SERVICIO NACIONAL DE SALUD

Servicio Regional de Salud Metropolitano

Ciudad Sanitaria Dr. Luís E. Aybar
Centro Cardio-Neuro Oftalmológico y Trasplante
RNC 4-3006345-2
“año del desarrollo agroforestal”
HISTORIA CLÍNICA
Fecha Hora Cédula No.

Masc.
Nombre Edad Sexo
Fem.

Dirección:
Teléfono:
E-Mail:

ANAMNESIS
OCUPACION:
Desempleado Obrero Empleado Público Empleado Privado Otros

ESTADO CIVIL
Soltero Casado Unión libre Divorciado Otros

RELIGION
Protestante Católica Testigo Jehová Adventista Otros

ESCOLARIDAD
Analfabeto Primaria Secundaria Universitario Ninguna
NACIONALIDAD
Dominicano: Extranjero: En caso de ser extranjero especificar su nacionalidad:

PROCEDENCIA
Calle: Casa: Consulta: Emergencia Otro Hospital:
:

INFORMACION SUMINISTRADA POR

Paciente Familiar Vecino Amigo Otros

MOTIVOS DE CONSULTA:

HISTORIA ENFERMEDAD ACTUAL:

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ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIAR Y PERSONAL

Personal Padre Madre Hermanos Hijos

Asma bronquial
Cardiopatía isquémica
Hipertensión arterial
Enfermedad vasculo-cerebral
Epilepsia
Diabetes Mellitus
Hepatitis viral
EPOC
Sífilis
Tuberculosis
Cáncer
Psiquiátricos
Amigdalitis
Fiebre reumática
Otro:

Hermanos: ocupa el _______ lugar de______ hermanos.

Alergias No Si

Transfusiones Sanguíneas No Si

Traumatismos No Si

Procedimientos Quirúrgicos No Si

Medicamentos No Si

HÁBITOS TÓXICOS
Tabaco
Alcohol
Café
Bebidas energizantes
Drogas prohibidas
Drogas recetadas
Otros
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ANTECEDENTES GINECOLOGICOS
Menarquia Menopausia FUM 1ra. Relaciones G.P. A .C
Sexuales

Telarquia Pubarquia Papanicolaou Densitometría Amenorrea

Parto Macrosomicos Aborto Anticonceptivos orales Dismenorrea

Espontáneo
Formula Menstrual

ANTECEDENTES SEXUALES
Vida sexual activa No. de Relaciones Relaciones Impotencia
Parejas homosexuales extramaritales
Anorgasmia

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Vacunación ¿Cuánto ¿Cuántas ¿Cuántas ¿Casa
gana el personas trabajan habitaciones propia?
paciente? en la familia? tiene su casa?
¿Casa alquilada? Techo de la Piso de la vivienda ¿Recibe agua
vivienda: dentro de la
vivienda?
Deposición de ¿Cuántas Material en que
excreta sanitario o personas está construida la
letrina co-habitan vivienda
la casa?

HÁBITOS ALIMENTICIOS
¿Cuántas veces ¿En qué ¿Cuántas ¿Cuánta ¿Cuántas
come al día? consiste horas se s horas horas
su recrea? trabaja? duerme?
alimenta
ción?
REVISIÓN POR SISTEMA
SISTEMA CARDIOVASCULAR
Disnea
Disnea Paroxística Nocturna
Ortopnea
Dolor de pecho
Tos
SISTEMA RESPIRATORIO
Disnea
Tos
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Hemoptisis
Dolor pleural
Expectoración
Congestión nasal

SISTEMA GASTROINTESTINAL
Nauseas
Vómitos
Dolor abdominal
Estreñimiento
Evacuaciones liquidas
Disfagia
SISTEMA UROGENITAL
Disuria
Poliuria
Anuria
Polaquiuria
Secreción uretral
Incontinencia
Retención urinaria
SISTEMA NEUROLÓGICO
Afasia
Disartria
Hemiplejia
Cuadriplejia
Paresia
Plejia
Desviación de la comisura labial
Ptosis palpebral
Rigidez de nuca
SISTEMA ENDOCRINO METABOLICO
Aumento de peso
Pérdida de peso
Polidipsia
OTROS DATOS:
Astenia Anorexia
Epistaxis Fiebre
Artralgia Polifagia
Edema Prurito
Artritis Bulimia
Duerme bien
Insomnio

EXAMEN FÍSICO
ASPECTO GENERAL

Tipo, deambulación
Piel y Mucosas
Faneras, tejido celular
Subcutáneo
Conciencia
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Lenguaje/Palabra
PESO: Actual / Habitual/Pérdida P
TALLA:
IMC:

Presión Arterial (mmHg):__________________________mmhg

Frecuencia Cardiaca (lat. / min):_____________________l/m
Frecuencia Respiratoria (resp/ min): _________________r/m
Frecuencia del Pulso (pulsaciones / min): _____________p/m
Temperatura corporal: _________________________ ___c

CABEZA Cráneo: Normocéfalo pelo de buena implantación buena distribución, no masas.

Ojos: simétricos , pupila fotoreactiva, escleras anictéricas, conjuntivas
Oídos: pabellón auricular conducto auditivo secreciones.
Nariz: tabique nasal narinas pólipos secreciones.
Boca: labios mucosa oral arcada dentaria lengua amígdalas

Cuello: Cilíndrico, móvil, tráquea central, tiroides eutróficas, pulsos carotideos bilaterales de buena amplitud y forma, no adenopatías
palpables.
PCB(Pulso carotideo bilateral)
ISE(Influjo Supraesternal)
RHY (Reflujo Hepato-Yugular)
IVY(Ingurgitación Venoso-Yugular)
TORAX; Simétrico, normodinámico, no retracciones intercostales ni subcostales.
Axilas: vello axilar normoinserto no adenopatías palpables
Mamas: simétricas, no ginecomastia, no nódulos, no secreciones.
Corazón: Ruidos cardiacos regulares, R1 y R2 fisiológicos, no soplos audibles.
Pulmones: Buena expansibilidad en ambos hemitórax, frémito vocal presente y normal en 3 tercios de ambos campos pulmonares, en sus 3
caras, resonantes a la percusión en 3 tercios de ambos campos pulmonares, en sus 3 caras, murmullo vesicular presente y normal en 3 tercios
de ambos campos pulmonares en sus 3 caras, no se auscultan ruidos agregados.

ABDOMEN
Semigloboso a expensas de panículo adiposo, peristalsis presente y normal, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, no
masas ni visceromegalias palpables.

GENITALES EXTERNOS
Adecuados para edad y sexo
Genitales
Tacto Vaginal

Tacto Rectal No realizado por negación del paciente

Extremidades

Superiores Simétricas, móviles, pulsos periféricos bilaterales de buena amplitud y forma, no edema

Inferiores Simétricas, móviles, , pulsos periféricos bilaterales de buena amplitud y forma, no edema
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EXAMEN NEUROLÓGICO
ORIENTACION
Paciente consciente, orientado en tiempo espacio y persona, diestro, sin afección
Pares Craneales de pares craneales hasta donde se puede valorar, con un Glasgow RO 4/4, RV 5/5,
RM 6/6 total 15/15.
I-Olfatorio No Si Cuello: No rigidez de nuca, no Kerning, no Brudzinski.

II-Óptico No Si Sensibilidad superficial y profunda: Conservada bilateral.

(agudeza-campos visuales-fondo ojos)

III- Motor ocular común No Si Tono muscular: Conservada bilateral

(recto-superior-inferior-interno; pupila)
Fuerza Muscular: Conservada bilateral en una proporción 5/5
IV- Patético No Si
(oblicuo – Mayor)

V- Trigémino No Si
(Tono- trofismo-muscular-masticadores- reflejos-
corneales-sensibles, tacto-dolor- temp.)

VI- Motor ocular Externo No Si

(recto Interno)

VII- Facial No Si 5/5 5/5

(tics, temblor, asimetrías- motilidad-gustación 2/3
anterior lengua)

VIII- Estetoacustico No Si
Vestibular: nistagmo espontáneo o posicional
Coclear: prueba weber-Rinne otoscopias). 5 /5 5/5

IX- Glosofaríngeo No Si
(sensibilidad faringe al acto)

X- Neumogástrico No Si
(Simetría, velo, paladar y úvula reflejos faríngeos)

XI- Espinal No Si
(Trofismo-fuerza esternocleidomastoideo y trapecio)

XII- Hipogloso Mayor No Si

( atrofia- fasciculaciones- temblores y movimiento de la
lengua)
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REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS
Bicipital --------------------------------C5-6 Normoreflexicos
Tricipital------------------------------C6-7-8
Estiloradial -----------------------------C5-6
Patelar y Clonus----------------------- Normoreflexicos
L 2-3
Cutáneo plantar En flexión bilateral

PRUEBAS CEREBELOSAS
Dedo- Dedo Sin alteración
Dedo- Nariz Sin alteración
Talón-Rodilla Sin alteración
Romberg Sin alteración

Diagnostico de impresión:

Diagnóstico Diferencial:

MA
R2
R1