"Decenio de las Personas con Discapacidad en el Perú 2007 - 2016"

“Año de la Consolidación del Mar de Grau”

HOJA INFORMATIVA DE LA VISITA DEL ALOJAMIENTO DEL BECARIO

OBJETO DE LA VISITA: Fecha de ejecución:…….………/……..………/2016

Verificar el buen uso de la Modalidad de Beca:……………………………………..
subvención por concepto de IES:……………………………………………………………….
alojamiento del Becario. Carrera:………………………………………………………..
Ciclo:…………………………………………………………….
I. DATOS GENERALES DEL BECARIO:

Apellidos Nombres ………………………………………………………………………….………….…………………..……………………..

DNI:…………………………………… Edad………..Celular:…………..………..………/………………..…….………….…………………
Dirección del domicilio:………………………………………………………………..…………………………………………………………
Referencia:………………………………………………………………………………………………………..……………………………………
Distrito:……………………………………. Provincia:………………………………… Región:……………………………………………..
II. DATOS DEL PADRE DEL BECARIO:

Apellidos Nombres …………………………………………………………………………….………….…………………..…………………….

Dirección del domicilio:………………………………………..………………………………………..…………………………………………
Distrito:……………..…………Provincia:……………….………Región:……………… Celular:…………..……………………………..
III. DATOS DE LA MADRE DEL BECARIO:

Apellidos Nombres …………………………………………………….…………………….………….…………………..………………………

Dirección del domicilio:…………………………………………………………………..………………………………………………………..
Distrito:…………….…………Provincia:……..………………Región:…………………… Celular:…………..………..………………..
IV. DATOS DE CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA (Con quien nos comunicamos en la ciudad donde estudia):

Apellidos Nombres …………………………………………………….………………………….….……Parentesco:…….….……………

Dirección del domicilio:…………………………………………………………………..………………………………………………………..
Distrito:……………………………Provincia:……….………………Región:…………..……… Celular:…………..……………………
V. DESCRIPCION DEL CUARTO DEL BECARIO CUENTA CON:

1. ILUMINACION: SI ( ) NO ( ) 2. SILLA SI ( ) NO ( )
3. VENTILACION SI ( ) NO ( ) 4. ROPERO SI ( ) NO ( )
5. ESPACIO SI ( ) NO ( ) 6. CAMA SI ( ) NO ( )
ADECUADO
7. ESCRITORIO SI ( ) NO ( ) 8. LAMPARITA SI ( ) NO ( )
9. VIVE SOLO SI ( ) NO ( ) ……………………………………….…..………….……………………………
10. OTROS ……………………………………………….…………………………………….…………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….

VI. SERVICIO BASICOS:

1. BAÑO DENTRO DEL CUARTO SI ( ) NO ( ) 2. BAÑO ADECUADO SI ( ) NO ( )

3. BAÑO LIMPIO SI ( ) NO ( ) 4. INTERNET SI ( ) NO ( )
5. SERVICIO DE AGUA SI ( ) NO ( ) 6. ELECTRICIDAD SI ( ) NO ( )
7. OTROS …………………………………………….………………………………………………………………………………….…………
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VII. DIAGNOSTICO DE LA VISITA ( en relación al objeto de la visita)

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………...………….……………………………………………………………………….
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VIII. MEDIDAS A TOMAR:

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Firma del Becario Firma del Especialista
DNI:
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