FORMULARIO ÚNICO DE TRÁMITE (FUT)

RM N° 0445-2012-ED

DISTRIBUCIÓN GRATUITA

1.- RESUMEN DE SU PEDIDO: VACANTE PARA:

N° DE EXP.:
2.- DEPENDENCIA O AUTORIDAD A QUIEN SE DIRIGE:

Directora de la IE 139 Gran Amauta Mariátegui

3.- DATOS DEL SOLICITANTE

APELLIDO APELLIDO
PATERNO MATERNO

NOMBRES:

Este espacio será completado por el secretario.

PARENTESCO CON EL ESTUDIANTE: PAPÁ ___ MAMÁ:____ OTRO:____________________

Correo electrónico

DNI N° OTROS

TELEFONOS CELULAR

4.- DIRECCIÓN DEL SOLICITANTE

TIPO DE VIA Avenida Jirón Calle Pasaje Carretera Prolongación

Nombre de la vía

N° Inmueble Block. Inferior: Piso: Mz: Lte: Km: Sector:

TIPO DE ZONA

Urbanización Pueblo Joven Unidad vecinal Conj. habitacional Asent. Humano

Cooperativa Residencial Zona industrial Centro poblado Caserío

Asociación Grupo Fundo Otros (especificar)

Nombre de la Zona

Referencia

Departamento Provincia Distrito

DECLARO que los datos presentados en el presente formulario los realizo con carácter de DECLARACION JURADA

5.- FUNDAMENTACION DEL PEDIDO: CONSIGNAR TODOS LOS DATOS PARA ATENDER SU SOLICITUD
PRIMARIA: SECUNDARIA:
d
GRADO para el 2023:

DATOS DEL ESTUDIANTE

APELLIDO PATERNO:

APELLIDO MATERNO:
INST. EDUCATIVA donde estudió el año 2022
NOMBRES:

N° de DNI:

6.- DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN

S.J.L. de 2022

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LUGAR Y FECHA Firma del solicitante