INSTITUTO DE PREVISIÓN SOCIAL DEL PERSONAL ACADÉMICO DE LA

UNIVERSIDAD NACIONAL ABIERTA - IPSPAUNA

PLANILLA DE ACEPTACIÓN PÓLIZA PREVISIÓN FAMILIAR Y ASOCIADOS 2000, C.A.

NOMBRE Y APELLIDO DE TITULAR RESPONSABLE: __________________________________________
MIEMBRO DEL PERSONAL: Academico____ Administratitivo________ Obrero______
C.I. N.º Nº TELF. CORREO ELECTR.
SEDE CENTRAL : CENTRO LOCAL: U. APOYO/CIAP:
DOMICILIO:

PERSONAS A INCLUIR
NOMBRE Y APELLIDO CÉDULA FECHA.NAC. PARENTESCO PRIMA $ ESTIMADA EN Bs.
TITULAR

BANCO: TOTAL Bs.

Nº CTA. TIPO DE CUENTA:

NOTA: POR LA PRESENTE HAGO CONSTAR QUE ACEPTO CANCELAR BAJO MI RESPONSABILIDAD LA PRIMA ESTIMADA DE
Bs.________________ CORRESPONDIENTE A LA CONTRATACION DE LA POLIZA DE SERVICIOS FUNERARIOS CON LA
EMPRESA PREVISION FAMILIAR Y ASOCIADOS 2000, C.A DESDE EL 15 DE ABRIL 2022 HASTA EI 15 DE ABRIL DE 2023 C.A. A
TRAVES DEL IPSPAUNA. ASI MISMO DEJO CONSTANCIA QUE CONOZCO LAS CONDICIONES DE CONTRATACION DE LA
POLIZA, RAZON POR LA CUAL DOY FE DE ACEPTACION DE LA MISMA.

____________________________________________
FIRMA
C.I.:
FECHA :
FORMA DE PAGO : OPCION 1) ______ MONTO TOTAL Bs.
OPCION 2) EN DOS PAGOS: INICIAL Bs: 2º PAGO Bs.
FECHA: MONTO Bs. :
Transferencia o depósito Cta. IPSPAUNA N° 0191-0001-48-2101046713 en el Banco Nacional de Crédito
Instituto de Previsión Social del Personal Académco de la UNA RIF: J-31243605-0
DOCUMENTOS CONSIGNADOS:(indicarlos )
Planilla de Aceptación __________ Cédula de Identidad __________ Comprobante de Pago________

Otros :

OBSERVACIONES: