DIAGNÓSTICO

Orientación diagnóstica de los defectos del campo visual

J. Arruga Ginebredaa, M. Castany Aregallb y M. A. Arcediano Sánchezb
a
Jefe de Sección de Órbita y Neurooftalmología. Servicio de Oftalmología. bResidente de Oftalmología. Ciutat Sanitària i Universitària de Bellvitge.
L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona.

E l estudio del campo visual es una prueba oftalmológica im-

prescindible para el diagnóstico y el seguimiento de múltiples
procesos patológicos, por lo que en el presente trabajo vamos a
analizar los diferentes tipos de defectos campimétricos y sus etiolo-
gías. La representación de la retina en el campo visual viene deter-
minada por la orientación adquirida por las imágenes al proyectar-
se sobre aquélla, de modo que cada hemirretina corresponde al
hemicampo inverso, tanto en sentido horizontal como vertical. Re-
cordemos además que en el fondo ocular la sensibilidad visual es
máxima en la región central, en la fóvea, y disminuye progresiva-
mente en dirección a la periferia. A su vez, la mancha ciega coinci-
de con la zona de la papila, que carece de sensibilidad visual y se
localiza en el hemicampo temporal. La disposición de las fibras
nerviosas en la retina determina la morfología de los defectos cam-
pimétricos (fig. 1). Por lo que se refiere a las vías ópticas, las fibras
procedentes de ambas hemirretinas nasales experimentan una de-
cusación en el quiasma óptico hacia el hemisferio cerebral contra-
lateral. En cambio, las fibras procedentes de las 2 hemirretinas
temporales discurren sin decusarse por el hemisferio homolateral1
(fig. 2).
Los métodos de exploración campimétrica son diversos y la con-
frontación es un método sencillo, con la ventaja de su posible utili-
zación en la cabecera del paciente. Los métodos instrumentales
más utilizados en la práctica diaria son el cinético, con la pantalla Figura 1 Disposición de las fibras nerviosas en la retina. F: fóvea, y OD:
tangente o el campímetro de Goldmann, y el estático, con los ins- papila. La línea vertical divide la retina nasal y la temporal. La
trumentos computarizados. El primero proporciona un registro línea horizontal divide la retina inferior de la superior.
del campo representado por isópteras, que unen los puntos de la
misma sensibilidad y, aunque sus valores no están estandarizados,
es muy útil en la descripción morfológica del defecto del campo vi-
sual. Por su parte, la campimetría computarizada detecta el nivel
de sensibilidad de múltiples puntos, los representa en una escala
de grises o de colores, permite la comparación con los valores de la
población normal en función de la edad y constituye una técnica
altamente reproducible2. Según las respuestas, denominaremos
defectos relativos a aquellas zonas del campo en donde se registra
una sensibilidad inferior a la normal, de acuerdo con su localiza-
ción en el campo y con la edad del paciente. En cambio, los defec-
tos absolutos corresponden a zonas en las que no se registra res-
puesta por parte del paciente a los estímulos de más intensidad.
Los defectos campimétricos que mayor interés tienen son pro-
ducidos por lesiones de la retina, del nervio óptico o de las vía ópti-
cas; a continuación vamos a estudiar sus diferentes variedades, así
como sus posibles etiologías.

DEFECTOS CENTRALES Y CENTROCECALES (fig. 3)

Pueden deberse a lesiones de la mácula o bien del nervio óptico,

por afectación predominante de sus fibras axiales1. Entre las pri-
meras, la afectación unilateral suele ser de carácter agudo y debida Figura 2 Distribución de las vías ópticas.
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a coriorretinopatía serosa central o a procesos infecciosos2. En

cambio, las alteraciones maculares bilaterales son habitualmente
crónicas y tienen como sustrato las distrofias o las degeneraciones
asociadas a la edad. Por lo que se refiere a las lesiones del nervio
óptico, las causas más frecuentes de defectos unilaterales son los
procesos desmielinizantes, como la papilitis o la neuritis retrobul-
bar, que acostumbran a ser también agudas. Los defectos bilatera-
les se deben sobre todo a neuropatías crónicas, de etiología heredo
degenerativa, tóxica o nutricional.

AGRANDAMIENTO DE LA MANCHA CIEGA

El ejemplo más característico de este defecto es el papiledema de-

sarrollado por aumento de la presión intracraneal, en cuyo caso el
edema puede ser tan florido que produzca un levantamiento de la
retina circundante. Ello condiciona la presencia de un defecto re-
lativo en la zona pericecal del campo, que se puede compensar
con lentes de prueba positivas. Otras causas de aumento del tama-
ño de la mancha ciega son adquiridas, como el creciente miópico y
los tumores papilares, o bien congénitas, caso del seudopapiledema
o la presencia de fibras de mielina.

Figura 3 Depresión concéntrica del campo correspondiente a una pacien-

te joven con una pérdida de visión no fisiológica. ESCOTOMAS ARCIFORMES

Se producen por degeneración de los fascículos de fibras nerviosas

retinianas, cuyo trayecto es característico, y constituyen el defecto
campimétrico característico del glaucoma. Pueden manifestarse
también en el estadio de papiledema crónico secundario a hiper-
tensión endocraneal, siendo causas menos frecuentes otros proce-
sos isquémicos, las drusas papilares, las compresiones del nervio
óptico y la miopía elevada.

DEFECTOS ALTITUDINALES (fig. 4)

Son casi siempre consecutivos a procesos isquémicos de la retina

(oclusión de rama arteriolar) o del nervio óptico (neuropatía óptica
isquémica), debido a que la circulación se distribuye por encima y
por debajo del rafe horizontal, sin cruzarlo. En las neuropatías is-
quémicas, incluidas las traumáticas, la papila presenta inicialmente
un edema sectorial que se resuelve dejando una palidez también
sectorial. El coloboma o las lesiones compresivas del nervio óptico
pueden dar lugar a este tipo de defectos, si bien no suelen estar
tan bien delimitadas por el meridiano horizontal.

DEPRESIONES Y CONTRACCIONES
CONCÉNTRICAS

Figura 4 Defecto altitudinal inferior correspondiente a un paciente varón Se presentan en estadios terminales de procesos patológicos, como
de 50 años con una neuropatía óptica anterior no arterítica del el glaucoma crónico, el papiledema atrófico, la retinopatía pigmen-
ojo derecho. taria y en casos de lesiones compresivas o infiltrativas del nervio1.
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Figura 5 Hemianopsia bitemporal producida por un macroadenoma hipo-

fisario.

Asimismo, este tipo de defecto puede presentarse en casos de pér-

dida no orgánica de la visión, y es característica la mejoría del cam-
po si se acerca al paciente a la pantalla tangente.
Una morfología del campo similar se observa en la heminopsia ho-
mónima bilateral con preservación macular (véase más adelante), aun-
que la localización de la lesión es en este caso totalmente diferente.

HEMIANOPSIAS O CUADRANTANOPSIAS
BITEMPORALES (fig. 5)

Su causa principal son las lesiones compresivas del quiasma óptico,

y el defecto campimétrico se caracteriza por respetar el meridiano
vertical, lo cual resulta muy útil para el diagnóstico diferencial con
las seudohemianopsias3. Recordemos que las fibras de la retina
temporal se sitúan en la cara lateral del quiasma, y las fibras extra-
maculares nasales inferiores se decusan en la cara anterior del
quiasma, para pasar a la cara lateral de éste y unirse a las infero-
temporales del ojo contralateral. Las fibras extramaculares nasales
superiores se decusan en la porción más posterior del quiasma, y
en la cintilla contralateral se unen a las superotemporales del otro
ojo. A su vez, las fibras maculares directas y cruzadas se acaban Figura 6 Hemianopsia homónima derecha en una paciente de 22 años con
reuniendo en la cara superior de la cintilla óptica. una lesión de tipo inflamatorio en la región parietoccipital iz-
Las lesiones del quiasma se traducen por defectos campimétri- quierda.
cos muy variados, aparte de las hemianopsias bitemporales com-
pletas, debido a la disposición de las fibras ópticas. Si se afectan
conjuntamente la parte anterior del quiasma y el nervio óptico, se ble para la detección de una lesión quiasmática es la prueba de la
produce un escotoma central asociado a defectos temporales supe- desaturación subjetiva del color rojo, que respeta el meridiano ver-
riores contralaterales. La cuadrantanopsia bitemporal superior es tical y puede afectarse previamente a la alteración campimétrica.
el defecto más frecuente de todos y es consecutivo a una compre-
sión de la parte central del quiasma desde abajo, sobre todo por
macroadenomas hipofisarios con extensión supraselar2. Cuando se HEMIANOPSIAS O CUADRANTANOPSIAS
afecta la parte posterior de este último, se pueden observar escoto- HOMÓNIMAS (figs. 6a y b)
mas hemianópsicos bitemporales, e incluso defectos hemianópsi-
cos homónimos si alcanzan la cintilla. Una técnica útil y muy sensi- Son habitualmente secundarias a lesiones de la vía óptica retro-
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quiasmática y los defectos campimétricos se localizan en el mismo
lado de cada ojo, respetando el meridiano vertical. Las etiologías
más frecuentes de estas lesiones son la tumoral en las cintillas ópti-
cas y la vascular en el lóbulo occipital.
Las lesiones de las cintillas ópticas producen una hemianopsia
homónima incongruente. A su vez, en el cuerpo geniculado lateral
(CGL) los defectos característicos son las sectoranopsias, que afec-
tan exclusivamente al meridiano horizontal, o bien los defectos su-
periores e inferiores, que respetan esta zona. Ello se debe a que la
proyección macular se sitúa en la porción central del núcleo, mien-
tras que los cuadrantes superiores de la retina se representan en la
parte medial del núcleo y los cuadrantes inferiores en la porción
lateral. Es importante tener presente que las lesiones de las cinti-
llas y del CGL producen atrofia temporal de la papila ipsilateral y
palidez en banda del disco óptico contralateral2,3. Las radiaciones
ópticas salen del CGL y se dirigen hacia la corteza occipital. Las
del lóbulo parietal vehiculizan las fibras correspondientes a los
cuadrantes retinianos superiores, por lo que su lesión origina una
afectación de los hemicampos inferiores. Las radiaciones del lóbu-
lo temporal vehiculizan las fibras procedentes de la hemirretina in-
ferior, siguen un trayecto hacia abajo y delante rodeando el asta
temporal del ventrículo lateral (asa de Meyer), y luego se dirigen
hacia atrás. Su afectación produce cuadrantanopsias homónimas
superiores que suelen ser incompletas por su gran dispersión de fi-
bras, al contrario de lo que sucede con las fibras parietales.
La corteza visual del lóbulo occipital está dividida horizontal-
mente por la cisura calcarina, de modo que la mitad superior de la
corteza se corresponde con la retina inferior y viceversa2. A este ni-
vel las fibras están íntimamente asociadas, por lo que los defectos
campimétricos homónimos son altamente congruentes, y están re-
presentada la zona de fijación en la región más posterior del lóbu-
lo. Así, la hemianopsia homónima bilateral con respeto macular se
puede explicar por la preservación del sector occipital correspon-
diente a los 5-10° centrales, debido a la presencia de una doble
irrigación procedente de las arterias cerebral posterior y media3. 
Bibliografía
1. Glaser JS. Neuro-ophthalmology. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott, 1990; p. 85,
153, 181 y 223.
2. Müller NR, Newman NJ. Walsh & Hoyt’s clinical neuropthalmology. The essen-
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3. Acheson J, Riordan-Eva P. Neuro-ophthalmology. Fundamentals of clinical op-
thalmology. London, 1999; p. 72-119.