Código: ITD-AC-PO-03-01

INSTITUTO TECNOLÓGICO DE DURANGO

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DIVISIÓN DE ESTUDIOS PROFESIONALES escaneada
RESIDENCIAS PROFESIONALES
SOLICITUD DE RESIDENCIAS PROFESIONALES

Foli
o
Será asignado por el (la) coordinador (a)

Lu Fe
Victoria de
ga ch
Durango, Durango.
r: a:

C. At’n: C

Jefe (a) de la División de Estudios Profesionales Coordinador (a) de la carrera de _

Nombre del
proyecto:

Opción elegida: Banco de proyectos Propuesta propia Trabajador (a)

Número de
Periodo proyectado:
residentes

Datos de la organización:

Nombre:

Giro, ramo: Industrial ( ) Servicios ( ) Otro ( )

R.F.C.
Sector: Público ( ) Privado ( )

Domicilio:

Colonia: C. P. Fax

Teléfono con
Ciudad:
lada:

Misión de la
Organización:

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Nombre del Titular

Puesto:
de la organización:

Nombre de Asesor
Puesto:
(a) Externo (a):
Nombre de la persona que
firmará el acuerdo de trabajo,
Puesto:
estudiante- escuela-
organización

Datos del Residente:

Nombre:
No. de
Carrera:
control:

Domicilio:

ISSSTE ( )
Correo IMSS ( )
Para Seguridad
electro- OTROS( )
Social acudir
nico:
No. :
Teléfono
particular:
Ciudad:
Teléfono
celular:

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Firma del estudiante

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