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Evaluación y manejo del niño con retraso psicomotor

P. Pérez-Olarte
Centro de desarrollo infantil y atención precoz (Cdiap) de St. Feliu, Molins y St. Vicenç
dels Horts (Barcelona). Cdiap Apinas de Igualada (Barcelona). Cdiap Fundació Maresme
de Mataró (Barcelona)

Resumen El desarrollo psicomotor forma parte de la actividad asistencial del pediatra de atención
primaria. En los controles de salud, en que se efectúa un seguimiento del desarrollo, se pueden
detectar anomalías o retraso en el mismo que conllevan muchos interrogantes y el planteamiento
de su evaluación y manejo. La influencia que estos hallazgos puedan desencadenar en la
familia no es ajena a las consideraciones del pediatra. Para orientarle en este campo, hemos
elaborado este artículo, para profundizar en la evaluación y manejo del niño con retraso
psicomotor y de su familia. Después de abordar aspectos conceptuales del desarrollo
psicomotor normal, veremos los factores de riesgo y los signos de alerta para el mismo, que nos
ayudarán en la evaluación del retraso. Finalmente, planteamos algunas consideraciones sobre el
manejo de estos niños y sus familias.
Palabras clave Desarrollo psicomotor; Retraso psicomotor; Retraso del desarrollo; Factores de riesgo; Signos
de alerta; Atención precoz.

EVALUATION AND MANAGEMENT OF THE CHILD WITH PSYCHOMOTOR DELAY

Abstract Psychomotor development forms a part of the primary health care pediatric health care activity.
In the health controls in which a follow-up is performed on its development, abnormalities or
delay that mean many questions and the exposition of its evaluation and management can be
detected. The influence that these findings may precipitate in the family is not foreign to the
considerations of the pediatrician. To orient the pediatrician in this field, we have elaborated this
article in order to go deeper into the evaluation and management of the child with psychomotor
delay and of his/her family. After approaching conceptual aspects of normal psychomotor
development, we will see its risk factors and alert signs that will help us in the evaluation of the
delay. Finally, we propose some considerations on the management of these children and their
families.
Key words Psychomotor development; Psychomotor delay; Development delay; Risk factors; Alert signs;
Early intervention.

Pediatr Integral 2003;VII(8):557-566.

INTRODUCCIÓN
Conocer el desarrollo psicomotor nor-
mal es fundamental para abordar la eva-
luación y manejo de su retraso que, da-
das sus implicaciones, constituye un re-
to para el pediatra de atención primaria.
Es condición indispensable conocer
el desarrollo psicomotor normal del niño
para abordar la evaluación y manejo de
su retraso. Describir en detalle el desa-
rrollo normal no es un objetivo de este ar-
tículo. El lector que lo crea necesario pue-
de revisar las publicaciones referencia-
das en la bibliografía u otras de que pue-
da disponer sobre este tema. No obs-
tante, hemos incluido aquí un apartado
sobre el desarrollo normal, ya que nos pa-
rece fundamental profundizar en su con-
cepción y características. El retraso del
desarrollo psicomotor constituye un reto
diagnóstico de primer orden para el pe-
diatra de atención primaria. Los interro-
gantes son frecuentes en distintas etapas
asistenciales. ¿Es un retraso o simple-
mente una inmadurez que evolucionará
bien de manera espontánea?; ¿debo co-
municar mi sospecha a la familia o es-
perar a la evolución?; el retraso es claro,
¿cómo actuar ahora?; ¿solicito la opinión
del especialista o doy unos consejos a
la familia y hago un seguimiento por mi
parte?; ¿puedo favorecer el desarrollo de
este niño con unas normas a la familia?
Estos y otros interrogantes no tienen una
respuesta clara, depende casi siempre de
las circunstancias individuales del niño y
de su familia. En este artículo no podre-
mos dar una solución concreta a los mis-
mos, pero sí intentaremos orientar al pe-
diatra en la evaluación y el manejo del re-
traso psicomotor.
EL DESARROLLO PSICOMOTOR (DP)
NORMAL
El desarrollo psicomotor es un pro-
ceso dinámico y complejo en el que con-
fluyen aspectos biológicos, psíquicos y
sociales de manera interrelacionada.
El pediatra debe abordar su conocimiento
desde una comprensión abierta a los
mismos.
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• Ausencia de patología neurológica que afecte al desarrollo mayor vulnerabilidad del niño a las agre-
TABLA I. • Ausencia de patología sensorial que afecte al desarrollo siones y a las condiciones adversas. Por
Algunos otro lado, el niño necesita del entorno, es-
• Ausencia de patología somática crónica que afecte al desarrollo
elementos
necesarios para • Entorno afectivo adecuado. pecialmente de su familia, para vivir y de-
un DP normal • Nutrición adecuada sarrollarse. Como menciona J. Gassier en
• Oferta adecuada de estímulos su libro: ”El DP del niño no está solamen-
• Encuentro afectivo satisfactorio entre padres y niño te ligado a la maduración cerebral; de-
• Aspectos personales de los padres favorecedores del desarrollo: deseo de pende también de un régimen alimenta-
progreso del niño, respeto a sus características personales, capacidad de rio equilibrado, de buenas condiciones de
contención del niño, capacidad para escucharle, capacidad de reflexión y
pensamiento sobre el niño y sus necesidades, ausencia de patología mental vida, de vivienda, de higiene... y por en-
importante... cima de todo de un clima afectivo muy ca-
• Aspectos constitucionales del niño favorecedores de su crecimiento: capacidad de luroso...”. “Para crecer un niño tiene ne-
autorregulación y adaptación al entorno, resiliencia o capacitad de resistencia a las cesidad de sentirse amado”. Muchos au-
situaciones difíciles...
tores han estudiado la importancia del vín-
culo afectivo entre madre y niño en las pri-
El conocimiento del DP normal es, por mismo autor dedicado al desarrollo psi- meras etapas para su desarrollo.
razones obvias, fundamental si queremos comotor normal desde la etapa de recién Es fundamental que entendamos al ni-
afrontar el tema de este artículo. La com- nacido hasta los 24 meses de edad. En él ño como persona en crecimiento. A ve-
plejidad del proceso de desarrollo del ni- se describen las adquisiciones progresi- ces, concepciones excesivamente me-
ño explica que aún hoy existan diferentes vas del niño en las diferentes áreas del canicistas privan al niño de esta conside-
teorías para explicarlo. En resumen, dire- desarrollo: motricidad general, manipula- ración y más bien lo ven como un objeto
mos que van del polo “biologista”, en que ción, función visual, función auditiva, len- biológico que se puede organizar desde
todo el proceso se atribuye a la madura- guaje y capacidades adaptativo-sociales. fuera. El niño nace con unas capacidades
ción cerebral dirigida por los genes, al po- En la bibliografía, hay otras citas donde rudimentarias, pero suficientes para con-
lo “cultural”, que se fundamenta en las ex- también se trata este tema. seguir la atención y cuidados de su en-
periencias del niño. La tendencia en el Es importante remarcar que el DP tie- torno. Él solo no puede satisfacer sus ne-
mundo médico es priorizar la influencia ne muchas variaciones no patológicas. En cesidades y tiene unos recursos (refle-
de lo biológico sin despreciar lo ambien- la población hay un margen amplio de jos innatos, llanto, sonrisa, contacto visual,
tal. El modelo teórico que sustenta este edad en que se logra una capacidad de- capacidad de relación, etc.) para con-
artículo es biopsicosocial. Significa que terminada. La marcha libre, por ejemplo, seguirlo. En el recién nacido, la interac-
entendemos el desarrollo del niño como se puede adquirir entre los 9 meses o ex- ción madre-niño es desencadenada cua-
fruto de un proceso dinámico en el que in- cepcionalmente antes y los 16 meses. Un tro veces por el niño y una por la madre.
tervienen factores biológicos, psicológi- mismo niño puede ser más precoz en unas Si hay lesión neurológica o sensorial es-
cos y sociales que se interrelacionan de adquisiciones determinadas y más tardío tos recursos pueden estar reducidos y
manera muy estrecha. Este hecho nos im- en otras. Y todo ello sin una patología sub- afectarse el desarrollo. También, pueden
pide abordar el desarrollo del niño como yacente. Debemos ser prudentes y no ba- deteriorarse si el ambiente no facilita los
un capítulo más de la Pediatría. Los crite- sarnos en una valoración única a no ser medios adecuados para su progresión.
rios biológicos que generalmente aplica- que el retraso sea muy importante. La evo- Puede tratarse tanto de elementos mate-
mos a la salud física nos quedan cortos si lución o progreso entre dos o más eva- riales, la alimentación por ejemplo, co-
queremos profundizar en el proceso del luaciones espaciadas será más significa- mo de estímulos cognitivos o relación afec-
DP, ya que también hay componentes psi- tivo del potencial del niño y de su posible tiva. Si hay separación temporal entre pa-
cológicos y sociales subyacentes. Según patología. dres y niño, pueden aparecer dificultades
esta concepción, el pediatra tiene dos op- El DP es importante porque es la ba- y miedos maternos para entender al ni-
ciones: a) centrarse en el desarrollo co- se de las capacidades motrices, intelec- ño cuando se haga cargo de él.
mo fenómeno observable sin entrar en los tuales y relacionales posteriores del niño. Cada recién nacido tiene unas ca-
motivos que lo impulsan y b) incorporar a Se puede decir que el niño/a es el/la pa- racterísticas constitucionales propias que
su bagaje profesional aquellos compo- dre/madre del hombre/mujer. La impor- van a influir en su relación con el mundo.
nentes psicológicos y sociales a través de tancia del DP también viene dada por la Si observamos una nursery comprobare-
una formación complementaria personal. plasticidad neurológica del niño en sus mos diferencias en la conducta de los ni-
La segunda opción permitirá una evalua- primeros años. Las estructuras cerebra- ños. A veces, estas características no son
ción e intervención más ajustadas y posi- les están aún formándose y organizándo- las esperadas por la familia y el proceso
blemente eficaces. El pediatra tendrá más se. Estamos en una etapa especialmente de adaptación entre padres y niño es más
elementos para poder responder a los in- sensible a las entradas del mundo exte- dificultoso.
terrogantes antes mencionados. rior y esto puede ayudarnos a compensar En la tabla I, referimos algunos as-
En el libro Pediatría en Atención Pri- un déficit por lesión o deprivación. La plas- pectos necesarios para el desarrollo psi-
558 maria, el lector encontrará un capítulo del ticidad neurológica también comporta una comotor normal del niño.
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FACTORES DE RIESGO Y SIGNOS
DE ALERTA EN EL DP
Las factores de riesgo y los signos
de alerta en el desarrollo, junto a las apre-
ciaciones de los padres, son los punta-
les del pediatra para orientar el segui-
miento del mismo y la detección de ano-
malías o retraso. El pediatra puede for-
mar parte del entorno protector del de-
sarrollo del niño.
Por factor de riesgo en el desarrollo
entendemos: la situación conocida que
ha vivido o vive un niño que puede cau-
sar o condicionar un retraso en el mismo.
No implica que exista o vaya a existir el
retraso, pero sí aconseja efectuar un se-
guimiento más minucioso por parte del
pediatra. Los factores de riesgo pueden
ser a) biológicos y b) psicosociales o am-
bientales. En determinadas situaciones de
riesgo psicosocial, puede plantearse una
intervención o ayuda a pesar de que el DP
del niño sea normal en aquel momento.
En las tablas II y III, exponemos estos fac-
tores biológicos y psicosociales respecti-
vamente. No son listados cerrados y pue-
den modificarse según condicionantes
asistenciales o sociales. Lo primordial
es el criterio y recursos del pediatra que
conoce al niño y a su familia. Él decidirá
la necesidad de un seguimiento más o
menos intenso. Algunos niños con facto-
res de riesgo hacen seguimientos del DP
en los centros hospitalarios donde han es-
tado ingresados en el período neonatal.
Se han encontrado factores protecto-
res del DP y se han propuesto tres cate-
gorías: a) características de la personali-
dad del niño, b) núcleo familiar de sopor-
te estable y coherente y c) sistemas de
apoyo externo que mejoren el afronta-
miento de la realidad y proyecten valores
positivos. El soporte del pediatra a la fa-
milia puede actuar como elemento pro-
tector de la tercera categoría. Para pro-
mover esta función, buscando un clima
de confianza entre familia y pediatra es
conveniente que sean atendidas habi-
tualmente por el mismo profesional.
Signo de alerta en el DP es la situa-
ción encontrada en un niño que hace pre-
ver pueda tener en aquel momento o en
el futuro un retraso en su desarrollo. No
implica necesariamente un retraso o ano-
malía del desarrollo, pero exige una valo-
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• Peso al nacimiento inferior a 1.500 gramos o tiempo de gestación inferior a 34 semanas TABLA II.
• Recién nacido de bajo peso para la edad de gestación Factores de
• Historia de infección prenatal que pueda afectar al desarrollo y, en general, riesgo de tipo
situaciones prenatales que puedan comprometerlo biológico
• Asfixia perinatal
• Retraso de inicio o ausencia de respiración espontánea superior a 5 minutos
• Ventilación mecánica superior a 24 horas
• Convulsiones neonatales
• Sepsis, meningitis o encefalitis postnatal
• Evidencia clínica o por neuroimagen de patología del sistema nervioso central que
pueda afectar el desarrollo
• Hiperbilirrubinemia que haya requerido exanguinotransfusión
• Trastornos genéticos, dismórficos o metabólicos que puedan afectar al desarrollo o
una historia de estos trastornos en familiares de primer grado
• Síndrome malformativo con compromiso visual o auditivo
• Antecedentes familiares de hipoacusia
• Situaciones que comporten una restricción en las experiencias normales del niño,
como puede ser la inmovilidad mantenida por diversas causas
• Aporte nutritivo insuficiente
• Familia en situación de pobreza
TABLA III.
• Progenitor adolescente (familia prematura) Factores de
• Progenitor con trastorno mental o emocional importante incluyendo toxicomanía, riesgo de tipo
enfermedad depresiva y ansiedad severa psicosocial
• Progenitor muy inseguro, sin ayudas familiares o del entorno social
• Progenitor con retraso mental
• Progenitor con deficiencia sensorial severa
• Presencia de signos que hacen pensar en desinterés de madre o padre en los
cuidados del niño (nutrición y/o higiene deficientes, falta de controles médicos,
signos de maltrato físico, comentarios negativos repetidos sobre el niño, anomalías
en la interacción afectiva entre progenitor y niño...)
• Desacoplamiento entre el temperamento del niño y las expectativas del entorno
hacia él
• Familia con algún otro hijo institucionalizado
• Progenitor con conductas antisociales
• Familia sin soporte adecuado de la familia extensa o del entorno social (aislamiento
familiar)
• Familia numerosa y con problemas económicos importantes
• Familia residente en una vivienda muy deficiente
• Familia con historia de malos tratos a otros hijos
• Situaciones que hayan comportado separaciones prolongadas o muy frecuentes
entre niño y progenitores. Un ejemplo es el niño con múltiples cuidadores o, ya más
extremo, el criado en una institución
ración más completa del mismo. Puede b) Signos de alerta en el plano conduc-
tratarse de una variante de la normalidad, tual, relacional o emocional del niño.
de un signo transitorio o bien ser la ex- Están relacionados en la tabla V.
presión reactiva a un entorno inadecuado c) Signos de alerta en el propio desa-
que se normalizará al efectuarse cambios rrollo psicomotor. Se acepta como sig-
ambientales. Así como los factores de ries- no de alerta cuando un niño no ha ad-
go eran aspectos de la historia del niño o quirido una capacidad psicomotora a
de su entorno, los signos de alerta están una edad en que sí lo ha hecho un
en las características clínicas actuales del 95% de la población. En la tabla VI,
niño. Se pueden clasificar en: exponemos las edades de distintos
a) Signos de alerta aportados por la ex- ítems psicomotores en que los tienen
ploración neurológica clásica. Están adquiridos un 95% de la población.
relacionados en la tabla IV. Estos datos provienen del estudio Lle- 559
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• Cuestionarios de desarrollo contesta-

TABLA IV. • Macro o microcefalia
dos por los padres. Son poco utiliza-
Signos de alerta • Anomalías posturales o patrones posturales propios de edades inferiores
dos en nuestro medio.
aportados por la • Movimientos anómalos, escasos, poco variados o mal coordinados
exploración • Observación del niño en los controles
• Anomalías en los reflejos primarios
neurológica de salud periódicos. La experiencia
• Anomalías en los reflejos osteotendinosos
clásica en los controles de salud permite ir
• Asimetrías persistentes (excepto en el primer trimestre)
conociendo el desarrollo a las distin-
• Trastornos del tono muscular
tas edades y detectar dificultades en
• Epilepsia
el mismo.
• Otra clínica sugestiva de lesión neurológica o sensorial
• Tests de cribaje. Son tablas del de-
sarrollo que especifican las edades
en que porcentajes concretos de la
• Dificultades para aceptar las maniobras de consuelo, como el niño que rechaza el población tienen adquirida una ca-
TABLA V. contacto corporal o no se amolda al cuerpo de la madre
Signos de alerta pacidad psicomotora determinada.
en el plano • Pasividad excesiva o hiperquinesia Delante de un niño con signos de aler-
conductual, • Conductas atípicas o repetitivas como estereotipias motoras o golpearse la cabeza ta en su desarrollo o retraso del mismo de-
relacional o • Trastornos de la atención hacia el entorno. Niño absorto en sí mismo, con la mirada tectados con los métodos anteriores, de-
emocional del perdida o con rechazo del contacto visual
be hacerse una anamnesis detallada di-
niño • Incapacidad para hacer un juego adecuado a su edad
rigida a valorar factores de riesgo que nos
• Trastornos persistentes en el sueño (insomnio o dormilón en exceso, alteraciones
del ritmo habitual de vigilia-sueño) orienten sobre su etiología o refuercen
• Problemas persistentes en la alimentación nuestra impresión diagnóstica. También,
• Niño de “comer” y “dormir”, poco reclamador o expresivo debe hacerse una exploración más deta-
• Niño excesivamente sociable llada tanto del desarrollo como neuroló-
• Trastornos del lenguaje: mutismo, expresiones inadecuadas al contexto, ecolalias... gica y general. Delante de una hipótesis
• Niño que enferma a menudo. Posible patología psicosomática diagnóstica etiológica clara, podemos po-
• Niño con aspecto triste o con poca expresividad emocional ner en marcha estudios específicos para
• Niño excesivamente irritable confirmarla. Si el niño hace un seguimiento
• Niño con poca variabilidad de su comportamiento hospitalario de su desarrollo, podemos
contactar con el profesional que lo reali-
ce para contrastar nuestra valoración. En
vant elaborado en una muestra de ocasiones, tanto la anamnesis como la ex-
de al especialista en desarrollo el diag-
1.702 niños de Cataluña que dio ori- nóstico de retraso psicomotor después ploración no nos aportarán datos orienta-
gen a una tabla de desarrollo psico- de la sospecha del pediatra en su se- dores y únicamente será la anomalía en
motor editada por el “Departament de guimiento y valoración de los signos de el desarrollo lo que encontremos.
Sanitat i Seguretat Social de la Gene- alerta. Existen tests de desarrollo (Bayley, Grif-
ralitat”. La valoración de estos signos fiths, Brunet-Lezine...) que permiten cuan-
de alerta (ítems no adquiridos) de- El diagnóstico de retraso psicomotor tificarlo, pero generalmente necesitan una
penderá de su número y de la impor- debe hacerse en función de las capaci- especialización que escapa a las posibili-
tancia de los mismos, que viene refe- dades cuantitativas y cualitativas del de- dades del pediatra de atención primaria.
rida en la tabla de desarrollo antes sarrollo del niño dentro del proceso segui- Hemos de pensar, no obstante, que la cuan-
mencionada. do por la población general. En ocasiones, tificación del desarrollo no es un dato ce-
El pediatra de atención primaria debe la edad de adquisición de una capacidad rrado y debemos entenderla como orien-
escuchar las informaciones de los padres está dentro de los márgenes normales pe- tativa de la situación actual del niño. Es un
sobre el desarrollo de su hijo, ya que, mu- ro apreciamos dificultades en su calidad. error hacer una correspondencia entre el
chas veces son los primeros en detectar Si esto persiste o afecta a diferentes áreas nivel de desarrollo de un niño y su futuro
anomalías o retraso. También, dispone de puede plantearse también la posibilidad cociente intelectual. El desarrollo, como ya
su experiencia en la observación de niños de un trastorno en el desarrollo. Cuanto hemos ido mencionando, es un proceso
normales como instrumento importante en más se aleje un niño de la normalidad en muy variable y abierto a las experiencias
la valoración de estos signos de alerta. sus adquisiciones, más posibilidades hay del niño. Un lactante de 10 meses con re-
de que tenga un retraso psicomotor. traso puede evolucionar de manera im-
EVALUACIÓN DEL RETRASO Los métodos de evaluación utilizados portante y ser un niño con desarrollo nor-
PSICOMOTOR por el pediatra de atención primaria son: mal a los 3 años, por ejemplo. También,
• Referencias de los padres sobre el de- debemos considerar que el desarrollo ex-
El pediatra de atención primaria ba-
sarrollo del niño. Es una fuente im- presa las capacidades del niño y a ve-
sa su valoración en su experiencia clíni-
portante de información que debemos ces encontramos una inhibición y lo que
ca y en los tests de cribaje. Correspon-
560 tomar siempre en consideración. observamos no se corresponde con sus
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Área adaptativo-social Área manipulativa

• Sonrisa discriminativa a la madre: 3 meses
• Reacciona a la voz: 3,1 meses
• Se mira las manos: 4,5 meses
• Persecución óptica hacia arriba: 4,5 meses
• Reconoce el biberón: 4,8 meses
• Persecución óptica horizontal de 180º: 5,5 meses
• Busca un objeto caído: 7,8 meses
• Come una galleta: 7,9 meses
• Busca un objeto desaparecido: 10,5 meses
• Juega al escondite: 12,2 meses
• Imita gestos sencillos: 13 meses
• Ayuda cuando lo visten: 16 meses
• Lleva un vaso hasta su boca: 17,6 meses
• Imita las labores domésticas: 18,5 meses
• Come con cuchara: 21 meses
• Cumple dos órdenes: 25 meses
• Ayuda a recoger los juguetes: 26 meses
• Da de comer a los muñecos: 30 meses
• Se pone ropa: 38 meses
• Controla esfínteres durante el día: 42 meses
Área de lenguaje
• Está atento a las conversaciones: 4,8 meses
• Hace carcajadas: 5,5 meses
• Hace balbuceo: 7,8 meses
• Dice “mama” o “papa” no específico: 9,6 meses
• Conoce su nombre: 12 meses
• Conoce el significado de algunas palabras: 13,5 meses
• Comprende una prohibición: 14,8 meses
• Dice “mama” o “papa” específicos: 16 meses
• Obedece una orden por gestos: 18,2 meses
• Utiliza la palabra “no”: 24 meses
• Se señala una parte de su cuerpo: 24 meses
• Reconoce y nombra un objeto dibujado: 25 meses
• Une dos palabras: 25 meses
• Utiliza pronombres: 36 meses
• Construye frases utilizando verbos: 48 meses
• Dice su nombre y primer apellido: 48 meses
TABLA VI.
• Junta sus manos: 4 meses
Edades en que
• Dirige la mano hacia el objeto: 5,8 meses un 95% de la
• Se saca el pañuelo de la cara: 7,5 meses población tiene
• Cambia los objetos de mano: 8 meses adquirida
• Hace la pinza inferior: 10 meses aquella
• Hace la pinza superior: 13,5 meses capacidad
psicomotora. A
• Señala con el índice: 16,1 meses
partir de esta
• Pasa páginas de un libro: 21 meses edad, podemos
• Hace una torre de dos cubos: 21 meses considerar como
• Espontáneamente hace garabatos: 22 meses signo de alerta si
• Tapa un bolígrafo: 24 meses el niño no la ha
adquirido
• Hace una torre de 4 cubos: 24 meses
• Imita un trazo vertical: 38 meses
• Copia un círculo: 38 meses
• Hace encaje de pieza redonda, cuadrada y triangular: 42 meses
• Hace un puente de tres cubos: 44 meses
Área postural
• Enderezamiento cefálico en prono: 3,5 meses
• Mantenimiento cefálico alineado con el tronco en el paso a
sentado: 4 meses
• Apoyo de los antebrazos en prono: 4,8 meses
• Flexión cefálica en el paso a sentado: 7,5 meses
• Voltea de prono a supino: 8,8 meses
• Reacciones de paracaidistas laterales: 9 meses
• Mantiene una sedestación estable: 9,5 meses
• Mantiene la bipedestación con apoyo: 11 meses
• Pasa a sedestación sin ayuda: 13,1 meses
• Da cinco pasos libremente: 15,5 meses
• Marcha libre: 16 meses
• Se pone de pie sin soporte: 16,3 meses
• Carrera libre: 20 meses
• Camina hacia atrás: 22 meses
• Baja escaleras solo: 24 meses
• Chuta un balón cuando se le pide: 26 meses
• Salta con los dos pies juntos: 39 meses
• Se mantiene sobre un solo pie: 42 meses
• Puede transportar un vaso de agua sin verterla: 48 meses
• Camina de talones: 48 meses

potencialidades reales. En ocasiones, los
estudios complementarios en un niño con
retraso nos permiten llegar a un diagnós-
tico etiológico que sí nos puede ayudar en
su pronóstico. Aun así, debemos ser muy
prudentes y pensar que dos niños con la
misma patología pueden evolucionar de
manera muy distinta según variables no li-
gadas a su enfermedad de base.
El diagnóstico de retraso psicomotor,
basado en una cuantificación por un test
específico, debe efectuarlo habitualmen-
te un especialista en desarrollo, después
de la sospecha del pediatra delante de
los signos de alerta antes mencionados.
Los servicios o unidades hospitalarios
de neuropediatría son un recurso espe-
cializado donde puede efectuarse una va-
loración más detallada del desarrollo, así
como las exploraciones complementarias
necesarias para llegar a un diagnóstico
etiológico. En situaciones muy claras, cuan-
do el retraso sea evidente, el propio pe-
diatra puede efectuar este diagnóstico.
Más adelante, abordaremos el manejo del
mismo tanto en relación al niño como a su
familia.
Actualmente, existen profesionales de
distintas disciplinas que se han especia-
lizado en el conocimiento del desarrollo
psicomotor en la primera infancia y en la
atención de los niños con anomalías o re-
traso en el mismo. El término “atención
precoz o temprana” tiende a generalizar-
se para definir esta actividad con inde-
pendencia de la formación de base de ca-
da profesional. El libro blanco de la Aten-
ción Temprana, editado por el Real Pa-
tronato de Prevención y de Atención a Per-
sonas con Minusvalía, define así la finali-
dad de la Atención temprana: “ofrecer a
los niños con déficit o con riesgo de pa-
decerlos un conjunto de acciones optimi-
zadoras y compensadoras que faciliten
su maduración adecuada en todos los ám- 561
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bitos y que les permitan conseguir el má-
ximo nivel de desarrollo personal y de
integración social”. Los interesados en ob-
tener más información sobre la atención
temprana pueden consultar el libro antes
mencionado. El pediatra de atención pri-
maria desempeña una función preventiva
importante en el campo del desarrollo y
forma parte del concepto amplio de aten-
ción temprana. Su función no se limita úni-
camente a la detección precoz de difi-
cultades y alcanza, con su actividad asis-
tencial y de soporte familiar, al proceso
asistencial mismo del niño con retraso o
con signos de alerta.
En muchas Comunidades Autónomas,
existen centros dedicados a la atención
de niños con dificultades en su desarro-
llo. En Cataluña se denominan Centros de
Desarrollo Infantil y Atención Precoz
(Cdiap). En otras comunidades, pueden
denominarse Centros de Atención o Es-
timulación Precoz o Temprana. Estos ser-
vicios están formados por un equipo in-
terdisciplinario, en el que podemos en-
contrar algunos de los profesionales si-
guientes: médico pediatra o neuropedia-
tra, psicólogo, pedagogo, fisioterapeuta,
asistente social, logopeda, terapeuta ocu-
pacional, psicomotricista... El pediatra de
atención primaria tiene la posibilidad de
derivar al niño o contactar con estos cen-
tros para solicitar una valoración más com-
pleta del niño con signos de alerta e ini-
ciar ayudas al desarrollo (atención tem-
prana) si se estiman convenientes. La co-
laboración entre el pediatra de atención
primaria y estos centros es importante,
tanto en la fase diagnóstica como en el
manejo del niño con retraso.
Proponemos el algoritmo 1 de orien-
tación en la actitud a seguir delante de un
niño con signos de alerta en su desarro-
llo psicomotor. Pensamos, no obstante,
que no deben ser criterios cerrados y de-
be valorarse cada situación individual y
familiar.
Delante de situaciones dudosas o
cuando pensamos en factores ambienta-
les como causa del retraso, es preferible
dar un margen a la evolución del niño y
hacer un seguimiento cercano antes de
alarmar a la familia enviando el niño al hos-
pital o al Cdiap. Sí es conveniente comentar
a la familia la situación de alerta encon-
562 trada, ya que es posible que se pongan
en marcha cambios beneficiosos en la
atención del niño. A veces, se insiste de-
masiado en la necesidad de la precoci-
dad en el inicio de la atención. En nues-
tra experiencia, si no hay preocupación
por parte de la familia la ayuda externa es
poco útil. En ocasiones, las familias ne-
cesitan un tiempo, deben seguir un pro-
ceso, para asumir que su hijo tiene difi-
cultades en su desarrollo.
Si hay datos para pensar en un pro-
blema orgánico (signos de alerta neuro-
lógicos clásicos o retraso marcado) no de-
bemos demorar un estudio más profundo
y derivar el niño al neuropediatra u otro
especialista (oftalmólogo, ORL...) si pen-
samos en patología específica. En este
caso, deberemos procurar dar una infor-
mación lo más tranquilizadora posible sin
negar la necesidad de la consulta. Plan-
tearlo como consulta al especialista pue-
de ser de ayuda para desdramatizar la si-
tuación. La actitud de escucha del pe-
diatra ayudará en todo este proceso, prin-
cipalmente si había un clima de confian-
za previo entre familia y pediatra. Hemos
de pensar que todas las cuestiones rela-
tivas al desarrollo del niño pueden poner
en marcha sentimientos paternos (culpa,
ansiedad, depresión...), que serán muy
distintos según su personalidad y viven-
cias, y podrán ayudar o entorpecer el mis-
mo proceso de desarrollo del niño. La co-
laboración entre pediatra de atención pri-
maria y Cdiap puede ayudar en la com-
prensión de estos aspectos vivenciales
paternos.
Hay situaciones de retraso por depri-
vación o maltrato activo o por omisión
en que tampoco debemos demorar la in-
tervención. En estos casos, podemos con-
tactar con los Servicios sociales de base
o equipos específicos. Suelen ser casos
de intervención difícil, que exigen mucho
esfuerzo a los profesionales que atienden
al niño y con resultados muchas veces po-
bres. No obstante, podemos encontrar fa-
milias con pocos recursos pero recepti-
vas a las ayudas, lo que permite una evo-
lución significativa al niño. En estos ca-
sos, es muy importante el trabajo de co-
ordinación entre los profesionales que in-
tervienen (pediatra, servicios sociales,
guardería, Cdiap, servicios hospitalarios...).
Creemos que la atención a estos niños
constituye uno de los retos asistenciales
fundamentales del pediatra y de la socie-
dad en general. Dejados a su evolución
espontánea, el retraso se va instaurando
y aparecen dificultades de personalidad
y adaptación social que desembocan en
un fracaso escolar, desadaptación social
o en una pobreza cognitiva o de recursos
personales.
MANEJO DEL NIÑO CON RETRASO
PSICOMOTOR Y DE SU FAMILIA
El manejo del niño con retraso psi-
comotor por el pediatra pasa también por
la atención a su familia, que continuará
siendo un elemento fundamental en su
desarrollo. El pediatra podrá acompañar
a los padres en el proceso de acepta-
ción de las dificultades de su hijo.
Nos centraremos en el manejo del ni-
ño con retraso y de su familia, dejando,
por entender que escapa a las posibili-
dades de este artículo, todo lo que es el
manejo de la patología de base causan-
te del retraso (enfermedades genéticas,
malformativas, deprivaciones ambienta-
les, etc.), que debe ser consultado en los
trabajos específicos de estos trastornos o
conocido a través de los especialistas que
intervengan.
Delante de un niño con retraso psi-
comotor claro que no había estado pre-
viamente diagnosticado, el pediatra de
atención primaria debe efectuar una anam-
nesis y exploración lo más completa po-
sible para intentar completar su diagnós-
tico. Posteriormente, deberá informar a la
familia de sus hallazgos, dejando un es-
pacio para que los padres puedan ex-
presarse sobre los mismos y preguntar lo
que deseen. Las respuestas no podrán
ser siempre precisas y habrá interrogan-
tes que quedarán abiertos. Debe ofrecerse
la posibilidad de continuar la consulta
en otro momento, proponiéndoles que acu-
dan los dos padres; ya que, hay cuestio-
nes que necesitan un tiempo de reflexión
y no saldrán en una primera entrevista. Se
aconseja informar a los padres con el ni-
ño presente y en sus brazos si es posible.
Es aconsejable plantear más la situación
de riesgo en el desarrollo con capacida-
des de evolución lenta o inmadurez que
no hablar de un retraso psicomotor que
puede entenderse como permanente. Una
vez se realicen estudios más especiali-
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zados y tengamos un diagnóstico etioló-
gico o bien datos proporcionados por la
evolución del niño, puede actualizarse la
información inicial pero dando siempre
posibilidades a la evolución y progreso.
En función de la situación del niño, de la
preocupación familiar y de la sospecha
etiológica, el pediatra decidirá si solicita
pruebas complementarias o deriva el ni-
ño a servicios especializados (hospital,
Cdiap, servicios sociales...). Es conve-
niente explicar y plantear detalladamente
la derivación a la familia e interesarnos por
conocer su opinión. Si vemos resistencias,
y según lo comentado en el apartado an-
terior, podemos dar un margen a la evo-
lución del niño y hacer un seguimiento cer-
cano (Algoritmo 1).
Una vez efectuado un diagnóstico de
retraso psicomotor, no debemos pensar
que la evolución del niño está decidida
o determinada por la causa del mismo. In-
cluso cuando exista una base biológica
clara, como puede ser el síndrome de
Down o una parálisis cerebral, es impor-
tante cuidar la crianza y desarrollo del ni-
ño para optimizarlo al máximo. El pedia-
tra de atención primaria, conociendo las
peculiaridades físicas y psíquicas del ni-
ño, cuidándose de su salud y dando so-
porte a la familia, estará incidiendo en
su crianza y haciendo prevención prima-
ria o secundaria de enfermedades físicas
o psíquicas que puedan interferir en su
progreso. Es importante que el pediatra
conozca lo mejor posible la enfermedad
o síndrome de base del niño si es cono-
cido y su patología asociada más fre-
cuente. Si existe tratamiento farmacológi-
co, debe conocerlo en profundidad. Si
el niño acude a un Cdiap donde se reali-
cen ayudas a su desarrollo, también de-
be estar informado del mismo.
El niño con retraso psicomotor está en
situación de riesgo especial para su evo-
lución relacional y emocional. La presen-
cia de patología psicosomática, de tras-
tornos de la conducta o de signos de ais-
lamiento (ecolalias, estereotipias...) deben
hacernos pensar en dificultades en di-
cha evolución. Comentar a la familia esta
posibilidad puede abrir espacios de refle-
xión, promover cambios en la crianza y ser
el origen de una mejoría. La coordinación
con los profesionales especialistas será
más necesaria en estas situaciones.
Página 563
La familia, como hemos ido viendo, es
un elemento fundamental en el desarrollo
del niño. Los padres tiene una vivencia
profunda de la relación entre su quehacer
en la crianza y el desarrollo. Cuando algo
no va bien y más si es el desarrollo de
su hijo, pueden aflorar preocupaciones
y sentimientos (shock, negación, tristeza,
rabia) que interfieran la relación con el ni-
ño y de manera indirecta afecten a su pro-
gresión. Por este motivo, la atención pe-
diátrica no puede olvidar, y en los pro-
blemas del desarrollo menos, el papel de
la familia y su profunda influencia en el ni-
ño. El niño con retraso psicomotor tam-
bién necesita unos padres que ejerzan
una función parental adecuada que sea
fuente de progreso y maduración.
Aunque el niño siga unos controles de
su patología de base o atención tempra-
na por especialistas (hospital, Cdiap...), es
conveniente que el pediatra de atención
primaria mantenga su asistencia al niño.
Se trata de un niño y el pediatra debe se-
guirlo como a cualquier otro. Si la familia
se siente acogida en sus preocupaciones
de salud, podrá cuidarse mejor del niño
como persona en desarrollo. Cuando un
niño tiene dificultades en su desarrollo,
existe el riesgo de que la familia, en un pro-
ceso de duelo por la pérdida del niño sa-
no que deseaban, evolucione hacia una
relación parcializada con su hijo. Esto sig-
nifica que en la mente de los padres su
condición de sujeto con sentimientos y de-
seos quede confusa y pase a ser algo de-
fectuoso que debemos “arreglar” desde
fuera. A veces, se desencadena un pe-
regrinaje profesional para encontrar la so-
lución mágica que les devuelva la norma-
lidad anterior. Estas son cuestiones de ma-
nejo difícil para el pediatra ya que su for-
mación a menudo es insuficiente en este
campo. No obstante, muchas de las con-
sultas que hará la familia tendrán su raíz
en estos sentimientos paternos. Si quere-
mos atender de una manera integral al ni-
ño es conveniente tener presente estas
cuestiones y solicitar ayuda si lo vemos ne-
cesario. Muchas veces, con una actitud
acogedora, de escucha, de interés por
el niño como persona y con la asistencia
a sus dificultades de salud, será suficien-
te. En otras, será además necesario que
el pediatra solicite, si es posible, el ase-
soramiento del psicólogo, que a veces sin
necesidad de intervenir directamente en
el niño o su familia, le pueda orientar en su
trabajo asistencial. Si existe algún psicó-
logo o psiquiatra atendiendo al niño y/o fa-
milia, su coordinación con el pediatra se-
rá útil para ambos y les ayudará en la com-
prensión de lo que suceda a distintos ni-
veles al niño y a su familia. En ocasiones,
la situación de intenso sufrimiento familiar
puede aconsejar que el pediatra plantee
a la familia la conveniencia de comentar
su situación al médico de familia.
Si el niño y/o familia siguen una aten-
ción especializada, es conveniente que el
pediatra de atención primaria se coordi-
ne regularmente y en lo posible con los
profesionales que la desarrollan. Si la fa-
milia siente que existe una coherencia en-
tre los distintos profesionales, se sentirá
mejor atendida y menos confusa. Esto re-
dundará en beneficio del niño.
CONCLUSIONES
• El desarrollo psicomotor y su retra-
so, por su profunda relación con as-
pectos psíquicos y sociales, tienen
unas características específicas que
los diferencian de otras cuestiones de
salud que aborda el pediatra de aten-
ción primaria. Esto condiciona su eva-
luación y manejo.
• Disponemos del conocimiento de unos
factores de riesgo y de signos de aler-
ta para evaluar el desarrollo y su re-
traso. El diagnóstico de retraso psi-
comotor debe hacerlo generalmente
un especialista en desarrollo sobre la
base de tests específicos.
• El pediatra de atención primaria pue-
de desempeñar una función protec-
tora del desarrollo del niño, cuidán-
dose de su salud y dando soporte a
los padres.
• Hay profesionales de distintas disci-
plinas especializados en el desarrollo
infantil que se agrupan bajo el térmi-
no de atención precoz o temprana.
Existen centros especializados en de-
sarrollo, de atención temprana, don-
de los niños con retraso pueden reci-
bir ayudas al mismo.
• La familia constituye un elemento fun-
damental en el desarrollo de todos los
niños. El pediatra de atención prima-
ria debe cuidar su relación con la mis-
ma y tener en cuenta que si hay un hi- 563
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jo con retraso habrá un proceso de
adaptación o duelo por parte de los
padres.
• La coordinación entre el pediatra y los
especialistas que atiendan al niño es
importante en el manejo del retraso
psicomotor para buscar una cohe-
rencia en el proceso asistencial.
• El pediatra de atención primaria pue-
de necesitar formación complementa-
ria, principalmente de tipo psicológico,
si quiere abordar el manejo del niño
con retraso de una manera integral.
BIBLIOGRAFÍA
Los asteriscos reflejan el interés del artículo a
juicio del autor.
1.*** Comité de redacción. Taula de de-
senvolupament psicomotor. Barcelo-
na: Generalitat de Catalunya. Depar-
tament de Sanitat i Seguretat Social;
1988.
Es un test de cribaje confeccionado en po-
blación española (estudio Llevant). Muy prác-
564
tico para conocer el desarrollo de distintas ad-
quisiciones y los signos de alerta. Se usa en
distintas comunidades autónomas.
2.** Fejerman N, Fernández-Álvarez E.
Neurología pediátrica. Buenos Aires:
Editorial Médica Panamericana S.A.;
1997.
Es un manual de neuropediatría que incluye va-
rios apartados sobre el desarrollo normal y pa-
tológico. Es un buen texto de consulta y para
introducirse en el conocimiento de patologías
neurológicas concretas.
3.** Gassier J. Manual del desarrollo psi-
comotor del niño. Barcelona: Masson
S.A.; 1990.
Da una visión amplia y integral del desarrollo
infantil. No va dirigido a pediatras pero su lec-
tura es amena y útil en una comprensión glo-
bal del desarrollo.
4.* Grupo de Atención Temprana. Libro blan-
co de la atención temprana. Madrid: Re-
al Patronato de Prevención y de Aten-
ción a Personas con Minusvalía (doc. nº
55/2000). Ministerio de Trabajo y Asun-
tos Sociales; 2000.
Es de interés para conocer la situación actual
y planteamientos futuros de la atención precoz
en España. Define conceptos en el campo del
desarrollo y de la atención temprana.
5** Illingworth RS. El desarrollo infantil en
sus primeras etapas. Barcelona: Edito-
rial Médica y Técnica S.A.; 1983.
A pesar de sus años, contiene elementos que
aún siguen siendo válidos en este campo. Es una
buena introducción para conocer el desarrollo.
6.** Pérez-Olarte P. El desarrollo psicomo-
tor. En: Bras J, de la Flor JE, Masvidal
RM, editores. Pediatría en Atención Pri-
maria. Barcelona: Springler-Verlag Ibé-
rica; 1997. p. 79-86.
Es un capítulo de un libro dirigido a pediatras
de atención primaria y que pensando en su tra-
bajo asistencial da una visión resumida y glo-
bal del desarrollo psicomotor.
7.** Pérez-Olarte P. Factores de riesgo y sig-
nos de alerta en el desarrollo psicomo-
tor. En: Bras J, de la Flor JE, Masvidal
RM, editores. Pediatría en Atención Pri-
maria. Barcelona: Springler-Verlag Ibé-
rica; 1997. p. 87-90.
Es un capítulo de un libro dirigido a pediatras
de atención primaria que de manera sintética
aborda unos elementos prácticos que pueden
ser de ayuda al pediatra.
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Caso clínico
La madre de Óscar, de 2 años y 10
meses de edad, consulta, sin preocupa-
ción aparente, a su pediatra de atención
primaria por consejo de la escuela, ya
que lo ven inmaduro en el lenguaje ex-
presivo. Oscar no ha empezado a decir
frases y su vocabulario es de unas 20 pa-
labras. En la anamnesis, destaca que fue
un niño de bajo peso (2.270 gramos a las
38 semanas de gestación) y que por di-
ficultades de succión precisó alimenta-
ción por sonda nasogástrica los prime-
ros días. Esto mejoró en poco tiempo y
fue dado de alta a los 16 días de vida con
un peso de 2.520 gramos. En la epicrisis
del ingreso neonatal, consta normalidad
Página 565
al alta, salvo discreta hipotonía global.
Posteriormente, la curva pondoestatural
había sido normal. La familia había acu-
dido irregularmente a los controles de sa-
lud y era generalmente la abuela quien
lo acompañaba. Su desarrollo fue lento,
manteniéndose una hipotonía global, con
reflejos osteotendinosos algo débiles y
la impresión de fuerza normal. La edad
de adquisición de capacidades psico-
motoras de distintas áreas había sido nor-
mal o poco después del límite pobla-
cional del 95%. A los 19 meses de edad,
se propuso a la familia hacer un estudio
del desarrollo en un servicio hospitalario,
pero ésta no aceptó ya que lo veían bien.
En la valoración del desarrollo a los 2 años
y 10 meses, destacaba que aún no era
capaz de bajar escaleras solo. Su ma-
nipulación de los objetos era algo torpe
y aún no podía hacer una torre de cua-
tro cubos. Podía señalarse partes de su
cuerpo, pero aún no usaba la palabra
“no”. A nivel de la conducta adaptativo-
social, era capaz de atender y pedir ges-
tualmente, pero aún no había iniciado un
juego simbólico. Le costaba cumplir dos
órdenes seguidas. En la exploración físi-
ca, encontramos una facies peculiar apla-
nada, con ojos almendrados y manos y
pies pequeños, junto a la hipotonía con
hiporreflexia.
Sobre la base de esta información
puede establecerse una evaluación del
desarrollo y plantearse la información a
la familia y la propuesta para hacer un
diagnóstico etiológico y de ayuda al de-
sarrollo.
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ALGORITMO 1: ACTITUD ACONSEJADA DELANTE DE UN NIÑO CON SIGNOS DE ALERTA

ACTITUD EN SU DESARROLLO PSICOMOTOR. POSIBLE RETRASO
ACONSEJADA
DELANTE DE
UN NIÑO CON
SIGNOS DE Niño con signos de alerta en el Niño con signos de alerta en el
desarrollo psicomotor sin datos que desarrollo psicomotor con sospecha de
ALERTA EN SU apoyen lesión orgánica o maltrato lesión orgánica o maltrato
DESARROLLO
PSICOMOTOR.
POSIBLE
RETRASO Comentar los hallazgos a la fami- Informar a la familia y solicitar su
lia y solicitar su opinión opinión

No preocupación familiar Hay preocupación familiar

Valoración detenida con o por el

especialista en desarrollo o
coordinación con Servicios Sociales
(sospecha de maltrato)

No retraso ni Retraso o patología

patología claros probables

Seguimiento
Estudio funcional y etiológico

Ayudas al desarrollo
(atención temprana)
Normalización Retraso o patología

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