ESAVI

Error programático

Son actitudes o procedimientos que no cumplen con las normas establecidas para el
transporte, almacenamiento, dispensación, preparación y aplicación de las vacunas y que
solos o en conjunto pueden generar eventos adversos potencialmente graves para la salud
de las personas vacunadas.

POSIBLES ERRORES DE PROGRAMAS Y CONSECUENCIAS

Error programático Evento previsto

Inyección no estéril:
 Reutilización de una jeringa o aguja
descartables
 Esterilización inadecuada de una
jeringa o aguja
 Utilización de vacuna o diluyente
contaminados
 Uso de vacunas liofilizadas por más
tiempo del indicado
Error de reconstitución:
 Reconstitución con el diluyente
incorrecto
 Reemplazo de la vacuna o el
diluyente por un fármaco.
Inyección en el lugar equivocado:
 Aplicación de la vacuna BCG por
vía sub cutánea
 Aplicación demasiado superficial
de la vacuna DPT/DT/TT
 Inyección en la nalga
Transporte o almacenamiento incorrecto de
las vacunas
Inobservancia de las contraindicaciones
 Infección, tal como absceso
localizado en el sitio de la
inyección, sepsis, síndrome de
choque tóxico o muerte. Infección
transmitida por la sangre, como la
hepatitis o el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH).
 Absceso local por agitación
indebida
 Evento adverso asociado al fármaco
administrado; por ejemplo, insulina
 Muerte
 Ineficacia de la vacuna
 Reacción o absceso local
 Reacción o absceso local
 Probable lesión del nervio ciático
en lactantes
 Reacción local por vacuna
congelada
 Ineficacia de la vacuna
 Reacción grave evitable

Organización Panamericana de la Salud (OPS). Vacunación segura: Módulos de

capacitación Módulo VI Sistema de monitoreo de los eventos supuestamente atribuibles a
la vacunación o inmunización (ESAVI) [Internet]. 2007[citado 02 noviembre 2019].
Disponible en: file:///C:/Users/usuario/Downloads/OPS-%20Vigilancia%20ESAVI.pdf
Clasificación de ESAVI según gravedad

 Eventos leves y comunes

Usualmente son frecuentes y pueden ser manejados de manera ambulatoria.
Algunas vacunas originan ciertos eventos colaterales leves, como la reacción local,
la fiebre y los síntomas generales son parte de la respuesta inmunitaria normal.
Además, algunos de los componentes de la vacuna pueden producir estos eventos.

EVENTOS LEVES

 Eventos graves y raros

Suelen ser muy poco frecuentes y requieren de manejo institucional. En algunos
casos pueden ser fatales.
Las convulsiones, trombocitopenia, episodios de hipotonía e hiporreactividad se
caracterizan por su resolución espontánea y la anafilaxia, puede ser mortal, pero si
se trata de manera oportuna y adecuada no causan problemas posteriores ni dejan
secuelas.
Organización Panamericana de la Salud (OPS). Vacunación segura: Módulos de
capacitación Módulo IV Aspectos técnicos y clínicos de los eventos supuestamente
atribuibles a la vacunación o inmunización (ESAVI) [Internet]. 2007[citado 02 noviembre
2019]. Disponible en: file:///C:/Users/usuario/Downloads/OPS-%20Vigilancia
%20ESAVI.pdf