DECLARACIÓN JURADA DE COMORBILIDAD DE RIESGO COVID-19

Por medio del presente documento, YO,

identificado con DNI N° con domicilio en

Distrito de Provincia de Departamento de

con teléfono celular N° y correo electrónico

Complete ahora la siguiente información Masculino Femenino

Edad: Fecha de Nacimiento / / Sexo : M F

Empresa : Puesto que ocupa:

DECLARO BAJO JURAMENTO mi condición actual de salud de acuerdo a lo que informe a continuación:

Si usted sufre de algunas de estas enfermedades marque con una “X”

Hipertensión Arteria No Controlada Si No Diabetes Mellitus Si No

Cáncer Si No Enfermedad Pulmonar Crónico (Bronq. Crónica) Si No

Insuficiencia Renal Crónica en tratamiento con

Asma Moderado o Grave Si No Si No
hemodialisis

Obesidad con IMCde 40 a mas Si No Epilepcia Si No

Enfermedad o tratamiento inmunosupresor Si No Antecedentes de TBC Si No

Enfermedades Cardiovasculares graves Si No Neumoconiosis Si No

Enfermedades Neurologicas Si No Embarazo Si No

Otros Si No

Conteste las siguientes preguntas con la sinceridad del caso

1.- Usted se encuentra medicado Si No

2.- Si la respues es SI Conteste esta presgunta: Cual es el Medicamentos que actualmente esta consumiendo.
y desde cuanto tiempo lo hace :

Declaro bajo juramento que lo indicado en este formato es la verdad y me someto a las acciones
laborales, civiles y penales que correspondan, por parte de mi Empresa empleadora, de haber incurrido
en falsedad de la información, ya sea parcial o total.

Huella Digital

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N° DNI: