caspasa-1 que hidroliza a la pro-IL-1β hacia
su forma activa (IL-1β), posiblemente como una

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11
Antifúngicos poliénicos. Mecanismo de acción y aplicaciones
respuesta a la secreción de iones potasio inducida
por la formación de los canales iónicos17. De esta
manera, los antifúngicos poliénicos tienen efectos
directos e indirectos que median la eliminación de
los hongos patógenos.
La anfotericina B puede encontrarse en diferen-
tes presentaciones para su administración: como
desoxicolato de anfotericina B, como complejo li-
pídico (con dimiristilfosfatidilcolina y dimiristoil-
fosfatidilglicerol), en forma coloidal (con sulfato
de colesterol) y en forma liposomal12,19; todas estas
presentaciones están formuladas para solubilizar
de manera óptima la anfotericina B. Mientras que
el desoxicolato de anfotericina B es la presentación
que causa reacciones adversas de mayor severidad
en los pacientes, la forma liposomal es la forma
menos tóxica, posiblemente como consecuencia
de la liberación de la anfotericina B en una región
muy cercana a la membrana fúngica. Los liposo-
mas están formados por dos tipos de fosfolípidos,
colesterol y anfotericina B. Mediante microscopía
electrónica se ha observado que los liposomas via-
jan a través de la pared fúngica hasta alcanzar la
membrana plasmática, donde la anfotericina B es
liberada como consecuencia de su mayor afinidad
por el ergosterol fúngico que por el colesterol del
12
12 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
liposoma que la transporta. Este es un mecanismo
más eficiente para que el fármaco llegue a su si-
tio blanco, con menor afectación de las células del
paciente que contienen colesterol20. Es pertinente
mencionar que un mecanismo de resistencia fúngica
ante los antimicóticos poliénicos consiste en reducir
la síntesis de ergosterol21 o bien, en tener una mayor
actividad de la enzima catalasa para reducir el daño
por peroxidación de lípidos, también inducida du-
rante el tratamiento con anfotericina B8,22.
FARMACOCINÉTICA DE LOS ANTIFÚNGICOS
POLIÉNICOS Y FORMAS FARMACÉUTICAS
Nistatina
La nistatina se puede administrar por vía oral o
cutánea; en ambos casos la absorción es baja o nula.
Está indicada para tratar las formas de candidosis
mucocutáneas. Se usa por vía oral para eliminar
infecciones gastrointestinales y evitar extensión
perianal o diseminación vía hematógena a partir
de un foco intestinal en pacientes con inmunodefi-
ciencias. Las formas farmacéuticas disponibles son:
suspensión oral 100,000 UI/mL; grageas 500,000
UI; ungüento 100,000 UI/g y óvulos vaginales,
100,000 UI. En prematuros con bajo peso al nacer
y lactantes, se administran 1 y 2 mL de la suspen-
| http://doi.org/10.22201/fm.24484865e.2020.63.2.02
 E. Rivera-Toledo, A. U. Jiménez-Delgadillo, P. Manzano-Gayosso

sión oral, respectivamente; mientras que en niños y

adultos se recomiendan 4-6 mL, cuatro veces al día.
Las grageas están recomendadas para tratamiento
de candidosis del aparato digestivo23.

Natamicina
Su principal aplicación es para el tratamiento de
queratitis micóticas, producidas por hongos de los
géneros Aspergillus spp., Acremonium spp. y Fusa-
rium spp. Se encuentra disponible en solución o cre-
ma de uso oftálmico al 5%, que se aplican cada dos
horas. No se absorbe, pero puede causar irritación24.

Anfotericina B
La anfotericina B se absorbe en menos del 5% al
administrarse por la vía oral, mientras que a nivel
intramuscular su absorción es nula, razón por la que
generalmente se administra por la vía intravenosa
mediante una infusión con solución de dextrosa al
5%.22 Después de la administración sistémica de la
forma con desoxicolato, la anfotericina B alcanza
concentraciones de 1-2 µg/mL en circulación. El
95% del antifúngico se une principalmente a lipo-
proteínas plasmáticas y se distribuye en todos los
tejidos con un volumen de distribución de 4 L/kg.
La anfotericina B se puede detectar en hígado, bazo,
pulmones y riñones. En líquido sinovial y humor
acuoso, las concentraciones alcanzadas son del 50-
60% de la concentración plasmática mínima. En
líquido cefalorraquídeo se ha cuantificado 2-4%
de la dosis administrada, pero este valor aumenta
durante la inflamación de las meninges. Es metabo-
lizada parcialmente en hígado y eliminada por bilis
(< 15%) y por vía urinaria (cerca del 5%). La vida
media de eliminación de la anfotericina B inicial es
de 24 horas, seguida de una eliminación terminal
más lenta que requiere alrededor de 15 días, aun-
que se han reportado concentraciones residuales en
sangre hasta por siete semanas22. Este antifúngico
es el tratamiento idóneo para casi todas las micosis
sistémicas, aunque su limitante son las reacciones
secundarias que produce en el paciente25. De las
cuatro formulaciones disponibles, el desoxicolato
de anfotericina B es la que se utiliza con mayor
frecuencia por su menor costo con respecto a las
formulaciones lipídicas, aunque es la que induce

http://doi.org/10.22201/fm.24484865e.2020.63.2.02 | Vol. 63, n.o 2, Marzo-Abril 2020 13

13
Antifúngicos poliénicos. Mecanismo de acción y aplicaciones

Tabla 1. Posología e indicaciones terapéuticas de las diferentes formulaciones de la anfotericina B

Anfotericina B dispersión Anfotericina B complejo
Anfotericina B desoxicolato Anfotericina B liposomal
coloidal lipídico
Posología Posología Posología Posología
Indicaciones Indicaciones Indicaciones Indicaciones
(mg/kg/día) (mg/kg/día) (mg/kg/día) (mg/kg/día)
Aspergilosis
Infecciones
invasiva;
fúngicas Neutropénicos
daño renal;
invasivas, con fiebre
infecciones
Candidosis eso- refractarias o persistente
0.3 refractarias o 3.0-4.0 5.0 3 .0
fágica intolerantes posterior a tra-
intolerantes
a anfoterici- tamiento con
a anfoterici-
na B desoxi- antibiótico
na B desoxi-
colato
colato
Blastomicosis,
Meningitis por
histoplasmosis
Cryptococcus
diseminada y 0.5 6.0
en pacientes
esporotricosis
con VIH
extracutánea
Infecciones por
aspergilosis,
candidosis,
criptococosis Inmunocom-
refractarias o petentes: 3.0
Meningitis por intolerantes a
0.6-0.8
Cryptococcus anfotericina B Inmunocom-
desoxicolato; prometidos:
pacientes con 4.0
daño renal;
leishmaniasis
visceral
Coccidioidomi-
1.0
cosis
Mucormicosis
o aspergilosis 1.0-1.5
invasiva
Neutropénicos
con fiebre persis-
0.5-1.0
tente y tratamien-
to con antibiótico

mayor toxicidad. En candidosis diseminada y crip- se reduce de manera importante, principalmente

tococosis, se puede administrar con 5-fluorocito-
sina, que tiene un efecto sinérgico, lo que permite
reducir la dosis de la anfotericina B para disminuir
las reacciones adversas25,26.
Las formulaciones lipídicas ofrecen ventajas so-
bre el desoxicolato de anfotericina B en cuanto a
que: 1) se pueden administrar en dosis diarias mu-
cho más elevadas, 2) se obtiene mayor concentración
en los diferentes órganos y tejidos, 3) la toxicidad
con la forma liposomal y 4) se reduce de modo
significativo la nefrotoxicidad27. Considerando el
costo elevado de estas formulaciones, se recomienda
usarlas si el paciente desarrolla insuficiencia renal
durante el tratamiento o si hay progresión de la
enfermedad después de la administración de 500 mg
de desoxicolato de anfotericina B, lo mismo en pa-
cientes que estén bajo tratamiento simultáneo con
fármacos nefrotóxicos27,28.

14
14 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM | http://doi.org/10.22201/fm.24484865e.2020.63.2.02
 E. Rivera-Toledo, A. U. Jiménez-Delgadillo, P. Manzano-Gayosso
Las indicaciones terapéuticas de las diferentes
formulaciones de la anfotericina B se presentan en
la tabla 1.
REACCIONES ADVERSAS
El hecho de que los antimicóticos poliénicos tengan
efecto parcial sobre las células del hospedero implica
que pueden inducir efectos secundarios o adversos
en los pacientes bajo tratamiento. En general, la
frecuencia de reacciones adversas producidas por
el tratamiento con desoxicolato de anfotericina B
es alta y pueden considerarse las de tipo inmediato,
así como las relacionadas con la dosis y la duración
del tratamiento. Las de tipo inmediato se presentan
al momento de la administración y consisten en
fiebre, escalofrío, temblores, cefalea, vómito, fle-
bitis e hipotensión29; pueden durar alrededor de
una semana. Dentro del segundo tipo de reacciones
adversas, la más relevante es la nefrotoxicidad, que
generalmente es reversible en pacientes sin antece-
dentes de lesión renal, aunque la recuperación puede
requerir varias semanas30.
El 80% de los pacientes con infecciones sistémi-
cas tratados con anfotericina B presentan incremen-
to en los niveles de creatinina en suero; de ellos, del
40 al 60% tienen el doble del valor normal y el 15%
desarrollan disfunción renal con necesidad de tera-
pia por diálisis. Los mecanismos de toxicidad renal
son resultado de la vasoconstricción de las arteriolas
aferentes, lo que provoca la disminución de la fil-
tración glomerular con incremento en los niveles de
urea y creatinina en suero. La hipoxia y la isquemia
en células epiteliales y endoteliales del túbulo con-
ducen a un proceso inflamatorio y a la generación
de especies reactivas de oxígeno que favorecen la
lipoperoxidación en membranas celulares, daño al
ADN y la pérdida de la viabilidad celular31,32. Por
otro lado, se ha observado hipocalcemia e hipomag-
nesemia en el 25% de los pacientes32, eliminación
de bicarbonato y desarrollo de anemia normocítica
normocrómica, como consecuencia de la inhibición
de la síntesis de eritropoyetina y por efecto directo
sobre la médula ósea 25,33. Asimismo, la producción
de citocinas proinflamatorias por parte de células
mononucleares expuestas al desoxicolato de anfo-
tericina B y a la dispersión coloidal, contribuyen a
http://doi.org/10.22201/fm.24484865e.2020.63.2.02
La frecuencia de reacciones adversas
producidas por el tratamiento con
desoxicolato de anfotericina B es alta y
pueden considerarse las de tipo inmediato,
así como las relacionadas con la dosis y
la duración del tratamiento. Las de tipo
inmediato se presentan al momento de
la administración y consisten en fiebre,
escalofrío, temblores, cefalea, vómito, flebitis
e hipotensión; pueden durar alrededor
de una semana. Dentro del segundo tipo
de reacciones adversas, la más relevante
es la nefrotoxicidad, que generalmente es
reversible en pacientes sin antecedentes de
lesión renal, aunque la recuperación puede
requerir varias semanas.
los síntomas sistémicos adversos, mientras que la
anfotericina B liposomal y el complejo lipídico se
asocian con niveles predominantes de IL-10 con
respecto a TNF-α.34
MEDIDAS PARA PREVENIR EL
DESARROLLO DE TOXICIDAD DURANTE LA
ADMINISTRACIÓN DE LA ANFOTERICINA B
Ante la escasa disponibilidad de las formas lipídica
y liposomal de la anfotericina B, es un reto reducir
la toxicidad de la formulación con desoxicolato en
pacientes que están cursando con infección severa,
ya que, como se mencionó, la anfotericina B se uti-
liza principalmente para tratar infecciones causadas
por hongos de elevada patogenicidad, oportunistas
y multirresistentes.
Una medida que aún es controvertida para re-
ducir los efectos adversos de la anfotericina B, pero
que ha dado buenos resultados en varios casos, es
la disminución de la velocidad de infusión; se ha
reportado que la nefrotoxicidad se reduce de manera
importante si la infusión es continua a lo largo de
un período de 24 horas, comparado con la infusión
a seis horas35.
Para reducir el daño renal, también ha resultado
positivo el proporcionar una adecuada hidratación
| Vol. 63, n.o 2, Marzo-Abril 2020 15
15
Antifúngicos poliénicos. Mecanismo de acción y aplicaciones
a los pacientes; con la administración de una carga
de 0.5-1.0 L de solución salina una o dos horas antes
de la infusión de anfotericina B32. En caso de que el
paciente no tenga falla renal previa, es conveniente
también el pretratamiento con analgésicos-antipiré-
ticos, como paracetamol, y con antieméticos, a fin
de reducir los otros síntomas adversos asociados. La
hidrocortisona y la heparina disminuyen el riesgo de
flebitis si se administran 25-50 mg o 500-1,000 U/
mL, respectivamente. La difenhidramina también
puede reducir la fiebre, los escalofríos y la cefalea
en dosis de 25-50 mg; también se han utilizado
antiinflamatorios no esteroides, como ibuprofeno,
30 minutos antes de su administración36.
Finalmente, existen modelos animales que su-
gieren que el tratamiento con flavonoides, tales como
la hesperidina y la diosmina, funcionan como una
terapia alternativa preventiva del daño agudo re-
nal, secundario al uso de la anfotericina B31. Sin
embargo, hacen falta más estudios para que este
tratamiento se aplique de manera estándar.
CONCLUSIÓN
La anfotericina B es el principal representante de
los antifúngicos poliénicos y un recurso importante
en la práctica clínica contra infecciones fúngicas
16
16 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
invasivas y multirresistentes, a pesar de las reac-
ciones adversas que produce, por lo que las nuevas
formulaciones lipídicas han sido de gran beneficio
para reducir los niveles de toxicidad en los pacien-
tes. Sin embargo, es necesario que el costo de estas
nuevas formulaciones se reduzca a fin de que exis-
ta mayor acceso a ellas y se logre descontinuar en
algún momento al desoxicolato de anfotericina B.
La información resumida en este trabajo puede ser
de utilidad para conocer las propiedades y los me-
canismos de acción de los antifúngicos poliénicos,
así como sus aplicaciones en la práctica clínica y
las medidas preventivas para reducir las reacciones
adversas de las formulaciones aún disponibles en el
sector salud.
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| Vol. 63, n.o 2, Marzo-Abril 2020 17
17
 Casos clínicos

Necrosis avascular:
complicación en un
paciente joven
Alejandro Jardón Gómeza, Ana King Martínezb,
Carlos Pacheco Díazc

Resumen
La presentación de una fractura de fémur proximal es to-
talmente diferente en pacientes jóvenes que en pacientes
adultos. A diferencia de la fractura cerrada de fémur proxi-
mal, la incidencia de fracturas expuestas se encuentra en la
población joven de entre 15 y 30 años de edad. Dentro de
las complicaciones que podemos observar en estas fracturas de cadera izquierda. Se realiza lavado quirúrgico y reducción
se encuentra la osteonecrosis avascular (NAV) de la cabeza cerrada más fijación interna con clavo centro medular. Se da
femoral, la cual se define como la interrupción del aporte un seguimiento clínico y radiográfico por 3 años observando
sanguíneo a la cabeza femoral, ya sea por trauma, infección, la evolución de la fractura y la subsecuente necrosis avascular
alcoholismo o uso de esteroides, ocasionando necrosis ósea, que presenta el paciente.
colapso articular y osteoartrosis. El tratamiento dependerá Palabras clave: Fémur proximal; cadera; necrosis avascular;
de la presentación del caso, la edad del paciente y el tiempo fractura expuesta; osteoartrosis.
en hacer el diagnostico. Se presenta el caso clínico de un
paciente de 16 años de edad el cual ingresa al servicio de ur-
gencias con diagnóstico de herida por arma de fuego a nivel Avascular Necrosis: Complication in a Young
Patient
Abstract
The clinical presentation of a proximal femoral fracture is com-
a
Ortopedia y Traumatología. Cirugía Avanzada de Hombro. Paris pletely different between young and adult patients. Unlike
Shoulder Unit. París, Francia.
closed proximal femoral fractures, the incidence of exposed
b
Jefatura de División de Ortopedia y Traumatología. Hospital
General Dr. Manuel Gea González. Ciudad de México, México. fractures is found in the young population between 15 and
c
División de Ortopedia y Traumatología. Hospital General Dr. 30 years of age. Osteonecrosis of the femoral head is one the
Manuel Gea González. Ciudad de México, México. complications we can find in this type of fractures. Avascular
Autor para correspondencia: Alejandro Jardón Gómez.
Correo electrónico: alejandrojar@hotmail.com necrosis (AVN or osteonecrosis) is defined as the interruption
Recibido: 06-octubre-2019. Aceptado: 02-enero-2020. of blood supply to the femoral head due to trauma, infection,

18 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM | http://doi.org/10.22201/fm.24484865e.2020.63.2.03

 A. Jardón Gómez, A. King Martínez, C. Pacheco Díaz

alcohol or steroid use, resulting in bone necrosis, joint collapse

and osteoarthrosis. The treatment will depend on the clini-
cal presentation, age of the patient and when the diagnosis
is made. This is a case report of a 16-year-old patient with a
gunshot wound on the hip. Surgical cleansing and closed re-
duction plus internal fixation with a nail in the center of the
spine were performed. A 3-year clinical and radiographic follow
up was made, observing the evolution of the fracture and
the subsequent avascular necrosis that the patient presented.
Key words: Proximal femoral fracture; hip; avascular necrosis
(AVN, osteonecrosis); open fracture; osteoarthritis.

INTRODUCCIÓN
La incidencia de fracturas de cadera en México y en
el mundo ha ido en aumento debido al incremento
en la población adulta. Se estima que para el 2050
un total de 6 millones de fracturas de cadera ocu-
rrirán en el mundo entero anualmente. Los adultos
mayores de 65 años ocupan el primer lugar en pre-
sentar esta patología1.

Jardón Gómez et al.

Las fracturas expuestas de fémur proximal tienen
una presentación totalmente diferente a cualquier
otra fractura. A diferencia de la fractura cerrada de
fémur proximal, se ha observado en los diferentes
centros de atención de trauma que es frecuente ob-
servar este diagnóstico en la población entre los 15
y 30 años de edad2.
Se estima que del 5 al 12% de los pacientes some-
tidos a una artroplastia total de cadera son secunda-
rias a osteonecrosis de la cabeza femoral2.
En la presentación del siguiente caso clínico se
expondrá la evolución de esta patología y las com-
plicaciones con un seguimiento a los 3 años a partir
del primer día del accidente.
CASO CLÍNICO
Padecimiento actual
Paciente del sexo masculino, 16 años, quien el día 11
de abril del 2015, a las 4:00 am, acudió al servicio
de urgencias con diagnóstico de herida por arma de
fuego en extremidad izquierda. Refirió haber sido
atacado por terceras personas, las cuales detonaron
un arma de fuego, recibió un impacto de bala a
nivel de cadera izquierda, por lo que fue llevado al
servicio de urgencias.
Figura 1. Fractura subtrocantérica de cadera izquierda
(se observa artefacto a nivel de cabeza femoral).
Exploración física
Paciente consciente, tranquilo y orientado, marcha
no valorable, herida en cadera izquierda a 3 cm por
arriba de trocánter mayor, bordes irregulares, san-
grante, de aproximadamente 1 × 1 × 1 cm, arcos de
movilidad de extremidad inferior izquierda ausentes
por dolor tanto de cadera como de rodilla, pie y to-
billo sin alteraciones con movilidad digital presente,
fuerza muscular 5/5 y sensibilidad presente.
Estudio radiológico
Se observó pérdida de la continuidad ósea a nivel de
fémur proximal con trazo multifragmentado, el cual
se extendía desde la región cervical hasta región me-
tafisodiafisaria con una angulación cervicodiafisaria
en varo de aproximadamente 110 grados. Se apreció
artefacto a nivel de la cabeza femoral (figura 1). Con
lo que se diagnosticó como: fractura expuesta de ca-

http://doi.org/10.22201/fm.24484865e.2020.63.2.03 | Vol. 63, n.o 2, Marzo-Abril 2020 19

Necrosis avascular

Jardón Gómez et al.

Figura 2. Reducción cerrada, fijación interna con colocación de clavo
centromedular para fémur proximal (PF-Aesculap).

dera subtrocantérica izquierda GYA IIIB Seinsheimer
V. Se le sometió a lavado quirúrgico más Reducción
Cerrada y Fijación Interna con colocación de clavo
PF Aesculap 360 × 10. Doce de abril del 2015.
El paciente acudió a su valoración en el mes de
junio de ese año, observando herida en buenas con-
diciones, marcha bipodálica sin apoyo de la misma.
Arcos de movilidad con flexión de 145 grados, ex-
tensión de 35 grados, rotación externa de 35 grados,
rotación interna 25 grados, fuerza muscular 5/5 y
sensibilidad conservada.
En la radiografía de control se observó sin fatiga del
material, y la fractura se mantuvo reducida (figura 2).
El paciente dejó de asistir a sus valoraciones subsecuen-
tes y acudió de nuevo a consulta el 16 de junio 2018.
El paciente se refirió sin dolor, con marcha plan-
tígrada, claudicante a expensas de miembro pélvico
izquierdo. Flexión de cadera de 90 grados, exten-

20 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM | http://doi.org/10.22201/fm.24484865e.2020.63.2.03

 A. Jardón Gómez, A. King Martínez, C. Pacheco Díaz

Jardón Gómez et al.

Figura 3. Aplanamiento de la cabeza femoral, sugestivo de necrosis avascular, más clavo centromedu-
lar PF Aesculap con datos de aflojamiento de tornillo anti rotacional.

http://doi.org/10.22201/fm.24484865e.2020.63.2.03 | Vol. 63, n.o 2, Marzo-Abril 2020 21

Necrosis avascular
Figura 4. Aplanamiento de la cabeza femoral sin material de osteosíntesis
sión de 35 grados, rotación externa de 40 grados,
rotación interna de 20 grados. Clínicamente con
acortamiento a expensas de fémur izquierdo de apro-
ximadamente 3 cm.
Radiográficamente se observó, a nivel de fémur
proximal izquierdo, material de osteosíntesis con
datos de aflojamiento a nivel de tornillo deslizante y
22 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
Jardón Gómez et al.
tornillo anti rotacional, se observó deformidad de la
cabeza femoral con colapso articular (figura 3). Se
integró diagnóstico de necrosis avascular de fémur
proximal izquierdo Ficat y Arlet III. Se programó
procedimiento quirúrgico y se realizó retiro de ma-
terial de osteosíntesis de fémur proximal izquierdo,
en el mes de mayo del 2018 (figura 4).
| http://doi.org/10.22201/fm.24484865e.2020.63.2.03

Actualmente, el paciente se encuentra asinto-
mático, marcha bipodálica con alza en zapato iz-
quierdo de 2 cm, claudicante sin dolor. Sus arcos de
movilidad de cadera con flexión de 140 grados, ex-
tensión de 35 grados, rotación externa de 30 grados
y rotación interna de 25 grados. Sin dolor. Fuerza
muscular 5/5 y sensibilidad conservada.
Evoluciona sin complicaciones, se coloca un alza
de 3 cm a calzado de pie izquierdo, se comenta la
posibilidad de requerir una cirugía de reemplazo
articular a corto plazo por la necrosis presente en
la cadera, se recomienda el control de peso y evitar
en lo posible actividades físicas de alto impacto.
DISCUSIÓN
La evolución de una fractura expuesta de fémur
proximal se comporta de una manera diferente a
cualquier otro tipo de fractura. La carga, la vascula-
ridad y el tipo de lesión, son factores determinantes
en la aparición de posibles complicaciones a corto,
mediano y largo plazo. Infecciones, retraso en la
consolidación, falla del material de osteosíntesis
y necrosis avascular de la cabeza femoral son al-
gunas de las complicaciones observadas en estos
pacientes3.
La necrosis avascular de la cabeza femoral suele
ser una complicación no tan frecuente, pero presen-
te la mayor parte de las veces en los pacientes jóvenes
con actividad física importante4. Se define como
la interrupción del aporte sanguíneo a la cabeza
femoral, ya sea por trauma, infección, alcoholismo
o uso de esteroides, ocasionando necrosis ósea y
colapso articular5.
Dentro de las complicaciones de las fracturas de
fémur proximal se considera la más incapacitante
y la que genera más costos por año en el mundo,
como lo descrito en la revisión realizada por Barret
K. et al., en donde proponen un algoritmo para el
tratamiento de las complicaciones de la necrosis
avascular de la cadera y rodilla3. Choi H., en el año
2017, realizó un análisis extenso de los factores pre-
disponentes para esta enfermedad2. Se encontró que
la patología traumática, entiéndase como fractura
a nivel de cabeza o cuello femoral, es la principal
causa de Necrosis Avascular3.
Las guías internacionales sugieren que como
http://doi.org/10.22201/fm.24484865e.2020.63.2.03
A. Jardón Gómez, A. King Martínez, C. Pacheco Díaz
tratamiento de base en esta patología se considere,
de primera instancia, el reemplazo articular, sobre
todo tratándose de una causa traumática como lo
observado en el paciente del caso clínico expuesto1.
El trabajo realizado por Gianakos publicado en el
año 2015, analiza de manera directa el pronóstico de
esta enfermedad relacionándolo directamente con
el diagnóstico temprano y la intervención adecuada
para el tratamiento6.
CONCLUSIÓN
El caso clínico presente en este reporte expone de
manera importante la presentación característica y
típica de esta enfermedad, sabiendo, por el análisis
realizado, que los pacientes jóvenes con fracturas
de fémur proximal ya sean expuestas o cerradas,
presentan una tasa elevada de necrosis avascular de
la cabeza femoral. Conocer la presentación típica
de esta enfermedad y diagnosticarla certeramente
puede influir de manera benéfica en el pronóstico
del paciente. En cuanto a la decisión del tratamien-
to, este dependerá de varios factores como lo son
la edad, el tiempo de evolución, la actividad del
paciente y, sobre todo, la gravedad de la enfermedad,
es en este punto donde el diagnóstico temprano va
a jugar el papel más importante.
REFERENCIAS
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y Tratamiento de Fracturas Intracapsulares del Extremo
Proximal del Fémur. IMSS-115-08
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femoral head, World Journal Of Orthopedics. 2015;6(8).
| Vol. 63, n.o 2, Marzo-Abril 2020 23
Casos clínicos radiológicos

Isquemia intestinal
por trombosis
mesentérica en paciente
geriátrico, resuelta por
intervencionismo
Reporte de caso

Bianca Eunice López Zentenoa, Georgina Cornelio

Rodríguezb, Eduardo Amador Menac

Resumen
La trombosis mesentérica representa una urgencia vascular
condicionada por la interrupción abrupta del flujo sanguí-
neo, ya sea arterial o venoso; el cuadro clínico puede ser
inespecífico, lo cual puede representar un reto diagnóstico.
De acuerdo con su etiología vascular, se requiere un enfo-
que terapéutico diferente. Si hay sospecha clínica o signos
de peritonitis, el diagnóstico por imagen puede apoyar a
identificar la patología presentada.
a
Médico Residente de Medicina Interna. Facultad Mexicana de
Medicina. Universidad La Salle. Hospital Ángeles del Pedregal.
Ciudad de México, México.
b
Médico Residente de Imagenología Diagnóstica y Terapéutica.
Facultad de Medicina. Universidad Nacional Autónoma de México.
Hospital Ángeles Pedregal. Ciudad de México, México.
c
Cardiología. Hospital Ángeles Pedregal. Ciudad de México,
México.
Autor para correspondencia: Bianca Eunice López Zenteno.
Correo electrónico: euniceloze91@gmail.com  can support to identify the presented pathology.
Recibido: 23-noviembre-2019. Aceptado: 04-febrero-2020.
En esta ocasión, se presenta caso clínico de una paciente de
84 años que acude al servicio de urgencias por dolor abdomi-
nal generalizado, que condujo a la realización de un estudio
de imagen diagnóstico para confirmar tal hallazgo.
Palabras clave: Isquemia intestinal; ateroesclerosis; trombosis
mesentérica; cateterismo.
Intestinal Ischemia Due to Mesenteric
Thrombosis in a Geriatric Patient, Solved by
Intervention. Case Report
Abstract
Mesenteric thrombosis represents a vascular urgency caused
by the abrupt interruption of blood flow, whether arterial or
venous; clinical presentation can be nonspecific, which can
represent a diagnostic challenge. According to its vascular eti-
ology, a different therapeutic approach is required. If there is
clinical suspicion or signs of peritonitis, the imaging diagnosis
On this occasion, there is a clinical case of an 84-year-old

24 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM | http://doi.org/10.22201/fm.24484865e.2020.63.2.04

 B. E. López Zenteno, G. Cornelio Rodríguez, E. Amador Mena
patient who goes to the emergency department for gener-
alized abdominal pain, which led to a diagnostic imaging
study, to confirm this finding.
Key words: Intestinal ischemia; atherosclerosis; Mesenteric throm-
bosis; catheterization.
INTRODUCCIÓN
Las enfermedades aterotrombóticas son un pro-
blema de salud responsables de más del 25% de las
causas de muerte a nivel mundial. Recientemente
la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha
resaltado el impacto mundial de las mismas, ya
que se consideran las causas más comunes de mor-
bimortalidad y su prevalencia va en aumento en
países industrializados1. En México, 1 de cada 1,000
hospitalizaciones es secundaria a isquemia mesen-
térica, la mortalidad a 30 días es hasta de un 80%,
debido al retraso en el diagnóstico y tratamiento2.
CASO CLÍNICO
Paciente del sexo femenino, de 84 años de edad,
originaria de Oaxaca, residente de Cuernavaca, Mo-
relos, la cual cuenta con los siguientes antecedentes:
hipertensión arterial sistémica; fibrilación auricular
paroxística; cardiopatía valvular con implante per-
http://doi.org/10.22201/fm.24484865e.2020.63.2.04
cutáneo de válvula aórtica, en septiembre del 2018;
y colocación de marcapasos definitivo bicameral, a
finales del mismo año.
Acudió a valoración al servicio de urgencias re-
firiendo cuadro caracterizado por pérdida de peso
de aproximadamente 4 kilogramos en el último
mes, relacionado a dolor abdominal difuso; adicio-
nalmente se asoció pérdida del apetito y saciedad
temprana; refirió agudización del cuadro 1 semana
antes de su ingreso, con disminución en la ingesta
alimenticia y aumento en la intensidad del dolor
abdominal; negó cambios en las evacuaciones.
Signos vitales a su ingreso: tensión arterial 100/60
mmHg, frecuencia cardiaca 75 lpm, frecuencia res-
piratoria 20 rpm, temperatura 35.6 °C, saturación
de oxígeno al 90% al aire ambiente, a la exploración
abdominal se encontró dolor a la palpación difuso
y giordano izquierdo dudoso; se percibió perístasis
presente en todos los cuadrantes abdominales; el
resto sin otros hallazgos de relevancia clínica.
A su ingreso se solicitaron laboratorios generales,
los cuales mostraron leucocitosis y anemia normo-
cítica normocrómica grado I de la OMS, el resto de
los estudios de laboratorio fueron reportados dentro
de los parámetros establecidos por laboratorio; se
decidió ingreso hospitalario para abordaje diagnós-
| Vol. 63, n.o 2, Marzo-Abril 2020 25
Isquemia intestinal por trombosis mesentérica

López Zenteno et al.

Figura 1. Angiotomografía abdominal, reconstrucción coronal en fase arterial, que muestra defecto de llenado
en la arteria mesentérica superior en forma segmentaria y posterior recanalización.

26 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM | http://doi.org/10.22201/fm.24484865e.2020.63.2.04

 B. E. López Zenteno, G. Cornelio Rodríguez, E. Amador Mena

López Zenteno et al.

Figura 2. Angiotomografía abdominal, reconstrucción sagital en MIP (máxima inten-

sidad de proyección) que muestra en el nacimiento de la arteria mesentérica superior
defecto que ocupa la totalidad de la luz con longitud de 37 mm.

http://doi.org/10.22201/fm.24484865e.2020.63.2.04 | Vol. 63, n.o 2, Marzo-Abril 2020 27

Isquemia intestinal por trombosis mesentérica

López Zenteno et al.

Figura 3. Reconstrucción volumétrica de angiotomografía en fase arterial que

demuestra defecto de llenado en el nacimiento de la arteria mesentérica con
recanalización, así como trombosis de la arteria iliaca externa derecha que se
extiende la arteria femoral ipsilateral.

tico por anemia y gastropatía; se solicitaron estudios
de laboratorio de extensión, los cuales reportaron
sangre oculta en heces cualitativa positiva y examen
general de orina con bacterias escasas. Se inició tra-
tamiento con ceftriaxona y pantoprazol. Al persistir
con intenso dolor abdominal, se solicitó tomografía
abdominal simple, la cual sugirió trombosis mesen-
térica, por lo que se realizó complemento con an-
giotomografía abdominal, que reportó los siguientes
resultados: trombosis segmentaria (figura 1) y en la
totalidad de la luz de la arteria mesentérica superior
con longitud de 37 mm, y posterior recanalización

28 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM | http://doi.org/10.22201/fm.24484865e.2020.63.2.04

 B. E. López Zenteno, G. Cornelio Rodríguez, E. Amador Mena
López Zenteno et al.

Figura 4. Angiografía que muestra inicialmente defecto de llenado en el nacimiento de la arteria mesentérica superior (a),
con recanalización parcial de la misma, posteriormente dilatación con balón (b). Apertura y colocación de stent (c) en el
sitio del defecto. Tras la administración del medio de contraste se observa recanalización total de la mesentérica superior
(d) y de sus ramas pancreaticoduodenal inferior, yeyunales, ileales, cólica derecha inferior y superior y cólica media (e).

por vascularidad colateral (figura 2), trombosis de
la iliaca externa derecha a 9 mm de su nacimiento,
que se extiende hasta arteria femoral con opacifi-
cación distal (figura 3).
Después de los hallazgos previos, se decidió tra-
tamiento endovascular; se proyectó angioplastia
mesentérica superior con duración de 3 horas con
abordaje femoral, previa medicación con clopido-
grel 75 mg5 y ASA 100 mg5. Se canalizó femoral,
se pasó guía y catéter de cola de cochino, al llegar a
t12 se realizó angiografía de aorta abdominal, visua-
lizándose oclusión total de la mesentérica superior,
se observó oclusión de 40% en tronco celiaco, se
realizó angioplastia en mesentérica superior con
balones y colocación de 3 stents en mesentérica su-
perior (figura 4a-e).
Después del procedimiento se egresó a piso de
hospitalización en donde se mantuvo hemodiná-
micamente estable; cifras tensionales dentro de pa-
rámetros sin requerir apoyo vasopresor, adecuada
oxigenación con oxígeno suplementario, no requirió
apoyo de ventilación mecánica invasiva, se mantuvo
afebril sin datos de respuesta inflamatoria sistémica;
persistió bajo vigilancia estrecha por 24 horas, y se
procedió a iniciar progresión de la vía oral al día
siguiente con buena tolerancia a líquidos y poste-
riormente a sólidos; continuó con buena evolución
hasta su egreso.
DISCUSIÓN
La isquemia mesentérica es una condición poco
común con altas tasas de mortalidad, se relacio-
na con sufrimiento intestinal con alta posibilidad
de progresar a necrosis intestinal; se presenta en el
1% de los pacientes hospitalizados con una tasa de
mortalidad del 24 al 94%, si no se diagnostica a
tiempo; se presenta mayormente en hombres 3:1
con respecto a las mujeres, y es más frecuente en
mayores de 60 años3.
La incidencia puede aumentar debido al mayor
porcentaje de personas que, gracias a los avances
médicos y nuevas terapéuticas, alcanzan mayor nú-
mero de edad sin importar las comorbilidades aso-
ciadas, entre ellas la fibrilación auricular, síndromes
coronarios, falla cardiaca, trombosis arterial previa
y estados de hipercoagulabilidad. La isquemia in-
testinal crónica tiene poca incidencia y se asocia
mayormente a estados de inflamación intraabdo-
minal, trauma o lesión intestinal; sin embargo, la
presencia de ateroesclerosis u oclusión de arterias
intestinales no es un hallazgo poco común en este
grupo de pacientes2,4.

http://doi.org/10.22201/fm.24484865e.2020.63.2.04 | Vol. 63, n.o 2, Marzo-Abril 2020 29

Isquemia intestinal por trombosis mesentérica
Por mucho tiempo, la ateroesclerosis y la trom-
bosis arterial se han considerado entidades sepa-
radas con diferentes mecanismos patogénicos, la
trombosis es principalmente causada por plaquetas
y fibrina, mientras que la ateroesclerosis es causa-
da por leucocitos, células endoteliales de músculo
liso en estrecha relación con la respuesta inmune
y adaptativa. Los mecanismos biológicos y las in-
teracciones celulares relacionados con trombosis
también son relevantes para la ateroesclerosis. De
igual manera, la desregulación de las interacciones
adhesivas entre plaquetas, el endotelio y los leuco-
citos son importantes a través de todas las etapas
del proceso ateromatoso. Los mecanismos de coa-
gulación relacionados con la generación de fibrina
pueden contribuir a la progresión rápida de las le-
siones ateroescleróticas3,5.
Anatómicamente, la irrigación arterial del siste-
ma gastrointestinal está dada por 3 ramas de la aorta
abdominal: el tronco celiaco, la arteria mesentérica
superior y la arteria mesentérica inferior. El tronco
celiaco se encuentra a nivel de las vértebras T12 y
L1 y provee de circulación arterial al esófago distal,
duodeno, estómago, bazo y sistema hepatobiliar6.
La arteria mesentérica superior se origina a nivel
de L1 o L2, de manera distal al tronco celiaco e
30 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
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irriga el intestino medio a partir del yeyuno hasta
la mitad del colon transverso; por último, la arteria
mesentérica inferior se origina en la superficie lateral
izquierda de la cara anterior de la aorta abdominal
a nivel de L3, y provee de irrigación la otra mitad
del colon transverso hasta el recto5,6. Estos vasos se
encuentran interconectados entre sí en múltiples
áreas, las cuales proveen una red colateral con el
objeto de cubrir el tracto digestivo superior, medio
e inferior. La isquemia mesentérica crónica secunda-
ria a la oclusión de una o más arterias mesentéricas
puede ser bien tolerada si existe desarrollo de estas
colaterales5,7.
El sistema portal se encarga del drenaje venoso
intestinal; de la misma forma, el drenaje gástrico
es mediante la vena esplénica, el drenaje del intes-
tino delgado y colon proximal es mediante la vena
mesentérica superior, y la vena mesentérica inferior
es responsable del drenaje del colon descendente y
recto6.
La circulación esplácnica recibe alrededor del
20% del gasto cardiaco, dependiendo del estado
metabólico incluso puede aumentar en el periodo
posprandial hasta 200%6. A pesar de la cantidad
de capilares en el lecho vascular esplácnico, la can-
tidad de oxígeno demandada es relativamente baja,
| http://doi.org/10.22201/fm.24484865e.2020.63.2.04
 B. E. López Zenteno, G. Cornelio Rodríguez, E. Amador Mena
permitiendo que el mayor aporte de oxígeno sea
por la vena portal, por lo tanto, el flujo sanguíneo
debe ser reducido al menos un 50% antes de que el
aporte de oxígeno se vea comprometido. Así mis-
mo, diferentes mecanismos contribuyen con el tono
vascular mesentérico y son responsables de estados
como el postprandial o estados de hipotensión. El
flujo sanguíneo esplácnico es sensible a deshidra-
tación, inflamación, liberación de catecolaminas,
insuficiencia cardiaca y ejercicio intenso; cada uno
de estos puede llevar a isquemia intestinal secun-
daria a vasoconstricción esplácnica6, la regulación
intrínseca del flujo sanguíneo es un mecanismo
de adaptación que ayuda a redireccionar la sangre
del intestino al cerebro en episodios de hipoten-
sión sistémica8. Existen numerosos mecanismos
propuestos responsables del control de flujo intes-
tinal, los mecanismos neurales y hormonales son
mecanismos que contribuyen para el control del
flujo intestinal, se ha propuesto la intervención de
la adenosina como responsable de la relajación ar-
teriolar del músculo liso en caso de isquemia9. La
causa principal de angina mesentérica es la ateroma-
tosis oclusiva de los troncos viscerales, sin embargo,
puede ser secundaria a arteritis, displasia fibrosa u
otras arteriopatías obstructivas menos frecuentes9,10.
Formas de isquemia mesentérica
• Isquemia mesentérica crónica. Se define cuan-
do hay incapacidad de suplir el flujo sanguíneo
al tracto gastrointestinal, cuando aumenta la
demanda postprandial, ocasionando síntomas
claros de isquemia. En esta situación es raro
encontrar gangrena mesentérica, la ateroescle-
rosis es la causa más relacionada a este tipo de
isquemia en más del 95% de los casos relaciona-
dos con este tipo de isquemia, usualmente estos
pacientes tienen otro tipo de comorbilidades
como diabetes mellitus tipo 2 (DMII), hiperten-
sión, consumo crónico de tabaco, dislipidemias
o antecedente de intervencionismo cardiaco o
vascular7,11,12.
• Isquemia mesentérica aguda. Resulta en la oclu-
sión repentina del flujo sanguíneo, lo que oca-
siona isquemia secundaria; este tipo de isquemia
se considera una emergencia hospitalaria, entre
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las causas agudas se encuentran las siguientes:
embolismo, el cual puede ser secundario a in-
farto agudo al miocardio; fibrilación auricular;
placas ateromatosas previas o intervencionismo
reciente.
Otras causas
Otras causas son trombosis arterial, trombosis me-
sentérica y causas no oclusivas por fenómenos de
vasoespasmo o disminución del flujo. Menos de
15% de los casos de isquemia mesentérica corres-
ponden a la etiología venosa, la tasa de mortalidad
oscila entre el 40-50%10,12,13.
Clínicamente, puede cursar de diversas formas,
como la isquemia reversible transitoria, la isquemia
irreversible crónica o la isquemia fulminante aguda.
Los pacientes presentan dolor abdominal difuso e
inespecífico, más distensión abdominal, se pueden
agregar síntomas como nausea vómito y diarrea7,12.
Son menos comunes los signos peritoneales, se acen-
túan más en pacientes con antecedente de enfer-
medades hipercoagulables, neoplasias o cirrosis. El
grado de lesión intestinal depende de la duración
y gravedad de la isquemia. Como resultado de la
isquemia, se produce desprendimiento y ulceración
aguda o subaguda de la mucosa. La pérdida de la
barrera mucosa permite la translocación bacteriana
y la absorción de toxinas, entre las complicaciones
se encuentran sepsis, infarto y muerte14,15.
La mayor parte de los casos se diagnostica por
angiotomografía o resonancia magnética con una
sensibilidad y especificidad que alcanzan valores
hasta del 98%. En cuanto al diagnóstico, los labo-
ratorios no son específicos, en la biometría hemá-
tica se pueden encontrar leucocitosis y neutrofilia,
adicionalmente puede presentarse aumento de des-
hidrogenasa láctica o enzimas pancreáticas, especí-
ficamente la amilasa, estudios extra como los gases
arteriales pueden demostrar acidosis metabólica con
hiperlactatemia secundaria a isquemia intestinal por
hipoperfusión7,16,17.
La angiografía es el método más confiable para
demostrar la presencia de enfermedad oclusiva,
permite evaluar las vías colaterales, actualmente
se prefiere como estudio de elección previo a la to-
mografía arterial computarizada, otro estudio es el
| Vol. 63, n.o 2, Marzo-Abril 2020 31
Isquemia intestinal por trombosis mesentérica
ultrasonido Doppler, el cual es específico, pero poco
sensible a comparación con la tomografía, ya que es
un estudio operador dependiente13,16. El tratamiento
incluye manejo terapéutico y quirúrgico, el manejo
antitrombótico es un pilar en el tratamiento, las
intervenciones quirúrgicas incluyen la restauración
del flujo por cateterismo, endarterectomía o colo-
cación de bypass7. La prioridad debe ser la restau-
ración del flujo sanguíneo de manera temprana, la
terapia endovascular tiene buenos resultados para
la restauración de la perfusión de manera rápida;
si no es posible realizar este procedimiento, existen
opciones como la trombólisis o revascularización
quirúrgica10,16,18.
CONCLUSIÓN
La isquemia mesentérica es una patología relativa-
mente poco común, con desenlaces potencialmente
fatales, a pesar de los avances en el diagnóstico,
técnicas de imagen, manejo perioperatorio y trata-
mientos, por lo que representa un reto diagnóstico
y terapéutico para el médico de primer contacto.
Actualmente, se clasifica de acuerdo con su presen-
tación clínica como aguda o crónica y, en relación
con el mecanismo que disminuye el flujo sanguíneo,
se puede clasificar como oclusivo y no oclusivo2.
La isquemia intestinal, en cualquiera de sus pre-
sentaciones aguda o crónica, conlleva una alta tasa
de mortalidad secundaria, principalmente al diag-
nóstico no oportuno; los estudios de laboratorio tie-
nen muy baja sensibilidad, siendo el diagnóstico por
imagen el más sensible, especialmente por resonan-
cia magnética y angiotomografía, la piedra angular
del tratamiento en los últimos 50 años consiste en
la resolución quirúrgica con un pronto diagnóstico.
Actualmente, la angioplastia mesentérica y la terapia
endovascular se han convertido en terapias viables
para la isquemia mesentérica aguda y crónica. La
terapia endovascular tiene el potencial de alterar el
curso clínico de manera favorable en los pacientes
con isquemia mesentérica aguda10,16.
REFERENCIAS
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ble Diseases 2010. Ed. Alwan, A. WHO Press, Geneva,
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 Casos clínicos radiológicos

Nódulo pulmonar solitario

Haga su diagnóstico

César Nicolás Cristancho Rojasa, Edith García Lunab,

Belén Rivera Bravoa, Keren Contreras Contrerasc

Paciente del sexo femenino de 63 años

con cuadro clínico de 3 meses de evolución
manifestado por tos seca, sin antecedentes de
tabaquismo. En estudio de imagen se identificó
lesión pulmonar izquierda a la cual se le realizó
biopsia.
3. ¿Qué hallazgos anormales
Palabras clave: Nódulo pulmonar solita- observa?
rio; cáncer de pulmón; PET/CT; 18F- a) Masa parahiliar
FDG; FDG. b) Nódulo pulmonar solitario
c) Adenopatía mediastinal
d) Engrosamiento pleural

HAGA SU DIAGNÓSTICO 4. En relación con los hallazgos

de las imágenes, ¿cuál es su
1. ¿Cuál es el estudio de elección impresión diagnóstica más
a
Unidad PET/CT. Facultad de Medicina.
para la caracterización de lesiones probable?
Universidad Nacional Autónoma de
México. Ciudad de México, México. pulmonares? a) Trayecto vascular
b
Residente de tercer año de Medicina a) Radiografía b) Mesotelioma
Nuclear e Imagenología Molecular. Unidad b) Tomografía computarizada c) Tumor carcinoide
Médica de Alta Especialidad. Hospital de
Especialidades. Centro Médico Nacional c) Resonancia magnética d) Carcinoma pulmonar
Siglo XXI. Ciudad de México, México. d) Ultrasonido
c
Pasante de Medicina. Servicio Social en 5. ¿Cuál es un factor de riesgo para
la Unidad PET/CT. Facultad de Medicina.
Universidad Nacional Autónoma de
2. ¿Qué tipo de estudio se observa esta patología?
México. Ciudad de México, México. en la figura 1d? a) Alcoholismo
*Autor para correspondencia: Belén Rivera a) Tomografía computarizada b) Hacinamiento
Bravo.
b) Resonancia magnética c) Tabaquismo
Correo electrónico: belen13@yahoo.com
Recibido: 30-julio-2019. Aceptado: c) Fusión de PET/CT d) Infección de vías respiratorias
25-noviembre-2019. d) Imagen PET superiores

http://doi.org/10.22201/fm.24484865e.2020.63.2.05 | Vol. 63, n.o 2, Marzo-Abril 2020 33

Nódulo pulmonar solitario

Cristancho Rojas et al.

Figura 1. a) Máxima intensidad de proyección (MIP) de estudio PET con lesión hipermetabólica pulmonar basal
izquierda. Adicionalmente se observan sitios de activación de grasa parda cervical, mediastinal, axilar y paraverte-
bral, así como sitio focal de incremento del metabolismo glucolítico por dilatación de trayecto ureteral izquierdo.
b) Tomografía computarizada contrastada de tórax en corte axial con nódulo pulmonar sólido localizado en
segmento basal posterior del lóbulo inferior de 1.9 cm de diámetro, no calcificado, con bordes espiculados, que
alterna con algunas imágenes de menor atenuación en su interior y contacta a la pleura en su borde posterior.
c) PET en corte axial del tórax con zona de hipermetabolismo focal localizado en topografía de lesión pulmonar
identificada en tomografía computarizada. d) Imagen de fusión PET/TC del tórax que confirma los datos anterior-
mente mencionados en imágenes b y c.

DISCUSIÓN como adenopatías, atelectasia, neumonía o derrame

De acuerdo con la Sociedad Fleischner 2017, un
nódulo pulmonar solitario (NPS) se define como
lesión única menor de 3 cm, visible radiológicamen-
te, que se encuentra rodeada completamente por
parénquima pulmonar sano, sin otras alteraciones
que pudieran sugerir alguna otra patología, tales
pleural1,2.
El diagnóstico diferencial incluye condiciones
infecciosas, que es la etiología más común, pero
también inflamatorias, benignas como el hamar-
toma y malignas como el carcinoma pulmonar y
las metástasis. En el análisis de estas lesiones pul-

34 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM | http://doi.org/10.22201/fm.24484865e.2020.63.2.05


Tabla 1. Probabilidad de malignidad
Baja (< 5%)
• Joven
• Tabaquismo leve
• Sin antecedente de cáncer • Mezcla de características de baja y
• Nódulo de tamaño pequeño alta probabilidad
• Márgenes regulares
• Localizado en lóbulos inferiores
CHEST 143(5 suppl): e93S-e120S. May 2013.6
monares, el pronóstico y los riesgos de maligni-
dad se establecen con base en factores de riesgo
individuales como historia de tabaquismo, combe,
antecedentes de exposición (asbestos), historia de
cáncer, antecedentes de viajes a zonas endémicas,
edad, entre otros3,4.
La tomografía computarizada (CT) es el estudio
de elección en la detección, caracterización y segui-
miento del NPS3,4, debido a que es un método no
invasivo y posee buena resolución de imagen. Las
características morfológicas por imagen del nódu-
lo (densidad, márgenes, calcificaciones, tamaño,
localización, etc.) aunadas a variables como edad,
tabaquismo o antecedente de neoplasia maligna,
pueden someterse a un análisis bayesiano para cal-
cular la probabilidad de malignidad (razón de ve-
rosimilitud) según el contexto de bajo o alto riesgo
de cada caso (tabla 1) 2,5,6.
El NPS puede ser clasificado según su densi-
dad como sólido, si tiene densidad de tejidos blan-
dos (40-60 UH), o subsólido, si presenta un área
de aumento de la atenuación sin llegar a oscurecer
los márgenes de las estructuras de fondo (vasos o
bronquios), características que son relevantes para
establecer el seguimiento y/o la conducta a seguir2,3.
El adenocarcinoma es el subtipo histológico que
constituye el 50% de todos los cánceres de pulmón,
y es más probable que se manifieste como un nódu-
lo pulmonar subsólido que otros subtipos histológi-
cos2,3. En un estudio de Henschke et al., se encontró
que los parcialmente sólidos fueron malignos en un
63%; los que presentan únicamente atenuación en
vidrio despulido, en un 18%; y los sólidos, sólo en
el 7% de los casos2.
Uno de los métodos de imagen frecuentemente
utilizados para el estudio de los NPS es la tomografía
por emisión de positrones con fusión de imágenes
http://doi.org/10.22201/fm.24484865e.2020.63.2.05
C. N. Cristancho Rojas, E. García Luna, B. Rivera Bravo et al.
Intermedia (5-65%) Alta (> 65%)
• Edad avanzada
• Tabaquismo intenso
• Antecedente de cáncer
• Nódulo de mayor tamaño
• Márgenes irregulares
• Localizado en lóbulos superiores
de CT (PET/CT) con 18-fluor fluordesoxiglucosa
(18F-FDG), la cual valora el metabolismo glucolítico
de los tejidos y ofrece una sensibilidad y especifici-
dad cercana al 90% para determinar el potencial
maligno de lesiones sólidas en pacientes con baja
probabilidad preprueba (LR < 20%). En estudios que
han comparado la técnica de PET/CT y la tomográ-
fica helicoidal dinámica en la evaluación del NPS,
el PET/CT ha demostrado mayor sensibilidad (96
vs 81%) y exactitud diagnóstica (93 vs 85F%) que la
tomográfica helicoidal dinámica3.
REFERENCIAS
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racic Imaging. Radiology. 2008;246(3):697-22.
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diology. 2006;239(1):34-49.
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les: When Is It Lung Cancer? CHEST [Internet] 2013;143(5
suppl):e93S-e120S. Disponible en https://pubmed.ncbi.nlm.
nih.gov/23649456
Respuestas: 1: b; 2: c; 3: b; 4: d; 5: c.
Diagnóstico histopatológico: Adenocarcinoma moderadamente
diferenciado de pulmón.
| Vol. 63, n.o 2, Marzo-Abril 2020 35
 Educación médica

Ultrasonido pulmonar
en medicina, su utilidad
en la práctica clínica
Alma Amaya Gómeza, Gustavo Rojas Velascob, Noor de María
Velasco Salasc, Adrián Eduardo Carrillo Rodríguezd , Rolando
Joel Álvarez Álvareze, Ángel Ramos Enríquezf

Resumen
El ultrasonido pulmonar ha tomado protagonismo en la eva-
luación de los órganos torácicos y su patología. Es de gran
utilidad en la evaluación del paciente hospitalizado o de
urgencias para monitoreo de evolución o diagnóstico rápido,
así como guía de procedimientos diagnósticos y terapéuti-
cos. Sus múltiples ventajas han desplazado a otros estudios
de gabinete, ya que puede evitar el traslado de pacientes, allowing doctors to evaluate and make quick decisions, as
es inocuo, accesible y rápido. En este artículo revisaremos well as providing guidance for diagnostic and therapeutic
conceptos básicos de ultrasonografía pulmonar y su uso en procedures. Ultrasound has many advantages over other
el diagnóstico en patologías. studies since it can avoid transferring patients, and it is harm-
Palabras clave: Ultrasonido pulmonar; pleura, neumotórax; less, accessible and fast. In this article we will review basic
derrame pleural. concepts of lung ultrasound and its use in the diagnosis of
pathologies.
Pulmonary Ultrasound in Medicine, its Usefulness in Key words: Pulmonary ultrasound; pleura; pneumothorax; pleural
Clinical Practice effusion.
Abstract
Lung ultrasound has become increasingly important in the
evaluation of the thorax and its pathologies. It has proved INTRODUCCIÓN
to be very useful in the evaluation of hospitalized patients, La ecografía es una herramienta de gran interés en
varias especialidades médicas y quirúrgicas debi-
do a sus ventajas sobre otros estudios de gabine-
a
Unidad de Investigación de Terapia Intensiva Cardiovascular. te, algunas de ellas son: el diagnóstico al pie de
Instituto Nacional de Cardiología. Ciudad de México, México.
la cama del paciente, ausencia de radiación, bajo
Autor para correspondencia: Gustavo Rojas Velasco.
Correo electrónico: gustavorojas08@gmail.com. costo, accesibilidad, portabilidad, reproductibili-
Recibido: 23-julio-2019. Aceptado: 03-diciembre-2019. dad, inocuidad tanto para el paciente tanto como

36
36 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM | http://doi.org/10.22201/fm.24484865e.2020.63.2.06
 A. Amaya Gómez, G. Rojas Velasco, N. de M. Velasco Salas et al.
Hiperecogénico
Hueso
lo
Hígado y riñón
cu
y aire
ús
M
Figura 1. Niveles de ecogenicidad de los tejidos.
para el médico o técnico que lo realiza, y reducción
de complicaciones en procesos intervencionistas1,2.
Por las características antes mencionadas, debería
posicionarse como una de las primeras herramientas
en el abordaje diagnóstico inicial.
Por muchos años, el ultrasonido pulmonar ha
jugado un papel secundario en el diagnóstico de
enfermedades torácicas; no obstante, numerosas
publicaciones han demostrado su utilidad, ya que
puede aportar información valiosa en diferentes
tipos de patologías pleuropulmonares1,3.
Aspectos técnicos
El ultrasonido está basando en el principio pie-
zoeléctrico, en el que impulsos eléctricos son di-
rigidos a cristales contenidos en el transductor; es-
tos cristales tienen la capacidad de transformar la
energía eléctrica en sonido (ecos), y viceversa. El
transductor tendrá el papel de emisor y receptor
de estos ecos. Estos últimos, al estar en contacto
con tejidos, podrán ser propagados o refractados.
La propagación ocurrirá en los tejidos con alto con-
tenido de agua (hígado, músculo, consolidaciones
y tumores). Cuando estos ecos se enfrentan a un
tejido no comprimible (hueso) o lleno de aire (vís-
ceras huecas), regresan al transductor, a esto se le
llamara reflectancia 2,4.
La imagen resultante dependerá de las propie-
dades de las ondas y la ecogenicidad de los tejidos,
http://doi.org/10.22201/fm.24484865e.2020.63.2.06
Hipoecogénico o anecoico
o
re
d
a
ng
ui
as
Líq
Sa
Gr
Algunas de las ventajas de la ecografía
sobre otros estudios de gabinete son:
el diagnóstico al pie de la cama del
paciente, ausencia de radiación, bajo costo,
accesibilidad, portabilidad, reproductibilidad,
inocuidad tanto para el paciente tanto como
para el médico o técnico que lo realiza, y
reducción de complicaciones en procesos
intervencionistas. Por las características
antes mencionadas, debería posicionarse
como una de las primeras herramientas en el
abordaje diagnóstico inicial.
esta última se mide en una escala que va de hipe-
recogénico a hipoecogénico o anecoico (figura 1).
Tipos de transductores
Los transductores varían según la escala en fre-
cuencia que emiten. Los lineales poseen una alta
frecuencia, que oscila entre 7-15 MHz, tienen mejor
definición, pero poca penetración en tejidos. Por
esta razón son ideales para tejidos superficiales. Los
transductores curvos poseen una baja frecuencia (2
a 5 MHz) con mejor penetración, pero baja defi-
nición; son ideales para la exploración abdominal,
pélvica u obstétrica5.
Cualquier transductor puede usarse para la eva-
| Vol. 63, n.o 2, Marzo-Abril 2020 37
Ultrasonido pulmonar en la práctica clínica
Figura 2. Muestra líneas imaginarias de áreas ecográficas pulmonares. LAA: Línea axilar
anterior; LAP: línea axilar anterior; LPS: Línea paraesternal superior.
luación pulmonar. El ultrasonido de baja frecuen-
cia, al dar mayor profundidad, es preferible para la
evaluación del parénquima pulmonar, búsqueda
de consolidaciones o derrames; mientras que los
transductores de alta frecuencia serán más útiles
para la visualización de pleura y su deslizamiento5,6.
SISTEMATIZACIÓN DE LA ECOGRAFÍA
PULMONAR
Posición del paciente
La posición ideal para la evaluación pulmonar es
con el paciente sentado con las manos colocadas
detrás de la nuca. Esta posición permite una gran
ventana ecográfica, pues cada espacio intercostal
tendrá mayor apertura y se evitará la sombra acús-
38
38 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
Amaya Gómez et al.
tica que produce cada costilla. Muchas veces no es
posible evaluar al paciente en esta posición, como
en el caso de pacientes hospitalizados, en estado
de postración o con movilidad restringida, por lo
que se opta por la posición decúbito lateral tanto
derecho como izquierdo, o decúbito supino con
cabecera a 30°.
Áreas ecográficas pulmonares
Con el objetivo de no dejar ninguna zona sin explo-
rar, al enfrentarnos a una cavidad será importante
seguir un algoritmo de pasos.
Esta sistematización consta de la realización de
cortes imaginarios para obtener una imagen com-
pleta. Para ello se explorará con el transductor de
| http://doi.org/10.22201/fm.24484865e.2020.63.2.06
 A. Amaya Gómez, G. Rojas Velasco, N. de M. Velasco Salas et al.

Amaya Gómez et al.

Figura 3. Imagen ecográfica de conjunto anatómico “signo del murciélago”.

la línea paraesternal hasta la línea paravertebral de
ambos hemitórax, moviendo el transductor de ven-
tral a dorsal a través de líneas longitudinales de los
espacios intercostales. Será necesario explorar cada
espacio de forma paralela y transversal a ellos. Las
estructuras localizadas en zonas subescapulares se
visualizarán cuando el paciente realice una abduc-
ción máxima del brazo. Por último, se realizará la
evaluación diafragmática y de las bases pulmonares
colocando al paciente en decúbito supino con ca-
becera a 30°, aquí el transductor se coloca debajo
de las costillas para una visualización de las bases
pulmonares. Es importante resaltar que la evalua-
ción detallada del tórax puede realizarse cuando el
paciente se encuentra estable, cooperador, con tiem-
po suficiente para realizar el protocolo de estudio
completo; sin embargo, en el paciente críticamente
enfermo o en una situación de urgencia, se debe-
rá abreviar la exploración física; aun cuando no
hay un consenso, se sugiere reducir la evaluación
a 4 cuadrantes anteriores en hemitórax derecho e
izquierdo y la base pulmonar en la línea axilar pos-
terior (figura 2)5,7.
Ecografía normal de pared torácica
En la evaluación ecográfica de la pared torácica se
visualizarán las estructuras más superficiales como:
piel, musculatura intercostal, arcos costales, pleura
y esternón.
La piel y el tejido adiposo aparecerán como una
franja móvil de ecogenicidad homogénea.
La musculatura intercostal es hipoecogénica con
líneas hiperecogénicas longitudinales al eje del mús-
culo.
Las costillas y el esternón pueden revisarse en
un corte transversal para la detección de fractu-
ras costales, cada costilla aparecerá como un área
de sombra ecográfica con una superficie formada
por una línea hiperecogénica correspondiente al
periostio.
El conjunto de las descripciones anteriores más
la línea pleural y la colocación del transductor de

http://doi.org/10.22201/fm.24484865e.2020.63.2.06 | Vol. 63, n.o 2, Marzo-Abril 2020 39

Ultrasonido pulmonar en la práctica clínica

Amaya Gómez et al.

Figura 4. “Lung sliding” o deslizamiento pulmonar. Línea hiperecogénica
que se moverá de acuerdo a la respiración.

ción y valoración pulmonar, y permite localizar la

El ultrasonido está basando en el principio
piezoeléctrico, en el que impulsos eléctricos
son dirigidos a cristales contenidos en el
transductor; estos cristales tienen la capacidad
de transformar la energía eléctrica en sonido
(ecos), y viceversa. El transductor tendrá el
papel de emisor y receptor de estos ecos, que
al estar en contacto con tejidos, podrán ser
propagados o refractados. La propagación
ocurrirá en los tejidos con alto contenido de
agua. Cuando estos ecos se enfrentan a un
tejido no comprimible o lleno de aire, regresan
al transductor, a esto se le llamara reflectancia.
manera perpendicular entre 2 espacios intercostales
tendrá como resultado el signo del “murciélago”,
donde se observa el borde superior de las sombras de
las costillas (“alas del murciélago”) y la línea pleural
(“cabeza o lomo del murciélago”); este signo es de
gran importancia, pues es la base para la localiza-
superficie del mismo en cualquier circunstancia
(figura 3)8,9.
Ecografía normal de pleura
La visualización de las pleuras es fundamental, es el
primer paso en cualquier evaluación ultrasonográ-
fica pulmonar, su grosor es de 0.2-0.4 mm y están
fuera del alcance de la resolución ecográfica. Ambas
pleuras aparecerán en la imagen como una línea
hiperecogénica que se moverá de acuerdo a la res-
piración, conocida como el signo de “ lung sliding”
o deslizamiento pulmonar (figura 4)2,5,8.
Ecografía normal del parénquima pulmonar
La visualización pulmonar normal será el resultado
de la visualización de artefactos, esto es debido a
que el pulmón, al estar lleno de aire, podría parecer
invisible en la ecografía, ya que este evitará la obten-
ción de cualquier imagen en un pulmón sano. En
cambio, si el parénquima pulmonar es reemplazado
por tejido, líquido o consolidaciones, se podrá ob-

40
40 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM | http://doi.org/10.22201/fm.24484865e.2020.63.2.06
 A. Amaya Gómez, G. Rojas Velasco, N. de M. Velasco Salas et al.

Amaya Gómez et al.

Figura 5. a) líneas A, líneas hiperecogénicas horizontales paralelas a la pleura. b) Modo M:
“Signo de orilla de playa”. c) líneas B vistas de manera hiperecogénica vertical que bajan de
la línea pleural a la parte inferior de la imagen.

tener una imagen valorable donde se identificará la Ecografía normal diafragmática

presencia o ausencia de alguna patología.
Los artefactos que nos permiten tener una eva-
luación ecográfica de un pulmón normal son:
• Líneas A: estas líneas son descritas como un ar-
tefacto de reverberación normal en el pulmón sano
que produce líneas hiperecogénicas horizontales
paralelas a la pleura y espaciadas uniformemen-
te; su ecogenicidad va siendo atenuada según
su profundidad, siempre indican la presencia
de aire.
• Líneas B: este es otro artefacto de reverberación
el cual puede ser visualizado en situaciones clí-
nicas fisiológicas o patológicas. En un pulmón
sano, estas se describen como líneas hipereco-
génicas verticales que bajan desde la línea pleu-
ral hasta la parte inferior de la imagen; 3 es la
cantidad máxima en cada espacio intercostal, y
se mueven con el deslizamiento del pleural6,10.
Signo de orilla de la playa: con ayuda del modo
M del ultrasonido, se observa una imagen que co-
rresponde a pleura y parénquima pulmonar expan-
dido, lo cual descarta neumotórax y semeja olas y
arena de mar (figura 5).
La exploración ecográfica del diafragma se realizará
colocando el transductor en un plano transabdo-
minal (en el espacio subcostal). Esta exploración
resulta bastante difícil, ya que al estar cercano a
vísceras huecas, llenas de aire, los ecos no podrán ser
transmitidos y generar una imagen. La visualización
de cada uno de los hemidiafragmas será facilitada
teniendo como referencia anatómica el hígado o el
bazo, según corresponda. De manera básica, debe
observarse el deslizamiento diafragmático8,9.
NEUMOTÓRAX
Se define como neumotórax a la acumulación de
aire o gas entre la pleura visceral y la parietal, oca-
sionando el colapso pulmonar total o parcial del
hemitórax afectado11-13.
Los estudios de imagen utilizados para corroborar
el diagnóstico son: radiografía de tórax, ultrasonido
pulmonar y tomografía torácica. La tomografía es el
estándar de oro para el diagnóstico de neumotórax;
sin embargo, estudios recientes indican que el uso
de USG pulmonar de manera sistemática permite
su diagnóstico con una sensibilidad y especificidad
similares a los de la TC13,14.
El uso de la ultrasonografía como herramienta

http://doi.org/10.22201/fm.24484865e.2020.63.2.06 | Vol. 63, n.o 2, Marzo-Abril 2020 41

 Ultrasonido pulmonar en la práctica clínica

Amaya Gómez et al.

Figura 6. Localización de los 6 puntos torácicos: a y b) Ubicación de puntos ventrales,
punto torácico superior, localizado en el dedo medio de la primera mano, y punto torá-
cico inferior, que se ubicará en el dedo medio de la segunda mano. c) Localización de
punto PLAPS ubicado en la unión de la línea horizontal del punto BLUE inferior y la línea
axilar posterior (LAP).

El objetivo de ese protocolo es resumir la ex-

Los estudios de imagen utilizados para
corroborar el diagnóstico de neumotórax son:
radiografía de tórax, ultrasonido pulmonar
y tomografía torácica. La tomografía es el
estándar de oro para este diagnóstico; pero,
estudios recientes indican que el uso de USG
pulmonar de manera sistemática permite su
diagnóstico con una sensibilidad y especificidad
similares a los de la TC. El uso de la USG como
herramienta diagnóstica de neumotórax exige
el uso de un algoritmo para su identificación
eficaz. Es relevante mencionar un protocolo que
permite sistematizar la exploración ecográfica
completa y rápida como guía para la atención
médica en el servicio de urgencias conocido
como protocolo BLUE.
diagnóstica de neumotórax exige el uso de un al-
goritmo para su identificación eficaz. Es relevante
mencionar un protocolo que permite sistematizar la
exploración ecográfica completa y rápida como guía
para la atención médica en el servicio de urgencias
conocido como protocolo BLUE.
ploración ecográfica pulmonar antes descrita, ba-
sándose en la exploración de puntos específicos y
estandarizados que garantizan la reproducibilidad
del estudio. De acuerdo con lo recomendado por
Lichtenstein, se requiere la exploración de 6 puntos
torácicos, 4 puntos con una localización ventral (2
en cada hemitórax) y los 2 puntos restantes estarán
en los costados del paciente (1 en cada costado).
Para el establecimiento de los puntos ventrales se
colocarán ambas manos, una al lado de la otra (sin
tomar en cuenta los pulgares), comenzando por
debajo de la clavícula. El punto torácico superior
estará localizado en el dedo medio de la primera
mano, mientras que el punto torácico inferior se
ubicará en el dedo medio de la segunda mano. Al
realizar esta maniobra en ambos hemitórax queda-
rán establecidos los 4 puntos ventrales. Los 2 puntos
restantes se encuentran en la unión entre la línea
horizontal del punto torácico inferior y la línea axi-
lar posterior en ambos costados del paciente; cada
uno se conoce como punto posterolateral alveolar
o punto PLAPS (Postero-lateral alveolar pleural/
síndrome)14 (figura 6).
Hay que tomar en cuenta que, por gravedad,
el líquido se acumulará en las bases y el aire se en-

42
42 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM | http://doi.org/10.22201/fm.24484865e.2020.63.2.06
 A. Amaya Gómez, G. Rojas Velasco, N. de M. Velasco Salas et al.

Amaya Gómez et al.

Figura 7. Signo de la estratósfera o código de barras.

contrará en los ápices pulmonares, por lo que se
realizará una búsqueda dirigida con el ultrasonido
según la patología sospechada.
En el caso del neumotórax, la evaluación inicia
con el enfoque principalmente en los ápices (puntos
torácicos superiores). En dicha localización se ubi-
cará la línea pleural para verificar la existencia o au-
sencia del deslizamiento pulmonar y de las líneas A.
El patrón ecográfico típico de neumotórax (co-
lapso pulmonar) será la ausencia del deslizamiento
pulmonar y de las líneas A, posteriormente se uti-
liza el modo M del US, el cual mostrará un signo
característico de esta patología llamado “signo de
la estratósfera o del código de barras”, que es se-
cundario a la ausencia de parénquima pulmonar,
espacio ocupado por aire entre la pleura visceral y
parietal, y como consecuencia formará un patrón
homogéneo y estratificado de líneas horizontales
por debajo de la línea pleural. En contraste con
un patrón normal pulmón en “signo de orilla de
playa”, donde debajo de la línea pleural se visualiza
un patrón granular que corresponde al parénquima
pulmonar expandido10,15. Para aumentar la sensibi-
lidad y especificidad de diagnóstico, debe buscarse
el punto pulmonar, que se considerará positivo si
al momento de la inspiración se observa un cambio
abrupto en la morfología en modo M, pasando de
una imagen de orilla de mar a una de estratósfera.
Con estos 4 hallazgos ultrasonográficos (desliza-
miento pulmonar abolido, ausencia de líneas A, sig-
no de la estratósfera o de código de barras y punto
pulmonar positivo) se consigue una sensibilidad de
88%, una especificidad de 100%, un valor predicti-
vo positivo de 100% y un valor predictivo negativo
de 99% para neumotórax14 (figura 7).

http://doi.org/10.22201/fm.24484865e.2020.63.2.06 | Vol. 63, n.o 2, Marzo-Abril 2020 43

 Ultrasonido pulmonar en la práctica clínica
Tabla 1. Causas más frecuentes de derrame aleural
• Falla ventricular derecha o izquierda
• Enfermedad renal crónica
• Hipoalbuminemia
• Cirrosis hepática
Amaya Gómez et al.
Figura 8. a) “Signo de medusa o lengua” espacio libre de ecos (anecoica)
entre el espacio pleural. b) “Signo del sinusoide” se visualizan variaciones
del espacio interpleural con el ciclo respiratorio.
DERRAME PLEURAL
La cantidad anormal de líquido acumulado entre las
2 capas de la pleura parietal y visceral se denomina
derrame pleural, estos son muy frecuentes en los
enfermos críticos, la mayoría de ellos son trasudados
secundarios a síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica, balances hídricos elevados, pérdida de
proteínas (como puede ser en la hipoalbuminemia),
falla cardiaca o la presentación de estas causas de
manera simultánea16.
Por lo tanto, aumenta la cantidad de líquido fil-
trado en las zonas superiores y discurre hasta las de
menor declive, como son los senos costofrénicos, en
donde se empezará acumular este líquido (tabla 1).
El diagnóstico de derrame pleural por ecografía
se define como un espacio libre de ecos localizado
entre la capa visceral y parietal de la pleura, que a
menudo se detecta en el punto PLAPS16.
Se colocará el transductor en el punto PLAPS
para identificar el diafragma, el cual se observa hi-
44
44 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
• Neumonía
• Tuberculosis
• Malignidades
• Infarto pulmonar
perecogénico, la cavidad delimitada por la superficie
convexa corresponderá a la cavidad pleural en donde
se observa la base pulmonar y la cavidad delimitada
por su superficie cóncava será la cavidad peritoneal
en donde se encontrará el hígado o el bazo, depen-
diendo del lado explorado. Una vez identificada la
cavidad pleural se observa de primera instancia si
existe derrame pleural o no.
Existen diversos signos confirmatorios de la pre-
sencia de derrame pleural. El primero de ellos es el
“signo de la medusa o de la lengua”: secundario a
derrames de gran volumen aquí se visualizará un
espacio libre de ecos (anecoica) entre el espacio pleu-
ral, acompañado de atelectasias, que se identifican
como imágenes móviles de aspecto de medusa o
lengua. El segundo signo es el “signo de sinusoide”,
en el que es necesario el modo M del ultrasonido a
través del derrame, donde se aprecian variaciones
del espacio interpleural con el ciclo respiratorio, que
disminuyen con la inspiración17 (figura 8).
| http://doi.org/10.22201/fm.24484865e.2020.63.2.06
 A. Amaya Gómez, G. Rojas Velasco, N. de M. Velasco Salas et al.
La estimación del derrame pleural se puede cal-
cular de diversas formas; la más utilizada es midien-
do la longitud máxima, en milímetros, del derrame
pleural en inspiración con ventilación espontánea
o en espiración con ventilación mecánica, en corte
transversal y multiplicarlo por 20. Por tanto, si se
obtiene una longitud de 20 x 20 mm = a 400 ml de
volumen aproximado del derrame pleural17.
CONCLUSIÓN
La ultrasonografía pulmonar ha demostrado tener
valiosas ventajas, entre ellas su inocuidad y dispo-
nibilidad, por lo que representa una herramienta
diagnóstica para una exploración pulmonar com-
pleta, así como auxiliar en la toma de decisiones y
como guía para procedimientos invasivos. Cree-
mos en la gran importancia que conlleva tener el
conocimiento de su utilidad para los médicos, ya
que este ha revolucionado la práctica clínica en sus
múltiples campos, como en la sala de urgencias,
hospitalización, terapia intensiva, etc., incluso se
ha considerado incluir el adiestramiento en USG
pulmonar desde la etapa de pregrado como una ma-
teria adicional, por lo que invitamos a los médicos
que dispongan de esta herramienta a convertirla en
una parte integral de la práctica clínica diaria.
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| Vol. 63, n.o 2, Marzo-Abril 2020 45
Ética y profesionalismo médico
Violencia en la formación
médica
Héctor García Hernándeza, Guadalupe Alvear Galindoa
Resumen
El propósito del trabajo es aportar elementos de análisis que
ayuden a comprender, de una manera más amplia, la vio-
lencia dentro de la formación médica, ya que la mayoría de
los trabajos sobre el tema se enfocan en las consecuencias
de esta, por ejemplo, las afecciones físicas y psicológicas
de los hechos violentos sobre el médico en formación. El
artículo parte de los conceptos de violencia propuestos por
Galtung, quien identifica la violencia directa, la estructural y
la cultural. Después se describe el modelo médico hegemó-
nico como escultor de la cultura médica y su efecto sobre
la práctica médica y la enseñanza de la medicina. Posterior-
mente, se puntualiza sobre el habitus médico y el currículum
oculto, como elementos de la cultura médica; el primero
considerado como una forma de pensamiento de ese per-
sonal que justifica el uso de la violencia; y el segundo, como
aquel aprendizaje sobre la estructura, la organización y la
función de las instituciones de salud. Después se nombran
las características de las instituciones como espacios donde
a
Departamento de Salud Pública. Facultad de Medicina.
Universidad Nacional Autónoma de México. Ciudad de México,
México.
*Autor para correspondencia: Héctor García.
Correo electrónico: garcector@gmail.com.
Recibido: 11-abril-2019. Aceptado: 26-julio-2019.
46 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM | http://doi.org/10.22201/fm.24484865e.2020.63.2.07
pressfoto/Freepik
se cristaliza una práctica médica organizada de manera rí-
gida, jerárquica y vertical, y nos detenemos en el conflicto
trabajador-estudiante. Todas ellas son, en conjunto, condi-
ciones necesarias para la aparición de la violencia directa en
la formación médica.
Palabras clave: Violencia cultural; violencia estructural; vio-
lencia directa; formación médica; modelo médico hegemónico.
Violence in Medical Training
Abstract
TThe purpose of this work is to provide elements to under-
stand, in a broad way, the violence within medical training,
since most of the work on the subject focuses on its conse-
quences: for example, the physical and psychological con-
ditions of violent acts in the medical training. The article
begins with the concept of violence proposed by Galtung,
that points out direct violence, structural violence and cultur-
al violence. Then, it describes the hegemonic medical model
as a sculptor of medical culture and its effect on medical
practice and medical education. Afterwards, it describes the
medical habitus and the hidden curriculum, two elements of
jcomp/Freepik
the medical culture. The first one refers to how the medical
personnel justifies the use of violence, the second one refers
to what is taught about the structure, organization and func-
tion of the health institutions. Then, the article reviews the
characteristics of the health institutions as spaces where an
organized medical practice is crystallized in a rigid, hierarchi-
cal and vertical manner. We then focus on the worker/student
conflict. These conditions are necessary for the appearance
of direct violence in the medical training.
Key words: Cultural violence; structural violence; direct violence;
medical training; hegemonic medical model.
INTRODUCCIÓN
Existen diferentes investigaciones1-4 que señalan
los tipos de violencia dentro de las instituciones de
salud y sus efectos en la formación del médico; sin
embargo, aún no se comprende en su totalidad la
http://doi.org/10.22201/fm.24484865e.2020.63.2.07
H. García Hernández, G. Alvear Galindo
génesis de esas relaciones con tintes violentos que
prevalecen en una disciplina que se dice humanista.
Para entender el origen de la violencia en la for-
mación médica, partiremos de la representación de
las diferentes formas de violencia propuestas por Gal-
tung5: la directa, que sigue un proceso de sujeto-ac-
ción-sujeto; la estructural, donde una institución o la
sociedad es responsable y facilitadora de las formas de
violencia; y la cultural, que valida y justifica algunas
formas de violencia para una determinada población.
El modelo médico hegemónico es la pieza cen-
tral que define la forma en que pensamos y enten-
demos el proceso salud-enfermedad, es decir, quien
forma la cultura médica. Y este modelo se traduce
en la práctica médica y le da molde a la medicina,
en su enseñanza y en la manera de ejercerla. Ade-
más, el modelo propicia que las instituciones de
salud tengan un doble papel: como formadoras de
| Vol. 63, n.o 2, Marzo-Abril 2020 47
Violencia en la formación médica
Violencia cultural
Figura 1. Reproducida del trabajo de Galtung J. sobre Violencia Cultural5,
en donde se representan esquemáticamente los tres tipos de violencia.
recursos humanos y como lugares curativos para la
población, y que sean, además, los sitios que ter-
minan por generar la violencia estructural, que se
resuelve haciendo uso de la violencia directa.
Por otro lado, en la violencia cultural, dentro
de la cultura médica, existen dos elementos que
permiten la violencia directa en las instituciones
de salud: el habitus médico y el currículum oculto.
El primero es una forma de pensamiento propio de
ese personal que se desarrolla en las universidades y
en las instituciones de salud, y justifica el uso de la
violencia cuando se cometen errores en la práctica
médica; mientras que el segundo es aquella parte
del aprendizaje en medicina que está enfocado a
la estructura, la organización y la función de las
instituciones de salud.
El propósito del trabajo es realizar un abordaje
de las causas de la violencia dentro de la formación
médica. Para ello, se hizo una revisión bibliográfica
del tema. En primer lugar, revisaremos el concepto
de violencia del cual partimos. Después describire-
mos el modelo médico hegemónico como elemento
escultor de la cultura médica, y su efecto sobre la
práctica profesional. En tercer lugar, señalaremos el
habitus médico y el currículum oculto en la cultura
médica. Y finalmente describiremos las característi-
cas de las instituciones de salud, deteniéndonos en
el conflicto trabajador-estudiante. De esta manera
48 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
Violencia directa
Visible
Invisible
Violencia estructural
abarcaremos el conjunto de condiciones necesarias
para la aparición de la violencia directa en la for-
mación médica.
CONCEPTUALIZACIÓN Y FORMAS DE
VIOLENCIA
No existe una definición de violencia completa-
mente aceptada. La Organización Mundial de la
Salud la refiere como el uso de la fuerza física o
psicológica, con grado de amenaza o afectiva, que
cause o pueda causar lesiones, daños psicológicos,
trastornos del desarrollo o la muerte6. Esta defini-
ción es insuficiente, ya que constriñe la violencia al
acto violento, y deja a un lado cuestiones históricas,
sociales y estructurales.
Para este trabajo usaremos la propuesta de Gal-
tung5 de clasificar la violencia en tres formas, y
representarlas en un triángulo (figura 1). En una
arista está la violencia más “reconocible”, aquella
que brinda la visión más reducida y simple, en la
cual destaca el uso de la fuerza para causar daño
a alguien, es decir, la violencia directa (VD). Esta
señala dos actores: quien realiza el acto y quien lo
recibe. La VD permite localizar eventos y persona-
jes, realizar estadísticas, ubicar víctimas, distinguir
daños y fincar responsabilidades7. Además, en la
VD ubicamos los tipos en los cuales se expresa:
sexual, física, psicológica, verbal, etc. Si estudiamos
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Freepik
únicamente la VD tendríamos limitaciones al no
tomar en cuenta cuestiones culturales y estructura-
les, las cuales hacen que la violencia se mantenga.
La segunda arista es representada por la violencia
estructural (VE), donde no es sencillo identificar al
agresor o conocer a la víctima, y en la que es difícil
ubicar los mecanismos que la explican8. La VE se
encuentra de manera institucional, sin el uso de
formas “visibles”; la podemos señalar como equi-
valente de injusticia social.
La Parra señala que la VE se produce por una
forma de reparto de oportunidades desfavorable
para algunas de las partes8, donde la mayoría de
los conflictos se caracterizan por niveles bajos de
VD. Por ejemplo: las desigualdades de género en
cuanto a retribuciones económicas; la falta de acceso
a educación y salud en indígenas; y, en relación con
nuestro tema, la carga de trabajo y la retribución
económica desigual en los médicos en formación.
http://doi.org/10.22201/fm.24484865e.2020.63.2.07
H. García Hernández, G. Alvear Galindo
En todas ellas el tipo de relación dominante no es
el acto violento, sino el uso de mecanismos para
que se produzca un reparto, acceso o posibilidad
de uso de recursos menor para el grupo ubicado en
una posición de debilidad8. En la formación médica
es la institución de salud quien genera ese reparto
desigual y jerárquico dentro de la práctica médica
y, en consecuencia, genera la VE.
Regresando al esquema de Galtung, la tercera
arista es la que está por encima de las otras: la vio-
lencia cultural (VC). Esta se define como aquella
parte de nuestra cultura que permite, justifica y
normaliza la expresión de la VE y de la VD. Esta
violencia se ejerce desde los valores, las normas, la
tradición, y se acepta como “natural”6; por ejemplo,
el machismo y el racismo. En otras palabras, la cús-
pide del triángulo hace que todo lo que se exprese
abajo sea “cargado de razón” con el argumento de
que “siempre se ha hecho de esa manera”.
| Vol. 63, n.o 2, Marzo-Abril 2020 49
Violencia en la formación médica
Por ello, la VD que sufren los médicos en for-
mación es propiciada por las instituciones que los
alojan para su preparación académica, las cuales
generan una VE basada en la desigualdad de po-
der que termina siendo empleada por los médicos
que tienen mayor jerarquía. Por otra parte, esos dos
tipos de violencia no se cuestionan ni por las vícti-
mas ni por los victimarios, ya que está legitimada
y normalizada por la VC.
EL MODELO MÉDICO HEGEMÓNICO COMO
EJE DE LA VIOLENCIA CULTURAL
La cultura es un conjunto de cosmovisiones que defi-
nen las creencias, las conductas y la moral de un grupo,
y en consecuencia los comportamientos aceptados o
rechazados por el mismo. Se forma y se modifica pro-
50 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
Bearfotos/Freepik
gresivamente por factores que la determinan, como la
tecnología. La medicina ha pasado diversos momentos
históricos que han incidido en la forma de enseñarla
y ejercerla. El modelo médico hegemónico (MMH)
es la pieza central de la cultura médica que la ha de-
finido hasta hoy. Entenderemos por cultura médica
—siguiendo los elementos del concepto señalados por
Langdon9— aquella cultura aprendida, compartida y
estandarizada por el personal médico, trasladada en
actividades diferenciadas y simbólicamente inteligibles
y comunicables para ese gremio, que en consecuencia
le brinda lógica y visión a su mundo.
La medicina científica empezó en países euro-
peos a principios del siglo XIX y, posteriormente, en
Estados Unidos. Se reconoce que el MMH se ins-
tituyó durante la Primera Revolución Industrial10.
| http://doi.org/10.22201/fm.24484865e.2020.63.2.07

Dentro de las causas que propiciaron la adopción
del MMH están:
1. El cambio político-económico. En esa época, el
desarrollo del capitalismo impulsó que las clases
trabajadoras demandaran, además de percibir un
salario, servicios de salud. Ello generó que los
profesionales de la salud pasaran de una prácti-
ca independiente, es decir, privada (aunque en
nuestro país gran parte de la atención médica
estaba dada por la iglesia y por las instituciones
de beneficencia) a otra en la que eran asalariados.
En México, se crearon instituciones que brin-
daban una oferta laboral atractiva, por lo que
estas se convirtieron en un objetivo a alcanzar
para los médicos egresados.
2. La institucionalización de la medicina, que fue
consecuencia del cambio político-económico. Las
instituciones se formaron para la atención de
la población trabajadora, pero con el tiempo
también se convirtieron en lugares donde se en-
señaba e investigaba la disciplina. Así, las ins-
tituciones comenzaron a atender a la sociedad
y a formar recursos humanos. Posteriormente,
también es en las instituciones donde comienzan
las especializaciones médicas.
3. Tanto la atención como la investigación fueron
impulsadas por el informe Medical Education
in the US and Canada publicado en 1910, me-
jor conocido como Informe Flexner (IF)11. La
publicación marcó el reconocimiento oficial de
la institucionalización de la teoría y la práctica
médicas, lo cual generó un cambio en el para-
digma de la medicina, y dio inicio a la expansión
y aceptación del MMH, tanto en universidades
como en instituciones de salud12.
4. Los conocimientos se volvieron más complejos, pri-
mero en su investigación y después en su enseñanza.
En ello el IF también influyó, ya que recomenda-
ba dividir el currículo médico en ciencias básicas
y clínicas, las primeras adquiridas en universi-
dades; y las segundas, en hospitales. Debido a
las recomendaciones del informe, el número de
escuelas de medicina en EU descendió de 131
a 81 en 12 años11. En México, en la educación
médica prevalece el modelo flexneriano desde
http://doi.org/10.22201/fm.24484865e.2020.63.2.07
H. García Hernández, G. Alvear Galindo
El MMH es “el conjunto de prácticas, saberes
y teorías generadas por el desarrollo de lo
que se conoce como medicina científica,
que desde el siglo XVIII ha ido logrando
establecer como subalternas las prácticas,
saberes e ideologías teóricas hasta entonces
dominantes en los conjuntos sociales, hasta
lograr identificarse como la única forma de
entender la enfermedad, legitimada tanto
por criterios científicos como por el Estado”.
hace más de 50 años13, y las universidades siguen
enfocadas en aspectos científicos.
5. Dimensión ideológica. La medicina científica y
la práctica médica institucionalizada se adjudi-
caron los logros en la disminución de la morta-
lidad y en la mejora de las condiciones de vida
de la población a inicios del siglo pasado; pero
dejaron de lado la influencia de otras causas que
también impactaron en ese fenómeno, como la
mejora del procesamiento, del transporte y del
almacenamiento en alimentos, la disponibilidad
de agua potable, las medidas de saneamiento
ambiental, etcétera.
Se define al MMH como “el conjunto de prác-
ticas, saberes y teorías generadas por el desarrollo
de lo que se conoce como medicina científica, el
cual desde el siglo XVIII ha ido logrando establecer
como subalternas las prácticas, saberes e ideologías
teóricas hasta entonces dominantes en los conjuntos
sociales, hasta lograr identificarse como la única
forma de entender la enfermedad, legitimada tanto
por criterios científicos como por el Estado”14. Este
concepto define desde entonces a la cultura médica.
Algunas características del modelo son el bio-
logismo, el individualismo, la asociabilidad, el
mercantilismo, el autoritarismo y la participación
subordinada del paciente. Todas ellas moldean la
práctica médica y tienen un papel en el desarrollo
del habitus médico y en el currículum oculto den-
tro de las instituciones de salud. De todas, el rasgo
dominante es el biologismo, que garantiza su cienti-
ficidad y su posicionamiento en la cúspide respecto
| Vol. 63, n.o 2, Marzo-Abril 2020 51
Violencia en la formación médica
a otros modelos. El autoritarismo, por su parte, rige
la relación médico-paciente y entre médicos debido
a una desigualdad en el conocimiento, en la toma
de decisiones y en la jerarquía de poder.
En síntesis, la definición actual de cultura mé-
dica y, en consecuencia, la génesis de la VC, se debe
al MMH, el cual se legitimó como único gracias a
los descubrimientos científicos, al desarrollo de la
industria, a la demanda de servicios de salud por los
trabajadores, a la creación de instituciones para tal
fin, al dominio ideológico sobre la población y el
personal de salud, y al IF, definiendo la formación
médica, modificando la práctica médica y usándola
para su reproducción y perpetuación.
Antes de continuar, puntualizaremos que la cul-
tura médica genera todas aquellas conductas posi-
bles en los espacios de trabajo y enseñanza, que son
normalizadas y acatadas por el personal de salud, y
que serían incomprendidas, e incluso inaceptables,
ante la mirada de agentes externos.
LA PRÁCTICA MÉDICA COMO MEDIO
PARA LA CONSTRUCCIÓN DE LA CULTURA
MÉDICA Y LA VIOLENCIA CULTURAL
La práctica médica es la materialización del MMH
en las instituciones de salud, y a través de ella se
construye la cultura médica día a día. La definire-
mos como el conjunto de conocimientos científicos
y técnicos que se adquieren en la formación univer-
sitaria y hospitalaria, y se emplean para producir
una acción sobre determinados sujetos (pacientes)15.
La práctica médica es influenciada por políticas
impuestas por organismos internacionales, como el
Banco Mundial. Esto ha impactado en la cultura
médica al tener como eje la mercantilización, con
propuestas dirigidas a la mayor productividad con
los menores recursos. Así, la atención a la salud se
reduce a un número de intervenciones enfocadas a
aspectos curativos, y compactadas en un paquete de
servicios brindados por instituciones públicas, don-
de la tecnología y los fármacos imperan y favorecen
al mercado de la salud16. Este enfoque es costoso e
insostenible para un país, además de que no brinda
soluciones a las condiciones de salud de las colecti-
vidades, lo cual se demuestra en el estancamiento
en salud de varios grupos y el deterioro de otros.
52 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
Por otra parte, la práctica médica institucional
lidia con la escasez de insumos y espacios físicos,
que ponen las condiciones para la sobresaturación
de los servicios17 y, por lo tanto, generan una so-
brecarga laboral. Además, los recursos humanos
realizan grandes cantidades de trabajo burocrático,
rutinario y repetitivo18, en consecuencia, propician
ante esas labores un desinterés y una apatía que
desembocan en delegar las tareas a los médicos en
formación. El personal que se ubica en posiciones
jerárquicas altas mantiene relaciones de poder con
el fin de imponer formas de pensar sobre los de
menor jerarquía, lo cual contribuye a la formación
del habitus médico y el currículum oculto. Hay que
recordar que esas condiciones se presentan dentro
de las instituciones de salud, donde al final el actor
con menos jerarquía, conocimientos y antigüedad
—el médico en formación— sufre las consecuencias
de la VE, que se traduce en VD.
EL HABITUS MÉDICO Y EL CURRÍCULUM
OCULTO, ELEMENTOS DE LA VIOLENCIA
CULTURAL
El currículum oculto y el habitus médico son ele-
mentos de la VC, ya que se basan en construcciones
mentales ligadas a la cultura médica y se transmiten
con cada generación de egresados. Ambos norma-
lizan las relaciones de poder desiguales dentro de
las instituciones de salud, es decir, legitiman la VE.
Entenderemos el habitus, según el sociólogo Pierre
Bourdieu, como el sistema de pensamiento, percep-
ción, apreciación y acción del sujeto a la realidad. El
habitus médico será, entonces, el sistema de pensa-
miento propio del médico, el cual desarrolla a través
de su formación.
El habitus tiene tres dimensiones19, cada una
enfocada a la justificación del uso de la VD en al-
guna situación:
1. Castigos y disciplinamiento corporal en la enseñan-
za de la medicina. Los médicos con mayor jerar-
quía los usan para la introducción, la transmi-
sión y el reforzamiento de conocimientos. Este
punto tiene mayor peso durante el internado y la
residencia, donde es frecuente que estos actores
cometan errores. Es obvio que habrá omisio-
| http://doi.org/10.22201/fm.24484865e.2020.63.2.07

Peoplecreations/Freepik
nes, carencias técnicas y equivocaciones; sería
absurdo pensar que no se cometerían cuando el
bagaje de conocimientos es tan amplio, diverso
y complejo.
Algunos de los castigos empleados, es de-
cir, las formas de la VD, son: prolongación de
las guardias y privación del sueño, trabajos de
investigación sobre los errores cometidos, des-
acreditación del médico frente a sus iguales y
sus pacientes, repetición de tareas burocráticas
y administrativas, agresiones físicas y verbales,
etcétera.
2. Reconocimiento de la línea de mando y de su sub-
ordinación. Esto genera que las órdenes proce-
dentes de jerarquías más altas sean acatadas por
http://doi.org/10.22201/fm.24484865e.2020.63.2.07
H. García Hernández, G. Alvear Galindo
las más bajas, y se lleguen a realizar tareas ajenas
al ámbito académico y laboral.
3. La tercera está relacionada con la perspectiva de
género. Las mujeres suelen sufrir mayores agre-
siones y acoso; en ciertas especialidades, como
cirugía, esta dimensión tiene más peso.
Por otro lado, el currículum oculto es todo aque-
llo que no está en el currículum formal de la carrera
de medicina, como la organización y el funciona-
miento de las instituciones de salud, que cuentan
con dos características principales: las relaciones de
poder y las jerarquías verticales19.
Para entender las relaciones de poder, hay que es-
clarecer el concepto de capital, retomado de Bourdieu:
| Vol. 63, n.o 2, Marzo-Abril 2020 53
Violencia en la formación médica
es todo aquello que tiene valor en una sociedad (con-
ductas, actitudes, valores, etcétera). La persona que
posea el capital con el valor exigido por una comu-
nidad determinada podrá pertenecer a ella y formar
parte de esa red18.
El estudiante de medicina debe ingresar y adap-
tarse a una comunidad con características específi-
cas, la institución de salud, con códigos y normas
particulares. Si no concuerda con ella, no puede
pertenecer a esa comunidad; pero si su objetivo es
terminar la carrera, hacer una especialidad y obte-
ner un trabajo en una institución de salud, deberá
hacerse del capital necesario para pertenecer a esa
sociedad.
El intercambio de capital y la interiorización
de sistemas de pensamiento de una determinada
sociedad se entienden, según Foucault, como rela-
ciones de poder18. El poder, para este filósofo, no
es una posesión de un individuo, de un grupo o
de una clase, sino que circula por el cuerpo social
—la institución de salud— y se ejerce a través de
una organización constituida como una red en la
que todos los actores están inmersos. Dentro del
hospital existen redes y estructuras de poder, así
como tipos de capital en intercambio18 que cons-
tituyen el principal flujo en el currículum oculto,
es decir, las relaciones de poder ejercidas desde una
jerarquía vertical.
El habitus médico y el currículum oculto no
están tan desarrollados en los médicos en formación
más jóvenes, ya que son actores que están menos so-
cializados en ese contexto y todavía no pertenecen al
gremio19. Estos aspiran a ser parte del sistema, bajo
la condición de replicar esas conductas y adaptarse
a la cultura médica predominante.
En resumen, la práctica médica, en sintonía con
la cultura médica y la VC predominante dentro de
las instituciones de salud, forma el habitus médi-
co y este, a su vez, sirve para unificar y generar la
práctica médica actual16. Las instituciones de salud
imponen un currículum oculto que también debe
ser aprendido a la par del currículum formal para
pertenecer a ese ambiente. Ambos elementos legi-
timan las distribuciones desiguales de poder den-
tro de las instituciones de salud, y en consecuencia
propician la VE.
54 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
EL CONFLICTO ESTUDIANTE-TRABAJADOR,
ELEMENTO DE LA VIOLENCIA ESTRUCTURAL
La teoría de la evolución educativa plantea que el
proceso educativo cambia en el tiempo. Inició con
un modelo artesanal y pasó a uno escolar; en el
primero el proceso tiene una vinculación con el
mercado de trabajo; y en el segundo es independien-
te de este. En la educación artesanal, los maestros
y los alumnos son trabajadores; pero en el escolar,
los alumnos, al terminar su formación, ingresan
al mercado laboral20. Para el caso del médico en
formación, no es ni uno ni otro.
Bajo el MMH, las instituciones de salud generan
un “conflicto” que depositan en los médicos en for-
mación, que está en la confusión de sus funciones:
por un lado, es un trabajador para la institución
donde se forma, y debe cumplir con horarios, guar-
dias médicas, tareas asistenciales y administrativas,
pero sin contar con los beneficios de un trabajador
formal; y por otro también es estudiante que sigue
un plan de estudios brindado por una institución
educativa, lo cual implica tomar clases, realizar exá-
menes, asistir a sesiones académicas, etc. A la perso-
na que desarrolla esta “combinación de funciones”
las instituciones le llaman becario.
La función que prevalece es la de trabajador,
debido a que la institución trata de cumplir con
su función social al menor gasto de recursos. La
situación laboral exige un exceso de trabajo, incluso
con agotamiento, y una demanda alta por parte de
la población, que conduce a la disminución de la
capacidad de juicio clínico18 y finalmente a la mala
calidad de atención al paciente.
Este conflicto del becario se expresa en erro-
res dentro de la práctica médica, que derivan en la
primera dimensión del habitus y que, al no poder
resolverse por medios pacíficos, debido a todas las
condicionantes mencionadas a lo largo del texto, se
resuelve ejerciendo la VD dentro de las instituciones
de salud.
CONCLUSIONES
Analizar la violencia de esta forma nos permite abor-
darla de una manera más completa, tomando as-
pectos sociales, históricos y culturales, que ayudan
a resaltar los elementos que la hacen posible5. Estos
| http://doi.org/10.22201/fm.24484865e.2020.63.2.07

pueden ser culturales; en ellos, el MMH construye
la cultura médica y da forma al habitus y al currícu-
lum oculto, que ayudan al establecimiento de la VE
dentro de las instituciones de salud, y estas, al tener
que cumplir con una función social (curativa), plan-
tean un conflicto en el médico en formación que
termina por resolverse mediante el uso de la VD.
Para que la VD en la formación médica deje de
existir, se debe realizar un cambio de paradigma en
la forma como llevamos a cabo la práctica médica
dentro de las instituciones de salud. Ese cambio
debe provenir de la modificación del MMH; por
ello hay que modificar la organización, la función y
la estructura de las instituciones de salud con políti-
cas públicas que replanteen la manera de abordar la
enfermedad y la formación médica, como integrar
los aspectos sociales del proceso salud-enfermedad,
pasar de una jerarquía vertical a otra horizontal en
la organización médica, y despejar todas aquellas la-
bores que el médico hace, pero no le corresponden,
es decir, asignarle su papel de estudiante y separar
su papel de trabajador.
Esto generará un cambio en la cultura médi-
ca y, en consecuencia, en el habitus médico y el
currículum oculto para que, en vez de justificar
la VD, la señalen como inadecuada e inaceptable.
Ciertamente no es posible hacerlo de un momento
a otro; recordemos que la cultura cambia, pero lo
hace de manera muy lenta, así que este proceso
llevará tiempo.
PRESENTACIONES PREVIAS
Presentado en el Seminario Permanente de Salud
Pública, del Departamento de Salud Pública en la
Facultad de Medicina UNAM, el día 21/01/2019.
CONFLICTO DE INTERESES
Los autores declaran que no tienen ningún conflicto
de interés en este trabajo.
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durante la formación profesional de los residentes médicos.
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| Vol. 63, n.o 2, Marzo-Abril 2020 55
 Un “NO” por respuesta,
no fue suficiente
Teresa I. Fortoul van der Goes
N
o es extraño, en la actualidad, identificar
la participación de personajes que han
abierto caminos hacia un cambio rele-
vante en la historia de la humanidad.
Un ejemplo es considerar a Edward Jenner como
quien, por primera ocasión, empleó la vacunación
como herramienta para proteger a la humanidad de
esa terrible enfermedad: la viruela.
Igual que la peste negra, que diezmó, casi a la
mitad de la población en la época medieval, la vi-
ruela, no solo dejaba su trayecto de muerte, sino
que su marca imborrable acompañaría toda su vida
a aquel que sobrevivía. Muchos quedaban ciegos y
si eran mujeres, sus posibilidades de conseguir un
posible matrimonio era muy limitadas1.
La medicina de la Inglaterra del siglo XVIII
se encontraba aún, en la época del oscurantismo,
que consideraba la teoría de los cuatro humores de
Hipócrates como la causa de las enfermedades y la
religión como los designios del dios que cada una
56 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
Wellcome Collection
creyera, como el motivo de tal desgracia. Era la
época del rey Jorge I; por oleadas aparecía esta de-
vastadora visitante que se anunciaba con los mismo
cantos y vestimentas, cuyo color cerúleo trocaba los
colores de la vida, en muerte.
Síntomas de un resfriado común, anunciaban
su proximidad, seguía fiebre elevada y unos días
después, las vesículas aquí y allá, en el tronco, en la
cara; esto progresaba a las pústulas que deformaban
la estructura corpórea del enfermo, que se debatía
entre el delirio y la somnolencia acompañada de
la sensación imperiosa de rascarse las lesiones, lo
cual implicaba la autoinoculación del virus en ojos
u otras áreas. No había descanso posible, ya que
el dolor en la piel descarnada era insostenible y las
curas de esa época, poco hacían por el sufriente.
Otras enfermedades ocurrían en poblaciones en
las que la higiene y la alimentación eran deficientes,
pero ésta no distinguía; ni los reyes se salvaban de
su reclamo.
| http://doi.org/10.22201/fm.24484865e.2020.63.2.08
 T. I. Fortoul van der Goes

La familia Wortley, cercana a la casa reinante con-

taba con personajes cercanos a la ciencia y a las nuevas
tendencias que se vislumbraban como destellos de lo
que serían futuros avances, que romperían paradigmas
intocables. Esa familia le dio la misma educación a
hijas e hijos, lo que permitió a una de ellas devorar
bibliotecas y tener la seguridad de tomar decisiones,
tales como: con quién contraer matrimonio. Esa po-
sibilidad generó una cadena de eventos gracias a los
cuales ahora la humanidad está libre de viruela.
Mary Montagu (1689-1762) nació en el seno de
una familia acomodada que, sin abiertamente preo-
cuparse por la educación de sus vástagos, no limitó
la búsqueda de conocimiento de la hija mayor. Con
la biblioteca de su padre a su total disposición y su
interés en prepararse de manera autodidacta, Mary
decidió ser escritora. Aprendió griego y latín por su
cuenta. De lo más reconocido de esta autora son las
cartas de viaje que realizó durante su estancia en
Constantinopla (Cartas desde Estambul). En esa
estancia aprendió turco y sus cartas dejaron obser-
vaciones sobre la cultura otomana, en una época en
la que no se daba mucha importancia a esa cultura.
También publicó varios poemas y se le considera
una defensora de los derechos de la mujer, incluido
el de tener una educación formal2.
Lady Mary Wortley Montagu, hija de Evelyn
Pierrepont primer Duque de Kingston-upon Hull,
decidió leer y aprender por su cuenta latín. Su ambi-
ción era dedicarse a escribir y casarse con la persona
que ella eligiera, no a quien le seleccionaran. Así
eligió a Edward Wortley Montagu, que tenía am-
biciones políticas. Ya casados, se le comisionó como
embajador en el Imperio Otomano en Constanti-
nopla y, sin titubear, Lady Mary no aceptó un NO,
cuando él sugirió que se que quedara en Londres
con su hijo, por lo largo del viaje y lo peligroso. Su
curiosidad la acercó a las mujeres del harem; le lla-
mó la atención la piel de éstas, que no presentaban
las cicatrices que dejaba la viruela; a la vez, observó
que se practicaba un procedimiento que realizaban
algunas mujeres y que consistía en ocasionar una
serie de abrasiones que ocasionaran sangrado, con
una aguja en la piel de los niños y niñas, y se mez-
claban con el producto de las pústulas de sujetos
que hubiesen padecido la enfermedad. El resultado Lady Mary Wortley Montague, por Charles Jervas, después de 1716.

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Un “no” por respuesta, no fue suficiente
era: en los primeros días, ataque al estado general,
fiebre y la recuperación total; sin saber el porqué,
había protección total contra la terrible viruela 2,3.
Unos meses después del nacimiento de su hijo,
Lady Mary vivió el martirio y desenlace fatídico de
la viruela. Su hermano de 20 años inició con un leve
cuadro gripal; así, el proceso ya conocido prosiguió
su inevitable secuencia, su hermano murió. Antes
de viajar con su marido, los pródromos nefastos se
presentaron en ella, la viruela siguió su proceso,
pero su suerte fue diferente a la de su hermano,
ella sobrevivió con las marcas que deformaron su
rostro de por vida4.
Cuando se percató de las posibilidades que el pro-
cedimiento ofrecía, decidió que ese procedimiento se
lo practicaran a su hijo e invitó al Dr. Maitland para
que asistiera y conociera el cómo se realizaba la “ino-
culación”. Como se esperaba, el proceso que ella ob-
servó en el harem se repitió y a las dos semanas su hijo
se había recuperado totalmente. Ya de regreso, Lady
Mary se convirtió en una convencida del poder de la
inoculación, tanto que invitó a varios de sus conocidos,
incluida la nuera del rey Jorge I, Carolina, princesa de
Gales, a presenciar cómo le realizaban la inoculación
a su hija, así como el progreso de la reacción, hasta
la total recuperación de la niña. La acompañó el Dr.
Maitland que fue el encargado de realizar el proceso.
Después de muchos titubeos y presión de la Princesa
de Wales, el Rey aceptó que sus nietas se sometieran a
la inoculación, pero al futuro Jorge II, el heredero, no.
58 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM | http://doi.org/10.22201/fm.24484865e.2020.63.2.08
Wellcome Collection
Antes de aceptar la inoculación se solicitaron
varias pruebas, que demostraran la efectividad del
proceso, se invitó a los médicos para que lo co-
nocieran, pero este procedimiento mermaba sus
ingresos y las denostaciones se dejaron venir. Una
muy frecuente fue que Lady Mary era mujer, no
tenía los conocimientos científicos necesarios para
emitir juicios sobre el proceso y que además era
atentar sobre la voluntad divina.
Esta mujer, con gran decisión, al confiar en lo
que observó durante su estancia en Constantinopla,
enarboló la bandera de la inoculación y su tenacidad
ayudó a salvar millones de vidas. Hay que recordar-
la, no solo por su obra literaria, sino por su aporte
a la prevención de enfermedades, con lo que ahora
es la vacunación, que aún ahora, un par de siglos
después se sigue debatiendo.
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 Normas para autores
La Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM (RFM) es una
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to médico para el desarrollo académico de los alumnos, docentes
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cional Autónoma de México y la comunidad médica nacional, por
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critos deberán estar escritos en Word, Times New Roman de 12
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ficación derecha. Todos los manuscritos serán revisados, y en su
caso aprobados, por expertos (pares).
1. Editoriales
2. Artículos de revisión por invitación
3. Casos anatomo-clínicos y de imagenología
4. Correlaciones históricas con análisis básico clínico
5. Medicina traslacional o del laboratorio al paciente
6. Novedades en medicina
7. Políticas de salud
8. Arte y medicina
9. Profesionalismo y ética en medicina
10. Educación médica
11. Regreso a las sendas ya visitadas
12. Cartas al editor
1. Editoriales
Esta sección está dedicada al análisis y reflexión sobre tópicos mé-
dicos de interés general.
2. Artículos de revisión
En su sección principal, la RFM publica artículos de revisión so-
bre temas médicos de actualidad y relevantes para el estudiante de
licenciatura y para el médico general; serán escritos por una au-
toridad en el área motivo de la revisión. Estos artículos serán por
invitación del Director de la Facultad de Medicina de la UNAM.
La extensión de los manuscritos, las secciones y subtítulos se-
rán de acuerdo con el criterio de cada autor. Los autores deberán
seguir las siguientes instrucciones:
I. Página frontal. La primera página deberá contener, en el orden
indicado:
1) Título del artículo, que debe reflejar fielmente el contenido.
2) Nombre completo de cada autor (autores), empezando por
apellidos y, al final, un número en superíndice.
3) Nombre de la institución, departamento o laboratorio, prece-
dido del número en superíndice que corresponde a cada autor.
4) Autor de correspondencia, indicando nombre completo,
dirección, número telefónico, número de fax y correo
electrónico.
5) Título corto.
6) Tres a cinco palabras clave.
7) Número total de páginas, de figuras y de cuadros.
II. Resumen en español. Deberá estar ubicado en la segunda página.
III. Resumen en inglés. Estará en la tercera página. Se recomienda
que este resumen sea revisado por un experto en el idioma indi-
cado.
IV. Palabras clave y Key words.
V. Cuadro de contenido. Los artículos de revisión deberán incluir,
en la página cuatro, un cuadro de contenido con dos niveles
de encabezados, lo cual permitirá tener una idea clara sobre la
estructura de la revisión. Cuerpo del manuscrito. El cual deberá
iniciarse en la página cinco.
VI. Cuerpo de manuscrito.
VII. Cuadros. Los cuadros deberán colocarse al final del texto, des-
pués de las referencias. Deberán entregarse en los archivos ori-
ginales del programa donde fueron elaborados; usar números
arábigos en el orden citado dentro del texto con título en la parte
superior. Las notas de pie deben explicar la información y el sig-
nificado de las abreviaturas.
VIII. Figuras. Deberán entregarse los archivos originales independien-
tes de la versión del texto Deberán tener las siguientes caracte-
rísticas: de preferencia en color, en formato .jpg, con un tamaño
mínimo de 5 cm de ancho y un máximo de 21 cm de ancho, con
300 dpi de resolución. Las leyendas de las figuras deberán estar
en hojas separadas al final del texto, después de la ubicación de
los cuadros.
IX. Conclusiones. Al final, el manuscrito deberá describir brevemen-
te las conclusiones más significativas de la revisión.
X. Agradecimientos. Si es pertinente, anotar los nombres de perso-
nas o instituciones que brindaron apoyo para la elaboración del
manuscrito
XI. Bibliografía. La bibliografía deberá ser suficiente y adecuada Sólo
incluir referencias pertinentes al tema que sustenten las asevera-
ciones más importantes del manuscrito.
XII. Las referencias de artículos publicados en revistas, capítulos de
libros y libros completos se presentarán de según el estilo Van-
couver (ver los ejemplos a continuación y para instrucciones más
detalladas consultar: www.icmje.org). Se indicarán con números
arábigos en forma consecutiva y en orden en que aparecen por
primera vez en el texto.
A. Revistas periódicas
Johnson TN, Rostami-Jodjegan A, Tucker GT. A compari-
son of methods to predict drug clearance in neonates, in-
fants and children. Br J Clin Pharmacol 2004;57:677-8.
B. Las referencias a libros tendrán el siguiente modelo:
Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leaderships skills
for nurses. 2nd ed. Albany, NY: Delma Publishers; 1996.
C. Las referencias a capítulos en libros aparecerán así:
Hoffman BB, Lefkowitz RJ. Beta-adrenergic receptor an-
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Poster 152.11
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gy.duke.edu/chlamy_genome/nuclear_maps.html
F. Comunicaciones personales.
Los datos aún no publicados se citarán directamente en el
texto.
3. Casos anatomo-clínicos y de imagenología
Los manuscritos estarán enfocados a casos anatomo-clínicos de
patologías de actualidad que sean útiles en la formación de los
estudiantes de medicina. Deberán contener un resumen clínico,
datos de laboratorio y gabinete, seguidos por una discusión y aná-
lisis del caso. El reporte del caso deberá iniciar con un resumen,
incluir página frontal apropiada y seguir las indicaciones descritas
en artículos de revisión.
4. Correlaciones históricas con análisis básico clínico
Se revisarán casos históricos y se correlacionarán con casos básico-
clínicos de actualidad. Incluir página frontal apropiada y seguir las
indicaciones en artículos de revisión
5. Medicina traslacional
Se seleccionarán los mejores trabajos presentados en las Jornadas
de Investigación de Posgrado y los autores serán invitados por co-
mité editorial para presentarlos en texto.
6. Novedades en Medicina
Resumen de novedades diagnósticas o terapéuticas publicadas en
revistas de gran impacto. No incluyen resumen y deberán incluir
página frontal apropiada y seguir las indicaciones descritas en ar-
tículos de revisión
7. Políticas en salud
Los manuscritos discutirán temas de actualidad, se incluirán guías
de práctica clínica. Su enfoque estará dirigido al médico general,
y deberá incluir página frontal apropiada y seguir las indicaciones
descritas en artículos de revisión
8. Arte y medicina
Relatos de entrevistas o de exposiciones con relevancia médica.
Los artículos serán breves e ilustrativos
9. Profesionalismo y ética
Artículos que tocarán temas de ética y bioética, así como los casos
analizados y dictaminados por CONAMED
El Consejo Editorial utilizará la herramienta Ithenticate
para asegurar la originalidad delos escritos propuestos.
10. Educación médica
Los artículos serán trabajos de revisión sobre diferentes aspectos de
la educación médica. Estos artículos serán por invitación del res-
ponsable de la sección, previa aprobación del Editor de la Revista.
Los autores decidirán la estructura del manuscrito según el tema
a tratar, teniendo como premisa que la organización del mismo
debe promover la comprensión secuencial del tema.
11. Regreso a las sendas ya visitadas
12. Cartas al editor
En esta sección se incluyen comentarios sobre los artículos pre-
viamente publicados en la RFM y opiniones sobre el contenido
de la revista.
Notas adicionales
I. Conflicto de intereses. Todos los autores deben firmar una car-
ta de NO conflicto de intereses y declarar que los trabajos que
aquí presenten no han sido previamente publicados ni enviados a
otras revistas.
II. Transferencia de derechos de autor. Carta firmada por todos los
autores transfiriendo los derechos de autor a la Facultad de Me-
dicina de la UNAM.
III. Consentimiento Informado. Carta de consentimiento informa-
do si desean resultados de trabajos con seres humanos firmada
por los pacientes. Sus datos personales no deben aparecer en el
texto original por consideración ética y legal de anonimato.
IV. El material que sea aceptado para publicación será propiedad de
la Revista, por lo que la reproducción parcial o total del material
debe ser autorizado por la Revista de la Facultad de Medicina de
la UNAM.
Presentación del manuscrito
A. Por correo.
Enviar la documentación solicitada, a la siguiente
dirección: Revista de la Facultad de Medicina, UNAM.
Facultad de Medicina, UNAM. Edificio B. Tercer piso.
Ciudad Universitaria, Coyoacán. Código postal 04510,
CdMx, México.
B. Vía electrónica.
Dirigido a la Dra. Teresa I. Fortoul van der Goes, editora
de la RFM a los correos: revfacmed@unam.mx o a los
correos de la editora fortoul@unam.mx c.c.p. la Lic. María
del Rocío Sibaja Pastrana, asistente del editor; rsiba-
ja2001@hotmail.com
En línea se aceptarán formatos en: .html, .jpg, .gif, .pdf,
.xls, .zip, .tif, .ppt y .eps.
Se confirmará a los autores por vía electrónica la recepción
de los trabajos.
C. Mayores informes
Revista de la Facultad de Medicina
Edificio “B”, 3er piso
Ciudad Universitaria de México, D.F., CP. 04510
Números telefónicos: 56232154, 56232508 y 56232300
Extensiones: 43028 y 43029
 Guidelines for authors
The Journal of the Faculty of Medicine of the UNAM (RFM)
is an official publication of the Faculty of Medicine, UNAM.
This is a periodical (bimonthly) publication and its main pur-
pose is to disseminate useful medical knowledge to undergrad-
uate and graduate medical students, teachers and researchers
from the Faculty of Medicine itself, academics in Mexican
medical schools and the medical community in general. It aims,
through its content to increase their medical knowledge and
strengthen their academic level. Due to its high quality stan-
dards it pretends to be the national benchmark of medical
school publications.
Therefore, the RFM will consider contributions in the sections
listed below. In each case, the manuscripts must be written in
Word, Times New Roman 12 point, double space, margins 2.5
cm, no indentation or right justification. All manuscripts will
be reviewed, and approved by experts (peers).
Sections:
1. Editorials
2. Review articles by invitation
3. Clinical anatomy and medical imaging cases
4. Historical correlations with clinical basic analysis
5. Traslational Medicine or from laboratory to patient
6. Newest developments in medicine
7. Health Policy
8. Art and medicine
9. Professionalism and ethics in medicine
10. Medical Education
11. Returning to the already visited paths
12. Letters to the Editor
1. Publishers
This section is dedicated to the analysis and reflection of med-
ical topics of general interest.
2. Review articles
In the main section, the RFM publishes review articles on cur-
rent subjects relevant to students and to practitioners in gen-
eral. An authority on the subject will write these articles. The
review articles will be written at the invitation of the Director
of the Faculty of Medicine, UNAM.
The extension of the manuscripts, sections and subtitles will
be in accordance with the criteria of each author. Authors
should follow these instructions:
I. Front page. The first page shall contain the following in the
indicated order:
1) Title of the article (that must faithfully reflect the con-
tent).
2) Full name of each author (authors), starting with sur-
names and, at the end, a number in superscript.
3) Name of the institution, department or laboratory,
preceded by a superscript number corresponding to
each author.
4) A corresponding author, indicating full name, ad-
dress, telephone number, fax number and email.
5) Short title.
6) Number of pages, figures and tables.
II. Summary in Spanish. It must be located on the second page.
III. Summary in English. It must be located on the third page.
It is recommended that an expert in the language specified
review this summary.
Five Spanish/English keywords
IV. Table of contents. Review articles should include, at page
four, a table of contents with two levels of headings, which
should give a clear idea about the structure of the review.
V. Body of the manuscript. That must start on page five.
VI. Tables. Tables should be placed at the end of the text, after
the references. They must be delivered in the original file
of the program with which they were produced; use Arabic
numerals in the order cited in the text with the top title.
Footnotes should explain the information and the signifi-
cance of the abbreviations.
VII. Figures. The original files of the text version must be deliv-
ered separately and must have the following characteristics:
preferably in color, in .jpg format with a minimum size of
5 cm wide and up to 21 cm wide, with 300 dpi resolution.
The legends of the figures should be on separate pages, at
the end of the text, and after the tables.
VIII. Conclusions. At the end, the manuscript should briefly
describe the most significant conclusions of the review.
IX. Acknowledgements. If applicable, write down the names
of people or institutions that provided support for the
preparation of the manuscript
X. Bibliography. The bibliography must be sufficient and appro-
priate. Only include references relevant to the subject that sus-
tain the most important statements of the manuscript.
XI. The references to journal articles, book chapters and com-
plete books should be presented in accordance with the
Vancouver style (see the examples below for detailed in-
structions and consult: www.icmje.org). They should be
indicated in Arabic numerals consecutively and in order of
appearance in the text.
A. Periodical journals
Johnson TN, Rostami-Jodjegan A, Tucker GT. A com-
parison of methods to predict drug clearance in neo-
nates, infants and children. Br J Clin Pharmacol 2004;
57: 677-8.
B. References to books will have the following model:
Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leaderships skills
for nurses. 2nd ed. Albany, NY: Delma Publishers; 1996.
 C. References to book chapters will appear like this:
BB Hoffman, Lefkowitz RJ. Beta-adrenergic receptor
Antagonists. In: The Pharmacological Basis of Thera-
peutics, Eight Edition, eds. Gilman AG, TW Rail, Nies
AS, New York: Pergamon Press, 1990: 229-43.
D. Academic meetings and Conferences
Ventura-Martinez R, Santiago Mejia-J, C Gomez, R. Ro-
driguez Neuroprotective effects Antagonists of NMDA
receptors on neuronal injury induced by intestinal isch-
emia in the isolated ileum of the guinea-pig. Neurosci-
ence 2008. Washington, D.C. USA., 15-19 November
2008. Poster 152.11
E. Books on the Internet.
Lefebvre P. Molecular and genetic maps of the nucle-
ar genome [Internet]. Durham (NC): Duke University,
Department of Biology; 2002 [modified December
11, 2002; consulted September 5, 2003]. Available in:
http://www.biology.duke.edu/chlamy_genome/nucle-
ar_maps.html
D. Personal communications.
The unpublished data must be cited directly in this section.
3. Clinical anatomy and medical imaging cases
The manuscripts must focus on recent developments of anatomical
and clinical pathology useful in the training of medical students. They
should contain a clinical summary, laboratory and cabinet data, fol-
lowed by a discussion and analysis of the case. The case report should
begin with a summary, include an appropriate front page and follow
the instructions described in the review articles.
4. Historical correlations with clinical basic analysis
Historical cases must be reviewed and correlated with recent basic-clin-
ical cases. Include an appropriate front page and follow the directions
in the review articles.
5. Traslational Medicine
The best presentations at the Jornadas de Investigación de Posgrado
(Graduate Research meeting for residencies) will be invited by the edi-
torial committee to present them in text.
6. Newest Developments in Medicine
A summary of diagnostic or therapeutic news published in journals
of high impact. They shall not include summary and must include an
appropriate front page and to follow the instructions described in the
review articles.
7. Health Policy
These manuscripts discuss current affairs and clinical practice guide-
lines. Its focuses on the general practitioner, and must include an ap-
propriate front page and to follow the instructions described in the
review articles.
8. Art and medicine
Interviews or presentations with medical relevance. Items must be
brief and illustrative.
9. Professionalism and Ethics
Articles that address issues related to ethics and bioethics, as well as
analyzed and audited cases by CONAMED.
10. Medical Education
The articles are review papers regarding different aspects of medical
education. These items must be written at the invitation of the head
of the section, with the approval of the Editor of the Journal. The au-
thors agree on the structure of the manuscript according to the topic,
with the premise that the organization itself must promote an under-
standing of the subject.
11. Returning to the already visited paths
Manuscripts for this section intend to review topics that correlated
basic and clinical knowledge, which were taught during the medical
training, and as a consequence of the time lapsed, have been forgotten.
12. Letters to the Editor
This section comments on articles previously published in the RFM
and includes opinions about the content of the magazine.
Additional Notes
I. Conflict of interests. All the authors must sign a letter of
no conflict of interest and declare that the work presented
has not been previously published or submitted to other
journals.
II. Copyright transfer. A letter by all authors must be signed to
transfer copyright to the Faculty of Medicine, UNAM.
III. Informed consent. A signed and written informed consent
by the patients is necessary if results involve work with
humans. Their personal data should not appear in the orig-
inal text because of the ethical and legal considerations of
anonymity.
IV. The accepted material for publication will be property of
the Journal; therefore, the total or partial reproduction of
the material must be authorized by the Journal of the Fac-
ulty of Medicine, UNAM.
Presentation of the manuscript
A. By mail.
Send the requested documentation, to the following ad-
dress: Revista de la Facultad de Medicina, UNAM. Facul-
tad de Medicina, UNAM. Edificio B. Tercer piso. Ciudad
Univer- sitaria, Coyoacán, Código postal 04510. CdMx,
México. The editors will compare documents you submit
usign iThenticate plagiarism checker software to verify the
originality of written work.
B. Electronically.
Addressed to Dr. Teresa I. Fortoul van der Goes, editor of
the RFM to email: revfacmed@unam.mx; fortoul@unam.
mx or Ms. Maria del Rocio Sibaja Pastrana, assistant editor;
rsibaja2001@hotmail.com Online formats accepted:
.html, .jpg, .gif, .pdf, .xls, .zip, .tif, and .eps .ppt. Authors
are electronically confirm receipt of the work.
C. Further information
Revista de la Facultad de Medicina
Edificio “B”, 3rd floor
Ciudad Universitariade México D.F. CP 04510 Telephone
numbers: 56232154, 56232508 y 56232300 Extensions:
43028 y 430298 y 43029
 Principios de ética y declaración sobre negligencia
Responsabilidades o comportamiento del Comité Editorial
tLa descripción de los procesos de revisión por pares lo define y lo da a
conocer el Comité Editorial de la Facultad de Medicina, UNAM, con
el fin de que los autores estén enterados de cuáles son los criterios de
evaluación. El Comité Editorial estará siempre dispuesto a justificar
cualquier controversia en el proceso de evaluación.
Responsabilidades o comportamiento del Editor
t El editor se debe responsabilizar por todo lo publicado en la Revista
de la Facultad de Medicina, UNAM. Deberá esforzarse por satisfacer
las necesidades de los lectores y autores; por mejorar constantemente la
revista; por asegurar la calidad del material que publica; por impulsar
los estándares académicos y científicos. Por otra parte, el editor deberá
estar dispuesto a publicar correcciones, aclaraciones, retractaciones y
disculpas cuando sea necesario.
t La decisión del editor de aceptar o rechazar un trabajo para su publicación
debe estar basada únicamente en la importancia del artículo, la origina-
lidad, la claridad y la pertinencia que el trabajo represente para la revista.
t El editor se compromete a garantizar la confidencialidad del proceso de
evaluación, no podrá revelar a los revisores la identidad de los autores.
Tampoco podrá revelar la identidad de los revisores en ningún momento.
t El editor es responsable de decidir qué artículos pueden ser aceptados
a la Revista y el Comité Editorial tomará la decisión final acerca de los
artículos que se publicarán.
t El editor asume la responsabilidad de informar debidamente al autor la
fase del proceso editorial en que se encuentra el texto enviado, así como
de las resoluciones del dictamen.
t Un editor debe evaluar los manuscritos y su contenido intelectual sin
distinción de raza, género, orientación sexual, creencias religiosas, origen
étnico, nacionalidad, o la filosofía política de los autores.
t El editor y cualquier equipo editorial no divulgarán ninguna infor-
mación sobre un manuscrito enviado a cualquier persona que no sea el
autor correspondiente, revisores potenciales u otros asesores editoriales
t Todos los materiales inéditos dados a conocer en un manuscrito enviado
no se utilizarán en investigaciones personales de un editor, sin el consen-
timiento expreso y por escrito del autor. La información privilegiada o
las ideas obtenidas a través de la revisión por pares serán confidenciales
y no se utilizarán para obtener ventajas personales. Los editores deben
tomar decisiones justas e imparciales y garantizar un proceso de revisión
por pares justa y apropiada.
Responsabilidades de los autores
t Los autores deben garantizar que sus manuscritos son producto de su
trabajo original y que los datos han sido obtenidos de manera ética.
Además, deben garantizar que sus trabajos no han sido previamente
publicados o que no estén siendo considerados en otra publicación. Se
considerará a un trabajo como previamente publicado cuando ocurra
cualquiera de las siguientes situaciones:
• Cuando el texto completo haya sido publicado.
• Cuando fragmentos extensos de materiales previamente publicados
formen parte del texto enviado a la Revista.
• Cuando el trabajo sometido a la Revista esté contenido en memorias
publicadas in extenso.
• Estos criterios se refieren a publicaciones previas en forma impresa o
electrónica, y en cualquier idioma.
t Para la publicación de sus trabajos, los autores deben seguir estrictamente
las normas para la publicación de artículos definidas por el Comité
Editorial.
t Los autores enviarán a la Revista un original del artículo sin información
personal (nombre, datos de contacto, adscripción, etcétera.) y excluyendo
su nombre de las referencias bibliográficas en que aparece.
Puede encontrarse más información sobre conductas inaceptables en la publicación científica en la Asociación Mundial de Editores Médicos (WAME),
el Comité sobre Ética de Publicación (COPE) o el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (ICMJE).
t Los autores de los informes de investigaciones originales deben presentar
una descripción precisa del trabajo realizado, así como una discusión
objetiva de su importancia. Los datos subyacentes deben estar repre-
sentados con precisión en el artículo. Un documento debe contener
suficiente detalle y referencias para permitir a otros a utilizar el trabajo.
Las declaraciones fraudulentas o deliberadamente inexactas constituyen
un comportamiento poco ético y son inaceptables.
t Los autores deben asegurarse de que han escrito en su totalidad las
obras originales, y si los autores han utilizado el trabajo y/o palabras de
otros, tiene que ser debidamente citado. El plagio en todas sus formas
constituye una conducta de no ética editorial y es inaceptable. En con-
secuencia, cualquier manuscrito que incurra en plagio será eliminado y
no considerado para su publicación.
t Un autor no debería, en general, publicar los manuscritos que des-
criben esencialmente la misma investigación en más de una revista o
publicación primaria. La presentación del mismo manuscrito a más de
una revista constituye un comportamiento poco ético y la publicación
es inaceptable.
t Se deben de reconocer las fuentes adecuadamente. Los autores deben
citar las publicaciones que han sido influyentes en la naturaleza del
trabajo presentado. La información obtenida de forma privada, como
en conversaciones, correspondencias o discusiones con terceros, no debe
ser usado sin explícito permiso escrito de la fuente.
t La autoría debe limitarse a aquellos que han hecho una contribución
significativa a la concepción, diseño, ejecución o interpretación del es-
tudio. Todos aquellos que han hecho contribuciones significativas deben
aparecer como coautores. El o los autores principales deben asegurar que
todos los coautores se incluyan en el artículo, y que todos han visto y
aprobado la versión final del documento y han acordado su presentación
para su publicación.
t Todos los autores deben revelar en su manuscrito cualquier conflicto de
fondo financiero u otro de interés que pudiera influir en los resultados o
interpretación de su manuscrito. Todas las fuentes de apoyo financiero
para el proyecto deben ser revelados
t Cuando un autor descubre un error o inexactitud significativa en su obra
publicada, es su obligación notificar de inmediato al Editor de la revista
o y cooperar con para retractarse o corregir el papel.
Responsabilidades de los revisores
t Los revisores se comprometen a notificar sobre cualquier conducta no
ética por parte de los autores y señalar toda la información que pueda
ser motivo para rechazar la publicación de los artículos. Además, deben
comprometerse a mantener de manera confidencial la información re-
lacionada con los artículos que evalúan.
t Para la revisión de los trabajos, los revisores deben contar con las direc-
trices para realizar esta tarea. Dichas directrices deben ser proporciona-
das por el Editor y son las que deben de considerar para la evaluación.
t Todo revisor seleccionado debe de notificar en el menor tiempo posible
al Editor si está calificado para revisar la investigación de un manuscrito
o si no está en la posibilidad de hacer la revisión.
t Cualquier manuscrito recibido para su revisión debe ser tratado como
documento confidencial. No se debe mostrar o discutir con otros ex-
pertos, excepto con autorización del Editor.
t Los revisores se deben conducir de manera objetiva. Toda crítica personal
al autor es inapropiada. Los revisores deben expresar sus puntos de vista
con claridad y con argumentos válidos.
t Toda información privilegiada o las ideas obtenidas a través de la revisión
por pares debe ser confidencial y no se utilizará para obtener ventajas
personales.
t Los revisores no deben evaluar los manuscritos en los que tienen con-
flicto de intereses.
 Ethical principles and malpractice statement
General duties and responsibilities of the Editorial Board
t The description of the peer review process is defined and announced
by the Editorial Board of the Faculty of Medicine, UNAM, to let the
authors know about the evaluation criteria. The Editorial Board is always
ready to justify any controversy in the evaluation process.
General duties and responsibilities of editors
t The editor should be responsible for everything published in the Journal
of the Faculty of Medicine, UNAM. It should strive to meet the needs
of readers and authors; to constantly improve the magazine; to ensure
the quality of the material published; to boost academic and scientific
standards. Moreover, the editor must be willing to publish corrections,
clarifications, retractions and apologies when necessary.
t The editor's decision to accept or reject a paper for publication should
be based only on the importance of the article, originality, clarity and
relevance that the work represents for the magazine.
t The editor is committed to ensure the confidentiality of the evaluation
process and shall not reveal the identity of the reviewers to the authors;
nor may reveal the identity of the reviewers at any time.
t The editor is responsible for deciding which items can be accepted in
the Journal and the Editorial Board will make the final decision about
the articles that will be published.
t The editor is responsible for properly informing the author about the
editorial process phase in which the delivered text is as well as the res-
olutions of the opinion.
t An editor should evaluate manuscripts and their intellectual content
without distinction of race, gender, sexual orientation, religious beliefs,
ethnicity, nationality, or political philosophy of the authors.
t The editor and any member of the editorial staff shall not divulge any
information about a submitted manuscript to anyone other than the
corresponding author, reviewers, potential reviewers or other editorial
advisers.
t All unpublished material disclosed in a manuscript submitted will not be
used for personal investigations of the editor without an express written
consent of the author. Privileged information or ideas obtained through
peer review shall be confidential and not used for personal advantage.
Editors must make fair and impartial decisions and ensure a fair and
appropriate peer review process.
Responsibilities of authors
t Authors must ensure that the manuscripts are product of their original
work and that the data has been obtained in an ethical manner. They
must ensure that their work has not been previously published or is not
being considered in another publication. A work will be considered
previously published when any of the following situations apply:
• When the full text has been published.
• When large fragments of previously published materials are part of
the text sent to the Journal.
• When the work submitted to the journal is contained in published
memories from academic events.
• These criteria relate to previous publications in print or electronic
format and in any language.
t For the publication of their works, authors should strictly follow the rules
for publishing articles defined by the Editorial Committee.
t The authors must send to the journal an original version of the article
without personal information (name, contact details, affiliation, etc.)
excluding his or her name from the citations in which it appears.
You can find more information about unacceptable behavior in scientific publishing in the World Association of Medical Editors (WAME)
the Committee on Publication Ethics (COPE) or the International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE)..
t The authors of the original research report should present a precise
description of the work done, as well as an objective discussion of its
importance. Underlying data should be represented accurately in the ar-
ticle. A document must contain sufficient detail and references to permit
others to use the work. Fraudulent or knowingly inaccurate statements
constitute unethical behavior and are unacceptable.
t The authors should ensure that they have written entirely original works,
and if the authors have used the work and / or words of others, must
be duly referenced. Plagiarism in all its forms is a non ethical edito-
rial behavour and is hence unacceptable. Consequently, anyone who
commits plagiarism manuscript will be removed and not considered
for publication.
t An author, in general, should not publish manuscripts that describe
essentially the same research in more than one journal or primary pub-
lication. The presentation of the same manuscript to more than one
magazine is unethical publishing behavior and is unacceptable.
t The sources should be properly recognized. Authors should cite publi-
cations that have been influential in the nature of the work presented.
Information obtained privately, as in conversation, correspondence or
discussions with third parties should not be used without express written
permission from the source.
t Authorship should be limited to those who have made a significant con-
tribution to the conception, design, execution and interpretation of the
study. All those who have made significant contributions should be listed
as coauthors. The principal author(s) must ensure that all coauthors are
included in the article, and that everybody has seen and approved the fi-
nal version of the document and agreed to its submission for publication.
t All authors should disclose in their manuscript any financial conflict,
of interest or other background that could influence the results or in-
terpretation of their manuscript. All sources of financial support for the
project must be disclosed.
t If an author discovers a significant error or inaccuracy in his published
work, it is their obligation to immediately notify the editor or / and
cooperate to retract or correct the paper.
Responsibilities of the reviewers
t The reviewers are committed to notify any unethical behavior regarding
the authors and point out all the information that may be motive to the
refusal of the publication of an article. They must also commit to main-
tain the confidentiality of the information related to the items evaluated.
t The authors should have the guidelines for the reviewing process. Such
guidelines should be provided by the editor and are the ones that should
be considered for evaluation.
t All selected reviewers must notify in the shortest possible time if the
editor is qualified to review the investigation of a manuscript or if he or
she is not able to do the review.
t Any manuscripts received for reviewing must be treated as a confidential
document. Do not show or discuss the article with other experts, except
with permission of the editor.
t Reviewers should be objective. All personal criticism towards the author
is inappropriate. Reviewers should express their views clearly and with
valid arguments.
t Any privileged information or ideas obtained through peer review must
be kept confidential and not used for personal advantage.
t Reviewers should not evaluate manuscripts with which they have con-
flict of interest.