INSTRUCTIVO PARA DILIGENCIAR PERMISO DE TRABAJOS EN CALIENTE

Antes de diligenciar el permiso, lea las instrucciones para su correcto diligenciamiento, responda con letra legible y sin enmendaduras llenando la totalidad de las casillas.

° Empresa: Coloque el nombre de la empresa en la que se ejecutara el trabajo.

° Desde hasta: Hace referencia periodo de tiempo en que se desarrollará el trabajo, coloque en su orden día, mes y año.

° Área: Anote el nombre del área o proceso de la empresa que solicitó el ej.: Mantenimiento, Mercadeo, Riesgo, Producción, área Inmobiliaria, etc.

° Propisito: Anote una Breve desipcion de la tarea y el para que se va a realizar

° Lista de chequeo: Evalué si los ítems a evaluar cumplen o no con la descripción y las observaciones pertinentes

° Observaciones: Escriba las condiciones encontradas que consideren deben incluiser en la lista de chequeo.

° Nombre y cedula de los trabajadores autorizados: Coloque los nombres completos y el numero de cedula de los trabajadores que ejecutaran la tarea.

° Firma : En este espacio los trabajadores autorizados para el trabajo en espacios confinados deberán firmar.

° Nombre y Cedula de la persona que autoriza: Coloque la cedula y el nombre completo del trabajador que emite el permiso de trabajo para espacios confinados.

° Firma de la persona que autoriza: En este espacio el trabajador que autoriza el trabajo en alturas deberá firmar.
 PERMISO PARA TRABAJOS EN CALIENTE

Desde el Dia:30 Mes:03 Año:2020 Hora:8:00 a.m. Hasta el Día: 30

Área donde se va a realizar el trabajo: Zona de acueducto y alcantarillado

Propósito del trabajo: Cambio de lamina en mal estado

PERMISOS ADICIONALES PARA REALIZAR ESTE TRABAJO:

Bloqueo Energía Peligrosa Eléctrica ____ Neumática ______

Indique que equipos deben ser bloqueados:
Mecanismo utilizado para el bloqueo:
Bloqueado Por:
Permiso de trabajo en Altura SI______ No___X___ Instrucciones SO
Permiso espacios Confinados SI______ No___X___ Instrucciones SO

PLANEACION DE LA LABOR

ITEMS DESCRIPCION
1 Se cuenta con procedimiento especifico y claro para la labor a desarrollar.
2 Se dispone de los elementos o dispositivos necesarios para trabajar?
3 El personal esta calificado para desarrollar trabajos?
4 Se ha hecho una reunión y el ATS con todos los implicados en la tarea?
AREA DE TRABAJO
El area de ejecuccion de la labor se encuentra limpia, purgada, aislada y es
5
optima para la ejecuccion de la tarea.
Se señalizo y delimito el area de trabajo, teniendo en cuenta la zona de
6
influencia de potenciales peligros?
EPP
7 Casco
8 Guantes resistencia al calor
9 Guantes resistencia mecanica
10 Botas de seguridad
11 Gafas de seguridad
12 Careta
13 Peto o delantal de carnaza
14 Polainas
15 Proteccion auditiva
16 Están los trabajadores autorizados entrenados en el uso de los EPP?
17 Están todos los elementos de protección ?
VERIFICACION

18 Se han instalado mamparas y/o se han aislado para proteger a las personas y
equipos de áreas vecinas de chispas y/o resplandor
 19
Se ha hecho la conexión a tierra de los equipos de soldadura u otros requeridos.

20
Se dispone de extintores con capacidad suficiente para uso en caso de incendio

21 Los equipos y materiales están cubiertos y protegidos en forma correcta con

materiales resistentes al fuego

22 El sitio en donde se ejecutara el trabajo esta libre de sustancias quimicas y de

materiales combustibles e inflamables o estan aislados completamente
Los equipos a utilizar tienen los cables, conexiones, reguladores, mangueras,
23
sopletes en buenas condiciones.
Los cilindros de gases industriales están ubicados en posición vertical, están
24
con sus soportes y asegurados correctamente.
Los ejecutores conocen el procedimiento de apagar un potencial fuego generado
25
en este trabajo?
El equipo y las tuberías están aislados con flanche ciergo, drenados y
26
desconectados?
Fueron tomadas precauciones para la liberación accidental de vapor/gases
27
inflamables en el area?
Fueron realizadas mediciones de gases inflamables/tóxicos en tanques,
28
manholes, líneas, cajas y canaletas
La válvula corta-llamas y la línea de la manguera próximas han sido marcadas
29
en las salidas de los cilindro?
Los cables eléctricos temporales están en buen estado, sobre zonas secas, son
30
aéreos en zonas de circulación y están encauchetados.

AL TERMINAR LA LABOR

31 Se ha dejado el área de trabajo en orden y aseo?

Se ha entregado la máquina / equipo a quien corresponda, verificando las
32
actividades realizadas?

33 Se retiraron todos los bloqueos, etiquetas y tarjetas?

Se volvieron a colocar las guardas y todos los controles de seguridad de la

34
máquina, incluyendo señales luminosas, sonoras, avisos y pictogramas?
PLAN DE RESCATE

33 Se conoce el plan de respuesta a emergencia del area y hay equipos suficientes?

34 En el desarrollo de su tarea es observado de forma continua.
Personalmente hemos verificado los puntos anteriores y consideramos seguro realizar el pro

Como trabajador me comprometo a: dar por terminado el trabajo si durante la ejecución del mismo existen cambios en alguna
locativas, de seguridad, climáticas o si escucho la señal de alarma, al igual me comprometo a avisar a la persona que me otor
se termine la labor

INICIO DEL PERMISO FIN DEL PERMIS

Nombre del trabajador 1 Firma / C.C. Nombre del trabajador 1 /CC

Nombre del trabajador 2 Firma / C.C. Nombre del trabajador 2 /CC

Nombre del trabajador 3 Firma / C.C. Nombre del trabajador 3

Nombre del trabajador 4 Firma / C.C. Nombre del trabajador 4

Nombre del Emisor Firma / C.C. Nombre del Emisor

Nombre del Liberador Firma / C.C. Nombre del Liberador

Nombre del Coordinador

Firma / C.C. Nombre del Coordinador SISO
SISO

Este permiso no tiene validez cuando: no se evalúan todas la condiciones que apliquen en la labor, si faltan firmas
tachones o enmendaduras
 Logo de la empresa

Mes: 03 Año: 2020 Hora: 4:00 p.m.

Zona de acueducto y alcantarillado

Cambio de lamina en mal estado

ALIZAR ESTE TRABAJO:

Mecánica ______ Hidráulica ______ Térmica ______

A LABOR

Si No N/A
X
X
X
X
BAJO

X
X

X
X
X
X
X
X
X
X
ON

X
 X

LABOR

CATE

X
X
s y consideramos seguro realizar el proceso

ión del mismo existen cambios en alguna de las condiciones: personales,

rometo a avisar a la persona que me otorgo el permiso de trabajo cuando
abor

FIN DEL PERMISO

Nombre del trabajador 1 /CC Firma / C.C.

 Nombre del trabajador 2 /CC Firma / C.C.

Nombre del trabajador 3 Firma / C.C.

Nombre del trabajador 4 Firma / C.C.

Nombre del Emisor Firma / C.C.

Nombre del Liberador Firma / C.C.

Nombre del Coordinador SISO Firma / C.C.

ue apliquen en la labor, si faltan firmas de apertura o cierre, si tiene

daduras
 PERMISO DE TRABAJO

LOGO RESPONSABILIDAD INTEGRA

ICC - DHS - C - 153 Fecha: 01/03/2020

En caso de cualquier duda consultar el manual
A. GENERALID
FECHA DE DILIGENCIAMIEN (dd) (mm) (aa) (am o pm)

DEPENDENCIA O EMPRESA ___________________________________________

PLANTA O LUGA
_______________________________________________________

TRABAJO A REALIZAR _________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

HERRAMIENTAS Y/O EQUIPOS A UTILIZAR : __________________________________________________________

B. DOCUMENTOS A
ANALISIS DE RIESGOS
CERT. ESPACIO CONFINADO CON ATH. PELIGROSA
CERT. ESPACIO CONFINADO CON ATH. NO PELIGROSA
CERT. ÑINEA TEA VIVA O GASES TOXICOS
CERT. HOT - TAP EN LINEAS Y EQUIPOS
CERT. HOT - TAP EN TANQUES
RMISO DE TRABAJO EN TEMPERATURAS CALIENTES

ONSABILIDAD INTEGRAL DIRECCIÓN HSEQ Y GESTIÓN SOCIAL 00000000

Fecha: 01/03/2020 Versión: 1
so de cualquier duda consultar el manual de control de trabajo ICC-DHS-M-001
GENERALIDADES
RAM HSE : ___________________________________________OT / CONTRATO: ______________________________

ESPECIALIDAD : ________________________________________________N° PERSONAS EJECUTADORAS : ____

EQUIPO OBJETO DEL TRABAJO : _____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________

DOCUMENTOS ADJUNTOS
CERTIFICADO DE ALTURAS PLAN IZAJE DE CARGA
 00000000
n: 1

________________________________

AS EJECUTADORAS : ____________

________________________________

_______________________________
___________________

________________________________

LAN IZAJE DE CARGA