ILUSTRE COLEGIO DE ABOGADOS DE HUÁNUCO

COMITÉ DE ADMINISTRACION DEL FONDO DEL

REGLAMENTO DE AUXILIO DEL ABOGADO
Jr. 28 de Julio N° 1360 Int. “B” Email: ca_huanuco@yahoo.es

FORMATO DE SOLICITUD
SEÑOR (A) DECANO DEL ILUSTRE COLEGIO DE ABOGADOS DE HUANUCO,
Yo,……………………………………………………………………………………………….identificado
con DNI: N°………….,con Registro ICAH N°………..,con domicilio real en:
Jirón/Calle/Avenida/Manzana/Urbanización:………………..N°…………y Teléfono/Celular:….…………….:,
ante Usted con el debido respeto me presento y expongo:
Que de conformidad al Estatuto y al Reglamento de Auxilio del Abogado, me permito solicitarle el
Apoyo Social, en mi calidad de Agremiado independiente, cumpliendo los siguiente requisitos
1- ABOGADO INDEPENDIENTE: SI ( ) NO ( )
2. CONDICION LABORAL: PRIVADA: SI ( ) NO ( )
PUBLICA SI ( ) NO ( )
3. PENSION 65 SI ( ) NO ( )
4. RETIRO CTS. SI ( ) NO ( )
5. RETIRO FONDO AFP SI ( ) NO ( )
6. AÑOS DE COLEGIADO: ESPECIFICAR AÑOS DE COLEGIADO: ……………
7 EDAD: ESPECIFICAR EDAD CRONOLOGICA: …………………..
8, SITUACION DE VULNERABILIDAD (ESPECIFICAR) EFERMEDAD ( )
DISCAPACIDAD ( )
POBREZA ( )
POBREZA EXTREMA ( )
9, PERCEPCION DEL BONO ECONOMICO POR EL GOBIERNO CENTRAL SI ( ) NO ( )
10 PERCEPCION DE OTRAS RETRIBUCIONES ECONOMICAS SI ( ) NO ( )
11. ESTADO CIVIL: ESPECIFICAR CASADO SI ( ) NO ( )
DIVORCIADO SI ( ) NO ( )
VIUDO (A) SI ( ) NO ( )
12, CARGA FAMILIAR HIJOS: MASCULINO ( )
FEMENINO ( )
ETAPA PRIMARIA SI ( ) NO ( )
ETAPA SECUNDARIA SI ( ) NO ( )
ETAPA UNIVERSITARIA SI ( ) NO ( )
13 VIVIENDA: PROPIA SI ( ) NO ( )
ALQUILADA SI ( ) NO ( )
14 TIPO DE BIEN MUEBLE QUE POSEE MOTO ( )
AUTO ( )
CAMIONETA ( )
NO POSEE ( )
15. FECHA DE NACIMIENTO: DIA:………….MES:……………….AÑO:………………….
POR TANTO:
Asumo mi responsabilidad ineludible, de mi solicitud que son datos reales y actuales presentado (a) por
el suscrito (a), haciéndome acreedor (a) de las sanciones de conformidad al Estatuto y la Denuncia
Penal ante las instancias correspondientes en CASO DE FALSEDAD.
POR LO EXPUESTO:

A usted señor Decano (a), ruego acceder a mi petición

Huánuco,..………. de……………… de 2020

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