HIPERTENSIÓN

EN EL EMBARAZO
HIPERTENSIÓN
EN EL EMBARAZO
La hipertensión en el embarazo fue desarrollado por el Grupo de Trabajo sobre la hipertensión en el
embarazo. La información contenida en La hipertensión en el embarazo no debe ser visto como un
conjunto de normas rígidas. Las directrices son generales y destinado a ser adaptado a muchas
situaciones diferentes, teniendo en cuenta las necesidades y los recursos propios de la localidad, la
institución o el tipo de práctica. Las variaciones e innovaciones que mejoran la calidad de la atención
al paciente hay que alentar más que restrictivo. El objetivo de estas directrices será bien servido si
proporcionan una base firme sobre la cual se pueden construir las normas locales.

Biblioteca del Congreso de datos Catalogación en la Publicación

Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología. Grupo de Trabajo sobre la hipertensión en el embarazo, autor. La hipertensión en el embarazo /
desarrollada por el Grupo de Trabajo sobre la hipertensión en el embarazo.
pag. ; cm.

Incluye referencias bibliograficas. ISBN

978-1-934984-28-4
I. Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología, organismo emisor. II. Título. [DNLM: 1.
Hipertensión, inducida por el embarazo, las guías de práctica. WQ 244] RG575.5

618.3'6132-DC23
2013022521

Derechos de autor 2013 por el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología, 409 12th Street, SW, PO Box
96920, Washington, DC 20090-6920. Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicación puede
ser reproducida, almacenada en un sistema de recuperación, o transmitida, en cualquier forma o por un medio
electrónico, mecánico, de fotocopiado, de grabación, o de otra manera, sin la autorización previa por escrito del
editor.

12345/76543
Contenido

Grupo de Trabajo sobre la Hipertensión en el Embarazo v

endosos vii

Prefacio ix

Resumen ejecutivo 1

Capítulo 1: Clasificación de los trastornos hipertensivos 13

Preeclampsia-eclampsia 13
La hipertensión crónica 14
La hipertensión crónica con preeclampsia Superpuesta 14
La hipertensión gestacional 14
La hipertensión posparto 15

Capítulo 2: establecer el diagnóstico de preeclampsia y eclampsia 17

La preeclampsia 17

Eclampsia 19

Capítulo 3: La predicción de preeclampsia 21

Definición de una prueba predictiva Ideal 21
Epidemiología y factores de riesgo para la preeclampsia 21
Predicción de preeclampsia Usando uterino velocimetría Doppler de la arteria 22
Predicción de la preeclampsia a través de biomarcadores 22

Predicción de resultados adversos en pacientes con hipertensión gestacional y

La preeclampsia 23

Consideraciones clínicas 23

Capítulo 4: Prevención de la preeclampsia 27

Agentes antiplaquetarios 27

La suplementación antioxidante con vitamina C y vitamina E 28

Otras intervenciones nutricionales 28

iii
iv CONTENIDO

Dietética consumo de sal 29

Las modificaciones del estilo de vida 29

Capítulo 5: Gestión del síndrome de preeclampsia y HELLP 31

Gestión de preparto 31
Gestión intraparto 34
La preeclampsia severa 36
Método de administración en la preeclampsia 40

Eclampsia 40
El síndrome de HELLP 41

Consideraciones anestésicas 42
La hipertensión y preeclampsia posparto 43

Capítulo 6: Gestión de las mujeres con preeclampsia previa 47

Gestión previa a la concepción 47
Gestión de preparto 49

Capítulo 7: La hipertensión crónica durante el embarazo y superpuestas La preeclampsia 51

La hipertensión crónica durante el embarazo 51

La preeclampsia superpuesta 61
Tratamiento de las mujeres con hipertensión crónica en el período posparto sesenta y cinco

Capítulo 8: Más tarde Vida enfermedad cardiovascular en mujeres con preeclampsia previa 71

Capítulo 9: Educación del Paciente 73

Importancia de la Educación del Paciente 73

Estrategias de Educación del Paciente 74

Barreras de Educación del Paciente 75

Capítulo 10: Estado de las recomendaciones de Investigación y Ciencia 79

Los avances fundamentales en la comprensión de la preeclampsia 79
Resumen de las recomendaciones de Investigación Fundamental por el Grupo de Trabajo 83
Grupo de Trabajo sobre la Hipertensión en el Embarazo

James M. Roberts, MD, Presidente Maurice Druzin, MD

Investigador Magee-Womens Research Institute Profesor, Profesor de Obstetricia y Ginecología y
Departamento de Obstetricia, Ginecología y Medicina Materno-Fetal de Stanford
Ciencias de la Reproducción, la epidemiología y la Universidad de Universidad de Stanford, CA
Investigación Clínica Traslacional de Pittsburgh, PA

Robert R. Gaiser, MD
El profesor de la Universidad de Anestesiología y
Phyllis A. agosto MD, MPH Cuidados Críticos de Filadelfia, PA
Profesor de Medicina en Obstetricia y Ginecología New York
Presbyterian Weill Cornell Médicos Nueva York, NY
Joey P. Granger, PhD
Billy S. Guyton Profesor Distinguido Profesor de Fisiología y
Medicina Director, Centro para la Excelencia en
George Bakris, MD Cardiovascular-
Profesor de Medicina Investigación renal

Director, Centro Integral de Hipertensión de la Decano de la Facultad de Estudios de Posgrado en Ciencias de la Salud de la

Universidad de Chicago, IL Universidad de Mississippi Medical Center Jackson, MS

John R. Barton, MD Arun Jeyabalan, MD, MS

Director de Medicina Materno-Fetal Profesor Asociado, Departamento de Obstetricia,
Bautista Salud Lexington, KY Universidad de Ginecología y Ciencias
Reproductivas de Pittsburgh, PA

Ira M. Bernstein, MD
John VanSicklen Profesor y Presidente Maeck Donna D. Johnson, MD
Departamento de Obstetricia, Ginecología y Ciencias Lawrence L. Profesor Hester y Presidente
Reproductivas Superior Decano Asociado de Investigación de la Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Universidad de

Universidad de Vermont, Burlington, VT Medicina de Carolina del Sur Charleston, Carolina del Sur

v
vi HIPERTENSIÓN EQUIPO DE TRABAJO EN EL EMBARAZO

S. Ananth Karumanchi, MD Catalina Y. Spong, MD

Profesor Asociado de la Facultad de Medicina Director de investigación externa
Medicina Beth Israel Deaconess Medical Center de Eunice Kennedy Shriver Instituto Nacional del Niño
Harvard Boston, MA Salud y Desarrollo Humano, Institutos Nacionales de
Salud de Bethesda, MD

Marshall D. Lindheimer, MD
Profesor Emérito, Departamento de Obstetricia y Eleni Tsigas
Ginecología, Medicina, y el Comité de Farmacología Clínica Director Ejecutivo de la Fundación
y Farmacogenómica Universidad de Chicago Chicago, IL La preeclampsia Melbourne, FL

James N. Martin Jr., MD

Michelle Y. Owens, MD, MS Oficio Grupo de Trabajo Pasado Miembro Presidente, Colegio
profesor asociado Americano de Obstetras
Vicepresidente de Obstetricia y Ginecología de la y Ginecólogos y el Congreso Americano de Obstetras y
Universidad de Mississippi Medical Center Jackson, MS Ginecólogos (2011-2012) Vicepresidente, Director de
Investigación y Desarrollo Académico de la División de
Medicina Materno-Fetal Universidad de Mississippi Medical
George R. Saade, MD
Center Jackson, MS
Profesor del Departamento de Obstetricia y Ginecología director de la
División de Medicina Materno-Fetal Universidad de Texas Medical
Branch en Galveston, TX Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos
Personal

Gerald F. Joseph Jr, MD, vicepresidente de Prácticas

Baha M. Sibai, MD
Actividades Nancy
Profesor del Departamento de Obstetricia, Ginecología y
O'Reilly, MHS Alyssa
Ciencias de la Reproducción
Politzer Sarah Hijo, MPH
Universidad de Texas Health Science Center en Houston,
Karina Ngaiza
TX

Conflicto de intereses Divulgación

Los siguientes miembros del equipo de trabajo informaron no tener conflictos o posibles conflictos de intereses a revelar: James M. Roberts,
MD; Ira M. Bernstein, MD; Maurice Druzin, MD; Robert R. Gaiser, MD; Joey P. Granger, PhD; Arun Jeyabalan, MD; Donna D. Johnson, MD;
Marshall Lindheimer, MD; Michelle Y. Owens, MD, MS; George R. Saade, MD; Catalina Y. Spong, MD; y Eleni Tsigas.

George Bakris, MD, investigador ha iniciado subvenciones de Takeda y CVRx pagados directamente a la Universidad de Chicago. Recibió un sueldo
por ser Ensayo clínico Investigador Nacional Principal de Medtronic (15%), Relypsa (15%) (el porcentaje es de apoyo salarial.) Él es un consultor de
Takeda, Abbott, CVRx, Johnson & Johnson, Eli Lilly, Daichi- Sankyo, Boehringer Ingelheim, y la Administración de Alimentos y Fármacos de Estados
Unidos. Es editor de la revista American Journal of Nephrology y la sección de Hipertensión de UpToDate, y editor asociado de cuidado de la diabetes
y Nefrología Diálisis y Trasplante. John R. Barton, MD, proporciona apoyo a la investigación y Alere Beckman Coulter. S. Ananth Karumanchi, MD, se
ha desempeñado como consultor de Beckman Coulter, Roche y Siemens; tiene un interés financiero en Aggamin Terapéutica LLC, Co; y es un
inventor de patentes relacionadas con preeclampsia biomarcadores en poder de Beth Israel Deaconess Medical Center. Baha M. Sibai, MD, es un
consultor para la Salud de la Mujer Alere que está investigando un biomarcador para la preeclampsia.
endosos

Las siguientes organizaciones profesionales han revisado, aprobado y apoyar este informe: Academia Americana de

Asistentes Médicos Academia Americana de Neurología *

Colegio Americano de Medicina Ocupacional y Ambiental de la Asociación Americana de

Optometría de la Asociación Americana de Osteopatía Sociedad Americana de
Hipertensión La preeclampsia Sociedad Fundación para la Medicina Materno-Fetal

* La Academia Americana de Neurología ha afirmado el valor de este informe. Por favor, consulte la Política de Orientación endoso Academia
Americana de Neurología para más información.

vii
Prefacio

Los trastornos hipertensivos del embarazo, incluyendo la • La preeclampsia es un factor de riesgo para la enfermedad cardiovascular futuro

preeclampsia, complican hasta el 10% de los embarazos en todo el y enfermedades metabólicas en las mujeres.

mundo, constituyendo una de las mayores causas de morbilidad

materna y perinatal y la mortalidad en todo el mundo. A principios
de 2011, como el 62º presidente electo del Colegio Americano de
Obstetras y Ginecólogos (el Colegio) y el Congreso Americano de
Obstetras y Ginecólogos, decidí hacer de este tema una Iniciativa
Presidencial por las siguientes razones:
• A pesar de una considerable investigación, la etiología de la preeclampsia sigue
siendo poco clara.
• En los últimos 10 años, los avances sustanciales en la
comprensión de la fisiopatología preeclampsia, así como mayores
esfuerzos para obtener evidencia para guiar la terapia han surgido.
Sin embargo, esta información no se ha traducido en una mejora
de la práctica clínica.

• La incidencia de la preeclampsia se ha incrementado en un 25% en

los Estados Unidos durante las últimas dos décadas ( 1 ). • Nuevas recomendaciones de mejores prácticas son muy necesarios
para guiar a los médicos en la atención de mujeres con todas las formas
de la preeclampsia y la hipertensión que se producen durante el
• La preeclampsia es una causa importante de morbilidad y
embarazo, especialmente las mujeres con hipertensión severa aguda y
mortalidad materna y perinatal, con un estimado
preeclampsia superpuesta. También se necesita un sistema para la
50.000-60.000 muertes relacionadas con preeclampsia-por año en todo el
actualización continua de estas directrices y su integración en la práctica
mundo ( 2 , 3 ).
obstétrica diaria.
• Por cada muerte relacionada con la preeclampsia, que se produce en los
Estados Unidos, es probable que haya otros 50-100 mujeres que
• La identificación de pacientes con formas graves de preeclampsia
experimentan “casi” la morbilidad materna significativa que no llega a la
continúa desafiando a los médicos.
muerte, pero todavía da lugar a riesgo significativo para la salud y el costo
de atención médica ( 4 , 5 ). • Se necesitan estrategias de educación y orientación de pacientes

mejorados para transmitir de manera más eficaz los peligros de la

preeclampsia y la hipertensión y la importancia de la detección precoz de

• Lo que puede ser considerado “menos que óptimo" cuidado de pacientes
las mujeres con diferentes grados de conocimiento sobre la salud.
con preeclampsia y otros trastornos hipertensivos del embarazo según se
informa se produce con cierta frecuencia en todo el mundo, lo que
contribuye a una lesión materna y perinatal que podría haber sido • La investigación sobre la preeclampsia y otros trastornos
evitable ( 6 ). hipertensivos del embarazo, tanto en el laboratorio y clínicos arenas
requiere un énfasis continuo y la financiación.
• Los trastornos hipertensivos del embarazo son los principales contribuyentes

a la prematuridad.

ix
X PREFACIO
Para abordar estas cuestiones importantes, el Grupo de Trabajo
sobre la hipertensión en el embarazo, compuesto por 17 expertos en el
campo de la obstetricia, medicina materno-fetal, hipertensión, medicina
interna, nefrología, anestesiología, la fisiología y la defensa del paciente,
se creó y acusado de tres tareas: 1) resumen del estado actual de los
conocimientos sobre la preeclampsia y otros trastornos hipertensivos en
el embarazo mediante la revisión y clasificación de la calidad de la
literatura universal existente;
2) traducir esta información en las guías de práctica para profesionales
de la salud que tratan a pacientes obstétricas afectados por estos
trastornos; y 3) identificar y priorizar las áreas más atractivas de
laboratorio y la investigación clínica para llenar los vacíos en nuestro
conocimiento actual. Los miembros del grupo de trabajo se reunió tres
veces más de 9 meses durante 2011 y 2012 en la sede de la universidad
de Washington, DC. Se pasaron incontables horas adicionales escritura
y deliberar para lograr un consenso sobre las recomendaciones de
buenas prácticas que siguen en el Resumen Ejecutivo.
Estoy profundamente agradecido a todos los miembros del Grupo de
Trabajo sobre la hipertensión en el embarazo por su arduo trabajo y
dedicación a este importante esfuerzo.
referencias
1. Wallis AB, Saftlas AF, Hsia J, Atrash HK. Las tendencias seculares en las
tasas de preeclampsia, eclampsia y la hipertensión gestacional, Estados
Unidos, 1987-2004. Am J Hypertens 2008; 21: 521-6. [PubMed] ^
2. Organización Mundial de la Salud. El Informe sobre la salud mundial: 2005:
¡cada madre y cada niño contarán. Ginebra: OMS;
2005. Disponible en: http://www.who.int/whr/2005/whr 2005_en.pdf .
Consultado el 20 de marzo de 2013. ^
3. La mortalidad Duley L. materna asociada con trastornos hipertensivos
del embarazo en África, Asia, América Latina y el Caribe. Br J Obstet
Gynaecol 1992; 99: 547-53.
[PubMed] ^
Además, me gustaría dar las gracias especialmente al Dr. James M.
Roberts, de la Universidad de Instituto de Investigación
Magee-Womens de Pittsburgh por su excelente dirección del grupo
de trabajo y para Nancy O'Reilly, Director de Práctica Boletines, y el
Dr. . Gerald F. Joseph Jr., vicepresidente de actividades de práctica,
en el Colegio por su apoyo durante todo el proceso.
Se están realizando esfuerzos para lograr un consenso global sobre
guías de buenas prácticas para el diagnóstico y tratamiento de la
preeclampsia y otros trastornos hipertensivos del embarazo. Es mi
ferviente esperanza de que el trabajo del Grupo de Trabajo sobre la
hipertensión en el embarazo sirve como un trampolín para estos esfuerzos
y en última instancia se traduce en una mejora de la atención obstétrica
para pacientes con preeclampsia y otros trastornos hipertensivos del
embarazo en este país y en todo el mundo.
James N. Martin Jr., MD
Presidente anterior El Colegio Americano de Obstetras y
Ginecólogos 2012-2013
El Congreso Americano de Obstetras y Ginecólogos 2012-2013
4. Callaghan WM, Mackay AP, Berg CJ. Identificación de la morbilidad materna
severa durante la hospitalización ciones de entrega, Estados Unidos,
1991-2003. Am J Obstet Gynecol 2008; 199: 133.e1-8. [PubMed] [texto
completo] ^
5. Kuklina EV, Ayala C, Callaghan WM. ders Disorders hipertensos y
morbilidad obstétrica severa en los Estados Unidos. Gynecol 2009;
113: 1299-306. [PubMed] [obstetricia y ginecología] ^
6. van Dillen J, Mesman JA, Zwart JJ, Bloemenkamp KW, van Roosmalen J.
Presentación de auditoría morbilidad materna en los Países Bajos.
BJOG2010; 117: 416-21. [PubMed] [texto completo] ^
Resumen ejecutivo
T
Ginecólogos (el Colegio) convocó a un grupo de trabajo de
expertos en el manejo de la hipertensión en el embarazo para revisar
los datoséldisponibles
Colegio Americano de Obstetras y basadas en la
y publicar recomendaciones
evidencia para la práctica clínica. El Grupo de Trabajo sobre la
hipertensión en el embarazo compuesto 17 científicos clínicos de los
campos de la obstetricia, medicina materno-fetal, hipertensión,
medicina interna, nefrología, anestesiología, la fisiología, y la defensa
del paciente. Este resumen incluye una sinopsis de las
recomendaciones de contenido y del grupo de trabajo de cada capítulo
en el informe y está destinado a complementar, no sustituir, el informe.
Los trastornos hipertensivos del embarazo siguen siendo un
importante problema de salud para las mujeres y sus bebés en los Estados
Unidos. Preeclampsia, ya sea solo o superpuesto sobre hipertensión
preexistente (crónica), presenta el mayor riesgo. A pesar de la atención
prenatal adecuada, con la observación de las mujeres en busca de signos
de preeclampsia y luego entrega al terminar el desorden, ha reducido el
número y el alcance de los malos resultados, seria morbilidad materno-fetal
y mortalidad siguen ocurriendo. Algunos de estos resultados adversos son
evitables, mientras que otros se pueden mejorar. También, aunque algunos
de los problemas que se enfrentan los recién nacidos están relacionados
directamente con preeclampsia, una gran proporción son secundarios a la
prematuridad que resulta de la apropiada inducida entrega de los fetos de
mujeres que están
enfermo. El manejo óptimo requiere una estrecha observación para
detectar signos y hallazgos premonitorios y, después de establecer el
diagnóstico, la entrega en el momento óptimo para el bienestar tanto de
la madre y del feto. evidencia clínica más reciente para guiar este
momento ya está disponible. hipertensión crónica se asocia con una
morbilidad fetal en forma de restricción del crecimiento y morbilidad
materna se manifiesta como un aumento severamente la presión arterial
(BP). Sin embargo, la morbilidad materna y fetal aumenta
dramáticamente con la superposición de la preeclampsia. Uno de los
principales retos en la atención de mujeres con hipertensión crónica es
descifrar si la hipertensión crónica ha empeorado o si ha desarrollado
preeclampsia. En este informe, el grupo de trabajo ofrece sugerencias
para el reconocimiento y tratamiento de esta enfermedad desafiante.
En los últimos 10 años, se han producido avances sustanciales en la
comprensión de la preeclampsia, así como mayores esfuerzos para obtener
evidencia para guiar la terapia. No obstante, sigue habiendo áreas en las que la
evidencia es escasa. La evidencia es ahora claro que la preeclampsia se asocia
con enfermedad cardiovascular más tarde-vida (CV); Sin embargo, se necesita
más investigación para determinar la mejor manera de utilizar esta información
para ayudar a los pacientes. El grupo de trabajo también ha identificado
problemas en el tratamiento de la preeclampsia que merecen una atención
especial. En primer lugar, es el incumplimiento por parte de los proveedores de
salud para apreciar la naturaleza multisistémica de la preeclampsia. Esto es en
parte
1
2 RESUMEN EJECUTIVO
debido a los intentos de diagnóstico rígida, que se aborda en el informe.
En segundo lugar, la preeclampsia es un proceso dinámico, y un
diagnóstico como el “preeclampsia leve” (que se desaconseja) sólo se
aplica en el momento establecido el diagnóstico ya que la preeclampsia
es por naturaleza progresiva, aunque a un ritmo diferente. El manejo
adecuado exige reevaluación frecuente de características graves que
indican las medidas presentadas en las recomendaciones (que se
enumeran a partir de los resúmenes de los capítulos). Se ha sabido
durante muchos años que la preeclampsia puede empeorar o presente
por primera vez después del parto, lo que puede ser un escenario
importante para los eventos adversos maternos. En este informe, el grupo
de trabajo proporciona directrices para tratar de reducir la morbilidad y la
mortalidad materna en el período posparto.
El enfoque
El grupo de trabajo utilizó la estrategia de evaluación de la evidencia y la
recomendación desarrollado por la clasificación de las
Recomendaciones de Evaluación, Desarrollo y Evaluación del Grupo de
Trabajo (GRADE) (disponible en www.
Gradeworkinggroup.org/index.htm). Debido a su utilidad, esta estrategia
ha sido adaptada en todo el mundo por un gran número de
organizaciones. Con el enfoque GRADE Working Group, la función de
los grupos de trabajo de expertos y grupos de trabajo es evaluar la
evidencia disponible respecto a una decisión clínica que, por falta de
tiempo y recursos limitados, sería difícil para el proveedor de cuidado de
la salud media de lograr. El grupo de expertos a continuación, hace
recomendaciones basadas en la evidencia de que son coherentes con
los valores y preferencias del paciente típico. El grupo de trabajo evaluó
la evidencia para cada recomendación, las implicaciones, y la confianza
en las estimaciones del efecto. Con esta combinación, se evaluó la
información disponible y se hicieron recomendaciones. En este informe,
la confianza en las estimaciones del efecto (calidad) de la evidencia
disponible es juzgado como muy bajo, bajo, moderado o alto.
Las recomendaciones son prácticas acordados por el grupo de trabajo
como el curso de acción más apropiado; que se califican como fuerte o
calificado. Una recomendación fuerte es aquel que está tan bien apoyado
que sería el enfoque adecuado para prácticamente todos los pacientes.
Podría ser la base de la política de atención médica. Una recomendación
cualificado es también uno que sería juzgado según sea apropiado para la
mayoría de los pacientes, pero puede que no sea la recomendación
óptima para algunos pacientes (cuyos valores y las preferencias son
diferentes, o que tienen diferentes actitudes hacia la incertidumbre en las
estimaciones del efecto). Cuando el grupo de trabajo ha hecho una
recomendación cualificado, se alienta el médico y el paciente para trabajar
juntos para llegar a una decisión
basado en los valores y juicio y estado de salud subyacente de un
paciente particular en una situación particular.
Clasificación de los trastornos hipertensivos del
embarazo
El grupo de trabajo decidió seguir utilizando el esquema de clasificación
introducido por primera vez en 1972 por el Colegio y modificado en los
informes de 1990 y 2000 del Grupo de Trabajo del Programa de
Educación Nacional de presión arterial alta. clasificaciones similares se
pueden encontrar en la Sociedad Americana de guías de hipertensión,
así como la universidad Boletines Práctica. Aunque el grupo de trabajo ha
modificado algunos de los componentes de la clasificación, se utilizó esta
clasificación básica, preciso y práctico, que considera la hipertensión
durante el embarazo en sólo cuatro categorías: 1)
preeclampsia-eclampsia,
2) hipertensión crónica (de cualquier causa), 3) hipertensión
crónica con preeclampsia superpuesta, y
4) hipertensión gestacional. Es importante destacar que, se modificaron
los componentes siguientes. En reconocimiento de la naturaleza
sindrómica de la preeclampsia, el grupo de trabajo ha eliminado la
dependencia del diagnóstico sobre la proteinuria. En ausencia de
proteinuria, la preeclampsia se diagnostica como hipertensión en
asociación con trombocitopenia (recuento de plaquetas menor que
100.000 / microlitro), función hepática alterada (niveles sanguíneos
elevados de las transaminasas hepáticas a dos veces la concentración
normal), el nuevo desarrollo de la insuficiencia renal (elevado creatinina
sérica mayor de 1,1 mg / dl o una duplicación de la creatinina sérica en
ausencia de otra enfermedad renal), edema pulmonar, o trastornos
cerebrales o visuales de nueva aparición (ver Box E-1 ). La hipertensión
gestacional es elevación de la PA después de 20 semanas de gestación
en ausencia de proteinuria o los hallazgos sistémicos anteriormente
mencionados, hipertensión crónica es la hipertensión que es anterior
embarazo, y preeclampsia superpuesta es la hipertensión crónica en
asociación con preeclampsia.
Establecer el diagnóstico de
preeclampsia o eclampsia
Los criterios de BP se mantienen de las recomendaciones anteriores. proteinuria
se define como la excreción de 300 mg o más de proteína en una muestra de
orina de 24 horas. Alternativamente, se utiliza una excreción temporizado que
se extrapola a este valor de orina de 24 horas o una relación proteína /
creatinina de al menos 0,3 (cada uno mide como mg / dL). Debido a la
variabilidad de las determinaciones cualitativas (prueba con tira reactiva), este
método no se recomienda para uso diagnóstico a menos que otros enfoques no
son fácilmente disponibles. Si
 RESUMEN EJECUTIVO 3

CAJA E-1. Características graves de preeclampsia ( Cualquiera de estos resultados) ^

• La presión sistólica de la sangre de 160 mm Hg o superior, o la presión arterial diastólica de 110 mm Hg o superior en dos ocasiones por lo menos 4 horas de
diferencia, mientras que el paciente está en reposo en cama (a menos que la terapia antihipertensiva se inicia antes de este tiempo)

• Trombocitopenia (recuento de plaquetas inferior a 100.000 / microlitro)

• Alteración de la función hepática como se indica por las concentraciones en sangre anormalmente elevados de enzimas hepáticas (a dos veces la
concentración normal), grave persistente cuadrante superior derecho o dolor epigástrico que no responde a la medicación y no explicada por
diagnósticos alternativos, o ambos

• (Concentración de creatinina sérica mayor de 1,1 mg / dl o una duplicación de la concentración de creatinina sérica en ausencia de
otra enfermedad renal) insuficiencia renal progresiva

• Edema pulmonar

• trastornos cerebrales o visuales de nueva aparición

este enfoque debe ser utilizado, una determinación de 1+ se considera o resultados adversos de la preeclampsia en mujeres no seleccionadas de

como el punto de corte para el diagnóstico de la proteinuria. En vista de alto riesgo o de bajo riesgo de preeclampsia. El calcio puede ser útil para

estudios recientes que indican una relación mínima entre la cantidad de reducir la gravedad de la preeclampsia en poblaciones con baja ingesta de

proteína urinaria y el resultado del embarazo en la preeclampsia, calcio, pero este hallazgo no es relevante para una población con ingesta

proteinuria masiva (mayor de 5 g) se ha eliminado de la consideración de adecuada de calcio, tales como en los Estados Unidos. La administración

la preeclampsia como grave. Además, debido a la restricción del de dosis bajas de aspirina (60-80 mg) para prevenir la preeclampsia se ha

crecimiento fetal se gestiona de manera similar en las mujeres examinado en los metaanálisis de más de 30.000 mujeres, y parece que

embarazadas con y sin preeclampsia, se ha eliminado como un hallazgo hay un ligero efecto de reducir la preeclampsia y los resultados perinatales

indicativo de la preeclampsia severa ( Tabla E-1 ). adversos. Estos hallazgos no son clínicamente relevantes para las mujeres
de bajo riesgo, pero pueden ser relevantes para las poblaciones en riesgo
muy alto en los cuales el número a tratar para lograr el resultado deseado
será sustancialmente menor. No hay evidencia de que el reposo en cama o
restricción de sal reduce el riesgo de preeclampsia.
Predicción de preeclampsia

Una gran cantidad de esfuerzo se ha dirigido a la identificación de los

factores demográficos, analitos bioquímicos, biofísicos o hallazgos,
solos o en combinación, para predecir el embarazo temprano en el
desarrollo posterior de la preeclampsia. Aunque hay algunos resultados
alentadores, estas pruebas aún no están listos para su uso clínico.
Recomendación del Grupo Especial
• No se recomienda el cribado para predecir la preeclampsia más allá de
la obtención de una historia clínica adecuada para evaluar los factores
de riesgo.
Calidad de las pruebas: Moderar
Fuerza de la recomendación: Fuerte
Prevención de la preeclampsia
Está claro que los antioxidantes vitamina C y la vitamina E son
intervenciones no efectivas para prevenir la preeclampsia
RECOMENDACIONES GRUPO DE TRABAJO
• Para las mujeres con un historial médico de preeclampsia y parto
prematuro de inicio temprano en menos de 34 0/7 semanas de
gestación o preeclampsia en más de un embarazo anterior, iniciando
la administración de una dosis baja diaria (60-80 mg) de aspirina a
partir de se sugiere el primer trimestre de retraso. *
Calidad de las pruebas: Moderar
Fuerza de la recomendación: Calificado
* El meta-análisis de más de 30.000 mujeres en los ensayos aleatorios de aspirina
para prevenir la preeclampsia indica una pequeña reducción en la incidencia y la
morbilidad de la preeclampsia y revela que no hay evidencia de riesgo agudo,
aunque los efectos fetales a largo plazo no pueden ser excluidas. El número de
mujeres para tratar de tener un efecto terapéutico se determina por prevalencia. En
vista de la seguridad materna, se justifica una discusión sobre el uso de la aspirina
en la luz del riesgo individual.
4 RESUMEN EJECUTIVO

Tabla E-1. Criterios para el diagnóstico de preeclampsia ^

Presión sanguínea • Mayor que o igual a 140 mm Hg sistólica o mayor que o igual a 90 mm Hg diastólica en dos ocasiones por lo
menos 4 horas aparte después de 20 semanas de gestación en una mujer con una presión arterial previamente
normal

• Mayor que o igual a 160 mm Hg sistólica o mayor que o igual a 110 mm Hg diastólica, la hipertensión puede ser
confirmada dentro de un corto intervalo de tiempo (minutos) para facilitar la terapia antihipertensiva oportuna

proteinuria • Mayor que o igual a 300 mg por 24 horas de recogida de orina (o esta cantidad extrapolada a partir de una

colección temporizada) o

• La proteína / creatinina mayor que o igual a 0,3 *

• la lectura de la varilla de medición 1+ (usado sólo si otros métodos cuantitativos no está disponible)

O en ausencia de proteinuria, hipertensión de reciente aparición con la nueva aparición de cualquiera de los siguientes:

trombocitopenia • Recuento de plaquetas inferior a 100.000 / microlitro

Insuficiencia renal • Las concentraciones séricas de creatinina mayor que 1,1 mg / dl o una duplicación de la concentración de creatinina
sérica en ausencia de otra enfermedad renal

función hepática alterada • Elevado concentraciones en sangre de las transaminasas hepáticas a dos veces la concentración normal de

edema pulmonar cerebral

o síntomas visuales

* Cada mide como mg / dL.

• No se recomienda la administración de vitamina C o vitamina E muertes podrían evitarse si los proveedores de salud permanecen alerta
para prevenir la preeclampsia. ante la posibilidad de que la preeclampsia progresarán. Las mismas críticas
que indican que la intervención en mujeres con enfermedad aguda con
Calidad de las pruebas: Alto
disfunción múltiple de órganos a veces se retrasa debido a la ausencia de
Fuerza de la recomendación: Fuerte
proteinuria. Por otra parte, la acumulación de información indica que la
• Se sugiere que la ingestión de sal no puede ser restringido durante el cantidad de proteinuria no predice el resultado materno o fetal. Es por estas
embarazo para la prevención de la preeclampsia. razones que el grupo de trabajo ha recomendado que los hallazgos

Calidad de las pruebas: Bajo sistémicos alternativos con hipertensión de nueva aparición puede cumplir

Fuerza de la recomendación: Calificado con el diagnóstico de preeclampsia, incluso en ausencia de proteinuria.

• Se sugiere que el reposo en cama o en la limitación de la actividad física

que no pueden utilizarse para la prevención primaria de la preeclampsia y

Tal vez los mayores cambios en la gestión de la preeclampsia se
sus complicaciones.
relacionan con el momento de la entrega en mujeres con preeclampsia y
Calidad de las pruebas: Bajo sin rasgos severos, que basa en la evidencia que se sugiere a las 37 0/7
Fuerza de la recomendación: Calificado semanas de gestación, y una creciente conciencia de la importancia de
la preeclampsia en el período posparto. Los proveedores de salud se
recuerda a la contribución de los agentes antiinflamatorios no
Tratamiento del síndrome de
esteroideos al aumento de la PA. Se sugiere que estos agentes de alivio
preeclampsia y HELLP del dolor posparto utilizados comúnmente ser sustituidos por otros
Los ensayos clínicos han proporcionado una base de pruebas para guiar la analgésicos en mujeres con hipertensión que persiste por más de 1 día
gestión de varios aspectos de la preeclampsia. Sin embargo, varias preguntas después del parto.
importantes siguen sin respuesta. Descripciones de datos de mortalidad
materna revelan que
 RESUMEN EJECUTIVO 5

• Si se encuentran evidencias de restricción del crecimiento fetal en

RECOMENDACIONES GRUPO DE TRABAJO
mujeres con preeclampsia, la evaluación fetoplacentaria que incluye

• El control estricto de las mujeres con hipertensión gestacional o Doppler de la arteria umbilical como una prueba prenatal

preeclampsia sin características severas, con la evaluación de serie de complemento se recomienda.

síntomas maternos y el movimiento fetal (diariamente por la mujer), Calidad de las pruebas: Moderar
mediciones seriadas de BP (dos veces por semana), y la evaluación Fuerza de la recomendación: Fuerte
de los recuentos de plaquetas y las enzimas hepáticas (semanal) es
• Para las mujeres con hipertensión leve gestacional o preeclampsia
sugerido.
y sin rasgos severos y no hay indicación para la entrega en menos
de 37 0/7 semanas de gestación, se sugiere el tratamiento
Calidad de las pruebas: Moderar
expectante con la monitorización fetal y materna.
Fuerza de la recomendación: Calificado

• Para las mujeres con hipertensión gestacional, la vigilancia de BP al Calidad de las pruebas: Bajo
menos una vez por semana con la evaluación de la proteinuria en la Fuerza de la recomendación: Calificado
oficina y con una medición semanal adicional de BP en el hogar o en
• Para las mujeres con hipertensión gestacional o preeclampsia leve
la oficina se sugiere.
sin características graves en o más allá de 37 0/7 semanas de
gestación, se sugiere la entrega en lugar de la observación continua.
Calidad de las pruebas: Moderar
Fuerza de la recomendación: Calificado
Calidad de las pruebas: Moderar
• Para las mujeres con hipertensión gestacional leve o Fuerza de la recomendación: Calificado
preeclampsia con un BP persistente de menos de 160 mm Hg
• Para las mujeres con preeclampsia con PA sistólica de menos de 160
sistólica o 110 mm Hg diastólica, se sugiere que los
mm Hg y una presión diastólica de menos de 110 mm Hg y no hay
medicamentos antihipertensivos no ser administrados.
síntomas maternos, se sugiere que el sulfato de magnesio no ser
administrada universalmente para la prevención de la eclampsia.
Calidad de las pruebas: Moderar
Fuerza de la recomendación: Calificado
Calidad de las pruebas: Bajo
• Para las mujeres con hipertensión gestacional o preeclampsia y Fuerza de la recomendación: Calificado
sin rasgos severos, se sugiere que el estricto reposo en cama no
ser prescrito. * † • Para las mujeres con preeclampsia severa en o más allá de 34 0/7
semanas de gestación, y en aquellos con trastornos maternos o fetales
Calidad de las pruebas: Bajo
inestables independientemente de la edad gestacional, parto poco
Fuerza de la recomendación: Calificado
después se recomienda la estabilización materna.
* El grupo de trabajo reconoció que puede haber situaciones en las que los
diferentes niveles de reposo, ya sea en casa o en el hospital, puede estar
Calidad de las pruebas: Moderar
indicada para mujeres individuales. Las recomendaciones anteriores no cubren
consejos CON RESPECTO A la actividad física en general y manual o en la Fuerza de la recomendación: Fuerte
oficina de trabajo.
• Para las mujeres con preeclampsia severa a menos de 34 0/7
† Las mujeres pueden necesitar ser hospitalizados por otras razones que el reposo
semanas de gestación con condiciones maternas y fetales estables, se
en cama, como para la vigilancia materna y fetal. El grupo de trabajo acordó
que la hospitalización para la vigilancia materno-fetal es intensivo en recursos y recomienda que la continuación del embarazo solo se realizarán en las
debe ser considerada como una prioridad para la investigación y futuras instalaciones con los recursos de cuidados intensivos maternos y
recomendacio- nes. neonatales adecuados.

• Para las mujeres con preeclampsia y sin rasgos severos, el uso de la Calidad de las pruebas: Moderar
ecografía para evaluar el crecimiento fetal y pruebas prenatales para Fuerza de la recomendación: Fuerte
evaluar el estado fetal se sugiere.
• Para las mujeres con preeclampsia grave que reciben tratamiento
expectante a las 34 0/7 semanas o menos de gestación, se recomienda
Calidad de las pruebas: Moderar
la administración de corticosteroides para el beneficio de la madurez
Fuerza de la recomendación: Calificado pulmonar fetal.

Calidad de las pruebas: Alto

Fuerza de la recomendación: Fuerte
6 RESUMEN EJECUTIVO

• Para las mujeres con preeclampsia con hipertensión grave durante
el embarazo (sostenido PA sistólica de al menos 160 mm Hg o
presión arterial diastólica de al menos 110 mm Hg), se recomienda
el uso de la terapia antihipertensiva.
• Se recomienda indicar corticosteroides si el feto es viable y a las 33 6/7
semanas o menos de gestación, pero que no pueden retrasar la entrega
después de la estabilización inicial de la madre, independientemente de
la edad gestacional para las mujeres con preeclampsia severa que se
complica aún más con cualquiera de el seguimiento:

Calidad de las pruebas: Moderar

Fuerza de la recomendación: Fuerte - hipertensión severa incontrolable
- eclampsia
• Para las mujeres con preeclampsia, se sugiere que una
- edema pulmonar
decisión de entrega no debe basarse en la cantidad de
- desprendimiento de placenta
proteinuria o cambio en la cantidad de proteinuria.
- coagulación intravascular diseminada
- evidencia de estado fetal anormal
Calidad de las pruebas: Moderar - muerte fetal intraparto
Fuerza de la recomendación: Fuerte
Calidad de las pruebas: Moderar
• Para las mujeres con preeclampsia severa y antes de la viabilidad Fuerza de la recomendación: Fuerte
fetal, se recomienda la entrega después de la estabilización materna.
• Para las mujeres con preeclampsia, se sugiere que el tipo de parto no
No se recomienda el tratamiento expectante.
tiene por qué ser un parto por cesárea. El modo de entrega debe ser
determinada por la edad del feto gestacional, la presentación fetal,
Calidad de las pruebas: Moderar
estado cervical, y materna y las condiciones fetales.
Fuerza de la recomendación: Fuerte

• Se sugiere que los corticosteroides pueden administrar y entrega diferida Calidad de las pruebas: Moderar
durante 48 horas si las condiciones maternas y fetales se mantienen Fuerza de la recomendación: Calificado
estables para las mujeres con preeclampsia severa y un feto viable a las
• Para las mujeres con eclampsia, se recomienda la administración
33 semanas o menos 6/7 de la gestación con cualquiera de los
de sulfato de magnesio parenteral.
siguientes:

- ruptura prematura de membranas Calidad de las pruebas: Alto

- labor Fuerza de la recomendación: Fuerte

- bajo recuento de plaquetas (menos de 100.000 / microlitro)

- concentraciones de enzimas hepáticas persistentemente anormales (dos
veces o más de los valores normales superiores)
- la restricción del crecimiento fetal (menos de la quinta percentil)
- oligohidramnios severo (índice de líquido amniótico de menos de 5
cm)
- invertido flujo diastólico final en los estudios Doppler de la arteria
umbilical
- disfunción renal de nueva aparición o el aumento de la disfunción renal
• Para las mujeres con preeclampsia grave, se recomienda la
administración de sulfato de magnesio durante el parto-puerperio
para prevenir la eclampsia.
Calidad de las pruebas: Alto
Fuerza de la recomendación: Fuerte
• Para las mujeres con preeclampsia sometidas a cesárea, se
recomienda la administración continuada intraoperatoria de
sulfato de magnesio parenteral para prevenir la eclampsia.

Calidad de las pruebas: Moderar

Calidad de las pruebas: Moderar Fuerza de la recomendación: Fuerte
Fuerza de la recomendación: Calificado
• Para las mujeres con síndrome de HELLP y antes de la edad
gestacional de la viabilidad fetal, se recomienda que la entrega se
llevó a cabo poco después de la estabilización inicial materna.

Calidad de las pruebas: Alto

Fuerza de la recomendación: Fuerte

• Para las mujeres con síndrome de HELLP a las 34 0/7 semanas o más
de gestación, se recomienda que la entrega se llevó a cabo poco
después de la estabilización inicial materna.
Calidad de las pruebas: Moderar
Fuerza de la recomendación: Fuerte
• Para las mujeres con síndrome de HELLP desde la edad gestacional de
la viabilidad fetal a 33 6/7 semanas de gestación, se sugiere que la
entrega se retrasó durante 24 - 48 horas si la condición materna y fetal
se mantiene estable para completar un ciclo de corticosteroides para el
beneficio del feto. *
Calidad de las pruebas: Bajo
Fuerza de la recomendación: Calificado
* Los corticosteroides se han utilizado en los ensayos controlados aleatorios
para intentar mejorar la condición de la madre y del feto. En estos estudios, no
hubo evidencia de beneficio para mejorar materna en general y el resultado
fetal (aunque esto se ha sugerido en estudios de observación). Hay evidencia
en los ensayos aleatorios de mejora de los recuentos de plaquetas con el
tratamiento con corticosteroides. En el ámbito clínico en el que una mejora en
el recuento de plaquetas es útil con- sidered, los corticosteroides pueden estar
justificadas.
• Para las mujeres con preeclampsia que requieren analgesia o
anestesia para el trabajo de parto por cesárea y con una situación
clínica que permite el tiempo suficiente para el establecimiento de la
anestesia, se recomienda la administración de la anestesia
neuroaxial (la anestesia espinal o epidural).
Calidad de las pruebas: Moderar
Fuerza de la recomendación: Fuerte
• Para las mujeres con preeclampsia severa, se sugiere que la
monitorización hemodinámica invasiva no se utiliza de forma rutinaria.
Calidad de las pruebas: Bajo
Fuerza de la recomendación: Calificado
• Para las mujeres en quienes hipertensión gestacional, preeclampsia,
o preeclampsia superpuesta se diagnostica, se sugiere que BP ser
monitoreado en el hospital o que la vigilancia ambulatoria
equivalente ser realizada durante al menos 72 horas después del
parto y de nuevo 7-10 días después del parto o antes en las mujeres
con síntomas.
Calidad de las pruebas: Moderar
Fuerza de la recomendación: Calificado
RESUMEN EJECUTIVO 7
• Para todas las mujeres en el período post-parto (no sólo las mujeres
con preeclampsia), se sugiere que las instrucciones de descarga
incluyen información sobre los signos y síntomas de preeclampsia,
así como la importancia de la pronta notificación de esta información
a sus proveedores de atención médica.
Calidad de las pruebas: Bajo
Fuerza de la recomendación: Calificado
• Para las mujeres en el periodo posparto que se presentan con la
hipertensión de nuevo inicio asociado con dolores de cabeza o
visión borrosa o preeclampsia con hipertensión grave, se sugiere la
administración parenteral de sulfato de magnesio.
Calidad de las pruebas: Bajo
Fuerza de la recomendación: Calificado
• Para las mujeres con hipertensión posparto persistente, BP de 150
mm Hg sistólica o 100 mm Hg diastólica o superior, en al menos
dos ocasiones que son al menos 4-6 horas de diferencia, se
sugiere la terapia antihipertensiva. Persistent BP de 160 mm Hg
sistólica o 110 mm Hg diastólica o superior debe ser tratada dentro
de 1 hora.
Calidad de las pruebas: Bajo
Fuerza de la recomendación: Calificado
Tratamiento de mujeres con
preeclampsia previa
Las mujeres que han tenido preeclampsia en un embarazo previo deben
recibir asesoramiento y evaluaciones antes de su próximo embarazo.
Esto puede ser iniciado en la visita después del parto, pero está muy
bien logrado en una visita previa a la concepción antes de que el
próximo embarazo planificado. Durante la visita previa a la concepción,
la historia embarazo anterior debe ser revisado y el pronóstico para el
próximo embarazo debe ser discutido. Potencialmente actividades de
estilo de vida modificables, como la pérdida de peso y aumento de la
actividad física, deben ser alentados. El estado actual de los problemas
médicos debe ser evaluado, incluyendo la evaluación de laboratorio en
su caso. Los problemas médicos, tales como la hipertensión y la
diabetes deben ser introducidos en el mejor control posible. El efecto de
los problemas médicos en el embarazo debe ser discutido. Los
medicamentos deben ser revisados ​y modificados para su
administración próximo embarazo. suplementos de ácido fólico debe ser
recomendado. Si una mujer ha dado a luz a un niño prematuro durante
un embarazo con preeclampsia o ha tenido preeclampsia en más de un
embarazo, debe sugerirse el uso de dosis bajas de aspirina en el
próximo embarazo.
8 RESUMEN EJECUTIVO
Las mujeres con un historial médico de la preeclampsia deben ser
instruidos para volver para el cuidado temprano en el embarazo. Durante
el siguiente embarazo, ecografía temprana se debe realizar para
determinar la edad gestacional, y la evaluación y las visitas debe
adaptarse a la evolución del embarazo previo, con visitas frecuentes a
partir antes en las mujeres con preeclampsia pretérmino previo. La mujer
debe ser educada sobre los signos y síntomas de preeclampsia y dio
instrucciones a cuándo y cómo comunicarse con su proveedor de cuidados
de la salud.
Recomendación del Grupo Especial
• Para las mujeres con preeclampsia en un embarazo anterior, se
sugiere asesoramiento preconcepcional y la evaluación.
Calidad de las pruebas: Bajo
Fuerza de la recomendación: Calificado
La hipertensión crónica y
preeclampsia Superpuesta
La hipertensión crónica (embarazo anterior a la hipertensión), presenta retos
especiales a los proveedores de atención médica. Los proveedores de salud
deben confirmar primero que la elevación de la PA no es la preeclampsia.
Una vez que esto se establece, si la elevación de la PA no ha sido evaluado
anteriormente, una serie de análisis debe ser realizado para documentar que
BP es elevado realmente (es decir, no hipertensión de bata blanca) y para
comprobar la hipertensión secundaria y daño de órgano. La elección de la
mujer para tratar y cómo tratarlos requiere consideraciones especiales
durante el embarazo, especialmente a la luz de los datos que sugieren la
reducción de la PA en exceso puede tener efectos adversos en el feto
emergente.
Quizás el mayor desafío es el reconocimiento de preeclampsia
superpuesta sobre la hipertensión crónica, una condición que se asocia
comúnmente con resultados adversos maternos y fetales. Se proporcionan
recomendaciones para guiar a los proveedores de atención de salud en
las mujeres distintivas que pueden haber superpuestas preeclampsia y sin
características graves (solamente la hipertensión y proteinuria) y sólo
requieren la observación de mujeres que pueden haber superpuestas
preeclampsia con características graves (pruebas de la implicación
sistémica más allá de la hipertensión y proteinuria) y requerir la
intervención.
RECOMENDACIONES GRUPO DE TRABAJO
• Para las mujeres con características sugestivas de hipertensión secundaria, la
derivación a un médico con experiencia en el tratamiento de la hipertensión
para dirigir el estudio diagnóstico se sugiere.
Calidad de las pruebas: Bajo
Fuerza de la recomendación: Calificado
• Para las mujeres embarazadas con hipertensión crónica y BP mal
controlada, se sugiere el uso de monitoreo en casa de la PA.
Calidad de las pruebas: Moderar
Fuerza de la recomendación: Calificado
• Para las mujeres con sospecha de hipertensión de bata blanca, el uso del
monitoreo ambulatorio de la PA para confirmar el diagnóstico antes de
que se sugirió la iniciación de la terapia antihipertensiva.
Calidad de las pruebas: Bajo
Fuerza de la recomendación: Calificado
• Se sugiere que la pérdida de peso y dietas extremadamente lowsodium
(menos de 100 mEq / d) no se pueden utilizar para la gestión de la
hipertensión crónica durante el embarazo.
Calidad de las pruebas: Bajo
Fuerza de la recomendación: Calificado
• Para las mujeres con hipertensión crónica que están acostumbrados
a hacer ejercicio, y en los que BP está bien controlada, se
recomienda que se continúe el ejercicio moderado durante el
embarazo.
Calidad de las pruebas: Bajo
Fuerza de la recomendación: Calificado
• Para las mujeres embarazadas con hipertensión crónica persistente
con PA sistólica de 160 mm Hg o superior o diastólica de 105 mm
Hg o superior, se recomienda la terapia antihipertensiva.
Calidad de las pruebas: Moderar
Fuerza de la recomendación: Fuerte
• Para las mujeres embarazadas con hipertensión crónica y BP
menos de 160 mm Hg sistólica o 105 mm Hg diastólica y ninguna
evidencia de daño de órgano final, se sugiere que no pueden
tratar con la terapia antihipertensiva farmacológica.
Calidad de las pruebas: Bajo
Fuerza de la recomendación: Calificado
 RESUMEN EJECUTIVO 9

• Para las mujeres embarazadas con hipertensión crónica • Para las mujeres con hipertensión crónica, se sugiere el uso de la
tratados con medicación antihipertensiva, se sugiere que se ecografía a la pantalla para la restricción del crecimiento fetal.
mantengan los niveles de PA entre 120 mm Hg sistólica y 80
mm Hg diastólica y 160 mm Hg sistólica y 105 mm Hg
Calidad de las pruebas: Bajo
diastólica.
Fuerza de la recomendación: Calificado
Calidad de las pruebas: Bajo
• Si se encuentran evidencias de restricción del crecimiento fetal en mujeres
Fuerza de la recomendación: Calificado
con hipertensión crónica, la evaluación fetoplacentaria para incluir
• Para el tratamiento inicial de las mujeres embarazadas con umbilical velocimetría Doppler de la arteria como se recomienda una
hipertensión crónica que requieren farmacológico terapia, labetalol, prueba prenatal adjunto.
nifedipina, o metildopa se recomiendan por encima de todos los otros
Calidad de las pruebas: Moderar
medicamentos antihipertensivos.
Fuerza de la recomendación: Fuerte

• Para las mujeres con hipertensión crónica complicada por cuestiones

Calidad de las pruebas: Moderar
tales como la necesidad de medicación, otras condiciones médicas
Fuerza de la recomendación: Fuerte
subyacentes que afectan el resultado fetal, o cualquier evidencia de la
• Para las mujeres con hipertensión crónica sin complicaciones en el restricción del crecimiento fetal y preeclampsia superpuesta, se
embarazo, no se recomienda el uso de inhibidores de la enzima convertidora sugiere pruebas fetales prenatal.
de angiotensina, bloqueadores de los receptores de angiotensina, inhibidores

de renina, y antagonistas del receptor de mineralocorticoides.

Calidad de las pruebas: Bajo

Fuerza de la recomendación: Calificado

Calidad de las pruebas: Moderar
• Para las mujeres con hipertensión crónica y no hay complicaciones
Fuerza de la recomendación: Fuerte
maternas o fetales adicionales, no se recomienda la entrega antes de
• Para las mujeres en edad reproductiva con hipertensión crónica, no se las 38 0/7 semanas de gestación.
recomienda el uso de inhibidores de la enzima convertidora de
Calidad de las pruebas: Moderar
angiotensina, bloqueadores de los receptores de angiotensina, inhibidores
Fuerza de la recomendación: Fuerte
de renina, y antagonistas del receptor de mineralocorticoides a menos que

haya una razón de peso, tales como la presencia de la enfermedad renal • Para las mujeres con preeclampsia superpuesta que reciben

proteinúrica. tratamiento expectante a menos de 34 0/7 semanas de gestación, se

recomienda la administración de corticosteroides para el beneficio de
la madurez pulmonar fetal.
Calidad de las pruebas: Bajo

Fuerza de la recomendación: Calificado

Calidad de las pruebas: Alto
• Para las mujeres con hipertensión crónica que están en un riesgo
Fuerza de la recomendación: Fuerte
mucho mayor de resultados adversos del embarazo (preeclampsia
y la historia de parto prematuro de inicio temprano a menos de 34 • Para las mujeres con hipertensión crónica y preeclampsia

0/7 semanas de gestación o preeclampsia en más de un embarazo superpuesta con características grave, se recomienda la

anterior), iniciando la administración de se sugiere dosis bajas de administración de sulfato de magnesio parenteral

aspirina diariamente (60-80 mg) a partir del final del primer intraparto-postparto para prevenir la eclampsia.

trimestre. *

Calidad de las pruebas: Moderar

Calidad de las pruebas: Moderar Fuerza de la recomendación: Fuerte

Fuerza de la recomendación: Calificado
• Para las mujeres con preeclampsia superpuesta sin rasgos
* El meta-análisis de más de 30.000 mujeres en los ensayos aleatorios de aspirina severos y condiciones maternas y fetales estables, el tratamiento
para prevenir la preeclampsia indica una pequeña reducción en la incidencia y la expectante hasta que se sugiere 37 0/7 semanas de gestación.
morbilidad de la preeclampsia y revela que no hay evidencia de riesgo agudo,
aunque los efectos fetales a largo plazo no pueden ser excluidas. El número de
mujeres para tratar de tener un efecto terapéutico se determina por prevalencia. En Calidad de las pruebas: Bajo
vista de la seguridad materna, se justifica una discusión sobre el uso de la aspirina Fuerza de la recomendación: Calificado
en la luz del riesgo individual.
10 RESUMEN EJECUTIVO
• Entrega pronto después de la estabilización materna se recomienda
independientemente de la edad gestacional o beneficio completo de
corticosteroides para las mujeres con preeclampsia superpuesta que se
complica aún más por cualquiera de los siguientes:
- hipertensión severa incontrolable
- eclampsia
- edema pulmonar
- desprendimiento de placenta
- coagulación intravascular diseminada
- estado fetal anormal
Calidad de las pruebas: Moderar
Fuerza de la recomendación: Fuerte
• Para las mujeres con preeclampsia superpuesta con características
severas a menos de 34 0/7 semanas de gestación con condiciones
maternas y fetales estables, se recomienda que continuó el embarazo
debe realizarse sólo en las instalaciones con los recursos de cuidados
intensivos maternos y neonatales adecuados.
Calidad de las pruebas: Moderar
Solidez de los datos: Fuerte
• Para las mujeres con preeclampsia superpuesta con características
graves, el tratamiento expectante allá de 34 0/7 semanas de
gestación, no se recomienda.
Calidad de las pruebas: Moderar
Fuerza de la recomendación: Fuerte
Más tarde-Life enfermedad cardiovascular en
mujeres con preeclampsia previa
En los últimos 10 años, ha acumulado la información que indica que una mujer
que ha tenido un embarazo con preeclampsia está en un mayor riesgo de
enfermedad CV tarde-vida. Este aumento se extiende de una duplicación del
riesgo en todos los casos a un aumento de ocho veces a nueve veces en
mujeres con preeclampsia que dieron a luz antes de las 34 0/7 semanas de
gestación. Esto ha sido reconocido por la Asociación Americana del Corazón,
que ahora recomienda que los antecedentes de embarazo sea parte de la
evaluación del riesgo cardiovascular en las mujeres. Es la creencia general de
que la preeclampsia no causa enfermedad CV, sino más bien la preeclampsia y
los factores de riesgo comunes CV comparten enfermedad. La conciencia de
que una mujer ha tenido un embarazo con preeclampsia podría permitir la
identificación de las mujeres no reconocidos previamente como en situación de
riesgo para la evaluación anterior y la intervención potencial. Sin embargo, no se
sabe si esto será un valioso complemento a la información anterior. Si este es el
caso, sería la recomendación actual de la evaluación de los factores de riesgo
para las mujeres por la historia clínica, la evaluación del estilo de vida, las
pruebas para detectar anomalías metabólicas, y la activación inflamatoria,
posiblemente, a los 40 años
años proporcionan toda la información que pueda ser adquirida por una
mujer sabiendo tenido un embarazo con preeclampsia pasado? ¿Sería
valioso para realizar esta evaluación a una edad más temprana en las
mujeres que tenían un embarazo con preeclampsia pasado? Si el riesgo
fue identificado antes, lo que la intervención (aparte de modificación del
estilo) sería potencialmente útil y sería hacer una diferencia? ¿Hay
factores de riesgo que podrían ser desenmascarado por embarazo más
allá de los factores de riesgo convencionales? Se necesita más
investigación para determinar cómo tomar ventaja de esta información
relativa a la preeclampsia enfermedad CV tarde-vida. En este momento, el
grupo de trabajo recomienda precaución modificación del estilo de vida
(mantenimiento de un peso saludable, el aumento de la actividad física y
no fumar) y sugiere una evaluación temprana de las mujeres más alto
riesgo.
Recomendación del Grupo Especial
• Para las mujeres con un historial médico de la preeclampsia que dio
nacimiento prematuro (menos de 37 0/7 semanas de gestación) o que
tienen un historial médico de la preeclampsia recurrente, evaluación anual
de tensión arterial, triglicéridos, glucemia en ayunas, y el índice de masa
corporal se sugiere . *
Calidad de las pruebas: Bajo
Fuerza de la recomendación: Calificado
* Aunque no existe una clara evidencia de una asociación BE- preeclampsia
interpolación y enfermedad CV tarde-vida, el valor y el momento apropiado
de evaluación todavía no es esta- cado. Los proveedores de salud y los
pacientes deben tomar esta decisión basándose en su criterio del valor
relativo de la información adicional con los gastos e inconvenientes.
Educación del paciente
educación de los proveedores paciente y el médico es clave para el éxito del
reconocimiento y el tratamiento de la preeclampsia. Los proveedores de
salud deben informar a las mujeres durante los períodos prenatal y posparto
de los signos y síntomas de preeclampsia y hacen hincapié en la
importancia de ponerse en contacto con los proveedores de atención de
salud si éstas son evidentes. El reconocimiento de la importancia de la
educación del paciente debe ser complementado por el reconocimiento y el
uso de estrategias que faciliten la transferencia exitosa de esta información a
las mujeres con diferentes grados de conocimiento sobre la salud. Las
estrategias recomendadas para facilitar este proceso incluye el uso de
lenguaje no médico normal, teniendo tiempo para hablar despacio, lo que
refuerza las cuestiones clave en la impresión utilizando información basada
pictóricamente, y solicitar retroalimentación para indicar que el paciente
entiende y, en su caso, su pareja.

Recomendación del Grupo Especial
• Se sugiere que los proveedores de atención médica transmiten
información sobre la preeclampsia en el contexto de la atención
prenatal y posparto usando prácticas de comunicación de salud
probadas.
Calidad de las pruebas: Bajo
Fuerza de la recomendación: Calificado
El Estado de las recomendaciones de
Investigación y Ciencia
En los últimos 10 años, se han producido notables aumentos en
la comprensión de la fisiopatología de la preeclampsia. avances
en la investigación clínicos también han surgido que han
proporcionado pruebas para guiar la terapia. Ahora se entiende
que la preeclampsia es una enfermedad multisistémica que afecta
a todos los sistemas de órganos y es mucho más que alta BP y la
disfunción renal. La placenta es evidente como la causa principal
de la preeclampsia. Es con la expulsión de la placenta que la
preeclampsia comienza a resolver. El insulto a la placenta se
propone como una alteración de la función inmunológica iniciada
trofoblasto, y la reducción de la invasión del trofoblasto conduce a
la remodelación vascular fallido de las arterias espirales maternas
que irrigan la placenta. La resultante reducción de la perfusión y
una mayor velocidad de la sangre perfundiendo el espacio
intervelloso alteran la función placentaria.
RESUMEN EJECUTIVO 11
y la inflamación, y mediadores secundarios que incluyen modificadores
de la función endotelial y la angiogénesis. Esta comprensión de la
fisiopatología de la preeclampsia no se ha traducido en predictores o
preventores de preeclampsia o para la mejora de la atención clínica.
Esto ha dado lugar a una nueva evaluación de este marco conceptual,
con especial atención a la posibilidad de que la preeclampsia no es una
enfermedad, sino que el síndrome puede incluir subconjuntos de la
fisiopatología.
avances en la investigación clínica han demostrado enfoques para la
terapia que funciona (por ejemplo, la entrega para las mujeres con
hipertensión gestacional y preeclampsia y sin características severas a las 37
0/7 semanas de gestación) o no funcionan (vitamina C y vitamina E para
prevenir la preeclampsia). Sin embargo, hay algunas recomendaciones
clínicas que pueden ser clasificados como “fuerte” porque hay enormes
lagunas en la base de pruebas que guía la terapia. Estas lagunas en el
conocimiento son la base de recomendaciones de investigación para guiar el
tratamiento futuro.
Conclusión
El grupo de trabajo proporciona recomendaciones basadas en la
evidencia para el tratamiento de pacientes con hipertensión durante y
después del embarazo. Las recomendaciones se clasifican tan fuerte
o ejercerse sobre la base de pruebas de la eficacia sopesar la
evidencia de daño potencial. En todos los casos, la decisión final es
hecha por el médico y el paciente después de la consideración de la
fuerza de las recomendaciones en relación con los valores y juicios
de cada paciente.

Clasificación de los trastornos hipertensivos
T
esquema ción, que describe la hipertensión que complica el
embarazo, son para diferenciar las enfermedades anteriores
concepción de los específicos
él los objetivos para
principales de unael embarazo,
clasifi- identificar las causas
la hipertensión
más siniestras, y crear categorías ideales para el mantenimiento de
registros y la investigación epidemiológica eventual. Sin embargo, los
profesionales de la salud siguen siendo confundido por las diferencias
en la terminología que abundan en la literatura, especialmente las
diferencias en las publicaciones de las sociedades nacionales e
internacionales. Estos últimos informes siguen introduciendo esquema
que difiere en varios documentos y puede contrastar con las
recomendadas aquí. Esta confusión ha afectado, obviamente, tanto la
dirección como resultado de la investigación y las recomendaciones.
El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (el Colegio)
Grupo de Trabajo sobre la hipertensión en el embarazo optó por
continuar utilizando el esquema de clasificación introducido por primera
vez en 1972 por el Colegio y modificado en las de 1990 y 2000
informes de la National Pressure arterial alta Grupo de Trabajo del
Programa de Educación ( 1 ). clasificaciones similares se pueden
encontrar en la Sociedad Americana de guías de hipertensión, así
como la universidad Boletines Práctica ( 2 , 3 ). Aunque el grupo de
trabajo ha modificado algunos de los componentes de la clasificación,
se continúa con esta clasificación básica, preciso y práctico, que
considera la hipertensión durante el embarazo sólo en cuatro
categorías:
CAPÍTULO 1
1) preeclampsia-eclampsia, 2) hipertensión crónica (de cualquier
causa), 3) hipertensión crónica con preeclampsia superpuesta; y 4)
hipertensión gestacional.
Se ha sugerido que una categoría mayor, “sin clasificar”, se volvió a
introducir o reemplazada por “sospecha” o preeclampsia “presunto”. Esto
puede ser útil en la gestión porque uno siempre debe estar preparado
para el trastorno con el mayor riesgo. Sin embargo, aunque estos últimos
términos pueden ayudar a guiar la práctica clínica, que pueden
obstaculizar el mantenimiento de registros para la investigación
epidemiológica precisa.
Preeclampsia-eclampsia
La preeclampsia es una enfermedad hipertensiva específica del embarazo
con afectación multisistémica. Por lo general se produce después de 20
semanas de gestación, con mayor frecuencia cerca del término, y se puede
superponer en otro trastorno hipertensivo. preeclampsia, la forma más común
de la hipertensión arterial (BP) que complica el embarazo, se define
principalmente por la ocurrencia de hipertensión de nueva aparición más
proteinuria de nueva aparición. Sin embargo, aunque estos dos criterios se
consideran la definición clásica de la preeclampsia, algunas mujeres
presentan hipertensión y multisistémicas signos generalmente indicativas de
gravedad de la enfermedad en ausencia de proteinuria. En ausencia de
proteinuria, la preeclampsia se diagnostica como hipertensión en asociación
con trombocitopenia (recuento de plaquetas menor que 100.000 / microlitro),
alteración de la
13
14 CLASIFICACIÓN de trastornos hipertensivos
la función hepática (niveles elevados en sangre de las transaminasas
hepáticas a dos veces la concentración normal), el nuevo desarrollo de
la insuficiencia renal (elevada creatinina sérica mayor que 1,1 mg / dL o
una duplicación de la creatinina sérica en ausencia de otra enfermedad
renal), edema pulmonar, o trastornos cerebrales o visuales de nueva
aparición.
Hipertensión se define como una BP sistólica de 140 mm Hg o
mayor, un BP diastólica de 90 mm Hg o mayor, o ambos. La
hipertensión se considera leve hasta que los niveles diastólica o sistólica
alcanzan o exceden 110 mm Hg y 160 mm Hg, respectivamente. Se
recomienda que un diagnóstico de la hipertensión requiere al menos dos
determinaciones por lo menos 4 horas de diferencia, aunque en
ocasiones, especialmente cuando se enfrentan con hipertensión grave,
el diagnóstico puede confirmarse dentro de un intervalo más corto
(incluso minutos) para facilitar la terapia antihipertensiva oportuna.
La proteinuria se diagnostica cuando la excreción de 24 horas es igual
o superior a 300 mg en 24 horas o la relación de proteína medida a
creatinina en un solo medidas orina evacuada o excede 3.0 (cada medida
como mg / dL), denominada la relación proteína / creatinina. Como se
discutió en el capítulo 2 “ Establecer el diagnóstico de preeclampsia y
eclampsia ”Lecturas de tiras reactivas cualitativos de 1+ sugerir la
proteinuria, pero tienen muchos resultados falsos positivos y falsos
negativos y debe ser reservado para su uso cuando los métodos
cuantitativos no están disponibles o se requieren decisiones rápidas.
La eclampsia es la fase convulsiva de la enfermedad y se encuentra entre
las más graves manifestaciones de la enfermedad. A menudo es precedido por
acontecimientos premonitorios, tales como dolores de cabeza severos e
hiperreflexia, pero puede ocurrir en ausencia de signos o síntomas de
advertencia.
marcadores bioquímicos específicos se han relacionado con una
mayor morbilidad en complicaciones hipertensivos del embarazo (por
ejemplo, hiperuricemia), pero estos no deben ser utilizados para el
diagnóstico. Aunque algunos preeclampsia etiqueta como “menos
grave” o “más grave”, o “suave” y “severa”, estas no son las
clasificaciones específicas, y la consideración de la preeclampsia como
“leve” debe ser evitado. El grupo de trabajo recomienda que el término
“preeclampsia leve” se sustituyen por “la preeclampsia y sin rasgos
severos.” Estos puntos se discuten más ampliamente en el Capítulo 2
“establecer el diagnóstico de preeclampsia y eclampsia.”
La hipertensión crónica
Durante el embarazo, hipertensión crónica se define como alta BP sabe que son
anteriores a la concepción o detectada antes de las 20 semanas de gestación.
Anteriormente, algunos sugirieron que cuando la HTA se diagnostica por primera
vez en la primera
mitad del embarazo y normaliza después del parto, el diagnóstico
debe ser cambiado a “hipertensión transitoria del embarazo.” Sin
embargo, debido a los registros de altas rara vez se modifican, el
grupo de trabajo recomienda que la institución esta última
terminología.
La hipertensión crónica con
preeclampsia Superpuesta
La preeclampsia puede complicar todas las demás trastornos hipertensivos, y,
de hecho, la incidencia es de cuatro a cinco veces mayor que en las mujeres
embarazadas no hipertensos ( 4 ). En tales casos, el pronóstico para la mujer y
su feto es peor que cualquiera de estas condiciones solo. Aunque la evidencia
de los estudios de biopsia renal sugiere que el diagnóstico de preeclampsia
superpuesta puede ser a menudo errónea ( 5 ), El diagnóstico es más probable
en los siete escenarios siguientes: mujeres con hipertensión sólo en gestación
temprana que desarrollan proteinuria después de 20 semanas de gestación y
mujeres con proteinuria antes de las 20 semanas de gestación que 1)
experimentan un empeoramiento repentino de la hipertensión, o una
necesidad para escalar la dosis de fármaco antihipertensivo especialmente
cuando previamente bien controlada con estos medicamentos; 2) manifestar
de repente otros signos y síntomas, tales como un aumento de las enzimas
hepáticas a niveles anormales; 3) presentes con un decremento en sus
niveles de plaquetas por debajo de 100.000 / microlitro;
4) Los síntomas se manifiestan como dolor en el cuadrante derecho superior
y fuertes dolores de cabeza; 5) desarrollo de congestión pulmonar o edema;
6) desarrollar insuficiencia renal (duplicación de nivel de creatinina o el
aumento o superior a 1,1 mg / dl en mujeres sin otra enfermedad renal); y 7)
tienen repentinos, sustanciales, y sostenidos incrementos en la excreción de
proteínas.
Si la única manifestación es la elevación de la presión arterial a los
niveles de menos de 160 mm Hg sistólica y 110 mm Hg diastólica y
proteinuria, esto se considera para ser superpuesta preeclampsia sin
características graves. Se considera que la presencia de la disfunción
de órganos para superponerse preeclampsia con características
graves. A efectos de clasificación, ambas variantes se denominan
“preeclampsia superpuesta”, pero la dirección es guiado por la
subcategoría (análogo a “preeclampsia con características severas” y
“preeclampsia sin características graves”).
La hipertensión gestacional
La hipertensión gestacional se caracteriza más a menudo por elevaciones de
nueva aparición de BP después de 20 semanas de gestación, a menudo
cerca del término, en ausencia de proteinuria acompaña. El fracaso de BP
para normalizar posparto requiere cambiar el diagnóstico a la hipertensión
crónica.

Resultados en las mujeres con hipertensión gestacional por lo general
son bastante éxito, aunque algunas de estas mujeres experimentan
elevaciones de PA a nivel grave, con resultados similares a las mujeres con
preeclampsia ( 6 ). La causa de esta entidad no está claro, pero muchas de
estas mujeres con preeclampsia antes de que se han producido proteinuria
y otras manifestaciones de órganos. Por lo tanto, la hipertensión
gestacional, incluso cuando las elevaciones de BP son leves, requiere
vigilancia mejorada.
La hipertensión gestacional, aunque de naturaleza transitoria, también
puede ser un signo de hipertensión crónica futuro. Por lo tanto, incluso cuando
benigna, es un marcador importante en relación con el seguimiento y las
decisiones de medicina preventiva ( 7 ).
La hipertensión posparto
Es importante recordar que la eclampsia incluyendo preeclampsia severa
con afectación de órganos sistémicos y convulsiones pueden desarrollar
primero en el período posparto. Debido a que el alta hospitalaria temprana
es la práctica actual en los Estados Unidos, esto obliga a la instrucción de
las mujeres al momento del alta del hospital a ser conscientes de los
síntomas (por ejemplo, dolor de cabeza, trastornos visuales o dolor
epigástrico) que deben ser reportados a un proveedor de cuidado de la
salud .
Aunque no se recomienda en este esquema de clasificación, la atención
de llamadas del grupo de trabajo a un fenómeno vez etiquetado como
“hipertensión posparto tarde”, un trastorno que se diagnostica con mayor
frecuencia cuando las mujeres en el período post-parto rutinariamente
permanecieron hospitalizados durante todo el tiempo como 2 semanas. Se
define como mujeres con embarazos normotensos que desarrollan
CLASIFICACIÓN de trastornos hipertensivos 15
hipertensión (generalmente leve) en un período que varía de 2 semanas a 6
meses después del parto. La presión arterial permanece lábil para meses
después del parto, por lo general la normalización por el final del primer
año. Poco se sabe de esta entidad, y, como la hipertensión gestacional,
puede ser un predictor de hipertensión crónica futuro.
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Establecer el diagnóstico de
preeclampsia y eclampsia
S
diagnóstico de preeclampsia, la preeclampsia con
características graves, y la eclampsia. criterios más recientes para la
definición de la
Se deben preeclampsia
cumplir los criteriosse han
para establecido
establecer en función de su
el Específicos
asociación con los resultados clínicos adversos. Hay varios criterios
preexistentes para la preeclampsia severa con características han
sido eliminados basado en gran medida de si la evidencia sugiere que
su presencia debe describir la gestión clínica en el ajuste prematuro.
La preeclampsia
Definición
La preeclampsia es un síndrome que incluye principalmente el desarrollo
de la hipertensión de nueva aparición en la segunda mitad del embarazo.
Aunque a menudo acompañada de proteinuria de nueva aparición, la
preeclampsia puede estar asociada con muchos otros signos y síntomas,
como trastornos visuales, dolores de cabeza, dolor epigástrico, y el rápido
desarrollo de edema.
Los criterios de diagnóstico incluyen el desarrollo de
hipertensión, definida como una presión persistente sistólica arterial (PA) de
140 mm Hg o superior, o una BP diastólica de 90 mm Hg o superior después
de 20 semanas de gestación en una mujer con la presión arterial
previamente normal ( 1 ,
2 ) ( Tabla 2-1 ). La medición óptima de BP se hace con el paciente
cómodamente sentados, sin cruzar las piernas, y la parte posterior y el
brazo apoyado, de manera que
CAPÍTULO 2
^
el medio del manguito en el brazo superior está al nivel de la aurícula
derecha (el punto medio del esternón). El paciente debe ser instruido para
relajarse y no hablar durante el procedimiento de medición; idealmente, a
5 minutos deben transcurrir antes de tomar la primera lectura. Si elevado
en la evaluación inicial, la medición de la PA se debe repetir después de
varios minutos para intentar eliminar las determinaciones BP falsamente
elevados ( 3 ). Vale la pena señalar que la medición de BP tomadas en la
parte superior del brazo con la mujer en la posición lateral izquierda se
debido a que el manguito de presión arterial estará por encima del
corazón cuando se hacen falsamente bajos lecturas de BP estas lecturas.
Este enfoque no se recomienda.
La hipertensión no significa que un paciente tiene preeclampsia; Se
requieren otros criterios. En la mayoría de los casos, este será proteinuria de
nueva aparición, pero en ausencia de proteinuria que cumple o supera el
umbral de diagnóstico, cualquiera de los siguientes puede establecer el
diagnóstico: trombocitopenia de nuevo inicio, función hepática alterada,
insuficiencia renal, edema pulmonar, o alteraciones visuales o cerebrales. proteinuria
se define por la excreción de 300 mg o más de proteína en una muestra de
orina de 24 horas (o esta cantidad extrapolada a partir de una colección
temporizada) ( 4 ). Alternativamente, una relación proteína / creatinina de al
menos 0,3 (cada medida como mg / dL) es un umbral aceptable equivalente
para el diagnóstico que se establezca porque esta relación se ha
demostrado que igualar o superar una colección de proteínas de orina de 24
horas de 300 mg ( 5 ). Una lectura de la varilla de medición también sugiere
1+
17
18 Establecer el diagnóstico de preeclampsia y eclampsia

TABLA 2-1. Criterios para el diagnóstico de preeclampsia ^

Presión sanguínea • Mayor que o igual a 140 mm Hg sistólica o mayor que o igual a 90 mm Hg diastólica en dos ocasiones por lo
menos 4 horas aparte después de 20 semanas de gestación en una mujer con una presión arterial previamente
normal

• Mayor que o igual a 160 mm Hg sistólica o mayor que o igual a 110 mm Hg diastólica, la hipertensión puede ser
confirmada dentro de un corto intervalo de tiempo (minutos) para facilitar la terapia antihipertensiva oportuna

proteinuria • Mayor que o igual a 300 mg por hora de recogida de orina 24 (o esta cantidad extrapolada a partir de una

colección temporizado) o

• La proteína / creatinina mayor que o igual a 0,3 *

• la lectura de la varilla de medición 1+ (usado sólo si otros métodos cuantitativos no está disponible)

O en ausencia de proteinuria, hipertensión de reciente aparición con la nueva aparición de cualquiera de los siguientes:

trombocitopenia • Recuento de plaquetas inferior a 100.000 / microlitro

Insuficiencia renal • Las concentraciones séricas de creatinina mayor que 1,1 mg / dl o una duplicación de la concentración de creatinina
sérica en ausencia de otra enfermedad renal

función hepática alterada • Elevado concentraciones en sangre de las transaminasas hepáticas a dos veces la concentración normal de

edema pulmonar cerebral

o síntomas visuales

* Cada mide como mg / dL.

proteinuria, sino porque este método cualitativo tiene muchos resultados
falsos positivos y falsos negativos, lo que debe utilizarse para el
diagnóstico sólo cuando los métodos cuantitativos no están disponibles.
Como alternativa, el diagnóstico puede ser establecido por la presencia de
hipertensión tal como se define anteriormente en asociación con
trombocitopenia (recuento de plaquetas menor que 100.000 / microlitro),
función hepática alterada (concentraciones en sangre elevados de las
transaminasas hepáticas a dos veces la concentración normal), el nuevo
desarrollo de insuficiencia renal (concentración de creatinina sérica mayor
de 1,1 mg / dl o una duplicación de la concentración de creatinina sérica en
constelación de hallazgos de laboratorio a menudo se considera un
subtipo con preeclampsia. La segregación de síndrome de HELLP de la
púrpura trombocitopénica trombótica puede ser ayudado por la medición
de la lactato deshidrogenasa en suero cuando criterios adicionales para
preeclampsia están ausentes ( 7 ).
Los resultados prediagnósticas que justifican una
mayor vigilancia
Algunos de los síntomas maternos, incluso en ausencia de un diagnóstico

ausencia de otra enfermedad renal), edema pulmonar, o trastornos confirmado de la preeclampsia, deben solicitar al proveedor de atención

cerebrales o visuales-nueva aparición. La proteinuria no es absolutamente obstétrica de cerca para evaluar el estado de la madre en busca de signos

necesario para el diagnóstico de preeclampsia ( 6 ). Preeclampsia con la específicos de la preeclampsia. Estos incluyen la nueva aparición de dolor de

ausencia de manifestaciones graves a menudo se ha caracterizado como cabeza o alteraciones visuales, así como el dolor abdominal, particularmente en

Cabe señalar que esta caracterización puede ser engañoso “suave.”; el cuadrante superior derecho o dolor epigástrico.

incluso en la ausencia de enfermedad grave (definida en este capítulo), la

morbilidad y mortalidad se incrementan significativamente. Por lo tanto, el
grupo de trabajo recomienda que el término “sin preeclampsia
características severas” se utiliza en su lugar. Algunas mujeres
embarazadas se presentan con una constelación específica de laboratorio
hallazgos-hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y bajo conde-plaquetas
que se ha marcado Este “síndrome de HELLP.”
Los resultados adicionales que justifican una estrecha observación para
el posterior desarrollo de preeclampsia incluyen la restricción del crecimiento
fetal o proteinuria de nueva aparición en la segunda mitad del embarazo ( 8 , 9 ).
Las elevaciones en BP durante el embarazo (comparando final del embarazo
con el embarazo temprano) que exceden 15 mm Hg diastólica o 30 mm Hg
sistólica son comunes en embarazos sin complicaciones ( 10 ). Sin embargo,
las mujeres que demuestran este grado de elevación de la presión arterial
“orden de una estrecha observación”, como lo sugiere la alta Nacional de
Sangre
 Establecer el diagnóstico de preeclampsia y eclampsia
Grupo de Trabajo del Programa de Educación de presión (2). Además,
los marcadores bioquímicos pueden asociarse con peores resultados en
mujeres en las que se ha diagnosticado la preeclampsia. Estos
marcadores pueden tener valor en el tratamiento de pacientes
específicos, pero no contribuyen a establecer el diagnóstico. Entre estos
marcadores es la concentración de ácido úrico ( 11 ). Es importante
señalar que estos resultados advierten que la preeclampsia puede ser
inminente, lo que puede influir en los patrones de observación clínica,
pero los resultados no apoyan la iniciación de intervenciones específicas
en sí mismas.
Aunque el edema clínicamente evidente o rápido aumento de peso, o
ambos, pueden elevar la sospecha clínica de preeclampsia, que no es un
criterio de diagnóstico. El edema no dependiente se produce en el 10-15%
de las mujeres que permanecen normotensos durante todo el embarazo, y
no es ni un signo sensible ni específica de la preeclampsia ( 12 ).
Evaluar la gravedad de la preeclampsia
Algunos hallazgos clínicos aumentan el riesgo de morbilidad y mortalidad en
el contexto de la preeclampsia y, cuando está presente, se segregan
preeclampsia en una categoría más severa ( 13 ). Las formas más graves de
preeclampsia se caracterizan por los resultados determinados en las
mujeres que cumplen los criterios básicos para el diagnóstico de la
enfermedad ( cuadro 2-1 ). Además, las mujeres que han cumplido los
criterios básicos para la preeclampsia con los niveles de PA sistólica 140-
160 mm Hg o niveles de BP diastólica de 90-110 mm Hg, junto con nuevas
pruebas de trombocitopenia, disfunción hepática, insuficiencia renal, edema
pulmonar, o pérdida de la visión o perturbación cerebral, también deben ser
considerados como teniendo una enfermedad grave.
En vista de estudios recientes que indican una relación mínima entre
la cantidad de proteína urinaria y el resultado del embarazo en la
preeclampsia, proteinuria masiva (mayor de 5 g) se ha eliminado de la
consideración de la preeclampsia como grave. Además, debido a la
restricción del crecimiento fetal se gestiona de manera similar en las
mujeres embarazadas con y sin preeclampsia, se ha eliminado como un
hallazgo que indica preeclampsia severa.
Eclampsia
Eclampsia se define como la presencia de convulsiones de gran mal de nueva
aparición en una mujer con preeclampsia. La eclampsia puede ocurrir antes,
durante o después del parto. Otras causas de las convulsiones, además de
eclampsia incluyen una malformación arteriovenosa sangrado, aneurisma roto,
o trastorno convulsivo idiopática. Estos diagnósticos alternativos pueden ser
más probable en los casos en que las convulsiones de nueva aparición se
producen después de 48-72 horas después del parto o cuando las convulsiones
se producen durante el uso de la terapia antiepiléptica con sulfato de magnesio.
19
CUADRO 2-1. Características graves de preeclampsia
(Cualquiera de estos resultados) ^
• La presión sistólica de la sangre de 160 mm Hg o superior, o la presión arterial diastólica de
110 mm Hg o superior en dos ocasiones por lo menos 4 horas de diferencia, mientras que el
paciente está en reposo en cama (a menos que la terapia antihipertensiva se inicia antes de
este tiempo)
• Trombocitopenia (recuento de plaquetas inferior a 100.000 / microlitro)
• Alteración de la función hepática como se indica por las concentraciones en sangre
anormalmente elevados de enzimas hepáticas (a dos veces la concentración normal), grave
persistente cuadrante superior derecho o dolor epigástrico que no responde a la medicación
y no explicada por diagnósticos alternativos, o ambos
• (Concentración de creatinina sérica mayor de 1,1 mg / dl o una duplicación de la
concentración de creatinina sérica en ausencia de otra enfermedad renal)
insuficiencia renal progresiva
• Edema pulmonar
• trastornos cerebrales o visuales de nueva aparición
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Predicción de preeclampsia
UNA
identificación de factores demográficos, analitos
bioquímicos, biofísicos o hallazgos, solo o en combinación, para
predecir el embarazogran
temprano
cantidaden el desarrollo
de esfuerzo posterior
se ha dirigido a lade la
preeclampsia. La evidencia relativa a la fiabilidad de las pruebas de
predicción para la preeclampsia se revisa como sigue.
Definición de una prueba predictiva Ideal
La utilidad de una prueba de predicción dependerá de la prevalencia global de la
enfermedad ( 1 ). Aunque la sensibilidad y especificidad se han utilizado para
evaluar la eficacia de una prueba es capaz de identificar a los pacientes con una
enfermedad, que no se centran en el significado de un único ensayo. A este
respecto, la mejor manera de evaluar el valor de un resultado de prueba específico
es mediante el uso de coeficientes de probabilidad ( 2 ). El cociente de probabilidad
(LR) de un resultado de la prueba en particular es la proporción de participantes
con la condición de destino que tienen un resultado positivo de la prueba en
relación con la proporción sin la condición de destino que tienen la misma
resultado de la prueba. Debido a que la incidencia de la preeclampsia es
relativamente baja, las pruebas de cribado con resultados positivos de la prueba
requieren altos LRs de predecir adecuadamente la probabilidad de la enfermedad,
y las pruebas con resultados negativos requieren LRs bajas para excluir con
seguridad el trastorno. Por lo tanto, la predicción útil para preeclampsia requeriría
una alta LR (mayor que 10) para una prueba positiva, así como un LR bajo para un
resultado negativo (menos de 0,2). Incluso la prueba de predicción más fiable
solamente tendrá utilidad clínica si es efectiva
CAPÍTULO 3
enfoques preventivos e intervenciones terapéuticas están disponibles o si un
seguimiento cuidadoso después de la predicción demuestra la mejora de los
resultados maternos o fetales.
Epidemiología y factores de riesgo para la
preeclampsia
Una serie de circunstancias clínicas, que se resumen en
Recuadro 3-1 , Aumentar el riesgo de preeclampsia ( 3 ). El riesgo de
preeclampsia se incrementa entre dos y cuatro veces si un paciente tiene
un familiar de primer grado con una historia clínica de la enfermedad y se
multiplicaron por siete, si la preeclampsia complica un embarazo anterior
(3, 4 ). gestación múltiple es un factor de riesgo adicional; gestación triplete
es un riesgo mayor de embarazo gemelar. factores de riesgo
cardiovascular clásicos también se asocian con una mayor probabilidad
de preeclampsia, como son la edad materna mayor de 40 años, la
diabetes, la obesidad y la hipertensión preexistente. El aumento de la
prevalencia de la hipertensión crónica y otras enfermedades médicas
comórbidas en mujeres mayores de 35 años puede explicar el aumento
de la frecuencia de preeclampsia entre las mujeres mayores. Las
diferencias raciales en la incidencia y severidad de la preeclampsia han
sido difíciles de evaluar debido a la confusión por factores
socioeconómicos y culturales. Sin embargo, es importante recordar que la
mayoría de los casos de preeclampsia se presentan en mujeres nulíparas
sanas sin otros riesgos evidentes.
Los intentos de predecir la preeclampsia durante el embarazo temprano
mediante factores de riesgo clínicos han revelado modesta
21
22 PREDICCIÓN DE PREECLAMPSIA
CUADRO 3-1. Factores de riesgo para la preeclampsia ^
• primiparidad
• embarazo con preeclampsia previa
• La hipertensión crónica o la enfermedad renal crónica o ambos
• Historia de trombofilia
• embarazo multifetal
• Fertilización in vitro
• La historia familiar de preeclampsia
• Diabetes mellitus tipo I o diabetes mellitus tipo II
• Obesidad
• Lupus eritematoso sistémico
• La edad materna avanzada (mayores de 40 años)
Los valores predictivos, con la detección del 37% de los que desarrollaron
preeclampsia de aparición temprana y el 29% que desarrollaron preeclampsia
de aparición tardía, con tasas de falsos positivos del 5% ( 5 ). Un estudio, que
utiliza un algoritmo que incluía factores de riesgo conocidos para la
preeclampsia en mujeres nulíparas, detecta 37% de las mujeres que
desarrollaron preeclampsia con una tasa de falsos positivos del 10% (LR
positivo = 3,6) ( 6 ).
Predicción de preeclampsia Usando uterino
velocimetría Doppler de la arteria
La utilidad de los estudios Doppler de la arteria uterina para
predecir la preeclampsia ha sido ampliamente estudiado ( 7 ).
Aumento de la resistencia al flujo dentro de los resultados de
arterias uterinas en un patrón de forma de onda anormal,
representada por cualquiera de un aumento de los índices de
resistencia o de pulsatilidad o por la persistencia de una muesca
diastólica unilateral o bilateral (1). En general, los estudios Doppler
de la arteria uterina son mejores en la predicción de preeclampsia
temprana de la preeclampsia plazo (7). Varios estudios han
evaluado el valor predictivo para la preeclampsia de aparición
temprana y han observado LRs positivos que van desde 5,0 hasta
20 y LRs negativos que variaban de 0,1 a 0,8 (7). Parece que,
independientemente del índice o combinaciones de índices
utilizados, los estudios Doppler de la arteria uterina solo tienen un
bajo valor predictivo para el desarrollo de la preeclampsia de
aparición temprana. Las principales dificultades con esta técnica
son la gran variabilidad (probablemente relacionado con la
experiencia del operador) y la mala exactitud de predicción.
Predicción de la preeclampsia a través de
biomarcadores
Los biomarcadores para la predicción de la preeclampsia son parte integral de la
estratificación de la enfermedad y la terapia dirigida (1). Los resultados de los
estudios sobre el mecanismo no sólo han proporcionado información sobre la
patogénesis de la enfermedad, sino que también han creado oportunidades para
estudiar en circulación y biomarcadores urinarios para predecir la enfermedad ( 8 ).
Los biomarcadores relacionados con la angiogénesis
Las alteraciones en un número de proteínas circulantes antiangiogénicos
(similar a fms soluble de la tirosina quinasa 1 [sFlt-1] y endoglina soluble) y
proteínas proangiogénicos (factor de crecimiento de placenta [PlGF] y
factor de crecimiento endotelial vascular [VEGF]) han sido evaluadas como
biomarcadores potenciales para su uso en la preeclampsia (8). Debido a
las alteraciones en las concentraciones de sFlt-1, PlGF y endoglina soluble
en la circulación materna preceden a la aparición clínica de la
preeclampsia por varias semanas o meses, su potencial predictivo ha sido
evaluada. Muchos de los estudios se centraron en la sFlt-1, una proteína
antiangiogénica, como un potencial predictor de preeclampsia de aparición
temprana ( 9 ). El examen de los odds ratios, la sensibilidad y especificidad
para diferentes valores de corte sFlt-1 en diferentes trimestres llevó a la
conclusión de que cuanto mayor es la concentración de sFlt-1, más
predictiva es de preeclampsia de aparición temprana (1). Sin embargo,
debido sFlt-1 se altera sólo 4-5 semanas antes de la aparición de los
síntomas clínicos, no es útil cuando se utiliza solo como prueba de
detección anteriormente en gestación. Por el contrario, las
concentraciones de PIGF comienzan a disminuir 9-11 semanas antes de la
aparición de la hipertensión y la proteinuria, que se acelera durante las 5
semanas antes de la aparición de la enfermedad ( 10 ). Hay varios estudios
que evalúan su uso en el primer trimestre de PIGF que revelan, a lo sumo,
valores predictivos modestos para la preeclampsia de aparición temprana.
Sin embargo, la combinación de concentraciones de PIGF con otros
marcadores bioquímicos, estudios Doppler de la arteria uterina, o ambas,
mejora sustancialmente el valor predictivo. Un estudio evaluó 7.797
mujeres con embarazos únicos durante 11-13 semanas de gestación ( 11 ).
Un algoritmo desarrollado por regresión logística que combina los registros
de índice de pulsatilidad uterino, la presión arterial media, asociada al
embarazo plasma proteína A (PAPP-A), libre de suero PlGF, índice de
masa corporal, y la presencia de la nuliparidad o preeclampsia anterior
reveló la siguiente : a una tasa de falsos positivos del 5%, la tasa de
detección para la preeclampsia temprana era 93,1%; más impresionante,
la LR positivo fue de 16,5 y la LR negativo fue 0,06 (11). Aunque los
resultados de estos estudios son prometedores, el grupo de trabajo no
recomienda el uso de este para la práctica clínica debido

evidencia de que los resultados materno-fetal se mejoran mediante la detección
temprana todavía es insuficiente.
Debido a PlGF es una proteína pequeña, que es fácilmente filtrada por el
riñón que funciona normalmente; por lo tanto, la medición de PlGF urinaria
combinada con la confirmación mediante la medición de la circulación
relación de sFlt-1 / PlGF se ha propuesto como otra estrategia para la
predicción de preeclampsia prematuro ( 12 ). En un estudio, los investigadores
midieron la sFlt-1, PlGF y endoglina soluble en 1.622 mujeres embarazadas
consecutivos con feto único durante el embarazo temprano y en segundo
trimestre de la y encontraron resultados superiores para la relación endoglina
PIGF / solubles durante el segundo trimestre de la con una sensibilidad del
100% y una especificidad del 98% para los de inicio temprano preeclampsia
(LR positivo, 57,6; intervalo de confianza del 95%,
37,6 a 57,6, y LR negativa, 0,0; intervalo de confianza del 95%, 0,0-0,3) ( 13 ). plasma relación / PlGF de menos de 85 tuvo un valor predictivo negativo
Otros estudios que utilizaron marcadores angiogénicos en poblaciones de
alto riesgo han encontrado resultados más modestos ( 14 , 15 ). Ninguno de
estos resultados han sido validados en una cohorte independiente. Los
estudios futuros para evaluar la utilidad clínica de predicción temprana a
través de biomarcadores que se refiere a preeclampsiarelated se necesitan
resultados adversos materno-fetal.
La proteína placentaria-13 y otros marcadores
Algunos estudios han sugerido en el primer trimestre los niveles de proteína
placentaria 13 son significativamente más bajos en las mujeres que van a
desarrollar la aparición temprana de la preeclampsia y parto prematuro (que
circula dieciséis , 17 ). La combinación de proteína-13 placentaria firsttrimester
con otros marcadores predictivos puede mejorar aún más el rendimiento
predictivo. Un estudio sugirió que 14 metabolitos en plasma diferentes tienen
poder discriminatorio robusta en la identificación de preeclampsia a las 15
semanas de gestación ( 18 ). Se necesitan estudios prospectivos más amplios
para determinar si estos nuevos biomarcadores será de gran valor para la
predicción de la preeclampsia temprana.
Predicción de resultados adversos en pacientes
con hipertensión gestacional y preeclampsia
Los biomarcadores también pueden ser útiles para evaluar los resultados
adversos en los pacientes que presentan hipertensión gestacional o
preeclampsia. El ácido úrico ha sido ampliamente estudiado en esta
configuración, y las concentraciones elevadas se han sugerido como
útiles para identificar mujeres con hipertensión gestacional que pueden
progresar a preeclampsia, desarrollar resultados materno-fetal adversos,
o ambos ( 19-21 ). Un estudio prospectivo reciente sugiere que el ácido
úrico podría ser un indicador preciso en esta población, con un valor
predictivo positivo de 91,4% para un punto de corte de 5,2 mg / dl ( 22 ).
circu-
PREDICCIÓN DE PREECLAMPSIA 23
lating factores angiogénicos también se han evaluado en el ajuste de triaje
en mujeres con sospecha de preeclampsia y se han encontrado para ser
de uso potencial en la identificación de los resultados materno-fetales
adversos posteriores ( 23-25 ). Entre los participantes que presentaban
prematuro (menos de 34 semanas de gestación), un sFlt-1 / PlGF
proporción de 85 o mayor tuvo un valor predictivo positivo de 86,0% y una
LR positivo de 12,2 para la predicción de los resultados maternos-fetal
adversos que ocurren dentro de 2 semanas de presentación (24).
La mayor utilidad de estas pruebas sería para descartar la progresión
de la hipertensión gestacional o preeclampsia a resultados adversos. Los
factores angiogénicos también se han evaluado para este propósito. En
un estudio, entre los participantes que fueron evaluados en la unidad de
evaluación, antes de las 34 semanas de gestación (n = 176), un sFlt-1 en
de 87,3% y una LR negativo de 0,29 (24). Un total de 16 mujeres tuvo
resultados falsos negativos; 10 de ellos tuvieron resultados adversos que
no pueden atribuirse a la preeclampsia. Otro estudio encontró que un /
relación de PlGF sFlt-1 de 0.033 múltiplos de la mediana tuvo una
sensibilidad del 93% con un LR negativo de
0,09 para la identificación de pacientes que presentó con menos de 34
semanas de gestación y que dieron a luz dentro de los 14 días a causa
de la preeclampsia (25). La disponibilidad de biomarcadores para
evaluar con rapidez y precisión en la presentación inicial del riesgo de
progresión a preeclampsia o a los resultados adversos podrían ser de
gran ayuda en el tratamiento de pacientes con hipertensión
gestacional. Del mismo modo, al ser capaz de diferenciar la
preeclampsia que o no se asocia con resultados adversos sería útil
para guiar el tratamiento. Sin embargo, ambos demandan una alta
certeza (valor predictivo negativo y baja LR negativos) que el paciente
no va a progresar a los resultados adversos. Se necesitan grandes
ensayos prospectivos que evalúen la utilidad clínica de los
biomarcadores en este contexto antes de poder hacer
recomendaciones.
Consideraciones clínicas
A partir de 2012, hay una sola prueba predice de forma fiable la preeclampsia.
Un extenso trabajo identifica claramente factores-especialmente angiogénicos
sFlt-1, PlGF, y endoglina soluble temprano en el segundo trimestre
herramientas-de probabilidades para la predicción de la preeclampsia de
aparición temprana; sin embargo, esto requiere más investigación (1). La
evidencia actual sugiere que una combinación de estos biomarcadores junto con
los estudios Doppler de la arteria uterina puede proporcionar la mejor exactitud
de predicción para la identificación de inicio precoz preeclampsia ( 26 ). También
es importante para la práctica de los obstetras a darse cuenta de que estos
biomarcadores son
24 PREDICCIÓN DE PREECLAMPSIA
no aprobado por la Administración de Alimentos y Fármacos de Estados
Unidos y, por lo tanto, no están disponibles para uso clínico. se necesitan
Normalización de estos ensayos a través de las distintas plataformas
automatizados y estudios prospectivos que demuestran utilidad clínica.
Ninguna evidencia se encuentra a apoyar la hipótesis de que la predicción
exacta de la preeclampsia de aparición temprana puede ser seguido por
intervenciones o seguimiento estrecho que mejoran el resultado materno o
el resultado fetal o ambos. El uso de predictores para diferenciar las
mujeres con hipertensión gestacional que están en riesgo de progresión a
los resultados adversos preeclampsia o sería útil. Las pruebas de esta
demanda finalidad alta certeza de que los resultados no van a ser malo y
exigir pruebas rigurosas para la utilidad clínica, que aún no ha tenido
lugar.
Recomendación del Grupo Especial
• No se recomienda el cribado para predecir la preeclampsia más allá de
la obtención de una historia clínica adecuada para evaluar los factores
de riesgo.
Calidad de las pruebas: Moderar
Fuerza de la recomendación: Fuerte
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Prevención de la preeclampsia
S
estudiado ampliamente en los últimos 20 años. Ninguna
intervención hasta la fecha se ha demostrado inequívocamente
strategias
eficaz. para prevenir la preeclampsia han sido
Agentes antiplaquetarios
Se ha planteado la hipótesis de que las alteraciones en el equilibrio
prostaciclina-tromboxano sistémica contribuyen a la preeclampsia.
Además, la inflamación se incrementa en la preeclampsia ( 1 ). Bajas dosis
de aspirina (81 mg o menos), un agente antiinflamatorio que bloquea la
producción de tromboxanos, se ha estudiado en ensayos de para la
prevención de la preeclampsia docenas, tanto en grupos de alto riesgo y
en mujeres nulíparas sanas. Para las mujeres con alto riesgo de
preeclampsia, varios pequeños ensayos previos sugieren aspirina a diario
tenía un efecto protector significativo ( 2 , 3 ). Estos resultados iniciales
prometedores no se confirmaron en tres grandes ensayos controlados
aleatorios ( 4-6 ). Los tres estudios encontraron una tendencia no
significativa hacia una menor incidencia de preeclampsia en los grupos
tratados con aspirina sin efectos adversos importantes. Un posterior
metanálisis integral de agentes antiplaquetarios para prevenir la
preeclampsia, que incluyó a más de 30.000 mujeres de 31 ensayos en
diferentes estados de riesgo sugerido que los agentes antiplaquetarios
tienen un beneficio modesto, con un riesgo relativo (RR) de la
preeclampsia de
0,90 (95% intervalo de confianza [IC], 0,84-0,97) para los participantes
tratados con aspirina ( 7 ).
CAPÍTULO 4
Un seguimiento Cochrane metaanálisis de 59 ensayos con más de
37.000 mujeres encontró una reducción del 17% en el riesgo de preeclampsia
asociado con el uso de agentes antiplaquetarios, con un aumento significativo
en la reducción del riesgo absoluto en las mujeres que están en alto riesgo de
la enfermedad (7). La preocupación es que este hallazgo puede reflejar el
sesgo de publicación (es decir, una pequeña, temprano, el juicio positivo es
más probable de ser publicados que un pequeño ensayo, negativo) o
hallazgos casuales debido a que los ensayos más grandes en el análisis no
mostraron un efecto protector significativo. Sin embargo, una dosis baja de
aspirina parece ser segura sin efectos adversos principales o evidencia de
aumento de la hemorragia o desprendimiento prematuro de placenta. El
número de pacientes necesarios a tratar se determina por la prevalencia de la
enfermedad y el tamaño del efecto del tratamiento. Para las mujeres de bajo
riesgo con una prevalencia del 2%, sería necesario tratar a 500 mujeres para
prevenir un caso de preeclampsia. Por el contrario, entre las mujeres de alto
riesgo con una prevalencia del 20%, sería necesario tratar a 50 mujeres para
prevenir un caso de preeclampsia (véase Tabla 4-1 para los números
necesarios para tratar basado en la prevalencia.) Varias condiciones de alto
riesgo (hipertensión crónica, anterior preeclampsia prematuro, y diabetes)
exhiben este grado de riesgo. Dado el modesto pero significativo efecto
protector, la profilaxis con aspirina a dosis bajas pueden ser consideradas
como prevención primaria para la preeclampsia en mujeres con alto riesgo de
referencia y, si se utiliza, debe ser iniciado a finales del primer trimestre ( 8 ).
27
28 Prevención de la preeclampsia

TABLA 4-1. PARIS número necesario de tratar con las tasas de eventos muestra basal ^

la línea de base de la muestra PARIS Número riesgo relativo necesario a tratar

tasa de eventos (CI 95%) (CI 95%)

La preeclampsia 18% 0 · 90 (0 · 84-0 · 97) 56 (35-185)

6% 167 (104-556)
2% 500 (313-1667)

Prematuros <34 semanas 20% 0 · 90 (0 · 83-0 · 98) 50 (29 a 250)

10% 100 (59-500)
2% 500 (294-2500)

muerte perinatal 7% 0 · 91 (0 · 81-1 · 03) 159 (75-476)

4% 278 (132 a 833)
1% 1111 (526-3333)

Pequeño para la edad gestacional del bebé 15% 0 · 90 (0 · 81-1 · 01) 67 (35 a 667)
10% 100 (53-1000)
1% 1000 (526-10 000)

Embarazo con resultado adverso grave 25% 0 · 90 (0 · 85-0 · 96) 40 (27-100)

15% 67 (44 a 167)
7% 143 (95-357)

Reimpreso de The Lancet, Vol. 369, Askie LM, Duley L, Henderson-Smart DJ, Stewart LA, agentes antiplaquetarios para la prevención de la preeclampsia: un meta-análisis de datos de
pacientes individuales, Grupo Collaborative PARIS. 1791-1798, Copyright 2007, con permiso de Elsevier.

diversas poblaciones ( 9-12 ). Una reciente revisión sistemática Cochrane

Recomendación del Grupo Especial
de 15 ensayos controlados aleatorios (20.748 mujeres) que utilizan la
• Para las mujeres con un historial médico de preeclampsia y parto vitamina C y la vitamina E para la prevención de la preeclampsia no
prematuro de inicio temprano en menos de 34 0/7 semanas de encontró ningún beneficio (RR, 0,94; IC del 95%, 0,82-1,07) ( 13 ).
gestación o preeclampsia en más de un embarazo anterior, iniciando
la administración de una dosis baja diaria (60-80 mg) de aspirina a
partir de se sugiere el primer trimestre de retraso. *
Recomendación del Grupo Especial

Calidad de las pruebas: Moderar

• No se recomienda la administración de vitamina C o vitamina E
para prevenir la preeclampsia.
Fuerza de la recomendación: Calificado

* El meta-análisis de más de 30.000 mujeres en los ensayos aleatorios de aspirina
para prevenir la preeclampsia indica una pequeña reducción en la incidencia y la
morbilidad de la preeclampsia y revela que no hay evidencia de riesgo agudo,
aunque los efectos fetales a largo plazo no pueden ser excluidas. El número de
mujeres para tratar de tener un efecto terapéutico se determina por prevalencia. En
vista de la seguridad materna, se justifica una discusión sobre el uso de la aspirina
en la luz del riesgo individual.
La suplementación antioxidante con vitamina
C y vitamina E
Dado que el estrés oxidativo parece contribuir a la patogénesis de la
preeclampsia, se ha sugerido que los antioxidantes pueden prevenir la
preeclampsia. A pesar del entusiasmo inicial para el uso de una
combinación de los antioxidantes vitamina C y vitamina E para este fin,
grandes ensayos aleatorios, controlados con placebo realizados
durante el embarazo encontraron que la suplementación con vitamina C
y vitamina E no redujo el riesgo de preeclampsia o mejorar la salud
materna y fetal los resultados en
Calidad de las pruebas: Alto
Fuerza de la recomendación: Fuerte
Otras intervenciones nutricionales
Varios estudios han examinado la eficacia de los suplementos de calcio
para prevenir la preeclampsia. En una gran cohorte de mujeres
primíparas de EE.UU. sanos, la administración de suplementos de calcio
no redujo la incidencia de la preeclampsia ( 14 ). Sin embargo, los
suplementos de calcio podría esperarse que sea de mayor beneficio en
las mujeres que tienen una deficiencia nutricional de calcio. Un
metaanálisis de 13 ensayos que involucró 15.730 mujeres informó de una
reducción significativa en el riesgo de preeclampsia con suplementos de
calcio (RR, 0,45; IC del 95%,
0,31 hasta 0,65), con el mayor efecto entre las mujeres con baja
ingesta de calcio basal (RR, 0,36; IC del 95%,
0,20-0,65) ( 15 ). Por lo tanto, la suplementación de calcio (1,5 g 2) puede
ser considerado en mujeres embarazadas de poblaciones con baja
ingesta de calcio basal (menos de

600 mg / d). Este no es el caso en los Estados Unidos u otros países
desarrollados.
La deficiencia de vitamina D se ha sugerido como un factor que
contribuye a la preeclampsia ( dieciséis ); Sin embargo, si la suplementación
con vitamina D es útil es desconocida. La evidencia es insuficiente para
establecer conclusiones fiables con respecto a otras intervenciones
nutricionales, tales como el aceite de pescado o el ajo, que han sido utilizados
para prevenir la preeclampsia. La proteína y la restricción calórica para las
mujeres embarazadas obesas no muestra ninguna reducción en el riesgo de
preeclampsia o hipertensión gestacional y pueden aumentar el riesgo de
restricción del crecimiento intrauterino y deben evitarse.
Dietética consumo de sal
Una revisión sistemática de todos los ensayos que estudiaron la restricción de
sodio (603 mujeres) no encontró beneficios significativos (RR, 1,11) ( 17 ). Sin
embargo, los ensayos pueden no haber tenido el poder adecuado para
detectar un beneficio. Del mismo modo, el meta-análisis de aproximadamente
7.000 pacientes asignados al azar a partir de ensayos clínicos sugiere que los
diuréticos no redujo la incidencia de preeclampsia ( 18 ).
Recomendación del Grupo Especial
• Se sugiere que la ingestión de sal no puede ser restringido durante
el embarazo para la prevención de la preeclampsia.
Calidad de las pruebas: Bajo
Fuerza de la recomendación: Calificado
Las modificaciones del estilo de vida
Aunque el reposo en cama se ha sugerido como una estrategia preventiva, la
evidencia de esto es escasa ( 19 ). Los dos únicos estudios que encuentran
evaluado el reposo en cama como una estrategia preventiva eran tanto
pequeños (32 participantes y 72 participantes) y no evaluaron la morbilidad y
la mortalidad perinatal y materna y los efectos adversos de reposo en cama.
Sin embargo, el ejercicio regular se ha planteado la hipótesis de prevenir la
preeclampsia mediante la mejora de la función vascular ( 20 , 21 ). En las
mujeres que no están embarazadas, el ejercicio moderado se ha demostrado
para reducir la hipertensión y las enfermedades cardiovasculares. Treinta
minutos de ejercicio moderado la mayoría de los días se recomienda
actualmente durante el embarazo normal ( 22 ). El ejercicio moderado también
se ha planteado la hipótesis de estimular la angiogénesis placentaria y
mejorar la disfunción endotelial materna. Varios pequeños ensayos clínicos
han evaluado la utilidad de la modesta de ejercicio para la prevención de la
preeclampsia, pero los IC eran demasiado amplia como para establecer
conclusiones confiables acerca de la eficacia ( 23 ). Grande
Prevención de la preeclampsia 29
Se necesitan ensayos clínicos controlados aleatorios que puede
evaluar si el ejercicio moderado puede revertir marcadores de
disfunción endotelial y prevenir resultados adversos del embarazo.
Recomendación del Grupo Especial
• Se sugiere que el reposo en cama o en la limitación de la actividad
física que no pueden utilizarse para la prevención primaria de la
preeclampsia y sus complicaciones.
Calidad de las pruebas: Bajo
Fuerza de la recomendación: Calificado
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 CAPÍTULO 5
La preeclampsia y la gestión de
El síndrome de HELLP
^ 49 ^ 83

T
• 34 0/7 semanas o más de gestación, además de cualquier de los siguientes:

las mujeres con hipertensión gestacional o preeclampsia

leve y sin rasgos severos es siempre la seguridad de la mujer y su
- laboral progresista o ruptura de las membranas
feto. Laque la primera
segunda es la consideración
entrega de un en la gestión
recién nacidode
maduro que no
- estimación ultrasonográfica de peso fetal menos de quinto
requiera cuidados intensivos neonatales o prolongada ( 1 ). Una vez
percentil
establecido el diagnóstico de la hipertensión gestacional o
- Oligohidramnios (índice de líquido amniótico persistente menos de 5
preeclampsia leve y sin rasgos severos, gestión posterior
cm)
dependerá de los resultados de la evaluación materna y fetal, edad
- Persistent BPP 6/10 o menos (normal 8 / 10- 10/10)
gestacional, la presencia de mano de obra o ruptura de
membranas, sangrado vaginal, y los deseos de la mujer ( Fig. 5-1 ).
Para las mujeres que no han tenido hijos, la administración puede
ocurrir en el hospital o en casa con actividad restringida y materna en
serie y evaluación fetal.

Gestión de preparto
Evaluación continuada
Evaluación inicial La evaluación continua de las mujeres que no han tenido hijos que
En el momento del diagnóstico, todas las mujeres deben tener un conteo tienen hipertensión gestacional o preeclampsia leve y sin
sanguíneo completo (CBC) con recuento de plaquetas y la evaluación de los características severas consiste en lo siguiente:
niveles de creatinina en suero y las enzimas del hígado, ser evaluados para
proteínas en la orina (colección de 24 horas o proteína / creatinina), y se le
• Evaluación fetal incluye cantidad de patadas del día, la ecografía para
preguntó acerca síntomas de preeclampsia severa. Evaluación Fetal debe
determinar el crecimiento fetal cada 3 semanas, y la evaluación del
incluir la evaluación ultrasonográfica para el peso estimado fetal y el índice
volumen de líquido amniótico al menos una vez por semana. Además, un
de líquido amniótico (calculada en centímetros), prueba sin estrés (NST), y
NST una vez por semana para los pacientes con hipertensión gestacional
el perfil biofísico (BPP) si NST es no reactivo. La mejor práctica indica la
y un NST dos veces por semana para los pacientes con preeclampsia y
hospitalización y la entrega para uno o más de los siguientes:
sin rasgos severos se sugiere. La presencia de una NST no reactivo
requiere pruebas BPP. La frecuencia de estas pruebas puede ser
modificado sobre la base de los hallazgos clínicos posteriores.
• 37 0/7 semanas de gestación o más de
• Se sospecha de placenta desprendimiento

31
32 GESTIÓN de preeclampsia y HELLP SÍNDROME

Materna y resultados fetales

• 37 0/7 semanas o más de gestación o

• 34 0/7 semanas o más de gestación con:

- Trabajo o ruptura de membranas
Sí
- Los resultados anormales de prueba materno-fetal • Entrega
- estimación ultrasonográfica de peso fetal • Las prostaglandinas si es necesario para la inducción

menos de quinto percentil

- Se sospecha de placenta desprendimiento

No

• Menos de 37 0/7 semanas de gestación

• Paciente interno o externo gestión de la evaluación
materna: dos veces por semana la evaluación fetal

- Con la preeclampsia: dos veces por semana la prueba

sin estrés

- Con la hipertensión gestacional: prueba sin

estrés semanal

• 37 0/7 semanas de gestación o más de Sí

• Empeoramiento materna o fetal estado *
• Labor o ruptura prematura de membranas

FIGURA 5-1. Manejo de la hipertensión gestacional o preeclampsia leve y sin rasgos severos. ^

• En el momento de oficina o visita a la clínica para las pruebas • Los pacientes son instruidos para tener una dieta normal sin restricción
prenatales, la presión arterial (BP) se ha de evaluar. En pacientes de sal.

con hipertensión gestacional, una determinación adicional BP se

• En el momento del diagnóstico y en cada visita posterior, las mujeres
debe realizar, además de la obtenida en el NST semanal. Esta
son instruidos para reportar síntomas de preeclampsia severa
determinación adicional de BP se puede realizar en la oficina o en
(fuertes dolores de cabeza, cambios en la visión, dolor epigástrico, y
casa. Además, las mujeres con hipertensión gestacional tienen
dificultad para respirar). También se les aconseja venir
que ser evaluados por la proteinuria en cada visita prenatal, pero
inmediatamente al hospital o consultorio si desarrollan síntomas
tras el diagnóstico de preeclampsia, una evaluación adicional de la
persistentes, dolor abdominal, contracciones, sangrado vaginal,
proteinuria ya no es necesario. ruptura de membranas, o disminución de los movimientos fetales.

• evaluación de laboratorio Maternal incluye una enzima de CBC y el hígado
y evaluación del nivel de creatinina sérica al menos una vez a la semana.
La frecuencia de estas pruebas puede ser modificado sobre la base de los
hallazgos clínicos posteriores.
• Durante la gestión de fuera del hospital, el inicio de la disminución
del movimiento fetal o el crecimiento en altura del fondo uterino
anormal (menos de 3 cm de lo que se espera para la edad
gestacional) requiere pruebas fetal directo con NST y estimación
de amniótico
 GESTIÓN de preeclampsia y HELLP SÍNDROME
el volumen de líquido. El desarrollo de nuevos signos o síntomas
de preeclampsia severa o hipertensión severa (presión arterial
sistólica de 160 mm Hg o superior o diastólica de 110 mm Hg o
mayor en mediciones repetidas) o evidencia de la restricción del
crecimiento fetal requiere hospitalización inmediata. Además, un
aumento de la concentración de las enzimas hepáticas o
trombocitopenia requiere hospitalización.
En las mujeres con hipertensión gestacional leve, la progresión de la
hipertensión gestacional o preeclampsia severa a menudo se desarrolla
dentro de 1-3 semanas después del diagnóstico, mientras que en las
mujeres con preeclampsia y sin rasgos severos, la progresión de la
preeclampsia severa podría ocurrir en cuestión de días ( 2 ).
RECOMENDACIONES GRUPO DE TRABAJO
• El control estricto de las mujeres con hipertensión gestacional o
preeclampsia sin características graves con evaluación de serie
de síntomas maternos y el movimiento fetal (diaria por la mujer) y
mediciones seriadas de BP (dos veces por semana), y la
evaluación de los recuentos de plaquetas y las enzimas hepáticas
(semanal) es sugirió.
Calidad de las pruebas: Moderar
Fuerza de la recomendación: Calificado
• Para las mujeres con hipertensión gestacional, seguimiento al
menos una vez por semana con la evaluación de la proteinuria en
la oficina y con una medición semanal adicional de BP en el hogar
o en la oficina se sugiere.
Calidad de las pruebas: Moderar
Fuerza de la recomendación: Calificado
La terapia antihipertensiva
El tratamiento antihipertensivo se usa para prevenir la hipertensión
gestacional severa y accidentes cerebrovasculares hemorrágicos
maternas. En general, no hay consenso en cuanto al manejo de la
hipertensión no severa; ensayos anteriores no han sido diseñados para
definir los beneficios y riesgos maternos y perinatales. La terapia puede
disminuir la progresión de la hipertensión severa, pero también puede estar
asociada con el deterioro del crecimiento fetal ( 3-6 ). Una reciente revisión
sistemática de 46 ensayos (4.282 mujeres) evaluó el control de BP en
mujeres con hipertensión leve a moderada (4, 6). Los autores llegaron a la
conclusión de que no está claro si la terapia antihipertensiva es que vale la
pena. En los ensayos que compararon el tratamiento con placebo, el riesgo
de desarrollar hipertensión grave se redujo a la mitad (ratio [RR] riesgo,
0,50; intervalo de confianza del 95%
33
[IC], 0,41-0,61), pero ningún efecto sobre el desarrollo de o la
progresión a la preeclampsia (RR, 0,97; IC del 95%,
0,83-1,13), eclampsia, edema pulmonar, muerte fetal o neonatal (RR,
0,73; IC del 95%, 0,50 a 10,8), parto prematuro (RR, 1,02; IC del
95%, 0,89 a 1,16), o pequeño para la gestacional lactantes -age (RR,
1,04; IC del 95%,
0,84-1,27) ( 7 ). De los 29 ensayos que evaluaron orales
β- bloqueadores, se encontró que estos agentes para ser asociado con una
disminución de riesgo de hipertensión grave (RR,
0,37; IC del 95%, 0,26 a 0,53), pero con un aumento en la tasa de los
lactantes pequeños para la edad gestacional (RR, 1,36; IC del 95%,
1,02 a 1,82) (7). Estas revisiones concluyeron que no había pruebas
suficientes de que el tratamiento de la hipertensión no severa mejora
los resultados maternos y neonatales (4, 7). El Instituto Nacional de
Salud y directrices excelencia clínica de tratamiento recomendado en
niveles pb a 150 mm Hg sistólica o 100 mm Hg diastólica, o ambos ( 8 ).
Dada la rareza de la hemorragia cerebral e insuficiencia cardíaca
congestiva y su falta de asociación con la hipertensión gestacional, la
terapia antihipertensiva para este resultado no es beneficiosa en
pacientes con insuficiencia renal leve a moderada hipertensión
gestacional, y el tratamiento expone a la mujer y su feto a
medicamentos potencialmente dañinos sin una clara evidencia de
beneficio ( 9 , 10 ). Además, existe la preocupación de que la reducción
de BP materna puede comprometer el flujo de sangre a la unidad de
fetoplacentaria ( 11 ).
Recomendación del Grupo Especial
• Para las mujeres con hipertensión gestacional leve o
preeclampsia con un BP persistente de menos de 160 mm Hg
sistólica o 110 mm Hg diastólica, se sugiere que los
medicamentos antihipertensivos no ser administrados.
Calidad de las pruebas: Moderar
Fuerza de la recomendación: Calificado
Reposo en cama
descanso completo o parcial cama ha sido recomendado para mejorar el
resultado del embarazo en mujeres con hipertensión gestacional o
preeclampsia y sin rasgos severos. Sin embargo, una revisión Cochrane de
cuatro ensayos aleatorios que compararon el reposo en cama sin descanso
en las mujeres embarazadas con hipertensión leve encontró pruebas
suficientes para proporcionar una guía para la práctica clínica, lo que
sugiere que el reposo en cama no debe recomendarse de forma rutinaria
para el manejo de la hipertensión en el embarazo ( 12 ). Además,
prolongado reposo en cama durante la duración del embarazo aumenta el
riesgo de tromboembolismo.
34 GESTIÓN de preeclampsia y HELLP SÍNDROME

riesgos asociados con el manejo expectante incluyen el desarrollo de la

Recomendación del Grupo Especial
hipertensión severa (10-15%), eclampsia (0,2-0,5%), HELLP (hemólisis,
• Para las mujeres con hipertensión gestacional o preeclampsia y enzimas hepáticas elevadas y bajo recuento de plaquetas) síndrome
sin rasgos severos, se sugiere que el estricto reposo en cama no (1-2%), desprendimiento de placenta ( 0,5-2%), la restricción del
ser prescrito. * † crecimiento fetal (10-12%), y la muerte fetal (0,2-0,5%) ( 15 ). Sin
embargo, la entrega inmediata se asocia con mayores tasas de ingreso
Calidad de las pruebas: Bajo
en la unidad de cuidados intensivos neonatales, complicaciones
Fuerza de la recomendación: Calificado
respiratorias neonatales, y un ligero aumento de la mortalidad neonatal
* El grupo de trabajo reconoció que puede haber situaciones en las que los
en comparación con los bebés nacidos a término o más allá de 37 0/7
diferentes niveles de reposo, ya sea en casa o en el hospital, puede estar indicada
semanas de gestación. Por lo tanto, teniendo en cuenta la relación
para mujeres individuales. Las recomendaciones anteriores no cubren
asesoramiento en relación con la actividad física en general y el trabajo manual o riesgo-beneficio entre los dos planes de gestión, los datos retrospectivos
en la oficina. disponibles sugieren que el equilibrio debe estar a favor de una vigilancia
Las mujeres pueden necesitar ser hospitalizados por otras razones que el reposo en
†
continua y la entrega a 37 0/7 semanas de gestación en ausencia de
cama, como para la vigilancia materna y fetal. El grupo de trabajo acordó que la
pruebas fetales anormales u otras condiciones severas ( por ejemplo,
hospitalización para la vigilancia materno-fetal es intensivo en recursos y debe ser
ruptura prematura de membranas, parto prematuro, o sangrado vaginal)
considerada como una prioridad para la investigación y las recomendaciones
(15).
futuras.

Las pruebas fetales

hipertensión materna o preeclampsia es un conocido factor de riesgo para la

muerte perinatal y es una indicación común para pruebas prenatales. Recomendación del Grupo Especial
Limitado a no existir datos relativos a cuándo comenzar las pruebas fetales,
la frecuencia de las pruebas, y que ponen a prueba a utilizar en ausencia de
• Para las mujeres con hipertensión leve gestacional o
preeclampsia y sin rasgos severos y no hay indicación para la
restricción del crecimiento fetal ( 13 ). En ausencia de ensayos aleatorios que
entrega en menos de 37 0/7 semanas de gestación, se sugiere el
comparan las pruebas versus ninguna prueba, no queda claro si las pruebas
tratamiento expectante con la monitorización fetal y materna.
prenatales del feto mejora el resultado en estos embarazos ( 14 ).

Calidad de las pruebas: Bajo

Fuerza de la recomendación: Cualificada en las mujeres con

hipertensión gestacional o preeclampsia leve y sin rasgos severos, se
RECOMENDACIONES GRUPO DE TRABAJO
llevó a cabo un gran ensayo multicéntrico de los Países Bajos, que
• Para las mujeres con preeclampsia y sin rasgos severos, el uso de la incluyó 756 mujeres con embarazos únicos en 36-41 6/7 semanas de
ecografía para evaluar el crecimiento fetal y pruebas prenatales para
gestación que fueron asignados a la inducción del parto o la vigilancia
evaluar el estado fetal se sugiere.
expectante ( dieciséis ). El resultado primario fue un compuesto de
resultado adverso materna (de nuevo inicio preeclampsia grave,
Calidad de las pruebas: Moderar síndrome de HELLP, eclampsia, edema pulmonar, o desprendimiento
Fuerza de la recomendación: Calificado prematuro de placenta). Los resultados secundarios fueron

• Si se encuentran evidencias de restricción del crecimiento fetal en

morbilidades neonatales y tasa de parto por cesárea. La inducción del

mujeres con preeclampsia, la evaluación fetoplacentaria que incluye parto se asoció con una reducción significativa en el resultado materno

Doppler de la arteria umbilical como una prueba prenatal adverso compuesto (RR, 0,71; IC del 95%, 0,59-0,86), pero no hay

complemento se recomienda. diferencias en las tasas de complicaciones neonatales o parto por

cesárea.
Calidad de las pruebas: Moderar
Fuerza de la recomendación: Fuerte

Gestión intraparto
Recomendación del Grupo Especial
Momento de la entrega
En las mujeres con hipertensión gestacional o preeclampsia leve y
• Para las mujeres con hipertensión gestacional o preeclampsia leve
sin características graves en o más allá de 37 0/7 semanas de
sin rasgos severos entre las 34 0/7 semanas de gestación y 37 0/7
gestación, se sugiere la entrega en lugar de la observación
semanas de gestación, no existen ensayos controlados aleatorios
continua.
que indican que el tratamiento expectante o bien mejorar los
resultados perinatales o aumentar los riesgos maternos o fetales . los Calidad de las pruebas: Moderar
Fuerza de la recomendación: Calificado
 GESTIÓN de preeclampsia y HELLP SÍNDROME
Sulfato de Magnesio Profilaxis
Sólo hay dos ensayos de doble ciego, controlados con placebo que
han evaluado el uso de sulfato de magnesio en mujeres con
preeclampsia sin características graves ( 17 , 18 ). No hay casos de
eclampsia ocurrieron entre 181 mujeres asignadas a placebo, y no
hubo diferencias ocurrieron en el porcentaje de mujeres que
progresó a preeclampsia grave (12,5% en el grupo de magnesio
frente a 13,8% en el grupo placebo; RR,
0,90; 95% CI, 0,52 a 1,54). Sin embargo, el número de mujeres que
participaron en estos ensayos es demasiado limitada como para sacar
conclusiones válidas (17, 18). Sobre la base de una tasa de eclampsia de
0,5%, y suponiendo una reducción del 50% en sulfato de magnesio (tasa de
0,25%) ( a = . 05 y
β = 0.2) tendrían que estar inscrito en cada grupo para encontrar una
reducción significativa en eclampsia en mujeres con preeclampsia sin
características grave tratados con sulfato de magnesio (17)
aproximadamente 10.000 mujeres. El número de mujeres necesarias
para ser estudiado para hacer frente a la morbilidad materna grave
distinta de la eclampsia es aún mayor (18).
Aunque no se recomienda el uso universal de la terapia de
sulfato de magnesio en la preeclampsia sin características
graves, ciertos signos y síntomas (dolor de cabeza, estado mental
alterado, visión borrosa, escotomas, clonus, y dolor abdominal
cuadrante superior derecho) se han considerado tradicionalmente
como premonitorio a convulsiones y se debe considerar en la
elección para la iniciación de la terapia sulfato de magnesio.
Debido a que el curso clínico de las mujeres con preeclampsia y
sin rasgos severos puede cambiar repentinamente durante el
parto, todas las mujeres con preeclampsia severa sin
características que se encuentran en el trabajo deben ser
estrechamente monitorizados para la detección precoz de la
progresión de la enfermedad severa. Esto debe incluir el
seguimiento de BP y los síntomas maternas durante el parto, así
como inmediatamente después del parto.
Recomendación del Grupo Especial
• Para las mujeres con preeclampsia con PA sistólica de menos de
160 mm Hg y una BP diastólica de menos de 110 mm Hg y no hay
síntomas maternos, se sugiere que el sulfato de magnesio no ser
administrada universalmente para la prevención de la eclampsia.
Calidad de las pruebas: Bajo
Fuerza de la recomendación: Calificado
35
Fármacos antihipertensivos para tratar la hipertensión
severa en el embarazo
Los objetivos del tratamiento de la hipertensión severa son prevenir
cardiovascular potencial (insuficiencia cardíaca congestiva y la isquemia
miocárdica), (lesiones o insuficiencia renal) renal, o cerebrovascular
(isquémico o accidente cerebrovascular hemorrágico) complicaciones
relacionadas con la hipertensión severa incontrolada. No hay ensayos
aleatorios en el embarazo podrían ser identificados para determinar el nivel
de la hipertensión para tratar de prevenir estas complicaciones. Los datos de
la serie, como el caso así como de los países en desarrollo donde los
medicamentos antihipertensivos no se utilizaron en mujeres con hipertensión
gestacional grave o grave preeclampsia-revelar aumento de las tasas de
insuficiencia cardíaca, edema pulmonar y muerte. Estas complicaciones
maternas que amenazan la vida justificar la recomendación del uso de
medicamentos para reducir la PA a un rango seguro a pesar de la magnitud
de este riesgo es desconocido.
Varios ensayos aleatorios compararon diferentes fármacos
antihipertensivos en el embarazo. En estos ensayos, hidralazina parenteral
se comparó con labetalol o nifedipina oral. Una revisión sistemática
Cochrane actualizada de 35 ensayos que incluyeron 3.573 mujeres no
encontró diferencias significativas en cuanto a la eficacia o seguridad entre
la hidralazina y el labetalol, o entre la hidralazina y cualquier bloqueador de
los canales de calcio ( 19 ). Los resultados de estos ensayos sugieren que la
hidralazina, labetalol, o nifedipina oral pueden ser utilizados para tratar la
hipertensión aguda grave en el embarazo, siempre que el proveedor
médico está familiarizado con el fármaco a ser utilizado, incluyendo la
dosis, el tiempo de espera de inicio de la acción, y posibles efectos
adversos y contraindicaciones (19).
preocupación teórica existe que el uso combinado de la nifedipina y
el sulfato de magnesio puede resultar en hipotensión excesiva y el
bloqueo neuromuscular. Una revisión sobre el tema concluyó que el uso
combinado de estos fármacos no aumenta tales riesgos; Sin embargo,
esta recomendación se basó en datos limitados ( 20 ). En las mujeres que
requieren medicamentos antihipertensivos para la hipertensión severa,
la elección y la vía de administración de los medicamentos deben
basarse principalmente en la familiaridad del médico y la experiencia, los
efectos adversos y contraindicaciones al medicamento prescrito, la
disponibilidad local y el costo.
Recomendación del Grupo Especial
• Para las mujeres con preeclampsia con hipertensión grave durante el
embarazo (sostenido PA sistólica de al menos 160 mm Hg o presión
arterial diastólica de al menos 110 mm Hg), se recomienda el uso de la
terapia antihipertensiva.
Calidad de las pruebas: Moderar
Fuerza de la recomendación: Fuerte
36 GESTIÓN de preeclampsia y HELLP SÍNDROME
La preeclampsia severa
La preeclampsia grave puede dar lugar a complicaciones tanto agudas
como a largo plazo, tanto para la mujer y su recién nacido (1, 4, 21-23 ). Las
complicaciones maternas de preeclampsia severa incluyen edema
pulmonar, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, síndrome de
dificultad respiratoria aguda, coagulopatía, insuficiencia renal grave, y la
lesión de la retina. Estas complicaciones son más probable que ocurra en
presencia de trastornos médicos preexistentes y con la disfunción de
órganos materna aguda relacionada con la preeclampsia (1, 21-23).
complicaciones fetales y de recién nacidos de grave resultado preeclampsia
de la exposición a uteroplacentario insuficiencia o de parto prematuro, o
ambos (1, 21-23).
El curso clínico de la preeclampsia grave a menudo se caracteriza
por el deterioro progresivo de las condiciones maternas y fetales si la
entrega no se persigue (21-23). Por lo tanto, en el interés de la mujer y
su feto, se recomienda la entrega cuando la edad gestacional está en o
más allá de 34 0/7 semanas. Además, la entrega rápida es la opción
más segura para la mujer y su feto cuando hay evidencia de edema
pulmonar, insuficiencia renal, desprendimiento de placenta,
trombocitopenia grave, coagulación intravascular diseminada, síntomas
cerebrales persistentes, poco confiable la prueba fetal o muerte fetal,
independientemente de la gestación la edad en las mujeres con
preeclampsia severa a menos de 34 0/7 semanas de gestación (21-23) ( Fig.
5-2 ).
Recomendación del Grupo Especial
• Para las mujeres con preeclampsia severa en o más allá de 34 0/7
semanas de gestación, y en aquellos con condiciones inestables
materno-fetal, independientemente de la edad gestacional, parto poco
después se recomienda la estabilización materna.
Calidad de los datos: Moderar
Fuerza de la recomendación: Fuerte
La conducta expectante
Los ensayos aleatorios
El grupo de trabajo encontró sólo dos ensayos aleatorios publicados de
entrega versus conducta expectante de la preeclampsia severa
prematuro ( 24 , 25 ). Un grupo de investigadores estudió a 38 mujeres
con preeclampsia severa entre las 28 semanas de gestación y 34
semanas de gestación (24). Dieciocho mujeres recibieron
corticosteroides prenatales para la maduración fetal y luego fueron
tratados con expectación, con entrega sólo para indicaciones maternas
o fetales específicas. Otros 20 pacientes fueron asignados para recibir
corticosteroides prenatales con entrega prevista después de 48 horas.
Latencia para deliv-
ery (7,1 días frente a 1,3 días; P <. 05) y la edad gestacional en el parto
(223 días frente a 221 días; P <. 05) eran ambas mayores con el manejo
expectante, mientras que las complicaciones neonatales totales se
redujeron (33% versus 75%; P <. 05) en comparación con la entrega
planificada. Otro grupo de investigadores estudió a 95 mujeres con
preeclampsia severa y sin (enfermedad renal, diabetes mellitus tipo 1, o
enfermedad del tejido conectivo) médica concurrente o (sangrado vaginal,
ruptura prematura de membranas, la gestación multifetal, o trabajo de
parto prematuro) obstétrica complicaciones en el 28- 32 semanas de
gestación (25). Los asignados al azar para recibir tratamiento expectante
dio a luz a una edad gestacional más avanzada (32,9 semanas de
gestación en comparación con 30,8 semanas de gestación; = P. 01) y tenía
los recién nacidos que requirieron ingreso en la unidad de cuidados
intensivos neonatales menos frecuente (76% frente al 100%; P <. 01), tenía
el síndrome de dificultad respiratoria menos frecuente (22,4% frente a
50%; = P. 002), y tenía enterocolitis necrotizante menos frecuente (0%
frente a 10,9%; = P. 02), pero más frecuente pequeños para la edad
gestacional peso al nacer (30,1 frente a 10,9; = P. 04). No se reportaron
casos de preeclampsia materna o edema pulmonar en ninguno de los
ensayos. Los casos de desprendimiento prematuro de placenta fueron
similares en frecuencia entre los grupos asignados al azar en ambos
estudios; El síndrome HELLP complicado sólo dos casos expectante
gestionados y un caso gestionada de forma agresiva en el último estudio
(4,1% versus 2,1%).
Estudios observacionales
Los estudios de observación de la conducta expectante de la
preeclampsia grave han variado en sus criterios de inclusión y las
indicaciones para la entrega (21-23, 26 ). Algunos incluyeron sólo a las
mujeres que permanecieron estables después de 24 - 48 horas de
observación, mientras que otros incluyen las mujeres a la expectativa
desde el momento del diagnóstico. En una revisión, los resultados
maternos para el manejo expectante de la preeclampsia grave antes de
las 34 semanas de gestación (percentil presentan como mediana, rango
intercuartil) incluye ingreso en la unidad de cuidados intensivos, 27,6 (1,5,
52,6); El síndrome HELLP,
11,0 (5,3, 17,6); hipertensión severa recurrente, 8,5 (3,3, 27,5);
desprendimiento prematuro de placenta, 5,1 (2,2, 8,5); edema
pulmonar, 2,9 (1,4, 4,3); eclampsia, 1,1 (0,
2.0); hematoma hepático subcapsular, 0,5 (0,2, 0,7); y accidente
cerebrovascular, 0,4 (0, 3,1) (26). Resultados perinatales en este estudio
incluyeron muerte fetal, 2,5 (0, 11,3); muerte neonatal, 7,3 (5,0, 10,7);
asfixia perinatal, 7,4 (5,0,
10.0); y cualquier complicación neonatal, 65,9 (39,7,
75.7) (26). los bebés pequeños para la edad gestacional fueron comunes
(30-50%) después de tratamiento expectante. Indicaciones para la entrega
con el manejo expectante de la preeclampsia grave en menos de 34
semanas de gesta-
 GESTIÓN de preeclampsia y HELLP SÍNDROME 37

• Observe en el parto y el nacimiento de las primeras 24-48 horas

• Los corticosteroides, magnesio profilaxis sulfato, y medicamentos

antihipertensivos
• La ecografía, monitorización de la frecuencia cardíaca fetal, los síntomas y pruebas de

laboratorio

Las contraindicaciones para continuar el tratamiento expectante

• La eclampsia • feto no viables

Entrega una vez que la condición Sí • Edema pulmonar • resultados de las pruebas fetales anormales

materna es estable • Coagulación intravascular • Desprendimiento de placenta

diseminada • muerte fetal intraparto

• hipertensión severa
incontrolable

¿Hay complicaciones adicionales embarazadas?

• Mayor o igual a 33 5/7 semanas de gestación

• Los síntomas persistentes

Corticosteroides para la Sí • HELLP o el síndrome de HELLP parcial

maduración fetal • la restricción del crecimiento fetal (menos de quinto percentil)

Entrega después de 48 horas • oligohidramnios severo

• Invertida flujo diastólico final (estudios Doppler de la arteria umbilical)

• Labor o ruptura prematura de membranas

• disfunción renal significativa

La conducta expectante
• Instalaciones con materna adecuada y recursos de cuidados intensivos neonatales

• Fetal viabilidad-33 6/7 semanas de gestación

• Para pacientes hospitalizados solamente y dejar de sulfato de magnesio

• pruebas materno-fetales diarias

• Los signos, síntomas y pruebas de sangre vitales

• fármacos antihipertensivos orales

• Logro de 34 0/7 semanas de gestación

Sí • contraindicaciones de nueva aparición con el parto natural
Entrega
• Los resultados anormales de prueba materno-fetal

• Labor o ruptura prematura de membranas

La Figura 5-2. Tratamiento de la preeclampsia grave antes de las 34 semanas de gestación. ^

Abreviatura: HELLP, hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y bajo recuento de plaquetas.
38 GESTIÓN de preeclampsia y HELLP SÍNDROME
ción eran fetal (36%), materna (40%), o materno y fetal (8,8%)
(26). La frecuencia de estas complicaciones, sin embargo, se
desconoce en ausencia de tratamiento expectante.
Recomendación del Grupo Especial
• Para las mujeres con preeclampsia severa a menos de 34 0/7
semanas de gestación con condiciones maternas y fetales estables, se
recomienda que la continuación del embarazo solo se realizarán en las
instalaciones con los recursos de cuidados intensivos maternos y
neonatales adecuados.
Calidad de las pruebas: Moderar
Fuerza de la recomendación: Fuerte
Corticosteroides para pulmonar fetal Madurez
Aunque los datos específicos para manejo expectante preeclampsia severa
son limitados, los ensayos controlados aleatorios que involucraron los
embarazos complicados por síndromes de hipertensión han encontrado
tratamiento con corticosteroides prenatal para dar como resultado el
síndrome de dificultad respiratoria menos frecuente (RR, 0,50; 95% CI, 0,35
a 0,72), la muerte neonatal (RR, 0,50; IC del 95%, 0,29 a 0,87), y la
hemorragia intraventricular (RR, 0,38; IC del 95%, 0,17 a 0,87) ( 27 ). En un
estudio sencillo controlado con placebo de betametasona semanal para las
mujeres con preeclampsia severa entre la 26 semanas de gestación y 34
semanas de gestación, el tratamiento (exposición media 1.7 dosis) redujo la
frecuencia de síndrome de distrés respiratorio (RR,
0,53; 95% CI, desde 0,35 hasta 0,82) y hemorragia intraventricular (RR,
0,35; 95% CI, 0,15 a 0,86), entre otras complicaciones ( 28 ). Si no se
administró anteriormente, y si se anticipa que habrá tiempo para el
beneficio de esta intervención fetal, la administración de corticosteroides
prenatales se debe considerar independientemente de un plan para el
manejo expectante.
Recomendación del Grupo Especial
• Para las mujeres con preeclampsia grave que reciben tratamiento
expectante a las 34 0/7 semanas o menos de gestación, se recomienda
la administración de corticosteroides para el beneficio de la madurez
pulmonar fetal.
Calidad de las pruebas: Alto
Fuerza de la recomendación: Fuerte
La proteinuria severa
La presencia de proteinuria severa en mujeres con preeclampsia
grave y sometidos a tratamiento expectante no se asocia con peores
resultados. En un estudio de 42 mujeres con expectación
administrados con severa
proteinuria (definida como 5 g / 24 h o más), se produjo significativa
prolongación del embarazo, complicaciones maternas no aumentaron, y
la resolución de la disfunción renal se produjo en todas las mujeres a
los 3 meses después del parto ( 29 ). Un segundo estudio mujeres
clasificadas con preeclampsia grave de acuerdo con la gravedad de
proteinuria como leve (menos de 5 g / 24 h), grave (5-9,9 g / 24 h), o
masiva (más de 10 g / 24 h) ( 30 ). No se identificaron diferencias en las
tasas de preeclampsia, desprendimiento de placenta, edema pulmonar,
síndrome de HELLP, muerte neonatal o la morbilidad neonatal entre
estos grupos. Aunque la cantidad de proteinuria aumenta con el tiempo
con el manejo expectante, este cambio no es predictivo de la
prolongación del embarazo o los resultados perinatales (29). Sobre la
base de estos datos, la proteinuria severa solo y el grado de cambio en
la proteinuria no se deben considerar criterios para evitar o terminar el
tratamiento expectante.
Recomendación del Grupo Especial
• Para las mujeres con preeclampsia, se sugiere que una
decisión de entrega no debe basarse en la cantidad de
proteinuria o cambio en la cantidad de proteinuria.
Calidad de las pruebas: Moderar
Fuerza de la recomendación: Fuerte
Gestión antes del límite de la viabilidad fetal
preeclampsia grave que se desarrolla cerca del límite de la viabilidad fetal
está asociada con una alta probabilidad de morbilidad y mortalidad
perinatal, independientemente del tratamiento expectante (21-23, 26, 31 , 32
). Sin embargo, los datos referidos a los resultados con el tratamiento
expectante clasificados por semana de gestación al momento del
diagnóstico son limitados. Las tasas de supervivencia de 0/34 (0%), 4/22
(18,2%) y 15/26 (57,7%) se han reportado después de la conducta
expectante de la preeclampsia severa iniciada antes de las 23 0/7
semanas de gestación, a los 23 0 / 7 semanas de gestación, y a las 24
0/7 semanas de gestación, respectivamente (21, 23, 31). Otros informes
han sugerido también la supervivencia rara con el manejo expectante de
la preeclampsia grave antes de las 23-24 semanas de gestación (32).
orientación explícita sobre la probabilidad de deben proporcionarse
pobres resultados perinatales, incluyendo el síndrome de dificultad
respiratoria severa, enfermedad pulmonar crónica y severa hemorragia
intraventricular con el manejo expectante. Esto es especialmente
importante en la presencia de la restricción del crecimiento fetal grave a
menos de 23 0/7 semanas de gestación, cuando la tasa de mortalidad
perinatal se acerca al 100% (31, 32). Además, las complicaciones
maternas como
 GESTIÓN de preeclampsia y HELLP SÍNDROME
síndrome de HELLP, edema pulmonar e insuficiencia renal deben ser
equilibradas con un mal resultado perinatal.
Recomendación del Grupo Especial
• Para las mujeres con preeclampsia severa y antes de la viabilidad
fetal, se recomienda la entrega después de la estabilización
materna. No se recomienda el tratamiento expectante.
Calidad de las pruebas: Moderar
Fuerza de la recomendación: Fuerte
La madre y el monitoreo fetal
Durante el tratamiento expectante, las condiciones maternas y fetales deben ser
monitoreados con frecuencia de la siguiente manera:
evaluación materna
• Los signos vitales, la ingesta de líquidos, y la producción de orina deben
controlarse al menos cada 8 horas
• Los síntomas de preeclampsia severa (dolores de cabeza,
cambios en la visión, dolor o presión retroesternal, disnea,
náuseas y vómitos, y dolor epigástrico) deben ser controlados al
menos cada 8 horas
• Presencia de contracciones, la rotura de membranas, dolor
abdominal, o hemorragia debe controlarse al menos cada 8
horas
• Las pruebas de laboratorio (CBC y evaluación de recuento de plaquetas,
enzima del hígado, y los niveles de creatinina en suero) deben llevarse a
cabo diariamente. (Estas pruebas pueden estar espaciadas a cada otro día
si permanecen estables y el paciente permanece asintomática.)
evaluación fetal
• La cantidad de patadas y NST con la contracción uterina monitoreados
diariamente
• perfil biofísico dos veces por semana
• crecimiento fetal de serie debe realizarse cada 2 semanas y los
estudios Doppler de la arteria umbilical debe realizarse cada 2
semanas si se sospecha de la restricción del crecimiento fetal
Las indicaciones para la administración durante el tratamiento
expectante
En los estudios publicados de prematuro preeclampsia graves gestionados
expectante, entrega típicamente se ha perseguido en aproximadamente 34
semanas de gestación. Sin embargo, el deterioro de las condiciones maternas o
fetales antes de esta edad gestacional es la razón más común para la entrega (21,
23, 27). indicaciones maternas para la entrega se delinean en la Figura 5-2. El
suministro también debe ser considerado para las mujeres cuya salud está
disminuyendo o que son no adherente con la observación de pacientes
hospitalizados en curso; aquellos que desarrollan epigástrico persistente o dolor
en el cuadrante superior derecho,
39
náuseas o vómitos; y aquellos que desarrollan trabajo de parto prematuro o la
ruptura prematura de membranas (21, 23).
indicaciones maternas para la entrega
• hipertensión severa recurrente
• síntomas recurrentes de la preeclampsia severa
• (Concentración de creatinina sérica mayor de 1,1 mg / dl o una
duplicación de la concentración de creatinina sérica en ausencia
de otra enfermedad renal) insuficiencia renal progresiva
• trombocitopenia persistente o síndrome de HELLP
• Edema pulmonar
• La eclampsia
• Se sospecha de placenta desprendimiento
• laboral progresista o ruptura de las membranas
indicaciones fetales para la entrega
• La edad gestacional de 34 0/7 semanas
• la restricción del crecimiento fetal grave (estimación ecográfica de
peso fetal menor que el quinto percentil)
• oligohidramnios persistentes (bolsillo vertical máxima de menos
de 2 cm)
• BPP de 4/10 o menos en al menos dos ocasiones 6 horas de diferencia
• Invertida flujo diastólico final en los estudios Doppler de la arteria
umbilical
• desaceleraciones variables o tardías recurrentes durante NST
• Muerte fetal
RECOMENDACIONES GRUPO DE TRABAJO
• Se sugiere que los corticosteroides pueden administrar y entrega diferida
durante 48 horas si las condiciones maternas y fetales se mantienen
estables para las mujeres con preeclampsia severa y un feto viable a las
33 semanas o menos 6/7 de la gestación con cualquiera de los
siguientes:
- ruptura prematura de membranas
- labor
- bajo recuento de plaquetas (menos de 100.000 / microlitro)
- concentraciones de enzimas hepáticas persistentemente anormales (dos
veces o más de los valores normales superiores)
- la restricción del crecimiento fetal (menos de la quinta percentil)
- oligohidramnios severo (índice de líquido amniótico de menos de 5
cm)
- invertido flujo diastólico final en los estudios Doppler de la arteria
umbilical
- disfunción renal de nueva aparición o el aumento de la disfunción renal
Calidad de las pruebas: Moderar
Fuerza de la recomendación: Calificado
40 GESTIÓN de preeclampsia y HELLP SÍNDROME
• Se recomienda indicar corticosteroides si el feto es viable y a las 33 6/7
semanas o menos de gestación, pero la entrega no retrasarse después
de la estabilización inicial de la madre, independientemente de la edad
gestacional para las mujeres con preeclampsia severa que se complica
aún más con cualquiera de las siguiendo:
- hipertensión severa incontrolable
- eclampsia
- edema pulmonar
- desprendimiento de placenta
- coagulación intravascular diseminada
- evidencia de estado fetal nonreassurring
- muerte fetal intraparto
Calidad de las pruebas: Moderar
Fuerza de la recomendación: Fuerte
Método de administración en la preeclampsia
Cuando se indica la entrega, la entrega vaginal a menudo se puede lograr,
pero esto es menos probable con la disminución de la edad gestacional. Con
la inducción del parto, la probabilidad de parto por cesárea aumenta con la
disminución de la edad gestacional (rango, 93-97% a menos de 28 semanas
de gestación, 53-65% en 28-32 semanas de gestación, y 31-38% en 32-34
semanas de gestación) (23, 33 , 34 ).
Recomendación del Grupo Especial
• Para las mujeres con preeclampsia, se sugiere que el tipo de
parto no tiene por qué ser un parto por cesárea. El modo de
entrega debe ser determinada por la edad del feto gestacional,
la presentación fetal, estado cervical, y el estado materno-fetal.
Calidad de las pruebas: Moderar
Fuerza de la recomendación: Calificado
Eclampsia
Eclampsia se define como la presencia de convulsiones de gran mal de
nueva aparición en una mujer con preeclampsia. Eclampsia es precedida
por una amplia gama de signos y síntomas, que van desde severa a la
hipertensión ausente o mínima, masiva para no proteinuria, y prominente
a no edema ( 35 ). Varios síntomas clínicos son potencialmente útiles en la
predicción de preeclampsia inminente. Estos incluyen occipital persistente
o dolor de cabeza frontal, visión borrosa, fotofobia, dolor epigástrico o en
el cuadrante superior derecho o ambos, y alteración del estado mental
(35,
36 ). convulsiones eclampsia contribuyen sustancialmente a la morbilidad y
mortalidad materna, especialmente en desa-
países rrollo (36). Durante muchos años, éstos fueron tratados con varios
anticonvulsivantes diferentes, y los intentos para prevenir las convulsiones de
la eclampsia fueron ejercidos de forma esporádica ( 37 ).
Las revisiones sistemáticas de sulfato de magnesio para el
tratamiento de la eclampsia han demostrado su superioridad a la
fenitoína y diazepam ( 38 ). Para las mujeres con eclampsia, sulfato de
magnesio debe continuarse durante al menos 24 horas después de la
última convulsión. Además, una revisión sistemática de seis ensayos
aleatorios que incluyó a más de 11.000 mujeres demostró que en
mujeres con preeclampsia, magnesio disminuye la tasa de eclampsia
en un 50% (RR, 0,41; 95%
CI, 0,29 hasta 0,58) ( 39 ). En esta revisión, los regímenes de sulfato de
magnesio utilizados incluyeron una dosis de carga intravenosa de 4-6 g
seguido de una dosis de mantenimiento de 1-2 g / h durante al menos 24
horas. Además, algunos estudios utilizaron un régimen de mantenimiento
intramuscular que no se utiliza en los Estados Unidos. Las mujeres tratadas
con sulfato de magnesio para prevenir o tratar las convulsiones eclámpticas
deben recibir una dosis de carga intravenosa de 4-6 g seguido de una dosis
de mantenimiento de 1-2 g / h continuaron durante al menos 24 horas.
Varios estudios observacionales y retrospectivos encontraron que el
tratamiento expectante de la preeclampsia a prolongar la gestación para
la ventaja fetal se asocia con un aumento sustancial de la morbilidad y
mortalidad materna y perinatal ( 40 ). Un estudio retrospectivo, sin
embargo, encontraron que el tratamiento expectante de eclampsia
(inicio antes del parto antes de las 34 semanas de gestación) por 24-48
horas para administrar corticosteroides para beneficio fetal puede
llevarse a cabo si meticulosa materna y la monitorización fetal sigue
siendo tranquilizador mientras infundido continuamente sulfato de
magnesio y antihipertensivo agentes para prevenir la hipertensión
severa se administran para la estabilización materna; sin embargo, la
seguridad de este enfoque no se ha demostrado ( 41 ). En todas las
demás circunstancias, existe un acuerdo general de que las mujeres
con eclampsia deben ser sometidos a la entrega después de la
estabilización. Los pacientes con preeclampsia grave sometidas a
cesárea permanecen en riesgo de desarrollar preeclampsia. La
inducción de la anestesia y el estrés de entrega pueden reducir su
umbral de convulsiones y aumentar la probabilidad de eclampsia. La
interrupción de las infusiones de sulfato de magnesio en la sala de
operaciones no disminuirá las interacciones potenciales de sulfato de
magnesio con agentes anestésicos y además aumenta la probabilidad
de un nivel de magnesio en suero subterapéuticas en la sala de
recuperación o de posparto de baño, colocar al paciente en riesgo de
eclampsia posparto.
 GESTIÓN de preeclampsia y HELLP SÍNDROME
RECOMENDACIONES GRUPO DE TRABAJO
• Para las mujeres con eclampsia, se recomienda la administración
de sulfato de magnesio parenteral.
Calidad de las pruebas: Alto
Fuerza de la recomendación: Fuerte
• Para las mujeres con preeclampsia grave, se recomienda la
administración de sulfato de magnesio durante el parto-puerperio
para prevenir la eclampsia.
Calidad de las pruebas: Alto
Fuerza de la recomendación: Fuerte
• Para las mujeres con preeclampsia sometidas a cesárea, se
recomienda la administración continuada intraoperatoria de
sulfato de magnesio parenteral para prevenir la eclampsia.
Calidad de las pruebas: Moderar
Fuerza de la recomendación: Fuerte
El síndrome de HELLP
Hemólisis, pruebas de función hepática anormales, y trombocitopenia han
sido reconocidos como complicaciones de la preeclampsia y la eclampsia
durante muchos años. El término “síndrome de HELLP” es un acrónimo de
la siguiente presentación: hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y bajo
recuento de plaquetas ( 42 ).
El desarrollo del síndrome de HELLP puede ocurrir antes del
parto o después del parto ( 43 ). El curso clínico de las mujeres con
síndrome de HELLP se caracteriza a menudo por el deterioro
progresivo y, a veces repentino de la situación de la madre y del
feto. Debido a la presencia de este síndrome se ha asociado con
mayores tasas de morbilidad y mortalidad materna, muchos
autores consideran que su presencia sea una indicación para
entrega inmediata. Un consenso de opinión es que la entrega
rápida se indica si el síndrome se desarrolla más allá de las 34
semanas de gestación o antes si hay coagulación intravascular
diseminada, infarto hígado o hemorragia, insuficiencia renal,
edema pulmonar, sospecha de desprendimiento prematuro de
placenta, o estado fetal (43) . Debido a que el manejo de los
pacientes con síndrome de HELLP requiere la disponibilidad de
las unidades de cuidados intensivos neonatales y obstétricas y
personal con conocimientos especializados,
El grupo de trabajo se encontraron ensayos aleatorios que evaluaron los
beneficios frente a los riesgos de un curso corto de corticosteroides para la
maduración pulmonar fetal en mujeres
41
con el síndrome de HELLP. Debido a que existe un beneficio fetal
significativa de la administración de corticosteroides para las mujeres con
preeclampsia grave, la ventaja fetal similar debería existir para las mujeres
con síndrome de HELLP antes del parto.
Varios estudios de observación y retrospectivos han encontrado que
en combinación con la terapia sulfato de magnesio y el control de la
hipertensión severa, diferentes regímenes de esteroides se han asociado
con una importante disminución relacionada con la morbilidad maternal en
el síndrome de HELLP ( 44 , 45 ). Sin embargo, los datos sobre beneficios
maternales de dexametasona en las mujeres con síndrome de HELLP son
contradictorios ( 46 , 47 ). A 2.010 Cochrane metaanálisis de 11 ensayos
aleatorizados controlados evaluó el efecto del tratamiento con
corticosteroides materna prenatal en los resultados perinatales durante el
tratamiento expectante del síndrome de HELLP ( 48 ). Entre estos ensayos,
sólo cuatro ensayos (362 mujeres) informaron de la muerte materna; tres
ensayos (278 mujeres) informaron de la muerte materna o morbilidad
materna severa; dos ensayos (91 mujeres) informaron hematoma hepático
materna, la rotura o fallo; y tres ensayos (297 mujeres) informaron edema
pulmonar materna. Esta revisión sistemática encontró mejoró
significativamente los recuentos de plaquetas maternas cuando se
administran corticosteroides, pero no se informó de evidencia de mejoras
en la mortalidad materna o la morbilidad materna severa. Se necesitan
más robustas e interpretadas correctamente ensayos aleatorizados para
aclarar cuál es el valor de esta intervención puede aportar a la gestión de
síndrome de HELLP.
RECOMENDACIONES GRUPO DE TRABAJO
• Para las mujeres con síndrome de HELLP y antes de la edad
gestacional de la viabilidad fetal, se recomienda que la entrega se
llevó a cabo poco después de la estabilización inicial materna.
Calidad de las pruebas: Alto
Fuerza de la recomendación: Fuerte
• Para las mujeres con síndrome de HELLP a las 34 0/7 semanas o más
de gestación, se recomienda que la entrega se llevó a cabo poco
después de la estabilización inicial materna.
Calidad de las pruebas: Moderar
Fuerza de la recomendación: Fuerte
• Para las mujeres con síndrome de HELLP desde la edad gestacional
de la viabilidad fetal a 33 6/7 semanas de gestación, se sugiere que la
entrega se retrasará durante 24-48 horas si la condición materna y fetal
se mantienen
42 GESTIÓN de preeclampsia y HELLP SÍNDROME
estable para completar un ciclo de corticosteroides para el beneficio del feto.
* embarazo acompañan aumentan el riesgo de punción de estos vasos
Calidad de las pruebas: Bajo
Fuerza de la recomendación: Calificado
* Los corticosteroides se han utilizado en los ensayos controlados aleatorios para
intentar mejorar la condición de la madre y del feto. En estos estudios, no hubo
evidencia de beneficio para me- jorar el resultado materno y fetal en general
(aunque esto se ha sugerido en estudios de observación). Hay confianza evi- en
los ensayos aleatorios de mejora de los recuentos de plaquetas con el
tratamiento con corticosteroides. En el ámbito clínico en el que una mejora en el
recuento de plaquetas se considera útil, los corticosteroides pueden estar
justificadas.
Consideraciones anestésicas
hipotensión
resultados de anestesia espinal en hipotensión secundaria a bloqueo
simpático, que disminuye el flujo sanguíneo uteroplacental. La incidencia
y la gravedad de la hipotensión después de la anestesia espinal se
comparó en las mujeres parturientas con preeclampsia grave (65
pacientes) y las mujeres sin el proceso de la enfermedad (71 pacientes) ( 49
). hipotensión, definida como una disminución del 30% en la presión
arterial media, fue menos frecuente en las mujeres parturientas con
preeclampsia grave (24,6% versus
40,8%), sin diferencia en la gravedad de la hipotensión.
El grupo de trabajo encontró ninguna meta-análisis que la anestesia
espinal en comparación con la anestesia general para la cesárea en
mujeres con preeclampsia severa. Sin embargo, no es un ensayo
aleatorizado que comparó la anestesia espinal con la anestesia epidural
para las mujeres con preeclampsia severa que se sometieron a cesárea ( 50 reduce la concentración de magnesio en el momento de la entrega y,
). El grupo médula consistió en 53 pacientes y 47 pacientes estaban en
el grupo epidural. La hipotensión se definió como una presión arterial
sistólica de menos de 100 mm Hg. La incidencia de hipotensión fue
mayor en el grupo de la médula (51% versus 23%), pero se trata
fácilmente y de corta duración (menos de 1 minuto). No se observaron
efectos adversos sobre la mujer o el neonato.
trombocitopenia
La trombocitopenia es la anormalidad hematológica más común en las
mujeres con preeclampsia. Su incidencia depende de la gravedad de
la enfermedad y la presencia o ausencia de desprendimiento de
placenta. En una encuesta, se encontró un recuento de plaquetas de
menos de 150.000 / microlitro en 50% de las mujeres parturientas con
preeclampsia y un recuento de plaquetas menor que 100.000 /
microlitro en el 36% de las mujeres ( 51 ). La mayor preocupación con
la anestesia y la analgesia neuroaxial en parturientas con
trombocitopenia es la
desarrollo de un hematoma epidural. Las venas epidurales agrandados
durante aguja o la colocación del catéter. Factores de riesgo de
hematoma incluyen la colocación difícil, coagulopatía, y la extracción del
catéter ( 52 ). El grupo de trabajo no encontró estudios que examinaron el
límite seguro para el recuento de plaquetas y la anestesia neuroaxial.
Hay numerosos informes de casos de colocación epidural en pacientes
con recuentos bajos de plaquetas (tan bajo como 20.000 / microlitro).
Estos informes de casos no establecen un límite seguro. La Sociedad
Americana de Anestesiología no ha recomendado un límite seguro para
el recuento de plaquetas en las mujeres parturientas con preeclampsia,
basándose en el criterio siguiente revisión del proveedor de cuidado de
la salud de los valores de laboratorio ( 53 ). Un artículo de revisión de
series de casos y los informes de casos de anestesia epidural y espinal
en pacientes con trombocitopenia concluyó que 80.000 / microlitro es un
recuento de plaquetas seguro para la colocación de la anestesia epidural
o espinal y para la eliminación de un catéter epidural. Esta conclusión de
estos autores depende de un recuento de plaquetas estable y la
ausencia de coagulopatía ( 54 ).
Sulfato de magnesio
El sulfato de magnesio tiene implicaciones anestésicas significativos. Se
prolonga la duración de los relajantes musculares no despolarizantes y ha
conducido a los profesionales de parada administración sulfato de
magnesio durante los procedimientos quirúrgicos. Sin embargo, ya que el
magnesio tiene una vida media de 5 horas, la interrupción de la infusión
intravenosa de sulfato de magnesio antes mínimamente parto por cesárea
posiblemente, aumenta el riesgo de convulsiones ( 55 ). Las mujeres con
preeclampsia que requieren cesárea debe continuar la infusión de sulfato
de magnesio durante el parto.
La monitorización hemodinámica invasiva
La monitorización invasiva permite la medición directa de BP, así como la
presión de llenado cardíaco. El uso de un catéter arterial para la medición
directa de BP se utiliza en mujeres parturientas que pueden requerir
muestras arteriales frecuentes para el análisis de pH y gases en sangre.
También puede estar indicado en pacientes que reciben infusiones
continuas de fármacos vasoactivos potentes. Con el uso adecuado, el
riesgo de cateterismo arterial es baja, incluyendo la infección
principalmente (dependiendo de la ubicación del catéter arterial, con la
colocación femoral que tiene un mayor riesgo) y trombosis ( 56 ). Hay, sin
embargo, no hay datos específicos sobre el riesgo de cateterismo arterial
en la mujer gestante.
 GESTIÓN de preeclampsia y HELLP SÍNDROME 43

La colocación de un catéter en una vena central para la La hipertensión y preeclampsia

determinación de una presión venosa central (CVP) o de un catéter en
posparto
la arteria pulmonar permite la administración de la medicación, la
La incidencia exacta de la hipertensión posparto y la preeclampsia es
mejora de acceso venoso, y la monitorización hemodinámica. Estos
difícil de determinar porque la mayoría de las mujeres en el período
monitores pueden permitir la medición de la presión de llenado del
post-parto no tendrán su PA controlada hasta la visita posparto de 6
corazón y evaluación de la resistencia vascular, la función cardiaca y
semanas ( 61 ). Además, la mayoría de las mujeres con hipertensión
el consumo de oxígeno y la entrega. La correlación entre CVP y la
generalmente son asintomáticos, y los que tienen síntomas con
presión de oclusión de la arteria pulmonar en la preeclampsia es
frecuencia se ven y se gestionan en los servicios de urgencias. Varios
moderado, lo que limita la utilidad de las determinaciones de CVP ( 57 ).
estudios han informado de que muchas mujeres van a ser
En 30 mujeres parturientas con preeclampsia grave, el coeficiente de
hospitalizados después del parto a causa de la hipertensión severa y la
correlación entre CVP y oclusión de la arteria pulmonar de presión fue
preeclampsia, y un gran estudio poblacional 2010 informó que el 0,3%
de 0,64, si el paciente no recibió tratamiento. El tratamiento del
de todas las visitas post-parto a los servicios de urgencias se debieron a
proceso de la enfermedad reduce el coeficiente de correlación de
la hipertensión y preeclampsia ( 62 ). hipertensión posparto y
0,53. Esta falta de correlación se confunde aún más por la falta de
preeclampsia son o bien secundaria a la hipertensión persistente o
datos de ensayos controlados aleatorios que demuestran la utilidad de
exacerbación de la hipertensión en mujeres con hypetension
los catéteres en la arteria pulmonar ( 58 ), Pero cateterización de la
gestacional previa, preeclampsia, hipertensión crónica o debido a una
arteria pulmonar no está exento de riesgos ( 59 ). Cuatro de los 100
condición de nueva aparición (61). En las mujeres con preeclampsia o
pacientes que se revisaron retrospectivamente tenían o bien una
preeclampsia superpuesta, BP disminuye generalmente dentro de las
trombosis venosa o celulitis. Se realizó una serie de casos
48 horas siguientes a la entrega, pero el BP aumenta de nuevo 3-6 días
retrospectivos de pacientes que recibieron catéteres venosos
después del parto (61). Varios estudios han puesto de relieve el valor
centrales. De 85 pacientes, 20 tenían preeclampsia. Una alta
potencial de educar a los pacientes y proveedores de atención de salud
incidencia de infección (14%) se informó en aquellas mujeres
que informe los signos y síntomas de preeclampsia que normalmente
parturientas que recibieron catéteres venosos centrales ( 60 ). Otras
preceden a la eclampsia, la encefalopatía hipertensiva, edema
complicaciones incluyen la trombosis venosa profunda y superficial,
pulmonar, o un derrame cerebral ( 63-66 ). Sin embargo, no queda claro
hematoma, taquicardia ventricular, y el malestar.
si tales informes conducirá a la prevención de la preeclampsia y los
resultados maternos adversos.

Varios estudios retrospectivos han encontrado que la mayoría de las

RECOMENDACIONES GRUPO DE TRABAJO mujeres que se presentaron con eclampsia y accidente cerebrovascular en el
período posparto tenían estos síntomas durante horas y días antes de la
• Para las mujeres con preeclampsia que requieren analgesia o
presentación (63-66). Además, muchos de estos síntomas no fueron
anestesia para el trabajo de parto por cesárea y con una situación
considerados importantes por los pacientes o proveedores de servicios
clínica que permite el tiempo suficiente para el establecimiento de la
médicos. El grupo también cree que muchos proveedores de servicios
anestesia, se recomienda la administración de la anestesia
médicos (enfermeras, obstetras, enfermeras-parteras, médicos de urgencias,
neuroaxial (la anestesia espinal o epidural).
internistas) y pueden no ser conscientes de que preeclampsia y eclampsia
pueden desarrollar hasta 4 semanas después del parto. Los proveedores de
Calidad de las pruebas: Moderar
salud se recuerda a la contribución de los agentes antiinflamatorios no
Fuerza de la recomendación: Fuerte
esteroides para aumentar la PA. Se sugiere que estos agentes de alivio del

• Para las mujeres con preeclampsia severa, se sugiere que la dolor posparto utilizados comúnmente ser sustituidos por otros analgésicos

monitorización hemodinámica invasiva no se utiliza de forma rutinaria. en mujeres con hipertensión que persiste por más de 1 día después del
parto.

Calidad de las pruebas: Bajo

Fuerza de la recomendación: Calificado

RECOMENDACIONES GRUPO DE TRABAJO

• Para las mujeres en quienes hipertensión gestacional,

preeclampsia, o preeclampsia superpuesta se diagnostica, se
sugiere que BP ser monitoreado en el hospital o que la vigilancia
ambulatoria equivalente
44 GESTIÓN de preeclampsia y HELLP SÍNDROME
llevar a cabo durante al menos 72 horas después del parto y de nuevo 7-10
días después de la entrega o antes en las mujeres con síntomas.
Calidad de las pruebas: Moderar
Fuerza de la recomendación: Calificado
• Para todas las mujeres en el período post-parto (no sólo las mujeres
con preeclampsia), se sugiere que las instrucciones de descarga
incluyen información sobre los signos y síntomas de preeclampsia,
así como la importancia de la pronta notificación de esta información
a sus proveedores de atención médica.
Calidad de las pruebas: Bajo
Fuerza de la recomendación: Calificado
El grupo de trabajo no tiene conocimiento de ensayos aleatorios que
evaluaron el tratamiento para prevenir la hipertensión posparto y la
preeclampsia ( 67 , 68 ). El grupo de trabajo no encontró ensayos
controlados con placebo que evaluaron el tratamiento de la hipertensión
posparto o sulfato de magnesio evaluado versus placebo en mujeres con
preeclampsia tarde después del parto (61). Unos pocos ensayos que
tenían tamaños de muestra limitado en comparación fármacos
antihipertensivos orales con cada uno o con ningún tratamiento. Sin
embargo, los resultados estudiados en estos ensayos no es clínicamente
importante (68). Además, existe incertidumbre en cuanto al nivel de BP
para tratar, así como el objetivo BP para lograr durante el tratamiento, y
cuándo dejar de estos medicamentos (61, 67 , 68 ). Los proveedores de
salud deben ser recordados de la contribución de los agentes
antiinflamatorios no esteroideos al aumento de la PA. Se sugiere que
estos agentes de alivio del dolor posparto utilizados comúnmente ser
sustituidos por otros analgésicos en mujeres con hipertensión que persiste
por más de 1 día después del parto. Los expertos recomiendan la terapia
antihipertensiva en el período posparto cuando BP es persistentemente
por encima de 150 mm Hg sistólica o 100 mm Hg diastólica (en al menos
dos ocasiones que son al menos 4-6 horas de diferencia) (67- 69 ).
Además, se recomienda el sulfato de magnesio para las mujeres que se
presentan durante el puerperio con hipertensión o preeclampsia en
asociación con fuertes dolores de cabeza, cambios en la visión, alteración
del estado mental, dolor epigástrico, o dificultad para respirar. El sulfato
de magnesio se debe dar por lo menos 24 horas a partir del diagnóstico
(61).
RECOMENDACIONES GRUPO DE TRABAJO
• Para las mujeres en el periodo posparto que se presentan con la
hipertensión de nuevo inicio asociado con dolores de cabeza o
visión borrosa o preeclampsia con hipertensión grave, se sugiere la
administración parenteral de sulfato de magnesio.
Calidad de las pruebas: Bajo
Fuerza de la recomendación: Calificado
• Para las mujeres con hipertensión posparto persistente, BP de 150
mm Hg sistólica o superior, o 100 mm Hg diastólica o superior, en al
menos dos ocasiones que son al menos 4-6 horas de diferencia, se
sugiere la terapia antihipertensiva. Persistent BP de 160 mm Hg
sistólica o 100 mm Hg diastólica o superior debe ser tratada dentro
de 1 hora.
Calidad de las pruebas: Bajo
Fuerza de la recomendación: Calificado
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Tratamiento de mujeres con
T
Los pacientes con antecedentes de preeclampsia son reducir los
factores de riesgo para la recurrencia mediante la optimización de la salud
materna os objetivos
antes principales
de la concepción, en la gestión
para detectar de
complicaciones obstétricas, y
para lograr el resultado perinatal óptimo durante el embarazo posterior. Estos
objetivos pueden alcanzarse mediante la formulación de un enfoque racional
que incluye la evaluación previa a la concepción y el asesoramiento, la
atención prenatal temprana, antes del parto visitas frecuentes para controlar
tanto la madre y el bienestar del feto, y la entrega oportuna (ver cuadro 6-1 ) ( 1 ). el inicio de la preeclampsia, complicaciones maternas (HELLP
Gestión previa a la concepción
El tratamiento de un paciente con un embarazo previo complicado por
preeclampsia que debería comenzar antes de la concepción. Si el paciente es
poco probable que tenga una visita previa a la concepción, esta evaluación
debe llevarse a cabo en la visita posparto de 6 semanas, incluyendo la
información al paciente sobre el riesgo de recurrencia de las estrategias de la
preeclampsia y riskmodification. Los resultados deben ser enviados a su
proveedor de atención primaria de salud.
Para las mujeres que se presentan antes de la concepción, la gestión
debe incluir una historia médica completa de los factores de riesgo y
preexistentes condiciones médicas según los informes asociados con la
preeclampsia para permitir el asesoramiento apropiado en cuanto a la
magnitud del riesgo de preeclampsia en el embarazo posterior. Además, se
debe prestar atención a los resultados del embarazo anterior, así como la
evaluación de los factores de riesgo maternos,
CAPÍTULO 6
antes preeclampsia
incluyendo la presencia de la infertilidad y comorbilidades tales como la
obesidad, la hipertensión crónica, enfermedad renal, diabetes mellitus,
trastornos del tejido conectivo, y trombofilia adquirida preexistente. Una
evaluación de laboratorio de referencia podría incluir un recuento
sanguíneo completo, perfil metabólico y análisis de orina. Una historia
obstétrica detallada debe incluir materna, así como los resultados
perinatales en el embarazo anterior ( 2 , 3 ). Por lo tanto, la información se
debe obtener de los registros médicos relativos a la edad gestacional en
[hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y bajo recuento de plaquetas]
síndrome, eclampsia, edema pulmonar, insuficiencia renal, y
desprendimiento prematuro de placenta), perinatal complicaciones
(restricción del crecimiento fetal, morbilidad perinatal y muerte perinatal),
y valores de la prueba de laboratorio, incluidos los de trombofilia
adquirida y trastornos del tejido conjuntivo, así como la patología de la
placenta, si está disponible.
El estado de las comorbilidades maternas idealmente debe ser optimizado
antes de la concepción. alto índice de masa corporal es un factor de riesgo para
la preeclampsia. Los pacientes con sobrepeso u obesidad deben ser aconsejados
sobre el beneficio potencial de la pérdida de peso como un factor de riesgo
modificable. Ellos deben ser referidos para asesoramiento nutricional en un
intento de lograr un índice de masa corporal saludable. La pérdida de peso y la
modificación del estilo de vida también pueden reducir la probabilidad de la
hipertensión crónica y diabetes mellitus tipo 2. Debido a que el riesgo de
preeclampsia se correlaciona con la gravedad de la hipertensión materna y el
control glucémico,
47
48 Tratamiento de las mujeres con preeclampsia PRIOR

CUADRO 6-1. Evaluación y Gestión de mujeres con riesgo de preeclampsia Recurrencia ^

Preconcepción
• Identificar factores de riesgo (es decir, diabetes mellitus tipo 2, la obesidad, la hipertensión y la historia familiar).

• El resultado del examen de embarazo anterior (desprendimiento prematuro de placenta, muerte fetal, restricción del crecimiento fetal, y la edad gestacional al momento

del parto).

• Realizar perfil metabólico basal y análisis de orina.

• Optimizar la salud materna.
• Suplemento con ácido fólico.

Primer trimestre

• Realizar lo siguiente:
- La ecografía para la evaluación de la edad gestacional y el número del feto
- perfil metabólico basal y recuento sanguíneo completo
- análisis de orina línea de base

• Continuar suplementos de ácido fólico.

• Ofrecer cribado combinado del primer trimestre.

• Para las mujeres con preeclampsia previa que condujo a la entrega antes de las 34 semanas de gestación o que ocurre en más de un embarazo,

ofrecer dosis bajas de aspirina al final del primer trimestre y discutir los riesgos y beneficios de la aspirina en bajas dosis con otras mujeres.

Segundo trimestre
• El abogado paciente sobre los signos y síntomas de preeclampsia a partir de las 20 semanas de gestación; reforzar esta
información con folletos impresos.
• Vigilar los signos y síntomas de la preeclampsia.
• Vigilar la presión arterial en las visitas prenatales, con contactos de enfermería, o en casa.

• Realizar la ecografía a 18-22 semanas de gestación para la evaluación de anomalías fetales y para descartar la gestación molar.

• Hospitalizar para hipertensión grave gestacional, crecimiento fetal grave o preeclampsia recurrente.

Tercer trimestre
• Vigilar los signos y síntomas de la preeclampsia.
• Vigilar la presión arterial en las visitas prenatales, con contactos de enfermería, o en casa.

• Realizar lo siguiente según lo indicado por la situación clínica:

- Prueba de laboratorio
- La ecografía de serie para el crecimiento del feto y la evaluación del líquido amniótico
- Doppler de la arteria umbilical con prueba sin estrés, perfil biofísico, o ambos
• Hospitalizar para la hipertensión gestacional o preeclampsia severa recurrente.

Modificado de Barton JR, Sibai BM. Predicción y prevención de la preeclampsia recurrente. Gynecol Obstet 2008; 112: 359-72 .

mujeres con hipertensión crónica, diabetes mellitus, o ambos, deben tener
su presión sanguínea, la glucosa en sangre, o ambos, optimizado antes
de la concepción. No se sabe, sin embargo, si la mejora de la
hemodinámica o la optimización del control de la glucosa alterado
definitivamente va a reducir el riesgo de recurrencia de la preeclampsia.
Durante la visita previa a la concepción, la discusión debe incluir los
efectos de estas enfermedades en el embarazo OUT-
venir, así como el efecto del embarazo en estas condiciones. Además, si
el paciente está tomando medicamentos para un trastorno médico crónica,
no debe haber una revisión de estos medicamentos con especial énfasis
en los que deben evitarse, tales como bloqueadores del receptor de
angiotensina y algunos agentes inmunosupresores. Como para cualquier
mujer contemplando la concepción, la suplementación con ácido fólico
debe ser prescrito.
 Tratamiento de las mujeres con preeclampsia PRIOR 49

Gestión de preparto

Tempranas y frecuentes visitas prenatales son la clave para un resultado

CUADRO 6-2. Los síntomas de preeclampsia ^
exitoso de embarazo en mujeres con preeclampsia en un embarazo
anterior, especialmente aquellos con enfermedad de aparición temprana. • Hinchazón de la cara o las manos

En el primer trimestre ecografía es esencial para determinar la edad • Dolor de cabeza que no desaparece
gestacional exacta y establecer el número fetal. Para las mujeres con
• Ver manchas o cambios en la vista
preeclampsia anterior, que conduce a la entrega antes de las 34 semanas
de gestación o que ocurren en más de un embarazo, dosis baja de aspirina • El dolor en el cuadrante superior derecho o el estómago

debe ser ofrecida al final del primer trimestre, y los riesgos y beneficios de • Náuseas o vómitos (en la segunda mitad del
dosis bajas de aspirina debe ser discutido con otras mujeres con embarazo)
preeclampsia previa.
• aumento repentino de peso

• Respiración dificultosa

Durante cada visita antes del parto, la mujer debe ser

estrechamente monitorizados para detectar signos y síntomas de
preeclampsia ( cuadro 6-2 ). Ella también debe ser educado sobre
los síntomas de la disfunción de órganos y dio instrucciones a
informar de cualquier síntoma, como dolor de cabeza, cambios Recomendación del Grupo Especial
visuales, el cuadrante superior derecho o dolor epigástrico,
• Para las mujeres con preeclampsia en un embarazo anterior, se
náuseas y vómitos, y los cambios en los movimientos fetales. La
sugiere asesoramiento preconcepcional y la evaluación.
frecuencia de las visitas antes del parto puede ser modificado de
acuerdo a la edad gestacional en el momento de la aparición de
la preeclampsia en el embarazo anterior, así como los resultados Calidad de las pruebas: Bajo

de la vigilancia materna y fetal. Los proveedores de salud deben Fuerza de la recomendación: Calificado
ser advertidos de que estas recomendaciones relativas a la
gestión y la evaluación antes del parto no lo son porque no hay
referencias
estudios aleatorizados que abordan este tema basada en la
evidencia. El crecimiento fetal debe ser monitoreada en serie, 1. Barton JR, Sibai BM. Predicción y prevención de la preeclampsia recurrente

dada la relación conocida entre la restricción del crecimiento fetal alquiler. Gynecol Obstet 2008; 112: 359-72.
[PubMed] [ Obstetricia y Ginecología] ^
y preeclampsia. Durante la vigilancia antes del parto de las
2. Hjartardottir S, Leifsson BG, Geirsson RT, Steinthorsdottir V. La recurrencia de
mujeres con preeclampsia previa, Tratamiento del síndrome de
trastorno hipertensivo en segundo cy embarazos. Am J Obstet Gynecol 2006;
preeclampsia y HELLP “). 194: 916-20. [PubMed] [texto completo] ^

3. Brown MA, Mackenzie C, Dunsmuir W, Roberts L, Ikin K, Matthews J, et

al. ¿Podemos predecir la recurrencia de preeclampsia o hipertensión
gestacional? BJOG 2007; 114: 984-93. [PubMed] [texto completo] ^

La hipertensión crónica durante el embarazo
La preeclampsia y superpuestas
do
lenges a proveedores de atención médica. Los proveedores
de salud deben confirmar primero que la presión arterial (PA) de
altitud no eshipertensión hronicQuizás
la preeclampsia. presenta fíos especial
el mayor desafío es el
reconocimiento de preeclampsia superpuesta sobre la hipertensión
crónica, una condición que se asocia comúnmente con resultados
adversos maternos y fetales.
La hipertensión crónica durante el embarazo
Definición y diagnóstico
La hipertensión crónica durante el embarazo se define como la hipertensión
presente antes del embarazo o antes de las 20 semanas de gestación (1). La
hipertensión crónica está presente en hasta el 5% de las mujeres
embarazadas; tarifas varían en función de la población estudiada y los criterios
utilizados para establecer el diagnóstico ( 1-3 ). embarazo que complica la
hipertensión crónica se diagnostica cuando la alta BP se sabe que son
anteriores embarazo. Cuando antes del embarazo BP no se conoce, PA
elevada detectada antes de las 20 semanas de gestación es a menudo debido
a la hipertensión crónica. Sin embargo, si BP fue normal en el primer trimestre
y luego aumenta antes de las 20 semanas de gestación, la hipertensión
gestacional o preeclampsia temprana también debe ser considerado ( 4 ). Hipertensión
se define como una presión arterial sistólica de 140 mm Hg o mayor, o una BP
diastólica de 90 mm Hg o mayor, o ambos. En el embarazo, BP está
categorizado como de leve a moderada (sistólica, 140-159 mm Hg o diastólica,
90-109 mm Hg) o grave (sistólica, 160 mm Hg o superior, diastólica
CAPÍTULO 7
110 mm Hg o superior), aunque una distinción no se hace entre
crónica, gestacional o hipertensión preeclampsia. La mayoría de las
mujeres con hipertensión crónica tendrán (también llamado primario)
hipertensión esencial, pero hasta el 10% pueden tener trastornos
renales o endocrinos subyacentes (es decir, hipertensión secundaria).
El diagnóstico de la hipertensión crónica es fácil de establecer
cuando la hipertensión antes del embarazo está bien
documentada y en las mujeres que ya están recibiendo
medicación antihipertensiva. hipertensión crónica también es el
diagnóstico más probable cuando la hipertensión está presente
en el primer trimestre. Pueden surgir dificultades cuando las
mujeres embarazadas con antes del embarazo, hipertensión no
diagnosticada inicialmente presentes en el segundo trimestre con
PA normal después de haber experimentado la disminución
fisiológica pregnancyassociated en BP. Estas mujeres se han
supuesto para ser normotensos, y si BP aumenta en el tercer
trimestre, pueden ser diagnosticado erróneamente, ya sea con
hipertensión gestacional o, si proteinuria está presente, con
preeclampsia en lugar de preeclampsia superpuesta. Por lo tanto,
la hipertensión crónica puede no ser diagnosticada hasta bien
después de la entrega. En otros casos,
Los resultados maternos y fetales
Los informes de los resultados de los embarazos complicados por la hipertensión
crónica no han distinguido de manera uniforme
51
52 La hipertensión crónica durante el embarazo y preeclampsia superpuesta
entre las mujeres con preeclampsia superpuesta y aquellos con
hipertensión crónica sin complicaciones. Hipertensión preexistente es un
factor de riesgo reconocido para la preeclampsia. preeclampsia
superpuesta se desarrolla en 13- 40% de las mujeres con hipertensión
crónica, dependiendo de los criterios de diagnóstico, etiología (esencial
frente a secundaria), la duración y la gravedad de la hipertensión ( 5 , 6 ).
Una razón importante de esta amplia gama de incidencia es que la
definición de preeclampsia superpuesta se utiliza abundantemente en
algunos estudios.
Las mujeres con hipertensión crónica que desarrollan
preeclampsia superponen tienen mayores tasas de resultados
materno-fetales adversos, pero los riesgos independientes
asociadas a la hipertensión crónica sin complicaciones son menos
claras. Un análisis de 1.807 entregas en mujeres con hipertensión
crónica encontró que la hipertensión crónica no complicada todavía
se asoció con un mayor riesgo de parto por cesárea (odds ratio
[OR], 2,7; 95% intervalo de confianza [IC],
2,4-3,0) y la hemorragia postparto (OR, 2,2; IC del 95%, 1.4 a 3.7) en
comparación con mujeres sin hipertensión (2). Otros resultados maternos
adversos en mujeres con hipertensión crónica incluyen la hipertensión con
el daño resultante de órganos diana (por ejemplo, para el corazón, el
cerebro y los riñones) aceleraron, aunque en ausencia de preeclampsia,
esto es extremadamente poco común. Las mujeres con alto antes del
embarazo BP o aquellos con hipertensión secundaria están en mayor
riesgo de desarrollar hipertensión grave durante el embarazo. hipertensión
crónica se asocia con un mayor riesgo de diabetes gestacional (OR, 1,8;
IC del 95%, 1,4 -2) (2, 7 , 8 ). Esto puede reflejar factores similares de
riesgo para ambas condiciones (por ejemplo, obesidad), así como
mecanismos patogénicos similares (por ejemplo, resistencia a la insulina).
El riesgo de desprendimiento prematuro de placenta se incrementa de tres
veces en mujeres con hipertensión crónica, aunque la mayor parte del
aumento del riesgo está asociado con preeclampsia superpuesta (5, 9 , 10 ).
Las mujeres con hipertensión crónica durante el embarazo son más
propensos a ser hospitalizados para la hipertensión (8).
La mortalidad perinatal es superior en los embarazos asociados con
la hipertensión crónica, la mayor parte de este aumento del riesgo
atribuible es el resultado de preeclampsia superpuesta (5, 10). El riesgo
relativo de muerte perinatal es informado de que aproximadamente 3,6 en
mujeres con preeclampsia superpuesta comparación con aquellos con
hipertensión crónica sin complicaciones (8). Muerte perinatal también es
mayor en las mujeres con hipertensión no complicada en comparación
con los controles normotensos (riesgo relativo, 2,3) (8).
la restricción del crecimiento fetal es más frecuente con
hipertensión crónica y por lo general se asocia con preeclampsia
superpuesta (6). Otro riesgo aso-
ado con hipertensión crónica en el embarazo es la exposición a
medicamentos antihipertensivos en el útero que puede causar la restricción
del crecimiento y malformaciones fetales; esto ha sido ampliamente
evaluado. Aunque la mayoría de los agentes antihipertensivos consideran
seguros durante el embarazo no se han demostrado estar asociados con
malformaciones fetales, la cuestión de si tienen un efecto sobre el
crecimiento sigue siendo controvertido. Los ensayos clínicos que evaluaron
los resultados a largo plazo de la descendencia expuesta se han realizado
con un número limitado de agentes, principalmente, metildopa.
La hipertensión crónica con preeclampsia
Superpuesta
Hipertensión preexistente es un factor de riesgo reconocido para la
preeclampsia, y preeclampsia superpuesta se asocia con morbilidad
materno-fetal y mortalidad considerables. preeclampsia superpuesta se
desarrolla en 13-40% de las mujeres con hipertensión crónica,
dependiendo de los criterios de diagnóstico, etiología (esencial frente a
secundaria), la duración y la gravedad de la hipertensión (5, 6). Una razón
importante de esta amplia gama de incidencia es que la definición de
preeclampsia superpuesta se utiliza abundantemente en algunos
estudios.
asesoramiento preconcepcional
asesoramiento preconcepcional debe incluir una explicación de los
riesgos asociados con la hipertensión crónica y la educación sobre los
signos y síntomas de preeclampsia. Características maternas que
aumentan el riesgo de preeclampsia superpuesta incluyen la presencia
de diabetes, obesidad o enfermedad renal; historia de la preeclampsia, la
preeclampsia sobre todo al principio; la gravedad y la duración de la
hipertensión antes del embarazo; y la presencia de hipertensión
secundaria, tales como feocromocitoma e hipertensión renovascular (5, 11 ).
Los medicamentos con efectos adversos fetales conocidos a menudo
prescritos para mujeres con hipertensión crónica deben suspenderse
antes de la concepción. En particular, los inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina (ACE), bloqueadores del receptor de
angiotensina y antagonistas de mineralocorticoides están
contraindicados. Las estatinas, que son ampliamente utilizados en
personas con hipertensión que también han elevado el colesterol, deben
evitarse porque no hay pruebas contradictorias acerca de la seguridad de
su uso durante el embarazo ( 12 ).
Gestión de preparto
La evaluación inicial de las mujeres con hipertensión crónica
conocidos o posibles
Todas las mujeres con hipertensión preexistente deben ser evaluados, ya sea
antes del embarazo o temprano en el embarazo
 La hipertensión crónica durante el embarazo y preeclampsia superpuesta 53

como se indica por la Séptimo Informe del Comité Nacional Conjunto

de Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión
CUADRO 7-1. Hallazgos sugestivos de
Arterial y las directrices del Programa Nacional de Educación sobre la
La hipertensión secundaria ^
Presión alta de sangre para descartar hipertensión secundaria (y
potencialmente curable) y en su caso para buscar evidencia de daño a
Cualquiera de los siguientes resultados son indicativos de
órganos diana, a menos que tales evaluaciones se llevaron a cabo con
hipertensión secundaria:
anterioridad. concentraciones basales de creatinina sérica, electrolitos,
ácido úrico, • La hipertensión resistente

hígado • La hipopotasemia (nivel de potasio de menos de

enzimas, recuento de plaquetas, y proteínas en la orina (ya sea varilla de 3,0 mEq / L)
prueba o cuantificación de proteínas en la orina) deben ser documentados
• Elevada nivel de creatinina sérica (mayor que 1,1 mg
para utilizar como comparadores si preeclampsia superpuesta se sospecha
/ dL)
más tarde en el embarazo. las pruebas de tolerancia a la glucosa debe
realizarse al principio del embarazo en mujeres con riesgo de diabetes • fuerte historial familiar de la enfermedad renal

gestacional (obesidad, antecedentes de diabetes gestacional, o una fuerte

historia familiar de diabetes mellitus tipo 2). La buena práctica clínica
sugiere la realización de la evaluación de la función ventricular izquierda
con ecocardiografía o electrocardiografía en mujeres con hipertensión
severa de larga duración (por ejemplo, más de 4 años). Recomendación del Grupo Especial

• Para las mujeres con características sugestivas de hipertensión secundaria, la

derivación a un médico con experiencia en el tratamiento de la hipertensión

La detección de la hipertensión secundaria para dirigir el estudio diagnóstico se sugiere.

La causa más común de hipertensión secundaria es la enfermedad renal crónica, y la

detección se realiza fácilmente con la química sanguínea de rutina y análisis de orina.

Calidad de las pruebas: Bajo
Si se detecta proteinuria en análisis de orina (1+ o mayor), o bien una orina de 24 horas
Fuerza de la recomendación: Calificado
debe ser recogida o una relación proteína / creatinina se mide en una muestra de orina

para cuantificar el nivel de proteinuria. Si se detecta evidencia de enfermedad renal Monitorización de la presión arterial

crónica (análisis de orina anormal o creatinina sérica elevada), o si hay una fuerte La presión arterial se comprueba mensualmente en todas las mujeres

historia familiar de la enfermedad renal, a continuación, la ecografía renal se debe embarazadas como parte de la práctica obstétrica estándar. A pesar de que la

realizar para descartar la enfermedad poliquística del riñón, el tipo genético más común mayor frecuencia de monitorización de la PA no ha sido evaluada como una

de la enfermedad renal . Otras causas de hipertensión secundaria que pueden estar estrategia para mejorar los resultados del embarazo, las buenas prácticas

presentes en las mujeres en edad de procrear incluyen aldosteronismo primario, clínicas dictados aumentar la monitorización de las mujeres con BP encima de los

hipertensión renovascular, feocromocitoma, y ​la enfermedad de Cushing. objetivos deseados. Aunque la mayor parte preeclampsia superpuesta se

características clínico sugestivo de la hipertensión secundaria (hipertensión resistente, produce a corto plazo, puede ocurrir antes de las 24 semanas de gestación, e

hipopotasemia, palpitaciones, falta de antecedentes familiares de la hipertensión, y la incluso hay informes anecdóticos de su aparición antes de las 20 semanas de

edad menor de 35 años) la consideración orden de elaboración adicional de gestación. Por lo tanto, el aumento de la vigilancia puede ser particularmente útil

diagnóstico. informes series de casos y casos sugieren que los diagnósticos en la segunda mitad del embarazo. Debido a un cuerpo considerable de literatura

particulares tales como feocromocitoma e hipertensión renovascular están asociados de la hipertensión en pacientes que no están embarazadas, que documenta el

con resultados adversos maternos y fetales, y que si el trastorno subyacente es tratada, uso de la casa de monitorización de la PA como una ayuda para el logro de

se mejoran los resultados. Hay una variabilidad en las estrategias recomendadas para objetivos de PA y el seguimiento de las respuestas al tratamiento, el grupo de

el diagnóstico de la hipertensión secundaria; Por lo tanto, el grupo de trabajo sugiere la trabajo sugiere que este enfoque para las mujeres embarazadas.

derivación a un especialista en hipertensión si la hipertensión secundaria es una

consideración ( y la edad menor de 35 años) la consideración orden de elaboración

adicional de diagnóstico. informes series de casos y casos sugieren que los

diagnósticos particulares tales como feocromocitoma e hipertensión renovascular están

asociados con resultados adversos maternos y fetales, y que si el trastorno subyacente

Recomendación del Grupo Especial
es tratada, se mejoran los resultados. Hay una variabilidad en las estrategias

recomendadas para el diagnóstico de la hipertensión secundaria; Por lo tanto, el grupo • Para las mujeres embarazadas con hipertensión crónica y BP mal

de trabajo sugiere la derivación a un especialista en hipertensión si la hipertensión controlada, se sugiere el uso de monitoreo en casa de la PA.

secundaria es una consideración ( y la edad menor de 35 años) la consideración orden

de elaboración adicional de diagnóstico. informes series de casos y casos sugieren que Calidad de las pruebas: Moderar
Fuerza
los diagnósticos particulares tales como feocromocitoma e hipertensión renovascular están asociados de la recomendación:
con resultados adversos maternos y fetales, y que si el trastorno subyacente es tratada, se mejoran los resultados. Hay una varia
Calificado
54 La hipertensión crónica durante el embarazo y preeclampsia superpuesta
hipertensión de bata blanca, definida como BP elevado principalmente en la
presencia de los proveedores de cuidado de la salud, puede dar cuenta de
hasta un 10-15% de los individuos con hipertensión oficina. La prevalencia en
el embarazo no se conoce. monitorización de la PA ambulatoria es la prueba
preferida para diagnosticar hipertensión de bata blanca en un individuo que no
está embarazada. hipertensión de bata blanca se debe sospechar si la PA es
mayor en la consulta del médico en comparación con otros ajustes. El no
reconocer hipertensión de bata blanca puede resultar en un tratamiento
excesivo de BP y los efectos adversos innecesarios de tratamiento.
Recomendación del Grupo Especial
• Para las mujeres con sospecha de hipertensión de bata blanca, el uso
del monitoreo ambulatorio de la PA para confirmar el diagnóstico antes
de que se sugirió la iniciación de la terapia antihipertensiva.
Calidad de las pruebas: Bajo
Fuerza de la recomendación: Calificado
Tratamiento
La hipertensión es un factor de riesgo de accidente cerebrovascular, enfermedad
cardíaca coronaria, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad renal, y la muerte;
disminución de la PA se ha demostrado de forma concluyente para prevenir estas
complicaciones en individuos hipertensos que no están embarazadas. El curso de daño
vascular y las complicaciones cardiovasculares (CV) asociado con la hipertensión es
años; hipertensión en fase 1 (BP, 140-159 mm Hg, sistólica / 90-99 mm Hg, diastólica)
se asocia con un aumento del riesgo de accidente cerebrovascular (en comparación
con los individuos de la misma edad sin hipertensión), que es por lo general evidente
después de 10 años 40% de la hipertensión no tratada. En poblaciones de individuos
que no están embarazadas, la demostración de tales beneficios requiere años de
tratamiento, mientras que en el embarazo, Los objetivos del tratamiento son más
centrado en la prevención de complicaciones agudas de la hipertensión arterial en la
mujer y el mantenimiento de un embarazo saludable para el mayor tiempo posible. Los
objetivos de la terapia también incluyen la minimización de riesgos para el feto que son
atribuibles a la hipertensión, enfermedad vascular, y los posibles efectos de los
medicamentos antihipertensivos que pueden alterar la hemodinámica materna y reducir
la perfusión uteroplacentaria, o que pueden atravesar la placenta y ser perjudiciales
para el feto. La prevención a largo plazo de la morbilidad y la mortalidad CV materna no
es la principal preocupación durante el embarazo. y los posibles efectos de los
medicamentos antihipertensivos que pueden alterar la hemodinámica materna y reducir
la perfusión útero-placentaria, o que pueden atravesar la placenta y puede ser dañino
para el feto. La prevención a largo plazo de la morbilidad y la mortalidad CV materna no
es la principal preocupación durante el embarazo. y los posibles efectos de los
medicamentos antihipertensivos que pueden alterar la hemodinámica materna y reducir
la perfusión útero-placentaria, o que pueden atravesar la placenta y puede ser dañino para el feto. La prevención a largo plazo de la morbilidad y la mortalidad CV materna no es la principal preocupación du
El tratamiento no farmacológico. El tratamiento de individuos hipertensos que
no están embarazadas se centra en dos estrategias básicas: 1) la
disminución BP y 2) reducir al mínimo los factores de riesgo CV adicionales.
enfoques no farmacológicos que han reducido con éxito la presión arterial en
las personas que no están embarazadas incluyen aeróbico regular
ejercicio, ingesta de sodio para mantener el peso corporal ideal, la
moderación de la ingesta de alcohol, la adopción de dietas específicas
(tales como el DASH [enfoques dietéticos para detener la hipertensión]
dieta, una dieta con abundantes frutas y verduras, productos lácteos bajos
en grasa y alta en fibra), y la reducción de . Algunos de estos enfoques no
son ya sea apropiada para el embarazo o no han sido evaluados en el
contexto del embarazo. La pérdida de peso y el ejercicio aeróbico regular
han demostrado ser beneficioso en individuos hipertensos que no están
embarazadas, ya que reduce la PA y afecta favorablemente el peso y la
sensibilidad a la insulina ( 13 , 14 ). regímenes de ejercicio han sido
probados en el embarazo, principalmente como una estrategia para
prevenir el aumento de peso excesivo ( 15 ), Se recomienda y la actividad
física-nivel moderado en mujeres embarazadas sin complicaciones
médicas y obstétricas ( dieciséis ). Este enfoque no ha sido evaluado como
una estrategia para la reducción de BP en mujeres embarazadas con
hipertensión crónica. la investigación de observación y pequeños ensayos
clínicos sugieren que el ejercicio puede ser beneficioso en la prevención
de la preeclampsia (16, 17 ); Sin embargo, estos estudios no han
especificado el efecto en las mujeres con hipertensión crónica. Ya sea que
cualquier ejercicio o ejercicio aeróbico vigoroso es perjudicial en mujeres
con hipertensión crónica no se ha estudiado adecuadamente.
RECOMENDACIONES GRUPO DE TRABAJO
• Se sugiere que la pérdida de peso y dietas extremadamente bajas en sodio
(menos de 100 mEq / d) no se pueden utilizar para la gestión de la
hipertensión crónica en el embarazo.
Calidad de las pruebas: Bajo
Fuerza de la recomendación: Calificado
• Para las mujeres con hipertensión crónica que están
acostumbrados a hacer ejercicio, y en los que BP está bien
controlada, se sugiere que se continúe el ejercicio moderado
durante el embarazo.
Calidad de las pruebas: Bajo
Fuerza de la recomendación: Calificado
tratamiento farmacológico antihipertensivo. Tratamiento de la
hipertensión-El severa equipo de trabajo encontraron pruebas limitadas en
cuanto al nivel BP preciso en el que está indicada la terapia
antihipertensiva durante el embarazo en mujeres con hipertensión crónica.
elevaciones severas en BP están asociados con cerebrovascular materna
aguda y eventos coronarios, aunque el nivel de BP en el que el riesgo de
estos eventos adversos aumentos no se conoce con precisión y es
probable que varían y dependen de las comorbilidades y otros factores
tales como la línea de base BP, y la velocidad de incrementar. En un
adulto que no está embarazada, se recomienda la terapia antihipertensiva
cuando el
 La hipertensión crónica durante el embarazo y preeclampsia superpuesta
PA sistólica es de 140 mm Hg o superior o la PA diastólica es 90 mm Hg o
superior, y este enfoque está apoyada por grandes ensayos clínicos que
han demostrado claramente los beneficios del tratamiento ( 18 ).
Pocos ensayos clínicos se han realizado que abordan
específicamente el nivel óptimo de BP durante el embarazo en mujeres
con hipertensión preexistente (crónica). La mayoría de los estudios que
se ocupan de esto no se han limitado a las mujeres con hipertensión
crónica y también han incluido a las mujeres con hipertensión gestacional
o preeclampsia. La terapia antihipertensiva se ha comparado con placebo
o ningún tratamiento, y los resultados evaluados en estos estudios han
sido variables (por ejemplo, desarrollo de preeclampsia superpuesta, la
progresión de la hipertensión, y el peso fetal y la supervivencia.) Una
revisión sistemática Cochrane del tratamiento farmacológico de la
hipertensión grave durante el embarazo, que incluyó 35 ensayos que
incluyeron 3.573 mujeres, incluidas algunas mujeres con hipertensión
crónica ( 19 ). La terapia con medicamentos fue instituido cuando los
niveles de BP diastólica alcanzado o superado 100-110 mm Hg, y en la
mayoría de los estudios, no hasta el tercer trimestre. Las mujeres con
hipertensión crónica fueron generalmente excluidos, y si se incluye, no se
informó de análisis de subgrupos. Por lo tanto, hay una escasez de
pruebas frente a los umbrales para iniciar fármacos antihipertensivos en
las mujeres embarazadas con hipertensión crónica. ensayos controlados
con placebo futuras que aborden el tratamiento de la hipertensión severa
es poco probable que se inicie y no se recomiendan dadas las
consideraciones éticas. Por lo tanto, las recomendaciones para el
tratamiento de mujeres con hipertensión crónica con BP severamente
elevado se basan en pruebas indirectas de tratamiento de mujeres
embarazadas con el nuevo inicio agudo de hipertensión grave
gestacional o preeclampsia (19). Dadas las limitaciones de los datos, así
como la mayor probabilidad de tratamiento ambulatorio con control de BP
menos frecuentes entre las mujeres embarazadas con hipertensión
crónica, el tratamiento se sugiere en un umbral BP diastólica menor de
105 mm Hg. La mayoría de estos ensayos se centraron en la PA
diastólica, y valores de corte específicos para el tratamiento de la elevada
presión arterial sistólica no están tan bien definidos; Sin embargo, si la
evidencia indirecta de estos ensayos y la
Séptimo Informe del Comité Nacional Conjunto de Prevención, Detección,
Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial recomendaciones
para los adultos que no están embarazadas se aplican a las mujeres
embarazadas con hipertensión crónica, el tratamiento farmacológico se
debe utilizar para mantener BP sistólica por debajo de 160 mm Hg (18,
19). Excesivamente agresiva disminución de la PA se desaconseja, debido
a la preocupación de que uteroplacentario flujo sanguíneo puede verse
comprometida a baja BP farmacológicamente inducida.
55
Recomendación del Grupo Especial
• Para las mujeres embarazadas con hipertensión crónica persistente
con PA sistólica de 160 mm Hg o superior o diastólica de 105 mm
Hg o superior, se recomienda la terapia antihipertensiva.
Calidad de las pruebas: Moderar
Fuerza de la recomendación: Fuerte
El tratamiento de la hipertensión leve a moderada-Cuándo y cómo utilizar
los fármacos antihipertensivos en mujeres con hipertensión crónica
durante el embarazo que no tienen niveles elevados de severidad de la PA
es menos clara. Para justificar el uso de la terapia antihipertensiva durante
el embarazo en mujeres con hipertensión crónica de leve a
moderadamente elevados BP (BP sistólica de 140 mm Hg o más y menos
de 160 mm Hg o presión arterial diastólica de 90 mm Hg o más y menos
de 110 mm Hg ), el beneficio materna y la mejora en los resultados
perinatales que son debido al tratamiento debe superar el riesgo potencial
de efectos adversos para la seguridad fetal y neonatal, incluyendo la
posibilidad de que las reducciones farmacológicos en consecuencia BP
sistémica materna en el flujo sanguíneo uteroplacental comprometida.
Los resultados de los siete ensayos aleatorizados controlados con
placebo que involucraron 650 mujeres con hipertensión leve a moderada
crónica no demostraron una mejora en cualquiera de los resultados
maternos o perinatales con terapia antihipertensiva (6, 20-26 ). Publicado
en
2007, una revisión sistemática Cochrane de la terapia con fármacos
antihipertensivos para la hipertensión leve a moderada durante el embarazo
(incluyendo todos los diagnósticos) que incluyó 46 ensayos (4.282 mujeres)
llegó a la conclusión de que el tratamiento reduce el riesgo de desarrollar
hipertensión severa, pero no tuvo ningún efecto sobre la incidencia de la
preeclampsia ( 27 ). No hubo efectos, positivos o negativos, sobre los
resultados perinatales, como parto prematuro, los bebés pequeños para la
edad gestacional (SGA), o la muerte del feto. De los estudios incluidos, sólo
cinco ensayos se centraron exclusivamente en las mujeres con hipertensión
crónica. Similar a los resultados globales, hubo una reducción del riesgo en
la progresión a hipertensión grave con el tratamiento en este subgrupo (RR,
0,57; IC del 95%, 0,34 a 0,98), pero ningún efecto sobre los resultados
perinatales (27). Ningún daño se asoció con el tratamiento. Por lo tanto, la
evidencia disponible actualmente sugiere posible beneficio del tratamiento
antihipertensivo materna mediante la reducción de la progresión de la
hipertensión severa, pero ningún beneficio fetal directa o mejora significativa
en los resultados perinatales en mujeres con hipertensión crónica.
Aunque la revisión Cochrane de 2007 no se encontró evidencia de
daño fetal asociada con la disminución de la PA, dos meta-análisis de
regresión evaluó el efecto de
56 La hipertensión crónica durante el embarazo y preeclampsia superpuesta
disminución de la PA específicamente en el peso al nacer fetal; había
siete ensayos de mujeres con hipertensión crónica y 38 ensayos de
mujeres con hipertensión de inicio tardío en el embarazo (27- 29 ). Una
disminución de 10 mm Hg (presión arterial media) se asoció con una
disminución media de peso al nacer de 145 g; sin embargo, la relación
entre una disminución de la BP y SGA fue menos convincente en mujeres
con hipertensión crónica, posiblemente debido a la limitada potencia del
estudio general. A 2.010 análisis de casos y controles de los datos
Registro de embarazos Quebec informó que después de ajustar por
posibles factores de confusión, el uso de medicación antihipertensiva
durante el segundo trimestre o tercer trimestre del embarazo se asoció
significativamente con un mayor riesgo de SGA (OR, 1,53; IC del 95% ,
1,17-1,99) ( 30 ). Otra cuestión importante con respecto al tratamiento de la
hipertensión materna durante el embarazo es el riesgo de teratogenicidad
atribuibles a los medicamentos. Hay pruebas contradictorias; dos estudios
basados ​en la población sugieren que la exposición a cualquier
medicación antihipertensiva puede estar asociada con un mayor riesgo de
anomalías cardiacas fetales ( 31 ,
32 ), Pero estos resultados no fueron corroborados por otros (30, 33 ).
Muchos existen limitaciones a estos estudios basados ​en la
población, incluyendo los números pequeños de malformaciones
generales; Además, no es posible discernir si estos son efectos
de la medicación específicos, efectos de PA elevada, o,
alternativamente, efectos de la baja BP secundaria al tratamiento.
Aunque el aumento del número de malformaciones son
modestos, estos datos apoyan la estrategia general de ser
cautelosos al prescribir cualquier medicamento durante el
embarazo, especialmente durante el primer trimestre, y hacer
hincapié en la necesidad de ensayos prospectivos adicionales,
bien realizados para aclarar los riesgos y beneficios. Por lo tanto,
en ausencia de una fuerte evidencia que apoya el uso de la
terapia antihipertensiva para hipertensión leve a crónica
moderada durante el embarazo,
Recomendación del Grupo Especial
• Para las mujeres embarazadas con hipertensión crónica y BP
menos de 160 mm Hg sistólica o 105 mm Hg diastólica y ninguna
evidencia de daño de órgano final, se sugiere que no pueden
tratar con la terapia antihipertensiva farmacológica.
Calidad de las pruebas: Bajo
Fuerza de la recomendación: objetivos de presión arterial calificados para
un mínimo de datos Tratamiento- antihipertensivos abordan el objetivo ideal
BP una vez antihy-
La terapia pertensive se inicia en mujeres embarazadas con hipertensión
crónica. Dos ensayos piloto aleatorizado que incluyeron mujeres con
cualquiera de hipertensión leve a moderada crónica o gestacional fueron
incluidos en una revisión Cochrane (256 mujeres) que en comparación
“apretado” (PA sistólica de menos de 130 mm Hg y diastólica de menos
de 80 mm Hg) BP con “menos apretado” (sistólica inferior a 90 mm BP
menos de 140 mm Hg y diastólica Hg) control de la PA ( 34-37 ). No se
identificaron efectos adversos significativos, y la evidencia fue insuficiente
para determinar el control óptimo de la PA sea necesario para mejorar los
resultados maternos y fetales o neonatales.
Recomendación del Grupo Especial
• Para las mujeres embarazadas con hipertensión crónica
tratados con medicación antihipertensiva, se sugiere que se
mantengan los niveles de PA entre 120 mm Hg sistólica y 80
mm Hg diastólica, y 160 mm Hg sistólica y 105 mm Hg
diastólica.
Calidad de las pruebas: Bajo
Fuerza de la recomendación: El tratamiento cualificado de mujeres que reciben
tratamiento antihipertensivo previo a las mujeres con el embarazo en que entran en el
embarazo con hipertensión bien controlada o leve con la medicación, hay un mínimo de
datos para guiar decisiones de continuar o suspender el tratamiento. Una revisión de
298 mujeres en las que la dosis del medicamento se reduce o se detiene informó
ningún aumento en la preeclampsia, desprendimiento de placenta, y la muerte perinatal
en comparación con los grupos no tratados (8). Un reciente estudio de casos y
controles también encontró ninguna diferencia en la preeclampsia o eclampsia con la
interrupción de los fármacos antihipertensivos en el primer trimestre (37). Aunque la
toma de decisiones debe ser individualizado, descontinuar medicamentos durante el
primer trimestre y reiniciar si BP se acerca al rango severa es una práctica razonable.
Para las mujeres con lesión de órganos diana, tales como la enfermedad renal crónica
o la enfermedad cardíaca, los objetivos de BP son más bajos (PA sistólica de menos de
140 mm Hg y diastólica de menos de 90 mm Hg) para evitar la progresión de la
enfermedad durante el embarazo y complicaciones asociadas. Como se señaló
anteriormente, el daño de órgano final del riñón y el corazón debe evaluarse antes del
embarazo o durante el embarazo temprano, o ambos. Una revisión detallada de la
historia médica, así como la evaluación inicial de la función renal (creatinina sérica,
aclaramiento de creatinina y la excreción urinaria de proteínas) y la función cardíaca
(ecocardiograma o electrocardiograma) es útil, y las mujeres deben ser estrechamente
monitorizados si se retiran los medicamentos. Esto es claramente un caso en el que
una discusión informada con el paciente embarazada debe guiar la elección de la
terapia o ningún tratamiento. los objetivos de BP son más bajos (PA sistólica de menos
de 140 mm Hg y diastólica de menos de 90 mm Hg) para evitar la progresión de la
enfermedad durante el embarazo y complicaciones asociadas. Como se señaló
anteriormente, el daño de órgano final del riñón y el corazón debe evaluarse antes del
embarazo o durante el embarazo temprano, o ambos. Una revisión detallada de la
historia médica, así como la evaluación inicial de la función renal (creatinina sérica,
aclaramiento de creatinina y la excreción urinaria de proteínas) y la función cardíaca
(ecocardiograma o electrocardiograma) es útil, y las mujeres deben ser estrechamente
monitorizados si se retiran los medicamentos. Esto es claramente un caso en el que una discusión informada co
 La hipertensión crónica durante el embarazo y preeclampsia superpuesta
Tipos de medicación antihipertensiva
Al elegir una medicación antihipertensiva a utilizar para el tratamiento de la
hipertensión crónica en el embarazo, una consideración importante es el
objetivo de la terapia, que está ya sea 1) aguda disminución de la
hipertensión grave en el ámbito hospitalario ( Tabla 7-1 ) O 2) el tratamiento
crónico de BP a mantener los niveles por debajo del intervalo grave, a
menudo en el ámbito ambulatorio ( Tabla 7-2 ).
Fármacos para la urgente disminución de la presión arterial. Treinta y cinco
ensayos controlados aleatorios que involucraron 3.573 mujeres fueron
incluidos en una revisión sistemática Cochrane que comparó
medicamentos antihipertensivos entre sí para aguda disminución de la
severidad elevada BP en el embarazo (19). La mayoría de estos ensayos
incluyeron sólo las mujeres con preeclampsia o hipertensión gestacional
en el tercer trimestre y excluyó a las mujeres con hipertensión crónica
conocida o uso de la terapia antihipertensiva previa. Hidralazina,
bloqueadores de los canales labetalol, y el calcio se encuentran entre los
medicamentos que se compararon entre sí. Con base en los resultados de
la revisión sistemática, la evidencia es insuficiente para demostrar la
seguridad superior o la eficacia de cualquiera de estos medicamentos (19).
Por lo tanto, los autores concluyen que la elección de la medicación
antihipertensiva debe depender de los potenciales efectos adversos y
contraindicaciones, así como la experiencia del clínico individual y la
familiaridad con un medicamento en particular (19). Dada la escasa
probabilidad de que los ensayos futuros se centran específicamente en el
tratamiento agudo de las mujeres embarazadas con hipertensión crónica,
es razonable extrapolar las recomendaciones de gestión basados ​en estos
datos. labetalol intravenoso,
hidralazina intravenosa, u oral
nifedipina son agentes de primera línea razonables para aguda disminución de
la BP en el ámbito hospitalario (Tabla 7-1). Existe una preocupación teórica de
que el uso combinado de nifedip-
TABLA 7-1. Agentes antihipertensivos usados ​para la urgente controlar la presión arterial en el embarazo ^
Fármaco Dosis
labetalol 10-20 mg IV, a continuación, 20-80 mg
cada 20-30 min a un máximo
dosis de 300 mg
o Contraindicado en pacientes con asma,
infusión constante 1-2 mg / min IV
hidralazina 5 mg IV o IM, a continuación, 5-10 mg IV
cada 20-40 min
o socorro puede ser más común de lo que de otro
infusión constante 0,5-10 mg / h
nifedipina 10-20 mg por vía oral, repetir en
30 minutos si es necesario; a continuación,
10-20 mg cada 2-6 horas
Abreviaturas: IM, por vía intramuscular; IV, por vía intravenosa.
57
ine y sulfato de magnesio intravenoso puede resultar en hipotensión y
bloqueo neuromuscular. Una revisión concluyó que el uso combinado de
estos fármacos no aumenta estos riesgos ( 38 ); sin embargo, dada la
plausibilidad del mecanismo (ambos son los antagonistas del calcio), un
control cuidadoso de las mujeres que reciben tanto es aconsejable. A la
vista de estos datos, en las mujeres que requieren medicamentos
antihipertensivos para la hipertensión severa, la elección y la vía de
administración de los medicamentos deben basarse principalmente en la
familiaridad del médico y la experiencia, los efectos adversos y
contraindicaciones al medicamento prescrito, la disponibilidad local y el
costo.
Fármacos para la gestión continua. agentes orales se utilizan para el
tratamiento ambulatorio de las mujeres embarazadas con hipertensión
crónica ( 39 ). Los ensayos controlados aleatorios de la terapia de drogas
se han centrado en la metildopa (incluido en cinco ensayos) (20-22, 24,
26) y labetalol (incluido en un ensayo) (26). El ensayo más grande que
incluyó a mujeres embarazadas con hipertensión crónica asignados al
azar a 263 mujeres labetalol, metildopa, o ningún tratamiento; no hubo
diferencias en los resultados o de seguridad (29). agentes orales
comúnmente utilizado para la gestión de la hipertensión crónica en el
embarazo se resumen en la Tabla 7-2.
Metildopa, una acción central alfa-2 adrenérgico, sigue siendo un
fármaco comúnmente usado principalmente debido a la larga historia
de uso en los datos de embarazo y de seguridad infantil. control de la
presión arterial es gradual, durante 6-8 horas, como resultado del
mecanismo indirecto de acción. Metildopa ha sido prospectivamente
estudiado específicamente en la hipertensión crónica en comparación
con placebo (20-22, 24, 26), así como en un grupo mixto de mujeres
hipertensas ( 40-42 ). No hay efectos adversos aparentes sobre
uteroplacentario o hemodinámica fetal o en el bienestar fetal (26, 43 ).
comentarios
Considerado como un agente de primera línea
La taquicardia es menos frecuente y menos
efectos adversos
enfermedades del corazón, o insuficiencia cardíaca congestiva
de dosificación mayores o frecuente asociado con
materna hipotensión, dolores de cabeza, y fetal
agentes
Puede observar taquicardia refleja y dolor de cabeza
58 La hipertensión crónica durante el embarazo y preeclampsia superpuesta
TABLA 7-2. Agentes antihipertensivos orales comunes en el embarazo ^
Fármaco Dosificación
labetalol 200-2,400 mg / día por vía oral en dos a
tres dosis divididas
nifedipina 30-120 mg / d por vía oral de un lento
preparación de liberación
metildopa 0,5-3 g / día por vía oral en dos a tres
dosis divididas
Los diuréticos tiazídicos Depende del agente
Convertidora de la angiotensina
inhibidores de la enzima /
receptor de la angiotensina
bloqueadores
El peso al nacer, complicaciones neonatales, y el desarrollo a 1 año fueron
similares en los bebés expuestos a la metildopa en el útero en comparación
con ningún tratamiento ( 44 ,
45 ). Un estudio de seguimiento de los niños a los 7 años de edad no mostró
ninguna diferencia en el desarrollo neurocognitivo o inteligencia en
comparación con los controles ( 46 ). Los efectos adversos graves incluyen la
disfunción hepática y necrosis, así como anemia hemolítica. La metildopa
puede ser menos eficaz en la prevención de la hipertensión grave en base
al análisis Cochrane de un subconjunto de los estudios en comparación con β- del crecimiento fetal. Sin embargo, esto no es apoyado basa en datos de
clases bloqueador de los canales de calcio y bloqueadores combinados
(OR, 0,75; IC del 95%,
0,59 a 0,94) (27). Labetalol, un no selectivo β- bloqueador con capacidad
bloqueante del receptor alfa vascular, se utiliza comúnmente en el
embarazo. En las mujeres con hipertensión crónica, no hubo diferencias
significativas en los resultados perinatales en comparación con placebo
o metildopa (26, 42). En base a comparaciones con placebo u otros
fármacos antihipertensivos para la hipertensión leve a moderada
durante el embarazo, el labetalol es una opción razonable en mujeres
con hipertensión crónica (27). Los efectos adversos incluyen letargo,
fatiga, trastornos del sueño y la broncoconstricción. Labetalol debe
evitarse en mujeres con asma, enfermedades del corazón o insuficiencia
cardíaca congestiva. Los betabloqueantes solos se han utilizado
ampliamente en el embarazo y son eficaces en la reducción de BP (27).
Sin embargo, β- bloqueadores pueden estar asociados con un aumento
en los lactantes PEG (RR, 1,34; 95% CI, 1,01 a 1,79) en comparación
con placebo o ningún tratamiento ( 47 ).
bloqueadores de los canales de calcio son una clase de medicamentos
que no se ha estudiado ampliamente en mujeres embarazadas con
hipertensión crónica. La extrapolación de los ensayos de comparación para la
hipertensión leve a moderada
comentarios
Bien tolerado
efectos broncoconstrictores potenciales Debe evitarse
en pacientes con asma e insuficiencia cardíaca
congestiva
No utilice la forma sublingual
de datos de seguridad de la infancia hasta 7 años de edad
Puede no ser tan eficaz en el control de la hipertensión
severa
agente de segunda línea
Asociado con anomalías fetales
Contraindicado en el embarazo y
periodo antes de la concepción
embarazo, en el que la nifedipina fue el bloqueador de los canales de calcio
más comúnmente prescrito, indica que no hay aumento de resultados
perinatales adversos (26, 48 ). Además, nifedipina no parece afectar de
manera adversa el flujo sanguíneo uterino o umbilical ( 49 , 50 ). Los
diuréticos son generalmente considerados medicamentos de segunda línea
para el tratamiento de la hipertensión en el embarazo ( 51 ). preocupación
teórica ha sido elevado respecto del potencial de diuréticos para causar la
depleción de volumen intravascular y por lo tanto conducen a la restricción
un meta-análisis de nueve ensayos aleatorios, así como una revisión
sistemática Cochrane de diuréticos para la prevención de la preeclampsia ( 52
, 53 ). Por lo tanto, los diuréticos pueden ser utilizados en el embarazo con
ajustes de dosis para minimizar los efectos adversos y riesgos tales como
hipopotasemia. Pueden ser especialmente útil en mujeres con hipertensión
sensible a la sal conocida, en particular en el ajuste de la función renal
reducida.
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los
bloqueadores del receptor de angiotensina usados ​en el segundo y tercer
trimestre del embarazo están asociados con anormalidades fetales
(incluyendo insuficiencia renal, oligohidramnios, hipoplasia pulmonar,
anomalías de calota, y la restricción del crecimiento fetal), así como efectos
posparto como oliguria y anuria ( 54 ). serias preocupaciones también se han
planteado en relación con la exposición durante el primer trimestre y
anomalías congénitas. Sobre la base de una revisión de 29.096 registros
Tennessee Medicaid, 209 lactantes fueron expuestas a inhibidores de la
ECA en el primer trimestre con un RR de malformaciones congénitas de
2,71 (IC 95%, 1,72 a 4,27) en comparación con mujeres que no toman
fármacos antihipertensivos ( 55 ). anomalías del sistema nervioso central y
cardíacos fueron más comunes. En la base de datos de Kaiser norte de
California, en el primer trimestre
 La hipertensión crónica durante el embarazo y preeclampsia superpuesta
uso de inhibidores de ACE se asoció con una mayor tasa de
malformaciones cardiacas en comparación con los controles normales (OR
ajustada, 1,54; IC del 95%, 0,9 a 2,62), pero no significativamente mayor
que las mujeres con hipertensión crónica, con o sin otros medicamentos
(OR ajustada, 1,14 ; 95% CI, 0,65 a 1,98).
Basándose en los datos disponibles en la actualidad, el grupo de trabajo
recomienda la interrupción de los inhibidores de la ECA y los bloqueadores
del receptor de angiotensina, así como clases asociadas de medicamentos
tales como los inhibidores de la renina y antagonistas del receptor de
mineralocorticoides, durante el embarazo (33). Debido a que el 50% de los
embarazos no son planificados, estos medicamentos deben evitarse en las
mujeres en edad reproductiva. Si estos medicamentos son inevitables o muy
indicada (por ejemplo, enfermedad renal, proteinuria), entonces las mujeres
deben ser asesoradas sobre los riesgos y recomienda un método
anticonceptivo eficaz. En casos especiales y raros en los que hay una razón
de peso para continuar con inhibidores de la ECA hasta la concepción, se
justifica amplio asesoramiento de riesgos y beneficios.
RECOMENDACIONES GRUPO DE TRABAJO
• Para el tratamiento inicial de las mujeres embarazadas con
hipertensión crónica que requieren farmacológico terapia, labetalol,
nifedipina, o metildopa se recomiendan por encima de todos los otros
medicamentos antihipertensivos.
Calidad de las pruebas: Moderar
Fuerza de la recomendación: Fuerte
• Para las mujeres con hipertensión crónica sin complicaciones en el
embarazo, no se recomienda el uso de inhibidores de la ECA,
bloqueadores de los receptores de angiotensina, inhibidores de renina, y
antagonistas del receptor de mineralocorticoides.
Calidad de las pruebas: Moderar
Fuerza de la recomendación: Fuerte
• Para las mujeres en edad reproductiva con hipertensión crónica, no se
recomienda el uso de inhibidores de la ECA, bloqueadores de los
receptores de angiotensina, inhibidores de renina, y antagonistas del
receptor de mineralocorticoides a menos que haya una razón de peso,
tales como la presencia de la enfermedad renal proteinúrica.
Calidad de las pruebas: Bajo
Fuerza de la recomendación: Calificado
Prevención de la preeclampsia superpuesta. Varias modificaciones
nutricionales, además de suplementos de vitaminas y medicamentos se
han evaluado en ensayos controlados aleatorios grandes diseñados para
prevenir la preeclampsia.
59
El grupo de trabajo podría localizar pocos estudios que se han realizado
exclusivamente en mujeres con hipertensión crónica; Sin embargo, las mujeres
hipertensas se han incluido como subgrupos en los ensayos de las mujeres de
alto riesgo.
Meta-análisis y revisiones sistemáticas han demostrado que el uso de
agentes antiplaquetarios (por ejemplo, aspirina dosis baja) está asociado con
un pequeño pero estadísticamente significativo de reducción (17%) en la
preeclampsia ( 56 ). Las mujeres que se consideran de alto riesgo (incluyendo
aquellos con hipertensión crónica) pueden experimentar un beneficio tan
grande como una reducción del 25% (IC del 95%, la reducción del 34-15%) ( 57
). También se observaron efectos pequeños (aproximadamente una
reducción del 10%) sobre los resultados fetales (supervivencia fetal o parto
prematuro). Otro meta-análisis sugiere que los beneficios fueron mayores
cuando la aspirina en dosis bajas se inició más temprano en el embarazo ( 58 ).
Los suplementos de calcio también ha sido ampliamente estudiado para la
prevención de la preeclampsia. A Cochrane meta-análisis de 13 estudios
(más de 15.000 mujeres) llegó a la conclusión de que los suplementos de
calcio de 1 g o mayor se asoció con una reducción aproximada del 50% en
BP y el desarrollo de preeclampsia (17). El efecto fue mayor para las mujeres
de alto riesgo (cinco ensayos, 587 mujeres; riesgo ratio [RR], 0,22; IC del
95%, 0.12-
0.42) y aquellos con baja ingesta de calcio basal (ocho ensayos,
10.678 mujeres; RR, 0,36; IC del 95%, 0.20-
0,65). El parto prematuro se redujo modestamente (RR, 0,76; IC del 95%,
0,60-0,97) y entre las mujeres con alto riesgo de desarrollar preeclampsia
reclutado a cuatro ensayos pequeños (568 mujeres; RR, 0,45; IC del 95%,
0,24-0,83). estrategias preventivas adicionales que han sido probados,
principalmente en mujeres de bajo riesgo, no se han demostrado reducir la
tasa de preeclampsia o mejorar los resultados maternos y fetales.
• Para las mujeres con hipertensión crónica que están en un riesgo
mucho mayor de resultados adversos del embarazo (preeclampsia
y la historia de parto prematuro de inicio temprano a menos de 34
0/7 semanas de gestación o preeclampsia en más de un embarazo
anterior), iniciando la administración de se sugiere dosis bajas de
aspirina diariamente (60-80 mg) a partir del final del primer
trimestre. *
Calidad de las pruebas: Moderar
Fuerza de la recomendación: Calificado
* El meta-análisis de más de 30.000 mujeres en los ensayos aleatorios de aspirina
para prevenir la preeclampsia indica una pequeña reducción en la incidencia y la
morbilidad de la preeclampsia y revela que no hay evidencia de riesgo agudo,
aunque los efectos fetales a largo plazo no pueden ser excluidas. El número de
mujeres para tratar de tener un efecto terapéutico se determina por prevalencia. En
vista de la seguridad materna, se justifica una discusión sobre el uso de la aspirina
en la luz del riesgo individual.
60 La hipertensión crónica durante el embarazo y preeclampsia superpuesta
Vigilancia fetal en mujeres con hipertensión crónica
El riesgo de restricción del crecimiento fetal es mayor en las mujeres
embarazadas con hipertensión crónica. En pacientes con hipertensión
crónica leve, la incidencia de recién nacidos PEG es 8-15,5%, pero en las
mujeres con hipertensión crónica grave, la incidencia puede ser tan alta
como 40% (1, 8, 59 ). Los fetos con restricción del crecimiento tienen un
mayor riesgo de morbilidad perinatal ( 60 ). Idealmente, la identificación de
la restricción del crecimiento fetal debe permitir intervenciones obstétricas
para disminuir los riesgos perinatales. Dos métodos utilizados
principalmente a la pantalla para la restricción del crecimiento fetal son 1)
la medición de la altura del fondo y 2) la estimación ecográfica de peso
fetal. mediciones de la altura del fondo son más adecuados en mujeres
que están en bajo riesgo de restricción del crecimiento fetal. La
sensibilidad para la medición de la altura del fondo para detectar la
restricción del crecimiento fetal es inadecuado para mujeres de alto riesgo
( 61 ). En los embarazos de alto riesgo de restricción del crecimiento fetal
basado en la enfermedad materna como la hipertensión, el método
preferido para el cribado es la ecografía. Sobre la base de los datos de
observación, el mejor predictor de la restricción del crecimiento fetal es
evaluaciones ecográficas seriadas de ya sea el peso fetal o circunferencia
abdominal ( 62 ). El momento óptimo y frecuencia de los exámenes no se
conoce. El tiempo y la frecuencia de la ultrasonografía para el crecimiento
fetal se basa en el escenario clínico, como la historia previa obstétrica, la
gravedad de la hipertensión, y morbilidades coexistentes.
No queda claro si la detección prenatal de restricción del crecimiento
fetal disminuye la mortalidad perinatal. En una revisión sistemática de más
de 27.000 mujeres de bajo riesgo, el cribado en comparación con ningún
cribado con ecografía después de 24 semanas de gestación no mejoró los
resultados perinatales ( 63 ). En los embarazos de alto riesgo, no existen
datos para abordar esta cuestión. Basado en opinión de los expertos, la
detección temprana y el manejo apropiado de la restricción del crecimiento
fetal se espera que disminuya la tasa de muerte fetal 20% ( 64 ).
Recomendación del Grupo Especial
• Para las mujeres con hipertensión crónica, se sugiere el uso de la
ecografía a la pantalla para la restricción del crecimiento fetal.
Calidad de las pruebas: Bajo
Fuerza de la recomendación: estudios velocimetría Doppler calificados de la
unidad fetoplacentaria se pueden utilizar antes del parto para detectar el
aumento de la resistencia de la placenta y la respuesta vascular fetal.
velocimetría Doppler de la arteria umbilical se utiliza a menudo en conjunción
con
pruebas prenatales para determinar el momento óptimo de la entrega
en un feto con restricción del crecimiento. telediastólico Ausente flujo y
el flujo diastólico final invertido son indicativos de compromiso fetal. Si
umbilical velocimetría Doppler de la arteria es anormal, el momento de
la entrega se basa en la edad gestacional y la severidad de la
anormalidad velocimetría Doppler.
En una revisión sistemática de 10.156 embarazos de alto riesgo de
18 estudios aleatorizados, el uso de la prueba Doppler de la arteria
umbilical en comparación con ningún Doppler o prueba sin estrés (NST)
solo redujo la mortalidad perinatal en un 29% (RR, 0,71; 95% CI, 0,52
-0,98) sin aumentar las tasas de la inducción del parto (RR, 0,89; IC del
95%, 0,80-0,99) o parto por cesárea (RR, 0,92; IC del 95%, desde 0,84
hasta 0,97). Estudios incorporados en este análisis no eran de alta
calidad y no se limitaron a los pacientes con hipertensión, con o sin la
restricción del crecimiento fetal ( sesenta y cinco ).
Recomendación del Grupo Especial
• Si se encuentran evidencias de restricción del crecimiento fetal en
mujeres con hipertensión crónica, la evaluación fetoplacentaria para
incluir umbilical velocimetría Doppler de la arteria como se recomienda
una prueba prenatal adjunto.
Calidad de las pruebas: Moderar
Fuerza de la recomendación: vigilancia prenatal fetal Strong, ya sea
con una NST, perfil biofísico (BPP), o un BPP modificado puede ser
beneficioso en la reducción de la morbilidad y mortalidad perinatal en
embarazos de alto riesgo ( 66 ). En los pacientes con hipertensión crónica,
los datos para el tiempo específico para iniciar las pruebas prenatales, el
intervalo de prueba, y la prueba prenatal más eficaz de uso se carece.
Con base en estudios observacionales en poblaciones con alto riesgo de
muerte fetal intrauterina, la vigilancia fetal antes del parto, ya sea con
frecuencia se recomienda disminuir la morbilidad perinatal. Los pacientes
con hipertensión crónica en mayor riesgo de mortalidad perinatal tienen
ya sea la restricción del crecimiento fetal o preeclampsia superpuesta.
Una revisión sistemática de TNS en comparación con ningún o NST
ocultos en 2.105 mujeres con alto riesgo de seis ensayos aleatorios o
cuasialeatorios no mostró diferencias en la mortalidad perinatal (RR,
2,05; IC del 95%,
0.95-4.42) o potencialmente muertes prevenibles (RR,
2,46; 95% CI, 0,96 a 6,30) (65). Cuando se compararon con BPPs NST
o modificado BPPs en una revisión sistemática de los cinco ensayos
que incluyeron 2.974 mujeres de alto riesgo, no hubo diferencia
significativa en las muertes perinatales entre los grupos (RR, 1,33; IC
del 95%,
0,60-2,98) ( 67 ).
 La hipertensión crónica durante el embarazo y preeclampsia superpuesta
Recomendación del Grupo Especial
• Para las mujeres con hipertensión crónica complicada por cuestiones
tales como la necesidad de medicación, otras condiciones médicas
subyacentes que afectan el resultado fetal, cualquier evidencia de la
restricción del crecimiento fetal y preeclampsia superpuesta, se sugiere
pruebas fetales prenatal.
Calidad de las pruebas: Bajo
Fuerza de la recomendación: Calificado
Gestión intraparto
El plazo de entrega óptimo para reducir la morbilidad y mortalidad
materna y fetal en mujeres con hipertensión crónica, con o sin
complicaciones maternas o fetales, no se ha estudiado. Los
ensayos que se han realizado incluyeron mujeres con trastornos
hipertensivos del embarazo, como la hipertensión gestacional y
preeclampsia con o sin hipertensión preexistente. Los trastornos
hipertensivos del embarazo afectan a una población heterogénea,
pero los datos se extrapolan a menudo a las mujeres con
hipertensión crónica.
En las mujeres con hipertensión crónica y sin ningún tipo de
complicaciones obstétricas, un pequeño ensayo clínico sugiere que el riesgo
de resultados perinatales adversos es similar a las mujeres sin hipertensión
crónica (59). Los hallazgos en un estudio de cohorte basado en la población
sugieren que el momento óptimo para las mujeres con hipertensión no
complicada se encuentra entre las 38 semanas de gestación y 39 semanas
de gestación ( 68 ). Entrega en este grupo de edad gestacional optimiza los
resultados fetales, mientras que la disminución de la morbilidad neonatal.
En una revisión sistemática de 22 estudios que involucraron a casi 30
millones de niños, nacimiento prematuro tardío se asocia con un aumento
de complicaciones neonatales y la muerte dentro del primer año de vida ( 69 ).
Sin un beneficio materna o fetal conocida pero con riesgo conocido de
complicaciones neonatales, entrega antes no se justifica 38-39 semanas de
gestación en pacientes con hipertensión crónica solamente aislado, sin
complicaciones ( 70 ).
Recomendación del Grupo Especial
• Para las mujeres con hipertensión crónica y no hay complicaciones
maternas o fetales adicionales, no se recomienda la entrega antes
de las 38 0/7 semanas de gestación.
Calidad de las pruebas: Moderar
Fuerza de la recomendación: Fuerte
61
La preeclampsia superpuesta
Definición y diagnóstico
preeclampsia superpuesta se refiere a las mujeres con hipertensión
crónica que desarrollan preeclampsia. Distinguir preeclampsia
superpuesta desde benignos aumenta gestacional en BP y proteinuria
que se observan a menudo en mujeres con hipertensión crónica
puede ser bastante difícil. Dado el mayor riesgo de resultados
adversos del embarazo con preeclampsia superpuesta, sobre
diagnóstico puede ser preferible, con el objetivo de aumentar la
vigilancia y la prevención de los resultados maternos y fetales
catastróficos. Alternativamente, un enfoque más específico y
estratificado basado en la gravedad y los predictores de resultado
adverso puede ser útil en la orientación de la gestión clínica y evitar
los partos prematuros innecesarios.
Basándose en estas consideraciones, el grupo de trabajo
propone que la preeclampsia superpuesta ser estratificado en dos
grupos para guiar el manejo: 1) superpuesta preeclampsia y 2)
superpuesta preeclampsia con características graves.
preeclampsia superpuesta es probable cuando cualquiera de los siguientes
están presentes:
• Un aumento repentino en BP que fue previamente bien controlada o
escalada de medicamentos antihipertensivos para controlar BP
• Nueva aparición de proteinuria o un aumento repentino de la
proteinuria en una mujer con proteinuria conocida antes o al principio del
embarazo El diagnóstico de preeclampsia superpuesta con características
graves se establece cuando cualquiera de los siguientes están presentes:
• BP Severe-gama pesar de escalada de la terapia
antihipertensiva
• Trombocitopenia (recuento de plaquetas menos que
100000 / microlitro)
• transaminasas hepáticas elevadas (dos veces el límite superior de
concentración normal para un laboratorio particular)
• De nueva aparición y empeoramiento de la insuficiencia renal
• Edema pulmonar
• Persistentes trastornos cerebrales o visuales médicos deben
reconocer que a menudo hay ambigüedad en el diagnóstico de
preeclampsia superpuesta y que el espectro clínico de la
enfermedad es amplio. Además, las mujeres con preeclampsia
superpuesta pueden progresar y desarrollar órgano terminal
62 La hipertensión crónica durante el embarazo y preeclampsia superpuesta
participación y los resultados adversos. Por lo tanto, una mayor
vigilancia, pero no la intervención (por ejemplo, la entrega) está
garantizado incluso si el diagnóstico se sospecha y no definitiva. Se
necesita investigación futura para perfeccionar el diagnóstico, incluyendo
potencialmente marcadores que son predictivos de resultados adversos.
La evaluación inicial de las mujeres con
preeclampsia Superpuesta
La evaluación inicial de las mujeres con preeclampsia
superpuesta debe producirse en un entorno hospitalario para
confirmar el diagnóstico, evaluar el estado materno-fetal, y vigilar
por el empeoramiento de la enfermedad progresiva. El estudio
diagnóstico clínico debe incluir preguntas sobre los síntomas
asociados con preeclampsia (síntomas neurológicos, dolor en el
cuadrante superior epigástrico o derecha, náuseas y vómitos,
sangrado vaginal, y el movimiento fetal). Las mediciones en serie
de BP deben obtenerse. El examen físico debe ser realizada con
atención a los signos de preeclampsia y las complicaciones
asociadas. Proteinuria debería ser evaluada por una relación
proteína / creatinina o la recogida de orina de 24 horas. La
evaluación de laboratorio también debe incluir un recuento
sanguíneo completo con plaquetas, transaminasas hepáticas,
deshidrogenasa láctica, y la evaluación de creatinina. 71 , 72 ).
Idealmente, estos resultados de laboratorio se comparan con
datos de referencia obtenidos en el embarazo temprano. Si las
anomalías son de nueva aparición, entonces el diagnóstico de
preeclampsia superpuesta; la participación de los órganos diana;
o hemólisis, enzimas hepáticas elevadas, y el síndrome de bajo
recuento de plaquetas (HELLP) puede ser confirmada. Si
anomalías son de larga duración o de duración desconocida, los
resultados deben interpretarse con precaución antes de que se
estableció un diagnóstico definitivo. Aunque no se incluye en los
criterios de diagnóstico para la preeclampsia superpuesta, el
crecimiento fetal y el bienestar deben ser evaluados cuando se
sospecha de preeclampsia superpuesta. Las pruebas adicionales
o intervenciones o ambos pueden estar justificadas si hay
preocupaciones respecto al estado fetal.
Tratamiento antihipertensivo para
Superpuesta Preeclampsia
Los ensayos clínicos que han evaluado la terapia antihipertensiva que
incluía mujeres con hipertensión crónica no han abordado
específicamente la reducción de BP una vez que el diagnóstico de
preeclampsia superpuesta es esta-
cado. Por lo tanto, las recomendaciones con respecto al tratamiento
antihipertensivo en este grupo se extrapolan de la evidencia basada en
la hipertensión crónica durante el embarazo y la preeclampsia. terapia
antihipertensiva farmacológica se debe utilizar para las mujeres con
hipertensión (sistólica BP 160 mm Hg o superior o diastólica BP 105 mm
Hg o superior) o a niveles aún más bajos si hay evidencia de la
participación de los órganos diana para evitar cerebrovascular materna
aguda y eventos coronarios ( 19). El tratamiento de las mujeres con la
PA sistólica 140-160 mm Hg o diastólica BP 90-105 mm Hg no se ha
demostrado ser beneficioso en la disminución de los resultados
perinatales adversos pero reduce la progresión a hipertensión grave
(27). Iniciación de medicamentos antihipertensivos o un aumento de las
dosis debido al empeoramiento de BP en el entorno de la preeclampsia
superpuesta debe ocurrir en el entorno del hospital mientras se
monitorea por empeoramiento de estado materno-fetal. Aguda
disminución de la hipertensión grave se puede realizar por
medicamentos por vía intravenosa o por vía oral (labetalol intravenosa,
hidralazina intravenosa, o nifedipina por vía oral) (Tabla 7-1). El
tratamiento a largo plazo de BP que mantiene los niveles por debajo del
intervalo grave generalmente implica el uso de agentes orales tales
como labetalol, nifedipina, o metildopa como agentes iniciales (Tabla
7-2).
Gestión de preparto Superpuesta preeclampsia
Consideraciones generales en el manejo antes del parto de las mujeres
con preeclampsia superpuesta incluyen la administración de
corticosteroides prenatales y el uso de sulfato de magnesio para la
profilaxis de convulsiones. la administración continua y el momento de la
entrega se basan en la edad gestacional y la gravedad de la enfermedad.
Los corticosteroides prenatales
Las mujeres con preeclampsia superpuesta diagnosticados antes de las 37
semanas de gestación tienen un mayor riesgo de parto prematuro. Por lo
tanto, los corticosteroides prenatales deben administrarse con menos de 34
semanas de gestación para el beneficio madurez pulmonar fetal para
disminuir la morbilidad y mortalidad neonatal ( 73 ).
Recomendación del Grupo Especial
• Para las mujeres con preeclampsia superpuesta que reciben
tratamiento expectante a menos de 34 0/7 semanas de gestación, la
administración de corticosteroides para el beneficio de la madurez
pulmonar fetal se recommeded.
Calidad de las pruebas: Alto
Fuerza de la recomendación: Fuerte
 La hipertensión crónica durante el embarazo y preeclampsia superpuesta
Sulfato de magnesio para apoderamiento Profilaxis
La eclampsia se asocia con la mortalidad maternal en el intervalo de
0,3-1% y morbilidad grave, incluyendo insuficiencia renal, edema pulmonar,
neumonía por aspiración, apoplejía y paro cardiopulmonar ( 74 ). También
hay evidencia de secuelas materna a largo plazo, tales como la
persistencia de las lesiones de la sustancia blanca y deterioro de la función
cognitiva ( 75 , 76 ). El sulfato de magnesio se ha demostrado ser superior a
un número de otros agentes para la prevención de las convulsiones en
mujeres con preeclampsia.
La frecuencia de eclampsia en mujeres con hipertensión crónica
y preeclampsia superpuesta no está bien definida pero oscila de 0%
a 2,4% como se informó en estudios retrospectivos de observación y
pequeños ( 77 ,
78 ). Actualmente, no hay datos parecen abordar específicamente
el uso de sulfato de magnesio para la incautación profilaxis para
el subgrupo de mujeres con preeclampsia superpuesta. Por lo
tanto, la evidencia de la literatura general preeclampsia debe ser
utilizado para guiar el tratamiento. Para las mujeres con
hipertensión crónica y preeclampsia superpuesta con
características graves, el grupo de trabajo recomienda la
administración de sulfato de magnesio parenteral
intraparto-postparto para prevenir la eclampsia. En ausencia de
datos que aborda específicamente preeclampsia superpuesta sin
ninguna característica severos, la opinión colectiva de la fuerza
de tarea es contra el uso de sulfato de magnesio para la
incautación profilaxis durante el parto en este subgrupo. Sin
embargo, los signos y síntomas que tradicionalmente han sido
considerados premonitoria a la eclampsia (por ejemplo, síntomas
neurológicos, clonus,
Recomendación del Grupo Especial
• Para las mujeres con hipertensión crónica y preeclampsia
superpuesta con características grave, se recomienda la
administración de sulfato de magnesio parenteral
intraparto-postparto para prevenir la eclampsia.
Calidad de las pruebas: Moderar
Fuerza de la recomendación: Fuerte
El tiempo y la indicaciones de parto
Las indicaciones para y el momento de la entrega en la preeclampsia
superpuesta se basan en la edad gestacional, la gravedad de la
enfermedad, la progresión de la enfermedad, y la evaluación en curso de
bienestar materna y fetal. Con todo intento de prolongar el embarazo, los
potenciales beneficios neonatales fetal- deben sopesarse frente a la
morbilidad y mortalidad materna y fetal.
63
La edad gestacional de 37 semanas o más. La entrega se sugirió para la
preeclampsia superpuesta diagnosticado a término (37 semanas de
gestación o más). Los resultados neonatales son favorables, y la
continuación del embarazo incurre en el riesgo de la mujer y su feto (70).
La edad gestacional menor de 37 semanas. En la ausencia de características
graves y con tranquilizador estado fetal, con el manejo expectante materna
estrecha y continua vigilancia fetal es razonable. Hay una escasez de datos
para apoyar la gestión de pacientes ambulatorios de preeclampsia superpuesta.
Sin embargo, si se lleva a cabo un enfoque ambulatorio, la adhesión a la casa
materna monitorización de la PA, la presentación de informes de los síntomas,
las visitas al médico una o dos veces a la semana, las pruebas de laboratorio
semanal y vigilancia fetal son importantes. Las mujeres con preeclampsia
superpuesta con el empeoramiento de la enfermedad, características graves, o
la preocupación por el bienestar del feto deben ser controlados como pacientes
hospitalizados (ver la siguiente “Gestión de Superpuesta preeclampsia con
síntomas severos” sección).
tiempos de entrega óptima entre 34 semanas de gestación y 37
semanas de gestación en la preeclampsia superpuesta sin ninguna
evidencia de características graves o empeoramiento de la enfermedad no
está claro. Un estudio de cohorte retrospectivo que utiliza una base de
datos perinatales no encontró diferencias en los resultados perinatales
entre preeclampsia superpuesta y preeclampsia; sin embargo, hubo una
mayor tasa de entrega a menos de 34 semanas de gestación (17,3%
frente a 8,7%; P < 0,001), parto por cesárea (46,2% frente a 36,3%; P < 0,001),
y la entrada unidad de cuidados intensivos neonatales (16,3% frente a
11,4%;
P < 0,002) ( 79 ). Estos datos indican un mayor riesgo de eventos
relacionados a la intervención y la morbilidad entre las mujeres con
preeclampsia superpuesta en comparación con las mujeres con
preeclampsia, lo que plantea el problema de los nacimientos prematuros
iatrogénicas potencialmente innecesarios con preeclampsia superpuesta.
Si extrapolada a partir de la literatura general preeclampsia, parto para la
preeclampsia grave (expectante administrado) se sugiere a las 34
semanas de gestación y a las 37 semanas de gestación para la
preeclampsia sin características graves (70, 80 , 81 ). El grupo de trabajo
sugiere que la preeclampsia superpuesta con características graves
gestionarse de una manera similar a la preeclampsia severa y superpone
la preeclampsia y sin rasgos severos ser manejados de una manera
similar a la preeclampsia y sin rasgos severos. Se necesita investigación
y la investigación futura para delinear mejor la relación riesgo-beneficio
de la continuación del embarazo entre las 34 semanas de gestación y 37
semanas de gestación en mujeres con preeclampsia superpuesta. Si la
enfermedad se ha mantenido estable, sin evidencia de progresión o
características graves, la entrega a las 37 semanas de gestación se
sugiere.
64 La hipertensión crónica durante el embarazo y preeclampsia superpuesta
Recomendación del Grupo Especial
• Para las mujeres con preeclampsia superpuesta sin rasgos
severos y condiciones maternas y fetales estables, el tratamiento
expectante hasta que se sugiere 37 0/7 semanas de gestación.
Calidad de las pruebas: Bajo
Fuerza de la recomendación: Calificado
Superpuesta gestión de preeclampsia con síntomas
graves
Antes de las 34 semanas de gestación, opciones de gestión para la
preeclampsia superpuesta con características graves son las
siguientes: entrega inmediata después de la estabilización de la madre,
la prolongación de corto plazo para lograr beneficios de esteroides para
el feto, o la prolongación a largo plazo (tratamiento expectante) para
aumentar la edad gestacional y mejorar los resultados neonatales.
Dada la escasez de ensayos clínicos y estudios prospectivos en
mujeres con preeclampsia superpuesta, las indicaciones y el momento
de la entrega se basan en una evidencia indirecta de la gestión de
preeclampsia (11). Dos ensayos aleatorios que incluyeron 133 mujeres
y una serie de estudios de observación proporcionan la base para la
gestión de la preeclampsia severa (80- 82 ). Debido a la
morbilidad-materna fetal o materno-neonatal significativa, entrega
inmediata después de la estabilización materna se recomienda si
cualquiera de los siguientes están presentes: hipertensión severa,
eclampsia, edema pulmonar, coagulación intravascular diseminada, la
disfunción renal nuevas o en aumento incontrolable o ambos, abruptio
placentae, o estado fetal desalentador. Muchos de estos estudios no
diferencian claramente entre la entrega inmediata y un intento de lograr
un cierto nivel de beneficio de esteroides (80, 83). Teniendo en cuenta
el beneficio neonatal de los corticosteroides prenatales y algunos datos
que apoyan la gestión expectante del síndrome de HELLP y la
restricción del crecimiento fetal (80,
83-85 ), Es razonable para retrasar la entrega en un subgrupo de mujeres
con enfermedad grave para lograr los beneficios del uso de corticosteroides
prenatal (48 horas). Las mujeres con neurológico o síntomas dolor
epigástrico, el síndrome de HELLP o el síndrome de HELLP parcial,
trombocitopenia, transaminasas hepáticas elevadas, o restricción del
crecimiento fetal son candidatos potenciales para la prolongación del
embarazo a corto plazo con una estrecha vigilancia de pacientes
hospitalizados y fácilmente disponible obstétrica terciario, neonatal, y
servicios de anestesia. Se recomienda la entrega si hay empeoramiento del
estado materno o fetal. sulfato de magnesio parenteral se recomienda para
la profilaxis de convulsiones.
Para las mujeres con preeclampsia superpuesta diagnosticados antes de las
34 semanas de gestación, los datos publicados
en relación con el tratamiento expectante más allá de las 48 horas
para lograr el beneficio de esteroides son limitadas. Por lo tanto, la
gestión se basa en la extrapolación de pruebas indirectas de
tratamiento de la preeclampsia severa, así como la evidencia
directa de estudios retrospectivos de manejo expectante de la
preeclampsia superpuesta. El tratamiento expectante más allá de
las 48 horas de la administración de corticosteroides prenatales en
dos ensayos aleatorios de preeclampsia severa a menos de 34
semanas de gestación se asoció con una prolongación significativa
de embarazo, la reducción en el síndrome de dificultad respiratoria
neonatal, un menor número de días en las unidades de cuidados
intensivos neonatales, y más alto peso al nacer con la seguridad
materna razonable en el grupo de manejo expectante (80-82). Las
mujeres con preeclampsia severa eran candidatos para el
tratamiento expectante si estaba controlada la PA,
El subgrupo de mujeres con preeclampsia superpuesta
diagnosticado antes de las 34 semanas de gestación es típicamente
excluidos de los estudios centrados en el manejo expectante de la
preeclampsia, y si se incluye, sus resultados generalmente no son
reportados por separado (81, 82, 86 , 87 ). Los estudios prospectivos de
mujeres con hipertensión crónica aluden al manejo expectante de
mujeres con preeclampsia superpuesta, pero este tema no se aborda
con claridad. Por ejemplo, en una cohorte prospectiva de 861 mujeres
con hipertensión crónica inscrito en las vitaminas en Preeclampsia Trial,
la incidencia de la preeclampsia superpuesta fue del 22%, y 51% de
estas mujeres dieron a luz antes de las 37 semanas de gestación (77).
La estancia media de hospitalización prenatal fue de 7,3 días, lo que
sugiere que un enfoque de manejo expectante fue tomada en al menos
un subconjunto de pacientes con preeclampsia superpuesta. Una serie
de casos retrospectiva del tratamiento expectante de la preeclampsia
informó específicamente en un subgrupo de 29 mujeres con
preeclampsia superpuesta ( 88 ). En comparación con las mujeres con
preeclampsia severa en esta serie, las mujeres con preeclampsia
superpuesta tenían períodos de latencia similares (8,4 días frente a 8,5
días) y no hay diferencia en las tasas de desprendimiento de placenta,
oliguria, o síndrome de HELLP.
Otra revisión retrospectiva centró en las mujeres con preeclampsia
superpuesta en una sola institución en los Estados Unidos que fueron
manejados con expectación más allá de 48 horas para lograr el beneficio de
esteroides y dio a luz antes de las 37 semanas de gestación (78). En esta
serie de 41 mujeres, la media de edad gestacional al momento del
diagnóstico fue de 31,6 semanas, y el tiempo medio desde el diagnóstico
hasta la entrega fue de 9,7 días, con una amplia gama de 2-34 días. No
hubo muertes perinatales, y los resultados adversos incluyeron dos casos de
desprendimiento prematuro
 La hipertensión crónica durante el embarazo y preeclampsia superpuesta sesenta y cinco

placenta, uno edema pulmonar, uno de los casos de progresión a • Para las mujeres con preeclampsia superpuesta con características
síndrome de HELLP, y un neonatal estancia unidad de cuidados graves, el tratamiento expectante allá de 34 0/7 semanas de
intensivos promedio de 17,9 días. Aunque estos estudios son gestación, no se recomienda.
pequeños y lleno de limitaciones, sugieren que la tasa de resultados
Calidad de las pruebas: Moderar
adversos y los períodos de latencia son comparables con las
Fuerza de la recomendación: Fuerte
observadas con el manejo expectante de la preeclampsia severa
prematuro (80). Por lo tanto, el manejo expectante en mujeres con
preeclampsia superpuesta antes de las 34 semanas de gestación en el Tratamiento de las mujeres con hipertensión
ámbito hospitalario, como el que defiende con preeclampsia severa crónica en el período posparto
prematuro, parece razonable. Se necesitan estudios prospectivos para
Las mujeres con hipertensión crónica antes y durante el embarazo por lo
cuantificar los riesgos y beneficios de este enfoque.
general requieren tratamiento con medicamentos antihipertensivos en el
período post-parto, aunque no fueron tratadas durante el embarazo.
Debido a que el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología anima a
Para las mujeres con preeclampsia superpuesta con características
todas las mujeres a amamantar a sus bebés, medicamentos
graves sometidos a tratamiento expectante antes de las 34 semanas de
antihipertensivos que son seguros para la lactancia materna (es decir, que
gestación, el tratamiento hospitalario se recomienda con el parto a las
no tienden a ser secretados en la leche materna) deben ser prescritos.
34 semanas de gestación. Esto se basa en la morbilidad asociada con
preeclampsia severa y el enfoque adoptado en los ensayos clínicos
aleatorios (80, 82, 83). Al igual que con el tratamiento expectante de la
El grupo de trabajo no tiene conocimiento de los ensayos clínicos que
preeclampsia grave, se recomienda sulfato de magnesio parenteral
se refieren específicamente a la gestión de la hipertensión posparto en las
durante el periodo de evaluación y la estabilización inicial (generalmente
mujeres con cualquier forma de hipertensión en el embarazo. La presión
24 horas) antes de tratamiento expectante.
arterial en el período posparto es a menudo mayor en comparación con los
niveles antes del parto, en particular en las primeras 1-2 semanas ( 89 , 90 ).
Los medicamentos deben ajustarse para mantener BP en un rango seguro
Al igual que con preeclampsia grave, si preeclampsia superpuesta con
(menos de 160 mm Hg sistólica y 100 mm Hg diastólica). El uso de
características severas se ha diagnosticado recientemente después de 34 semanas
agentes antiinflamatorios no esteroideos se debe evitar en el periodo
de gestación, el parto debe llevarse a cabo después de la estabilización de la
postparto en mujeres con hipertensión crónica, particularmente aquellos
condición de la madre.
con preeclampsia superpuesta. existe abundante documentación que los
agentes antiinflamatorios no esteroideos aumentan BP y la retención de

RECOMENDACIONES GRUPO DE TRABAJO
• Entrega pronto después de la estabilización materna se recomienda
independientemente de la edad gestacional o beneficio completo de
sodio en pacientes que no están embarazadas. Aunque el uso de estos
medicamentos no han sido investigados en el período post-parto, se
recomiendan estrategias alternativas.

corticosteroides para las mujeres con preeclampsia superpuesta que se

complica aún más por cualquiera de los siguientes:

El sulfato de magnesio se indica si hay signos y síntomas de

- hipertensión severa incontrolable preeclampsia persistente o de nueva aparición superpuesta, tales
- eclampsia como fuerte dolor de cabeza, trastornos visuales, falta de aliento,
- edema pulmonar y los signos de síndrome de HELLP. Las mujeres de edad, las
- desprendimiento de placenta mujeres con comorbilidades (obesidad, diabetes, o enfermedad
- coagulación intravascular diseminada renal), y aquellos con un inicio de la hipertensión a una edad
- estado fetal anormal gestacional anteriormente pueden estar en mayor riesgo de
Calidad de las pruebas: Moderar elevaciones prolongadas en posparto BP (89). También se ha
Fuerza de la recomendación: Fuerte observado que los acontecimientos adversos cerebrovasculares y
eclampsia asociados con el embarazo tienen más probabilidades
• Para las mujeres con preeclampsia superpuesta con características
de ocurrir en el período post-parto (90). El papel de control de la
severas a menos de 34 0/7 semanas de gestación con condiciones
PA en la prevención de estos resultados no han sido bien
maternas y fetales estables, se recomienda que la continuación del
estudiados; Sin embargo, los medicamentos antihipertensivos se
embarazo solo se realizarán en las instalaciones con los recursos de
pueden usar más abundantemente en el posparto, y si los
cuidados intensivos maternos y neonatales adecuados.
síntomas cerebrales están presentes, BP deben reducirse.

Calidad de las pruebas: Moderar

Solidez de los datos: Fuerte
66 La hipertensión crónica durante el embarazo y preeclampsia superpuesta
medicamentos, la mujer debe ser remitida a un especialista en hipertensión
para descartar causas secundarias.
Amamantamiento
La buena práctica clínica sugiere que las mujeres con hipertensión crónica
deben ser alentados a amamantar, aunque el grupo de trabajo no tiene
conocimiento de los ensayos clínicos que han evaluado los resultados, ya
sea materna o fetal en esta población de pacientes. Muchos, si no la
mayoría, tipos de medicamentos antihipertensivos son detectables, aunque
a bajas concentraciones, en la leche materna.
En general, los fármacos que se unen a las proteínas plasmáticas no se
transfieren a la leche materna. fármacos liposolubles pueden alcanzar
concentraciones más altas en comparación con fármacos solubles en agua.
Metildopa se considera seguro, y las concentraciones en la leche materna son
bajos. Varios
β- bloqueadores se concentran en la leche materna, con atenolol y metoprolol
que resulta en altas concentraciones, y propranolol y labetalol que resulta en
bajas concentraciones. Ambas concentraciones de captopril y enalapril en la
leche materna se han reportado tan bajo, y muchos consideran que estos
medicamentos son seguros para la lactancia materna; Sin embargo, en las
mujeres que requieren dosis elevadas, otros agentes son apropiados. Hay
informes solamente limitadas de los antagonistas del calcio y su transferencia
a la leche materna; No se han reportado efectos adversos. Aunque la
concentración de diuréticos en la leche materna es generalmente baja, estos
agentes pueden reducir la cantidad de la producción de leche e interfieren
con la capacidad de amamantar con éxito. El grupo de trabajo no es
consciente de los ensayos clínicos que evalúan los resultados de los niños
expuestos a medicamentos antihipertensivos en la leche materna.
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 CAPÍTULO 8
Más tarde-Life enfermedad cardiovascular en
mujeres con preeclampsia previa

S
accidente cerebrovascular e insuficiencia cardíaca congestiva) (3) y, por lo tanto, se

que todas las mujeres con antecedentes de preeclampsia tienen un debe aconsejar a 1) mantener el peso corporal ideal;

mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares (CV) más tarde en la vida. 2) participar en el ejercicio aeróbico regular (cinco veces por semana); 3)
Durante grandes estudios
muchos años, epidemiológicos
la literatura demuestran
más antigua fue mal everal
interpretado para comer una dieta alta en fibra, verduras y frutas y baja en grasas (el
sugerir que las mujeres con preeclampsia sólo en un primer embarazo no Enfoques Dietéticos para Detener la Hipertensión dieta); y 4) evitar el
estaban en mayor riesgo. Sin embargo, estudios más recientes con un mayor tabaco. La evaluación de riesgo de enfermedad CV tarde-vida requiere
número de participantes y un seguimiento más prolongado indican un mayor asistencia médica y el examen del paciente ( cuadro 8-1 ).
riesgo de enfermedad CV tarde-vida incluso con preeclampsia en un primer

embarazo ( 1 ). Este riesgo es mucho mayor si la mujer tiene preeclampsia

recurrente ( 2 ), Dio parto prematuro (menos de 37 semanas de gestación), o

Recomendación del Grupo Especial
ha tenido un embarazo con la restricción del crecimiento fetal (1, 3 , 4 ), Con

tasas de riesgo al menos igual a la del riesgo cardiovascular con la obesidad • Para las mujeres con un historial médico de la preeclampsia que dio

o el tabaquismo ( 5 ). En 2011, la American Heart Association añadió nacimiento prematuro (menos de 37 0/7 semanas de gestación) o que

preeclampsia a su lista de factores de riesgo de enfermedad cardiovascular ( 6 ). tienen un historial médico de la preeclampsia recurrente, la evaluación

los factores de riesgo antes del embarazo y la preeclampsia pueden contribuir anual de la presión arterial, lípidos, glucemia en ayunas, y el índice de

tanto al desarrollo del riesgo de enfermedad CV a largo plazo ( 7 ). masa corporal es sugirió.*

Preeclampsia, en particular cuando se asocia con el parto pretérmino, debe

ser considerada como un fuerte factor de riesgo para la enfermedad CV

Calidad de las pruebas: Bajo
(existen datos para apoyar que es cuantitativamente similar en magnitud al
Fuerza de la recomendación: Calificado
aumento en el riesgo de tener diabetes) (7). Estos individuos están en mayor

riesgo de hipertensión y enfermedad CV (infarto de miocardio,
* Aunque no existe una clara evidencia de una asociación entre la preeclampsia
y la enfermedad CV más tarde-vida, todavía no se ha establecido el valor y
apropiado de temporización. Los proveedores de salud y los pacientes deben
tomar esta decisión basándose en su criterio del valor relativo de informa- ción
adicional con los gastos e inconvenientes.

71
72 MAS TARDE-LIFE CARDIOVASCULAR enfermedad en mujeres con preeclampsia PRIOR

CUADRO 8-1. Evaluación de factores de riesgo ^

• ¿Cuántos embarazos has tenido?

• ¿Cuántos abortos involuntarios ha tenido?

• ¿Alguno de sus bebés nacidos antes de tiempo (más de 3 semanas antes de la fecha de vencimiento)?

- ¿Cuántos?
- ¿Esto ocurre espontáneamente o se los bebés nacidos antes de tiempo porque estabas enfermo?

• ¿Ha tenido preeclampsia en cualquiera de sus embarazos?

- El cual el embarazo?
- ¿Cuantas veces?
- Fue el bebé nacido antes de tiempo porque usted tenía la preeclampsia?
- ¿Cuántas semanas antes de la fecha de vencimiento de la entrega del bebé?

• ¿Usted tiene presión arterial alta en cualquier embarazo?

- ¿Usted tiene proteínas en la orina en que el embarazo?
- ¿Tiene una historia familiar de preeclampsia? ¿Hay antecedentes de preeclampsia en la familia de su pareja?

• ¿Ha tenido diabetes gestacional?

- ¿Recibió tratamiento con pastillas para bajar la glucosa o insulina en la sangre?

• ¿Cuáles fueron los pesos al nacer de sus bebés, y el número de semanas antes de su fecha de vencimiento fueron librados?

• ¿Usted tiene un historial médico de la presión arterial alta o enfermedad renal crónica? Modificado de Roberts JM, JM Catov. El embarazo es una prueba de detección

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METRO
en la investigación clínica y de laboratorio en un esfuerzo
por descubrir la patogénesis de las medidas profilácticas
para la óptima y trata-
ninguna millones de dólares han sido gastados
ción de la preeclampsia. Aunque estos objetivos son de la mayor
importancia, un uso más eficaz de la información y los recursos
disponibles en la actualidad puede reducir la carga de morbilidad y
mortalidad que se presenta en asociación con la preeclampsia.
intervenciones de los servicios de salud, incluyendo la educación del
paciente, no sólo pueden ayudar a reducir esta carga, particularmente
entre las poblaciones de mayor riesgo (por ejemplo, aquellos con baja
alfabetización en salud o en mayor riesgo de desarrollar preeclampsia),
pero también puede llegar a esa meta a la relativamente baja costo.
educación de los proveedores paciente y el médico es clave para el éxito
del reconocimiento y el tratamiento de la preeclampsia. Los proveedores
de salud deben informar a las mujeres durante los períodos prenatal y
posparto de los signos y síntomas de preeclampsia y hacen hincapié en
la importancia de ponerse en contacto con los proveedores de atención
de salud si éstas son evidentes. 1 ).
Poco se sabe acerca de cómo educar mejor a las mujeres sobre la
preeclampsia y proporcionarles la información necesaria para buscar
atención rápida y adecuada. Lo que se sabe es que la población, en
general, tiene dificultades para entender incluso la información básica
de la salud, y la preeclampsia, en concreto, es una complicación poco
conocidos del embarazo ( 2 ). técnicas de educación que sean
apropiados para los pacientes con mal
CAPÍTULO 9
Educación del paciente
habilidades de alfabetización se han investigado y descrito en la literatura.
Estos pueden ser aplicados a la educación del paciente sobre la
preeclampsia, con el objetivo de garantizar que los mejores resultados
posibles se consiguen con los recursos disponibles en la actualidad.
Importancia de la Educación del Paciente
En el mundo desarrollado, la frecuencia de eventos adversos maternos y
perinatales relacionados con la preeclampsia sigue siendo muy inferior al de
los países en desarrollo, en gran parte debido a la mayor cantidad de
recursos disponibles y de la hipertensión y la rutina de detección de
proteinuria ( 3-5 ). Las intervenciones para las mujeres con enfermedad
incluyen monitoreo, sulfato de magnesio, medicamentos antihipertensivos,
los corticosteroides para la maduración pulmonar fetal, y la entrega
aumentaron. Para máximo beneficio de estos recursos, sin embargo, las
mujeres deben buscar primero la atención médica de manera oportuna.
La posibilidad de que las mujeres no buscan atención oportuna puede
ser incrementado si tienen una mala comprensión de los signos y síntomas
de preeclampsia. Varios estudios recientes destacaron el valor potencial de
educar a los pacientes que informen y sus proveedores de atención médica
para actuar sobre los signos y síntomas de preeclampsia severa que
normalmente preceden a la eclampsia, la encefalopatía hipertensiva,
edema pulmonar, o un derrame cerebral ( 6-11 ). Esta hipótesis se ve
apoyada por estudios de mujeres en las que se diagnosticó preeclampsia,
recibió oportuna y vigilancia adecuada, y tuvieron menos eventos adversos
73
74 EDUCACIÓN DEL PACIENTE

que aquellos con diagnóstico tardío ( 12 ). Independientemente del nivel de veedores pueden efectuar cambios en el entorno de la práctica lo que se refiere a

alfabetización y la comprensión de la preeclampsia, este déficit de la educación del paciente cuando se considera una población con conocimientos

conocimiento parece ser modificable, porque las mujeres que reconocen que sobre la salud limitada ( dieciséis ). Un resumen de las recomendaciones aparece

reciben información sobre la enfermedad demuestran un mayor en cuadro 9-1 . La predicción de que se ve afectada por la insuficiencia de

conocimiento-preeclampsia específica (2). conocimientos de alfabetización en salud es un reto porque el problema está en

todas partes, que abarca todas las razas y niveles de ingreso y educación.

Más allá de mejorar los resultados, es la responsabilidad ética del Ciertamente, un proveedor de atención obstétrica puede transmitir tanto los

sistema de salud y los profesionales de la salud que trabajan dentro de síntomas de preeclampsia en un lenguaje no médico (Recuadro 9-1) y las

ese sistema para asegurarse de que los pacientes han sido educados acciones apropiadas que se deben tomar deben surgir los síntomas; Sin

acerca de las implicaciones y complicaciones de un estado de salud embargo, si ese mensaje se transmite de una manera que se conoce bien por el

específico, como el embarazo. De acuerdo con la Asociación Médica de paciente, es de poco o ningún valor. Por lo tanto, cualquier intervención

Estados Unidos, “Los pacientes tienen derecho a entender la información educativa debe ser creado para que los pacientes con conocimientos limitados

sanitaria que es necesario para que puedan cuidarse a sí mismos, y para de alfabetización, incluso pueden entender y actuar sobre la información.

elegir entre las alternativas disponibles. Los proveedores de salud tienen

la obligación de proporcionar información en un lenguaje sencillo, claro y
sencillo y para comprobar que los pacientes han comprendido la
información antes de terminar la conversación”( 13 ).
Estrategias de Educación del Paciente
Aunque pocos se debate la importancia de la educación del paciente, la
pregunta sigue siendo sobre la mejor manera de proporcionar este tipo de
educación sobre la preeclampsia. La solución es compleja, ya que se estima
que aproximadamente la mitad de la población estadounidense tiene una
capacidad limitada para obtener, procesar y entender la información y los
servicios necesarios para tomar decisiones apropiadas de salud básica de
salud ( 14 , 15 ). Además, una escasez general de la investigación publicada
aborda la educación del paciente en el contexto del embarazo. En
consecuencia, los modelos de intervenciones exitosas que abordan los
resultados relacionados con la salud se encuentran fuera del contexto del
embarazo. En 2007, la Fundación American Medical Association publicó una
monografía que resume las investigaciones relacionadas con conocimientos
sobre la salud. La publicación también proporciona recomendaciones sobre
cómo pro cuidado de la salud
No sólo es importante que los proveedores de atención médica ofrecen
la comunicación verbal y fácil de entender y sencillo, sino también que las
ayudas correspondientes se utilizan para las mujeres a tomar con ellos que
ofrecen recordatorios visuales en el hogar. Estos deben ser escritos en no
más de un quinto grado o nivel de lectura de sexto grado, ya sea basado en
gráficos, y ser sensible a la cultura ( 16-21 ). Por ejemplo, la transmisión a un
paciente que ella debe notificar a su médico si experimenta dolor en el
cuadrante superior derecho, dolor de cabeza o alteraciones visuales puede
ser confuso para el paciente y su familia. El proveedor de cuidados de la
salud en su lugar debe explicar que el paciente debe notificar a su médico si
ella tiene dolor en el estómago, tiene un dolor de cabeza, o ve manchas. El
médico entonces podría apuntar a las áreas de interés (abdomen, la cabeza
y los ojos) y proporcionar una herramienta basada en gráfico con la
intención de transmitir el mismo concepto ( 22 , 23 ). Un grupo de
investigadores encontró que después de distribuir una tarjeta que
representa las imágenes de los signos y síntomas de preeclampsia a las
mujeres en ciertas parroquias de Jamaica, las mujeres de estas parroquias
tenían menores tasas de morbilidad relacionada con la preeclampsia-que
las mujeres de

CUADRO 9-1. Los componentes clave de la comunicación eficaz de la salud y la educación del paciente ^

• No asuma que el nivel de alfabetización de un paciente o entendimiento basado en su apariencia.

• Tanto en la comunicación oral y escrita, usar un lenguaje sencillo, no médico.

• Habla despacio.

• Organizar la información en dos o tres componentes.

• Pedir al paciente que “enseñar de vuelta” información para confirmar la comprensión.

Los datos de Nielsen-Bohlman L, Panzer AM, Kindig DA, editores. La alfabetización en salud: una receta para poner fin a la confusión. Comité de Educación de la Salud,
Junta de Neurociencia y Comportamiento de la Salud, Instituto de Medicina. Washington, DC: National Academy Press; 2004. p. 345.
 EDUCACIÓN DEL PACIENTE 75

parroquias que no habían recibido la tarjeta (22). El médico también de quinto grado a nivel de lectura de sexto grado. atención prenatal grupo, a

debe pedir al paciente que “enseñar de vuelta” la información para menudo llamado “centrar el embarazo”, se ha encontrado para ser eficaz en la

confirmar la comprensión del paciente. Un ejemplo podría incluir, transmisión de información y mejorar los resultados perinatales en ningún coste

“Hemos pasado a través de una gran cantidad de información. En sus añadido ( 26 ).

propias palabras, ¿puede decirme lo que discutimos hoy? Lo que

haría que llame a su proveedor de atención médica o de venir al
hospital?”Esto debería tomar el lugar de preguntas cerradas, tales
como,‘¿Entendiste el material discutido hoy en día?’(16).
Agrupando la información juntos y luego la comprobación de
comprensión- “trozo, y marca” -también es una manera de
proporcionar información que sea más fácil de entender y recordar. Al
aplicar este concepto a la preeclampsia, un proveedor de cuidado de
la salud podría romper la conversación explicando el síndrome, sus
implicaciones, los síntomas asociados, como las acciones apropiadas
que se deben utilizar si un paciente experimenta síntomas. Cada una
de estas ideas generales podría incluir dos o tres detalles ( cuadro 9-2 ). atención de salud han utilizado con éxito un modelo centrado el
El médico debe comprobar la comprensión usando el método
demostrativa antes de pasar a la siguiente idea (16).
Las aplicaciones móviles se utilizan cada vez para llegar a poblaciones
diversas. Más del 85% de los estadounidenses posee un teléfono celular, y el
72% de los usuarios de teléfonos móviles enviar o recibir mensajes de texto ( 24 ). (1).
Barreras de Educación del Paciente
Hay varias barreras que pueden impedir la capacidad de un proveedor de
cuidado de la salud para educar a los pacientes sobre la preeclampsia ( cuadro
9-3 ). La cantidad de tiempo disponible para cada visita prenatal es
limitada, y una gran cantidad de información tiene que ser transmitida en
una cita prenatal típica. Es importante tener en cuenta que muchas de las
técnicas antes mencionadas realidad requieren poco tiempo. Si se
extienden a lo largo de varias visitas comenzando a los 15 semanas de
gestación, pero no más tarde de 20 semanas de gestación, y se revisan
varias veces durante el curso del embarazo, sólo tomaría unos minutos
para discutir esta información. En algunos lugares, los sistemas de
embarazo, en el que las mujeres se agrupan por fechas de vencimiento
para la educación y el apoyo prenatal ( 27-29 ). Algunos pueden creer que
proporcionar a un paciente con la información sobre la preeclampsia
producirá ansiedad innecesaria. Existe evidencia de lo contrario debido a
la falta de educar a los pacientes sobre la preeclampsia puede causar que
las mujeres experimentan mayor temor debido a la falta de información

Text4Baby, un programa de mensajes de texto que envía la información

prenatal oportuna y posparto a los teléfonos móviles registrados, informó

recientemente resultados positivos desde su lanzamiento en febrero de 2010 ( 25

). El tiempo pasado en la zona de recepción paciente puede ser utilizado para La evidencia sugiere que los proveedores de atención médica que no

transmitir información a través de monitores de televisión y material de informan a los pacientes acerca de la preeclampsia pueden hacerlo porque el

impresión escrito en el proveedor de cuidado de la salud es underinformed. Una encuesta de

obstetras-ginecólogos 2002 reveló

CUADRO 9-2. Chunk-y-Check ^

¿Qué es?

Definición de la preeclampsia en términos simples: “La preeclampsia es una enfermedad grave relacionada con la presión arterial alta. Le puede pasar a
cualquier mujer embarazada “.

¿Por qué te importa?

Explicación de los riesgos para el paciente y su bebé, haciendo hincapié en la gravedad de responder de manera oportuna: “Hay riesgos para
usted: convulsiones, derrame cerebral, daño de órganos, o la muerte; y para su bebé: nacimiento prematuro o la muerte “.

¿Qué debe prestar atención?

Explicación de que afecta potencialmente a los signos y síntomas acompañados de gráficos y Descripción escrito simplemente: “Los
síntomas incluyen ...”

¿Qué debe hacer?

Explicación de las acciones apropiadas que se deben tomar si un paciente experimenta síntomas: ". Si experimenta cualquier
síntoma preocupante, que llame al médico de inmediato Encontrar preeclampsia temprana es importante para ti y tu bebé.”
76 EDUCACIÓN DEL PACIENTE

CUADRO 9-3. Notificadas con mayor frecuencia las barreras para prestar preeclampsia Educación ^

• Los proveedores de salud tienen demasiados asuntos importantes que tratar y no hay suficiente tiempo.

• La sobrecarga de información está provocando que las mujeres sean demasiado preocupados por sus embarazos.

• Los materiales que se escriben simplemente, disponibles en otros idiomas, y asequibles, no están disponibles.

• Los proveedores de salud no están seguros acerca de lo que debe ser proporcionada que afectará a los resultados de la información.

grandes disparidades en su conocimiento y manejo clínico de los trastornos gestión prescrito. Todo esto conduce a la mejora de los resultados del
hipertensivos del embarazo ( 30 ). Los proveedores de salud deben entender embarazo.
que la preeclampsia y sin características graves pueden progresar
rápidamente y de forma inesperada; que la proteinuria no está siempre
Recomendación del Grupo Especial
presente, incluso en las formas graves de preeclampsia; que las mujeres
siguen corriendo el riesgo de preeclampsia posparto; y que los síntomas de • Se sugiere que los proveedores de atención médica transmiten

una mujer no deben ser despedidos sin una evaluación adecuada. Esto es información sobre la preeclampsia en el contexto de la atención prenatal

corroborado por miles de experiencias de los pacientes reportados a la y posparto usando prácticas de comunicación de salud probadas.

Fundación La preeclampsia ( 31 ). Muchos médicos y los pacientes no son

conscientes de que la preeclampsia todavía puede ocurrir después del
Calidad de las pruebas: Bajo
parto. hipertensión posparto o preeclampsia o bien es una condición de
Fuerza de la recomendación: Calificado este capítulo fue
nueva aparición o es secundaria a la persistencia o la exacerbación de la
desarrollado con la ayuda de Whitney Usted, MD.
hipertensión en mujeres con hipertensión previa gestacional, preeclampsia o
hipertensión crónica ( 32 ). En los casos de eclampsia posparto tarde, los
investigadores encontraron que casi todos los pacientes tenían al menos un
síntoma prodrómico, y la mitad tenía más de un síntoma que anunció la referencias
incautación. Sin embargo, sólo el 33% de las mujeres buscaron atención por
1. Sauvé N, Powrie RO, Larson L, Phipps MG, Weitzen S, Fitzpatrick D,
sus síntomas, lo que sugiere que la educación adecuada de los pacientes et al. El impacto de un panfleto educativo en el conocimiento y la
puede haber dado lugar a mejores resultados (9). ansiedad en mujeres con preeclampsia. Obstet Med 2008; 111-7. ^

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relacionadas con obstetricia y ginecología se puede escribir en un nivel de ^

lectura superior a la recomendada para el público en general ( 33 ). Por lo
tanto, aquellos que proporcionan atención obstétrica no se puede suponer
que toda la literatura disponible paciente será eficaz. El número limitado de
materiales apropiadamente escritos disponible para educar a las mujeres
sobre preeclampsia es un percibido y underresearched barrera para
proporcionar la educación del paciente sobre preeclampsia (23).
4. Saftlas AF, Olson DR, francos AL, Atrash HK, Pokras R. Epidemiología de
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Estado de las recomendaciones de
Investigación y Ciencia
UNA
lege de Obstetras y Ginecólogos grupo de trabajo en la
hipertensión en el embarazo fue revisar el estado de la ciencia y el
desarrollo de recomendaciones de investigación
n carga importante de la COL- relacionadas
Americana con la
gestión de la hipertensión durante el embarazo correspondiente. La
última revisión formal de los datos científicos se remonta a la presión
arterial alta Nacional presentación del Programa de Educación en
2000 ( 1 ). Resumirse como sigue a continuación es el progreso de la
investigación desde 2000 a 2012, con áreas sugeridas en la que se
centraron las investigaciones se necesitan o deben continuar.
Los avances fundamentales en la
comprensión de la preeclampsia
Preeclampsia, al menos preeclampsia de aparición temprana, se cree
que evolucionará en dos etapas ( 2-7 ). La primera etapa (menos de 20
semanas de gestación), que haya poca placentación, momento en el cual
hay signos ni síntomas de la enfermedad. La segunda etapa consiste en
las consecuencias de la mala placentación, probablemente provocados
por la hipoxia placentaria relativa y reperfusión hipoxia, lo que resulta en
un sincitio dañado y el crecimiento fetal limitado, con estos y otros
eventos que conducen a los hallazgos clínicos de la preeclampsia. El
vínculo entre la placenta relativamente hipóxico y el síndrome materno
CAPÍTULO
10
incluye una cascada de mecanismos efectores secundarios,
incluyendo alterado equilibrio proangiogénico y antiangiogénica
factor de, aumento del estrés oxidativo materna, y endotelial y
disfunción inmunológica (5, 6). Además elucidación de estos
mecanismos se espera conduzca a una comprensión más completa
de la fisiopatología de la preeclampsia y para la intervención
terapéutica específica y exitosa.
Implantación anormal y vasculogénesis
Aunque los mecanismos moleculares subyacentes que conducen al
síndrome de preeclampsia no están claras, un importante mecanismo
se cree que es la insuficiencia placentaria debido a la remodelación
insuficiente de la vasculatura maternal perfundir el espacio
intervelloso. Durante el embarazo normal, citotrofoblastos fetally
derivados invaden las arterias espirales maternas uterino, en
sustitución de su endotelio, y diferenciarse en un fenotipo de tipo
endotelial ( 8 ). Este complejo proceso da como resultado una
conversión de la alta resistencia, los vasos de pequeño diámetro en
alta capacitancia, vasos lowresistance y asegura la entrega adecuada
de sangre materna a la unidad de uteroplacentario en desarrollo. En
la mujer destinada a desarrollar preeclampsia, mal entendido errores
en este esquema de plomo cuidadosamente orquestada a un
suministro inadecuado de sangre a la unidad de revelado
útero-placentaria y aumentar la
79
80 Estado de la ciencia y la investigación RECOMENDACIONES
grado de hipoxemia y el estrés oxidativo y de retículo
endoplásmico.
Los mecanismos exactos responsables de la invasión trofoblástica
anormal y remodelado vascular en la preeclampsia no son claras, pero
una serie de estudios han aparecido que están mejorando la comprensión
de estas adaptaciones importantes y de los mecanismos potenciales que
pueden conducir a malas adaptaciones (2-7). En un estudio, las
investigaciones proporcionan evidencias de que la señalización Notch
puede ser un componente crucial del proceso mediante el cual las células
trofoblásticas fetales invaden y remodelar los vasos sanguíneos maternos
( 9 ). Se informó de que el fallo de esta transformación fisiológica en
ausencia de
notch2 está asociada con una reducción de diámetro de los vasos y la
perfusión placentaria. Sus hallazgos que perivascular y citrofoblastos
endovasculares menudo no expresan el ligando de Notch, JAG1, en la
preeclampsia proporciona evidencia adicional de que los defectos en la
señalización de Notch pueden ser una parte importante de la patogénesis de
esta complicación del embarazo.
Otros estudios también han sugerido que la variabilidad de los genes del
sistema inmune que codifican para moléculas del complejo principal de
histocompatibilidad y receptores asesinas naturales también puede afectar a la
placentación humana ( 10 ). Se informó de que las combinaciones específicas de
las moléculas del complejo mayor de histocompatibilidad fetales y genes del
receptor de asesinas naturales maternas en los seres humanos se correlacionan
con el riesgo de preeclampsia, aborto involuntario recurrente, y la restricción del
crecimiento fetal. Los investigadores han comenzado a explorar las similitudes y
diferencias entre las células asesinas naturales ratones y humanos y ligandos
potenciales trofoblasto con el objetivo de desarrollar modelos de ratón que
dilucidar la forma natural killer interacciones célula trofoblasto contribuyen a la
placentación.
Estudios como los estudios antes mencionados, han
establecido anomalías en las vías de señalización vasculogenic y
angiogénicos como candidatos importantes para explicar los
mecanismos por los cuales la placentación va mal en la
preeclampsia, lo que lleva el grupo de trabajo para recomendar
fuertemente la necesidad de un mayor énfasis en el estudio de la
placentación durante el embarazo y preeclampsia . Aunque la
manipulación genética en modelos de ratón puede ser una
herramienta importante en la provisión de penetraciones en el
proceso de placentación, las placentas de estos animales difieren
significativamente de los de las mujeres, lo que subraya una
necesidad crítica para llevar a cabo tales investigaciones en
primates, en los que la placentación es similar a la de los seres
humanos. Además, el uso de las tecnologías del estado de la
técnica y enfoques experimentales tales como genómica,
proteómica, metabolómica,
La activación endotelial y disfunción
El endotelio vascular materno de mujeres destinadas a desarrollar
preeclampsia parece ser un objetivo importante de factores que están
presumiblemente genera a través de la isquemia placentaria e hipoxia (5, 6, 11
). El endotelio vascular tiene muchas funciones importantes, incluyendo el
control de tono del músculo liso a través de la liberación de vasoconstrictores
y vasodilatadores y la regulación de la anticoagulación, antiplaquetario, y las
funciones fibrinolíticos por la liberación de factores solubles diferentes. Las
alteraciones en la concentración circulante de muchos marcadores de
disfunción endotelial han sido reportados en las mujeres que desarrollan
preeclampsia (5, 6, 11). Esto sugiere que la enfermedad es un trastorno de
las células endoteliales. El hecho de que esta disfunción endotelial puede ser
demostrado antes de la enfermedad declarada compatible con un papel
causal.
situación de la madre puede influir en la respuesta endotelial a factores
provocados por la isquemia y la hipoxia placentaria en la preeclampsia. Hay
pruebas convincentes, por ejemplo, que la obesidad, una gran epidemia en
los países desarrollados, incluyendo Estados Unidos, aumenta el riesgo de
preeclampsia. Un índice de masa corporal (calculado como el peso en
kilogramos dividido por la altura en metros al cuadrado) característica de la
obesidad (mayor que 39) aumenta esta triple riesgo ( 12 ). A pesar de este y
muchos otros estudios que relacionan la obesidad a la preeclampsia, los
mecanismos fisiopatológicos mediante el cual la obesidad aumenta el riesgo
de desarrollar preeclampsia no son claras. Por lo tanto, se justifica la
investigación adicional en cómo la obesidad y factores metabólicos tales
como leptina, insulina y ácidos grasos libres, afectan a las diversas etapas
de la preeclampsia.
Criterios de conexión placentaria isquemia y la
hipoxia Con el Síndrome materna
Los factores angiogénicos
En respuesta a la hipoxia de placenta, se propone la placenta para
producir factores patógenos que entran en la corriente de la sangre
materna y son responsables de la disfunción endotelial y otras
manifestaciones clínicas de la enfermedad. Una variedad de moléculas se
liberan pero entre ellos, factores antiangiogénicos y autoinmunes o
inflamatorias han recibido recientemente la mayor atención ( 13 , 14 ). En
estos aspectos, tal vez la vía más intensamente estudiado en la
manifestación de la preeclampsia es el relacionado con la señalización de
factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF). Factor de crecimiento
vascular endotelial y factor de crecimiento placentario (PlGF-1), además
de su papel en la angiogénesis, también son importantes en el
mantenimiento de la función celular endotelial adecuada. Esta vía de
señalización vino a la prominencia con el descubrimiento de elevado
circulante y las concentraciones de la placenta de la forma soluble del
receptor de VEGF Flt-1 (sFlt-1).
 Estado de la ciencia y la investigación RECOMENDACIONES
La forma soluble del receptor de VEGF Flt-1 es un receptor soluble de
circulación para ambos VEGF y PIGF, que cuando se incrementó en el
plasma materno conduce a una menor circulación libre de VEGF y de
libre PlGF, evitando así su disponibilidad para estimular la
angiogénesis y mantener la integridad endotelial . En el riñón, se cree
que esta inactivación de free-VEGF para causar endoteliosis
glomerular con los consiguientes proteinuria (13, 14). Los estudios de
la regulación de la sFlt-1 en cultivo de células y tejido de la placenta in
vitro han demostrado que la sFlt-1 se libera de las células vellosidades
y trofoblasto de la placenta en respuesta a la tensión de oxígeno
reducida similar a la observada en una placenta isquémica. Un estudio
piloto demostró que prometedor sFlt-1 podría ser retirado de la
circulación materna por aféresis de forma segura, y que esta terapia
reducido tanto la presión arterial (PA) y proteinuria, 15 ).
Aunque los datos convincentes derivados de estudios en animales y
humanos sugieren un papel importante en caso de desequilibrio angiogénico
en la fisiopatología de la preeclampsia, hay muchas preguntas sin respuesta y
muchas oportunidades para la investigación futura. Por ejemplo, los
mecanismos moleculares implicados en la regulación de la producción de
sFlt-1 aún no se han aclarado completamente. Por otra parte, a pesar de sFlt-1
parece desempeñar un papel importante en la patogénesis de la preeclampsia,
los inhibidores específicos de la producción SFT-1 no están disponibles en
este momento. Por lo tanto, la investigación sobre el descubrimiento de
inhibidores de la sFlt-1, o formas de estimular una mayor producción de VEGF
y PIGF, es de importancia crítica.
Factores inmune y la inflamación
Una de las teorías más tempranas y más persistentes sobre los orígenes
de la preeclampsia es que es un trastorno de la inmunidad y la
inflamación ( dieciséis ). De interés es el trabajo que sugiere la respuesta
inflamatoria es provocada por partículas desprendidas de la superficie
sincitial de la placenta humana que van desde grandes fragmentos
multinucleares deportado a componentes subcelulares. Estas partículas
circulantes se incrementan en preeclampsia. A este respecto, los
investigadores han propuesto que los fragmentos incluyen proteínas
proinflamatorias que pueden contribuir a la respuesta inflamatoria
sistémica en el embarazo normal y la respuesta inflamatoria exagerada
en la preeclampsia (16). Hay nueva evidencia de los mismos
investigadores de una gran población oculta de microvesículas y
nanovesículas (incluyendo exosomas), no se ha estudiado con facilidad
debido a su pequeño tamaño ( 17 ). Utilizando el análisis de seguimiento
de nanopartículas para medir el tamaño y la concentración de vesículas
sincitiotrofoblasto preparado por perfusión placentaria, encontraron que
las vesículas varían en tamaño de 50 nanómetros a 1 micrómetro siendo
la mayoría de menos de 500 nanómetros,
81
que incluye tanto exosomas y microvesículas. Se especula que los
cambios no sólo en los números, sino también en el tamaño
(exosomas sinciciotrofoblasto beneficiosos y perjudiciales
microvesículas), podrían ser importantes en el síndrome de
preeclampsia materna.
Otra área relacionada con el componente inmune de la preeclampsia
es la investigación relacionada con el anticuerpo agonístico AT1-AA ( 18 , 19
). Estos autoanticuerpos aislados, hace más de una década en las
mujeres que tenían preeclampsia, se han estudiado más intensamente
recientemente, incluyendo su identificación en la circulación de ratas
sometidas a isquemia placentaria. Estos anticuerpos parecen ser inducida
por la producción de la citoquina, factor de necrosis tumoral (TNF) - una debido
a la infusión de TNF una en ratas embarazadas también resulta en la
producción del anticuerpo en concentraciones comparables a la
observada en mujeres embarazadas con preeclampsia y la Reducción de
la presión uterina perfusión de rata (RUPP) ( 20 ). También se ha
demostrado que la infusión de AT1-AA directamente en ratas resultados
embarazadas en hipertensión moderada. Sin embargo, aún no se ha
aclarado por completo debido a que su presencia se ha observado
después del parto en un subgrupo de pacientes que tenían preeclampsia
sin fenotipo discernible la importancia patogénica de estos anticuerpos.
Se necesitan estudios adicionales, incluyendo la determinación de cómo
se producen estos anticuerpos únicos y cómo interactúan con los otros
agentes patógenos en la preeclampsia para producir el fenotipo clínico.
La endotelina
Existe una creciente evidencia que sugiere un papel importante para la
endotelina-1 (ET-1) en la fisiopatología de la preeclampsia. Teniendo en
cuenta los modelos experimentales miríada de preeclampsia (isquemia
placentaria, sFlt-1 infusión, TNF una infusión, y AT1-AA infusión) que han
demostrado ser susceptibles a ET UNA antagonismo, podría el sistema ET-1
ser una diana terapéutica potencial para el tratamiento de la preeclampsia ( 21
)? Debido a que existe evidencia de que interfiera con el ET UNA receptor en el
embarazo temprano animales puede abortar el embarazo o dar lugar a
anomalías del desarrollo, la investigación debería centrarse aquí adelante
en la gestación, donde ET UNA- antagonistas de los receptores podrían
resultar segura y eficaz, que se inicia cuando aparecen los síntomas. Por
otra parte, el desarrollo de la ET UNA-
antagonistas de los receptores, que no cruzan la barrera placentaria, sería
bienvenido. Los investigadores informaron recientemente que un ET
selectiva UNA- antagonista del receptor tenía acceso limitado al compartimiento
fetal durante la administración maternal crónica tardía en el embarazo ( 22 ).
Óxido nítrico
Los estudios han sugerido papeles importantes para el óxido nítrico como un
regulador de la presión arterial bajo varias Physicians
82 Estado de la ciencia y la investigación RECOMENDACIONES
condiciones ologic y fisiopatológicos (6). la producción de óxido nítrico es
elevada en el embarazo normal, y estos incrementos parecen jugar un papel
importante en la vasodilatación de embarazo. Por lo tanto, se postuló que la
deficiencia de óxido nítrico durante preeclampsia podría estar involucrado en
el proceso de la enfermedad. Estudios de varios laboratorios han descubierto
que la inhibición de sintasa de óxido nítrico crónica en ratas preñadas
produce hipertensión asociada con vasoconstricción periférica y renal,
proteinuria, restricción del crecimiento intrauterino, y el aumento de la
morbilidad fetal, un patrón que se asemeja los resultados de preeclampsia
(6). Sin embargo, si hay una reducción en la producción de óxido nítrico
durante preeclampsia es controvertido. Gran parte de la incertidumbre se
origina a partir de la dificultad de evaluar directamente la actividad del
sistema del óxido nítrico en un entorno clínico. Evaluación de todo el
organismo la producción de óxido nítrico por la medición de 24 horas la
excreción de nitrato-nitrito ha dado resultados variables debido a las
dificultades en el control de los factores tales como la ingesta de nitrato, por
lo tanto, la importancia relativa de la deficiencia de óxido nítrico en la
patogénesis de la preeclampsia todavía tiene para ser completamente
aclarada.
El estrés oxidativo y retículo endoplasmático
El estrés oxidativo también se ha implicado en la preeclampsia debido a una
mayor concentración de varios marcadores de estrés oxidativo también se
ha informado de forma sistémica en mujeres con preeclampsia, entre estos
peroxinitritos ( 23 , 24 ). concentraciones de peroxinitrito en el endotelio
vascular fueron mucho mayores en las mujeres con preeclampsia en
comparación con las mujeres con embarazos normales, concurrente con la
disminución de las concentraciones de superóxido dismutasa y la sintasa de
óxido nítrico ( 25 ). También hay evidencia de un aumento del estrés
oxidativo durante la gestación en el modelo hipertensiva RUPP rata, lo que
sugiere una relación entre la isquemia placentaria e hipoxia con la
producción de especies reactivas de oxígeno (6). El tratamiento de este
modelo con dos antioxidantes diferentes, 1) vitamina C y 2) la vitamina E,
no tuvo efecto sobre la hipertensión gestacional. El fármaco mimético de la
superóxido dismutasa, tempol, sin embargo, condujo a la atenuación
significativa de la respuesta hipertensiva. En un estudio relacionado, la
administración de la forma reducida del inhibidor de la oxidasa dinucleótido
fosfato de nicotinamida y adenina, apocinina, también atenuó
significativamente RUPP inducida por hipertensión gestacional, lo que
implica que la enzima como una fuente importante de especies de oxígeno
reactivas patógenos en el animal RUPP (6). El fracaso de la droga para
normalizar completamente BP, sin embargo, deja abierta la posibilidad de
que las vías de producción de especies reactivas de oxígeno alternativos
están en el trabajo en el modelo RUPP. Otros estudios sobre el mecanismo
de la producción de especies reactivas del oxígeno en modelos animales de
pre-
eclampsia debería ayudar a arrojar más luz sobre la importancia del
estrés oxidativo en la fisiopatología de la preeclampsia y tal vez
permita la identificación de estrategias de antioxidantes útiles.
Queda por ver si la producción de especies reactivas de oxígeno es
una causa primaria o secundaria de la fisiopatología de la
preeclampsia y la manipulación de la eficacia del sistema estará en
la búsqueda de terapias eficaces.
También parece haber un exceso de estrés del retículo endoplásmico
en placentas de las mujeres con preeclampsia de inicio precoz ( 26 ).
estrés del retículo endoplásmico activa una serie de vías destinadas a
restablecer la homeostasis de señalización. Los investigadores han
propuesto que este mecanismo homeostático falla y las vías de apoptosis
se activan para alterar la función de la placenta en mujeres que
desarrollan preeclampsia (26). Además crónica, bajas concentraciones de
estrés del retículo endoplásmico durante el segundo trimestre y tercer
trimestre puede resultar en un fenotipo de crecimiento restringido.
También proponen concentraciones que más altos de endoplásmico
plomo estrés de retículo a la activación de las vías proinflamatorias que
pueden contribuir a la activación de células endoteliales materna. Aunque
el estrés del retículo endoplásmico se sabe que se producen en la
preeclampsia, la importancia de esta anormalidad en la fisiopatología aún
no se ha aclarado completamente.
hemeoxygenase
También parece que el gen de respuesta al estrés, hemeoxygenase-1
(HO-1), y su producto catalítico, el monóxido de carbono también
puede estar implicada en la patogénesis de la preeclampsia ( 27 ).
bloqueo genético o farmacológico de HO-1 en animales gestantes
conducen a preeclampsialike fenotipos (27). También parece que la
inducción del gen HO-1 puede estar implicado y, por lo tanto, esto
también es un área en la que explorar enfoques terapéuticos. Hay
varias líneas de evidencia que HO-1 y sus productos catalíticos pueden
proteger contra la progresión de la preeclampsia al interferir en los
sitios en la vía que une la hipoxia placentaria y la hipertensión ( 28- 30 ).
De interés, en este sentido, son estudios que sugieren que los
productos de combustión del tabaco, tales como monóxido de carbono,
reducir el riesgo de preeclampsia en más de un 35% (29). Además,
TNF una daño celular mediado en explantes vellosos placentarios puede
prevenirse hasta la regulación de la actividad enzimática de HO-1 (28).
vías hemo oxigenasa también han demostrado inhibir la liberación de
sFlt-1 en varios modelos in vitro (30). La inducción de la enzima HO-1
o la administración crónica de HO-1 metabolitos También se ha
informado para mejorar la hipertensión en varios modelos animales de
hipertensión que implican factores de regulación de BP similar a la
observada en mujeres con preeclampsia. Más
 Estado de la ciencia y la investigación RECOMENDACIONES
evidencia convincente de que apoya el concepto de que HO-1 y sus
productos catalíticos pueden proteger contra la progresión de la
preeclampsia son datos que indican que la administración crónica de un
inductor de la enzima HO-1 (cloruro de cobalto protoporfirina IX) o monóxido
de carbono la liberación de molécula-A1 atenúa significativamente
hipertensión en respuesta a la isquemia placentaria ( 31 ). Estos resultados,
tomados en conjunto, hacen hemo oxigenasa un objetivo potencial para los
estudios para mejorar el tratamiento de la preeclampsia. A este respecto, los
fármacos cardiovasculares (CV), las estatinas, se han demostrado estimular
la HO-1 de expresión e inhibir la sFlt-1 de liberación in vivo e in vitro; por lo
tanto, tienen el potencial de mejorar la preeclampsia de aparición temprana.
El pavaStatin para mejorar inicio temprano ensayo La preeclampsia está en
marcha para hacer frente a esto y, si es positivo, el resultado podría dar
lugar a la intervención terapéutica para prolongar los embarazos afectados.
Resumen de las recomendaciones de Investigación
Fundamental por el Grupo de Trabajo
Como se ha señalado, se ha producido un enorme progreso hacia la
comprensión de la fisiopatología de la preeclampsia durante las últimas dos
décadas, pero aún quedan muchas preguntas sin resolver y críticos. La
elucidación completa de los mecanismos moleculares y celulares implicados
en las diferentes etapas del proceso de la enfermedad se espera que
conducir a una comprensión más completa de la etiología de la
preeclampsia y eventualmente conducir a la intervención terapéutica con
éxito a través de la alteración dirigida de nuevos y novedosos vías. A
medida que sigue son recomendaciones de investigación en ciencias
básicas para intentar resolver algunas de estas cuestiones sin resolver en
los próximos años:
• , Se necesita más investigación en el estudio de la placentación,
incluyendo alteraciones inmunológicas y anormalidades de las vías
de señalización angiogénicos durante el embarazo y la
preeclampsia.
• se justifica la continuación de la investigación sobre el papel de los factores
genéticos y epigenéticos en la preeclampsia.
• Se necesita investigación sobre los mecanismos moleculares implicados en
la regulación de factores proangiogénicos y antiangiogénicos también.
• La investigación sobre el descubrimiento de nuevos inhibidores de sFlt-1 es
de importancia crítica.
• Se necesita un mayor desarrollo de modelos animales.
Los avances en la investigación clínica
La investigación clínica y estimulada por realizarse después de la última Nacional
de la presión arterial alta informe del Programa de Educación también ha dado
lugar a avances importantes en
83
el tratamiento de la preeclampsia. ejemplos Cogent son los ensayos
clínicos de sulfato de magnesio para prevenir y tratar eclampsia, que se
resolvió décadas de controversia. Obstetras En los Estados Unidos utilizó
sulfato de magnesio durante casi 70 años, con poca atención de otras
partes del mundo y con desprecio de la comunidad neurológica. Sin
embargo, estudios realizados en las últimas dos décadas han establecido
ahora que el sulfato de magnesio puede ser utilizado con seguridad,
incluyendo la administración en los países en desarrollo. terapia sulfato de
magnesio se demostró ser superior a la fenitoína o diazepam para el
tratamiento de la preeclampsia y es más eficaz que la fenitoína o placebo
para prevenir la preeclampsia ( 32-34 ). Esto ha tenido un efecto importante
en la modificación de tratamiento fuera de los Estados Unidos. En el
sulfato de magnesio Estados Unidos se acepta como la droga de elección,
pero la respuesta a la pregunta de los cuales para el tratamiento sigue
siendo poco clara. En el capítulo 5 “ Tratamiento del síndrome de
preeclampsia y HELLP ,”Los datos disponibles se revisan y se hacen
recomendaciones para guiar el uso racional del medicamento.
A veces empíricamente guiadas, sino también guiados por los resultados
de investigación, una gran cantidad de pruebas predictivas potenciales han
sido examinados. Ninguno de ellos ha demostrado ser clínicamente útil,
aunque las investigaciones actuales que utilizan combinaciones de pruebas ha
engendrado un cauteloso optimismo de que formas clínicamente útil para
predecir la preeclampsia pueden estar en el horizonte ( 35 , 36 ). A este
respecto, el uso de combinaciones de analitos y pruebas biofísicas (por
ejemplo, la arteria uterina Doppler velocimetría) tiene resultados preliminares
alentadores (35).
La prevención es otro enfoque crítico de los estudios clínicos. Varias
estrategias se han probado, repetir la prueba, o volver a analizar con, a lo
sumo, una evidencia mínima de éxito. La última entrada en las pruebas
de prevención es el uso de vitaminas antioxidantes. La presencia de
estrés oxidativo en preeclampsia ha sido evidente durante muchos años
en múltiples tejidos (aunque ha habido cierta controversia) ( 37 , 38 ). A
finales de 1990 la evidencia parecía suficiente para justificar un juicio de
los antioxidantes vitamina C y vitamina E, para modificar la fisiopatología
de la preeclampsia. En un pequeño estudio piloto, realizado en Inglaterra,
la vitamina C y la vitamina E se administraron en dosis farmacológicas
(muy por encima de los presentes en las vitaminas prenatales) con la
intención de reducir la evidencia de la activación endotelial ( 39 ).
tratamiento de la vitamina antioxidante se asocia no sólo con la activación
endotelial reducida y la reducción del estrés oxidativo, sino también con
una reducción significativa en la frecuencia de preeclampsia. Los
hallazgos estimularon grandes ensayos en Inglaterra, Canadá, Australia y
los Estados Unidos y en los países en desarrollo. Tanto bajo riesgo y de
alto riesgo las mujeres se estudiaron. Sin embargo, ninguno de los
estudios
84 Estado de la ciencia y la investigación RECOMENDACIONES
demostrado ninguna evidencia de un efecto beneficioso ( 40 ). Si la falta de
éxito fue debido a la sincronización, la dosis, o el antioxidante particular no se
conoce utilizado, pero está claro que el uso de la vitamina C y la vitamina E
en mujeres de bajo riesgo o de alto riesgo no seleccionados no está indicado
para la prevención de la preeclampsia.
Los resultados con la vitamina C y la vitamina E reflejan los resultados
de los estudios que utilizaron dosis bajas de aspirina y calcio para prevenir
la preeclampsia. En todos los estudios, estos agentes tuvieron éxito en
pequeños estudios iniciales, pero que el éxito no fue validado en ensayos
más grandes ( 41-45 ). La explicación más probable para esta discrepancia
es que los pequeños estudios son de poca potencia y reflejan el sesgo de
publicación. Es decir, se reportan estudios pequeños que tienen éxito,
mientras que los pequeños estudios que no tienen éxito no son susceptibles
de ser comunicados y publicados. Hay otras posibilidades interesantes. Un
tratamiento puede no ser eficaz para todos los casos de preeclampsia. Por
lo tanto, los éxitos en pequeños estudios en poblaciones homogéneas no se
hayan comprobado en estudios más amplios, que característicamente no
son sólo más grande, pero también más heterogénea, ya que generalmente
se realizan en varios centros. Esta era una consideración en los estudios de
calcio para prevenir la preeclampsia, donde tomaron en gran medida los
primeros pequeños ensayos con éxito en países en desarrollo donde
muchas mujeres tenían baja ingesta de calcio, mientras que el gran ensayo
sin éxito se llevó a cabo en los Estados Unidos, donde la gran mayoría de
las mujeres tenían ingesta adecuada de calcio (40, 41). La Organización
Mundial de la Salud probado esta posibilidad en un estudio en el cual el
calcio se complementó en mujeres embarazadas a partir de poblaciones
conocidas por tener una baja ingesta de calcio ( 46 ). No hubo una reducción
en la incidencia de preeclampsia con tratamiento con calcio. Sin embargo, la
frecuencia de resultados adversos graves, incluyendo eclampsia y la
hipertensión grave fue inferior. Además, el tratamiento redujo un resultado
compuesto de los resultados maternos adversos. Aunque el cuerpo de los
estudios de calcio apoya el concepto de prevención con un agente particular
que está siendo pertinente en algunos, pero no todos, poblaciones, también
indica los suplementos de calcio no es útil en una población con ingesta
adecuada de calcio como ocurre en los Estados Unidos.
Se hizo un intento para evaluar la eficacia de dosis bajas de
aspirina por meta-análisis de aproximadamente
35.000 mujeres que habían sido incluidos en los ensayos de la aspirina
para prevenir la preeclampsia. No hubo evidencia de una reducción
significativa en la preeclampsia en cualquiera de los grandes ensayos
individuales. Sin embargo, en el meta-análisis de este gran número de
participantes, hubo una reducción significativa en la frecuencia de
preeclampsia, parto prematuro, y mortalidad perinatal con la terapia de
dosis bajas de aspirina ( 47 ). Sobre la base de la
el éxito de calcio, podría postularse que puede haber un subgrupo de
mujeres con preeclampsia en los que la terapia de aspirina de baja dosis
sería eficaz. Esto se estudió usando un enfoque denominado
“meta-análisis paciente individual” en el que los datos de los estudios se
reúnen para reanálisis. En este estudio, no fue posible identificar ningún
subgrupo de pacientes en los que la terapia fue únicamente eficaz ( 48 ). El
estudio hizo confirmar los efectos significativos de la terapia con aspirina
reportado en el meta-análisis estándar para prevenir la preeclampsia, y
para reducir la prematuridad y mortalidad perinatal. Sin embargo, los
efectos de la aspirina no fueron clínicamente útil en estos análisis debido a
la prevalencia habitual de preeclampsia en poblaciones de bajo riesgo fue
de 2-3%; Por lo tanto, tendría que ser tratada con el fin de prevenir un caso
de preeclampsia 500 mujeres. Sin embargo, es importante recordar que a
medida que la prevalencia de una enfermedad aumenta, el número de
pacientes necesario a tratar para un resultado exitoso reduce. Por lo tanto,
en individuos con factores de riesgo preexistentes que incrementan la
prevalencia de preeclampsia al 20%, sería sólo requieren el tratamiento de
50 pacientes para prevenir un caso de preeclampsia. Por esta razón, el
grupo de trabajo sugiere una dosis baja de aspirina profilaxis en pacientes
con alto riesgo de preeclampsia. En concreto, las dosis bajas de ácido
acetilsalicílico se recomienda comenzando a finales del primer trimestre
del embarazo para las mujeres con un historial médico de la preeclampsia
en más de un embarazo anterior o en los que la preeclampsia en un
embarazo anterior dio como resultado el nacimiento de un niño con menos
de 34 semanas de gestación . Estas mujeres tienen una prevalencia de
preeclampsia de al menos el 40%. Por lo tanto, tendrían que ser tratados
para prevenir un caso de preeclampsia aproximadamente 20 mujeres.
Además, el tratamiento de 35.000 mujeres con dosis bajas de aspirina en
los numerosos ensayos anteriores indica no hay resultados adversos
agudos para la mujer o su bebé. Sin embargo, no hay información sobre la
seguridad a largo plazo de la droga. Sobre la base de esta información,
parecería razonable para discutir la posibilidad de la terapia con dosis
bajas de aspirina con una mujer individual en riesgo menos extremo,
señalando el beneficio potencial para ella y la seguridad establecida de la
droga de forma aguda, sino también la seguridad a largo plazo
desconocidos. La decisión para la terapia sería entonces basarse en la
importancia de estos factores en particular a la mujer en particular.
Otra posibilidad que surge de la falla de predictores para predecir la
preeclampsia y la terapia basada en fisiopatología bien establecido para
prevenir la preeclampsia es que la preeclampsia en realidad puede ser
más de una enfermedad. Esta posibilidad, sin duda es apoyada por los
datos clínicos y epidemiológicos que indican efectos profundamente
diferentes de la enfermedad en mujeres diferentes y en diferentes
momentos durante el embarazo y diferen-
 Estado de la ciencia y la investigación RECOMENDACIONES
ent resultado CV a largo plazo con la preeclampsia de aparición temprana y la
preeclampsia de aparición tardía ( 49 ). Por lo tanto, el grupo de trabajo estimula
los intentos de identificar los subtipos de la preeclampsia como uno de los
objetivos para la investigación futura. La analogía de la diabetes en la que la
enfermedad es reconocida como resistente a la insulina o es insulinopenia con
cada subconjunto que requiere terapia diferente indica el valor de este enfoque.
En un ensayo clínico realizado en los Países Bajos, los investigadores
examinaron si en las mujeres con preeclampsia leve o hipertensión
gestacional leve (hipertensión, pero sin proteinuria) es más seguro para
ellos dar a luz a las 37 semanas de gestación o es más seguro para
observarlos ( 50 ). El estudio mostró una reducción en los resultados
maternos adversos con la entrega a las 37 semanas de gestación en
comparación con la observación. No hubo un aumento en la morbilidad
neonatal. Por esta razón, el grupo de trabajo recomienda la entrega a las
37 semanas de gestación en mujeres con preeclampsia leve e
hipertensión gestacional leve. No obstante, este estudio debe ser replicado
en una población de Estados Unidos.
Un problema inherente a esta recomendación debe ser resuelto por la
investigación futura. Hay abundante evidencia de que la hipertensión
gestacional no es simplemente una forma leve de la preeclampsia.
Veinticinco por ciento de mujeres en las que la hipertensión gestacional se
diagnostica a las 34 semanas de gestación posteriormente desarrollan
proteinuria y por lo tanto la preeclampsia ( 51 ). También es probable que
otra parte de las mujeres con preeclampsia sin el desarrollo de proteinuria
en el momento de dar a luz. Otra porción de mujeres con hipertensión
gestacional tienen hipertensión crónica que estaba enmascarado por la
disminución de la BP en el embarazo temprano. Sin embargo, también es
evidente que hay otro grupo de mujeres con hipertensión gestacional leve
en el cual no hay riesgo diferente de la hipertensión. Esto es evidente a
partir de estudios de mujeres con hipertensión gestacional leve en los
cuales, como los componentes del síndrome de la disminución de la
preeclampsia (por ejemplo, no hay evidencia de la hiperuricemia o un
aumento de fibronectina celular) se reduce, la probabilidad de resultados
adversos hasta que es difícil de diferenciar su resultado de la de las
mujeres normotensas ( 52 , 53 ). Por lo tanto, un objetivo de la investigación
recomendada por el grupo de trabajo es el desarrollo de las pruebas que
se pueden realizar en las mujeres con hipertensión gestacional para
predecir la probabilidad de que puedan tener o que proceda a
preeclampsia o resultado adverso.
Durante muchos años, se ha puesto de manifiesto que las mujeres con
preeclampsia tienen un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular en el futuro.
Estudios epidemiológicos recientes indican que se trata de un doble aumento
aproximado para todas las mujeres con antecedentes de preeclampsia ( 54 ). Sin
embargo, las mujeres con preeclampsia que dan a luz antes de las 34
85
semanas de gestación tienen un mayor riesgo 8-10 veces, y las mujeres con
preeclampsia recurrente tener un aumento de la mortalidad por enfermedad
cardiovascular temprano en la vida que las mujeres que sólo tienen
preeclampsia en su primer embarazo ( 55 ). Parece más probable que el
aumento de enfermedades cardiovasculares en la edad adulta en las mujeres
con preeclampsia se debe a factores de riesgo comunes para ambas
condiciones a pesar de un componente de la lesión residual de la
preeclampsia no puede excluirse por completo. La American Heart
Association reconoce la relación de la preeclampsia y la enfermedad CV
tarde-vida en sus guías recientes ( 56 ). Estas directrices lista de antecedentes
de embarazo como parte de la evaluación del riesgo cardiovascular de las
mujeres. También afirman que la preeclampsia y diabetes gestacional deben
ser parte de la puntuación de riesgo de enfermedad CV. El desafío es
determinar cómo utilizar esta información ( 57 ). Esto plantea la idea de que
una historia de preeclampsia podría sugerir que estas mujeres hacerse la
prueba de enfermedad cardiovascular antes de los 40 años.
En la revisión de las recomendaciones que el grupo de trabajo ha
preparado, se hace evidente que hay algunos problemas clínicos para los
cuales existe una fuerte evidencia. Por lo tanto, el grupo de trabajo ha
preparado la siguiente lista de recomendaciones de investigación para
intentar resolver algunos de estos problemas en el futuro cercano.
Grupo de Trabajo Recomendaciones para la Investigación Clínica
Predicción y estratificación del riesgo
• ensayos clínicos potenciales deben ser realizados para demostrar la
utilidad clínica de los biomarcadores o sus combinaciones con
variables biofísicas que pueden afectar directamente las decisiones de
gestión como sigue:
- Formas de diferenciar mujeres destinadas a desarrollar
preeclampsia de los que se no en un periodo durante la
gestación cuando las intervenciones disponibles mejorarán el
resultado.
- Aclaración si tales marcadores o umbrales de BP puede identificar
un mayor riesgo de morbilidad perinatal en los subgrupos de
mujeres
- Aclaración si la evaluación úrico nivel de ácido servirá como un
biomarcador dada su facilidad y coste mínimo de su medición.
• Hay pruebas de que los subconjuntos de preeclampsia existen caracteriza por
la aparición de edad gestacional, la edad gestacional en el parto, la presencia
o ausencia de la restricción del crecimiento fetal, o el riesgo a largo plazo de la
enfermedad CV materna. Se necesita investigación adicional para ayudar a
verificar y caracterizar los subconjuntos de la enfermedad de una manera que
ayuda a aclarar la morbilidad y los riesgos de mortalidad, así como las
opciones de gestión específicas.
86 Estado de la ciencia y la investigación RECOMENDACIONES
• se necesita una evaluación adicional para mostrar si la magnitud de la
excreción de proteínas de 24 horas discrimina el riesgo permanente de
morbilidad en la preeclampsia, y si es así cuál es el punto ideal de corte
tiene que ser.
• Las investigaciones futuras sobre las tecnologías más novedosas, como
los perfiles de metabolitos en plasma o la orina y microRNAs circulantes,
puede resultar no sólo será útil para la comprensión de la patogénesis de
la enfermedad, sino también en el desarrollo de nuevas terapias.
• Identificar las variables biofísicas o biomarcadores (o
combinaciones) que distinguen a las mujeres con hipertensión
gestacional leve que no tendrá resultados adversos con un valor
predictivo negativo suficiente para permitir el seguimiento y la
gestión como un paciente de bajo riesgo.
• Todos estos estudios recomendados debería centrarse no sólo en la
utilidad clínica, pero la forma en que afectan directamente a las decisiones
de gestión de obstetras, mejorar los resultados de salud, y reducir los
costos para el sistema de salud.
Terapia y prevención de la preeclampsia, eclampsia y síndrome
HELLP
• colaboración en investigación entre los investigadores, la industria
farmacéutica y las agencias gubernamentales deben ser alentados
a desarrollar nuevas terapias para el tratamiento de la preeclampsia.
• El papel de los corticoides potentes para prevenir la progresión y
acelerar la recuperación del síndrome de HELLP requiere más
estudio en un gran ensayo clínico prospectivo aleatorizado que se
estructura apropiadamente para incluir sólo los pacientes que no
requieren corticosteroides para indicaciones fetales (más de 34
semanas de gestación).
• La investigación debe ser dirigido a determinar el tratamiento
antihipertensivo más apropiado para la hipertensión posparto
persistente.
• El uso óptimo de los diuréticos en el tratamiento posparto de
pacientes con preeclampsia, eclampsia y síndrome HELLP
requiere un estudio y clarificación para aumentar los sistemas
de gestión actuales.
• La administración de corticosteroides potentes parece beneficiar a
pacientes con edema cerebral. El papel potencial de cualquiera de
estos agentes para beneficiar a los pacientes con eclampsia o
pacientes que desarrollan un edema cerebral o síndrome de
encefalopatía posterior reversible merece investigación.
• morbilidad perinatal importante con síndrome de HELLP ocurre antes de
23-24 semanas de gestación no ha sido mejorada con cualquier esquema
de gestión actual utilizado porque la entrega es por lo general el mandato.
es necesario trabajar para desarrollar intervenciones terapéuticas
eficaces para prolongar el embarazo para la viabilidad del feto en forma
segura sin poner en peligro el bienestar materno.
• Terapia para tratar eficazmente a los pacientes con preeclampsia
que no logra mejorar o resolver después del parto usando la terapia
estándar requiere más investigación extensa y la normalización.
• Una Red de Ensayos Clínicos para la realización de la investigación
se centró preeclampsia-se debe considerar para su implementación.
Tratamiento de la preeclampsia, eclampsia y síndrome HELLP
• Más investigación se debe realizar para determinar el
tratamiento antihipertensivo más apropiado para la
hipertensión posparto persistente.
• ensayos aleatorios para determinar los tiempos de entrega óptima
en mujeres con hipertensión gestacional leve y preeclampsia debe
repetirse en poblaciones estadounidenses.
• datos de mortalidad materna deben ser evaluados para identificar mejor las
causas de muerte en las mujeres embarazadas hipertensas.
• Algunos casos de eclampsia parecen ser manifestaciones de
síndrome de encefalopatía posterior reversible. Se debe
determinar si las mujeres con preeclampsia y síntomas
cerebrovasculares más leves (dolor de cabeza o alteraciones
visuales) también tienen el síndrome de encefalopatía posterior
reversible.
• La identificación del síndrome de encefalopatía reversible posterior
temprana y la prevención de su progresión podría prevenir la
eclampsia. Se necesitan estudios para determinar si el síndrome
posterior reversible encefalopatía se puede detectar sin un examen de
imágenes por resonancia magnética y si alguna intervención, tales
como sulfato de magnesio, esteroides, diuréticos, o de otros agentes
puede ser dirigido a los pacientes con mayor riesgo.
• Gestión de la eclampsia ocurre antes de las 34 semanas de gestación
requiere más investigación para determinar si el retraso de la entrega
durante 24-72 horas puede mejorar significativamente el resultado
perinatal sin afectar negativamente el resultado materno.
 Estado de la ciencia y la investigación RECOMENDACIONES 87

• ¿Con qué frecuencia a evaluar a los pacientes en el período post-parto De largo rango de seguimiento de mujeres que han tenido preeclampsia
con formas graves de preeclampsia después del alta hospitalaria sigue
siendo poco clara. Protocolos para evaluar los posibles esquemas de
• Se necesitan estudios para determinar los mejores procedimientos de
gestión son deseables para llevar a cabo de manera que las mejores
seguimiento posparto inmediato y remoto en relación con el aumento de
prácticas se pueden determinar e implementadas.
las enfermedades CV remota en mujeres que han tenido preeclampsia.
Las siguientes preguntas deben ser contestadas:
• uso de nifedipina para el control de BP en el paciente con preeclampsia
recibir sulfato de magnesio requiere más estudios para determinar los - ¿Cuándo y con qué frecuencia deben ser evaluados?
límites de seguridad para el uso de ambos fármacos al mismo tiempo.
- ¿Qué pruebas se deben realizar?

- Pueden arriesgarse a ser estratificadas con las consideraciones además

• Persistentes hipertensión moderada varios días en el puerperio en de aparición temprana, severa, preeclampsia recurrente?
pacientes con una forma grave de preeclampsia requiere un estudio
en cuanto a que agentes antihipertensivos son los mejores para
- ¿Hay mujeres con resultados normales del embarazo con un mayor
administrar y la mejor manera de controlar y evaluar su eficacia.
riesgo de enfermedad cardiovascular que pueda ser identificada por las

evaluaciones de los cambios metabólicos y vasculares durante el

• Un subgrupo de pacientes con síndrome de HELLP presente con embarazo?

evidencia de compromiso renal temprana en el curso de la

• Se necesita más investigación sobre la programación fetal de las enfermedades
enfermedad. Los factores que conducen a esto y la gestión óptima
CV (en el útero influencias sobre el desarrollo de problemas cardiovasculares más
de los riñones afectados adversamente en estos pacientes requiere
adelante en la vida).
una mayor investigación.
• Se necesitan estudios sobre el efecto psicológico de la preeclampsia.

• El papel de la arteria umbilical Doppler y su efecto sobre la

morbilidad y la mortalidad perinatal en los embarazos complicados y
La hipertensión crónica
sin restricción del crecimiento intrauterino, incluyendo los
embarazos complicados por la hipertensión, la diabetes y otros • Los datos actuales con respecto a la teratogenicidad de los fármacos que

trastornos asociados con anormalidades en la placenta requiere disminuyen la producción de angiotensina o sus acciones han sido

más investigación. cuestionados. Esto, combinado con el problema de la interrupción de la

terapia en algunas mujeres con preeclampsia hipertensiva, dicta más

investigación para determinar los efectos de los inhibidores sistema

Investigación Clínica mecanicista renina-angiotensina durante el embarazo temprano en los resultados

fetales.
• Se necesita investigación para identificar los mecanismos que explican el

aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular en mujeres con un historial

médico de la preeclampsia. • Se necesita más evidencia clínica para guiar el manejo de la

hipertensión durante el embarazo. Específicamente, no se sabe si la
• Se necesita investigación sobre los mecanismos moleculares implicados
reducción de la hipertensión crónica moderada (mayor de 150 mm Hg
en la regulación de factores proangiogénicos y antiangiogénicos.
sistólica y 95 mm Hg diastólica, menos de 160 mm Hg sistólica y 110
mm Hg diastólica) confiere ya sea riesgo o beneficio materna o fetal

• se justifica la investigación sobre los mecanismos por los que la obesidad durante el embarazo. Los ensayos clínicos deben evaluar los objetivos

afecta a la placentación. específicos de BP, el uso de agentes antihipertensivos específicos, y la

evaluación de los resultados clínicos significativos, como parto
• Es necesario realizar investigaciones sobre los mecanismos por los cuales
prematuro, restricción del crecimiento intrauterino, y la enfermedad
la hipertensión crónica aumenta el riesgo de desarrollar preeclampsia.
materna grave, incluyendo eclampsia y síndrome HELLP.

• Otros estudios de las anormalidades renales en preeclampsia están

garantizados para explicar mejor la base de la tasa de filtración
glomerular disminuido y las estrategias para invertir la patología Educación

renal y la disminución de la tasa de filtración glomerular. • Es necesaria una evaluación del efecto de la educación prenatal para las mujeres

con bajo nivel de alfabetización en los resultados del embarazo.

88 Estado de la ciencia y la investigación RECOMENDACIONES
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