SECRETARIA DE SALUD DE SAN LUIS POTOSÍ

COORDINACIÓN DE SERVICIO SOCIAL

Hoja Frontal

NOMBRE:
FOTOGRAFIA EDAD:
INFANTIL FECHA NAC:
BLANCO Y NEGRO
UNIVERSIDAD:
VESTIMENTA
ENTIDAD FED:
FORMAL
FECHA INICIO: FECHA DE TERMINO:
LUGAR DE ADCRIPCIÓN: HORARIO:
DOMICILIO
TELÉFONO CEL.
TELEFONO LOCAL
PADECIMIENTOS
ALERGICO A
TIPO DE SANGRE
ESTADO CIVIL No. HIJOS :
TRABAJO ACTUAL
E-MAIL
DATOS DE CONTACTO
PARENTESCO
NOMBRE
DIRECCIÓN
TELEFONO CEL.
TELEFONO LOCAL.
El prestador se compromete a efectuar su Servicio Social en el lugar mencionado durante el tiempo estipulado,
cumpliendo la normatividad institucional

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NOMBRE Y FIRMA DEL PRESTADOR DE SERVICIO SOCIAL