Ciudad y fecha: ________________________________________.

 
Señores 
REGULACIÓN Y CONTROL DE FERTILIZANTES Y ACONDICIONADORES DE SUELOS 

Atención:  ________________________________________________________________   COORDINADOR. 
INSTITUTO COLOMBIANO AGROPECUARIO ­ ICA 
CALLE 37 No. 8 – 43 OFICINA 404 
BOGOTÁ D.C. 
REF:  SOLICITUD DE:  A)  EXPEDICIÓN;  B)  MODIFICACIÓN;  C)  AMPLIACIÓN 
DE REGISTRO ANTE EL ICA COMO: 
FABRICANTE;  FORMULADOR;  ENVASADOR ­ EMPACADOR DE: 
FERTILIZANTES;  ACONDICIONADORES DE SUELOS. 

Yo,  ________________________________________,  identificado  con  el  documento  No:________________ 

expedido  en:  _______________________________________,  País:  _______________  como  representante 
legal  de  la  empresa:  ________________________  NIT:  ____________________,  declaro  conocer  la 
normatividad vigente y de acuerdo con ella me permito solicitar a ustedes la expedición del registro como: 

FABRICANTE  FORMULADOR  ENVASADOR (EMPACADOR), de: 

Fertilizantes Inorgánicos 
Fertilizantes Orgánicos 
Fertilizantes Orgánico ­ Minerales 
Acondicionadores Inorgánicos (Enmiendas) 
Acondicionadores Orgánicos de suelos 
Acondicionadores Orgánico – Minerales de suelos. 
Otros: 
Adjunto:  
1  CONTRATOS: 
A.  ARRENDAMIENTO: 
B.  DIRECTOR TÉCNICO: 
C.  FABRICACIÓN, FORMULACIÓN, ENVASADO, EMPAQUE 
D.  CONTROL DE CALIDAD 
2.  CERTIFICADO DE EXISTENCIA Y REPRESENTACIÓN LEGAL O MATRICULA MERCANTIL: 
3.  FACTURA DE PAGO POR LA TARIFA VIGENTE: 
4.  CROQUIS (PLANTA, BODEGAS). 
NOTA: Para dar  trámite a esta solicitud, es necesario aportar la documentación requerida;  en caso contrario, 
no será radicada. 

______________________________________________ 
Firma Representante Legal o Apoderado. 
Documento de Identidad: _____________________  de: ______________ País: ______ 
Dirección de Notificación: _______________________________ Ciudad: ____________ 
Teléfono:____________________________ Fax: _______________________________ 
Correo Electrónico:________________________________________________________ 
Calle 37 No 8­43 Piso 4. PBX 3323700 FAX 2322031. Apartado Aéreo 7984. Bogotá D.C, Colombia. 
E­mail: fertilizantes@ica.gov.co  Página Web: http://www.ica.gov.co
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OO S S  Hoja Nº  1  de  5 
INFORMACION SOBRE DOMICILIO Y OFICINAS DE LA EMPRESA:  
Nombre de la empresa:  NIT: 
Certificado de Cámara de Comercio ó Matricula Mercantil No.:  de 
Dirección oficinas: 
Teléfonos:  Fax : 
Apartado Aéreo:  E­Mail: 
Ciudad:  Departamento: 
Representante  legal: 

1.   INSTALACIONES DE LA PLANTA:  
Dirección:: 
Teléfonos:  Fax : 
Apartado Aéreo:  E­Mail: 
Ciudad:  Departamento: 
Propiedad de la Empresa  Si  No  Contratada con: 
Registrado ante el ICA como: 
Según Resolución ICA No.  de (Fecha): 
ÁREA  :  Total  m 2 
2 
Almacenamiento de Materias Primas  m 
Fabricación o Formulación  m 2 
2 
Envasado o empacado  m 
Almacenamiento de Producto Terminado  m 2 
Manejo y Eliminación de Desechos:  m 2 
Laboratorio de Control Interno de calidad  m 2 
Existe demarcación de las áreas anteriores  :  Si  No 

2.   EQUIPOS (Relacione los equipos al servicio de la empresa para las fases de): 
a)   Fabricación, Formulación o Envasado (Empaque): 
DESCRIPCIÓN  CANTIDAD 

b)  Tratamiento y Eliminación de Desechos: 

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O  día  mes  año 
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OO S S  Hoja Nº  2  de  5 
3 . PERSONAL TECNICO RESPONSABLE DE LOS PROCESOS:  
a.  Jefe o Director de producción: 
Nombre:  Cargo: 
Título Profesional:  Tarjeta Profesional No. 
b.  Jefe de Control de Calidad: 
Nombre:  Cargo: 
Título Profesional:  Tarjeta Profesional No. 
Laboratorio Contratado:  Nit: 
Resolución ICA No.  Fecha:  Vigencia contrato hasta: 

4 .  MATERIAS PRIMAS: 
Relacione las materias primas que utilizará en la fabricación o formulación: 
NOMBRE  NACIONAL:  IMPORTADA: 

5.  RELACIONE LA INFORMACION SOBRE MEDIDAS DE HIGIENE  Y SEGURIDAD INDUSTRIAL: 

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O  día  mes  año 
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OO S S  Hoja Nº  3  de  5 

6.   DIAGRAMA DE FLUJO . 

Elabore ó anexe  el diagrama de flujo en la hoja siguiente, documentando los procesos que se desarrollan 
en cada una de las etapas, así: 
a.  Almacenamiento de materias primas y producto terminado. 
b.  Procesos de molienda. 
c.  Procesos de mezclado. 
d.  Procesos químicos. 
e.  Procesos de empacado o envasado. 
f.  Balance de materias primas. 
g.  Toma de muestras para control de calidad. 
h.  Medidas de Seguridad. 
i.  Liberación de Lotes al Comercio. 
j.  Atención de Quejas y Reclamos. 
k.  Servicio al Cliente. 
(Utilice hojas adicionales para el efecto). 

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O S  Hoja Nº  4  de  5 

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O S  Hoja Nº  5  de  5 

El siguiente espacio será diligenciado únicamente por el ICA. 
VISITA TECNICA: 
Recomendaciones : 

CONCEPTO :  Favorable  Pendiente  Desfavorable 

( Firma Profesional ICA ) 
Nombre: 

Cargo: 
Forma ICA 3­894