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GUÍAS CLÍNICAS
CME
Gary R. Lichtenstein, MD, FACG1, Edward V. Loftus Jr, MD, FACG2, Kim L. Isaacs, MD, PhD, FACG3, Miguel D. Regueiro, MD,
FACG4, Lauren B. Gerson, MD, MSc, MACG (Metodólogo de GRADO)5,† y Bruce E. Sands, MD, MS, FACG6
La enfermedad de Crohn es un trastorno idiopático inflammatory de etiología desconocida con un origen genético,
inmunológico y ambiental influences. La incidencia de la enfermedad de Crohn ha aumentado constantemente en
las últimas décadas. El diagnóstico y el tratamiento de los pacientes con la enfermedad de Crohn ha evolucionado
desde que se publicó la última guía de práctica. Estas directrices representan las recomendaciones de práctica
official del Colegio Americano de Gastroenterología y se elaboraron bajo los auspicios del Comité de Parámetros de
Práctica para el tratamiento de pacientes adultos
con la enfermedad de Crohn. Estas directrices se establecen para la práctica clínica con la intención de sugerir
enfoques preferibles para problemas médicos concretos, según lo establecido por la interpretación y cotejo de
scientifically investigación válida, derivada de una amplia revisión de la literatura publicada. Al ejercer su juicio
clínico, los proveedores de atención de la salud deben incorporar esta directriz junto con las necesidades, los
deseos y los valores de los pacientes, a fin de atender plena y adecuadamente a los pacientes con la
enfermedad de Crohn. Esta directriz está destinada a ser flexible, sin indicar necesariamente el único enfoque
aceptable, y debe distinguirse de las normas de atención que se inflexible y rara vez se violan. Para evaluar el
nivel de evidencia y la fuerza de las recomendaciones, hemos utilizado el sistema de Clasificación de las
Recomendaciones de Evaluación, Desarrollo y Evaluación (GRADE). El Comité revisa las directrices en
profundidad, con la participación de clínicos experimentados y otros en fields relacionados. Las
recomendaciones de final se basan en los datos disponibles en el momento de la elaboración del documento y
pueden actualizarse con los avances pertinentes de scientific en un momento posterior.
El MATERIAL COMPLEMENTARIO está vinculado a la versión en línea del documento en http://www.nature.com/ajg
Filadelfia, Pennsylvania, USA; 2División de Gastroenterología y Hepatología, Clínica Mayo, Rochester, Minnesota, EE.UU.; 3DDepartamento de Medicina, División de
Gastroenterología, Universidad de Carolina del Norte Chapel Hill, Chapel Hill, Carolina del Norte, EE.UU.; 4DDepartamento de Gastroenterología y Hepatología, Cleveland
Clinic, Cleveland, Ohio, EE.UU.; 5Departamento de Medicina, División de Gastroenterología, California Pacific Centro Médico, San Francisco, California, EE.UU;
6Dr.
Henry D. Janowitz División de Gastroenterología, Escuela de Medicina Icahn en el Monte Sinaí, Nueva York, Nueva York, EE.UU.; †Deceased. Correspondencia:
Gary R. Lichtenstein, MD, FACG, Hospital de la Universidad de Pennsylvania, Escuela de Medicina de la Universidad de Pennsylvania, División de
Gastroenterología, 7º piso, Edificio South Perelman, Sala 753, 3400 Civic Center Boulevard, Filadelfia, Pennsylvania 19104-4283, USA. Correo electrónico:
grl@uphs.upenn.edu
Recibido el 11 de junio de 2017; aceptado el 11 de enero de 2018
Sistema de Desarrollo y Evaluación (GRADE) (1). El nivel de la enfermedad de Crohn. Distinguir la enfermedad de Crohn de
pruebas podría oscilar entre "alto" (lo que implica que es la colitis ulcerosa puede ser difícil cuando la inflamación se
improbable que las nuevas investigaciones cambien la confianza limita al colon, pero los indicios para el diagnóstico incluyen
de los autores en la estimación del efecto), "moderado" (es la implicación discontinua con zonas de salto, la preservación
probable que las nuevas investigaciones influyan en la confianza del recto, las úlceras profundas/lineales/serpiginosas del
en la estimación del efecto), "bajo" (es probable que las nuevas colon, las estenosis, las fístulas o las granulomatosas...
investigaciones influyan de manera importante en la confianza en
la estimación del efecto y es probable que cambien la estimación)
o "muy bajo" (cualquier estimación del efecto es muy incierta). La
fuerza de una recomendación se calificó de "fuerte" cuando los
efectos deseables de una intervención superan claramente los
efectos indeseables y de "condicional" cuando hay incertidumbre
sobre las compensaciones. Se utilizaron preferentemente meta-
análisis o revisiones sistemáticas cuando estaban disponibles,
seguidos de ensayos clínicos y estudios de cohorte retrospectivos.
Para determinar el nivel de evidencia, introdujimos los datos de los
trabajos de mayor evidencia en el programa GRADE (accesible en
http://www.gradepro.org). Las declaraciones de las
recomendaciones de GRADE de esta guía se encuentran en la
Tabla 1. Las declaraciones resumidas son descriptivas y no tienen
asociadas clasificaciones basadas en la evidencia (Tabla 2). En
esta directriz, las declaraciones numeradas son las declaraciones de
GRADE y las declaraciones no numeradas se refieren a las
declaraciones resumidas.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Los síntomas característicos/cardinales de la enfermedad de Crohn
incluyen dolor abdominal, diarrea y fatiga; la pérdida de peso, la
fiebre, la falta de crecimiento, la anemia, las fístulas recurrentes o
las manifestaciones extraintestinales también pueden presentar
características (Declaración resumida).
HISTORIA NATURAL
La enfermedad de Crohn, en la mayoría de los casos, es una
enfermedad crónica, progresiva y destructiva (Declaración
resumida).
Diagnóstico
Terapia médica
Enfermedad leve a moderadamente grave/enfermedad de bajo riesgo
10. La sulfasalazina es eficaz para el tratamiento de los síntomas de la enfermedad de Crohn del colon que es de actividad leve a moderada
y puede utilizarse como tratamiento para esta población de pacientes (recomendación condicional, bajo nivel de pruebas).
11. No se ha demostrado sistemáticamente que la mesalamina oral sea eficaz, en comparación con el placebo, para inducir la remisi ón y lograr
la cicatrización de la mucosa en pacientes con enfermedad de Crohn activa y no debe utilizarse para tratar a pacientes con enfermedad de Crohn
activa (recomendación firme, nivel de pruebas moderado).
12. La budesonida de liberación ileal controlada en una dosis de 9 mg una vez al día es eficaz y debe utilizarse para la inducción de la
remisión sintomática en pacientes con enfermedad de Crohn ileocecal de leve a moderada (recomendación firme, bajo nivel de pruebas).
13. El metronidazol no es más eficaz que el placebo como terapia para la enfermedad de Crohn luminal inflammatory y no debe utilizarse
como terapia primaria (recomendación condicional, bajo nivel de evidencia).
14. Ciprofloxacin ha demostrado ser similar efficacy a la mesalamina en la enfermedad de Crohn luminal activa, pero no ha demostrado ser más
eficaz que el placebo para inducir la remisión de la enfermedad de Crohn y no debe utilizarse como terapia para la enfermedad de Crohn luminal
inflammatory (recomendación condicional, nivel de pruebas muy bajo).
15. El tratamiento antimicrobiano no ha demostrado ser eficaz para la inducción o el mantenimiento de la remisión o la curación de la
mucosa en pacientes con enfermedad de Crohn y no debe utilizarse como tratamiento primario (recomendación condicional, bajo nivel de
pruebas).
16. Para los pacientes con bajo riesgo de progresión, es aceptable el tratamiento de los síntomas activos con antidiarréicos, otros medicamentos
que no sean de specific y la manipulación dietética, junto con la observación cuidadosa del alivio inadecuado de los síntomas, el empeoramiento de
inflammation o la progresión de la enfermedad (recomendación firme, nivel de evidencia muy bajo).
Enfermedad moderada a grave/enfermedad de riesgo moderado a alto
17. Los corticoesteroides orales son eficaces y pueden utilizarse a corto plazo para aliviar los signos y síntomas de la enfermedad de Crohn de
actividad moderada a grave (recomendación firme, nivel de pruebas moderado).
18. Los corticoesteroides convencionales no logran sistemáticamente la cicatrización de la mucosa y deben utilizarse con moderación
(recomendación débil, bajo nivel de evi- dencia).
19. La azatioprina (en dosis de 1,5 a 2,5 mg/kg/día) y la 6-mercaptopurina (en dosis de 0,75 a 1,5 mg/kg/día) no son más eficaces que el
placebo para inducir una remisión sintomática a corto plazo y no deben utilizarse de esta manera (recomendación firme, bajo nivel de pruebas).
20. Las tiopurinas (azatioprina, 6-mercaptopurina) son eficaces y debe considerarse su uso para evitar el uso de esteroides en la enfermedad
de Crohn (fuerte recompensa, bajo nivel de evidencia).
Tabla 1. Continuación
21. La azatioprina y la 6-mercapturina son terapias eficaces y deben considerarse para el tratamiento de los pacientes con enfermedad de Crohn
a fin de mantener la remisión (recomendación firme, nivel de pruebas moderado).
22. Se debe considerar la posibilidad de realizar pruebas de la tiopurina metiltransferasa (TPMT) antes del uso inicial de la azatioprina o la
6-mercaptopurina para tratar a los pacientes con la enfermedad de Crohn (recomendación firme, bajo nivel de pruebas).
23. El metotrexato (hasta 25 mg una vez a la semana por vía intramuscular o SC) es eficaz y debe considerarse su uso para aliviar los signos
y síntomas en pacientes con enfermedad de Crohn dependiente de esteroides y para mantener la remisión (recomendación condicional, bajo nivel de
pruebas).
24. Los agentes anti-FNT (infliximab, adalimumab, certolizumab pegol) deben utilizarse para tratar la enfermedad de Crohn que es resistente al
tratamiento con corticosteroides (recomendación firme, nivel de pruebas moderado).
25. Se deben administrar agentes anti-FNT para la enfermedad de Crohn refractarios a las tiopurinas o al metotrexato (recomendación firme, nivel de
pruebas moderado).
26. El tratamiento combinado de infliximab con inmunomoduladores (tiopurinas) es más eficaz que el tratamiento con inmunomoduladores
solos o infliximab solos en pacientes que son ingenuos con esos agentes (recomendación firme, alto nivel de pruebas).
27. En el caso de los pacientes con enfermedad de Crohn de actividad moderada a grave y con pruebas objetivas de enfermedad activa, el tratamiento
antiintegrínico (con vedolizumab) con o sin un inmunomodulador es más eficaz que el placebo y debe considerarse que se utiliza para inducir la
remisión sintomática en los pacientes con enfermedad de Crohn (recomendación firme, alto nivel de pruebas).
28. El natalizumab es más eficaz que el placebo y debe considerarse que se utiliza para inducir una respuesta sintomática y una remisión en
pacientes con enfermedad de Crohn activa (recomendación firme, alto nivel de pruebas).
29. El natalizumab debe usarse para mantener la remisión de la enfermedad de Crohn inducida por el natalizumab sólo si el anticuerpo sérico del
virus de John Cunningham (JC) es negativo. Las pruebas de anticuerpos contra el virus JC deben repetirse cada 6 meses y el tratamiento debe
detenerse si el resultado es positivo. (recomendación firme, nivel de evidencia moderado).
30. El ustekinumab debe administrarse a los pacientes con enfermedad de Crohn de moderada a grave que hayan fracasado en el tratamiento anterior
con corticosteroides, tiopurinas, metotrexato o inhibidores del FNT o que no hayan estado expuestos anteriormente a inhibidores del FNT
(recomendación firme, alto nivel de pruebas).
31. La ciclosporina, el micofenolato mofetil y el tacrolimus no deben utilizarse para la enfermedad de Crohn (recomendación firme, nivel de pruebas
moderado).
Enfermedad grave/fulminante
32. Los corticoesteroides intravenosos deben utilizarse para tratar la enfermedad de Crohn grave o fulminante (recomendación condicional, nivel de pruebas
moderado).
33. Se puede considerar que los agentes anti-FNT (infliximab, adalimumab, certolizumab pegol) pueden tratar la enfermedad de Crohn gravemente
activa (recomendación firme, nivel de pruebas moderado).
34. Infliximab para tratar la enfermedad de Crohn fulminante (recomendación condicional, bajo nivel de pruebas).
Fistulización de la enfermedad de Crohn
Enfermedad perianal/fistulizante
35. Infliximab es eficaz y debe considerarse en el tratamiento del perianal fistulas en la enfermedad de Crohn (recomendación firme, nivel de pruebas
moderado).
36. Infliximab puede ser eficaz y debe considerarse en el tratamiento de la enfermedad de Crohn enterocutánea y rectovaginal fistulas
(recomendación firme, nivel de pruebas moderado)
37. El adalimumab y el certolizumab pegol pueden ser eficaces y deben tenerse en cuenta en el tratamiento del perianal fistulas en la enfermedad de
Crohn (recomendación firme, bajo nivel de pruebas).
38. Las tiopurinas (azatioprina, 6-mercaptopurina) pueden ser eficaces y deben tenerse en cuenta en el tratamiento de fistulizing la enfermedad de
Crohn (recomendación firme, bajo nivel de pruebas).
39. El tacrolimus puede administrarse para el tratamiento a corto plazo de la enfermedad de Crohn perianal y cutánea fistulas (recomendación
firme, nivel de pruebas moderado).
40. Los antibióticos (imidazoles) pueden ser eficaces y deben tenerse en cuenta en el tratamiento del perianal simple fistulas
(recomendación firme, nivel de pruebas moderado).
41. La adición de antibióticos a infliximab es más eficaz que la de infliximab por sí sola y debe considerarse en el tratamiento del
perianal fistulas (recomendación firme, nivel de pruebas moderado).
42. El drenaje de los abscesos (quirúrgico o percutáneo) debe realizarse antes del tratamiento de fistulizing Enfermedad de Crohn con agentes
anti-FNT (recomendación condicional, nivel de evidencia muy bajo).
43. La colocación de setones aumenta el efficacy de infliximab y debe considerarse en el tratamiento del perianal fistulas (recomendación
firme, nivel de evidencia moderado).
Terapia de mantenimiento de la enfermedad de Crohn Luminal
44. Una vez que se induce la remisión con corticoesteroides, se debe considerar la posibilidad de utilizar tiopurina o metotrexato
(recomendación firme, nivel de pruebas moderado).
Tabla 1. Continuación
46. No se ha demostrado que el ácido 5-aminosalicílico oral sea eficaz para el mantenimiento de la remisión inducida médicamente en pacientes
con enfermedad de Crohn, y no se recomienda para el tratamiento a largo plazo (recomendación firme, nivel de pruebas moderado).
47. Los corticoesteroides no son eficaces para el mantenimiento de la remisión médicamente inducida en la enfermedad de Crohn y no deben
utilizarse para el tratamiento a largo plazo (recomendación firme, nivel de pruebas moderado).
48. La budesonida no debe utilizarse para mantener la remisión de la enfermedad de Crohn más allá de cuatro meses (recomendación firme, nivel de
pruebas moderado).
49. El tratamiento con anti-FNT, specifically infliximab, el adalimumab y el certolizumab pegol, deben utilizarse para mantener la remisión de la
remisión inducida por el anti-FNT (recomendación firme, alto nivel de pruebas).
50. La monoterapia con FNT es eficaz para mantener la remisión inducida por el FNT, pero debido al potencial de inmunogenicidad y la pérdida de
respuesta, debe considerarse la posibilidad de combinarla con azatioprina/6-mercaptopurina o metotrexato (recomendación firme, nivel de pruebas
moderado).
51. El vedolizumab debe utilizarse para mantener la remisión de la enfermedad de Crohn inducida por el vedolizumab (recomendación condicional,
nivel de pruebas moderado).
52. El natalizumab debe considerarse para mantener la remisión inducida por el natalizumab en pacientes con enfermedad de Crohn sólo si el
virus de John Cunningham (JC) es negativo (recomendación condicional, nivel de pruebas moderado).
53. El ustekinumab debe utilizarse para mantener la remisión de la respuesta a la enfermedad de Crohn inducida por el ustekinumab
(recomendación condicional, nivel de pruebas moderado).
Enfermedad de Crohn postoperatoria
54. Todos los pacientes que padecen la enfermedad de Crohn deben dejar de fumar (recomendación condicional, nivel de evidencia muy bajo).
55. La mesalamina es de limitada benefit en la prevención de la enfermedad de Crohn postoperatoria, pero además de ningún tratamiento es una
opción para los pacientes con una resección ileal aislada y sin factores de riesgo de recurrencia (recomendación condicional, nivel de pruebas
moderado).
56. Los antibióticos imidazoles (metronidazol y ornidazol) en dosis de entre 1 y 2 g/día pueden utilizarse después de una resección del intestino
delgado en pacientes con enfermedad de Crohn para prevenir la recurrencia (recomendación condicional, bajo nivel de pruebas).
57. Las tiopurinas pueden utilizarse para prevenir la recidiva clínica y endoscópica y son más eficaces que la mesalamina o el placebo. Sin
embargo, no son eficaces para prevenir la recidiva endoscópica grave (recomendación firme, nivel de evidencia moderado).
58. En los pacientes de alto riesgo, los agentes anti-FNT deben iniciarse dentro de las cuatro semanas siguientes a la cirugía a fin de evitar
la recurrencia postoperatoria de la enfermedad de Crohn (recomendación condicional, bajo nivel de pruebas).
59. Aunque no se dispone de datos sobre el período postoperatorio de la enfermedad de Crohn, el tratamiento con FNT debe
combinarse con un inmunomodulador para reducir la inmunogenicidad y disminuir la pérdida de respuesta (recomendación condicional, nivel
de pruebas muy bajo).
Cuándo referirse a la cirugía
60. Un absceso intraabdominal debe tratarse con antibióticos y un procedimiento de drenaje, ya sea radiográfico o quirúrgico (recomendación
condicional, bajo nivel de evidencia).
EII, inflammatory enfermedad intestinal; IM, intramuscular; SC, subcutáneo; TNF, factor de necrosis tumoral.
la minoría de los pacientes (6-14%) tendrá un cambio en la enfermedad estricta o penetrante (9). Un estudio poblacional del condado
localización de la enfermedad con el tiempo (7-9). de Olmsted mostró que el riesgo acumulado de desarrollar una
complicación intestinal entre aquellos que presentaban un comportamiento
La mayoría, pero no todos, los pacientes con la enfermedad de inflamatorio era
Crohn presentarán un comportamiento de enfermedad no
penetrante y no restrictivo, pero hasta la mitad de los pacientes
habrán desarrollado una complicación intestinal (es decir,
estenosis, absceso, fístula o flema) dentro de los 20 años del
diagno- sis. Los pacientes con afectación ileal, ileocolónica o
gastrointestinal (GI) proximal tienen una probabilidad
significativamente mayor de progresar a una complicación
intestinal que aquellos con enfermedad colónica aislada. El
compromiso anatómico extenso y las ulceraciones profundas son
otros factores de riesgo para la progresión a complicaciones
intestinales (Declaración resumida).
Características clínicas
1. Los síntomas característicos/cardinales de la enfermedad de Crohn incluyen dolor abdominal, diarrea y fatiga; pérdida de peso, fiebre, falta de
crecimiento, anemia, fistu- las recurrentes, o manifestaciones extraintestinales también pueden estar presentando características.
2. La enfermedad de Crohn se diagnostica clínicamente. No hay características verdaderamente patognomónicas. Los criterios endoscópicos,
radiográficos e histológicos con evidencia de intestino crónico inflammation estarán presentes.
3. Las manifestaciones extraintestinales de la enfermedad de Crohn incluyen las clásicas como la artropatía (tanto axial como periférica); dermatológicas
(incluyendo el pioderma gangrenoso y el eritema nodoso); oculares (incluyendo la uveítis, la escleritis y la epiescleritis); y hepatobiliares (es decir, la col-
angitis esclerosante primaria). Otras complicaciones extraintestinales de la enfermedad de Crohn son: tromboembólicas (tanto venosas como arteriales);
enfermedades metabólicas óseas; osteonecrosis; colelitiasis y nefrolitiasis. Otras enfermedades inmunológicas están asociadas a la enfermedad de
Crohn, como el asma, la bronquitis crónica, la pericarditis, la psoriasis, la celiaquía, la artritis reumatoide y la esclerosis múltiple.
Historia Natural
4. La enfermedad de Crohn, en la mayoría de los casos, es una enfermedad crónica, progresiva y destructiva.
5. La localización de la enfermedad de Crohn tiende a ser estable, pero puede extenderse ocasionalmente.
6. La mayoría de los pacientes con enfermedad de Crohn, pero no todos, presentarán un comportamiento de enfermedad no penetrante y no
restrictivo, pero hasta la mitad de los pacientes habrán desarrollado una complicación intestinal (es decir, estenosis, absceso, fistula, o flema) dentro
de los 20 años posteriores al diagnóstico. Los pacientes con afectación intestinal ileal, ileocolónica o proximal son significantly más propensos que
aquellos con enfermedad colónica aislada a progresar hacia una complicación intestinal. El compromiso anatómico extenso y las ulceraciones profundas
son otros factores de riesgo para la progresión a complicaciones intestinales.
7. Durante largos períodos de observación, sólo el 20-30% de los pacientes con enfermedad de Crohn tendrán un curso no progresivo o
indolente. Por lo tanto, la mayoría de los pacientes requerirán un esfuerzo activo para identificar terapias que logren un control adecuado del
intestino inflammation.
8. Entre los rasgos que se asocian con un alto riesgo de carga progresiva de la enfermedad se encuentran la edad joven en el mom ento del
diagnóstico (11), la afección intestinal inicial extensiva, la afección ileal/ileocolónica, la enfermedad perianal/rectal grave y los pacientes que presentan un
fenotipo de enfermedad penetrante o estenosis (12). La adiposidad visceral puede ser un marcador del aumento del riesgo de enfermedad penetrante
(13).
9. Los síntomas de la enfermedad de Crohn no se correlacionan bien con la presencia de inflammation activo, y por lo tanto no debe ser la única
guía para la terapia. La evaluación de los objetos por medio de imágenes endoscópicas o transversales debe realizarse periódicamente para evitar
errores de sub o sobre tratamiento.
10. Perianal fistulizing La enfermedad de Crohn se da hasta en una cuarta parte de los pacientes.
11. Los síntomas de la enfermedad de Crohn se presentan en la mayoría de los casos como un curso crónico e intermitente; sólo una minoría de los
pacientes tendrá una enfermedad sintomática continuamente activa o una remisión sintomática prolongada.
12. En ausencia de un inmunomodulador o tratamiento biológico, la dependencia y/o resistencia a los esteroides se da hasta en la mitad de los
pacientes.
13. Hasta el 80% de los pacientes con la enfermedad de Crohn requieren hospitalización en algún momento de su curso clínico, pero la tasa
de hospitalización anual se reduce en los años posteriores al diagnóstico.
14. El riesgo acumulado a 10 años de una cirugía abdominal mayor en la enfermedad de Crohn es del 40% al 55%, aunque estudios recientes
realizados en la era biológica sugieren que el riesgo a 10 años puede haber disminuido al 30%. El riesgo a 10 años de una segunda resección
después de la first es del 35%, aunque de nuevo estudios más recientes sugieren que puede haber disminuido a cerca del 30%.
15. En la enfermedad de Crohn, la tasa de recidiva postoperatoria sintomática a 5 años es del ∼ 50%.
16. La mortalidad general en la enfermedad de Crohn aumenta ligeramente, con una tasa de mortalidad estandarizada de 1,4 veces la de la
población general. Entre las causas del exceso de mortalidad se encuentran las enfermedades gastrointestinales, el cáncer gastrointestinal, las
enfermedades pulmonares y el cáncer de pulmón.
Malignidad intestinal
17. Los pacientes con afectación del colon corren un mayor riesgo de padecer cáncer colorrectal, y los factores de riesgo incluyen la duración de
la enfermedad, el grado de afectación del colon, la colangitis esclerosante primaria, los antecedentes familiares de cáncer colorrectal y la gravedad
del cáncer de colon en curso inflammation.
18. Los pacientes con afectación del intestino delgado corren un mayor riesgo de padecer un adenocarcinoma de intestino delgado que
puede ser difficult diagnosticado preoperatoriamente. Diagnóstico
Investigación rutinaria de laboratorio
19. La investigación inicial de laboratorio debe incluir la evaluación de inflammation, la anemia, la deshidratación y la malnutrición.
20. En los pacientes que tienen síntomas de enfermedad de Crohn activa, se deben realizar pruebas de heces que incluyan los patógenos
fecales, la prueba de Clostridium difficile, y pueden incluir estudios que identifiquen los intestinos inflammation como una calprotectina fecal.
Pruebas genéticas
21. Las pruebas genéticas no están indicadas para establecer el diagnóstico de la enfermedad de Crohn.
22. Ciertas variantes genéticas están asociadas con diferentes expresiones fenotípicas en la enfermedad de Crohn, pero las pruebas siguen siendo
una herramienta de investigación en este momento.
La Revista Americana de VOLUMEN 113 | ABRIL 2018
GASTROENTEROLOGÍA
Tratamiento de la enfermedad de Crohn 491
Los marcadores serológicos de la EII en adultos
23. No está indicado el uso rutinario de marcadores serológicos de EII para establecer el diagnóstico de la enfermedad de Crohn.
Tabla 2. Continúa
Endoscopia
24. La ileocolonoscopia con biopsias debe realizarse en la evaluación de los pacientes con sospecha de enfermedad de Crohn.
25. La distribución y la gravedad de la enfermedad deben documentarse en el momento del diagnóstico. Se recomiendan biopsias de la mucosa
no involucrada para identificar la extensión de la enfermedad histológica.
26. La endoscopia superior sólo debe realizarse en pacientes con signos y síntomas gastrointestinales superiores.
27. La endoscopia por cápsula de vídeo (VCE) es un complemento útil en el diagnóstico de pacientes con enfermedad de Crohn del intestino
delgado en pacientes en los que hay un alto índice de sospecha de enfermedad.
28. Los pacientes con síntomas obstructivos deben hacerse una imagen del intestino delgado y/o una evaluación de la cápsula de permeabilidad
antes del VCE para disminuir el riesgo de retención de la cápsula.
29. La enteroscopia profunda no forma parte de las pruebas de diagnóstico rutinarias en pacientes con sospecha de enfermedad de Crohn,
pero puede proporcionar información adicional en pacientes que requieren una biopsia/muestra de tejido del intestino delgado para hacer un
diagnóstico.
Estudios de imágenes
30. Las imágenes del intestino delgado deben realizarse como parte del diagnóstico inicial de los pacientes con sospecha de enfermedad de Crohn.
31. La enterografía de tomografía computarizada (CTE) es sensible para la detección de la enfermedad del intestino delgado en pacientes con
enfermedad de Crohn y es comparable a la enterografía de resonancia magnética (MRE).
32. Debido a la ausencia de cualquier exposición a la radiación, la ERM debe utilizarse preferentemente en pacientes jóvenes (<35 años) y en
pacientes en los que es probableque sea necesario realizar exámenes en serie.
33. La decisión de qué estudio de imagen del intestino delgado utilizar está en parte relacionada con la experiencia de la institución y la presentación clínica
del paciente.
34. Se pueden utilizar imágenes transversales con resonancia magnética de la pelvis y/o ultrasonido endoscópico para caracterizar mejor la
enfermedad de Crohn perianal y los abscesos perirrectales.
35. Si se sospecha que hay un absceso intraabdominal, se deben realizar imágenes transversales del abdomen y la pelvis.
36. El tipo de EII, la ubicación y la actividad de la enfermedad deben documentarse en el registro médico.
Monitoreo de la actividad de la enfermedad
37. Las mediciones de calprotectina fecal y lactoferrina fecal pueden tener un papel complementario en la supervisión de la actividad de la enfermedad.
38. La PCR sérica es relativamente nonspecific para la inflammation de la enfermedad de Crohn, pero en determinados pacientes las mediciones
seriadas pueden desempeñar un papel en la vigilancia de la actividad de la enfermedad y la respuesta a la terapia.
39. Se puede considerar la obtención de imágenes periódicas de corte transversal (CTE, MRE) en el monitoreo de la respuesta a la terapia en ciertos pacientes
con enfermedad de Crohn del intestino delgado.
40. La curación de la mucosa, determinada por la endoscopia, es un objetivo de la terapia.
a. Se han desarrollado puntuaciones endoscópicas que son fiables para medir el grado de curación de la mucosa y pueden utilizarse para controlar la
respuesta a la terapia.
b. La evaluación del íleon para la recurrencia endoscópica postoperatoria mediante colonoscopia dentro del año posterior a la resección
ileocolónica puede ayudar a orientar la terapia posterior.
Manejo de la enfermedad
Enfermedad moderada a grave/enfermedad de riesgo moderado a alto
41. Los corticoesteroides sistémicos son ineficaces para la terapia de mantenimiento en pacientes con la enfermedad de Crohn. Los
corticoesteroides tópicos, aunque se usan comúnmente en la enfermedad de Crohn, son de uso limitado benefit.
42. La azatioprina, la 6-mercaptopurina o el metotrexato (15 mg una vez por semana) pueden utilizarse en el tratamiento de la enfermedad de
Crohn activa y como terapia complementaria para reducir la inmunogenicidad frente a la terapia biológica.
Agentes anti-FNT biosimilares
43. Biosimilar infliximab y biosimilar adalimumab son tratamientos eficaces para los pacientes con enfermedad de Crohn de moderada a grave y
pueden utilizarse para la inducción de novo y la terapia de mantenimiento.
44. Insufficient existen datos para apoyar la seguridad y efficacy de cambiar a los pacientes en mantenimiento estable de la enfermedad de una
molécula biosimilar a otra de la misma molécula biosimilar.
Fistulización de la enfermedad de Crohn
Enfermedad perianal/fistulizante
45. La presencia de un absceso perianal en la enfermedad de Crohn debería provocar
un drenaje quirúrgico. Terapia de mantenimiento de la enfermedad de Crohn Luminal
Tabla 2. Continúa
47. Se puede considerar la posibilidad de recurrir a la cirugía en el caso de pacientes con enfermedad de Crohn sintomática localizada en un segmento
corto del intestino.
48. Faltan datos que demuestren la eficacia de la sulfasalazina o de la olsalazina para el mantenimiento de la remisión médicamente inducida en
los pacientes con enfermedad de Crohn y no se recomiendan estos agentes para el tratamiento a largo plazo.
Enfermedad de Crohn postoperatoria
49. Se recomienda el tratamiento profiláctico después de la resección del intestino delgado en pacientes con factores de riesgo de reincidencia.
50. Los factores de riesgo de recurrencia de la enfermedad de Crohn en el período postoperatorio deben tenerse en cuenta al decidir el tratamiento.
guía para la terapia. La evaluación objetiva mediante imágenes creciente de remisión (55%) y una proporción estable de
endoscópicas o transversales debe realizarse periódicamente para actividad leve (15%).
evitar errores de sub o sobretratamiento (Declaración resumida).
En ausencia de un inmunomodulador o tratamiento biológico,
La fistulización perianal de la enfermedad de Crohn se produce en la dependencia y/o resistencia a los esteroides se produce hasta
hasta una cuarta parte de los pacientes (Declaración resumida). en la mitad de los pacientes (Declaración resumida).
En la enfermedad de Crohn, la tasa de recidiva postoperatoria el aumento del riesgo se debe a una inflamación crónica de larga duración.
sintomática a 5 años es del 50% (Declaración resumida).
MALIGNIDAD INTESTINAL
Los pacientes con afectación del colon corren un mayor riesgo de
padecer cáncer colorrectal, y los factores de riesgo incluyen la
duración de la enfermedad, el grado de afectación del colon, la
colangitis esclerosante primaria, los antecedentes familiares de
cáncer colorrectal y la gravedad de la inflamación del colon en
curso (Declaración resumida).
Recomendaciones
1. La calprotectina fecal es una prueba útil que debería
considerarse para ayudar a diferenciar la presencia de EII
del síndrome de intestino irritable (recomendación firme,
nivel de evidencia moderado).
Endoscopia
La ileocolonoscopia con biopsias debe realizarse en la evaluación
de los pacientes con sospecha de enfermedad de Crohn
(Declaración resumida).
puede verse en hasta el 30% de los pacientes con EC, lo que hace 3. En el caso de los pacientes sometidos a colonoscopia de
que sea más difícil de diagnosticar con las técnicas rutinarias de vigilancia, no hay pruebas suficientes para recomendar
imágenes del intestino delgado (64). Varios meta-análisis han la colonoscopia universal.
examinado el rendimiento diagnóstico de la cápsula de moendoscopia para la vigilancia de la neoplasia colorrectal
endoscopia en la evaluación de pacientes con sospecha de EC. La de la EII, si el endoscopista tiene acceso a una endoscopia
endoscopia por cápsula es superior a los estudios con bario del de luz blanca de alta definición (recomendación condicional,
intestino delgado, la enterografía por tomografía computarizada nivel de evidencia moderado).
(ETC) y la ileocolonoscopia en los pacientes con sospecha de EC,
con un aumento del rendimiento diagnóstico del 32%, 47% y 22% Se sugiere la colonoscopia de vigilancia para los pacientes que
respectivamente (64). Sin embargo, algunos estudios han tienen un mínimo de 8 años de enfermedad y que tienen el 30% o
cuestionado la especificidad de los hallazgos de la endoscopia por más de su colon comprometido. El riesgo de neoplasia en la colitis de
cápsula para la EC, y hasta la fecha no hay consenso sobre qué Crohn aumenta con la duración y la extensión de la enfermedad. Los
hallazgos de la endoscopia por cápsula constituyen exactamente individuos con colangitis esclerosante primaria deben iniciar una
un diagnóstico de EC (65). La puntuación de Lewis es un sistema colonoscopia de vigilancia en el momento de su diagnóstico,
de puntuación basado en la evaluación de tres parámetros independientemente de la distribución de la enfermedad.
endoscópicos: aspecto velloso, úlceras y estenosis. El sistema de Actualmente no recomendamos la vigilancia rutinaria de la
puntuación se incorpora a la plataforma de software de algunas enfermedad de Crohn en el intestino delgado. La cromoendoscopia
cápsulas de endoscopia y ayuda a cuantificar la carga inflamatoria debe hacerse en el marco de la remisión endoscópica. Se han
del intestino delgado y a diagnosticar la EC (66). La cápsula de sugerido métodos para realizar la cromoendoscopia (78). Un meta-
endoscopia tiene un alto valor predictivo negativo del 96% (67). análisis del 2011 de 6 estudios que involucran a más de 1.200
La tasa de retención de la cápsula en pacientes con sospecha de pacientes con EII vio una mejora incremental del 7% en el
EC es de 0-5,4%, y mayor en aquellos con EC conocida (68). El rendimiento de la detección de displasia sobre la colo-noscopía de
uso de una cápsula de permeabilidad o de imágenes del intestino luz blanca de definición estándar (79). En un ensayo controlado
delgado antes de la endoscopia por cápsula de vídeo reducirá el aleatorio que comparaba la endoscopia de alta definición con luz
riesgo de retención de la cápsula de vídeo estándar (69-71). La blanca con la cromoendoscopia de pulverización de colorante y la
endoscopia por cápsula puede identificar un sitio para la biopsia colonoscopia virtual electrónica en 270 pacientes con EII con colitis
dirigida para obtener tejido para establecer un diagnóstico de EC. ulcerosa de larga duración o colitis de Crohn, no hubo diferencias
significativas en las tasas de detección de displasia entre las tres
La enteroscopia profunda no forma parte de las pruebas modalidades: la colonoscopia de luz blanca de alta definición por sí
diagnósticas de rutina en pacientes con sospecha de enfermedad de sola fue suficiente para detectar la neoplasia colo-rectal (80). Se ha
Crohn, pero puede proporcionar información adicional en presentado de manera preliminar otro ensayo controlado aleatorio
pacientes que requieren una biopsia/muestreo de tejido del (con un total de 103 pacientes) que compara la endoscopia de luz
intestino delgado para hacer un diagnóstico (Declaración blanca de alta definición con la cromoendoscopia en la colitis
resumida). ulcerosa (81). En este caso, la tasa de detección de displasia fue
significativamente mayor entre los 50 pacientes asignados al azar a
La cápsula de endoscopia y las técnicas de imagen del intestino la cromoendoscopia (22%) en comparación con la de los 53
delgado carecen de los medios para proporcionar tejido cuando se pacientes asignados a la endoscopia de luz blanca de alta definición
necesita para el diagnóstico durante la evaluación del intestino (9,4%) (81). En una revisión sistemática realizada en 2017 se
delgado. Se han desarrollado técnicas enteroscópicas asistidas por evaluaron 10 ensayos aleatorios que incluían a 1.500 pacientes para
dispositivos, que incluyen la enteroscopia de un solo balón comparar la cromoendoscopia con otras técnicas endoscópicas para
(Olympus, Tokio, Japón) y la enteroscopia de doble balón (Fujinon, la vigilancia de la displasia en pacientes con EII (82). La
Tokio, Japón y NaviAid, Pentax), para permitir la evaluación cromoendoscopia se asoció significativamente con una mayor
enteroscópica profunda del intestino delgado (72). Los estudios de probabilidad de detectar pacientes con displasia en comparación con
enteroscopia de doble balón en la EC no han incluido un gran otras técnicas (riesgo relativo (RR), 1,37; intervalo de confianza (IC)
número de pacientes, pero informan de un rendimiento del 95%, 1,04-1,79); esta asociación fue significativa sólo si la
diagnóstico de hasta el 80% cuando se utiliza en pacientes con cromoendoscopia se comparó con la endoscopia de luz blanca de
sospecha de EC (73-76). La enteroscopia de doble balón es más definición estándar (RR, 2,12; IC del 95%, 1,15-3,91). Cuando se
sensible para detectar lesiones en pacientes con sospecha de EC comparó la cromoendoscopia con la endoscopia de luz blanca de alta
que las múltiples técnicas de imagen radiográfica (77); sin definición, no fue más probable que se detectara displasia (RR, 1,42;
embargo, debido a la naturaleza invasiva y potencialmente IC del 95%, 0,80-2,52). requirió un tiempo de procedimiento
prolongada del estudio, debe reservarse para los casos en que se significativamente mayor en comparación con otras técnicas
necesite tejido o se requiera una posible intervención terapéutica, (diferencia media, 8,91min; IC del 95%, 1,37-16,45) (83). No hubo
como la dilatación de la estenosis (72). pruebas directas del efecto sobre la prevención de la mortalidad por
todas las causas/ cáncer específico o el tiempo de intervalo del cáncer.
Recomendaciones En este momento, no hay pruebas suficientes para recomendar
2. En pacientes con un riesgo particularmente alto de neoplasia firmemente la cromoendoscopia universal para la vigilancia de la
colorrectal
La(por ejemplo,
Revista antecedentes
Americana de personales de displasia, colitis VOLUMEN 113 | ABRIL 2018
GASTROENTEROLOGÍA
esclerosante primaria), se debe utilizar la cromoendoscopia
Tratamiento de la enfermedad de Crohn 491
neoplasia colorrectal de la EII si el endoscopista tiene acceso a una endoscopia de
en luz blanca de alta definición.
adultos
Recomendaciones
4. No se deben utilizar imágenes de banda estrecha durante los
exámenes de vigilancia de la neoplasia colorrectal para la
enfermedad de Crohn (recomendación de la con- dición, nivel
de evidencia muy bajo).
Se esperaba que las imágenes de banda estrecha sirvieran como por la inflamación en pacientes con EC. Gran parte de la
una cromoendoscopia virtual y aumentaran la detección de inflamación está fuera del alcance de la evaluación endoscópica
displasia en comparación con la endoscopia de luz blanca, sin estándar. En hasta el 50% de los pacientes con enfermedad
necesidad de una pulverización real de colorante. Un ensayo activa del intestino delgado, la inflamación puede saltarse el
aleatorio de Barcelona de 60 pacientes con EII de larga duración íleon terminal o ser intramural y no ser detectada por la
comparó las imágenes de banda estrecha con la cromoendoscopia noscopia de ileocolo- (92). Las complicaciones de la EC como la
por rociado de colorante, y no hubo diferencias en las tasas de enfermedad de estenosis y
detección de displasia (84). Otro ensayo aleatorio que comparaba
las imágenes de banda estrecha con la endoscopia de luz blanca de
alta definición para la vigilancia de la neoplasia en pacientes con
colitis ulcerosa de larga duración no pudo detectar una diferencia
en las tasas de detección de displasia (85). Así pues, las imágenes
de banda estrecha no pueden recomendarse como instrumento de
vigilancia en pacientes con colitis de larga data.
Recomendaciones
5. Los endoscopistas que estén suficientemente capacitados y se
sientan cómodos realizando una cromoendoscopia pueden
renunciar a la obtención de biopsias de vigilancia aleatorias y
depender únicamente de biopsias dirigidas (recomendación
condicional, nivel de pruebas muy bajo).
En múltiples estudios se ha comprobado que la tasa de detección
de displasia a partir de biopsias aleatorias y no dirigidas es
extremadamente baja, del orden del 0,1 al 0,2%, mientras que la
tasa de detección en las biopsias dirigidas es considerablemente
mayor; de hecho, en esos estudios de comparación, el porcentaje
de lesiones displásicas detectadas en las biopsias dirigidas oscila
entre el 80 y el 90% (86-90). Así pues, los endoscopistas
suficientemente capacitados en cromoendoscopia pueden confiar
en las biopsias dirigidas únicamente. La curva de aprendizaje para
realizar la cromoendoscopia puede no ser muy pronunciada: en un
estudio reciente, no hubo diferencias en las tasas de detección de
displasia entre los endoscopistas expertos y los no expertos
(18,5% frente a 13,1%) (91).
Estudios de imágenes
Las imágenes del intestino delgado deben realizarse como parte
del diagnóstico inicial de la nariz de los pacientes con sospecha de
enfermedad de Crohn (Declaración resumida).
drenaje de abscesos preoperatorio que puede conducir a una clasificación fenotípica es actualmente la revisión de Montreal de 2005 de
menor tasa de complicaciones posquirúrgicas (108). la clasificación de Viena (113). Este sistema de clasificación incluye la
edad de inicio, la localización de la enfermedad y el comportamiento de la
Determinación de la actividad y distribución de la enfermedad misma. A1 se refiere al inicio de la enfermedad a los 16 años de edad o
El tipo de EII, su ubicación y la actividad de la enfermedad deben menos, A2 al inicio de la enfermedad entre los 17 y 40 años de edad, y A3
a los 40 años. La localización de la enfermedad se divide en L1 (íleon
documentarse en el registro médico (Declaración resumida).
terminal), L2 (colon), L3 (ileocolónico) y L4 (afectación del tracto
gastrointestinal superior). El comportamiento de la enfermedad se divide
El curso de la enfermedad de la EC y las decisiones que se
en
centran en la terapia apropiada inmediata y futura se predicen en
parte por las características clínicas en el momento del
diagnóstico. Estas características incluyen la edad de inicio, la
distribución de la enfermedad, la actividad de la enfermedad y el
tipo de enfermedad. La documentación de estas características en
la historia clínica forma parte de múltiples iniciativas de calidad
en la atención de los pacientes con EII, aunque no se incluye
como parte de los cambios de 2015 en los requisitos de
presentación de informes de calidad del Sistema de Informes de
Calidad de Phy- sician (109.110). La documentación de la
actividad de la enfermedad en cada encuentro se presta a la
vigilancia de la progresión de la enfermedad y la eficacia del
tratamiento (111).
Se puede considerar la obtención de imágenes periódicas de corte entre la mejora de la curación de SES-CD (mucosa) y la
transversal (CTE, MRE) en el monitoreo de la respuesta a la remisión clínica (133.134). En el paciente que ha sido
terapia en ciertos pacientes con enfermedad de Crohn del intestino sometido a una resección ileocolónica, la evaluación de las
delgado (Declaración resumida). lesiones endoscópicas justo próximas a la anastomosis parece
identificar a los pacientes que probablemente tengan una
Se han desarrollado puntuaciones de inflamación de RM que recidiva clínica de la EC (135). Esta puntuación de la actividad
pueden permitir una resonancia magnética en serie para endoscópica se conoce como la puntuación de Rutgeerts y se ha
determinar la respuesta a la terapia (127.128). La mejora en las utilizado ampliamente en la evaluación de los pacientes
puntuaciones de inflamación de la resonancia magnética se postoperatorios (136) (Información complementaria en
correlaciona con la mejora clínica en los pacientes tratados con línea).
infliximab (129). También se ha demostrado que una mejora en
los parámetros inflamatorios de la RM y la ETC está asociada con
una disminución de las h o s p i t a l i z a c i o n e s ,
cirugías y requerimientos de esteroides en pacientes con EC en el
intestino delgado (98). La capacidad de examinar toda la pared
intestinal para detectar cambios asociados con la inflamación es
ventajosa en poblaciones de pacientes que no pueden ser
evaluados endoscópicamente (por ejemplo, pacientes con
afectación principalmente del intestino delgado). La ecografía del
intestino delgado se ha utilizado en gran medida fuera de los
Estados Unidos para la evaluación de la EC. Se ha utilizado para
ayudar en el diagnóstico de la EC, para la detección de
complicaciones extramurales, para la detección y evaluación de
estenosis y para el seguimiento del curso de la enfermedad.
Recomendaciones
7. Fumar cigarrillos exacerba la actividad de la enfermedad y acelera
su reaparición, por lo que debe evitarse. Se deben fomentar los
programas activos para dejar de fumar (fuerte recomendación,
bajo nivel de evidencia).
Recomendaciones
8. El uso de antibióticos no debe restringirse en los pacientes
con enfermedad de Crohn para prevenir brotes de la
enfermedad (Recomendación condicional, nivel de
evidencia muy bajo).
Se cree que el microbioma intestinal juega un papel en la
patogénesis de la EII. La interrupción de la microbiota intestinal o la
disbiosis pueden ser perjudiciales para la estimulación del sistema
inmunológico en pacientes con EII. Se ha demostrado que la disbiosis
se asocia con un aumento de la inflamación intestinal (148). Los
efectos de los antibióticos en el intestino a menudo conducen a
síntomas que no se distinguen de la EII, incluyendo diarrea y
calambres abdominales (137). En un gran estudio cruzado de casos
utilizando la base de datos de investigación de práctica general de
1989 a 1997, la exposición a los antibióticos en un plazo de 60 días
fue
© 2018 por el Colegio Americano de La Revista Americana de
Gastroenterología GASTROENTEROLOGÍA
498 Lichtenstein y
otros.
asociado con un riesgo reducido de una erupción (149). La en el plazo de varias semanas, mientras que los efectos adversos deben
disbiosis intestinal relacionada con los antibióticos se asocia con la vigilarse estrechamente durante todo el período de tratamiento. En general,
infección por C. difficile. Los pacientes con EII tienen una mayor las pruebas clínicas de la mejora deben ser evidentes en un plazo de 2 a 4
tasa de transporte de C. difficil toxigénica en comparación con los semanas y la mejora máxima debe producirse en un plazo de 12 a 16
controles (150.151). En los pacientes que tienen un aumento en los semanas. Los pacientes que logren la remisión deben ser considerados para
síntomas de la diarrea después de la terapia de antibióticos, la el mantenimiento de la terapia. Aquellos con síntomas continuos deben ser
infección concurrente por C. difficile debe ser considerada y tratados con una terapia alternativa para la enfermedad leve a moderada,
evaluada. tener su medi-
Recomendaciones
9. El estrés, la depresión y la ansiedad percibidos, que son
comunes en la EII, son factores que conducen a una
disminución de la calidad de vida relacionada con la salud en
los pacientes con la enfermedad de Crohn, y conducen a un
menor cumplimiento de las recomendaciones de los
proveedores. La evaluación y el manejo del estrés, la depresión
y la ansiedad deben incluirse como parte de la atención integral
del paciente con enfermedad de Crohn (recomendación firme,
nivel de evidencia muy bajo).
MANEJO DE LA ENFERMEDAD
Principios generales
Las recomendaciones terapéuticas para los pacientes con EC se
establecen en función de la ubicación de la enfermedad, la
gravedad de la misma, las complicaciones asociadas a la
enfermedad y el pronóstico futuro de la misma. Los enfoques
terapéuticos se individualizan según la respuesta sintomática y la
tolerancia a la intervención médica. Los enfoques terapéuticos
actuales deben considerarse como un continuo secuencial para
tratar la "enfermedad aguda" o "inducir la remisión clínica", y
luego "mantener la respuesta/la remisión". "El tratamiento de la
enfermedad activa debe continuar hasta el punto de la remisión
sintomática o de la falta de mejora continua. Debe realizarse una
evaluación objetiva mediante imágenes endoescópicas o
transversales para subestimar la mejoría subjetiva de los síntomas.
La respuesta de los pacientes al tratamiento inicial debe evaluarse
Trabajando definitions de la actividad de la enfermedad y el consistiría en erosiones o úlceras súper ficiales que ocupan
pronóstico >10% pero menos del 30% de la superficie, y enfermedad
Desde las ediciones anteriores de estas Directrices para la severa como úlceras grandes >2 cm (57.166).
Práctica, las definiciones de trabajo de la actividad de DC han Se considera que las personas que se considera que tienen
cambiado y evolucionado. Estos puntos finales son coherentes una enfermedad moderada-grave (que suele corresponder a una
con la clasificación de la actividad de la enfermedad de la puntuación CDAI de 220-450) no han respondido al
Organización Europea de Crohn y Colitis (ECCO) (163). Los tratamiento de la enfermedad leve-moderada, o las que tienen
individuos suelen clasificarse en función de su pronóstico y de la síntomas más prominentes de fiebre, significativa
actividad de la enfermedad. La actividad de la enfermedad
comprende una combinación de síntomas y hallazgos
endoscópicos, mientras que el pronóstico es una compilación de
factores que predicen un curso benigno o más virulento de la
enfermedad (que requiere cirugía y/o que resulta en una
discapacidad relacionada con la enfermedad).
Aunque en la mayoría de los ensayos clínicos se ha utilizado el
CDAI para evaluar los resultados terapéuticos, una definición de
trabajo más "clínica" para la actividad de la EC es valiosa para el
médico que la practica. Esto permite a los médicos guiar la terapia
de manera apropiada. Cabe destacar que puede haber varios puntos
finales que deben considerarse al definir la remisión.
Un individuo puede estar en remisión histológica, remisión
endoscópica, remisión clínica o remisión quirúrgica. Un individuo
está en remisión sintomática (normalmente corresponde a una
puntuación CDAI
<150) cuando ese paciente es asintomático o sin ninguna secuela
inflamatoria sintomática. Las personas incluidas en esta categoría
pueden haber respondido al tratamiento médico o quirúrgico
(como la resección ileocolónica) y no tener ninguna enfermedad
activa residual (164). Se dice que las personas que requieren el uso
de corticoesteroides convencionales para lograr el bienestar clínico
son "dependientes de esteroides" y no se consideran en remisión.
Esta afirmación se basa en la posibilidad de que se produzcan
efectos adversos en los pacientes que reciben corticoides
convencionales.
Los individuos con enfermedades leves y moderadas (que
suelen corresponder a una puntuación CDAI de 150-220) son
ambulatorios y pueden tolerar la alimentación oral sin
manifestaciones de deshidratación, toxicidad sistémica (fiebres
altas, rigidez y postración), sensibilidad abdominal, masa
dolorosa, obstrucción intestinal o pérdida de peso superior al 10%.
Estos individuos no tienen lesiones endoscópicas graves.
Las lesiones endoscópicas graves se han definido de varias
maneras. Hay varios sistemas de puntuación que evalúan el
tamaño, la profundidad y la distribución de las úlceras, entre ellos el
SES-CD (57) (úlceras muy grandes >2cm) y el CDEIS (56)
(profundo vs. superficial) (Información complementaria en línea).
Allez y otros (165) describieron el grupo de lesiones endoscópicas
graves como pacientes con grandes úlceras confluentes y profundas
que ocupan >10% de l a superficie de por lo menos un segmento
del colon.
El SES-CD ha sido útil para traducir la actividad endoscópica en
hallazgos clínicamente significativos que son fáciles de entender
para el clínico. Se ha propuesto que para la SES-CD, la remisión
es de 0-2, leve es de 3-6, moderada es de 7-15, y severa es > 16.
Traduciendo estos hallazgos en términos descriptivos: la actividad
endoscópica leve consistiría en la alteración del patrón vascular y
el eritema o edema. La actividad endoscópica moderada
La Revista Americana de VOLUMEN 113 | ABRIL 2018
GASTROENTEROLOGÍA
Tratamiento de la enfermedad de Crohn 501
pérdida de peso, dolor o sensibilidad abdominal, náuseas o vómitos considerarse. El tratamiento médico específico seleccionado se
en adultos
intermitentes (sin hallazgos obstructivos), o ane- mia significativa. basa en la ubicación, la extensión, el tipo de fenómeno y la
Normalmente tienen una enfermedad endoscópica de la mucosa de gravedad de la enfermedad. La distribución anatómica de la
moderada a grave. enfermedad es importante sólo para los medicamentos con
Por último, los individuos que se considera que tienen una sistemas de administración dirigidos.
enfermedad grave o fulminante (sintomáticamente, generalmente
corresponde a una puntuación CDAI >450) son pacientes con
síntomas persistentes a pesar de l a introducción de corticoesteroides
convencionales o agentes biológicos como pacientes
ambulatorios, o individuos que presentan fiebres altas, vómitos
persistentes, evidencia de obstrucción intestinal, signos
peritoneales significativos, tales como vigilancia involuntaria o
sensibilidad al rebote, caquexia o evidencia de un absceso. Tienen
evidencia endoscópica o radiográfica de una enfermedad severa de la
mucosa.
Recientemente, los organismos reguladores han tomado la iniciativa
de exigir que los resultados comunicados por los pacientes se sometan
a la aprobación de los nuevos agentes terapéuticos para el tratamiento
de los pacientes con EC. El punto final primario es medir un punto
final que "importe" a los pacientes. La Administración de Alimentos y
Medicamentos (FDA) está dejando de utilizar el CDAI para centrarse
en los resultados comunicados por los pacientes y en medidas objetivas
y separadas de la enfermedad, como los resultados de la endoscopia
(167.168).
TERAPIA MÉDICA...
En las siguientes secciones se examinan los datos específicos y las
recomendaciones para el tratamiento de la EC inflamatoria luminal.
Para tratar eficazmente la EC luminal, la distribución anatómica y la
actividad de distensión son factores importantes que deben
en pacientes con colitis ulcerosa; sin embargo, la función de la de la EC. Ninguno de estos agentes ha demostrado curar la
salamina tópica en la EC, aunque se utiliza comúnmente, es de mucosa en pacientes con EC luminal activa (186-189). Se
beneficio limitado. utilizan antibióticos de amplio espectro para el tratamiento de
las complicaciones piogénicas (por ejemplo, abscesos
Corticosteroides. Los corticoesteroides se usan principalmente intraabdominales y mesentéricos) en pacientes con EC.
para el tratamiento de los brotes de EC. Los corticoesteroides El metronidazol puede ser útil para prevenir la recurrencia
convencionales son eficaces para reducir los signos y síntomas de postoperatoria en la EC. Su eficacia es mayor que la del
la EC activa y para inducir la remisión en pacientes con EC placebo cuando se usa en combinación con la azatioprina. El
moderadamente a severamente activa. Las formulaciones orales ornidazol ha sido más útil que el placebo para prevenir la
pueden utilizarse para la enfermedad leve a moderada, mientras recurrencia postoperatoria de la EC clínica y endoscópica.
que los corticoesteroides sistémicos se utilizan para la enfermedad Además, una nueva forma entérica de rifaximina puede
moderada a grave. Los corticoesteroides convencionales no son
consistentemente eficaces para permitir a los pacientes lograr la
curación de la mucosa. Se han utilizado tori-calmente como
"puente" para permitir el control de los síntomas hasta que los
inmunomoduladores y/o los agentes biológicos sean eficaces y
permitan la curación de la mucosa.
Aunque no es tan eficaz como los corticoesteroides orales
convencionales, como la prednisona, la budesonida de
liberación ileal controlada puede ser eficaz para el alivio a corto
plazo de los síntomas de la EC de leve a moderada en pacientes
cuya enfermedad se limita al íleon termi-nal y al colon derecho.
La budesonida CIR es una formulación de corticoesteroides
orales de liberación ileal dependiente del pH con un alto
contenido tópico
actividad y baja biodisponibilidad sistémica (∼10-20%). El
brote del CIR...
La sonida ha demostrado ser eficaz en ensayos aleatorios
controlados con placebo para el tratamiento de la EC ileocecal
activa de leves a moderados efectos (183.184). La menor
eficacia de la brote-sonida CIR se equilibra con el perfil de
liberación del agente, limitado al íleon y al colon derecho, y su
actividad tópica con un amplio efecto de primera pasada, que
minimiza la exposición sistémica a los efectos del
corticosteroide.
narrow angle glaucoma, acne, weight gain, hypoadrenalism, In patients with moderate-to-severe CD who remain sympto-
and other important consequences. The appropriate prednisone matic despite current or prior corticosteroid therapy, the thiopurine
equivalent doses used to treat patients with active CD are at doses analogs (6-mercaptopurine and azathioprine) may be used. Mer-
ranging from 40 to 60 mg/day (195,196). Higher doses, such as captopurine, and its prodrug, azathioprine, are effective steroid-
1 mg/kg body weight per day of prednisolone, have also been sparing agents in CD. Methotrexate, when given subcutaneously
studied. These doses are typically maintained for 1–2 weeks and (SC) or intramuscularly (IM), is also effective as a steroid-sparing
tapered at 5 mg weekly until 20 mg and then 2.5–5.0 mg weekly. agent, but when prescribed to women with child-bearing capabil-
Corticosteroid tapers should generally not exceed 3 months. ity, should be administered only if highly effective contraception
Oral prednisone doses or equivalent doses in other oral steroids is in place. Additionally, men should be counseled to avoid con-
exceeding 60 mg a day are not recommended. There have been ceiving during use of and within 3 months of stopping methotrex-
no adequately powered comparative trials between different ate because of concerns about on effects on spermatogenesis and
steroid-tapering regimens in the treatment of patients with CD. teratogenicity (201). Thiopurine agents and methotrexate are not
Despite their efficacy in reducing signs and symptoms of active effective agents for short-term induction in active, symptomatic
CD, nearly 1 in 5 patients will prove to be steroid refractory, and disease because of their relatively slow onset of action, between 8
an additional one-third will become steroid dependent, unable and 12 weeks. The use of methotrexate in combination with ster-
to taper without subsequent recrudescence of symptoms. These oids is effective for treatment of moderately active steroid-depend-
limitations may be the result of unreliable efficacy in healing of ent/resistant CD (202–204). Azathioprine (at maximal doses of
the mucosa, even among those who experience symptomatic 1.5–2.5 mg/kg/day), 6-mercaptopurine (at maximal doses of 0.75–
relief. In addition, corticosteroids are implicated in the develop- 1.5 mg/kg day), or methotrexate (15–25 mg SC/IM once weekly)
ment of perforating complications (abscess and fistula) and are may be used in treatment of active CD (198,205,206). These agents
relatively contraindicated in those patients with such manifesta- can be used as adjunctive therapy for reducing immunogenicity
tions. For all these reasons, corticosteroids should be used spar- against biologic therapy (6-mercaptupurine or azathioprine typi-
ingly in CD. Once begun, care should be taken to ensure that cally at reduced doses and methotrexate 12.5–15 mg orally once
corticosteroids are successfully discontinued, and steroid-spar- weekly) (207,208).
ing agents should be used. A disadvantage of the thiopurine analogs and methotrexate is
the slow time to clinical response that may not be evident for as
Immunomodulators long as 12 weeks. Azathioprine and 6-mercaptopurine are not
Recommendations more effective than placebo to induce remission; they are, how-
19. Azathioprine (at doses of 1.5–2.5 mg/kg/day) and 6-mer- ever, effective therapies for maintenance of remission in patients
captopurine (at doses of 0.75–1.5 mg/kg day) are not more with CD. TPMT testing should be considered before initial use
effective than placebo to induce short-term symptomatic of azathioprine or 6-mercaptopurine to treat patients with CD
remission and should not be used in this manner (strong (209,210).
recommendation, low level of evidence). The adverse effects of azathioprine and 6-mercaptopurine
20. Thiopurines (azathioprine, 6-mercaptopurine) are effec- include allergic reactions, pancreatitis, myelosuppression, nausea,
tive and should be considered for use for steroid-sparing in infections, hepatotoxicity, and malignancy, especially nonmela-
Crohn’s disease (197,198) (Strong recommendation, low level noma skin cancer and lymphoma (211,212). Methotrexate has
of evidence). similar adverse effects including nausea and vomiting, hepatotox-
21. Azathioprine and 6-mercaptourine are effective therapies and icity, pulmonary toxicity, bone marrow suppression and skin can-
should be considered for treatment of patients with Crohn’s cer, and likely lymphoma; however, an escalated risk of lymphoma
disease for maintenance of remission (strong recommenda- has not been conclusively demonstrated in patients with CD. The
tion, moderate level of evidence). white blood cell count and liver chemistries should be routinely
22. Thiopurine methyltransferase (TPMT) testing should be monitored during their use.
considered before initial use of azathioprine or 6-mercap- Cyclosporine, tacrolimus, and mycophenolate mofetil therapy
topurine to treat patients with Crohn’s disease (strong recom- have not been shown to be effective for treatment of active luminal
mendation, low level of evidence). CD (213–215).
23. Methotrexate (up to 25 mg once weekly IM or SC) is effective
and should be considered for use in alleviating signs and Anti-TNF agents
symptoms in patients with steroid-dependent Crohn’s disease Recommendations
and for maintaining remission (199,200) (conditional recom- 24. Anti-TNF agents (infliximab, adalimumab, certolizumab
mendation, low level of evidence). pegol) should be used to treat Crohn’s disease that is resistant
to treatment with corticosteroids (216–220) (strong recom-
Azathioprine, 6-mercaptopurine, or methotrexate (15 mg once mendation, moderate level of evidence).
weekly) may be used in treatment of active CD and as adjunctive 25. Anti-TNF agents should be given for Crohn’s disease refrac-
therapy for reducing immunogenicity against biologic therapy (Sum- tory to thiopurines or methotrexate (216–220) (strong
mary Statement). recommendation, moderate level of evidence).
26. Combination therapy of infliximab with immunomodulators Before initiation of anti-TNF therapy, assessment for latent
(thiopurines) is more effective than treatment with either and active tuberculosis and other latent opportunistic infections
immunomodulators alone or infliximab alone in patients such as histoplasmosis and blastomycosis when potentially pre-
who are naive to those agents (221) (strong recommendation, sent should be initiated (including evaluation of history of epide-
high level of evidence) miological risk factors, physical examination, chest radiography,
tuberculin skin tests, and interferon-γ release assays). Interferon-γ
The anti-TNF antibodies (infliximab, adalimumab, and certoli- release assays are likely to complement the tuberculin skin test
zumab pegol) are effective for treatment of patients with CD who and are preferred in patients who are Bacillus Calmette-Guerin
respond inadequately to treatment with corticosteroids, thiopu- (BCG) vaccinated, if available. Similar testing and therapy should
rines, and methotrexate. In addition, combination therapy of inflix- also be considered before corticosteroids or other immunomodu-
imab with immunomodulators is more effective than either agent lators in patients at high risk of tuberculosis. If latent tuberculosis
given alone in patients with no prior exposure to either treatment, is detected, initiation of chemoprophylaxis with anti-tuberculous
suggesting an important synergistic effect. Combination therapy therapy should be initiated for several weeks or months before
of adalimumab or certolizumab pegol with an immunomodulator administration of anti-TNF therapy. It may be appropriate to con-
has not been well studied, but is likely to be superior in efficacy to sider a second tuberculin skin test in an immunocompromised
therapy with the anti-TNF agent alone, given the immunogenicity host after the initial test is negative. This is classically done 1 to 3
of all biologics, and the ability of immunomodulators to reduce the weeks later (224).
rate of anti-drug antibody formation. Direct evidence supporting Assessment for the presence of viral hepatitis (hepatitis B sur-
the continuation of an immunomodulator (relating to augmented face antigen, hepatitis B surface antibody and hepatitis B core
efficacy) when an anti-TNF antibody is begun after failure of the antibody) should be performed in all CD patients before the initia-
immunomodulator is lacking. Continuing combination therapy in tion of anti-TNF therapy. If a patient is seronegative for hepatitis
that situation may be considered when it is important to prevent B, vaccination (using a recombinant vaccine) should be initiated,
anti-drug antibody formation because of significant disease. ideally before the introduction of biologic therapy. Assessment of
Monoclonal antibody therapy directed against TNF-α has been serologic response is advocated after vaccination. Before and dur-
shown to be more effective than placebo for induction of response, ing treatment with biologic and/or immunomodulator therapy,
remission, and complete and partial mucosal healing in patients patients who are HBsAg (hepatitis B surface antigen)-positive car-
with CD (222,223). These agents are rapid in onset of effect, with riers should receive treatment with antiviral agents (nucleoside/
benefit often noted within 2 weeks of initiating therapy. Treatment nucleotide analogs) in order to avoid hepatitis B flare and liver
with anti-TNF agents appears to be more effective when given ear- failure.
lier in the course of disease; rates of response and remission are Other appropriate vaccinations (pneumococcal polysaccharide
higher if given within 2 years of onset of disease. Anti-TNF-α ther- vaccine (including PSV-13 and PPSV-23), varicella, human papil-
apies include infliximab (Remicade), a chimeric mouse-human loma virus, inactivated influenza vaccine, hepatitis A vaccine, and
IgG1 monoclonal antibody that is approved to treat moderate-to- herpes zoster) should be initiated ideally before use of biologic
severe CD and fistulizing CD that have failed to respond to con- therapy. The use of live attenuated vaccines should be avoided in
ventional therapy. Adalimumab (Humira) and certolizumab pegol IBD patients using immunomodulator therapy or biologic therapy
(Cimzia) have been approved to treat moderate-to-severe CD that (e.g., measles–mumps–rubella, vaccinia, yellow fever, live attenu-
has failed to respond to conventional therapy. These biologic agents ated influenza vaccine, varicella, oral polio, and BCG). Vaccination
are effective for treating patients with CD who have objective evi- status ideally should be reviewed and updated at diagnosis. Live
dence of active disease treated with steroids, steroid dependent or vaccines should be avoided after initiation of systemic immune
refractory to corticosteroids when used alone or in combination suppressive therapy (225).
with thiopurines (azathioprine or 6-mercaptopurine) or metho- The safety profile in randomized controlled studies of biologi-
trexate. Certolizumab pegol is a PEGylated Fab fragment to TNF- cal agents is generally favorable, but a few patients may experience
α and adalimumab is a fully human IgG1 monoclonal antibody severe side effects. Individuals at increased risks for use of anti-
directed against TNF-α; both of these agents are self-administered TNF therapy include patients with prior demyelinating disorders
SC. Combination therapy with infliximab and azathioprine is more (e.g., optic neuritis and multiple sclerosis), patients with congestive
effective than monotherapy with either azathioprine or infliximab heart failure, and individuals who have had prior lymphoma or
alone for achieving response, remission, steroid-free remission, known malignancies. Infectious complications may occur with the
and mucosal healing (221). Combination therapy is the preferred use of these agents, and thus vigilance is advocated when treating
strategy of treatment for patients with CD who do not have risk these patients (226).
factors precluding its use.
Anti-TNF therapy has also been shown to lessen postoperative Agentes anti-FNT biosimilares
endoscopic recurrence. Before anti-TNF therapy is considered for Biosimilar infliximab and biosimilar adalimumab are effective
use in patients with CD, risk vs. benefit needs to be assessed in treatments for patients with moderate-to-severe Crohn’s disease
each individual patient, given the potential risk for infection and and can be used for de novo induction and maintenance therapy
malignancy with their use. (Summary Statement).