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Seram2012 S-1178
Seram2012 S-1178
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Objetivo docente
Autores: Rodríguez Rosales Karina, Perón Castilla, Enrique; Chimeno Herrero Paloma.
Objetivos:
La línea distal de los huesos del carpo (trapecio, trapezoide, grande y ganchoso), forma
una unidad fija sobre la que se apoyan los metacarpianos. La hilera proximal (escafoides,
semilunar y piramidal) funciona como un segmento intercalado entre la cara articular del
radio y la fila distal y a diferencia de ésta, no posee inserciones tendinosas permitiendo
cierto grado de movilidad entre sus componentes.
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comporta como un ligamento radiocarpiano. Un ligamento intrínseco conecta los huesos
del carpo entre sí. Clásicamente se dice que para la estabilidad carpal los ligamentos
palmares extrínsecos son más importantes que los dorsales extrínsecos; y que los
ligamentos escafolunar junto con el lunopiramidal son los ligamentos intrínsecos más
importantes.
Mecánica de la muñeca:
Aunque las interrelaciones del carpo con sus ligamentos son complejas y hay
desacuerdo entre los autores respecto a la mecánica, existen ciertos consensos en
con septos básicos. La muñeca se encuentra normalmente sometida a fuerzas axiales
generadas por los músculos extrínsecos del antebrazo. La fila proximal del carpo
se considera un "segmento intercalado". La posición de este segmento intercalado,
especialmente la del semilunar, es de alguna forma pasiva y determinada por la posición
de la fila distal y del radio.
Este sistema tendería al colapso en un patrón de zigzag por las constantes fuerzas de
carga axial ejercidas a través de la muñeca sino fuera por la presencia del escafoides,
cuya función es un puente entre las filas proximal y distal.
La estabilidad aportada por el escafoides es critica debido a que el radio, el semilunar
y el grande forman la principal "columna de estabilización" para la flexión y extensión
de la muñeca.
Las fuerzas de carga axial afectan a los huesos de la fila proximal de diferentes
formas. Debido a que la superficie articular del radio distal está inclinada volarmente,
las fuerzas axiales tienden a desplazar el eje de rotación del semilunar hacia volar. Así
mismo,cuando se visualiza el plano sagital el semilunar es ligeramente más delgado
dorsalmente.
Por lo tanto, las fuerzas axiales tienden a actuar más en el aspecto dorsal del semilunar
angulándolo dorsalmente. Los mismos movimientos se dan en el semilunar.
Por el contrario, el escafoides tiene una tendencia a la palmo flexión bajo las fuerzas
compresivas, y esta tendencia sirve para acortar el escafoides en el plano sagital.
Distribuyendo las fuerzas a través de la línea proximal, los ligamentos escafolunar y el
lunopiramidal hacen un balance en la tendencia a la palmo flexión del escafoides y la
tendencia a la dorsiflexión del semilunar y el piramidal.
Esta función explica por qué estos ligamentos son fundamentales en el mantenimiento
de la estabilidad carpal.
Inestabilidad carpal:
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La inestabilidad carpal se define como la pérdida de la alineación normal de los
huesos del carpo con movimientos intercarpales anormales manifestándose como
cambios en el hueso grande, semilunar, radio y el escafoides. Las tres causas
principales de inestabilidad carpal son la fractura inestable de escafoides, la disociación
escafosemilunar y disociación lunotriquetral.
Inicialmente el término fue acuñado por Fisk para describir estos hallazgos cuando se
asociaban a fractura del escafoides.
Así por ejemplo, se han reportado tasas de afectación del ligamento interóseo
escafosemilunar en aproximadamente 16%- 40% de los pacientes con fractura de radio
distal.
Se han descrito diversas forma de inestabilidad carpal que podemos agrupar en:
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En orden creciente de frecuencias son: la disociación escafosemilunar (subluxación
rotatoria del escafoides); la inestabilidad dorsal del segmento intercalado del carpo
(DISI); la inestabilidad volar del segmento intercalado del carpo (VISI); la traslocación
cubital; subluxación carpal dorsal/palmar; inestabilidad grande-semilunar e inestabilidad
mediocarpiana.
Hablaremos únicamente de las dos primeras debido a ser las más frecuentes.
Disociación escafolunar:
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Fig. 1: Signo de Therry-Thomas. Se aprecia una distancia escafosemilunar mayor de
3 mm, sospechosa de disociación a este nivel.
Referencias: E. Peron Castilla; Radiología, Hospital Universitario de Getafe, Getafe,
SPAIN
También se han descrito un acortamiento del escafoides y un "anillo cortical" en el polo
distal del escafoides, resultado de la superposición del margen cortical del polo distal
del escafoides.
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La separación escafosemilunar puede ser transitoria o intermitente e incluso pueden
verse casos de afectación severa del ligamento escafosemilunar en ausencia de
hallazgos enla Rx.simple. Esto hace necesarias diversas proyecciones como: PA con
desviación radial y cubital de la muñeca, con el puño cerrado y proyecciones laterales en
flexión y extensión; que son llamadas proyecciones en estrés y de ser positivas hacen
el diagnóstico de una inestabilidad dinámica (Ver Fig. 2a, b y c)
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Fig. 2: Inestabilidad carpal dinámica. La distancia escafosemilunar es normal en la
proyección PA estática (2a).
Referencias: E. Peron Castilla; Radiología, Hospital Universitario de Getafe, Getafe,
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Fig. 3: Sin embargo, la lesión del ligamento escafosemilunar se pone de manifiesto
por el aumento del "gap" articular en la proyección con puño cerrado (2b).
Referencias: E. Peron Castilla; Radiología, Hospital Universitario de Getafe, Getafe,
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Fig. 4: Diastasis visible en la A-P de muñeca con desviación cubital del carpo. (2c)
Referencias: E. Peron Castilla; Radiología, Hospital Universitario de Getafe, Getafe,
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b) Fluoroscopia: se recomienda cuando existe la sospecha de inestabilidad carpal
mediante la exploración clínica (detectándose algún "chasquido") y no puede ser
demostrada en la Rx simple ni en las proyecciones de estrés. Suelen realizarse los
mismos movimientos mencionados en el estudio dinámico y algunas veces es útil que el
paciente o el explorador fuerce la maniobra que desencadena el "chasquido". (Ver Fig. 3)
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Fig. 5: Estudio dinámico mediante fluoroscopia donde se pone de evidencia la
inestabilidad de la articulación escafo-semilunar cuando el paciente fuerza el
movimiento en el que percibe un "click" (3a)
Referencias: E. Peron Castilla; Radiología, Hospital Universitario de Getafe, Getafe,
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Fig. 6: Estudio dinámico mediante fluoroscopia donde se pone de evidencia la
inestabilidad de la articulación escafo-semilunar cuando el paciente fuerza el
movimiento en el que percibe un "click" (3a) y desaparece en la desviación cubital
(3b).
Referencias: E. Peron Castilla; Radiología, Hospital Universitario de Getafe, Getafe,
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[Fig. 4. Rotura de los fascículos dorsal (flecha naranja) y volar (flecha verde) del
ligamento escafo-semilunar en secuencia ponderada en T2 con saturación grasa. No
existe aumento del "gap" en esta ocasión. SL= semilunar ES=escafoides]
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Fig. 7: Rotura de los fascículos dorsal (flecha naranja) y volar (flecha verde) del
ligamento escafo-semilunar en secuencia ponderada en T2 con saturación grasa. No
existe aumento del "gap" en esta ocasión. SL= semilunar ES=escafoides
Referencias: E. Peron Castilla; Radiología, Hospital Universitario de Getafe, Getafe,
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Suelen realizarse imágenes en los tres planos con secuencias potenciadas en T1, T2 sin
y con saturación grasa y alguna secuencia tridimensional (FLASH, MP-RAGE, VIBE). En
nuestro centro no se emplea contraste intravenoso para este estudio dado que no hay
estudios que prueben la utilidad del mismo en la detección de lesiones de los ligamentos
del carpo. (Ver Fig. 5)
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Fig. 9: La TC es un método diagnóstico de ayuda para la identificación de lesiones
óseas asociadas.
Referencias: E. Peron Castilla; Radiología, Hospital Universitario de Getafe, Getafe,
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e) Ecografía: se emplea para visualizar los ligamentos carpales, no obstante se han
reportado muchos resultados falsos negativos en comparación con la artroscopia. Es
por tanto una técnica emergente que al día de hoy debe ser empleada solo como apoyo
diagnóstico a otras técnicas de imagen.
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La lesión del ligamento escafosemilunar es necesaria pero no suficiente para provocar
un DISI. La lesión ligamentosa adicional o la atenuación gradual debe suceder en los
estabilizadores extrínsecos secundarios del semilunar antes que se manifieste un DISI.
a) Radiografía simple:
[Gráfico 1a. Eje del escafoides (S). El verdadero eje del escafoides se consigue trazando
una línea a través de los puntos medios de sus polos proximal y distal. Eje del semilunar
(L) y ángulo escafosemilunar.
El eje del semilunar atraviesa los puntos medios de la superficie convexa proximal y
la superficie cóncava distal. Se puede identificar mejor trazando una perpendicular a la
unión de los bordes palmar y volar.]
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Fig. 10: Eje del escafoides (S). El verdadero eje del escafoides se consigue trazando
una línea a través de los puntos medios de sus polos proximal y distal. Debido a que
muchas veces el punto medio del polo proximal es difícil de visualizar, se tiende a
emplear como eje, el trazado del punto proximal al distal de la parte más volar del
escafoides. Eje del semilunar (L) y ángulo escafosemilunar. El eje del semilunar
atraviesa los puntos medios de la superficie convexa proximal y la superficie cóncava
distal. Se puede identificar mejor trazando una perpendicular a la unión de los bordes
palmar y volar como se demuestra en el gráfico.
Referencias: E. Peron Castilla; Radiología, Hospital Universitario de Getafe, Getafe,
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[Gráfico 1b. Eje del hueso grande (C). El eje del hueso grande une el punto medio de la
convexidad del tercer metacarpiano con la superficie proximal del grande.]
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Fig. 11: Gráfico 1c. Eje del hueso grande (C). El eje del hueso grande une el punto
medio de la convexidad del tercer metacarpiano con la superficie proximal del
grande. DISI o inestabilidad en dorsiflexión. Es la inestabilidad dorsal del "segmento
intercalado" y se centra en la angulación del semilunar el cual se encuentra inclinado
hacia dorsal. Los valores normales son a) ángulo escafosemilunar entre 30º y 60º y b)
ángulo capitosemilunar (huesa grande-semilunar) menor de 30º.
Referencias: E. Peron Castilla; Radiología, Hospital Universitario de Getafe, Getafe,
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Debido a que muchas veces el punto medio del polo proximal es difícil de visualizar, se
tiende a emplear como eje, el trazado del punto proximal al distal de la parte más volar
del escafoides.
[Fig. 7a. Radiografía lateral de la muñeca de un paciente que sufre inestabilidad tipo DISI.
La superposición de estructuras óseas hace difícil el trazado de las líneas necesarias
para la medición de los ángulos carpales. Obsérvese la inclinación dorsal del hueso
semilunar. A su lado el estudio mediante resonancia magnética del mismo paciente en
una secuencia sagital ponderada en T1 muestra el hallazgo con más claridad(7b).]
Además al contar con cortes secuenciales en el plano sagital, facilitan la medición de los
ángulos de los huesos del carpo. (Ver Fig. 7b).
Conclusiones
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La estabilidad de los huesos del carpo es primordial para el correcto funcionamiento y
desarrollo de multitud de acciones finas.
Los dos tipos de inestabilidad carpal más comunes son la disociación escafosemilunar
y la inestabilidad dorsal del segmento intercalado (DISI), existiendo múltiples técnicas
de imagen para su evaluación entre las cuales la radiografía simple continúa siendo la
primera técnica de aproximación.
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