Universidad Autónoma "Gabriel René Moreno" N/D

Dirección Universitaria de Bienestar Social

POSTULACIÓN A BECAS IDH ALIMENTACION

FICHA SOCIAL
GESTIÓN 2023 - Formulario 62187

FECHA SOLICITUD: 06/04/2023 P.P.A.: 0 - P.P.S.: 0 FORM. D.U.B.S.: 001

En la ciudad de SANTA CRUZ, a las 10:04 del día 06 de ABRIL de 2023, ante la Dirección Universitaria de Bienestar Social dependiente de la Universidad Autónoma Gabriel René Moreno,
comparece mi persona en calidad de postulante - universitario, con el objeto de participar en el proceso de selección de BECAS IDH ALIMENTACION, bajo juramento efectúo las siguientes
declaraciones:

I. DATOS GENERALES DEL UNIVERSITARIO

APELLIDOS Y NOMBRES: Nº DE REGISTRO: CARRERA: EDAD:
HEREDIA VACA MARIANA ESTEFANI 223082767 106-1 BIOQUÍMICA 19
DOCUMENTO DE IDENTIDAD: SEXO: FECHA DE NACIMIENTO ( día/mes/año ): LUGAR DE NACIMIENTO:
14707104-SCZ FEMENINO 2003-08-04 NINGUNO
ESTADO CIVIL: Nº DE HIJOS:
EDAD DE LOS HIJOS:
SOLTERO(A) 0
DIRECCIÓN: ZONA: BARRIO: CALLE: NRO CASA:
0 LA CAMPANA CUPESI 1 7 7
DISTRITO: UV: MZ:
8 7 8
TRABAJA:
LUGAR DE TRABAJO: DIRECCIÓN DE TRABAJO: OCUPACIÓN LABORAL:
NO
INGRESO ( bolivianos ): EGRESO ( bolivianos ): TIPO DE COLEGIO DONDE CONCLUYÓ: FORMA DE INGRESO A LA UNIVERSIDAD:
0.00 0.00 FISCAL P.A.B.
Nº TELÉFONO FIJO: Nº TELÉFONO CELULAR: E-MAIL:
70485033 79065658 mariana51752@uecoliga.edu.bo

Yo HEREDIA VACA MARIANA ESTEFANI, con número de carnet de Identidad 14707104, nacido en SANTA CRUZ, en fecha 04/08/2003 de 19 Años, estudiante de la carrera de BIOQUÍMICA,
con Nº de Registro 223082767, Domiciliado en la localidad de: SANTA CRUZ.

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Leaflet

Económicamente dependo: SOLO DE MI MADRE

Tipo de actividad económica: COMERCIANTE, con un ingreso familiar mensual, semestral, anual de Bs 200.00, con lugar de trabajo en COMERCIANTE ubicado en EL MI CASA

Es cuanto certifico la veracidad de toda la información proporcionada.

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UNIV. HEREDIA VACA MARIANA ESTEFANI

Apersonarse al Comedor del Campus Universitario para fines de evaluación

Ing. José David Jordán Pizarro - Director Universitario de Bienestar Social
Fecha Impresión: 06/04/2023