FORMULARIO DE CERTIFICACIÓN

1. Datos de Identificación del líder(eza) comunal

1.1. Nombres_____________________________________
1.2. Apellidos____________________________

1.3. C.C.__________________1.4. Dirección _______________________________________________

1.5.Tel.______________________________1.6. Correo electrónico_______________________________

1.7. Comision, secretaría o dignidad del aspirante__________________________________________

1.8. Programa al que aspira ____________________________________________________________

2. Datos del Organismo Comunal que certifica

2.1. Nombre Organismo Comunal al que pertenece ________________________________________

2.2. Municipio_______________________________ 2.3. Vereda/barrio________________________

2.4. Departamento____________________________ 2.5.Dirección_____________________________

2.6. Tel.____________________________________ 2.7.Personería Jurídica No.__________________

2.8.Correo electrónico_________________________________________________________________

2.9. Nombres y apellidos del presidente del Organismo Comunal ______________________________

3. Para diligenciamiento por parte del presidente del Organismo Comunal

Yo, _______________________________________ con cédula No.____________________actuando en mi
calidad de presidente del Organismo Comunal arriba relacionado CERTIFICO que el líder comunal
___________________________________________________participa como LÍDER ACTIVO en el
organismo comunal que presido, y doy fé de su actividad en cumplimiento de sus deberes como afiliado a
partir del dia _______ mes______________ año_________ registrado con No._______ como consta en el
libro de afiliados de la Organización. Con el fin de que este líder(eza) sea beneficiario del estímulo otorgado
en el marco del convenio 036-10 entre DANSOCIAL-UNAD-CONFECOMUNAL.

Firma ___________________________ C.C.________________________

Fecha: D_____ M_____ A______

Se anexa copia del auto de reconocimiento del organismo comunal