ESCALA ANALGESICA SEGÚN LA OMS.

La escalera analgésica de la Organización Mundial de la Salud (OMS), también

denominada “Escalera del dolor de la OMS”, “Escalera terapéutica del dolor de
la OMS” o simplemente “Escalera analgésica”, acuñada en 1984 en Ginebra y
publicada en 1986 por la Organización Mundial de la Salud (OMS) (World
Health Organisation - WHO-), para describir un método o protocolo de
tratamiento y control del dolor en el cáncer. No debe confundirse con las
escalas de dolor que se utilizan para conocer el grado y evolución del dolor.
Con dicha escala se puede obtener un buen control del dolor en cerca del 80%
de los casos. Existen unas normas de uso de la escala analgésica:
 La cuantificación de la intensidad del dolor es esencial en el manejo y
seguimiento del dolor. Generalmente se utilizan escalas
unidimensionales como la escala verbal numérica o la escala visual
analógica (EVA).
 La subida de escalón depende del fallo al escalón anterior. En primer
lugar, se prescriben los analgésicos del primer escalón. Si no mejora,
se pasará a los analgésicos del segundo escalón, combinados con
los del primer escalón más algún coadyuvante si es necesario. Si no
mejora el paciente, se iniciarán los opioides potentes, combinados
con los del primer escalón, con el coadyuvante si es necesario.
 Si hay fallo en un escalón el intercambio entre fármacos del mismo
escalón puede no mejorar la analgesia (excepto en el escalón 3).
 Si el segundo escalón no es eficaz, no demorar la subida al tercer
escalón.
 La prescripción de coanalgésicos se basa en la causa del dolor y se
deben mantener cuando se sube de escalón.
 No mezclar los opioides débiles con los potentes.
 Prescribir cobertura analgésica del dolor irruptivo.

1. No opioides - Fármacos del primer escalón - Dolor leve

Este escalón es para los enfermos con dolor leve los cuales están
indicados con analgésicos no opioides, los cuales tienen un límite en el
alivio del dolor, es el denominado techo analgésico, es decir, llega un
momento que, aunque se aumente la dosis del medicamento no
aumenta el alivio del dolor (analgesia). Además, no mejora su eficacia
administrando varios medicamentos de este tipo a la vez.

 AINE y derivados: aspirina, ibuprofeno, diclofenaco, ketorolaco y

entre otros muchos los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa
2 (COX-2).
 Otros: paracetamol o acetaminofén, metamizol (o dipirona ).
2. Opioides débiles - Fármacos del segundo escalón - Dolor moderado
En este escalón se incorporan como analgésicos los opioides débiles y
se mantienen los AINE del primer escalón ya que los opioides actúan en
el sistema nervioso central y los analgésicos no opioides en el sistema
nervioso periférico. El tramadol ha mostrado una mayor eficacia y
menores efectos secundarios en este nivel. La dosis puede
incrementarse hasta llegar al techo de eficacia ya que los opioides
débiles también tienen un techo analgésico

 Opioides débiles: Tramadol, codeína, oxicodona, hidrocodona (o

dihidrocodeinona, vicodina), dihidrocodeína (dicodin),
dihidroxicodeina, dextropropoxifeno, pentazocina, propoxifeno
(darvon), y buprenorfina.
Hay autores que sitúan la buprenorfina en el tercer escalón pero es
importante señalar que al ser un agonista no puro tiene techo
analgésico, a diferencia de los agonistas puros (opioides fuertes como la
morfina, fentanilo y metadona).

3. Opioides fuertes - Fármacos del tercer escalón - Dolor grave

En este escalón se sustituyen los opioides débiles por los opioides
fuertes como analgésicos y se mantienen los AINE del primer escalón.
Cuando la administración no es posible por vía oral se aplicarán los
medicamentos por vía transdérmica o subcutánea. Los agonistas puros
(morfina, metadona y fentanilo) no tienen techo analgésico a diferencia
de los agonistas parciales (buprenorfina). En este escalón el cambio o la
rotación de un medicamento a otro -del mismo escalón- debe hacerse si
se produce fallo en el control del dolor, toxicidad, tolerancia o dolor
refractario.

 Opioides fuertes: Morfina, hidromorfona, metadona, fentanilo,

diamorfina, de liberación retardada, heroína, levorfanol.

4. Analgesia radical - Último escalón - Dolor grave refractario

Cuando el dolor no desaparece con las soluciones anteriores y se vuelve
refractario u ocasiona unos efectos secundarios indeseables debe
considerarse la aplicación de procedimientos más radicales. Estos
procedimientos pueden incluirse en un amplio tercer escalón o,
considerarse medidas analgésicas de un cuarto y hasta un quinto
escalón:
 Administración de fármacos a través de vía espinal
La administración de fármacos por vía espinal (ya sea por vía epidural o
intradural) altera la percepción del dolor y consigue “engañar” a los
receptores del dolor.
 Opioides de uso espinal: Morfina (fármaco de referencia),
fentanilo, sufentanilo, metadona o petidina
 Anestésicos locales: Bupivacaína, amida; ropivacaína, amida
 Otros medicamentos: Clonidina, baclofeno, ziconotide,
ketamina, haloperidol, midazolam, neostigmina
Estos medicamentos pueden, valorando su compatibilidad, administrarse
conjuntamente. Las dos formas básicas de administrar fármacos por vía
espinal son 1) catéter espinal y 2) bomba de infusión.

 Bloqueo de los nervios periféricos, bloqueo simpático o bloqueo

neurolítico
Técnica en recesión que consiste en bloquear los nervios mediante la
administración inyectada de anestésicos y otros medicamentos
neurolíticos (p.e. glicerina fenólica). En algunos casos, los bloqueos
pueden aliviar el dolor durante mucho tiempo.
En los bloqueos neurolíticos se inyecta directamente en determinados
nervios modificándose o neutralizándose el envío del mensaje de dolor.
Los bloqueos pueden ser de tres tipos: 1) en la rama media de los
nervios cervicales, en la zona torácica y en la zona lumbosacra. 2) en las
superficies articulares y 3) en las raíces nerviosas.

 Técnicas de estimulación eléctrica

De uso limitado por su complejidad y alto coste se utiliza para dolores
muy específicos. Consiste en la estimulación de la médula mediante
impulsos eléctricos que disminuyen la irradiación del dolor.

 Neurocirugía
Las técnicas de neurocirugía están en recesión y básicamente son:
cordotomia percutánea, rizotomía y mielotomía comisural.

5. Fármacos coadyuvantes
Su administración, junto a los medicamentos principales, está autorizada
en todos los escalones de la escalera. Los fármacos coadyuvantes
mejoran la respuesta analgésica. Son utilizados para el tratamiento de
los síntomas que menoscaban la calidad de vida y empeoran el dolor,
siendo especialmente útiles para algunos tipos de dolor como el
neuropático y necesarios para mitigar o eliminar los efectos secundarios
de otros medicamentos. La incorporación de nuevos fármacos o
derivados de los ya existentes es constante. En este sentido los estudios
del sistema cannabinoide constituyen una nueva herramienta tanto para
el tratamiento del dolor como de los efectos secundarios del tratamiento
con quimioterapia.
 Antidepresivos, anticonvulsionantes o antiepilépticos,
neurolépticos, ansiolíticos, esteroides, corticoides, relajantes
musculares, calcitonina, antieméticos, antiespásticos y
anestésicos locales.