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ARL EMPRESA
ARL
Cod
Cod
SEGURO SOCIAL
(2) CONTRATANTE
Cod dpto
MUNICIPIO: ZONA U R
Son los datos del centro de trabajo los mismos de la sede principal? SI NO
Solo en caso negativo diligenciar las siguientes casillas sobre el centro de trabajo:
Cod dpto
MUNICIPIO: ZONA U R
TIPO DE VINCULACIÓN
(1) Planta (2) Misión (3) Cooperado (4) Estudiante o Aprendiz (5) Independiente Código
ARL-FO-0039
(03-18)
PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO:
Cod dpto
MUNICIPIO: ZONA U R
dd mm (MENSUALES)
dd mm aaaa
JORNADA DE TRABAJO HABITUAL (1) DIURNA (2) NOCTURNA (3) MIXTO (4) TURNOS
LU MA MI JU VI SA DO
Hr Min
dd mm aaaa
MUNICIPIO: DEPARTAMENTO: U R
(1) Violencia (2) Tránsito (3) Deportivo (4) Recreativo o cultural (5) Propios del trabajo
TIPO DE LESIÓN
(NORMA ANSI Z 16.2 - Ver Anexo 1) COD
ARL-FO-0039
(03-18)
PARTE DEL CUERPO AFECTADA
(NORMA ANSI Z 16.2 - Ver Anexo 1) COD
APLICAR OTRAS METODOLOGIAS (diagrama causa-efecto "espina de pescado" / 5 porqués? / arbol de causas / entre otros.)
TESTIGO No. 1
CARGO:
ARL-FO-0039
(03-18)
TESTIGO No. 2
CARGO:
Circunstancias que se presentan antes del contacto que produce la pérdida Corresponden a las causas reales que se manifiestan después de los síntomas,
(accidente) son las razones por las cuales ocurren las causas inmediatas.
Condiciones Inseguras o Subestándar Actos Inseguros o Subestándar Factores de Trabajo Factores Personales
Aquellas causas propias de la organización que Aquellas causas que originan los actos
Aquellas originadas por el ambiente de trabajo, Aquellos originados por las acciones u
originan las condiciones inseguras como inseguros como la Capacidad física /
máquinas, equipos, herramientas, instalaciones omisión de las personas. Acto que
Supervisión y liderazgo deficientes, Herramientas fisiológica Inadecuada, capacidad
procesos, o procedimientos, independiente del realiza el trabajador de manera insegura
y equipos inadecuados Estándares Deficientes de Mental / Psicológica Inadecuada, Tensión
comportamiento de las personas o inapropiada.
trabajo Física o mental Falta de Conocimiento
CONCLUSIONES:
ACTIVIDADES SEGÚN
FECHA DE FECHA DE ACCIÓN EJECUTADA AJUSTES / RESPONSABLE DE LA
PRIORIDAD DE RESPONSABLE
REALIZACIÓN VERIFICACIÓN Y EFECTIVA SI /NO OBSERVACIONES VERIFICACIÓN
INTERVENCIÓN
EN LA FUENTE
ARL-FO-0039
(03-18)
EN EL MEDIO
EN EL TRABAJADOR
VIII. RESPONSABLE DEL DILIGENCIAMIENTO DEL INFORME DEL ACCIDENTE E INCIDENTE LABORAL (Empresa)
FECHA DE DILIGENCIAMIENTO:
dd mm aaaa
CARGO: FIRMA:
IX. DATOS DEL EQUIPO INVESTIGADOR DEL ACCIDENTE E INCIDENTE LABORAL (Empresa)
NOMBRE COMPLETO:
CARGO:
TIPO DCTO:
No. DCTO:
LIC. SO:
FIRMAS:
NOMBRE COMPLETO:
CARGO:
TIPO DCTO:
No. DCTO:
LIC. SO:
ARL-FO-0039
(03-18)
FIRMAS:
MUNICIPIO: DEPARTAMENTO: U R
Cod ciud - Cod dpto Cod dpto
CARGO: FIRMA:
X. DATOS DE INVESTIGADORES ADICIONALES DEL ACCIDENTE E INCIDENTE LABORAL (Asesores Externos - Asesor ARL)
NOMBRE COMPLETO:
CARGO:
TIPO DCTO:
No. DCTO:
LIC. SO:
FIRMAS:
dd mm aaaa
dd mm aaaa
dd mm aaaa
LUGAR:
FECHA. HORA:
dd mm aaaa Hr Min
Nota: El concepto de origen del evento planteado en este informe no es definitivo, sólo constituye un aporte técnico al área de Indemnizaciones
de La Equidad Seguros de Vida O.C. Riesgos Laborales, quien es el único ente responsable de emitir y notificar a la empresa y al trabajador la
objeción o cobertura de los ATEP reportados por nuestros afiliados.
ARL-FO-0039
(03-18)
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