CENTRO DE OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO MINERO

FICHA DE INSCRIPCION PARA FORMACION COMPLEMENTARIA

DATOS BASICOS
NOMBRE DEL PROGRAMA:
TIPO DE IDENTIFICACION CC CE TI NRO DE DOCUMENTO:

FECHA DE EXPEDICION: LUGAR DE EXPEDICION:

LIBRETA MILIRAR: PRIMERA CLASE SEGUNDA CLASE NO TIENE

NOMBRES:
PRIMER APELLIDO:
SEGUNDO APELLIDO:
EMAIL:
FECHA DE NACIMIENTO: AÑO: MES: DIA: GENERO: F ____ M____
PAIS DE NACIMIENTO:
DEPARTAMENTO:
MUNICIPIO:
ESTADO CIVIL: SOLTERO ____ CASADO ___ UNIÓN LIBRE ___ VIUDO ___
TIPO DE SANGRE: ESTRATO: UNO ___ DOS ___ TRES __ CUATRO ___ CINCO ___ SEIS ___
CONFIRMACION DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD:
SI NO NOMBRE DE LA EPS
TIENE EPS

LUGAR DE RESIDENCIA
PAIS:
DEPARTAMENTO:
MUNICIPIO:
DIRECCION DE RESIDENCIA:
TELEFONO FIJO:
TELEFONO MOVIL:
TIPO DE POBLACION
(Solicitar Asesoría a un Funcionario o Contratista SENA)

Adolescente Desvinculado de Grupos Armados Organizados al Margen de la Ley _____ Adolescente en Conflicto con
la Ley Penal _____ Adolescente Trabajador _____ Desplazados por la Violencia _____ Afrocolombiano _____
Desplazados por Fenómenos Naturales _____ Persona con Discapacidad _____ Discapacidad Cognitiva _____
Discapacidad Auditiva _____ Discapacidad Física _____ Discapacidad Visual _____ Discapacidad Mental _____
Indígenas _____ INPEC ____ Jóvenes Vulnerables _____ Negritudes _____ Palenqueros ___ Raizales ___
Reintegrados ___ Remitidos por PAL ___ ROM ___ Mujer Cabeza de Familia ____ Tercera Edad_____
Sobrevivientes Minas Antipersonales ____ Soldados Campesinos _____.

ACUDIENTE:
NOTA: ES OBLIGATORIO DILIGENCIAR TODOS LOS DATOS MENCIONADOS PARA PODER REALIZAR LA MATRICULA