0810 - 1 - 222 - 432

info@geanet.com.ar

Av. Hipólito Yrigoyen 433,

Consentimiento para
Nueva Córdoba | Córdoba.

Especialidades
Completar todos los campos del formulario.

Lugar de emisión: Fecha: / /

Razón Social del Prestador:
Domicilio de Atención:
Localidad: Teléfono:

Provincia: DNI:

Nombre del Beneficiario:

Cantidad Monto Monto
Prestación/ Especialidad Sesiónes Sesión $ Mensual $

Período Lectivo desde: Hasta:

Cronograma de Asistencia
Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado
Especialidades: Desde Hasta Desde Hasta Desde Hasta Desde Hasta Desde Hasta Desde Hasta

Observaciones:

Firma y Aclaración del Profesional.

Consentimiento: Por la presente dejo constancia de mi consentimiento al programa de prestaciones

descripto precedentemente al:
Nombre del Beneficiario:
Número de beneficiario: DNI:

Firma, Aclaración y DNI del responsable del beneficiario o representante

Lugar de Emisión: Fecha: / /

GEAmovil.com