FORMULARIO ÚNICO DE SOLICITUDES Fecha:

IDENTIFICADOR DEL CLIENTE1 N° REQUERIMIENTO(2)

NOMBRES O
DNI/CE/RUC:
RAZÓN SOCIAL:
CORREO
TELÉFONO:
ELECTRÓNICO:
DOMICILIO
(Referencias):

DISTRITO: PROVINCIA: DEPARTAMENTO:

DATOS DEL REPRESENTANTE

NOMBRES Y
DNI/CE:
APELLIDOS:
CORREO
TELÉFONO:
ELECTRÓNICO:
DOMICILIO
(Referencias):

DISTRITO: PROVINCIA: DEPARTAMENTO:

TIPO DE GESTIÓN / SOLICITUD EMPRESA GENERALES VIDA

PÓLIZA
Cambio de vigencia/plan
Exclusión de integrante(s)
Fraccionamiento
Duplicado de Certificado Soat(R)
MEDIO DE RESPUESTA(3)
DICE
CERTIFICADO N° TRÁMITE
Cambio de contratante Cambio de beneficiario
Cambio de fecha de pago Inclusión de Integrante(s)
Anulación de Póliza Desafiliación de débito bancario
Duplicado Póliza/Carnet(R) Otros:
Plataforma Correo electrónico Domicilio

DEBE DECIR

DETALLE

NOTA: Para cualquier modificación es indispensable adjuntar la copia del DNI del Contratante de la Póliza

Firma Nombre o sello del asesor

de servicio
DNI:
(1) Campos obligatorios: En caso no se llenen los campos indicados, la solicitud, gestión o requerimiento se tendrá por no presentado.
(2) N° de Requerimiento: Aplicable solo para requerimientos de información clasificados como solicitudes
(3) Medio de Respuesta: Aplicable solo para requerimiento de información clasificados como solicitudes. Es responsabilidad del
requirente/solicitante mantener el medio de respuesta habilitada y en condiciones operativas para la recepción de dicha respuesta.
El solicitante autoriza de forma expresa el tratamiento de sus datos personales para fines comerciales, así como la posibilidad de que La Positiva
transfiera los mismos a sus empresas vinculadas y/o terceros con los que ésta mantenga una relación contractual.
Observaciones:
Asimismo, a través del derecho de rectificación, bajo mi consentimiento se ha procedido a la actualización de mis datos de contacto para comunicaciones
relacionadas a la póliza a fin que sean remitidas por los canales consignados en la atención.
Observaciones:
*En caso usted se encuentre presentando un requerimiento a nombre de otra persona, deberá presentar una carta poder con una firma legalizada, con una
antigüedad no mayor a tres meses a nuestras plataformas dentro de las próximas 72 horas calendario de registrado el requerimiento, de lo contrario se
tendrá por no presentado.
**El proveedor deberá dar respuesta al requerimiento en un plazo no mayor a treinta (30) días calendario pudiendo ampliar el plazo hasta treinta (30) días
más, previa comunicación al consumidor.
La Positiva Seguros y Reaseguros - RUC 20100210909 / La Positiva Vida Seguros y Reaseguros - RUC 20454073143
www.lapositiva.com.pe - Línea Positiva 211-0-211 en Lima y 74-9000 desde provincias.