HEMODERIVADOS

Los hemoderivados registrados constituyeron un grupo particular y diferenciado dentro de las especialidades farmacéuticas. Conceptualmente se entiende por hemoderivados aquellas especialidades farmacéuticas cuyo principio activo proviene del plasma de donantes humanos sanos a travésde un proceso de fraccionamiento y purificación adecuado. Los hemoderivados de uso terapéutico, dada su estructura proteica compleja, no pueden obte nerse mediante los métodos de síntesis química y biológica generales aplicados a la síntesis farmacológica. Los hemoderivados deben obtenerse, pues, a partir de la única fuente natural conocida: el plasma de donantes humanos sanos a través del fraccionamiento selectivo de dicho plasma. A escala industrial, la obtención de hemoderivados se constituye como un proceso de fraccionamiento global del plasma de grandes «pools» donantes. El objetivo básico del fraccionamiento consiste en someter el plasma a una serie de procesos feonológicos de purificación y concentración que permiten obtener, en último extremo, un producto que permita la utilización terapéutica de los distintos hemoderivados en un vehículo seguro y eficaz. Los métodos de fraccionamiento empleados por la industria farmacéutica se basan en la crioprecipitación y en la precipitación fraccional de grupos de proteínas con etanol frío en condiciones controladas y a baja temperatura. Básicamente se han seguido dos esquemas principales: el método Cohn-Oncley y el de KistlerNishmann. Ambos métodos se basan en cinco variables: concentración de etanol, pH, fuerza iónica, temperatura y concentración proteica. Variando la concentración de alcohol y la constante dieléctrica de la mezcla proteica se consigue una precipitación selectiva de las p roteínas plasmáticas. En cada fracción separada se obtiene, tras purificaciones posteriores, una proteína específica con interés terapéutico. Las características fundamentales de este grupo de fármacos son: tener una estructura proteica compleja, lo que obliga a que su administración sea exclusivamente parenteral, intravenosa en la mayor parte de los casos. El origen plasmático hace que el riesgo de transmisión de infecciones transfusionales no esté completamente descartado. Este riesgo está prácticamente abolido al menos en lo que se refiere a los virus patógenos conocidos, tanto para el receptor como para el manipulador. El fraccionamiento impone una mayor variabilidad en las características interlote, que debe ser considerada. Finalmente, los hemoderivados presentan un contenido proteico elevado tanto por el propio principio como por las proteínas plasmáticas contaminantes que lo acompañan (purificación limitada); proteínas que por otro lado y debido al proceso tecnológico de fraccionamiento, purificación e inactivación pueden estar, en una proporción elevada, estructuralmente alteradas. Recientemente se han comercializado «hemoderivados» obtenidos a partir de procesos de recombinación genética (concentrados de factor VIII). Otros productos de idéntico origen están pen -

antitrombina-III y albúmina. VII. FVIII. la actitud profesional ante estos preparados no debe ser diferente. En cuanto a los preparados a emplear existe actualmente un cierto consenso en que los concentrados de factor V I I I obtenidos por recombinación genética debieran utilizarse preferentemente en aquellos pacientes hemofílicos no tratados anteriormente o que sean VIH y VHC negativos. Debe valorarse la elección del preparado comercial en relación a la seguridad. IX y X (factores vitamina K dependientes)] deben emplearse en el tratamiento de déficits combinados de dichos factores —fundamentalmente adquiridos: hepatopatía. alfa-1-proteasa. inmuniglobulinas (IM. IV o IV específicas). Los principales hemoderivados con interés terapéutico son: concentrados de factores de la coagulación (conc. como ejemplos más conocidos. En relación a la administración. Al no existir unas indicaciones universalmente aceptadas. intoxicación/reversión de an ticoagulación oral—. colinesterasa… menos utilizados. En principio no se deben emplear CP para tratamiento sustitutivo de déficits congénitos selectivos ya que existen preparados específicos.dientes de comercialización o en desarrollo. una actitud recomendable es el control minucioso y personalizado por lote (registro lotes/pacientes). conc. algunas proteínas plasmáticas (factores de crecimiento hematopoyéticos) se han comercializado directamente como preparados de origen recombinante. Las principales conclusiones en cuanto a criterios de selección y utilización han sido los siguientes: Los concentrados de factor VIII (hemofilia A) o IX (hemofilia B) deben utilizarse bajo protocolo siguiendo dos estrategias de tratamiento: demanda o profilaxis. Al menos desde un punto de vista conceptual los productos de origen recombinante son seguros en relación a la posibilidad de transmisión de virus transfusionales. la recombinación genética permite obtener cantidades prácticamente ilimitadas de cualquier hemoderivado. Durante los días 9 y 10 de noviembre ha tenido lugar en Barcelona el I Curso de Introducción a la Farmacoterapia de los Hemoderivados. la utilización racional de albúmina exige (incluso más que otros hemoderivados) una protocolización de indicaciones que debiera considerar varios aspectos. protrombínico). FIX y conc. en principio. comp. Parece claro que la recombinación genética es una alternativa al hemoderivado clásico a partir de dos características básicas: el plasma es una materia prima limitada en cantidad. Las formas severas de la enfermedad de von Willebrand deben tratarse con concentrados de factor VIII que contengan factor von Willebrand estructuralmente activo. Cl-esterasa inhibidor. y fibrinógeno. En cualquier caso. entre los que cabría descartar los siguientes: sólo son candidatos aquellos pacientes con niveles . de la adoptada frente al resto de hemoderivados. Los concentrados de factores del complejo protrombínico (CP) [factores II. Las razones del registro por lote provienen de las propias características de los hemoderivados: la mayor variabilidad interlote (1-20 por 100) y la identificación de la aparición de reacciones adversas a determinados lotes lo aconsejan. De hecho.

controles. En ciertas situaciones el perfil técnico de una determinada inmunoglobulina puede ser un factor de decisión. Existen otros hemoderivados.plasmáticos inferiores a 20-25 g/l. existen situaciones en que este hecho no se tiene en cuenta. antihepatitis B y anti-Rh. . hepatitis B… — Criterios de costes. Los criterios de selección y utilización de inmunoglobulinas intravenosas (IGIV) deben contemplar varios aspectos: a) Indicación. — Integridad del fragmento Fc. que desnaturaliza una parte de las inmunoglobulinas. ELABORACIÓN DE HEMODERIVADOS Los criterios para la preparación de los hemoderivados incluyen: " Donaciones seguras provenientes de donantes sanos. — Porcentaje de polímeros y fracciones. La antitrombina III es necesaria para que el efecto anticoagulante de la heparina se manifieste. Este punto es importante ya que. especialmente VHB. a veces. no existe un consenso universalmente aceptado sobre las indicaciones de la antitrombina III. Los aspectos más relevantes a tener en cuenta son: — Conocimiento de la política de donantes del fabricante: cantidad. " Análisis individual de cada donación contra patógenos conocidos. sometidos a pasteurización y por tanto con riesgo mínimo de transmisión de partículas víricas. pero que presentan indicaciones concretas: concentrados de fibrinógeno. b) Características técnicas. parto. la protocolización debería poner especial atención en la duración del tratamiento. De hecho cuando existe un déficit importante de esta última la acción anticoagulante de la heparina disminuye. y a la luz de los conocimientos actuales. cuantitativamente menos importantes. — Contenido en IgA. Su uso podría estar justificado en pacientes con déficit congénito de antitrombina III con riesgo de trastornos tromboembólicos (intervenciones quirúrgicas. Sus indicaciones son más controvertidas en déficit adquiridos. algunos no registrados en España. VHC y VIH 1 y 2. La IGIM con interés terapéutico son la antitetánica. inhibidor de Clesterasa o a1-antitripsina.). etc. procedencia… — Método de purificación empleado y grado de seguridad de no transmisión de partículas víricas. citomegalovirus. La inmunoglobulinas de administración intramuscular (IGIM) sufren un proceso de fraccionamiento menos selectivo. por lo que no deben administrarse por vía intravenosa —riesgo de activación del complemento—. Debe ser una indicación autorizada o como mínimo ampliamente aceptada por la bibliografía internacional y/o conferencias de consenso. en muchas situaciones es preferible la utilización de cristaloides y/o expansores del plasma. — Contenido en determinados anticuerpos: tétanos. Sin embargo. Distribución de subclases.

. Las hemorragias graves o las cirugías requieren terapia de reemplazo continua o intermitente para mantener niveles adecuados de los factores de la coagulación. asistencia odontológica." Procesamiento rápido y diestro que conserve las cantidades activas presentes del factor de coagulación y mejorar el rendimiento final. evaluaciones músculo-esqueléticas e inmunológicas. por inyección subcutánea o en una preparación altamente concentrada. tratamiento sustitutivo. Se obtiene al centrifugar la sangre completa y luego puede ser utilizado en los pacientes como plasma fresco congelado (PFC) o puede ser fraccionado a nivel industrial para obtener una variedad de productos plasmáticos (Fig. etc. blancos y plaquetas. Esta hormona puede ser administrada intravenosamente. el propio organismo es capaz de liberar suficiente Factor VIII si es estimulado por la hormona sintética llamada Desmopresina (DDAVP). Los factores de coagulación se encuentran en las siguientes preparaciones de tratamiento ordenadas según su concentración de menor a mayor: " Sangre completa " Plasma " Crioprecipitado " Concentrado de factor VIII La cantidad de cualquiera de los factores de coagulación en la sangre completa o en el plasma es insuficiente en proporción al volumen necesario para una terapia adecuada en la gran mayoría de los episodios de sangrado. apoyo psicológico. En muchos casos de hemofilia A leve y en la mayoría de los casos de la enfermedad de von Willebrand. con un atomizador intranasal. Plasma El plasma humano es la parte líquida de la líquida de la sangre humana que queda después de separar los glóbulos rojos. detección de inhibidores. los factores de coagulación tales como Factor VIII se deterioran rápidamente y el rendimiento se reducirá considerablemente. La atención integral involucra una variedad de tratamientos y control cuidadoso: episodios hemorrágicos. 17). Si el plasma no se almacena congelado a -20°C o menos. " Uso de una tecnología de reducción viral para garantizar que los productos son seguros y no transmitirán enfermedades virales. Los miembros del equipo de atención integral trabajan para prevenir problemas o para tratarlos en sus etapas iniciales antes de que afecten la salud o bienestar del individuo. evaluaciones para fisioterapia y ejercicios.

La concentración del Factor VIII en el crioprecipitado es de 80 U de FVIII y FvW y de 200 a 300 mg de fibrinógeno. Las reacciones alérgicas son comunes en pacientes que han recibido plasma frecuentemente. factor von Willebrand y fibrinógeno y puede ser usado para terapia sustitutiva en pacientes con hemofilia A o con enfermedad de von Willebrand.Una bolsa con PFC contiene de 200 a 250 ml que a su vez contienen de 70 a 90 unidades/dl de Factor VIII. El plasma se usa para tratar deficiencias de factores de coagulación para los cuales no hay concentrados disponibles. Debe ser transportado y almacenado congelado. Pasos claves en la producción de crioprecipitado y concentrados de factor . No contiene factor IX y por lo tanto no puede ser usado para la Hemofilia B. Se pueden presentar reacciones alérgicas en personas sensibles. Tiene una vida útil de hasta un año cuando se almacena a -30°C o menos. Se usa algunas veces para tratar pacientes con enfermedad de von Willebrand cuando no es adecuado usar el DDAVP o para tratar la hemofilia A leve o las deficiencias de fibrinógeno. El uso de plasma completo está limitado por la cantidad de expansión del volumen intravascular que puede tolerar el paciente. El crioprecipitado tiene un volumen de 30 ml aproximadamente y debe ser almacenado en un congelador a temperaturas inferiores a los -20°C. diez a quince veces menor que en la de los concentrados de Factor VIII comerciales. Generalmente no es tratado con ningún método de inactivación viral. Factor IX y Factor vW y otros factores plasmáticos de la coagulación. Crioprecipitado Se prepara al congelar rápidamente el plasma recién extraído en un congelador a -60°C o en un baño de hielo seco y etanol. El crioprecipitado es rico en Factor VIII. Después se descongela lentamente entre 2° y 4°C y el precipitado se recolecta por centrifugación.

Fig. 17 .

18 .Fig.

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