Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Entrenamiento Post ACV PDF
Entrenamiento Post ACV PDF
2011;33(5):210---216
www.elsevier.es/ft
REVISIÓN
0211-5638/$ – see front matter © 2011 Asociación Española de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.ft.2011.06.006
Entrenamiento aeróbico y de fuerza en la rehabilitación del ictus 211
Conclusions: Aerobic and strength trainings are a fundamental part of subacute and chronic
stroke treatment, because they improve functionality, gait capacity and neurological sequels.
© 2011 Asociación Española de Fisioterapeutas. Published by Elsevier España, S.L. All rights
reserved.
Entrenamiento de fuerza
velocidad de la marcha en comparación al grupo control12 . Según Harris et al.7 y Flansbjer et al.17 , los estudios que
Estos individuos logran una mejor distancia en la prueba de investigaron el aumento del tono muscular como posible
6 minutos marcha, mejoran la resistencia de forma tem- efecto adverso del EF no encontraron ningún tipo de incre-
prana, pero no consiguen cambios en la calidad de la mento una vez finalizado el programa, aunque todos los
deambulación ni tampoco mejorías significativas en la escala pacientes presentasen un bajo nivel de tono muscular basal,
de actividad física y discapacidad y en el índice de movilidad grado 1 según la escala modificada de Ashworth. Tampoco
de Rivermead. se encontró aumento significativo sobre el dolor.
Los resultados positivos alcanzados en la marcha desa- Muy pocos estudios encontraron mejorías significativas en
parecen pasados 3 meses de la intervención. Sin embargo, la funcionalidad cuando valoraban las AVD7 . Parece ser que
en comparación al grupo control, estos cambios continúan el EF no proporciona efectos positivos en relación con estas
siendo significativos a largo plazo, confirmando un deterioro tareas funcionales.
en la capacidad de marcha superior en los individuos que no Para poder realizar las AVD de forma correcta, se necesita
realizaron el entrenamiento. Flansbjer et al.17 , en el año un conjunto de movimientos complejos que incluye la fuerza
2008, también encontraron resultados positivos a nivel de muscular, la movilidad articular y la coordinación. Es posible
la capacidad de la marcha, incluso algunos meses después que para su mejoría sea necesario trabajar estas tres carac-
de finalizar el programa de entrenamiento progresivo de terísticas. Por este motivo, las técnicas compensatorias y de
fuerza. desarrollo del miembro superior sano son preferidas a la hora
Los resultados del EF son positivos y más significa- de mejorar la habilidad funcional y las AVD7 . Principalmente
tivos en los enfermos en fase subaguda y con lesiones en los pacientes más severos, está indicado un tratamiento
moderadas, pero el aumento de la fuerza muscular solo basado en la integración de las habilidades de la extremidad
puede traducirse en mejoría de la capacidad funcional en superior y la coordinación de la motricidad fina.
actividades como levantarse y sentarse o subir y bajar Quizás el EF combinado a tareas específicas, como el uso
escaleras7,16 . de pesas en la muñeca durante las actividades funcionales,
Lee et al.10 no admiten en el EF a los pacientes con lesio- podría ser una combinación ideal de tratamientos. Se trata
nes musculotendinosas importantes, restricciones óseas, del entrenamiento de fuerza funcional (EFF), es decir, la
hemiplejías completas de la extremidad inferior y déficit combinación del EF y el tratamiento funcional. Los resulta-
cognitivo severo. También se debe consultar las contraindi- dos muestran una ventaja en la mejoría clínica importante
caciones de los ejercicios de intensidad moderada, según las a favor de este entrenamiento frente al de fuerza, pero
recomendaciones del Colegio Americano de Medicina Depor- todavía son necesarios más estudios sobre el tema16 .
tiva ----The American College of Sports Medicine (ACSM)---- El EFF de miembros inferiores utiliza como ejercicios las
para la rehabilitación de los enfermos cardíacos, los adultos tareas funcionales de forma repetitiva, tales como levan-
frágiles y los ancianos. tarse y sentarse, subir y bajar escaleras, marcha fuera y
Los efectos del EF también fueron estudiados en el tra- dentro del gimnasio, transferencias, movilidad en la cama,
tamiento de la depresión tras un AVC9 , pero todavía existen entrenamiento en cinta rodante con o sin soporte par-
muy pocos estudios sobre el tema. Hay efectos positivos, cial del peso corporal. De momento, no se encontraron
pero no significativos, comparado al grupo control. En ambos mejores resultados del EFF frente la terapia rehabilitadora
grupos, después de 6 meses estos resultados desaparecen. convencional19 . Sí se encontró una mejoría significativa en
Lo positivo es que hubo pocas pérdidas en la muestra, la la velocidad de la marcha y en la capacidad de la extremi-
mayoría de los pacientes realizaron más de 60% del pro- dad inferior afectada para soportar el peso corporal6 . Sin
grama y muchos de ellos han continuado el tratamiento en embargo, todavía hay pocos estudios sobre el tema.
un centro de rehabilitación cerca de su domicilio. Los resul- Donaldson et al.16 encontraron mejores resultados sobre
tados también indican que, aparte del aumento de la fuerza la recuperación funcional de la extremidad superior combi-
muscular desarrollado por la actividad física, el factor de nando el EFF con el tratamiento convencional. Para valorar
interacción social también puede contribuir a la reducción los resultados sobre la extremidad superior fueron utiliza-
de la depresión, los pensamientos negativos y la baja auto- das, entre otras escalas: el Action Research Arm Test (ARAT),
estima de algunos participantes. el Nine Hole Peg Test (9HPT) y la fuerza de flexión isométrica
Los ejercicios resistidos pueden ser isométricos, isociné- del codo.
ticos e isotónicos. Los ejercicios isotónicos dinámicos son Es probable que el EF contribuya de forma importante en
los más usados y proporcionan resultados más significati- mejorar la debilidad muscular tras un ictus, pero no debe
vos. Se pueden realizar 2 series de 8 repeticiones al 80% sustituir al tratamiento funcional20 . Se trata de un comple-
de la resistencia máxima utilizando máquinas hidráulicas de mento importante de la terapia convencional.
resistencia10 . La facilitación neuromuscular propioceptiva y Todavía son insuficientes los resultados sobre el efecto
las vendas elásticas también fueron utilizadas para desarro- del EF y el EFF en las actividades funcionales en ictus sub-
llar la resistencia, la fuerza y la flexibilidad muscular. En los agudos y crónicos, dado que son pocos los ensayos clínicos,
diferentes estudios se encontraron tiempos de tratamiento controlados y aleatorizados de calidad científica realizados
que varían entre 20-60 min, 2-3 veces por semana, durante sobre el tema.
un periodo de 4 a 19 semanas.
La tolerancia al esfuerzo puede servir como un parámetro
más para controlar la intensidad del entrenamiento. Debe Entrenamiento aeróbico o cardiorrespiratorio
ser controlada según la escala de Borg, intentando mantener
niveles entre 15 a 18 de los 20 puntos totales que presenta El nivel de actividad física está relacionado positivamente
la escala10 . a la capacidad aeróbica. Esta se trata del producto entre
214 D. Domínguez Ferraz, M. Grau Pellicer
la capacidad cardiorrespiratoria de captar el oxígeno y la Pueden ser utilizados diferentes mecanismos para rea-
musculatura esquelética de utilizarlo. Por tanto, está claro lizar el entrenamiento cardiorrespiratorio, pero el más
que la inactividad física induce a la reducción de la capa- usado es el cicloergómetro. También son utilizados la cinta
cidad aeróbica. El VO2 máximo es el criterio que mide tal rodante, el Kinetron, tareas funcionales como caminar a
capacidad que, en el ictus, se encuentra disminuido por la paso ligero o incluso la hidroterapia.
reducción de la actividad física debido a la discapacidad que Fueron encontrados buenos resultados del EA en el agua.
presentan estos enfermos. El incremento de la fuerza muscular y en la velocidad de
Según Ivey et al.21 , los pacientes con hemiparesia crónica la marcha sugiere que los ejercicios en el agua pueden pro-
presentan un VO2 = 13,6 ± 4 (ml/kg)/min y los hombres de mover la función motora de los miembros inferiores, como
65 años sanos inactivos un VO2 = 25-30 (ml/kg)/min. De esta también la movilidad funcional20 .
manera, los pacientes con hemiparesia crónica tras un AVC Los protocolos descritos en los estudios de revisión son
poseen la mitad de la capacidad aeróbica, lo que compro- similares a los de las guías de práctica clínica del Colegio
mete la funcionalidad, pues se tratan de los niveles mínimos Americano de Medicina del Deporte (ACSM). Tal como reco-
requeridos para las AVD. miendan Pang et al.23 en el año 2006, se debe realizar un
Mientras los hombres sanos inactivos de 65 años exce- programa regular de 3 o más días por semana, con una dura-
den el nivel mínimo de capacidad aeróbica para las AVD, ción de 20 a 40 min e intensidad equivalente a 50-80% de
los pacientes con secuelas de ictus debido a los déficits la frecuencia cardiaca de reserva. El ACSM recomienda una
biomecánicos tienen unos requerimientos energéticos tan intensidad entre 55-90% de la frecuencia cardiaca máxima
elevados que les obligan a trabajar a unos niveles de fatiga o 40-85% de la frecuencia cardiaca de reserva, 3-5 días a la
extrema para poder realizar la mitad de las AVD necesarias semana durante 20-30 min por sesión24 .
para una vida autónoma. Según la Asociación Americana del Corazón ----American
El AVC es una causa frecuente de desajustes en el Heart Association (AHA)----, serán excluidos del entrena-
sistema cardiorrespiratorio. Las complicaciones cardiacas, miento aeróbico los individuos con riesgo moderado/grave
como el infarto de miocardio, las arritmias y la disminu- de complicaciones durante el ejercicio o con enfermedades
ción de la variabilidad del ritmo cardiaco, son frecuentes inestables y restricción de la actividad23 . Tang et al.8 tam-
en el ictus y se relacionan con la gravedad de los défi- bién excluyeron a los participantes que presentaban alguna
cits neurológicos y con las habilidades funcionales22 . Son contraindicación al ejercicio máximo del ACSM, lesiones
más del 75% los ictus que presentan algún tipo de afección musculoesqueléticas o dolor que limitan la realización de
cardiovascular23 , siendo la principal causa de muerte en esta la actividad física propuesta por el entrenamiento.
población20 . Aunque todavía está poco estudiado, el entrenamiento de
El EA aplicado al ictus con más de 3 meses de evolución miembros inferiores con cicloergómetro en los ictus crónicos
ha revelado efectos significativos en la mejoría de la capa- también puede mejorar la rapidez del procesamiento de la
cidad aeróbica, la velocidad y resistencia de la marcha. Sin información, el aprendizaje motor, la memoria implícita y la
embargo, el EA puede ser añadido a la terapia convencional función motora5 . En 2 meses de entrenamiento cardiorrespi-
de forma precoz en el tratamiento del AVC con menos de ratorio de miembros inferiores 3 veces a la semana durante
3 meses de evolución8 . El objetivo es mejorar, entre otros 45 min, Quaney et al.5 encontraron beneficios significativos
factores, la deambulación funcional. Los sujetos en estadios en la esfera cognitiva y motora de ictus crónicos.
más agudos de recuperación presentan mejorías más signi- La atención, la toma de decisión y otros procesos de con-
ficativas en el VO2 máximo y en la carga de trabajo. Esta trol cognitivo son necesarios para mantener el equilibrio, la
diferencia se debe a la precocidad de la intervención. deambulación y la capacidad para conducir y realizar otras
El EA se iniciará de forma precoz pero deberá tener con- funciones alteradas por la lesión cerebral.
tinuidad a lo largo del tiempo para mejorar los niveles de El EA de miembros inferiores puede ser una terapia com-
hipertensión y colesterol, reduciendo el riesgo de lesiones plementaria importante en el tratamiento del paciente con
cardiovasculares, cerebrales recurrentes, mejorando la cali- AVC. Lee et al.10 compararon los efectos del EF, el EA, la
dad de vida relacionada a la salud. combinación de ambos y el grupo control. El tratamiento
El EA mejora los parámetros cardiorrespiratorios, la sen- que combina una sesión de ejercicio aeróbico en cicloergó-
sibilidad al índice de insulina, la tolerancia a la glucosa, metro y otra de ejercicios activos resistidos logró efectos
la movilidad, el VO2 máximo, la capacidad aeróbica de la más significativos en la habilidad funcional. Sin embargo,
carga de trabajo, la ejecución, la velocidad y la simetría de se necesita más estudios para definir el modo, el tiempo,
la marcha y las habilidades funcionales tras un ictus5,22,24 . la intensidad, la duración y la frecuencia óptima del pro-
Al mejorar estas habilidades se puede reducir la sobrecarga grama de ejercicios para lograr los mejores resultados en
necesaria para realizar las AVD, incrementando la capacidad la capacidad de deambulación y funcionalidad del enfermo
del paciente para realizar un mayor volumen de actividad cerebrovascular.
física. Estos hallazgos sugieren que un EA precoz puede pro-
ducir un efecto positivo sobre la capacidad aeróbica, el
control neuromotor y la deambulación funcional. Conclusiones
El EA con cicloergómetro no mejora la fuerza muscular de
los miembros inferiores10 . Sin embargo, puede proporcionar El EA y de fuerza deben ser utilizados en el tratamiento
cambios en la resistencia muscular significativos en algunos del ictus subagudo y crónico, pero no sustituyen el proceso
grupos musculares, como los extensores de cadera y rodilla rehabilitador convencional u otros tipos de terapias.
de la extremidad afectada y los flexores plantares de tobillo La modificación de los factores de riesgo implica seguir
de la extremidad sana. diferentes recomendaciones que cambiarán el estilo de vida
Entrenamiento aeróbico y de fuerza en la rehabilitación del ictus 215
18. Chu KS, Eng JJ, Dawson AS, Harris JE, Ozkaplan A, Gylfadóttir S. 21. Ivey FM, Hafer-Macko CE, Macko RF. Exercise rehabilitation
Water-based exercise for cardiovascular fitness in people with after stroke. NeuroRx. 2006;3:439-50.
chronic stroke: a randomized controlled trial. Arch Phys Med 22. Katz M, Shochina M. The influence of autonomic impairment on
Rehabil. 2004;85:870---4. aerobic exercise outcome in stroke patients. NeuroRehabilita-
19. Cooke EV, Tallis RC, Clark A, Pomeroy VM. Efficacy of functional tion. 2007;22:267---72.
strength training on restoration of lower-limb motor function 23. Pang M, Eng J, Dawson A, Gylfadòttir S. The use of aerobic
early after stroke: phase I randomized controlled trial. Neuro- exercise training in improving aerobic capacity in individuals
rehabil Neural Repair. 2010;24:88---96. with stroke: a meta-analysis. Clin Rehabil. 2006;20:97---111.
20. Ovando AC, Maris S, Ache J, Herber V. Treinamento de mar- 24. Ouellette MM, Lebrasseur NK, Bean JF, Phillips E, Stein J,
cha, cardiorrespiratório e muscular após acidente vascular Frontera WR, et al. High-intensity resistance training impro-
encefálico: estratégias, dosagens e desfechos. Fisioter Mov. ves muscle strength, self-reported function, and disability in
2010;23:253---69. long-term stroke survivors. Stroke. 2004;35:1404---9.