Unidad 1-Salud Publica

UNIDAD 1: SALUD PBLICA
UNIDAD 1 SALUD PBLICA
QUE ES LA ENFERMERA EN SALUD PBLICA Y QUE ES UNA ENFERMERA EN SALUD PBLICA?

La enfermera en salud pblica es la atencin primaria de salud en una sociedad a la cual se le provee recurso humano preparado para fortalecer los planes de salud gubernamentales en conectividad con el mundo, tambin llamado globalizacin en salud. La enfermera en este contexto es un nexo importantsimo, la cual lleva estrategias y potencia los elemntos para que la comunidad que tiene a cargo sea protagonista en el proceso de bsqueda en el equilibrio salud-enfermedad. Ej.: inmunizaciones, po6tabilizacin del agua, eliminacin de escretas, nutricin, etc. Material de este tipo lo encuentrasArcher, S. E. "enfermera comunitaria Castro Albarrn, J. M. E. "la identidad de lasalud Pblica"
SALUD PBLICA La ciencia y el arte de prevenir las enfermedades, prolongar la vida y promover la salud mental y fsica, y la eficiencia a travs de los esfuerzos organizados de la comunidad. Definicin de la OMS (1999)
Segn Winslow, la Salud Pblica es la ciencia y el arte de prevenir las enfermedades, prolongar la vida, fomentar la salud y la eficiencia fsica y mental, mediante el esfuerzo organizado de la comunidad para: 1) el saneamiento del medio ambiente; 2) el control de las enfermedades transmisibles; 3) la educacin sanitaria; 4) la organizacin de los servicios mdicos y de enfermera; y 5) el desarrollo de los mecanismos sociales que aseguren al individuo y a la comunidad un nivel de vida adecuado para la conservacin de la salud. Para qu sirve la Salud Pblica: la misin de la salud pblica es satisfacer el inters de la sociedad en garantizar las condiciones que permiten a las personas tener salud. Las tres misiones fundamentales de la salud pblica definidas por el INSTITUTE OF MEDICINE se basan en 10 prcticas fundamentales que debe prestar la salud pblicadefinidas por el Public Health Practice Program Office de los CDC. Estas definiciones ofrecen un marco estructural que define las actividades en salud pblica: A) Evaluar y monitorizar la salud: el objetivo es conocer el estado de salud de las comunidades y poblaciones en riesgo para identificar problemas y prioridades de salud. Para ello hay que proceder a la recoleccin, recopilacin, anlisis y diseminacin de informacin sobre la salud de las poblaciones. Los servicios que la salud pblica debe proporcionar para dar respuesta a esta misin son: 1) Evaluacin de las necesidades de salud de la poblacin. 2) Investigacin de la aparicin de problemas y riesgos para la salud. 3) Anlisis de los determinantes de los riesgos para la salud identificados. B) Formular programas y polticas pblicos: en colaboracin con la comunidad y las autoridades, es necesario disear planes y programas para resolver los problemas y prioridades de salud identificados a cada nivel, local, regional y nacional. Hay que ejercitar la responsabilidad de atender el inters pblico desarrollando un conjunto global de polticas pblicas en salud, promoviendo el uso del conocimiento cientfico para la toma de decisiones, estimulando la participacin comunitaria y evaluando resultados. Los servicios de la salud pblica en este mbito seran: 4) Adopcin de un papel como mediador y portavoz. 5) Establecimiento de prioridades entre las necesidades detectadas. 6) Desarrollar programas y planes para dar respuesta a dichas necesidades. C) Garantizar servicios: que toda la poblacin tenga acceso a servicios que son adecuados y coste-efectivos, incluyendo servicios de promocin de la salud y prevencin de la enfermedad, evaluando la efectividad de dichas intervenciones, garantizando la puesta en marcha de los servicios que son necesarios para conseguir alcanzar los objetivos
planteados para dar respuesta a las necesidades puestas de manifiesto, estimulando que se desarrollen las acciones, regulando que se pongan en marcha o proporcionando los servicios directamente. Esto se conseguira: 7) Gestionando recursos y desarrollando una estructura organizativa. 8) Poniendo en marcha los programas. 9) Evaluando los programas y estableciendo sistemas de garanta y mejora de la calidad. 10) Informando y educando a la poblacin. El diccionario Last tambin define La Salud Pblica, como una de las iniciativas organizadas por la sociedad para proteger, promover y recuperar la salud de los individuos que la componen. Es una combinacin de ciencias, tcnicas y creencias, dirigidas al mantenimiento y mejora de la salud de las personas, a travs de acciones colectivas o sociales. Los programas, servicios e instituciones que intervienen hacen hincapi en la prevencin de la enfermedad y en las necesidades sanitarias globales de la poblacin. Las actividades globales de la salud pblica cambian al modificarse la tecnologa y los valores sociales, pero los objetivos siguen siendo los mismos, a saber, reducir la cuanta de las enfermedades, los fallecimientos prematuros y los trastornos e incapacidades producidos por la enfermedad en la poblacin. La salud pblica es, por consiguiente, una institucin social, una disciplina y una materia de orden prctico. Consuelo Ibez Mart: salubrista y trabajadora en, por y para la Salud Pblica
CAPTULO 3 CONCEPTO ACTUAL DE SALUD PBLICA

Vicente Navarro Catedrtico de Polticas Pblicas y Sociales de la Universidad Pompeu Fabra. Barcelona Profesor de Poltica y Economa Sanitaria. Johns Hopkins University, USA INTRODUCCIN Qu es Salud Pblica? Una pregunta que no es fcil responder. Una respuesta vlida es que Salud Pblica es la actividad encaminada a mejorar la salud de la poblacin. Ahora bien, para entender mejor esta definicin tenemos que desglosar los trminos utilizados en ella, a saber, salud y poblacin. Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), salud no es slo la ausencia de enfermedad, sino tambin es el estado de bienestar somtico, psicolgico y social del individuo y de la colectividad . Es una definicin progresista, en el sentido que considera la salud no slo como un fenmeno somtico (biolgico) y psicolgico, sino tambin social. La definicin reconoce, acenta y subraya que las intervenciones salubristas incluyen no slo los servicios clnicos que se centran en su mayor parte en lo somtico y psicolgico, sino tambin las intervenciones sociales tales como las de produccin, distribucin de la renta, consumo, vivienda, trabajo, ambiente, etc. Esta expansin salubrista, aceptada por la OMS en 1952, represent un paso adelante. Fue redactada por especialistas en salud como John Brotherston, y Karl Evang, profesionales progresistas que respondieron al gran optimismo generado tras la Segunda Guerra Mundial, una guerra antifascista que haba supuesto grandes sacrificios para las partes combatientes, en aras de crear un mundo mejor. Aquel entendimiento de lo que es salud proclamada por la Asamblea General de la OMS fue asimilada y form parte de un movimiento para la mejora de las condiciones de vida de la poblacin que afect a todo el mundo occidental y estableci el Estado del Bienestar que mejor la calidad de vida en las poblaciones occidentales. A pesar de constituir un adelanto, esta definicin tiene un problema epistemolgico importante. Asume que hay un consenso universal sobre lo que significan los trminos clave de la definicin, a saber, salud, bienestar y poblacin. Esta universalidad, sin embargo, es apoltica y ahistrica. En otras palabras: la definicin de la OMS evita el tema de quin define lo que es bienestar, salud y poblacin, y presupone que salud es un concepto apoltico, conceptuado cientficamente, que se aplica a todos los grupos sociales y a todos los perodos histricos por igual. Evita, pues, el problema epistemolgico del poder.
En realidad, salud y enfermedad no son slo categoras cientficas, sino tambin polticas (es decir., de poder). Tanto el conocimiento cientfico de lo que es salud y enfermedad, como lo que constituye y se define como prctica mdica y las que se reconocen como instituciones sanitarias estn altamente influenciados por el contexto social y poltico que les rodea. Por ejemplo, la homosexualidad e defini como enfermedad hasta mediados de los aos setenta. A partir de entonces los libros de texto de medicina y psiquiatra no la incluyen tal condicin como enfermedad, sino corno una condicin normal, de mera eleccin sexual. Cmo es que una condicin humana, la homosexualidad, pas de ser una situacin prohibida por la ley cuya expresin estaba criminalizada (todava hoy en da hay pases donde est prohibida cualquier expresin de homosexualidad) a ser, ms tarde, una condicin enferma (apareca como una condicin patolgica en libros de psiquiatra) y por ltimo una condicin normal? Este cambio acto criminal condicin enferma situacin sana se debi a la redefinicin de la sexualidad generada por el movimiento feminista, que cuestion las normas de la sexualidad dominante. La profesin psiquitrica no lider este cambio, antes al contrario, se opuso hasta que finalmente hubo de aceptarlo. Podemos ver cmo el contexto social determin un cambio en la nocin de salud y enfermedad. Caso similar es el reconocimiento de la silicosis como enfermedad ocupacional. En Gran Bretaa la silicosis apareca ya como enfermedad profesional en los aos veinte. En cambio, en Estados Unidos no se reconoci como tal hasta bien entrados los cuarenta. Por qu esta diferencia de tiempo histrico en la definicin de la silicosis como enfermedad laboral? La respuesta est en la fuerza del movimiento obrero en Gran Bretaa, mucho ms poderoso e influyente que en Estados Unidos. El Partido Laborista y los Trade Unions en Gran Bretaa tuvieron mayor peso sobre el mundo poltico y cientfico que los sindicatos de Estados Unidos, que ni siquiera contaban con un partido laborista o socialdemcrata que defendiera sus intereses. Estos cambios en la definicin del concepto de salud ocurren tambin en las prcticas mdicas, que se modifica conforme a las relaciones de poder. Por ejemplo: el aborto. ste ha sido, y todava es considerado en muchas partes del mundo, como un acto criminal. En cambio, en muchos pases, como Espaa, el aborto es una intervencin que se permite en situaciones mdicas a fin de proteger la salud de la madre entre otras condiciones. Y en otros pases, como Estados Unidos, el aborto ha pasado de ser un acto mdico a un acto de mera eleccin por parte de la mujer. Efectivamente, a partir del ao l979, en Estados Unidos la mujer tiene el derecho a interrumpir su embarazo, dentro de ciertos lmites relacionados con el perodo de gestacin. Podernos ver aqu como una prctica considerada criminal pas a ser una prctica mdica que ms tarde se convirti en un acto social. De nuevo,
estos cambios de prctica: criminal mdica; sano, responden a cambios del contexto social, y en gran medida a la presin del movimiento feminista que forz aquella redefinicin de la sexualidad de la que se hablaba antes, y provoc un cambio de actitud hacia el aborto en la sociedad. Aqu, de nuevo, el grupo profesional, los obstetras y gineclogos, no ofrecieron su apoyo. Antes al contrario, se opusieron, si bien finalmente tuvieron que ceder. Podemos ver, pues, cmo la definicin de lo que es salud y enfermedad no es slo una cuestin cientfica, sino tambin social y poltica, entendiendo corno tales las relaciones de poder dentro de la sociedad. Veamos ahora, una vez matizada la definicin de salud, cmo se ha ido definiendo la poblacin, es decir, el sujeto de accin del sistema salubrista. Para entender los cambios de definicin relativos a la poblacin nos result til conocer el concepto de iceberg. Histricamente, la responsabilidad del sistema mdico (componente importante, pero reducido, del sistema salubrista) ha sido la de atender aquella porcin de la poblacin que acude a dicho sistema, es decir, la mortalidad y la morbilidad conocida. En realidad, incluso hoy en da la mayor parte de los pases desarrollados orientan sus servicios mdicos a resolver los problemas curativos de este sector, el sector enfermo conocido. De ah que aquellos sistemas funcionen en realidad como servicios curativos para unos pocos. Pero los problemas de la poblacin son mucho ms amplios. Incluyen no slo la parte visible del iceberg (aquellos pacientes que acuden al sistema) sino tambin su parte oculta (aquellos que no acuden al sistema, as como aquellos que, aun estando sanos, son vulnerables a la enfermedad y cuya vulnerabilidad podra eliminarse o reducirse con la intervencin del sistema de salud). El sujeto de intervencin del sistema de salud es, pues, todo el iceberg toda la poblacin y no slo la parte visible.
A qu se debi este cambio de concepcin del sujeto de intervencin? De nuevo el cambio fue generado por fuerzas sociales y polticas que promovieron una redefinicin de dicho sujeto, es decir, de la poblacin. Fue sobre todo cuando, a raz de la Segunda Guerra Mundial, los jvenes fueron llamados a filas para integrarse en las Fuerzas Armadas. Constituy una sorpresa que un porcentaje muy elevado de jvenes (20 % en Estados Unidos y24 % en Gran Bretaa) no pudieran tomar las armas por no estar suficientemente sanos. La poblacin joven no reclutada fue mucho mayor de lo que los gobiernos esperaban. Ello llev a la consideracin de que algo de lo que el sistema sanitario no era consciente estaba ocurriendo en la poblacin. De ah que inmediatamente despus de la Segunda Guerra Mundial se iniciaran campaas de deteccin con el objeto de buscar la parte oculta del iceberg. En Inglaterra, por ejemplo, en estas campaas de deteccin se comprob que el mdico generalista desconoca la mayora de las enfermedades que atenda en su prctica mdica. Por cada 60 casos de anemia que adverta, haba 218 que desconoca; por cada 82 casos de hipertensin localizados, existan 162 casos desconocidos; de cada 60 casos de infecciones urinarias haba 140 desconocidos, etc. (Marcus, A. 1968). Para cada diagnstico la parte desconocida era mucho mayor que la conocida. Esta ampliacin del sujeto de intervencin, aadiendo la parte oculta visible del iceberg, tena grandes consecuencias para el diseo de los nuevos sistemas sanitarios. Requera que el sistema sanitario saliera a la comunidad y se responsabilizara de sus problemas. Esta expansin fue no slo cuantitativa (es decir, afect a un nmero mayor de personas), sino tambin cualitativa (es decir, requiri una modificacin de la provisin de servicios). Al salir a la comunidad, los servicios sanitarios comprobaron que la lnea de separacin entre lo mdico y lo social era muy tenue. Se exiga una coordinacin entre ambos servicios e intervenciones. Lo mdico tiene una dimensin social y lo social puede conducir a una situacin mdica. Ejemplo de lo primero es el caso del anciano incapacitado que requiere toda una gama de servicios sociales, como servicios de rehabilitacin y atencin a domicilio, para mejorar su calidad de vida. La responsabilidad del sistema no era slo la de curar, sino tambin la de hacerse cargo de la poblacin en sus dimensiones mdicas y sociales. sta era y es una responsabilidad mayor dentro de las sociedades desarrolladas, donde la morbilidad ms importante, al menos cuantitativamente, es la crnica; por lo que la estrategia sanitaria debera estar encaminada a hacerse cargo de sta. Se encuentran hoy los servicios sanitarios preparados para responsabilizarse del cuidado de la poblacin? Este constituy el gran reto de los sistemas sanitarios de los aos cincuenta y sesenta. Se trataba no slo de salir a la comunidad y responsabilizarse de toda la poblacin (de todo el iceberg), sino tambin de responsabilizarse de curar lo agudo y hacerse cargo de lo crnico con la coordinacin de los servicios mdicos y los servicios sociales.
En Espaa, la salida a la comunidad result muy lenta, primero por medio de los dispensarios y los mdicos de familia y ms adelante con la atencin primaria. Pero el reto comunitario, y sobre todo en su articulacin de lo mdico con lo social, se encuentra todava hoy poco desarrollado. LA CONTINUA REDEFINICIN DE LO QUE ES SALUD PBLICA Como hemos visto, la concepcin de salud y enfermedad, as como la concepcin de la poblacin sujeto de nuestra intervencin ha ido cambiando y evolucionando histricamente respondiendo a los cambios en el contexto socio-poltico. Paralelamente, las responsabilidades del sector sanitario han ido variando y. renovndose de acuerdo con estos cambios conceptuales y socio-polticos; de responsabilizarse slo de aquellos que acudan, se pas a responsabilizarse de aquellos que no lo hacan, es decir, de toda la poblacin. Y tambin se cambi la responsabilizacin por el curar a hacerse cargo de la poblacin coordinando lo social con lo clnico. Estos cambios ocurren en su mayor parte entre los aos cincuenta y sesenta. Ahora bien, a finales de los aos sesenta, se producen una serie de transformaciones en las sociedades del mundo desarrollado occidental que de nuevo tienen una gran influencia en la redefinicin del sujeto de intervencin de los sistemas sanitarios. En la famosa dcada de los sesenta, muy conflictiva, surgen grandes movimientos sociales que cuestionan las relaciones de poder dominante en aquellas sociedades. En Francia, por ejemplo, el Mayo francs paraliza la sociedad. En Italia se da el otoo caliente; en Estados Unidos surgen los movimientos anti Vietnam y el movimiento de derechos civiles, as como las huelgas generales de los obreros mineros; en Suecia se organiza una huelga general, etc. No existe ningn pas desarrollado que no se encuentre afectado por estos movimientos sociales. En Espaa se dan los grandes movimientos sociales, en los que juega un gran protagonismo el movimiento obrero, que comienza a debi litar y resquebrajar el sistema franquista. En estos, movimientos sociales se cuestionan las relaciones ele poder, que afectan tambin al sector sanitario. Un rasgo comn de todas las movilizaciones y huelgas obreras es el tipo de demandas, que trascienden las clsicas exigencias sindicales de aumento de sueldo y piden un cambio en las condiciones de trabajo y una mejora de su calidad. Los mineros de Estados Unidos, por ejemplo, piden no slo una mayor seguridad en el trabajo sino tambin un cambio en el ritmo y condiciones del mismo. Los trabajadores del automvil l de Detroit exhiben carteles mostrando el dao que causa a la salud cada etapa del proceso de produccin. En Suecia, los mineros protestan por las condiciones de trabajo, exigen cambios en el ambiente laboral y promueven una huelga general. En Francia y, en Italia los trabajadores y empleados toman las fbricas y exigen, entre otras cosas, que en el trabajo
se pueda cantar y escuchar su canto. Voliamo cantari mientra laboramo es el eslogan que aparece en la puerta de la FIAT, ocupada por sus trabajadores. En todos es tos movimientos obreros hay elementos comunes, es decir, protestas en contra de las condiciones de trabajo y del sistema de recompensa al dao sufrido. En su lugar, se exigen mejoras en las condiciones y calidad del trabajo. En respuesta a estas presiones, el sujeto de intervencin se redefine y analiza no slo el dao accidente laboral y la exposicin a riesgos laborales (txicos, fsicos y psicolgicos), sino tambin el dao creado por las relaciones de poder dentro del trabajo y sus indicadores, tales como falta de autonoma y responsabilidad del trabajador, as como falta de infraestructura social de apoyo y sus consecuencias en la salud de la poblacin empleada. As aparecen los estudios de Karasek, Johnson, Hall y otros, que muestran una relacin clara y directa entre la prevalencia de enfermedades cardiovasculares y la ausencia de control por parte del trabajador sobre sus condiciones de trabajo, la inercia y monotona en el mismo y la ausencia de redes de apoyo (Johnson y Joamseen, 1989). Estos estudios contribuyen a redefinir la salud laboral, pues no slo incluyen la seguridad en el trabajo (exposicin a riesgos), sino tambin valoran el trabajo y su calidad como factor saludable o nocivo. Es en esta poca cuando el National Inst i tute of Health de Estados Unidos muestra que la variable ms importante para explicar la longevidad es la satisfaccin en el trabajo. Junto a esta relacin trabajo-salud surge una creciente concienciacin por la relacin entre otras dimensiones ambientales y la salud. Se toma conciencia de que el cncer ha ido aumentando a partir de los aos cincuenta, paralelamente al crecimiento de la produccin petroqumica. Esta concienciacin promueve intervenciones estatales que regulan, controlan e incluso eliminan sustancias txicas en el ambiente. Uno de los casos ms crticos ha sido la eliminacin del plomo en la gasolina y su disminucin en el nivel atmosfrico. En ocasiones estas regulaciones han desplazado el flujo de produccin de estas sustancias desde pases ms estrictos a pases, como Espaa, donde tal regulacin ha sido histricamente ms dbil. Un ejemplo, entre otros, es la prohibicin de la extraccin y elaboracin de asbestos en Estados Unidos y Alemania en los aos sesenta, que determin el desplazamiento de estos procesos a frica del Sur y Espaa, ya en los setenta. Otro elemento de concienciacin, captulo muy importante de intervenciones, ha sido la relacin entre salud y consumo. En los aos ochenta y noventa existe un mayor inters por la proteccin al consumidor, a travs de las campaas de higiene del alimento y de ot ros productos del consumo. Ms recientemente, se observa la preocupacin social por el consumo de tipo intelectual, como la violencia en los medios de informacin y di fusin prensa y cine que ha generado demandas de intervencin para mejorar la salud mental de la poblacin.
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FUNCIONES Y RESPONSABILIDADES DEL SECTOR DE SALUD PBLICA Hemos visto a lo largo de las pginas anteriores cmo el concepto de salud pblica ha ido evolucionando y amplindose, al ir redefinindose la salud y el sujeto de intervencin. Veamos ahora cules son las funciones de los servicios de salud. Podemos observar que lo que hacemos o debiramos hacer en los servicios de salud es incidir para que la lnea B (enfermedad) est lo ms cercana posible a la lnea A (salud). Dependiendo del momento de la intervencin, hablamos de una intervencin preventiva primaria, secundaria o terciaria. (Grfico 3.2). Intervencin Preventiva Primaria (IPP) es la que se produce antes de que la enfermedad aparezca y est encaminada a proteger a las poblaciones vulnerables frente a aquellos factores que pueden generar la enfermedad. Caso bien conocido de este tipo de intervencin es el destinado a inmunizar a la poblacin en contra de ciertas enfermedades contagiosas. La IPP ms importante es la consagrada a mejorar las condiciones econmicas y sociales de la poblacin y a ofrecerle los instrumentos necesarios para defender y representar mejor sus intereses, as como desarrollar su potencial poltico. La Intervencin Preventiva Secundaria ( IPS) est encaminada a intervenir en la fase presintomtica o silenciosa de la enfermedad, y frenar su desarrollo en los momentos iniciales. Las campaas de deteccin son los ejemplos ms caractersticos de esta intervencin. Intervencin Preventiva Terciaria ( IPT) es la que se produce cuando ya el individuo est enfermo y se interviene para reducir el dao, curarlo, rehabilitarlo y atender a sus necesidades de reintegracin al entorno del cual procede. sta incluye la medicina curativa, la atencin de crnicos y la rehabilitacin fsica, psicolgica y social del paciente. Aqu hay que hacer hincapi en que la mayor parte de los recursos se invierten y consumen en la medicina clnica que, como se puede ver en el grfico 3.2, representa una parte de la IPT, y tiene como objetivo mejorar las condiciones biolgicas, somticas y psicolgicas del enfermo. Esta medicina curativa consume del 90 al 95 del total del gasto mdico de la mayora de los pases occidentales.
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En cambio, las intervenciones de mayor eficacia para la mejora de la salud de la poblacin han sido las de prevencin primaria (IPP). En realidad, los mayores cambios en cuanto a mortalidad que han ocurrido en los siglos XIX y XX se han debido a transferencias ajenas a la medicina clnica En el siglo XIX, la reduccin de la mortalidad se produjo gracias al aumento de la produccin agrcola y las mejoras en la nutricin. Podemos ver cmo en Inglaterra, por ejemplo, la gran reduccin de mortalidad por tuberculosis fue anterior al desarrollo y utilizacin de las herramientas clnicas (antibiticos, sulfamidas y BCG), de probada eficacia mdica. Hoy, los grandes cambios en la mortalidad en el mundo subdesarrollado se deben a modificaciones en la produccin y distribucin de alimentos y al mejor nivel de nutricin de las poblaciones. La IPP es la intervencin ms importante para la mejora de la salud de la poblacin y exige una relacin clara entre cambios sociales, polticos, econmicos y de salud. Este conocimiento y la atencin a estas relaciones para mejorar la salud de la poblacin constituyen el elemento ms importante de la salud pblica.
Esta visin aparece en la salud pblica desde sus orgenes y es expuesta con toda claridad por fundadores de la misma como Virchow, que vio claramente que para resolver los problemas de infeccin en Alemania se requeran cambios sociales importantes. ste, que haba estado muy influenciado por Engels (quien haba descrito las condiciones sanitarias de la clase trabajadora britnica), habla en su informe de la necesidad de hacer una redistribucin de la renta. una reforma agraria y una reparticin de la vivienda, entre otras intervenciones sociales y econmicas, para resolver los problemas de las infecciones. Cuando la estructura de poder alemn recibi aquel informe, lo tach de documento poltico, a lo que Virchow respondi con acuellas famosas palabras: la medicina y la salud pblica son intervenciones sociales; y los cambios polticos, sociales y econmicos son unas
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intervenciones de salud pblica en su sentido ms profundo. sta es la visin que requiere la salud pblica. Ni que decir tiene que esta visin puede conllevar consigo una visin crtica de las estructuras de poder. De ah que stas apoyaran como alternativa a la salud pblica aquella nocin de la enfermedad. como una alteracin del organismo mquina humana creada por el microorganismo responsable de la enfermedad. Como resultado de esta opinin, las especialidades mdicas se definieron segn las piezas de la mquina nefrologa, neumologa, cardiologa, etc. y el instrumento de investigacin fue el microscopio. Al centrarse en micro, se dej en un segundo plano lo macro es decir, el contexto social, poltico y econmico de la enfermedad. El predominio de la visin biolgica en medicina responde a estas coordenadas de poder. Pero hay que hacer hincapi en que la parte ms importante en la mejora de la salud de una poblacin es la salud pblica, entendida en su sentido ms amplio. La salud pblica, as definida, no es una rama de la medicina, tal como se concibe en Espaa sino, antes al contrario, la medicina constituye una rama de la salud pblica. BIBLIOGRAFA Constitucin de la Organizacin Mundial de la Salud. Johnson, J., y Joamseen, M.: Democracy, Healthnt Word Buvwood. 1989. Marcus, A.: Exhibition of General Practice Tom crow, International Medical Tribune of Great B, twin. 1968.
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QU ES LA ESTRATEGIA DE LA ATENCIN PRIMARIA DE LA SALUD (APS)?1 Cundo y cmo surgi?: Contexto histrico y visin de la APS En el ao 1977 la Asamblea General de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) plantea la necesidad y define la meta de garantizar la "Salud para Todos en el ao 2000". Al ao siguiente, en una reunin internacional llevada a cabo en Alma Ata (Ex Unin Sovitica), qued establecido que para el logro de esta meta era necesaria una estrategia especfica, distinta a las utilizadas hasta entonces. Esta estrategia se defini como Atencin Primaria de la Salud (APS). El Estado Argentino adhiri a ese compromiso internacional. Esta propuesta surge y es aceptada universalmente en funcin de un diagnstico global que alertaba sobre la gran desigualdad existente en la condicin de la salud de las personas, especialmente entre los pases desarrollados y en desarrollo, pero tambin al interior de cada pas. A partir del reconocimiento universal de la salud como derecho y objetivo social, y considerando las condiciones concretas de existencia de cada regin, los organismos sanitarios internacionales proponen la estrategia de APS como el instrumento idneo para transformar los sistemas de salud y mejorar las condiciones de salud generales. Definicin de la Atencin Primaria de la Salud Es la asistencia sanitaria esencial basada en mtodos y tecnologas prcticos, cientficamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y de las familias de la comunidad mediante su plena participacin y a un costo que la comunidad y el pas puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo con un espritu de auto - responsabilidad y autodeterminacin. La Atencin Primaria forma parte integral tanto del Sistema Nacional de Salud, del que constituye la funcin central y el ncleo principal, como del desarrollo social y econmico global de la comunidad. Representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el Sistema Nacional de Salud, pues lleva la atencin de salud lo ms cerca posible del lugar donde residen y trabajan las personas. La APS es el primer elemento de un proceso continuo del cuidado de la salud Conferencia Internacional sobre Atencin Primaria de Salud, Declaracin de Alma Ata (Alma Ata, URSS) 1978
Editado de http://www.paho.org/spanish/dd/pin/alma_preguntas.htm
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Qu significado tuvo la conferencia de Alma Ata? La Conferencia Internacional sobre atencin Primaria de Salud, defini y otorg reconocimiento internacional al concepto de atencin primaria de salud (APS), como una estrategia para alcanzar la meta de "Salud para Todos" en 2000. La dcada del setenta se caracteriz, en lo sanitario, por los esfuerzos nacionales para ampliar el acceso a los servicios de salud. El advenimiento de la APS y el compromiso de Salud para Todos 2000 signific para la regin de las Amricas un reforzamiento de las polticas y estrategias para la ampliacin de la cobertura en toda la Regin. El antecedente ms inmediato fue la III Reunin Especial de Ministros de Salud realizada en Santiago de Chile en 1972, que lleg a la conclusin que los servicios de salud no lograban hacer llegar sus beneficios a toda la poblacin. As naci la APS, como una poltica de ampliacin de la cobertura para resolver lo que en aquella poca se llam la crisis de accesibilidad, principal signo de una crisis mayor, la de los sistemas de salud. Cul era el contexto poltico y demogrfico en el que se instrument la APS? El contexto econmico era crtico. La poblacin empezaba a ser mayormente urbana, en plena transicin demogrfica. El panorama poltico se caracterizaba por dictaduras militares en muchos pases y democracias inestables en otros, con algunas excepciones. En ese escenario, los servicios de salud estaban organizados con un enfoque centralista. La APS promovi el progresivo fortalecimiento de unidades de servicios y de capacidades locales (que en muchos pases se denominara nivel primario de atencin) y que posteriormente serviran de base a nuevos enfoques de polticas sociales. Cmo se instrument la aplicacin de la APS en los pases de las Amricas? La definicin original de APS la planteaba de manera implcita como una estrategia para el desarrollo de la salud, as como tambin un nivel de atencin de servicios de salud. En las Amricas, la atencin primaria de salud fue adoptada y adaptada por cada pas de acuerdo a sus propias realidades y condiciones sanitarias y socioeconmicas. Bajo esta perspectiva, numerosos pases han concebido la APS como un nivel primario de atencin, es decir, como el punto de contacto con la comunidad y puerta de entrada de la poblacin al sistema de salud. Otros la interpretaron exclusivamente como una herramienta de justicia social: la posibilidad de brindar atencin de salud a las poblaciones pobres y marginadas, sin acceso a los servicios, proceso que se denomin "APS selectiva". Pero la visin prevalente en la Regin de las Amricas es clara y categrica: APS no es un paquete de "intervencin limitado para la gente pobre", sino la estrategia bsica de los sistemas para el logro de mayores coberturas y equidad.
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En qu pases fue mayor el impacto de la APS? El impacto de la aplicacin de esta estrategia ha sido mayor en aquellos pases con menor desigualdad en la distribucin de su ingreso, independientemente del nivel absoluto de ingreso. Por el contrario, el impacto de la APS ha sido mucho menor en pases pobres y con alta desigualdad en la distribucin de ingreso. Cules fueron las grandes enseanzas de la aplicacin de la APS? En las Amricas, la APS se constituy en una experiencia pionera de desarrollo de polticas de salud y marc el inicio de un cambio de paradigmas en la prctica de la salud pblica. La APS, al plantear un cambio en el modelo de prestacin de servicios, se anticip a los procesos de reforma sectorial emprendidos en la dcada de los noventa. Tambin los pases utilizaron la estrategia como marco para el desarrollo de recursos humanos en salud. Por otra parte, la APS prioriz la promocin de la salud, reivindicando el carcter anticipatorio y preventivo de la accin sanitaria y desmedicalizando la salud pblica. Por qu se considera que no se alcanz la meta de Salud para Todos? Aunque la revisin y evaluacin de la meta de Salud para Todos para 2000 observ importantes avances en la salud de las poblaciones de las Amricas, tambin persisten condiciones adversas para el logro pleno de la meta. Por eso, es necesario renovar la vigencia del lema de Salud para Todos, como poderosa visin de salud requerida para orientar las polticas sanitarias y lograr niveles de salud que permitan alcanzar una vida social y econmicamente productiva para todos los habitantes de las Amricas. La renovacin de este lema exige revisar los principios de la APS y reafirmar su adopcin como estrategia fundamental para el desarrollo de la salud, ya que sus valores siguen vigentes. Cules son los pasos futuros? En el contexto de las transformaciones acontecidas en las Amricas y la renovada perspectiva de Salud para Todos, la APS tiene un gran potencial como vehculo para satisfacer cinco desafos que se le presentan al futuro de la salud en Regin: garantizar el estatuto de ciudadana en salud y la universalizacin de acceso, a la vez que priorizar la salud de los grupos menos privilegiados y la reduccin de desigualdades en salud; mejorar la salud de la poblacin con reduccin de la mortalidad infantil y materna, aumentando la esperanza de vida y mejorando la calidad de vida; alcanzar una atencin de salud eficaz que satisfaga a individuos, familias y comunidades, y en la cual participen todos ellos; el desarrollo articulado de los distintos proveedores de salud; y el fortalecimiento de la infraestructura y de las capacidades institucionales para el desempeo adecuado de las funciones esenciales de salud pblica.
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En qu contexto social y sanitario se desarrolla la APS del siglo XXI? Hay elementos particularmente pertinentes para la renovacin de la estrategia de APS en las Amricas como las transformaciones en los perfiles demogrficos y epidemiolgicos en la Regin. En particular, la urbanizacin y el envejecimiento demogrfico; las enfermedades crnicas, la violencia y las discapacidades; el sida y otras enfermedades emergentes; la vulnerabilidad a desastres y a otras circunstancias de impacto ambiental; la diversidad cultural, tnica, de gnero, de modos de vida y el impacto de otros macro determinantes de la salud: la descentralizacin poltico administrativa, los cambios en los modelos de atencin y de gestin de los servicios de salud y la diversificacin de las respuestas sanitarias tradicionales. Cul es la relacin entre APS y las Metas de Desarrollo del Milenio? Las Metas de Desarrollo del Milenio son un compromiso asumido por las naciones del mundo para mejorar el bienestar de las personas, entre los que est reducir la pobreza, la mortalidad infantil y materna y la propagacin del VIH para 2015. En el marco mayor de la APS como estrategia de desarrollo orientada a mejorar las condiciones de vida de las comunidades, reducir la carga de enfermedad y favorecer la equidad en salud, los principios de la APS requieren ser alineados, armonizados y ajustados con estas metas. Por su capacidad de fortalecimiento de los servicios de salud, la APS puede constituirse en una estrategia bsica para el logro de estos objetivos internacionalmente acordados. Renovacin de la APS Durante el ao 2003, con motivo del 25 aniversario de la Conferencia de Alma Ata, y por solicitud de los Pases Miembros, la OPS decidi examinar de nuevo los valores y principios que dcadas atrs inspiraron la Declaracin de Alma Ata (1978), a fin de formular sus futuras orientaciones estratgicas y programticas en Atencin Primaria de Salud (APS). Esta idea renovadora de un sistema de salud basado en APS encaja perfectamente con el espritu de Alma Ata, incorporando adems nuevas iniciativas como la Carta de Ottawa para la Promocin de la Salud, la Declaracin del Milenio de las Naciones Unidas (los Objetivos del Milenio u ODM2) y la Comisin de la OMS sobre los Determinantes Sociales de la Salud. La APS es reconocida como uno de los componentes fundamentales de un sistema de salud efectivo. Las experiencias en pases desarrollados y en vas de desarrollo demuestran que
Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM): Los Objetivos del Desarrollo del Milenio se desarrollaron para guiar los esfuerzos encaminados a lograr los acuerdos establecidos en la Declaracin del Milenio. Entre estos objetivos se encuentran: erradicar la pobreza extrema y el hambre; lograr la educacin primaria universal; promover la equidad de gnero y empoderar a las mujeres; reducir la mortalidad infantil; mejorar la salud materna; combatir la infeccin por el VIH/SIDA, la malaria y otras enfermedades; velar por la sostenibilidad ambiental y desarrollar una alianza mundial en pro del desarrollo.
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la APS puede interpretarse y adaptarse a una amplia variedad de contextos polticos, sociales, culturales y econmicos. Entre las razones que justifican la adopcin de una estrategia renovada en cuanto a la APS, encontramos: Los nuevos desafos epidemiolgicos que se deben asumir, La necesidad de corregir las debilidades e incoherencias presentes en algunos de los diferentes enfoques respecto a la APS, El desarrollo de nuevos conocimientos e instrumentos sobre mejores prcticas y su contribucin en la mejora de la efectividad de la APS, El reconocimiento creciente de la APS como estrategia para fortalecer la capacidad de la sociedad para reducir las desigualdades en materia de salud. El creciente consenso respecto a que la APS es un enfoque slido para abordar las causas de la falta de salud y de las desigualdades. An persisten desafos considerables como algunas enfermedades infecciosas como la tuberculosis continan siendo importantes problemas de salud; la infeccin por el VIH/SIDA es una amenaza continua en casi todos los pases de la Regin y estn aumentando las enfermedades no transmisibles. En la Regin de las Amricas se ha logrado un progreso importante en el campo de la salud y del desarrollo humano. Los valores medios de los indicadores de salud han mejorado en casi todos los pases: - La mortalidad infantil se ha reducido en casi un tercio; - La mortalidad por todas las causas ha disminuido en un 25% en trminos absolutos; - La esperanza de vida ha aumentado una media de seis aos; - Las muertes por enfermedades transmisibles y afecciones del sistema circulatorio se han reducido en un 25% y La mortalidad perinatal ha descendido en un 35%
Adems la Regin ha experimentado cambios econmicos y sociales generalizados que han tenido gran repercusin en la salud, estas transformaciones incluyen aspectos como el envejecimiento de la poblacin, los cambios en la dieta y la actividad fsica, la difusin de la informacin, la urbanizacin y el deterioro de las estructuras sociales y los sistemas de apoyo, todo lo cual, directa o indirectamente, ha condicionado una serie de problemas de salud como la obesidad, la hipertensin y las enfermedades cardiovasculares, el aumento de los traumatismos y la violencia, los problemas relacionados con el consumo de alcohol, tabaco y drogas, y la constante amenaza de desastres naturales y de infecciones emergentes.
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Desde donde trabajar la APS? La Atencin Primaria de la Salud (APS) tiene varios elementos que comprenden en forma integrada diversos programas: APS
Programas para la Salud General - Cuidado de la salud fsica, psquica y social; - Alimentacin y nutricin; - Salud bucal; - Prevencin de accidentes; - Saneamiento ambiental; - Vivienda y salarios dignos; Etc. Programas dirigidos a Poblaciones Especiales - Madres y bebs; - Nios y nias; - Adolescentes; - Tercera edad; - Trabajadores; - Discapacitados; Etc. Programas para la Prevencin y Control de Enfermedades - Dengue y Fiebre amarilla; - Gripe A N1H1; - Vacunaciones; - ETS; - Tabaquismo; - Alcoholismo; - Adicciones; - Pretensin arterial; - Parasitosis; - Diarrea; - Enfermedades respiratorias; Etc.
Hay ocho elementos bsicos que considera la estrategia de APS: Alimentacin y nutricin adecuadas Control del agua y saneamiento ambiental Inmunizaciones Control de enfermedades endmicas Servicios de Salud materno infantiles Educacin para la salud Medicamentos esenciales Servicios preventivos, curativos y de rehabilitacin
Resumiendo Entendemos por APS un modelo estratgico de salud, basado en la promocin, la prevencin y el tratamiento de la salud, que no solo se identifique con la oferta de servicios, sino que tambin incorpore a la poblacin usuaria como parte de un proceso de retroalimentacin mediante prcticas participativas. Asimismo, el modelo de APS incluye la combinacin de aprendizaje interdisciplinario de mdicos y trabajadores de la salud, socilogos, psiclogos, trabajadores sociales, economistas y especialistas en gestin, etc., a
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fin de permitir un uso eficiente de recursos, en tanto a una mayor eficiencia asignativa redunda en mayor equidad y acceso3. Atencin Primaria de Salud, a 25 Aos de la Declaracin de Alma-Ata. Video de la OPS/OMS, en: http://www.paho.org/english/dd/pin/Video.htm
MACEIRA, D. (Comp.), (2007): Atencin Primaria en Salud. Enfoques Interdisciplinarios. 1 Edicin. Paids. Tramas Sociales 44. Buenos Aires, Argentina.
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ATENCION PRIMARIA AMBIENTAL UNIDAD 1 DESARROLLO HUMANO, MEDIO AMBIENTE Y SALUD INTRODUCCIN La concepcin del medio ambiente ha ido cambiando con el tiempo, a medida que se fue tomando conciencia de las transformaciones y modificaciones del entorno provocadas por una sola de las especies de la biosfera: la especie humana. Las primeras concepciones definan el medio ambiente como el conjunto de factores y aspectos fsicos naturales que rodean a los seres vivos, condicionando su existencia. Esta primera definicin es principalmente naturalista y se enfoca en los factores naturales para la vida. La nueva definicin de medio ambiente o simplemente ambiente toma en cuenta la capacidad que tiene el hombre - como especie - de interferir en el medio, modificndolo. Actualmente, se define el ambiente: El conjunto de factores naturales, culturales, tecnolgicos, sociales o de cualquier otro tipo, interrelacionados entre s, que condicionan la vida del hombre y de todos los seres vivos, a la vez que, constantemente, son modificados por la especie humana. Un indicador de la incidencia del hombre en el medio ambiente es el carcter productivo y distributivo del desarrollo socioeconmico durante los ltimos cien aos, que se ha constituido en un factor determinante de los ambientes en los cuales vive la gente. El modo en que se alcanza dicho desarrollo y la manera en que ste influye en el ambiente determinan varios aspectos: Necesidades humanas satisfechas e insatisfechas. Peligros a los que estar expuesta la poblacin. Capacidad del medio ambiente para satisfacer las necesidades esenciales actuales y a largo plazo. Parte de la herencia biolgica que ser transmitida a las generaciones futuras.
A travs de esta primera unidad le proponemos trabajar sobre los siguientes ncleos problemticos: De qu manera la relacin entre desarrollo, ambiente y salud afecta los procesos de saludenfermedad del rea programtica a su cargo? Cmo desarrollar una mirada integral que incluya el medio ambiente como uno de los condicionantes de los procesos salud-enfermedad y que considere su cuidado como parte de las responsabilidades del equipo de los Centros de Salud junto con su comunidad?
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1. Desarrollo humano y desarrollo sustentable El concepto de ''desarrollo humano tiene diferentes significados. Una definicin consensuada es la que considera el desarrollo humano como la satisfaccin de las necesidades bsicas: agua, aire, comida, seguridad, abrigo, vestimenta, salud y educacin. A su vez. se reconoce que la sustentabilidad de los procesos de desarrollo est asociada a la capacidad de usar eficientemente los recursos humanos, naturales y econmicos a nuestra disposicin, sin poner en riesgo la capacidad de las futuras generaciones para satisfacer sus necesidades. Antes de continuar, nos parece importante identificar cules son los supuestos subyacentes del concepto de desarrollo sustentable, a saber: Evitar el agotamiento y reducir al mnimo el dao de los recursos naturales. Evitar la contaminacin del ambiente con desechos. Promover la proteccin de las personas frente a daos en el ambiente donde viven. Fomentar la salud de las personas en los planos personal y comunitario, tanto en las generaciones actuales como en las futuras. Para que el desarrollo sea sustentable es necesario promover la participacin de la comunidad para gestionarlo y administrarlo. Durante los ltimos dos siglos -y especialmente en los ltimos cincuenta aos- los procesos vinculados al desarrollo han ido incrementando su velocidad. Las modificaciones resultantes, por una parte, elevaron las condiciones econmicas lo suficiente como para mejorar la calidad y las posibilidades de vida de la especie, a la vez que, por otro lado, crearon riesgos para la salud y la supervivencia humana, produciendo la contaminacin y el deterioro del ambiente. Dado que en los prximos aos las poblaciones seguirn creciendo y nuestros pases continuarn su desarrollo, es lgico suponer que tambin habr un incremento en la contaminacin ambiental acompaado de un aumento de los riesgos que el ambiente presentar para nuestra salud. En la actualidad la regin de las Amricas presenta una superposicin de: los riesgos tradicionales relacionados con la pobreza, la inequidad y la falta de desarrollo: escasez de agua segura, saneamiento y disposicin inadecuados de residuos, contaminacin del aire y enfermedades producidas por vectores patgenos; los riesgos -ms recientes- causados por el desarrollo no sustentable (esto es, que no se preocupa por salvaguardar el ambiente): contaminacin atmosfrica urbana, exposicin a qumicos agroindustriales y a desechos peligrosos, riesgos ocupacionales, contaminacin por residuos resultantes de la actividad humana, exposicin a sustancias qumicas txicas presentes en la vida diaria de las personas.
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Consideramos que en el futuro, el desarrollo industria! y el intercambio econmico debern estar acompaados indefectiblemente de avances en el aprendizaje para la reduccin de: los niveles de stress del ambiente natural: las inequidades en la distribucin de la riqueza; las discrepancias entre los beneficios inmediatos y el bienestar y la supervivencia a largo plazo. La necesidad, en primer lugar, es problematizar estos hechos de la realidad, promoviendo la observacin, la reflexin y el anlisis critico, para luego avanzar en estrategias que respondan a estos problemas, avanzando en el control de la exposicin a riesgos y peligros. Si bien los gobiernos tienen la responsabilidad de crear el marco estratgico, legal e institucional que garantice que todos sus ciudadanos dispongan de un ambiente saludable, la participacin activa de las personas es crucial, especialmente en dos sentidos: Para promover instancias que motiven a los individuos y comunidades a asumir su responsabilidad en el desarrollo de la salud y de un ambiente sustentable. Para contribuir al control del abuso ambiental, a partir del conocimiento de un sistema legal y el acceso a ste que permita rpidas soluciones a las infracciones de las normas de salud y ambiente. Consideramos la Atencin Primaria en Salud (APS) y la Atencin Primaria Ambienta! (APA) como estrategias fundamentales de intervencin en la realidad cuyo eje son las personas y su participacin activa. Atencin Primaria de Salud y Atencin Primaria Ambiental La Atencin Primaria Ambiental (en adelante APA) tiene su base en la estrategia de Atencin Primaria de la Salud (APS), la cual ha estimulado un gran cambio ideolgico:
De la curacin A la prevencin
De la atencin hospitalaria
A la salud pblica
De los factores determinantes dentro del sector salud
A los factores determinantes del conjunto social
De la responsabilidad nica del Estado por la salud de la poblacin
A la responsabilidad del Estado y de las personas por su salud
De los servicios centralizados de salud
A los servicios descentralizados
Del poder poltico centralizado
Al poder poltico descentralizado
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La Atencin Primaria Ambiental es un marco amplio y flexible para orientar las acciones ambientales locales con un enfoque holistico y participativo. Fue aprobada por los ministros de Salud de las Amricas durante la 25 Conferencia Sanitaria Panamericana, reunida en septiembre de 1998 en Washington D.C. En esa ocasin se adopt la siguiente definicin: "La Atencin Primaria Ambiental es una estrategia de accin ambiental, bsicamente preventiva y participativa en el nivel local, que reconoce el derecho del ser humano a vivir en un ambiente sano y adecuado y a ser informado sobre los riesgos del ambiente en relacin con su salud, su bienestar y su supervivencia; pero a la vez define sus responsabilidades y deberes en relacin con la proteccin, la conservacin y la recuperacin del ambiente y la salud". Su objetivo general es promover condiciones ambientales saludables para mejorar la calidad de vida de los ciudadanos, mediante la proteccin del ambiente y el empoderamiento de las comunidades en el mbito de la sustentabilidad local. Para lograrlo propone los siguientes objetivos especficos: Contribuir a la construccin de municipios saludables en lo ambiental. Fortalecer la capacidad de gestin ambiental de los gobiernos locales. Establecer un nivel de gestin ambiental local que incluya a todos los actores locales, en particular el gobierno municipal y la comunidad. Empoderar a las comunidades para que logren sustentabilidad local. Formar lderes ambientales locales. Facilitar una mayor interaccin entre el sector pblico y la sociedad civil para el establecimiento de compromisos y prioridades del desarrollo sustentable local. Facilitar el apoyo del Estado a las iniciativas locales organizadas en torno a la priorizacin de las inversiones pblicas para la proteccin de la salud humana y el ambiente. La Atencin Primaria Ambiental tiene seis principios bsicos que responden al compromiso de incorporar la accin comunitaria y fortalecer la intervencin de la sociedad civil en la bsqueda de una mejor salud y calidad de vida. stos son:
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La Atencin Primaria Ambiental como estrategia considera que el espacio local, tanto urbano como rural, es el mbito privilegiado para identificar claramente a los actores sociales y los recursos involucrados en los problemas o conflictos ambientales. Tambin es el espacio ideal para desarrollar esfuerzos sistemticos tendientes a elevar la calidad de vida de los ciudadanos, fortaleciendo su participacin en torno a problemas reales y especficos, que permitan generar proyectos de accin concretos con factibilidad poltica y tcnica para su realizacin. 2. Relacin entre salud, desarrollo y medio ambiente Tal como lo adelantamos en el apartado anterior, para analizar la relacin entre desarrollo, salud y medio ambiente es necesario tener en cuenta numerosas variables, entre ellas: Peligros para la salud que presenta el medio ambiente. Nmero de habitantes y su nivel de consumo: la combinacin entre estas dos variables determina, en gran medida, los efectos de la poblacin humana sobre el ambiente. Estructura macroeconmica en la que los gobiernos establecen sus polticas econmicas, sociales y ambientales. Distribucin de los bienes e ingresos.
Estas variables estn idefectiblemente interrelacionadas. La intencin de este apartado es presentar y analizar cmo estas variables interdependientes intervienen en los procesos que involucran al desarrollo, la salud y el medio ambiente.
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Desarrollo, consumo y produccin Hemos definido el desarrollo como el conjunto de procesos por medio de los cuales los seres humanos modifican intencionalmente el ambiente para mejorar sus condiciones. Los elementos que se tienen en cuenta para el desarrollo sustentable son: las fuerzas motrices, los elementos intermedios y su impacto sobre la salud y el bienestar de las generaciones actuales y futuras. En el siguiente grfico, se puede observar la relacin existente entre estos elementos.
Fuente: ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD. La salud y el ambiente en e! desarrollo sostenible. OPS. 2000: 20
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La expresin desarrollo socioeconmico denota una relacin recproca, cclica y esencialmente inseparable entre los aspectos econmicos y sociales: las cuestiones sociales son a veces la meta y otras veces la fuerza motriz de las actividades econmicas. Por un lado, se procura obtener un ambiente social que promueva el bienestar de las personas, su salud, su proteccin frente a posibles daos y el crecimiento de su capacidad y sus logros personales. Y por otro lado, el crecimiento econmico tambin se ve impulsado por las dinmicas demogrfica, cultural y psicosocial. Las interacciones de la mayora de las personas con el ambiente natural se ven condicionadas por su medio ambiente social, que determina el proceso salud-enfermedadambiente, en tanto controla el empleo de los recursos, la distribucin de los productos y la exposicin a riesgos. En este sentido, los cambios de ndole social producen efectos sobre el ambiente y la salud. En los decenios recientes, dos fuerzas del medio ambiente social han afectado cada vez ms el medio ambiente natural y su capacidad de sustentar la vida humana. Estas son: Los modelos de consumo que contaminan los recursos ambientales y los explotan hasta agotarlos. El crecimiento en el nmero y la concentracin de las personas, que a su vez influyen sobre los recursos de la biosfera e impiden que proliferen los ambientes promotores de la salud. Uno de los obstculos ms importantes para progresar en la solucin de los problemas de salud ambiental es la diferencia entre los patrones de consumo de los distintos pases y de los diferentes grupos que integran un mismo pas. Actualmente el mayor consumo de energa y de recursos naturales lo realizan los pases ms ricos y los deseable que contine. El desafo para cada comunidad es establecer las condiciones de consumo que hagan posible satisfacer las necesidades bsicas de toda la poblacin, propiciando las oportunidades para mejorar los estilos de vida. A su vez, el xito del desarrollo socioeconmico depende, cada vez ms, del desarrollo poltico; es decir, del logro de mejores estrategias de administracin de emprendimientos privados, pblicos y colectivos, a fin de reducir al mnimo los costos y distribuir los beneficios de manera equitativa. Se pueden considerar tres estrategias polticas que tienen especial importancia para seguir un desarrollo industrial ms saludable desde el punto de vista ambiental: La incorporacin de consideraciones de salud y ambiente en todos los aspectos de la planificacin de nuevas industrias: anlisis costo-beneficio, localizacin, diseo de 27 grupos ms
favorecidos que habitan estos pases. Este hecho sin duda produce inequidad y no es
procesos, concesin de permisos, transporte de materias primas, vertidos al aire y al agua, generacin y eliminacin de residuos. El desarrollo de tcnicas para controlar la contaminacin ms fcilmente y con mayor flexibilidad, dentro de un marco legal que incentive a las industrias contaminantes a reducir su produccin y vertido de residuos. La necesaria toma de responsabilidad por parte de los fabricantes de productos peligrosos de principio a fin del proceso de produccin, es decir: desde su produccin hasta su eliminacin en condiciones seguras. Dados los mltiples factores que intervienen y la magnitud del problema, este tema ha sido considerado por los gobiernos en cumbres mundiales y regionales, habiendo asumido compromisos nacionales e internacionales para el logro del desarrollo sustentable. En estos compromisos se toma al ser humano como el centro de sus preocupaciones y se considera como meta compartida y prioritaria desarrollar y compartir capacidades para responder a las amenazas a la salud humana y al medio ambiente. Consideramos importante tener en cuenta que, adems de estos compromisos asumidos por los gobiernos del mundo, es necesario que cada persona asuma la responsabilidad de actuar a su nivel, en cuanto la salud depende de nuestra capacidad de comprender y gestionar las mutuas influencias entre las actividades humanas, el ambiente fsico y el biolgico. Pobreza, inequidad y medio ambiente Los problemas de salud ambiental ms graves afectan a: Los pases y las personas sin acceso a medios econmicos y otros recursos. Los pueblos a los que se les niegan oportunidades para mejorar su situacin. Las naciones que sufren guerras y otras calamidades.
Los procesos de globalizacin y transicin socio-econmica han profundizado las desigualdades y la inequidad en el mundo. Los principales factores asociados con la inequidad son: pobreza, marginacin. estratificacin en el empleo, diferencias en los niveles educativos, carcter urbano o rural del mbito de residencia, efectividad de las polticas sociales, entre otros. Las causas del aumento de las inequidades suelen ser las mismas causas vinculadas al aumento de la pobreza. Un condicionante comn es el aumento de la poblacin que se concentra en las clases sociales ms pobres, que a su vez son los que menos recursos tienen para resistir las presiones fsicas y psicolgicas de sus vidas, presentando: Baja expectativa de vida. Elevada tasa de mortalidad infantil. Incidencia elevada de incapacidad productiva,
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Mayor padecimiento de enfermedades transmisibles. Largos perodos de la vida con graves problemas de salud.
En Argentina esta tendencia es muy clara y la pobreza aumenta al mismo ritmo que el crecimiento demogrfico afectando a los ms dbiles dentro de la sociedad. Segn la investigacin publicada en el ao 2004 por la OPS y el Ministerios de Salud y Ambiente de la Nacin, los aspectos ms evidentes de las restricciones materiales que padece la poblacin pobre est relacionado con la falta de vivienda adecuada, dificultad de acceso a la provisin de agua potable, deficiente red cloacal y ausencia de saneamiento (OPS y Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacin - Indicadores Bsicos Argentina 2003). La pobreza a menudo est asociada con diferencias econmicas graves entre grupos de pases y entre segmentos de poblacin dentro de los pases, tanto industrializados como en desarrollo. La rpida urbanizacin ha creado un terreno progresivamente ms complejo para el anlisis de las desigualdades e inequidades entre las poblaciones rurales y urbanas. Generalmente se suele hacer asignaciones preferentes de recursos y servicios a las poblaciones de las ciudades, porque tienen mayores posibilidades de hacerse or. En los pases industrializados, los pobres que residen en zonas urbanas son, por lo general, una pequea y creciente minora que sufre los riesgos tradicionales relacionados con la pobreza y la inequidad, a la vez que comparte con sus vecinos ms prsperos los males de la contaminacin txica, la congestin, el ruido y los efectos del deterioro de la infraestructura fsica. En los pases en desarrollo, el sector urbano pobre no slo es ms numeroso, sino que es mayor su exposicin a los riesgos ambientales naturales y los producidos por el hombre. A esto se suma que la pobreza de la comunidad dificulta la satisfaccin de sus necesidades de infraestructura o el ejercicio de los controles de proteccin ambiental. Otro aspecto que da cuenta de la inequidad surge cuando se cmparan los procesos de salud-enfermedad de las personas pobres que viven en reas urbanas con aquellas que residen en reas rurales, se observa que las condiciones son peores para las primeras, porque deben soportar las dificultades de la pobreza (falta de servicios bsicos, poco acceso a los servicios de salud, etc.), junto con las caractersticas urbanas (hacinamiento, estrs, exposicin a la contaminacin industrial, etc.). En este mismo sentido, Timothy Evans 2 (2002) es contundente cuando afirma: "Los problemas que hacen a la equidad son la falta de agua potable y saneamiento, de vivienda adecuada, de educacin y alimentacin. (...) En la mayora de los casos las desigualdades son evitables e injustas. Un intento bien articulado de corregir las inequidades en salud deber operar inevitablemente, junto con tentativas ms amplias. dirigidas a lograr la justicia social, tales 29
como la provisin de redes de seguridad, la proteccin contra el empobrecimiento por causas mdicas. La educacin. la formacin laboral, la reduccin de los riesgos ambientales y todos los esfuerzos destinados a garantizar la paz y la participacin poltica general." Antes de finalizar con este punto, nos interesa retomar el marco conceptual de Diderichsen presentado en el Modulo 1 (pg. 62) y considerar sus variables para el anlisis de los factores asociados a pobreza, inequidad y medio ambiente: La estratificacin social (pertenencia a un grupo o clase) que determina las oportunidades en salud, por ejemplo: el acceso a un sistema de asistencia sanitaria o a una red de distribucin de agua potable. La exposicin diferencial a factores de riesgo o peligros que pueden amenazar la salud y que son evidentes en los estratos ms desfavorecidos. La vulnerabilidad diferencial, que permite comprender que el impacto sobre la salud de la exposicin a determinados riesgos y peligros depende de la existencia de otros factores de riesgo que estn asociados (por ejemplo: hacinamiento, contaminacin del agua y suelo, mal nutricin, etc.) EI impacto diferencial que tienen las consecuencias de la enfermedad sobre los distintos grupos sociales, ya que la mala salud puede iniciar una espiral creciente de deterioro de la situacin social.
Asentamientos humanos y poblacin: ambientes urbano, periurbano y rural

Tal como se expres en el apartado anterior, el rpido crecimiento de la poblacin ejerce una influencia creciente sobre el medio ambiente, alterando la tierra, los recursos hdricos y la disponibilidad de energa y creando contaminacin, debido a la eliminacin de desechos y contaminantes generados par las fabricas, el transporte y la concentracin de viviendas. La poblacin mundial en 1990 se estimaba en cinco mil trescientos millones de personas. Para el ao 2010 se espera que supere los siete mil millones, y los ocho mil millones para el 2020. Las tasas de crecimiento han sido diferentes en distintas zonas del mundo. La observacin general es que las zonas urbanas son las que han absorbido el mayor crecimiento poblacional, mientras que los niveles de poblacin de las zonas rurales se han mantenido estables y en algunos pases han disminuido. Este crecimiento ha producido un grave deterioro de la calidad ambiental en zonas urbanas y periurbanas, especialmente en casos en que las condiciones socioeconmicas no han permitido la adopcin de medidas para absorber y minimizar el impacto. La rpida urbanizacin y algunos proyectos de desarrollo en gran escala han repercutido tambin sobre 105 ambientes rurales, especialmente sobre el agua, la tierra y los recursos forestales, la destruccin de especies y el clima.
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La desertificacin, la erosin y la explotacin de los bosques han menoscabado la base de recursos naturales, mientras que la migracin hacia zonas urbanas ha agotado la base de recursos humanos de muchas comunidades y economas rurales. Muchos de los gobiernos de los pases en desarrollo no han podido garantizar las inversiones en infraestructura y servicios necesarias para acompaar el crecimiento de las ciudades. La consecuencia ha sido un rpido aumento del nmero de personas que viven en condiciones de hacinamiento extreme y en asentamientos ilegales o sin control ubicados, en su mayora, en areas adyacentes a las gran des ciudades o zonas periurbanas, En la mayora de los pases desarrollados el nmero promedio de personas por habitacin est entre 0,5 y 1 frente a 2 y 3,5 en la mayor parte de los pases en desarrollo. Es frecuente que este numero llegue a cuatro o ms en los grupos con menos recursos, o que todos los integrantes de familias pobres vivan en una sola habitacin. En muchos barrios pobres, las familias disponen de menos de un metro cuadrado de espacio interior por persona y con frecuencia comparten las camas. Debido a la situacin de pobreza, los habitantes de estas viviendas suelen estar mal nutridos y su sistema inmunolgico est debilitado, lo cual sumado al hacinamiento, la falta de privacidad y la ausencia de posibilidades para el desarrollo personal, aumenta la propensin a padecer enfermedades. EI hacinamiento es una de las condiciones que facilitan la transmisin de enfermedades como tuberculosis, meningitis, gripe, infecciones respiratorias, diarrea, etc. Cuando el hacinamiento se combina con la mala calidad de los materiales de construccin, la incidencia de lesiones y accidentes aumenta significativamente. La expansin de las ciudades se relaciona directamente con problemas de salud. Por ejemplo, el crecimiento de las zonas edificadas, la construccin de carreteras, embalses y alcantarillado, los desmontes y la deforestacin pueden ocasionar cambios drsticos en la ecologa local. En la ampliacin de la ciudad pueden quedar atrapados focos naturales de vectores de enfermedad y crearse nuevos nichos ecolgicos que sirvan de reservorio a zoonosis. En los ncleos urbanos, las poblaciones de vectores y otros animales transmisores de enfermedades (por ejemplo, roedores) son capaces de adaptarse a nuevos hbitats e introducir nuevas infecciones que pueden diseminarse entre la poblacin urbana. Se pueden considerar alas asentamientos humanos como ecosistemas formados por los siguientes componentes estructurales: Procesos econmicos de la produccin, la conversin, Ia distribucin, el transporte. Funciones de regulacin de procesos polticos. Distribucin de la poblacin. Fuentes de alimentacin (por ejemplo, agricultura) y de otros recursos renovables, Fuentes de recursos no renovables.
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Cuando las actividades de las areas humanas intervienen sobre el medio ambiente surgen diferentes problemas ambientales, por ejemplo: .desechos slidos, contaminacin atmosfrica, del suelo y el agua, etc. Para que un ecosistema urbano sea sustentable deber cumplir con los siguientes principios: Asegurar un adecuado abastecimiento de agua. Mantener la vegetacin protegida, Preservar la calidad de los suelos. Asegurar condiciones sustentables para la fauna silvestre. Mantener el potencial de produccin local de alimentos dentro del ecosistema. Crear un medioambiente urbano que satisfaga las necesidades humanas.
Vivienda y salud
Se cree que entre 30 y 60% de la poblacin urbana de los pases de menores ingresos viven en viviendas de mala calidad. Aunque no existe una definicin establecida de lo que se considera una casa de "mala calidad", se han identificado algunos indicadores de condiciones de vivienda insalubres y como estos afectan la salud que figuran en el siguiente cuadro. Con el termino vivienda nos estamos refiriendo tanto a la casa como al barrio donde vive la gente y para su anlisis tomamos en cuenta los siguientes aspectos ambientales que inciden en la salud: Materiales de construccin: cartn, chapas, madera, mampostera defectuosa, etc. Abastecimiento de agua deficiente. Saneamiento deficiente. Combustible inadecuado / mala ventilacin. Deposito y eliminacin inadecuada de las basuras. Localizacin inadecuada de la vivienda: cerca de carreteras y autopistas, fabricas, etc. Debido a la importancia que la vivienda tiene para la salud de las personas es fundamental realizar acciones orientadas a la promocin y la aplicacin de medidas para mejorar la calidad del lugar donde habitan. A continuacin le presentamos un cuadro con las enfermedades que pueden prevenirse si las condiciones de las viviendas son las adecuadas.
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Caractersticas de la vivienda
Enfermedades que pueden producirse
Asociacin fuerte Adecuado abastecimiento de agua Tracoma, enfermedades de la piel,
enfermedades gastrointestinales Evacuacin higinica de las excretas Abastecimiento de agua potable Instalaciones de bao y lavado Gastroenteritis y parasitosis Fiebre tifoidea, clera Tracoma, gastroenteritis y enfermedades de la piel Uso de productos de limpieza, qumicos Intoxicaciones, alergias, daos a los ojos o a peligrosos, insecticidas, fungicidas Control de la contaminacin del aire interior la piel Enfermedades agudas Asociacin menos fuerte Ventilacin de las casas (especialmente en Enfermedades caso en que se enciende fuego en el crnicas interior) Control de polvo en la vivienda Asma Viviendas situadas fuera del radio de Malaria, parasitosis accin de vectores Tripanosomiasis (Chagas) Control de los hogares abiertos, proteccin Quemaduras, accidentes de los hornillos de petrleo o de las botellas de gas Suelos bien acabados Telas metlicas o mosquiteros Anquilostomiasis, accidentes Malaria, Paludismo Alguna asociacin Control del empleo de techos de paja Control del calor dentro de la vivienda Almacenamiento adecuado de los alimentos Acumulacin de basura
Fuente; YAssl. A. y eels. Sa/ud ambienla/ besice. Programa de las Naciones Unidas para el Media Ambiente. 2002; 378.
respiratorias
cr6nicas
respiratorias
agudas
Enfermedad de Chagas Estrs por el calor Intoxicacin
3. Condicionantes del medio ambiente en los procesos de salud y enfermedad

En este apartado profundizaremos sobre la relacin entre las condiciones ambientales y los procesos de salud - enfermedad. Tal como lo expresamos anteriormente, todos los seres vivos dependen de su medio ambiente para satisfacer sus necesidades de salud y supervivencia, Por lo tanto, la salud 33
est determinada, entre otras cosas, por las condiciones ambientales, aunque los seres humanos presenten resistencia a ambientes nocivos. Un medio ambiente que deja de satisfacer las necesidades bsicas y, al mismo tiempo, presenta numerosos riesgos amenaza la calidad de vida y la salud de las personas. Algunos datos corroborados cientficamente dan cuenta de ello: Aproximadamente una cuarta parte de la tasa mundial de morbilidad es atribuible a factores ambientales. El agua contaminada es una fuente importante de enfermedades intestinales en muchos pases en desarrollo. La contaminacin atmosfrica por partculas constituye un factor de riesgo para la morbilidad y mortalidad humanas. Las sustancias qumicas pueden provocar diversos tipos de cncer, as como trastornos en los sistemas reproductivo e Inmunolgico. EI cambio climtico puede debilitar la produccin de alimentos y, por consiguiente, exacerbar la mala nutricin en los pases pobres.
Impacto de los factores ambientales sobre la salud

Si bien no existen dudas sobre como el ambiente condiciona la salud de las personas, resulta difcil cuantificar esto. En este sentido, la propuesta de este modulo es prepararnos para realizar intervenciones ambientales para mejorar la situacin de la salud local. Por ejemplo: las inmunizaciones y el uso adecuado de medicamentos han contribuido a la disminucin de la mortalidad por enfermedades infecciosas. Sin embargo, estas medidas, hasta la fecha, no han podido superar el impacto positivo que produce en la salud cl. acceso a agua potable, La reduccin del hacinamiento, el uso de materiales apropiados para la construccin de viviendas saludables y el conocimiento al acceso a una alimentacin balanceada juegan tambin un papel muy importante en la disminucin de la morbimortalidad de la poblacin. Estudios, realizados por diferentes entidades a nivel mundial, han demostrado que la carga de enfermedad asociada a condiciones ambientales y ocupacionales est afectando a la generacin actual, especialmente a las poblaciones ms vulnerables: pobres, nios, mujeres, pueblos indgenas y ancianos.
Los ambientes generales y ocupacionales como amenazas para la salud

La fuente de amenaza para la salud suele ser la misma en los ambientes residenciales y en los ocupacionales. Si se compara el ambiente residencial con el laboral, este ultimo suele involucrar exposiciones ms altas y datos adicionales. Cada ao, ocurren en el mundo aproximadamente cien millones de accidentes de trabajo y 200.000 muertes ocupacionales,
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adems de 105 millones de casas de enfermedades debidas a exposicin crnica al ruido, los agentes infecciosos, los riesgos bioqumicos y los qumicos txicos. La OMS pblico, en 1997, una revisin de las relaciones entre desarrollo, ambiente y salud, en la cual se calculo la fraccin ambiental global de DALY por enfermedad o grupo de lesiones. Esta fraccin tuvo un rango entre el 10 Y el 90% y el estimado aproximado de la contribucin ambiental a la carga global de enfermedad y lesiones alcanzo el 23%. Las estadsticas sobre enfermedades producidas por exposicin a agentes ambientales nocivos presentes en el ambiente de trabajo indican que la tercera parte de estas enfermedades se trata de procesos respiratorios crnicos, alcanzando cada ao hasta cincuenta millones de casos en la poblacin trabajadora del mundo. Las enfermedades del aparato respiratorio estn muy extendidas, son debilitantes y afectan a las personas en los aos ms activos de su vida social y econmica, Estas pueden prevenirse fcilmente utilizando mtodos para la reduccin o la erradicacin de Ias condiciones ambientales riesgosas, que en su mayora son de un costo accesible para las industrias que las generan.
4. Participacin y responsabilidad
En los apartados anteriores se presento la relacin entre salud y ambiente, dejando expuesto como el desarrollo de la salud requiere de unas condiciones ambientales saludables. Esta es una necesidad y un derecho reconocido en la Declaracin Universal de los Derechos del Hombre, cuando menciona: "Las personas tienen el derecho a vivir en un ambiente que favorezca su desarrollo fsico, mental y social saludable". Todos los seres humanos somos los beneficiarios de esta declaracin, Por esta razn, consideramos que todos debemos compartir la responsabilidad de garantizar que esta necesidad -reconocida como un derecho- sea satisfecha. Es decir, todos somos responsables de conservar el ambiente y proteger los ciclos naturales, As estaremos protegiendo nuestra salud y nuestra calidad de vida. Los gobiernos tienen la responsabilidad de crear el marco estratgico e institucional que garantice que todos sus "Ciudadanos dispongan de un ambiente saludable y que los niveles de consumo y de generacin de residuos dentro de sus fronteras no reduzcan el capital ambiental del mundo ni lesionen los sistemas globales. Dentro de este marco, el objetivo esencial de toda estrategia gubernamental a largo plazo debe ser establecer servicios, incentives y controles que estimulen a los individuos, familias, comunidades, empresas y administraciones pblicas a promover la salud y el consume sustentable de recursos, as como a proteger el ambiente natural y humano. Los principios gua para esto son: Acceso ms equitativo a los recursos dentro de cada pas y entre los diversos pases,
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Participacin plena de las personas en la formulacin, la implantacin y la evaluacin de los planes y proyectos.
La participacin eficaz requiere mayor apertura y credibilidad por parte de los gobiernos y las empresas. EI Estado debe generar o estimular un nuevo sentido de responsabilidad por parte del sector privado, por ejemplo, en su relacin con las industrias que venden productos peligrosos o procesos industriales a races el desarrollo, para que estn dispuestas a aplicar medidas que permitan garantizar la seguridad e inocuidad de aquellos. Para comenzar con el desarrollo de una conciencia de cuidado y prevencin del medio ambiente como factor determinante de los procesos de salud-enfermedad, ser necesario: Producir un cambio en los procesos de planificacin y de la estructura institucional y normativa dentro de los pases para poner mayor nfasis en la prevencin y la participacin. Promover el conocimiento y la capacidad de actuacin a todos los niveles en relacin con el ambiente, la salud y el desarrollo, incluyen a la comunidad. Ampliar el rol de las profesiones de la salud y reflexionar sobre su responsabilidad y la de todas las dems personas, instituciones y profesiones. Estimular el consenso internacional sobre problemas transfronterizos y globales.
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UNIDAD 2 CONTAMINACION AMBIETNAL: INCIDENCIAS EN LOS PROCESOS DE SALUD -ENFERMEDAD Introduccin

EI hombre experimenta el medio ambiente como un conjunto de condiciones fsicas, qumicas, biolgicas, sociales, culturales y econmicas que difieren segn el lugar geogrfico, la infraestructura, la estacin del ao, el memento del da y la actividad que realiza. Segn los efectos que producen sobre la salud, algunas veces estas condiciones pueden considerarse peligros o riesgos. Riesgo es la probabilidad cuantitativa de que se produzca algn efecto en la salud de una persona, luego de haber sido expuesta una determinada cantidad de tiempo a un peligro. Peligro es un factor de exposicin que puede afectar a la salud adversamente y expresa el potencial de un agente ambiental para daar la salud de ciertos individuos segn determinadas variables: nivel de exposicin, condiciones socioeconomlcas, etc. Segn estas definiciones, en esta unidad se trabajara sobre el enfoque que sita al riesgo como un peligro para la salud de la poblacin, la cual esta potencialmente expuesta a accidentes ambientales, desechos nucleares, residuos qumicos txicos, etc. Los peligros ambientales pueden dividirse en: Peligros tradicionales, ligados con la pobreza y el bajo desarrollo. Peligros modernos, resultantes del desarrollo rpido y un consumo no sustentable de los recursos naturales que no tiene en cuenta la salud de la poblaci6n y los recursos del medio ambiente. Los peligros ambientales tradicionales suelen manifestarse en forma de enfermedad Con rapidez relativa. Por' el contrario, muchos de los peligros modernos solo manifiestan sus efectos sobre la salud despus de un largo tiempo. A continuacin se presenta una tabla con algunos ejemplos de peligros tradicionales y modernos.
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PELIGROS TRADICIONALES Falta de acceso al agua potable.
PELIGROS MODERNOS Contaminaci6n del agua por los ncleos de poblacin, industria y agricultura intensiva.
Saneamiento bsico insuficiente en el Contaminaci6n del aire urbano por las hogar y en la comunidad. emisiones de los motores de vehculos, las centrales industria. Contaminacin de los alimentos por Acumulacin de residuos s61idos y microorganismos patgenos. peligrosos. Contaminacin del aire interior por el uso Riesgo qumico y por radiaci6n debido a la de carbn, braceros 0 combustibles de introduccin de tecnologas industriales y biomasa para cocina y calefaccin. agrcolas. Sistemas insuficientes e inadecuados de Riesgos de enfermedades infecciosas disposicin de residuos slidos, nuevas y reincidentes. Riesgo de accidentes laborales en la Deforestacin, degradacin del suelo y agricultura e industrias domsticas. Catstrofes naturales, por otros cambios ecolgicos importantes en los niveles locales y regionales. ejemplo: Cambio climtico, agotamiento de la capa de ozono de la estratosfera y contaminaci6n transfronteriza. Deficiencias dietaras. Dieta desbalanceada. Vectores de enfermedades, especialmente Uso y consumo de sustancias qumicas, por insectos y roedores. humo de tabaco. energticas de carbn y la
inundaciones, terremotos O sequas.
Una vez ms se puede observar que la relacin entre salud y medio ambiente es muy compleja, pues cada uno de los peligros tradicionales y modernos se asocia a distintos aspectos del desarrollo social y econmico. Aunque la exposicin a un contaminante u otro tipo de peligro ambiental puede ser la causa inmediata de una enfermedad, las fuerzas motrices y las presiones provocadas por la degradacin del entorno son los factores ms importantes en el control de riesgos. Los efectos de los peligros ambientales sobre Ia salud varan en tipo, intensidad y magnitud segn el nivel de exposicin y el nmero de afectados. Las enfermedades suelen asociarse a ms de un tipo de exposicin junto con factores genticos y otros relacionados con el estilo de vida, como la nutricin, los hbitos de higiene y sexuales, etc. Las estadsticas a escala mundial sealan que cada ao: Cientos de millones de personas sufren de enfermedades respiratorias asociadas con la contaminacin del aire. 38
Cuatro millones de nios mueren de enfermedades diarreicas, en su mayor parte como resultado de agua o alimentos contaminados. Centenares de millones de personas se exponen a peligros fsicos y qumicos innecesarios en el lugar de trabajo y en el ambiente. Medio milln de personas muere como resultado .de accidentes de trnsito. Centenares de millones de personas sufren morbilidad par parasites intestinales. Dos millones de personas mueren de malaria, mientras 267 millones de personas la padecen. Tres millones de personas mueren de tuberculosis y veinte millones estn enfermas de este mal. Cientos de millones sufren desnutricin.
Todo esto se puede prevenir si se acta sobre las amenazas ambientales. la tabla que figura a continuacin plantea la relacin potencial y los efectos que puede tener sobre la salud de las personas la exposicin a ambiente peligrosos.
1. Tipos de peligros y riesgos ambientales: formas de abordaje

Los peligros ambientales que tienen un efecto directo sobre la salud humana pueden surgir tanto de fuentes naturales como antropogenicas (causadas por el hombre). Estos peligros pueden ser: biolgicos, qumicos y fsicos. La salud tambin puede verse afectada por: Peligros biomecnicas: daos en el trabajo, en la agricultura, el hogar, en la prctica deportiva y producidos por vehculos automotores. Peligros psicosociales: estrs, cambios en el estilo de vida, discriminacin en el lugar de trabajo, cambios sociales, marginacin, desempleo, maltrato, presin psicolgica, etc. Hay varias maneras de enfocar el estudio de los peligros del ambiente para la salud Una es examinando la naturaleza del peligro. En este caso, se observa la clasificacin anterior, es decir, si el peligro es biolgico, qumico, fsico, mecnico o psicosocial. Se puede profundizar este tipo de estudio, investigando subtipos dentro de cada una de estas categoras. Por ejemplo, entre los peligros biolgicos pueden distinguirse virus, bacterias, parasites, etc Otra forma de estudio de los peligros ambientales consiste en el seguimiento o trazado de rutas de exposici6n: aire, agua, suelo. Estas rutas tambin pueden subdividirse. Por ejemplo, agua subterrnea, agua superficial, etc. Una tercer perspectiva de estudio puede ser segn el mbito en el que ocurren los peligros. Por ejemplo: el hogar, el trabajo, la escuela o las comunidades.
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Los peligros tambin pueden ser considerados en el contexto del lugar o segn actividades en los cuales se generan. Este enfoque considera a los peligros ambientales como problemas de la comunidad y del desarrollo econmico. Los riesgos crecen o disminuyen dependiendo de numerosos factores como el porte de la actividad, nmero de horas de funcionamiento, existencia de procesos, equipos y tcnicas de control ambiental, condiciones de higiene. Por 10 tanto, una actividad potencialmente de alto riesgo puede volverse de riesgo no significativo si adopta medidas mitigadoras y de control. Peligros biolgicos Los peligros biol6gicos incluyen todas las formas de vida y productos no vivientes que ellas producen, que pueden causar efectos adversos a la salud. Entre estos se encuentran: plantas, insectos, roedores y otras animales, hongos, bacterias, virus y una amplia variedad de toxinas y alrgenos. Si bien todos son importantes, en los siguientes prrafos haremos hincapi en los microorganismos y parasites que afectan la salud y en aquellos factores biol6gicos que tienen un papel en el ciclo de vida de estos organismos. Las principales rutas de exposicin para los peligros biolgicos son: El aire. La difusin de microorganismos a travs del aire ocurre principalmente con las enfermedades respiratorias y con frecuencia se debe a las pequeas gotas que se expulsan cuando se tose o estornuda. El agua. El problema biolgico mas grande es la difusin de bacterias que se encuentran en la materia fecal de una persona y se transmiten a otra a travs del agua. Cuando el suministro de agua potable para una comunidad esta contaminado con heces de una persona enferma, gran nmero de personas que beben este agua pueden enfermarse y difundir la enfermedad. Un ejemplo es la pandemia de clera que se inici en 1991 en el Per. Los alimentos. Estos son un medio importante para el desarrollo de bacterias si no son manejados higinicamente. EI almacenamiento del alimento a temperatura ambiente puede conducir a un crecimiento peligroso de bacterias. A temperaturas por debajo de 4C 0 superiores a 60DC, este crecimiento generalmente es ms lento. EI suelo. En este caso, el principal peligro biol6gico son los helmintos o lombrices eliminados por una persona infectada que defeca sobre el suelo. Las infccciones por lombrices intestinales son muy comunes en areas pobres de pases en desarrollo, particularmente entre nios. Tambin el uso de aguas residuales para irrigaci6n puede causar infecciones entre los campesinos que cultivan la tierra, a menos que sean tomadas precauciones especiales.
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Es importante tener en cuenta que 105 niveles bajos no infecciosos de bacterias en el agua pueden transformarse en niveles superiores infecciosos en 105 alimentos. Peligros qumicos En los ltimos cien aos se han sintetizado aproximadamente diez millones de compuestos qumicos, Alrededor del 1% de estos compuestos se produce para el mercado y se usa directamente, por ejemplo: los plaguicidas y fertilizantes. La mayora de los compuestos qumicos sintetizados son compuestos intermedios utilizados en la manufactura de productos para uso humano. Prcticamente .no existe un sector de la actividad humana que no utilice productos qumicos. los cuales han generado muchos beneficios a la sociedad, como los medicamentos para la salud humana y los fertilizantes para la producci6n de alimentos. Todas las sustancias qumicas son, en algn grado, t6xicas. EI peligro qumico es una funci6n que surge de relacionar la severidad de la toxicidad con la magnitud de la exposici6n. Una sustancia altamente t6xica puede daar a un organismo, aun cuando estn presentes pequeas concentraciones en el Una sustancia de baja toxicidad no producir un efecto, a menos que la concentraci6n en el organismo sea suficientemente alta. Para que un compuesto qumico se considere un riesgo debe existir exposici6n real 0 potencial a este. Para identificar y categorizar el peligro de las sustancias qumicas es necesario saber cmo identificar los peligros qumicos en diferentes mbitos y ambientes y conocer: Las propiedades fsicas y qumicas. Las posibles vas de entrada. La distribucin y el metabolismo. Los efectos que tienen en los sistemas corporales.
La toxicidad de una sustancia es la capacidad que tiene para causar dao a un organismo viviente. Principales tipos de efectos sistmicos o toxicidad rgano-especfica que pueden ser causados por las sustancias toxicas 1. Toxicidad sistmica se refiere a los efectos que resultan de la absorcin de una sustancia qumica y su distribuci6n a diferentes sistemas corporales. Un ejemplo de este tipo de toxicidad es la intoxicacin seria, algunas veces fatal, que puede ocurrir por contacto con ciertos plaguicidas organofosforados (paratin) e inhalacin de disolventes orgnicos. Neurotoxicidad. La mayora de las sustancias t6xicas actan en el sistema nervioso central o perifrico. Las alteraciones funcionales y orgnicas de los
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neurotransmisores pueden causar sntomas de excitacin o parlisis (compuestos organofosforados, orgnicos clorados, metales, etc.). Inmuno toxicidad. EI organismo tiene mecanismos muy complicados para defenderse contra el ataque de virus y bacterias, y estos pueden ser daados por la exposicin a ciertas sustancias qumicas. Un resultado puede ser un incremento en la frecuencia de enfermedades virales. Las reacciones inmunolgicas daadas tambin pueden dar lugar a alergias. Pueden ser producidos anticuerpos que se unen a componentes del organismo anormalmente alterados y provocarse inflamacin, ruptura de tejidos y otros efectos perjudiciales. 2. Toxicidad rgano-especfica. Algunas sustancias qumicas tienen especificidad para el rgano blanco, daando un cierto rgano con preferencia a otros. La va de exposici6n puede ser tambin responsable del dao a un rgano especifico Toxicidad heptica. La mayora de las sustancias qumicas son metabolizadas en el hgado, Por lo tanto, el hgado se convierte en el 6rgano blanco de muchas sustancias qumicas. Los disolventes orgnicos (tetracloruro de carbono, cloroformo, etanol) y ciertos metales (cobre, cadmio) pueden causar un gran dao al hgado, caracterizado por fallas en su funcionamiento, necrosis, fibrosis y alteraci6n de la estructura. Toxicidad renal. Las sustancias qumicas con toxicidad renal incluyen a los metales (por ejemplo, mercurio, cadmio y plomo) Toxicidad drmica. Las erupciones de a piel son una reaccin comn a las sustancias qumicas. Las reacciones alrgicas pueden ocurrir en individuos sensibles, mientras que la irritacin de la piel puede ocurrir a cualquier individuo expuesto a una variedad de sustancias qumicas irritantes. Algunas sustancias qumicas producen un tipo caracterstico de reaccin drmica que sirve de pista al tipo de exposicin que el individuo ha experimentado, pero con la mayora no sucede esto. Peligros fsicos Los peligros fsicos pueden provenir de fuentes naturales o de condiciones creadas por el hombre. Son formas de energa potencial mente nocivas que pueden resultar en el peligro de adquirir un dao de forma inmediata o gradual, cuando se transfieren en ( cantidades suficientes a personas expuestas. Los tipos de energa que pueden involucrar peligros fsicos son variados: Ondas sonoras: petardos, explosiones, msica de rock amplificada, trueno severo, juego o deportes concurridos, tractor, subterrneo, motocicleta, etc.
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Radiacin: radiacin csmica, rayos gamma, radon, fuentcs de radiacion asociadas a actividades humanas como plantas de procesarniento de combustibles, medicina, telefonos celulares, etc.
Energa luminosa: tubos fluorescentes, etc. Energa trmica: calefaccin, altas temperaturas, olas de calor. Energa elctrica: aparatos elctricos en general.
El ruido, la radiacin (incluyendo la 1HZ) y la temperatura son los ejemplos mas comunes de peligros fsicos. Ellos pueden ocasionar efectos en la salud en situaciones naturales de exposicin. Se puede considerar como ejemplos las cataratas producidas por la radiacin ultravioleta del sol y las muertes de personas por olas de calor. Las situaciones de exposicin de mayor importancia son las creadas por el hombre: el ruido y las radiaciones ionizantes. Peligros mecnicos Los peligros mecnicos son producidos por la transferencia de anergia del movimiento: mecnica o cintica. Ejemplos de este tipo de peligros son los accidentes de trabajo por uso de maquinaria en mal estado o equipos de seguridad inadecuados y los accidentes de trfico. En los individuos expuestos, la transferencia de energa mecnica puede ocasionarles una lesin inmediata 0 generarla gradualmente. La mayora de las lesiones son predecibles y pueden prevenirse y ser estudiadas mediante el empleo de mtodos epidemiolgicos, al igual que cualquier enfermedad 0 efecto sobre la salud. Para Ia prevencin de estas lesiones es importante considerar las actitudes culturales y 105 factores socioeconmicos. Por ejemplo, si las muertes por lesiones son consideradas culturalmente como determinadas por el destino, 0 si el comportamiento riesgoso es considerado como valenta, habr que trabajar con la comunidad para obtener una respuesta positiva frente a intervenciones preventivas. Respecto a la incidencia de los factores socioeconmicos, la carga de lesiones es mayor en las areas mas pobres y menos desarrolladlas. Si bien un buen nmero de este tipo de lesiones y accidentes ocurre en los ambientes de trabajo, es mucho mayor el nmero de lesiones que ocurre fuera de estos. Las lesiones vinculadas a peligros mecnicos son una de las principales causas de mortalidad en todo el mundo. Por esta razn, consideramos prioritario el estudio de los problemas existentes para prevenir este tipo de lesiones.
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Peligros psicosociales Para abordar a los peligros psicosociales es necesario ampliar nuestra mirada sobre peligros y riesgos y analizar este tema incluyendo tambin el enfoque que considera al riesgo como una consecuencia de los estilos de vida de las personas. Esla perspectiva considera al riesgo como un concepto socio cultural cargado de significado. La exposicin a los peligros psicosociales est relacionada con el modo de vida propio de cada grupo poblacional, su historia, su condicin social, su realidad cotidiana. Estos modos de vida expresan los patrones de trabajo, de consumo, de L'oJl1porI3I11icntos y de insercin social, que marcan las diferencias entre los grupos poblacionales. Existe una conexin intima entre los modos de vida y los procesos de salud - enfermedad, Los estilos de vida de las personas, entre otros factores, determinan los niveles de exposicin a los peligros psicosociales. En algunos casos, esta exposicin es permanente en tanto esta intrnsecamente ligada alas procesos de reproduccin del modo de vida de una comunidad. Actualmente (2005), en los pases en desarrollo se viven situaciones de exclusin social, marginacin, aislamiento y falta de oportunidades para el desarrollo de las personas. Nuestra sociedad se encuentra en un proceso de transicin en el cual los valores, las tradiciones y creencias que servan de gua ya no se sostienen ni dan respuesta a la problemtica actual, generando incertidumbre, ansiedad y estrs, Frente a este panorama, es posible considerar a los siguientes aspectos como peligros psicosociales: la dificultad de integracin y adaptacin. Desocupacin y falta de posibilidades de acceso a un puesto de trabajo. Ambientes laborales sobre exigentes que estimulan competitividad. Presiones del mercado. Medios de comunicacion que difunden modelos que atentan contra la salud fsica y psquica de las personas. Modelos de relacin y comunicaci6n que no tienen en cuenta las necesidades humanas. Falta de posibilidades para el logro de metas y el desarrollo personal.
Si una persona est expuesta constantemente a. factores ambientales de estrs y no desarrolla estrategias adecuadas de adaptacin y transformacin del medio, es muy probable que ocurran efectos adversos sobre su salud. EI impacto preciso sobre cada riesgo individual es difcil de establecer, debido a la accin simultanea de numerosos factores de estrs generalmente presentes y que son indistinguibles de los efectos causados por los factores socioeconmicos. En este caso, tambin es importante tener en cuenta que cualquier otro tipo de riesgo potencial del
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ambiente para la salud (incineradores, desechos, industria qumica, desastres naturales, etc.) pueden inducir respuestas de estres psicosocial.
2. Vectores de enfermedad presentes en el ambie.nte: nesgos y consecuencias

Si bien las enfermedades transmitidas par vectores han afectado desde siempre a los seres humanos, en el ltimo siglo esta problemtica ha crecido considerablemente debido al cambio climtico y a factores propios de la actividad humana: urbanizacin rpida e incontrolada, deficiencias en la construcci6n de las viviendas y su higiene, esquemas de desarrollo hdrico -incluida la agricultura de regado-, construccin de carreteras y actividades mineras. Debido al potencial que los vectores patgenos tienen para propagar enfermedades, su proliferacin descontrolada constituye un factor importante de riesgo para la salud, especialmente en las areas rurales y perifricas de los centros urbanos. Impactos generados por los insectos, roedores y otros artrpodos La salud humana tiene estrecha relacin con el equilibrio de los ecosistemas y, por lo tanto, can la salud de los animales, especialmente cuando estos actan como reservorios de enfermedades transmitidas par vectores. Las zoonosis constituyen un grave peligro para la salud. Por esta razn, es necesario realizar esfuerzos para erradicar los agentes patgenos de los animales. En el cuadro que se presenta a continuacin figuran los principales animales que funcionan como reservorio de vectores y las enfermedades que transmiten. Los mosquitos representan la familia ms importante de insectos vectores de enfermedades. Pueden desplazarse desde unos metros hasta cuatrocientos kilmetros. Existen unas 3000 especies de mosquitos, siendo cien de importancia mdica. A continuacin se presenta un panorama general de las enfermedades transmitidas por mosquitos. El "dengue clsico" o "dengue hemorrgico" produce el Sndrome del Choque del Dengue (en adelante SCD), enfermedad virosica grave con gran potencial endmico. En casos de SCD no tratados, las tasas de letalidad pueden ser de 40 a 50 % y, hasta ahora, no se ha descubierto la vacuna para esta enfermedad. En nuestro pas el vector es el mosquito Aedes aegypti y se ha detectado en 332 municipios desde Buenos Aires y La Pampa hacia el norte. EI Aedes acgypti es una especie hemat6faga diurna, can una actividad mxima durante las primeras y las ultimas horas del da. Las hembras colocan los huevos en recipientes con agua como cacharros, floreros, tanques y cubiertas abandonadas. Los huevos pueden permanecer hasta un ao viables si estn secas y, al ser mojados, eclosionan en 48 horas a 5 das, dando lugar a larvas acuticas no infectantes. EI periodo larval puede durar, segn las condiciones ambientales, de 5 a 14 das. 45
EI Aedes albopictus, recientemente detectado en el norte de la Argentina, se puede criar.mas fcilmente en sitios como axilas de arboles y soporta rangos ms amplios de temperatura. La transmisi6n se produce por la picadura del mosquito vector que adquiere la infeccin a partir de personas con virus en sangre; incuba el virus y luego lo transmite a otras personas. El virus no se transmite por contacto directo de persona a persona, ni desde el agua o los alimentos. La epidemia puede presentarse en l cualquier lugar donde los vectores sean abundantes y se introduzca el virus. Esta enfermedad se presenta como un cuadro gripal con mucho dolor en las articulaciones y cefalea intensa, acompaado de congestin e irritaci6n conjuntival. La fiebre suele presentarse en tres fases: primero elevada, segunda desciende y tercera vuelve a elevar. Los insectos, las garrapatas y los caros pueden convertirse en graves plagas para hombre y sus animales domsticos, incluso en zonas en que no son vectores de enfermedad. En muchas regiones de nuestro pas, las constantes picaduras de mosquitos y otros insectos hemat6fagos han deteriorado seriamente la salud de las personas expuestas, ocasionado incluso la interrupcin de sus tareas. Las chinches, los sarcoptos de la sarna, los caros, los piojos de la cabeza y las ladillas ocasionan un considerable malestar y muchos de ellos transmiten importantes
enfermedades. Entre los insectos no hemat6fagos figuran [as moscas y las cucarachas. que causan molestias Y pueden transmitir mecnicamente agentes patgenos presentes en sus patas y pelos del cuerpo. Los roedores funcionan como reservorio de enfermedades, son destructores de aJimentos y pueden atacar directamente a los seres humanos. El hantavirus es una enfermedad producida par el virus bunyaviridiae que se aloja en la orina y fluidos de sus reservorios: 105 roedores oligoryzomis o "ratn colilargo". EI virus vive entre 24 y 30 horas fuera del organismo del roedor. Cuando la orina del roedor infectado se deseca, las personas pueden inhalar el virus o tomar contacto con l a travs de su piel, mucosas o por ingestin. Par sus formas de transmisin, se recomienda para prevenir esta enfermedad limpiar las viviendas peri6dicamente y ventilarlas para renovar el aire interior permanentemente. En areas rurales se sugiere mantener el pasta muy corto a 30 El hantavirus infecta a distintas especies de roedores en todo el mundo produciendo, en Europa Y Asia, las infecciones humanas que se presentan bajo la forma de fiebre hemorrgica con sndrome renal. En Amrica se presenta principalmente como Sndrome Pulmonar par Hantavirus (en adelante SPI-I). Sc ha documentado un brote de SPH con transmisin interhumana en el sur de Argentina que justifica su vigilancia dada la elevada letalidad (de basta un 50%) y el riesgo de producir nuevos brotes. La vigilancia es tambin fundamental para identificar las zonas de riesgo y los reservorios que orientaran las medidas de control.
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En Argentina se han definido tres regiones endmicas, geogrfica y ecol6gicamente diferentes para la enfermedad: Norte, que comprende Salta y Jujuy, el Centro, que comprende Buenos Aires, Santa Fe y Entre Ros y Sur, integrada por Neuqun, Rio Negro y Chubut. La fiebre hemorrgica argentina o "mal de los rastrojos" es una enfermedad endmica de la provincia de Buenos Aires. Es producida por un arbovirus que se hospeda en roedores maiceros transmitido por un acaro del sub orden niesostigtnata vector artrpodo hemat6fogo) que abunda en los nidos de sus huspedes. La enfermedad suele aparecer de forma brusca y su sintomatologa es: fiebre alta, congestin y edema en la cara, irritacin en la conjuntiva y mucosa bucal, manchas en el tronco y axilas y orina escasa. Es importante considerar que los insectos y roedores consumen Y destruyen grandes cantidades de productos alimenticios, contaminndolos con sus excrementos y aumentando el riesgo de infeccin durante su manipulacin y consumo. Los materiales utilizados para la construcci6n de las viviendas y su higiene incidan en el potencial de proliferaci6n de vectores que representan riesgos de infeccin. Por ejemplo, los triatomineos vectores de Ia enfermedad de Chagas crecen, con facilidad, en las grietas de los muros de las casas construidas con barro tanto con zonas rurales como en los barrios pobres periurbanos. La enfermedad de Chagas es producida por el parasite tripanosotna cruzi que se encuentra en los intestinos del vector (vinchuca) y en la sangre de las personas infectadas. POI' esta razn, las vas de transmisin son por transfusi6n de sangre infectada, por picadura de la vinchuca, por transmisin vertical de madre infectada al feto y a travs de trasplantes de rganos. Esta enfermedad pone en riesgo a mas de 100 millones de personas en diecisiete pases, En nuestro pas es endmica, con diferentes niveles de riesgo. Debido a las migraciones de la poblacin, el rea endmica para transmisin transfusional y connatal se extiende desde el norte hasta Tierra del Fuego. Actualmente se estiman 2.300.000 de infectados y, en las reas endmicas, hay 950.000 viviendas bajo control de la transmisi6n vectorial. La enfermedad no presenta variaciones estacionales ni cclicas, pero la probabilidad de contacto con el vector es mayor en los meses mas clidos. Los proyectos hdricos tambin inciden en la proliferaci6n de vectores, especial mente aquellos relacionados con el riego de grandes zonas asociadas a un 'aumento de la incidencia de malaria, esquistosomiasis y, en menor grado, lehismaniasis e infecciones por filarias. De igual modo, la explotacin de los depsitos minerales expone a los mineros a las enfermedades de transmisin vectorial. En Amrica del Sur, la leishmaniasis -transmitida por la hembra de una mosca de Ia subfamilia: phlebotomus, genero: lupsomia- se considera una enfermedad ocupacional de
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los Iefiadores encargados de la tala de bosques en las zonas destinadas a futuras carreteras, a la extraccin de maderas, al cultivo agrcola o a la minera. Los registros demuestran que, por cada kil6metro de carretera construida para extraer el mineral de hierro de la selva tropical brasilea, se produce un nuevo caso de la enfermedad. Aspectos a considerar en la prevenci6n de vectores Las condiciones del ambiente determinan la distribucin geogrfica de las enfermedades transmitidas por vectores. Los factores que pueden incidir en la supervivencia de las distintas especies son: Disponibilidad de agua potable. Temperatura y humedad de la regin. Densidad de la vegetacin. Patrones de cultivo de la tierra. Caractersticas de las viviendas.
Algunos de estos factores actan de manera sincronizada, por ejemplo: la explotacin de los recursos naturales y el cambio del uso del suelo ponen en contacto a las personas con vectores patgenos y, a la vez, contribuyen a la creacin de condiciones favorables para el crecimiento y la supervivencia de estos. EI aumento del riesgo de contraer cualquiera de las enfermedades transmitidas por vectores tiene una relacion directa con el aumento de la exposicin a los vectores portadores por distintos factores econmicos, ambientales y socioculturales. EI nivel de saneamiento ambiental determina, en gran medida, la presencia de insectos y roedores reservorios de enfermedades en ciudades y pueblos: cuanto ms inadecuados son los mtodos de .eliminacin de desechos slidos y liquidas, mayor es la cantidad de moscas, mosquitos y ratas. Si bien se dispone de numerosos plaguicidas para combatir a estos insectos y roedores, el procedimiento ms eficaz consiste en mejorar las condiciones y prcticas de saneamiento para que desaparezcan las condiciones que favorecen su multiplicaci6n. Tanto para dengue, chagas y hantavirus, las medidas de control pueden realizarse en el mbito individual y comunitario. En el caso del dengue y en el mbito individual, se recomienda iniciar una investigaci6n epidemiol6gica en 105 casos sospechosos, sobre las actividades realizadas en los 15 das previos al inicio de la enfermedad para localizar el foco. Tambin es importante buscar casas no notificados 0 no diagnosticados. Respecto a los cas os notificados, ser necesario evitar que las personas estn en contacto con mosquitos hasta que desaparezca la fiebre, a travs del uso de mosquiteros, repelentes, mallas metlicas, Est contraindicado el acido acetilsalicilico (aspirina) para el tratamiento de la fiebre. 48
Si surge dengue en proximidades de foco de fiebre amarilla selvtica se recomienda la inmunizacin contra la fiebre amarilla a la poblacin segn normas, ya que ambas enfermedades comparten el mismo vector. En el mbito comunitario, las acciones en terreno se deben tomar en forma conjunta Cl)ll los responsables de saneamiento, control de vectores, medio ambiente y equipo de salud. Entre las posibles acciones, se sugieren: Informar, educar y comunicar a la poblacin sobre la biologa del mosquito, el modo de transmisin y los mtodos de prevencin. Intensificar la vigilancia de los casos febriles en reas de riesgo potencial. intensificar las medidas de control tendientes a eliminar potenciales sitios comunitarios de cra del mosquito, como los que se encuentran en cementerios y baldos, Eliminar criaderos de mosquitos mediante la destruccin de recipientes de agua o aplicaci6n de larvicidas. Eliminar mosquitos adultos a travs de la fumigacin con sustancias permitidas, que no sean nocivas para la salud. Realizar campaas de eliminacin de cacharros y de educacin para el tratamiento comunal de basura. Algunos consejos prcticos para la prevenci6n del dengue son: Destapar canaletas y recodos para que corra bien' el agua. Evitar acumulaci6n de agua de lluvia en lugares como baldes, latas, botellas cubiertas de auto en desuso, taches, etc. Cambiar el agua de los bebederos de animales y de floreros diariamente. Mantener cerrados tanques de agua, barriles y toneles.
Tambin es importante realizar la investigacin epidemiolgica de infeccin aguda en los convivientes para identificar la fuente de infeccin y !levar adelante acciones acordes a ella (domicilio, banco de sangre 0 maternidades). La aparicin de Chagas agudo vectorial es considerada una emergencia sanitaria que implica las siguientes acciones en el mbito comunitario: Actividades de rociado qumico en la localidad afectada. Instalacin o reforzamiento de la vigilancia entomologas a cargo de la comunidad con monitoreo y supervisin del Programa Nacional de Chagas Informacin, educacin y comunicacin a la poblacin del modo de transmisin y los mtodos de prevenci6n. Mejoramiento de viviendas y construcci6n adecuada de las mismas.
49
En Argentina, y en el marco de Ia iniciativa del Cono Sur, bajo la secretaria de la OPS / OMS, se ha establecido la meta de interrumpir la transmisi6n vectorial y transfusiones de la enfermedad de Chagas. durante la primera dcada de 2000. EI progreso de las acciones del Programa Nacional de Chagas, permite utilizar la notificaci6n de casos de Chagas agudo, como uno de los indicadores mas significativos de la tendencia hacia la interrupcin de la transmisin, Las medidas de control y prevencin para el hantavirus en el mbito individual implican la notificaci6n a la autoridad local de salud y la investigaci6n del contacto y fuente de infecci6n detectando, en 10 posible, la presencia de roedores en la vivienda, peridomiciIio y en lugares de trabajo. Los casos notificados debern ser referidos a establecimientos hospitalarios,
preferentemente con unidades de terapia intensiva que cuenten con asistencia respiratoria. En el mbito comunitario se aconseja -educar a la comunidad para evitar la exposici6n a roedores y su presencia en los hogares, incluyendo las medidas apropiadas de control. Otra actividad conveniente es vigilar el numero de roedores presente en un rea de posible exposicin, determinando las especies y las tasas de infecci6n can personal especializado. EI control de roedores no es practicable en el medio silvestre, sin embargo debe aplicarse en pueblos y ciudades segn normas aconsejadas. A continuacin se presenta un cuadro en el que aparecen ejemplos de otras medidas dirigidas a modificar las condiciones ambientales para prevenir la aparicin de vectores patgenos.
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