FICHA DE DATOS PERSONALES

PERIODO ACADÉMICO 2020 - A

1. DATOS DEL ALUMNO:

C.U.I: ________________ ESCUELA PROFESIONAL: ________________________________

APELLIDO PATERNO: APELLIDO MATERNO: NOMBRES:

FECHA DE NACIMIENTO: SEXO: DOCUMENTO DE IDENTIDAD: (DNI)

AÑO: MES: DÍA: M F

NÚMERO DE CELULAR: CORREO:

LUGAR DE NACIMIENTO:
DEPARTAMENTO: PROVINCIA: DISTRITO:

DIRECCIÓN EN AREQUIPA:
DISTRITO: URBANIZACIÓN PP.JJ. C. HAB. OTRO

AV. CALLE JIRÓN PASAJE OTRO N° DPTO./INT: MANZ:

2. PERSONA A RECURRIR EN CASO DE EMERGENCIA:

APELLIDOS Y NOMBRES: PARENTESCO: N° CELULAR

DISTRITO: URBANIZACIÓN PP.JJ. C. HAB. OTRO

AV. CALLE JIRÓN PASAJE OTRO N° DPTO./INT: MANZ:

3. CUENTA CON ALGÚN SEGURO : SI NO INDIQUE: ___________________________

FECHA:
AÑO MES DÍA

FIRMA DEL ALUMNO