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Índice
TEMA 1. SEMIOLOGÍA UROLÓGICA Y DEFINICIONES. ......................................................3
TEMA 2. INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO. CISTITIS INTERSTICIAL. ...................3
2.1. Patogénesis y etiología. ..............................................................................................3
2.2. Diagnóstico. ...............................................................................................................3
2.3. Diferentes ITU y su tratamiento. ...............................................................................4
2.4. Cistitis intersticial. ......................................................................................................5
TEMA 3. UROLITIASIS. ............................................................................................................6
3.1. Evaluación y tratamiento de la litiasis renal. ...............................................................6
TEMA 4. HIPERPLASIA Y CARCINOMA PROSTÁTICO........................................................8
4.1 Hiperplasia prostática benigna. ..................................................................................8
4.2. Carcinoma prostático.................................................................................................9
TEMA 5. CARCINOMAS DEL TRACTO URINARIO. ............................................................11
5.1. Carcinoma vesical. ...................................................................................................11
5.2. Tumores del tracto urinario superior. ......................................................................12
TEMA 6. TUMORES RENALES. .............................................................................................12
6.1. Carcinoma de células renales (adenocarcinoma renal, hipernefroma). ...................12
TEMA 7. TUMORES TESTICULARES. ...................................................................................13
7.1. Etiología y Epidemiología. ........................................................................................13
7.2. Diagnóstico. .............................................................................................................13
7.3. Diagnóstico Diferencial. Escroto agudo. ..................................................................14
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA HEMATURIA MACROSCÓPICA. La afectación del tracto urinario superior parece también pro-
• Según el momento de aparición: ducirse por ascenso de los gérmenes a lo largo del uréter. Se han
- Inicial: sangrado uretral o prostático. ideado varios métodos para la localización de la infección urinaria.
- Final: sangrado del cuello vesical. Entre ellos, la elevación de anticuerpos séricos frente al antígeno O,
- Total: vesical o del tracto urinario alto. Se debe recordar defectos transitorios de la capacidad de concentración, formación
que un sangrado importante de cualquier parte del aparato de cilindros leucocitarios, revestimiento de las bacterias por anti-
genitourinario puede provocar hematuria total. cuerpos, o aumento de la proteína C reactiva. Normalmente estos
métodos no están disponibles en la práctica clínica habitual y la
• Hematuria con coágulos: indica un problema urológico. Su causa diferenciación debemos basarla en los hallazgos clínicos (fiebre,
más frecuente es la cistitis, aunque la primera causa a descartar dolor lumbar, escalofríos, síndrome miccional) y analítica elemental
es una neoplasia vesical. (leucocitosis, velocidad de sedimentación alta).
• Hematuria por nefropatía médica: no suele tener coágulos, y se
suele acompañar de cierto grado de proteinuria, así como de ci- 2.2. Diagnóstico.
lindros eritrocitarios o de hematíes dismórficos en el sedimento
urinario. • Sospecha clínica.
• Análisis de orina en el que la presencia de leucocituria, nitraturia
y reacción positiva de esterasa leucocitaria son sugestivas, au-
TEMA 2. INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO. mentando la especificidad si se asocian las tres. En el adulto la
CISTITIS INTERSTICIAL. presencia de piuria se relaciona estrechamente con la ITU, no así
en el niño, en el que puede acompañar a los cuadros febriles.
La infección del tracto urinario (ITU) puede clasificarse de varias • Cultivo de orina obtenida por la técnica más estéril posible. La
formas. Podemos hacer una división anatómica entre ITUs altas ITU se define mediante un cultivo cuantitativo (MIR 95-96, 161).
(infecciones renales o pielonefritis) e ITUs bajas (cistouretritis, De menos a más estériles, las técnicas de recogida de urocultivo
prostatitis). La clasificación puede basarse también en la asocia- son por bolsa-colector, muestra de la parte media de la micción,
ción o no de complicaciones. Una ITU no complicada es un cuadro sondaje uretral, siendo la más estéril la punción suprapúbica.
clínico caracterizado por un síndrome miccional, acompañado o Dado que es frecuente el crecimiento de bacterias que han
no por hematuria terminal, dolor hipogástrico y más raramente contaminado las muestras, se utiliza un criterio estadístico
febrícula. Dentro de este grupo podemos incluir las pielonefritis sobre la base del recuento de colonias del urocultivo, conside-
no complicadas, que se presentan como cuadros febriles con rando como significativo clásicamente el crecimiento de más
hipersensibilidad en fosa lumbar, fiebre, náuseas o vómitos, y sin de 105 colonias por mililitro (MIR 97-98, 206). En determinadas
los factores que convierten la ITU en “complicada”: presencia de circunstancias, recuentos de colonias menores pueden ser su-
catéteres, uropatía obstructiva, reflujo vesicoureteral, anomalías ficientes: recuentos de 103 UFC/ml en mujeres sintomáticas,
anatómicas, insuficiencia renal o trasplante renal. más de 104 en pielonefritis clínicas o en varones, y más de 102
La reaparición de una infección tras el tratamiento puede ser en muestras de cateterismos limpios o cualquier recuento si se
debida a reinfección (germen distinto al inicial) o recidiva (mismo recoge mediante punción-aspiración suprapúbica (MIR 97-98,
germen). Esta última es mucho más infrecuente que la reinfección 26). Cifras mayores de 105 UFC/ml pueden igualmente reflejar
y puede estar ocasionada por litiasis infectiva, prostatitis crónica, contaminación, principalmente si crecen 2 ó más especies.
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Tabla 1. Criterios diagnósticos de Kass de las ITUs. Si los episodios tienen relación con el coito, se puede administrar
un comprimido de cotrimoxazol o una quinolona después del mis-
• > 105 ufc/ml. mo. En mujeres postmenopáusicas, el tratamiento con estrógenos
• > 103 ufc/ml en mujeres sintomáticas. tópicos vaginales disminuye la frecuencia de infecciones.
• > 104 ufc/ml en pielonefritis clínicas o en varones.
• Cualquier nº de bacterias en punción suprapúbica. PIELONEFRITIS AGUDA NO COMPLICADA.
En los casos de gravedad leve-moderada puede plantearse tera-
péutica oral con cotrimoxazol, fluoroquinolonas o cefalosporinas
• Datos de extensión de la infección, como la presencia de leu- de segunda generación. En pacientes graves u hospitalizados es
cocitosis, la fórmula leucocitaria, la elevación de PCR y otros preciso tratamiento parenteral y el espectro de antimicrobianos
reactantes de fase aguda, la presencia de fiebre elevada, estado incluye ampicilina (enterococo), ureidopenicilinas (Pseudomonas)
séptico y la alteración de la función renal. y cefalosporinas de 2º o 3º generación. Nunca se emplearán pautas
cortas, como mínimo 10 días.
2.3. Diferentes ITU y su tratamiento. El antibiótico empleado se seleccionará sobre la base del cultivo
y del antibiograma, y cuando se inicie de forma empírica, deberemos
En el tratamiento de la ITU es fundamental el empleo de antimicro- tener en cuenta factores que nos orienten hacia el germen causante:
bianos. El número de éstos empleado es elevado y las pautas de tra- mayor incidencia de Pseudomonas en diabéticos y enfermos de UVI,
tamiento muy variables. A continuación, repasaremos las opciones estafilococo en adictos a drogas parenterales, Proteus en pacientes
terapéuticas según el tipo de ITU a la que nos enfrentamos. con litiasis infectiva, presencia de sondas, catéteres, tratamientos
antibióticos previos, etc. (MIR 03-04, 84).
BACTERIURIA ASINTOMÁTICA. En la evaluación del paciente con pielonefritis es recomendable
Definida como bacteriuria significativa (105 UFC/ml) en al menos la realización de una ecografía para descartar obstrucción o litiasis
dos urocultivos con el mismo germen, tomados con una semana de (MIR 00-01F, 134).
diferencia, en un paciente sin clínica. Como principio, la bacteriuria
asintomática no es preciso tratarla, salvo en los casos en los que ITU EN VARONES.
conlleva un riesgo de infección clínica o daño orgánico urológico y Cualquier ITU en varón debe considerarse como complicada inicial-
en los casos de bacteriuria por Proteus (ver tabla 2). En el caso de los mente y hay que asumir que existe afectación del tejido prostático,
pacientes sondados permanentemente, la presencia de bacteriuria renal o que existen problemas concomitantes como obstrucción
asintomática no es una indicación de tratamiento, sino que se debe urinaria, litiasis o malformaciones urológicas. Por todo ello, el tra-
dar una dosis de antibiótico previo a la sustitución del catéter, para tamiento debe ser más prolongado, no siendo adecuados los cursos
evitar la diseminación hematógena del germen con la maniobra del cortos de tratamiento.
cambio. También es indicación de tratamiento la bacteriuria persis-
tente a los 3-5 días de haber retirado una sonda vesical. En aquellos PROSTATITIS.
pacientes en los que la sonda no pueda ser retirada, el tratamiento La infección aguda del tejido prostático se presenta como un cua-
de las bacteriurias asintomáticas no suele ser efectivo y puede dar dro séptico con afectación general del paciente, fiebre elevada,
lugar a selección de cepas resistentes. En estos pacientes sólo se debe síndrome miccional, artromialgias y dificultad miccional. En el
iniciar tratamiento si presentan alto riesgo de desarrollar bacteriemia examen rectal la próstata aparece muy dolorosa e inflamada, es-
o si la bacteriuria se hace sintomática (MIR 96-97F, 134). tando contraindicado el masaje prostático y el sondaje. El germen
En el resto de los casos, sólo con la concurrencia de factores más habitual es E. coli.
particulares se debe tratar la bacteriuria, y siempre sobre la base del Durante la inflamación aguda los antibióticos penetran adecua-
estudio de sensibilidades (MIR 98-99F, 118; MIR 94-95, 204). damente, pero una vez que esta cede, la penetración es más pobre. Por
ello, se deben utilizar cursos largos de tratamiento (3-4 semanas) para
Tabla 2. Indicación de tratamiento de la bacteriuria asintomática. intentar evitar la persistencia de focos que den pie a una prostatitis
(MIR 03-04, 78; MIR 02-03, 134; MIR 00-01F, 145). crónica. Entre los antimicrobianos empleados, el cotrimoxazol y las
fluoroquinolonas son los que mejor difunden al tejido prostático.
• Niños < 5 años. • Previo a cirugía urológica. La prostatitis crónica bacteriana suele presentarse como mo-
• Embarazadas. • Infección por Proteus. lestias perineales o genitales, síntomas irritativos (polaquiuria,
• Inmunosuprimidos. tenesmo, escozor) y episodios de ITU recurrentes causadas por el
mismo organismo. En el líquido prostático se evidencian más de
10 leucocitos por campo de gran aumento y macrófagos que con-
ITU BAJA EN MUJERES. tienen cuerpos ovales grasos. En la Rx simple pueden observarse
Puede realizarse un tratamiento convencional de siete días o bien calcificaciones prostáticas. El tratamiento debe estar guiado por
un curso corto en monodosis o en régimen de 3 días. La ventaja de los cultivos, tanto de orina como de fluido obtenido por masaje
estos es el menor coste económico y la menor incidencia de efectos prostático, y prolongarse entre 4 y 16 semanas.
adversos. Su desventaja es la mayor incidencia de recurrencias tem- Cuando encontramos un paciente con datos de prostatitis
pranas al no afectar apenas a los reservorios vaginal e intestinal de crónica y signos inflamatorios en el líquido prostático, pero sin
uropatógenos. La pauta preferida actualmente es el tratamiento de historia documentada de ITU y con cultivos negativos, el cuadro se
3 días, si es el primer episodio de ITU. Los antibióticos de elección denomina prostatitis no bacteriana. En ocasiones, el responsable
son el cotrimoxazol, las fluoroquinolonas, la amoxicilina-ácido cla- puede ser U. urealiyticum o M. hominis, pudiendo ser tratados estos
vulánico y fosfomicina. En mujeres embarazadas se recomiendan casos con doxiciclina o eritromicina, sobre esta sospecha.
las pautas largas de tratamiento (7 días), evitando el uso de sulfa- Denominamos prostatodinia a un cuadro clínico similar don-
midas al final del embarazo (riesgo incrementado de kernicterus), de predominan las molestias perineales o genitales con cultivos
fluorquinolonas y aminoglucósidos. Tampoco se emplearán pautas negativos y menos de 10 leucocitos por campo en el expresado
cortas en caso de sospecha de pielonefritis, presencia de cálculos o prostático. Su causa es desconocida y el tratamiento difícil, em-
anomalías de la vía urinaria, o bien infecciones previas por micro- pleándose hoy en día alfabloqueantes o relajantes musculares
organismos resistentes a los antibióticos. como terapia inicial.
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Cotrimoxazol,
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E. coli Cuadro séptico + + fluorquinolonas 4
����� ni sondaje
semanas
Alfabloqueantes.
������������� Desconocida Oscilante - - < 10 l/campo -
Relajantes musculares
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Tabla 6. Nefrolitiasis.
diagnóstico se hará identificando los típicos cristales hexagonales abierta cuando fracasan las ondas de choque o en determinados
en orina o por una prueba positiva de nitroprusiato sódico. El tra- casos para reducir la masa litiásica (cálculos coraliformes).
tamiento consiste en aumentar la diuresis diaria (más de 3 l/día), b) Endourología. La manipulación endoscópica de la vía urinaria
alcalinizar la orina por encima de 7,5 y, en caso de que esto sea es cada día más accesible gracias a las mejoras técnicas. Puede
insuficiente, puede iniciarse tratamiento con D-penicilamina o realizarse extracción directa del cálculo mediante diversos tipos
alfa-mercaptopropionilglicina. de pinzas o cestillas, o bien fragmentar previamente el cálculo
mediante diversas fuentes de energía como la electrohidráulica,
LITIASIS INFECTIVA. ultrasónica o láser.
Los cálculos infectivos de estruvita o fosfato amónico magnésico se c) Litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOC). La onda
desarrollan en un ambiente alcalino producido por infección persis- de choque es la resultante de una gran compresión en un medio
tente de gérmenes que hidrolizan la urea, aumentando la cantidad líquido. Esta onda de choque se transmite a través de los tejidos
de amonio urinario. Los principales gérmenes poseedores de ureasa, corporales con la misma impedancia acústica que el agua hasta
además de diversas especies de Proteus, incluyen Pseudomonas, alcanzar la litiasis, sobre la que produce fenómenos de compre-
Klebsiella, Serratia y Enterobacter. La presencia de cuerpos extraños sión y descompresión que conducirán a su fragmentación.
(sondas vesicales, suturas) favorece su formación.
Para su tratamiento se han empleado diversos métodos, gene- Tabla 7. Contraindicaciones a la LEOC
ralmente ineficaces. La antibioterapia sólo mantiene estéril la orina (MIR 99-00F, 143; MIR 95-96F, 111).
durante los cursos de tratamiento.
Parece más prometedor el uso de inhibidores de la ureasa con Contraindicaciones absolutas. Relativas (precisan de control
ácidos hidroxámicos. Éstos son moléculas análogas a la urea que previo al tratamiento)
forman un complejo enzima-inhibidor irreversible. Se utilizan bási-
camente dos sustancias: los ácidos propiónico y acetohidroxámico - Embarazo. - Alteraciones de la coagulación.
(MIR 94-95, 202). Su empleo suele venir acompañado de cefaleas, - Obstrucción distal. - Aneurisma aórtico.
temblores, trombosis venosas u otros síntomas neurológicos, por - Infección activa. - Alteraciones del ritmo cardíaco,
lo que tampoco son de gran aceptación. marcapasos o desfibriladores.
- Obesidad.
3.1.2. Tratamiento de la litiasis ya formada. - Hipertensión arterial
Ver esquema de manejo de la litiasis renal (figura 1). descontrolada.
Los cálculos ya formados no expulsables necesitan ser extraídos
quirúrgicamente o fragmentados de forma que puedan ser expul- Prácticamente todos los cálculos son susceptibles de tratamien-
sados espontáneamente. A continuación, se analizan brevemente to mediante LEOC. La única limitación serían aquellos cálculos no
las diversas formas de tratamiento. localizables por su pequeño tamaño (<2-5 mm). Por encima de estas
a) Cirugía. Ha sido el tratamiento estándar hasta la aparición de la medidas cualquier litiasis podría ser tratada con LEOC, aunque esto
litotricia extracorpórea. Aún hoy día es preciso recurrir a cirugía tendrá que ser matizado en función de su tamaño, composición
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y dureza (los cálculos más duros son los de ácido úrico y cistina), crecimiento prostáticos con un papel permisivo del ambiente
localización, particularidades anatómicas de la vía excretora y pa- hormonal.
ciente, función renal y tipo de litotriptor disponible. Hasta la fecha no existe evidencia de asociación entre HPB y
carcinoma prostático.
COMPLICACIONES.
La expulsión de fragmentos litiásicos puede ocasionar un cólico DIAGNÓSTICO.
renal, y con menor frecuencia, obstrucción ureteral. Esta posibi- El crecimiento prostático generalmente se produce hacia la uretra,
lidad es mayor en litiasis de gran tamaño, por lo que en algunos ocasionando obstrucción de ésta y dificultando el vaciamiento vesi-
de estos casos se puede colocar un catéter de derivación urinaria cal. Esto no se manifiesta inmediatamente, sino que generalmente
(nefrostomía o doble J) antes de la LEOC para disminuir este riesgo el proceso pasa por una serie de etapas que incluyen una fase de
(MIR 97-98F, 7). compensación, una fase clínica y una de descompensación.
Derivadas del efecto directo de las ondas de choque pueden • Fase de compensación. El crecimiento prostático ocasiona un
aparecer contusiones renales manifestadas como hematuria (lo aumento de la presión uretral durante el vaciado que es com-
más frecuente), hematomas renales, equimosis o eritema cutáneo, pensado por una mayor actividad contráctil del detrusor que se
y en grado máximo, rotura renal. hipertrofia, encontrando presiones vesicales más elevadas. En
Más controvertida es la teórica relación de la LEOC con la apa- esta fase la clínica puede ser mínima o inexistente.
rición de hipertensión arterial, ya que no está demostrada en las • Fase clínica. La elongación de las fibras musculares por encima
últimas revisiones publicadas, aunque sí la relación entre hematoma de un límite condiciona pérdida de capacidad contráctil. En este
renal post LEOC e hipertensión arterial. momento aparece el síndrome prostático (síndrome obstructi-
vo). El vaciado suele ser incompleto, dando lugar a un residuo
postmiccional.
TEMA 4. HIPERPLASIA Y CARCINOMA • Fase de descompensación. Se produce un vencimiento del detrusor
PROSTÁTICO. vesical que es incapaz de vencer la presión uretral, aumentando la
sintomatología anterior y pudiendo aparecer retención urinaria.
4.1 Hiperplasia prostática benigna. Ocasionalmente puede aparecer dilatación ureteral bilateral con
deterioro de la función renal. Esto es debido a uropatía obstructiva
La hiperplasia prostática benigna (HPB) afecta en mayor o menor infravesical con pérdida del mecanismo antirreflujo.
grado a la gran mayoría de los varones a partir de la 5ª década, al-
canzando el 80-95% de la población masculina de 80 años. Pueden producirse también otro tipo de síntomas denominados
En el adulto podemos interpretar la anatomía de la próstata “irritativos”, que son debidos a la alteración funcional vesical y cuya
dividida en dos partes: una zona periférica, donde se origina prin- resolución es más difícil tras la desaparición de la obstrucción (MIR
cipalmente el carcinoma, y una zona periuretral o transicional, de 01-02, 104). Entre estos síntomas se incluyen polaquiuria, tenesmo,
la que procede la HPB. nicturia y urgencia miccional. La HPB es la causa más frecuente de
La HPB está compuesta de una proliferación variable de obstrucción del tracto urinario inferior en el varón.
elementos glandulares, musculares y del estroma, que en su cre- En la evaluación del síndrome prostático, el tacto rectal continúa
cimiento comprimen la próstata periférica, formando la llamada siendo la exploración fundamental, sobre todo para diferenciarlo
cápsula quirúrgica. Su etiopatogenia no está clara; aunque el del carcinoma, ya que este último puede dar la misma sintomato-
estímulo androgénico a través de su forma activa, la dihidrotestos- logía que la HPB. La clínica es lo más importante para valorar la
terona, es fundamental, su papel exacto no ha sido determinado. indicación de tratamiento de la HPB, ya que no existe correlación
Las teorías más recientes abogan por un disbalance hormonal entre el tamaño prostático y el grado de obstrucción. Cualquier zona
de estrógenos/andrógenos o por la existencia de factores de sospechosa al tacto debe ser biopsiada.
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TRATAMIENTO. DESPISTAJE.
Opciones terapéuticas. La cirugía continúa siendo el único trata- Para el cáncer de próstata, el cribado no se recomienda usualmen-
miento definitivo para la HPB. Esta puede ser endoscópica (RTU: te, ya que aunque se dispone de test sensibles, estos no son muy
resección transuretral, si tamaño menor de 70 gramos) o abierta. específicos. La elevación del PSA es la prueba más sensible para
En el 10% de las piezas obtenidas se encontrarán focos de adeno- el diagnóstico precoz del cáncer de próstata. Ni la FAP ni el PSA
carcinoma incidental. son suficientemente sensibles ni específicos como para realizar
Hay que tener en cuenta que en la cirugía de la HPB no se extirpa screening poblacional. Todavía no se ha aclarado si el diagnóstico
la cápsula quirúrgica, que está constituida por las glándulas prostáti- precoz mejora la supervivencia (MIR 95-96F, 189-MP 10), aunque
cas periféricas comprimidas por el adenoma, y es el principal origen en general, se aconseja un tacto rectal y un PSA anual a todos los
del carcinoma prostático, por lo que la intervención quirúrgica no varones por encima de 50 años.
protege del desarrollo de este proceso.
Los tratamientos no quirúrgicos incluyen una variedad de DIAGNÓSTICO.
fitoterapias, poco efectivas si se valoran con parámetros objeti- • Tacto rectal. Son accesibles al tacto rectal todos los estadios ex-
vos, inhibidores de la 5 alfa-reductasa (Finasteride) que reducen cepto el T1, que por definición es un hallazgo (MIR 95-96, 205).
el tamaño prostático, antagonistas alfaadrenérgicos (alfuzosina, Característicamente, el carcinoma es duro, nodular, irregular y
prazosín, doxazosina, tamsulosina, etc.) que relajan la musculatura puede producir borramiento de los surcos medio y laterales.
del cuello vesical y uretra. • Marcadores tumorales. Disponemos fundamentalmente de
Como inconvenientes principales del finasteride se encuentran: 2 marcadores tumorales. La fosfatasa ácida prostática (FAP)
impotencia, reducción del PSA (dificultando el diagnóstico del es un marcador específico, pero su elevación suele indicar
carcinoma, si lo hubiese) y que tarda una media de cuatro meses extensión extraprostática. El antígeno prostático específico
en hacer efecto. De los alfabloqueantes, el inconveniente principal (PSA) es realmente un marcador de tejido prostático cuyos
es la hipotensión ortostática. niveles suelen encontrarse más elevados en el cáncer, pero
En los últimos años se han desarrollado otras alternativas también están elevados a consecuencia de patología benigna
de tratamiento basadas en la colocación intrauretral de prótesis (infecciones, sondajes...). Por este motivo se ha intentado
espirales o stents transitorios o definitivos. Aunque de resultados aumentar su especificidad para cáncer con otros parámetros
prometedores, su uso se limita a pacientes con problemas médicos (densidad de PSA, índice PSA/edad, velocidad de cambio del
que contraindican la cirugía (MIR 96-97F, 136). PSA, PSA libre), aunque aún no ha quedado establecida su
Indicaciones de tratamiento quirúrgico. Globalmente, sólo un ventaja sobre el PSA aislado.
10% de los pacientes prostáticos precisará tratamiento quirúrgico. Si el PSA es menor de 4 ng/ml, es poco probable que encon-
La intensidad de las manifestaciones clínicas subjetivas y la mala tremos un cáncer de próstata. Si es mayor de 10, las probabi-
respuesta al tratamiento médico pueden constituir la indicación lidades aumentan, lo que aconsejaría una biopsia de próstata
para la intervención. Entre las causas “objetivas” que suponen in- ecodirigida. Si está entre 4 y 10, se pueden utilizar los paráme-
dicación absoluta de cirugía, se encuentran (MIR 01-02, 105): tros antes mencionados para valorar la necesidad de biopsia,
1) Retención urinaria reiterada. aunque algunos grupos realizan una ecografía transrectal
2) Hidronefrosis retrógrada (lesión del parénquima renal por y valoran en ese momento la necesidad o no de biopsiar la
obstrucción infravesical). próstata (MIR 01-02, 107).
3) Infección urinaria de repetición. • Pruebas de imagen. La ecografía transrectal es el método de
4) Litiasis vesical. imagen más útil para el estadiaje local, pudiendo ofrecer infor-
5) Hematuria de repetición. mación importante sobre la afectación capsular, de vesículas
seminales, cuello vesical o recto. Aunque no existe un patrón
4.2. Carcinoma prostático. característico, suele aparecer como nódulos hipoecogénicos. Se
recomienda cuando el PSA se eleva o el tacto rectal es positivo.
El adenocarcinoma prostático es el tumor maligno más frecuente La ecografía transrectal ofrece además la posibilidad de dirigir
del aparato genitourinario masculino y el segundo en frecuencia la biopsia hacia las zonas sospechosas.
general después del pulmonar, aunque si incluyésemos los carci-
nomas incidentales y los encontrados en autopsia, posiblemente La ecografía abdominal no tiene gran valor en la detección del
superaría al pulmonar en prevalencia. carcinoma prostático. La TC y la RM tienen su principal papel en el
La hormonodependencia del cáncer prostático parece indicar estadiaje ganglionar y la valoración de metástasis a distancia. Las
el papel de los andrógenos en su etiología o patogenia. La relación primeras metástasis deben buscarse a nivel de los ganglios linfáticos
de factores genéticos, ambientales o infecciosos no ha quedado de las cadenas obturatrices e ilíacas.
suficientemente establecida.
El 95% de los carcinomas prostáticos son adenocarcinomas • Gammagrafía ósea. Se usa para la detección de metástasis óseas
originados en la zona periférica de la próstata (MIR 94-95, 196). (ya que son osteoblásticas), tiene mayor sensibilidad que la
El adenocarcinoma prostático con frecuencia es multifocal y radiología convencional y debe realizarse en todo paciente en
presenta poblaciones en distinto grado de diferenciación. En esta quien se sospeche metástasis (dolor óseo o fosfatasa alcalina
heterogeneidad se basa la clasificación de Gleason, que asigna una elevada) (MIR 95-96F, 108). Antes de plantearse el tratamiento
puntuación de 1 a 5 según el patrón histológico de cada una de las curativo en ciertos pacientes con altas probabilidades de encon-
dos poblaciones más representativas de la masa, sumando ambas trarse el cáncer extendido se debe efectuar una gammagrafía
puntuaciones para obtener un resultado final de 2 a 10. Esta escala previa para confirmar la no existencia de metástasis óseas o una
de Gleason se corresponde con el pronóstico de la enfermedad (a TC para descartar metástasis ganglionares.
mayor puntuación, menor diferenciación), independientemente • Biopsia prostática. Debe realizarse para la confirmación del
del estadio. Para el estadiaje se emplean principalmente la clasi- diagnóstico. Puede realizarse vía transrectal o transperineal
ficación TNM, y en menor medida, la de Whitmore-Jewett (MIR guiada por el tacto rectal o bien guiada por la ecografía trans-
98-99F, 147). Ver figura 2. rectal, lo que añade efectividad a la prueba. La realización de la
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biopsia está indicada siempre que exista una anomalía del tacto no afecta a las andrógeno-independientes. Podemos conseguir
rectal, elevación de los marcadores tumorales o alteración en disminuir los niveles de andrógenos circulantes por distintos
las pruebas de imagen. métodos:
• Castración quirúrgica (vía transescrotal). Es el método aisla-
La punción-aspiración con aguja fina (PAAF) es una alternativa do más eficiente, con la ventaja de que elimina la necesidad
con menores complicaciones, pero con el inconveniente de que de medicación permanente.
no puede evaluar el grado histológico (Gleason). • Progestágenos. Inhiben la secreción de LH y actúan como
antiandrógenos al unirse a los receptores de la dihidro-
TRATAMIENTO. testosterona. Es preciso añadir estrógenos para evitar el
1. OPCIONES TERAPÉUTICAS. fenómeno de escape, que se produce tras varios meses de
a) Prostatectomía radical. Son candidatos aquellos con esperanza tratamiento.
de vida superior a 10 años. Como complicaciones, encontramos • Agonistas LHRH. Aunque inicialmente ocasionan un
incontinencia (2-57%), estenosis anastomótica (10%), impoten- aumento de los niveles de testosterona, posteriormente
cia (50%), muerte (<5%). suprimen la secreción de LH y de andrógenos. La elevación
b) Radioterapia. Se irradia la próstata y las cadenas ganglionares transitoria de los andrógenos puede empeorar el cuadro
como tratamiento curativo. Los resultados en estadios localiza- clínico, principalmente si existe compromiso medular
dos se acercan a los de la cirugía. La diarrea crónica, la proctitis, por metástasis óseas. Esta elevación (“flare-up”) se debe
la cistitis rádica y las fístulas urinarias son complicaciones del suprimir mediante la administración de antiandrógenos,
tratamiento. previamente a la introducción de inhibidor de la LHRH
En caso de compresión medular o dolor por metástasis óseas (MIR 00-01, 119).
la radioterapia paliativa, a dosis menores, puede conseguir el • Antiandrógenos (flutamida, acetato de ciproterona). Com-
control local de la enfermedad. piten con el receptor androgénico. A largo plazo puede pro-
c) Braquiterapia. Se obtienen resultados superponibles a las téc- ducirse un fenómeno de escape, por lo que suelen utilizarse
nicas anteriores en estadios localizados. junto con inhibidores de la LHRH.
d) Hormonoterapia. La supresión hormonal frena el crecimiento de • Quimioterapia. No es efectiva en el adenocarcinoma prostáti-
las células andrógeno-dependientes del adenocarcinoma, pero co. Se han realizado tratamientos con fármacos, que son una
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mezcla de un estrógeno y una mostaza nitrogenada (fosfato y el estadio. El 25% recurrirán progresando en grado y estadio
de estramustina), pero los estudios son contradictorios. y sólo el 15% acabará desarrollando un tumor infiltrante.
• Sólidos (10%). Presentan invasión tentacular en profundidad y
2. TRATAMIENTO POR ESTADIOS. extensión linfática y vascular temprana. Con mayor frecuencia
• Estadio T1a. Tienen una mortalidad por la enfermedad del 2% son tumores infiltrantes de grado histológico más elevado.
a los 10 años, por lo que no precisan tratamiento, salvo quizás • Mixtos (20%).
los pacientes jóvenes (menores de 60 años). La mayoría de los tumores infiltrantes se encuentran confinados
• Estadio T1b-T2c (localizados). Se pueden emplear distintas a la vejiga en el momento del diagnóstico y sólo un 20-25% pre-
líneas de tratamiento con resultados parecidos (prostatectomia sentan extensión ganglionar o metastásica. El 50% desarrollarán
radical, radioterapia o braquiterapia). La elección se hace de for- metástasis a distancia a pesar del tratamiento.
ma individualizada según las características del paciente.(MIR • Carcinoma in situ. Está formado por células poco diferenciadas
02-03, 188; MIR 95-96, 260) con displasia severa. Tiene una alta tasa de recidiva y progresa
• Estadio T3. La indicación quirúrgica es dudosa, así como la ra- hacia tumor infiltrante en el 50-75% de los casos. El carcinoma
dioterapia local, por lo que parece más apropiada la supresión in situ puede estar asociado a focos de carcinoma superficial o
hormonal. infiltrante o bien encontrarse de forma aislada, siendo gene-
• Estadio T4, N1, M1, varón añoso con mal estado general. El ralmente multifocal tanto en vejiga como en otros puntos del
tratamiento hormonal es la opción indicada. Puede ser preciso urotelio (10%).
el uso de radioterapia paliativa en caso de dolor por metástasis
óseas. En caso de tumores D3 (progresión tras el tratamiento Tabla 9. Factores etiológicos de los carcinomas del tracto
hormonal), no existe alternativa eficaz (MIR 04-05, 106; MIR urinario. (MIR 97-98F, 3)
03-04, 91; MIR 98-99, 137).
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3. TRATAMIENTO DE URGENCIA.
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La compresión medular por el cáncer prostático no tratado puede
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ser la forma de presentación y constituye una urgencia importante. � ���� ������ � ������� ��
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El objetivo del tratamiento debe ser la supresión androgénica rápida � ���� �����������
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o la descompresión medular mediante laminectomía quirúrgica o � ���������� � ��� �� �������� ��
radioterapia. Podemos disminuir los niveles de andrógenos me- � ������� ������������ �������� �����
diante castración quirúrgica urgente, ketoconazol en altas dosis o
dietilestilbestrol intravenoso.
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TEMA 5. CARCINOMAS DEL TRACTO URINARIO.
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5.1. Carcinoma vesical.
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en tumores de alto grado y carcinoma in situ, siendo en este último afectación ganglionar o metastásica, con respuestas completas en
un método diagnóstico más rentable que la ecografía, TC, urografía el 15-30% y parciales en el 30-40%.
o biopsia múltiple. Son especialmente útiles en el seguimiento de Tras la cistectomía, los uréteres son derivados generalmente a
pacientes sometidos a resección transuretral (MIR 94-95, 198). segmentos intestinales (aumenta el riesgo de cáncer intestinal) o
Entre las pruebas radiológicas destacan la ecografía (con una a piel, pudiendo realizarse estomas no continentes o reservorios
sensibilidad del 80%, pero poco útil para el diagnóstico de las continentes directamente al resto uretral.
neoplasias del tracto urinario superior) y la urografía intravenosa
(capaz de detectar la presencia de tumor en el 60% de los casos). 5.2. Tumores del tracto urinario superior.
En caso de dudas sobre el tracto urinario superior, se recurrirá a
la pielografía retrógrada en el momento de realizar la cistoscopia. Entre el 2-5% de los tumores uroteliales se encuentran localizados
Ésta es fundamental para la evaluación del tumor dado que debe entre los cálices y los orificios ureterales. En su etiología se encuentran
realizarse resección transuretral (biopsia) para evaluar el grado de implicados los mismos factores que para el carcinoma vesical, tenien-
infiltración vesical (MIR 00-01F, 143). En un 10% de los casos de do que añadir la nefropatía por abuso de analgésicos (fenacetinas) y
cistoscopia con citologías positivas no se encuentra tumor en la la nefropatía de los Balcanes. En el 70-80% de los pacientes aparece
vejiga, lo cual puede ser debido a la presencia de carcinoma in situ, hematuria macroscópica, siendo el dolor cólico por obstrucción
tumor en vías urinarias altas, a un carcinoma ductal de próstata o ureteral el segundo síntoma de presentación más frecuente.
a un falso positivo de la prueba (generalmente por inflamación de
la pared vesical o por tratamiento concomitante con radioterapia DIAGNÓSTICO.
o quimioterapia endovesical). La sistemática diagnóstica es básicamente la misma que para el
La TC se utiliza para el estadiaje de la enfermedad infiltrante, tumor vesical. Es decir, ecografía (detectará hidronefrosis del lado
ya que aporta información limitada sobre la infiltración tumoral. del tumor), UIV (se verá un defecto de repleción no compatible con
La RM aporta mayor información que el TC. un cálculo, o una anulación funcional de ese sistema excretor), y TC
para el estadiaje (MIR 98-99F, 145; MIR 98-99, 136).
SOSPECHA DIAGNÓSTICA En estos tumores la citología urinaria aumenta su eficacia si se
obtiene de forma selectiva, cateterizando el uréter del lado afectado.
DUDOSA EVIDENTE Otros elementos de diagnóstico son las biopsias por cepillado y la ure-
(pruebas radiológicas (pruebas radiológicas
y/o citología - ) y/o citología + )
teropieloscopia, elemento que además de diagnóstico puede tener
un fin terapéutico en tumores de pequeño tamaño y superficiales.
Cistoscopia Biopsia + Exploración bajo anestesia
+ +
Biopsias de zonas
sospechosas
Resección transuretral TRATAMIENTO.
El tratamiento estándar es la nefroureterectomía total con extirpa-
Biopsia - CARCINOMA IN SITU TUMOR INFILTRANTE TUMOR ción de un rodete perimeático vesical; tal extensión es necesaria por
PTiG3 (alto grado) SUPERFICIAL la tendencia a la recidiva de estos tumores. Es planteable, sin em-
Investigar tracto bargo, el empleo de tratamientos conservadores en caso de tumores
urinario inferior
(UIV, pielografía
Cistoprostatectomía Quimioterapia
papilares, no infiltrantes, únicos y de pequeño tamaño. Es necesario
retrógrada, cateterización BCG Endovesical
ureteral selectiva) radical endovesical un seguimiento posterior de la vejiga y el riñón contralateral, ya que
un 20-30% desarrollarán un tumor vesical metacrónico y un 2% en
¿RECIDIVA? SEGUIMIENTO
el sistema colector contralateral.
+/- quimioterapia
Plantear cistectomía sistémica ¿RECIDIVA?
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Urología
7.2. Diagnóstico.
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MUY IMPORTANTE
• La orquiectomía realizada en el tratamiento del cáncer de
próstata es por vía transescrotal.
• La orquiectomía realizada para el diagnóstico-tratamiento
de la masa testicular es por vía inguinal.
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