El Tratamiento Asertivo

Comunitario en España

Dr. Juan José Martínez Jambrina

SSM Avilés-Asturias
Bilbao, 5 de junio de 2008

1
 La Reforma Psiquiátrica

  La llamada Reforma Psiquiátrica española se inicia con la Ley

General de Sanidad de 1986. El modelo de atención a los
enfermos mentales cambia. La atención centralizada en el
hospital psiquiátrico se sustituyó por un modelo centrado en los
servicios comunitarios.

  Se cerraron muchas camas en los psiquiátricos y se ponen en

marcha nuevos equipos y dispositivos para tratar a las personas
con TMG.

  Veinte años después, el proceso continúa…

2
Nos preguntamos: (I)

  ¿Es posible mantener en la comunidad a los

pacientes con trastornos mentales más graves?

  ¿Es posible disminuir las urgencias y las

rehospitalizaciones de dicho grupo?

  ¿Es posible reducir la duración de la

rehospitalizaciones de estos pacientes?

3
 Las insuficiencias de la
Reforma...
La Reforma mejoró la atención a la enfermedad mental
en general pero en su desarrollo quedaron patentes
ciertas insuficiencias e ingenuidades tales como una
visión idealizada de la comunidad o una visión
reduccionista de la enfermedad mental sobre todo en lo
que se refiere a la cronicidad.
También hubo una falta de previsión en las actividades
que habría que desarrollar en los Centros de Salud
Mental. Muy pocos profesionales sabía cómo trabajar
con y en la comunidad. Y los pacientes más graves
empezaron a quedar desatendidos.
4
Nos preguntamos: (II)

  ¿Podemos incrementar la adherencia al

tratamiento de estos pacientes?

  ¿Podemos disminuir los suicidios y los

intentos de suicidio?

  ¿Podemos mejorar la calidad de vida de

estos pacientes y de sus familiares?

5
 Programas de seguimiento en la
comunidad para pacientes con TMG

  Tiene ya cierta tradición en Europa:

-en 1930, Querido, clínica móvil. Amsterdam
-hacia 1960 en Francia, Paul Sivadon.
-En 1964, Pasamanick en USA, visitas domiciliarias a
personas con esquizofrenia.

El artículo que publican Stein y Test en 1980 se

considera el punto de arranque mundial en la
diseminación y desarrollo de estos programas
 ARTÍCULO FUNDACIONAL
 Alternative to mental hospital
treatment. I. Conceptual model,
treatment program, and clinical
evaluation
 L. I. Stein and M. A. Test
Vol 37, número 4, april 1980
 Founders of ACT

Leonard Stein
and Mary Anne Test

8
 La opción TAC

  Intentando responder estas cuestiones el Servicio

de Salud Mental de Avilés puso en marcha en
1999 un Equipo de Tratamiento Asertivo
Comunitario, un modelo bien definido para
desarrollar servicios que den cuidados y
tratamiento en la comunidad a los enfermos
mentales más graves.

9
 Pruebas que avalan el TAC
  Alternative to mental hospital treatment
Stein &Test (1980), Archives of General Psychiatry, 37,
392-397

  Community care of the acutely mentally ill

Hoult, J. (1986), British Journal of Psychiatry, 149,
137-144

  Home based versus hospital based care for

people with serious mental illness
Marks et al., (1994) British Journal of Psychiatry, 165,
179-194
 Assertive community treatment for people with severe mental
disorders
Marshall M and Lockwood A (Feb 1998)
Cochrane Schizophrenia Group, Cochrane database of systematic reviews. 1, 2003

 Systematic review of RCT’s of ACT vs

standard care
 75 RCT’s identified, 17 included (15 US, 1
Sweden, 1 UK)
 Resultados Cochrane Review

  Los pacientes de un ETAC se desvinculan con más

dificultad, ingresan menos y sus ingresos son más
breves que los pacientes que reciben un tratamiento
estándar.

  Otras ventajas ETAC: empleo, estabilidad en la

vivienda y satisfacción del usuario.

  No hay ventajas sobre el seguimiento estándar en

síntomas negativos ni en el funcionamiento social.
Proyecto para un Tratamiento Óptimo de la Esquizofrenia
Optimal Treatment for Psychosis. Falloon, 1999-2004

Estudio internacional, multicéntrico, iniciado en 1994, con el objetivo

de evaluar los beneficios y costes resultantes de aplicar estrategias
de tratamiento farmacológicas y psicosociales en la esquizofrenia y
psicosis afectivas durante un periodo de 5 años

Eficacia de la combinación de:

• Tratamiento Farmacológico óptimo

• Psicoeducación para los pacientes y sus familias
• Gestión de Casos Intensiva

Los efectos de las intervenciones psicosociales se disipan con el

tiempo; necesidad de ofrecerlas de forma flexible, según las
necesidades de cada paciente, de la misma manera en que se indica
medicación de mantenimiento
 ¿Para qué es el tratamiento asertivo?

  No hay propiedades mágicas atribuibles al contacto

regular con los pacientes ni al enganche con ellos. Es
una herramienta, un prerrequisito para ofrecer un
tratamiento efectivo para una enfermedad.

  Si los tratamientos pueden ser aplicados por los

servicios habituales hay pocas razones para establecer
un equipo TAC.
 ¿Para quién es el Tratamiento Asertivo?

  Al poner en marcha un equipo de TAC la 1ª pregunta es

¿ a qué paciente debe dirigirse?

  Es una pregunta equivocada. La cuestión fundamental

debiera ser ¿para qué es el TAC?, o dicho de otra
manera ¿qué tratamientos y actuaciones de probado
valor no pueden administrarse actualmente y si
podríamos hacer con un equipo TAC?
¿Para qué es el tratamiento asertivo?

  L. Stein insiste mucho en que el próposito del

TAC es para:

1. Mantener un contacto regular y frecuente para

2. Monitorizar la situación clínica para
3. Suministrar tratamiento efectivo y
rehabilitación.
¿Dónde puede no ser necesario un ETAC?

  1. En algunas áreas rurales con buen funcionamiento

de AP y del CSM.

  2. Si hay “conflictos” entre salud mental y servicios

sociales.

  3. Si no hay un consenso claro sobre la existencia de la

enfermedad mental.
El modelo Asertivo Comunitario

Stein y Test, manifiestan 8 requerimientos mínimos:

1. provisión de recursos materiales, como alimentación,
alojamiento y atención médica.
2. generar habilidades de adaptación para responder a las
demandas de la vida comunitaria, que deben ser aprendidas
“in situ”.
3. motivar al paciente manteniéndolo implicado en la vida.
4. evitar establecimiento de relaciones de dependencia,
favoreciendo la autonomía del paciente.
El modelo Asertivo Comunitario II

5. Apoyo a los miembros del entorno en contacto con él.

6. El programa debe ser asertivo, evitando abandonos.

7. Debe incluir tratamiento farmacológico y las

intervenciones clínicas necesarias.

8. Hay que intervenir durante los 7 días de la semana, 24

hs. al día. La mayor parte de las intervenciones, fuera del
despacho.
ELEMENTOS CLAVE DEL ACT (expertos)
 Staff con enfermería y trabajo social
 Equipo competente en altas e ingresos
hospitalarios.
 Baja ratio staff: cliente
 Población diana claramente identificada
 Visitas domiciliarias y trabajo fuera despacho
 Trabajo en equipo con reuniones diarias y
planificación compartida de intervenciones
INGREDIENTES BASICOS

  Comunes a los
distintos modelos
(USA, UK, etc).
  Carteras de casos
adecuadas y la
presencia de un
psiquiatra,
asociación positiva
con la reducción de
ingresos.
 Perspectiva del usuario
 INGREDIENTES CRÍTICOS:
-lo más importante: relación terapéutica
-raramente mencionan el trabajo en equipo
-relación terapéutica correlaciona con la
satisfacción del usuario
-las intervenciones domiciliarias prácticas y
puntuales correlacionan con la disminución
del uso de recursos hospitalarios
 Datos de difusión en UK
  National service framework for mental
health, 2005

 263 ACTTs, < 3,000 staff, 200

psychiatrists

 168 CRTs, 2,000 staff

 41 EIS, 174 staff

 Difusión del TAC en España
  En la actualidad, la atención a las personas con TMG
en España está sufriendo una importante
transformación.

  En general, la atención a los TMG está siendo

reforzada pero la mayoría de los Servicios de Salud
Mental encargan su atención a unos sobrecargados
Centros de Salud Mental.

  A la luz de los resultados obtenidos con el TAC

pensamos mientras que la asistencia a los TMG esté
basada en los Centros de Salud Mental hay
intervenciones como las visitas domiciliarias que
tendrán un desarrollo muy débil.

24
 Difusión del TAC en España
  Hay lugares donde el seguimiento domiciliario de los
TMG corre exclusivamente a cargo de personal
dependiente de Servicios Sociales.

  Desde nuestro punto de vista este enfoque puede

garantizar la prestación de cuidados a los pacientes
pero no suministra tratamiento ni rehabilitación.

  Proponemos el TAC como el modelo más efectivo

para desarrollar un tratamiento integral,
rehabilitación y servicios de apoyo comunitario a los
enfermos mentales más graves siempre coordinado
con el apoyo domiciliario prestado desde S Sociales

25
 UK Research (Equipos autónomos o integrados en CSM)

Los equipos específicos usan muchas más

intervenciones terapéuticas especializadas
como intervenciones psicológicas y sociales,
intervenciones con fármacos y trabajo con las
familias que los equipos integrados en los
CSM. También permiten el acceso de los
pacientes a un espectro mayor de disciplinas
profesionales.

Assertive Outreach England Characteristics Study. Wright. C. et al. In

Press.
 Difusión del TAC en España
  Por otro lado, los buenos resultados obtenidos por el
ETAC en Avilés han animado a otros gestores a incluir
el TAC entre las prestaciones de su servicio.

  El Modelo Avilés ha servido de guía poner en marcha

el TAC en otras partes de España: Oviedo, Ferrol,
Albacete, Las Palmas, Tenerife, Cartagena, Lorca,
Puerto de Santa María, etc.

  Desde el año 2004 celebramos en Avilés un

symposium anual para contribuir a la difusión del
enfoque y contrastar distintas experiencias.

27
Requisitos para poner en marcha
un TAC…
  Un sistema sanitario fuerte
  Compromiso activo de los profesionales
para trabajar en equipo
  Objetivos centrados en el paciente y su
familia con planteamientos a largo plazo.
  Sólida coordinación con los recursos
comunitarios.

28
El TAC no puede ser un milagro
en un sistema caótico
29
El ETAC de Avilés

30
Asturias
ASTURIAS
Tiene un millón de habitantes. El área
sanitaria de Avilés tiene 165.000
usuarios.

31
 CLASIFICACION DE UN TMG

 Decimos que una persona padece un

TMG gracias a la combinación de criterios
clínicos, de gravedad y de discapacidad.
 ENTIDADES NOSOLOGICAS

  Trasts.esquizofrénicos (F20)
  Trasts.psicóticos agudos y transitorios con síntomas
de esquizofrenia (F23.1 y f23.2)
  Trast.esquizotípico (F21)
  Trasts. Delirantes (F22)
  Trasts. Bipolares (F31)
  TOC grave (F42)
  Trast. Depresivo grave recurrente (F33)
 VALORACION DE LA GRAVEDAD
CLÍNICA Y LA DISCAPACIDAD

  La GRAVEDAD CLINICA se valora

mediante la escala de Impresión Clínica
Global con puntuación de 4 ó mas.

  La DISCAPACIDAD mediante la Escala de

discapacidad, eje II de la CIE-10 con
puntuaciones de 3 ó mas.
 Tipología de TMG

  a/POR ESTADO CLÍNICO Y APOYOS

A1-Casos estables con déficits y con apoyo familiar.

A2-Casos estables con situación familiar desfavorable.

A3-Casos inestables con apoyo familiar.

A4-Casos inestables sin apoyo familiar ni recursos

sociales
 Tipología de TMG

  B/Por contacto con los servicios:

  B1-Vinculados a los servicios

  B2-Desvinculados o en riesgo de desvinculación.

  Las características descritas influyen en el plan de

intervención:
 Prioridades
 Prioridad 1: Tipos a4-b2
 Prioridad 2: Tipos a4-b1
 Prioridad 3: Tipos a3-b2
 Prioridad 4: Tipos a2-b2

 Prioridad 5: Tipos a3-b1

 Prioridad 6: Tipos a2-b1
 Prioridad 7: Tipos a1-b1
 Criterios de admisión de los pacientes:

  Se tendrán en cuenta componentes sociales (sobrecarga familiar,

escaso apoyo, etc)y el nivel de utilización de los servicios
(preferencia para aquellos casos con hospitalizaciones
prolongadas o con revolving door).

  TAC no parece indicado para aquellos usuarios cuyo diagnóstico

principal sea un retraso mental, un trastorno mental orgánico o
un trastorno de la personalidad.

  No se incluirán pacientes menores de 15 años de edad ni

mayores de 70 años.

38
Los criterios de alta de los pacientes...

  Los pacientes estarán un mínimo de 5 años en el ETAC:

tras los cinco primeros años, si el paciente está estabilizado
se inicia un año de seguimiento con una sola visita
domiciliaria al mes. Si no hay crisis ni recaídas en ese
tiempo el paciente volverá al CSM. Pero la mayoría de los
pacientes necesitarán los servicios del ETAC de manera
indefinida tal y como establecieron Stein y Test.

  Si pensamos que un paciente no se beneficia del TAC

podemos plantear su retorno al CSM tras un año de
seguimiento.

39
 EL ETAC EN LA RED DE S. M.

  La única vía de entrada al ETAC es la derivación

desde el Centro de Salud Mental.

  El Equipo ACT tiene capacidad para derivar pacientes al

Hospital de Día, a la Unidad de Rehabilitación o a la Unidad
de Hospitalización Breve. El ETAC sigue a los pacientes en
esos dispositivos.

  Hay que enfatizar la sinergia que debe establecerse entre el

ETAC y el resto de dispositivos de la red. El ETAC es un
dispositivo de enganche y transición entre el CSM y los
dispositivos rehabilitadores.

40
 USUARIO

Dispositivos
A.Primaria Rehabilitadores
C.T. – H.Día
U.H.B. R. Laboral
C.S.M.

Pisos
E.T.A.C.

Servicios Sociales Asociaciones

O.N.Gs
A.P.
 El ETAC está formado por:

Dos psiquiatras.
Cinco DUE.
Tres auxiliares de psiquiatría.
Una Trabajadora Social.

  Para las intervenciones domiciliarias los

profesionales cuentan con teléfonos móviles y tres
coches propiedad del Servicio.

42
 Organización interna del ETAC (I)

  Presta atención de lunes a viernes, de 8 a 15 horas.

  Hemos comprobado que si la coordinación del ETAC con los

dispositivos que trabajan 24 horas al día es buena, el número de
urgencias que generan los pacientes del ETAC es escaso y suelen
contenerse los ingresos hasta que el ETAC reaparece.

  Sin embargo, de acuerdo a los criterios de fidelidad del modelo,

pensamos que lo ideal sería que el ETAC funcionase 10 horas
diarias todos los días de la semana. Es una de nuestras
debilidades.

43
 Organización interna del ETAC (II)
  Cada paciente tiene un responsable principal
( Tutor) y un segundo responsable.

  Todos los miembros del equipo salvo el psiquiatra

realizan funciones de tutor.

  Cada tutor es el referente principal para un máximo de

15 pacientes.

44
 VISITAS DOMICILIARIAS
Una de las principales características del ETAC es
la disponibilidad para responder a las necesidades
del paciente en su propio ambiente. Este rasgo de
movilidad concede una especial personalidad al
ETAC

Las visitas domiciliarias corren a cargo

generalmente del personal enfermero. El psiquiatra
realiza visitas en las crisis o en la fase de
evaluación del paciente.

45
 EL MODELO AVILÉS...
Es un modelo orientado a la rehabilitación,
basado en el modelo TAC pero más flexible en
algunos ingredientes.

Sabemos que el TAC es una intervención basada

en pruebas con una fidelidad al programa que
puede ser medida por la Dartmouth Scale.

Somos conscientes de que el Modelo Avilés no

ha sido evaluado formalmente pero nuestros
hallazgos observacionales en una comparación
prepost son muy alentadores.
46
EL MODELO AVILÉS: UNA PROPUESTA

Por otro lado, aunque deudores del modelo de TAC americano no

podemos obviar que nuestro sistema de salud mental público
es muy distinto del estadounidense.

Las intervenciones psicosociales están muy influenciadas por la

cultura, por el sistema de salud y por otros factores. Tampoco
podemos olvidar que el TAC no ha podido ser replicado con
tanto éxito como en USA en ningún otro país.

47
 EL MODELO AVILES: UNA PROPUESTA

Por lo tanto, nuestro modelo quiere ser una adaptación del modelo
TAC a la realidad asistencial española para obtener las mejores
prestaciones posibles.
Probablemente hoy ya no tenga sentido funcionar con una réplica
exacta del primer equipo surgido en Dane County, Wisconsin
hacia 1974.

También sabemos que las propuestas científicas deben ser resueltas

mejor con datos que con opiniones por lo cual estamos
intentando obtener una ratificación empírica para nuestra
propuesta.

48
 DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS

 122 PACIENTES
 Rural/Urbano:............ 69/53
 Media Edad pacientes: 45,9 años
 Media Edad cuidadores:65,7 años
 Viven solos:.................29
 ACTIVIDAD ETAC 1999-2007
  PACIENTES ATENDIDOS.....122
  ALTAS.....................................6
  Abandonos..............................6
Iniciativa familiar..........3
Iniciativa usuario...........3

  Éxitus.......................................12
Suicidios....................1
INGRESOS INVOLUNTARIOS….3
ACTIVIDAD DEL ETAC (1999-2004)

  Nº de pacientes...................65
  Nº de urgencias somáticas 5 años
previos.............................97
  Nº de urgencias somáticas 5 años
ETAC................................56
  Nº de hospitalizaciones 5 años previos..............160
(2628 días)
  Nº de hospitalizaciones 5 años ETAC.................39
(711 días)
 Conclusiones

  ‘El TAC es un instrumento clave para el desarrollo de un

servicio moderno de salud mental comunitaria.
  Especialmente útil para aquellos pacientes desvinculados o en
riesgo de desvincularse de los servicios comunitarios
tradicionales.
  No es algo mágico- solo podemos esperar conseguir lo que se
persiga y trabaje.
  Los equipos TAC deben ser parte deben formar parte del
nuevo sistema de servicios de salud mental que incluyen
equipos de resolución de crisis, de internamiento
domiciliario, camas de agudos, rehabilitación acute inpatient
beds, rehabilitation y acceso a vivienda digna, trabajo y
ocupación.
  Los equipos TAC deben adaptarse a las particularidades de
cada servicio.
  El corazón de un equipo TAC efectivo son las relaciones
terapéuticas entre staff y pacientes.