FUNDAMENTAL SALUD-arellano Ortiz P - JURISPRUDENCIA SOBRE PROTECCIÓN DE LA SALUD, ISAPRES Y FONASA

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PRESENTACIÓN DE LA OBRA.............................................................................................................7
FIJA TEXTO REFUNDIDO, COORDINADO Y SISTEMATIZADO DEL DECRETO LEY Nº 2.763, DE 1979
Y DE LAS LEYES Nº 18.933 Y Nº 18.469.......................................................................................10
LIBRO I DE LOS ORGANISMOS PÚBLICOS DE SALUD...................................................................10

DISPOSICIONES PRELIMINARES....................................................................................10
CAPÍTULO I DEL MINISTERIO DE SALUD......................................................................11
TÍTULO I DE LAS FUNCIONES...............................................................................................11
TÍTULO II DE LA ORGANIZACIÓN Y ATRIBUCIONES..............................................................16
CAPÍTULO II DE LOS SERVICIOS DE SALUD................................................................21
JURISPRUDENCIA JUDICIAL..............................................................................................26
TÍTULO III NORMAS COMPLEMENTARIAS.............................................................................34
TÍTULO IV DE LOS ESTABLECIMIENTOS DE AUTOGESTIÓN EN RED...................................36
Párrafo 1º De la creación y funciones.........................................................................36
JURISPRUDENCIA JUDICIAL..........................................................................................38
JURISPRUDENCIA JUDICIAL..........................................................................................49
Párrafo 2º Normas especiales de personal................................................................53
Párrafo 3º De los recursos y bienes del establecimiento.........................................53
Párrafo 4º De las contiendas de competencia...........................................................55
TÍTULO V DE LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DE MENOR COMPLEJIDAD....................55
CAPÍTULO III DEL FONDO NACIONAL DE SALUD.......................................................58
CAPÍTULO IV DEL INSTITUTO DE SALUD PÚBLICA DE CHILE................................66
CAPÍTULO V DE LA CENTRAL DE ABASTECIMIENTO DEL SISTEMA NACIONAL
DE SERVICIOS DE SALUD.................................................................................................73
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CAPÍTULO VI DE LAS PLANTAS DE PERSONAL Y OTRAS DISPOSICIONES
GENERALES.........................................................................................................................79
TÍTULO I NORMAS GENERALES............................................................................................79
TÍTULO II DE LA ASIGNACIÓN DE DESARROLLO Y ESTÍMULO AL DESEMPEÑO COLECTIVO. 80
TÍTULO III DE LA ASIGNACIÓN DE ACREDITACIÓN INDIVIDUAL Y ESTÍMULO AL DESEMPEÑO
COLECTIVO...........................................................................................................................83
TÍTULO IV DE LA ASIGNACIÓN DE ESTÍMULO A LA FUNCIÓN DIRECTIVA.............................85

TÍTULO V DE LA ASIGNACIÓN DE TURNO.............................................................................88
TÍTULO VI DE LA ASIGNACIÓN DE RESPONSABILIDAD.........................................................90
TÍTULO VII DE LA PROMOCIÓN EN LA CARRERA FUNCIONARIA..........................................94
TÍTULO VIII DE LA DOTACIÓN..............................................................................................98
CAPÍTULO VII DE LA SUPERINTENDENCIA DE SALUD.............................................99
TÍTULO I NORMAS GENERALES...........................................................................................99
Párrafo 1º De la naturaleza y objeto...........................................................................99
JURISPRUDENCIA JUDICIAL............................................................................................101
Párrafo 2º De la organización y estructura...............................................................102
TÍTULO II DE LAS ATRIBUCIONES DE LA SUPERINTENDENCIA DE SALUD EN RELACIÓN CON
LAS INSTITUCIONES DE SALUD PREVISIONAL....................................................................103
JURISPRUDENCIA ADMINISTRATIVA................................................................................111
TÍTULO III DE LA INTENDENCIA DE FONDOS Y SEGUROS PREVISIONALES DE SALUD....136
Párrafo 1º De la supervigilancia y control de las instituciones de salud previsional
y del Fondo Nacional de Salud..................................................................................136
Párrafo 2º De la Supervigilancia y Control de las Garantías Explícitas en Salud y
del Sistema de Protección Financiera para Diagnósticos y Tratamientos de Alto
Costo.............................................................................................................................150
Párrafo 3º De las controversias entre los beneficiarios y los seguros
previsionales de salud.................................................................................................153
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TÍTULO IV DE LA INTENDENCIA DE PRESTADORES DE SALUD.........................................183
TÍTULO V DE LAS NORMAS COMUNES A AMBAS INTENDENCIAS.......................................187
TÍTULO VI DISPOSICIONES FINALES..................................................................................189
LIBRO II REGULA EL EJERCICIO DEL DERECHO CONSTITUCIONAL A LA PROTECCIÓN DE LA
SALUD Y CREA UN RÉGIMEN DE PRESTACIONES DE SALUD......................................................192
TÍTULO PRELIMINAR NORMAS GENERALES...........................................................................192

TÍTULO I DE LOS AFILIADOS Y BENEFICIARIOS.....................................................................193
TÍTULO II DE LAS PRESTACIONES.........................................................................................195
Párrafo 1º Prestaciones Médicas..................................................................................195
JURISPRUDENCIA JUDICIAL................................................................................................197
JURISPRUDENCIA ADMINISTRATIVA....................................................................................198
Párrafo 2º Prestaciones Pecuniarias............................................................................264
TÍTULO III DE LA DESAFILIACIÓN DEL RÉGIMEN...................................................................268
TÍTULO IV DEL FINANCIAMIENTO DEL RÉGIMEN...................................................................269
TÍTULO V DISPOSICIONES VARIAS........................................................................................275
LIBRO III DEL SISTEMA PRIVADO DE SALUD ADMINISTRADO POR LAS INSTITUCIONES DE SALUD
PREVISIONAL..............................................................................................................................277
TÍTULO I DE LAS ATRIBUCIONES DE LA SUPERINTENDENCIA DE SALUD EN RELACIÓN CON
LAS INSTITUCIONES DE SALUD PREVISIONAL........................................................................277
JURISPRUDENCIA JUDICIAL....................................................................................................279
TÍTULO II DE LAS INSTITUCIONES DE SALUD PREVISIONAL..................................................280
Párrafo 1º De las Instituciones.......................................................................................280
Párrafo 2º De la Garantía...............................................................................................306
Párrafo 3º De la Afiliación y las Cotizaciones..............................................................310
Párrafo 4º De las Prestaciones......................................................................................326
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Párrafo 5º De las Garantías Explícitas del Régimen General de Garantías en Salud
...........................................................................................................................................592
Párrafo 6º De la creación y administración del Fondo de Compensación Solidario
...........................................................................................................................................669
Párrafo 7º Disposiciones Generales.............................................................................671
Disposiciones finales de esta ley.......................................................................................685
Disposiciones Transitorias.................................................................................................686
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PRESENTACIÓN DE LA OBRA
El profesor francés Antoine Mazeaud ha señalado que el Derecho del Trabajo es
una de las ramas del Derecho Social. Según él esta rama del derecho se sostiene
tanto sobre la protección social del individuo contra los riesgos sociales como
tanto sobre las relaciones individuales y colectivas que nacen del contrato de
trabajo1. Se trata entonces de un conjunto de subramas protectoras.
Nosotros hemos definido a la Seguridad Social, en cuanto rama del derecho,

como el conjunto integrado de principios y de normas, destinadas a otorgar
protección a toda persona frente al acaecimiento de riesgos sociales a través de
transferencias sociales, las cuales pueden ser en dinero o en especie, de
financiamiento contributivo o no contributivo, cuya administración puede ser
pública y/o privada, debiendo el Estado actuar como garante de la protección de la
población que se encuentre en su territorio 2.
Esta rama es la encargada de proteger una serie de riesgos. El listado de éstos

fue establecido en la 35ª reunión de la Conferencia Internacional del Trabajo,
celebrada en Ginebra el año 1952, en la cual se adoptó el Convenio Nº 102 sobre
una norma mínima en materia de Seguridad Social. Este instrumento internacional
entonces fija que los riesgos de la seguridad social son: Asistencia Médica,
Maternidad, Prestaciones Familiares, Vejez, Invalidez, Sobrevivencia,
Enfermedad, Cesantía y Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales.
El estudio de esta rama y de sus riesgos no puede realizarse sólo desde un

enfoque dogmático. Las materias que se abarcan tienen un estrecho vínculo con
la aplicación práctica de sus normas. Tan sólo de esta manera se puede
comprender la efectividad de éstas. Como respuesta a la búsqueda de un análisis
práctico de las normas protectoras de riesgos sociales se presenta esta Colección
de Jurisprudencia sobre Riesgos Laborales, la cual pretende tratar los riesgos
contenidos en el Convenio Nº 102 de la OIT que se encuentran cubiertos por la
1
Mazeaud, Antoine, Droit du travail, 4ª edición, Domat droit privé, Montchrestien, Paris, 2004, p. 1.
2
Arellano Ortiz, Pablo, Lecciones de Seguridad Social, Librotecnia, Santiago, 2015, p. 73.
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legislación chilena, mostrando cómo la jurisprudencia judicial y administrativa ha
interpretado su normativa. Se intenta así dotar de un instrumento de consulta
obligatoria acerca de la práctica en torno a la legislación social chilena para todo
quien regularmente debe aplicar esta normativa.
La Colección de Jurisprudencia sobre Riesgos Laborales contempla cinco

volúmenes en los que se han reagrupado las materias a tratar. Los volúmenes
son:
— Jurisprudencia sobre Protección de los Accidentes del Trabajo y

Enfermedades Profesionales.
— Jurisprudencia sobre Protección de la Maternidad y de la Enfermedad de

Origen Común.
— Jurisprudencia sobre Protección de la Vejez, Invalidez y Sobrevivencia.
— Jurisprudencia sobre Prestaciones Familiares y Seguro de Cesantía.
— Jurisprudencia sobre Protección de la Salud, Isapres y Fonasa.
De esta manera, este volumen de la Colección de Jurisprudencia sobre Riesgos

Laborales tomando en cuenta el contenido del Derecho Social pretende ocuparse
de la legislación y jurisprudencia sobre Protección de la Salud, Isapres y Fonasa.
Su regulación en nuestro país corresponde al D.F.L. Nº 1 de 2005 que fija el texto
refundido, coordinado y sistematizado del decreto ley Nº 2.763, de 1979 y de las
leyes Nº 18.933 y Nº 18.469.
Esta obra pretende aportar al enfoque práctico del estudio de este riesgo. Se
intentará dar una visión de cómo se ha interpretado esta ley, tanto por la
jurisprudencia judicial de los Tribunales de Justicia, así como también por la
jurisprudencia administrativa de la Superintendencia de Salud. De esta manera, se
ha sistematizado la ley y seleccionando jurisprudencia judicial y administrativa. La
jurisprudencia judicial ha sido presentada incorporando un extracto relevante del
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fallo seleccionado. El fallo en texto completo se incluye en un volumen separado
para quien desee consultarlo. La jurisprudencia administrativa, ya que es menos
extensa, ha sido incorporada en texto completo. La selección de jurisprudencia
judicial y administrativa se ha hecho considerando las decisiones emanadas hasta
fines del segundo semestre de 2016.
Finalmente, quisiéramos agradecer la valiosísima colaboración en la preparación

de esta obra a los abogados Tamara Vives González y Renzo Espinoza Quezada,
quienes colaboraron en el tratamiento de la jurisprudencia.
PABLO ARELLANO ORTIZ
Profesor de Derecho del Trabajo y Seguridad Social
Pontificia Universidad Católica de Valparaíso
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FIJA TEXTO REFUNDIDO, COORDINADO Y SISTEMATIZADO DEL DECRETO LEY Nº 2.763,
DE 1979 Y DE LAS LEYES Nº 18.933 Y Nº 18.469
D.F.L. Núm. 1.- Santiago, 23 de septiembre de 2005.- Visto: Lo dispuesto en el

artículo 64 de la Constitución Política de la República y la facultad que me ha
conferido el artículo cuarto transitorio de la ley Nº 20.015, se ha acordado dictar el
siguiente
Decreto con fuerza de ley:
LIBRO I DE LOS ORGANISMOS PÚBLICOS DE SALUD
DISPOSICIONES PRELIMINARES
Artículo 1º.- Al Ministerio de Salud y a los demás organismos que contempla el

presente Libro, compete ejercer la función que corresponde al Estado de
garantizar el libre e igualitario acceso a las acciones de promoción, protección y
recuperación de la salud y de rehabilitación de la persona enferma; así como
coordinar, controlar y, cuando corresponda, ejecutar tales acciones.
Artículo 2º.- Para los efectos del presente Libro, integran el sector salud todas
las personas, naturales o jurídicas, de derecho público o privado, que realicen o
contribuyan a la ejecución de las acciones mencionadas en el artículo 1º.
Las personas naturales o jurídicas, públicas y privadas que laboran en salud

coordinadamente, dentro de los marcos fijados por el Ministerio de Salud para el
cumplimiento de las normas y planes que éste apruebe, constituyen el Sistema
Nacional de Servicios de Salud, en adelante el Sistema.
Artículo 3º.- Las personas, instituciones y demás entidades privadas, gozarán

de libre iniciativa para realizar acciones de salud, en la forma y condiciones que
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determine la ley, así como para adscribirse al Sistema, suscribiendo con los
organismos que lo integran los convenios que corresponda.
CAPÍTULO I DEL MINISTERIO DE SALUD
TÍTULO I DE LAS FUNCIONES
Artículo 4º.- Al Ministerio de Salud le corresponderá formular, fijar y controlar las

políticas de salud. En consecuencia tendrá, entre otras, las siguientes funciones:
1.- Ejercer la rectoría del sector salud, la cual comprende, entre otras materias:
a) La formulación, control y evaluación de planes y programas generales en

materia de salud.
b) La definición de objetivos sanitarios nacionales.
c) La coordinación sectorial e intersectorial para el logro de los objetivos

sanitarios.
d) La coordinación y cooperación internacional en salud.
e) La Dirección y orientación de todas las actividades del Estado relativas a la

provisión de acciones de salud, de acuerdo con las políticas fijadas.
2.- Dictar normas generales sobre materias técnicas, administrativas y

financieras a las que deberán ceñirse los organismos y entidades del Sistema,
para ejecutar actividades de prevención, promoción, fomento, protección y
recuperación de la salud y de rehabilitación de las personas enfermas.
11
3.- Velar por el debido cumplimiento de las normas en materia de salud.
La fiscalización de las disposiciones contenidas en el Código Sanitario y demás

leyes, reglamentos y normas complementarias y la sanción a su infracción cuando
proceda, en materias tales como higiene y seguridad del ambiente y de los lugares
de trabajo, productos alimenticios, inhumaciones, exhumaciones y traslado de
cadáveres, laboratorios y farmacias, será efectuada por la Secretaría Regional
Ministerial de Salud respectiva, sin perjuicio de la competencia que la ley asigne a
otros organismos.
La labor de inspección o verificación del cumplimiento de las normas podrá ser

encomendada a terceros idóneos debidamente certificados conforme al
reglamento, sólo en aquellas materias que éste señale y siempre que falte
personal para desarrollar esas tareas y que razones fundadas ameriten el
encargo. La contratación se regirá por lo dispuesto en la ley Nº 19.886, debiendo
cumplir la entidad, al menos, los siguientes requisitos: experiencia calificada en
materias relacionadas, de a lo menos tres años; personal idóneo, e infraestructura
suficiente para desempeñar las labores. En caso de que estas actividades puedan
ser desarrolladas por universidades, las bases de la licitación deberán considerar
esta condición con un mayor factor de ponderación.
4.- Efectuar la vigilancia en salud pública y evaluar la situación de salud de la

población.
5.- Tratar datos con fines estadísticos y mantener registros o bancos de datos
respecto de las materias de su competencia. Tratar datos personales o sensibles
con el fin de proteger la salud de la población o para la determinación y
otorgamiento de beneficios de salud. Para los efectos previstos en este número,
podrá requerir de las personas naturales o jurídicas, públicas o privadas, la
información que fuere necesaria. Todo ello conforme a las normas de la ley
Nº 19.628 y sobre secreto profesional.
6.- Formular el presupuesto sectorial.
12
7.- Formular, evaluar y actualizar el Sistema de Acceso Universal con Garantías
Explícitas, en adelante, también, "Sistema AUGE", el que incluye las acciones de
salud pública y las prestaciones a que tienen derecho los beneficiarios a que se
refieren los Libros II y III de esta ley.
8.- Formular, evaluar y actualizar los lineamientos estratégicos del sector salud o
Plan Nacional de Salud, conformado por los objetivos sanitarios, prioridades
nacionales y necesidades de las personas.
9.- Fijar las políticas y normas de inversión en infraestructura y equipamiento de

los establecimientos públicos que integran las redes asistenciales.
10.- Velar por la efectiva coordinación de las redes asistenciales, en todos sus
niveles.
11.- Establecer los estándares mínimos que deberán cumplir los prestadores
institucionales de salud, tales como hospitales, clínicas, consultorios y centros
médicos, con el objetivo de garantizar que las prestaciones alcancen la calidad
requerida para la seguridad de los usuarios. Dichos estándares se fijarán de
acuerdo al tipo de establecimiento y a los niveles de complejidad de las
prestaciones, y serán iguales para el sector público y el privado. Deberá fijar
estándares respecto de condiciones sanitarias, seguridad de instalaciones y
equipos, aplicación de técnicas y tecnologías, cumplimiento de protocolos de
atención, competencias de los recursos humanos, y en toda otra materia que
incida en la seguridad de las prestaciones.
Los mencionados estándares deberán ser establecidos usando criterios

validados, públicamente conocidos y con consulta a los organismos técnicos
competentes.
12.- Establecer un sistema de acreditación para los prestadores institucionales

autorizados para funcionar. Para estos efectos se entenderá por acreditación el
proceso periódico de evaluación respecto del cumplimiento de los estándares
13
mínimos señalados en el numeral anterior, de acuerdo al tipo de establecimiento y
a la complejidad de las prestaciones.
Un reglamento del Ministerio de Salud establecerá el sistema de acreditación, la

entidad o entidades acreditadoras, públicas o privadas, o su forma de selección;
los requisitos que deberán cumplir; las atribuciones del organismo acreditador en
relación con los resultados de la evaluación; la periodicidad de la acreditación; las
características del registro público de prestadores acreditados, nacional y regional,
que deberá mantener la Superintendencia de Salud; los aranceles que deberán
pagar los prestadores por las acreditaciones, y las demás materias necesarias
para desarrollar el proceso.
La acreditación deberá aplicar iguales estándares a los establecimientos

públicos y privados de salud.
13.- Establecer un sistema de certificación de especialidades y

subespecialidades de los prestadores individuales de salud legalmente habilitados
para ejercer sus respectivas profesiones, esto es, de las personas naturales que
otorgan prestaciones de salud.
Para estos efectos, la certificación es el proceso en virtud del cual se reconoce

que un prestador individual de salud domina un cuerpo de conocimientos y
experiencias relevantes en un determinado ámbito del trabajo asistencial,
otorgando el correspondiente certificado.
Mediante un reglamento de los Ministerios de Salud y Educación, se

determinarán las entidades públicas y privadas, nacionales e internacionales, que
certificarán las especialidades o subespecialidades, como asimismo las
condiciones generales que aquéllas deberán cumplir con el objetivo de recibir la
autorización para ello. El reglamento establecerá, asimismo, las especialidades y
subespecialidades que serán parte del sistema y la forma en que las entidades
certificadoras deberán dar a conocer lo siguiente: los requisitos mínimos de
conocimiento y experiencia que exigirán para cada especialidad o
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subespecialidad, los procedimientos de examen o verificación de antecedentes
que emplearán para otorgar la certificación, los antecedentes respecto del cuerpo
de evaluadores que utilizarán, los antecedentes que deberán mantener respecto
del proceso de certificación de cada postulante y las características del registro
público nacional y regional de los prestadores certificados, que deberá mantener la
Superintendencia de Salud.
Las universidades reconocidas oficialmente en Chile serán entidades

certificadoras respecto de los alumnos que hayan cumplido con un programa de
formación y entrenamiento ofrecido por ellas mismas, si los programas
correspondientes se encuentran acreditados en conformidad con la normativa
vigente.
14.- Establecer, mediante resolución, protocolos de atención en salud. Para

estos efectos, se entiende por protocolos de atención en salud las instrucciones
sobre manejo operativo de problemas de salud determinados. Estos serán de
carácter referencial, y sólo serán obligatorios, para el sector público y privado, en
caso de que exista una causa sanitaria que lo amerite, lo que deberá constar en
una resolución del Ministerio de Salud.
15.- Implementar, conforme a la ley, sistemas alternativos de solución de

controversias sobre responsabilidad civil de prestadores individuales e
institucionales, públicos o privados, originada en el otorgamiento de acciones de
salud, sin perjuicio de las acciones jurisdiccionales correspondientes. Los sistemas
podrán contemplar la intervención de entidades públicas y privadas que cumplan
con condiciones técnicas de idoneidad.
16.- Formular políticas que permitan incorporar un enfoque de salud intercultural

en los programas de salud en aquellas comunas con alta concentración indígena.
17.- Las demás que le confieren las leyes y reglamentos.
15
Artículo 5º.- Para el cumplimiento de la función señalada en el número 8 del
artículo anterior, el Ministro de Salud deberá convocar la formación de Consejos
Consultivos, los que podrán ser integrados por personas naturales y
representantes de personas jurídicas, del sector público y del privado, de acuerdo
a las materias a tratar.
La resolución que disponga la creación del Consejo respectivo señalará el plazo

de duración en el cargo de los integrantes, el quórum para sesionar y las demás
normas necesarias para su funcionamiento.
TÍTULO II DE LA ORGANIZACIÓN Y ATRIBUCIONES
Artículo 6º.- El Ministerio de Salud estará integrado por el Ministro; la

Subsecretaría de Redes Asistenciales; la Subsecretaría de Salud Pública y las
Secretarías Regionales Ministeriales.
El Ministerio estará organizado en divisiones, departamentos, secciones y

oficinas, considerando la importancia relativa y el volumen de trabajo que
signifique la función.
Artículo 7º.- Al Ministro corresponderá la dirección superior del Ministerio.

Deberá, igualmente, fijar las políticas, dictar las normas, aprobar los planes y
programas generales y evaluar las acciones que deben ejecutar dichos
organismos y demás integrantes del Sistema.
Artículo 8º.- El Subsecretario de Redes Asistenciales tendrá a su cargo las

materias relativas a la articulación y desarrollo de la Red Asistencial del Sistema
para la atención integral de las personas y la regulación de la prestación de
acciones de salud, tales como las normas destinadas a definir los niveles de
complejidad asistencial necesarios para distintos tipos de prestaciones y los
estándares de calidad que serán exigibles.
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Para ello, el Subsecretario de Redes propondrá al Ministro políticas, normas,
planes y programas, velará por su cumplimiento y coordinará su ejecución por los
Servicios de Salud, los Establecimientos de Salud de Carácter Experimental, la
Central de Abastecimiento del Sistema Nacional de Servicios de Salud y los
demás organismos que integran el Sistema.
El Subsecretario de Redes Asistenciales será el superior jerárquico de las

Secretarías Regionales Ministeriales, en las materias de su competencia, y de las
divisiones, departamentos, secciones, oficinas, unidades y personal que
corresponda.
Tendrá, además, atribuciones para desempeñar las siguientes funciones:
a) Participar en la realización de los concursos para proveer en propiedad

empleos afectos a la ley Nº 15.076, cuyo texto refundido, coordinado y
sistematizado se fijó en el decreto con fuerza de ley Nº 1, de 2001, del Ministerio
de Salud, a requerimiento de los respectivos Servicios de Salud, en la forma y
condiciones que determine el reglamento;
b) Coordinar a nivel nacional, a solicitud de los Servicios de Salud, los procesos

de selección de médicos cirujanos, cirujanos dentistas, farmacéuticos o químicos
farmacéuticos y bioquímicos, para el ingreso a la Etapa de Destinación y
Formación a que llamen dichos Servicios, conceder becas a personas de esas
profesiones, en cumplimiento de programas de perfeccionamiento o
especialización que respondan a las necesidades del país en general o de los
Servicios de Salud en particular, en la forma en que lo determine el reglamento,
sin perjuicio de las atribuciones de los propios Servicios en la materia y regular la
capacidad formadora de especialistas en el sector, y
c) Celebrar, cuando así lo determine el Ministro, los actos y convenios que por
su materia afecten a todos o algunos de los Servicios de Salud, previo informe
favorable de éstos, y que surtirán los mismos efectos que si ellos los hubiesen
17
celebrado directamente. El Subsecretario de Redes Asistenciales subrogará al
Ministro de Salud en ausencia del Subsecretario titular de Salud Pública.
Artículo 9º.- El Subsecretario de Salud Pública subrogará al Ministro en primer

orden, tendrá a su cargo la administración y servicio interno del Ministerio y las
materias relativas a la promoción de la salud, vigilancia, prevención y control de
enfermedades que afectan a poblaciones o grupos de personas.
En relación con las materias señaladas en el inciso anterior, le corresponderá

proponer al Ministro políticas, normas, planes y programas, velar por su
cumplimiento, coordinar las acciones del Fondo Nacional de Salud y el Instituto de
Salud Pública, e impartirles instrucciones.
Asimismo, administrará el financiamiento previsto para las acciones de salud

pública, correspondientes a las prestaciones y actividades que se realicen para
dar cumplimiento a programas de relevancia nacional y aquellas que la ley obligue
a que sean financiadas por el Estado, independientemente de la calidad
previsional del individuo o institución que se beneficie, pudiendo ejecutar dichas
acciones directamente, a través de las Secretarías Regionales Ministeriales, de las
entidades que integran el Sistema, o mediante la celebración de convenios con las
personas o entidades que correspondan.
El Subsecretario de Salud Pública será el superior jerárquico de las Secretarías

Regionales Ministeriales, en las materias de su competencia, y de las divisiones,
departamentos, secciones, oficinas, unidades y personal que corresponda.
Además, como colaborador del Ministro, coordinará las mencionadas

Secretarías Regionales.
Artículo 10.- Habrá una Secretaría Regional Ministerial de Salud en cada una
de las Regiones en que se divide administrativamente el país, a cargo de un
Secretario Regional Ministerial, sin perjuicio de las oficinas provinciales que
pudieran requerirse.
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Artículo 11.- El Secretario Regional Ministerial será nombrado en la forma que
señale la Ley Orgánica Constitucional sobre Gobierno y Administración Regional.
El Secretario Regional Ministerial deberá ser un profesional universitario con

competencia, experiencia, conocimientos y habilidades certificadas en el ámbito
de la salud pública.
Artículo 12.- Las Secretarías Regionales Ministeriales de Salud tendrán las

siguientes funciones, de acuerdo con las normas y políticas dictadas por el
Ministerio de Salud:
1.- Velar por el cumplimiento de las normas, planes, programas y políticas

nacionales de salud fijados por la autoridad. Asimismo, adecuar los planes y
programas a la realidad de la respectiva región, dentro del marco fijado para ello
por las autoridades nacionales.
2.- Ejecutar las acciones que correspondan para la protección de la salud de la

población de los riesgos producidos por el medio ambiente y para la conservación,
mejoría y recuperación de los elementos básicos del ambiente que inciden en ella,
velando por el debido cumplimiento de las disposiciones del Código Sanitario y de
los reglamentos, resoluciones e instrucciones sobre la materia, para lo cual se
encontrará dotado de todas las facultades y atribuciones que el Código Sanitario y
demás normas legales y reglamentarias sanitario ambientales le confieren, de
conformidad con lo previsto en el artículo 13.
3.- Adoptar las medidas sanitarias que correspondan según su competencia,

otorgar autorizaciones sanitarias y elaborar informes en materias sanitarias. Las
normas, estándares e instrumentos utilizados en la labor de fiscalización, serán
homogéneos para los establecimientos públicos y privados.
4.- Velar por la debida ejecución de las acciones de salud pública por parte de
las entidades que integran la Red Asistencial de cada Servicio de Salud y, en su
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caso, ejecutarlas directamente, o mediante la celebración de convenios con las
personas o entidades que correspondan.
En el ejercicio de estas funciones, coordinará aquellas acciones de promoción y

prevención cuya ejecución recaiga en los Servicios de Salud.
5.- Mantener actualizado el diagnóstico epidemiológico regional y realizar la

vigilancia permanente del impacto de las estrategias y acciones implementadas.
6.- Colaborar, a solicitud de cualquier organismo público del sector salud, en la

implementación de procedimientos de recepción de reclamos.
Los procedimientos a que se refiere este numeral deberán ser concordados con
los mencionados organismos, conforme lo determine el reglamento.
7.- Cumplir las acciones de fiscalización y acreditación que señalen la ley y los
reglamentos y aquellas que le sean encomendadas por otros organismos públicos
del sector salud mediante convenio.
8.- Evaluar el nivel de cumplimiento de las metas fijadas a las entidades

administradoras de salud municipal y sus establecimientos, conforme a lo
dispuesto en el artículo 4º de la ley Nº 19.813.
9.- Organizar, bajo su dependencia y apoyar el funcionamiento de la Comisión

de Medicina Preventiva e Invalidez.
10.- Las demás que establezcan las leyes y reglamentos.
Artículo 13.- Serán de la competencia del Ministerio de Salud, a través de las

Secretarías Regionales Ministeriales, todas aquellas materias que corresponden a
los Servicios de Salud, sea en calidad de funciones propias o en su carácter de
sucesores legales del Servicio Nacional de Salud y del Servicio Médico Nacional
de Empleados, y que no digan relación con la ejecución de acciones integradas de
20
carácter asistencial en salud, sin perjuicio de la ejecución de acciones de salud
pública conforme al número 4 del artículo anterior.
En relación a las materias que trata este artículo, los Secretarios Regionales
Ministeriales de Salud deberán ajustarse a las normas técnicas y administrativas
de carácter general que imparta el Ministerio de Salud, ya sea a nivel nacional o
regional.
Artículo 14.- Los recursos financieros que recauden las Secretarías Regionales
Ministeriales de Salud por concepto de tarifas que cobren por los servicios que
presten, cuando corresponda, y por las multas que les corresponda percibir,
ingresarán al presupuesto de la Subsecretaría de Salud Pública, la que lo
distribuirá entre las referidas Secretarías Regionales.
Artículo 15.- Existirá en cada Secretaría Regional Ministerial un Consejo

Asesor, el que tendrá carácter consultivo respecto de las materias que señale este
Libro y sus reglamentos y las que el Secretario Regional Ministerial le someta a su
consideración. Los integrantes del Consejo Asesor no percibirán remuneración por
su participación en él.
El Secretario Regional Ministerial deberá convocar al Consejo en el primer

trimestre de cada año con el objetivo de informar acerca de la gestión del año
anterior y la planificación del año correspondiente. Un reglamento regulará la
forma de nombrar a los integrantes, el procedimiento para adoptar acuerdos y las
demás normas que sean necesarias para su funcionamiento.
CAPÍTULO II DE LOS SERVICIOS DE SALUD
21
Artículo 16.- Créanse los siguientes Servicios de Salud, en adelante los

Servicios, que coordinadamente tendrán a su cargo la articulación, gestión y
desarrollo de la Red Asistencial correspondiente, para la ejecución de las acciones
integradas de fomento, protección y recuperación de la salud y rehabilitación de
las personas enfermas:
Dos en la Región de Tarapacá: Arica e Iquique.
Uno en la Región de Antofagasta: Antofagasta.
Uno en la Región de Atacama: Atacama.
Uno en la Región de Coquimbo: Coquimbo.
Tres en la Región de Valparaíso: Valparaíso-San Antonio, Viña del Mar-Quillota

y Aconcagua. Uno en la Región del Libertador General Bernardo O'Higgins:
Libertador General Bernardo O'Higgins.
Uno en la Región del Maule: Maule.
Cinco en la Región del Bío-Bío: Concepción, Arauco, Talcahuano, Ñuble y Bío

-Bío. Dos en la Región de la Araucanía: Araucanía Sur y Araucanía Norte. Uno en
la Región de Los Ríos: Valdivia. Tres en la Región de Los Lagos: Osorno, del
Reloncaví y Chiloé.
Uno en la Región de Aysén del General Carlos Ibáñez del Campo: Aysén del
General Carlos Ibáñez del Campo.
Uno en la Región de Magallanes y de la Antártica Chilena: Magallanes.
Seis en la Región Metropolitana de Santiago: Central, Sur, Sur-Oriente, Oriente,

Norte y Occidente.
22
Los Servicios serán organismos estatales, funcionalmente descentralizados,
dotados de personalidad jurídica y patrimonio propio para la realización de las
referidas acciones.
Dependerán del Ministerio de Salud, para los efectos de someterse a la

supervigilancia de éste en su funcionamiento, y a cuyas políticas, normas y planes
generales deberán sujetarse en el ejercicio de sus actividades, en la forma y
condiciones que determine el presente Libro.
Los Servicios serán los continuadores legales del Servicio Nacional de Salud y
del Servicio Médico Nacional de Empleados, dentro de sus respectivos territorios,
con los mismos derechos y obligaciones que a éstos corresponden, para los
efectos de cumplir las funciones que les competen.
Su sede y territorio serán establecidos por decreto supremo.
Artículo 17.- La Red Asistencial de cada Servicio de Salud estará constituida

por el conjunto de establecimientos asistenciales públicos que forman parte del
Servicio, los establecimientos municipales de atención primaria de salud de su
territorio y los demás establecimientos públicos o privados que suscriban convenio
con el Servicio de Salud respectivo, conforme al artículo 2º de esta ley, los cuales
deberán colaborar y complementarse entre sí para resolver de manera efectiva las
necesidades de salud de la población.
La Red Asistencial de cada Servicio de Salud deberá colaborar y

complementarse con la de los otros Servicios de Salud, a fin de resolver
adecuadamente las necesidades de salud de la población.
Artículo 18.- La Red Asistencial de cada Servicio de Salud se organizará con un

primer nivel de atención primaria, compuesto por establecimientos que ejercerán
funciones asistenciales en un determinado territorio con población a cargo y otros
niveles de mayor complejidad que sólo recibirán derivaciones desde el primer nivel
23
de atención, salvo en los casos de urgencia y otros que señalen la ley y los
reglamentos.
Los establecimientos de atención primaria, sean consultorios, sean

dependientes de municipios, de Servicios de Salud o tengan convenios con éstos,
deberán atender, en el territorio del Servicio respectivo, la población a su cargo.
Estos establecimientos, tanto públicos como privados, estarán supeditados a las
mismas reglas técnicas y aportes financieros por tipo de población, de servicios
brindados y calidad de éstos, y serán supervisados y coordinados por el Servicio
de Salud respectivo.
Los establecimientos señalados en el inciso anterior, con los recursos físicos y

humanos que dispongan, prestarán atención de salud programada y de urgencia,
además de las acciones de apoyo y docencia cuando correspondiere, pudiendo
realizar determinadas actividades en postas, estaciones médicas u otros
establecimientos autorizados, a fin de facilitar el acceso a la población.
El establecimiento de atención primaria deberá cumplir las instrucciones del

Ministerio de Salud en relación con la recolección y tratamiento de datos y a los
sistemas de información que deberán mantener.
Los beneficiarios a que se refiere el Libro II de esta ley, deberán inscribirse en

un establecimiento de atención primaria que forme parte de la Red Asistencial del
Servicio de Salud en que se encuentre ubicado su domicilio o lugar de trabajo.
Dicho establecimiento será el que les prestará las acciones de salud que
correspondan en dicho nivel y será responsable de su seguimiento de salud. Los
beneficiarios no podrán cambiar su inscripción en dicho establecimiento antes de
transcurrido un año de la misma, salvo que acrediten, mediante documentos
fidedignos, de los que deberá dejarse constancia, un domicilio o lugar de trabajo
distintos.
Sin perjuicio de lo dispuesto en el inciso precedente, los funcionarios públicos

del sector salud que sean beneficiarios del Libro II de esta ley, y sus cargas,
24
podrán ser atendidos en el mismo establecimiento asistencial en que desempeñan
sus labores, sin perjuicio de que puedan ser referidos a otros centros de salud.
Artículo 19.- Los Servicios de Salud ejercerán, en sus respectivos territorios, las
funciones que la ley Nº 10.383, el decreto con fuerza de ley Nº 286, de 1960, y las
demás normas legales y reglamentarias vigentes asignan al Servicio Nacional de
Salud y al Servicio Médico Nacional de Empleados, exceptuando las que la
presente ley radique en el Ministerio de Salud, en el Fondo Nacional de Salud, en
el Instituto de Salud Pública de Chile y en la Central de Abastecimiento del
Sistema Nacional de Servicios de Salud.
Artículo 20.- Cada Servicio estará a cargo de un Director seleccionado,

designado y evaluado conforme al Título VI de la ley Nº 19.882.
Artículo 21.- Al Director le corresponderá la organización, planificación,

coordinación y control de las acciones de salud que presten los establecimientos
de la Red Asistencial del territorio de su competencia, para los efectos del
cumplimiento de las políticas, normas, planes y programas del Ministerio de Salud.
Dicha autoridad, conforme a la ley, deberá velar especialmente por fortalecer la

capacidad resolutiva del nivel primario de atención.
Con este objeto, conforme a la ley Nº 19.813, determinará para cada entidad
administradora de salud primaria y sus establecimientos, las metas específicas y
los indicadores de actividad, en el marco de las metas sanitarias nacionales
definidas por el Ministerio de Salud y los objetivos de mejor atención a la población
beneficiaria. Sobre esta base se evaluará el desempeño de cada entidad
administradora. Para efectos de la determinación de dichas metas, deberá requerir
la opinión de un Comité Técnico Consultivo presidido por el Director e integrado
25
por el Director de Atención Primaria del Servicio de Salud o su representante, un
representante de las entidades administradoras de salud ubicadas en el respectivo
territorio jurisdiccional y por un representante de los trabajadores a través de las
entidades nacionales, regionales o provinciales que, según su número de afiliados,
posea mayor representatividad, todo ello sin perjuicio de las consultas adicionales
a otras instancias que estime pertinentes.
El Director deberá, asimismo, velar por la referencia, derivación y

contraderivación de los usuarios del Sistema, tanto dentro como fuera de la
mencionada red.
Artículo 22.- El Director será el jefe superior del Servicio y tendrá su

representación judicial y extrajudicial.
Con todo, en el orden judicial, no podrá designar árbitros en calidad de

arbitradores ni otorgarles sus facultades a los que sean de derecho.
JURISPRUDENCIA JUDICIAL
1. REPRESENTACIÓN JUDICIAL Y EXTRAJUDICIAL DEL SERVICIO DE SALUD

CORRESPONDE A SU DIRECTOR. PROCEDENCIA DE INTERPONER LA DEMANDA EN
CONTRA DEL SERVICIO DE SALUD, NO DEL HOSPITAL EN QUE OCURRIERON LOS
HECHOS
El artículo 29 de la LOC de Bases Generales de la Administración dispone que

ésta se compone de servicios públicos centralizados y descentralizados. En lo
que respecta a los servicios descentralizados, éstos actúan con personalidad
jurídica y patrimonio propio, y conforme al artículo 36 de la LOC precitada, la
representación judicial y extrajudicial de ellos corresponde a sus respectivos
jefes superiores. Por su parte, el artículo 16 del D.F.L. Nº 1, de 2005, del
Ministerio de Salud, que creó los Servicios de Salud, establece que estos son
26
organismos estatales, funcionalmente descentralizados, dotados de
personalidad jurídica y patrimonio propio. En consecuencia, en cuanto a la
legitimidad pasiva del Servicio de Salud, aparece con claridad que al ser una
persona jurídica de derecho público y, por lo tanto, conforme al artículo 545 del
Código Civil, capaz de ejercer derechos y contraer obligaciones y de ser
representada judicial y extrajudicialmente —representación que corresponde a
su Director en su calidad de jefe superior del servicio de acuerdo al artículo 22
del D.F.L. Nº 1—, resulta legitimado en las acciones en que se persiga la
responsabilidad por falta de servicio causada a particulares en casos como el de
autos. Las atribuciones que establece el artículo 36 del D.F.L. Nº 1, de 2005, del
Ministerio de Salud, respecto del Director del Establecimiento, no alteran lo
expuesto, toda vez que dicha norma sólo tuvo como objetivo dotar a los órganos
autogestionados de mayor independencia en materias de gestión administrativa
y presupuestaria y, en consecuencia, lo fue para el cumplimiento de sus fines
específicos, esto es, la gestión de sus propios recursos para el cumplimiento de
sus fines (considerandos 1º a 4º sentencia Corte de Apelaciones).
Corte de Apelaciones de Santiago, 24/06/2016, Rol Nº 2933-2016, Cita

online: CL/JUR/4596/2016
Artículo 23.- Sin perjuicio de lo dispuesto en los Títulos IV y V de este Capítulo,

para el desempeño de sus funciones el Director tendrá, entre otras, las siguientes
atribuciones:
a) Velar y, en su caso, dirigir la ejecución de los planes, programas y acciones

de salud de la Red letra a) Asistencial; como asimismo, coordinar, asesorar y
controlar el cumplimiento de las normas, políticas, planes y programas del
Ministerio de Salud en todos los establecimientos del Servicio.
Determinar el tipo de atenciones de salud que harán los hospitales

autogestionados y la forma en que éstos se relacionarán con los demás
establecimientos de la Red, en los términos del artículo 32;
27
b) Organizar la dirección del Servicio y su estructura interna, así como la de los
establecimientos que la integran, en conformidad con el reglamento y con las
normas que imparta el Ministerio;
c) Proponer al Ministerio la creación, modificación o fusión de los

establecimientos del Servicio y su clasificación;
d) Elaborar y presentar el proyecto de presupuesto del Servicio;
e) Ejecutar el presupuesto del Servicio de acuerdo con las normas relativas a la

administración financiera del Estado y proponer las modificaciones y
suplementaciones que sean necesarias;
f) Aprobar y modificar los presupuestos de los establecimientos, de acuerdo con

el presupuesto del Servicio y coordinar, asesorar, inspeccionar, controlar y evaluar
la ejecución presupuestaria dentro de él;
g) Designar a los funcionarios, poner término a sus servicios y, en general,

ejercer respecto del personal todas las facultades que correspondan a un jefe
superior de servicio descentralizado; sin perjuicio de las atribuciones del
Presidente de la República, respecto de los funcionarios de su exclusiva
confianza. En el ejercicio de esta atribución, el Director, previa autorización del
Subsecretario de Redes Asistenciales, cuando las necesidades de la institución lo
requieran y siempre que para estos efectos exista el financiamiento adecuado,
situación que debe constar en un certificado emitido por el Jefe del Departamento
de Recursos Financieros del Servicio de Salud correspondiente o de quien cumpla
esas funciones, podrá, utilizando únicamente las vacantes de horas semanales y
de cargos existentes en las correspondientes plantas de personal del Servicio de
Salud, proveer dichas vacantes mediante la modalidad de combinación de un
cargo compuesto de 22 horas semanales de la ley Nº 19.664 y de 28 horas
semanales de la ley Nº 15.076.
28
Dicho cargo será servido en calidad de titular por el profesional funcionario que
haya sido seleccionado a través del concurso respectivo, y constituirá un solo
cargo para todos los efectos legales. Sin perjuicio de lo anterior, para efectos de
pensiones y de salud serán considerados como cargos independientes.
El cese de funciones, por cualquier causa, del titular del cargo provisto mediante
la modalidad señalada en los párrafos anteriores, producirá, por el solo ministerio
de la ley, la separación del mismo y, por ende, la provisión posterior se efectuará
en forma independiente a menos que se opte por el procedimiento señalado en los
párrafos precedentes.
h) Ejecutar y celebrar en conformidad al reglamento toda clase de actos y

contratos sobre bienes muebles e inmuebles y sobre cosas corporales o
incorporales, incluso aquellos que permitan enajenar y transferir el dominio, pero
en este caso sólo a título oneroso, y transigir respecto de derechos, acciones y
obligaciones, sean contractuales o extracontractuales.
Los contratos de transacción deberán ser aprobados por resolución del

Ministerio de Hacienda, cuando se trate de sumas superiores a cinco mil unidades
de fomento.
Podrán enajenarse bienes muebles e inmuebles a título gratuito, sólo a favor del
Fisco y de otras entidades públicas, previa autorización del Ministerio de Salud.
Con todo, no podrán enajenarse los inmuebles sin que medie autorización previa
otorgada por resolución del Ministerio de Salud y con sujeción a las normas del
decreto ley Nº 1.939, de 1977;
i) Celebrar convenios con universidades, organismos, sindicatos, asociaciones

patronales o de trabajadores y, en general, con toda clase de personas naturales o
jurídicas, a fin de que tomen a su cargo, por cuenta del Servicio, algunas acciones
de salud que a éste correspondan por la vía de la delegación o de otras
29
modalidades de gestión, previa calificación de la suficiencia técnica para realizar
dichas acciones.
Los Servicios podrán pagar las prestaciones en que sean sustituidos por
acciones realizadas, mediante el traspaso de los fondos presupuestarios
correspondientes u otras formas de contraprestación.
Las entidades a que se refiere esta letra quedarán adscritas al Sistema, se

sujetarán a sus normas, planes y programas, y serán controladas por el Servicio y
el Ministerio de Salud;
j) Ejercer, dentro del territorio del Servicio bajo su dirección, todas las
atribuciones, funciones y obligaciones que las leyes y reglamentos vigentes
otorgan y asignan al Director General de Salud y al Vicepresidente Ejecutivo del
Servicio Médico Nacional de Empleados, en lo que no aparezcan modificadas o no
sean incompatibles con la presente ley;
k) Otorgar becas a profesionales funcionarios del respectivo Servicio y a

profesionales a que se refiere la letra a) del artículo 5º de la ley Nº 19.378, del
territorio operacional que le compete, para el desarrollo de programas de
perfeccionamiento o especialización que interesen al Servicio de Salud bajo su
dirección, de acuerdo a las disponibilidades presupuestarias del Servicio y en la
forma en que lo determine el reglamento;
l) Celebrar convenios con las respectivas municipalidades para contratar

profesionales funcionarios en la Etapa de Destinación y Formación, con
desempeño en establecimientos de atención primaria de salud municipal.
Estas contrataciones no formarán parte de las dotaciones de los Servicios y se

financiarán con cargo a las transferencias que se aportan para el cumplimiento de
la ley Nº 19.378.
Mediante los referidos convenios, se podrá también disponer el traspaso en

comisión de servicio, a los indicados establecimientos, de profesionales
30
funcionarios de la Etapa de Planta Superior, con el total o parte de su jornada, con
cargo al financiamiento señalado en el párrafo anterior;
m) Delegar sus atribuciones conforme a la ley;
n) Conferir mandatos en asuntos determinados;
ñ) Declarar la exclusión, declaración de estar fuera de uso o dar de baja, los

bienes muebles del Servicio, pudiendo utilizar cualquier mecanismo que asegure
la publicidad y libre e igualitaria participación de terceros en la enajenación;
o) Disponer, mediante resolución fundada, la comisión de servicios de los

funcionarios de su dependencia y que no formen parte del personal del
Establecimiento de Autogestión en Red, conforme al artículo 41, en cualquiera de
los establecimientos públicos de la Red Asistencial, siempre que dicho
establecimiento esté situado en la misma ciudad en que éste se desempeñe. La
comisión de servicio podrá tener lugar en una ciudad diferente, siempre que el
funcionario consienta en ello.
En caso alguno estas comisiones podrán significar el desempeño de funciones

de inferior jerarquía a las del cargo o ajenas a los conocimientos que éste
requiere, ni podrán importar menoscabo para el funcionario.
Podrá disponerse que dicha comisión sea cumplida en jornadas totales o

parciales, así como en días determinados de la semana.
Los funcionarios no podrán ser designados en comisión de servicios durante

más de dos años. No obstante, a petición del funcionario y de común acuerdo
podrá prorrogarse la comisión por el plazo que convengan las partes.
Los funcionarios mantendrán, por el tiempo que dure la comisión de servicios,

todos los beneficios remuneracionales que por ley les correspondieren.
31
El funcionario respecto de quien se disponga la comisión de servicios, que
estimare que ésta le produce menoscabo podrá solicitar la reposición de la
resolución ante el Director. La resolución del Director podrá ser apelada ante el
Secretario Regional Ministerial de Salud dentro del término de diez días hábiles
contado desde la fecha en que se le comunique dicha resolución o la que deseche
la reposición.
Sin perjuicio de lo dispuesto en esta letra, el Director podrá designar en comisión

de servicios a los funcionarios conforme a las normas que establece la ley
Nº 18.834, Estatuto Administrativo, cuyo texto refundido, coordinado y
sistematizado se fijó por el decreto con fuerza de ley Nº 29, de 2004, del Ministerio
de Hacienda;
p) Celebrar convenios de gestión con las respectivas entidades administradoras

de salud municipal, o con establecimientos de atención primaria, que tengan por
objeto, entre otros, asignar recursos asociados al cumplimiento de metas
sanitarias, aumento de la resolutividad de sus establecimientos y mejoramiento de
los niveles de satisfacción del usuario. Los referidos convenios deberán
contemplar, en general, los objetivos y metas, prestaciones y establecimientos de
atención primaria involucrados, así como las actividades a realizar, indicadores,
medios de verificación y las medidas que se adoptarán en caso de incumplimiento
de las obligaciones contraídas.
Los convenios de gestión deberán aprobarse por resolución fundada del Director
del Servicio, en la que se consignarán los antecedentes que justifiquen su
celebración y los criterios utilizados para elegir a los establecimientos
participantes. Los convenios podrán extenderse a otros establecimientos
municipales de atención primaria que lo soliciten, siempre que exista disponibilidad
presupuestaria para esos fines y que se presenten antecedentes que lo justifiquen
desde los puntos de vista económico y sanitario;
q) Evaluar el cumplimiento de las normas técnicas, planes y programas que

imparta el Ministerio de Salud a los establecimientos de atención primaria de
32
salud, y el cumplimiento de las metas fijadas a dichos establecimientos en virtud
de los convenios celebrados conforme a la letra anterior y al artículo 57 de la ley
Nº 19.378. Si el Director del Servicio verificara un incumplimiento grave de las
obligaciones señaladas anteriormente, podrá representar tal circunstancia al
alcalde respectivo. Asimismo, dicha comunicación será remitida al Intendente
Regional, para los efectos de lo dispuesto en el artículo 9º de la ley Nº 18.695, Ley
Orgánica Constitucional de Municipalidades, cuyo texto refundido, coordinado y
sistematizado se fijó por el decreto con fuerza de ley Nº 1-19.704, de 2001, del
Ministerio del Interior;
r) Elaborar el presupuesto de la Red Asistencial de Salud a su cargo y formular

las consideraciones y observaciones que le merezcan los presupuestos de los
hospitales autogestionados, y
s) Desempeñar las demás funciones y atribuciones que le asignen las leyes y

reglamentos.
Artículo 24.- La estructura y la organización interna de los Servicios serán

determinadas en el reglamento.
Artículo 25.- En cada Servicio de Salud existirá un Consejo de Integración de la

Red Asistencial, en adelante el Consejo de Integración, de carácter asesor y
consultivo, presidido por el Director del Servicio de Salud, al que le corresponderá
asesorar al Director y proponer todas las medidas que considere necesarias para
optimizar la adecuada y eficiente coordinación y desarrollo entre la dirección del
Servicio, los hospitales y los establecimientos de atención primaria, sean éstos
propios del Servicio o establecimientos municipales de atención primaria de salud.
Asimismo, le corresponderá analizar y proponer soluciones en las áreas en que se
presenten dificultades en la debida integración de los referidos niveles de atención
de los usuarios.
33
El Consejo estará constituido por representantes de establecimientos de salud
públicos, de todos los niveles de atención, y privados que integren la Red
Asistencial del Servicio.
Artículo 26.- El nombre de los establecimientos dependientes del Servicio de

Salud será determinado mediante decreto supremo expedido a través del
Ministerio de Salud, a proposición del respectivo Director del Servicio de Salud,
quien deberá acompañar, para estos efectos, la opinión del Consejo Regional
correspondiente.
TÍTULO III NORMAS COMPLEMENTARIAS
Artículo 27.- Sin perjuicio de los casos de libre designación o de otros en que
legalmente se pueda ocupar empleos que no sean del último grado del respectivo
escalafón, los nombramientos en empleos de los Servicios podrán recaer en
funcionarios que se desempeñen en cualquier otro Servicio de Salud, siempre que
cuenten con los requisitos legales exigidos para ejercer el cargo.
Artículo 28.- La subrogación del personal de los Servicios se sujetará a las

normas de la ley Nº 18.834, cuyo texto refundido, coordinado y sistematizado se
fijó por el decreto con fuerza de ley Nº 29, de 2004, del Ministerio de Hacienda,
relativas a la materia, sin perjuicio de las modalidades especiales que pueda fijar
el reglamento para los cargos de Directores de los establecimientos del Servicio.
Artículo 29.- Los Servicios se financiarán con los siguientes recursos:
a) Con los aportes y pagos que efectúe el Fondo Nacional de Salud por las
prestaciones que otorguen a los beneficiarios a que se refiere el Libro II de esta
ley, a valores que representen los niveles de costos esperados de las
prestaciones, de acuerdo a los presupuestos aprobados;
34
b) Con los fondos que ponga a su disposición la Subsecretaría de Salud Pública
o el Secretario Regional Ministerial para la ejecución de acciones de salud pública;
c) Con las tarifas que cobren, cuando corresponda, por los servicios y
atenciones que presten, fijadas en aranceles, convenios u otras fuentes;
d) Con los frutos que produzcan sus bienes propios y con el producto de la
enajenación de esos mismos bienes. Esta norma no se aplicará a la parte de
dichos recursos que, por disposición especial o por acto testamentario o de
donación, tenga un destino o finalidad determinado;
e) Con las donaciones que se le hagan y las herencias y legados que acepte, lo
que deberá hacer con beneficio de inventario. Dichas donaciones y asignaciones
hereditarias estarán exentas de toda clase de impuestos y de todo gravamen o
pago que les afecten. Las donaciones no requerirán del trámite de insinuación;
f) Con las participaciones, contribuciones, arbitrios, subvenciones, aportes,

transferencias, rentas, utilidades, multas y otros recursos que reciban, y
g) Mediante presentación de proyectos a fondos concursables y a instituciones u

organismos solidarios.
Artículo 30.- El patrimonio inicial de cada Servicio se formará con los siguientes
bienes que se encuentren dentro de su respectivo territorio y que se le transferirán
en dominio por el solo ministerio de la ley:
a) Los bienes muebles o inmuebles de propiedad del Servicio Nacional de Salud

que estén destinados al funcionamiento de sus servicios sanitarios,
administrativos, hospitalarios o médicos en general, a la habitación o bienestar de
su personal o a otros objetivos de la misma o similar naturaleza, con excepción de
los que se traspasen al Instituto de Salud Pública de Chile y a la Central de
Abastecimiento del Sistema Nacional de Servicios de Salud, en conformidad con
el decreto ley Nº 2.763, de 1979.
35
b) Los bienes muebles o inmuebles de propiedad del Servicio Médico Nacional
de Empleados destinados actualmente al funcionamiento de sus servicios
asistenciales y médicos en general, a habitación y bienestar de su personal, o a
otros objetivos de la misma o similar naturaleza, según lo determinó el Presidente
de la República, por decreto supremo que debió dictar dentro de los noventa días
siguientes a la fecha de publicación del decreto ley Nº 2.763, de 1979, en el Diario
Oficial.
Con el objeto de practicar las inscripciones y anotaciones que procedieren en los

respectivos Conservadores de Bienes Raíces, el Director de cada Servicio dictará
una resolución en la que individualizará los inmuebles que en virtud de esta
disposición se transfieren, la que se reducirá a escritura pública.
En caso de duda, corresponderá al Presidente de la República determinar si un

inmueble se encuentra actualmente destinado al funcionamiento de sus servicios o
a los demás objetivos señalados en la letra a) del presente artículo.
Los bienes muebles e inmuebles de los Servicios que específicamente requiera

el Ministerio, serán destinados al funcionamiento de las dependencias y servicios
de esta Secretaría de Estado, la que sufragará los gastos correspondientes a su
mantención, transformación y demás que sean necesarios.
TÍTULO IV DE LOS ESTABLECIMIENTOS DE AUTOGESTIÓN EN RED
Párrafo 1º De la creación y funciones
Artículo 31.- Los establecimientos de salud dependientes de los Servicios de

Salud, que tengan mayor complejidad técnica, desarrollo de especialidades,
organización administrativa y número de prestaciones, obtendrán la calidad de
36
"Establecimientos de Autogestión en Red", con las atribuciones y condiciones que
señala este Título, si cumplen los requisitos que se determinen en el reglamento a
que se refiere el inciso siguiente.
Un reglamento, suscrito por el Ministro de Salud, deberá regular, entre otras

materias, el sistema de obtención de dicha calidad y el proceso de evaluación del
cumplimiento de los requisitos exigidos y los mecanismos de evaluación y control
de su gestión.
Asimismo, podrá establecer diferentes requisitos y mecanismos de evaluación

de acuerdo a la complejidad, especialización de los recursos humanos,
organización administrativa y prestaciones que otorguen, como también aquellos
requisitos mínimos y comunes que todos éstos deberán cumplir, los que deberán
estar referidos, al menos, al cumplimiento de metas y objetivos sanitarios, a
gestión financiera, gestión de personal, gestión del cuidado e indicadores y
estándares fijados en convenios y normas.
Estos establecimientos deberán tener procedimientos de medición de costos, de

calidad de las atenciones prestadas y de satisfacción de los usuarios.
Mediante resolución fundada conjunta de los Ministerios de Salud y de

Hacienda, se reconocerá la calidad de "Establecimiento de Autogestión en Red" a
aquellos que cumplan los requisitos señalados en el reglamento, los que estarán
sujetos a las normas de este Título, conforme el inciso primero.
Los establecimientos que obtengan la calidad de "Establecimiento de

Autogestión en Red" serán órganos funcionalmente desconcentrados del
correspondiente Servicio de Salud, conforme a lo dispuesto en el artículo 33 de la
ley Nº 18.575, cuyo texto refundido, coordinado y sistematizado se fijó por el
decreto con fuerza de ley Nº 1-19.653, de 2000, del Ministerio Secretaría General
de la Presidencia, y a las normas del presente Libro.
37
No obstante, en el ejercicio de las atribuciones radicadas por ley en su esfera de
competencia, no comprometerán sino los recursos y bienes afectos al
cumplimiento de sus fines propios a que se refieren los artículos 42 y 43.
Los Establecimientos de Autogestión en Red, dentro de su nivel de complejidad,

ejecutarán las acciones de salud que corresponden a los Servicios de Salud de
acuerdo a la ley.
1. RESPONSABILIDAD DEL ESTADO. INDEMNIZACIÓN DE PERJUICIOS, ACOGIDA. I.

CAUSAL DE CASACIÓN EN LA FORMA DE OMISIÓN DE UN TRÁMITE ESENCIAL,
RECHAZADA. CUMPLIMIENTO DEL TRÁMITE ESENCIAL DE EMPLAZAMIENTO DE LAS
PARTES EN LA FORMA PRESCRITA POR LA LEY. CALIDAD DE AUTOGESTIONADO DEL
HOSPITAL ADQUIRIDA CON POSTERIORIDAD A LA OCURRENCIA DE LOS HECHOS.
LEGITIMACIÓN PASIVA DEL SERVICIO DE SALUD
Si bien la demanda de autos fue notificada al Servicio de Salud demandado con

posterioridad a que el hospital en que ocurrieron los hechos pasara a tener la
calidad de establecimiento autogestionado, lo cierto es que los hechos
acaecieron mientras el referido hospital carecía de personalidad jurídica y
dependía de aquel Servicio de Salud. En consecuencia, se ha emplazado a
quien efectivamente detenta la representación judicial del hospital en cuestión,
debiendo, entonces, desestimarse la causal de casación en la forma del artículo
768 Nº 9 del Código de Procedimiento Civil, en relación con el artículo 795 Nº 1
del mismo Código, esta es, la omisión de un trámite esencial como es el debido
emplazamiento de las partes. A mayor abundamiento, la calidad de
autogestionado obtenida con posterioridad a los hechos por el hospital tampoco
obsta a lo ya razonado, por cuanto corresponde distinguir, para estos fines,
entre la capacidad del establecimiento hospitalario para autogestionarse, es
38
decir, para administrar los recursos que le son entregados en pos del
cumplimiento de sus fines y la capacidad necesaria para comparecer en juicio
como sujeto procesal, soportando en su patrimonio las consecuencias que
eventualmente se generarían de acogerse la demanda. En este sentido, el
artículo 31 inciso 6º del D.F.L. Nº 1, de 2005, del Ministerio de Salud, dispone
que los establecimientos de autogestión "en el ejercicio de las atribuciones
radicadas por ley en su esfera de competencia, no comprometerán sino los
recursos y bienes afectos al cumplimiento de sus fines propios a que se refieren
los artículos 42 y 43", disposición que debe concordarse con los artículos 33 y
36 del mismo texto legal, todos los cuales establecen facultades limitadas al
desarrollo de los fines de la institución, ámbito al cual claramente escapa la
responsabilidad extracontractual en la que pueda incurrir el establecimiento
(Considerandos 4º a 6º sentencia Corte Suprema).
Corte Suprema, 14/12/2015, Rol Nº 11079-2015, Cita

Artículo 32.- El Establecimiento, como parte integrante de la Red Asistencial,

deberá, a lo menos:
1. Desarrollar el tipo de actividades asistenciales, grado de complejidad técnica

y especialidades que determine el Director del Servicio de Salud respectivo, de
acuerdo al marco que fije el Subsecretario de Redes Asistenciales en conformidad
con los requerimientos y prioridades sanitarias nacionales y de la respectiva Red
Asistencial;
2. Atender beneficiarios del Libro II de esta ley y de la ley Nº 16.744, que hayan
sido referidos por alguno de los establecimientos de las Redes Asistenciales que
correspondan, conforme a las normas que imparta el Subsecretario de Redes
Asistenciales y el Servicio de Salud, y los casos de urgencia o emergencia, en el
marco de la ley y los convenios correspondientes;
39
3. Mantener sistemas de información compatibles con los de la Red Asistencial
correspondiente, los que serán determinados por el Subsecretario de Redes
Asistenciales;
4. Entregar información estadística y de atención de pacientes que le sea

solicitada, de acuerdo a sus competencias legales, por el Ministerio de Salud, el
Fondo Nacional de Salud, el Servicio de Salud, la Superintendencia de Salud, los
establecimientos de la Red Asistencial correspondiente o alguna otra institución
con atribuciones para solicitarla.
Los Establecimientos de Autogestión en Red que estén destinados a la atención

preferente de una determinada especialidad, con exclusión de las especialidades
básicas, de alta complejidad técnica y de cobertura nacional, formarán parte de
una Red Asistencial de Alta Especialidad de carácter nacional coordinada por el
Subsecretario de Redes Asistenciales, conforme a un reglamento del Ministerio de
Salud. Para los efectos de lo dispuesto en los números 1 y 2 del inciso primero,
deberán sujetarse exclusivamente a las normas que imparta dicho Subsecretario.
Artículo 33.- El Establecimiento estará a cargo de un Director, el que

corresponderá al segundo nivel jerárquico del Servicio de Salud para los efectos
del artículo trigésimo séptimo de la ley Nº 19.882. Tendrá las atribuciones a que se
refieren los artículos 35 y 36.
El cargo de Director de Establecimiento deberá ser servido en jornada completa

de 44 horas semanales y remunerado conforme al sistema del decreto ley Nº 249,
de 1974, y sus normas complementarias, según el grado de la escala en que se
encuentre ubicado el cargo en la respectiva planta de personal. Deberá ser un
profesional universitario con competencia en el ámbito de la gestión en salud.
Los mecanismos y procedimientos de coordinación y relación entre el Director

del Establecimiento y el Director del Servicio de Salud correspondiente se regirán
por lo establecido en la ley y por los convenios de desempeño que se celebren de
conformidad con ella.
40
El convenio de desempeño deberá establecer especialmente directivas
sanitarias relacionadas con el cumplimiento de objetivos sanitarios y de
integración a la Red, como asimismo metas de desempeño presupuestario.
Sin perjuicio de lo establecido en los artículos quincuagésimo séptimo y

quincuagésimo octavo de la ley Nº 19.882, el Director del Establecimiento será
removido por el Director del Servicio de Salud de comprobarse el incumplimiento
del convenio de desempeño o falta grave a sus deberes funcionarios. En los casos
de remoción se requerirá la consulta previa al Ministro de Salud, salvo en las
situaciones previstas en el inciso cuarto del artículo 39.
Artículo 34.- Existirá un Consejo Consultivo de los Usuarios, el que estará

compuesto por 5 representantes de la comunidad vecinal y 2 representantes de
los trabajadores del Establecimiento.
El Consejo Consultivo tendrá la función de asesorar al Director del

Establecimiento en la fijación de las políticas de éste y en la definición y
evaluación de los planes institucionales.
Asimismo, en el primer trimestre de cada año, el Director presentará al Consejo

Consultivo el plan de actividades a desarrollar por el Establecimiento durante el
año, así como la cuenta pública anual del mismo.
Un reglamento determinará las materias, integrantes y procedimientos que

correspondan para el correcto desarrollo de las tareas que competan al Consejo
Consultivo.
El Director contará también con la asesoría de un Consejo Técnico, el que

tendrá por objetivo colaborar en los aspectos de gestión en que el Director
requiera su opinión, así como propender a la mejor coordinación de todas las
actividades del Establecimiento.
41
El Consejo será presidido por el Director y estará constituido por representantes
de las distintas jefaturas del Establecimiento, conforme lo establezca el
reglamento.
Artículo 35.- La administración superior y control del Establecimiento

corresponderán al Director. El Director del Servicio de Salud no podrá interferir en
el ejercicio de las atribuciones que le confiere este Título al Director del
Establecimiento, ni alterar sus decisiones. Con todo, podrá solicitar al Director del
Establecimiento la información necesaria para el cabal ejercicio de las funciones
de éste.
Artículo 36.- En el Director estarán radicadas las funciones de dirección,

organización y administración del correspondiente Establecimiento y en especial
tendrá las siguientes atribuciones:
a) Dirigir la ejecución de los programas y acciones de salud y coordinar,

asesorar, inspeccionar y controlar todas las dependencias del Establecimiento.
b) Diseñar y elaborar un plan de desarrollo del Establecimiento.
c) Organizar internamente el Establecimiento y asignar las tareas

correspondientes, conforme al presente Libro, el Código Sanitario y las demás
normativas vigentes.
d) Elaborar y presentar al Director del Servicio de Salud correspondiente, el que

lo remitirá al Subsecretario de Redes Asistenciales con un informe, el proyecto de
presupuesto del Establecimiento, el plan anual de actividades asociado a dicho
presupuesto y el plan de inversiones, conforme a las necesidades de ampliación y
reparación de la infraestructura, de reposición del equipamiento de éste y a las
políticas del Ministerio de Salud.
Sin perjuicio de las instrucciones generales que imparta la Dirección de

Presupuestos para estos efectos, el Director deberá priorizar las actividades y el
plan de inversiones, detallando el costo de cada una de ellas y justificando la
42
priorización propuesta. El presupuesto indicará detalladamente el estado del cobro
de las prestaciones otorgadas y devengadas.
El Subsecretario de Redes Asistenciales, mediante resolución, aprobará los

presupuestos de los Establecimientos Autogestionados y el del Servicio, a más
tardar el 15 de diciembre de cada año, o el siguiente día hábil, si el 15 fuera
feriado, sobre la base del presupuesto aprobado al Servicio de Salud
correspondiente y de las instrucciones que imparta la Dirección de Presupuestos.
Dicha resolución deberá, además, ser visada por la Dirección de Presupuestos. Si
vencido el plazo el Subsecretario no hubiera dictado la resolución, el presupuesto
presentado por el Director se entenderá aprobado por el solo ministerio de la ley.
En cada uno de los presupuestos de los Establecimientos Autogestionados y de

los Servicios de Salud, se fijará la dotación máxima de personal; los recursos para
pagar horas extraordinarias en el año; los gastos de capacitación y
perfeccionamiento; el gasto anual de viáticos; la dotación de vehículos y la
cantidad de recursos como límite de disponibilidad máxima por aplicación de la ley
Nº 19.664 y demás autorizaciones máximas consideradas en el respectivo
presupuesto, todo ello conforme a las instrucciones que imparta la Dirección de
Presupuestos para la elaboración del proyecto de Ley de Presupuestos. Si el
presupuesto aprobado por el Subsecretario de Redes Asistenciales es menor que
el solicitado por el Director del Establecimiento, el Subsecretario deberá indicar los
componentes del plan anual de actividades y del plan de inversiones que deberán
reducirse para ajustarse al presupuesto aprobado.
e) Ejecutar el presupuesto y el plan anual del Establecimiento, de acuerdo con

las normas relativas a la administración financiera del Estado.
El Director podrá modificar el presupuesto y los montos determinados en sus

glosas.
Dichas modificaciones podrán ser rechazadas mediante resolución del

Subsecretario de Redes Asistenciales, de acuerdo con las instrucciones
43
impartidas por la Dirección de Presupuestos. Si el Subsecretario no se pronuncia
en el plazo de quince días, contados desde la recepción de la solicitud, ésta se
entenderá aceptada.
Copia de todos los actos relativos a las modificaciones presupuestarias deberán

ser remitidas al Servicio de Salud correspondiente y a la Dirección de
Presupuestos.
f) Ejercer las funciones de administración del personal destinado al

Establecimiento, en tanto correspondan al ámbito del mismo, en materia de
suplencias, capacitación, calificaciones, jornadas de trabajo, comisiones de
servicio, cometidos funcionarios, reconocimiento de remuneraciones, incluyendo
todas aquellas asignaciones y bonificaciones que son concedidas por el Director
del Servicio, feriados, permisos, licencias médicas, prestaciones sociales,
responsabilidad administrativa y demás que establezca el reglamento.
Respecto del personal a contrata y al contratado sobre la base de honorarios, el

Director del Establecimiento ejercerá las funciones propias de un jefe superior de
servicio.
Un reglamento, emitido a través del Ministerio de Salud, el que también será

suscrito por el Ministro de Hacienda, establecerá las normas necesarias para
ejercer las funciones de que trata el presente literal.
g) Celebrar contratos de compra de servicios de cualquier naturaleza, con

personas naturales o jurídicas, para el desempeño de todo tipo de tareas o
funciones, generales o específicas, aun cuando sean propias o habituales del
Establecimiento.
El gasto por los contratos señalados en esta letra no podrá exceder el 20% del
total del presupuesto asignado al Establecimiento respectivo.
h) Celebrar contratos regidos por la ley Nº 18.803.
44
i) Ejecutar y celebrar toda clase de actos y contratos sobre bienes muebles e
inmuebles y sobre cosas corporales o incorporales que hayan sido asignadas o
afectadas al Establecimiento y las adquiridas por éste, y transigir respecto de
derechos, acciones y obligaciones, sean contractuales o extracontractuales.

de fomento.
Con todo, no podrán enajenarse los inmuebles sin que medie autorización previa
otorgada por resolución del Ministerio de Salud, y con sujeción a las normas de los
decretos leyes Nº 1.056, de 1975, o Nº 1.939, de 1977. Cuando la enajenación de
bienes muebles alcance las siete mil unidades tributarias mensuales en un año,
todas las que le sucedan requerirán la autorización previa del Director del Servicio
de Salud respectivo.
Asimismo, sin perjuicio de lo dispuesto en la letra r), podrán enajenarse bienes

muebles e inmuebles a título gratuito, sólo a favor del Fisco y de otras entidades
públicas.
j) Celebrar convenios regidos por el decreto con fuerza de ley Nº 36, de 1980,
del Ministerio de Salud.
k) Celebrar convenios con el Servicio de Salud respectivo, con otros

Establecimientos de Autogestión en Red, con Establecimientos de Salud de
Carácter Experimental, y con entidades administradoras de salud primaria
pertenecientes a su territorio, en los que se podrán proveer todos los recursos
necesarios para la ejecución del convenio, mediante la destinación de funcionarios
a prestar colaboración en éste, el traspaso de fondos presupuestarios u otras
modalidades adecuadas a su naturaleza. En particular, podrá estipularse el aporte
de medicamentos, insumos y otros bienes fungibles de propiedad del
Establecimiento. Los bienes inmuebles, equipos e instrumentos podrán cederse en
45
comodato o a otro título no traslaticio de dominio, y serán restituidos a su
terminación.
Los convenios con entidades que no sean parte de su Red Asistencial deberán
contar con la aprobación del Director del Servicio.
l) Celebrar convenios con personas naturales o jurídicas, de derecho público o

privado, tengan o no fines de lucro, con el objetivo de que el Establecimiento
otorgue prestaciones y acciones de salud, pactando los precios y modalidades de
pago o prepago que se acuerden, conforme a las normas que impartan para estos
efectos los Ministerios de Salud y de Hacienda.
Las personas o instituciones que celebren dichos convenios estarán obligadas al

pago íntegro de la prestación otorgada. El incumplimiento de las obligaciones por
parte del beneficiario de la prestación o acción de salud no afectará a la obligación
contraída con el Establecimiento por parte de las personas o instituciones
celebrantes del convenio.
Los convenios con las instituciones de salud previsional estarán sujetos a lo

dispuesto en los artículos 173 y 189 de esta ley en relación con el uso de camas.
Los convenios a que se refiere esta letra no podrán, en ningún caso, significar
postergación o menoscabo de las atenciones que el Establecimiento debe prestar
a los beneficiarios legales. En consecuencia, con la sola excepción de los casos
de emergencia o urgencia debidamente calificadas, dichos beneficiarios legales se
preferirán por sobre los no beneficiarios. La auditoría señalada en el artículo 38
deberá determinar el cumplimiento de lo preceptuado en este párrafo.
La infracción de los funcionarios a lo dispuesto en este artículo hará incurrir en

responsabilidad y traerá consigo las medidas disciplinarias que establece el
artículo 121 de la ley Nº 18.834, cuyo texto refundido, coordinado y sistematizado
se fijó por el decreto con fuerza de ley Nº 29, de 2004, del Ministerio de Hacienda.
46
m) Celebrar convenios con profesionales de la salud que sean funcionarios del
Sistema Nacional de Servicios de Salud y que cumplan jornadas de a lo menos 22
horas semanales cuando tengan por objeto atender a sus pacientes particulares
en el Establecimiento. En estos casos, dicha atención deberá realizarse fuera del
horario de su jornada de trabajo. Por resolución fundada se podrá autorizar
convenios con profesionales que cumplan jornada de 11 horas semanales o con
profesionales que no sean funcionarios del Sistema, previa aprobación del Director
del Servicio de Salud.
Estos convenios no podrán discriminar arbitrariamente, deberán ajustarse al

reglamento y a las instrucciones que impartan conjuntamente los Ministerios de
Salud y de Hacienda y, en virtud de ellos, se podrán destinar a hospitalización los
pensionados.
El paciente particular deberá garantizar debidamente el pago de todas las

obligaciones que para éste se generan con el Establecimiento por la ejecución del
convenio, conforme a las instrucciones de los Ministerios de Salud y de Hacienda.
En todo caso, se dará prioridad al pago de los gastos en que haya incurrido el
Establecimiento, y éste no será responsable de los daños que se produzcan como
consecuencia de dichas prestaciones o acciones de salud, con excepción de los
perjuicios causados directamente por negligencia del Establecimiento.
Los convenios a que se refiere esta letra no podrán, en ningún caso, significar
postergación o menoscabo de las atenciones que el Establecimiento debe prestar
a los beneficiarios legales. En consecuencia, con la sola excepción de los casos
de emergencia o urgencia debidamente calificadas, dichos beneficiarios legales se
preferirán por sobre los no beneficiarios. La auditoría señalada en el artículo 38
deberá determinar el cumplimiento de lo preceptuado en este párrafo.
La infracción de los funcionarios a lo dispuesto en este artículo hará incurrir en

responsabilidad y traerá consigo las medidas disciplinarias que establece el
47
se fijó por el decreto con fuerza de ley Nº 29, de 2004 del Ministerio de Hacienda.
n) Celebrar convenios con el Fondo Nacional de Salud y con el Servicio de

Salud correspondiente por las prestaciones que otorgue el Establecimiento a los
beneficiarios a que se refiere el Libro II de esta ley en la Modalidad de Atención
Institucional. En el caso de la Modalidad de Libre Elección se aplicarán las normas
generales del Libro II de esta ley.
Con el exclusivo objetivo de verificar que los convenios cumplan con el artículo
32, el respectivo Director del Servicio de Salud, o el Subsecretario de Redes
Asistenciales en el caso de los establecimientos que formen parte de la Red
Asistencial de Alta Especialidad, deberá aprobarlos previamente, dentro de los
quince días siguientes a su recepción. Después de ese plazo, si no se han hecho
objeciones fundadas, los convenios se entenderán aprobados.
Las controversias que se originen por el párrafo precedente serán resueltas por
el Ministro de Salud.
ñ) Otorgar prestaciones a los beneficiarios a que se refiere el Libro II de esta ley,

de acuerdo a las normas legales y reglamentarias vigentes, para lo cual podrá
celebrar convenios con los Servicios de Salud, a fin de establecer las condiciones
y modalidades que correspondan.
o) Ejecutar acciones de salud pública, de acuerdo a las normas legales y

reglamentarias vigentes, para lo cual podrá celebrar convenios con el Secretario
Regional Ministerial y el Subsecretario de Salud Pública, a fin de establecer las
condiciones y modalidades que correspondan.
p) Establecer en forma autónoma un arancel para la atención de personas no

beneficiarias del Libro II de esta ley, el cual en ningún caso podrá ser inferior al
arancel a que se refiere el artículo 159 de esta ley.
48
q) Realizar operaciones de leasing e invertir excedentes estacionales de caja en
el mercado de capitales, previa autorización expresa del Ministerio de Hacienda.
r) Declarar la exclusión, declaración de estar fuera de uso y dar de baja los

bienes muebles del Establecimiento, pudiendo utilizar cualquier mecanismo que
asegure la publicidad y libre e igualitaria participación de terceros en la
enajenación.
s) Delegar, bajo su responsabilidad, y de conformidad con lo establecido en la

decreto con fuerza de ley Nº 1-19.653, de 2000 del Ministerio Secretaría General
de la Presidencia, atribuciones y facultades en los funcionarios de su
dependencia.
t) Conferir mandatos en asuntos determinados.
u) Desempeñar las demás funciones y atribuciones que le asignen las leyes y

reglamentos.
v) Condonar, total o parcialmente, en casos excepcionales y por motivos

fundados, en caso que el Director del Fondo Nacional de Salud le encomiende
dicha labor, la diferencia de cargo del afiliado a que se refiere el Libro II de esta
ley, de acuerdo al inciso final del artículo 161 de esta ley.
Las inversiones que se financien con recursos propios y que superen las diez mil
unidades tributarias mensuales, deberán contar con la autorización del Director del
Servicio de Salud respectivo.
Para todos los efectos legales, la representación judicial y extrajudicial del

Servicio de Salud respectivo se entenderá delegada en el Director del
Establecimiento, cuando ejerza las atribuciones señaladas en este artículo.
Notificada la demanda, deberá ponerla, en el plazo de 48 horas, en conocimiento
personal del Director del Servicio de Salud correspondiente, quien deberá adoptar
49
las medidas administrativas que procedieran y podrá intervenir como coadyuvante
en cualquier estado del juicio.
1. REPRESENTACIÓN JUDICIAL Y EXTRAJUDICIAL DEL SERVICIO DE SALUD

CORRESPONDE A SU DIRECTOR. PROCEDENCIA DE INTERPONER LA DEMANDA EN
CONTRA DEL SERVICIO DE SALUD, NO DEL HOSPITAL EN QUE OCURRIERON LOS
HECHOS
El artículo 29 de la LOC de Bases Generales de la Administración dispone que

ésta se compone de servicios públicos centralizados y descentralizados. En lo
que respecta a los servicios descentralizados, éstos actúan con personalidad
jurídica y patrimonio propio, y conforme al artículo 36 de la LOC precitada, la
representación judicial y extrajudicial de ellos corresponde a sus respectivos
jefes superiores. Por su parte, el artículo 16 del D.F.L. Nº 1, de 2005, del
Ministerio de Salud, que creó los Servicios de Salud, establece que estos son
organismos estatales, funcionalmente descentralizados, dotados de
personalidad jurídica y patrimonio propio. En consecuencia, en cuanto a la
legitimidad pasiva del Servicio de Salud, aparece con claridad que al ser una
persona jurídica de derecho público y, por lo tanto, conforme al artículo 545 del
Código Civil, capaz de ejercer derechos y contraer obligaciones y de ser
representada judicial y extrajudicialmente —representación que corresponde a
su Director en su calidad de jefe superior del servicio de acuerdo al artículo 22
del D.F.L. Nº 1—, resulta legitimado en las acciones en que se persiga la
responsabilidad por falta de servicio causada a particulares en casos como el de
autos. Las atribuciones que establece el artículo 36 del D.F.L. Nº 1, de 2005, del
Ministerio de Salud, respecto del Director del Establecimiento, no alteran lo
expuesto, toda vez que dicha norma solo tuvo como objetivo dotar a los órganos
auto gestionados de mayor independencia en materias de gestión administrativa
50
y presupuestaria y, en consecuencia, lo fue para el cumplimiento de sus fines
específicos, esto es, la gestión de sus propios recursos para el cumplimiento de
sus fines (considerandos 1º a 4º sentencia Corte de Apelaciones).

Artículo 37.- El Establecimiento estará sujeto a una evaluación anual del

Subsecretario de Redes Asistenciales, para verificar el cumplimiento de los
estándares determinados por resolución conjunta de los Ministerios de Salud y de
Hacienda, que incluirán a lo menos las siguientes materias:
a) Cumplir las obligaciones que establece el artículo 32, para lo que se requerirá
un informe al Director del Servicio de Salud correspondiente, salvo en los casos de
Establecimientos que formen parte de la Red Asistencial de Alta Especialidad;
b) Estar registrado en la Superintendencia de Salud como prestador institucional

de salud acreditado;
c) Haber implementado satisfactoriamente sistemas o mecanismos de gestión y

desarrollo de competencias en áreas tales como planificación y control de gestión;
administración de personal; atención y apoyo al usuario; administración financiero-
contable y auditoría interna; sistemas de cuenta pública a la comunidad, entre
otras;
d) Mantener el equilibrio presupuestario y financiero, definido como la igualdad

que debe existir entre los ingresos y gastos devengados y que el pago de las
obligaciones devengadas y no pagadas se efectúe en un plazo no superior a
sesenta días;
e) Lograr el cumplimiento de las metas que se determinen con relación a niveles

de satisfacción de los usuarios;
51
f) Lograr una articulación adecuada dentro de la Red Asistencial, para lo que se
requerirá un informe del Director del Servicio de Salud correspondiente, salvo en
los casos de Establecimientos que formen parte de la Red Asistencial de Alta
Especialidad, y
g) Cumplir las metas de registro y reducción de listas de espera que se hubieren

convenido con el Director del Servicio de Salud o el Subsecretario de Redes
Asistenciales, según corresponda, para lo que se requerirá un informe del Director
del Servicio de Salud correspondiente, salvo en los casos de Establecimientos que
formen parte de la Red Asistencial de Alta Especialidad.
Artículo 38.- El Establecimiento deberá efectuar auditorías de la gestión

administrativa y financiera a lo menos una vez al año, las que podrán ser
realizadas por auditores externos conforme las normas que imparta el
Subsecretario de Redes Asistenciales.
Sin perjuicio de lo anterior y de las respectivas normas de contabilidad

gubernamental, el Establecimiento deberá elaborar estados financieros
trimestrales en la forma que defina el reglamento.
Se enviará copia de los informes y estados financieros al Subsecretario de

Redes y al Director del Servicio de Salud respectivo.
Artículo 39.- Detectado por el Subsecretario de Redes Asistenciales, el Director

del Servicio de Salud respectivo o el Superintendente de Salud el incumplimiento
de los estándares señalados en el artículo 37, el Subsecretario representará al
Director del Establecimiento la situación y le otorgará un plazo de 15 días hábiles,
el que podrá ser prorrogado por una sola vez, para que presente un Plan de Ajuste
y Contingencia.
La Subsecretaría, conjuntamente con la Dirección de Presupuestos, dispondrá

de un plazo máximo de 15 días hábiles para pronunciarse acerca del Plan de
Ajuste y Contingencia, ya sea aprobándolo o rechazándolo. Si la Subsecretaría
52
aprueba el Plan presentado, éste deberá ejecutarse en el plazo que acuerden, el
que no podrá exceder de ciento veinte días. Al cabo de este plazo, deberá
evaluarse si se subsanaron los incumplimientos que se pretendieron regularizar
con su implementación.
La no presentación del Plan, su rechazo o la evaluación insatisfactoria del

mismo, se considerarán incumplimiento grave del convenio de desempeño por
parte del Director del Establecimiento el cual, en estos casos, cesará en sus
funciones de Director por el solo ministerio de la ley. Asimismo, en tanto no se
restablezca el nivel de cumplimiento de los estándares establecidos, el personal
directivo del respectivo Establecimiento no tendrá derecho a la asignación
asociada al cumplimiento de los requisitos señalados, de acuerdo a las normas
establecidas en el Capítulo VI de este Libro.
Artículo 40.- Mediante resolución del Subsecretario de Redes Asistenciales se

regulará la forma en que la población usuaria del Establecimiento podrá manifestar
sus peticiones, críticas y sugerencias.
Párrafo 2º Normas especiales de personal
Artículo 41.- Los funcionarios de planta o a contrata que se desempeñen en el

Establecimiento a la fecha de otorgamiento de la calidad de "Establecimiento de
Autogestión en Red" permanecerán destinados a éste. Sin perjuicio de lo anterior,
por resolución fundada del Director del Servicio de Salud, a petición expresa del
Director del Establecimiento, podrá ponerse término a la destinación en el
Establecimiento de determinados funcionarios, quienes quedarán a disposición del
Servicio de Salud correspondiente, todo ello cuando lo requieran las necesidades
del Servicio y fuere conveniente para el buen funcionamiento del Establecimiento.
53
Los contratos a honorarios vigentes a la fecha indicada continuarán surtiendo
sus efectos conforme a las disposiciones contenidas en ellos.
Párrafo 3º De los recursos y bienes del establecimiento
Artículo 42.- El Establecimiento, para el desarrollo de sus funciones, contará

con los siguientes recursos:
a) Con aquellos pagos que le efectúe el Fondo Nacional de Salud por las
prestaciones que otorgue a los beneficiaros del Libro II de esta ley;
b) Con aquellos pagos que le efectúe el Servicio de Salud respectivo por las
prestaciones que otorgue a los beneficiarios del Libro II de esta ley;
c) Con aquellos pagos que le efectúe el Subsecretario de Salud Pública o el

Secretario Regional Ministerial por la ejecución de acciones de salud pública;
d) Con los ingresos que obtenga, cuando corresponda, por los servicios y
atenciones que preste, fijados en aranceles, convenios u otras fuentes;
e) Con los frutos que produzcan los bienes destinados a su funcionamiento y

con el producto de la enajenación de esos mismos bienes;
f) Con las donaciones que se le hagan y las herencias y legados que acepte, lo
que deberá hacer con beneficio de inventario.
Dichas donaciones y asignaciones hereditarias estarán exentas de toda clase de

impuestos y de todo gravamen o pago que les afecten. Las donaciones no
requerirán del trámite de insinuación;
g) Con las participaciones, contribuciones, arbitrios, subvenciones y otros

recursos que le corresponda percibir;
54
h) Mediante presentación de proyectos a fondos concursables y a instituciones u
organismos solidarios, e
i) Con los aportes, transferencias, subvenciones que reciba de la Ley de

Presupuestos del Sector Público, de personas naturales y jurídicas de derecho
público o privado, nacionales o extranjeras y con los empréstitos y créditos
internos y externos que contrate en conformidad a la ley.
Artículo 43.- El Establecimiento tendrá el uso, goce y disposición exclusivo de

los bienes raíces y muebles de propiedad del Servicio de Salud correspondiente,
que se encuentren destinados al funcionamiento de los servicios sanitarios,
administrativos u otros objetivos del Establecimiento, a la fecha de la resolución
que reconozca su condición de "Establecimiento de Autogestión en Red", y de los
demás bienes que adquiera posteriormente a cualquier título.
En el plazo de un año, contado de la fecha señalada en el inciso anterior,

mediante una o más resoluciones del Subsecretario de Redes Asistenciales, se
individualizarán los bienes muebles e inmuebles de propiedad del Servicio de
Salud que se destinen al funcionamiento del Establecimiento.
Los bienes señalados en este artículo, destinados al funcionamiento de los

servicios sanitarios y administrativos, gozan de inembargabilidad.
Párrafo 4º De las contiendas de competencia
Artículo 44.- Las contiendas de competencia que surjan entre los Directores de
los Servicios de Salud y los Directores de los "Establecimientos de Autogestión en
Red", serán resueltas por el Subsecretario de Redes Asistenciales.
55
TÍTULO V DE LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DE MENOR COMPLEJIDAD
Artículo 45.- Los establecimientos de salud dependientes de los Servicios de

Salud, que tengan menor complejidad técnica, desarrollo de especialidades,
organización administrativa y número de prestaciones, tendrán las atribuciones
que señala este Título si cumplen los requisitos que se determinen conforme el
artículo 47.
Un reglamento, que será suscrito por los Ministros de Salud y de Hacienda,

deberá regular, entre otras materias, el sistema de obtención de las atribuciones y
el proceso de evaluación del cumplimiento de los requisitos exigidos y los
mecanismos de evaluación y control de su gestión. Asimismo, podrá establecer
diferentes requisitos y mecanismos de evaluación de acuerdo a la complejidad,
especialización de los recursos humanos, organización administrativa y
prestaciones que otorguen, como también aquellos requisitos mínimos y comunes
que todos éstos deberán cumplir, entre los que se deberá contemplar la gestión
del personal y la gestión del cuidado.
Mediante resolución fundada de los Ministerios de Salud y de Hacienda, se

reconocerán los establecimientos que cumplan los estándares señalados, los que
estarán sujetos a las normas de este Título, conforme el inciso primero.
Artículo 46.- Al Director del Establecimiento corresponderá programar, dirigir,

coordinar, supervisar y controlar todas las actividades de éste para que ellas se
desarrollen de modo regular y eficiente, para lo cual tendrá las siguientes
atribuciones:
a) Dirigir la ejecución de los programas y acciones de salud y coordinar,

asesorar, inspeccionar y controlar todas las dependencias del establecimiento;
b) Diseñar y elaborar un plan de desarrollo del Establecimiento;
56
c) Organizar internamente el Establecimiento y asignar las tareas
correspondientes, conforme al presente Libro, el Código Sanitario y las demás
normativas vigentes;
d) Presentar anualmente al Director del Servicio el proyecto de presupuesto del

Establecimiento y ejecutarlo una vez aprobado, de acuerdo a las normas vigentes
sobre la materia;
e) Estudiar y presentar al Director del Servicio, iniciativas y proyectos con sus

respectivos análisis y antecedentes, que tiendan a ampliar o mejorar las acciones
de salud, indicando sus fuentes de financiamiento;
f) En materias de personal el Director podrá:
— designar suplentes;
— contratar personal, siempre que no implique aumento de la dotación del

Establecimiento;
— aceptar renuncias voluntarias;
— designar funcionarios en comisiones de servicios y cometidos funcionales;
— destinar funcionarios dentro del mismo Establecimiento o a otros

dependientes del Servicio;
— autorizar, conceder o reconocer feriados; permisos con o sin goce de

remuneraciones dentro del país; licencias por enfermedad, reposos preventivos o
maternales; y reconocer, prorrogar y poner término a asignaciones familiares y
prenatales;
— ordenar la instrucción de investigaciones sumarias y sumarios

administrativos; aplicar medidas disciplinarias, inclusive la suspensión de
57
funciones; absolver, sobreseer y resolver sobre todas las materias relacionadas
con esos procedimientos;
— declarar accidentes en actos de servicio, y
g) Desempeñar las demás funciones y atribuciones específicas que les delegue

o encomiende el Director del Servicio y el reglamento.
Artículo 47.- Un reglamento, suscrito por los Ministros de Salud y de Hacienda,

regulará los requisitos que deberá cumplir el Establecimiento, los que se referirán
a las siguientes materias, a lo menos:
a) Estar registrado en la Superintendencia de Salud como prestador institucional

de salud acreditado;
b) Administrar eficientemente los recursos asignados;
c) Lograr el cumplimiento de las metas que se determinen con relación a niveles

de satisfacción de los usuarios, y
d) Lograr una articulación adecuada con la Red Asistencial.
Artículo 48.- El Establecimiento será evaluado anualmente por el Director del

Servicio de Salud respectivo, en la mantención del cumplimiento de los estándares
señalados en el artículo anterior. En caso de que no fuere satisfactoria, se deberá
remover de su función o cargo, según corresponda, al Director del
Establecimiento. Asimismo, en tanto no se restablezca el nivel de cumplimiento de
los estándares establecidos, el personal directivo del respectivo establecimiento
no tendrá derecho a la asignación asociada al cumplimiento de los requisitos
señalados, de acuerdo a las normas establecidas en el Capítulo VI de este Libro.
58
CAPÍTULO III DEL FONDO NACIONAL DE SALUD
Artículo 49.- Créase el Fondo Nacional de Salud, en adelante el Fondo, que

será un servicio público funcionalmente descentralizado, dotado de personalidad
jurídica y patrimonio propio.
El Fondo dependerá del Ministerio de Salud para los efectos de someterse a la

supervigilancia de éste en su funcionamiento y a cuyas políticas, normas y planes
generales deberá someterse en el ejercicio de sus actividades, en la forma y
condiciones que determina el presente Libro.
El Fondo Nacional de Salud será el continuador legal, con los mismos derechos
y obligaciones, del Servicio Médico Nacional de Empleados y del Servicio Nacional
de Salud, para los efectos del cumplimiento de las funciones de orden
administrativo y financiero que la ley Nº 16.781 asigna a aquel Servicio, como de
las que se le encomienden de acuerdo con lo dispuesto en el artículo 50 de esta
ley, para los efectos patrimoniales.
Su sede será la ciudad de Santiago, sin perjuicio de las oficinas que pueda
establecer en las distintas regiones del país.
Artículo 50.- Serán funciones del Fondo:
a) Recaudar, administrar y distribuir los recursos señalados en el artículo 55 de

la presente ley y fiscalizar la recaudación de los señalados en la letra b) de dicho
artículo;
b) Financiar, en todo o en parte, de acuerdo a las políticas y prioridades de salud

para el país que defina el Ministerio de Salud, y a lo dispuesto en el Régimen de
Prestaciones de Salud del Libro II de esta ley, a través de aportes, pagos directos,
59
convenios u otros mecanismos que establezca mediante resolución, las
prestaciones que se otorguen a los beneficiarios del Régimen del Libro II de esta
ley en cualquiera de sus modalidades, por organismos, entidades y personas que
pertenezcan o no al Sistema o dependan de éste, sean públicos o privados.
Asimismo, financiar en los mismos términos, la adquisición de los equipos,

instrumental, implementos y otros elementos de infraestructura que requieran los
establecimientos públicos que integran el Sistema. El financiamiento de las
prestaciones podrá incluir el costo de reposición del capital.
La Ley de Presupuestos contemplará, en el presupuesto del Fondo Nacional de

Salud, los recursos que éste podrá destinar al financiamiento de los convenios que
celebre con organismos, entidades y personas que no pertenezcan al Sistema
Nacional de Servicios de Salud, privados y/o públicos, para proveer determinadas
prestaciones en la Modalidad de Atención Institucional a que se refiere el Libro II
de esta ley. Los convenios deberán celebrarse a precios no superiores a los
contenidos en el arancel y normas señaladas en el Libro II de esta ley. Sólo en
casos excepcionales, por resolución fundada del Ministro de Salud y por el plazo
máximo de un año, se podrán celebrar convenios a precios superiores a los
indicados en el arancel de dicho Libro. En todo caso, el monto de los recursos que
el Fondo podrá destinar al financiamiento de dichos convenios no podrá exceder el
equivalente al 10% del presupuesto total de la Modalidad de Atención Institucional.
El Fondo Nacional de Salud deberá cuidar que el financiamiento que efectúe

corresponda a las prestaciones otorgadas a sus beneficiarios, así como velar por
el cumplimiento de las normas e instrucciones que dicte el Ministerio de Salud
sobre acceso, calidad y oportunidad de las prestaciones que se otorguen a los
beneficiarios de la ley Nº 18.469 por parte de los establecimientos y profesionales
que, por ley o convenio, estén obligados a efectuarlas. Tratándose de la
Modalidad de Atención Institucional, el Ministerio de Salud se encargará de velar
por el efectivo cumplimiento de las normas que éste imparta en relación con la
calidad, acceso y oportunidad de la salud.
60
Para dichos efectos, el Fondo Nacional de Salud, de oficio o a petición de los
beneficiarios, estará facultado para descontar, requerir la devolución, eximir o
eximirse de lo cobrado o pagado en exceso o cuando dichas prestaciones no
cumplan con las normas e instrucciones ministeriales mencionadas
precedentemente. El Ministerio determinará los procedimientos para que los
usuarios efectúen los reclamos que estimen pertinentes.
Tratándose de la Modalidad de Atención Institucional, el afectado podrá recurrir

ante el Ministro de Salud dentro del plazo de quince días, contado desde que se le
notifique lo resuelto por el Fondo Nacional de Salud. El Ministro resolverá en única
instancia y sin forma de juicio, dentro de los treinta días siguientes a la fecha de
presentación del reclamo.
En el caso de la Modalidad de Libre Elección, será aplicable lo dispuesto en el

inciso noveno del artículo 143 de esta ley;
c) Colaborar con el Ministerio de Salud en la compatibilización y consolidación

financiera de los proyectos de presupuesto de los Servicios de Salud y otros
organismos vinculados con esa Secretaría de Estado, con el presupuesto global
de Salud;
d) Colaborar con el Subsecretario de Salud Pública en la administración del

financiamiento de las acciones de salud a que se refiere el incisotercero del
artículo 9º de esta ley;
e) Asegurar el otorgamiento de las prestaciones de diagnósticos y tratamientos

de alto costo, en la forma y condiciones establecidas en la ley, y administrar
operativamente los recursos contemplados para el financiamiento de dichos
diagnósticos y tratamientos.
f) Conocer y resolver, de acuerdo con la normativa vigente, los reclamos que sus
beneficiarios efectúen, conforme a los procedimientos que fije el Ministerio de
61
Salud, sin perjuicio de la competencia de otros organismos públicos, conforme a la
ley;
g) Tratar datos personales o sensibles con el fin de proteger la salud de la

población o para la determinación y otorgamiento de beneficios de salud. Para los
efectos previstos en este número, podrá requerir de las personas naturales o
jurídicas, públicas o privadas, la información que fuera necesaria. Todo ello
conforme a las normas de la ley Nº 19.628, y
h) Ejercer las demás funciones y obligaciones que le asignen las leyes y

reglamentos.
Los beneficiarios, afiliados y sus empleadores de los sectores público y privado,

entidades de previsión y demás servicios públicos, estarán obligados a
proporcionar al Fondo la información necesaria que tenga relación directa con sus
funciones y que éste requiera para el mejor cumplimiento de las funciones que la
ley le asigna. Si los informes o antecedentes que solicite revisten el carácter de
secretos o reservados por su naturaleza o por disposición especial que no tenga
fuerza de ley, deberán ser mantenidos en secreto o reserva. Si tales informes o
documentos secretos o reservados deban ser proporcionados por servicios,
organismos o entidades públicas, lo harán por intermedio del Ministro del que
dependan o mediante el cual se encuentren vinculados con el gobierno.
Para efecto de lo dispuesto en la ley Nº 17.322, el Fondo Nacional de Salud

tendrá las mismas atribuciones que esta ley confiere a las entidades o
instituciones de previsión, aun cuando no será considerado entidad de previsión
para ningún efecto.
Artículo 50 bis.- El Fondo Nacional de Salud deberá informar a la Comisión

Ciudadana de Vigilancia y Control del Sistema de Protección Financiera para
Diagnósticos y Tratamientos de Alto Costo, de las materias y en las condiciones
que establezca la ley.
62
Será de responsabilidad del director del Fondo Nacional de Salud proporcionar
la referida información.
Asimismo, el Fondo Nacional de Salud deberá implementar y administrar el

sistema de información para el otorgamiento de las prestaciones incorporadas al
Sistema de Protección Financiera para Diagnósticos y Tratamientos de Alto Costo,
de acuerdo a la ley respectiva.
Artículo 51.- Corresponderá igualmente al Fondo cumplir las funciones y

obligaciones de orden administrativo y financiero que competen al Servicio Médico
Nacional de Empleados, como administrador del Fondo de Asistencia Médica
según la ley Nº 16.781 y su reglamento, así como las demás funciones de esta
institución y del Servicio Nacional de Salud que determine el Presidente de la
República por decreto supremo que debió dictarse dentro de los noventa días
siguientes a la fecha de publicación del decreto ley Nº 2.763 de 1979.
Artículo 52.- La administración superior del Fondo estará a cargo de un

Director, que será funcionario de la exclusiva confianza del Presidente de la
República.
El Director será el jefe superior del Fondo y tendrá su representación judicial y

extrajudicial.

Artículo 53.- Serán atribuciones del Director:
63
a) Dirigir, planificar, organizar, coordinar y supervigilar el funcionamiento del
Fondo, de acuerdo con las políticas, normas y directivas aprobada por el Ministerio
de Salud;
b) Asesorar e informar al Ministerio de Salud en las materias comprendidas en la

competencia del Fondo;
c) Establecer la estructura y la organización interna del Fondo Nacional de Salud

en los términos indicados en el artículo 54 de esta ley;
d) Elaborar y proponer el presupuesto del Fondo;
e) Otorgar préstamos a usuarios para financiar acciones de salud, de acuerdo

con el reglamento;
f) Conceder créditos destinados a la construcción, habilitación o reparación de

establecimientos asistenciales del Sistema, en conformidad con el reglamento;
g) Ejecutar y celebrar, en conformidad al reglamento, toda clase de actos y

incorporales, incluso aquéllos que permitan enajenar y transferir el dominio, pero
en este caso sólo a título oneroso y transigir respecto de derechos, acciones y

Ministerio de Hacienda, cuando se trate de suma superiores a cinco mil unidades
de fomento. Con todo, no podrán enajenarse los inmuebles sin que medie
autorización previa otorgada por resolución del Ministerio de Salud, y con sujeción
a las normas del decreto ley Nº 1.939, del año 1977.
Asimismo, previa autorización del Ministerio de Salud, el Fondo Nacional de

Salud podrá transferir a título gratuito a los Servicios de Salud, derechos de aguas
y toda clase de bienes inmuebles que se encuentren ubicados dentro del territorio
de su competencia y que éstos necesiten para el cumplimiento de sus funciones;
64
h) Celebrar, para el cumplimiento de los fines y funciones del Fondo, convenios
con empresas, sindicatos, asociaciones gremiales, de empleadores o de
trabajadores y, en general, con toda clase de personas, organismos o entidades
públicas y privadas nacionales y extranjeras;
i) Designar a los funcionarios, poner término a sus servicios y, en general,

ejercer respecto del personal del Fondo, todas las facultades que corresponden a
un jefe superior de servicio;
j) Determinar, de entre los funcionarios del Fondo Nacional de Salud, los

encargados de realizar labores de fiscalización de la recaudación de cotizaciones,
para los efectos de lo dispuesto en el artículo 17 de la ley Nº 17.322 y en el
artículo 2º del decreto ley Nº 1.526, de 1976, quienes para estos efectos, estarán
investidos de la calidad de ministros de fe;
k) Conferir mandatos en asuntos determinados, y
l) Ejercer las demás atribuciones que le asignan las leyes y reglamentos.
Artículo 54.- El Fondo Nacional de Salud estará organizado en departamentos;

lo anterior es sin perjuicio de que el Fondo podrá desconcentrarse territorialmente.
En conformidad con lo establecido en el artículo 31 de la ley Nº 18.575, cuyo

texto refundido, coordinado y sistematizado se fijó por el decreto con fuerza de ley
Nº 1-19.653, de 2000, del Ministerio Secretaría General de la Presidencia, y en la
letra a) del artículo 53 de este cuerpo legal, el Director determinará la estructura y
organización interna del Fondo Nacional de Salud, así como los cometidos que
correspondan a cada uno de los departamentos y las que les competan a las
direcciones regionales o zonales para el ejercicio de las funciones asignadas al
Fondo Nacional de Salud.
65
Artículo 55.- Serán recursos del Fondo:
a) Los aportes que se consulten en la Ley anual de Presupuestos;
b) Los ingresos por concepto de cotizaciones de salud que corresponda efectuar

a los afiliados del Régimen del Libro II de esta ley;
c) Las contribuciones que los afiliados deban hacer para financiar el valor de las
prestaciones y atenciones que ellos y los respectivos beneficiarios soliciten y
reciban del Régimen del Libro II de esta ley;
d) Los recursos destinados al financiamiento del Servicio Nacional de Salud y

del Servicio Médico Nacional de Empleados, de acuerdo con el artículo 65 de la
ley Nº 10.383, y el artículo 13 del decreto con fuerza de ley Nº 286, de 1960, y con
las demás normas legales y reglamentarias, sin sujeción a las limitaciones de
afectación o destinación que esas disposiciones establecen; pero sin perjuicio de
lo dispuesto en el artículo 51 de la presente ley;
e) Los frutos de sus bienes propios y el producto de la enajenación de estos

bienes;
f) Los bienes muebles e inmuebles que adquiera por donaciones, herencias o

legados o a cualquier otro título, respecto de los cuales no tendrán aplicación las
disposiciones especiales, testamentarias o contenidas en el acto de donación, que
establezcan un destino o finalidad determinados;
g) Las participaciones, contribuciones, arbitrios, subvenciones u otros recursos o

ingresos que le corresponda percibir;
h) Los empréstitos y créditos internos y externos que contrate el Fondo de

acuerdo con la ley, y
66
i) Los demás recursos que establezcan las leyes.
Artículo 56.- Ingresarán también al patrimonio del Fondo, los bienes raíces y
muebles de propiedad del Servicio Nacional de Salud que no se traspasen a los
Servicios de Salud, por no encontrarse destinados a los fines que indica el artículo
30, letra a), de la presente ley, así como los bienes del Servicio Médico Nacional
de Empleados que haya determinado el Presidente de la República, mediante
decreto supremo que debió dictarse dentro de los noventa días siguientes a la
fecha de publicación del decreto ley Nº 2.763, de 1979. Tampoco ingresarán a
este patrimonio los bienes de propiedad del Servicio Nacional de Salud que, con
arreglo a esta ley, se traspasaron al Instituto de Salud Pública de Chile y a la
Central de Abastecimiento del Sistema Nacional de Servicios de Salud.
Para los efectos de este artículo, el Director procederá en la forma que se indica
en el inciso segundo del artículo 30 de esta ley.
CAPÍTULO IV DEL INSTITUTO DE SALUD PÚBLICA DE CHILE
Artículo 57.- Créase el Instituto de Salud Pública de Chile, "Dr. Eugenio Suárez
Herreros", en adelante el Instituto, que será un servicio público funcionalmente
descentralizado, dotado de personalidad jurídica y patrimonio propio.
El Instituto dependerá del Ministerio de Salud para los efectos de someterse a la

generales deberá sujetarse en el ejercicio de sus actividades, en la forma y
67
El Instituto servirá de laboratorio nacional y de referencia en los campos de la
microbiología, inmunología, bromatología, farmacología, imagenología,
radioterapia, bancos de sangre, laboratorio clínico, contaminación ambiental y
salud ocupacional y desempeñará las demás funciones que le asigna la presente
ley.
Artículo 58.- El Instituto será el continuador legal, con los mismos derechos y
obligaciones, del Servicio Nacional de Salud en lo referente al Instituto
Bacteriológico de Chile y al Instituto Nacional de Salud Ocupacional para los
efectos patrimoniales.
Su sede será la ciudad de Santiago, sin perjuicio de los centros que pueda
constituir en los establecimientos base de los servicios que funcionen en las
Regiones.
Artículo 59.- Serán funciones Instituto:
a) Servir de laboratorio nacional y de referencia, normalizador y supervisor de

los laboratorios de salud pública que determine el Ministerio de Salud, en las
materias indicadas en el artículo 57;
b) Ejercer las actividades relativas al control de calidad de medicamentos,

alimentos de uso médico y demás productos sujetos a control sanitario, las que
comprenderán las siguientes funciones:
1.- Autorizar la instalación de laboratorios de producción químico-farmacéutica e

inspeccionar su funcionamiento;
2.- Autorizar y registrar medicamentos y demás productos sujetos a estas

modalidades de control, de acuerdo con las normas que determine el Ministerio de
Salud;
3.- Controlar las condiciones de internación, exportación, fabricación,

distribución, expendio y uso a cualquier título, como asimismo, de la propaganda y
68
promoción de los mismos productos, en conformidad con el reglamento respectivo,
y
4.- Controlar los estupefacientes y productos farmacéuticos que causen

dependencia y demás sustancias psicotrópicas susceptibles de surtir análogo
efecto, respecto de su importación y de su uso lícito en el proceso de elaboración
de productos farmacéuticos.
La forma y condiciones como el Instituto ejercerá las funciones enumeradas en

esta letra serán determinadas en el reglamento, el que deberá establecer el
derecho y los procedimientos a que deberán ceñirse las entidades y personas
interesadas para reclamar ante el Ministerio de Salud, de las actuaciones que
realice y de las resoluciones que adopte en cumplimiento de esas funciones;
c) Ser el organismo productor oficial del Estado para la elaboración de productos

biológicos, conforme a programas aprobados por el Ministerio de Salud, sin
perjuicio de las acciones que puedan desarrollar los laboratorios y entidades
privadas en este campo.
El Instituto no podrá elaborar productos farmacéuticos ni otros indicados en la

letra anterior sino en casos calificados y previa autorización otorgada por
resolución del Ministro de Salud;
d) Prestar servicios de asistencia y asesoría a otros organismos y entidades

públicas o privadas;
e) Promover y efectuar trabajos de investigación aplicada relacionada con sus

funciones;
f) Desarrollar actividades de capacitación y adiestramiento en las áreas de su

competencia, y
g) Fiscalizar el cumplimiento de normas de calidad y acreditación de los

laboratorios señalados en la letra a) precedente, conforme al reglamento a que se
69
refiere el número 12 del artículo 4º, y las que le sean encomendadas por otros
organismos públicos del sector salud mediante convenio.
Artículo 60.- La administración superior del Instituto corresponderá a un

Director, que será seleccionado, designado y evaluado conforme al Título VI de la
ley Nº 19.882.
El Director será el jefe superior del Instituto y tendrá su representación judicial y

extrajudicial.

a) Dirigir, planificar, coordinar y supervigilar el funcionamiento del Instituto, de

acuerdo con las normas, políticas y directivas aprobadas por el Ministerio de
Salud;
b) Ejercer las funciones y potestades que las leyes Nºs. 4.557, 5.078, 5.894,
10.383 y 16.744 y otras normas legales y reglamentarias confieren al Director
General de Salud en las materias de competencia del Instituto;
c) Asesorar e informar al Ministerio de Salud en asuntos comprendidos en las

funciones del Instituto;
d) Ejecutar y celebrar, en conformidad al reglamento, toda clase de actos y

incorporales, incluso aquellos que permitan enajenar y transferir el dominio, pero
70

de fomento.
Con todo, no podrán enajenarse bienes inmuebles sin que medie autorización
previa otorgada por resolución del Ministerio de Salud y de acuerdo a las normas
del decreto ley Nº 1.939, de 1977;
e) Proponer al Ministerio de Salud, para su aprobación, los planes, programas y

el presupuesto anual del Instituto;
f) Administrar los recursos y bienes del Instituto y velar por su inversión, uso y
conservación de acuerdo con las normas que rigen la materia;
g) Proponer al Ministerio de Salud, para su aprobación, los aranceles de

derechos que percibirá el Instituto por el ejercicio de sus funciones de control;
h) Celebrar convenios de prestación de servicios, asistencia y asesoría con

organismos y entidades públicas o privadas, nacionales, extranjeras e
internacionales, en la forma y condiciones que determine el reglamento;
i) Recurrir a los servicios de otros laboratorios o entidades autorizadas, cuando

ello sea necesario para el mejor cumplimiento de las funciones del Instituto;
j) Designar a los funcionarios y poner término a sus servicios, y, en general,

resolver sobre todos los asuntos relativos al personal de Instituto, con las
facultades propias de un jefe superior de servicio;
k) Determinar y modificar la estructura interna del Instituto, en conformidad con

el artículo 64;
71
l) Delegar sus atribuciones conforme a la ley Nº 18.575, cuyo texto refundido,
coordinado y sistematizado se fijó por el decreto con fuerza de ley Nº 1-19.653, de
2000, del Ministerio Secretaría General de la Presidencia;
m) Encomendar las labores operativas de inspección o verificación del

cumplimiento de las normas de su competencia, a terceros idóneos debidamente
certificados conforme al reglamento respectivo;
n) Conferir mandatos en asuntos determinados, y
ñ) Ejercer las demás funciones que le asignen las leyes y reglamentos.
Artículo 62.- La subrogación del personal del Instituto se sujetará a las normas
de la ley Nº 18.834, cuyo texto refundido, coordinado y sistematizado se fijó por el
decreto con fuerza de ley Nº 29, de 2004, del Ministerio de Hacienda, relativas a la
materia, sin perjuicio de las modalidades que pueda establecer el reglamento
respecto de los cargos de jefes de departamento y otros empleos regidos por la
ley Nº 15.076, cuyo texto refundido, coordinado y sistematizado se fijó en el
decreto con fuerza de ley Nº 1, de 2001, del Ministerio de Salud.
Artículo 63.- En el ejercicio de sus atribuciones, el Director será asesorado por

un consejo técnico, integrado por los jefes de departamento y por un
representante del Ministerio de Salud designado por el Ministro, que funcionará en
la forma que determine el reglamento.
Artículo 64.- La estructura y organización interna del Instituto se determinarán

conforme a lo establecido en el artículo 31 de la ley Nº 18.575, cuyo texto
refundido, coordinado y sistematizado se fijó por el decreto con fuerza de ley Nº 1-
19.653, de 2000, del Ministerio Secretaría General de la Presidencia, la planta y
dotación máxima y las demás normas legales vigentes.
72
Artículo 65.- Los bienes raíces y muebles actualmente destinados al

funcionamiento de los servicios y dependencias de los Institutos Bacteriológico de
Chile y Nacional de Salud Ocupacional, dependientes del Servicio Nacional de
Salud, y de propiedad de éste, se entenderán transferidos en dominio, por el solo
ministerio de la ley, al Instituto de Salud Pública de Chile "Dr. Eugenio Suárez
Herreros".
Por decreto supremo del Ministerio de Salud, dictado dentro de los noventa días
siguientes a la publicación del decreto ley Nº 2763 de 1979, podrán transferirse al
Instituto otros bienes de propiedad del Servicio Nacional de Salud, destinados al
cumplimiento de las funciones de control que se radican en este organismo.
Para los efectos de este artículo, el Director procederá en la forma prevista en el

inciso segundo del artículo 30 de esta ley.
Artículo 66.- El Instituto se financiará con los siguientes recursos:
a) El aporte que anualmente consulte la Ley de Presupuestos para financiar sus

actividades;
b) Los derechos arancelarios que perciba;
c) Los ingresos provenientes de la venta de productos que elabore y de los

servicios que preste;
d) Los aportes, transferencias, subvenciones, empréstitos y créditos que reciba

de personas, organismos y entidades tanto públicas como privadas, sean ellas
nacionales o extranjeras;
e) Los ingresos derivados de convenios de asesoría, enseñanza o investigación

suscritos con universidades u otras instituciones o entidades;
73
f) Los frutos de sus bienes propios y el producto de la enajenación de estos
bienes, y
g) Los bienes muebles e inmuebles que adquiera por donaciones, herencias o

legados, o a cualquier otro título.
Artículo 67.- Las referencias que las leyes, reglamentos, decretos, resoluciones
u otras disposiciones formulan al Servicio Nacional de Salud, en relación con los
Institutos Bacteriológico de Chile y Nacional de Salud Ocupacional, se entenderán
hechas al Instituto de Salud Pública de Chile "Dr. Eugenio Suárez Herreros".
CAPÍTULO V DE LA CENTRAL DE ABASTECIMIENTO DEL SISTEMA

NACIONAL DE SERVICIOS DE SALUD
Artículo 68.- Créase la Central de Abastecimiento del Sistema Nacional de

Servicios de Salud, en adelante la Central, que será un servicio público
funcionalmente descentralizado, dotado de personalidad jurídica y patrimonio
propio.
La Central dependerá del Ministerio de Salud para los efectos de someterse a la

generales deberá sujetarse en el ejercicio de sus actividades, en la forma y
La Central proveerá de medicamentos, instrumental y demás elementos o

insumos que puedan requerir los organismos, entidades, establecimientos y
personas integrantes o adscritas al Sistema, para la ejecución de acciones de
74
fomento, protección o recuperación de la salud y de rehabilitación de las personas
enfermas, con el solo objeto de cumplir los planes y programas del Ministerio y a
los demás organismos públicos, entre cuyos fines institucionales esté la
realización de acciones de salud en favor de sus beneficiarios; de conformidad al
reglamento.
Estas funciones son sin perjuicio de la facultad de los Servicios de Salud y de

otros organismos o entidades del Sistema para adquirir dichos elementos de otros
proveedores.
Artículo 69.- La Central será la continuadora legal, con los mismos derechos y
obligaciones, del Servicio Nacional de Salud en lo referente a la Central de
Abastecimiento de dicho Servicio, para los efectos patrimoniales.
Su sede será la ciudad de Santiago, sin perjuicio de las oficinas que pueda
constituir en las regiones del país.
Artículo 70.- Serán funciones de la Central:
a) Proveer de medicamentos, artículos farmacéuticos y de laboratorio, material

quirúrgico, instrumental y demás elementos e insumos que se requieran para el
ejercicio de las acciones de salud a que se refiere el artículo 68.
Para estos fines, la Central podrá adquirir, almacenar, distribuir, transportar,

arrendar y vender esos elementos a los organismos, entidades, establecimientos y
personas que formen parte del Sistema, con el solo objeto de cumplir los planes y
programas del Ministerio y a los demás organismos públicos, entre cuyos fines
institucionales esté la realización de acciones de salud en favor de sus
beneficiarios, de conformidad al reglamento.
La Central estará obligada a publicar y a mantener actualizados los precios de

todos los productos que provea y los descuentos que aplique en la venta por
volumen;
75
b) Mantener en existencia una cantidad adecuada de elementos de la misma
naturaleza, determinados por el Ministerio de Salud, necesarios para el eficiente
cumplimiento de sus programas;
c) Atender las necesidades que en las materias de su competencia le

encomiende satisfacer el Supremo Gobierno, en caso de emergencias nacionales
o internacionales, y
d) Prestar servicios de asesoría técnica a otros organismos y entidades del

Sistema.
e) Proveer los productos sanitarios necesarios para el otorgamiento de las

prestaciones cubiertas por el Sistema de Protección Financiera para Diagnósticos
y Tratamientos de Alto Costo. Asimismo, podrá proveer los productos sanitarios
para tratamientos de alto costo no cubiertos por dicho Sistema, para las Fuerzas
Armadas y de Orden y Seguridad y para las Instituciones de Salud Previsional, a
solicitud de los organismos respectivos, previo pago anticipado de, al menos, los
gastos que irrogue su importación y/o registro. Para los efectos de esta letra, la
Central podrá registrar, importar, adquirir, almacenar, distribuir, transportar,
arrendar y vender esos productos.
Artículo 71.- La administración superior de la Central corresponderá a un

Director, que será seleccionado, designado y evaluado conforme al Título VI de la
ley Nº 19.882.
El Director será el jefe superior de la Central y tendrá su representación judicial y

extrajudicial.
76
a) Dirigir, planificar, organizar, coordinar y supervigilar las acciones de la Central
y adoptar las medidas conducentes a su eficiente funcionamiento;
b) Ejecutar y celebrar, en conformidad al reglamento, toda clase de actos y

incorporales, incluso aquéllos que permitan enajenar y transferir el dominio, pero

de fomento.
Con todo, no podrán enajenarse bienes inmuebles sin que medie autorización
previa otorgada por resolución del Ministerio de Salud y de acuerdo a las normas
del decreto ley Nº 1.939, de 1977;
c) Elaborar y someter a la aprobación del Ministerio de Salud los proyectos y

reglamentos de presupuesto anual, los balances de su ejercicio y demás asuntos
de que debe conocer;
d) Designar a los funcionarios y poner término a sus servicios y, en general,

ejercer a su respecto todas las funciones y facultades que competen a un jefe
superior de servicio;
e) Determinar y modificar la estructura interna de la Central, de acuerdo con el

artículo 73;
f) Delegar sus atribuciones conforme a la ley Nº 18.575, cuyo texto refundido,

2000, del Ministerio Secretaría General de la Presidencia;
g) Conferir mandatos en asuntos determinados, y
77
h) Ejercer las demás funciones que le asignen las leyes y reglamentos.
Artículo 73.- La estructura y organización interna de la Central se determinarán

conforme a lo establecido en el artículo 31 de la ley Nº 18.575, cuyo texto
refundido, coordinado y sistematizado se fijó por el decreto con fuerza de ley Nº 1-
19.653, de 2000, del Ministerio Secretaría General de la Presidencia, la planta y
dotación máxima y las demás normas legales vigentes.
Artículo 74.- Existirá, además, una Comisión que conocerá y decidirá las
adquisiciones que efectúe la Central y ejercerá las demás funciones que le asigne
el reglamento.
Esta Comisión estará integrada por las siguientes personas:
a) El Subsecretario de Redes Asistenciales, o su representante, quien la

presidirá;
b) Un representante del Ministro de Salud;
c) El Director del Fondo Nacional de Salud, y
d) Dos Directores de Servicios de Salud, designados por el Ministro de Salud.
El quórum para sesionar y adoptar acuerdos, así como las restantes materias
relacionadas con su funcionamiento, serán establecidas por el reglamento, que
deberá aprobarse por decreto supremo del Ministerio de Salud, a proposición de la
misma Comisión.
Artículo 75.- Los bienes raíces y muebles de propiedad del Servicio Nacional de
Salud y actualmente destinados al funcionamiento de la Central de
78
Abastecimiento, a sus agencias, servicios o dependencias, se entenderán
transferidos en dominio a la Central por el solo ministerio de la ley.
Para los efectos de este artículo, el Director procederá en la forma prevista en el

inciso segundo del artículo 30.
Artículo 76.- La Central se financiará con los siguientes recursos:
a) Los fondos que consulte la Ley de Presupuestos de la Nación para financiar

las existencias a que se refiere la letra b) del artículo 70;
b) Los ingresos provenientes de las ventas que efectúe y de los servicios que
preste, incluyendo los que correspondan a las acciones que deba realizar de
acuerdo con la letra c) de la misma disposición;
c) Los frutos de sus bienes propios y el producto de su enajenación, y
d) Los aportes, transferencias, subvenciones, empréstitos, préstamos,

herencias, legados y donaciones que reciba de parte de otros organismos,
entidades o personas, tanto públicas como privadas, sean nacionales o
extranjeras.
Artículo 77.- Las referencias que las leyes, reglamentos, decretos supremos,
resoluciones u otras disposiciones vigentes formulan al Servicio Nacional de
Salud, en relación con la Central de Abastecimiento dependiente de esta
institución, se entenderán hechas a la Central.
CAPÍTULO VI DE LAS PLANTAS DE PERSONAL Y OTRAS DISPOSICIONES

GENERALES
79
TÍTULO I NORMAS GENERALES
Artículo 78.- Los funcionarios del Ministerio de Salud y de los Servicios de

Salud, del Fondo Nacional de Salud, del Instituto de Salud Pública y de la Central
de Abastecimiento del Sistema Nacional de Servicios de Salud, se regirán por las
disposiciones de la ley Nº 18.834, cuyo texto refundido, coordinado y
de Hacienda, y del decreto ley Nº 1.608, de 1976, y sus modificaciones; o de la ley
Nº 15.076, cuyo texto refundido, coordinado y sistematizado se fijó en el decreto
con fuerza de ley Nº 1, de 2001, del Ministerio de Salud; o de la ley Nº 19.664,
según corresponda; se sujetarán al sistema de remuneraciones establecido por el
decreto ley Nº 249, de 1973, y sus modificaciones o de las leyes Nº 15.076 o
Nº 19.664, según el caso; serán imponentes del Instituto de Normalización
Previsional o de una Administradora de Fondos de Pensiones, según corresponda,
y estarán afectos a la ley Nº 16.781, sobre Asistencia Médica.
Artículo 79.- El personal a jornal que se contrate para labores de carácter

transitorio se regirá por el Código del Trabajo y será imponente del Instituto de
Normalización Previsional o de una Administradora de Fondos de Pensiones,
según corresponda.
Artículo 80.- El Ministerio de Salud, los Servicios de Salud, el Fondo Nacional

de Salud, el Instituto de Salud Pública, la Central de Abastecimiento del Sistema
Nacional de Servicios de Salud, la Superintendencia de Salud y los
Establecimientos de Salud de Carácter Experimental, se regirán por las normas
del decreto ley Nº 1.263, de 1975, y disposiciones complementarias.
Artículo 81.- Las herencias, legados o donaciones que se instituyeren o hicieren

a favor de cualquiera de los establecimientos dependientes de los Servicios, del
Instituto o de la Central, se entenderán deferidas al respectivo Servicio u
organismo, con la obligación de destinar los bienes, objeto de la liberalidad, en
beneficio del establecimiento que hubiere señalado el donante o testador o a
cumplir la finalidad que éste hubiere indicado.
80
Artículo 82.- Las donaciones efectuadas en beneficio de todos los organismos
señalados en el artículo precedente, o de sus establecimientos, no estarán
sujetas, para su validez, al trámite de la insinuación, cualquiera fuere su cuantía.
TÍTULO II DE LA ASIGNACIÓN DE DESARROLLO Y ESTÍMULO AL DESEMPEÑO COLECTIVO
Artículo 83.- Establécese, para el personal perteneciente a las plantas de

auxiliares, técnicos y administrativos, sea de planta o a contrata de los Servicios
de Salud señalados en el artículo 16 de este cuerpo legal, regidos por la ley
Nº 18.834, cuyo texto refundido, coordinado y sistematizado se fijó por el decreto
con fuerza de ley Nº 29, de 2004, del Ministerio de Hacienda, y el decreto ley
Nº 249, de 1974, una asignación de desarrollo y estímulo al desempeño colectivo,
la que contendrá un componente base y otro variable asociado al cumplimiento
anual de metas sanitarias y al mejoramiento de la atención proporcionada a los
usuarios de los organismos señalados.
Corresponderá esta asignación al personal que haya prestado servicios para

alguna de las entidades señaladas en el inciso anterior, o para más de una, sin
solución de continuidad, durante todo el año objeto de la evaluación del
cumplimiento de metas fijadas, y que se encuentre, además, en servicio al
momento del pago de la respectiva cuota de la asignación.
Artículo 84.- El monto mensual que corresponderá a cada funcionario por

concepto de asignación de desarrollo y estímulo al desempeño colectivo, se
calculará sobre el sueldo base más las asignaciones establecidas en los artículos
17 y 19 de la ley Nº 19.185, y, cuando corresponda, la señalada en el artículo 2º
de la ley Nº 19.699.
El componente base ascenderá, para el personal de la planta de técnicos o

asimilado a ella, al 10% aplicado sobre la base señalada en el inciso primero y,
81
para el personal de la planta de administrativos y auxiliares o asimilados a ellas, al
10,5% aplicado sobre la misma base de cálculo. El componente variable será,
para el personal de la planta de técnicos o asimilado a ella, de 11% sobre igual
base de cálculo, para aquellos funcionarios que se desempeñen en las entidades
que hubieren cumplido el 90% o más de las metas fijadas para el año anterior, y
de 5,5% para aquellos funcionarios de las entidades que cumplan entre el 75% y
menos del 90% de las metas fijadas. El componente variable será, para el
personal de la planta de administrativos y auxiliares o asimilados a ellas, de 11,5%
sobre igual base de cálculo, para aquellos funcionarios que se desempeñen en las
entidades que hubieren cumplido el 90% o más de las metas fijadas para el año
anterior, y de 5,75% para aquellos funcionarios de las entidades que cumplan
entre el 75% y menos del 90% de las metas fijadas.
Artículo 85.- Para efectos de otorgar el componente variable de la asignación

de desarrollo y estímulo al desempeño colectivo señalada en los artículos
precedentes, se aplicarán las reglas siguientes:
1.- El Ministerio de Salud fijará, antes del 10 de septiembre de cada año, las
metas sanitarias nacionales para el año siguiente y los objetivos de mejoramiento
de la atención proporcionada a los usuarios de cada uno de los Servicios de
Salud.
2.- Conforme al marco señalado en el número anterior, el Director de cada

Servicio de Salud determinará para cada uno de sus establecimientos, incluida la
Dirección del Servicio, las metas específicas y los indicadores de actividad.
3.- Para efectos de la determinación de las metas, el respectivo Director de

Servicio deberá requerir la opinión de un Comité Técnico Consultivo, presidido por
dicha autoridad e integrado por el Subdirector Médico del Servicio de Salud, por
los Directores de establecimientos de salud del Servicio, por un representante de
la asociación de funcionarios en que el personal de técnicos tenga mayor
representación y por un representante de la asociación de funcionarios en que el
personal de administrativos y auxiliares tenga, en su conjunto, mayor
82
representación, en el respectivo Servicio de Salud; sin perjuicio de las consultas
adicionales a otras instancias que estime pertinentes.
4.- En relación con dichas metas específicas, se evaluará el desempeño de cada

establecimiento.
5.- La evaluación del nivel de cumplimiento de las metas fijadas a cada

establecimiento se efectuará por el Secretario Regional Ministerial de Salud
respectivo, en el plazo que señale el reglamento, a partir de la información
proporcionada por los Servicios de Salud y por los propios establecimientos, la
que deberá ser entregada por dichas entidades a la señalada autoridad, a más
tardar, el 31 de enero de cada año. La resolución que dicte el Secretario Regional
Ministerial de Salud será apelable ante el Ministro de Salud en el plazo de diez
días, contado desde el tercer día hábil siguiente al despacho de la resolución por
carta certificada dirigida al domicilio del Servicio de Salud correspondiente.
Un reglamento dictado por el Ministerio de Salud, el que también será suscrito

por el Ministro de Hacienda, regulará los procedimientos destinados a la definición
y evaluación del grado de cumplimiento de las metas anuales, los plazos que
deberán cumplirse durante el proceso de evaluación, el mecanismo para
determinar las asociaciones de funcionarios con mayor representatividad y sus
representantes, y las demás disposiciones necesarias para el otorgamiento de
esta asignación.
TÍTULO III DE LA ASIGNACIÓN DE ACREDITACIÓN INDIVIDUAL Y ESTÍMULO AL DESEMPEÑO

COLECTIVO
Artículo 86.- Establécese, para el personal perteneciente a la planta de

profesionales, sea de planta o a contrata, de los Servicios de Salud señalados en
el artículo 16 de este cuerpo legal, y para el personal de la planta de directivos de
83
carrera ubicados entre los grados 17º y 11º, ambos inclusive, regidos por la ley
Nº 18.834, cuyo texto refundido, coordinado y sistematizado se fijó por el decreto
con fuerza de ley Nº 29, de 2004, del Ministerio de Hacienda, y el decreto ley
Nº 249, de 1974, una asignación de acreditación y estímulo al desempeño
colectivo, la que contendrá un componente por acreditación individual y otro
asociado al cumplimiento anual de metas sanitarias y mejoramiento de la atención
proporcionada a los usuarios de los organismos señalados.

alguna de las entidades señaladas en el inciso anterior, o para más de una, sin
cumplimiento de metas fijadas y que se encuentre, además, en servicio al
Artículo 87.- El monto mensual que corresponderá a cada funcionario por

concepto de asignación de acreditación y estímulo al desempeño colectivo, se
calculará sobre el sueldo base más las asignaciones establecidas en los artículos
17 y 19 de la ley Nº 19.185, y, cuando corresponda, la señalada en el artículo 2º
El componente de acreditación individual ascenderá a un máximo de 6,5%,

conforme a los años de servicio del funcionario en los Servicios de Salud o sus
antecesores legales, aplicado sobre la base señalada en el inciso primero. El
componente de cumplimiento anual de metas sanitarias y mejoramiento de la
atención proporcionada a los usuarios, será de 7,5% de igual base de cálculo,
para aquellos funcionarios que se desempeñen en las entidades que hubieren
cumplido el 90% o más de las metas fijadas para el año anterior, y de 3,75% para
aquellos funcionarios de las entidades que cumplan entre el 75% y menos del 90%
de las metas fijadas.
Artículo 88.- Para efectos de otorgar el componente de acreditación individual,

se aplicarán las reglas siguientes:
84
1.- El personal a que se refiere el artículo 86 deberá participar en el proceso de
acreditación cada tres años, el que consistirá en la evaluación de las actividades
de capacitación que sean pertinentes al mejoramiento de la gestión de los
organismos y al mejoramiento de la atención proporcionada a los usuarios. Para
estos efectos, el respectivo Servicio de Salud deberá disponer, al menos una vez
al año, para quienes cumplan el respectivo período, de todas las medidas
necesarias para implementar dicho proceso.
2.- Accederán al beneficio los funcionarios que hubieren aprobado el proceso de

acreditación.
3.- El monto del componente de acreditación individual dependerá de los años

de servicio del funcionario en los Servicios de Salud o sus antecesores legales,
según la siguiente tabla:
Hasta 3 años 4%
Más de 3 años hasta 6 años 6%
Más de 6 años hasta 9 años 6,5%
4.- Para los funcionarios que tengan más de nueve años de servicio, la
asignación pasará a ser permanente, con un porcentaje igual al de la última
acreditación que hayan aprobado.
5.- En caso de que un funcionario no apruebe uno de los procesos de

acreditación, no accederá al incremento del componente, pero mantendrá el
porcentaje obtenido por las acreditaciones anteriores.

por el Ministro de Hacienda, regulará el mecanismo, la periodicidad y las demás
disposiciones necesarias para la implementación del procedimiento de
acreditación y el otorgamiento del componente de acreditación individual.
85
Artículo 89.- Para efectos de otorgar el componente por cumplimiento anual de
metas sanitarias y mejoramiento de la atención proporcionada a los usuarios, de la
asignación señalada en el artículo 86, se aplicarán las reglas señaladas en el
artículo 85, para cuyo efecto los funcionarios beneficiarios de esta asignación
tendrán derecho a que un representante de la asociación en que el personal
profesional tenga mayor representación integre el Comité señalado en el referido
artículo 85.
TÍTULO IV DE LA ASIGNACIÓN DE ESTÍMULO A LA FUNCIÓN DIRECTIVA
Artículo 90.- Establécese, para el personal de la planta de directivos de

confianza y de carrera superiores al grado 11 de los Servicios de Salud señalados
en el artículo 16 de este cuerpo legal, regidos por la ley Nº 18.834, cuyo texto
refundido, coordinado y sistematizado se fijó por el decreto con fuerza de ley
Nº 29, de 2004, del Ministerio de Hacienda, y el decreto ley Nº 249, de 1974, una
asignación de estímulo que se regirá por las siguientes normas:
1.- Para el personal directivo que se desempeña en establecimientos de salud

que, conforme a lo señalado en el Capítulo II, Título IV del presente Libro, pueden
optar a la calidad de "Establecimiento de Autogestión en Red", esta asignación
estará asociada íntegramente a la obtención por parte del establecimiento de la
calidad mencionada.
2.- Para el personal directivo que se desempeña en establecimientos de salud

de menor complejidad, conforme a lo señalado en el Capítulo II, Título V del
presente Libro, esta asignación estará asociada al cumplimiento de los requisitos
que establece el artículo 47.
3.- Para el personal directivo que se desempeña en la Dirección de los Servicios

de Salud, esta asignación estará asociada a tres factores: la obtención de la
86
calidad de "Establecimiento de Autogestión en Red" de los establecimientos de su
dependencia, el cumplimiento de los requisitos exigidos para los establecimientos
dependientes de menor complejidad y el cumplimiento de las metas sanitarias de
las entidades administradoras de salud primaria y sus establecimientos cuando
corresponda, ubicadas en el respectivo territorio jurisdiccional, conforme a lo
señalado en el artículo 4º de la ley Nº 19.813.

alguna de las entidades señaladas en el inciso primero, o para más de una, sin
cumplimiento de metas fijadas, y que se encuentre, además, en servicio al
Artículo 91.- El monto mensual que corresponderá a cada funcionario de la

planta directiva por concepto de asignación de estímulo, se calculará sobre el
sueldo base más las asignaciones establecidas en los artículos 17 y 19 de la ley
Nº 19.185 y, cuando corresponda, la asignación de responsabilidad superior
otorgada por el decreto ley Nº 1.770, de 1977, y la asignación del artículo 2º de la
ley Nº 19.699.
Esta asignación será de 11% sobre la base señalada en el inciso primero, para
aquellos funcionarios de la planta directiva que se desempeñen en las entidades
que obtengan la calidad de "Establecimiento de Autogestión en Red". El mismo
porcentaje será percibido por los funcionarios de la planta directiva de los
establecimientos de menor complejidad que cumplan los requisitos establecidos
en el artículo 47 de esta ley.
Para el personal directivo que se desempeñe en la dirección de los Servicios de

Salud, la asignación corresponderá a 11% de la base de cálculo señalada en el
inciso primero, conforme a la siguiente distribución:
a) Hasta 8% por la obtención de la calidad de "Establecimiento de Autogestión

en Red" de los establecimientos de su dependencia y el cumplimiento de los
87
requisitos exigidos para los establecimientos dependientes de menor complejidad.
El porcentaje por pagar se determinará multiplicando el 8% por el cuociente
resultante de dividir el número de establecimientos que hayan efectivamente
obtenido dicha clasificación y que hayan cumplido los requisitos referidos, según el
caso, por el total de los establecimientos dependientes de la dirección del Servicio,
y
b) Hasta 3% por el cumplimiento de las metas sanitarias de las entidades

administradoras de salud primaria o sus establecimientos cuando corresponda,
ubicadas en el respectivo territorio jurisdiccional del Servicio, conforme a lo
señalado en el artículo 4º de la ley Nº 19.813. En este caso, el porcentaje por
pagar se determinará multiplicando el 3% por el cuociente resultante de dividir el
número de entidades y establecimientos que efectivamente hayan cumplido el
90% o más de las metas fijadas para el año anterior, por el total de entidades
administradoras y sus establecimientos, ubicados en el territorio jurisdiccional del
Servicio.
Artículo 92.- Un reglamento dictado por el Ministerio de Salud, el que también

será suscrito por el Ministro de Hacienda, regulará el mecanismo y las demás
disposiciones necesarias para otorgar la asignación señalada en el artículo 90.
Artículo 93.- Las asignaciones señaladas en los artículos 83, 86 y 90, se

pagarán en cuatro cuotas, en los meses de marzo, junio, septiembre y diciembre
de cada año. El monto por pagar en cada cuota será equivalente al valor
acumulado en el trimestre respectivo como resultado de la aplicación mensual de
los porcentajes establecidos precedentemente.
Estas asignaciones tendrán carácter de imponibles para fines de previsión y

salud. Para determinar las imposiciones e impuestos a que se encuentren afectas,
se distribuirá su monto en proporción a los meses que comprenda el período que
corresponda y los cuocientes se sumarán a las respectivas remuneraciones
mensuales. Con todo, las imposiciones se deducirán de la parte que, sumada a las
88
respectivas remuneraciones mensuales, no exceda del límite máximo de
imponibilidad.
TÍTULO V DE LA ASIGNACIÓN DE TURNO
Artículo 94.- Establécese una asignación de turno para el personal de planta y a

contrata de los Servicios de Salud señalados en el artículo 16 de este cuerpo
legal, regidos por la ley Nº 18.834, cuyo texto refundido, coordinado y
de Hacienda, y el decreto ley Nº 249, de 1974, que labora efectiva y
permanentemente en puestos de trabajo que requieren atención las 24 horas del
día, durante todos los días del año, en un sistema de turno integrado por cuatro o
tres funcionarios, quienes alternadamente cubren ese puesto de trabajo, en
jornadas de hasta doce horas, mediante turnos rotativos. Estos turnos podrán
comprender un número de horas superior a la jornada ordinaria de trabajo del
funcionario.
Dicha asignación estará destinada a retribuir pecuniariamente al referido

personal el desempeño de jornadas de trabajo en horarios total o parcialmente
diferentes de la jornada ordinaria establecida en el artículo 65 de la ley Nº 18.834,
cuyo texto refundido, coordinado y sistematizado se fijó por el decreto con fuerza
de ley Nº 29, de 2004, del Ministerio de Hacienda, incluso en horario nocturno y en
días sábados, domingos y festivos, acorde con las necesidades de funcionamiento
asistencial ininterrumpido de los establecimientos de salud.
La Ley de Presupuestos, respecto de cada Servicio de Salud, expresará el

número máximo de funcionarios afectos al sistema de turno integrado por cuatro y
por tres funcionarios, separadamente. Para estos efectos, se considerará la
información sobre la dotación de personal, la carga de trabajo y la complejidad en
la atención prestada por los establecimientos de salud.
89
Artículo 95.- Esta asignación será imponible sólo para efectos de pensiones y
de salud y será incompatible con la asignación establecida en la letra c) del
se fijó por el decreto con fuerza de ley Nº 29, de 2004, del Ministerio de Hacienda.
El personal que labora en el sistema de turno de que trata este Título no podrá
desempeñar trabajos extraordinarios de ningún tipo, salvo cuando se trate de
trabajos de carácter imprevisto motivados por emergencias sanitarias o
necesidades impostergables de atención a pacientes, los que deberán ser
calificados por el Director del Establecimiento respectivo mediante resolución
fundada. En estos casos, será aplicable lo dispuesto en el inciso segundo del
se fijó por el decreto con fuerza ley Nº 29, de 2004, del Ministerio de Hacienda.
Artículo 96.- Para tener derecho a la asignación de turno, los funcionarios

deberán estar formalmente destinados a prestar servicios en los puestos de
trabajo cuya jornada sea ininterrumpida, a través de resoluciones anuales del
Director del Establecimiento de Salud correspondiente.
Esta asignación se percibirá mientras el trabajador se encuentre en funciones en

los puestos de trabajo mencionados, e integre el sistema de turnos rotativos
cubiertos por cuatro o tres funcionarios, manteniendo el derecho a percibirla
durante los períodos de ausencia con goce de remuneraciones originados por
permisos, licencias y feriado legal. Asimismo, será considerada como estipendio
de carácter general y permanente, para efectos del inciso tercero del artículo 21
El concepto de permiso mencionado en el inciso anterior se entiende que

incluye, entre otros, el permiso a que se refiere el artículo 31 de la ley Nº 19.296.
Artículo 97.- Las horas extraordinarias que, en virtud de lo dispuesto en la letra

c) del artículo 98 de la ley Nº 18.834, cuyo texto refundido, coordinado y
90
de Hacienda, puedan percibir los funcionarios de planta y a contrata de los
Servicios de Salud señalados en el artículo 16 de este cuerpo legal, regidos por la
decreto con fuerza de ley Nº 29, de 2004, del Ministerio de Hacienda y el decreto
ley Nº 249, de 1974, cualquiera que sea el motivo de su origen, no constituirán
remuneración permanente para ningún efecto legal. En consecuencia, no se
percibirán durante los feriados, licencias y permisos con goce de remuneraciones.
TÍTULO VI DE LA ASIGNACIÓN DE RESPONSABILIDAD
Artículo 98.- Establécese una asignación de responsabilidad para el personal

de la planta de profesionales, de planta y a contrata de los Servicios de Salud
señalados en el artículo 16 de este cuerpo legal, regidos por la ley Nº 18.834, cuyo
Nº 29, de 2004, del Ministerio de Hacienda y el decreto ley Nº 249, de 1974, con
jornadas de 44 horas, que desempeñen funciones de responsabilidad de gestión
en los Hospitales, Consultorios Generales Urbanos y Rurales, Centros de
Referencia de Salud (CRS) y Centros de Diagnóstico Terapéutico (CDT).
Esta asignación se otorgará mediante concurso, será imponible para los efectos
de previsión y salud y se reajustará en la misma oportunidad y porcentajes en que
se reajusten las remuneraciones del sector público. Asimismo, no se considerará
base de cálculo de ninguna otra remuneración.
Durante el período en que los profesionales perciban la asignación de

responsabilidad, tendrán la categoría de jefe directo para los efectos previstos en
el Párrafo 4º del Título II de la ley Nº 18.834, cuyo texto refundido, coordinado y
de Hacienda.
91
Artículo 99.- Esta asignación se otorgará conforme a las reglas siguientes:
1.- El número de cupos por establecimiento es el determinado en el artículo

siguiente.
2.- Para los efectos de realizar el o los concursos correspondientes, se

constituirá en el establecimiento respectivo un comité conformado por el jefe de
personal o por quien ejerza las funciones de tal y por quienes integran el Comité
de Selección a que se refiere el artículo 21 de la ley Nº 18.834, cuyo texto
Nº 29, de 2004, del Ministerio de Hacienda. Se considerará, además, la
participación con derecho a voz de un representante de la asociación de
funcionarios de los profesionales que, según su número de afiliados, posea mayor
representatividad a nivel local.
3.- En el o los concursos para acceder a esta asignación, se considerarán los

siguientes factores y con la ponderación indicada en cada caso:
Factores Ponderación
Capacitación pertinente 30%
Evaluación de Desempeño 20%
Experiencia Calificada 20%
Aptitud para el cargo
30%
(Entrevista)
4.- El o los cupos disponibles se asignarán en orden de prelación al funcionario

o funcionarios que logren el mayor puntaje en el proceso de concurso y sólo en la
medida en que cumplan con los requisitos mínimos para su asignación.
5.- Se otorgará por un período máximo de tres años, siempre que se desempeñe
efectivamente la función de responsabilidad de gestión en el establecimiento en el
92
que fue otorgada. En todo caso, el funcionario podrá concursar nuevamente por la
asignación, en la medida en que cumpla los requisitos para ello.
6.- Se deberá realizar concurso cada vez que uno o más de los cupos asignados
al establecimiento quede disponible.

por el Ministro de Hacienda, determinará las funciones de responsabilidad de
gestión que podrán ser objeto de esta asignación y todas las otras normas
necesarias para la aplicación de este beneficio. Asimismo, clasificará los
establecimientos de salud cuyos funcionarios tengan derecho a concursar a esta
asignación, acorde al nivel de complejidad señalado en el artículo siguiente.
Artículo 100.- Para efecto de la concesión de la asignación de responsabilidad,

el número total de cupos a nivel nacional será de 2.499, con un costo anual
máximo de $ 1.344.- millones. La Ley de Presupuestos fijará, para cada Servicio
de Salud, el número máximo de beneficiarios y los recursos que se pueden
destinar para su pago.
Los cupos máximos por tipo de establecimiento y el valor individual anual de la

asignación será el señalado en la tabla siguiente. No obstante, el monto indicado
para cada caso, podrá ser aumentado o disminuido hasta un 10%. Con todo, el
Director del Servicio de Salud, dentro de los límites señalados en el inciso anterior,
podrá disponer la resignación de el o los cupos que queden sin asignarse, siempre
que ésta se efectúe dentro del mismo tipo de establecimiento.
Cupos
Monto anual por
Tipo de establecimiento máximos por
establecimiento
persona
Hospital Alta Complejidad 20 $ 700.092.-
Hospital Media Complejidad 14 $ 532.600.-
Hospital Baja Complejidad 8 $ 339.200.-
93
Centro de Diagnóstico Terapéutico
(CDT) y Centro de Referencia de 6 $ 339.200.-
Salud (CRS)
Consultorio General Urbano y Rural 4 $ 339.200.-
La cuantía de los beneficios establecidos en este artículo corresponde a valores

vigentes al 30 de noviembre de 2006, y se reajustarán en los mismos porcentajes
y oportunidades que se hayan determinado y se determinen para las
remuneraciones del sector público.
La asignación otorgada se pagará en cuotas mensuales e iguales, la primera de

las cuales el primer día hábil del mes siguiente al de la total tramitación de la
resolución que la conceda.
Artículo 101.- Lo dispuesto en la oración final de la letra h) del artículo 1º de la

ley Nº 19.490 será aplicable a los beneficios referidos en los artículos 83, 86, 90 y
98 de esta ley.
A los funcionarios que perciban la asignación de turno establecida en el artículo

94 de esta ley, y que hayan tenido ausencias injustificadas conforme al artículo 72
de la ley Nº 18.834, cuyo texto refundido, coordinado y sistematizado se fijó por el
decreto con fuerza de ley Nº 29, de 2004, del Ministerio de Hacienda, se les
descontará el monto correspondiente de acuerdo a lo indicado en dicho artículo.
TÍTULO VII DE LA PROMOCIÓN EN LA CARRERA FUNCIONARIA
Artículo 102.- La promoción de los funcionarios de las plantas de técnicos,

administrativos y auxiliares de las Subsecretarías del Ministerio de Salud; del
Instituto de Salud Pública de Chile; de la Central de Abastecimiento del Sistema
Nacional de Servicios de Salud y de los Servicios de Salud señalados en el
94
artículo 16 de este cuerpo legal, regidos por la ley Nº 18.834, cuyo texto refundido,
coordinado y sistematizado se fijó por el decreto con fuerza de ley Nº 29, de 2004,
del Ministerio de Hacienda, y el decreto ley Nº 249, de 1974, se efectuará
mediante un procedimiento de acreditación de competencias, en el cual se
evaluará la capacitación, la experiencia calificada y la calificación obtenida por el
personal en el período objeto de acreditación, con una ponderación de 33%, 33%
y 34%, respectivamente.
Los funcionarios deberán someterse anualmente al sistema de acreditación de

competencias en el cargo que sirvan.
Con el resultado de los procesos de acreditación de competencias, los servicios

confeccionarán un escalafón de mérito para el ascenso, disponiendo a los
funcionarios de cada grado de la respectiva planta en orden decreciente conforme
al puntaje obtenido en dicho proceso, el que tendrá una vigencia anual a contar
del 1 de enero de cada año.
Producida una vacante, será promovido el funcionario que se encuentre en el

primer lugar del referido escalafón. En caso de producirse un empate, operarán los
criterios de desempate establecidos en el artículo 51 de la ley Nº 18.834, cuyo
Nº 29, de 2004, del Ministerio de Hacienda.

por el Ministro de Hacienda, fijará los parámetros, procedimientos, órganos,
modalidades específicas para cada planta y demás normas que sean necesarias
para el funcionamiento del sistema de acreditación, fundado en criterios técnicos,
objetivos e imparciales, que permitan una efectiva evaluación de la competencia e
idoneidad de los funcionarios. Asimismo, establecerá las disposiciones necesarias
para que los funcionarios dispongan de información oportuna sobre la capacitación
a que se refiere este artículo y de los procedimientos para acceder a ella.
95
Sin perjuicio de lo dispuesto en el presente artículo y en el siguiente, será
aplicable a los funcionarios lo dispuesto en el artículo 50 de la ley Nº 18.834, cuyo
Nº 29, de 2004.
Respecto del personal señalado en este artículo y en el siguiente, no será

aplicable lo dispuesto en el artículo 53 de la ley Nº 18.834, cuyo texto refundido,
coordinado y sistematizado se fijó por el decreto con fuerza de ley Nº 29, de 2004,
del Ministerio de Hacienda.
Artículo 103.- Para todos los efectos legales, la promoción de los funcionarios
de la planta de directivos de carrera y de la planta de profesionales de las
Subsecretarías del Ministerio de Salud; del Instituto de Salud Pública de Chile; de
la Central de Abastecimiento del Sistema Nacional de Servicios de Salud y de los
Servicios de Salud señalados en el artículo 16 de este cuerpo legal, regidos por la
decreto con fuerza de ley Nº 29, de 2004, del Ministerio de Hacienda, y el decreto
ley Nº 249, de 1974, se hará por concursos internos.
Las bases de los concursos internos considerarán cuatro factores, a saber:

capacitación pertinente, evaluación del desempeño, la experiencia calificada y
aptitud para el cargo. Cada uno de estos factores tendrá una ponderación de 25%.
Para estos efectos existirá un comité conformado por el jefe de personal o por
quien ejerza las funciones de tal y por quienes integran el Comité de Selección a
que se refiere el artículo 21 de la ley Nº 18.834, cuyo texto refundido, coordinado y
de Hacienda. Se considerará, además, la participación con derecho a voz de un
representante de la asociación de funcionarios de los profesionales que, según su
número de afiliados, posea mayor representatividad a nivel nacional, regional o
local, según corresponda.
96
En los concursos será promovido al cargo vacante el funcionario que obtenga el
mayor puntaje y en ellos podrán participar los funcionarios profesionales de la
planta que se ubiquen en los grados inferiores según la siguiente tabla:
Grado Vacante Grados que pueden participar
5º 6º - 10º
6º 7º - 10º
7º 8º - 10º
8º 9º - 11º
9º 10º - 12º
10º 11º - 13º
11º 12º - 14º
12º 13º - 15º
13º 14º - 16º
14º 15º - 17º
15º 16º - 17º
16º 17º - 18º
17º 18º
Los concursos se sujetarán a las siguientes reglas:
97
1.- Los funcionarios, en un solo acto, deberán postular a una o más de las
plantas respecto de las cuales cumplan con los requisitos legales, sin especificar
cargos o grados determinados dentro de ellas.
2.- La provisión de los cargos vacantes de cada planta se efectuará, en cada

grado, en orden decreciente, conforme al puntaje obtenido por los postulantes.
3.- Las vacantes que se produzcan por efecto de la provisión de los cargos,
conforme al numeral anterior, se proveerán en acto seguido, como parte del
mismo concurso y siguiendo iguales reglas.
4.- En caso de producirse empate, los funcionarios serán designados conforme

al resultado de la última calificación obtenida y, en el evento de mantenerse esta
igualdad, decidirá el respectivo Jefe de Servicio.
TÍTULO VIII DE LA DOTACIÓN
Artículo 104.- Establécese que hasta el 15% de los empleos a contrata de la

dotación efectiva de personal de los Servicios de Salud, señalados en el artículo
16 de este cuerpo legal, se expresará, para los asimilados a la planta de
profesionales regidos por la ley Nº 18.834, cuyo texto refundido, coordinado y
de Hacienda y el decreto ley Nº 249, de 1974, en horas semanales de trabajo y
será distribuido anualmente entre estos organismos por resolución del Ministerio
de Salud.
Los Servicios de Salud no podrán realizar contrataciones por menos de 22

horas.
Conforme a lo señalado en el inciso precedente, los funcionarios que se

encuentren contratados en empleos de 44 horas asimilados a los grados de la
98
planta de profesionales, podrán voluntariamente y previa aprobación del
respectivo Director de Servicio de Salud, reducir su jornada a empleos de 22
horas. En tal caso, el Servicio podrá contratar profesionales haciendo uso de las
horas que queden disponibles.
Los empleos de profesionales a contrata de 22 horas darán derecho a percibir

en un porcentaje proporcional del 50% los conceptos remuneracionales a que
tiene derecho el desempeño de un empleo de 44 horas semanales, cualquiera que
sea la regulación específica de cada uno de ellos.
Un mismo funcionario no podrá ser contratado, en total, por más de 44 horas,

efecto para el cual se considerarán todos los nombramientos que posea en
cualquier órgano de la Administración del Estado.
Los funcionarios contratados por 22 horas no podrán desempeñarse en los

puestos de trabajo del sistema de turnos rotativos. En consecuencia, no tendrán
derecho a percibir la asignación de turno de que trata el Título V de este Capítulo.
Artículo 105.- La junta calificadora que existirá en cada uno de los hospitales
que integran los Servicios de Salud, conforme a lo establecido en el inciso sexto
del artículo 35 de la ley Nº 18.834, cuyo texto refundido, coordinado y
de Hacienda, estará integrada por los tres funcionarios de más alto nivel
jerárquico, a excepción del Director del Hospital, y por un representante del
personal elegido por éste. Se considerará, además, la participación con derecho a
voz de un representante de la asociación de funcionarios que corresponda a la
planta a calificar que, según su número de afiliados, posea mayor
representatividad a nivel local.
El Director del Hospital conocerá del recurso de apelación que puede interponer
el funcionario ante la resolución de la junta calificadora o de la del jefe directo en el
caso del delegado del personal, conforme a lo establecido en el artículo 48 de la
99
decreto con fuerza de ley Nº 29, de 2004, del Ministerio de Hacienda.
CAPÍTULO VII DE LA SUPERINTENDENCIA DE SALUD
TÍTULO I NORMAS GENERALES
Párrafo 1º De la naturaleza y objeto
Artículo 106.- Créase la Superintendencia de Salud, en adelante "la

Superintendencia", organismo funcionalmente descentralizado, dotado de
personalidad jurídica y patrimonio propios, que se regirá por esta ley y su
reglamento, y se relacionará con el Presidente de la República a través del
Ministerio de Salud.
Su domicilio será la ciudad de Santiago, sin perjuicio de las oficinas regionales

que establezca el Superintendente en otras ciudades del país.
La Superintendencia estará afecta al Sistema de Alta Dirección Pública

establecido en la ley Nº 19.882.
La Superintendencia de Salud será considerada, para todos los efectos legales,

continuadora legal de la Superintendencia de Instituciones de Salud Previsional
creada por la ley Nº 18.933, con todos sus derechos, obligaciones, funciones y
atribuciones que sean compatibles con esta ley. Las referencias que las leyes,
reglamentos y demás normas jurídicas hagan a la Superintendencia de
100
Instituciones de Salud Previsional se entenderán efectuadas a la Superintendencia
de Salud.
Artículo 107.- Corresponderá a la Superintendencia supervigilar y controlar a

las instituciones de salud previsional, en los términos que señale este Capítulo, el
Libro III de esta ley y las demás disposiciones legales que sean aplicables, y velar
por el cumplimiento de las obligaciones que les imponga la ley en relación a las
Garantías Explícitas en Salud, los contratos de salud, las leyes y los reglamentos
que las rigen.
Asimismo, la Superintendencia de Salud supervigilará y controlará al Fondo

Nacional de Salud en todas aquellas materias que digan estricta relación con los
derechos que tienen los beneficiarios del Libro II de esta ley en las modalidades
de atención institucional, de libre elección, lo que la ley establezca como Garantías
Explícitas en Salud y al Sistema de Protección Financiera para Diagnósticos y
Tratamientos de Alto Costo.
Igualmente, concernirá a la Superintendencia la fiscalización de todos los

prestadores de salud públicos y privados, sean éstos personas naturales o
jurídicas, respecto de su acreditación y certificación, así como la mantención del
cumplimiento de los estándares establecidos en la acreditación.
De la misma manera, le corresponde el control y supervigilancia del Sistema de

Protección Financiera para Diagnósticos y Tratamientos de Alto Costo. Para estos
efectos, podrá regular, fiscalizar y resolver las controversias respecto de
prestadores, seguros, fondos e instituciones que participen de todos los sistemas
previsionales de salud, incluyendo los de las Fuerzas Armadas, Carabineros de
Chile, Policía de Investigaciones y Gendarmería de Chile.
101
1. CIRCULAR DICTADA POR INTENDENTE DE FONDOS Y SEGUROS PREVISIONALES DE
SALUD. RECHAZO RECLAMO DE ILEGALIDAD IMPETRADO CONTRA CIRCULAR DICTADA
DE CONFORMIDAD A LA NORMATIVA VIGENTE
Conforme al mérito del proceso y de la normativa que reglamenta los supuestos

fácticos que conforman la litis, se desprende que la referida circular se dictó por
la autoridad recurrida dentro del ámbito de las facultades que al efecto le
confieren los artículos 107 y 110 Nºs. 2 y 3 en relación al artículo 114, todos del
decreto con fuerza de ley Nº 1 del Ministerio de Salud, y en cumplimiento
además de lo ordenado por la Contraloría General de la República en su
dictamen Nº 34.105 de 23 de junio de 2010, pronunciamiento que es obligatorio
para los órganos del Estado de conformidad a lo que disponen los artículos 6º
inciso final y 9º inciso final de la Ley Orgánica Constitucional Nº 10.336
(considerando 2º sentencia Corte Suprema).
Corte Suprema, 23/06/2014, Rol Nº 8894-2014, Cita online: CL/JUR/3684/2014
Párrafo 2º De la organización y estructura
Artículo 108.- La Superintendencia se estructurará orgánica y funcionalmente

en la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud y la Intendencia de
Prestadores de Salud.
Los funcionarios que ejerzan los cargos de Intendentes corresponden al

segundo nivel jerárquico de la Superintendencia, para los efectos del artículo
trigésimo séptimo de la ley Nº 19.882.
Artículo 109.- Un funcionario nombrado por el Presidente de la República en

conformidad a lo establecido en la ley Nº 19.882, con el título de Superintendente
102
de Salud, será el Jefe Superior de la Superintendencia, y tendrá la representación
judicial y extrajudicial de la misma.
Corresponderá al Superintendente, especialmente:
1.- Planificar, organizar, dirigir, coordinar y controlar el funcionamiento de la

Superintendencia y ejercer, respecto de su personal, las atribuciones propias de
su calidad de Jefe Superior de Servicio;
2.- Establecer oficinas regionales o provinciales cuando las necesidades del

Servicio así lo exijan y existan las disponibilidades presupuestarias;
3.- Celebrar las convenciones y ejecutar los actos necesarios para el

cumplimiento de los fines de la Superintendencia;
4.- Delegar atribuciones o facultades específicas en funcionarios de la

Superintendencia;
5.- Encomendar a las distintas unidades de la Superintendencia las funciones

que estime necesarias;
6.- Encomendar las labores operativas de inspección o verificación del

cumplimiento de las normas de su competencia, a terceros idóneos debidamente
certificados conforme al reglamento respectivo;
7.- Conocer y fallar los recursos que la ley establece;
8.- Rendir cuenta anualmente de su gestión, a través de la publicación de una

memoria y balance institucional, con el objeto de permitir a las personas efectuar
una evaluación continua y permanente de los avances y resultados alcanzados
por ésta, y
9.- Las demás que establezcan las leyes y reglamentos.
103
Sin perjuicio de la facultad del Ministerio de Salud para dictar las normas sobre
acreditación y certificación de los prestadores de salud y de calidad de las
atenciones de salud, el Superintendente podrá someter a la consideración de
dicho ministerio las que estime convenientes.
TÍTULO II DE LAS ATRIBUCIONES DE LA SUPERINTENDENCIA DE SALUD EN RELACIÓN

CON LAS INSTITUCIONES DE SALUD PREVISIONAL
Artículo 110.- Corresponderán a la Superintendencia, en general, las siguientes

funciones y atribuciones:
1.- Registrar a las Instituciones de Salud Previsional, previa comprobación del

cumplimiento de los requisitos que señale la ley.
2.- Interpretar administrativamente en materias de su competencia, las leyes,

reglamentos y demás normas que rigen a las personas o entidades fiscalizadas;
impartir instrucciones de general aplicación y dictar órdenes para su aplicación y
cumplimiento.
3.- Fiscalizar a las Instituciones de Salud Previsional en los aspectos jurídicos y

financieros, para el debido cumplimiento de las obligaciones que establece la ley y
aquellas que emanen de los contratos de salud.
La Superintendencia impartirá instrucciones que regulen la oportunidad y forma

en que deberán presentarse los balances y demás estados financieros.
4.- Velar porque las instituciones fiscalizadas cumplan con las leyes y
reglamentos que las rigen y con las instrucciones que la Superintendencia emita,
sin perjuicio de las facultades que pudieren corresponder a otros organismos
fiscalizadores.
104
5.- Exigir que las Instituciones den cumplimiento a la constitución y mantención
de la garantía y patrimonio mínimo exigidos por la ley.
6.- Impartir instrucciones y determinar los principios contables de carácter

general conforme a los cuales las instituciones deberán dar cumplimiento a la
garantía contemplada en el artículo 181 y a los requerimientos de constitución y
mantención del patrimonio mínimo que prevé el artículo 178.
7.- Impartir instrucciones de carácter general a las Instituciones de Salud

Previsional para que publiquen en los medios y con la periodicidad que la
Superintendencia señale, información suficiente y oportuna de interés para el
público, sobre su situación jurídica, económica y financiera. Dichas publicaciones
deberán efectuarse, a lo menos, una vez al año.
8.- Dictar las instrucciones de carácter general que permitan la mayor claridad
en las estipulaciones de los contratos de salud, con el objeto de facilitar su
correcta interpretación y fiscalizar su cumplimiento, sin perjuicio de la libertad de
los contratantes para estipular las prestaciones y beneficios para la recuperación
de la salud.
En caso alguno estas instrucciones podrán contemplar exigencias de aprobación

previa de los contratos por parte de la Superintendencia.
9.- Velar por que la aplicación práctica de los contratos celebrados entre los
prestadores de salud y las Instituciones de Salud Previsional no afecte los
beneficios a que tienen derecho el afiliado o sus beneficiarios.
10.- Impartir las instrucciones para que las Instituciones de Salud Previsional
mantengan actualizada la información que la ley exija.
11.- Requerir de los organismos del Estado los informes que estime necesarios
para el cumplimiento de sus funciones.
105
12.- Efectuar publicaciones informativas del sistema de instituciones de salud
previsional y sus contratos con los afiliados.
13.- Imponer las sanciones que establece la ley.
14.- Elaborar y difundir índices, estadísticas y estudios relativos a las

Instituciones y al sistema privado de salud.
15.- Impartir instrucciones generales sobre la transferencia de los contratos de

salud y cartera de afiliados y beneficiarios a que se refiere el artículo 219 y dar su
aprobación a dichas operaciones.
16.- Mantener un registro de agentes de ventas, fiscalizar el ejercicio de sus

funciones y aplicarles las sanciones que establece la ley.
17.- Requerir de los prestadores, sean éstos públicos o privados, la entrega de

la certificación médica que sea necesaria para decidir respecto de la procedencia
de beneficios regulados por el presente Capítulo y el Libro III de esta ley. La
Superintendencia deberá adoptar las medidas necesarias para mantener la
confidencialidad de la ficha clínica.
Las personas que incurran en falsedad en la certificación de enfermedades,

lesiones, estados de salud, en las fechas de los diagnósticos o en prestaciones
otorgadas serán sancionadas con las penas previstas en el artículo 202 del
Código Penal.
Para el cumplimiento de sus funciones, la Superintendencia de Salud podrá

inspeccionar todas las operaciones, bienes, libros, cuentas, archivos y
documentos de las instituciones fiscalizadas y requerir de ellas o de sus
administradores, asesores, auditores externos o personal, los antecedentes y
explicaciones que juzgue necesarios para su información. Podrá pedir la ejecución
y la presentación de balances y estados financieros en las fechas que estime
conveniente. Igualmente, podrá solicitar la entrega de cualquier documento o libro
o antecedente que sea necesario para fines de fiscalización, sin alterar el
106
desenvolvimiento normal de las actividades del afectado. Salvo las excepciones
autorizadas por la Superintendencia, todos los libros, archivos y documentos de
las entidades fiscalizadas deberán estar permanentemente disponibles para su
examen en la sede principal de sus negocios.
Además, podrá citar a declarar a los representantes, administradores, asesores,

auditores externos y dependientes de las entidades o personas de las entidades
fiscalizadas, cuyo conocimiento estime necesario para el cumplimiento de sus
funciones. No estarán obligadas a concurrir a declarar las personas indicadas en
el artículo 361 del Código de Procedimiento Civil, a las cuales la Superintendencia
deberá pedir declaración por escrito.
1. SUPERINTENDENCIA DE SALUD. RECONOCIMIENTO DE LOS HECHOS QUE SIRVIERON
DE BASE PARA CONSTATAR LA INFRACCIÓN. ISAPRE NO PUEDE DESLIGARSE DE SU
RESPONSABILIDAD
Para que prospere dicho recurso (recurso de reclamación) debe demostrarse

por el reclamante que la resolución administrativa que se impugna que los
hechos que motivan la infracción que a su vez origina la sanción impuesta no
son efectivos, o que no corresponde aplicar la sanción por no existir norma
alguna que faculte a la Superintendencia proceder de esa manera. Que en lo
que respecta al primero de los cargos formulados, esto es no dar cumplimiento a
lo establecido en la circular Nº 116, de lo aseverado por el propio reclamante en
su arbitrio queda claro que reconoce lisa y llanamente la efectividad de los
hechos que sirvieron de base para constatar la infracción referida, por lo que —
en consecuencia— no puede discutir ahora la Isapre reclamante su procedencia
o pretender desligar responsabilidad en los agentes de venta. Este último
argumento, además de ingenuo, demuestra un absoluto desconocimiento de las
107
atribuciones que tiene la Superintendencia de Salud, conforme a los numerales
4, 6, 8, 9, 10, 13 y 16 del artículo 110 del D.F.L. Nº 1 de 2005, citado, respecto
de las instituciones de salud previsional. Al no aportar ningún antecedente nuevo
y teniendo presente además el contexto de la circular Nº 116 de 2010, que
claramente está dirigida a las Isapres, las que son responsables directamente
del cumplimiento de esas normas, en base a las facultades de la
Superintendencia, antes indicadas, debe ratificarse la infracción a esa circular,
no solo por haber sido constatada sino además porque la misma institución
privada la reconoce (considerando 4º sentencia Corte de Apelaciones).

2. CIRCULAR DICTADA POR INTENDENTE DE FONDOS Y SEGUROS PREVISIONALES DE
SALUD. RECHAZO RECLAMO DE ILEGALIDAD IMPETRADO CONTRA CIRCULAR DICTADA
DE CONFORMIDAD A LA NORMATIVA VIGENTE
Conforme al mérito del proceso y de la normativa que reglamenta los supuestos

fácticos que conforman la litis, se desprende que la referida circular se dictó por
la autoridad recurrida dentro del ámbito de las facultades que al efecto le
confieren los artículos 107 y 110 Nºs. 2 y 3 en relación al artículo 114, todos del
decreto con fuerza de ley Nº 1 del Ministerio de Salud, y en cumplimiento
además de lo ordenado por la Contraloría General de la República en su
dictamen Nº 34.105 de 23 de junio de 2010, pronunciamiento que es obligatorio
para los órganos del Estado de conformidad a lo que disponen los artículos 6º
inciso final y 9º inciso final de la Ley Orgánica Constitucional Nº 10.336
3. RECLAMACIÓN CONTRA SUPERINTENDENCIA DE SALUD. PLAZO DE EXTENSIÓN DEL
PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO DE SEIS MESES NO CONSTITUYE UN PLAZO FATAL.
VULNERACIÓN DEL PLAZO DE EXTENSIÓN DEL PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO
108
ÚNICAMENTE DA LUGAR A SANCIONES ADMINISTRATIVAS. RECONOCIMIENTO DE LA
ISAPRE DE LOS HECHOS QUE SIRVEN DE BASE PARA CONSTATAR LA INFRACCIÓN
SANCIONADA
Respecto a la alegación de abandono o decaimiento del acto administrativo,

debe considerarse que aun frente al reconocimiento de la Superintendencia de
Salud, en torno a que el procedimiento efectivamente tuvo una duración superior
a seis meses, plazo aludido en el artículo 27 de la ley Nº 19.880, su lectura
permite advertir que no puede ser considerado un plazo fatal para la
Administración y, por otra parte, su vulneración solo puede dar lugar a sanciones
de carácter administrativo (considerando 3º de la sentencia de la Corte de
Apelaciones).
De lo aseverado por la propia reclamante en su arbitrio, queda claro que

reconoce lisa y llanamente la efectividad de los hechos que sirvieron de base
para constatar la infracción referida, por lo que —en consecuencia— no puede
discutir ahora su procedencia o pretender desligar su responsabilidad. Este
último argumento, además de ingenuo, demuestra un absoluto desconocimiento
de las atribuciones que tiene la Superintendencia de Salud, conforme al artículo
110 Nºs. 4, 6, 8, 9, 10, 13 y 16 del D.F.L. Nº 1, de 2005, del Ministerio de Salud,
respecto de las Isapres (considerando 5º sentencia Corte de Apelaciones).
Corte Suprema, 23/03/2016, Rol Nº 15908-2016, CL/JUR/2897/2016
4. RECLAMACIÓN CONTRA LA SUPERINTENDENCIA DE SALUD. FISCALIZACIÓN DE LAS
ISAPRES POR CONTRAVENCIÓN A LA NORMATIVA DE SALUD CORRESPONDE A LA
SUPERINTENDENCIA DE SALUD. PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO AJUSTADO A LA
NORMATIVA VIGENTE
De conformidad con lo dispuesto en el Título II y artículos 110 y siguientes del

D.F.L. Nº 1, de 2005, del Ministerio de Salud, sobre Atribuciones de la
Superintendencia de Salud en relación con las Instituciones de Salud
Previsional, corresponderá a la Superintendencia de Salud, en general, la
109
fiscalización de las Isapres para detectar eventuales infracciones que pudieren
significar contravención a la normativa de salud, ordenando la instrucción de los
procedimientos de investigación que corresponda, designando un fiscal
instructor encargado de su tramitación, de formular cargos, de investigar los
hechos, solicitar informes, ponderar las pruebas y disponer toda otra diligencia
que dé curso al procedimiento. De lo anterior, y de los antecedentes del
proceso, es posible concluir que el procedimiento administrativo de fiscalización
de que fue objeto la Isapre reclamante y que terminó con resolución exenta de la
Superintendencia de Salud, se ajustó a la legalidad vigente (considerando 3º
sentencia Corte de Apelaciones).

5. RECLAMACIÓN EN CONTRA DE LA SUPERINTENDENCIA DE SALUD.FACULTAD DE LA
SUPERINTENDENCIA DE SALUD PARA INTERPRETAR ADMINISTRATIVAMENTE LA
NORMATIVA QUE RIGE A LAS PERSONAS O ENTIDADES FISCALIZADAS. INCUMPLIMIENTO
DE LA OBLIGACIÓN DE LA ISAPRE DE OTORGAR LA COBERTURA CAEC
La Superintendencia de Salud, conforme al artículo 110 del D.F.L. Nº 1, de

2005, del Ministerio de Salud, tiene, entre otras funciones y atribuciones, la
facultad de interpretar administrativamente, en materias de su competencia, las
leyes, reglamentos y demás normas que rigen a las personas o entidades
fiscalizadas; pudiendo impartir instrucciones de general aplicación y dictar
órdenes para su aplicación y cumplimiento. En consecuencia, la Isapre
reclamante debía cubrir las prestaciones referidas según las instrucciones
impartidas con anterioridad por la Superintendencia, emitidas de acuerdo a su
facultad interpretativa propia de su atribución legal, la que se encuentra
suficientemente justificada; al no hacerlo, se configura la infracción cursada
(considerandos 2º y 5º sentencia Corte de Apelaciones).

110
En este mismo sentido:

6. RECLAMACIÓN EN CONTRA DE LA SUPERINTENDENCIA DE SALUD. FACULTAD DE LA
SUPERINTENDENCIA DE SALUD PARA INTERPRETAR ADMINISTRATIVAMENTE LA
NORMATIVA QUE RIGE A LAS PERSONAS O ENTIDADES FISCALIZADAS. DICTACIÓN DE
INSTRUCCIONES QUE PERMITAN LA MAYOR CLARIDAD EN LAS ESTIPULACIONES DE LOS
CONTRATOS DE SALUD
La Superintendencia de Salud, de conformidad a lo dispuesto en el artículo 110

del D.F.L. Nº 1, de 2005, del Ministerio de Salud, tiene, entre otras atribuciones,
la facultad de interpretar administrativamente en materias de su competencia,
las leyes, reglamentos y demás normas que rigen a las personas o entidades
fiscalizadas; impartir instrucciones de general aplicación y dictar órdenes para su
aplicación y cumplimiento. Además, tiene la facultad para dictar instrucciones de
carácter general que permitan la mayor claridad en las estipulaciones de los
contratos de salud, con el objeto de facilitar la correcta interpretación y su
cumplimiento (considerando 4º sentencia Corte de Apelaciones).

JURISPRUDENCIA ADMINISTRATIVA
1. INCORPORACIÓN DE AFILIADO EXTRANJERO
ANTECEDENTES DEL CASO
Rol administrativo: Nº 400123-2013, de 28 de febrero de 2014.
111
Términos: incorporación, discriminación, extranjero, cédula de identidad.
Normativa: D.F.L. Nº 1 de 2005; D.S. Nº 597 de 1984 de Interior; ley Nº 18.469.
Resultado: Se acoge la demanda.
Resumen: Un extranjero que se encuentra en la situación laboral de un

cotizante, al satisfacer cabalmente con la condición de ser un trabajador
dependiente para todos los efectos legales, lo convierte automáticamente en
aliado al Régimen de Prestaciones de Salud. Ello, no obsta a que la falta de
cédula de identidad pueda ocasionar problemas prácticos, pero esto en ningún
caso puede ser óbice para el pleno ejercicio de los derechos en salud, tanto en
su afiliación como al impetrar tales beneficios ante los prestadores de salud.
En efecto, el artículo 23 del D.L. Nº 1.094, de 1975, del Interior que regula la
situación de los extranjeros, expone que "Se otorgarán visaciones de residente
sujeto a contrato a los extranjeros que viajen al país con el objeto de dar
cumplimiento a un contrato de trabajo. La misma visación se podrá otorgar a los
extranjeros que se encuentren en el territorio nacional y se radiquen en el país
para dar cumplimiento a un contrato de trabajo".
En cuanto al procedimiento para obtener dicha visación, el D.S. Nº 597 de 1984,

de Interior, señala en su artículo 36 letra f) "Para el otorgamiento de la visación
sujeta a contrato deberán tener presente las siguientes condiciones: f) Que,
además se verificará que la contratación y el contrato se ajuste a las
disposiciones generales de orden laboral y previsional que sean atingentes".
Respecto a los permisos transitorios, el artículo 135 bis del mismo reglamento,
expone que "Los extranjeros cuya solicitud de residencia temporaria o sujeta a
contrato se encuentre en trámite, podrán solicitar autorización para trabajar
mientras se resuelve el otorgamiento de la visación que corresponda... Los
solicitantes de prórroga de visación temporaria o sujeta a contrato o de cambio
de una a otra y los solicitantes de permanencia definitiva, se entienden
112
facultados para realizar las actividades remuneradas compatibles con su
condición al momento de la solicitud".
VISTO:
Lo dispuesto en los artículos 110, 113 y demás pertinentes del D.F.L. Nº 1, de
2005, del Ministerio de Salud; la resolución Nº 1.600, de 2008, de la Contraloría
General de la República; la resolución afecta SS Nº 9, de 16 de enero de 2012,
de la Superintendencia de Salud y la resolución exenta IF/ Nº 641, de 6 de
diciembre de 2012, de la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de
Salud, y
CONSIDERANDO:
1.- Que el afiliado, de nacionalidad alemana, presentó un recurso de reposición

en contra del Oficio Ord. A2R/Nº 617, del 3 de octubre de 2013, que resolvió que
el Fondo Nacional de Salud (Fonasa) se había ajustado a la normativa vigente al
no cursar su incorporación como beneficiario del sistema público de salud, no
evidenciándose en su actuar una discriminación, toda vez que la presentación
de la cédula nacional de identidad es un requisito sine qua non para la
incorporación de los beneficiarios del Fonasa.
Funda su recurso, en que no procede la negativa del Fondo a incorporarlo como

beneficiario basado en el decreto supremo Nº 369, de 1985, que se refiere a que
"corresponderá al Fondo, mediante resolución, determinar los documentos o
instrumentos que acrediten la identificación de los afiliados y sus beneficiarios a
que se refieren los artículos 4º y 5º precedentes...", ya que se interpreta con ello
la legislación migratoria, materia sobre la que el Fonasa no tiene competencia,
agregando que la referida norma no se refiere a la identidad de la persona, sino
a los mecanismos idóneos para identificar a los afiliados y beneficiarios, lo que
concuerda con la modificación del art. 6º efectuado el año 2004, transcribiendo
al efecto el antiguo texto de dicho artículo.
113
Expone que el Fonasa se equivoca al sostener que no se hace diferencia entre
la incorporación de extranjeros y de nacionales en relación a la exigencia de la
cédula nacional de identidad, ya que mientras no se cuente con la visa
estampada en el pasaporte, el Registro Civil no puede emitir la cédula nacional
de identidad para extranjeros, sin embargo, según la ley Nº 18.469, ese
extranjero sí es cotizante, por lo que ha habido una discriminación en su caso.
Hace presente que ha efectuado cotizaciones de salud en Fonasa desde

diciembre de 2012, según ordena el decreto ley Nº 3.500, por lo que si no tiene
cédula nacional de identidad, y por ello no es beneficiario del Fondo, tampoco le
correspondería enterar cotizaciones, debiéndosele, en ese caso, restituir lo
hasta ahora pagado por prestaciones no recibidas, ya que se configuraría un
enriquecimiento ilícito del Fisco.
Indica que la obligación de tener cédula de identidad nacional dentro de 30 días

debe aplicarse una vez que obtenga el estampado de su visa sujeta a contrato,
que se encuentra tramitando, y que acredita su calidad de residente en Chile.
Agrega que es la misma ley de extranjería la que lo faculta para obtener una
autorización transitoria para trabajar, con lo que puede acreditar su calidad de
extranjero residente en Chile para realizar todo tipo de trámites, como por
ejemplo, para estar afiliado a la AFP Modelo.
Afirma que Fonasa asegura que él no tiene permiso de trabajo ni visa, lo que
constituye un error a la luz de los documentos que ha adjuntado y de lo
dispuesto en el art. 135 bis del D.S. Nº 597, de 1984, que al efecto transcribe,
por lo que atendido que la legislación migratoria respecto de su residencia en
Chile no se opone a la ley Nº 18.469, Fonasa debe dar cumplimiento a lo
dispuesto en los arts. 5º y siguientes de dicho texto legal.
2.- Que, puesto el recurso deducido en conocimiento del Fonasa, éste solicitó su
rechazo, ya que se trataría de un recurso de apelación, que resulta
improcedente, no obstante haberse tratado como una reposición. Agrega que,
además, no se cuestiona la resolución impugnada sino lo informado por ese
114
Fondo mediante Ord. 5D/Nº 2.065, de 14 de agosto de 2013, reiterando lo
alegado en una primera instancia.
Hace presente que Fonasa nunca ha pretendido arrogarse facultades en materia

de extranjería, sino que sólo se ha planteado la obligación que tiene, al igual que
cualquier Servicio Público, de exigir a los extranjeros que tramiten asuntos de su
competencia, que comprueben su residencia legal en el país, y que sus
condiciones y calidades de permanencia le permiten realizar el acto o contrato
correspondiente, imperativo contenido en el art. 76 del D.L. Nº 1.094, de 1975, y
el art. 155 del D.S. Nº 597, de 1984, ambos del Ministerio del Interior.
Señala que conforme a lo dispuesto en el art. 163 del D.F.L. Nº 1, y en art. 6º del
D.S. Nº 369 de 1985, ambos del Ministerio de Salud, queda establecido que
Fonasa está facultado para determinar los documentos e instrumentos que
acreditan la identificación de los beneficiarios y su clasificación en alguno de los
grupos a que se refiere el art. 160 del mismo cuerpo normativo, documentación
que se exige al momento de hacer el proceso de acreditación ante Fonasa, ya
que la incorporación al régimen se produce automáticamente al adquirir la
calidad de beneficiario y se mantiene mientras subsistan las condiciones que
dieron origen a dicha calidad, salvo desafiliación voluntaria.
Por último, señala que toda comparación entre las Isapres y Fonasa ha de
realizarse siempre comprendiendo el fundamento de cada régimen (privado y
público, respectivamente), y considerando sus diferencias.
3.- Que, efectuada una nueva revisión de los antecedentes del caso a la luz de
las alegaciones formuladas por el reclamante, esta Intendencia estima que debe
acogerse el recurso de reposición deducido.
4.- Que, en efecto, cabe señalar, en primer lugar, que no obstante que el
recurrente haya identificado su recurso como de apelación, lo cierto es que el
contenido de su escrito impugna la decisión adoptada por el Fonasa frente a su
115
incorporación como beneficiario del sistema público de salud, la que fue validada
por esta Intendencia mediante el Oficio recurrido.
Por ello, esta Autoridad estima que dicho error de referencia —apelación en vez
de reposición— no puede ser constitutivo de un impedimento para impugnar una
resolución administrativa que estima agraviante a sus derechos, máxime cuando
lo ha hecho dentro de los plazos que la ley prevé para dicho efecto.
5.- Que, asentado lo anterior, cabe precisar que el artículo 135 del D.F.L. Nº 1
de 2005, de Salud, expresa que "Tendrán la calidad de afiliados al Régimen:
a) Los trabajadores dependientes de los sectores público y privado...".
Por su parte, el inciso primero del artículo 137 del mismo cuerpo legal, dispone
expresamente que "La incorporación al Régimen se producirá automáticamente
al adquirirse cualquiera de las calidades indicadas en los artículos anteriores y
se mantendrá mientras ellas subsistan".
De este modo, resulta evidente que ese Fondo no cuenta con facultades para
definir quiénes se adscriben al sistema público de salud, por cuanto ello emana
del solo ministerio de la ley. Por el contrario, sólo debe comprobar que los
afiliados cumplan las calidades mencionadas en la normativa vigente.
En tal sentido, cabe mencionar que los preceptos aludidos por el Fonasa en su
respuesta al reclamante, sólo se refieren a las credenciales u otros documentos
que sus afiliados deben presentar para identificarse como tales, lo que no
guarda relación con la materia en análisis.
6.- Que, ahora bien, en cuanto a la calidad de trabajador dependiente que

ostentaría el afiliado, corresponde en la especie referirse a las mismas normas
de extranjería citadas. En efecto, el artículo 23 del D.L. Nº 1.094 expone que "Se
otorgarán visaciones de residente sujeto a contrato a los extranjeros que viajen
al país con el objeto de dar cumplimiento a un contrato de trabajo. La misma
visación se podrá otorgar a los extranjeros que se encuentren en el territorio
116
nacional y se radiquen en el país para dar cumplimiento a un contrato de
trabajo".
En cuanto al procedimiento para obtener dicha visación, el D.S. Nº 597 de 1984

de Interior, señala en su artículo 36 letra f) "Para el otorgamiento de la visación
sujeta a contrato deberán tener presente las siguientes condiciones: f) Que,
además se verificará que la contratación y el contrato se ajuste a las
disposiciones generales de orden laboral y previsional que sean atingentes".
Respecto a los permisos transitorios, el artículo 135 bis del mismo reglamento,
expone que "Los extranjeros cuya solicitud de residencia temporaria o sujeta a
contrato se encuentre en trámite, podrán solicitar autorización para trabajar
mientras se resuelve el otorgamiento de la visación que corresponda... Los
solicitantes de prórroga de visación temporaria o sujeta a contrato o de cambio
de una a otra y los solicitantes de permanencia definitiva, se entienden
facultados para realizar las actividades remuneradas compatibles con su
condición al momento de la solicitud".
7.- Que, en consecuencia, no hay elementos suficientes para concluir sino que
un extranjero que se encuentra en la situación del afiliado satisface cabalmente
con la condición de ser un trabajador dependiente para todos los efectos
legales, lo que a su vez lo convierte automáticamente en afiliado al Régimen de
Prestaciones de Salud. Ello, no obsta a que la falta de cédula de identidad
pueda ocasionar problemas prácticos, pero esto en ningún caso puede ser óbice
para el pleno ejercicio de los derechos en salud, tanto en su afiliación como al
impetrar tales beneficios ante los prestadores de salud.
8.- Que, en mérito a lo expuesto precedentemente y en uso de las facultades

que la ley confiere a esta Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de
Salud,
RESUELVO:
117
Acoger el recurso de reposición deducido por el afiliado en contra del oficio Ord.
A2R/Nº 617, de 3 de octubre de 2013, el que se deja sin efecto, y en su
reemplazo se declara que el Fonasa deberá cursar su incorporación como
beneficiario del Sistema Público de Salud, en la medida que el cotizante cuente
con una autorización transitoria o definitiva de trabajo.
El Fonasa deberá informar a esta Intendencia el cumplimiento de lo resuelto

dentro del plazo de diez días hábiles contados desde su notificación, ciñéndose,
para tales efectos, a las instrucciones generales contenidas en el Título II del
Capítulo V del Compendio de Normas Administrativas de la Superintendencia de
Salud en materia de Procedimientos.
2. COBERTURA Y BONIFICACIONES. SUBMATERIA: INCUMPLIMIENTO DICTAMEN COMPIN
Rol administrativo: Nº 450088-2014, del 8.07.2014.
Normativa: Título I del Capítulo II del Compendio de Normas Administrativas de

la Superintendencia de Salud en materia de beneficios.
Términos: Licencia médica, convenio de pago, régimen laboral.
Resultado: A favor del reclamante.
Resumen: Si bien la Ilustre Municipalidad de Arica se encuentra facultada para

suscribir convenios con el Fondo Nacional de Salud o la Institución de Salud
Previsional respectiva, para el pago de los subsidios por incapacidad laboral de
sus trabajadores regidos por el Código del Trabajo, que se encuentren gozando
de licencias médicas, lo cierto es que las Isapres deben observar el
cumplimiento de la normativa vigente, a fin de no entorpecer el otorgamiento de
subsidios por incapacidad laboral cuando existan convenios de pagos entre
empleadores e Isapres, ya que el obligado primero y natural al pago del subsidio
es el organismo pagador.
118
VISTO:
General de la República; la resolución afecta SS Nº 52, de 2 de mayo de 2014,
de la Superintendencia de Salud y la resolución exenta IF/Nº 641, de 6 de
Salud, y
CONSIDERANDO:
1.- Que esta Intendencia recibió el recurso de reposición presentado por el

afiliado en contra del oficio Ord. A15R/Nº 128, del 19 de mayo de 2014, que
resolvió que la Isapre Consalud S.A. se había ajustado a la normativa vigente al
remitir al empleador Iltre. Municipalidad de Arica, por un convenio de pago
vigente, los subsidios por incapacidad laboral generados con motivo de la
aprobación por parte de la Compin respectiva, de las Licencias Médicas
Nºs. 41250937, 41253590, 41396941 y 41397929.
Funda su recurso, en que su contratación en el DAEM de la Iltre. Municipalidad

de Arica, fue bajo el régimen laboral del Código del Trabajo y no del Estatuto
Administrativo Municipal, tal como se acredita en la copia de dicho contrato y, en
el decreto respectivo que adjunta a su recurso.
Indica que independiente del régimen laboral adscrito, todas la remuneraciones

del sector público y municipal se pagan mediante el subtítulo 21 del presupuesto
—en este caso municipal— solo para los efectos de constituir un hilo conductor
y organizador legal de la distribución de los gastos públicos o municipales, lo
que no es impedimento para los efectos de un determinado régimen laboral
como es su caso, en que se encontraba acogido al Código del Trabajo.
Expone que como en su caso existe continuidad laboral, la Isapre debe, en

cumplimiento de sus deberes legales, pagar las licencias médicas que procedan
119
hasta un tope máximo de dos años después de la desafectación laboral, siempre
y cuando la Compin respectiva haya aprobado dichas licencias médicas.
Señala que la propia Compin de Arica y Parinacota resolvió rechazar un recurso

de la Isapre en que alegaba que él era un funcionario público regido por el
estatuto administrativo y no bajo el Código del Trabajo.
2.- Que, puesto el recurso deducido en conocimiento de la Isapre, ésta solicitó

su rechazo por no haberse adjuntado nuevos antecedentes que permitan
modificar lo resuelto, haciendo presente que el empleador tiene convenio con
forma de pago por delegación, es decir, se paga a la empresa, por lo que no hay
nada que remitir.
3.- Que, efectuada una nueva revisión de los antecedentes del caso a la luz de
las alegaciones formuladas por el recurrente, esta Intendencia estima que debe
acogerse el recurso de reposición deducido.
En efecto, consta de fs. 73 a 75, el Contrato de Trabajo suscrito con fecha 24 de

julio de 2012, entre la Iltre. Municipalidad de Arica y el reclamante, en el que se
establece que el trabajador prestará sus servicios en el Departamento de
Administración de Educación Municipal de la ciudad de Arica. Se registra
además el código interno Nº 2673.
Por su parte, a fs. 76, consta el decreto Nº 5.650, del 26 de julio de 2012, en el
que teniendo en vista una serie de decretos alcaldicios y, el contrato de trabajo
Nº 2673 de 2012, se aprueba el contrato de trabajo de fecha 1 de julio de 2012 a
nombre del recurrente, imputándose el gasto a la cuenta 215.210.300.4
"Remuneraciones Reguladas por Código del Trabajo" del presupuesto vigente
del Departamento de Administración de Educación Municipal.
Finalmente, consta a fs. 41, la resolución Nº 0548/2014, en la que la Compin

Arica y Parinacota señala como observación, que "Trabajador regido por el
D.F.L. Nº 44/1978 Código del Trabajo y no afecto a la ley Nº 18.883", que
120
corresponde a aquella que Aprueba el Estatuto Administrativo para Funcionarios
Municipales.
4.- Que, lo expuesto precedentemente, da clara cuenta que el reclamante, a la

fecha de otorgadas las licencias médicas en cuestión —las que fueron
aprobadas por la Compin— era trabajador de la Iltre. Municipalidad de Arica
regido por el Código del Trabajo, y no por el Estatuto Administrativo, por lo que,
la Isapre Consalud S.A. debió pagarle directamente los subsidios por
incapacidad laboral respectivos, ya que se trataba de un trabajador que no tenía
derecho a mantener su remuneración íntegra, beneficio que está establecido
únicamente para los funcionarios públicos acogidos bajo el Estatuto
Administrativo que se encuentran haciendo uso de licencia médica.
5.- Que, en este orden de ideas, cabe señalar que el punto 2. del Título I del
Capítulo II del Compendio de Normas Administrativas de la Superintendencia de
Salud en materia de Beneficios, establece claramente que "En el evento que las
Isapres celebren convenios de pago con los empleadores, para que estos
últimos paguen el subsidio por incapacidad laboral a los trabajadores, debe
tenerse presente que el obligado primero y natural al pago del subsidio es el
organismo pagador, en este caso la Isapre".
Prosigue la norma señalando que "Si el trabajador tiene dificultades para que el
empleador le pague el subsidio que le corresponde, la Isapre deberá pagarlo sin
más trámite al afectado, aun cuando los dineros hayan sido enviados a la
entidad empleadora con la que se tiene convenio, debiendo posteriormente
solucionar ese aspecto directamente con la empresa y evaluar la conveniencia
de mantener dicho convenio, ya que éste tiene como propósito facilitar el pago a
los trabajadores. Las Isapres deberán tomar todos los resguardos necesarios
para que los trabajadores reciban efectivamente el subsidio que les corresponde
y que los empleadores no realicen a dichos subsidios descuentos que no
proceden de acuerdo a la normativa legal. Si por cualquier causa termina el
121
contrato de trabajo y la persona continúa con licencias médicas, los subsidios
deben ser pagados por la entidad pagadora de subsidios respectiva".
6.- Que, en este orden de ideas, cabe hacer presente que si bien la Iltre.
Municipalidad de Arica se encuentra facultada para suscribir convenios con el
Fondo Nacional de Salud o la Institución de Salud Previsional respectiva, para el
pago de los subsidios por incapacidad laboral de sus trabajadores regidos por el
Código del Trabajo, que se encuentren gozando de licencias médicas, lo cierto
es que las Isapres deben observar el cumplimiento de la normativa vigente, a fin
de no entorpecer el otorgamiento de subsidios por incapacidad laboral cuando
existan convenios de pagos entre empleadores e Isapres, por lo que
corresponde que Consalud S.A. concurra al pago directo al recurrente de los
subsidios por incapacidad laboral reclamados, por los días que efectivamente
correspondan ser pagados a él personalmente, siendo de cargo de esa
Institución la realización de cualquier gestión con la Iltre. Municipalidad de Arica
para aclarar la falta de pago y, en su caso, requerir de ésta la restitución de los
subsidios que ya habían pagados en virtud del convenio suscrito.
7.- Que, en mérito de lo expuesto precedentemente y en uso de las facultades

Salud.
RESUELVO:
Acoger el recurso de reposición presentado por el afiliado en contra del oficio

Ord. A15R/Nº 128, del 19 de mayo de 2014, en los términos señalados en el
considerando 6º.
El cumplimiento de la presente resolución exenta deberá ser informado por la

Isapre de conformidad a las instrucciones contenidas en el Título II del Capítulo
V del Compendio de Normas Administrativas de la Superintendencia de Salud
en materia de Procedimiento, en un plazo no superior a 10 (diez) días hábiles
contado desde la fecha de su notificación.
122
3. CRITERIOS FORMALES. SUBMATERIA:¿NEGATIVA DE COBERTURA CIRUGÍA PLÁSTICA
Términos: Procedimiento administrativo pendiente, nuevos antecedentes.

Normativa: D.F.L. Nº 1, de 2005, de Salud, art. 113, art. 59, ley Nº 19.880.
Resultado: Acoge recurso.
Resumen: Mientras el procedimiento administrativo no se encuentre concluido,

por estar pendiente de resolución el recurso jerárquico, resulta procedente
analizar el documento acompañado por la recurrente después de resuelto el
recurso de reposición.
VISTO:
1.- Lo dispuesto en los artículos 109, 110 y demás pertinentes del D.F.L. Nº 1,
de 2005, de Salud.
2.- El artículo 59 y demás de la ley Nº 19.880.
3.- Lo señalado en la resolución Nº 1.600, de 2008, de la Contraloría General de

la República.
4.- El decreto supremo Nº 44 de 2014, del Ministerio de Salud, y
CONSIDERANDO:
1.- Que mediante el oficio IF/Nº 704, de 28 de enero de 2014, la Intendencia de

Fondos y Seguros Previsionales de Salud acogió el reclamo interpuesto por la
afiliada en contra de la Isapre Cruz Blanca S.A. —atendida su decisión de no
otorgar cobertura a la cirugía de banda gástrica que se le realizó en la Clínica
Alemana en agosto de 2013—, instruyendo a ésta que debía otorgar la
123
cobertura requerida, toda vez que no acreditó que el diagnóstico de obesidad de
la cotizante fuese anterior a la suscripción del contrato de salud.
2.- Que la Isapre interpuso un recurso de reposición en contra de lo instruido,

argumentando que había considerado distintos elementos de juicio para
determinar la procedencia de la exclusión de cobertura invocada, los que no
fueron considerados en el oficio recurrido. Indica que la reclamante, en su
Declaración de Salud suscrita en abril de 2012, consignó que su peso era de 65
kilos y su talla de 1,63 cm. Sin embargo, los antecedentes posteriores
demostraron que la estatura real de la reclamante era de 1,54 cm., por lo que es
posible concluir que aquélla no aportó información fidedigna al momento de su
incorporación a la Isapre, lo que hubiera permitido que ésta evaluara
adecuadamente su ingreso, solicitando exámenes médicos o bien aplicando
restricciones, ya que con el peso y talla indicados, su Índice de Masa Corporal
(en adelante, IMC) habría resultado de 26.6 Kg/m 2, que implica la presencia de
sobrepeso.
Señala que, de acuerdo a los antecedentes acompañados, en el embarazo del

año 2011 la reclamante comenzó con un peso de 72 kilos (IMC de 30,32 Kg/m 2).
Agrega que en Chile toda embarazada es controlada, principalmente en el
aspecto nutricional, por lo que presume fundadamente que el diagnóstico de
obesidad fue formulado en el control del embarazo. Por otro lado, indica que al
final de éste, en septiembre de 2011, la paciente terminó con un peso de 105
kilos (IMC de 44,27 Kg/m 2), lo que implica un alza de 33 kilos desde la fecha en
que quedó embarazada, por lo que concluye que durante todo el período del
embarazo, y durante sus controles, la paciente estuvo en un estado nutricional
de obesidad o gran obesidad, criterio que debió ser informado a la paciente, ya
que es un factor de riesgo obstétrico y de diabetes gestacional.
Expone que la condición de embarazo no provoca obesidad, por lo que las

variaciones de peso de esa envergadura no pueden ser atribuibles a dicha
condición. Manifiesta que esa Isapre tuvo en consideración que, previo a su
124
afiliación, la reclamante recibió tratamiento con sibutramina, medicamento
específicamente usado para bajar de peso e indicado por un médico (en aquel
tiempo disponible, pero sólo con receta retenida), quien debió haber establecido
entonces el diagnóstico de obesidad, previo a la indicación del fármaco.
3.- Que la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud rechazó el

precitado recurso, mediante la resolución exenta IF/Nº 107 de 13 de marzo de
2014, indicando que el D.F.L. Nº 1 de 2005, del Ministerio de Salud, que fija el
texto refundido, coordinado y sistematizado del decreto ley Nº 2.763, de 1979 y
de las leyes Nº 18.933 y Nº 18.469 (en adelante, el D.F.L. Nº 1/2005), en su
artículo 190, es claro en establecer que la procedencia de la exclusión de
cobertura por la causal de preexistencia requiere que la enfermedad, patología o
condición de salud haya sido conocida por el afiliado y diagnosticada
médicamente con anterioridad a la suscripción del contrato o a la incorporación
del beneficiario, es decir, debe existir la evidencia cierta de un diagnóstico
médico claro y objetivo, lo que no se ha acreditado en la especie.
A su turno, se expuso que el punto 3) del Título VI, del Capítulo I del Compendio
de Normas Administrativas de la Superintendencia de Salud en Materia de
Beneficios (NdR: Nº 4 del oficio circular de Beneficios IF/Nº 8, de 11 de enero de
2006), establece: "Atendido el carácter excepcional de las exclusiones de
cobertura, su aplicación debe restringirse sólo a aquellas situaciones en que se
encuentren suficientemente acreditadas. Las Isapres otorgarán cobertura,
conforme al plan de salud pactado, a las prestaciones que hayan tenido lugar y
que sean requeridas por sus beneficiarios, no obstante pudieren estimar que
están vinculadas a una o más patologías o condiciones de salud preexistentes y
omitidas en la Declaración de Salud, cuando no tengan elementos de prueba
fehacientes en orden a fundar y acreditar el referido carácter preexistente".
También se hizo presente que, por su parte, el oficio circular Beneficios IF/Nº 8,
de fecha 11 de enero de 2006, de esa misma Intendencia, que contiene la
norma antes señalada, establece que la fundamentación y acreditación del
125
carácter preexistente de una patología o condición de salud le compete
exclusivamente a la Institución de Salud Previsional, exigiéndose para ello que
ese carácter debe emanar de documentos que permitan sostener,
indubitadamente, que el declarante conocía los antecedentes médicos de que se
trate y, no obstante, los omitió al momento de incorporarse a la Institución
aseguradora.
A su vez, la resolución indicó, respecto al error en la consignación de la talla en

la Declaración de Salud, que si bien es efectivo que la reclamante erró en su
real estatura, lo cierto es que dicha inobservancia no constituye, por sí sola, una
causa legal que faculte a la aseguradora para aplicar una exclusión a la
cobertura.
4.- Que la antedicha Isapre interpuso, en la misma oportunidad, y en subsidio de

su reposición, un recurso jerárquico ante esta Superintendencia, en los términos
preceptuados en el artículo 59 de la ley Nº 19.880, fundado en los mismos
razonamientos del recurso principal.
5.- Que con fecha 14 de abril de 2014, la Isapre Cruz Blanca S.A. efectuó una
presentación en la que adjuntó la anamnesis de una consulta médica a la que
asistió la reclamante con fecha 22 de abril de 2009, en dependencias del Centro
Médico San Joaquín de la Universidad Católica. A juicio de la institución
reclamada, dicho antecedente da cuenta de un diagnóstico de obesidad grado I,
por lo que solicitó tenerlo en cuenta al resolver su recurso jerárquico.
6.- Que se concedió traslado de la antedicha presentación a la reclamante, la

que expuso que efectivamente le fue prescrito el medicamento sibutramina en el
año 2004, como refiere la antedicha anamnesis, pero precisa que no constituyó
un tratamiento de obesidad. Añade que el sobrepeso que pudo haber
presentado en su adolescencia lo superó con una mejoría en sus hábitos de vida
y no por el consumo de la aludida sustancia.
126
Expresa que la consulta con la señalada facultativa se produjo cuando era
beneficiaria del contrato de salud de su padre, época en la que no sabía sobre
diagnósticos ni requerimientos de la Isapre. Respecto del diagnóstico de
obesidad y la indicación de cirugía, señala que la facultativa los elaboró por
meros cálculos numéricos, sin contar con exámenes de laboratorio que avalasen
su determinación.
Finalmente, insiste en que nunca siguió tratamiento alguno con la mencionada

profesional, manejando su sobrepeso solamente con dieta y ejercicios. A su vez,
reitera que al afiliarse a la Isapre reclamada se hallaba en un proceso de baja de
peso postparto, sin tener un diagnóstico de obesidad.
7.- Que, en cumplimiento de lo dispuesto en el inciso penúltimo del artículo 59

de la ley Nº 19.880, se requirió un informe a la Intendencia recurrida, evacuado
mediante el Memo Nº 6 de 14 de abril de 2014, en el que ésta expuso una
relación tanto de la tramitación del caso como de las decisiones adoptadas al
respecto.
8.- Que si bien el nuevo antecedente fue acompañado por la Isapre reclamada
con posterioridad a la resolución de su recurso de reposición, atendido que el
procedimiento administrativo aún no se encuentra finiquitado, por la
presentación de un recurso jerárquico subsidiario, corresponde analizar en esta
instancia la validez de dicho documento, el que no fue tenido a la vista por la
Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud al momento de
pronunciarse sobre el reclamo.
9.- Que, efectuada la revisión pertinente, cabe concluir que la anamnesis de la

consulta aludida da cuenta de un diagnóstico de obesidad anterior a la
suscripción del contrato de salud entre la reclamante y la Isapre Cruz Blanca
S.A. En efecto, allí se indica que la paciente consultó a la profesional por una
segunda opinión respecto de una indicación de cirugía de manga gástrica por
refractariedad. Para estos efectos se realizó un examen de su peso y talla, lo
que arrojó un IMC de 32,2, considerado como obesidad tipo I.
127
El documento también señala que la paciente presentaba una obesidad desde
los 15 años; que en el año 2004 bajó 20 kilos de peso mediante tratamiento con
sibutramina durante tres meses y actividad física intensa; y que en 2008 se trató
con el fármaco denominado Acomplia, sin resultados.
10.- Que, en cuanto a la falta de análisis o exámenes de laboratorio que alega la

reclamante respecto al diagnóstico formulado en el año 2009, cabe precisar que
la obesidad se define como una enfermedad crónica caracterizada por un
aumento de la grasa corporal que se asocia a un riesgo para la salud, cuyo
diagnóstico se basa en el cálculo del Índice de Masa Corporal, clasificándose,
según su severidad, en obesidad leve o sobrepeso, moderada, severa y mórbida
(Revista Médica de Chile, vol. 133 Nº 6, Santiago, junio 2005).
Por otra parte, a diferencia de lo que alega la reclamante, no resulta excusable

la falta de declaración de la patología en cuestión por el hecho de haberse
efectuado el diagnóstico cuando la reclamante era beneficiaria de otro contrato
de salud o por el tiempo transcurrido entre la determinación médica y la afiliación
a su actual Isapre, puesto que el inciso tercero del artículo 190 del D.F.L.
Nº 1/2005 señala que "se entenderá que son preexistentes aquellas
enfermedades, patologías o condiciones de salud que hayan sido conocidas por
el afiliado y diagnosticadas médicamente con anterioridad a la suscripción del
contrato o a la incorporación del beneficiario, en su caso".
11.- Que, en conclusión, en la especie resulta configurada la causal de negativa

de cobertura prevista en el Nº 6 del inciso segundo del artículo citado
precedentemente, puesto que la obesidad que padecía la reclamante constituye
una enfermedad preexistente no declarada.
12.- Que, en mérito de lo expuesto, y en el ejercicio de las facultades que me

confiere la ley,
RESUELVO
128
1.- Acoger el recurso jerárquico interpuesto subsidiariamente por la Isapre Cruz
Blanca S.A. en contra del oficio IF/Nº 704, de 28 de enero de 2014, de la
Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud.
2.- En consecuencia, se deja sin efecto lo allí resuelto, así como la resolución
exenta IF/Nº 107 de 13 de marzo de 2014, que rechazó el respectivo recurso de
reposición de la Isapre reclamada, y en su reemplazo se declara que la Isapre
Cruz Blanca S.A. se ajustó a la normativa vigente al excluir de cobertura la
prestación que le requirió la reclamante.
3.- Remítanse los antecedentes de este caso a la Intendencia de Fondos y

Seguros Previsionales de Salud para su conocimiento y fines pertinentes.
Artículo 111.- Las contiendas de competencia que se originen entre la

Superintendencia y otras autoridades administrativas, serán resueltas de
conformidad con el artículo 39 de la ley Nº 18.575, cuyo texto refundido,
2000, del Ministerio Secretaría General de la Presidencia.
Artículo 112.- Las sanciones que aplique la Superintendencia deberán constar

en resolución fundada, que será notificada por carta certificada por un ministro de
fe, que podrá ser funcionario de la Superintendencia. En este caso, tales ministros
de fe serán designados con anterioridad por el Superintendente.
Artículo 113.- En contra de las resoluciones o instrucciones que dicte la

Superintendencia podrá deducirse recurso de reposición ante esa misma
autoridad, dentro del plazo de cinco días hábiles contados desde la fecha de la
notificación de la resolución o instrucción.
La Superintendencia deberá pronunciarse sobre el recurso, en el plazo de cinco

días hábiles, desde que se interponga.
En contra de la resolución que deniegue la reposición, el afectado podrá

reclamar, dentro de los quince días hábiles siguientes a su notificación, ante la
129
Corte de Apelaciones que corresponda, la que deberá pronunciarse en cuenta
sobre la admisibilidad del reclamo y si éste ha sido interpuesto dentro del término
legal. Admitido el reclamo, la Corte dará traslado por quince días hábiles a la
Superintendencia.
Evacuado el traslado, la Corte ordenará traer los autos "en relación",

agregándose la causa en forma extraordinaria a la tabla del día siguiente, previo
sorteo de Sala cuando corresponda. Si el tribunal no decretare medidas para
mejor resolver, dictará sentencia dentro del plazo de treinta días, y si las ordenare,
en el plazo de diez días de evacuadas ellas.
Para reclamar contra resoluciones que impongan multas, deberá consignarse,

previamente, en la cuenta del tribunal, una cantidad igual al veinte por ciento del
monto de dicha multa, que no podrá exceder de cinco unidades tributarias
mensuales, conforme al valor de éstas a la fecha de la resolución reclamada, la
que será aplicada en beneficio fiscal si se declara inadmisible o se rechaza el
recurso. En los demás casos, la consignación será equivalente a cinco unidades
tributarias mensuales, vigentes a la fecha de la resolución reclamada,
destinándose también a beneficio fiscal, en caso de inadmisibilidad o rechazo del
recurso.
La resolución que expida la Corte de Apelaciones será apelable en el plazo de

cinco días, recurso del que conocerá en cuenta una Sala de la Corte Suprema, sin
esperar la comparecencia de las partes, salvo que estime traer los autos "en
relación".
Las resoluciones de la Superintendencia constituirán títulos ejecutivos y les será

aplicable lo dispuesto en el artículo 174 del Código de Procedimiento Civil.
La notificación de la interposición del recurso no suspende los efectos de lo

ordenado por la Superintendencia, sin perjuicio de la facultad del tribunal para
decretar una orden de no innovar. Las resoluciones que apliquen multa, cancelen
130
o denieguen el registro de una Institución, solo deberán cumplirse una vez
ejecutoriada la resolución respectiva.
El Superintendente podrá delegar para estos efectos la representación judicial

de la Superintendencia, en conformidad al artículo 109, Nº 4 de esta ley; en este
caso los funcionarios en quienes haya recaído tal delegación, prestarán
declaraciones ante los tribunales a que se refiere este artículo, mediante informes
escritos, los que constituirán presunciones legales acerca de los hechos por ellos
personalmente constatados, sin perjuicio de la facultad del tribunal de citarlos a
declarar personalmente como medida para mejor resolver.
La Superintendencia estará exenta de la obligación de efectuar consignaciones

judiciales.
1. RECLAMACIÓN EN CONTRA DE LA INTENDENCIA DE FONDOS Y SEGUROS

PREVISIONALES. ISAPRE QUE DETERMINA ERRÓNEAMENTE DEUDAS DE COTIZACIONES
Y NOTIFICA ESOS COBROS INDEBIDOS A SUS AFILIADOS. INEXISTENCIA DE NORMA
ESPECÍFICA QUE GUÍE DE MANERA FIJA LA PONDERACIÓN DE LAS INFRACCIONES Y SUS
CASTIGOS. DAÑO PRODUCIDO ES EL MISMO CUALQUIERA SEA EL NÚMERO DE
INFRACCIONES
No se detecta como efectiva la denuncia de establecerse en perjuicio de la

Isapre reclamante una suerte de responsabilidad objetiva, ni son ciertas las
supuestas limitaciones a la reclamada en orden a que sus facultades
sancionadoras se limiten sólo a casos dolosos o de negligencias inexcusables,
desde que ni el D.F.L. Nº 1, de 2005, del Ministerio de Salud ni la ley Nº 19.880
hacen ese tipo de restricciones a su proceder sancionatorio, ni restringen a
aspectos meramente patrimoniales la justificación de sus sanciones, salvo en
131
materia de reiteración en que existe norma expresa. En consecuencia, no existe
norma específica que guíe de manera fija la ponderación de las infracciones y
sus castigos, pudiendo recurrir la autoridad a diversos criterios que digan
relación con la afectación de los derechos de los afiliados. Por último, en lo que
toca a una supuesta falta de proporcionalidad, cobran plena vigencia los
argumentos señalados precedentemente, debiendo reiterarse que es la propia
reclamante quien reconoce la falta, su sustento fáctico como jurídico, lo que fue
descubierto sólo como consecuencia de la fiscalización de la autoridad
competente, lo que descarta cualquier atisbo de proceder caprichoso en la
actuación reclamada (considerando 7º sentencia Corte de Apelaciones).
Así las cosas, efectivamente existió la infracción cursada, la que no puede

quedar sin efecto por la sola circunstancia que está sólo referida a una
determinada cantidad de afiliados, desde que el daño producido es el mismo
cualquiera sea el número de infracciones, ya que se trate de uno o varios,
quienes sufrieron un menoscabo moral al ser informados por deudas que no
tenían o que excedían de lo efectivamente adeudado siendo igualmente
notificados de cobros indebidos, así como la propia Isapre reclamante que
incumplió la normativa reglamentaria vigente, referida al control que debía
mantener en el proceso de determinación como de notificación de deudas,
correspondiéndole garantizar siempre la exactitud de las mismas, lo que
quebrantó y que conlleva a desestimar en todas sus partes el reclamo
interpuesto (considerando 8º sentencia Corte de Apelaciones).

Corte Suprema 08/07/2015, Rol Nº 7562-2015, Cita online: CL/JUR/8502/2015

132
2. RECLAMACIÓN EN CONTRA DE LA SUPERINTENDENCIA DE SALUD. I. INTERRUPCIÓN
DEL PLAZO PARA INTERPONER UNA ACCIÓN JURISDICCIONAL POR LA INTERPOSICIÓN
DE UN RECLAMO ADMINISTRATIVO. ELECCIÓN DE LA VÍA ADMINISTRATIVA DE
IMPUGNACIÓN OBLIGA A AGOTAR TAL VÍA ANTES DE ACUDIR A LA JUDICIAL. PRINCIPIO

DE IMPUGNABILIDAD DE LOS ACTOS ADMINISTRATIVOS. II. INCUMPLIMIENTO DE LA
OBLIGACIÓN DE LA ISAPRE DE INCLUIR EN TODA RESPUESTA A UN RECLAMO LA FRASE
RELATIVA AL DERECHO DE RECLAMAR LA REVISIÓN DE LA RESPUESTA POR PARTE DE
LA SUPERINTENDENCIA DE SALUD
El artículo 9º de la LOC de Bases Generales de la Administración establece que

los actos administrativos serán impugnables mediante los recursos que
establezca la ley. Por su parte, la ley Nº 19.880 consagra los efectos de ellos,
señalando expresamente en su artículo 54 que la interposición de los recursos
administrativos interrumpe el plazo para el ejercicio de la acción jurisdiccional,
norma que de acuerdo a lo que dispone el artículo 1º de esta ley es supletoria al
caso de autos. En consecuencia, sólo una vez que fue notificada la resolución
que desestimó el recurso jerárquico —deducido en subsidio de la reposición—
se agotó el procedimiento administrativo, naciendo para el administrado el
derecho a reclamar judicialmente, acorde con lo previsto en el artículo 113 del
D.F.L. Nº 1, de 2005, del Ministerio de Salud, norma que debe entenderse
complementada con lo dispuesto en el artículo 54 de la ley Nº 19.880, que alude
al efecto de ejercer todos los recursos administrativos que correspondan, sin
distinción alguna. Dicha interpretación encuentra además sustento en el
principio de impugnabilidad que consagra el artículo 15 del último cuerpo legal
mencionado. Así las cosas, la regulación del artículo 113 del D.F.L. Nº 1 debe
entenderse atingente a la procedencia y plazos de interposición de la
reclamación en contra de la Superintendencia de Salud como vía especial de
impugnación en la materia, tal como ha sido impetrada, pero en modo alguno
restrictiva de la vía administrativa que de forma general le es propia al afectado
y que, precisamente, no contempla el reclamo a una segunda instancia judicial.
Por consiguiente, la vía judicial elegida por la Isapre reclamante ha sido la
correcta, acción que ha sido interpuesta dentro del plazo correspondiente de
133
quince días hábiles contados desde la notificación de la resolución que
desestimó el recurso jerárquico (considerandos 5º a 7º sentencia Corte de
Apelaciones).
Corte de Apelaciones de Santiago, 10/08/201,6, Rol Nº 3116-2016, Cita

1. TÉRMINO DEL CONTRATO DE SALUD. SUBMATERIA: TÉRMINO DEL CONTRATO DE
SALUD POR NO PAGO DE COTIZACIONES
Normativa: D.F.L. Nº 1, de 2005, de Salud, art. 113, ley Nº 19.880.
Términos: Recurso de apelación, recurso de reclamación, recurso jerárquico.

Jurisprudencia: Ingreso Nº 2002162-2013.
Resultado: Recurso inadmisible por improcedente. Rechaza la demanda.
Resumen: El recurso interpuesto es del todo improcedente toda vez que la

apelación que prevé el D.F.L. Nº 1 citado es el artículo 119 de dicho cuerpo
legal, como el medio de impugnación ante el Superintendente de Salud de las
sentencias dictadas por el Intendente de Fondos y Seguros Previsionales de
Salud que rechazan el recurso de reposición deducido en contra de sus
sentencias de primera instancia.
134
El recurso que procede en contra de las resoluciones exentas que rechazan un
recurso de reposición es el de reclamación previsto en el artículo 113 del D.F.L.
Nº 1, que debe interponerse ante la Corte de Apelaciones que corresponda.
El único tipo de apelación administrativa que pudiera haber sido admisible en

este caso es el recurso jerárquico, previsto en la ley Nº 19.880 que establece las
bases de los procedimientos administrativos que rigen los actos de los órganos
de la Administración del Estado y que se aplica de forma supletoria a las normas
específicas que regulan el actuar de cada servicio público.
De acuerdo a dicha ley, el recurso jerárquico puede interponerse directamente

en contra del acto administrativo que resolvió el asunto o bien, de forma
subsidiaria al recurso de reposición y de esta forma el acto debe ser revisado
por el superior jerárquico de aquella autoridad que resolvió sobre la materia. En
la especie, no se dedujo un recurso jerárquico ni en forma directa y tampoco en
forma subsidiaria al recurso de reposición.
CONSIDERANDO:
1.- Que, a través la resolución exenta IF/Nº 33, de 20 de enero de 2014, la

Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud rechazó el recurso de
reposición interpuesto por la Isapre Ferrosalud S.A., en contra del oficio Ord.
IF/Nº 7.246, de fecha 30 de octubre de 2013, mediante el cual se le instruyó
disponer el término del contrato de salud del afiliado, a partir del mes de enero
de 2009, y efectuar la devolución de todas las cotizaciones enteradas en exceso
a nombre del reclamante desde la fecha de su desafiliación, por extemporáneo.
2.- Que, en contra de dicha resolución la Isapre Ferrosalud "...en virtud de lo

visto y lo dispuesto en el punto 7.2.letra b) del título IV del Capítulo V del
Compendio de Normas Administrativas de la Superintendencia de Salud en
materia de procedimientos" ha interpuesto un recurso de "apelación".
135
3.- Que, sobre el particular cabe señalar que el referido recurso es del todo
improcedente toda vez que el recurso de apelación que prevé el aludido
Compendio de Normas Administrativas, así como el D.F.L. Nº 1, de 2005, del
Ministerio de Salud, es aquel contemplado en el artículo 119 de dicho cuerpo
legal, establecido como el medio de impugnación, ante el Superintendente de
Salud, de las sentencias en las que el Intendente de Fondos y Seguros
Previsionales de Salud rechaza el recurso de reposición deducido en contra de
sus sentencias de primera instancia.
4.- Que, el recurso que procede en contra de las resoluciones exentas que
rechazan un recurso de reposición es el de reclamación previsto en el artículo
113 del mencionado D.F.L. Nº 1, que debe interponerse ante la Corte de
Apelaciones que corresponda.
5.- Que, cabe hacer presente, que el único tipo de apelación administrativa que
pudiera haber sido admisible en este caso es el recurso jerárquico, previsto en la
Ley Nº 19.880 de Bases de los Procedimientos Administrativos que rigen los
Actos de la Administración del Estado y que se aplica de forma supletoria a las
normas específicas que regulan el actuar de cada servicio público.
De acuerdo a dicha ley, el recurso jerárquico puede interponerse directamente

en contra del acto administrativo que resolvió el asunto o, bien, de forma
subsidiaria al recurso de reposición y de esta forma el acto debe ser revisado
por el superior jerárquico de aquella autoridad que resolvió sobre la materia. En
la especie, no se dedujo un recuso jerárquico en forma directa ni tampoco en
forma subsidiaria al recurso de reposición.
6.- Que, por último, aun cuando pudiera estimarse la presentación de la Isapre
como un recurso extraordinario de revisión, efectuado un análisis de los
antecedentes es posible concluir que, en la especie, no se configura ninguna de
las causales establecidas en el artículo 60 de la ley Nº 19.880, que permita
revocar lo resuelto.
136
7.- Que, en mérito de lo expuesto y en el ejercicio de las facultades que me
confiere la ley,
DECLARO:
Inadmisible por improcedente el recurso interpuesto, con fecha 4 de febrero de

2014, por la Isapre Ferrosalud S.A. en contra de la resolución exenta IF/ Nº 33,
de 20 de enero de 2014, de la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales
de Salud.
TÍTULO III DE LA INTENDENCIA DE FONDOS Y SEGUROS PREVISIONALES DE SALUD
Párrafo 1º De la supervigilancia y control de las instituciones de salud previsional y

del Fondo Nacional de Salud
Artículo 114.- La supervigilancia y control de las instituciones de salud

previsional que le corresponde a la Superintendencia, la ejercerá a través de la
Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud, en los términos que
señala este Capítulo, el Libro III de esta ley y demás disposiciones que le sean
aplicables.
La Superintendencia ejercerá la supervigilancia y el control del Fondo Nacional

de Salud a través de la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud.
En relación con la modalidad de libre elección, corresponderá a dicho Intendente
velar porque las contribuciones que deban hacer los afiliados para financiar el
valor de las prestaciones se ajusten a la ley, al reglamento y demás normas e
instrucciones, y por el correcto otorgamiento de los préstamos de salud, teniendo
para ello las facultades que establecen los Párrafos 2º y 3º de este Título.
137
1. RECLAMACIÓN EN CONTRA DE LA SUPERINTENDENCIA DE SALUD. MULTA IMPUESTA
POR LA SUPERINTENDENCIA DE SALUD. INFRACCIÓN A LA PROHIBICIÓN DE
DISCRIMINACIÓN POR PARTE DE UNA ISAPRE. CIRCUNSTANCIA DE HABERSE COMETIDO
LOS HECHOS POR FUNCIONARIOS DE LA ISAPRE NO EXONERA A ÉSTA DE
RESPONSABILIDAD. ATRIBUCIÓN DE LA SUPERINTENDENCIA DE SALUD PARA IMPARTIR
INSTRUCCIONES DE GENERAL APLICACIÓN
La infracción de la Isapre reclamante a la circular de la Superintendencia de

Salud que prohíbe la discriminación "a priori" para afiliarse a una Isapre, por
motivos de sexo, edad, condición de salud, condición laboral, etnia, preferencia
sexual u otras de los futuros cotizantes y/o sus beneficiarios, no resulta
excusable por la circunstancia que los hechos hubieren sido cometidos por
empleados de la Isapre, por cuanto siendo ésta una persona jurídica, responde
por los actos de quienes actúan en su nombre, sin perjuicio de la
responsabilidad personal de sus agentes, que se encuentra reglamentada
especialmente en la respectiva circular; infringiendo, además, su deber de
supervisar a dichos empleados. Corresponde además desestimar la alegación
de la reclamante en cuanto a que existiría falta de descripción típica de la
conducta sancionada, por estar contenida en una circular y no en la ley, toda vez
que la aludida circular fue dictada en virtud de lo dispuesto en el artículo 114
Nº 2 del D.F.L. Nº 1, de 2005, del Ministerio de Salud, el que dispone que
"Corresponderán a la Superintendencia, en general, las siguientes funciones y
atribuciones: 2.- Interpretar administrativamente en materias de su competencia,
las leyes, reglamentos y demás normas que rigen a las personas o entidades
fiscalizadas; impartir instrucciones de general aplicación y dictar órdenes para su
aplicación y cumplimiento". En consecuencia, la circular que describe la
conducta sancionada fue dictada dentro de las potestades fiscalizadoras que la
138
ley otorga a la aludida Superintendencia, pudiendo "impartir instrucciones de
general aplicación", carácter que tiene la tantas veces citada circular; de tal
modo que se trata del ejercicio de una potestad legal (considerandos 6º y 7º

1. COBERTURA Y BONIFICACIONES. SUBMATERIA:¿SOLICITUD DE REVISIÓN DE
BONIFICACIÓN
Rol administrativo: Nº 1508-2014, de 27 de junio de 2014.
Normativa: D.F.L. Nº 1, de 2005.
Términos: Bonificación, implante mamario, mamoplastía de aumento, prótesis

mamarias Poly Implant Prótesis (PIP).
Resultado: A favor del reclamante.
Resumen: Atendido el carácter excepcional y restrictivo con que deben aplicarse

las exclusiones de cobertura y siendo insuficientes los antecedentes para
concluir el carácter estético del recambio de prótesis de la mama izquierda, se
instruye a la Isapre bonificar de acuerdo a la cobertura preferente del plan de
salud la prótesis, el derecho de pabellón y los honorarios médicos quirúrgicos
excluidos de cobertura.
139
Ello, ya que no hay antecedentes que permitan aclarar la fabricación de las
prótesis extraídas ni que ésta obedeciera a una recomendación distinta a la
reiterada por la Agencia Nacional de Medicamentos, del Instituto de Salud
Pública, relativa a que las mujeres portadores de prótesis mamarias Poly Implant
Prótesis (PIP) deben evaluar la extracción preventiva de la prótesis mamaria
PIP, ya que toda ruptura, sospecha de ruptura o de filtración de una prótesis
mamaria PIP, como pareciera haber sido el caso, debe conducir a la extracción
de las prótesis de ambas mamas, a la brevedad posible.
VISTO:
Lo dispuesto en los artículos 109, 114 y demás pertinentes del D.F.L. Nº 1 de
2005, de Salud; la resolución Nº 1.600, de 2008, de la Contraloría General de la
República; y el decreto supremo Nº 44, de 2014, del Ministerio de Salud, y
CONSIDERANDO:
1.- Que mediante el oficio Ord. IF/Nº 3416, de mayo de 2014, la Intendencia de

Fondos y Seguros Previsionales de Salud instruyó a la Isapre Banmédica S.A.
que, en el contexto de un Recambio de Prótesis Mamaria Bilateral a que fue
sometida la reclamante en la Clínica Dávila el 3 de febrero de 2014, en relación
al recambio de la prótesis de la mama izquierda, la Isapre debía bonificar de
acuerdo a la cobertura preferente del plan de salud, la prótesis, el derecho de
pabellón y los honorarios médicos quirúrgicos que habían sido excluidos de
cobertura.
2.- Que mediante la resolución exenta IF/Nº 238, de 27 de junio de 2014, la

reposición interpuesto por Isapre Banmédica S.A.
La Isapre había fundado su recurso, en que no era efectivo que hubiera excluido
de cobertura la prestación realizada en la mama izquierda debido a su carácter
de embellecimiento, ya que la prestación que efectivamente se le realizó a la
140
reclamante es una cirugía que no se encuentra codificada en el Arancel Fonasa,
motivo por el cual no procede el otorgamiento de bonificación alguna a su
respecto.
Señaló que en virtud del Protocolo Operatorio de la cirugía realizada a la afiliada

en la Clínica Dávila, se desprende inequívocamente que, respecto a dicha
mama, no existe justificación médica para la realización del procedimiento
indicado médicamente para el tratamiento reparador de su mama derecha, sino
que únicamente el procedimiento consistió en el retiro de los implantes
mamarios, prestación esta última que no se encuentra codificada y, por tanto,
está excluida de cobertura contractual, siendo improcedente la homologación
efectuada respecto al recambio de la mama izquierda.
Expuso que la Isapre tiene derecho de proceder a la revisión de los

antecedentes médicos pertinentes a fin de evaluar la procedencia o no de la
bonificación del plan de salud de la afiliada aun contando con un documento de
presupuesto emitido, ya que la cobertura sólo puede ser determinada una vez
realizada la intervención y conocidos todos los detalles de ésta. En este caso,
afirma que la realización de la prestación de Recambio de Prótesis Mama
Izquierda no tiene justificación médica alguna, siendo improcedente la cobertura
otorgada, sin perjuicio que sea procedente en el caso de la mama derecha.
3.- Que el referido recurso fue rechazado, reiterándose que respecto de la

mama izquierda, en el reclamo original de la afiliada, Nº de ingreso 24922-2013,
que fue derivado en primera instancia a la Isapre por circular IF/Nº 4, de 6 de
mayo de 2005, de esta Intendencia, aquélla adjuntó el comunicado emitido por
la Jefa del Departamento "Agencia Nacional de Medicamentos" (Anamed) del
Instituto de Salud Pública, del 20 de diciembre de 2011, que reforzando las
recomendaciones publicadas por esa agencia el 8 de abril de 2010, en cuyo
contexto se indicó que atendido que no había antecedentes que permitieran
aclarar la procedencia o fabricación de las prótesis mamarias extraídas a la
reclamante, no cabía sino tener presente lo señalado por dicha Agencia, en
141
cuanto a que toda ruptura, sospecha de ruptura o de filtración de una prótesis
mamaria debe conducir a la extracción de las prótesis de ambas mamas, a la
brevedad posible.
4.- Que la Isapre Banmédica S.A. ha solicitado una revisión de lo resuelto,

fundada en la letra b) de la ley Nº 19.880, argumentando que se incurrió en un
manifiesto error al resolver el presente caso.
5.- Que el referido recurso fue puesto en conocimiento de la reclamante, quien

solicitó su rechazo, señalando que lo expresado por la recurrente constituye una
reiteración de las argumentaciones expuestas en sus presentaciones anteriores.
6.- Que el citado artículo 60 de la Ley Nº 19.880, sobre Bases de los

Procedimientos Administrativos de los Actos de la Administración del Estado,
dispone que en contra de los actos administrativos firmes se podrá interponer el
recurso de revisión, en forma extraordinaria, en el plazo de un año contado
desde la dictación del acto administrativo impugnado, siempre y cuando
concurra alguna de las causales establecidas en dicha norma.
A su vez, la letra b) de dicha disposición indica: "Que, al dictarlo, se hubiere

incurrido en manifiesto error de hecho y que éste haya sido determinante para la
decisión adoptada, o que aparecieren documentos de valor esencial para la
resolución del asunto, ignorados al dictarse el acto o que no haya sido posible
acompañarlos al expediente administrativo en aquel momento".
7.- Que, del análisis del recurso interpuesto por la Isapre se desprende que si
bien menciona sucintamente el error de hecho como causal de la pretendida
invalidez de la resolución impugnada, lo cierto es que no se indica por la
recurrente alguna situación, antecedente o característica específica del reclamo
que hubiese sido manifiestamente mal apreciada por el órgano recurrido, ni
menos cómo aquella hubiese sido determinante en la decisión impugnada.
142
Al respecto, cabe tener presente que el error de hecho consiste en una falsa
representación de la realidad que recae sobre situaciones fácticas, lo que lo
distingue del error de derecho, que está determinado por un desconocimiento o
falsa noción de las normas jurídicas. Sin embargo, en la especie, resulta
evidente que la Isapre se ha limitado a discrepar de lo resuelto por la
Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud, reiterando
íntegramente los argumentos expuestos en su recurso de reposición, lo que
redunda en una mera impugnación de la interpretación normativa efectuada, lo
que en ningún caso justifica la invalidación del acto administrativo por la causal
invocada.
8.- Que en efecto, siendo el recurso de revisión de carácter extraordinario, sólo

las hipótesis establecidas expresamente en la ley permiten que éste pueda
prosperar, toda vez que se dirige en contra de actos administrativos firmes, lo
que amerita una debida justificación para que pueda constituir una excepción al
principio de certeza jurídica.
Por el contrario, al no fundarse una impugnación de esta especie en una de las

causales previstas, como ocurre en este caso, sólo cabe declarar su
improcedencia.

confiere la ley
RESUELVO
Declarar inadmisible el recurso de revisión interpuesto por la Isapre Banmédica

S.A. en contra de la resolución exenta IF/Nº 238, de 27 de junio de 2014, de la
Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud.
2. COBERTURA Y BONIFICACIONES. SUBMATERIA: MODIFICACIÓN CÓDIGO DE
PRESTACIÓN

143
Rol administrativo: Nº 1037885-2013, de 12.02.2014.
Normativa: D.F.L. Nº 1, de 2005, de Salud, artículo 113, artículo 60, ley
Nº 19.880.
Términos: Código prestación, Cobro prestador, Honorarios Médicos, Arancel.

Resultado: Rechaza recurso.
Resumen: No resulta procedente instruir el pago de los honorarios médicos

cobrados bajo un determinado código si ello no corresponde a lo efectivamente
realizado. Por otra parte, no corresponde que el prestador haya hecho un cobro
aparte por la maniobra efectivamente realizada al paciente, pues no tiene un
código independiente en el arancel para su cobro. Al tratarse, sin embargo, de
una maniobra necesaria, forma parte integral del procedimiento quirúrgico de
mayor complejidad realizado.
VISTO:
Lo dispuesto en los artículos 109, 110, 113 y demás pertinentes del D.F.L. Nº 1
de 2005, de Salud; el artículo 59 y demás de la ley Nº 19.880; lo señalado en la
resolución Nº 1.600, de 2008, de la Contraloría General de la República; y el
decreto supremo Nº 92, de 2013, del Ministerio de Salud; y
CONSIDERANDO:
1.- Que mediante el oficio Ord. IF/Nº 6.669, de 9 de octubre de 2013, la

Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud instruyó a la Isapre
Colmena Golden Cross S.A. adicionar los Honorarios Médicos Quirúrgicos
(HMQ) cobrados al afiliado por concepto de la toma de injerto ($ 195.790.-) a lo
facturado bajo el código 21.04.156, bonificando el monto total resultante de
acuerdo a la cobertura establecida en el plan de salud para dicho código.
144
2.- Que mediante la resolución exenta IF/Nº 553, de fecha 11 de noviembre de
2013, la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud rechazó el
recurso de reposición interpuesto por Isapre Colmena Golden Cross S.A.
La Isapre fundó su recurso en que debe considerarse el concepto de integridad

del acto quirúrgico, consagrado en la Norma Técnica de la Modalidad Libre
Elección (MLE), que permite entender por qué no resulta procedente desvincular
la codificación autorizada, de los HMQ involucrados, ya que resultaría un
contrasentido, haciendo presente que el espíritu de dicho concepto no es otro
que cautelar e impedir desde una perspectiva técnica, la desagregación de
gestos, acciones y/o maniobras quirúrgicas necesarias o que se encuentran
contempladas o forman parte de un procedimiento quirúrgico de mayor
complejidad, destinado a corregir una patología.
Indicó que pretender lo contrario, basándose en una valorización desagregada

de cada acción quirúrgica que un profesional pudiera cobrar frente a una cirugía
determinada, podría interpretarse como resquicio o forma mañosa de obtener
ingresos, no respetando el concepto de integridad del acto quirúrgico expuesto.
Respecto del presente caso señaló, además, que lo instruido contraviene la

premisa básica que para estos efectos contempla el subcapítulo correspondiente
a los "Injertos Óseos" del Arancel Fonasa, por cuanto éste claramente establece
la necesidad de "Toma e implementación, procedimiento simultáneo o sucesivo
con otra intervención quirúrgica", lo que no ocurre en la especie, pues no hay
descripción de toma de tejido óseo metafisiario.
Añade, que en la especie no hubo toma ni implantación de tejido óseo, por lo

que la pretensión de aplicar el código 21.04.019 no puede sino entenderse como
una homologación, facultad que no le corresponde al prestador, y sobre la cual
la misma Norma Técnica es categórica al identificar a la Aseguradora o a la
Superintendencia de Salud como los únicos organismos o entidades facultadas
para ello.
145
Conforme a lo expuesto, solicita dejar sin efecto lo instruido en cuanto a agregar
$ 195.790.- a lo facturado bajo el código 21.04.156, toda vez que la toma de
injerto esponjoso metafisiario no se encuentra detallada como tal en el Protocolo
Operatorio y, además, el gesto, acción y/o maniobra quirúrgica realizada, se
encuentra contemplada o forma parte de la prestación de mayor complejidad
representada por el código 21.04.156, por lo que no corresponde que el
profesional cobre HMQ desagregados para el gesto, acción y/o maniobra
descrita.
La Intendencia rechazó el recurso de reposición, reiterando que la toma de

injerto (Tendón muscular) forma parte de la cirugía reconstructiva de la rodilla
derecha que tuvo el reclamante en marzo de 2013, en la Clínica Dávila,
agregando que, a mayor abundamiento, si bien es efectivo que el Protocolo
Operatorio no da cuenta de toma de injerto óseo alguno, sí describe la toma de
injerto del tendón, por lo tanto, ese cobro debe ser sumado al de la
reconstrucción del ligamento de esa rodilla.
2.- Que la Isapre Colmena Golden Cross S.A. ha solicitado una revisión de lo
resuelto, fundada, en síntesis, en los mismos argumentos expuestos en su
recurso de reposición, agregando que al incorporar el monto de $ 195.00.-,
como parte del código bonificado, resulta que el afiliado de todas maneras
debería copagar la suma de $ 115.310.-, en lugar de $ 95.731.-, que es el
copago que efectivamente corresponde de acuerdo a la codificación.
3.- Que cabe precisar que ha de entenderse que lo que se ha deducido en la

especie corresponde al recurso extraordinario de revisión previsto en el artículo
60 de la Ley Nº 19.880, sobre Bases de los Procedimientos Administrativos de
los actos de la Administración del Estado, que dispone que en contra de los
actos administrativos firmes podrá interponerse el recurso de revisión, en forma
extraordinaria, en el plazo de un año contado desde la dictación del acto
administrativo impugnado, siempre y cuando concurra alguna de las causales
establecidas en dicha norma y que son las siguientes: a) Que la resolución se
146
hubiere dictado sin el debido emplazamiento; b) Que, al dictarlo, se hubiere
incurrido en manifiesto error de hecho y que éste haya sido determinante para la
decisión adoptada, o que aparecieren documentos de valor esencial para la
resolución del asunto, ignorados al dictarse el acto o que no haya sido posible
acompañarlos al expediente administrativo en aquel momento; c) Que por
sentencia ejecutoriada se haya declarado que el acto se dictó como
consecuencia de prevaricación, cohecho, violencia u otra maquinación
fraudulenta, y d) Que en la resolución hayan influido de modo esencial
documentos o testimonios declarados falsos por sentencia ejecutoriada posterior
a aquella resolución, o que siendo anterior, no hubiese sido conocida
oportunamente por el interesado.
4.- Que, de conformidad a la normativa señalada, se efectuó una nueva revisión

del presente caso, y esta Superintendenta ha llegado a la conclusión que no
resulta procedente instruir a la Isapre en los términos señalados por la
Intendencia, toda vez que, los honorarios médicos cobrados al reclamante por
toma del injerto bajo el código 21.04.019-4 (Injerto esponjoso metafisiario), no
corresponden a lo efectivamente realizado.
Por otra parte, la maniobra efectivamente realizada al paciente, que corresponde

a la toma de injerto de los tendones de la rodilla, no tiene un código
independiente en el arancel para su cobro y, por lo tanto, tratándose de una
maniobra necesaria, que forma parte integral del procedimiento quirúrgico de
mayor complejidad (Reconstrucción del Ligamento), no corresponde que el
prestador haya hecho un cobro aparte por dicho concepto.

confiere la ley,
RESUELVO:
Acoger el recurso de revisión interpuesto por la Isapre Colmena Golden Cross

S.A. en contra de la resolución exenta IF/Nº 553, de 11 de noviembre de 2013,
147
de la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud que rechazó su
recurso de reposición, dejándose, en consecuencia, sin efecto lo instruido
mediante el oficio Ord. IF/Nº 6.669, de 9 de octubre de 2013.
3. CRITERIOS FORMALES. GRUPO SUBMATERIA: EXCESOS DE COTIZACIÓN
Nº 19.880.
Términos: Recurso de revisión, causales revisión, documentación

extemporánea.
Resumen: No resulta procedente revivir un procedimiento administrativo

debidamente concluido con la interposición del recurso extraordinario de
revisión, invocando un documento que debió ser acompañado con anterioridad,
que estaba en poder de la recurrente y que por lo demás tenía obligación legal
de mantener en archivo y a disposición de la Superintendencia. No se puede
pretender subsanar dicha omisión con la interposición del recurso de revisión.
VISTO:
1.- Lo dispuesto en los artículos 109, 114 y demás pertinentes del D.F.L. Nº 1,
de 2005 de Salud.
2.- La resolución Nº 1.600, de 2008, de la Contraloría General de la República.
3.- El decreto supremo Nº 44, de 2014, del Ministerio de Salud, y
CONSIDERANDO:
148
1.- Que mediante el oficio IF/Nº 8.949, de 31 de diciembre de 2013, la
Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud de esta
Superintendencia resolvió el reclamo interpuesto por el afiliado en contra de la
Isapre Vida Tres S.A. —en el que solicitaba que se le restituyeran los excesos
de cotización originados en la modificación de su plan matrimonial—,
determinando que dicha institución debía mantener una cuenta corriente de
excedentes a favor del cotizante, puesto que no constaba su renuncia a tales
sumas. Respecto de los excesos, estos fueron devueltos por la institución al
reclamante, por lo que no se emitió pronunciamiento al respecto.
2.- Que la Isapre reclamada ha interpuesto un recurso de revisión en contra de

lo resuelto, en el que hace presente que, de un nuevo análisis de los
antecedentes contractuales del afiliado, constató la existencia de una carta de
"Renuncia a los Excedentes de Cotización en Planes lndividuales Compensados
y en Planes Grupales", de fecha 20 de julio de 2010, suscrita por aquél para
compensar el costo del plan de su cónyuge.
De tal modo, alega que resulta procedente la causal de revisión contemplada en

la letra b) del artículo 60 de la ley Nº 19.880, puesto que han aparecido
documentos de valor esencial para la resolución del asunto, ignorados al
dictarse el acto, que amerita por parte del superior jerárquico de quien dictó el
acto, la revisión del mismo. Agrega que dicha carta no puede ser preterida por la
Superintendencia de Salud al tiempo de revisar el ordinario recurrido, toda vez
que resulta esencial para la resolución del asunto sometido a su conocimiento,
por tanto expresamente el reclamante hace renuncia de los excedentes que con
posterioridad solicita.
3.- Que de lo anteriormente expuesto se concedió traslado al reclamante, quien

no efectuó observaciones en el plazo otorgado al efecto.
4.- Que, en relación con la presentación del reclamante, cabe tener presente
que el artículo 60 de la Ley Nº 19.880, sobre Bases de los Procedimientos
Administrativos de los Actos de la Administración del Estado, dispone que en
149
contra de los actos administrativos firmes se podrá interponer el recurso de
revisión, en forma extraordinaria, en el plazo de un año contado desde la
dictación del acto administrativo impugnado, si concurre alguna de las causales
establecidas en dicha norma.
5.- Que, entre éstas, se encuentra la referida en la letra b) del mencionado

precepto: "Que, al dictarlo, se hubiere incurrido en manifiesto error de hecho y
que éste haya sido determinante para la decisión adoptada, o que aparecieren
dictarse el acto o que no haya sido posible acompañarlos al expediente
administrativo en aquel momento".
6.- Que, en la especie, si bien la Isapre reclamada ha acompañado el

documento de renuncia a los excedentes, suscrito por el reclamante, sólo con
ocasión de la interposición del presente recurso, cabe señalar que ello no
configura la causal antes descrita, puesto que no puede entenderse que tal
antecedente haya "aparecido" con posterioridad a la dictación del acto
impugnado. Por el contrario, es deber de las Isapres contar en todo momento
con la información contractual de sus cotizantes, como exige el Nº 6.1 de la
circular IF/Nº 116 de 2010, contenida en el Compendio de Normas
Administrativas en Materia de Información de la Intendencia de Fondos y
Seguros Previsionales de Salud, documentación que expresamente incluye la
carta de renuncia a los excedentes, cuando corresponda.
Por consiguiente, el documento en cuestión estuvo —y debía estar— en poder

de la Isapre durante todo el curso de la tramitación del presente reclamo
administrativo, sin que la reclamada lo hubiese presentado en su debida
oportunidad, al serle requerido expresamente mediante el oficio IF/Nº 8.385, de
10 de diciembre de 2013. Ante ello, la Isapre respondió, con fecha 26 de
diciembre de 2013, que no existía tal renuncia entre los antecedentes del
afiliado, por lo que procedería a abrir una cuenta corriente de excedentes en
150
favor de aquél, que fue precisamente lo instruido por la Intendencia al término
del respectivo proceso.
7.- Que, en conclusión, no se configura la causal alegada, puesto que el

documento estaba en poder de la parte que lo presentó y, si no se allegó
oportunamente al proceso, fue por un hecho imputable únicamente a la parte
interesada. Por consiguiente, no resulta atendible que se pretenda subsanar
esta omisión a través de la presentación de un recurso de carácter
extraordinario, pretendiendo revivir un procedimiento administrativo debidamente
concluido. A mayor abundamiento, y de acuerdo a la instrucción general ya
referida, el archivo del citado antecedente constituía una obligación normativa de
la Isapre reclamada, la que a su vez debía mantenerlo permanentemente a
disposición de esta Superintendencia.

confiere la ley,
RESUELVO:
1.- Rechazar el recurso de revisión interpuesto por la Isapre Vida Tres S.A. en
contra del oficio IF/Nº 8949, de 31 de diciembre de 2013, de la Intendencia de
Fondos y Seguros Previsionales de Salud.
2.- Remítanse los antecedentes a la Intendencia de Fondos y Seguros

Previsionales de Salud para su conocimiento y fines pertinentes.
151
Párrafo 2º De la Supervigilancia y Control de las Garantías Explícitas en Salud y
Costo
Artículo 115.- Le corresponderán a la Superintendencia las siguientes funciones

y atribuciones, las que ejercerá a través de la Intendencia de Fondos y Seguros
Previsionales de Salud, respecto de la supervigilancia y control de las Garantías
Explícitas en Salud y el Sistema de Protección Financiera para Diagnósticos y
Tratamientos de Alto Costo:
1.- Interpretar administrativamente las leyes, reglamentos y demás normas que

rigen el otorgamiento de las Garantías Explícitas en Salud, y de las prestaciones
Costo impartir instrucciones de general aplicación y dictar órdenes para su
aplicación y cumplimiento;
2.- Fiscalizar los aspectos jurídicos y financieros, para el debido cumplimiento de

las obligaciones que establecen las Garantías Explícitas en Salud y el Sistema de
Protección Financiera para Diagnósticos y Tratamientos de Alto Costo;
3.- Velar por el cumplimiento de las leyes y reglamentos que los rigen y de las
instrucciones que la Superintendencia emita, sin perjuicio de las facultades que
pudieren corresponder a otros organismos fiscalizadores;
4.- Dictar las instrucciones de carácter general que permitan la mayor claridad
en las estipulaciones de los contratos de salud y los convenios que se suscriban
entre los prestadores y las instituciones de salud previsional y el Fondo Nacional
de Salud, con el objeto de facilitar su correcta interpretación y fiscalizar su
cumplimiento, correspondiéndole especialmente velar por que éstos se ajusten a
las obligaciones que establecen las Garantías Explícitas en Salud;
5.- Dictar las instrucciones de carácter general al Fondo Nacional de Salud,

instituciones de salud previsionales, prestadores e instituciones de salud de las
152
Fuerzas Armas, Carabineros de Chile, Policía de Investigaciones y Gendarmería
de Chile, con el objeto de facilitar la aplicación del Sistema de Protección
Financiera para Diagnósticos y Tratamientos de Alto Costo y el acceso a sus
beneficiarios; realizar la correcta interpretación de sus normas, y fiscalizar su
cumplimiento, salvo en las materias propias reguladas en el Código Sanitario;
6.- Difundir periódicamente información que permita a los cotizantes y

beneficiarios de las instituciones de salud previsional y del Fondo Nacional de
Salud una mejor comprensión de los beneficios y obligaciones que imponen las
referidas Garantías Explícitas en Salud y el Sistema de Protección Financiera para
Diagnósticos y Tratamientos de Alto Costo e informar periódicamente sobre las
normas e instrucciones dictadas e interpretaciones formuladas por la
Superintendencia, en relación con los beneficios y obligaciones de los cotizantes y
beneficiarios de las instituciones de salud previsional y del Fondo Nacional de
Salud, respecto del Régimen General de Garantías en Salud y el Sistema de
Protección Financiera para Diagnósticos y Tratamientos de Alto Costo.
7.- Requerir de los prestadores, sean públicos o privados, las fichas clínicas u
otros antecedentes médicos que sean necesarios para resolver los reclamos de
carácter médico presentados ante la Superintendencia por los afiliados o
beneficiarios de las instituciones fiscalizadas. La Superintendencia deberá adoptar
las medidas que sean necesarias para mantener la confidencialidad de la ficha
clínica;
8.- Requerir de los prestadores, tanto públicos como privados, la información

que acredite el cumplimiento de las Garantías Explícitas en Salud sobre acceso,
oportunidad y calidad de las prestaciones y beneficios de salud que se otorguen a
los beneficiarios, sin perjuicio de las facultades que pudieren corresponder a otros
organismos;
9.- Requerir de los prestadores, tanto públicos como privados, del Fondo
Nacional de Salud, de la Comisión Ciudadana de Vigilancia y Control del Sistema
de Protección Financiera para Diagnósticos y Tratamientos de Alto Costo, de la
153
Central de Abastecimiento del Sistema Nacional de Servicios de Salud, de las
Fuerzas Armadas, Carabineros de Chile, Policía de Investigaciones y
Gendarmería de Chile y en general, de cualquier institución pública y, o privada la
información que acredite el cumplimiento del Sistema de Protección Financiera
para Diagnósticos y Tratamientos de Alto Costo, sobre oportunidad y calidad de
las prestaciones y beneficios de salud que se otorguen a los beneficiarios, sin
perjuicio de las facultades que pudieren corresponder a otros organismos. Esta
facultad se extenderá al otorgamiento de las prestaciones no contempladas pero
asociadas al Sistema, efectuadas en la Red de Prestadores aprobada por el
Ministerio de Salud;
10.- Recibir, derivar o absolver, en su caso, las consultas y, en general, las

presentaciones que formulen los cotizantes y beneficiarios de las instituciones de
salud previsional y del Fondo Nacional de Salud;
11.- Dictar resoluciones de carácter obligatorio que permitan suspender

transitoriamente los efectos de actos que afecten los beneficios a que tienen
derecho los cotizantes y beneficiarios, en relación con las Garantías Explícitas en
Salud y los contratos de salud así como con el Sistema de Protección Financiera
para Diagnósticos y Tratamientos de Alto Costo;
12.- Requerir de los organismos del Estado los informes que estime necesarios
para el cumplimiento de sus funciones;
13.- Imponer las sanciones que correspondan de conformidad a la ley, y
14.- Las demás que contemplen las leyes.
Artículo 116.- El Fondo Nacional de Salud y las instituciones de salud

previsional devolverán lo pagado en exceso por el beneficiario en el otorgamiento
de las prestaciones, según lo determine la Superintendencia mediante resolución,
conforme a lo dispuesto en las Garantías Explícitas en Salud y en el Sistema de
Protección Financiera para Diagnósticos y Tratamientos de Alto Costo.
154
Dichas resoluciones y las sanciones de pago de multa constituirán título
ejecutivo para todos los efectos legales, una vez que se hayan resuelto los
recursos a que se refieren los artículos siguientes o haya transcurrido el plazo
para interponerlos.
Párrafo 3º De las controversias entre los beneficiarios y los seguros previsionales

de salud
Artículo 117.- La Superintendencia, a través del Intendente de Fondos y

Seguros Previsionales de Salud, quien actuará en calidad de árbitro arbitrador,
resolverá las controversias que surjan entre las instituciones de salud previsional o
el Fondo Nacional de Salud y sus cotizantes o beneficiarios, siempre que queden
dentro de la esfera de supervigilancia y control que le compete a la
Superintendencia, y sin perjuicio de que el afiliado pueda optar por recurrir a la
instancia a la que se refiere el artículo 120 o a la justicia ordinaria. El Intendente
no tendrá derecho a remuneración por el desempeño de esta función y las partes
podrán actuar por sí o por mandatario.
La Superintendencia, a través de normas de general aplicación, regulará el

procedimiento que deberá observarse en la tramitación de las controversias,
debiendo velar porque se respete la igualdad de condiciones entre los
involucrados, la facultad del reclamante de retirarse del procedimiento en cualquier
momento y la imparcialidad en relación con los participantes. En el procedimiento
se establecerá, a lo menos, que el árbitro oirá a los interesados, recibirá y
agregará los instrumentos que se le presenten, practicará las diligencias que
estime necesarias para el conocimiento de los hechos y dará su fallo en el sentido
que la prudencia y la equidad le dicten.
El Intendente de Fondos y Seguros Previsionales de Salud, una vez que haya

tomado conocimiento del reclamo, por sí o por un funcionario que designe, podrá
155
citar al afectado y a un representante del Fondo Nacional de Salud o de las
instituciones de salud previsional a una audiencia de conciliación, en la cual,
ayudará a las partes a buscar una solución a su conflicto obrando como amigable
componedor. Las opiniones que emita no lo inhabilitarán para seguir conociendo
de la causa.
1. PROTECCIÓN EN CONTRA DE ISAPRE NEGATIVA DE DAR COBERTURA RESPECTO DE
LAS PRESTACIONES MÉDICAS. PROTECCIÓN RECHAZADA SI SITUACIÓN DISCUTIDA SE
ENCUENTRA YA BAJO EL IMPERIO Y REGULACIÓN DEL DERECHO
Como se observa, a través del procedimiento arbitral seguido ante la Intendente

de Fondos y Seguros Previsionales de Salud que prevén los artículos 117 y
siguientes del D.F.L. Nº 1 del Ministerio de Salud, quien actúa en calidad de
árbitro arbitrador, el recurrente ha obtenido lo que pretendía en este recurso y
teniendo, además, presente que se hace descansar el ejercicio de esta acción
cautelar, lo mismo que en el proceso arbitral, con lo cual queda en evidencia que
este asunto ya se encuentra sometido al procedimiento adecuado, que otorga a
las partes las máximas garantías a fin de hacer valer sus pretensiones y
derechos. De esta manera, la situación discutida se encuentra bajo el imperio y
regulación del derecho, de lo que también deriva que no hay urgencia para
disponer en este procedimiento alguna medida de cautela, porque la resolución
de la cuestión propuesta será consecuencia del aludido proceso arbitral, sin
perjuicio en el cual la Isapre recurrida se allanó a las pretensiones del
recurrente, lo que fue aceptado por el juez árbitro y que se plasma en su
sentencia. Además, según se desprende de la sentencia, se resolvió
favorablemente para el recurrente sobre el hecho concreto que motiva este
recurso de protección, por lo que ya hubo una decisión administrativa favorable
al recurrente, de modo que el acto que se reprocha ilícito no existe actualmente.
156
De manera que, habiendo cesado el acto perturbatorio, lo que implica que no
existe amenaza, perturbación o privación actual en el legítimo ejercicio del
derecho constitucionalmente amparado, la acción constitucional interpuesta
carece de oportunidad. Desvaneciéndose el interés inmerso en la pretensión de
la recurrente, la acción de protección, atendida su finalidad, debe ser rechazada
(considerandos 6º a 8º sentencia Corte de Apelaciones).
Corte de Apelaciones de Copiapó, 08/09/2014, Rol Nº 217-2014, Cita

En el mismo sentido:
1. LEY DE URGENCIA. SUBMATERIA: ATENCIOŃ DE URGENCIA, FECHA DE
ESTABILIZACIOŃ
Rol arbitral: Nº 100469-2013, de 12.12.2014.
Normativa: Artićulos 117 y 141 del D.F.L. Nº 1, de 2005, de Salud. Artićulo 44
bis del D.S. Nº 369, de 1984, de Salud.
Te´rminos: Urgencia, riesgo vital, beneficios, estabilizacioń y extensioń ley de

urgencia, modalidad atencioń institucional.
Resultado: Acoge parcialmente recurso de apelacioń.
Jurisprudencia: Roles 13543-2007, 1026336-2013, 6494-2012 y 4741-2013.
157
Resumen: Revisado el expediente me´dico de la hospitalizacioń de la
beneficiaria se determina una fecha de estabilizacioń distinta a la alegada por la
recurrente, de tal manera que se acoge parcialmente la demanda. Lo anterior,
debido a que consta que la paciente se encontraba en condiciones de ser
trasladada a una unidad de cuidados intermedios para continuar su manejo cli
ńico, en una fecha diversa a la indicada en su demanda.
VISTO Y CONSIDERANDO:
1.- La sentencia dictada por la Intendenta de Fondos y Seguros Previsionales de

Salud que resolvio´ acoger la demanda interpuesta por el afiliado, en
representacioń de su madre, en contra del Fondo Nacional de Salud, —en
adelante Fonasa— en cuanto dispuso la ampliacioń de la aplicacioń del
mecanismo de financiamiento previsto en el artićulo 141 del D.F.L. Nº 1, de
2005, del Ministerio de Salud, a las prestaciones otorgadas a e´sta en la Clińica
Alemana, entre los diás 22 de febrero y el 15 de marzo de 2013 y que, adema´s
dispuso, que las prestaciones brindadas a la misma beneciaria en forma
posterior a la estabilizacioń, esto es, entre los diás 16 al 19 de marzo de 2013,
deben ser financiadas por el Fonasa a trave´s de la Modalidad de Atencioń
Institucional.
2.- Que el Fonasa interpuso un recurso de reposicioń respecto de dicha

sentencia, el que fue rechazado por la Intendencia de Fondos y Seguros
Previsionales, dado que no se fundamento´ en nuevos antecedentes que
permitieran modificar lo resuelto.
3.- Que la institucioń demandada ha interpuesto un recurso de apelacioń,

reiterando lo ya expuesto en su contestacioń y reposicioń, esto es:
Respecto de la calificacioń de urgencia vital efectuada por el Tribunal recurrido:
a) Que la sentencia desconoce la importancia y naturaleza juri´dica de la

certificacioń me´dica exigida en el inciso 3º del artićulo 141, del D.F.L. Nº 1, de
158
2005, de Salud y de lo prevenido en el artićulo 3º, del decreto supremo Nº 369
de 1985, del Ministerio de Salud; disposiciones seguń las cuales la certificacioń
del me´dico constituye una solemnidad propiamente tal o ad solemnitatem (sic),
es decir, se trata de una formalidad cuya inobservancia hace que la manifestacio
ń de voluntad carezca de todo efecto juri´dico, requisito esencial para poder
afirmar que se ha configurado una situacioń de urgencia y/o emergencia vital o
riesgo de secuela funcional grave en los te´rminos previsto por la ley y en el
reglamento, como a su vez, para establecer la calificacioń de estabilizacioń del
paciente y para que nazca la responsabilidad legal y financiera de Fonasa.
b) Que la sentencia recurrida obvia lo establecido en el dictamen Nº 25.095, de

2003, de la Contraloriá General de la Repu´blica, en el que de acuerdo a la
ocurrente, para exigir la responsabilidad financiera del Fonasa, la determinacioń
del caraćter de urgencia y/o emergencia vital o riesgo de secuela funcional
grave y la consecuente calificacioń de la condicioń de estabilizacioń del
paciente, deben estar acreditadas por la certificacioń antes aludida o en su
defecto, para casos calificados, por Fonasa, el que podra´ verificar y determinar
fundadamente que las prestaciones otorgadas hayan correspondido a una
atencioń de emergencia o urgencia;
c) que el tribunal de primera instancia, modificando e incumpliendo normas

legales y reglamentarias, establecio´ en tiempo posterior a la ocurrencia de los
hechos, que la condicioń de urgencia y/o emergencia vital o riesgo de secuela
funcional grave, se extendio´ desde el 22 de febrero hasta el 15 de marzo de
2013, imponiendo al Fonasa asumir el pago de las prestaciones otorgadas a la
paciente en ese prestador privado, de tal manera, que en la referida sentencia
se desatendio´ la determinacioń de la condicioń de estabilizacioń que efectuo´
la demandada, la que de acuerdo a su parecer, se verifico´ el 7 de marzo de
2013, fecha en que la paciente se "encontraba estable, afebril, en buenas
condiciones generales, sin apremio respiratorio, habiendo sido extubada
exitosamente ese mismo diá a las 12:00 hrs.", agregando la recurrente, que de
acuerdo a la ficha clińica, la demandante estaba "evolucionando
159
favorablemente respecto de su proceso intraabdominal como de necrosis de
pared, el cual se encuentra actualmente estabilizado";
II. En cuanto a la Modalidad de Atencioń Institucional concedida, arguye:
a) que no es legalmente posible otorgar la cobertura de la Modalidad de Atencio

ń Institucional en un establecimiento privado, toda vez que dicha modalidad so
´lo puede ser aplicada para las prestaciones me´dicas recibidas en los
establecimientos pertenecientes a la Red Asistencial de cada Servicio de Salud,
a la que no pertenece el recinto asistencial donde estuvo hospitalizado el
beneficiario;
b) que no se ha mencionado norma legal alguna que obligue a dicho Fondo a

gestionar la Red Asistencial Pu´blica, que por lo dema´s depende de los
Servicios de Salud y no de Fonasa;
c) que de conformidad al Ordenamiento Juri´dico, corresponde al Servicio de

Salud respectivo coordinar y efectuar los traslados de los pacientes, seguń lo
dispuesto en el artićulo 16 del D.F.L. Nº 1, de 2005, del Ministerio de Salud, en
relacioń a las atribuciones con que contariá cada Servicio de Salud en la
materia, concluyendo que no existiriá ninguna normativa por la cual ese Fondo
deba responder con su patrimonio de las responsabilidades atribuidas a dichos
servicios por las actuaciones u omisiones que realizan dentro de la esfera de su
competencia.
4.- Que del referido recurso se confirio´ traslado a la parte demandante, quien no
hizo observaciones dentro del plazo conferido al efecto, seguń consta en el
expediente.
5.- Que, efectuada la revisioń de los antecedentes del caso, este Juez de
Alzada ha arribado a la conclusioń que corresponde revocar parcialmente la
sentencia dictada por el tribunal de primera instancia.
160
6.- Que, el Fonasa califico´ la atencioń me´dica recibida por la demandante,
como condicioń de urgencia vital y/o de riesgo de secuela funcional grave,
alegando que la estabilizacioń del paciente debe estar acreditada, ya sea, por la
certificacioń de un me´dico cirujano o, en su defecto y de forma excepcional y
excluyente, por la propia recurrente; por lo que descarta, que tanto la condicioń
urgencia vital y/o de riesgo de secuela funcional grave, como la de estabilizacio
ń del paciente, puedan ser determinadas a posteriori por el tribunal de primera
instancia.
A ese respecto, so´lo cabe recordar que mediante el dictamen Nº 73.390 de

2011, la Contraloriá General de la Repu´blica sen~alo´ que es esta
Superintendencia el Organismo competente para determinar la procedencia del
beneficio legal contemplado en el artićulo 141 del D.F.L. Nº 1, de 2005, de
Salud, en los casos en que existe controversia entre el Fonasa y sus
beneficiarlos, controversia que, como en el presente caso, radica en la
verificacioń y determinacioń de la estabilizacioń de la demandante y el
consecuente te´rmino de la situacioń de urgencia y/o emergencia. A diferencia
de lo que sostiene la recurrente, el citado dictamen —posterior a los citados por
el Fonasa en sus recursos— sen~alo´ expresamente que "...considerando que el
mecanismo de atencioń de urgencia en comento constituye un beneficio, que e
´ste se encuentra contemplado en el inciso segundo del citado artićulo 141 —el
cual se ubica en el pa´rrafo I denominado "Prestaciones Me´dicas", del Ti´tulo II
del mencionado Libro II—, y que dicho artićulo atan~e precisamente a la
regulacioń del otorgamiento de las prestaciones comprendidas en el Re´gimen
General de Garantiás en Salud, cabe entender que concurren los supuestos
previsto en el artićulo 107, inciso segundo, para que la Superintendencia de
Salud pueda ejercer sus prerrogativas. Es del caso precisar, atendido lo
expresado por el ocurrente, que el dictamen Nº 37.577, de 2003, no se refiere a
las atribuciones de la Superintendencia de Salud, sino que en e´l se concluye
que resulta procedente que el Fondo Nacional de Salud, en casos calificados
pueda verificar que las prestaciones otorgadas, cuyo pago le corresponde,
161
hayan constituido una atencioń de emergencia o urgencia, lo cual en nada
altera las facultades que sobre la materia posee dicha Superintendencia".
A mayor abundamiento, la Corte Suprema de Justicia ha resuelto, reiterada y

constantemente —ratio decidendi del todo aplicable al caso sub lite— "[...] que la
referida certificacioń del estado de emergencia o urgencia cobra especial
relevancia cuando la calificacioń de emergencia es discutida, como ha sucedido
en la especie, y su omisioń no puede entenderse como impedimento para
acreditar tal condicioń clińica mediante los antecedentes probatorios que den
cuenta de ella, porque es evidente que uńicamente se ha querido disponer de
prueba preconstituida no excluyente". En el mismo sentido el Ma´ximo Tribunal
ha precisado que "...la exigencia de la opinioń profesional en los te´rminos
antes descritos surgio´ como una medida de resguardo ante la exigencia de
documentos financieros en garantiá formulados por los establecimientos
privados de salud, no obstante tratarse de prestacioń de atenciones me´dicas
inmediatas" (Fallo Ingreso Corte Nº 5578-2010).
El mismo criterio habiá sostenido esa Excma. Corte en los fallos IC Nº 6885-
2009, Nº 6887-2008 y Nº 3467-2005, los que se dictaron en diversos recursos
de proteccioń interpuestos en contra del Fonasa, referidos a una materia similar
a la de la presente causa.
7.- Que en cuanto al caraćter de la sentencia que se apela, cabe tener presente
que conforme a lo dispuesto en el artićulo 117 del D.F.L. Nº 1 de Salud, de
2005, el Intendente de Fondos y Seguros Previsionales de Salud se encuentra
facultado para resolver las controversias entre las Isapres o el Fonasa y sus
cotizantes o beneficiarios, en calidad de a´rbitro arbitrador, lo que significa que
fundara´ su fallo en principios de prudencia y equidad, para dar a cada parte lo
que merece. Por su parte, el artićulo 119 del referido cuerpo legal dispone que
este Superintendente se pronunciara´ tambień en calidad de a´rbitro arbitrador,
sobre el recurso de apelacioń que se deduzca en contra de lo resuelto.
162
Por ello, resulta inherente al ejercicio de dichas facultades, la de interpretar las
normas que regulan la materia debatida, considerando que e´stas son propias
del a´mbito de la seguridad social, entendida como "el conjunto de principios que
reconocen a todo ser humano el derecho a los bienes indispensables para
prevenir sus contingencias sociales y cubrir sus efectos y que regulan las
instituciones requeridas para ello" —seguń lo expresado por el Tribunal
Constitucional en sentencia 1287 de 2008—, por lo que las reglas de hermene
útica juri´dica lo obligan a dar preferencia a las normas especiales en la
aplicacioń de la ley y a interpretarlas del modo que ma´s conforme parezca al
espi´ritu general de la legislacioń y, particularmente, al caraćter tutelar del
derecho a la salud y a la seguridad social, al que pertenecen las disposiciones
sustantivas y procesales que rigen la presente controversia.
8.- Que, en cuanto a lo resuelto respecto de la aplicacioń del mecanismo de

financiamiento de la ley de urgencia, en la especie se debe tener presente que
de conformidad con lo establecido en el artićulo 141 del D.F.L. Nº 1, de 2005, y
el artićulo 44 bis del D.S. Nº 369, de 1985, ambos del Ministerio de Salud, en
los casos de emergencia o urgencia debidamente certificadas por un me´dico
cirujano, el Fondo Nacional de Salud pagara´ directamente al prestador pu´blico
o privado el valor por las prestaciones que se hayan otorgado a sus
beneficiarios, hasta que se encuentre estabilizado, y de acuerdo a la normativa
legal vigente, constituye una emergencia o urgencia toda condicioń de salud o
cuadro clińico que implique riesgo vital y/o secuela funcional grave de no
mediar atencioń me´dica inmediata e impostergable, lo que debera´ ser
determinado por el diagno´stico efectuado por un me´dico cirujano en la unidad
de urgencia pu´blica o privada en que la persona es atendida. A su vez, se
define al paciente estabilizado como aquel que habiendo estado o estando en
una situacioń de emergencia o urgencia, se encuentra en estado de equilibrio
de sus funciones vitales, aun cursando alguna patologiá no resuelta o
parcialmente solucionada, esta´ en condiciones de ser trasladado, dentro del
establecimiento o a otro centro asistencial o a su domicilio, sin poner en riesgo
su vida o la evolucioń de su enfermedad.
163
De lo expuesto, se desprende que tanto la emergencia o urgencia con riesgo
vital y/o secuela funcional grave, como la estabilizacioń de un paciente, son
condiciones de salud objetivas, que se concluyen a trave´s del diagno´stico y
evaluacioń efectuada por el me´dico cirujano presente en la unidad de urgencia
donde es atendida la persona, y en todo caso, y a falta de un antecedente o
certificado emitido por ese facultativo en esa oportunidad, son estados que
pueden ser acreditados a trave´s del ana´lisis posterior de los antecedentes cli
ńicos que dan cuenta del estado de ingreso y de la consecuente evolucioń del
paciente.
Por tanto, si bien el prestador de salud debe someterse al procedimiento de

certificacioń, tanto de la urgencia como de la estabilizacioń del paciente, los
efectos de su inobservancia no pueden recaer en el paciente y su familia, ma
´xime teniendo en cuenta los hechos que rodean el ingreso de una persona en
riesgo vital a un centro asistencial, donde ni la familia ni el paciente estań en
condiciones de controlar el cumplimiento de dichos procedimientos.
9.- Que el criterio precedentemente expuesto, ha sido sostenido por este

Tribunal de Alzada, en casos de ana´loga naturaleza, de manera uniforme y
reiterada, en los que se ha podido definir la procedencia del mecanismo de
financiamiento de la Ley de Urgencia por parte del Fonasa, en base a la
verificacioń y determinacioń posterior de la condicioń de urgencia y/o
emergencia que afectaba al demandante. Ejemplos de lo anterior se encuentran
en los reclamos 13543-2007, 11350-2008, 12349-2009, 25285-2009, 23529-
2010, 1938-2011, 3886-2011, 12405-2011, 1008767-2012, 11938-2012, 15033-
2012, 11736-2013, 1026336-2013, etc.
Al respeto es u´til precisar que, en todos los casos citados, la determinacioń de

la condicioń de urgencia y/o emergencia vital —lo que aplica para el caso de la
determinacioń de la condicioń de estabilizacioń— se efectuo´ en base a los
antecedentes me´dicos adjuntados al expediente, ya que las caracteri´sticas del
estado de salud del paciente al momento de su ingreso al prestador, permiten
164
concluir claramente que se configuro´ una condicioń de urgencia con riesgo vital
y/o de secuela funcional grave en los te´rminos que define la norma.
10.- Que despejado lo anterior, de los antecedentes clińicos que obran en el

cuaderno reservado se puede extraer con claridad que la paciente de 72 an~os
ingreso´ el 22 de febrero de 2013 a la UPC de la Clińica Alemana de Santiago
por un cuadro de hernia crural izquierda complicada, con perforacioń de ileon,
reseccioń intestinal y anastomosis término-terminal, absceso inguinal
secundario a perforacioń de ileon, fascetis necrotizante de muslo y pared
abdominal izquierda, shock se´ptico y falla multiorgańica en recuperacioń. Si
bien el 7 de marzo de la misma anualidad la paciente fue extubada sin
incidentes, en tiempo inmediato empeoro´ su condicioń, tal es asi´, que
presento´ cuadros de temperatura sobre los 38º C, con deterioro del lactato e
incremento de la necesidad de soporte con DVA presor, requiriendo de NA para
mantener PAM en 70 sin taquicardia. Adema´s, presento´ nuevos episodios de
FA de respuesta ventricular ra´pida paroxi´stica en contexto de hipokalimia.
Ahora bien, seguń consta en el informe de hospitalizacioń de fecha 11 de

marzo de 2013, que fuera otorgado por el Departamento de Pacientes Cri´ticos
de la Clińica Alemana de Santiago y extendido a solicitud de la familia de la
paciente, en la fecha anteriormente aludida la demandante se encontraba en
condiciones de ser trasladada a una unidad de cuidados intermedios para
continuar su manejo.
Se advierte, entonces, que con fecha 11 de marzo de 2013, la paciente salio´ de

la condicioń de urgencia y/o emergencia vital o riesgo de secuela funcional
grave, acierto en vista del cual resulta razonable establecer que la referida fecha
corresponde a la de su estabilizacioń.
Asi´, en base a lo anteriormente razonado, fuerza desestimar que la fecha de

estabilizacioń de la paciente se verificare con fecha 7 de marzo de 2013 como
aduce la ocurrente o, que e´sta, se haya producido el 15 de marzo de 2013
como consigna el tribunal de primera instancia, por lo que en esta parte el fallo
165
recurrido se revoca. En consecuencia, el Fonasa debera´ solucionar de acuerdo
a la modalidad de la Ley de Urgencia las prestaciones otorgadas por la Clińica
Alemana de Santiago a la demandante, entre los diás 22 de febrero y el 11 de
marzo de 2013.
11.- Que, por otra parte, previo a pronunciarse sobre la Modalidad de Atencioń
Institucional concedida en el caso sub lite, se debe tener presente que el arti
ćulo 19 Nº 9 de la Constitucioń Poli´tica de la Repu´blica asegura a todas las
personas "...El derecho a la proteccioń de la salud. El Estado protege el libre e
igualitario acceso a las acciones de promocioń, proteccioń y recuperacioń de
la salud y de rehabilitacioń del individuo. Le correspondera´, asimismo, la
coordinacioń y control uńico de las acciones relacionadas con la salud. Es
deber preferente del Estado garantizar la ejecucioń de las acciones de salud,
sea que se presten a trave´s de instituciones pu´blicas o privadas, en la forma y
condiciones que determine la ley, la que podra´ establecer cotizaciones
obligatorias. Cada persona tendra´ el derecho a elegir el sistema de salud al que
desee acogerse, sea e´ste estatal o privado".
En el mismo sentido, el D.F.L. Nº 1, de 2005, de Salud, que Fija Texto

Refundido, Coordinado y Sistematizado del decreto ley Nº 2.763, de 1979 y de
las leyes Nº 18.933 y Nº 18.469 (en adelante, el D.F.L. Nº 1/2005), regula, en su
Libro II, el ejercicio del derecho constitucional a la proteccioń de la salud y crea
un Re´gimen de Prestaciones en Salud. En particular, establece en su artićulo
161 que "...el Estado, a trave´s del Fondo Nacional de Salud, contribuira´ al
financiamiento de las prestaciones me´dicas, en un porcentaje del valor
sen~alado en el arancel fijado en conformidad al artićulo 159 [del mismo cuerpo
legal]".
Por otro lado, de acuerdo a lo sen~alado por la Organizacioń Mundial de la

Salud, este derecho —como todo derecho humano— impone al Estado las
obligaciones de respetar, proteger y cumplir, e incluye cuatro elementos:
disponibilidad, aceptabilidad, calidad y accesibilidad; este u´ltimo, a su vez,
166
comprende cuatro dimensiones: no discriminacioń, accesibilidad fi´sica, econo
´mica y a la informacioń (Organizacioń Mundial de la Salud. Derecho a la
Salud, Nota descriptiva nu´mero 323, noviembre 2013). Asi´, no se concibe el
ejercicio del derecho a la proteccioń de la salud sin cumplir los estańdares mi
ńimos referidos en este pa´rrafo, y en particular, el acceso y la cobertura
financiera de las prestaciones de salud.
Por ende, sin perjuicio que la ley le ha impuesto al Fonasa y a la Red Asistencial
de los Servicios de Salud, obligaciones y funciones diferentes (y especi´ficas) en
lo que atan~e a la ejecucioń de las acciones de salud respecto de sus
beneficiarios, ellas se entienden como parte del sistema pu´blico de salud —y no
elementos disgregados carentes de organizacioń— de manera que, por
mandato constitucional y legal, los organismos que participan en dicho sistema y
que son responsables de las acciones que aseguran la salud de las personas,
deben desarrollar sus actividades de manera coordinada y efectiva.
12.- Que, respecto de la argumentacioń del Fonasa en cuanto a que no es

legalmente posible financiar las atenciones me´dicas reclamadas bajo la
Modalidad de Atencioń Institucional en un establecimiento que no forma parte
de la red asistencial de salud, en primer lugar se debe sen~alar que esta situacio
ń no es de responsabilidad del beneficiario, por lo cual no es posible imputar a
su patrimonio las obligaciones que nacen por la falta de gestioń del traslado a
un prestador pu´blico, menos aún cuando este manifesto´ su intencioń de
ejercer su derecho a obtener atencioń me´dica en la red asistencial de salud
que le corresponde, en los te´rminos del artićulo 134 del D.F.L. Nº 1/2005, de
Salud, en relacioń a lo dispuesto en la letra b) del artićulo 138 del mismo
cuerpo legal.
En segundo orden de consideraciones, la letra a) del inciso tercero del artićulo

143 del D.F.L. Nº 1/2005 establece la cobertura que debe otorgar el Fonasa a
las prestaciones que se otorguen con ocasioń de atenciones de urgencia o
emergencia, realizadas en un centro asistencial que no pertenezca a la red pu
167
´blica, sen~alando que una vez que el paciente se encuentre estabilizado, puede
ser derivado a un establecimiento asistencial perteneciente al Sistema Nacional
de Servicios de Salud u otro con el cual haya celebrado un convenio especial
bajo la Modalidad de Atencioń Institucional, sin perjuicio que e´ste puede optar
por la Modalidad de Libre Eleccioń, situacioń esta u´ltima que este tribunal
especial ha reconocido cuando el beneficiario expresamente no acepta su
traslado a la Red Pu´blica (a modo de ejemplo, se pueden citar las sentencias
dictadas en los procedimientos arbitrales Roles nu´meros 801218-2011,
1034469-2012, 1245-2012, 6494-2012, 4741-2013).
En consecuencia, la inobservancia —sea por parte de los prestadores de salud

o del Fonasa— de los procedimientos contemplados en relacioń al traslado a la
red pu´blica una vez que el paciente ha sido estabilizado de su condicioń de
urgencia vital, no puede recaer en e´l o en su familia, dado que e´stos no
pueden controlar que dicho mecanismo opere debidamente, por lo cual en este
caso, procede la cobertura de acuerdo a la Modalidad Institucional, criterio que
por lo dema´s ha sido sostenido en cada caso sometido al conocimiento de este
tribunal especial, de manera uniforme y reiterada, como por ejemplo, en los
procedimientos arbitrales Roles nu´meros 1009101-2011, 14707- 2011, 17649-
2011, 1012107-2012, 5250-2012, 1034602-2012, 722-2013 y 1011142-2013.
13. Que, en cuanto a la pretendida ausencia de norma legal que obligue a dicho
Fondo a gestionar la Red Asistencial Pu´blica, se debe sen~alar que ello no es
efectivo toda vez que en el fallo de primera instancia se desarrollo´ una extensa
argumentacioń en relacioń al rol de esa institucioń pu´blica en el Sistema Pu
´blico de Salud como Seguro Pu´blico.
Por lo anteriormente expuesto, de acoger el argumento del Fonasa, se vulnerari

á el derecho a la proteccioń de la salud de su beneficiario, ya que se limitariá
ciertamente el acceso a las acciones de salud que el Estado debe expresamente
garantizar, a trave´s de los organismos que integran el Sistema Pu´blico de
168
Salud, tal como se ha establecido, entre otros, en los artićulos 131, 132 y 138
del citado D.F.L. Nº 1/2005, como asimismo, su cobertura financiera.
De esta manera, resulta evidente que el derecho a la proteccioń de la salud de

los beneficiarios debe recibir una cautela efectiva en esta sede arbitral, lo que
abarca en este caso en particular, el acceso a las prestaciones de salud y la
cobertura financiera de estas, a trave´s de la Modalidad de Atencioń
Institucional.
14.- Que, asentado lo anterior y en consideracioń a que el período de urgencia

y/o emergencia vital o riesgo de secuela funcional grave se extendio´ desde el
22 de febrero hasta el 11 de marzo de 2013, fecha esta u´ltima en que la
paciente se estabilizo´, el Fonasa debera´ dar cobertura a las prestaciones
otorgadas a la demandante en la Clińica Alemana de Santiago, en el período
que corre entre el 12 y el 19 de marzo de 2013, seguń la Modalidad de Atencio
ń Institucional.
15.- Que, en atencioń a lo expuesto precedentemente y a las facultades que me

confiere la ley para fallar conforme a lo que dicten la prudencia y la equidad,
RESUELVO:
1.- Acoger parcialmente el recurso de apelacioń interpuesto por el Fondo

Nacional de Salud en contra de la sentencia de la Intendenta de Fondos y
Seguros Previsionales de Salud, admitiendo la impugnacioń sobre la fecha que
el tribunal de primera instancia definio´ como de estabilizacioń de la paciente,
es decir, el 15 de marzo de 2013, pero desestimando, como arguyera la
ocurrente, que e´sta se verificara el 7 de marzo del mismo an~o, determinando
que la estabilizacioń de la paciente ocurrio´ el 11 de marzo de 2013.
En razoń de lo anterior, el Fonasa debera´ financiar las prestaciones me´dicas

practicadas a la demandante, en la Clińica Alemana de Santiago, entre los diás
22 de febrero al 11 de marzo de 2013, ambas fechas inclusive, conforme al
169
mecanismo de financiamiento previsto en el artićulo 141 del D.F.L. Nº 1, de
2005, del Ministerio de Salud; en tanto que las prestaciones otorgadas en la
referida clińica entre los diás 12 y 19 de marzo de 2013, ambas fechas
inclusive, deberań ser financiadas a trave´s de la Modalidad de Atencioń
Institucional.
2.- Devue´lvanse los autos al tribunal de primera instancia para los fines
correspondientes.
2. LEY DE URGENCIA. SUBMATERIA: ATENCIOŃ DE URGENCIA, FECHA DE
ESTABILIZACIOŃ
Normativa: Artićulos 117 y 141 del D.F.L. Nº 1, de 2005, de Salud. Artićulo 44
bis del D.S. Nº 369, de 1984, de Salud.
Te´rminos: Urgencia, riesgo vital, beneficios, extensioń Ley de Urgencia,

estabilizacioń.
Resultado: Acoge parcialmente la apelacioń.
Jurisprudencia: Rol 11736-2013, 1026336-2013.
Resumen: Determinado fehacientemente que el paciente curso´ un shock se

´ptico de foco abdominal con Falla Multiorgańica (FMO), con compromiso
Hemodina´mico, Respiratorio y Renal, siendo sometido a una Cirugiá Mayor de
Urgencia (Operacioń de Hartmann) y, que la fecha efectiva de estabilizacioń
corresponde al diá 6 de junio de 2013 y no el diá 1 de ese mismo mes y an~o,
como lo dispuso el tribunal de primera instancia, se debe rectificar la sentencia,
ya que la paciente a esa data no se encontraba estable y en condiciones de ser
trasladada, sino hasta el diá 6 sen~alado, cuando se efectuo´ su traslado a la
170
Unidad de Tratamiento Intermedio. En ese sentido, la condicioń de urgencia del
paciente finalizo´ con su estabilizacioń el diá 6 de junio de 2013, pudiendo ser
trasladada cuando es derivada a una unidad de menor complejidad.

Salud que resolvio´ acoger parcialmente la demanda interpuesta en contra del
Fondo Nacional de Salud, en cuanto e´ste debera´ financiar las prestaciones
realizadas a la demandante en la Clińica Vespucio entre los diás 21 de mayo y
1 de junio de 2013, ambas fechas inclusive, conforme al mecanismo de
financiamiento previsto en el artićulo 141 del D.F.L. Nº 1, de 2005, del Ministerio
de Salud (Ley de Urgencia), en tanto aquellas realizadas entre el 2 al 28 de junio
de 2013, deberań ser financiadas de acuerdo a la Modalidad Libre Eleccioń.
2.- Que tanto la demandante como el Fonasa interpusieron un recurso de

reposicioń respecto de dicha sentencia, los que fueron rechazados por la
Intendenta de Fondos y Seguros Previsionales dado que no se fundamentaron
en nuevos antecedentes que permitieran modificar lo resuelto.
3.- Que la parte demandante ha interpuesto un recurso de apelacioń,

solicitando se aplique el mecanismo de financiamiento de la denominada Ley de
Urgencia, desde el 21 de mayo hasta el 21 de junio de 2013, período de
hospitalizacioń de la paciente.
Manifiesta que la beneficiaria permanecio´ internada entre la Unidad de Paciente

Cri´tico y la UTI del prestador, enfrentando una compleja evolucioń como parte
de la secuela de una patologiá de riesgo vital.
An~ade que, en dicho periódo, no recibio´ indicaciones en cuanto a que la

paciente se encontraba fuera de peligro, sino todo lo contrario, continuando con
procedimientos y exa´menes debido a su delicado estado. Al efecto, acompan~a
171
copia de exa´menes realizados a la beneficiaria, por lo que solicita se
reconsidere extender el mecanismo de financiamiento sen~alado.

a) que discrepa con la calificacioń de urgencia vital efectuada por el Tribunal

recurrido, insistiendo en que la sentencia desconoce la importancia y naturaleza
juri´dica de la certificacioń me´dica exigida por el inciso 3º del artićulo 141, del
D.F.L. Nº 1, de 2005, de Salud, por lo que, seguń lo dispuesto en el artićulo 19
del Co´digo Civil, no puede desatenderse el claro tenor de dicha norma para su
interpretacioń, como lo hizo el juez recurrido al apartarse del elemento
gramatical de esa disposicioń;
b) que la sentencia hizo efectiva la responsabilidad legal y financiera de ese

servicio pu´blico con una mera declaracioń del juez respecto al inicio y te´rmino
de la condicioń de urgencia, lo que desconoce el dictamen Nº 37.577, de 2003,
de la Contraloriá General de la Repu´blica, en el que en su opinioń —se
expuso que la existencia del certificado me´dico era obligatoria para hacer
efectiva esa responsabilidad respecto del Fonasa—. An~ade que para el juez
recurrido, la certificacioń de la urgencia efectuada por un me´dico cirujano, en
los te´rminos que prescribe la ley, tendriá el mismo valor y alcance juri´dico que
la calificacioń efectuada por la Superintendencia de Salud en una revisioń
posterior de los antecedentes clińicos;
c) que la certificacioń del me´dico constituye una solemnidad propiamente tal o

ad solemnitatem (sic), es decir, se trata de una formalidad cuya inobservancia
hace que la manifestacioń de voluntad carezca de todo efecto juri´dico, requisito
esencial para poder afirmar que se ha configurado una situacioń de urgencia o
emergencia en los te´rminos previsto por la ley y para que nazca la
responsabilidad legal y financiera del Fonasa. Agrega que, si bien el certificado
me´dico no tiene una definicioń legal, es indudable que se trata de un
documento escrito que deja constancia actual, y previo examen fi´sico de la
172
persona, de su salud o enfermedad, de manera que no pueden emitirse
certificaciones sobre condiciones previas a su otorgamiento, por lo que lo
razonado por el a´rbitro de primera instancia desconoce lo sen~alado por la
Contraloriá General de la Repu´blica en el dictamen Nº 25.095, de 2003, en
cuanto esa facultad le compete en exclusiva al Fondo Nacional de Salud;
d) que los efectos de la falta de la tantas veces aludida certificacioń, no pueden

recaer en ese Fondo ni ser sustituida por ninguń otro medio, a pesar de lo cual,
la Superintendencia lo obliga a otorgar el financiamiento extraordinario de las
situaciones de urgencia supliendo la mentada exigencia legal con una declaracio
ń contenida en una sentencia, en la que se modifican las exigencias del arti
ćulo 141 del D.F.L. Nº 1, de Salud, de 2005.
5.- Que de los referidos recursos se confirio´ traslado a las partes, quienes no
hicieron observaciones dentro del plazo conferido al efecto, seguń consta en el
expediente.
6.- Que, en cuanto a lo alegado por la demandante en su apelacioń, este

Sentenciador procedio´ a revisar nuevamente los antecedentes me´dicos
allegados al proceso, en donde se tuvo por establecido lo siguiente:
El diá 21 de mayo de 2013 la beneficiaria ingreso´ a la Clińica Vespucio por un

cuadro de abdomen agudo quiru´rgico secundario a una obstruccioń intestinal.
Posteriormente presento´ una evolucioń to´rpida, con sepsis severa e
insuficiencia renal aguda pre-renal oligoanu´rica de origen multifactoral. El diá
26 de mayo de 2013 presento´ sangrado incisional de pared abdominal de
laparotomiá, en donde la Tomografiá Axial Computarizada (TAC) de abdomen
demostro´ un hematoma de pared abdominal (12x4.3x3.7) secundario a
trombocitopenia de consumo. El diá 29 de mayo de 2013 se suspendieron las
drogas vasoactivas (DVA) y el diá 31 de mayo de 2013 se extubo´, sin
incidentes, con buena mecańica ventilatoria. El diá 30 de mayo de 2013 el
Hematocrito (Hto.) descendio´, de 29 a 25%; se le transfundieron 2 unidades de
173
Glo´bulos Rojos (G.R.); adema´s mantuvo hiperglicemias y con aćido laćtico au
ń elevado (23.4).
Los diás 2 y 3 de junio de 2013, evoluciono´ en regulares condiciones, pa´lida

con regular perfusioń, con tendencia a la hipotensioń y con taquicardia
sinusual; requirio´ de volemizacioń. El Hto. continuo´ en descenso (de 25 a
21%) y presento´ nuevamente hipokalemia.
El diá 5 de junio de 2013, evoluciono´ satisfactoriamente, por lo que se le retiro´

el cate´ter venoso central (CVC), se suspendio´ nutricioń parenteral total central
(NPTC) y se indico´ para el diá siguiente su traslado a la Unidad de Tratamiento
Intermedio.
El día 21 de junio de 2013 fue trasladada desde Intermedio a Sala,

evolucionando sin evidencias de complicaciones quirúrgicas. El día 28 de junio
de 2013 fue dada de alta.
Lo anterior, permite determinar fehacientemente que la paciente cursó un shock

séptico de foco abdominal con Falla Multiorgánica (FMO), con compromiso
hemodinámico, respiratorio y renal, y que fue sometida a una cirugía mayor de
urgencia (Operación de Hartmann). Por lo tanto, la fecha efectiva de
estabilización de la beneficiaria corresponde al día 6 de junio de 2013, y no el
día 1 de ese mismo mes y año, como lo dispuso el tribunal de primera instancia,
por cuanto la paciente a esa data no se encontraba estable y en condiciones de
ser trasladada, sino hasta el día 6 de junio señalado, cuando se efectuó su
traslado a la Unidad de Tratamiento Intermedio.
Respecto de los antecedentes acompañados por la parte demandante en su

apelación, éstos corresponden a informes de estudios imagenológicos y de
exámenes de laboratorio, realizados los días 10, 14 y 20 de junio de 2013, todos
ellos posteriores a la fecha de estabilización ya indicada.
174
7.- Que, en cuanto a lo alegado por el Fonasa en su apelación, respecto a la
relevancia del certificado médico para acreditar la condición de urgencia vital de
un paciente, así como su estabilización, sólo cabe señalar que este juez de
segunda instancia comparte plenamente los criterios esgrimidos por el tribunal
recurrido, los que fundamentan sobradamente la procedencia del benecio
dispuesto en la sentencia de primera instancia.
8.- Que, en efecto, el Fonasa no ha rebatido de modo alguno la situación de

urgencia vital y/o riesgo de secuela funcional grave con la que su beneficiaria
ingresó al prestador donde le fueron otorgadas las atenciones médicas
reclamadas, limitándose a alegar la falta de la certificación médica de parte de
éste, a la que le atribuye el carácter de solemnidad legal, en circunstancias que
tal como esa parte lo ha reconocido, no existe una definición legal de la misma
ni es posible sostener, como pretende, que la determinación a posteriori —en
base al análisis de los antecedentes clínicos del caso— de la situación de
urgencia vital sea de competencia exclusiva y excluyente de ese Fondo.
A ese respecto, sólo cabe recordar que mediante el dictamen Nº 73.390 de

2011, la Contraloría General de la República señaló que es esta
beneficio legal citado en el artículo 141 del D.F.L. Nº 1, de 2005, de Salud, en
los casos en que existe controversia entre el Fonasa y sus beneficiarlos,
controversia que, como en el presente caso, radica en la verificación de la
ocurrencia de atenciones de salud de emergencia o urgencia. A diferencia de lo
que sostiene la recurrente, el citado dictamen —posterior a los citados por el
Fonasa en sus recursos— señaló expresamente que "...considerando que el
mecanismo de atención de urgencia en comento constituye un beneficio, que
éste se encuentra contemplado en el inciso segundo del citado artículo 141 —el
cual se ubica en el párrafo I denominado "Prestaciones Médicas", del Título II
del mencionado Libro II—, y que dicho artículo atañe precisamente a la
regulación del otorgamiento de las prestaciones comprendidas en el Régimen
General de Garantías en Salud, cabe entender que concurren los supuestos
175
previstos en el artículo 107, inciso segundo, para que la Superintendencia de
las atribuciones de la Superintendencia de Salud, sino que en él se concluye
hayan constituido una atención de emergencia o urgencia, lo cual en nada altera
las facultades que sobre la materia posee dicha Superintendencia".

constantemente, "[...] que la referida certificación del estado de emergencia o
urgencia cobra especial relevancia cuando la calificación de emergencia es
discutida, como ha sucedido en la especie, y su omisión no puede entenderse
como impedimento para acreditar tal condición clínica mediante los
antecedentes probatorios que den cuenta de ella, porque es evidente que
únicamente se ha querido disponer de prueba preconstituida no excluyente". En
el mismo sentido el Máximo Tribunal ha precisado que "...la exigencia de la
opinión profesional en los términos antes descritos surgió como una medida de
resguardo ante la exigencia de documentos financieros en garantía formulados
por los establecimientos privados de salud, no obstante tratarse de prestación
de atenciones médicas inmediatas" (Fallo Ingreso Corte Nº 5578-2010).
El mismo criterio había sostenido esa Excma. Corte en los fallos IC Nº 6885-
de protección interpuestos en contra del Fonasa, referidos a la misma materia
de la presente causa.
9.- Que en cuanto al carácter de la sentencia que se apela, cabe tener presente
que conforme a lo dispuesto en el artículo 117 del D.F.L. Nº 1 de Salud, de
cotizantes o beneficiarios, en calidad de árbitro arbitrador.
176
Por su parte, el artículo 119 del referido cuerpo legal dispone que este
Superintendente se pronunciará también en calidad de árbitro arbitrador, sobre
el recurso de apelación que se deduzca en contra de lo resuelto.

normas que regulan la materia debatida, considerando que éstas son propias del
ámbito de la seguridad social, entendida como "el conjunto de principios que
instituciones requeridas para ello" —según lo expresado por el Tribunal
Constitucional en sentencia Rol Nº 1287 de 2008—, por lo que las reglas de
hermenéutica jurídica lo obligan a dar preferencia a las normas especiales en la
aplicación de la ley y a interpretarlas del modo que más conforme parezca al
espíritu general de la legislación y, particularmente, al carácter tutelar del
10.- Que, en cuanto al fondo de lo resuelto, se debe tener presente que de

conformidad con lo establecido en el artículo 141 del D.F.L. Nº 1, de 2005, y el
artículo 44 bis del D.S. Nº 369, de 1985, ambos del Ministerio de Salud, en los
casos de emergencia o urgencia debidamente certificadas por un médico
cirujano, el Fondo Nacional de Salud pagará directamente al prestador público o
privado el valor por las prestaciones que se hayan otorgado a sus beneficiarios,
hasta que se encuentren estabilizados, y de acuerdo a la normativa legal
vigente, constituye una emergencia o urgencia "toda condición de salud o
cuadro clínico que implique riesgo vital y/o secuela funcional grave de no mediar
atención médica inmediata e impostergable, lo que deberá ser determinado por
el diagnóstico efectuado por un médico cirujano en la unidad de urgencia pública
o privada en que la persona es atendida". A su vez, se define al paciente
estabilizado como "aquel que habiendo estado o estando en una situacioń de
emergencia o urgencia, se encuentra en estado de equilibrio de sus funciones
vitales, aun cursando alguna patologiá no resuelta o parcialmente solucionada,
177
esta´ en condiciones de ser trasladado, dentro del establecimiento o a otro
centro asistencial o a su domicilio, sin poner en riesgo su vida o la evolucioń de
su enfermedad".

pueden ser acreditados a trave´s del ana´lisis posterior de los antecedentes cli
paciente.

11.- Que el criterio precedentemente expuesto ha sido sostenido en cada caso

sometido al conocimiento de este tribunal especial, de manera uniforme y
reiterada, en los que se ha podido determinar la procedencia del mecanismo de
financiamiento de la Ley de Urgencia por parte del Fonasa, como por ejemplo,
en los reclamos 13543-2007, 11350-2008, 12349-2009, 25285-2009, 23529-
2010, 1938-2011, 3886-2011, 12405-2011, 1008767-2012, 11938-2012, 15033-
2012, 11736-2013, 1026336-2013, etc.
Al respeto, es u´til precisar que en todos los casos citados, al igual que lo que
ocurre en el caso sub lite, se determino´ en base a los antecedentes me´dicos
adjuntados al expediente, que resultaba aplicable el mecanismo de
financiamiento en comento, ya que las caracteri´sticas del estado de salud del
178
paciente al momento de su ingreso al prestador demostraron claramente que se
configuro´ una condicioń de urgencia con riesgo vital y/o de secuela funcional
grave en los te´rminos que define la norma, ma´s alla´ de cualquier otra
consideracioń que dijera relacioń con la formalizacioń administrativa de dicho
evento, lo que no puede considerarse impedimento para acreditar la existencia
de tales condiciones clińicas, en la medida que e´stas consten de los
antecedentes y registros que dan cuenta del estado y evolucioń de la salud del
paciente en particular.
12.- Que, conforme a las facultades que me confiere la ley para fallar conforme a
lo que dicten la prudencia y la equidad,
RESUELVO:
1.- Acoger parcialmente el recurso de apelacioń interpuesto por la demandante

en contra de la sentencia de la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales
de Salud, que rechazo´ su recurso de reposicioń. En consecuencia, el Fonasa
debera´ financiar las prestaciones realizadas a la beneficiaria en la Clińica
Vespucio entre los diás 21 de mayo y 6 de junio de 2013, ambas fechas
inclusive, conforme al mecanismo de financiamiento previsto en el artićulo 141
del D.F.L. Nº 1, de 2005, del Ministerio de Salud (Ley de Urgencia), en tanto
aquellas prestaciones realizadas entre los diás 7 y 28 de junio de 2013, debera
ń ser financiadas de acuerdo a la Modalidad Libre Eleccioń.
2.- Rechazar el recurso de apelacioń interpuesto por el Fondo Nacional de

Salud en contra de la sentencia de la Intendencia de Fondos y Seguros
Previsionales de Salud.
correspondientes.
3.- LEY DE URGENCIA. SUBMATERIA:¿ATENCIÓN DE URGENCIA, MODALIDAD LIBRE

ELECCIÓN (MLE)
179
Normativa: Artículo 117 del D.F.L. Nº 1, de 2005, de Salud. D.S. Nº 369, de
1984, de Salud.
Términos: Ley de Urgencia, acceso, condición de urgencia, riesgo vital,

modalidad libre elección, red asistencial.
Resultado: Se rechaza la apelación.
Resumen: No cabe atribuir responsabilidad alguna al Fonasa para que deba

otorgar al período post estabilización, una modalidad distinta a la Libre Elección,
cuando no se ha acreditado que la familia del paciente haya efectuado gestiones
tendientes a obtener su traslado a la Red Pública una vez que se encontraba
estabilizado el paciente, aun cuando el estado de salud siguiera siendo de
cuidado.
VISTO:
1.- La sentencia arbitral de fecha 12 de septiembre de 2011, dictada por la

Intendenta de Fondos y Seguros Previsionales de Salud (S), que acogio´
parcialmente la demanda interpuesta por el afiliado en contra del Fondo
Nacional de Salud, debido a que e´ste rechazo´ aplicar el mecanismo de la
denominada Ley de Urgencia a la hospitalizacioń que e´l requirio´ en la Clińica
Alemana entre los diás 6 y 17 de agosto de 2010, por estimar que el ingreso no
fue en condiciones de riesgo vital.
Al respecto, el tribunal concluyo´ que, atendido el me´rito de los antecedentes

allegados a los autos, en la especie correspondiá aplicar el mecanismo de
financiamiento previsto en el artićulo 141 del D.F.L. Nº 1, de 2005, de Salud,
pero so´lo a las prestaciones otorgadas al afiliado en el referido prestador
privado, para el período comprendido entre los diás 6 y 8 de agosto de 2010,
180
ambas fechas inclusive, en tanto que el financiamiento de su hospitalizacioń y
otras prestaciones realizadas con posterioridad, debián recibir cobertura en la
Modalidad de Libre Eleccioń.
2.- El recurso de reposicioń deducido por la misma parte, a fs. 25 y 26, en el

que impugna dicha resolucioń alegando que ingreso´ a la Clińica Alemana en
la madrugada del 6 de agosto de 2010, aquejado de una inflamacioń severa
intestinal (Ilio obstructivo), lo que fue reconocido como riesgo vital por el juez a
´rbitro pero determinando que so´lo correspondiá parcialmente el beneficio de la
Ley de Urgencia (6 al 8 de agosto de 2010), en circunstancias que una vez
estabilizado nunca se le consulto´ si queriá ser atendido en la misma Clińica
Alemana o si deseaba trasladarse a otro Centro Me´dico. Hace presente que
siempre estuvo en grave riesgo, ya que el proceso infeccioso afecto´ la mayoriá
de sus o´rganos, e incluso tuvo que estar con medicamentos y controles
posteriores por un largo tiempo.
3.- La resolucioń de 12 de abril de 2013, que rechazo´ el citado recurso de

reposicioń, por no existir nuevos antecedentes que facultaran al Tribunal a
modificar lo resuelto, toda vez que, por una parte, resultaba indubitado que la
estabilizacioń me´dica del paciente se produjo en el curso del diá 8 de agosto
de 2010 y, por otra, no constaban gestiones efectuadas para su traslado a un
prestador del sistema pu´blico de salud.
4.- El recurso de apelacioń interpuesto por el reclamante, con fecha 3 de mayo

de 2013, en contra de la sentencia que rechazo´ su recurso de reposicioń, en el
que insiste en que la situacioń de ingreso al prestador privado obedecio´ a una
urgencia vital, por lo que a e´l no le cupo responsabilidad alguna en ello, y por
otra, que la permanencia en el mismo tampoco le fue consultado, sino que
correspondio´ a una determinacioń exclusiva del equipo me´dico tratante hasta
que ellos le dieron el alta.
5.- La resolucioń de fecha 27 de junio de 2013, que confirio´ traslado del

recurso al Fonasa.
181
CONSIDERANDO:
1.- Que el artićulo 117 del D.F.L. Nº 1 de Salud, de 2005, establece que el
Intendente de Fondos y Seguros Previsionales de Salud, de esta
Superintendencia, resolvera´ las controversias entre las Isapres o el Fonasa y
sus cotizantes o beneficiarios, en calidad de a´rbitro arbitrador. Por su parte, el
artículo 119 del referido cuerpo legal dispone que esta Superintendenta se
pronunciará también en calidad de árbitro arbitrador, sobre el recurso de
apelación que se deduzca en contra de lo resuelto.
2.- Que, el presente recurso de apelación versa sobre la discrepancia del

reclamante con lo resuelto por el juez de primera instancia en cuanto a la
aplicación parcial del mecanismo de financiamiento de su hospitalización en la
Clínica Alemana entre el 6 y el 17 de agosto de 2010, ya que insiste en que
ingresó en condición de urgencia vital, como lo demuestran todos los
antecedentes médicos que constan en el expediente, por lo que en ningún
momento fue decisión suya ser derivado a dicho prestador. Asimismo, reitera
que tampoco fue una decisión propia la permanencia en la referida clínica, sino
que así lo determinaron los médicos tratantes ya que su condición de salud
siempre fue de riesgo vital y se mantuvo hasta el día en que lo dieron de alta.
3.- Que, no obstante que el recurrente se limita a reiterar sus dichos ya

expuestos en la reposición, se ha efectuado una revisión de todos los
antecedentes, en virtud de la cual, a esta sentenciadora de alzada no le queda
más que ratificar en todas sus partes lo resuelto, desechando la pretensión del
afiliado en cuanto a extender el mecanismo de financiamiento previsto en la ley
Nº 19.650 más allá del período determinado como de Urgencia Vital.
4.- Que, en primer término, es del caso precisar que revisados los registros
clínicos —únicos antecedentes válidos para pronunciarse en un caso de esta
naturaleza— la condición de urgencia vital con la que el afiliado fue ingresado a
la Clínica Alemana el día 6 de agosto de 2010, quedó claramente establecida
durante el proceso, no siendo controvertida por el Fonasa.
182
De igual manera, tales registros consignan más allá de toda duda razonable,
que la estabilización del paciente se logró el día 8 de agosto de 2010, por lo que,
aun cuando su estado de salud siguiera siendo de cuidado, se encontraba en
condiciones de ser trasladado para continuar su atención médica en el
correspondiente prestador público.
Al respecto, cabe recordar que el artículo 3º del decreto supremo Nº 369 de

Salud, de 1985, entiende por paciente estabilizado a aquel que habiendo estado
en una situación de emergencia o urgencia, se encuentra en estado de equilibrio
de sus funciones vitales o ha superado el riesgo de secuela funcional grave de
modo que, aun cursando alguna patología no resuelta o parcialmente
solucionada, está en condiciones de ser trasladado, dentro del establecimiento,
a otro centro asistencial o a su domicilio, tal como aconteció en la especie.
5.- Que, a mayor abundamiento, dado que no consta que la familia del paciente
haya efectuado gestiones tendientes a obtener su traslado a la Red Pública, ni
se haya formulado solicitud alguna en tal sentido, no cabe atribuir
responsabilidad alguna al Fonasa para que deba otorgar al período de post
estabilización una modalidad de financiamiento distinta a la libre elección.
6.- Que, en razón de lo expuesto y en virtud de las especiales facultades que me

confiere la ley
RESUELVO
Rechazar el recurso de apelación interpuesto por el afiliado en contra de la

sentencia de la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud que, a
su vez, rechazó su recurso de reposición.
Artículo 118.- En contra de lo resuelto por el Intendente de Fondos y Seguros

Previsionales de Salud en su calidad de árbitro arbitrador, podrá deducirse recurso
de reposición ante la misma autoridad, el que deberá interponerse dentro del plazo
183
fatal de 10 días hábiles, contados desde la fecha de la notificación de la sentencia
arbitral.
El referido Intendente deberá dar traslado del recurso a la otra parte, por el
término de cinco días hábiles.
Evacuado el traslado o transcurrido el plazo para hacerlo, el Intendente de

Fondos y Seguros Previsionales de Salud deberá pronunciarse sobre el recurso,
en el plazo de 30 días hábiles.
Artículo 119.- Resuelto por el Intendente de Fondos y Seguros Previsionales de

Salud el recurso de reposición, el afectado podrá apelar ante el Superintendente,
dentro de los 10 días hábiles siguientes a su notificación, para que se pronuncie
en calidad de árbitro arbitrador.
El Superintendente deberá dar traslado del recurso a la otra parte, por el término
de cinco días hábiles.
Evacuado el traslado o transcurrido el plazo para hacerlo, el Superintendente

deberá pronunciarse sobre el recurso, en el plazo de 30 días hábiles.
Con todo, el Superintendente podrá declarar inadmisible la apelación, si ésta se

limita a reiterar los argumentos esgrimidos en la reposición de que trata el artículo
anterior.
1. CONTROVERSIA ENTRE FONASA Y COTIZANTE. RECURSOS PROCEDENTES EN EL
PROCEDIMIENTO PARA RESOLVER CONTROVERSIAS ENTRE ISAPRE O FONASA Y
COTIZANTE O AFILIADO
184
En el procedimiento para resolver las controversias que surjan entre las Isapres
o el Fonasa y sus cotizantes o beneficiarios, siempre que queden dentro de la
esfera de supervigilancia y control que le compete a la Superintendencia de
Salud, regulado en los artículos 117, 118 y 119 del D.F.L. Nº 1, de 2005, del
Ministerio de Salud, sólo caben los recursos de reposición en contra de la
sentencia que dicte el Intendente de Fondos y Seguros Previsionales ante esa
misma autoridad, y el de apelación ante el Superintendente de Salud respecto
de la resolución que se pronuncia sobre el recurso de reposición
(Considerandos 2º y 3º sentencia Corte Suprema).
Artículo 120.- Sin perjuicio de la facultad del Intendente de Fondos y Seguros

Previsionales de Salud para resolver las controversias que se susciten, en los
términos de esta ley, las partes podrán convenir que dicha dificultad sea sometida,
previamente, a mediación.
Para el efecto anterior, la Superintendencia deberá llevar un registro especial de

mediadores a los que las partes podrán acudir.
Corresponderá a la Superintendencia fijar, mediante normas de general

aplicación, los requisitos que deberán cumplir los mediadores a que se refiere este
precepto, así como las normas generales de procedimiento a las que deberán
sujetarse y las sanciones que podrá aplicar por su inobservancia. Dichas
sanciones serán amonestación, multa de hasta 1.000 unidades de fomento,
suspensión hasta por 180 días o cancelación del registro.
Cada parte asumirá el costo de la mediación.
185
TÍTULO IV DE LA INTENDENCIA DE PRESTADORES DE SALUD
Artículo 121.- Le corresponderán a la Superintendencia, para la fiscalización de

todos los prestadores de salud, públicos y privados, las siguientes funciones y
atribuciones, las que ejercerá a través de la Intendencia de Prestadores de Salud:
1. Ejercer, de acuerdo a las normas que para tales efectos determinen el

reglamento y el Ministerio de Salud, las funciones relacionadas con la acreditación
de prestadores institucionales de salud.
2. Autorizar a las personas jurídicas que acrediten a los prestadores de salud, en

conformidad con el reglamento, y designar aleatoriamente la entidad que
desarrollará el proceso.
3. Fiscalizar el debido cumplimiento por parte de la entidad acreditadora de los

procesos y estándares de acreditación de los prestadores institucionales de salud.
4. Fiscalizar a los prestadores institucionales acreditados en la mantención del

cumplimiento de los estándares de acreditación.
5. Mantener un registro nacional y regional actualizado de los prestadores

institucionales acreditados y de las entidades acreditadoras, conforme el
reglamento correspondiente.
6. Mantener registros nacionales y regionales actualizados de los prestadores

individuales de salud, de sus especialidades y subespecialidades, si las tuvieran, y
de las entidades certificadoras, todo ello conforme al reglamento correspondiente.
7. Efectuar estudios, índices y estadísticas relacionadas con las acreditaciones

efectuadas a los prestadores institucionales y las certificaciones de los
prestadores individuales. Asimismo, informar sobre las sanciones que aplique y los
procesos de acreditación o reacreditación que se encuentren en curso.
186
8. Requerir de los organismos acreditadores y certificadores y de los
prestadores de salud, institucionales e individuales, toda la información que sea
necesaria para el cumplimiento de su función.
9. Requerir de las entidades y organismos que conforman la Administración del

Estado, la información y colaboración que sea pertinente para el mejor desarrollo
de las funciones y atribuciones que este Capítulo y el Libro III de esta ley le
asignan.
10. Conocer los reclamos que presenten los beneficiarios a que se refieren los
Libros II y III de esta ley, respecto de la acreditación y certificación de los
prestadores de salud, tanto públicos como privados.
La Intendencia de Prestadores de Salud no será competente para pronunciarse

sobre el manejo clínico individual de casos.
11. Fiscalizar a los prestadores de salud en el cumplimiento de lo dispuesto en

los artículos 134 bis; 141, incisos penúltimo y final; 141 bis; 173, incisos séptimo y
octavo, y 173 bis, y sancionar su infracción.
La infracción de dichas normas será sancionada, de acuerdo a su gravedad, con

multa de diez hasta mil unidades tributarias mensuales.
Tratándose de prestadores institucionales, además de la multa se les eliminará,

si procediera, del registro a que se refiere el numeral 5 precedente, por un plazo
de hasta dos años.
Tratándose de prestadores individuales, además de la multa serán sancionados,

si correspondiera, con suspensión de hasta ciento ochenta días para otorgar las
Garantías Explícitas en Salud, sea por intermedio del Fondo Nacional de Salud o
de una Institución de Salud Previsional, así como para otorgar prestaciones en la
modalidad de Libre Elección del Fondo Nacional de Salud.
187
En caso de reincidencia dentro del período de doce meses contado desde la
comisión de la primera infracción, se aplicará una multa desde dos hasta cuatro
veces el monto de la multa aplicada por dicha infracción.
Para la aplicación de estas sanciones la Superintendencia se sujetará a lo

establecido en los artículos 112 y 113 de esta ley.
Para efectos de dar cumplimiento a lo señalado en este numeral, la

Superintendencia deberá implementar un sistema de atención continuo y expedito
para recibir y resolver los reclamos que sobre esta materia se formulen.
12. Imponer las sanciones que corresponda, en conformidad a la ley, y
13. Realizar las demás funciones que la ley y los reglamentos le asignen.
Los instrumentos regulatorios utilizados en la labor de fiscalización, por parte de

la Superintendencia, serán iguales para los establecimientos públicos y privados,
de acuerdo a la normativa vigente.
Artículo 122.- El Intendente de Prestadores de Salud, previa instrucción del

procedimiento sumarial que regule el reglamento y asegurando la defensa de los
intereses de las partes involucradas, podrá solicitar una nueva evaluación de un
prestador institucional si verificare que éste no ha mantenido el cumplimiento de
los estándares de acreditación, pudiendo convenir previamente un Plan de ajuste
y corrección.
El Intendente podrá hacer observaciones al director del establecimiento sobre

faltas graves en el cumplimiento de las tareas esenciales del organismo,
informando al respecto al director del servicio de salud y al Subsecretario de
Redes.
Asimismo, en casos graves el Superintendente deberá hacer presente al

secretario regional ministerial, en su calidad de autoridad sanitaria regional, de la
188
necesidad de que aplique las medidas de clausura o cancelación de la
autorización sanitaria para funcionar.
Artículo 123.- Tratándose de infracciones cometidas por las entidades

acreditadoras, el Intendente de Prestadores de Salud podrá aplicar a la entidad las
siguientes sanciones, de acuerdo a la gravedad de la falta o su reiteración:
1.- Amonestación;
2.- Multa de hasta 1.000 unidades de fomento. En el caso de tratarse de

infracciones reiteradas de una misma naturaleza, dentro de un período de doce
meses, podrá aplicarse una multa de hasta cuatro veces el monto máximo antes
expresado;
3.- Cancelación de la inscripción en el registro de entidades acreditadoras, y
4.- Las demás que autoricen las leyes y reglamentos.
La multa que se determine será compatible con cualquiera otra sanción.
Artículo 124.- Sin perjuicio de las atribuciones de los ministerios de Salud y

Educación establecidas en el numeral 13 del artículo 4º de esta ley, la
Superintendencia podrá proponer fundadamente al Ministerio de Salud la
incorporación o la revocación del reconocimiento otorgado a una entidad
certificadora de especialidades.
TÍTULO V DE LAS NORMAS COMUNES A AMBAS INTENDENCIAS
Artículo 125.- En caso de incumplimiento del Régimen General de Garantías en

Salud por causa imputable a un funcionario, la, Superintendencia deberá requerir
al Director del Fondo Nacional de Salud para que instruya el correspondiente
189
sumario administrativo, sin perjuicio de las obligaciones que sobre esta materia
poseen dicho director y la Contraloría General de la República.
Asimismo, podrá requerir del Ministro de Salud que ordene la instrucción de

sumarios administrativos en contra del Director del Fondo Nacional de Salud, el
Director del Servicio de Salud o el Director del Establecimiento Público de Salud
respectivo, cuando éstos no dieren cumplimiento a las instrucciones o dictámenes
emitidos por la Superintendencia en uso de sus atribuciones legales. Tratándose
de establecimientos de salud privados, se aplicará una multa de hasta 500
unidades de fomento, la que podrá elevarse hasta 1.000 unidades de fomento si
hubiera reiteración dentro del plazo de un año. En este último caso, la
Superintendencia deberá publicar dicha sanción.
Artículo 126.- Para el cumplimiento de las funciones y atribuciones que

establecen el presente Capítulo y el Libro III de esta ley y las demás que le
encomienden las leyes y reglamentos, la Superintendencia podrá, a través de la
respectiva Intendencia, inspeccionar todas las operaciones, bienes, libros,
cuentas, archivos y documentos de las instituciones, que obren en poder de los
organismos o establecimientos fiscalizados, y requerir de ellos o de sus
administradores, asesores, auditores o personal, los antecedentes y explicaciones
que juzgue necesarios para su información. Igualmente, podrá solicitar la entrega
de cualquier documento o libro o antecedente que sea necesario para fines de
fiscalización, sin alterar el desenvolvimiento normal de las actividades del
afectado. Salvo las excepciones autorizadas por la Superintendencia, todos los
libros, archivos y documentos de las entidades fiscalizadas deberán estar
permanentemente disponibles para su examen en su domicilio o en la sede
principal de su actividad.
Además, podrá citar a declarar a los jefes superiores, representantes,

administradores, directores, asesores, auditores y dependientes de las entidades o
personas fiscalizadas cuyo conocimiento estime necesario para el cumplimiento
de sus funciones.
190
No estarán obligadas a concurrir a declarar las personas indicadas en el artículo
361 del Código de Procedimiento Civil, a las cuales la Superintendencia deberá
pedir declaración por escrito.
Finalmente, podrá pedir a las instituciones de salud previsional la ejecución y la

presentación de balances y estados financieros en las fechas que estime
convenientes.
Artículo 127.- Los afiliados y beneficiarios a que se refieren los Libros II y III de
esta ley sólo podrán deducir reclamos administrativos ante la Intendencia
respectiva en contra del Fondo Nacional de Salud, de las instituciones de salud
previsional o los prestadores de salud, una vez que dichos reclamos hayan sido
conocidos y resueltos por la entidad que corresponda, fundadamente y por escrito
o por medios electrónicos, a menos que su naturaleza exija o permita otra forma
más adecuada de expresión y constancia. Si la Intendencia de que se trate recibe
un reclamo sin que se haya dado cumplimiento a lo señalado precedentemente,
ésta procederá a enviar el reclamo a quien corresponda.
La Superintendencia fijará, a través de normas de general aplicación, el

procedimiento que se seguirá en los casos señalados en el inciso anterior.
La Superintendencia, para la aplicación de las sanciones que procedan, deberá

sujetarse a las siguientes reglas:
1.- El procedimiento podrá iniciarse de oficio o a petición de parte.
2.- Deberá solicitarse un informe al afectado, el que dispondrá de diez días

hábiles para formular sus descargos contados desde su notificación.
3.- Transcurrido dicho plazo, con los descargos o sin ellos, el Intendente
respectivo dictará una resolución fundada resolviendo la materia.
4.- En contra de lo resuelto por el Intendente respectivo, procederán los recursos

contemplados en la ley.
191
Artículo 128.- Las notificaciones que efectúe la Superintendencia se efectuarán
conforme las normas establecidas en la ley Nº 19.880, sobre bases de los
procedimientos administrativos.
Asimismo, en los procedimientos arbitrales o administrativos y en la dictación de

instrucciones generales o específicas, se podrá considerar la utilización de medios
electrónicos, caso en el cual se sujetarán a las normas de las leyes Nº 19.799 y
Nº 19.880, en lo que corresponda.
TÍTULO VI DISPOSICIONES FINALES
Artículo 129.- La Superintendencia tendrá, para todos los efectos legales, el

carácter de institución fiscalizadora, en los términos del Título I del decreto ley
Nº 3.551, de 1981.
En materia de remuneraciones, le serán aplicables a la Superintendencia los

artículos 17 de la ley Nº 18.091 y 5º de la ley Nº 19.528. Para este efecto, el
Superintendente deberá informar anualmente al Ministro de Hacienda.
El personal de la Superintendencia se regirá por la ley Nº 18.834 cuyo texto

Nº 29, de 2004, del Ministerio de Hacienda y, en especial, el que cumpla funciones
fiscalizadoras quedará afecto al artículo 162 de dicho texto legal.
El personal a contrata de la Superintendencia podrá desempeñar funciones de

carácter directivo o de jefatura, las que serán asignadas, en cada caso, por el
Superintendente. El personal que se asigne a tales funciones no podrá exceder
del 5% del personal a contrata de la institución.
Artículo 130.- El patrimonio de la Superintendencia estará formado por:
192
1.- El aporte que se contemple anualmente en la Ley de Presupuestos;
2.- Los recursos otorgados por leyes especiales;
3.- Los bienes muebles e inmuebles, corporales e incorporales que se le

transfieran o adquieran a cualquier título.
Los bienes muebles e inmuebles de propiedad de la Superintendencia de

Instituciones de Salud Previsional se entenderán transferidos en dominio a la
Superintendencia de Salud por el solo ministerio de la ley. Con el objeto de
practicar las inscripciones y anotaciones que procedieren en los respectivos
registros, el Superintendente dictará una resolución en la que se individualizarán
los bienes que en virtud de esta disposición se transfieren; en el caso de los
bienes inmuebles, la resolución se reducirá a escritura pública y el traspaso se
perfeccionará mediante la correspondiente inscripción de la resolución en el
Registro de Propiedad del Conservador de Bienes Raíces correspondiente.
4.- Los frutos de sus bienes;
5.- Las donaciones que se le hagan y las herencias y legados que acepte, lo que
deberá hacer con beneficio de inventario. Dichas donaciones y asignaciones
hereditarias estarán exentas de toda clase de impuestos y de todo gravamen o
pago que les afecten. Las donaciones no requerirán del trámite de insinuación;
6.- Los ingresos que perciba por los servicios que preste, y
7.- Los aportes de la cooperación internacional que reciba a cualquier título.
Las multas que aplique la Superintendencia serán a beneficio fiscal.
193
LIBRO II REGULA EL EJERCICIO DEL DERECHO CONSTITUCIONAL A LA PROTECCIÓN DE LA
SALUD Y CREA UN RÉGIMEN DE PRESTACIONES DE SALUD
TÍTULO PRELIMINAR NORMAS GENERALES
Artículo 131.- El ejercicio del derecho constitucional a la protección de la salud

comprende el libre e igualitario acceso a las acciones de promoción, protección y
recuperación de la salud y a aquéllas que estén destinadas a la rehabilitación del
individuo, así como la libertad de elegir el sistema de salud estatal o privado al
cual cada persona desee acogerse.
Artículo 132.- Los establecimientos asistenciales del Sistema Nacional de

Servicios de Salud no podrán negar atención a quienes la requieran, ni
condicionarla al pago previo de las tarifas o aranceles fijados a este efecto, sin
perjuicio de lo prescrito en los artículos 146 y 159.
Artículo 133.- Los organismos que integran el Sistema Nacional de Servicios de

Salud son responsables de la ejecución de las acciones que tiendan a asegurar la
salud de los habitantes de la República.
Artículo 134.- Establécese un Régimen de Prestaciones de Salud, denominado

en adelante el Régimen, sujeto a las disposiciones de este Libro.
Sus beneficiarios tendrán derecho a las acciones de salud previstas en este

Libro en las condiciones que él establece.
Artículo 134 bis.- Los prestadores de salud, las instituciones de salud

previsional, el Fondo Nacional de Salud u otras entidades, tanto públicas como
privadas, que elaboren, procesen o almacenen datos de origen sanitario no
podrán vender, ceder o transferir, a cualquier título, bases de datos que contengan
información sensible respecto de sus usuarios, beneficiarios o pacientes, si no
cuentan para ello con el consentimiento del titular de tales datos, en los términos
194
previstos en la ley Nº 19.628 o en otras normas especiales que regulen dicha
materia, salvo que se trate del otorgamiento de los beneficios de salud que les
correspondan, así como del cumplimiento de sus respectivos objetivos legales,
para lo cual no se requerirá de dicho consentimiento.
TÍTULO I DE LOS AFILIADOS Y BENEFICIARIOS
Artículo 135.- Tendrán la calidad de afiliados al Régimen:
a) Los trabajadores dependientes de los sectores público y privado. Tratándose

de personas que hayan efectuado cotizaciones, al menos, durante cuatro meses
en los últimos doce meses calendario en virtud de contratos por obra o faena
determinada, mantendrán la calidad de afiliados por un período de doce meses a
contar del mes al que corresponde la última cotización.
En todo caso, los trabajadores dependientes contratados diariamente por turnos

o jornadas, que registren, al menos, sesenta días de cotizaciones en los doce
meses calendario anteriores, mantendrán la calidad de afiliados durante los doce
meses siguientes a aquel correspondiente a la última cotización;
b) Los trabajadores independientes que coticen para salud;
c) Las personas que coticen en cualquier régimen legal de previsión en calidad

de imponentes voluntarios, y
d) Las personas que gocen de pensión previsional de cualquier naturaleza o de

subsidio por incapacidad laboral o por cesantía.
Artículo 136.- Serán beneficiarios del Régimen:
a) Los afiliados señalados en el artículo anterior;
195
b) Los causantes por los cuales las personas señaladas en las letras a) y d) del
artículo anterior perciban asignación familiar;
c) Las personas que respecto de los afiliados señalados en las letras b) y c) del
artículo anterior cumplan con las mismas calidades y requisitos que exige la ley
para ser causante de asignación familiar de un trabajador dependiente;
d) La mujer embarazada aun cuando no sea afiliada ni beneficiaria, y el niño

hasta los seis años de edad, para los efectos del otorgamiento de las prestaciones
a que alude el artículo 139;
e) Las personas carentes de recursos o indigentes y las que gocen de las

pensiones asistenciales a que se refiere el decreto ley Nº 869, de 1975;
f) Los causantes del subsidio familiar establecido en la ley Nº 18.020, y
g) Las personas que gocen de una prestación de cesantía de acuerdo a la ley

Nº 19.728 y sus causantes de asignación familiar.
Artículo 137.- La incorporación al Régimen se producirá automáticamente al

adquirirse cualquiera de las calidades indicadas en los artículos anteriores y se
mantendrá mientras ellas subsistan.
Los afiliados deberán efectuar para el Fondo Nacional de Salud las cotizaciones
destinadas a financiar las prestaciones de salud que se establecen en los decretos
leyes Nºs. 3.500 y 3.501, de 1980, o en las respectivas leyes orgánicas de las
entidades previsionales a las que pertenecen.
Los beneficiarios deberán proporcionar, oportuna y fielmente, las informaciones

que les sean requeridas para su adecuada identificación y atención por los
organismos del Sistema Nacional de Servicios de Salud.
196
Los imponentes voluntarios y los trabajadores independientes estarán sujetos a
la cotización señalada en los artículos 85 y 92, respectivamente, del decreto ley
Nº 3.500, de 1980, aplicada sobre la renta por la cual impongan.
TÍTULO II DE LAS PRESTACIONES
Párrafo 1º Prestaciones Médicas
Artículo 138.- Los beneficiarios tendrán derecho a recibir del Régimen General
de Garantías en Salud las siguientes prestaciones:
a) El examen de medicina preventiva, constituido por un plan periódico de

monitoreo y evaluación de la salud a lo largo del ciclo vital con el propósito de
reducir la morbimortalidad o sufrimiento, debido a aquellas enfermedades o
condiciones prevenibles o controlables que formen parte de las prioridades
sanitarias.
Para su inclusión en el examen de medicina preventiva sólo deberán ser

consideradas aquellas enfermedades o condiciones para las cuales existe
evidencia del beneficio de la detección temprana en un individuo asintomático. El
Ministerio de Salud definirá, entre otros, los procedimientos, contenidos, plazo y
frecuencia del examen, fijando condiciones equivalentes para los sectores público
y privado. Los resultados deben ser manejados como datos sensibles y las
personas examinadas no podrán ser objeto de discriminación a consecuencia de
ellos.
b) Asistencia médica curativa que incluye consulta, exámenes y procedimientos

diagnósticos y quirúrgicos, hospitalización, atención obstétrica, tratamiento,
197
incluidos los medicamentos contenidos en el Formulario Nacional, y demás
atenciones y acciones de salud que se establezcan, y
c) Atención odontológica, en la forma que determine el reglamento.
Artículo 139.- Toda mujer embarazada tendrá derecho a protección del Estado
durante el embarazo y hasta el sexto mes del nacimiento del hijo, la que
comprenderá el control del embarazo y puerperio.
El niño recién nacido y hasta los seis años de edad tendrá también derecho a la
protección y control de salud del Estado.
La atención del parto estará incluida en la asistencia médica a que se refiere la

letra b) del artículo 138.
Artículo 140.- Se incluyen entre las prestaciones de salud que proporciona el

Régimen aquellas acciones de promoción, protección y otras relativas a las
personas o al ambiente, que se determinen en los programas y planes que fije el
Ministerio de Salud, en la forma y modalidades establecidas en las disposiciones
que rigen a los organismos que integran el Sistema Nacional de Servicios de
Salud, a quienes corresponderá la ejecución de tales acciones.
Artículo 141.- Las prestaciones comprendidas en el Régimen General de

Garantías en Salud se otorgarán por el Fondo Nacional de Salud, a través de los
Establecimientos de Salud correspondientes a la Red Asistencial de cada Servicio
de Salud y los Establecimientos de Salud de carácter experimental. Las
prestaciones se concederán por esos organismos a través de sus
establecimientos, con los recursos físicos y humanos de que dispongan, sin
perjuicio de los convenios que puedan celebrar al efecto los Servicios de Salud o
el Fondo Nacional de Salud con otros organismos públicos o privados.
Con todo, en los casos de emergencia o urgencia debidamente certificadas por

un médico cirujano, el Fondo Nacional de Salud pagará directamente al prestador
público o privado el valor por las prestaciones que hayan otorgado a sus
198
beneficiarios, de acuerdo a los mecanismos dispuestos en el presente Libro y en
el Libro I de esta ley.
Asimismo, en estos casos, se prohíbe a los prestadores exigir a los beneficiarios

de esta ley, dinero, cheques u otros instrumentos financieros para garantizar el
pago o condicionar de cualquier otra forma dicha atención. El Ministerio de Salud
determinará por reglamento las condiciones generales y las circunstancias bajo las
cuales una atención o conjunto de atenciones será considerada de emergencia o
urgencia.
Con todo, los prestadores de salud no podrán consultar sistemas de información

comercial de ningún tipo, ni aun con el consentimiento del paciente, para efectos
de condicionar o restringir una atención de urgencia.
1. ÚNICO PARÁMETRO OBJETIVO QUE DA CUENTA DEL TÉRMINO DEL ESTADO DE
URGENCIA ES EL ALTA MÉDICA DEL PACIENTE
El único parámetro objetivo que da cuenta del término del estado de urgencia,
en consecuencia, es el alta médica de la paciente, hecho que ocurre el día 26 de
julio de 2011, por lo que es hasta esa época en que se debe aplicar la figura
establecida en el inciso segundo del artículo 141 del D.F.L. Nº 1 de 2005 del
Ministerio de Salud, y en consecuencia debe la recurrida Fonasa concurrir con el
financiamiento por riesgo vital, pues de no hacerlo se está vulnerando el bien
jurídico vida amparado en el numeral 1º del artículo 19 de la Constitución
Política de la República (considerando 8º sentencia Corte Suprema).
199
2. CASOS DE EMERGENCIA O URGENCIA SON FINANCIADOS POR FONASA A LOS
PRESTADORES PÚBLICOS Y PRIVADOS, POR LO QUE NO PUEDEN EXIGIR POR ESTOS
GARANTÍAS DE CUMPLIMIENTO A LOS BENEFICIARIOS
Siendo irrefutable que en los casos de emergencia o urgencia debidamente

certificados por un médico cirujano, el Fondo Nacional de Salud pagará
directamente al prestador público o privado el valor por las prestaciones que
hayan otorgado a sus beneficiarios, encontrándose expresamente prohibido a
los prestadores exigir a los beneficiarios de la citada ley, dinero, cheques u otros
instrumentos financieros para garantizar el pago o condicionar de cualquier otra
forma dicha atención, conforme a la disposición legal transcrita, lo cierto es que
conforme al mérito de a los antecedentes, resultó acreditado en el procedimiento
administrativo las atenciones de salud dispensadas (en el caso de autos)
correspondieron a aquellas denominadas de emergencia o urgencia, al
encontrarse en una condición vital y secuela funcional grave, en atención a la
naturaleza de sus diagnósticos por lo que dicho prestador se hallaba conminado
por la aludida prohibición, la cual, no obstante, fue quebrantada por tal
institución en el momento mismo en que se exigió la suscripción de un pagaré,
situación objetiva que examinada a la luz del claro tenor del referido precepto
legal, configuró instantáneamente el condicionamiento de la atención de salud,
que el legislador busca evitar (considerando 7º sentencia Corte de Apelaciones).

1.- LEY DE URGENCIA. SUBMATERIA: ATENCIOŃ DE URGENCIA, TRASLADO A LA RED
PU´BLICA

200
Normativa: Artićulos 50, 131, 132 y 141 del D.F.L. Nº 1, de 2005, de Salud.
Te´rminos: Ley de Urgencia, acceso, condicioń de urgencia, riesgo vital,

modalidad de atencioń institucional, red asistencial, pa´gina web
Superintendencia.
Jurisprudencia: Rol 722-2013, 1011142-2013.
Resultado: Acoge la demanda.
Resumen: Corresponde al Fonasa otorgar el financiamiento a trave´s de la

Modalidad de Atencioń Institucional, a las prestaciones realizadas con
posterioridad a la fecha de estabilizacioń, 15 de mayo de 2012, ya que e´ste
tomo´ conocimiento de la condicioń de urgencia vital del paciente el diá 14 de
ese mes, a trave´s de la pa´gina web de la Superintendencia de Salud, sin que e
´ste demostrara haber practicado gestioń alguna tendiente a trasladar al
paciente a la red pu´blica de salud.

Salud que resolvio´ "acoger la demanda interpuesta en contra del Fondo
Nacional de Salud, en cuanto e´ste debera´ extender el financiamiento a las
prestaciones realizadas al afiliado en la Clińica Bicentenario al periódo del 12
al 14 de mayo de 2012, ambas fechas inclusive conforme al mecanismo de
financiamiento previsto en el artićulo 141 del D.F.L. Nº 1, de 2005, del Ministerio
de Salud (Ley de Urgencia); en tanto aque´llas realizadas el diá 15 de mayo de
2012, debera´ ser financiada a trave´s de la Modalidad de Atencioń
Institucional, recibiendo un 100% de cobertura, atendido que se trata de una
asegurada de 68 an~os de edad".
201
Previsionales dado que no se fundamento´ en nuevos antecedentes que

I. En cuanto a la situacioń de urgencia:
a) que discrepa con la calificacioń de urgencia vital efectuada por el Tribunal

juri´dica de la certificacioń me´dica exigida por el inciso 3º del artićulo 141, del
D.F.L. Nº 1, de 2005, de Salud, por lo que, seguń lo dispuesto en el artićulo 19
del Co´digo Civil, no puede desatenderse el claro tenor de dicha norma para su
interpretacioń, como lo hizo el juez recurrido al apartarse del elemento
gramatical de esa disposicioń;

de la Contraloriá General de la Repu´blica, en el que en su opinioń —se
expuso que la existencia del certificado me´dico era obligatoria para hacer
efectiva esa responsabilidad respecto del Fonasa—. An~ade que para el juez
recurrido, la certificacioń de la urgencia efectuada por un me´dico cirujano, en
los te´rminos que prescribe la ley, tendriá el mismo valor y alcance juri´dico que
la calificacioń efectuada por la Superintendencia de Salud en una revisioń
posterior de los antecedentes clińicos;
c) que la certificacioń del me´dico constituye una solemnidad propiamente tal o

hace que la manifestacioń de voluntad carezca de todo efecto juri´dico, requisito
esencial para poder afirmar que se ha configurado una situacioń de urgencia o
202
emergencia en los te´rminos previsto por la ley y para que nazca la
me´dico no tiene una definicioń legal, es indudable que se trata de un
documento escrito que deja constancia actual, y previo examen fi´sico de la
persona, de su salud o enfermedad, de manera que no pueden emitirse
certificaciones sobre condiciones previas a su otorgamiento, por lo que lo
razonado por el a´rbitro de primera instancia desconoce lo sen~alado por la
Contraloriá General de la Repu´blica en el dictamen Nº 25.095, de 2003, en
cuanto esa facultad le compete en exclusiva al Fondo Nacional de Salud;
d) que los efectos de la falta de la tantas veces aludida certificacioń, no pueden

recaer en ese Fondo ni ser sustituida por ninguń otro medio, a pesar de lo cual,
situaciones de urgencia supliendo la mentada exigencia legal con una declaracio
ń contenida en una sentencia, en la que se modifican las exigencias del arti
ćulo 141 del D.F.L. Nº 1, de Salud, de 2005.
II. En cuanto a la aplicacioń de la Modalidad de Atencioń Institucional:
a) que no es legalmente posible otorgar la cobertura de la Modalidad de Atencio

ń Institucional en un establecimiento privado, toda vez que dicha modalidad so
´lo puede ser aplicada para las prestaciones me´dicas recibidas en los
establecimientos pertenecientes a la Red Asistencial de cada Servicio de Salud,
a la que no pertenece precisamente el centro de salud mencionado.
b) que no se ha sen~alado norma legal alguna que obligue a dicho Fondo a

gestionar la Red Asistencial Pu´blica, que por lo dema´s depende de los
Servicios de Salud y no del Fonasa. Al efecto, de conformidad al Ordenamiento
Juri´dico, corresponde al Servicio de Salud respectivo coordinar y efectuar los
traslados de los pacientes, y no al Fonasa, de acuerdo a lo dispuesto en el arti
ćulo 16 del D.F.L. Nº 1, de 2005, del Ministerio de Salud, en relacioń a las
atribuciones con que contariá cada Servicio de Salud en la materia. Por lo tanto,
no existe ninguna normativa por la cual el Fonasa deba responder con su
203
patrimonio de las responsabilidades atribuidas a dichos Servicios por las
actuaciones u omisiones que realizan dentro de la esfera de su competencia.
expediente.
5.- Que, efectuada la revisioń de los antecedentes del caso, este Juez de
Alzada ha arribado a la conclusioń que corresponde ratificar ińtegramente la
sentencia dictada por el tribunal de primera instancia, toda vez que la recurrente
se ha limitado a reiterar sus dichos expuestos en la reposicioń.
I. En cuanto a la situacioń de urgencia:
6.- Que, en efecto, el Fonasa no ha rebatido de modo alguno la situacioń de

urgencia vital y/o riesgo de secuela funcional grave con la que su beneficiario
ingreso´ al prestador donde le fueron otorgadas las atenciones me´dicas
reclamadas, limitańdose a alegar la falta de la certificacioń me´dica de parte de
e´ste, a la que le atribuye el caraćter de solemnidad legal, en circunstancias que
tal como esa parte lo ha reconocido, no existe una definicioń legal de la misma
ni es posible sostener, como pretende, que la determinacioń a posteriori —en
base al ana´lisis de los antecedentes clińicos del caso— de la situacioń de

Superintendencia el organismo competente para determinar la procedencia del
beneficio legal citado en el artićulo 141 del D.F.L. Nº 1, de 2005, de Salud, en
controversia que, como en el presente caso, radica en la verificacioń de la
Fonasa en sus recursos— sen~alo´ expresamente que "...considerando que el
204
mecanismo de atencioń de urgencia en comento constituye un beneficio, que e
´ste se encuentra contemplado en el inciso segundo del citado artićulo 141 —el
cual se ubica en el pa´rrafo I denominado "Prestaciones Me´dicas", del Ti´tulo II
del mencionado Libro II—, y que dicho artićulo atan~e precisamente a la
regulacioń del otorgamiento de las prestaciones comprendidas en el Re´gimen
General de Garantiás en Salud, cabe entender que concurren los supuestos
previsto en el artićulo 107, inciso segundo, para que la Superintendencia de
las atribuciones de la Superintendencia de Salud, sino que en e´l se concluye
hayan constituido una atencioń de emergencia o urgencia, lo cual en nada
altera las facultades que sobre la materia posee dicha Superintendencia".

constantemente, "[...] que la referida certificacioń del estado de emergencia o
urgencia cobra especial relevancia cuando la calificacioń de emergencia es
discutida, como ha sucedido en la especie, y su omisioń no puede entenderse
como impedimento para acreditar tal condicioń clińica mediante los
antecedentes probatorios que den cuenta de ella, porque es evidente que u
ńicamente se ha querido disponer de prueba preconstituida no excluyente". En
el mismo sentido el Ma´ximo Tribunal ha precisado que "...la exigencia de la
opinioń profesional en los te´rminos antes descritos surgio´ como una medida
de resguardo ante la exigencia de documentos financieros en garantiá
formulados por los establecimientos privados de salud, no obstante tratarse de
prestacioń de atenciones me´dicas inmediatas" (Fallo Ingreso Corte Nº 5578-
2010).
205
de proteccioń interpuestos en contra del Fonasa, referidos a la misma materia
cotizantes o beneficiarios, en calidad de a´rbitro arbitrador.
Por su parte, el artićulo 119 del referido cuerpo legal dispone que este
Superintendente se pronunciara´ tambień en calidad de a´rbitro arbitrador,

hermeneútica juri´dica lo obligan a dar preferencia a las normas especiales en
la aplicacioń de la ley y a interpretarlas del modo que ma´s conforme parezca al

conformidad con lo establecido en el artićulo 141 del D.F.L. Nº 1, de 2005, y el
artićulo 44 bis del D.S. Nº 369, de 1985, ambos del Ministerio de Salud, en los
casos de emergencia o urgencia debidamente certificadas por un me´dico
beneficiarios, hasta que se encuentren estabilizados, y de acuerdo a la
206
normativa legal vigente, constituye una emergencia o urgencia "toda condicioń
de salud o cuadro clińico que implique riesgo vital y/o secuela funcional grave
de no mediar atencioń me´dica inmediata e impostergable, lo que debera´ ser
de urgencia pu´blica o privada en que la persona es atendida". A su vez, se
define al paciente estabilizado como "aquel que habiendo estado o estando en
una situacioń de emergencia o urgencia, se encuentra en estado de equilibrio
de sus funciones vitales, aun cursando alguna patologiá no resuelta o
su vida o la evolucioń de su enfermedad".

pueden ser acreditado a trave´s del ana´lisis posterior de los antecedentes cli
paciente.

9.- Que el criterio precedentemente expuesto, ha sido sostenido en cada caso

207
en los reclamos 13543-2007, 11350-2008, 12349-2009, 25285-2009, 23529-
2010, 1938-2011, 3886-2011, 12405-2011, 1008767-2012, 11938-2012, 15033-
2012, 11736-2013, 1026336-2013, etc.
Al respeto, es u´til precisar que en todos los casos citados, al igual que lo que
ocurre en el caso sub lite, se determino´ en base a los antecedentes me´dicos
financiamiento en comento, ya que las caracteri´sticas del estado de salud del
configuro´ una condicioń de urgencia con riesgo vital y/o de secuela funcional
grave en los te´rminos que define la norma, ma´s alla´ de cualquier otra
consideracioń que dijera relacioń con la formalizacioń administrativa de dicho
de tales condiciones clińicas, en la medida que e´stas consten de los
antecedentes y registros que dan cuenta del estado y evolucioń de la salud del
II. En cuanto a la aplicacioń de la Modalidad de Atencioń Institucional:
10.- Que, como aspecto previo a resolver el recurso sub lite, se debe tener
presente que el artićulo 19 Nº 9 de la Constitucioń Poli´tica de la Repu´blica
asegura a todas las personas "...El derecho a la proteccioń de la salud. El
Estado protege el libre e igualitario acceso a las acciones de promocioń,
proteccioń y recuperacioń de la salud y de rehabilitacioń del individuo. Le
correspondera´, asimismo, la coordinacioń y control uńico de las acciones
relacionadas con la salud. Es deber preferente del Estado garantizar la ejecucio
ń de las acciones de salud, sea que se presten a trave´s de instituciones pu
´blicas o privadas, en la forma y condiciones que determine la ley, la que podra´
establecer cotizaciones obligatorias. Cada persona tendra´ el derecho a elegir el
sistema de salud al que desee acogerse, sea e´ste estatal o privado".
208
legal]".

de los Servicios de Salud, obligaciones y funciones diferentes (y específicas) en
11.- Que, respecto de la primera argumentacioń del Fonasa, esto es, que no es
legalmente posible cumplir con la determinacioń del tribunal en orden a
209
financiar bajo la Modalidad de Atencioń Institucioń en un establecimiento que
no forma parte de la red asistencial de salud, se debe sen~alar, en primer lugar,
que esta situacioń no es de responsabilidad del beneficiario, por lo cual no es
posible imputarle a su patrimonio las obligaciones que nacen por la falta de
gestioń del traslado a un prestador pu´blico, menos aun cuando este manifesto´
su intencioń de ejercer su derecho a obtener atencioń me´dica en la red
asistencial de salud que le corresponde, en los te´rminos del artićulo 134 del
D.F.L. Nº 1/2005, de Salud, en relacioń a lo dispuesto en la letra b) del artićulo
138 del mismo cuerpo legal.

bajo la Modalidad de Atencioń Institucional, sin perjuicio que este puede optar
dictadas en los procedimientos arbitrales Rol nu´meros 801218-2011, 1034469-
2012, 1245-2012, 6494-2012, 4741-2013).

urgencia vital, no puede recaer en e´l o en su familia, dado que éstos no pueden
controlar que dicho mecanismo opere debidamente, por lo cual en este caso
procede la cobertura de acuerdo a la Modalidad Institucional, criterio que por lo
dema´s ha sido sostenido en cada caso sometido al conocimiento de este
210
procedimientos arbitrales Rol nu´meros 1009101-2011, 14707-2011, 17649-
2011, 1012107-2012, 5250-2012, 1034602-2012, 722-2013 y 1011142-2013.
12.- Que, en cuanto al segundo planteamiento del Fonasa, esto es, que no se ha
mencionado norma legal alguna que obligue a dicho Fondo a gestionar la Red
Asistencial Pu´blica, se debe sen~alar que esto no es efectivo, ya que el fallo de
primera instancia desarrollo´ una extensa argumentacioń en relacioń al rol de
esa institucioń pu´blica en el Sistema Pu´blico de Salud como Seguro Pu´blico,
citando al efecto los artićulos 50 letra b), 131 y 132, todos del D.F.L. Nº 1/2005,
cuya aplicacioń al caso sub lite no ha sido controvertido por el Fonasa en sus
recursos de su reposicioń y apelacioń.
13.- Que, por todo lo anteriormente expuesto, de acoger el argumento del

Fonasa, se vulnerariá el derecho a la proteccioń de la salud de su beneficiario,
ya que se limitariá ciertamente el acceso a las acciones de salud que el Estado
debe expresamente garantizar, a trave´s de los organismos que integran el
Sistema Pu´blico de Salud, tal como se ha establecido, entre otros, en los arti
ćulos 131, 132 y 138 del citado D.F.L. Nº 1/2005, como asimismo, su cobertura
financiera.

Institucional.
RESUELVO:
211
Previsionales de Salud, confirmańdose lo resuelto por e´sta.
2.- Devuélvanse los autos al tribunal de primera instancia para los fines
correspondientes.
2. LEY DE URGENCIA. SUBMATERIA: ATENCIÓN DE URGENCIA, CERTIFICACIÓN
Normativa: Artículos 117, 119, 141 del D.F.L. Nº 1, de 2005, de Salud.
Términos: Ley de Urgencia, condición de urgencia, riesgo vital, modalidad de

atención institucional, red asistencial.
Jurisprudencia: Rol Nº 11736-2013, 1026336-2013.
Resultado: Se rechaza la apelación.
Resumen: Respecto a la alegación del Fonasa en cuanto a la falta de

certificación médica de la situación de urgencia vital y/o de riesgo de secuela
funcional grave del beneficiario en el prestador, por constituir ésta una
solemnidad legal, cabe señalar que no existe una definición legal de la misma,
además, esta Superintendencia, tiene competencia sobre la materia, tal como lo
ha sostenido la Contraloría General de la República en su dictamen Nº 73.390,
de 2011, y los Tribunales Superiores de Justicia.
En la especie, se determinó en base a los antecedentes médicos adjuntados al

expediente y a los registros que dan cuenta del estado y evolución de la salud
del paciente, que resultaba aplicable el mecanismo de financiamiento de
Urgencia, más allá de cualquier otra consideración que dijera relación con la
212
formalización administrativa de dicho evento, lo que no puede considerarse
impedimento para acreditar la existencia del estado de salud del paciente al
momento de su ingreso al prestador que demostraron claramente que se
configuró una condición de urgencia con riesgo vital y/o de secuela funcional
grave en los términos que define la norma.

Salud que resolvio´ "acoger parcialmente la demanda interpuesta en contra del
Fondo Nacional de Salud, so´lo en cuanto e´ste debera´ ampliar el
financiamiento de las prestaciones realizadas en el Hospital Clińico de la
Universidad Cato´lica, especi´ficamente, entre los diás 27 y 28 de mayo de
2013, ambas fechas inclusive, conforme al mecanismo de financiamiento
previsto en el artićulo 141 del D.F.L. Nº 1, de 2005, del Ministerio de Salud (Ley
de Urgencia)".

Previsionales dado que no se fundamento´ en nuevos antecedentes que

a) que la sentencia hizo efectiva la responsabilidad legal y financiera de ese

de la Contraloriá General de la Repu´blica, en el que en su opinioń se expuso
que la existencia del certificado me´dico era obligatoria para hacer efectiva esa
responsabilidad respecto del Fonasa;
213
b) que lo razonado por el a´rbitro de primera instancia desconoce lo sen~alado
por la Contraloriá General de la Repu´blica en el dictamen Nº 25.095, de 2003,
en cuanto esa facultad le compete en exclusiva al Fondo Nacional de Salud;
c) que se suscribio´ una limitacioń de esfuerzo terapeútico con fecha 26 de

mayo de 2013, por lo que el financiamiento de la Ley de Urgencia so´lo podiá
extenderse hasta esa fecha.
expediente.
5.- Que, efectuada la revisioń de los antecedentes del caso, este juez de alzada
ha arribado a la conclusioń que corresponde ratificar ińtegramente la sentencia
dictada por el tribunal de primera instancia, toda vez que la recurrente se ha
limitado a reiterar sus dichos expuestos en la reposicioń.
6.- Que, en efecto, el Fonasa no ha rebatido de modo alguno la situacioń de

ingreso´ al prestador donde le fueron otorgadas las atenciones me´dicas
reclamadas, limitańdose a alegar la falta de la certificacioń me´dica de parte de
e´ste, a la que le atribuye el caraćter de solemnidad legal, en circunstancias que
tal como esa parte lo ha reconocido, no existe una definicioń legal de la misma
ni es posible sostener, como pretende, que la determinacioń a posteriori —en
base al ana´lisis de los antecedentes clińicos del caso— de la situacioń de

beneficio legal citado en el artićulo 141 del D.F.L. Nº 1, de 2005, de Salud, en
214
controversia que, como en el presente caso, radica en la verificacioń de la
ocurrencia de atenciones de salud de emergencia o urgencia.
A diferencia de lo que sostiene la recurrente, el citado dictamen —posterior a los

citados por el Fonasa en sus recursos— sen~alo´ expresamente que
"...considerando que el mecanismo de atencioń de urgencia en comento
constituye un beneficio, que e´ste se encuentra contemplado en el inciso
segundo del citado artićulo 141 —el cual se ubica en el pa´rrafo I denominado
"Prestaciones Me´dicas", del Ti´tulo II del mencionado Libro II—, y que dicho arti
ćulo atan~e precisamente a la regulacioń del otorgamiento de las prestaciones
comprendidas en el Re´gimen General de Garantiás en Salud, cabe entender
que concurren los supuestos previsto en el artićulo 107, inciso segundo, para
que la Superintendencia de Salud pueda ejercer sus prerrogativas. Es del caso
precisar, atendido lo expresado por el ocurrente, que el dictamen Nº 25.095, de
2003, no se refiere a las atribuciones de la Superintendencia de Salud, sino que
en e´l se concluye que resulta procedente que el Fondo Nacional de Salud, en
casos calificados pueda verificar que las prestaciones otorgadas, cuyo pago le
corresponde, hayan constituido una atencioń de emergencia o urgencia, lo cual
en nada altera las facultades que sobre la materia posee dicha
Superintendencia".

constantemente, "[...] que la referida certificacioń del estado de emergencia o
urgencia cobra especial relevancia cuando la calificacioń de emergencia es
discutida, como ha sucedido en la especie, y su omisioń no puede entenderse
como impedimento para acreditar tal condicioń clińica mediante los
antecedentes probatorios que den cuenta de ella, porque es evidente que u
ńicamente se ha querido disponer de prueba preconstituida no excluyente". En
el mismo sentido el Ma´ximo Tribunal ha precisado que "...la exigencia de la
opinioń profesional en los te´rminos antes descritos surgio´ como una medida
de resguardo ante la exigencia de documentos financieros en garantiá
formulados por los establecimientos privados de salud, no obstante tratarse de
215
prestacioń de atenciones me´dicas inmediatas" (Fallo Ingreso Corte Nº 5578-
2010).
de proteccioń interpuestos en contra del Fonasa, referidos a la misma materia
cotizantes o beneficiarios, en calidad de a´rbitro arbitrador, lo que significa que
fundara´ su fallo en principios de prudencia y equidad, para dar a cada parte lo
que merece, pudiendo apartarse de las normas vigentes e, incluso, fallar contra
texto expreso de ley, si las circunstancias asi´ lo aconsejan, con el fin de lograr
la solucioń que estime ma´s justa.
Por su parte, el artićulo 119 del referido cuerpo legal dispone que este
Superintendente se pronunciara´ tambień en calidad de a´rbitro arbitrador,

Constitucional en sentencia Rol Nº 1287 de 2008— por lo que las reglas de
hermeneútica juri´dica lo obligan a dar preferencia a las normas especiales en
la aplicacioń de la ley y a interpretarlas del modo que ma´s conforme parezca al
216

conformidad con lo establecido en el artićulo 141 del D.F.L. Nº 1, de 2005, y el
artićulo 44 bis del D.S. Nº 369, de 1985, ambos del Ministerio de Salud, en los
casos de emergencia o urgencia debidamente certificadas por un me´dico
beneficiarios, hasta que se encuentren estabilizados, y de acuerdo a la
normativa legal vigente, constituye una emergencia o urgencia "toda condicioń
de salud o cuadro clińico que implique riesgo vital y/o secuela funcional grave
de no mediar atencioń me´dica inmediata e impostergable, lo que debera´ ser
de urgencia pu´blica o privada en que la persona es atendida".
A su vez, se define al paciente estabilizado como "aquel que habiendo estado o

estando en una situacioń de emergencia o urgencia, se encuentra en estado de
equilibrio de sus funciones vitales, aun cursando alguna patologiá no resuelta o
su vida o la evolucioń de su enfermedad".

pueden ser acreditado a trave´s del ana´lisis posterior de los antecedentes cli
paciente.
217

en los reclamos 13543-2007, 11350-2008, 12349-2009, 25285-2009, 23529-
2010, 1938-2011, 3886-2011, 12405-2011, 1008767-2012, 11938-2012, 15033-
2012, 11736-2013, 1026336-2013, etc.
Al respeto, es útil precisar que en todos los casos citados, al igual que lo que
ocurre en el caso sub lite, se determinó en base a los antecedentes médicos
financiamiento en comento, ya que las características del estado de salud del
grave en los términos que define la norma, más allá de cualquier otra
consideración que dijera relación con la formalización administrativa de dicho
de tales condiciones clínicas, en la medida que éstas consten de los
antecedentes y registros que dan cuenta del estado y evolución de la salud del
10.- Que, en cuanto a la suscripción de una limitación de esfuerzo terapéutico

(LET) por parte de la familia del paciente, cabe precisar que si bien aquélla se
solicitó con fecha 26 de mayo de 2013, los antecedentes médicos del caso dan
218
cuenta de que la estabilización del paciente se logró recién el día 28 de ese
mes, fecha a partir de la cual se comenzó a aplicar la LET.
RESUELVO:
1.- Rechazar el recurso de apelación interpuesto por el Fondo Nacional de Salud

de Salud, confirmándose lo resuelto por ésta.
correspondientes.
3. LEY DE URGENCIA. SUBMATERIA:¿ATENCIÓN DE URGENCIA, PRIMERAS
ATENCIONES DE SALUD
Normativa: Artículos 119 y 141 del D.F.L. Nº 1, de 2005, de Salud. Artículo 3º del
D.S. Nº 368, de 1984, de Salud.
Términos: Ley de Urgencia, acceso, condición de urgencia, riesgo vital,

modalidad de atención institucional, red asistencial, traslado, voluntad.
Resultado: Se rechaza el recurso de apelación.
Resumen: No se configura la situación de urgencia y/o riesgo vital en los

términos establecidos en la ley, para aplicar el mecanismo extraordinario de
financiamiento para tales prestaciones de salud, cuando consta que la paciente
fue trasladada por voluntad de sus familiares a otro prestador de su confianza,
219
no obstante que se encontraba siendo atendida por una clínica privada, sin
acreditar que ésta careciera de la idoneidad para estabilizarlo.
1.- La sentencia arbitral dictada por la Intendenta de Fondos y Seguros

Previsionales de Salud suplente, de fecha 8 de agosto de 2013, que rechazó la
demanda interpuesta por la afiliada en contra del Fondo Nacional de Salud, por
cuanto éste no autorizó aplicar el mecanismo de la denominada Ley de Urgencia
a la hospitalización que requirió en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile,
entre los días 9 y 22 de agosto de 2012.
Al respecto, el tribunal coincidió con lo determinado por el Fonasa, por cuanto al

tenor de los antecedentes del caso, si bien la condición de salud de la cotizante
podía ser estimada como de urgencia, lo cierto es que dadas las gestiones
médicas y administrativas efectuadas a petición de la parte interesada,
configuran una excepción que impide la aplicación del referido mecanismo de
financiamiento, según lo previsto en la normativa vigente.
2.- El recurso de reposición deducido por el demandante, a fs. 38 y 39, en el que

impugna dicha sentencia alegando que la determinación de recurrir a la Clínica
Dávila en primera instancia fue tomada pensando en una atención lo más rápida
posible, dadas las condiciones gravísimas en las que se encontraba (tos,
sangramiento profuso de la herida y muchas dificultades para respirar), pero
dado que allí no lograron estabilizarla, su familia contactó al profesional, su
ginecólogo y médico tratante, quien aconsejó el traslado al Hospital Clínico de la
Universidad de Chile, donde se le había realizado la histerectomía días antes.
Hizo presente que el rechazo a su solicitud, tanto por el Fonasa como por el
Tribunal, se basa en argumentos dispares, pues el Fondo desconoció su estado
de riesgo vital, mientras que la sentencia sí lo hizo, pero no otorgó la Ley de
Urgencia por otro motivo.
220
Insiste, finalmente, en que las condiciones de su ingreso al Hospital Clínico de la
Universidad de Chile fueron graves dadas las complicaciones de una
histerectomía, tras lo cual ha seguido requiriendo de diversas otras atenciones
médicas, con el consecuente perjuicio moral y económico.
3.- Que mediante la resolución dictada con fecha 19 de septiembre de 2013, se

rechazó el citado recurso de reposición, por no existir nuevos antecedentes que
facultaran al Tribunal a modificar lo resuelto, toda vez que la recurrente se limitó
a reiterar sus alegaciones, las que fueron debidamente analizadas y ponderadas
en la sentencia de autos.
En efecto, conforme a los antecedentes consignados en la Ficha Clínica del

Hospital Clínico de la Universidad de Chile, permiten descartar la concurrencia
de las exigencias legales para dar aplicación a la Ley de Urgencia, puesto que,
si bien las condiciones de salud de la paciente el día 9 de agosto de 2012
podían ser estimadas de riesgo vital, lo cierto es que ella ya había recibido las
primeras atenciones de salud inmediatas e impostergables, en el Servicio de
Urgencia de la Clínica Dávila, desde donde fue trasladada —previa alta médica
y a solitud de su familia— al referido Hospital Clínico (fs. 351 Exp. Reservado).
Se precisó también en el fallo, que la intervención de terceros en el referido

traslado, constituye una excepción a la aplicación del mecanismo de
financiamiento de las urgencias vitales, según lo dispone expresamente el
artículo 3º del D.S. Nº 369, de 1981, de Salud, tal como se expuso en la
sentencia impugnada.
4.- Que la demandante interpuso un recurso de apelación, con fecha 18 de

noviembre de 2013, insistiendo en que el traslado desde la Clínica Dávila al
Hospital de la Universidad de Chile el día 9 de agosto de 2012, se debió a la
decisión tomada por su familia ante la falta de efectividad de las atenciones
médicas que se le estaban brindando en referido lugar.
221
Por otra parte, hace presente que cuando se requirió un certificado que diera
cuenta del riesgo vital con el que ingresó al HCUCH, el médico Jefe de Urgencia
habría accedido a ello, pero posteriormente se retractó arguyendo la existencia
de un sumario interno sobre el caso.
5.- Que, previo a entrar al fondo de la cuestión, cabe referirse a la

extemporaneidad del recurso alegada por Fonasa mediante su escrito de fecha
17 de diciembre de 2013, toda vez que el tribunal de alzada pudo constatar que
el sobre que contenía la sentencia fue devuelto por Correos de Chile a la
Superintendencia de Salud, por lo que la única notificación válida de la misma es
aquella que se hizo en forma personal a la afiliada el día 7 de noviembre de
2013; en consecuencia, la presentación de la apelación el día 18 del mismo mes
y año, se encuentra dentro de plazo.
6.- Que, de conformidad con lo establecido en el artículo 119 del D.F.L. Nº 1 de
Salud, de 2005, esta Superintendenta ha efectuado una revisión de todos los
antecedentes, en virtud de lo cual no le queda más que ratificar en todas sus
partes lo resuelto, desechando las pretensiones de la recurrente en cuanto a
aplicar el mecanismo de financiamiento previsto en la ley Nº 19.650 a las
prestaciones otorgadas durante su hospitalización en el Hospital Clínico de la
Universidad de Chile entre el 9 y el 22 de agosto de 2012.
En efecto, los registros clínicos no permiten configurar la situación de urgencia

y/o riesgo vital en los términos que prescribe la ley para aplicar el mecanismo
extraordinario de financiamiento para tales prestaciones de salud, por cuanto en
la situación descrita, consta que la paciente fue trasladada por voluntad de sus
familiares a otro prestador de su confianza, no obstante que ya se encontraba
siendo atendida por la Clínica Dávila, sin que existan elementos objetivos para
avalar sus dichos sobre una eventual falta de idoneidad de ese prestador.
Al respecto, cabe reiterar que el artículo 3º del decreto Nº 369 dispone que se
entiende por Atención Médica de Urgencia toda prestación o conjunto de
prestaciones que sean otorgadas, en atención cerrada o ambulatoria, a una
222
persona que se encuentra en condición de salud o cuadro clínico de emergencia
o urgencia hasta que se encuentre estabilizada, agregando particularmente que
"en el caso de pacientes trasladados desde otro centro asistencial público o
privado, solamente se considerará atención médica de emergencia o urgencia
en el caso de que el centro asistencial que remite al paciente carezca de las
condiciones para estabilizarlo, lo que debe ser certificado por el encargado
autorizado de la unidad de urgencia que lo remite, quedando excluidos los
traslados decididos por terceros ajenos al establecimiento público o privado
donde está recibiendo la primera atención". Siendo esta última precisamente la
situación acontecida en la especie.
Por último, conviene puntualizar que resulta dudoso que el médico de turno del
HCUCH al que alude en su recurso, haya accedido a certificar la condición de
urgencia vital alegada, en circunstancias que el profesional, en su calidad de
Director General de ese establecimiento, certificó precisamente lo contrario a
través de su oficio Nº 165, de 7 de marzo de 2013 (fs. 1 Exp. Reservado).
7.- Que, en razón de lo expuesto y las facultades que me confiere la ley
RESUELVO:
Rechazar el recurso de apelación interpuesto por la afiliada en contra de la

sentencia de la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud que, a
su vez, rechazó su recurso de reposición.
4. INSUFICIENCIA DE LA RED TERRITORIAL URGENCIA VITAL
Rol arbitral: Nº 21072-2013.
Términos: Fonasa, imposibilidad de traslado a prestador red pública, Modalidad

Atención Institucional, insuficiencia de red, condición de urgencia.
223
Normativa: D.F.L. Nº 1, de 2005, Salud.
Resumen: No se efectuó el traslado del beneficiario del Fonasa a la Red Pública

por falta de gestión oportuna de los organismos encargados de ello, pese a que
consta que se optó por la Modalidad Atención Institucional y se comunicó a
alguna de las entidades de la Red Pública, por lo que corresponde que los
gastos en el prestador privado sean financiados de acuerdo a dicha modalidad
de atención.

Salud que resolvió "acoger la demanda interpuesta en contra del Fondo
Nacional de Salud, en cuanto éste deberá, por una parte, aplicar el mecanismo
de financiamiento previsto en el artículo 141 del D.F.L. Nº 1, de 2005, del
Ministerio de Salud, a las prestaciones otorgadas al afiliado en la Clínica Indisa,
el día 29 de junio de 2013 (...) y, por otra, financiar las prestaciones
correspondientes a toda la hospitalización de éste en ese establecimiento a
través de la Modalidad de Atención institucional".
2.- Que el Fonasa interpuso un recurso de reposición respecto de dicha

Previsionales dado que no se fundamentó en nuevos antecedentes que
3.- Que la institución demandada ha interpuesto un recurso de apelación,

reiterando lo ya expuesto en su contestación y reposición, esto es:
I. En cuanto a la situación de urgencia:
a) que discrepa con la calificación de urgencia vital efectuada por el Tribunal

224
jurídica de la certificación médica exigida por el inciso 3º del artículo 141, del
D.F.L. Nº 1, de 2005, de Salud, por lo que, según lo dispuesto en el artículo 19
del Código Civil, no puede desatenderse el claro tenor de dicha norma para su
interpretación, como lo hizo el juez recurrido al apartarse del elemento
gramatical de esa disposición;

servicio público con una mera declaración del juez respecto al inicio y término de
la condición de urgencia, lo que desconoce el dictamen Nº 37.577, de 2003, de
la Contraloría General de la República, en el que en su opinión —se expuso que
la existencia del certificado médico era obligatoria para hacer efectiva esa
responsabilidad respecto del Fonasa—. Añade que para el juez recurrido, la
certificación de la urgencia efectuada por un médico cirujano, en los términos
que prescribe la ley, tendría el mismo valor y alcance jurídico que la calificación
efectuada por la Superintendencia de Salud en una revisión posterior de los
antecedentes clínicos;
c) que la certificación del médico constituye una solemnidad propiamente tal o

hace que la manifestación de voluntad carezca de todo efecto jurídico, requisito
esencial para poder afirmar que se ha configurado una situación de urgencia o
emergencia en los términos previsto por la ley y para que nazca la
médico no tiene una definición legal, es indudable que se trata de un documento
escrito que deja constancia actual, y previo examen físico de la persona, de su
salud o enfermedad, de manera que no pueden emitirse certificaciones sobre
condiciones previas a su otorgamiento, por lo que lo razonado por el árbitro de
primera instancia desconoce lo señalado por la Contraloría General de la
República en el dictamen Nº 25.095, de 2003, en cuanto esa facultad le compete
en exclusiva al Fondo Nacional de Salud;
225
d) que los efectos de la falta de la tantas veces aludida certificación, no pueden
recaer en ese Fondo ni ser sustituida por ningún otro medio, a pesar de lo cual,
situaciones de urgencia supliendo la mentada exigencia legal con una
declaración contenida en una sentencia, en la que se modifican las exigencias
del artículo 141 del D.F.L. Nº 1, de Salud, de 2005.
II. En cuanto a la aplicación de la Modalidad de Atención Institucional:
a) que no es legalmente posible otorgar la cobertura de la Modalidad de

Atención Institucional en un establecimiento privado, toda vez que dicha
modalidad sólo puede ser aplicada para las prestaciones médicas recibidas en
los establecimientos pertenecientes a la Red Asistencial de cada Servicio de
Salud, a la que no pertenece precisamente el centro de salud mencionado.
b) que no se ha señalado norma legal alguna que obligue a dicho Fondo a

gestionar la Red Asistencial Pública, que por lo demás depende de los Servicios
de Salud y no del Fonasa. Al efecto, de conformidad al Ordenamiento Jurídico,
corresponde al Servicio de Salud respectivo coordinar y efectuar los traslados de
los pacientes, y no al Fonasa, de acuerdo a lo dispuesto en el artículo 16 del
D.F.L. Nº 1, de 2005, del Ministerio de Salud, en relación a las atribuciones con
que contaría cada Servicio de Salud en la materia. Por lo tanto, no existe
ninguna normativa por la cual el Fonasa deba responder con su patrimonio de
las responsabilidades atribuidas a dichos Servicios por las actuaciones u
omisiones que realizan dentro de la esfera de su competencia.
4.- Que del referido recurso se confirió traslado a la parte demandante, quien no
hizo observaciones dentro del plazo conferido al efecto, según consta en el
expediente.
5.- Que, efectuada la revisión de los antecedentes del caso, este juez de alzada
ha arribado a la conclusión que corresponde ratificar íntegramente la sentencia
226
dictada por el tribunal de primera instancia, toda vez que la recurrente se ha
limitado a reiterar sus dichos expuestos en la reposición.
I. En cuanto a la situación de urgencia:
6.- Que, en efecto, el Fonasa no ha rebatido de modo alguno la situación de

ingresó al prestador donde le fueron otorgadas las atenciones médicas
reclamadas, limitándose a alegar la falta de la certificación médica de parte de
éste, a la que le atribuye el carácter de solemnidad legal, en circunstancias que
tal como esa parte lo ha reconocido, no existe una definición legal de la misma
ni es posible sostener, como pretende, que la determinación a posteriori —en
base al análisis de los antecedentes clínicos del caso— de la situación de
A ese respecto, sólo cabe recordar que mediante el dictamen Nº 73.390 de

2011, la Contraloría General de la República señaló que es esta
Superintendencia el organismo competente para determinar la procedencia del
beneficio legal citado en el artículo 141 del D.F.L. Nº 1, de 2005, de Salud, en
controversia que, como en el presente caso, radica en la verificación de la
Fonasa en sus recursos— señaló expresamente que "...considerando que el
mecanismo de atención de urgencia en comento constituye un beneficio, que
éste se encuentra contemplado en el inciso segundo del citado artículo 141 —el
cual se ubica en el párrafo I denominado "Prestaciones Médicas", del Título II
del mencionado Libro II—, y que dicho artículo atañe precisamente a la
regulación del otorgamiento de las prestaciones comprendidas en el Régimen
General de Garantías en Salud, cabe entender que concurren los supuestos
previstos en el artículo 107, inciso segundo, para que la Superintendencia de
227
las atribuciones de la Superintendencia de Salud, sino que en él se concluye
hayan constituido una atención de emergencia o urgencia, lo cual en nada altera
las facultades que sobre la materia posee dicha Superintendencia".

constantemente, "[...] que la referida certificación del estado de emergencia o
urgencia cobra especial relevancia cuando la calificación de emergencia es
discutida, como ha sucedido en la especie, y su omisión no puede entenderse
como impedimento para acreditar tal condición clínica mediante los
antecedentes probatorios que den cuenta de ella, porque es evidente que
únicamente se ha querido disponer de prueba preconstituida no excluyente". En
el mismo sentido el Máximo Tribunal ha precisado que "...la exigencia de la
opinión profesional en los términos antes descritos surgió como una medida de
resguardo ante la exigencia de documentos financieros en garantía formulados
por los establecimientos privados de salud, no obstante tratarse de prestación
de atenciones médicas inmediatas" (Fallo Ingreso Corte Nº 5578-2010).
El mismo criterio había sostenido esa Excma. Corte en los fallos IC Nº 6885-
de protección interpuestos en contra del Fonasa, referidos a la misma materia
7.- Que en cuanto al carácter de la sentencia que se apela, cabe tener presente
cotizantes o beneficiarios, en calidad de árbitro arbitrador.
228
Por su parte, el artículo 119 del referido cuerpo legal dispone que este
Superintendente se pronunciará también en calidad de árbitro arbitrador, sobre
el recurso de apelación que se deduzca en contra de lo resuelto.
Por ello, resulta inherente al ejercicio de dichas facultades la de interpretar las


conformidad con lo establecido en el artículo 141 del D.F.L. Nº 1, de 2005, y el
artículo 44 bis del D.S. Nº 369, de 1985, ambos del Ministerio de Salud, en los
privado el valor por las prestaciones que se hayan otorgado a sus beneficiarios,
hasta que se encuentren estabilizados, y de acuerdo a la normativa legal
vigente, constituye una emergencia o urgencia "toda condición de salud o
cuadro clínico que implique riesgo vital y/o secuela funcional grave de no mediar
atención médica inmediata e impostergable, lo que deberá ser determinado por
el diagnóstico efectuado por un médico cirujano en la unidad de urgencia pública
o privada en que la persona es atendida". A su vez, se define al paciente
estabilizado como "aquel que habiendo estado o estando en una situación de
emergencia o urgencia, se encuentra en estado de equilibrio de sus funciones
vitales, aun cursando alguna patología no resuelta o parcialmente solucionada,
229
está en condiciones de ser trasladado, dentro del establecimiento o a otro centro
asistencial o a su domicilio, sin poner en riesgo su vida o la evolución de su
enfermedad".

vital y/o secuela funcional grave, como la estabilización de un paciente, son
condiciones de salud objetivas, que se concluyen a través del diagnóstico y
evaluación efectuada por el médico cirujano presente en la unidad de urgencia
pueden ser acreditado a través del análisis posterior de los antecedentes
clínicos que dan cuenta del estado de ingreso y de la consecuente evolución del
paciente.

certificación, tanto de la urgencia como de la estabilización del paciente, los
efectos de su inobservancia no pueden recaer en el paciente y su familia,
máxime teniendo en cuenta los hechos que rodean el ingreso de una persona en
riesgo vital a un centro asistencial, donde ni la familia ni el paciente están en

financiamiento de la Ley de Urgencia por parte de Fonasa, como por ejemplo, en
los reclamos 13543-2007, 11350-2008, 12349-2009, 25285-2009, 23529-2010,
1938-2011, 3886-2011, 12405-2011, 1008767-2012, 11938-2012, 15033-2012,
11736-2013, 1026336-2013, etc.
Al respecto, es útil precisar que en todos los casos citados, al igual que lo que
ocurre en el caso sub lite, se determinó en base a los antecedentes médicos
financiamiento en comento, ya que las características del estado de salud del
230
grave en los términos que define la norma, más allá de cualquier otra
consideración que dijera relación con la formalización administrativa de dicho
de tales condiciones clínicas, en la medida que éstas consten de los
antecedentes y registros que dan cuenta del estado y evolución de la salud del
II. En cuanto a la aplicación de la Modalidad de Atención Institucional:
presente que el artículo 19 Nº 9 de la Constitución Política de la República
asegura a todas las personas "...El derecho a la protección de la salud. El
Estado protege el libre e igualitario acceso a las acciones de promoción,
protección y recuperación de la salud y de rehabilitación del individuo. Le
corresponderá, asimismo, la coordinación y control único de las acciones
relacionadas con la salud. Es deber preferente del Estado garantizar la
ejecución de las acciones de salud, sea que se presten a través de instituciones
públicas o privadas, en la forma y condiciones que determine la ley, la que podrá
establecer cotizaciones obligatorias. Cada persona tendrá el derecho a elegir el
sistema de salud al que desee acogerse, sea éste estatal o privado".

Libro II, el ejercicio del derecho constitucional a la protección de la salud y crea
un Régimen de Prestaciones en Salud. En particular, establece en su artículo
161 que "...el Estado, a través del Fondo Nacional de Salud, contribuirá al
financiamiento de las prestaciones médicas, en un porcentaje del valor señalado
en el arancel fijado en conformidad al artículo 159 [del mismo cuerpo legal]".
231
Por otro lado, de acuerdo a lo señalado por la Organización Mundial de la Salud,
este derecho —como todo derecho humano— impone al Estado las obligaciones
de respetar, proteger y cumplir, e incluye cuatro elementos: disponibilidad,
aceptabilidad, calidad y accesibilidad; este último, a su vez, comprende cuatro
dimensiones: no discriminación, accesibilidad física, económica y a la
información (Organización Mundial de la Salud. Derecho a la Salud, Nota
descriptiva número 323, noviembre 2013). Así, no se concibe el ejercicio del
derecho a la protección de la salud sin cumplir los estándares mínimos referidos
en este párrafo y, en particular, el acceso y la cobertura financiera de las
prestaciones de salud.
de los Servicios de Salud, obligaciones y funciones diferentes (y específicas) en
lo que atañe a la ejecución de las acciones de salud respecto de sus
beneficiarios, ellas se entienden como parte del sistema público de salud —y no
elementos disgregados carentes de organización—, de manera que, por
11.- Que, respecto de la primera argumentación del Fonasa, esto es, que no es
legalmente posible cumplir con la determinación del tribunal en orden a financiar
bajo la Modalidad de Atención Institución en un establecimiento que no forma
parte de la red asistencial de salud, se debe señalar, en primer lugar, que esta
situación no es de responsabilidad del beneficiario, por lo cual no es posible
imputarle a su patrimonio las obligaciones que nacen por la falta de gestión del
traslado a un prestador público, menos aún cuando este manifestó su intención
de ejercer su derecho a obtener atención médica en la red asistencial de salud
que le corresponde, en los términos del artículo 134 del D.F.L. Nº 1/2005, de
Salud, en relación a lo dispuesto en la letra b) del artículo 138 del mismo cuerpo
legal.
232
En segundo orden de consideraciones, la letra a) del inciso tercero del artículo
las prestaciones que se otorguen con ocasión de atenciones de urgencia o
emergencia, realizadas en un centro asistencial que no pertenezca a la red
pública, señalando que una vez que el paciente se encuentre estabilizado,
puede ser derivado a un establecimiento asistencial perteneciente al Sistema
Nacional de Servicios de Salud u otro con el cual haya celebrado un convenio
especial bajo la Modalidad de Atención Institucional, sin perjuicio que este puede
optar por la Modalidad de Libre Elección, situación esta última que este tribunal
traslado a la Red Pública (a modo de ejemplo, se pueden citar las sentencias
dictadas en los procedimientos arbitrales Rol números 801218-2011, 1034469-
2012, 1245-2012, 6494-2012, 4741-2013).

o del Fonasa— de los procedimientos contemplados en relación al traslado a la
red pública una vez que el paciente ha sido estabilizado de su condición de
urgencia vital, no puede recaer en él o en su familia, dado que estos no pueden
demás ha sido sostenido en cada caso sometido al conocimiento de este
procedimientos arbitrales Rol números 1009101-2011, 14707-2011, 17649-2011,
1012107-2012, 5250-2012, 1034602-2012, 722-2013 y 1011142-2013.
Asistencial Pública, se debe señalar que esto no es efectivo, ya que el fallo de
primera instancia desarrolló una extensa argumentación en relación al rol de esa
institución pública en el Sistema Público de Salud como Seguro Público, de
conformidad a los artículos 50 letra b), 131 y 132, todos del D.F.L. Nº 1/2005,
233
cuya aplicación al caso sub lite no ha sido controvertido por el Fonasa en sus
recursos de su reposición y apelación.
13.- Que, por todo lo anteriormente expuesto, de acoger el argumento del

Fonasa, se vulneraría el derecho a la protección de la salud de su beneficiario,
ya que se limitaría ciertamente el acceso a las acciones de salud que el Estado
debe expresamente garantizar, a través de los organismos que integran el
Sistema Público de Salud, tal como se ha establecido, entre otros, en los
artículos 131, 132 y 138 del citado D.F.L. Nº 1/2005, como asimismo, su
cobertura financiera.
De esta manera, resulta evidente que el derecho a la protección de la salud de

cobertura financiera de estas, a través de la Modalidad de Atención Institucional.
RESUELVO:
1.- Rechazar el recurso de apelación interpuesto por el Fondo Nacional de Salud

correspondientes.
5. INSUFICIENCIA DE LA RED. DISPONIBILIDAD FÍSICA.¿COBERTURA ADICIONAL PARA
ENFERMEDADES CATASTRÓFICAS (CAEC)
Rol administrativo: Nº 100118-2013.
234
Normativa: D.F.L. Nº 1, de 2005, de Salud; circular Nº IF/77, de 2008 (aprueba
materia de beneficios).
Términos: Cobertura CAEC, configuración Red, insuficiencia objetiva.
Resultado: Acoge el reclamo.
Resumen: Consta que la hija y beneficiaria de la reclamante fue internada en la

Clínica Antofagasta el 11 de diciembre de 2012, prestador que no forma parte de
la Red CAEC de la Isapre, por decisión de la familia y ante la gravedad del
cuadro que la joven presentaba. Consta también, que el día 13 de diciembre de
2012, la reclamante activó la CAEC, designándosele como prestador a la Clínica
La Portada. Sin embargo, la reclamante con fecha 17 de diciembre de 2012, no
aceptó la derivación, aduciendo insuficiencia técnica del prestador designado y
consignándolo expresamente en el Formulario de Derivación a la Red Cerrada
de Atención para Enfermedades Catastróficas CAEC y GES-CAEC.
Para mejor resolver los cuestionamientos relativos a la capacidad del prestador

de la Red CAEC designado por la Isapre, se ofició al Director Médico de Clínica
La Portada, a fin de que informara si en el mes de diciembre de 2012 existían
recursos médicos y materiales para tratar una meningitis por Criptococus,
Panuveitis y Síndrome de Vogt Koyangi Harada en una paciente de 19 años. En
respuesta a dicho requerimiento, la Clínica La Portada informó que no contaba
en esa fecha con los recursos requeridos.
Por tanto, no cabe sino concluir que son efectivas las alegaciones de la
reclamante respecto de la falta de suficiencia técnica e idoneidad médica de la
Clínica La Portada, en la medida que obran antecedentes probatorios que
acreditan tal circunstancia y que, demuestran que su determinación de no
aceptar la designación efectuada por la Isapre se debió a dicha circunstancia, la
que, además, fue puesta en conocimiento de la Aseguradora al momento de
rechazar la derivación a la Red Cerrada, sin que conste que ésta haya
235
desplegado una actuación destinada a reparar tal contingencia, designando un
nuevo prestador habilitado para efectuar las atenciones requeridas por la
beneficiaria.
VISTO:
General de la República; la resolución afecta SS Nº 9, de 16 de enero de 2012,
de la Superintendencia de Salud y la resolución exenta IF/Nº 641, de 6 de
Salud, y
CONSIDERANDO:
1. Que, esta Intendencia recibió el recurso de reposición interpuesto por la

afiliada en contra del oficio Ord./A3R Nº 113, de 27 de marzo de 2013, que
resolvió que la Isapre Masvida S.A. se había ajustado a la normativa vigente y a
lo pactado contractualmente al negarse a otorgar la Cobertura Adicional para
Enfermedades Catastróficas (CAEC), a las atenciones recibidas por su hija, en
diciembre de 2012, en la Clínica Antofagasta, toda vez que no era un prestador
de la Red CAEC de la Isapre.
Funda su recurso, reiterando que la atención y traslado desde Calama a

Antofagasta de su hija, se debió única y exclusivamente a la falta de
especialistas que pudieran diagnosticar y solucionar el problema de salud que la
afectaba, dirigiéndose al Hospital Militar donde el doctor Aguayo la derivó a
Urgencias de la Clínica Antofagasta. Indica que en ese centro asistencial se le
diagnosticó por los especialistas meningitis por Criptococus, Panuveitis y
Síndrome de Vogt Koyangi Harada.
Señala que solicitó en la Isapre la activación de la CAEC, designándole la

Clínica La Portada en Antofagasta, traslado que no se concretó ante la
236
inconveniencia planteada por el médico tratante, por no contar ese recinto con
especialistas en neurología e infectología.
Agrega que su negativa no fue antojadiza, sino que se debió a la necesidad de

mantener a su hija hospitalizada en un recinto asistencial donde pudieran
tratarle adecuadamente la grave patología que presentaba.
Por último, señala que la frase estampada en el Formulario de Derivación a la

Red cerrada de atención fue escrita a instancia de la funcionaria de la Isapre,
quien le indicó que ello le daría derecho a optar a otros beneficios, agregando
que se encuentra imposibilitada de hacer frente a la deuda generada.
2. Que, puesto en conocimiento la Isapre Masvida S.A. el recurso interpuesto,

ésta solicitó su rechazo pues el oficio recurrido se encuentra ajustado a los
hechos, a las pruebas aportadas por las partes y a la normativa legal vigente, no
aportando la reclamante nuevos antecedentes que permitan su modificación.
3. Que, efectuada una nueva ponderación de los antecedentes que conforman el

presente expediente administrativo, esta Intendencia concluye que corresponde
acoger el recurso de reposición deducido por la reclamante.
4. Que, cabe reiterar que las normas reguladoras de la CAEC contenidas en el

Capítulo IV del Compendio de Normas Administrativas de la Superintendencia
de Salud en materia de Beneficios, cuyo texto reproduce el documento
denominado "Condiciones de la Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastróficas en Chile" (circular IF/Nº 7, de 2005, de esta Intendencia) disponen
que el citado beneficio tiene por finalidad aumentar la cobertura que otorga al
afiliado y sus beneficiarios su plan complementario de salud, en el ámbito de las
prestaciones hospitalarias así como en el de las ambulatorias que expresamente
se indican, que sean otorgadas dentro del territorio nacional.
Asimismo, ese documento aclara que el sistema de atención médica de

enfermedades catastróficas es cerrado y, por lo tanto, sólo se realiza en la Red
237
de atención y bajo la modalidad de atención médica cerrada —en adelante la
Red CAEC— es decir, con los prestadores de salud, individuales e
institucionales, y en el tipo de habitación que la Isapre designe específicamente
con ese propósito.
Ahora bien, el punto 5 del artículo 1º del anexo del referido Compendio, dispone
que el beneficiario o quien actúe en su representación, en caso de menores de
edad o de pacientes impedidos de efectuar el procedimiento por sí mismos,
deberá solicitar el ingreso a la Red de atención médica, a partir del momento en
que presuma que la enfermedad que se le ha diagnosticado puede
transformarse en una enfermedad catastrófica, para lo cual deberá solicitar a la
Isapre la designación y derivación al prestador correspondiente.
A continuación, dicha normativa señala que: "Sólo desde el momento en que el

beneficiario haya sido derivado a la Red, aceptado las condiciones de derivación
y haya ingresado, comenzará el cómputo de los copagos para acumular el
deducible. Una vez pagado el deducible correspondiente, de acuerdo a las
normas que establece el presente instrumento, comenzará a operar la cobertura
adicional pactada para enfermedades catastróficas".
De acuerdo a lo anterior, y atendiendo al espíritu de las normas consagradas en

materia de Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas, resulta claro
que el aviso estipulado en ellas tienen como propósito el permitir que la Isapre
respectiva asuma la administración del caso CAEC, evaluando el posible
traslado del paciente, según corresponda, y así controlar los gastos que las
prestaciones requeridas por aquél pudieran originar.
5. Que, en este orden de ideas, corresponde destacar que las mencionadas

Condiciones de la Cobertura Adicional contemplan entre sus principios
fundamentales, que el beneficio nunca se verá alterado por no existir capacidad
suficiente de atención en el prestador que la Isapre ha designado para su
tratamiento.
238
Para tales efectos, las normas reguladoras de la CAEC en el punto 6 del título II
del capítulo IV del referido Compendio, establecen que el beneficiario o su
representante, deberá informar tal situación a la Isapre, a fin de que ésta se
encargue de derivar al paciente a otro prestador de características similares al
primero, ubicado en el territorio nacional, debiendo mantenerse las condiciones
de calidad médica e idoneidad técnica de éste.
6. Que, en la especie, consta que la hija y beneficiaria de la afiliada, fue

internada en la Clínica Antofagasta el 11 de diciembre de 2012, prestador que
no forma parte de la Red CAEC de Masvida S.A., por decisión de la familia y
ante la gravedad del cuadro que la joven presentaba.
Consta también, que el día 13 de diciembre de 2012, la reclamante activó la

CAEC, designándosele como prestador a la Clínica La Portada. Sin embargo, la
afiliada con fecha 17 de diciembre de 2012, no aceptó la derivación, aduciendo
insuficiencia técnica del prestador designado y consignándolo expresamente en
en el Formulario de Derivación a la Red Cerrada de Atención para
enfermedades Catastróficas CAEC y GES-CAEC.
7. Que, ahora bien, y para mejor resolver los cuestionamientos relativos a la

capacidad del prestador de la Red CAEC designado por Masvida S.A., esta
Intendencia ofició al Director Médico de Clínica La Portada, prestador de Red
designado por la Isapre, a fin de que informara si en el mes de diciembre de
2012 existían recursos médicos y materiales para tratar una Meningitis por
Criptococus, Panuveitis y Síndrome de Vogt Koyangi Harada en una paciente de
19 años.
En respuesta a dicho requerimiento, la Clínica La Portada informó que no se

contaba en esa fecha con los recursos requeridos.
8. Que, atendidas las consideraciones efectuadas en lo precedente, no cabe

sino concluir que son efectivas las alegaciones de la afiliada respecto de la falta
de suficiencia técnica e idoneidad médica de la Clínica La Portada, en la medida
239
que obran antecedentes probatorios que acreditan tal circunstancia y que,
demuestran que su determinación de no aceptar la designación efectuada por la
Isapre se debió a dicha circunstancia, la que, además, fue puesta en
conocimiento de la Isapre Masvida S.A. al momento de rechazar la derivación a
la Red Cerrada, sin que conste que ésta haya desplegado una actuación
destinada a reparar tal contingencia, designando un nuevo prestador habilitado
para efectuar las atenciones requeridas por la beneficiaria.
9. Que, en mérito de lo expuesto precedentemente y en uso de las facultades

Salud,
RESUELVO:
Acoger el recurso de reposición interpuesto por la afiliada en contra del oficio

Ord/A3R Nº 113 de 27 de marzo de 2013, el que se deja sin efecto declarándose
en su reemplazo que la Isapre Masvida S.A. deberá otorgar la Cobertura
Adicional para Enfermedades Catastróficas a las prestaciones recibidas por su
beneficiaria en el mes de diciembre de 2012, en Clínica Antofagasta.
El cumplimiento de la presente resolución exenta deberá ser efectuado de

conformidad a las instrucciones contenidas en el Título II del Capítulo V del
materia de Procedimiento, en un plazo no superior a 10 (diez) días hábiles
contado desde la fecha de su notificación.
6. INSUFICIENCIA DE LA RED. DISPONIBILIDAD FÍSICA. PRESTADOR DERIVADO
Términos: Fonasa, derivación de prestador público, Modalidad Atención

Institucional, insuficiencia de red, condición de urgencia.
240
Normativa: D.F.L. Nº 1, de 2005, Salud.
Resumen: Atenciones a beneficiario del Fonasa que ingresa en condición de

urgencia a un prestador privado, derivado desde prestador público que no le
pudo otorgar las prestaciones que requería, deben financiarse conforme a la
Modalidad Atención Institucional.
VISTO:
1.- La demanda que rola a fs. 1 y 2, complementada a fs. 26 vuelta, interpuesta

por el afiliado en contra del Fondo Nacional de Salud —Fonasa- con domicilio
para estos efectos en calle Monjitas Nº 665, Piso 6º, comuna y ciudad de
Santiago.
Expone que con fecha 8 de enero de 2009 solicitó al Fonasa el otorgamiento del
beneficio de financiamiento establecido en la Ley de Urgencia para los gastos
derivados de su hospitalización en la Clínica Las Condes, a contar del día 7 de
noviembre de 2008; establecimiento al cual ingresó por derivación efectuada por
el Hospital de Vallenar. Agrega que después de 20 días el Fondo Nacional de
Salud rechazó su petición, por encontrarse aún hospitalizado y no contar con los
antecedentes suficientes para generar un reclamo.
Por lo expuesto, solicita que los gastos derivados de su hospitalización en la

Clínica Las Condes sean cubiertos por la Ley de Urgencia y se ordene su
traslado a un Centro Hospitalario que le otorgue el tratamiento recomendado
para su recuperación.
2.- La contestación del Fondo Nacional de Salud a la demanda de autos, rolante

de fs. 53 a 60, en la que expone que con fecha 8 de enero de 2009 recibió la
solicitud ciudadana Nº 621709, de la Sucursal del Hospital Luis Calvo
Mackenna, mediante la cual se requería a ese Organismo que las prestaciones
otorgadas al afiliado en la Clínica Las Condes, a contar del día 7 de noviembre
241
de 2008, fuesen financiadas como atenciones otorgadas en condición de riesgo
vital o secuela funcional grave. Agrega que ante lo anterior ese organismo, con
fecha 20 de enero de 2009, informó que habiendo constatado que a esa fecha el
demandante aún se encontraba hospitalizado en la Clínica Las Condes, no era
posible resolver esa petición, no obstante, recomendó que ésta podría solicitarse
nuevamente una vez que el paciente fuera dado de alta.
Seguidamente, manifiesta que del análisis de los antecedentes recopilados, así

como de los documentos aportados por el demandante, consta que el afiliado
con fecha 8 de septiembre de 2008 fue operado en el Hospital Regional de
Copiapó, egresando el día 14 del mismo mes y año; el día 18 de septiembre de
2008, el paciente consultó en el Servicio de Urgencia del Hospital Provincial de
Huasco, donde ingresó a la UTI con los diagnósticos de Apendicitis Aguda
operada; Perforación Muñón; Peritonitis Fecaloide secundaria, por lo que se le
realizó una exploración quirúrgica, de la cual evolucionó en forma tórpida y luego
de cuatro días, con mejoría lenta del estado general, al día octavo es egresado
de la UTI al servicio de Cirugía sin evidencias de SDRA y luego de una
evolución satisfactoria del post-operatorio —el día 11 de octubre de 2008—
inicia un cuadro de vómitos a repetición, con disminución de los RHA y salida de
líquido bilioso, iniciándose terapia de sostén a full, entre otros medicamentos y
terapia; el día 28 de octubre de 2008, y en el contexto de un empeoramiento
lento de su estado general es ingresado a la UTI y se le realiza una Laparotomía
que evidencia múltiples perforaciones de intestino delgado, por lo que se le
realiza una resección de intestino delgado comprometido, una yeyunostomía
terminal y una fístula mucosa; el día 6 de noviembre de 2008, encontrándose el
paciente en estado grave, pero estable, cursando un cuadro séptico controlado
con tratamiento adecuado, sin apoyo de drogas vasoactivas y sin ventilación
mecánica, la familia decide su traslado a la Clínica Las Condes de Santiago.
Continúa señalando que para efectos del traslado del paciente en avión a
Santiago, se le seda y se entuba, procedimientos que se realizaron en ese avión
y no en el Hospital.
242
Observa que, en razón de la decisión de la familia de trasladar al paciente a un
establecimiento privado, el Hospital Provincial de Huasco emitió una
"Certificación", en la que se dejó expresa constancia que el paciente al optar por
el traslado deja de ser beneficiario del sistema público de salud, por lo que
deberá asumir las obligaciones económicas que se generen por el ingreso a un
centro asistencial privado, y "que en ese entendido el Hospital Provincial de
Huasco quedará exonerado de toda eventual responsabilidad que pudiera
emanar como consecuencia del traslado solicitado". Prosigue, indicando que en
la referida Certificación se dejó expresa constancia de la negativa de un familiar
del paciente de firmar dicho documento.
Concluye el Fonasa, señalando que en la especie se trata de un paciente

apendicectomizado de urgencia, que se complica a las 48 horas del pos
operatorio con una Rotura parcial del ciego y Peritonitis fecaloidea, surgiendo
desde ahí una serie de eventos que complican el caso, con varias
intervenciones quirúrgicas y tratamientos intensivos, y que el Hospital Provincial
de Huasco es un centro que cuenta con los elementos humanos y materiales
para el manejo del cuadro clínico que afectó al paciente a pesar de su
complejidad, hecho que se certifica, por cuanto éste lleva 7 meses,
aproximadamente, hospitalizado en la Clínica Las Condes y su problema de
salud aún no está resuelto.
Observa que, el empleador del paciente con fecha 7 de noviembre de 2008,

emitió una carta de resguardo para los gastos que se generen de la
hospitalización de éste en la Clínica Las Condes. Lo anterior, prosigue el
Fonasa, acredita que la familia del demandante tenía pleno y cabal conocimiento
de que los gastos que se generarían en la Clínica Las Condes debían ser
asumidos por ella; lo cual es además coherente con la existencia de un informe
social, que demuestra que su empleador también le prestó asesoría profesional.
Seguidamente, el Fondo Nacional de Salud expone que a la luz de los

antecedentes que obran en esta causa, en especial el retiro voluntario del
243
paciente desde el Hospital de Copiapó y la carta de resguardo del empleador del
afiliado, la demanda de autos "parecería" no tener causa, lo anterior por el
conocimiento informado que la familia tenía de que el seguro público no cubriría
las prestaciones otorgadas en la Clínica Las Condes y la demanda de autos ha
sido presentada por la asistente social de la empresa empleadora del paciente.
Finalmente expone, que ese Organismo no puede ni debe asumir el

financiamiento de las prestaciones otorgadas al afiliado en la Clínica Las
Condes, como tampoco puede gestionar el rescate de éste a un centro público
de salud.
En virtud de lo expuesto y de lo dispuesto en el D.F.L. Nº 1, del Ministerio de

Salud, de 2005 y en el D.S. Nº 369, de Salud, de 1985, solicita se rechace la
demanda arbitral de autos.
3.- El escrito de la parte demandante, rolante de fs. 66 a 70, en el que expone

que viene en denunciar la insuficiencia de la red pública de salud para la
atención del afiliado.
Al efecto, señala lo siguiente: a) consta en la ficha clínica del afiliado la tentativa

de trasladar a éste desde el Hospital de Vallenar a los prestadores públicos de
salud Hospital San Juan de Dios y Hospital de La Serena, sin que en éstos se
hubiere encontrado respuesta positiva, por lo que con fecha 30 de octubre de
2008, se solicitó el ingreso del paciente al Hospital de la FACH como a otras
instituciones privadas; b) con fecha 7 de noviembre de 2008, el Hospital de
origen —Hospital de Vallenar— aceptó la cotización de la empresa aérea que
trasladó al paciente a la Clínica Las Condes; c) la encargada de traslado de la
Clínica Las Condes, informó que por la condición de ingreso del paciente, el
Fonasa no habla aceptado la gestión por Ley de Urgencia, así como que ella
misma había realizado "intentos personales" para su traslado a la red pública al
momento de su estabilización; y d) requerida la funcionaria del Servicio de Salud
de Atacama, para trasladar al paciente desde la Clínica Las Condes a la red
pública, ésta informó que no podía dar información alguna.
244
Expone que, lo anterior, atenta contra las garantías fundamentales de la
Constitución Política del Estado, impidiendo el traslado del beneficiario del
Fonasa a la red pública.
4.- El escrito del Fondo Nacional de Salud, rolante a fs. 78 y 79, en el que
expone que el traslado del paciente del Hospital de Vallenar a La Clínica Las
Condes fue por decisión de la familia del paciente, y con pleno conocimiento de
que desde ese momento dejaba de ser beneficiario del sistema público de salud,
por lo que debía asumir las obligaciones pecuniarias que se generaren en el
sistema privado de salud.
Asimismo, expone que la carta de resguardo solicitada al empleador del

paciente fue solicitada por la familia de éste, lo que demuestra que éstos tenían
pleno conocimiento que el sistema público de salud no asumiría las obligaciones
económicas generadas por su atención en el sistema privado de salud.
Seguidamente observa, que al haber ingresado el afiliado a la Clínica Las

Condes, en modalidad libre elección, no existe la obligación de la red pública de
salud para efectuar su rescate.
En cuanto a las alegaciones de la parte demandante, en orden a que "ha sido

imposible trasladar al paciente de la Clínica Las Condes al Fondo Nacional de
Salud", observa que ese Organismo no puede hacerse responsable de
decisiones que escapan a su ámbito de acción y que entran en la esfera de
decisiones particulares.
5.- La Ficha Clínica del afiliado, aportada por la Clínica Las Condes, rolante de
fs. 99 a 204.
6.- La Ficha Clínica del afiliado aportada por el Hospital Regional de Copiapó,
rolante de fs. 206 a 223.
7.- El escrito de la parte demandante, rolante de fs. 225 a 227, en el que hace
presente los siguientes hechos: a) El Servicio de Salud de Atacama fue incapaz
245
de solucionar los problemas de salud que afectaron al paciente, desde el mes de
septiembre de 2008, por lo que éste tuvo que reingresar en diversas
oportunidades al Hospital del Huasco, Hospital Regional de Copiapó y luego al
Hospital de Vallenar, debiendo en definitiva decidir su traslado a un centro
asistencial privado en la ciudad de Santiago; b) el Hospital de Vallenar fue quien
contrató un avión privado para trasladar al paciente desde el Hospital del
Huasco a la Clínica Las Condes (26 y 72); c) el ingreso del paciente a la Clínica
Las Condes, fue por una condición de salud de urgencia vital; d) el Fondo
Nacional de Salud incumplió su obligación de proteger la salud del afiliado, al no
responder la solicitud de éste de ser trasladado desde el sistema privado de
salud al sistema público y negar que las prestaciones otorgadas en aquel
sistema fueran financiadas conforme a lo dispuesto en la Ley de Urgencia; e) la
permanencia del beneficiario en la Clínica Las Condes es por deficiencia de las
redes públicas de salud; f) la carta de resguardo emitida por el empleador del
paciente no desvirtúa el hecho de que éste ingresó a la Clínica Las Condes con
un cuadro de salud de urgencia, como tampoco que la decisión de su traslado
desde el Hospital, fue por insuficiencia del Servicio de Salud de Atacama.
8.- La resolución del Tribunal, rolante a fs. 228.
9.- La Ficha Clínica del paciente aportada por el Hospital de Huasco, rolante de
fs. 230 a 268.
10.- El escrito de la parte demandante que hace observaciones la Ficha Clínica

aportada por el Hospital del Huasco, rolante de fs. 270 a 273.
11.- Los documentos aportados por la parte demandante, de fs. 3 a 30, 71 a 75,
82 a 84; y aquéllos acompañados por el Fondo Nacional de Salud, de fs. 61 a
65.
12.- Los documentos aportados por la Clínica Las Condes, rolantes de fs. 32 a
51.
246
13.- Lo dispuesto en el artículo 431 del Código de Procedimiento Civil, que
faculta al Tribunal para dictar sentencia una vez vencido el término probatorio,
sin que sea obstáculo para ello que se encuentre pendiente alguna diligencia
decretada en autos.
CONSIDERANDO:
1.- Que conforme a las alegaciones de las partes corresponderá a este Tribunal
pronunciarse sobre la procedencia o no del mecanismo de financiamiento
contemplado en el el inciso 3º del artículo 141 del D.F.L. Nº 1, del Ministerio de
Salud, de 2005, para los gastos derivados de la hospitalización del beneficiario
del Fondo Nacional de Salud, en la Clínica Las Condes, a contar del día 7 de
noviembre de 2008; así como respecto de la modalidad de financiamiento que
procede para los gastos derivados de esa hospitalización.
2.- Que, en cuanto al otorgamiento del mecanismo de financiamiento establecido

en la Ley de Urgencia, cabe señalar que el inciso 3º del artículo 141 del Libro II,
del D.F.L. Nº 1, del Ministerio de Salud, de 2005, dispone que: "Con todo, en los
privado el valor por las prestaciones que hayan otorgado a sus beneficiarios...
Asimismo, en estos casos, se prohíbe a los prestadores exigir a los beneficiarios
de esta ley, dineros, cheques ...para garantizar el pago o condicionar de
cualquiera otra forma dicha atención".
Por su parte, de la lectura de la letra a) del artículo 143 del decreto antes
mencionado, se desprende que las atenciones de emergencia comprenderán
todas las prestaciones de ese carácter recibidas por el paciente hasta que se
encuentre estabilizado, de modo que a contar de esta fecha, el beneficiario
pueda ser derivado a un establecimiento asistencial perteneciente al Sistema
especial bajo la modalidad de atención institucional..., sin perjuicio de lo cual el
247
beneficiario o quien asuma su representación, podrá optar por recibir atención
en el mismo establecimiento donde recibió la atención de emergencia.
3.- Que, en tal sentido, es preciso aclarar que, de acuerdo al decreto supremo
Nº 369, de 1985, modificado por el decreto supremo Nº 39, de 2009, ambos del
Ministerio de Salud, que contiene el Reglamento del Régimen de Prestaciones
que administra el Fonasa, una emergencia o urgencia "Es toda condición de
salud o cuadro clínico que involucre estado de riesgo vital o riesgo de secuela
funcional grave para una persona y, por ende, requiere atención médica
inmediata e impostergable", siendo ésta una circunstancia que debe ser
determinada por el diagnóstico efectuado por un médico cirujano en la unidad de
urgencia pública o privada en que la persona sea atendida.
De igual modo, el citado decreto entiende por paciente estabilizado, a aquel que,
"habiendo estado en una situación de emergencia o urgencia, se encuentra en
estado de equilibrio de sus funciones vitales o ha superado el riesgo de secuela
funcional grave de modo que, aun cursando alguna patología no resuelta o
parcialmente solucionada, está en condiciones de ser trasladado, dentro del
establecimiento, a otro centro asistencial o a su domicilio, sin poner en riesgo su
vida o la evolución de su enfermedad".
Ahora bien, tanto la situación de urgencia o emergencia vital, como la

estabilización del paciente, deben ser certificadas por un médico cirujano en la
forma y con los documentos previstos para tales efectos a fin de activar el
mecanismo de financiamiento prescrito en la ley.
4.- Que, en este orden de ideas, es dable dejar asentado que no es un hecho
controvertido por las partes, que el afiliado estuvo hospitalizado en la Red
Pública de Salud, según se señala a continuación: a) el día 8 de septiembre de
2008, ingresó al Hospital de Huasco, donde se le diagnosticó Apendicitis Aguda,
siendo derivado al Hospital Regional de Copiapó, donde fue operado con igual
fecha, egresando el día 14 del mismo mes y año; b) el día 18 de septiembre de
2008, el paciente consultó en el Servicio de Urgencia del Hospital de Huasco,
248
donde ingresó a la UTI con los diagnósticos de Apendicitis Aguda operada;
Perforación Muñón, y Peritonitis Fecaloide secundaria, por lo que se le realizó
una exploración quirúrgica, de la cual evolucionó en forma tórpida y luego de
cuatro días, con mejoría lenta del estado general, al día octavo es egresado de
la UTI al servicio de Cirugía sin evidencias de SDRA y luego de una evolución
satisfactoria del post-operatorio —el día 11 de octubre de 2008— inicia un
cuadro de vómitos a repetición, con disminución de los RHA y salida de líquido
bilioso, iniciándose terapia de sostén a full, entre otros medicamentos y terapia;
e) el día 28 de octubre de 2008, y en el contexto de un empeoramiento lento de
su estado general, es ingresado a la UTI del Hospital de Huasco, donde se le
realiza una laparotomía que evidencia múltiples perforaciones de intestino
delgado, por lo que se le realiza una resección del intestino delgado
comprometido, una yeyunostomía terminal y una fístula mucosa; d) el día 7 de
noviembre de 2008, encontrándose el paciente en estado grave, es trasladado a
la Clínica Las Condes.
5.- Que, ahora bien, los antecedentes médicos aportados dan cuenta que el
afiliado, de 33 años, el día 8 de septiembre de 2008, consultó en el Servicio de
Urgencia del Hospital de Huasco, donde se le formuló el diagnóstico de
Apendicitis Aguda, por lo que fue derivado al Hospital Regional de Copiapó, sin
que consten las razones de esa derivación.
El día 8 de septiembre de 2008, el paciente ingresa al Hospital Regional de

Copiapó, donde es intervenido quirúrgicamente, por Apendicitis Aguda y una
Peritonitis plástica con múltiples adherencias, producto de una cirugía intestinal
efectuada el año 2004, y una cirugía por Diverticulitis perforada en varios
segmentos intestinales, realizada el año 1998, lo que dificultó más la extirpación
de un apéndice retrocecal de difícil acceso, produciéndose una perforación
intestinal que fue reconocida y reparada en el mismo acto operatorio. Las
dificultades operatorias motivaron la intervención de otro cirujano,
probablemente de mayor experiencia, para completar la cirugía (fs. 211 vta.); la
249
evolución posterior habría sido satisfactoria, siendo dado de alta el 14 de
septiembre.
Asimismo, se constata que el día 14 de septiembre de 2008, el paciente

reingresó al Hospital Regional de Copiapó con el diagnóstico de lleo
postoperatorio, permaneciendo hospitalizado hasta el 17 de septiembre de ese
año.
Al día siguiente, 18 de septiembre de 2008, el afiliado reingresa al Hospital

Regional antes mencionado, con los diagnósticos de Perforación del muñón
apendicular y Peritonitis fecaloidea, por lo que es intervenido ese mismo día,
evolucionando en forma tórpida.
Con fecha 8 de octubre de 2008, el demandante es sometido a una nueva

cirugía abdominal en el referido Hospital de Huasco, por nuevas perforaciones
del Íleon terminal y Síndrome adherencial, que obligaron a una resección parcial
de Íleon, evolucionando con un cuadro séptico grave, con una fístula intestinal
de alto débito. Se trata con Nutrición parenteral y soporte antibiótico de amplio
espectro, manteniéndose el foco abdominal sin solución.
Con fecha 30 de octubre de 2008, el paciente es nuevamente intervenido,

encontrándose múltiples fístulas del intestino delgado, por lo que se realiza
resección intestinal e lleostomía terminal; quedando en ventilador mecánico y
con apoyo de drogas vasoactivas; se mantiene grave en los días siguientes. La
noche del 3 de noviembre de 2008, se registra una evolución que señala "estaría
a la espera de traslado", "Se confecciona resumen de traslado" (fs. 260). Dicho
resumen rola a fs. 267 y 268, y se encuentra firmado por el mismo médico que
suscribe la evolución antes mencionada, quien señala que "se decide su
traslado para evolución y manejo en centro de Mayor Complejidad".
Con fecha 4 de noviembre de 2008, la ficha clínica registra "En trámite traslado
Hospital FACH" (fs. 259) y más adelante "Aún pendiente traslado, del Hospital
FACH no han dado el visto bueno"; con fecha 5 de noviembre, se transcribe una
250
conversación con el médico Jefe de la UCI del Hospital San Juan de Dios de
Santiago, quien habría sugerido el traslado a un centro más cercano por la
gravedad del paciente, sugiriendo el Hospital de La Serena.
El mismo día 5 de noviembre de 2008, la evolución continúa registrando que los

familiares han realizado gestiones particulares para que el paciente sea
trasladado al Hospital de la Fach en Santiago, pero que hasta el momento no
hay camas UCI, y ese establecimiento no tiene solucionado el problema de
recaudación.
Con fecha 6 de noviembre, el cirujano que realizó la última intervención

consigna que, en su opinión, no sería el momento adecuado para trasladar al
paciente, quien aún estaba en ventilación mecánica, la que deberá retirarse
previamente (fs. 258).
Con igual fecha, una evolución médica de profesional no identificable señala

"Importante presión administrativa y de todo orden para su traslado a Santiago.
Tiene cama en Clínica Alemana. Ya tenía listo traslado por Aerocardal. Se
ajustará tratamiento del día antes de traslado. Personalmente estimo que no es
el momento para someterlo al Stress adicional que significa el traslado, pero se
acatará la orden emanada de la dirección del Hospital... Se conversó el jefe UCI
Hospital San Juan en Santiago para eventual traslado a ese Centro. Considera
que por gravedad del paciente, debiera ser trasladado a un centro de mayor
complejidad más cercano hasta el momento no tiene asegurado el traslado" (fs.
256 y 257).
Finalmente, con fecha 7 de noviembre de 2008, el paciente ingresa a la Clínica

Las Condes, cursando una Sepsis de Foco Abdominal, con Peritonitis terciaria y
múltiples fístulas intestinales por herida operatoria. Se indica su hospitalización
en UCI y numerosos exámenes de laboratorio y radiológicos. Ingresa intubado
por el Servicio Médico de traslado, a pesar de que habría sido extubado
expresamente el día anterior a su egreso del Hospital Provincial de Huasco.
251
Se conecta a Ventilador Mecánico y su estudio revela una hemorragia
intracerebral que no había sido diagnosticada, iniciándose medidas de
neuroprotección y estabilización para someterlo a un nuevo aseo quirúrgico.
No hay evoluciones posteriores, hasta mayo de 2009, excepto una del 16 de

marzo, en que el paciente se encuentra estable, deambulando, en espera de
una nueva cirugía abdominal.
6.- Que, así las cosas, este árbitro puede concluir que el día 7 de noviembre de
2008, el afiliado ingresó a la Clínica Las Condes, trasladado desde el Hospital
de Copiapó, con una condición de salud que constituye una urgencia vital o
emergencia de riesgo de secuela funcional grave y que con anterioridad al día
29 de diciembre de 2008, no estuvo en condiciones de ser trasladado a otra
unidad dentro del mismo establecimiento hospitalario u otro centro asistencial.
En este último sentido, cabe acotar que un profesional de la Clínica Las Condes,
con fecha 29 de diciembre de 2009, certifica que el paciente "está en
condiciones de trasladarse a una unidad de intermedio con manejo de
postoperatorio abdominal prolongado complejo y de pacientes con secuelas
neurológicas y traqueostomizados" (fs. 10 y 11).
7.- Que, en consecuencia, este árbitro concluye que, en la especie, corresponde

aplicar el mecanismo de financiamiento previsto en el artículo 141 del D.F.L.
Nº 1, de 2005, del Ministerio de Salud, a las prestaciones otorgadas al paciente
en la Clínica Las Condes, entre los días 7 de noviembre y 29 de diciembre de
2009; ya que en esta última fecha el afiliado se estabilizó, encontrándose en
condiciones de traslado a una unidad de cuidados intermedios.
8.- Que, en cuanto a la modalidad de financiamiento de los gastos derivados de

la hospitalización del afiliado en la Clínica Las Condes, cabe señalar que el
artículo 1º del D.F.L. Nº 1, del Ministerio de Salud, de 2005, establece que "Al
Ministerio de Salud y a los demás organismos que contempla el presente libro,
compete ejercer la función que corresponde al Estado de garantizar el libre e
252
igualitario acceso a las acciones de promoción, protección y recuperación de la
salud y de la rehabilitación de la persona enferma; así como coordinar, controlar
y, cuando corresponda ejecutar tales acciones".
A su vez, el artículo 131 del D.F.L. Nº 1, del Ministerio de Salud, de 2005,
dispone que "El ejercicio del derecho constitucional a la protección de la salud
comprende el libre e igualitario acceso a las acciones de promoción, protección
y recuperación de la salud y a aquellas que estén destinadas a la rehabilitación
del individuo; así como la libertad de elegir el sistema de salud estatal o privado
al cual cada persona desee acogerse".
9.- Que, ahora bien, analizados los antecedentes allegados al proceso queda
demostrado que el afiliado, el día 8 de septiembre de 2008, ingresó a la Red
Pública de Salud donde fue intervenido quirúrgicamente con el diagnóstico de
Apendicitis Aguda, y que con posterioridad ingresó en reiteradas oportunidades
a la misma Red, por complicaciones generadas en el post operatorio, siendo
intervenido en varias oportunidades por un cuadro de salud que se agravó a
pesar del tratamiento intensivo empleado y que, finalmente, obligó a su traslado
a otro centro hospitalario de mayor complejidad.
De igual forma, del análisis de los antecedentes aportados se encuentra

acreditado que durante la hospitalización del afiliado en el Servicio de Salud de
Atacama, se hicieron múltiples gestiones, por presiones administrativas de ese
Servicio (fs. 256 vuelta), para el traslado de éste a un centro hospitalario de
mayor complejidad —Hospital San Juan de Dios, Hospital FACH, Clínica
Alemana, entre otros— las que resultaron infructuosas, siendo finalmente
trasladado a la Clínica Las Condes, por vía aérea.
En este último sentido, cabe dejar asentado que no es un hecho controvertido

por el Fonasa, que el traslado aéreo del afiliado, desde el Hospital de Copiapó a
la Clínica Las Condes, fue gestionado y cancelado por el Servicio de Salud de
Atacama, con fecha 7 de noviembre de 2009 (fs. 26).
253
10.- Que, los antecedentes relacionados llevan a este Sentenciador a adquirir la
convicción de que el afiliado fue trasladado desde un centro hospitalario del
Servicio de Salud de Atacama a un centro asistencial privado —Clínica Las
Condes— exclusivamente debido a la necesidad de atender y resolver de
inmediato la situación de extrema urgencia que le afectaba, y a la imposibilidad
de ese Centro Asistencial de brindarle la atención para revertir las
complicaciones originadas por la Apendicetomía realizada.
11.- Que, por lo mismo, no cabe a este Tribunal sino concluir que el traslado del
afiliado a la Clínica Las Condes no obedeció a una decisión de los familiares,
sino del propio Servicio de Salud, atendida la incapacidad demostrada para
resolver adecuadamente el problema de salud que le afectaba.
A mayor abundamiento, del análisis de los antecedentes aportados queda

demostrada la voluntad del beneficiario, en orden a atenderse en Red de Salud
que le correspondía, a saber, Hospital Regional de Copiapó y Hospital de
Huasco; de igual forma consta que una vez que éste ingresó a la Clínica Las
Condes, sus familiares hicieron diversas gestiones para su traslado a un
establecimiento de público de salud.
12.- Que, en cuanto a las alegaciones de la parte demandada, en orden a que el

Hospital Provincial de Huasco emitió una "Certificación", en la que dejó expresa
constancia que el paciente al optar por el traslado a la Clínica Las Condes
dejaba de ser beneficiario del sistema público de salud, por lo que todos los
gastos de esa hospitalización serían de responsabilidad familiar, a juicio de esta
Magistratura el hecho de que la madre del paciente se haya negado a firmar esa
Certificación, pone de manifiesto la no aceptación de las condiciones impuestas
para el traslado, ratificando su voluntad de atención en modalidad institucional.
Por otra parte, la circunstancia de que la empresa empleadora del afiliado haya
emitido una carta de resguardo para la hospitalización de éste en un centro
privado de salud, no es suficiente para acreditar la voluntad de los familiares de
renunciar a los beneficios del sistema público y menos aún de que los gastos
254
derivados de esa hospitalización sean financiados a través de la modalidad Libre
Elección.
13.- Que, por otra parte, consta que con fecha 8 de enero de 2009, la parte
demandante reclamó formalmente ante el Fonasa, solicitando, por una parte, la
aplicación del mecanismo de financiamiento establecido en la Ley de Urgencia
para la hospitalización del afiliado, y por otra, el traslado de éste a un prestador
de la red pública de salud (fs. 23 y 24).
Al efecto, a fs. 22, rola la respuesta del Fonasa a la solicitud precedentemente

citada, con fecha 20 de enero de 2009, en la que se señala que no es posible
dar respuesta a la solicitud planteada, fundada en que el paciente aún
permanece hospitalizado, y recomienda que se presente una nueva solicitud,
una vez que el paciente haya sido dado de alta.
14.- Que, paralelamente, de fs. 73 a 75, rolan antecedentes que dan cuenta de
diversas gestiones realizadas por la enfermera de la Clínica Las Condes, para el
traslado del afiliado, desde la Clínica Las Condes a un establecimiento de la red
pública de salud, así como para que los gastos derivados de la hospitalización
en aquel establecimiento sean financiados por la Ley de Urgencia, gestiones
que resultaron infructuosas.
15.- Que, así las cosas, queda demostrado que el Fondo Nacional de Salud con
fecha 8 de enero de 2009, fue requerido formalmente para trasladar al
beneficiario a la Red Pública de Salud, no obstante resolvió rechazar dicho
requerimiento "por ahora", sin invocar para ello fundamento alguno, impidiendo
así el ingreso de éste al sistema de salud que le correspondía. Lo anterior, a
juicio de este Magistratura, implica un incumplimiento de la institución
demandada de las obligaciones que esa situación le imponía, esto es, gestionar
el traslado del beneficiario a la Red competente.
16.- Que, en efecto, el Fonasa, como ente asegurador de los beneficiarios del
sistema público de salud y como Organismo Público que habitualmente recibe
255
reclamos de esta naturaleza, debe otorgar a sus afiliados la información
oportuna y correcta para la derivación de un paciente que, habiendo ingresado a
un prestador privado a causa de una urgencia con riesgo vital o secuela
funcional grave, le manifiesta expresamente su voluntad de ser trasladado, con
el fin de continuar su atención en un prestador perteneciente al sistema público,
más aún si, como en la especie, el ingreso a un centro privado fue por
insuficiencia del Servicio Público de Salud.
Dicho deber, se cumple dando aviso oportuno al Servicio de Salud o Centro

Regulador de Emergencias, según corresponda, de modo que al tomar éstos
conocimiento de la situación, puedan realizar las gestiones tendientes a que el
paciente sea derivado a un prestador público.
Así las cosas, la falta del deber de información y de actividad por parte del
Fonasa al tomar conocimiento de la situación de urgencia o emergencia del
afiliado, impidieron que el beneficiario pudiera continuar su tratamiento en un
centro asistencial de la Red Pública, con todos los efectos legales y económicos
que de ello se derivan.
17.- Que, en consecuencia y habida consideración del marco normativo

expuesto y de los antecedentes aportados, este árbitro concluye que, en la
especie, las prestaciones correspondientes a la hospitalización del afiliado en la
Clínica Las Condes, sean financiadas a través de la Modalidad Institucional.
18.- Que, en virtud de lo razonado precedentemente y en uso de las especiales

facultades que la ley le ha otorgado a este Sentenciador, de fallar de acuerdo a
lo que la prudencia y la equidad le indiquen,
RESUELVO:
1.- Acoger la demanda interpuesta en contra del Fondo Nacional de Salud. en

cuanto éste deberá, por una parte, aplicar el mecanismo de financiamiento
previsto en el artículo 141 del D.F.L. Nº 1, de 2005, del Ministerio de Salud, a las
256
prestaciones otorgadas al afiliado en la Clínica Las Condes, a contar del día 7
de noviembre de 2009, de conformidad a lo expuesto en el considerando 7º
precedente, y por otra, financiar las prestaciones correspondientes a toda la
hospitalización de éste en ese Establecimiento a través de la Modalidad de
Atención Institucional, de conformidad a lo dispuesto en el artículo 1r
precedente.
2.- El Fonasa deberá informar en el plazo de diez días hábiles contado desde la
notificación de la presente resolución, el cumplimiento de ésta, acompañando
los antecedentes de respaldo que sean pertinentes.
Artículo 141 bis.- Los prestadores de salud no podrán exigir, como garantía de
pago por las prestaciones que reciba el paciente, el otorgamiento de cheques o de
dinero en efectivo. En estos casos, se podrá garantizar el pago por otros medios
idóneos, tales como el registro de la información de una tarjeta de crédito, cartas
de respaldo otorgadas por los empleadores, o letras de cambio o pagarés, los que
se regirán por las normas contenidas en la ley Nº 18.092.
Sin perjuicio de lo anterior, el paciente podrá, voluntariamente, dejar en pago de

las citadas prestaciones cheques o dinero en efectivo.
En los casos de atenciones de emergencia, debidamente certificadas por un

médico cirujano, regirá lo prescrito en el inciso final del artículo anterior.
Artículo 142.- No obstante lo dispuesto en el artículo 141, los afiliados y los

beneficiarios que de ellos dependan, podrán optar por atenderse de acuerdo con
la modalidad de "libre elección" que se establece en el artículo siguiente, caso en
el cual gozarán de libertad para elegir al profesional o el establecimiento e
institución asistencial de salud que, conforme a dicha modalidad, otorgue la
prestación requerida.
Artículo 143.- Los profesionales y establecimientos o las entidades

asistenciales de salud que decidan otorgar prestaciones de salud a los
257
beneficiarios del Régimen, en la modalidad de "libre elección", deberán suscribir
un convenio con el Fondo Nacional de Salud e inscribirse en alguno de los grupos
del rol que para estos efectos llevará el Fondo.
Dicha modalidad se aplicará respecto de prestaciones tales como consultas

médicas, exámenes, hospitalizaciones, intervenciones quirúrgicas y obstétricas,
procedimientos diagnósticos y terapéuticos y demás que determine el Ministerio
de Salud, formen parte o no de un conjunto de prestaciones asociadas a un
diagnóstico.
Estas prestaciones serán retribuidas de acuerdo con el arancel a que se refiere

el artículo 159, cuyos valores serán financiados parcialmente por el afiliado,
cuando corresponda, en la forma que determine el Fondo Nacional de Salud. La
bonificación que efectúe el referido Fondo no excederá el 60% del valor que se fije
en dicho arancel, salvo para las siguientes prestaciones:
a) Podrán ser bonificadas, a lo menos en un 60% y hasta un 90%, las que

deriven de atenciones de emergencia o urgencia debidamente certificadas por un
médico cirujano, hasta que el paciente se encuentre estabilizado de modo que
pueda ser derivado a un establecimiento asistencial perteneciente al Sistema
especial bajo la Modalidad de Atención Institucional; sin perjuicio de lo anterior, el
beneficiario, o quien asuma su representación, podrá optar por recibir atención en
el mismo establecimiento donde recibió la atención de emergencia o urgencia en
la Modalidad de Libre Elección, respecto de las prestaciones que se otorguen con
posterioridad a su estabilización. El arancel a que se refiere el artículo 159 de esta
ley señalará los requisitos y condiciones que deberán ser observados por el
médico cirujano para calificar la emergencia o urgencia, todo lo cual será
fiscalizado por el Fondo Nacional de Salud en uso de sus atribuciones,
especialmente las señaladas en el inciso final del presente artículo;
b) Por decreto supremo conjunto de los Ministerios de Salud y de Hacienda, se

podrán establecer otras prestaciones cuya bonificación no exceda el 80% del valor
258
que se fije en el arancel. Para estos efectos, el decreto respectivo sólo podrá
considerar prestaciones correspondientes a exámenes de laboratorio
ambulatorios, incluidos sus procedimientos, y las consultas ambulatorias de
especialidades en falencia, y
c) Tratándose de consultas generales ambulatorias, el decreto supremo conjunto

a que se refiere la letra anterior podrá establecer una bonificación de hasta el 80%
del valor del arancel, siempre y cuando dichas consultas y sus procedimientos
asociados formen parte de un conjunto estandarizado de prestaciones
ambulatorias. En todo caso, el monto que se destine al financiamiento de estas
prestaciones no podrá exceder el equivalente al 20% del presupuesto destinado a
financiar prestaciones en la Modalidad de Libre Elección.
Por decreto supremo conjunto de los Ministerios de Salud y de Hacienda se

determinarán los porcentajes específicos de bonificación que correspondan.
Sin embargo, para el caso de las consultas médicas, dicha bonificación no será
inferior al 60%, y para el parto, será del 75%.
No obstante lo dispuesto en los incisos anteriores, el Ministerio de Salud podrá

establecer valores diferenciados superiores al arancel para las distintas
prestaciones señaladas en el inciso segundo, de acuerdo con los grupos de
profesionales o de entidades asistenciales a que se refiere el inciso primero. En
todo caso, la bonificación con que el Fondo Nacional de Salud contribuya al pago
de estos valores diferenciados será idéntica en monto a la que resulte de aplicar lo
dispuesto en el inciso anterior.
Los profesionales, establecimientos y entidades asistenciales inscritos quedan

obligados, por la sola inscripción, a aceptar, como máxima retribución por sus
servicios, los valores del arancel correspondiente al respectivo grupo, salvo que,
para determinadas prestaciones, el Ministerio de Salud, mediante decreto
supremo, autorice, respecto de ellas, una retribución mayor a la del arancel.
259
La modalidad de "libre elección" descrita en este artículo quedará bajo la tuición
y fiscalización del Fondo Nacional de Salud.
Las infracciones del reglamento que fija normas sobre la modalidad de libre
elección y de las instrucciones que el Fondo Nacional de Salud imparta de
acuerdo a sus atribuciones tutelares y de fiscalización serán sancionadas por
dicho Fondo, por resolución fundada, con amonestación, suspensión de hasta
ciento ochenta días de ejercicio en la modalidad, cancelación de la respectiva
inscripción o multa a beneficio fiscal que no podrá exceder de 500 unidades de
fomento. La sanción de multa podrá acumularse a cualquiera de las otras
contempladas en este artículo.
De las resoluciones que apliquen sanciones de cancelación, suspensión o multa

superior a 250 unidades de fomento el afectado podrá recurrir ante el Ministro de
Salud, dentro del plazo de quince días corridos, contado desde su notificación
personal o por carta certificada. Si la notificación se efectúa por carta certificada, el
plazo señalado empezará a correr desde el tercer día siguiente al despacho de la
carta. El Ministro de Salud resolverá sin forma de juicio, en un lapso no superior a
treinta días corridos, contado desde la fecha de recepción de la reclamación. De
las resoluciones que dicte el Ministro podrá reclamarse, dentro del plazo de diez
días hábiles, contado desde la notificación, ante la Corte de Apelaciones
correspondiente al domicilio del afectado. La Corte resolverá en única instancia y
conocerá en cuenta; debiendo oír previamente al Ministro. La interposición del
reclamo no suspenderá en caso alguno la aplicación de las sanciones.
Un extracto de la resolución a firme será publicada en un diario de circulación

nacional cuando haya cancelación de la inscripción.
El profesional, establecimiento o entidad sancionada con la cancelación del

registro en la modalidad de libre elección sólo podrá solicitar una nueva inscripción
al Fondo Nacional de Salud una vez transcurridos cinco años, contados desde la
fecha en que la cancelación quedó a firme.
260
El Fondo Nacional de Salud podrá rechazar dicha solicitud mediante resolución
fundada. De esta resolución se podrá apelar ante la Corte de Apelaciones
respectiva. Si el registro fuere cancelado por segunda vez, cualquiera que sea el
tiempo que medie entre una y otra cancelación, el profesional, establecimiento o
entidad no podrá volver a inscribirse en dicha modalidad.
Sin perjuicio de las sanciones establecidas en este artículo, el Fondo Nacional

de Salud estará facultado para ordenar la devolución o eximirse del pago, de
aquellas sumas de dinero que hayan sido cobradas por prestaciones,
medicamentos o insumos no otorgados, estén o no estén contenidos en el arancel
de prestaciones de que trata el artículo 159 de esta ley, como, asimismo, la
devolución o exención del pago de lo cobrado en exceso al valor fijado en el
referido arancel.
En los casos señalados precedentemente, procederá el recurso a que se refiere

el inciso noveno de este artículo. Las resoluciones que dicte el Fondo Nacional de
Salud en uso de esta facultad tendrán mérito ejecutivo para todos los efectos
legales, una vez que se encuentren a firme.
1. LEY DE URGENCIA. SUBMATERIA: ATENCIOŃ DE URGENCIA, MODALIDAD DE
ATENCIOŃ INSTITUCIONAL (MAI)
Rol arbitral: Nº 10085-2013, del 8.07.2014.
Normativa: Artićulos 50, 131, 132, 133, 138, 143 del D.F.L. Nº 1, de 2005, de
Salud.
261
Te´rminos: Ley de Urgencia, acceso, condicioń de urgencia, riesgo vital,
modalidad de atencioń institucional, derecho a la proteccioń de la salud, red
asistencial.
Resultado: Se rechaza el recurso de apelacioń.
Resumen: Estabilizado un paciente y no efectuado el traslado a la red pu´blica

por una situacioń ajena a la responsabilidad del beneficiario, corresponde el
financiamiento bajo la Modalidad de Atencioń Institucioń en un establecimiento
privado. No es posible imputarle al patrimonio del paciente las obligaciones que
nacen por la falta de gestioń del traslado a un prestador pu´blico, menos aun
cuando e´ste manifesto´ su intencioń de ejercer su derecho a obtener atencioń
me´dica en la red asistencial de salud que le corresponde. Fonasa detenta un rol
en el Sistema Pu´blico de Salud como Seguro Pu´blico, indicando la normativa
su responsabilidad en el financiamiento de las prestaciones que reciban sus
beneficiarios.

Salud que resolvió "acoger la demanda interpuesta por el afiliado en
representación de la afiliada, en contra del Fondo Nacional de Salud, en cuanto
éste deberá financiar a través de la Modalidad Atención Institucional las
prestaciones a ella realizadas en el Hospital Clínico de la Universidad Católica,
entre los días 12 y 26 de febrero de 2013". Lo anterior, en atención a que el
Fonasa otorgó la cobertura de la Ley de Urgencia al período hospitalario
comprendido entre los días 29 de enero y 11 de febrero de 2013.
2.- Que el Fonasa interpuso un recurso de reposición respecto de dicha

Previsionales "dado que no se fundamentó en nuevos antecedentes que
permitieran modificar lo resuelto".
262
reiterando lo ya expuesto en su contestación y reposición, esto es: que no es
legalmente posible otorgar la cobertura de la Modalidad de Atención Institucional
en un establecimiento privado, toda vez que dicha modalidad sólo puede ser
aplicada para las prestaciones médicas recibidas en los establecimientos
pertenecientes a la Red Asistencial de cada Servicio de Salud, a la que no
pertenece precisamente el centro de salud mencionado, que no se ha señalado
norma legal alguna que obligue a dicho Fondo a gestionar la Red Asistencial
Pública, que por lo demás depende de los Servicios de Salud y no del Fonasa.
Al efecto, de conformidad al Ordenamiento Jurídico, corresponde al Servicio de
Salud respectivo coordinar y efectuar los traslados de los pacientes, y no al
Fonasa, de acuerdo a lo dispuesto en el artículo 16 del D.F.L. Nº 1, de 2005, del
Ministerio de Salud, en relación a las atribuciones con que contaría cada
Servicio de Salud en la materia. Por lo tanto, no existe ninguna normativa por la
cual el Fonasa deba responder con su patrimonio de las responsabilidades
atribuidas a dichos Servicios por las actuaciones u omisiones que realizan
dentro de la esfera de su competencia.
hizo observaciones dentro del plazo conferido al efecto, según consta en el
expediente.
presente que el artículo 19 Nº 9 de la Constitución Política de la República
263

legal]".

de los Servicios de Salud, obligaciones y funciones diferentes (y especi´ficas) en
264
6.- Que, respecto de la primera argumentacioń del Fonasa, esto es, que no es
legalmente posible cumplir con la determinacioń del tribunal en orden a
financiar bajo la Modalidad de Atencioń Institucional en un establecimiento que
no forma parte de la red asistencial de salud, se debe sen~alar, en primer lugar,
que esta situacioń no es de responsabilidad del beneficiario, por lo cual no es
posible imputarle a su patrimonio las obligaciones que nacen por la falta de
gestioń del traslado a un prestador pu´blico, menos aún cuando este manifesto´
su intencioń de ejercer su derecho a obtener atencioń me´dica en la red
asistencial de salud que le corresponde, en los te´rminos del artićulo 134 del
D.F.L. Nº 1/2005, de Salud, en relacioń a lo dispuesto en la letra b) del artićulo
138 del mismo cuerpo legal.

bajo la Modalidad de Atencioń Institucional, sin perjuicio que este puede optar
dictadas en los procedimientos arbitrales Rol nu´meros 801218-2011, 1034469-
2012, 1245-2012, 6494-2012, 4741-2013).

urgencia vital, no puede recaer en e´l o en su familia, dado que estos no pueden
265
dema´s ha sido sostenido en cada caso sometido al conocimiento de este
procedimientos arbitrales Rol nu´meros 1009101-2011, 14707-2011, 17649-
2011, 1012107-2012, 5250-2012, 1034602-2012, 722-2013 y 1011142-2013.
Asistencial Pu´blica, se debe sen~alar que esto no es efectivo, ya que el fallo de
primera instancia desarrollo´ una extensa argumentacioń en relacioń al rol de
esa institucioń pu´blica en el Sistema Pu´blico de Salud como Seguro Pu´blico,
citando al efecto los artićulos 50 letra b), 131 y 132, todos del D.F.L. Nº 1/2005,
cuya aplicacioń al caso sub lite no ha sido controvertido por el Fonasa en sus
recursos de su reposicioń y apelacioń.
Por todo lo anteriormente expuesto, de acoger el argumento del Fonasa, se

vulnerariá el derecho a la proteccioń de la salud de su beneficiario, ya que se
limitariá ciertamente el acceso a las acciones de salud que el Estado debe
expresamente garantizar, a trave´s de los organismos que integran el Sistema
Pu´blico de Salud, tal como se ha establecido, entre otros, en los artićulos 131,
132 y 138 del citado D.F.L. Nº 1/2005, como asimismo, su cobertura financiera.

Institucional.
RESUELVO:
266
Previsionales de Salud, confirmańdose lo resuelto por e´sta.
correspondientes.
Artículo 144.- La modalidad de "libre elección", a que se refieren los artículos

142 y 143, se aplicará a la atención odontológica, en la forma que determine el
reglamento y en la medida que exista disponibilidad presupuestaria.
Artículo 145.- El examen de salud referido en el artículo 138, letra a), y las
acciones y prestaciones de salud indicadas en el artículo 139, incisos primero y
segundo, y en el artículo 140, serán gratuitos.
Artículo 146.- Las personas que no sean beneficiarias del Régimen podrán
requerir y obtener de los organismos a que se refiere el Libro I de esta ley, el
otorgamiento de prestaciones de acuerdo con el reglamento, pagando su valor
según el arancel a que se refiere el artículo 159.
La atención de las personas a que se refiere este artículo no podrá significar

postergación o menoscabo de la atención que los establecimientos deben prestar
a los beneficiarios legales y, en consecuencia, con la sola excepción de urgencias
debidamente calificadas, dichos beneficiarios legales preferirán a los no
beneficiarios.
Artículo 147.- Las personas carentes de recursos o indigentes, tendrán derecho

a recibir gratuitamente todas las prestaciones que contempla este párrafo.
Artículo 148.- Los trabajadores afiliados independientes, para tener derecho a

las prestaciones médicas que proporciona el Régimen y a la atención en la
modalidad de "libre elección", requerirán de un mínimo de seis meses de
cotizaciones en los últimos doce meses anteriores a la fecha en que impetren el
beneficio, continuas o discontinuas.
267
Párrafo 2º Prestaciones Pecuniarias
Artículo 149.- Los trabajadores afiliados, dependientes o independientes, que

hagan uso de licencia por incapacidad total o parcial para trabajar, por enfermedad
que no sea profesional o accidente que no sea del trabajo, tendrán derecho a
percibir un subsidio de enfermedad, cuyo otorgamiento se regirá por las normas
del decreto con fuerza de ley Nº 44, de 1978, del Ministerio del Trabajo y Previsión
Social.
Tratándose de los trabajadores independientes a que se refiere el artículo 135,

letra b), los requisitos para el goce de subsidio serán los siguientes:
1.- Contar con una licencia médica autorizada;
2.- Tener doce meses de afiliación a salud anteriores al mes en el que se inicia
la licencia;
3.- Haber enterado al menos seis meses de cotizaciones continuas o

discontinuas dentro del período de doce meses de afiliación a salud anterior al
mes en que se inició la licencia, y
4.- Estar al día en el pago de las cotizaciones. Se considerará al día al

trabajador que hubiere pagado la cotización correspondiente al mes anterior a
aquél en que se produzca la incapacidad.
Artículo 150.- Las trabajadoras tendrán derecho al descanso de maternidad y

demás beneficios previstos en el Libro II, Título II del Código del Trabajo, y al
subsidio de maternidad, cuyo otorgamiento se regirá por las normas del decreto
con fuerza de ley Nº 44, de 1978, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social y de
la ley Nº 18.418.
268
Artículo 151.- El trabajador requerirá el pago del subsidio por incapacidad
laboral en el respectivo Servicio de Salud, Caja de Compensación de Asignación
Familiar o Institución de Salud Previsional, según corresponda.
Artículo 152.- Si la licencia se otorga en virtud de una enfermedad que ocasiona

una pérdida parcial de la capacidad laboral y por ende dispone un reposo parcial,
el subsidio y la remuneración se calcularán en proporción al tiempo de reposo,
debiendo el empleador pagar lo que corresponda al período de la jornada
efectivamente trabajada.
Tratándose de trabajadores independientes, el subsidio total o parcial se

calculará en base al promedio de la renta mensual imponible, del subsidio, o de
ambos, por los que hubieren cotizado en los últimos seis meses anteriores al mes
en que se inicia la incapacidad laboral. En todo caso, el monto diario de los
subsidios del inciso primero del artículo 195 y del inciso segundo del artículo 196,
ambos del Código del Trabajo, y del artículo 2º de la ley Nº 18.867, no podrá
exceder del equivalente a las rentas imponibles deducidas las cotizaciones para
salud, los subsidios o ambos, por los cuales se hubiera cotizado en los tres meses
anteriores al octavo mes calendario anterior al del inicio de la licencia, dividido por
noventa, aumentado en el 100% de la variación experimentada por el Índice de
Precios al Consumidor en el período comprendido por los ocho meses anteriores
al mes precedente al del inicio de la licencia, e incrementado en un 10%. Los
aludidos tres meses deberán estar comprendidos dentro de los seis meses
inmediatamente anteriores al octavo mes calendario que precede al mes de inicio
de la licencia.
Si dentro de dicho período sólo se registraren uno o dos meses con rentas y/o
subsidios, para determinar el límite del subsidio diario se dividirá por 30 ó 60
respectivamente.
Con todo, tratándose de trabajadores independientes afiliados al Nuevo Sistema

de Pensiones del decreto ley Nº 3.500, de 1980, en el cálculo de los subsidios no
podrán considerarse rentas mensuales que tengan una diferencia entre sí,
269
superior al 25%. En el evento de existir esa diferencia o diferencias superiores se
considerará en el mes o meses de que se trate, la renta efectiva limitada al 125%
de la renta mensual menor del período respectivo.
Para los efectos del cálculo de los subsidios a que se refieren las disposiciones
del Código del Trabajo citadas en el inciso segundo, se considerarán como un solo
subsidio los originados en diferentes licencias médicas otorgadas en forma
continuada sin interrupción entre ellas.
Artículo 152 bis.- Los trabajadores independientes tendrán derecho al permiso

postnatal parental del artículo 197 bis del Código del Trabajo, el cual podrán
ejercer por doce semanas, percibiendo la totalidad del subsidio, o por dieciocho
semanas, percibiendo la mitad de aquel, además de las rentas o remuneraciones
que pudieren percibir, dando aviso a la entidad pagadora del subsidio antes del
inicio del período.
La base de cálculo del subsidio establecido en este artículo será la misma del
descanso de maternidad a que se refiere el inciso primero del artículo 195 del
Código del Trabajo. Para efectos de determinar la compatibilidad de subsidios a
que tiene derecho el trabajador se aplicará lo dispuesto en los incisos segundo y
siguientes del artículo 25 del decreto con fuerza de ley Nº 44, del Ministerio del
Trabajo y Previsión Social, de 1978.
Artículo 153.- El derecho a licencia por enfermedad, descanso de maternidad o

enfermedad grave del hijo menor de un año y el derecho a permiso postnatal
parental del personal afecto a la ley Nº 18.834, cuyo texto refundido, coordinado y
de Hacienda, se regirá por lo establecido en dicho cuerpo legal.
Estos trabajadores tendrán derecho, durante el goce de la licencia y el permiso

postnatal parental, a la mantención del total de sus remuneraciones y su pago
corresponderá al Servicio o Institución empleadora, sin perjuicio de lo dispuesto en
el artículo 12 de la ley Nº 18.196.
270
La parte de sus remuneraciones sobre la que no han efectuado cotización para
los efectos de esta ley, será de cargo exclusivo del Servicio o Institución
empleadora.
Artículo 154.- Los trabajadores regidos por el Código del Trabajo no podrán ser
desahuciados en conformidad con el artículo 161 de dicho Código, durante el
período que gocen de licencia por enfermedad.
Artículo 155.- Las prestaciones pecuniarias que contempla este párrafo son
incompatibles entre sí y además con las regidas por la ley Nº 16.744 y con el
subsidio de cesantía, el que podrá ser solicitado cuando aquellas terminen.
El derecho a impetrar el subsidio por incapacidad laboral prescribe en seis

meses desde el término de la respectiva licencia.
Dentro del mismo plazo prescribirá el derecho de los servicios públicos e

instituciones empleadoras a solicitar los pagos y devoluciones que deben efectuar
los Servicios de Salud, con motivo de los períodos de incapacidad laboral de los
trabajadores de dichas entidades.
TÍTULO III DE LA DESAFILIACIÓN DEL RÉGIMEN
Artículo 156.- Los afiliados podrán, en cualquier momento, optar por ingresar
con sus familiares beneficiarios a una Institución de Salud Previsional, en la forma
y condiciones previstas por el Libro III de esta ley.
Dichas Instituciones estarán obligadas a otorgar sin pago adicional por sobre la
cotización legal, como mínimo, las prestaciones a que se refieren los artículos 138,
letra a); 139, incisos primero y segundo, y 149 de esta ley, sin perjuicio de los
demás beneficios que se estipulen en los contratos que celebren con sus afiliados,
y de las que se establecen en el Libro III de esta ley.
271
Asimismo, quienes hayan optado por incorporarse a una de dichas Instituciones,
retornarán automáticamente al Régimen con todos los derechos y obligaciones
que establece este Libro, al término de los contratos que celebren con tales
entidades, a menos que opten por afiliarse a otra Institución de Salud Previsional o
permanezcan en la misma.
Artículo 157.- Las personas afiliadas a una Institución de Salud Previsional no

tendrán derecho a gozar de los porcentajes de contribución indicados en el
artículo 161, por las prestaciones que ellos o sus familiares reciban de los
establecimientos del Sistema Nacional de Servicios de Salud, y deberán pagar el
valor total de estas prestaciones.
TÍTULO IV DEL FINANCIAMIENTO DEL RÉGIMEN
Artículo 158.- Sin perjuicio de los recursos que establezcan las leyes, el
Régimen se financiará, además, con las tarifas que deban pagar los beneficiarios
y no beneficiarios por los servicios y atenciones que soliciten.
La Tesorería General de la República podrá retener de la devolución de

impuestos a la renta, y de cualquier otra devolución o crédito fiscal a favor del
contribuyente, las sumas que éste adeude al Fondo Nacional de Salud o a las
entidades públicas que forman parte del Sistema Nacional de Servicios de Salud,
por concepto de atenciones recibidas por aquél o por sus beneficiarios en los
establecimientos de la Red Asistencial correspondiente, siempre que no exista
litigio pendiente en que se controvierta la existencia de la deuda, su monto o su
exigibilidad.
Para este efecto, el Fondo Nacional de Salud comunicará a la Tesorería General

de la República, antes del 31 de marzo de cada año, la individualización de los
deudores y el monto a retener a cada uno de ellos.
272
Los dineros que por este concepto retenga la Tesorería General de la República
deberán ser girados por ella a favor del Fondo Nacional de Salud, el que los
deberá transferir al organismo correspondiente, todo conforme a los
procedimientos y plazos que fije el reglamento.
Si el monto de la devolución de impuestos fuere inferior a la cantidad adeudada,

subsistirá la obligación del contribuyente, por el saldo insoluto.
Las deudas generadas por incumplimiento en el pago de las tarifas que señala
el inciso primero se reajustarán según la variación que experimente el Índice de
Precios al Consumidor, fijado por el Instituto Nacional de Estadísticas, entre el
nonagésimo día anterior a aquél en que debió efectuarse el pago y el nonagésimo
día anterior a aquél en que efectivamente se realice, y devengará los intereses
penales que establece el inciso cuarto del artículo 162.
Artículo 159.- Los afiliados, con las excepciones que establece esta ley,
deberán contribuir al financiamiento del valor de las prestaciones y atenciones que
ellos y los respectivos beneficiarios soliciten y que reciban del Régimen, mediante
pago directo, en la proporción y forma que más adelante se indican. El valor de las
prestaciones será el que fije el arancel aprobado por los Ministerios de Salud y de
Hacienda a proposición del Fondo Nacional de Salud.
Artículo 160.- Para los efectos de lo dispuesto en el artículo anterior, las

personas afectas a esta ley se clasificarán, según su nivel de ingreso, en los
siguientes grupos:
Grupo A: Personas indigentes o carentes de recursos, beneficiarios de

pensiones asistenciales a que se refiere el decreto ley Nº 869, de 1975, y
causantes del subsidio familiar establecido en la ley Nº 18.020.
Grupo B: Afiliados cuyo ingreso mensual no exceda del ingreso mínimo mensual
aplicable a los trabajadores mayores de dieciocho años de edad y menores de
sesenta y cinco años de edad.
273
Grupo C: Afiliados cuyo ingreso mensual sea superior al ingreso mínimo
mensual aplicable a los trabajadores mayores de dieciocho años de edad y
menores de sesenta y cinco años de edad y no exceda de 1,46 veces dicho
monto, salvo que los beneficiarios que de ellos dependan sean tres o más, caso
en el cual serán considerados en el Grupo B.
Grupo D: Afiliados cuyo ingreso mensual sea superior en 1,46 veces al ingreso
mínimo mensual aplicable a los trabajadores mayores de dieciocho años de edad
y menores de sesenta y cinco años de edad, siempre que los beneficiarios que de
ellos dependan no sean más de dos.
Si los beneficiarios que de ellos dependan son tres o más, serán considerados
en el Grupo C.
Artículo 161.- El Estado, a través del Fondo Nacional de Salud, contribuirá al

financiamiento de las prestaciones médicas a que se refiere esta ley, en un
porcentaje del valor señalado en el arancel fijado en conformidad al artículo 159.
Dicho porcentaje se determinará, cada vez que así se requiera, por los
Ministerios de Salud y Hacienda; cubrirá el valor total de las prestaciones respecto
de los grupos A y B, y no podrá ser inferior al 75% respecto del Grupo C, ni al 50%
respecto del grupo D.
Sin embargo, por resolución conjunta de los Ministerios de Salud y de Hacienda,

podrán establecerse, para los medicamentos, prótesis y atenciones odontológicas,
porcentajes diferentes de los señalados en el inciso precedente.
Respecto de las prestaciones que deriven de patologías o estados de salud que

se consideren catastróficos, dicha bonificación podrá ser superior a los indicados
porcentajes.
El porcentaje de contribución del Fondo a la atención del parto no podrá ser

inferior al 75% para el grupo D.
274
La diferencia que resulte entre la cantidad con que concurre el Fondo y el valor
de la prestación será cubierta por el propio afiliado.
Con todo, el Director del Fondo Nacional de Salud podrá, en casos

excepcionales y por motivos fundados, condonar, total o parcialmente, la
diferencia de cargo del afiliado, pudiendo encomendar dicho cometido a los
Directores de Servicios de Salud y a los Directores de Establecimientos de
Autogestión en Red.
Artículo 162.- Los afiliados del Régimen podrán solicitar al Fondo Nacional de
Salud, el otorgamiento de préstamos para financiar todo o parte del valor de las
prestaciones de salud que ellos deban pagar, de acuerdo con lo dispuesto en los
artículos 143 y 161, inciso quinto. Para el caso de las atenciones de urgencia o
emergencia debidamente certificadas por un médico cirujano, se entenderá que el
Fondo Nacional de Salud ha otorgado un préstamo a sus afiliados por la parte del
valor de las prestaciones que sea de cargo de éstos si, una vez transcurridos
treinta días desde que el Fondo Nacional de Salud ha pagado al prestador el valor
de las atenciones otorgadas, el afiliado no ha enterado directamente al Fondo
dicho monto.
Dichos préstamos se otorgarán con cargo a un "Fondo de Préstamos Médicos",

que se formará con los siguientes recursos:
a) Las sumas que le asigne el Fondo Nacional de Salud en su presupuesto, y
b) Las amortizaciones e intereses penales de los préstamos otorgados.
Las cuotas en que se divida el servicio del préstamo serán reajustables, según
la variación que experimente el Índice de Precios al Consumidor fijado por el
Instituto Nacional de Estadísticas.
Los requisitos, garantías, intereses penales, plazos, recaudación, cobro y

percepción de dividendos y las demás condiciones y modalidades del
otorgamiento y servicio de estos préstamos, serán establecidos en el reglamento.
275
Su pago se hará efectivo mediante descuentos en las remuneraciones o
pensiones de los afiliados a requerimiento del Fondo.
Lo retenido para el pago por el empleador o entidad pagadora de pensiones

deberá ser enterado por éstos en el Fondo Nacional de Salud dentro de los diez
primeros días del mes siguiente a aquel en que se devengaron las
correspondientes remuneraciones o pensiones, término que se prorrogará hasta el
primer día hábil siguiente si dicho plazo expirare en día sábado, domingo o festivo.
El no pago dentro del plazo precedente por el empleador o entidad pagadora de

pensiones, los hará responsables de efectuar el entero de lo retenido
considerando la variación diaria del Índice de Precios al Consumidor mensual del
período comprendido entre el mes que antecede al mes en que debió efectuarse
el pago y el mes anterior a aquel en que efectivamente se realice.
Las liquidaciones de los créditos que practique el Director del Fondo Nacional de
Salud tendrán mérito ejecutivo para los efectos del cobro de las cuotas impagas, y
les será aplicable, en lo pertinente, lo establecido en los artículos 2º al 12, 14 y 18
Con todo, el Director del Fondo estará facultado, previa autorización del
Ministerio de Salud y del Ministerio de Hacienda, para castigar en la contabilidad
del servicio a su cargo los créditos que por concepto de préstamos médicos
estime incobrables, siempre que hayan sido contabilizados oportunamente y se
hayan agotado prudencialmente los mecanismos de cobro.
Artículo 163.- El Fondo Nacional de Salud determinará los documentos o

instrumentos que acrediten la identificación de los beneficiarios y su clasificación
en alguno de los grupos a que se refiere el artículo 160.
El Fondo Nacional de Salud podrá celebrar convenios con entidades públicas o

privadas para el otorgamiento de los documentos e instrumentos que permitan la
identificación de los afiliados y beneficiarios, la venta, emisión y pago de los
276
instrumentos que se utilicen para la atención de los mismos, y las acciones
relacionadas con el otorgamiento y el cobro de los préstamos a que se refiere el
artículo anterior. Para la ejecución de lo estipulado en estos convenios, el Fondo
podrá facilitar, a cualquier título, a las entidades referidas, bienes muebles o
inmuebles de su uso o propiedad, los que deberán ser utilizados por éstas, directa
y exclusivamente, en el cumplimiento de los cometidos contratados.
Las circunstancias de hecho y los mecanismos que sean necesarios para

acreditar a las personas como carentes de recursos o indigentes, a que se refiere
el artículo 160, se establecerán a través de un decreto supremo conjunto de los
Ministerios de Salud y de Hacienda, a proposición del Fondo Nacional de Salud.
Artículo 164.- Para los efectos de lo dispuesto en los artículos 160 y 161, se
entenderá por ingreso mensual la suma de todos los ingresos que el afiliado reciba
en forma habitual cada mes.
En el caso de los afiliados que reciban ingresos habituales cuyo monto sea
variable, como el de los comisionistas, trabajadores eventuales o transitorios, o
cualquier otro trabajador contratado para la realización de una determinada obra o
faena, se entenderá por ingreso mensual el promedio de lo percibido en los
últimos doce meses.
Se entenderá que constituyen ingresos los sueldos, sobresueldos, comisiones,

participaciones, gratificaciones o cualquier otra asignación o contraprestación en
dinero pagada por servicios personales, pensiones, montepíos, honorarios
provenientes del ejercicio de profesiones liberales o de cualquier profesión u
ocupación lucrativa y, en general, toda utilidad o beneficio que rinda una cosa o
actividad, cualquiera que sea su naturaleza, origen o denominación.
No se considerarán ingresos para los efectos de esta ley, aquéllos señalados en

el artículo 17 de la Ley sobre Impuesto a la Renta, con excepción de los Nºs. 17,
19, 26 y 27 y de las situaciones indicadas en el artículo 18 del mismo cuerpo legal.
Tampoco se considerarán como ingresos, las asignaciones de movilización, de
277
pérdida de caja, de desgaste de herramientas, colación, viáticos y las prestaciones
familiares legales.
En el caso que ambos cónyuges sean afiliados, sus hijos y demás cargas de
familia se considerarán pertenecientes al grupo que corresponda al cónyuge cuyo
ingreso mensual sea más elevado, aunque el otro cónyuge perciba las respectivas
asignaciones familiares.
Corresponderá al Fondo Nacional de Salud determinar el ingreso mensual del

beneficiario, para lo cual podrá exigir una declaración jurada de los beneficiarios,
como asimismo, requerir de los empleadores, entidades de previsión y cualquier
organismo de la Administración del Estado, las informaciones que estime
pertinentes con ese objeto.
Si los ingresos del beneficiario experimentaren una variación que permitiera

clasificarlo en un grupo diferente, deberá comunicar tal circunstancia al Fondo
Nacional de Salud y éste lo reclasificará.
TÍTULO V DISPOSICIONES VARIAS
Artículo 165.- El Seguro Social de Accidentes del Trabajo y Enfermedades

Profesionales continuará rigiéndose por la ley Nº 16.744.
Artículo 166.- Pónese término a los aportes que, en cualquier forma, efectúa el
Estado para financiar sistemas o regímenes de salud distintos del que establece
este Libro. No se considerarán como aportes del Estado a sistemas o regímenes
de salud, los que éste haga a servicios u oficinas de bienestar.
Artículo 167.- El Régimen establecido en este Libro no se aplicará a los

regímenes de la Caja de Previsión de la Defensa Nacional y de la Dirección de
278
Previsión de Carabineros de Chile ni a sus imponentes activos o pasivos, ni a los
montepiados, ni a sus cargas familiares.
A los afiliados y beneficiarios del Régimen de Prestaciones de Salud que

establece este Libro, no se aplicarán las disposiciones de la ley Nº 6.174; el
decreto ley Nº 2575, de 1979; los artículos 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 31 y 32 de la
ley Nº 10.383, y los artículos 1º, 2º, 3º, 4º, 5º, 6º, 8º, 9º, 10, 11, 14, salvo su letra
c), 15, 16, 17 bis, 18, 19, 20 y 22 de la ley Nº 16.781.
Artículo 168.- Las personas que sin tener la calidad de beneficiarios obtuvieren
mediante simulación o engaño los beneficios de este Libro; y los beneficiarios que,
en igual forma, obtuvieren un beneficio mayor que el que les corresponda, serán
sancionados con reclusión menor en sus grados mínimo a medio.
En igual sanción incurrirán las personas que faciliten los medios para la
comisión de alguno de los delitos señalados en el inciso anterior.
Artículo 169.- Los profesionales que infringieren lo dispuesto en el artículo 143,

inciso sexto, serán sancionados con las penas establecidas en los artículos 467 y
494, Nº 19, según corresponda, del Código Penal.
279
LIBRO III DEL SISTEMA PRIVADO DE SALUD ADMINISTRADO POR LAS INSTITUCIONES DE
SALUD PREVISIONAL
TÍTULO I DE LAS ATRIBUCIONES DE LA SUPERINTENDENCIA DE SALUD EN RELACIÓN CON

LAS INSTITUCIONES DE SALUD PREVISIONAL
Artículo 170.- Para los fines de este Libro se entenderá:
a) La expresión "Superintendencia" por Superintendencia de Salud;
b) La expresión "Institución" o "Isapre", por Institución de Salud Previsional;
c) La expresión "Patrimonio", por el patrimonio mínimo establecido en el artículo

178 de esta ley;
d) La expresión "Garantía", por la garantía establecida en el artículo 181 de esta

ley;
e) La expresión "Administradora", por Administradora de Fondos de Pensiones;
f) Las expresiones "cargas", "grupo familiar" o "familiares beneficiarios",

indistintamente, por las personas a que hacen referencia las letras b) y c) del
artículo 136 de esta ley;
g) La expresión "Registro", corresponde a la inscripción de una persona jurídica

en la Superintendencia de Salud para poder operar como Isapre;
h) La expresión "cotización para salud", corresponde a las cotizaciones a que

hace referencia el artículo 137 de esta ley, o a la superior que se pacte entre el
cotizante y la Institución;
i) La expresión "cotizante cautivo", para los efectos de lo dispuesto en los

artículos 219 y 221, por aquel cotizante cuya voluntad se ve seriamente afectada,
280
por razones de edad, sexo o por la ocurrencia de antecedentes de salud, sea de él
o de alguno de sus beneficiarios, y que le impida o restrinja, significativa o
definitivamente, su posibilidad de contratar con otra Institución de Salud
Previsional;
j) La expresión "prestador de salud" corresponde a cualquier persona natural o

jurídica, establecimiento o institución que se encuentre autorizada para otorgar
prestaciones de salud, tales como: consulta, consultorio, hospital, clínica, centro
médico, centro de diagnóstico terapéutico, centro de referencia de salud,
laboratorio y otros de cualquier naturaleza, incluidas ambulancias y otros vehículos
adaptados para atención extrahospitalaria;
k) La expresión "plan de salud convenido", "plan de salud", "plan

complementario" o "plan", por cualquier beneficio o conjunto de beneficios
adicionales a las Garantías Explícitas relativas a acceso, calidad, protección
financiera y oportunidad contempladas en el Régimen General de Garantías en
Salud;
l) La expresión "agente de ventas", por la persona natural habilitada por una

Institución de Salud Previsional para intervenir en cualquiera de las etapas
relacionadas con la negociación, suscripción, modificación o terminación de los
contratos de salud previsional;
m) La expresión "precio base", por el precio asignado por la Institución a cada

plan de salud. Se aplicará idéntico precio base a todas las personas que contraten
el mismo plan. El precio final que se pague a la Institución de Salud Previsional
por el plan contratado, excluidos los beneficios adicionales, se obtendrá
multiplicando el respectivo precio base por el factor que corresponda al afiliado o
beneficiario de conformidad a la respectiva tabla de factores, y
n) La expresión "tabla de factores" por aquella tabla elaborada por la Institución

de Salud Previsional cuyos factores muestran la relación de precios del plan de
salud para cada grupo de personas, según edad, sexo y condición de cotizante o
281
carga, con respecto a un grupo de referencia definido por la Superintendencia, en
instrucciones de general aplicación, el cual asumirá el valor unitario.
Esta tabla representa un mecanismo pactado de variación del precio del plan a
lo largo del ciclo de vida, el que es conocido y aceptado por el afiliado o
beneficiario al momento de suscribir el contrato o incorporarse a él, según
corresponda, y que no podrá sufrir variaciones en tanto la persona permanezca
adscrita a ese plan.
1. CONCEPTO DE ISAPRE. DEBER DE ISAPRES DE IDÉNTICO PRECIO BASE A TODAS
LAS PERSONAS QUE CONTRATEN EL MISMO PLAN
El artículo 170, letra K, del decreto con fuerza de ley Nº 1 del Ministerio de Salud
del año 2005, que fija el texto refundido, coordinado y sistematizado del decreto
ley Nº 2.763, de 1979 y de las leyes Nº 18.933 y Nº 18.469, conceptúa la
expresión Plan de Salud Convenido, Plan de Salud, Plan Complementario o
Plan, por cualquier beneficio o conjunto de beneficios adicionales a las garantías
explicitas relativas a acceso, calidad, protección financiera y oportunidad,
contempladas en el régimen general de garantías en salud, y en su letra m, la
expresión, Precio base, por el precio asignado por la institución a cada plan de
salud. Que, asimismo, la disposición y decretos ya indicados explicitan que se
aplicará idéntico precio base a todas las personas que contraten el mismo plan.
El precio final que se pague a la Institución de Salud Previsional por el plan
contratado, excluidos los beneficios adicionales, se obtendrá multiplicando el
respectivo precio base por el factor que corresponda al afiliado o beneficiario de
conformidad a la respetiva tabla de factores. Por su parte, el artículo 189, del
referido D.F.L. Nº 1 de 2005, dispone, en su inciso primero: que para el
otorgamiento de las prestaciones y beneficios de salud que norma esta ley, las
282
personas indicadas en el artículo 29 deberán suscribir un contrato de plazo
indefinido, con la Institución de Salud Previsional que elija (considerando 6º
Corte de Apelaciones de Coihaique, 16/02/2015, Rol Nº 8-2015, Cita

TÍTULO II DE LAS INSTITUCIONES DE SALUD PREVISIONAL
Párrafo 1º De las Instituciones
Artículo 171.- Las Instituciones de Salud Previsional financiarán las

prestaciones y beneficios de salud, con cargo al aporte de la cotización legal para
salud o una superior convenida, a las personas que indica el artículo 135 de esta
ley. Para efectos de la aplicación de lo dispuesto en el número 7 del artículo 13 de
la ley sobre Impuesto a las Ventas y Servicios, se entenderá que dichas
Instituciones sustituyen en las prestaciones y beneficios de salud a los Servicios
de Salud y Fondo Nacional de Salud.
Las Instituciones deberán constituirse como personas jurídicas y registrarse en

la Superintendencia.
Los Servicios de Salud y los organismos adscritos al Sistema Nacional de

Servicios de Salud, no podrán registrarse en la Superintendencia como
Instituciones de Salud Previsional.
Las Instituciones serán fiscalizadas por la Superintendencia sin perjuicio de la

fiscalización o supervigilancia a que puedan estar sujetas de conformidad con el
estatuto jurídico que las regula.
283
Artículo 172.- Las Instituciones de Salud Previsional deberán proporcionar
información suficiente y oportuna a sus afiliados respecto de las materias
fundamentales de sus contratos, tales como valores de los planes de salud,
modalidades y condiciones de otorgamiento.
Las Instituciones de Salud Previsional deberán también mantener a disposición

de sus afiliados y de terceros las informaciones a que se refiere el inciso anterior.
Artículo 173.- Las Instituciones tendrán por objeto exclusivo el financiamiento

de las prestaciones y beneficios de salud, así como las actividades que sean
afines o complementarias de ese fin, las que en ningún caso podrán implicar la
ejecución de dichas prestaciones y beneficios ni participar en la administración de
prestadores.
Las Instituciones no podrán celebrar convenios con los Servicios de Salud a que
se refiere el Libro I de esta ley, para el otorgamiento de los beneficios pactados.
No obstante lo dispuesto en el inciso precedente, podrán celebrarse convenios

que se refieran específicamente a la utilización de pensionados, unidades de
cuidado intensivo y atención en servicios de urgencia, los que a su vez podrán
comprender la realización de intervenciones quirúrgicas o exámenes de apoyo
diagnóstico y terapéutico. Estos convenios podrán ser celebrados por cada
Servicio de Salud con una o más Instituciones y en ellos los valores de esas
prestaciones serán libremente pactados por las partes. En todo caso, ni la
celebración ni la ejecución de estos convenios podrá ser en detrimento de la
atención de los beneficiarios legales, quienes tendrán siempre preferencia sobre
cualquier otro paciente.
Sin perjuicio de lo anterior, en los casos de atenciones de emergencia

debidamente certificadas por un médico cirujano, las Instituciones deberán pagar
directamente a los Servicios de Salud el valor por las prestaciones que hayan
otorgado a sus afiliados, hasta que el paciente se encuentre estabilizado de modo
que esté en condiciones de ser derivado a otro establecimiento asistencial. Si no
284
existiere convenio, el valor será aquel que corresponda al arancel para personas
no beneficiarias del Libro II de esta ley, a que se refiere el artículo 24 de la ley
Nº 18.681 y se aplicará sobre todas las prestaciones efectivamente otorgadas.
Lo dispuesto en el inciso precedente se aplicará también respecto de atenciones

de emergencia, debidamente certificadas por un médico cirujano, otorgadas por
establecimientos asistenciales del sector privado. El valor a pagar por las
instituciones será el que corresponda al pactado; en caso de no existir convenio,
se utilizarán los precios establecidos por el establecimiento asistencial que otorgó
las atenciones.
En las situaciones indicadas en los incisos cuarto y quinto de este artículo, las
Instituciones podrán repetir en contra del afiliado el monto que exceda de lo que
les corresponda pagar conforme al plan de salud convenido.
Asimismo, en las situaciones indicadas en los incisos cuarto y quinto de este

artículo, se prohíbe a los prestadores exigir a los beneficiarios de esta ley, dinero,
cheques u otros instrumentos financieros para garantizar el pago o condicionar de
cualquier otra forma dicha atención.
Con todo, los prestadores de salud no podrán consultar sistemas de información

comercial de ningún tipo, ni aun con el consentimiento del paciente, para efectos
de condicionar o restringir una atención de urgencia.
Para los efectos de la aplicación de este artículo se entenderá que las

Instituciones han otorgado un préstamo a sus cotizantes por la parte del valor de
las prestaciones que sea de cargo de estos, si una vez transcurrido el plazo de
treinta días hábiles desde que la Isapre ha pagado al prestador el valor de las
atenciones otorgadas, el cotizante no ha enterado dicho monto directamente a la
Institución de Salud Previsional.
Dicho préstamo deberá pagarse por el afiliado en cuotas iguales y sucesivas,

con vencimientos mensuales, en las que se incluirá el reajuste conforme al Índice
285
de Precios al Consumidor y un interés equivalente a la tasa de interés corriente
para operaciones reajustables en moneda nacional, a que se refiere el artículo 6º
de la ley Nº 18.010. Las cuotas mensuales no podrán exceder del 5% de la
remuneración o renta imponible, tratándose de los afiliados dependientes,
independientes o pensionados, ni de una suma equivalente al precio del plan de
salud contratado, en el caso de los voluntarios. Para los efectos de la aplicación
de este mecanismo, la Institución no podrá exigir a los usuarios cheques para
garantizar el préstamo que se haya otorgado.
Para hacer efectivo el pago del crédito, la Institución notificará al afiliado y al

empleador o entidad pagadora de la pensión, el monto que deberá enterarse
mensualmente por el cotizante por concepto del préstamo otorgado y el plazo que
durará el servicio de la deuda.
El pago del crédito se realizará por el afiliado en forma directa, si fuere

independiente o voluntario, o a través del empleador o entidad previsional, si fuere
dependiente o pensionado. En este último caso, el empleador o entidad pagadora
de la pensión deberá retener y enterar en la Institución de Salud Previsional, la
cuota mensual correspondiente, de conformidad con los plazos y procedimientos
previstos en los artículos 185 y 186 de esta ley.
Para el solo efecto del pago de este crédito, en caso de incumplimiento por parte
del afiliado que deba pagar en forma directa, se aplicará lo dispuesto en los
incisos quinto y sexto del citado artículo 186, salvo en lo que se refiere a la
aplicación de las sanciones penales previstas en la ley Nº 17.322.
Sin perjuicio del sistema de crédito y pago enunciado en los incisos anteriores,
el afiliado y la respectiva Institución de Salud Previsional podrán convenir otra
modalidad de hacer efectivo el pago que corresponda al afiliado de acuerdo al
plan de salud correspondiente.
Facúltase a la Superintendencia para impartir instrucciones sobre los requisitos,

modalidades y garantías del otorgamiento y servicio del crédito establecido en
286
este artículo y, en su caso, para resolver sobre la aplicación de esta disposición a
otros créditos que las Instituciones de Salud Previsional otorguen a sus afiliados.
1. RECURSO DE PROTECCIÓN, RECHAZADO. ATENCIÓN DE SALUD DE PACIENTE EN
CONDICIÓN DE URGENCIA VITAL Y/O RIESGO DE SECUELA FUNCIONAL GRAVE.
COBERTURA REGULAR DEL PLAN DE SALUD UNA VEZ ESTABILIZADO EL PACIENTE
En el caso de autos, desde el día que el afiliado y recurrente dejó de estar en

riesgo vital o secuela funcional grave, comenzó a regir la cobertura regular del
plan de salud convenido y, en consecuencia, los copagos correspondientes. Por
consiguiente, la Isapre recurrida, al proceder de la forma en que lo hizo,
negando la aplicación de la Ley de Urgencia Vital cuando el afiliado ya no se
encontraba en condición de urgencia vital y/o riesgo de secuela funcional grave,
se ha sujetado estrictamente a la normativa legal, reglamentaria y contractual
vigente, por lo que la acción de protección debe ser rechazada (considerandos
7º a 9º sentencia Corte de Apelaciones).
Corte de Apelaciones de San Miguel, 02/05/2014, Rol Nº 9-2014, Cita

2. NEGATIVA DE ISAPRE A OTORGAR COBERTURA ADICIONAL PARA ENFERMEDADES
CATASTRÓFICAS (CAEC). REQUISITOS COPULATIVOS PARA SU PROCEDENCIA.
SITUACIÓN DE EXCEPCIÓN
I. El beneficio de Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas —

CAEC— tiene como requisitos copulativos para su procedencia, en el caso de
una hospitalización que requiera atención inmediata e impostergable en un
prestador ajeno a la red CAEC: a) que el beneficiario o su representante
soliciten el ingreso a la red CAEC a la Isapre, b) que el médico tratante autorice
287
el traslado, c) que la Isapre derive al paciente a un prestador de la red dentro de
un plazo de dos días hábiles contados desde la formulación de la petición
respectiva, y d) que el paciente ingrese al establecimiento de la red CAEC que
corresponda, bajo las condiciones indicadas en la derivación (considerando 5º).
Existe una excepción para el caso de los pacientes que hayan ingresado a un
establecimiento no correspondiente a la red, con riesgo vital, que señala que en
los casos de atenciones de emergencia debidamente certificadas por un médico
cirujano, las instituciones deberán pagar directamente a los Servicios de Salud
el valor por las prestaciones que hayan otorgado a sus afiliados, hasta que el
paciente sea estabilizado para poder ser llevado a otro establecimiento
asistencial (considerando 6º).
II. Se vulnera la garantía consagrada en el artículo 19 Nº 24 de la Constitución,

el derecho de propiedad, cuando la Isapre se niega, ilegal y arbitrariamente, a
cumplir lo prescrito en el artículo 22 de la ley Nº 18.933 (actualmente, artículo
173 del D.F.L. Nº 1 de 2005, del Ministerio de Salud) y otorgar la cobertura
catastrófica al recurrente por el total de las prestaciones recibidas en el centro
ajeno a la red CAEC, pues menoscaba el patrimonio de aquél, en circunstancias
que estando en la situación de excepción antes descrita, el traslado del
recurrente a una entidad de la red CAEC no pudo verificarse por no haber
existido disponibilidad en algún establecimiento perteneciente a ella

3. ISAPRE DEBE CUBRIR SEGURO CATASTRÓFICO SI PACIENTE CON RIESGO VITAL
INGRESA A ESTABLECIMIENTO AJENO A RED CAEC
Conforme al actual artículo 173 del decreto con fuerza de ley Nº 1 de 2005 (ex
artículo 22 de la ley Nº 18.933), se excepcionan los casos de aquellos pacientes
que hayan ingresado a un establecimiento no correspondiente a la red CAEC,
288
con riesgo vital, como el caso de autos, señalando en los casos de atenciones
de emergencia, debidamente certificadas por un médico cirujano, que hayan
otorgado a sus afiliados, hasta que el paciente se encuentre estabilizado de
modo que esté en condiciones de ser derivado a otro establecimiento
asistencial. Al negarse la Isapre a otorgar al asegurado la cobertura
correspondiente al seguro catastrófico por el período que debió permanecer
internado en la clínica y, de este modo no dar cumplimiento a lo dispuesto en el
artículo 173 del decreto con fuerza de ley Nº 1 de Salud de 2005, ha incurrido en
un acto de carácter ilegal y además arbitrario, en perjuicio del recurrente,
amenazando con ello menoscabar el patrimonio de éste, al cual se incorporó el
derecho a exigir ese pago, vulneró a su respecto la garantía constitucional del
artículo 19 Nº 24 de la Constitución Política de la República (considerandos 8º y
11º sentencia Corte de Apelaciones).

4. ESTABLECIMIENTOS PRESTADORES DE SALUD DEBEN RECIBIR DE INSTITUCIÓN DE
SALUD PREVISIONAL EL PAGO DIRECTO E INMEDIATO POR LA PRESTACIÓN OTORGADA
Las Instituciones de Salud Previsional por mandato legal —artículo 173 del
D.F.L. Nº 1 del Ministerio de Salud— están obligadas a asumir el pago de la
respectiva atención y los costos del crédito que surge entre estas instituciones y
sus afiliados para el pago de las prestaciones de cargo de estos últimos. En
efecto, según se desprende de los citados incisos del artículo 173 la obligación
de pago recae en la Institución de Salud Previsional para con el prestador del
servicio. Por ello, lo procedente es que los establecimientos prestadores de
salud reciban de la Institución de Salud Previsional el pago directo e inmediato
por la prestación otorgada, sin perjuicio de la facultad de dichas entidades para
repetir en contra del afiliado, para la restitución de lo pagado en exceso al
prestador, si fuere el caso (considerando 13º sentencia Corte Suprema).

289
1. COBERTURA ADICIONAL PARA ENFERMEDADES CATASTRÓFICAS (CAEC).

SUBMATERIA: NEGATIVA DE COBERTURA ADICIONAL PARA ENFERMEDADES
CATASTRÓFICAS ATENCIÓN FUERA DE LA RED
Términos: Bonificación, CAEC, prestador fuera de red, urgencia.
Normativa: Artículo 173 inciso cuarto, D.F.L. Nº 1; circular IF/Nº 108, de 2010,
incorporada al Capítulo de Urgencias del Compendio de Beneficios de la
Superintendencia de Salud; Condiciones de la Cobertura Adicional para
Enfermedades Catastróficas en Chile, contenidas en el Anexo del Capítulo IV
del Compendio de Beneficios de la Superintendencia de Salud.
Jurisprudencia: Roles Nºs. 1002981-2010, 1013961-2011, 19588-2012, 650228-

2013.
Resumen: Paciente en estado de urgencia ingresa a prestador fuera de la red

CAEC de la Isapre derivado por insuficiencia del primer prestador, con
diagnóstico de Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, manteniéndose la gravedad
del cuadro hasta el 9 de marzo de 2013, en que se dio autorización para
trasladar al paciente.
La Isapre no contaba con un prestador de red CAEC preestablecido en la IX

Región —donde ocurrió el evento médico cuya cobertura se reclama—, por lo
que designó como prestador a la Clínica Alemana de Valdivia (ubicada en la
290
Región de los Ríos), resultando evidente que, en la situación descrita, el
paciente nunca habría podido dar cumplimiento al requisito de atenderse en
alguno de los prestadores CAEC determinados por la Isapre.
La designación de un prestador ubicado fuera de la Región en que se

encontraba internado el paciente resultó ser un impedimento para acceder al
beneficio en comento.
La inexistencia de prestador en red en la región, el ingreso del paciente que

afectado por una situación de fuerza mayor —tal como la urgencia vital— a un
prestador ajeno a la red de su Isapre, no puede significar que el beneficiario se
vea privado de un derecho que está garantizado en el contrato de salud, dado
que ninguna gestión que hubiera pudiera haber realizar él o sus representantes,
le habría permitido acceder a un prestador en red.
Por otra parte, el derecho del beneficiario de hacer uso del mecanismo de
financiamiento de la Ley de Urgencia, no puede verse vulnerado por haber
pagado al prestador y, que ello, sea un obstáculo para el cumplimiento de la
sentencia por la Isapre, debiendo reembolsar directamente al demandante el
monto de los copagos que, por concepto de las prestaciones fueron
solucionadas por éste, otorgándole, paralelamente un crédito por dicha suma de
dinero, de ser ello procedente, atendido el carácter tutelar del derecho a la salud
y a la seguridad social al que pertenecen las disposiciones sustantivas y
procesales que regulan la materia.

Salud que acogió la demanda interpuesta por la reclamante en favor del
beneficiario ya fallecido en contra de la Isapre Cruz Blanca S.A., por lo que ésta
debía bonificar conforme a la Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastróficas (CAEC) los gastos derivados de la internación del paciente en la
Clínica Alemana de Temuco, entre el 27 de febrero de 2013 y el 9 de marzo de
291
2013. Declaró, además, que correspondía la aplicación de la Ley de Urgencia,
para las atenciones que le fueron otorgadas a dicho paciente durante la referida
hospitalización, por el mismo período.
El tribunal fundó su determinación, en primer término, en la gravedad de la

condición de salud del paciente y la necesidad urgente de atención médica a
contar del día 27 de febrero de 2013 cuando ingresó a la Clínica Alemana de
Temuco —derivado por la insuficiencia del primer prestador— con el diagnóstico
de Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, manteniéndose la gravedad del cuadro
hasta el 9 de marzo de 2013, en que se dio autorización para trasladar al
paciente.
Además, se ponderó el hecho de que Cruz Blanca S.A. no contaba con un

prestador de Red CAEC preestablecido en la IX Región —donde ocurrió el
evento médico cuya cobertura se reclama—, por lo que designó como prestador
a la Clínica Alemana de Valdivia (ubicada en la Región de los Ríos), por lo que
resultaba evidente que, en la situación descrita, el paciente nunca habría podido
dar cumplimiento al requisito de atenderse en alguno de los prestadores CAEC
determinados por la Isapre, concluyéndose que la circunstancia de que ésta
haya designado un prestador ubicado fuera de la Región en que se encontraba
internado aquél, resultó ser un impedimento para acceder al beneficio en
comento.
2.- El recurso de reposición interpuesto por la Isapre, que rola a fs. 70, en que
manifestó su desacuerdo con lo resuelto, y que se funda en que esa institución
habría infringido la Garantía de Acceso, por no contar con un prestador red
CAEC en la IX Región, no obstante no haber sido un hecho controvertido que la
Clínica Alemana de Temuco no forma parte de la red CAEC definida por la
Isapre para el tratamiento del problema de salud que afectó al paciente,
añadiendo que el prestador recibió los bonos de la Isapre en septiembre de
2013, pactando directo con la familia el pago de las diferencias no cubiertas, por
lo que tampoco resulta aplicable la Ley de Urgencia.
292
Expuso que las condiciones que establece el contrato de salud para el
otorgamiento de la CAEC, tienen como propósito, en parte, "establecer reglas
estrictas para la procedencia de ese beneficio, lo que dice relación con el
objetivo de orientar el procedimiento de acceso y eliminar al máximo las
posibilidades de mal uso del mismo por los beneficiarios, de tal modo que la
institución que lo financia no se vea expuesta a sufrir perjuicios injustos por la
falta de control eficaz de su otorgamiento, y que la única excepción a esta norma
la constituyen las hospitalizaciones de urgencia vital, en cuyo caso deben
cumplirse los requisitos copulativos que se mencionan en el considerando 3º de
la sentencia, computándose al deducible CAEC los copagos correspondientes al
período en que estuvo el paciente en riesgo vital en el prestador ajeno a la red,
lo que no ocurre en la especie, si se debe acatar lo instruido en la sentencia que
se impugna.
Hizo presente que, si bien coincide que el hecho de ingresar al paciente a un

prestador ajeno a la red CAEC, puede considerarse como una circunstancia
excepcional, no resulta de modo alguno insuperable, dado que la Isapre dispuso
la oportuna administración médica del caso en su red CAEC.
Por último, señaló que las sentencias basadas en la carencia de un prestador de

la Red en la Región, constituyen un estándar que no es exigible en el Sistema
de Salud chileno, por lo que estima que resulta abusivo hacerlo ahora, tanto más
cuanto la normativa no establece la necesidad de que las Aseguradoras cuenten
con una Red Cerrada en cada región geográfica del país.
3.- La sentencia del Tribunal, de fs. 73 a 75, que rechazó el antedicho recurso
por no aportar nuevos elementos de juicio que permitieran revertir lo resuelto,
reiterando su convicción en orden a considerar que al contratar con sus afiliados
el beneficio de la CAEC, la Isapre debe ajustarse no sólo a la normativa
específica de dicho beneficio, sino también a las reglas generales que rigen la
suscripción e interpretación de los contratos en nuestro ordenamiento jurídico.
Agregó que, en ese orden de ideas y toda vez que el contrato de salud y las
293
condiciones de la cobertura catastrófica tienen para el afiliado el carácter de
contrato de adhesión, la Institución debe velar porque la Red de prestadores que
mantiene le permitan dar aplicación al beneficio, de modo que exista un
verdadero ánimo de obligarse a otorgarlo al momento de ofrecerlo a sus co-
contratantes, constituyendo, en consecuencia, una oferta seria, efectuada con la
intención de producir los efectos jurídicos propuestos, esto es, configurar una
Red de prestadores cuyas características le permitan a sus beneficiarios
acceder efectivamente a la cobertura ofrecida, lo que no puede entenderse
cumplido si, frente a eventos de salud críticos como el que afectó al cotizante —
que requieren atenciones y supervisión inmediatas y que hacen desaconsejable
un traslado— el paciente debe necesariamente desplazarse a un
establecimiento ubicado en una ciudad o región distinta, para poder acceder a la
cobertura contratada, como requería el prestador designado en Valdivia,
estimando en definitiva que, una forma de ejecutar el beneficio que lo torna
inaplicable, atenta contra la buena fe que debe inspirar cualquier relación
contractual.
Por otra parte, en cuanto a la aplicación del mecanismo de financiamiento

previsto en el artículo 173 del D.F.L. Nº 1, de Salud, de 2005, señaló que los
antecedentes del caso llevaron a la convicción de que el ingreso del paciente a
la Clínica Alemana de Temuco, el día 27 de febrero de 2013, fue en condiciones
de urgencia vital y/o de riesgo de secuela funcional grave, determinándose que
correspondía la aplicación del referido mecanismo de financiamiento a las
prestaciones otorgadas a éste en el referido establecimiento, entre el 27 de
febrero de 2013 y el 9 de marzo del mismo año.
4.- El recurso de apelación interpuesto por la institución demandada, que rola de

fs. 76 a 83, en el que se limita a reiterar las mismas alegaciones vertidas en su
reposición en cuanto a la falta de cumplimiento de los requisitos para acceder a
la CAEC por parte del beneficiario, así como a la improcedencia de imputarle a
esa aseguradora una deficiente configuración de su red.
294
Al respecto, expone que las sentencias basadas en la carencia de prestador de
la red en la Región, constituyen un estándar que no es exigible en el sistema de
salud de nacional, lo que estima abusivo considerando que el condicionado
vigente y recogido en la circular IF/Nº 7, de 2005, que norma el acceso a la
CAEC en Chile y demás beneficios administrados, no establece la necesidad de
que las Aseguradoras cuenten con una Red Cerrada en cada región geográfica
del país.
Por otra parte, sostiene que frente a los gastos de las prestaciones otorgadas en
un caso de emergencia, hay un doble vínculo obligacional: uno de carácter legal
que establece que la Isapre debe pagar el establecimiento de salud público o
privado que las ha otorgado y en una relación exclusiva entre Isapre y prestador;
y otro de orden contractual, entre la Isapre y el beneficiario, por el cual la Isapre
tiene la obligación de asumir la cobertura convenida y el beneficiario la
obligación de asumir el copago. En consecuencia, sobre el copago a que
contractualmente está obligado el beneficiario, no procede que la Isapre asuma
ahora su financiamiento, si éste ha pagado directamente al prestador, ya que el
mecanismo de la Ley de Urgencia dispuesto en el artículo 173 del D.F.L. Nº 1 de
2005, está establecido en beneficio del establecimiento hospitalario o clínica
para asegurar la atención de emergencia, y no como un sistema de reembolso
para el beneficiario. Añade que, por lo mismo, la referencia hecha por la
sentencia a "las reglas del pago contenidas en el Título XIV del Código Civil",
específicamente, las que establecen por quien puede hacerse el pago, resulta
que puede pagar por el deudor cualquiera persona a nombre de éste, aun sin su
conocimiento o contra su voluntad, y aun a pesar del acreedor y, en caso que el
pago se efectúe sin el conocimiento del deudor, el artículo 1573 establece que el
tercero no tendrá acción contra el deudor, sino para que éste le reembolse lo
pagado.
Hace presente que en el caso concreto, esa Isapre no consintió ni tácitamente y

expresamente en ese pago, ni el prestador Clínica Alemana de Temuco emitió
295
una factura a nombre de la Isapre por las prestaciones otorgadas, ello porque la
urgencia se estableció en la sentencia de autos y el pago es anterior a ella.
5.- Que, revisados los antecedentes del caso, cabe señalar que este
Sentenciador comparte íntegramente los fundamentos del tribunal de primera
instancia contenidos en el fallo que rechazó el recurso de reposición de la
demandada.
Al respecto, se debe reiterar que la Isapre es la responsable de crear y

mantener una Red de prestadores suficiente para que los beneficiarios tengan
efectivamente la posibilidad de acceder a la CAEC, por lo que la falta de
prestadores en una región acarrea la responsabilidad de la institución en casos
de urgencia vital, toda vez que en esas situaciones, el ingreso a la red se torna
un derecho ilusorio, imposible de cumplir por el paciente.
En efecto, cuando no hay prestadores en red en la región, el ingreso del

paciente que afectado por una situación de fuerza mayor —tal como la urgencia
vital— a un prestador ajeno a la red de su Isapre, no puede significar que el
beneficiario se vea privado de un derecho que está garantizado en el contrato de
salud, dado que ninguna gestión que hubiera podido realizar él o sus
representantes, le habría permitido acceder a un prestador en Red, de manera
que conceder el beneficio en cuestión en las circunstancias descritas, se aviene
con los principios de prudencia y equidad con los que este tribunal especial está
llamado a resolver.
Este criterio ha sido sostenido de manera uniforme y reiterada por este tribunal,
entre otros, en los Reclamos 1002981-2010, 18135-2010, 1012060-2011,
1013961-2011, 19588-2012, 650228-2013, y además, ratificado por sentencia
de fecha 26 de marzo de 2013, dictada por la Iltma. Corte de Apelaciones en
causa Rol Nº 8163-2012.
6.- Que, en relación con los reparos expuestos por la recurrente para aplicar el
mecanismo de financiamiento de la Ley de Urgencia en la especie, atendida la
296
normativa del derecho civil que cita, y particularmente en cuanto a que no
existiría una subrogación legal respecto del pago de la hospitalización del
beneficiario a la Clínica Alemana de Temuco, sólo cabe reiterar que el derecho
de la parte demandante de hacer uso del mecanismo de financiamiento en
comento, no puede verse vulnerado por haber pagado al prestador y que ello,
finalmente, sea un obstáculo para el cumplimiento de la sentencia por parte de
la Aseguradora, ya que, como se dijo, debe salvaguardarse el derecho del
afiliado de hacer uso del mecanismo de financiamiento establecido por la ley.
En virtud de dicho principio, y atendido el carácter tutelar del derecho a la salud

y a la seguridad social al que pertenecen las disposiciones sustantivas y
procesales que rigen la presente controversia, este sentenciador comparte lo
establecido en primera instancia en cuanto a que uno de los medios para hacer
efectivos los beneficios que establece la Ley de Urgencia, sea que la Isapre
reembolse directamente al demandante el monto de los copagos que, por
concepto de las prestaciones solucionadas por éste se generaron,
correspondientes al período de urgencia determinado en la sentencia de fecha
15 de noviembre de 2013, otorgándole paralelamente un crédito por dicha suma
de dinero, de ser ello procedente.
7.- Que, en atención a lo expuesto precedentemente y a las facultades que me

RESUELVO
1.- Rechazar el recurso de apelación interpuesto por la Isapre Cruz Blanca S.A.
correspondientes.
297
SUBMATERIA: NEGATIVA DE COBERTURA ADICIONAL PARA ENFERMEDADES
CATASTRÓFICAS EN ATENCIÓN FUERA DE LA RED
Normativa: Condiciones Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas y

circular IF/Nº 7 de 2005 que regula el otorgamiento de la CAEC.
Jurisprudencia: Boletines Superintendencia de Isapres. Rol Nº 313-1310 año

1994, 394-910 año 1995.
Términos: CAEC, información, opción, traslado, riesgo grave.
Resumen: La errada orientación del ejecutivo de la Isapre en cuanto a que el

Plan de Salud cubriría lo mismo que la CAEC, determinó que el cotizante no se
trasladara a la Red respectiva en el convencimiento de que estaba protegido por
una cobertura similar a la de dicha Cobertura Adicional, resultando procedente
por ello la aplicación de este beneficio.
VISTO:
1.- La sentencia que acogió la demanda en contra de la Isapre Banmédica S.A.,

disponiendo que ésta debía otorgar la Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastróficas a la hospitalización del cotizante en la Clínica Reñaca, entre el 7
de noviembre y el 13 de diciembre de 2011.
El fallo consignó que el 8 de noviembre de 2011 se confirmó que el paciente

tenía un gran tumor renal derecho con múltiples metástasis de columna y
probable compresión medular por invasión tumoral. Estableció la resolución que
298
el afiliado no ingresó a la Clínica Reñaca en condiciones de urgencia vital y que,
si bien es cierto existía un riesgo de secuelas funcionales graves, tal riesgo no
era inminente, y no requería el paciente prestaciones inmediatas e
impostergables. Luego, señaló que la cirugía de descompresión medular
planteada por los neurocirujanos fue condicionada a la decisión de la familia de
operarlo en ese establecimiento o trasladarlo, consignado expresamente "lo que
implica tácitamente una autorización de traslado", agregando que, sin embargo,
los certicados e informes médicos posteriores acompañados, destacarían la
imposibilidad de un traslado por riesgo de lesión irreparable de la médula
espinal.
Finalmente, la resolución señaló que, solicitado el beneficio de la CAEC el 23 de

noviembre de 2011, la Isapre Banmédica S.A. designó como prestadores de su
Red CAEC a la Clínica Dávila y al Hospital Clínico de la Universidad de Chile,
ambos de Santiago, en tanto que para el tratamiento de radioterapia que
requería el paciente previo a operarse, designó al Instituto Oncológico Ltda. de
Viña del Mar. Concluyó que la ausencia de prestador en convenio para la
hospitalización y cirugía en la Región de Valparaíso, condicionó que las demás
atenciones no pudieran ser otorgadas por un prestador de la red.
2.- El recurso de reposición interpuesto por la demandada, fundado en que ha

configurado su Red de prestadores en estricto ajuste a la normativa
reglamentaria y contractual que rige la materia, en tanto que el afiliado, tal como
lo señala la sentencia recurrida, ingresó al establecimiento ajeno a la Red en
una condición que no constituía urgencia vital, agregando que aquél contó con
una autorización tácita de traslado, al proponérsele que la cirugía de
descomprensión medular podía realizarse en la Clínica Reñaca o en el
establecimiento al que se trasladase; a partir de ello, concluyó la Isapre que se
gestionó la solicitud del beneficio de manera manifiestamente extemporánea.
Luego, señaló que no se ha controvertido en autos que los prestadores de su

red cumplen los requisitos establecidos en la normativa, a pesar de lo cual se le
299
ha impuesto como exigencia adicional una "adecuada" configuración de la Red,
sin hacer mayores precisiones al respecto, de lo que se podría desprender que
la Isapre requeriría tener un prestador institucional para hospitalización y cirugía
en todas las ciudades para que la configuración de su Red cumpla con el
estándar determinado por el Tribunal.
Finalmente, expuso que recién el 23 de noviembre de 2011 se solicitó la

activación de la CAEC, sosteniendo que resulta poco equitativo imputarle a esa
institución una mala administración de un caso del que tuvo noticias varios días
después del ingreso del paciente al establecimiento ajeno a la Red,
circunstancia que le impidió gestionar correctamente el caso.
3.- Que, puesto el recurso de reposición en conocimiento de la parte

demandante, ésta solicitó su rechazo, argumentando, al igual que en su
demanda, que al conocer el diagnóstico de su hermano se acercó a la oficina de
la Isapre en Viña del Mar, el 9 de noviembre de 2011 para consultar los
beneficios que le correspondían, siendo atendida por un ejecutivo que, al oír su
relato y revisar los documentos que presentó, revisó el plan de salud diciéndole
que era excelente y que cubría lo mismo que la CAEC —tal como él lo admitió
en su declaración en este juicio—, no habiéndosele ofrecido activar la CAEC.
4.- La sentencia mediante la cual la Intendenta de Fondos y Seguros

Previsionales Suplente rechazó el recurso de reposición de la Isapre Banmédica
S.A., haciendo presente que sus fundamentos no permitían modificar lo resuelto
en la sentencia recurrida.
Expuso el tribunal que las Isapres deben asegurar a sus afiliados el efectivo
acceso al beneficio de la CAEC, lo que no se habría cumplido en la especie,
configurándose una infracción a la normativa vigente. Agregó la resolución que
en el otorgamiento de la CAEC la Isapre se debe ajustar no sólo a las normas
que regulan dicho beneficio, sino también, a las reglas generales que rigen la
suscripción e interpretación de los contratos en nuestro ordenamiento jurídico,
debiendo por tanto velar por que la Red de Prestadores que mantiene a
300
disposición de sus afiliados le permita dar cumplimiento y aplicación al beneficio,
lo que no se cumple si frente a eventos de salud críticos como el que afectó al
beneficiario, lo que hacía desaconsejable un traslado, aquél hubiera debido
desplazarse a otra región distinta para acceder al beneficio, quedando en
evidencia la insuficiencia de la red CAEC configurada por la Isapre para la
atención de sus beneficiarios en la Región de Valparaíso.
Sin perjuicio de lo anterior, el Tribunal consideró también, que no resultaba

razonable ni tenía fundamento sanitario, el hecho que la Isapre designara un
prestador CAEC en Santiago para el tratamiento quirúrgico de la lesión tumoral y
sus metástasis, y otro en la Región de Valparaíso para la Radioterapia,
concluyendo que la ausencia de un prestador local condicionó que una parte
importante de las prestaciones realizadas al paciente, antes del momento en
que fue autorizado su traslado a Santiago, no fuesen ser otorgadas por un
prestador de la red de la Isapre, bajo el régimen de cobertura catastrófica.
5.- El recurso de apelación deducido por la Isapre Banmédica S.A., en el que se

remite a lo ya argumentado en su Recurso de Reposición, solicitando tenerlo a
la vista para emitir la sentencia definitiva.
Reitera que resulta improcedente la cobertura adicional concedida, toda vez que
esa Isapre ha configurado su red de prestadores en estricto ajuste a la
normativa reglamentaria y contractual que rige la materia, agregando que el
cotizante ingresó al prestador ajeno a su red en una condición que no constituía
urgencia vital o riesgo de secuela funcional grave, solicitando la cobertura
reclamada de forma extemporánea. Luego, insiste en que no se ha controvertido
que el prestador designado por ella cumple los requisitos establecidos en la
normativa vigente, no obstante, se le han exigido requisitos alternativos, como
disponer de un prestador institucional para hospitalización y cirugía en la Quinta
Región.
CONSIDERANDO:
301
1.- Que el artículo 117 del D.F.L. Nº 1, de Salud, de 2005, establece que el
Intendente de Fondos y Seguros Previsionales de Salud resolverá las
controversias entre las Isapres y sus cotizantes y beneficiarios, en calidad de
árbitro arbitrador, esto es, fundando su fallo en principios de prudencia y
equidad. Asimismo, el artículo 118 del mismo D.F.L. prescribe que el Intendente
de Fondos resolverá los recursos de reposición que se interpongan en contra de
sus sentencias.
2.- Que, por su parte, el artículo 119 del referido cuerpo legal establece que el
Superintendente de Salud se pronunciará en calidad de árbitro arbitrador sobre
el recurso de apelación que se deduzca en contra de la resolución que resuelva
el recurso de reposición.
3.- Que, habiendo analizado detalladamente los antecedentes del caso, este
Sentenciador ha concluido que resulta procedente la instrucción impartida a la
Isapre en orden a otorgar la CAEC a las prestaciones realizadas al cotizante
durante su hospitalización en la Clínica Reñaca, entre el 7 de noviembre y el 13
de diciembre de 2011, sobre la base de los fundamentos que se expondrán a
continuación.
4.- Que, resulta del todo relevante para estos efectos examinar la declaración
prestada ante el Tribunal de primera instancia por el ejecutivo de la Isapre que
atendió a la demandante cuando ésta consultó por los beneficios que le
correspondían al cotizante luego que se hospitalizara en la Clínica Reñaca.
El citado ejecutivo negó que la entrevista con la reclamante hubiere tenido lugar
el 9 de noviembre de 2011 (al día subsiguiente de la hospitalización) como
manifestó aquélla en su demanda, sin embargo, no pudo señalar la data precisa
en que supuestamente se habría verificado esa reunión.
Luego, afirmó el funcionario de la Isapre que cuando la demandante le entregó

el certicado médico con el diagnóstico de su hermano, él procedió a ingresar al
sistema computacional que genera las solicitudes CAEC y al llenar los datos
302
respectivos, se generó automáticamente el Formulario Nº 1 que fue firmado por
la interesada, no obstante, no precisa si la situación descrita ocurrió en la
primera entrevista o en una posterior.
Por último, hay que destacar que el referido funcionario reconoció que le había
informado a la reclamante que el plan de salud de su hermano cubría lo mismo
que la CAEC para prestaciones hospitalarias.
5.- Que, de la declaración del ejecutivo de la Isapre demandada, se acredita,

entre otros aspectos que éste: conoce y comprende en qué consiste la CAEC
(respuesta a la pregunta 2); no recuerda la fecha en la cual atendió a la
demandante (respuesta a la pregunta 10, que reitera en las observaciones
finales de su declaración); y al momento de orientar a la demandante respecto
de la cobertura del plan de salud para el caso sub lite, le informó que su plan
complementario de salud cubría lo mismo que la CAEC (respuesta a la pregunta
14).
6.- Que, de conformidad a lo expuesto en el numeral precedente, es posible

concluir que, independientemente de la fecha en la cual el ejecutivo de la Isapre
orientó a la demandante, dicha información fue manifiestamente errada, lo que
influyó decisivamente en la elección de la primera en cuanto a usar el Plan
Complementario de Salud o un prestador asociado a la CAEC.
Desde esta perspectiva, pasa a ser absolutamente irrelevante la época en la

cual esta información fue entregada, ya que en sí misma es confusa y, de esta
manera, no permite ejercer —ni en la fecha sostenida por la demandante ni en la
época alegada y no recordada por la demandada— el derecho a opción que se
consagra en el plan de salud. Y es en virtud de ello que durante el período
previo a la tramitación de la CAEC por parte de la Isapre, el afiliado tuvo el
convencimiento que estaba protegido por una cobertura similar a la que le
habría obtenido conforme a la CAEC, hecho que no se desvirtúa por la
circunstancia de que la internación no se haya producido —como se alega en la
especie— por urgencia vital ni riesgo de secuela funcional grave.
303
7.- Que, en cuanto a la evolución de la condición de salud del afiliado, en el
período de hospitalización se logró determinar que éste padecía un tumor renal
derecho diseminado con metástasis vertebrales múltiples con invasión del canal
medular en T5 y compresión de la misma, además de metástasis en calota,
pelvis y pulmón, lo que explica que si bien el 8 de noviembre de 2011 el médico
tratante le había dado la posibilidad de trasladarse a otro centro asistencial para
realizarse la descompresión medular (practicada el 14 de noviembre), el 29 de
noviembre, el equipo médico a cargo del paciente certificara que no era
recomendable trasladarlo a otro establecimiento para realizar la nefrectomía, por
riesgo de lesión irreparable de la columna.
8.- Que, de esta manera, en el momento que la Isapre designó al prestador

CAEC en Santiago, ya no era factible el traslado del cotizante a otro centro
asistencial, ni menos a otra ciudad, sin poner en riesgo grave riesgo la salud del
afiliado, cuestión que no le resulta imputable a este último y que de acogerse,
implicaría privarlo de un derecho que le está garantizado en el contrato.
9.- Que, sin perjuicio de que este juez considera resuelta la controversia sobre la
base de lo expuesto, se hace un deber señalar que, no obstante que la
normativa no les exige expresamente a las Isapres tener prestadores en
convenio en todas las regiones y para todas las especialidades para efectos de
otorgar la CAEC —considerando las diferentes dificultades que pueden tener en
la práctica para lograr tales convenios— las instituciones de salud previsional
deben procurar todas las medidas para que la determinación de las redes no
afecte el acceso oportuno a las prestaciones de salud.
10.- Que, en mérito de lo expuesto y en virtud de las facultades que me otorga la

ley para resolver según la prudencia y la equidad me indiquen,
RESUELVO:
1.- Rechazar el recurso de apelación interpuesto por la Isapre Banmédica S.A.

en contra de la sentencia de la Intendenta de Fondos y Seguros Previsionales
304
de Salud que rechazó el recurso de reposición que interpuso en contra del fallo
de primera instancia, el que se confirma.
2.- Remítanse los antecedentes al Tribunal de primera instancia para los fines
pertinentes.
Artículo 173 bis.- Los prestadores de salud no podrán exigir, como garantía de
pago por las prestaciones que reciba el paciente, el otorgamiento de cheques o de
dinero en efectivo. En estos casos, se podrá garantizar el pago por otros medios
idóneos, tales como el registro de la información de una tarjeta de crédito, cartas
de respaldo otorgadas por los empleadores, o letras de cambio o pagarés, los que
se regirán por las normas contenidas en la ley Nº 18.092.
Sin perjuicio de lo anterior, el paciente podrá, voluntariamente, dejar en pago de

las citadas prestaciones cheques o dinero en efectivo.
En los casos de atenciones de emergencia, debidamente certificadas por un

médico cirujano, regirá lo prescrito en el inciso séptimo del artículo anterior.
Artículo 174.- Ninguna persona natural o jurídica que no hubiere sido registrada
para ello por la Superintendencia, podrá dedicarse al giro que, en conformidad a la
presente ley, corresponda a las Instituciones de Salud Previsional y, en especial, a
captar las cotizaciones de salud indicadas en los incisos segundo y cuarto del
artículo 137 de esta ley.
Tampoco podrá poner en su local u oficina plancha o aviso que contenga, en

cualquier idioma, expresiones que indiquen que se trata de una Institución de
Salud Previsional; ni podrá hacer uso de membretes, carteles, títulos, formularios,
recibos, circulares o cualquier otro papel que contenga nombres u otras palabras
que indiquen que los negocios a que se dedica dicha persona son del giro de
dichas Instituciones. Le estará, asimismo, prohibido efectuar propaganda por la
prensa u otro medio de publicidad en que se haga uso de tales expresiones.
305
Las infracciones a que se refieren los incisos anteriores de este artículo, serán
castigadas con presidio menor en sus grados medio a máximo.
El que sin tener la calidad de beneficiario, mediante simulación o engaño,

obtuviere los beneficios establecidos en esta ley; y el beneficiario que, en igual
forma, obtenga uno mayor que el que le corresponda, será sancionado con
reclusión menor en sus grados mínimo a medio. En igual sanción incurrirá el que
coopere o facilite por cualquier medio la comisión de estos delitos.
Artículo 175.- La entidad interesada deberá solicitar a la Superintendencia el

registro, y proporcionará todos los antecedentes pertinentes que le fueren
requeridos para acreditar el cumplimiento de las exigencias que establece la ley.
La entidad deberá: a) Informar a la Superintendencia la identidad de los socios,

accionistas y sus controladores, siempre que posean una participación igual o
superior al 10% del capital o tengan la capacidad de elegir a lo menos a un
miembro del directorio, y
b) Acreditar que sus socios, accionistas y controladores no se encuentran en

alguna de las situaciones previstas en el artículo 176 de esta ley.
La Superintendencia deberá pronunciarse sobre la solicitud que le sea

presentada, en un plazo no superior a sesenta días y podrá rechazar la que no
cumpla con las exigencias legales o no acompañe los antecedentes requeridos.
La resolución que rechace el registro deberá ser fundada y de ella podrá pedirse
reposición por la entidad afectada, dentro del plazo de diez días, contado desde la
fecha de su notificación.
Artículo 176.- No podrán ser directores, gerentes, administradores, apoderados

o representantes legales de una Institución de Salud Previsional, las siguientes
personas:
306
1.- Los que hayan sido condenados por algún delito que merezca pena aflictiva,
hasta el cumplimiento de la condena;
2.- Los fallidos no rehabilitados o quienes tengan prohibición o incapacidad de

comerciar, y
3.- Los que, dentro de los cinco años precedentes al nombramiento, hayan sido
directores, gerentes, administradores, apoderados o representantes legales de
una persona jurídica sancionada por alguna Superintendencia con la revocación
de su autorización de existencia, encontrándose dicha revocación a firme, a no ser
que hayan salvado su responsabilidad en la forma que prescriba la ley.
Artículo 177.- Las personas que deseen desarrollar la actividad de agente de

ventas deberán inscribirse en el registro que lleve la Superintendencia. Los
interesados deberán cumplir con los siguientes requisitos:
1.- Ser chilenos o extranjeros radicados en Chile con carné de extranjería al día;
2.- Ser mayor de edad;
3.- Acreditar los conocimientos suficientes sobre el sistema de Instituciones de

Salud Previsional, y
4.- Estar en posesión de licencia de educación media o estudios equivalentes.
Para solicitar la inscripción de un agente de ventas en el registro indicado en el

número 16 del artículo 110, deberá acreditarse el cumplimiento de los requisitos
precedentemente señalados, en la forma y oportunidad que determine la
Superintendencia mediante instrucciones de general aplicación.
Queda prohibido ejercer, simultáneamente, las funciones de agente de ventas

en más de una Institución de Salud Previsional, salvo autorización expresa de la
Superintendencia.
307
El incumplimiento por parte de los agentes de ventas de las obligaciones que les
impone la ley, instrucciones de general aplicación, resoluciones y dictámenes que
pronuncie la Superintendencia, será sancionado por ésta con censura, multa de
hasta quince unidades tributarias mensuales o cancelación de su inscripción en el
registro. El no pago de la multa habilitará a la Superintendencia para cancelar el
registro.
El agente de ventas a quien se le haya cancelado su inscripción en el registro,

podrá solicitar a la Superintendencia su reinscripción, una vez transcurrido el plazo
de dos años contado desde la fecha en que la resolución que decretó dicha
cancelación haya quedado ejecutoriada.
Artículo 178.- Las Instituciones deberán acreditar, al momento de presentar la

solicitud de registro a la Superintendencia, un capital mínimo efectivamente
pagado, equivalente a cinco mil unidades de fomento.
Las Instituciones deberán constituir, al momento de ser registradas, una garantía

equivalente a dos mil unidades de fomento.
Asimismo, las Instituciones deberán mantener un patrimonio igual o superior a

0,3 veces sus deudas totales. Dicha relación será revisada mensualmente por la
Superintendencia.
En todo caso, el patrimonio nunca podrá ser inferior a cinco mil unidades de
fomento.
Artículo 179.- Las Instituciones deberán designar auditores externos

independientes, los que deberán examinar la contabilidad, el inventario, los
balances y otros estados financieros, e informar por escrito a la Superintendencia,
en la forma que ésta determine en instrucciones de general aplicación.
Dichos auditores deberán ser elegidos de entre los inscritos en el Registro de

Auditores Externos que lleva la Superintendencia de Valores y Seguros y les serán
aplicables, en general, los requisitos, derechos, obligaciones, funciones y demás
308
atribuciones que se establecen en la Ley sobre Sociedades Anónimas y su
reglamento.
Los auditores externos serán remunerados por las Instituciones fiscalizadas.
Sin perjuicio de lo dispuesto en el inciso primero, la Superintendencia podrá

requerir, adicionalmente, informes específicos o cualquier dato o antecedente
relacionado con el cumplimiento de sus funciones en las Instituciones fiscalizadas;
y examinar, en sus propias dependencias, dichas informaciones o antecedentes.
Artículo 180.- Las Instituciones deberán mantener un indicador de liquidez no

inferior a 0,8 veces la relación entre el activo circulante y el pasivo circulante. Para
los efectos de este cálculo, no se considerarán los instrumentos financieros
señalados en el literal d), del inciso cuarto, del artículo 181 de esta ley cuando se
hayan emitido para respaldar la garantía de que trata dicho artículo. Dicha relación
será revisada mensualmente por la Superintendencia.
Sin perjuicio de lo anterior, la Superintendencia deberá dictar instrucciones de

general aplicación para establecer las condiciones de diversificación, emisor y
depositario de instrumentos de largo plazo y de fácil liquidación, así como la forma
en que podrán ser considerados por las Instituciones, para establecer el indicador
referido en este artículo. Para los efectos del cumplimiento de lo dispuesto en el
presente artículo, la garantía se considerará parte integrante del activo circulante,
con excepción de los instrumentos financieros a que se refiere el inciso
precedente.
Párrafo 2º De la Garantía
Artículo 181.- Las Instituciones mantendrán, en alguna entidad autorizada por

ley para realizar el depósito y custodia de valores, que al efecto determine la
309
Superintendencia, una garantía equivalente al monto de las obligaciones que se
señalan a continuación:
1.- Respecto de los cotizantes y beneficiarios, el monto de garantía deberá

considerar las obligaciones por concepto de prestaciones por pagar, prestaciones
en proceso de liquidación, prestaciones ocurridas y no reportadas, prestaciones en
litigio, excedentes de cotizaciones, excesos de cotizaciones y cotizaciones
enteradas anticipadamente.
2.- Respecto de los prestadores de salud, la garantía deberá considerar las

obligaciones derivadas de prestaciones de salud otorgadas a los cotizantes y
beneficiarios de la Institución.
La actualización de la garantía no podrá exceder de treinta días, para lo cual la

Institución deberá completarla dentro de los veinte días siguientes, hasta cubrir el
monto total que corresponda a las referidas obligaciones.
Cuando el monto de las antedichas obligaciones, dentro del período señalado en

el inciso precedente, sea inferior a la garantía existente, la Institución podrá
solicitar a la Superintendencia que rebaje el todo o parte del exceso. Dicha
Superintendencia dispondrá de un plazo no superior a diez días para autorizar
dicha rebaja, el que podrá prorrogarse por resolución fundada y por una sola vez.
Los instrumentos financieros a considerar para la constitución de la garantía

serán los siguientes:
a.- Documentos emitidos por el Banco Central de Chile o la Tesorería General

de la República;
b.- Depósitos a plazo en moneda nacional con vencimiento a menos de un año

emitidos por bancos;
c.- Cuotas de fondos mutuos en instrumentos de deuda de corto plazo con

duración menor a 90 días, nominados en moneda nacional;
310
d.- Boletas de Garantías a la vista emitidas por bancos;
e.- Pactos de retrocompra bancarios respaldados en instrumentos indicados en

las letras a) y b) precedentes. El contrato deberá consignar expresamente la venta
y promesa de retrocompra de estos instrumentos;
f.- Convenios de créditos en pesos o unidades de fomento endosables en que

concurran dos o más bancos, siempre que el crédito sea exigible en menos de un
año contado desde su suscripción y que el deudor se encuentre clasificado por
agencias clasificadoras de riesgo inscritas en el Registro de la Superintendencia
de Valores y Seguros, a lo menos, en categoría de riesgo AA;
g.- Depósitos a plazo, letras de crédito hipotecarias, bonos y otros títulos de

deuda o crédito, emitidos por bancos;
h.- Cuotas de fondos mutuos cuyos activos se encuentren invertidos en valores

o activos nacionales;
i.- Cuotas de fondos mutuos constituidos fuera del país;
j.- Cuotas de fondos mutuos constituidos en el país, cuyos activos estén

invertidos en valores extranjeros;
k.- Cuotas de fondos de inversión;
l.- Bonos, pagarés y otros títulos de deuda o crédito, emitidos por empresas
públicas o privadas;
m.- Acciones de sociedades anónimas abiertas con presencia bursátil, de

acuerdo a los requisitos establecidos por la Superintendencia de Valores y
Seguros mediante norma de carácter general y clasificadas como acciones de
primera clase, en conformidad a la ley Nº 18.045;
311
n.- Acreencias por concepto de cotizaciones de salud adeudadas por los
afiliados o sus empleadores, en el porcentaje que señale la Superintendencia;
ñ.- Pactos de retrocompra bancarios respaldados en instrumentos distintos de

los señalados en la letra e);
o.- Convenios de créditos en que concurran dos o más bancos, que no

correspondan a los descritos en la letra f), y
p.- Otros instrumentos o activos de fácil liquidación que autorice el

Superintendente de Salud.
En ningún caso la garantía podrá estar respaldada en instrumentos emitidos o

garantizados por la Institución o sus personas relacionadas según se definen por
el artículo 100 de la Ley Nº 18.045, de Mercado de Valores.
La Superintendencia dictará instrucciones de general aplicación para definir las

condiciones de diversificación, emisor, clasificación de riesgo, presencia bursátil,
valor de mercado y nivel de liquidez.
Asimismo, la Superintendencia podrá, previo informe del Ministerio de Hacienda,

establecer el porcentaje máximo para cada instrumento. Con todo, las Isapres
deberán mantener, al menos, un 50% de la garantía en los instrumentos
señalados en las letras a) a f) del inciso cuarto de este artículo.
La Superintendencia podrá, asimismo, señalar la o las instituciones depositarias

de los instrumentos cuando no sea posible aplicar lo dispuesto en el inciso primero
del presente artículo.
Cuando se trate de los instrumentos financieros indicados en las letras c), h), i) y
j), la Institución deberá celebrar un mandato con un banco para la adquisición y
administración de estos instrumentos financieros.
312
La Superintendencia siempre podrá exigir a la Isapre acceso a la información
con respecto a los instrumentos financieros que el banco mantenga por cuenta y a
nombre de aquélla.
La Isapre deberá comunicar a la Superintendencia su intención de que parte de

los fondos en garantía sean destinados al pago de alguna de las obligaciones a
que se refieren los números 1 y 2 del inciso primero. Si transcurridos cinco días
hábiles, la Superintendencia no se pronunciare sobre tal operación, se entenderá
que ella puede llevarse a efecto.
Sin perjuicio de lo anterior, los fondos afectos a la garantía y los documentos

representativos de estas obligaciones no podrán ser utilizados para caucionar
ninguna otra obligación. Todo acto celebrado en contravención de este artículo
será nulo.
La garantía de que trata este artículo será inembargable y en ningún caso podrá
ser inferior al equivalente, en moneda nacional, a dos mil unidades de fomento.
En caso de cancelación del registro de una Institución de Salud Previsional, la

garantía que deben mantener las Instituciones será liquidada y pagada
exclusivamente por la Superintendencia, aún en caso que la Institución se
encuentre sometida a un procedimiento concursal de liquidación, quedando, en
consecuencia, dicha garantía fuera de la masa hasta que pierda su
inembargabilidad.
Artículo 182.- La Superintendencia controlará que las Instituciones mantengan

el patrimonio mínimo exigido y cumplan con la constitución y mantenimiento de la
garantía.
Artículo 183.- La Superintendencia, en caso de cancelación del registro de una

Institución de Salud Previsional, deberá, mediante resolución fundada, hacer
efectiva la garantía y destinarla al pago de las obligaciones que, conforme a la ley,
deben ser solucionadas con la garantía.
313
Párrafo 3º De la Afiliación y las Cotizaciones
Artículo 184.- Los afiliados al Régimen que establece el Libro II de esta ley que
opten por aportar su cotización para salud a alguna Institución, deberán suscribir
un contrato de acuerdo a lo establecido en esta ley.
La Institución deberá comunicar la suscripción del contrato a la

Superintendencia y a la entidad encargada del pago de la pensión, si el cotizante
fuere pensionado, o al empleador, si fuere trabajador dependiente, antes del día
10 del mes siguiente a la suscripción del contrato. Estas comunicaciones, como
también las relativas al término del contrato, que deberán informarse a la
Superintendencia y a la entidad encargada del pago de la pensión o al empleador,
según corresponda, se efectuarán en la forma y de acuerdo a los procedimientos
que dicha Superintendencia establezca.
Artículo 185.- Las cotizaciones para salud de quienes se hubieren afiliado a una
Institución de Salud Previsional, deberán ser declaradas y pagadas en dicha
Institución por el empleador, entidad encargada del pago de la pensión, trabajador
independiente o imponente voluntario, según el caso, dentro de los diez primeros
días del mes siguiente a aquel en que se devengaron las remuneraciones,
pensiones y rentas afectas a aquellas, término que se prorrogará hasta el primer
día hábil siguiente si dicho plazo expirare en día sábado, domingo o festivo.
Sin embargo, cuando el empleador realice la declaración y el pago de las

cotizaciones, a través de un medio electrónico, el plazo se extenderá hasta el día
13 de cada mes, aun cuando éste fuere día sábado, domingo o festivo.
Para este efecto el empleador o entidad encargada del pago de la pensión, en el

caso de los trabajadores dependientes y pensionados, deducirá las cotizaciones
de la remuneración o pensión del trabajador o pensionado.
314
Los trabajadores independientes y los imponentes voluntarios pagarán
directamente a la Institución la correspondiente cotización.
El empleador o entidad encargada del pago de la pensión que no pague

oportunamente las cotizaciones de sus trabajadores o pensionados deberá
declararlas en la Institución correspondiente, dentro del plazo señalado en el
inciso primero.
La declaración deberá contener, a lo menos, el nombre, rol único tributario y

domicilio del empleador o entidad y del representante legal cuando proceda;
nombre y rol único tributario de los trabajadores o pensionados, según el caso, el
monto de las respectivas remuneraciones imponibles o pensiones y el monto de la
correspondiente cotización.
Si el empleador o entidad no efectúa oportunamente la declaración a que se

refiere el inciso anterior, o si esta es incompleta o errónea, será sancionado con
una multa, a beneficio fiscal, de media unidad de fomento por cada cotizante
cuyas cotizaciones no se declararen o cuyas declaraciones sean incompletas o
erróneas. Si la declaración fuere maliciosamente incompleta o falsa, el Director del
Trabajo, quien solo podrá delegar estas facultades en los Directores Regionales; o
el Superintendente que corresponda, podrá efectuar la denuncia ante el juez del
crimen correspondiente.
Corresponderá a la Dirección del Trabajo la fiscalización del cumplimiento por

los empleadores de las obligaciones establecidas en este artículo, estando
investidos sus inspectores de la facultad de aplicar las multas a que se refiere el
inciso precedente, las que serán reclamables de acuerdo a lo dispuesto en el
artículo 474 del Código del Trabajo. Corresponderá a la Superintendencia de
Administradoras de Fondos de Pensiones, a la Superintendencia de Seguridad
Social o a la Superintendencia de Valores y Seguros, sancionar en los términos
precedentes a las entidades encargadas de pagos de pensiones sometidas a su
supervigilancia, por el incumplimiento de las obligaciones que este artículo
establece.
315
Artículo 186.- Las cotizaciones que no se paguen oportunamente por el
empleador, la entidad encargada del pago de la pensión, el trabajador
independiente o el imponente voluntario, se reajustarán entre el último día del
plazo en que debió efectuarse el pago y el día en que efectivamente se realice.
Para estos efectos, se aumentarán considerando la variación diaria del Índice de
Precios al Consumidor mensual del período comprendido entre el mes que
antecede al mes anterior a aquel en que debió efectuarse el pago y el mes que
antecede al mes anterior a aquel en que efectivamente se realice.
Por cada día de atraso la deuda reajustada devengará un interés penal

equivalente a la tasa de interés corriente para operaciones reajustables en
moneda nacional a que se refiere el artículo 6º de la ley Nº 18.010, aumentado en
un veinte por ciento.
Si en un mes determinado el reajuste e interés penal aumentado a que se refiere

el inciso anterior, resultare de un monto total inferior al interés para operaciones no
reajustables que fije la Superintendencia de Bancos e Instituciones Financieras
aumentado en veinte por ciento, se aplicará esta última tasa de interés
incrementada en igual porcentaje, caso en el cual no corresponderá aplicación de
reajuste.
En todo caso, para determinar el interés penal se aplicará la tasa vigente al día
primero del mes anterior a aquel en que se devengue.
Los representantes legales de las Instituciones de Salud Previsional tendrán las

facultades establecidas en el artículo 2º de la ley Nº 17.322, con excepción de la
que se señala en el número tres de dicha disposición.
Serán aplicables en lo pertinente a los deudores que indica este artículo, lo

dispuesto en los artículos 3º, 4º, 5º, 6º, 7º, 8º, 9º, 11, 12, 14 y 18 de la ley
Nº 17.322 para el cobro de las cotizaciones, reajustes e intereses adeudados a
una Institución de Salud Previsional. Dichos créditos gozarán del privilegio
establecido en el Nº 6 del artículo 2472 del Código Civil. Sin perjuicio de todo lo
316
anterior, a los empleadores o entidades que no enteren las cotizaciones que
hubieren retenido o debido retener a sus trabajadores o pensionados, les serán
aplicables las sanciones penales que establece la ley antes dicha.
Los reajustes e intereses a que se refiere el inciso anterior serán de beneficio de

la respectiva Institución de Salud Previsional.
Artículo 187.- Las cotizaciones para salud que se pacten de conformidad a esta
ley, gozarán de la exención establecida en el artículo 18 del decreto ley Nº 3.500,
de 1980, por la cantidad de unidades de fomento que resulte de aplicar el
porcentaje de la cotización legal de salud, al límite máximo de remuneraciones y
renta imponible que establece el artículo 16 de dicho decreto ley.
Artículo 188.- Toda vez que se produjeren excedentes de la cotización legal en

relación con el precio de las Garantías Explícitas en Salud y el precio del plan
convenido, en los términos a que se refiere el inciso siguiente, esos excedentes
serán de propiedad del afiliado, inembargables e incrementarán una cuenta
corriente individual que la Institución deberá abrir a favor del afiliado, aumentando
la masa hereditaria en el evento de fallecimiento. El afiliado sólo podrá renunciar a
ellos para destinarlos a financiar los beneficios adicionales tanto de los contratos
que se celebren conforme al artículo 200 de esta ley, como de los contratos
individuales compensados y de aquellos otros contratos que señale la
Superintendencia de Salud mediante norma de carácter general.
Cualquier estipulación en contrario a lo señalado, establecida en el contrato de

salud previsional, se tendrá por no escrita.
Para los efectos de determinar los excedentes a que se refiere este artículo, se
considerará como cotización legal la percibida por la Institución y aquella que haya
sido declarada, aun cuando no se haya enterado efectivamente.
Inciso suprimido.
317
Sin perjuicio de lo dispuesto en el artículo 197, el saldo acumulado en la cuenta
corriente podrá ser requerido por el afiliado o beneficiario sólo para los siguientes
fines:
1.- Para cubrir las cotizaciones en caso de cesantía;
2.- Copago, esto es, aquella parte de la prestación que es de cargo del afiliado;
3.- Para financiar prestaciones de salud no cubiertas por el contrato;
4.- Para pagar las cuotas de los préstamos de salud que la Institución de Salud
Previsional le hubiese otorgado al afiliado;
5.- Para cubrir cotizaciones adicionales voluntarias, y
6.- Para financiar un plan de salud cuando el afiliado reúna los requisitos que la
ley establece para pensionarse, durante el lapso comprendido entre la solicitud de
la jubilación y el momento en que esta se hace efectiva.
En cualquier momento, el afiliado podrá resolver el destino de los excedentes de

su cuenta corriente, de acuerdo al inciso precedente.
Al momento de celebrarse el contrato de salud, el monto de los excedentes a

destinar a la cuenta corriente individual no podrá ser superior al 10% de la
cotización legal para salud, calculada sobre el monto promedio de los últimos tres
meses de la remuneración, renta o pensión según sea el caso, sin perjuicio del
tope legal establecido. En caso de que en las sucesivas adecuaciones anuales, el
monto de los excedentes a destinar a la cuenta corriente individual superen el
referido 10%, la Isapre estará obligada a ofrecer al afiliado un plan de salud
alternativo cuyo precio más se aproxime al plan actualmente convenido; en ningún
caso, el afiliado estará obligado a suscribir el plan de salud lternativo. Con todo, la
totalidad de los excedentes siempre incrementará la cuenta corriente individual del
usuario.
318
Los fondos acumulados en la cuenta corriente se reajustarán de acuerdo a la
variación que experimente el Índice de Precios al Consumidor y devengarán el
interés promedio pagado por los bancos en operaciones reajustables de no más
de un año, según lo informado por el Banco Central de Chile en el respectivo
período. El reajuste y el interés deberán ser abonados cada seis meses en la
cuenta corriente por la respectiva Institución de Salud Previsional. Por su parte, la
Institución podrá cobrar semestralmente a cada cotizante por la mantención de la
cuenta un porcentaje cuyo monto máximo será fijado por la Superintendencia de
Instituciones de Salud Previsional, siempre y cuando el saldo de ella sea positivo.
Con todo, cuando por cualquier causa se ponga fin a un contrato, la Institución
deberá entregarle al afiliado, en un plazo máximo de 30 días contado desde el
término, una liquidación en que se detalle el monto de lo acumulado en la cuenta
abierta por ella a su favor, debidamente actualizado. Igual liquidación deberá ser
puesta en conocimiento del afiliado con a lo menos tres meses de anticipación al
cumplimiento de la anualidad.
Los excedentes producidos durante la respectiva anualidad que no sean

utilizados por cualquier causa, se acumularán para el período siguiente.
En el evento en que se ponga término al contrato de salud y el interesado se

incorpore a otra Isapre, deberán traspasarse dichos fondos a la respectiva
Institución de Salud Previsional. Si el interesado decide, a partir de ese momento,
efectuar sus cotizaciones en el Fondo Nacional de Salud, los haberes existentes a
su favor deberán ser traspasados a dicho fondo.
1. PLANES DE SALUD. EXCEDENTES. ADECUACIÓN DEL CONTRATO. OPORTUNIDAD

LEGAL. ALTERACIÓN DE LO PACTADO
319
Las Isapres se encuentran obligadas a proponer ajustes y ofrecer a sus afiliados
un plan de salud que disminuya la diferencia entre el precio pactado y el monto
de la cotización legal del 7%, para evitar que el monto de los excedentes que se
generen sea superior al 10% de la cotización legal para salud, pero, la
oportunidad en que dicha proposición debe ser efectuada se encuentra limitada
por el artículo 188 del D.F.L. Nº 1 de 2006, del Ministerio de Salud, al establecer
que deberá hacerse al momento de celebrarse el contrato o en sus sucesivas
adecuaciones anuales. Lo anterior se encuentra corroborado en la circular Nº 36
de la Superintendencia de Salud, que al impartir instrucciones sobre
procedimientos de suscripción, adecuación, modificación y terminación de
contratos, precisa que ello será procedente (cuando corresponda), siendo, por
tanto, el actuar de la Isapre recurrida atentatorio contra el derecho de propiedad
garantizado en el artículo 19 Nº 24 de la Constitución Política de la República,
puesto que altera lo pactado, ya que su intento de adecuación del plan de salud
del usuario, se está llevando a cabo cuando aún no se cumple siquiera la
primera anualidad en su vigencia (considerandos 5º y 8º sentencia Corte de
Apelaciones).

Corte de Apelaciones de Santiago, 28/12/2006, Rol Nº 4133-2006, Cita online:

CL/JUR/6098/2006
1. COTIZACIONES. SUBMATERIA: EXCEDENTES DE COTIZACIÓN
320
Normativa: Artículos 77 bis de la ley Nº 16.744, 188 inciso 3º del D.F.L. Nº 1 de
2005, de Salud.
Términos: ACHS, enfermedad común, diagnóstico GES, copago, garantía,

excedentes, indebidamente utilizados, devolución, compensación, perjuicio.
Resumen: Deben ser devueltos los excedentes de cotización indebidamente

utilizados por la Isapre para cubrir copagos de prestaciones realizadas a la
afiliada en la ACHS por su diagnóstico GES, debiendo asumir la demandada
directamente el pago de esas atenciones. En este sentido cabe señalar que,
dado que dicho diagnóstico fue establecido por médicos de la red de la Isapre,
su duda sobre la naturaleza del mismo no la autorizaba a derivar a la
beneficiaria a la referida Asociación, poniendo en riesgo la continuidad del
tratamiento. Ahora, dado que la enfermedad resultó ser común, el copago
correspondiente a las prestaciones por el diagnóstico GES no puede resultar
superior al que establece la garantía de protección financiera respectiva porque
en tal caso la afiliada sufriría un perjuicio económico por actuaciones erradas de
la Isapre. Finalmente, cabe aclarar que, aun en el evento que hubiere habido
lugar a copagos, resultaría absolutamente improcedente la compensación de los
mismos con los excedentes de cotización.
VISTO:
1.- La sentencia de primera instancia que acogió la demanda interpuesta en

contra de la Isapre Banmédica S.A., disponiendo que ésta debe pagar
íntegramente los gastos correspondientes a las atenciones de salud que recibió
la cotizante en la Asociación Chilena de Seguridad, ACHS, en los meses de
agosto y septiembre de 2009, debiendo devolver, en consecuencia, los fondos
321
de su cuenta de excedentes utilizados indebidamente para pagar dichas
atenciones.
El Tribunal estableció que constaba la voluntad de la demandante de atenderse

en el prestador de la Red GES de la Isapre, resultando cuestionable que ésta,
estando en conocimiento de la condición de salud de la cotizante, quien padecía
una depresión, haya determinado en virtud de un peritaje, enviarla a la ACHS,
no obstante haber existido un diagnóstico GES confirmado por los propios
profesionales de su red, obstaculizando con ello las garantías a que tenía
derecho la beneficiaria, por cuanto interrumpió arbitrariamente las etapas de
intervención sanitaria. Sostuvo la sentenciadora que lo razonable en este caso,
habría sido que la Isapre activase los mecanismos en orden a garantizar el
derecho a una segunda opinión profesional en alguno de los prestadores que
formaban parte de su red GES.
Concluyó en definitiva el Tribunal que la Isapre demandada afectó

arbitrariamente los derechos de la afiliada, no sólo en relación a una atención
oportuna de su problema de salud, sino también al usar los fondos de su cuenta
de excedentes, cuyo uso exclusivo le compete a la cotizante.
2.- El recurso de reposición interpuesto por la Isapre demandada en contra del

citado fallo, fundada en que el copago es la parte de la prestación que es de
cargo del afiliado, por lo que resultaría procedente hacer exigible el copago
generado por la cotizante en la ACHS, con cargo al monto disponible en su
cuenta de excedentes, atendido que esa institución debió pagar el total de la
cuenta en dicha Asociación.
Argumentó que el copago generado respecto de la afiliada por aplicación del

artículo 77 bis de la ley Nº 16.744, tendría similar naturaleza jurídica que el
copago que surge de la aplicación del mecanismo de financiamiento de la Ley
de Urgencia, toda vez que en ambos casos la Isapre es obligada a pagar el total
de la deuda incluyendo el copago de cargo del cotizante, concluyendo que si la
propia Superintendencia de Salud permite la compensación legal en el caso de
322
la Ley de Urgencia, estaría reconociendo tácitamente su procedencia en un
beneficio de igual naturaleza.
Luego, defendió el uso que hizo de los excedentes de la afiliada para esos fines,
invocando las normas generales sobre extinción de las obligaciones y de la
compensación legal contenidas en los artículos 1555 y 1655 y siguientes del
Código Civil, afirmando que esa cuenta es administrada por la Isapre, y puede
ser utilizada para los diversos fines establecidos en el artículo 188 del D.F.L.
Nº 1, de Salud, motivo por el cual la Isapre sería deudora respecto de la afiliada
en relación al monto de excedentes que contiene dicha cuenta, estando
acreditado entonces el cumplimiento de los requisitos de la compensación, toda
vez que ambas deudas son líquidas, en dinero y actualmente exigibles.
Por otra parte, indicó que su decisión de enviar a la afiliada a la ACHS para
determinar el origen de su patología y determinar el posible origen laboral de la
misma, no sería una conducta "cuestionable", por cuanto la ley Nº 16.744 así
como el decreto supremo Nº 109 que aprueba el Reglamento para la calificación
y evaluación de los Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales,
establecen que es competencia exclusiva de estos organismos proceder a la
evaluación y determinación del origen laboral de una enfermedad, si se trata de
afiliados a Mutualidades de Empleadores.
Sostuvo que no fue la intención de esa Isapre obstaculizar la aplicación del

tratamiento de la patología GES de la afiliada, sino que, intentando determinar si
padecía una enfermedad de origen laboral, la derivó al sistema de seguridad
social competente, desestimando por tanto la conclusión respecto a que lo
razonable habría sido que activara los mecanismos contemplados en el D.S.
Nº 1, de 2010, de Salud y Hacienda en orden a garantizar el derecho a una
segunda opinión profesional en un prestador de su red GES y no mediante un
peritaje, por cuanto esa sería una facultad que radica exclusivamente en las
Isapres.
323
Por último, acotó que el perito psiquiátrico que determinó que el cuadro que
presentaba la afiliada calificaba como una patología de origen laboral, es
igualmente competente para evaluar a la paciente que los de su red GES.

Previsionales rechazó el referido recurso de reposición, señalando que,
tratándose de una afiliada que se encontraba con el beneficio GES activado
para su problema de salud y en tratamiento en el prestador de la Red
designado, resultaba improcedente que la Isapre pusiera en riesgo el
cumplimiento de las garantías de acceso, oportunidad o financiamiento,
derivándola a la entidad aseguradora de riesgos del trabajo, ya que ello podía
afectar la continuidad del tratamiento iniciado bajo el amparo de las GES,
concluyendo que al ejercer su facultad de evaluar el rechazo, reducción o
aprobación de una licencia médica, debió velar por que la Sra. Valdivia siguiera
recibiendo las prestaciones garantizadas en el prestador designado, lo que no
ocurrió.
Luego, estableció que la afiliada sólo debió asumir, por las atenciones recibidas
en la ACHS por el diagnóstico GES, el copago que establece la garantía de
protección financiera respectiva, y no una suma superior.
Por otra parte, señaló el fallo que la compensación entre los copagos generados
por concepto del artículo 77 bis de la citada ley Nº 16.744 y los excedentes de
cotización, no encuentra respaldo en la normativa vigente, a diferencia de lo que
sí ocurre respecto de las compensaciones por copagos de atenciones de
urgencia por riesgo vital, que encuentran sustento normativo en el punto 7) del
Título "Pago de las Atenciones de Emergencia y el Derecho de las
Aseguradoras a Repetir", del Capítulo III del Compendio de Normas
Administrativas de la Superintendencia de Salud en materia de beneficios, que
regula expresamente el procedimiento para ello.
Finalmente, la resolución indicó que al no haber regulación que autorice la

compensación, rige lo dispuesto en el artículo 188 inciso 3º del D.F.L. Nº 1, en
324
cuanto a que el saldo acumulado en la cuenta corriente de excedentes debe ser
requerido por el afiliado para alguno de los fines establecidos en esa misma
disposición, no correspondiendo en consecuencia la compensación.
5.- El recurso de apelación deducido por la Isapre Banmédica S.A., en el que

reitera cada una de las argumentaciones expuestas en su recurso de reposición
en orden a justificar su proceder frente al diagnóstico GES de la cotizante, y la
compensación efectuada.
En efecto, manifiesta que su decisión de enviar a la afiliada a la ACHS para

determinar el origen de su patología, radicaría en una conducta diligente y
acorde con la buena fe contractual, no habiendo sido su intención obstaculizar el
tratamiento de la patología GES de la afiliada, agregando que su proceder se
ajusta a la normativa vigente, que establece que es competencia exclusiva de
las Mutualidades de Empleadores determinar el origen laboral de una
enfermedad de sus afiliados, agregando que no es efectivo que hubiera debido
garantizar el derecho a una segunda opinión profesional en alguno de los
prestadores que forman parte de su red GES, en vez de recurrir al peritaje.
Además, señaló que el copago generado en la ACHS, tendría similar naturaleza
jurídica que el copago generado por la aplicación del mecanismo de
financiamiento de la Ley de Urgencia, respecto del cual la Superintendencia
autoriza la compensación; que, además, la compensación de los copagos
adeudados por la demandante tendría respaldo normativo, conforme a las reglas
generales de la compensación y aquéllas sobre extinción de las obligaciones
contenidas en el Código Civil; que la cuenta de excedentes de cotización que
tiene la afiliada es administrada por la Isapre, pudiendo ser utilizada para los
diversos fines establecidos en el artículo 188 del citado D.F.L. Nº 1, motivo por el
cual, en la especie, esa Isapre sería deudora respecto de la afiliada en relación
al monto de excedentes que contiene dicha cuenta y, que en consecuencia,
estaría acreditado el cumplimiento de los requisitos de la compensación, toda
vez que ambas deudas son líquidas, en dinero y actualmente exigibles, motivo
por el cual en este caso habría operado de pleno derecho la compensación legal
325
establecida en el artículo 1656 del Código Civil, que opera por el solo ministerio
de la ley y aun sin conocimiento del deudor.
En virtud de lo anterior, solicita dejar sin efecto la instrucción de proceder a la

devolución de los excedentes de cotización utilizados para el copago de las
prestaciones recibidas por la demandante en la Asociación Chilena de
Seguridad.
CONSIDERANDO:
Intendente de Fondos y Seguros Previsionales de Salud, resolverá las
equidad. Asimismo, el artículo 118 del mismo D.F.L. prescribe que el Intendente
sus sentencias.
3.- Que el asunto controvertido en este juicio es la negativa de la Isapre

Banmédica S.A. a devolver los excedentes de cotización de la afiliada, que esa
institución destinó al copago de las prestaciones requeridas por la demandante
en la Asociación Chilena de Seguridad (ACHS), en los meses de agosto y
septiembre de 2009.
4.- Que, para la resolución de esta controversia se ha tenido presente que el

artículo 77 bis de la ley Nº 16.744, que establece que el trabajador afectado por
el rechazo de una licencia o un reposo médico, basado en que la afección
invocada tiene origen profesional, debe concurrir ante el organismo de régimen
326
previsional a que esté afiliado, distinto del que rechazó la licencia o el reposo
médico, el cual está obligado a cursarla y a otorgar las prestaciones médicas o
pecuniarias que correspondan. En tal situación, cualquier persona o entidad
interesada podrá reclamar en la Superintendencia de Seguridad Social por tal
rechazo para que resuelva sobre el carácter de la afección que originó la licencia
médica y si aquélla determina que las prestaciones debieron otorgarse con
cargo a un régimen previsional diferente de aquel conforme al cual se
proporcionaron, la entidad previsional de salud correspondiente deberá
reembolsar su valor al organismo administrador de la entidad que las solventó,
debiendo incluir en el reembolso el copago que debió financiar el trabajador en
conformidad al régimen de salud previsional a que esté afiliado.
Por otra parte, se ha considerado que el artículo 188 del D.F.L. Nº 1 de 2005, de
Salud, que regula la cuenta corriente de excedentes de cotización, establece en
su inciso 4º, en forma taxativa, los fines a los que el afiliado podrá destinar los
fondos de esa cuenta.
5.- Que, analizados los antecedentes del caso a la luz de las normas citadas,
este Sentenciador ha concluido que no existen fundamentos para modificar lo
resuelto por el Tribunal de primera instancia en cuanto a que la Isapre debe
efectuar la devolución de los fondos de excedentes de la cotizante
indebidamente utilizados para cubrir los copagos de las prestaciones que le
fueron realizadas en la ACHS, correspondiéndole a la demandada asumir el
pago de las prestaciones obtenidas por la afiliada en dicha Asociación.
6.- Que, habiéndose confirmado el diagnóstico GES de la cotizante por los

médicos de la red GES de la Isapre, ésta, frente a la duda que pudo generarle la
naturaleza de tal diagnóstico, debió requerir una segunda opinión dentro de su
propia Red, antes de adoptar una determinación que puso en riesgo la
continuidad del tratamiento que aquélla estaba recibiendo.
Por otra parte, aunque la Isapre hubiere actuado de buena fe y, aun en el evento
que hubiese adoptado las medidas tendientes a asegurar la continuidad del
327
tratamiento de la afiliada en la ACHS, dado que la enfermedad resultó ser de
origen común, el copago correspondiente a las atenciones recibidas en dicha
Asociación por el diagnóstico GES, no pudo resultar superior a aquel que
establece la garantía de protección financiera respectiva, de lo contrario, la
afiliada sufriría un perjuicio económico por actuaciones erradas de la Isapre,
aunque eventualmente pudieren ser legítimas, lo que es totalmente
improcedente, debiendo por tanto asumir la institución de salud los efectos de su
decisión.
7.- Que, cabe precisar, que incluso en el caso que hubieren existido copagos
que correspondieren a la afiliada, lo que en este caso ha quedado descartado, la
compensación de aquéllos con los excedentes de cotización resultaría
absolutamente improcedente, toda vez que el afiliado es el dueño de esos
fondos y la Isapre es una mera administradora legal de la cuenta corriente
donde aquellos están depositados y no una deudora de los mismos, por lo se
verificaría la figura de los deudores recíprocos que exige la compensación.
Por otra parte, el único facultado por la ley para decidir el uso de los excedentes
es el cotizante, no pudiendo ser suplida su voluntad por la Isapre, como lo ha
planteado ésta en el juicio. En tal sentido se debe tener presente lo dispuesto en
el artículo 188 inciso 3º del D.F.L. Nº 1, en cuanto a que el saldo acumulado en
la cuenta corriente de excedentes debe ser requerido por el afiliado para alguno
de los fines establecidos en esa misma disposición, no correspondiendo
entonces que la Isapre pueda disponer unilateralmente de ellos.
8.- Que, en ese contexto, cabe aclarar a la Isapre demandada, que no se da en

la especie la similitud que ha invocado, entre esta situación y la figura
establecida en la normativa impartida por la Superintendencia de Salud para
efectos del cobro por parte de la Isapre al afiliado de los montos a que tenga
derecho por aplicación del mecanismo de financiamiento de la Ley de Urgencia,
donde se contempla que en la carta de cobro, la institución propondrá al
cotizante alternativas para el pago del crédito, entre las cuales podrá incluir la
328
posibilidad de extinguir la totalidad o una parte de la deuda con los saldos que
registre en su cuenta de excedentes, a menos que dicha alternativa se hubiese
pactado en el contrato de salud.
Como es posible advertir, para que la Isapre impute los montos existentes en la
cuenta corriente de excedentes de cotización, al copago de las prestaciones,
debe haber una deuda cierta y contar con la autorización expresa del cotizante.

RESUELVO
1.- Rechazar el recurso de apelación interpuesto por la Isapre Banmédica en

contra de la sentencia de la Intendenta de Fondos y Seguros Previsionales de
Salud (S), que rechazó su recurso de reposición en contra del fallo de primera
instancia.
2.- Devuélvanse los antecedentes al tribunal de primera instancia para los fines
correspondientes.
Párrafo 4º De las Prestaciones
Artículo 189.- Para el otorgamiento de las prestaciones y beneficios de salud

que norma esta ley, las personas indicadas en el artículo 184 deberán suscribir un
contrato de plazo indefinido, con la Institución de Salud Previsional que elijan.
En este contrato, las partes convendrán libremente las prestaciones y beneficios

incluidos, así como la forma, modalidad y condiciones de su otorgamiento. Con
todo, los referidos contratos deberán comprender, como mínimo, lo siguiente:
329
a) Las Garantías Explícitas relativas a acceso, calidad, protección financiera y
oportunidad contempladas en el Régimen General de Garantías en Salud, en
conformidad a lo dispuesto en la ley que establece dicho Régimen.
Asimismo, se deberá pactar un plan complementario a las Garantías Explícitas

señaladas precedentemente, el que incluirá los beneficios del artículo 149 de esta
ley, y los referidos en el artículo 194 de esta ley, en tanto no sean parte de dichas
Garantías Explícitas, incluyendo copagos máximos, porcentajes de cobertura y
valores sobre los cuales se aplicarán, según corresponda. Este plan deberá
contemplar, a lo menos, las prestaciones y la cobertura financiera que se fije como
mínimo para la modalidad de libre elección que debe otorgar el Fondo Nacional de
Salud, de acuerdo a lo dispuesto en el Régimen General de Garantías en
Salud.Asimismo, las instituciones de salud previsional deberán informar a sus
afiliados respecto de la existencia y cobertura del Sistema de Protección
Financiera para Diagnósticos y Tratamientos de Alto Costo, y, cuando proceda,
transferir al Fondo para Diagnósticos y Tratamientos de Alto Costo los recursos
que por concepto de cobertura adicional de enfermedades catastróficas
corresponda otorgar. Esta última materia deberá ser reglada mediante
instrucciones de la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de la
b) El Plan de Salud Complementario, que podrá contener una o más de las

siguientes modalidades para el otorgamiento de las prestaciones o beneficios:
A.- Plan libre elección: aquel en que la elección del prestador de salud es
resuelta discrecionalmente por el afiliado o beneficiario, sin intervención de la
Para efectos del otorgamiento de las prestaciones de salud en la modalidad de

libre elección cuya cobertura financiera se efectúe por la vía del reembolso, la
Institución de Salud Previsional deberá pagarlas de acuerdo al plan, sin
supeditarla a que los prestadores mantengan convenios con la Institución o estén
adscritos a ella.
330
B.- Plan cerrado: aquel cuya estructura sólo contempla el financiamiento de
todas las atenciones de salud a través de determinados prestadores
individualizados en el plan, no previéndose el acceso a las prestaciones bajo la
modalidad de libre elección.
Con todo, la Superintendencia podrá determinar, mediante instrucciones

generales, los casos excepcionales en que el afiliado o beneficiario podrá ser
atendido por un prestador distinto al individualizado en el plan, eventualidad en la
cual tendrá derecho, como mínimo, a la cobertura financiera que debe otorgar el
Fondo Nacional de Salud en la modalidad de libre elección.
C.- Plan con prestadores preferentes: aquel cuya estructura combina la atención
bajo la modalidad de libre elección y el financiamiento de beneficios a través de
determinados prestadores previamente individualizados en el plan.
Los planes cerrados y los planes con prestadores preferentes se sujetarán a las
siguientes reglas:
1.- Cada vez que el plan de salud asocie el otorgamiento de un beneficio a un

determinado prestador o red de prestadores, deberá indicarse en dicho plan el
nombre del o los prestadores institucionales a través de los cuales se otorgarán
las prestaciones, sean éstas ambulatorias u hospitalarias.
Asimismo, la Institución de Salud Previsional deberá identificar en el plan a los

prestadores que subsidiariamente brindarán las atenciones de salud a sus
beneficiarios, en el evento de configurarse una insuficiencia.
Se configura una insuficiencia del o los prestadores individualizados en el plan,

cuando se encuentran imposibilitados de realizar alguna de las prestaciones que
forman parte de la oferta cerrada o preferente.
2.- En caso de prestaciones que se otorguen en virtud de la derivación a que

alude el numeral precedente, el monto del copago del afiliado no podrá ser
superior al que le habría correspondido si hubiera sido atendido por el prestador
331
de la red. Cualquier diferencia será financiada por la Institución de Salud
Previsional.
Las Instituciones de Salud Previsional no podrán excepcionarse de la

responsabilidad que para ellas emana de los contratos de salud en lo que se
refiere a acceso, oportunidad y cobertura financiera, atribuyéndosela a los
prestadores.
3.- En los planes con prestadores preferentes, la modalidad de libre elección

sólo opera en caso de que el beneficiario opte voluntariamente por ella y no
puede, en consecuencia, ser utilizada por la Institución de Salud Previsional para
suplir las insuficiencias del prestador individualizado en la oferta preferente del
plan.
4.- Los contratos de salud deberán garantizar la atención de urgencia de las

prestaciones que conforman su oferta cerrada o preferente, identificando en el
plan de salud el o los prestadores con los cuales haya convenido el otorgamiento
de dicha atención y los procedimientos para acceder a ellos.
Asimismo, se deberá explicitar la cobertura que se otorgará a las atenciones de

urgencia, sea que éstas se realicen por los prestadores mencionados en el párrafo
anterior o por otros distintos.
Los contratos de salud deberán establecer el derecho del afiliado que, con
ocasión de una emergencia, haya ingresado a un prestador distinto de los
mencionados en el párrafo primero de este numeral, a ser trasladado a alguno de
los prestadores individualizados en el plan, y el derecho de la Institución de Salud
Previsional a trasladar al paciente a uno de estos prestadores, sujetándose a las
siguientes reglas:
a.- Corresponderá al médico tratante en el establecimiento determinar el

momento a partir del cual el paciente se encuentra en condiciones de ser
trasladado.
332
b.- Si el paciente o sus familiares deciden el traslado a un prestador que forme
parte de la oferta cerrada o preferente, accederán a la cobertura prevista en el
plan, desde el momento del traslado. Si, por el contrario, no obstante la
determinación del médico, optan por la mantención en el establecimiento o por el
traslado a otro que no forme parte de la oferta cerrada o preferente, no podrán
requerir la cobertura prevista en el plan cerrado o preferente.
En todos estos casos, para resolver discrepancias, se aplicará el procedimiento

previsto en el inciso final del artículo 9º de la ley Nº 19.966.
5.- El término del convenio entre la Institución de Salud Previsional y el

prestador institucional cerrado o preferente, o cualquier modificación que éstos le
introduzcan, no afectará el monto que, en virtud del plan contratado, corresponde
copagar a los beneficiarios por las atenciones recibidas, hasta el cumplimiento de
la respectiva anualidad.
Al cumplirse dicha anualidad la Institución de Salud Previsional podrá adecuar el

contrato, debiendo informar al cotizante, en la carta respectiva, la circunstancia de
haberse puesto término o de haberse modificado el referido convenio. Además, la
Institución pondrá en conocimiento del afiliado las adecuaciones propuestas al
plan vigente y los planes de salud alternativos de condiciones equivalentes a
aquél. Tanto la adecuación del plan como los planes alternativos que la Institución
ofrezca al cotizante podrán contemplar el otorgamiento de beneficios por un
prestador distinto de aquel identificado en el plan vigente antes de la adecuación.
c) Forma en que se modificarán las cotizaciones y aportes, prestaciones y

beneficios, por incorporación o retiro de beneficiarios legales del grupo familiar.
Sin perjuicio de lo dispuesto en el artículo 202 de esta ley, deberá establecerse

en qué condiciones, durante la vigencia del contrato, se incorporarán los nuevos
beneficiarios, señalándose, precisamente, la forma cómo se determinará la
cotización adicional que se cobrará por ellos.
333
d) Mecanismos para el otorgamiento de todas las prestaciones y beneficios que
norma esta ley y de aquellos que se estipulen en el contrato.
e) Precio del plan y la unidad en que se pactará, señalándose que el precio

expresado en dicha unidad letra solo podrá variar una vez cumplidos los
respectivos períodos anuales. Asimismo, deberá indicarse el arancel o catálogo
valorizado de prestaciones con sus respectivos topes que se considerará para
determinar el financiamiento de los beneficios, la unidad en que estará expresado
y la forma y oportunidad en que se reajustará. Dicho arancel de referencia
contemplará, a lo menos, las prestaciones contenidas en el arancel del Fondo
Nacional de Salud a que se refiere el artículo 159 de esta ley, o el que lo
reemplace en la modalidad de libre elección.
El precio de las Garantías Explícitas se regulará de acuerdo a lo dispuesto en el

Párrafo 5º de este Título.
f) Montos máximos de los beneficios para cada beneficiario, si los hubiere, o

bien, montos máximos establecidos para alguna o algunas prestaciones, si fuere
del caso, siempre con la limitación establecida en el inciso primero del artículo
190.
g) Restricciones a la cobertura. Ellas solo podrán estar referidas a

enfermedades preexistentes declaradas, por un plazo máximo de dieciocho
meses, contado desde la suscripción del contrato, y tendrán la limitación
establecida en el inciso primero del artículo 190.
En el caso del embarazo se deberá consignar claramente que la cobertura será

proporcional al período que reste para que ocurra el nacimiento.
No obstante lo anterior, en el caso de enfermedades preexistentes declaradas,

el futuro afiliado podrá, en casos calificados, solicitar por escrito, con copia a la
Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales en Salud, que la Institución le
otorgue para dichas patologías, por dieciocho meses más, la cobertura que el
334
Fondo Nacional de Salud ofrece en la Modalidad de Libre Elección a que se refiere
el Libro II de esta ley. Lo anterior, con la finalidad de ser aceptado en la respectiva
Institución de Salud Previsional. La Superintendencia regulará, mediante
instrucciones de general aplicación, la operación de lo dispuesto en este párrafo.
h) Estipulación precisa de las exclusiones, si las hubiere, referidas a las

prestaciones señaladas en el inciso segundo del artículo 190.
El arancel y los límites de prestaciones o beneficios, solo podrán expresarse en

la moneda de curso legal en el país o en unidades de fomento. El precio del plan
deberá pactarse en unidades de fomento, moneda de curso legal en el país o en el
porcentaje equivalente a la cotización legal de salud. Los planes en que el precio
sea un porcentaje equivalente a la cotización legal de salud sólo procederán en el
caso de los contratos a que se refiere el inciso final del artículo 200 de esta ley y
de aquellos celebrados por dos o más trabajadores, en los que se hayan
convenido beneficios distintos a los que se podrían obtener con la sola cotización
individual. Si el precio del plan está pactado en unidades de fomento o como
porcentaje equivalente a la cotización legal de salud, deberá expresarse, además,
su equivalencia en moneda de curso legal a la fecha de suscripción del contrato.
El cotizante de Isapre y las personas señaladas en el artículo 202 de esta ley,

podrán utilizar la modalidad institucional para la asistencia médica curativa del
Libro II de esta ley, de acuerdo al artículo 157 de la misma, sujetos al arancel para
personas no beneficiarias de dicha ley en casos de urgencia, o de ausencia o
insuficiencia de la especialidad que motive la atención, o ausencia o escasez de
servicios profesionales en la especialidad de que se trate. Las personas a que se
refiere este inciso deberán pagar el valor total establecido en el arancel aplicable a
los no beneficiarios del Libro II de esta ley, a menos que se encuentren en la
situación prevista en los incisos cuarto y quinto del artículo 173, en que dicho pago
deberá efectuarlo directamente la Institución correspondiente.
El Secretario Regional Ministerial respectivo calificará la concurrencia de los

requisitos habilitantes a que se refiere el inciso anterior. Asimismo, velará porque
335
la atención a personas no beneficiarias del Libro II de esta ley no provoque
menoscabo a la atención de los beneficiarios de dicho Libro.
Cada vez que un afiliado o beneficiario solicite a una Institución de Salud

Previsional un beneficio cualquiera en virtud de un contrato de salud, se entenderá
que la faculta para requerir de los prestadores, sean éstos públicos o privados, la
entrega de la certificación médica que sea necesaria para decidir respecto de la
procedencia de tal beneficio. La Institución de Salud Previsional deberá adoptar
las medidas necesarias para mantener la confidencialidad de estas certificaciones.
Si la Institución de Salud Previsional considera que la información proporcionada

por el prestador es incompleta, imprecisa o teme fundadamente que no se ajusta a
la verdad, podrá designar un médico cirujano independiente de las partes para que
revise personalmente la ficha clínica. Si de la revisión resulta que no corresponde
otorgar la cobertura financiera solicitada, la Institución de Salud Previsional
informará de tal circunstancia al afiliado, el que podrá recurrir ante la
Superintendencia, a fin de que ésta resuelva la controversia. El médico cirujano
que se designe deberá estar inscrito en un registro que la Superintendencia llevará
para estos efectos.
El o los prestadores de salud deberán dar cumplimiento al requerimiento

señalado en el inciso anteprecedente, y deberán permitir la revisión de la ficha
clínica, dentro del plazo de cinco días hábiles. La Institución de Salud Previsional
deberá mantener la información recibida en reserva, de acuerdo a lo dispuesto en
la ley Nº 19.628.
Corresponderá a la Superintendencia vigilar el adecuado ejercicio de esta

facultad y resolver los conflictos que puedan producirse entre los prestadores y las
Isapres.
336
1. LEY DE URGENCIA. SUBMATERIA: ATENCIÓN DE URGENCIA
Normativa: Artículo 189 del D.F.L. Nº 1, de 2005, del Ministerio de Salud
Términos: Planes de salud, plan preferente, plan libre elección.
Resultado: Acoge el recurso de apelación.
Resumen: Para determinar la cobertura para una atención de urgencia se

requiere revisar la naturaleza del plan de salud del afiliado. Si bien la Isapre
argumenta que el plan del demandante carece de los elementos que la ley
establece para considerarlo como uno con prestadores preferentes,
correspondiendo a un plan estructurado en base a la libre elección, al efectuar la
revisión de éste, el Tribunal constató que el plan de salud crea grupos con
prestadores que están individualizados, asignándole a cada uno de ellos
diferentes coberturas, según las prestaciones que se trate, verificándose de esta
manera la característica más relevante que la ley atribuye a los planes
preferentes, esto es, la individualización de los prestadores.
Por otra parte, la estructura del plan del afiliado se aparta de lo que la ley define
como "Plan Libre Elección", que es aquél en que "la elección del prestador de
salud es resuelta discrecionalmente por el afiliado o beneficiario, sin intervención
de la institución de salud previsional", lo que no ocurre en el caso en particular,
en que sí hay intervención de la Isapre, ya que el beneficiario debe atenerse a
las opciones que le presenta el plan, si quiere acceder a una mejor cobertura, y
en ese sentido, no puede elegir libremente el prestador.
337
1.- La sentencia que rola de fs. 51 a 56, dictada por la Intendenta de Fondos y
Seguros Previsionales de Salud (S), que acogió la demanda interpuesta por el
afiliado en contra de la Isapre Colmena Golden Cross S.A., instruyendo a ésta
otorgar la cobertura prevista por el Plan de Salud GLOBAL 2010, para el grupo
de Prestadores G11, a las atenciones recibidas en la Clínica Bicentenario,
decretando, además, aplicar el financiamiento previsto en el artículo 173 del
D.F.L. Nº 1, de 2005, del Ministerio de Salud, desde el ingreso del paciente a la
Clínica Bicentenario, el día 31 de marzo de 2012, hasta el día 1º de abril del
mismo año.
2.- El recurso de reposición interpuesto por la institución demandada, en el que

indica que conforme a lo prescrito por la letra c) del artículo 189 del D.F.L. Nº 1,
de 2005, del Ministerio de Salud, al conceptualizar un plan en modalidad
prestador preferente, dispone que este corresponde a aquel cuya estructura
combina la atención bajo la modalidad de libre elección y el financiamiento de
beneficios a través de determinados prestadores previamente individualizados
en el plan, por lo que el plan al que se encuentra adscrito el demandante carece
de los elementos que la ley establece para considerarlo como un plan de salud
preferente, tratándose de un plan de salud libre elección, creado con esas
características e informado como tal a la Superintendencia de Salud. Agrega
que el plan se limita a indicar el porcentaje de cobertura que existirá para todas
las prestaciones en todos los prestadores existentes a nivel nacional,
ordenándolos en grupos de prestadores que en este caso van del 11 al 16.
Expresa que todos los prestadores presentes a nivel nacional tienen cobertura
en este plan de salud, sin que existan prestaciones que en forma particular
deban ser realizadas en uno de ellos para acceder a cierta cobertura. Agrega
que el afiliado puede discrecionalmente optar por cualquier atención en el
prestador que le parezca mejor, conociendo en forma clara y transparente la
cobertura, prestación y establecimientos, ya que la elección del prestador se
hará en base a las necesidades del afiliado, su capacidad económica y las
razones personales que tenga para ello.
338
Indica que el Plan GLOBAL 2010 carece de la estructura definida por la
normativa vigente para los planes preferentes, por lo que no contempla la
columna que informa la oferta preferente ni el prestador derivado, sino que se
trata de una forma de definir la Libre Elección de una manera más transparente
y clara para el beneficiario.
Continúa señalando que tampoco existen convenios previos entre la Isapre y

cada uno de los prestadores individualizados en el plan GLOBAL 2010 para
otorgar una cobertura preferente, como tampoco con cada uno de los
prestadores identificados en el Grupo G13, es por ello que el afiliado tiene la
libertad de optar por cualquier prestador nacional que considere apto para sus
necesidades, por lo que la falta de cupo en un prestador no puede generar una
insuficiencia en los términos aplicables a los prestadores preferentes, debiendo
otorgarse a las prestaciones realizadas en la Clínica Bicentenario, un 60% de
bonificación como establece el plan de salud en comento.
3.- La sentencia del Tribunal que acogió el antedicho recurso, atendido que el
plan de salud al que se encuentra adscrito el demandante, denominado
GLOBAL 2010, señala en su encabezado ser de modalidad de libre elección y,
en general, aparece estructurado en base a porcentajes de coberturas con topes
para las prestaciones que expresamente identifica, no obstante que para un
conjunto de prestaciones hospitalarias y de cirugía mayor ambulatoria, los
porcentajes de bonificación para un mismo ítem, varían, además, según el
establecimiento o prestador interviniente, señalándose seis grupos,
individualizados cada uno con la letra G y numerados desde los dígitos 11 a 16,
con coberturas que van desde un 25% y hasta un 90% sin tope, detallándose
luego, en el Anexo LE-4 del plan, cuáles prestadores pertenecen a uno u otro
grupo.
Es así que un correcto análisis del plan suscrito, permite determinar que
efectivamente el afiliado puede optar, según sus particulares necesidades, en
cuál de los prestadores a nivel nacional prefiere atenderse, sin que su elección
339
conlleve aparejada una cobertura preferente, sino que aquella que
explícitamente se informó en forma previa, de modo que su elección sea el
resultado de un acabado análisis de la cobertura que obtendrá en un prestador,
en contraposición de otro al que igualmente puede recurrir, pero en el que puede
tener una menor bonificación.
A mayor abundamiento, si bien el Hospital del Profesor carecía de una unidad

especializada para atender la condición de salud del afiliado, lo cierto es que ello
no puede significar una insuficiencia del prestador para efectos de arrastrar el
90% de cobertura que tiene en aquél, a su ingreso a la Clínica Bicentenario,
donde tiene un 60% de bonificación, ya que para derivar la responsabilidad de la
Isapre por el actuar del primer prestador, es necesario que éste se encuentre
establecido como un prestador preferente del plan, con un convenio de atención
preferente suscrito con la Isapre con anterioridad, en el que se detallen las
condiciones del convenio y los pasos a seguir en caso de una insuficiencia
técnica, convenio que en la especie, para el plan GLOBAL 2010, no existe, así
como tampoco se encuentra establecido en el plan un prestador derivado al cual
recurrir en caso de insuficiencia del supuesto prestador preferente, ni los
procedimientos para la derivación, ni menos aún la responsabilidad de la Isapre
en caso de insuficiencia del prestador pretendido como preferente.
En consecuencia, el Plan GLOBAL 2010 no es sino un plan estructurado en

base a la libre elección del afiliado, en el que puede optar por atenderse en uno
u otro prestador, según sus preferencias y necesidades, relacionadas por cierto
al tipo de prestación que se debe realizar, que puede otorgarse en uno o en
varios de los prestadores de salud a nivel nacional, por lo que su elección
dependerá de su libre voluntad y de las necesidades particulares, familiares,
económicas, de ubicación, etc. Como contrapartida, la falta de un cupo en un
prestador o la falta de otorgamiento de una determinada prestación en un
prestador con mayor porcentaje de cobertura, no implican una insuficiencia de
éste, sino que acarrea la necesidad de una nueva elección a un prestador que sí
otorgue esa prestación y en el que, nuevamente, se cumplan las expectativas y
340
necesidades personales del requirente, quien, por cierto, ya conoce el
porcentaje de cobertura que tendrá el nuevo prestador, según el grupo en que
éste se encuentre en el plan de salud suscrito.
4.- El recurso de apelación del demandante, en el que expresa que en razón de

la aplicación de la Ley de Urgencia se produce su derivación a la Clínica
Bicentenario, prestador que fue escogido por el profesional que lo atendió en el
Hospital de Profesor, dado que si él hubiese podido escoger habría elegido un
establecimiento asistencial acorde a su nivel económico.
5.- Que, conferido el traslado correspondiente a la parte demandante, ésta

señaló que el demandante no aporta ningún nuevo antecedente distinto a los ya
ponderados en su oportunidad por el Tribunal recurrido, reiterando los
argumentos expuestos en cuanto a la improcedencia de considerar el plan del
afiliado como plan preferente, razón por la cual no tienen aplicación las normas
que establecen la situación de insuficiencia del prestador.
6.- Que, efectuada la revisión de los antecedentes consta que el plan de salud
contratado por el recurrente, denominado GLOBAL 2010 es un plan estructurado
en base a la libre elección del afiliado, en el que puede optar por atenderse en
uno u otro prestador, según sus preferencias y necesidades, relacionadas por
cierto al tipo de prestación que se debe realizar, que puede otorgarse en uno o
en varios de los prestadores de salud a nivel nacional, por lo que su elección
dependerá de su libre voluntad y de las necesidades particulares, familiares,
económicas, de ubicación, etc.
7.- Que, sin perjuicio de lo expresado, de los antecedentes examinados aparece

de manifiesto que la derivación del cotizante, efectuada desde el Hospital del
Profesor a la Clínica Bicentenario, no correspondió a un proceso deliberativo
libre y consciente, sino más bien éste se encontró fuertemente in uido y, sobre
todo, condicionado por la situación de urgencia o emergencia que lo afectaba.
341
8.- Que, en efecto, considerando especialmente la certificación emitida por la
Residente Internista de la Clínica Hospital del Profesor, de fecha 9 de abril de
2012, es posible concluir que el afiliado ingresó el 31 de marzo de 2012 al
Hospital del Profesor, con un cuadro de arritmia completa por fibrilación
auricular, que se manejó en el Box de Urgencia del establecimiento, solicitando
su traslado a una Unidad Coronaria, ya que la mencionada Clínica no contaba
con dicho recurso. El documento puntualiza que se efectuaron llamados a varias
Unidades Coronarias de diferentes Clínicas de la Región Metropolitana, entre
ellas, Clínica Dávila, Hospital Clínico de la Universidad Católica, Hospital Clínico
de la Universidad de Chile, sin conseguir cupo, el cual solamente se consiguió
en la Clínica Bicentenario, lugar al cual se trasladó al recurrente.
9.- Que, de las circunstancias descritas, aparece de manifiesto que el afiliado no

pudo, bajo ninguna circunstancia, optar libre y discrecionalmente por el
prestador que mejor se ajustase a sus necesidades, capacidad económica o
razones personales, característica que según lo señalado por la propia Isapre
Colmena Golden Cross S.A., define al Plan de Salud GLOBAL 2010.
La falta de libre elección del afiliado, condición que se confirma al constatar que
fueron los propios profesionales del establecimiento asistencial quienes
realizaron las gestiones de traslado, y que éste se verificó sólo en razón que
Clínica Bicentenario contaba con cupo para su atención, determina que, al
desvirtuarse el elemento esencial del Plan de Salud del afiliado, esto es, la
posibilidad de elegir libremente a su prestador, deba concluirse, por razones de
prudencia y equidad, que corresponde otorgar a las prestaciones recibidas por el
cotizante en este último establecimiento, la cobertura dispuesta por su Plan de
Salud para el Grupo de Prestadores G11.
RESUELVO:
342
Acoger el recurso de apelación interpuesto por el afiliado, en contra de la
sentencia de la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud, que
había acogido el recurso de reposición presentado por Isapre Colmena Golden
Cross S.A., debiendo en este caso otorgarse a las prestaciones recibidas por el
demandante en Clínica Bicentenario, la cobertura dispuesta por su Plan de
Salud para el Grupo de Prestadores G11.
2. COBERTURA Y BONIFICACIONES. SUBMATERIA: NEGATIVA DE COBERTURA A
PRESTACIÓN MAL CODIFICADA POR PRESTADOR PLAN PREFERENTE
Normativa: Artículo 189 del D.F.L. Nº 1, de 2005, de Salud, y Capítulo I, Título
III, del Compendio de Normas Administrativas sobre Procedimientos.
Términos: Red de prestadores preferentes plan de salud, código de prestación,

programa médico, Arancel de Referencia Fonasa.
Jurisprudencia: Rol 21804-2013.
Resultado: Acoge parcialmente la apelación.
Resumen: La diferencia de codificación respecto de una prestación de salud,

entre la aseguradora y el prestador de salud que forma parte de la red de
prestadores preferentes del plan de salud del beneficiario, no puede perjudicar a
éste último, debiendo asumir la diferencia la aseguradora, quien por ley tiene la
facultad de designar un médico cirujano independiente de las partes que revise
la historia clínica del beneficiario.
El prestador de salud preferente en convenio con la Isapre, para efectos de la

ejecución de los contratos de salud previsional, es un agente o delegado de la
aseguradora.
343

Salud, de fecha 7 de marzo de 2014, que acogió "la demanda interpuesta por el
demandante en contra de la Isapre Banmédica S.A., por cuanto ésta deberá
otorgar la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC), tanto a
los gastos en que incurrió el beneficiario en la Clínica Alemana, a partir de la
fecha en que su representante solicitó el aludido beneficio al Médico Contralor
de la Aseguradora, esto es, desde el día 1 de mayo de 2013, como también a
aquellas prestaciones que requiera, específicamente, en el contexto de la
complicación del Trasplante Pulmonar, de conformidad a lo señalado en el
considerando 13º precedente".
A su vez, el citado considerando 13º señaló que debía otorgar la CAEC en la

Clínica Alemana, a partir de la fecha ya indicada, "como también a aquellas
prestaciones que requiera, específicamente, en el contexto de su complicación
del Trasplante Pulmonar, respecto de tratamiento médico y de las dilataciones
bronquiales a las que ha sido sometido el paciente".
2.- El recurso de reposición interpuesto por la Isapre, en que solicitó revertir lo

resuelto, alegando que existe una contradicción en la sentencia, al señalar, por
una parte, que no hay certeza de que la institución informara el cambio de
prestador de la CAEC, y, por otra, se indica que existe una voluntad de la parte
demandante de atenderse en el prestador de la Red asignada.
3.- El escrito de la parte demandante en el que formula observaciones al recurso

de reposición, señalando que concurrió el 31 de marzo de 2013 a las oficinas de
la Isapre a solicitar la CAEC a través del formulario Nº 1, recibiendo una llamada
indicándole que debía suscribir el Formulario Nº 2, de derivación a la Clínica
Dávila. Complementa sus observaciones en un escrito posterior, señalando que
concurrió a este último establecimiento, siendo atendido por el médico Jefe de
Enfermedades Respiratorias y Cirugía Torácica, quien "recomendó que el
problema sea solucionado por su equipo médico de origen".
344
4.- La resolución del Tribunal, que rechazó el antedicho recurso de reposición,
fundada en que, por una parte, "si bien la Clínica Alemana no forma parte de la
Red predefinida por la Isapre Banmédica para el otorgamiento de la CAEC, lo
cierto es que el Formulario Nº 2, de derivación, que designa a la Clínica Dávila
como prestador de la CAEC (fs. 415 del expediente electrónico confidencial),
sólo fue emitido el día 8 de mayo de 2013, esto es, una semana después que la
representante del paciente solicitara orientación a través de un correo
electrónico dirigido alprofesional, Médico Contralor de la Isapre", quien se limitó
a señalar que "la Clínica Dávila tiene la suficiente experiencia en este tipo de
problemas", pese a que a la fecha de intercambio de los correos electrónicos
reseñados, el prestador designado era el Hospital Clínico de la Universidad de
Chile, según consta en el Formulario Nº 2 de Derivación a la Red Cerrada de
Atención, de fecha 15 de septiembre de 2010, por renovación CAEC 191603,
rolante a fs. 418 del expediente confidencial.
Agrega la resolución que lo expuesto anteriormente, "da cuenta a juicio de esta

Magistratura de la errada administración del caso por parte de la Isapre, más
aún cuando fue el Médico Jefe de Enfermedades Respiratorias y Cirugía
Torácica de la Clínica Dávila, quien recomendó que el paciente siguiera siendo
atendido por el equipo médico de origen".
5.- El recurso de apelación de la demandada, en el que reitera sus argumentos,

al señalar que:
a) El beneficiario conocía el cambio de prestador de la Red, incluso afirma que

él tuvo la voluntad de atenderse en la Clínica Dávila, al realizarse estudios
médicos, por lo que no es coherente con la afirmación que no existiría prueba ni
certeza de que la Isapre haya informado el cambio de prestador.
b) Agrega que la supuesta errada administración del caso por parte de la Isapre,
no es tal, toda vez que en el Formulario Nº 1 folio 368712, firmado por el
demandante, se señala que el beneficio solicitado rige cuando ingrese a la Red
y firme la aceptación de la Derivación de la Red Cerrada de Atención, y que en
345
los hechos ni el afiliado ni sus representantes concurrieron a la firma del
Formulario de Derivación Nº 2, sino hasta el 8 de mayo de 2013, "aun a pesar
que la Derivación fue efectuada por la Isapre el día 06 de septiembre de 2012,
consignando expresamente como prestador de la Red a Clínica Dávila".
c) Finalmente, señala que el Folio CAEC vigente era el Nº 368712, y no el que

se señala en la sentencia.
6.- La presentación de la parte demandante, en la que, evacuando el traslado

conferido en autos, señala que la Isapre no aporta nuevos antecedentes, y
reitera que a fs. 4 del expediente confidencial el Médico Jefe de Enfermedades
Respiratorias y Cirugía Toráxica de la Clínica Dávila —al que fue derivado por la
Isapre para peritaje médico— indicó que su problema de salud debía ser tratado
por su equipo médico de origen, esto es, Clínica Alemana.
controversias entre las Isapres o el Fonasa y sus cotizantes o beneficiarios, en
calidad de árbitro arbitrador.
8.- Que, asimismo, conforme al artículo 118 de la misma ley, el referido

Intendente debe resolver los recursos de reposición que se deduzcan en contra
de sus sentencias.
9.- Que, por su parte, el artículo 119 del referido cuerpo legal dispone que este
Superintendente se pronunciará, también en calidad de árbitro arbitrador, sobre
el recurso de apelación que se deduzca en contra de la resolución que falla el
10.- Que, la Ilustrísima Corte de Apelaciones de Santiago, en reciente fallo

recaído en la causa Rol Nº 147249-2013, ha ratificado el modo de decidir tanto
de la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales, como de esta Autoridad,
en su calidad de árbitro arbitrador, expresando: "A su vez, la calidad de árbitro
346
en que le corresponde actuar determina que ha de fallar obedeciendo a lo que
su prudencia y equidad le dictaren, conforme define el artículo 223 del Código
Orgánico de Tribunales, permitiéndole así un grado de discrecionalidad que, si
bien no excluye la arbitrariedad, torna difícil su configuración y que en la especie
no se advierte".
11.- Que, el asunto controvertido es la negativa de la Isapre Banmédica S.A., a

otorgar la CAEC, a las prestaciones que ha requerido y requiere el beneficiario,
con ocasión del rechazo tardío del trasplante pulmonar a que se sometió en el
mes de noviembre de 2007.
12.- Que, efectuada la revisión de los antecedentes del caso, este Juez de
Alzada ha arribado a la conclusión que corresponde ratificar lo resuelto en la
sentencia dictada por el tribunal de primera instancia, toda vez que no existen
antecedentes nuevos que permitan desvirtuar lo fallado.
13.- Que, del análisis de los antecedentes que obran en el presente proceso
arbitral, se constata que, de conformidad a lo señalado por el demandante a fs.
78, la Contraloría Médica de la Isapre determinó que el paciente debía concurrir
a un control médico a la Clínica Dávila, con el Médico Jefe de Enfermedades
Respiratorias y Cirugía Torácica de la Clínica Dávila, gestionando su hora,
previo acordar con el Jefe de la Unidad de Trasplante de la Clínica Alemana que
emitiera un informe sobre la ficha del paciente, a fin de evaluarlo.
14.- Que la Isapre reconoce el hecho que el afiliado fue atendido y evaluado por
la Clínica Dávila, por el médico Jefe de Enfermedades Respiratorias y Cirugía
Toráxica, el 3 de junio de 2013, el que recomendó que su problema de salud
debía ser tratado por su equipo médico de origen (Clínica Alemana).
15.- Que, siendo efectivo que la Isapre solicitó el control médico del paciente con
un profesional de la Clínica Dávila —incluso gestionó la hora médica— es
absolutamente razonable que el afiliado con el informe de este profesional —que
recomendaba que debía seguir tratándose con su equipo médico de origen—
347
haya entendido que estaba facultado para seguir atendiéndose en la Clínica
Alemana, teniendo la expectativa cierta que se le otorgaría el beneficio de la
CAEC en dicho prestador, de lo contrario, no se entiende la razón por la cual la
aseguradora haya solicitado que el paciente concurriera a evaluarse con el
médico Jefe de Enfermedades Respiratorias y Cirugía Toráxica de la Clínica
Dávila.
16.- Que, además, este Tribunal ha tomado en consideración el hecho que la

voluntad del paciente fue atenderse en el prestador en convenio con la Isapre, el
que para efectos de la ejecución de los contratos de salud previsional, se
entiende que éstos son sus agentes o delegados, y en el presente caso fue la
Clínica Dávila —prestador de la red— la que le indicó que debería seguir siendo
atendido por la Clínica Alemana.
17.- Que, sin perjuicio de lo anterior, corresponde hacer algunas precisiones

respecto a la formalización de las solicitudes de la CAEC. La Isapre sostiene a
fs. 79, que la cónyuge del afiliado, con fecha 1º de mayo de 2013, envió un
correo al médico contralor de la Isapre, solicitando que se designara la Clínica
Alemana, debido a que el paciente se encontraba hospitalizado en ella, solicitud
que fue rechazada por cuanto habría tenido activada la CAEC con cobertura en
la Clínica Dávila, agregando que dicho prestador tiene la capacidad para tratar
las patologías de que se trata.
Sin embargo, en la especie, este sentenciador ha podido constatar que no es

efectivo que la Isapre haya tenido designada la Clínica Dávila el 1º de mayo de
2013, toda vez que la representante del afiliado había solicitado la designación
de un prestador CAEC para su enfermedad pulmonar intersticial no
especificada, a través del Formulario Nº 1, Nº 282103, de 10 de septiembre de
2010, la que fue resuelta el 15 de ese mes, señalando que el prestador
designado era el Hospital Clínico de la Universidad de Chile. Después de dos
años, el 4 de septiembre de 2012, el cotizante solicitó una nueva designación de
prestador, a través del Formulario Nº 1 Nº 368712, solicitud que reiteró por
348
correo electrónico cuando el cotizante estaba hospitalizado en la Clínica
Alemana, señalando la Isapre, según consta en el Formulario Nº 2, de 8 de
mayo de 2013, a la Clínica Dávila, es decir, con posterioridad al correo
electrónico del 1 de mayo dirigido al médico contralor de la Isapre, a que se
alude en el párrafo precedente.
18.- Que, en consecuencia, de acuerdo con los hechos expuestos, y

documentos acompañados:
a) Con fecha 4 de septiembre de 2012, el afiliado presentó en la agencia de

Alcántara de la Isapre, el Formulario Nº 1, Nº 368712, en que se solicitó la
incorporación a la Red Cerrada de Atención para el otorgamiento de las GES y
la CAEC, el que al 1 de mayo de 2013, todavía no había sido resuelto —fecha
en que estaba hospitalizado en la Clínica Alemana— designando recién el 8 de
mayo de 2013 a la Clínica Dávila. Infringiendo de esta manera la normativa,
circular IF/7, de 2005, de la Superintendencia de Salud, en cuanto al plazo para
efectuar las derivaciones, señala que "una vez solicitada la derivación por parte
del beneficiario o su representante, la Isapre dispondrá de 2 días hábiles y 3
días hábiles según se trate de pacientes hospitalizados o no, respectivamente,
para designar el prestador".
b) Que conforme a lo señalado existió una errada administración del caso por
parte de la Isapre, sin que ella haya acompañado en autos el Formulario Nº 2,
de fecha 6 de septiembre de 2012, a que alude en el recurso de apelación, en
que se habría designado con esa fecha a la Clínica Dávila como prestador
CAEC.
c) Finalmente, cabe precisar que el Folio CAEC vigente era el 368712, y no el

que se señala en la sentencia, Folio Nº 191603, lo que no es relevante para
efecto del fondo del recurso.
19.- Que, a mayor abundamiento, cabe tener presente que el criterio antes
expuesto es de conocimiento de la Isapre recurrente, ya que este Tribunal
349
resolvió igualmente en su contra las causas Rol Nº 1028514-2013 y 8983-2012,
entre otras, que versaban sobre la misma materia, esto es, el otorgamiento de la
CAEC en un prestador diferente al designado, pese a que éste era de probada
idoneidad, toda vez que el demandante no estaba en condiciones de aceptarlo,
en atención a la experta y fundada recomendación que hiciere el profesional que
lo atendió en la Clínica Dávila, al señalar que debería seguir atendiéndose en la
Clínica Alemana.
20.- Que en mérito de lo expuesto y las especiales facultades que la ley me

confiere para resolver en prudencia y equidad,
RESUELVO:

en contra de lo resuelto por la Intendenta de Fondos y Seguros Previsionales de
Salud, confirmándose el fallo de 7 de marzo de 2014.
correspondientes.
3. COBERTURA Y BONIFICACIONES. SUBMATERIA:¿REQUISITOS Y PROCEDIMIENTOS EN

OTORGAMIENTO DE BENEFICIOS PACTADOS
Rol arbitral: Nº 24893-2013, de 23.06. 2014.
Términos: Información, contrato, modalidad de pago.
Normativa: D.F.L. Nº 1 de Salud, 2005.
Resultado: Acogida la demanda.
Resumen: Dentro del deber que tienen las Isapres de entregar a sus afiliados
información suficiente y oportuna respecto de las materias fundamentales de sus
350
contratos, se encuentra la obligación de comunicarles oportunamente el tipo de
modalidad de pago convenida con el prestador que otorgó las atenciones
médicas, así como las prestaciones que se encuentran excluidas de dicho
acuerdo, ya que el cotizante no fue parte de dicho contrato, de modo que no
tiene por qué conocer los efectos y alcances del mismo.
VISTO:
1. La demanda que rola a fs. 1, interpuesta por el afiliado, en contra de la Isapre

Cruz Blanca S.A. El demandante expone en su reclamo que la Isapre por carta
de fecha 21 de octubre de 2013, se negó a bonificar las Boletas Nºs. 41641 y
58353, emitidas por prestaciones que le fueron otorgadas por el tratamiento de
su enfermedad de cáncer renal, que padece desde el año 2012, por haberlas
presentado fuera de plazo.
Refiere que tal situación se debió a hechos ajenos a su voluntad y obedece a un

error cometido por un funcionario de la Isapre, quien no retiró dos de las boletas
contenidas en un legajo emitido por la Clínica Alemana por las prestaciones que
recibió en agosto de 2012, las que le fueron devueltas junto con la
documentación no requerida por la institución.
Señala que fuera de esas dos boletas, hubo varias otras que fueron recibidas
por la Isapre en la misma abultada carpeta presentada en ese momento.
Sostiene que su delicada situación de salud no le permite hacer revisiones de la

tramitación de la documentación que da lugar a las bonificaciones respectivas
por parte de la Isapre y que no fue sino hasta que tales boletas fueron
reclamadas por el seguro que detectó su extravío, lo que ocurrió meses
después, cuando ya había transcurrido el plazo para su bonificación.
Por los motivos expuestos, solicita la intervención de este Tribunal, para que la
Isapre le otorgue la cobertura del plan de salud a las Boletas Nºs. 41614 y
351
58353, emitidas por prestaciones que requirió en la Clínica Alemana, en junio de
2012, por el diagnóstico de cáncer renal.
2. La contestación de la Isapre a la demanda, que rola de fs. 6 a 8, en la que

expone que el afiliado suscribió su contrato de salud en febrero de 2004 y que
actualmente se encuentra adscrito al plan de salud UNIVERSAL 1400, código
3UN1400108.
Refiere que de acuerdo a lo expuesto por el demandante, se rechazó bonificar

por la causal fuera de plazo las Boletas Nºs. 41614 y 58353, las que fueron
oportunamente presentadas, no obstante lo cual, el funcionario a cargo de
recibir la documentación no las retiró del total de documentos presentados y las
devolvió con la documentación no requerida.
Señala que de la revisión de las Cuentas Médicas Electrónicas emitidas por la

Clínica Alemana, SPM Nº 3770507 y Nº 3776550, por la hospitalización del
afiliado, entre el 1 y 16 de junio de 2012, comprobó que dichas boletas fueron
liquidadas a través de bonos emitidos por el monto cubierto, los que fueron
retirados por la Clínica Alemana el 18 de julio de 2012, quedando pendiente de
pago por reembolso de un monto de $ 1.359.220, correspondiente a la
Arteriografía, para lo cual el cotizante debía presentar la boleta por dicho monto.
Indica que las boletas presentadas por el afiliado tienen fecha de pago 28 de
septiembre de 2012, las cuales, además de los gastos de la Arteriografía,
incluyen el copago del cotizante del SPM Nº 3770507, dado que la Cuenta
Médica Electrónica fue pagada a través de bonos.
Explica que para tener derecho al pago de prestaciones, de acuerdo a lo

pactado en el contrato de salud y lo establecido por la ley, el afiliado deberá
presentar a la Isapre la documentación dentro de los 60 días corridos desde la
emisión de la boleta o factura.
352
Sostiene que, no obstante lo expuesto, en el caso en comento, las boletas
fueron emitidas el 2 de agosto de 2012, pagadas por el afiliado el 28 de
septiembre de 2012 y presentadas por éste para su reembolso el 2 de octubre
de 2013, por lo que se ha ajustado a la normativa contractual y legal vigente, al
negarle al afiliado el reembolso de aquéllas por su presentación fuera de plazo.
Solicita, en consecuencia, que se rechace en todas sus partes la demanda

deducida en autos.
La resolución del Tribunal que recibió la causa a prueba, que rola a fs. 88.
Los documentos acompañados por la parte demandante, que rolan de fs. 2 a 4.

3. 4. 5.
CONSIDERANDO:
1. Que, lo que motiva la presente controversia, es la negativa de la Isapre Cruz

Blanca S.A. a bonificar conforme al plan de salud del demandante, el afiliado, las
Boletas Nºs. 41614 y 58353, emitidas por prestaciones que requirió en la Clínica
Alemana, en junio de 2012, por el diagnóstico de cáncer renal.
2. Que, sobre la materia, cabe señalar que el Anexo 1 del Capítulo III del
Compendio de Instrumentos Contractuales, contiene las Condiciones Generales
del Contrato de Salud Previsional aprobadas por la Superintendencia de Salud,
que en su artículo 10 establecen las modalidades de pago de las atenciones
médicas, siendo una de ellas el pago directo con reembolso posterior.
Respecto de dicha modalidad de pago, se dispuso que: "Opera cuando el

afiliado paga el valor total de la prestación en forma directa al prestador
individual o institucional, solicitando posteriormente a la Isapre el pago o
reembolso de la bonificación que le corresponde por tal prestación, según su
Plan de Salud Complementario.
353
Para estos efectos, el beneficiario debe entregar a la Isapre la boleta o factura
original del prestador individual o institucional u otro documento auténtico, los
que quedarán en poder de la Isapre como respaldo de la gestión realizada, en la
que debe estar claramente indicado lo siguiente:
— Nombre del prestador institucional e individual que entregó la atención, en

caso de ser distintos, con su firma y timbre;
— RUT del prestador institucional e individual que entregó la atención, en caso

de ser distintos;
— Nombre y RUT del paciente;
— Detalle con el nombre y fecha de las prestaciones otorgadas;
— Valor de la prestación".
La normativa citada señala además que: "El reembolso deberá ser solicitado
dentro del plazo de 60 días corridos contado desde la fecha de emisión de la
boleta o factura, y siempre que tal documento haya sido emitido en razón de
prestaciones otorgadas dentro del período de vigencia de beneficios; de no ser
así, el beneficiario pierde el derecho a recibir la bonificación correspondiente.
El reembolso se efectuará mediante dinero efectivo, cheque u otro medio que

convengan las partes, según lo determine la Isapre, exclusivamente al afiliado o
beneficiario o a quien los represente legalmente, dentro del plazo de 30 días
hábiles contado desde la solicitud".
3. Que, por otra parte, se debe tener presente que el Título V del Capítulo I del
Compendio de Beneficios, establece reglas especiales de cobertura y
bonificación, y en la letra c) trata sobre la negativa de cobertura, y dispone al
respecto que: "Si requerida la Isapre para el otorgamiento de los beneficios
pactados, estima que no corresponde otorgar la cobertura solicitada, deberá
354
manifestárselo al interesado expresamente y por escrito, dentro del plazo de
veinte días hábiles contado desde la presentación de la solicitud".
4. Que, primeramente, cabe señalar que la Isapre demandada informó en autos

(fs. 89), que el Programa Médico Nº 3770507, correspondiente a las
prestaciones recibidas por el afiliado en la Clínica Alemana, en junio de 2012,
corresponde a una Cuenta Médica Electrónica que el prestador le envió en
forma digital, por lo que no emitió una "solicitud de recepción del Programa
Médico". Agregó que luego emitió los bonos por lo bonificado por el plan de
salud, los que fueron retirados por el centro asistencial y el copago lo debía
cancelar directamente el afiliado al prestador.
Explicó la demandada que al ser electrónica la Cuenta Médica, la Clínica

Alemana no acompañó a ésta documentos como boletas o facturas.
5. Que, por otra parte, la Isapre demandada informó (fs. 89 y 91), que las
Boletas Nºs. 41614 y 58353, fueron cobradas por la Clínica Alemana en la
Cuenta Médica Electrónica, la que fue cubierta con la emisión de bonos al
prestador en el SPM Nº 3770507, según detalle de liquidación.
Explica en este sentido, que no fueron cubiertos en dicha oportunidad los

Honorarios de la Arteriografía de $ 451.300, cobrados en la Boleta Nº 41614, y
el Procedimiento de la Arteriografía de $ 907.920, cobrado en la boleta
Nº 58353.
6. Que, la Isapre precisó en autos (fs. 97), que los Honorarios y el Procedimiento
de la Arteriografía no fueron bonificados junto con las demás prestaciones al
liquidarse el SPM Nº 3770507, debido a que si bien se encontraban incluidas en
la Cuenta Médica Electrónica, corresponden a prestaciones que no se
encuentran convenidas con la Clínica Alemana, por lo que el afiliado debía
pagarlas directamente al prestador y luego presentarle la boleta para su
bonificación por reembolso, de acuerdo a su plan de salud.
355
Por último, la Isapre informó (fs. 104) que no le comunicó por escrito al cotizante
que debía presentar la boleta emitida por el prestador por el pago de los
Honorarios y el Procedimiento de la Arteriografía para su reembolso, por cuanto
sólo las prestaciones rechazadas se informan mediante carta y en este caso la
institución iba a concurrir con el pago de aquéllas.
7. Que, en relación con lo expuesto, cabe señalar que obra en autos el Detalle
de la Cuenta Médica Electrónica de las atenciones recibidas por el afiliada en la
Clínica Alemana, en junio de 2012 (fs. 14 a 48), Nº de Cuenta 737547, SPM
Nºs. 3770507 y 3776550, de cuya revisión se constató que en el ítem Hotelería
se cobró 1 prestación código 28.04.801 (código prestador 636248), por un valor
de $ 907.920 (fs. 15), por Honorarios, y 2 prestaciones código 17.01.024 (código
prestador 7010241), cada una de un valor de $ 225.650 (fs. 16), por
Procedimiento; ambos correspondientes a la Arteriografía realizada al afiliado.
8. Que, por otra parte, se debe tener presente que figura en autos un Resumen
de la Cuenta de Hospitalización del demandante en la Clínica Alemana, de junio
de 2012 (fs. 53), por un total de $ 11.238.423, respecto del cual la Isapre
bonificó un monto de $ 1.073.048, resultando un copago de $ 10.165.375, el que
fue cobrado en la Boleta Electrónica Exenta Nº 41614, emitida con fecha 2 de
agosto de 2012 (fs. 52), pagada por el afiliado con fecha 28 de septiembre de
2012, según consta en timbre de caja.
En el Detalle de dicha Cuenta Médica consta que el prestador cobró en el ítem

Honorarios Angiografía SCA Ltda. (fs. 56), 2 prestaciones códigos 70.10.241,
cada una de un valor de $ 225.650, correspondientes a los Honorarios de la
Arteriografía.
9. Que, a su vez, figura en el expediente un Resumen de la Cuenta de

Hospitalización del demandante en la Clínica Alemana, de junio de 2012 (fs. 58),
por un total de $16.573.633, del cual la Isapre bonificó un monto de $ 923.242,
resultando una diferencia de $15.653.241, la que fue cobrada en la Boleta
Electrónica Exenta Nº 58353, emitida con fecha 2 de agosto de 2012 (fs. 57),
356
pagada por el afiliado con fecha 28 de septiembre de 2012, según consta en
timbre de caja.
En el detalle de la cuenta médica consta que la Clínica Alemana cobró en el

ítem Radiología Intervencional (fs. 69), 1 prestación código 636248, de un valor
de $ 907.920, correspondiente al Procedimiento de la Arteriografía.
10. Que, de acuerdo con los antecedentes precedentemente expuestos, a juicio

de este Tribunal, es posible establecer que la Clínica Alemana envió a la Isapre
la Cuenta Médica Electrónica de la hospitalización del afiliado, en junio de 2012,
para su liquidación conforme al plan de salud.
En virtud de ello, la Isapre liquidó los Programas de Atención Médica

Nº 3770507 y Nº 3776550, emitiendo bonos para pagar al prestador, quedando
de cargo del afiliado solucionar el copago con la Clínica Alemana.
11. Que, cabe establecer también que la Clínica Alemana cobró en la Cuenta
Médica Electrónica de la hospitalización de junio de 2012, la Arteriografía
realizada al afiliado.
En este sentido, la Isapre reconoce en autos que al liquidar la cuenta médica

dejó sin cobertura los honorarios y el Procedimiento de la Arteriografía, de un
valor de $ 451.300 y $ 907.920, respectivamente, por cuanto no mantenía
convenio con el prestador para su pago a través de la emisión de bonos.
La Isapre reconoce además que no le comunicó al afiliado que debía pagar

directamente a la Clínica Alemana el valor de los honorarios y Procedimiento de
la Arteriografía, para poder obtener la cobertura de dichas prestaciones a través
del reembolso de las boletas.
12. Que, por último, es posible establecer que una vez liquidada por la Isapre la
hospitalización, la Clínica Alemana emitió por la diferencia de gastos no cubierta
las Boletas Nºs. 41614 (fs. 52) y 58353 (fs. 57), en las que junto con el copago le
357
cobró al paciente el costo total del Procedimiento y los Honorarios Médicos de la
Arteriografía.
Ahora bien, cabe precisar que las Boletas Nºs. 41614 y 58353, no informan en
su Detalle tal circunstancia, por lo que el afiliado al pagar éstas con fecha 28 de
septiembre de 2012, no tenía como saber que estaba cancelando también el
costo total de la Arteriografía.
13. Que, en relación con lo expuesto, resulta necesario señalar que el artículo
172 del D.F.L. Nº 1, de 2005, de Salud, dispone en su inciso primero que: "Las
Instituciones de Salud Previsional deberán proporcionar información suficiente y
oportuna a sus afiliados respecto de las materias fundamentales de sus
contratos, tales como valores de los planes de salud, modalidades y condiciones
de otorgamiento".
Adicionalmente, se debe tener presente que el Nº 9 del artículo 110 del D.F.L.
Nº 1, establece dentro de las funciones y atribuciones de la Superintendencia de
Salud, la de: "Velar por que la aplicación práctica de los contratos celebrados
entre los prestadores de salud y las Instituciones de Salud Previsional no afecte
los beneficios a que tienen derecho el afiliado o sus beneficiarios".
14. Que, en el caso planteado en autos, se encuentra acreditado que la Isapre

demandada no le comunicó al afiliado que la liquidación de los Programas
Médicos de su hospitalización de junio de 2012, no incluyó la bonificación de los
Honorarios y Procedimiento de la Arteriografía, debido a que dichas
prestaciones no se encontraban convenidas con la Clínica Alemana para su
pago con bonos.
Como consecuencia de ello el demandante pagó a la Clínica Alemana las

Boletas Nºs. 41614 y 58353, desconociendo que el prestador le estaba
cobrando en éstas el valor total de la Arteriografía, situación que a su vez le
impidió impetrar ante la Isapre la cobertura de dichas prestaciones dentro del
plazo previsto para estos efectos en su contrato de salud.
358
15. Que, a juicio de este Tribunal, dentro del deber que tienen las Isapres de
entregar a sus afiliados información suficiente y oportuna respecto de las
materias fundamentales de sus contratos, se encuentra justamente la obligación
de comunicarles oportunamente el tipo de modalidad de pago convenida con el
prestador que otorgó las atenciones médicas, así como las prestaciones que se
encuentran excluidas de dicho acuerdo, esto por cuanto el cotizante no fue parte
de dicho contrato, de modo que no tiene por qué conocer los efectos y alcances
del mismo.
En consecuencia, se concluye que la Isapre demandada, al incumplir su

obligación de información en los términos descritos en el considerando 14º
precedente, privó al afiliado de la cobertura de su plan de salud.
16. Que, por consiguiente, a la luz de los hechos establecidos y normativa

citada, esta Sentenciadora concluye que corresponde que la Isapre Cruz Blanca
S.A. le otorgue la cobertura del plan de salud a los Honorarios y Procedimiento
de la Arteriografía realizada al afiliado en la Clínica Alemana, en junio de 2012.
Para estos efectos, la Isapre deberá gestionar que la Clínica Alemana emita una
boleta por el cobro de dichas prestaciones ya canceladas por el afiliado. En caso
de que ello no fuere posible, la Isapre deberá liquidar las Boletas Nºs. 41614 y
58353, en la parte que corresponda.
17. Que, en virtud de lo razonado precedentemente y en uso de las especiales

facultades, que la ley le ha otorgado a esta Sentenciadora para fallar de acuerdo
a lo que la prudencia y equidad le dicten,
RESUELVO:
1. Acoger la demanda interpuesta por el afiliado en contra de la Isapre Cruz

Blanca S.A., por lo que ésta deberá otorgar la cobertura pactada en el plan de
salud a los Honorarios y Procedimiento de la Arteriografía realizada en la Clínica
359
Alemana, en junio de 2012, en la forma descrita en el considerando 16º
precedente.
2. El reembolso que corresponda efectuar al demandante, se hará reajustado en

el mismo porcentaje en que haya variado el Índice de Precios al Consumidor,
determinado por el Instituto Nacional de Estadísticas, entre el mes anterior a
aquél en que debió efectuarse y el mes que antecede a aquél en que se ponga a
disposición de la parte demandante, más los intereses corrientes devengados en
el mismo período.
3. La Isapre deberá informar a este Tribunal el cumplimiento de la sentencia

dentro del plazo de diez días hábiles, contado desde su notificación, ciñéndose,
para tales efectos, a las instrucciones contenidas en el Anexo del Título IV del
Capítulo V del Compendio de Procedimientos de la Superintendencia de Salud.
Para estos efectos necesariamente deberá acompañar a los autos lo siguiente:

a) Copia de la carta remitida al demandante, informándole acerca del
cumplimiento de la sentencia; b) Detalle del monto de la cobertura resultante del
cumplimiento del fallo. Dicho detalle deberá informar el Nº del documento
(cheque, vale vista, etc.) que da cuenta del reembolso de dineros al afiliado y la
fecha a partir de la cual estará a disposición de éste o la fecha y lugar en que
dicho pago ya se efectuó.
4. COBERTURA EN PRESTADORES PREFERENTES Y CERRADOS. SUBMATERIA:

COBERTURA PREFERENTE CERRADA
Normativa: D.F.L. Nº 1, de 2005, de Salud.
Términos: Red, médico tratante.
360
Resultado: Rechaza el recurso.
Resumen: Puede sostenerse fundadamente que no hay gestión de camas

eficiente por parte de la Isapre, cuando ésta no logra gestionar un cupo para el
traslado del paciente antes de su alta a un prestador de la RED, pese a los
múltiples llamados telefónicos (7 veces) y a la atención personal a familiares del
afiliado.
Además, respecto a la oportunidad en que debió designarse al prestador de la

RED —2 días hábiles y 3 días hábiles, según se trate de pacientes
hospitalizados o no, respectivamente— se pudo acreditar que la carta con su
denominación fue entregada por Correos de Chile cuando el paciente, una vez
dado de alta, se encontraba en su domicilio, de manera que la gestión fue
extemporánea para brindar una real cobertura a la salud, conforme a los
beneficios contratados con la referida Isapre.
1.- La sentencia de fecha 10 de enero de 2014, en la que se acogió

parcialmente la demanda interpuesta por el afiliado, en contra de la Isapre
Consalud S.A., en cuanto ésta debía otorgar la Cobertura Adicional para
Enfermedades Catastróficas a los gastos derivados de su hospitalización en la
Clínica Las Condes, entre los días 17 y 19 de enero de 2013, ambas fechas
inclusive.
2.- El recurso de reposición interpuesto por la Isapre Consalud de fecha 24 de

enero de 2014, señalando, en lo fundamental, que realizó todas las acciones
para orientar a la familia del cotizante respecto de la cobertura CAEC, y que
ellos no habrían realizado las gestiones pertinentes para trasladar al paciente al
prestador de su red, el que fue rechazado por no haberlo acreditado durante el
juicio.
361
3.- Que, en conformidad al artículo 119 del D.F.L. Nº 1, de 2005, de Salud, de lo
resuelto por el Intendente de Fondos y Seguros Previsionales de Salud en el
recurso de reposición, el afectado podrá apelar ante el Superintendente dentro
de los 10 días hábiles siguientes a su notificación, para que se pronuncie en
4.- Que con fecha 31 de marzo de 2014, la Isapre interpuso un recurso de

apelación, el que fue puesto en conocimiento del demandante, quien no formuló
observaciones dentro del plazo conferido al efecto.
5.- Que en una primera instancia se efectuó una revisión formal del citado
recurso, señalando que éste fue presentado en forma extemporánea, sin
embargo, luego que la Isapre interpusiera un recurso de aclaración, rectificación
o enmienda respecto a la resolución que rechazó la apelación, acompañando
antecedentes en que constaba que el referido recurso fue presentado a través
de su página extranet, con fecha 28 de marzo de 2014, dentro del plazo que
establece la normativa, se acogió el citado recurso, rectificando la fecha en que
la institución interpuso el recurso de apelación.
6.- Que en el recurso de apelación la Isapre sostiene que realizó todas las
acciones para orientar a la familia del cotizante respecto de la cobertura CAEC,
enviando una carta al afiliado a su domicilio particular, el 18 de enero de 2013,
esto es, al día siguiente de su hospitalización en la Clínica Las Condes,
informando que el prestador designado era la Clínica Bicentenario. Además,
telefónicamente le dio el nombre de otros prestadores en Red, Hospital Clínico
de la Universidad de Chile y Clínica Avansalud, pero que para gestionar el
traslado del paciente era necesario un certificado médico, que autorizara el
traslado por parte del médico tratante.
Finaliza señalando que sólo desde el momento en que el beneficiario haya sido
derivado a la Red, aceptado las condiciones de derivación y haya ingresado,
podría comenzar el cómputo de los copagos para acumular el deducible
correspondiente, de acuerdo a la normativa vigente.
362
de la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales, como de esta Autoridad,
no se advierte".
8.- Que, el asunto controvertido es la negativa de la Isapre Consalud S.A., a

otorgar la CAEC, a los gastos derivados de las atenciones del afiliado, en la
Clínica Las Condes, prestador ajeno a su Red, las que tuvieron lugar entre el 17
y el 19 de enero de 2013.
9.- Que, efectuada la revisión de los antecedentes del caso, este Juez de Alzada
ha arribado a la conclusión que corresponde ratificar lo resuelto en la sentencia
dictada por el tribunal de primera instancia, toda vez que no existen
10.- Que, en efecto, si bien la Isapre sostiene que cumplió la normativa, toda vez
que habría designado el prestador para tratar la patología del paciente dentro
del plazo establecido en el punto 5 de las Condiciones de Acceso a la Cobertura
Adicional para Enfermedades Catastróficas, que señala "Una vez solicitada la
derivación por parte del beneficiario o su representante, la Isapre dispondrá de 2
días hábiles y 3 días hábiles según se trate de pacientes hospitalizados o no,
respectivamente, para designar el prestador".
Al revisar los antecedentes acompañados en su recurso de apelación se puede

acreditar que si bien la carta tiene fecha 18 de enero de 2013, la Isapre
Consalud sólo la entregó a Correos Chile el 21 de enero de ese año, según
consta en timbre de la nómina de dicha empresa que adjuntara la institución a
fs. 89, esto es, cuando el paciente ya se encontraba en su domicilio, por lo tanto
363
dicha gestión fue extemporánea para los fines de brindarle una real cobertura a
la salud, conforme a los beneficios contratados con la referida Isapre.
11.- Que, asimismo, puede sostenerse fundadamente que no hubo un gestión

eficiente del caso, toda vez que hay constancia que no existían camas
disponibles en la Clínica Tabancura, según consta en certificado acompañado a
fs.15, y deseando el afiliado ingresar a un prestador CAEC de la Red, las
funcionarias que lo atendieron a él y a sus familiares los días 17 y 18 de enero
en la referida Clínica y, por teléfono posteriormente —en 7 oportunidades— sólo
le dieron una información general al respecto, indicándoles que la Isapre estaba
gestionando cama, previo informe del médico tratante, para derivarlo, ya que el
paciente ya se encontraba hospitalizado en la Clínica Las Condes.
12.- Que, atendido lo expuesto, es posible sostener que la Isapre no realizó una
buena gestión de la CAEC, y, específicamente, del traslado del paciente a un
prestador de su RED, toda vez que pese a los múltiples llamados telefónicos y
atención personal a familiares del afiliado, no logró gestionar un cupo para su
traslado, dando de alta la Clínica Las Condes al paciente el día 19 de enero de
2013 a las 10:54 hrs.
14.- Que en virtud de lo expuesto,
RESUELVO:
1.- Rechazar el recurso de apelación interpuesto por la Isapre Consalud S.A. en

contra del fallo de autos.
correspondientes.
5. COBERTURA EN PRESTADORES PREFERENTES Y CERRADOS. SUBMATERIA:

COBERTURA EN PLANES CERRADOS
364
Normativa: Artículo 189 D.F.L. Nº 1, de 2005, de Salud, circular Nº 57 de 2000.
Términos: Cobertura preferente, derivación, urgencia, riesgo vital, médico staff.
Jurisprudencia: Rol Nº 2003149-2013.
Resumen: Las actuaciones de los facultativos y empleados de prestadores

preferentes o cerrados resultan oponibles y vinculantes para la respectiva
Isapre, desde el momento que es ésta la que los designa en sus contratos de
salud, debiendo presumirse que tales funcionarios conocen la normativa vigente
y las condiciones del convenio que los liga a la aseguradora, así como también
las consecuencias de los actos y decisiones que adopten en el curso de sus
atenciones a los beneficiarios de aquélla.

Salud Suplente que acogió parcialmente la demanda interpuesta en contra de la
Isapre Banmédica S.A., atendida la negativa a otorgar la cobertura preferente
del plan de salud a las prestaciones recibidas por su beneficiaria en el Centro
Oftalmológico CEOLA y negar el financiamiento de una válvula Ahmed por
carecer de codificación en el arancel obligatorio.
Al respecto, el Tribunal estimó que la derivación a otro especialista, dispuesta

por un médico de la red preferente del plan, en conjunto con la situación de
urgencia con riesgo de secuela funcional grave que afectaba a la paciente,
justificaban la aplicación de la cobertura preferente a las atenciones recibidas en
el prestador ajeno a la red. Sin embargo, se mantuvo la exclusión de cobertura
del dispositivo requerido por tratarse de una prestación no arancelada.
365
2.- El recurso de reposición interpuesto por la demandante, en el que solicitó
que la válvula Ahmed fuese considerada como una prótesis con el fin de que
fuese bonificada por la Isapre demandada.
3.- El recurso de reposición que interpuso la aseguradora, en el que sostuvo que

el plan de salud indica que ante una situación de riesgo vital, la afiliada puede
dirigirse al servicio de urgencia y dar aviso a la Isapre dentro de 48 horas de
ocurrido el evento, lo que en la especie no ocurrió, ya que la demandante en
ningún momento se comunicó con la Isapre luego de la derivación de urgencia
que había hecho el día anterior su médico tratante. La afiliada, o cualquier
familiar, pudieron llamar al call center con posterioridad a la atención de
urgencia, para así poder evaluar su caso y determinar la cobertura de la
hospitalización sin necesidad de solicitar la carta de resguardo, ya que se
trataba de una urgencia. Además, el referido centro de llamados funciona las 24
horas del día y los 365 días del año, por lo que al no llamar a éste, negó la
posibilidad de que la Isapre administrara el caso. Añadió que no es de
responsabilidad del médico tratante informar al paciente sobre las coberturas,
prestadores preferentes de su plan de salud, y al otorgársele dicha
responsabilidad en la sentencia, se soslaya la responsabilidad del afiliado en el
conocimiento de su plan.
Por otra parte, argumentó que, tratándose de una situación de urgencia, la

sentencia debió haber otorgado el beneficio contemplado para la denominada
"ley de urgencia", y no la cobertura preferente, ya que la norma así lo establece.
Agregó que el tribunal no puede estar utilizando la normativa a su antojo para
justificar una u otra cosa de acuerdo a lo que le parezca más prudente o
equitativo, destruyendo las instituciones que la normativa contempla para cada
caso.
4.- La sentencia del Tribunal que rechazó ambos recursos, exponiendo, respecto
de la impugnación de la Isapre, que los antecedentes adjuntados al expediente
daban clara cuenta de que la beneficiaria se ajustó a las condiciones del plan de
366
salud vigente para acceder a la cobertura preferente pactada, toda vez que
concurrió, en una primera instancia, al prestador Vidaintegra a atenderse de su
patología con los médicos del staff, siendo el propio médico tratante de dicho
establecimiento quien indicó que la paciente debía ser evaluada y tratada por
una subespecialista, procediendo a la respectiva derivación, por lo que no cabía
sino ratificar lo resuelto en la sentencia recurrida, en orden a que se debe
otorgar la cobertura preferente establecida en el plan de salud para cirugía
ambulatoria de urgencia, con el código 12.02.045-9, a los gastos derivados de la
intervención realizada a la paciente, el día 10 de enero de 2013, como si
hubiese sido realizada en Clínica Dávila en habitación individual.
En cuanto a la petición de la demandante, se reiteró que la válvula de Ahmed —

que consiste en un dispositivo que drena el humor acuoso hacia el espacio
conjuntival, en caso de glaucoma refractario a otros tratamientos, mediante un
tubo de silicón con un sistema especial que evita el drenaje excesivo y la
descompresión de la cámara ocular— constituye una prestación no reconocida
en el arancel del Fonasa ni en el de la propia aseguradora, por lo que no es
posible que sea bonificada, según lo dispuesto en el artículo 189, letra e), del
D.F.L. Nº 1, de 2005, de Salud, que establece que el arancel de referencia de
cada Isapre deberá contemplar, a lo menos, las prestaciones contenidas en el
arancel del Fondo Nacional de Salud, o el que lo reemplace, en su modalidad de
libre elección, siendo sólo respecto de las prestaciones contenidas en dicho
listado sobre las cuales pesa la obligación de la Isapre de otorgar cobertura; lo
anterior, conforme al artículo 190 Nº 8 del citado cuerpo normativo, que
establece que las Isapres pueden excluir de cobertura a todas aquellas
prestaciones y medicamentos, en este último caso ambulatorios, que no están
contemplados en su arancel.
5.- El recurso de apelación de la demandada, en el que vuelve a exponer el

funcionamiento del sistema de derivación, en casos de urgencia, de la cobertura
preferente del plan de salud de la afiliada, el que no operó en la especie. Añade
que lo resuelto por el tribunal recurrido carece de toda lógica jurídica, ya que no
367
tiene relación con el espíritu de la legislación y menos con el contrato firmado
con la demandante. Lo anterior, en el entendido de que sería comprensible que
la derivación del especialista del prestador preferente fuera obligatoriamente
aplicable a la Isapre si es que el prestador preferente no tuviera la capacidad
técnica o la disponibilidad de instalaciones para realizar una intervención, pero
en la especie ello no está acreditado. Muy por el contrario, según consta en
autos y en la misma sentencia definitiva, la derivación tiene sustento para el
médico tratante y para el tribunal en el hecho de la necesidad de realizar la
intervención lo antes posible, llegando al sinsentido de que el médico tratante
"administre el caso" y en 24 horas gestione un centro para realizar la
intervención, situación que pudo ser realizada por la Isapre si se le hubiera
solicitado su asistencia.
Señala que en esta situación se debió haber otorgado el beneficio contemplado

para la Ley de Urgencia y no la cobertura preferente, puesto que el tribunal no
puede estar utilizando la normativa a su antojo para justificar uno u otro
beneficio de acuerdo a lo que le parezca más prudente o equitativo, destruyendo
las instituciones que la normativa contempla para cada caso. Añade que no sólo
no se certificó la situación de urgencia, sino que el tribunal la decretó de acuerdo
a los criterios médicos que tuvo a la vista, situación que no contempla la
normativa —pero que los tribunales arbitrales ya han hecho un criterio estable—,
sino que ahora, además, la utiliza para otorgar otro beneficio que no tiene
ninguna relación con lo que la ley expresa, o la misma Superintendencia
informa.
6.- La presentación de la demandante en la que, al evacuar el traslado

conferido, reiteró que había recurrido a todas las instancias que instruye su plan
de salud para el tratamiento de la patología de su beneficiaria, agregando que
los centros médicos Vidaintegra no otorgan prestaciones de cirugía, por lo que
habría sido derivada igualmente a otro prestador, probablemente al mismo
Centro Oftalmológico CEOLA, pues según lo informado por la médico tratante,
368
ésa es la práctica frecuente en las derivaciones que practica la Isapre
Banmédica S.A.
7.- Que, tras analizar los antecedentes del caso, sólo cabe ratificar el criterio
sostenido por el tribunal de primera instancia, en el sentido de que la
concurrencia de la paciente a un prestador ajeno a la red de su oferta preferente
se debió exclusivamente a la derivación inmediata que indicó el profesional
perteneciente al prestador dispuesto por la propia Isapre. De tal manera, y como
lo expone la recurrente, cabe consignar que las actuaciones de los facultativos y
empleados de dichos establecimientos sí resultan oponibles y vinculantes para
la respectiva Isapre, desde el momento que es ésta la que los designa en sus
contratos de salud, debiendo presumirse que tales funcionarios conocen la
normativa vigente y las condiciones del convenio que los liga a la aseguradora,
así como también las consecuencias de los actos y decisiones que adopten en
el curso de sus atenciones a los beneficiarios de aquélla.
8.- Que, por otra parte, la falta de aviso oportuno a la Isapre para administrar el
caso se ve excusada no sólo por el hecho de que la paciente haya sido derivada
a un centro ajeno a la red por un profesional que sí pertenecía a la oferta
preferente —escogido por la afiliada atendiendo precisamente a dicha calidad—,
lo que permite sostener que dicha derivación no constituye más que una
extensión de la red para el caso particular, sino también por la situación de
urgencia con riesgo de secuela funcional grave que afectaba a la beneficiaria, la
que no ha sido discutida por la institución demandada. De tal modo, resulta
correcto aplicar la cobertura preferente del plan de salud y no sólo el beneficio
de la denominada "Ley de Urgencia", como erradamente sostiene la Isapre
Banmédica S.A.
9.- Que, finalmente, en cuanto a la determinación de la urgencia efectuada por el

tribunal recurrido, no obstante la falta de certificación médica respectiva, cabe
aclarar a la recurrente que no sólo esta Superintendencia cuenta con
atribuciones para determinar dichas situaciones mediante un análisis técnico
369
posterior de los antecedentes médicos del paciente, dado que una urgencia vital
es un hecho objetivo que emana de aquellos, sino que además la Excma. Corte
Suprema ha resuelto reiteradamente "(...) que la referida certificación del estado
de emergencia o urgencia cobra especial relevancia cuando la calificación de
emergencia es discutida, como ha sucedido en la especie, y su omisión no
puede entenderse como impedimento para acreditar tal condición clínica
mediante los antecedentes probatorios que den cuenta de ella, porque es
evidente que únicamente se ha querido disponer de prueba preconstituida no
excluyente (...) En ese contexto, la exigencia de la opinión profesional en los
términos antes descritos surgió como una medida de resguardo ante la
exigencia de documentos financieros en garantía formulados por los
establecimientos privados de salud, no obstante tratarse de prestación de
atenciones médicas inmediatas" (fallos Rol Nº 6885- 2009, Rol Nº 6887-2008,
Rol Nº 3467-2005 y Rol Nº 5578-2010).
En conclusión, queda demostrado que lo resuelto no constituye una decisión

antojadiza ni "destruye" institución alguna, a diferencia de lo argumentado por la
recurrente.

confiere la ley para fallar conforme a lo que dicten la prudencia y la equidad.
RESUELVO:
Rechazar el recurso de apelación interpuesto por la Isapre Banmédica S.A. en

contra de la sentencia de la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de
Salud que acogió parcialmente el recurso de reposición del demandante.
6. INSUFICIENCIA DE LA RED. DISPONIBILIDAD FÍSICA. PRESTADOR PREFERENTE
370
Normativa: D.F.L. Nº 1, de 2005, de Salud.
Términos: Urgencia, prestador no preferente, plan complementario,

disponibilidad física.
Resumen: Atenciones en condición de urgencia realizadas a un beneficiario

Isapre en prestador no preferente, pero habiendo consultado primeramente al
prestador preferente —que no tenía disponibilidad física—, corresponde que
dichas atenciones sean financiadas de acuerdo a cobertura preferencial del plan
complementario.
Al respecto, no es exigible en el caso particular, como pretende la Isapre, la

obligación de solicitar a ésta la derivación a otro prestador, puesto que se trató
de una urgencia ocurrida un día domingo víspera de festivo, por lo que fue su
prestador preferente quien efectuó la derivación. Asimismo, no puede imponerse
en este caso como condición para el otorgamiento de la cobertura preferente el
uso de un determinado tipo de habitación en el prestador ajeno a la Red al que
fue derivado por el prestador preferente insuficiente, sobre todo porque el menor
debió permanecer durante toda la hospitalización en una unidad especial,
Intermedio Pediátrico.
Habiendo hecho valer las partes su derecho a trasladar al paciente, cabe hacer
presente que éste no pudo ser realizado por no autorizarlo los médicos
tratantes, circunstancia ajena a la voluntad de las partes que no puede alterar la
situación jurídica y los derechos ya establecidos en el fundamento 7º de la
sentencia.
Por tanto, corresponde que la Isapre otorgue en la Clínica Tabancura la

cobertura preferente del plan complementario de salud, por la insuficiencia del
prestador preferente Hospital Parroquial de San Bernardo.
371
En efecto, tratándose de beneficios que se otorgan, como en la especie, a través
de una Red de prestadores configurada por la misma Isapre demandada, sobre
ésta pesa el deber de responder en aquellos casos en que, pese a que el
beneficiario manifestó su voluntad de atenderse bajo dicha modalidad, al optar
por la atención en dicha red, por un hecho o de ciencia atribuible a aquellos
prestadores, se ve privado de acceder a un beneficio que le corresponde
contractualmente.
Sobre el particular, cabe precisar que, en el cumplimiento de los respectivos

contratos de salud, los prestadores integrantes de las redes conformadas por las
Isapres deben ser considerados en su ejecución como agentes y delegados de
la Institución de Salud, circunstancia por la cual no resulta procedente que la
demandada pudiera excepcionarse de la responsabilidad que emana del
contrato, atribuyéndosela a la insuficiencia técnica o física del prestador previsto
por ella para los efectos de otorgar los referidos beneficios.
VISTO:
1.- La demanda que de la afiliada en contra de la Isapre Banmédica S.A., por

cuanto ésta le negó la cobertura preferente de su plan de salud para la
hospitalización de su hijo en la Clínica Tabancura, ocurrida entre los días 28 de
junio y 3 de julio de 2009.
Expone que el día domingo 28 de junio señalado, su beneficiario, de sólo dos

meses de vida, fue llevado al Servicio de Urgencia del Hospital Parroquial de
San Bernardo, donde se le indicó que debía ser hospitalizado de inmediato por
virus sincicial y una bronquiolitis obstructiva.
Afirma que el médico de turno del servicio, le informó que el Hospital no tenía
disponibilidad de camas y que había consultado en otros hospitales,
encontrando cupo sólo en Clínica Tabancura, establecimiento al cual fue
trasladado inmediatamente el menor.
372
Hace presente que el lunes 29 de junio fue feriado, por lo que el día 30 se dirigió
a la Isapre, pidiendo el traslado de su hijo al Hospital José Joaquín Aguirre o a
algún otro centro hospitalario donde Banmédica se hiciera cargo de la
hospitalización, y señalando además que quería activar el Seguro Catastrófico.
La Isapre le hizo firmar unos documentos y le señaló que coordinaría el traslado.
Como no tuvo noticias, al tercer día consultó en la Isapre, donde se le informó
que sólo faltaba el certificado de traslado, documento que solicitó a los médicos
de la Clínica, quienes no se lo entregaron, señalándole que el procedimiento
regular era que el Hospital de la Universidad de Chile debía llamarlos, lo que no
había ocurrido. En relación a este punto, afirma que llamó por teléfono a dicho
Hospital, recibiendo como información que el traslado sería imposible, porque no
tenían cupo.
Agrega que jamás recibió un llamado para coordinar el traslado y que el último
día en que su hijo estuvo hospitalizado en la Clínica se le entregó el certificado
de traslado, pero se le indicó que se le daría el alta.
Por lo expuesto, solicita la intervención de este Tribunal, con el objeto de que se

otorgue la cobertura a la hospitalización como si hubiese sido realizada en el
Hospital Parroquial de San Bernardo.
2.- La contestación de la Isapre a la demanda, rolante de fs. 10 a 12, en la que

expone que la afiliada se encuentra adscrita junto a dos beneficiarios al plan de
salud complementario PEHUÉN 1 (P-PE01E), el cual establece cobertura
preferente en los prestadores que menciona, entre otros, los Hospitales
Parroquial de San Bernardo y Clínico de la Universidad de Chile, siempre y
cuando se cumplan los requisitos señalados en el mismo plan de salud, esto es,
que la atención sea brindada por los establecimientos y en la habitación
individualizada, bajo la modalidad de atención institucional.
Señala, además, que el plan establece prestadores derivados para la

eventualidad de configurarse alguna insuficiencia, caso en el cual el cotizante
tendrá derecho a solicitar la derivación hacia alguno de esos prestadores
373
Alega que no consta en autos insuficiencia alguna de los prestadores
preferentes del plan ni tampoco registro de existir solicitud de acceder a uno de
los prestadores derivados.
Concluye que, en este caso, el hijo beneficiario de la afiliada ingresó a la Clínica

Tabancura, la cual no es prestador preferente ni derivado del plan, por lo que las
prestaciones allí otorgadas deben ser bonificadas bajo la modalidad libre
elección, de acuerdo a los topes establecidos. Además, el beneficiario no
ingresó en situación de urgencia vital.
Agrega que decidió, en forma excepcional, otorgar la CAEC a la hospitalización,

aun cuando se realizó fuera de la Red.
Por lo anterior, solicita se rechace la demanda por cobertura preferente del plan.
3.- La resolución de fs. 35, que recibió la causa a prueba y fijó los hechos sobre
los que ésta habría de recaer.
4.- La ficha clínica del paciente, remitida a requerimiento del Tribunal por la
Clínica Tabancura, rolante de fs. 38 a 79.
5.- La ficha de atención de urgencia del paciente, remitida a requerimiento del

Tribunal por el Hospital Parroquial de San Bernardo, rolante de fs. 88 a 89.
6.- El escrito presentado por la demandada, rolante de fs. 81 a 83.
7.- Los documentos acompañados por la parte demandante, que rolan de fs. 3 a
8; y los aportados por la Isapre, agregados de fs. 13 a 34 y 84 a 87.
CONSIDERANDO:
1.- Que el motivo de la presente controversia es la negativa de la Isapre

Banmédica a otorgar la cobertura preferente del plan de salud a la
hospitalización del hijo y beneficiario de la demandante, en Clínica Tabancura,
374
en el período comprendido entre el 28 de junio y el 3 de julio de 2009, por no
haberse efectuado en un prestador individualizado en el plan.
Cabe hacer presente que la demandante también solicitó la CAEC para dicha
hospitalización, a lo que la Isapre manifestó haber accedido, sin que haya
existido controversia al respecto en estos autos, por lo que no procede emitir
pronunciamiento sobre el particular.
2.- Que la pretensión de la reclamante se funda en que el ingreso del

beneficiario a la Clínica Tabancura se debió a la falta temporal de camas para su
hospitalización en el Hospital Parroquial de San Bernardo, establecimiento en el
que fue atendido de urgencia.
Sostiene la demandante que acudió con su hijo al Servicio de Urgencia del

mencionado Hospital y que le diagnosticaron un cuadro respiratorio grave, por lo
que debía ser hospitalizado de inmediato. No habiendo camas en dicho
establecimiento, se gestionó, por el mismo prestador, su traslado a la Clínica
Tabancura, donde fue atendido y hospitalizado.
Estando en este establecimiento solicitó su traslado a la Red (esta vez al

Hospital Clínico de la Universidad de Chile) y el beneficio de la CAEC, pero el
traslado nunca se realizó, pues no fue autorizado por los médicos tratantes,
hasta la fecha de su alta el 3 de julio.
Ahora bien, no es un hecho controvertido que el Hospital Parroquial de San

Bernardo es prestador preferente del plan de salud contratado, calidad que no
tiene la Clínica Tabancura.
3.- Que, para resolver acerca de la cobertura que corresponde a la demandante,

es pertinente advertir que el plan de salud contratado por las partes (fs. 16) está
configurado con una oferta de libre elección y una oferta preferente. Entre los
prestadores preferentes se menciona a los Hospitales Parroquial de San
Bernardo y Clínico de la Universidad de Chile.
375
4.- Que la consulta en el Servicio de Urgencia del Hospital de San Bernardo está
acreditada con la información entregada por dicho establecimiento a fs. 89,
donde se consigna, además, su traslado a Clínica Tabancura por falta de
camas. Esto último también queda consignado a su ingreso a la Clínica
Tabancura (fs. 41).
Se trataba de un lactante menor, de 1 mes y 27 días, con un cuadro febril,

dificultad respiratoria y requerimientos elevados de oxígeno. Su hospitalización
era necesaria y como ya se ha dicho, su prestador no disponía del recurso
camas. Debe interpretarse como una Urgencia Vital, por lo que se hospitaliza en
Unidad de Intermedio Pediátrico.
5.- Que, por tanto, se encuentra probada la alegación de la parte demandante

en orden a que el día 28 de junio de 2009 concurrió directamente al Hospital
Parroquial de San Bernardo, prestador que lo derivó —por sí, en una situación
de urgencia vital o de secuela funcional grave— a la Clínica Tabancura, debido
a que no tenía disponibilidad física para la hospitalización que requería el
paciente.
6.- Que el artículo 189 letra b) punto 3 del D.F.L. Nº 1 de 2005 del Ministerio de
Salud, dispone que, en los planes con prestadores preferentes, la modalidad de
libre elección sólo opera en caso de que el beneficiario opte voluntariamente por
ella y no puede, en consecuencia, ser utilizada por la Institución de Salud
Previsional para suplir las insuficiencias del prestador individualizado en la oferta
preferente del plan.
7.- Que, habiendo optado la afiliada por requerir atención para su hijo en un
prestador preferente individualizado en su plan de salud, no pudo acceder a ésta
por la insuficiencia de dicho prestador, situación que, en principio, hace
responsable a la Isapre de otorgarle la cobertura que le correspondería en él
para las prestaciones recibidas por el paciente en la Clínica Tabancura.
376
Al respecto, a juicio de este juez no es exigible en el caso particular, como
pretende la Isapre, la obligación de solicitar a ésta la derivación a otro prestador,
puesto que se trató de una urgencia ocurrida un día domingo víspera de festivo,
por lo que fue su prestador preferente quien efectuó la derivación.
Asimismo, no puede imponerse en este caso como condición para el

otorgamiento de la cobertura preferente el uso de un determinado tipo de
habitación en el prestador ajeno a la red al que fue derivado por el prestador
preferente insuficiente, sobre todo porque el menor debió permanecer durante
toda la hospitalización en una unidad especial, Intermedio Pediátrico.
8.- Que, en relación con lo anterior, la circular Nº 57 de la ex Superintendencia

de Isapres, de fecha 4 de febrero de 2000, que imparte instrucciones sobre
planes cerrados y planes con prestadores preferentes, establece en su Párrafo
VI, artículos 6.1 y 6.2, respectivamente, normas de excepción acerca del acceso
y cobertura de las atenciones de urgencia otorgadas por prestadores que no
estén individualizados en el plan de salud y sobre el derecho de ambas partes al
traslado, en esos casos, hacia alguno de los prestadores del plan, instruyendo
que es condición esencial para el ejercicio de ese derecho la autorización
expresa del médico tratante, agregando que, obtenida esa autorización, la otra
parte deberá acceder al traslado solicitado.
9.- Que, habiendo hecho valer las partes su derecho a trasladar al paciente,
cabe hacer presente que éste no pudo ser realizado por no autorizarlo los
médicos tratantes circunstancia ajena a la voluntad de las partes que no puede
alterar la situación jurídica y los derechos ya establecidos en el fundamento de
esta sentencia.
10.- Que, por tanto, corresponde que la Isapre otorgue en la Clínica Tabancura
la cobertura preferente del plan complementario de salud, por la insuficiencia del
prestador preferente Hospital Parroquial de San Bernardo.
377
11.- Que, en efecto, tratándose de beneficios que se otorgan, como en la
especie, a través de una Red de prestadores configurada por la misma Isapre
demandada, sobre ésta pesa el deber de responder en aquellos casos en que,
pese a que el beneficiario manifestó su voluntad de atenderse bajo dicha
modalidad, al optar por la atención en dicha Red, por un hecho o de ciencia
atribuible a aquellos prestadores, se ve privado de acceder a un beneficio que le
corresponde contractualmente.
Sobre el particular, cabe precisar que, en el cumplimiento de los respectivos

contratos de salud, los prestadores integrantes de las redes conformadas por las
Isapres deben ser considerados en su ejecución como agentes y delegados de
la Institución de Salud, circunstancia por la cual no resulta procedente que la
demandada pudiera excepcionarse de la responsabilidad que emana del
contrato, atribuyéndosela a la insuficiencia técnica o física del prestador previsto
por ella para los efectos de otorgar los referidos beneficios.
12.- Que, en virtud de lo razonado precedentemente y en uso de las especiales

facultades que la ley le ha otorgado a este sentenciador, de fallar de acuerdo a
lo que la prudencia y equidad le dicten.
RESUELVO:
1.- Acoger la demanda interpuesta por la afiliada en contra de la Isapre

Banmédica S.A., en cuanto ésta deberá otorgar la cobertura preferencial del
plan complementario de salud, correspondiente al Hospital Parroquial de San
Bernardo en el tipo de habitación establecido en el plan de salud, a las
prestaciones derivadas de la hospitalización del beneficiario en la Clínica
Tabancura entre los días 28 de junio y 3 de julio de 2009.
2.- El pago se hará reajustado en el mismo porcentaje que haya variado el

Índice de Precios al Consumidor, determinado por el Instituto Nacional de
Estadísticas, entre el mes anterior a aquél en que debió efectuarse y el mes que
378
antecede a aquel en que se ponga a disposición de la cotizante, más los
intereses corrientes devengados en el mismo período.
3.- La Institución de Salud deberá informar en el plazo de diez días hábiles,

contado desde la notificación de la presente resolución, el cumplimiento de ésta,
acompañando los antecedentes de respaldo que sean pertinentes.
Artículo 190.- No podrá estipularse un plan complementario en el que se pacten

beneficios para alguna prestación específica por un valor inferior al 25% de la
cobertura que ese mismo plan le confiera a la prestación genérica
correspondiente. Asimismo, las prestaciones no podrán tener una bonificación
inferior a la cobertura financiera que el Fondo Nacional de Salud asegura, en la
modalidad de libre elección, a todas las prestaciones contempladas en el arancel a
que se refiere el artículo 31 de la Ley Nº 19.966, que establece el Régimen
General de Garantías en Salud. Las cláusulas que contravengan esta norma se
tendrán por no escritas.
Asimismo, no podrá convenirse exclusión de prestaciones, salvo las siguientes:
1.- Cirugía plástica con fines de embellecimiento u otras prestaciones con el

mismo fin.
Para los efectos de lo dispuesto en este numeral no se considerará que tienen

fines de embellecimiento la cirugía plástica destinada a corregir malformaciones o
deformaciones sufridas por la criatura durante el embarazo o el nacimiento, ni la
destinada a reparar deformaciones sufridas en un accidente, ni la que tenga una
finalidad estrictamente curativa o reparadora;
2.- Atención particular de enfermería, salvo que se trate de prestaciones que se

encuentren en el arancel de prestaciones de la Modalidad de Libre Elección a que
se refiere el Libro II de esta ley;
3.- Hospitalización con fines de reposo;
379
4.- Prestaciones cubiertas por otras leyes hasta el monto de lo cubierto. A
solicitud del afiliado, la Institución de Salud Previsional deberá cobrar el seguro de
accidentes del tránsito a que se refiere la ley Nº 18.490 directamente en la
Compañía de Seguros correspondiente;
5.- Las que requiera un beneficiario como consecuencia de su participación en

actos de guerra;
6.- Enfermedades o condiciones de salud preexistentes no declaradas, salvo

que se acredite justa causa de error.
Para los efectos de esta ley, se entenderá que son preexistentes aquellas
enfermedades, patologías o condiciones de salud que hayan sido conocidas por el
afiliado y diagnosticadas médicamente con anterioridad a la suscripción del
contrato o a la incorporación del beneficiario, en su caso. Tales antecedentes de
salud deberán ser registrados fidedignamente por el afiliado en un documento
denominado Declaración de Salud, junto con los demás antecedentes de salud
que requiera la Institución de Salud Previsional. La Declaración de Salud deberá
ser suscrita por las partes en forma previa a la celebración del contrato o a la
incorporación del beneficiario, en su caso. La Declaración de Salud forma parte
esencial del contrato; sin embargo, la falta de tal declaración no lo invalidará, pero
hará presumir de derecho que la Institución de Salud Previsional renunció a la
posibilidad de restringir la cobertura o de poner término a la convención por la
omisión de alguna enfermedad o condición de salud preexistente.
Sin perjuicio de lo anterior, la Institución de Salud Previsional estará obligada a

concurrir al pago de prestaciones por enfermedades o condiciones de salud
preexistentes no declaradas, en los mismos términos estipulados en el contrato
para prestaciones originadas por enfermedades o condiciones de salud no
preexistentes cubiertas por el plan, si se acredita que la omisión se debió a justa
causa de error o cuando haya transcurrido un plazo de cinco años, contado desde
la suscripción del contrato o desde la incorporación del beneficiario, en su caso,
sin que el beneficiario haya requerido atención médica por la patología o condición
380
de salud preexistente. En estos casos, tampoco procederá la terminación del
contrato de salud.
Se presumirá la mala fe si la Institución probare que la patología o condición de

salud preexistente requirió atención médica durante los antedichos cinco años y el
afiliado a sabiendas la ocultó a fin de favorecerse de esta disposición legal. En
estos casos, la Institución de Salud Previsional podrá poner término al contrato, en
los términos señalados en el artículo 201;
7.- Prestaciones otorgadas fuera del territorio nacional;
8.- Todas aquellas prestaciones y medicamentos, en este último caso de

carácter ambulatorio, no contemplados en el arancel a que se refiere la letra e) del
artículo 189. Sin consentimiento de la Institución de Salud Previsional no
procederá la homologación de prestaciones, salvo que la Superintendencia lo
ordene en casos excepcionales y siempre que se trate de prestaciones en que
exista evidencia científica de su efectividad. En tales casos, el costo de la
prestación para la Institución no podrá ser superior al que habría correspondido
por la prestación a la cual se homologa.
No podrán existir períodos de espera durante los cuales no sean exigibles las
prestaciones y beneficios pactados, excepto las correspondientes al embarazo y a
enfermedades preexistentes, en los términos señalados en el artículo 189, letra g).
1. NEGATIVA DE ISAPRE A LA SOLICITUD DE AFILIACIÓN. NEGATIVA A CONTRATAR
SÓLO PUEDE FUNDARSE EN EL RIESGO INDIVIDUAL DE SALUD DEL SOLICITANTE Y SUS
BENEFICIARIOS. RESPETO DE LA IGUALDAD ANTE LA LEY Y DEL DERECHO A LA
PROTECCIÓN DE LA SALUD. VOTO DISIDENTE. IMPROCEDENCIA DE RECHAZAR LA
AFILIACIÓN POR UNA ENFERMEDAD PREEXISTENTE
381
Por regla general el otorgamiento de prestaciones de salud es suministrado por
entes públicos; sólo por una decisión voluntaria y expresa del afiliado las
mismas pueden ser prestadas por una entidad privada, prestaciones que tienen
contenidos mínimos establecidos en la ley. El contrato que celebra un afiliado
con una determinada Isapre no equivale a un mero seguro individual de salud,
regido por el principio de autonomía de la voluntad, pues opera en relación con
un derecho garantizado constitucionalmente a las personas en el marco de la
seguridad social y en que la entidad privada que otorga el seguro, tiene
asegurada por ley una cotización, o sea, un ingreso garantizado. Así, las normas
que regulan esta relación jurídica son de orden público (considerandos 7º y 8º
de la sentencia de la Corte Suprema).
La sola existencia de un contrato importa reconocer la concurrencia de dos

voluntades, las que tienen como objeto el establecer un vínculo jurídico
determinado, el cual será el resultado de un proceso racional de toma de
decisiones, pues las partes han evaluado todas las variables que pueden
concurrir, sean estas positivas o negativas. Tanto el futuro afiliado como la
Isapre han de poder evaluar la pertinencia de contratar, para lo cual resulta
lógico sostener que, por un lado, el primero comparará la cobertura ofrecida en
relación al precio y, por otro, la institución analizará y evaluará el riesgo que
asume al contratar. De lo antedicho y por lo expuesto en el artículo 190 Nº 6 del
D.F.L. Nº 1, de 2005, del Ministerio de Salud y en la circular IF/Nº 160, de 2011,
de la Superintendencia de Salud, se colige que la Isapre, en tanto parte de un
contrato, tiene la facultad de decidir si acepta o no la oferta de afiliación
efectuada por el particular, siempre y cuando el rechazo encuentre su
fundamento en el riesgo individual de salud de esa persona y sus beneficiarios,
información que sólo puede obtener por medio de la declaración de salud. De
este modo, fundada la negativa a contratar manifestada por la Isapre en esta
circunstancia, debe descartarse una vulneración de la garantía constitucional de
la igualdad ante la ley, por cuanto no se vislumbra un trato desigual
(considerandos 9º, 10º, 12º, 13º y 16º sentencia Corte Suprema).
382
Tolerar el rechazo de una incorporación por causa de una enfermedad
declarada por el solicitante, suprime el derecho de opción que protege la Carta
Fundamental. En efecto, la Constitución asegura escoger uno u otro sistema,
público o privado, y cualquiera de ellos que lo rechace, so pretexto de un mal
preexistente, veda en su esencia el derecho a elegir, por cuanto un enfermo
actual o pretérito dejaría de tener libre cobertura, o sea, no gozaría del derecho
a la protección de la salud y, por consiguiente, el rechazo de la solicitud de
afiliación de parte de la Isapre recurrida vulnera esta garantía y, además, la
igualdad ante la ley, desde que se discrimina arbitrariamente entre el postulante
con trayectoria sana y aquel otro que cuenta con historial médico, sin que quepa
siquiera discutir que cualquier tipo de limitación o disminución física no puede
legitimar un tratamiento distinto (considerandos 4º y 6º disidencia sentencia
Corte Suprema).
2. RECURSO DE PROTECCIÓN.TERMINACIÓN UNILATERAL DE CONTRATO DE SALUD
POR FALSEDAD U OMISIÓN EN LA DECLARACIÓN DE SALUD. TÉRMINO REQUIERE LA
EXISTENCIA DE UN DIAGNÓSTICO QUE COMPRUEBE LA EXISTENCIA MÉDICA DE LA
ENFERMEDAD O CONDICIÓN PRETERIDA. IMPROCEDENCIA DE TERMINAR
UNILATERALMENTE EL CONTRATO POR OMISIÓN EN LA DECLARACIÓN DE SALUD SI NO
SE CUENTA CON UN DIAGNÓSTICO DE LA PATOLOGÍA. VULNERACIÓN DEL DERECHO DE
PROPIEDAD
Del examen de los artículos 190 Nº 6 y 201 del D.F.L. Nº 1, de 2005, del
Ministerio de Salud, se colige que si bien el legislador contempla expresamente
la posibilidad de terminar un contrato de salud si se incurre en falsedad u
omisión en la declaración de salud pertinente, lo cierto es que dicha decisión
exige la existencia de un diagnóstico que compruebe la existencia médica de la
enfermedad o condición preterida. En efecto, el aludido artículo 190 exige, para
configurar la presencia de una enfermedad o condición preexistente, que la
misma sea diagnosticada médicamente con anterioridad a la suscripción del
383
contrato, circunstancia que no aparece justificada en la especie, desde que el
único antecedente invocado para ello es la referencia —no el diagnóstico—
efectuado al recurrente. A mayor abundamiento, el mismo artículo 201 señala
que la sola o simple omisión de una enfermedad preexistente no otorga el
derecho a terminar el contrato, pues para ello es menester que la entidad de
salud demuestre que dicha omisión le causa perjuicios y que, además, dicha
omisión haya sido un elemento esencial para contratar, esto es, haber
acreditado que de haber conocido dicha enfermedad no habría contratado,
circunstancia que no ha sido esgrimida ni intentado demostrar durante la
tramitación del presente recurso de protección (considerandos 7º y 8º de la
sentencia de la Corte Suprema).
En estas condiciones, el proceder de la Isapre recurrida consistente en poner

término de manera unilateral al contrato de salud del actor constituye un acto
ilegal y arbitrario, toda vez que no ha evidenciado que concurrieran los
presupuestos básicos para actuar como lo hizo, esto es, contar con un
diagnóstico de la patología de que se trata, vulnerando de este modo el derecho
de propiedad que garantiza al recurrente la Constitución, puesto que se afecta
su patrimonio al no poder acceder a las coberturas médicas convenidas en un
contrato de salud regulado en la ley (considerando 9º sentencia Corte Suprema).
Corte de Apelaciones de Chillán, 24/08/2009, Rol Nº 125-2009, Cita

384






3. PLAN DE SALUD. DERECHO DE PROPIEDAD. CARGA ECONÓMICA. INCORPORACIÓN
DE CONVIVIENTE. FORMULARIO DE DECLARACIÓN DE SALUD AL MOMENTO DE
INCORPORARLA. ENFERMEDADES PREEXISTENTES
Si bien es cierto que la beneficiaria del recurrente se habría encontrado

embarazada al momento de suscribir la declaración de salud, no es menos
cierto que el período de embarazo no superaba los 2 meses y medio de
gestación, por lo que el error y desconocimiento del embarazo por parte del
afiliado era perfectamente posible. Siendo irrelevante la intención manifestada
385
por la beneficiaria de querer embarazarse, pues, dicha voluntad, a la que se
refiere la respuesta de la Superintendencia de Salud, en nada garantizaba un
resultado exitoso. A esto se suma el hecho de que el artículo 15 del contrato de
salud previsional, establece expresamente que se entenderá por preexistentes
aquellas enfermedades, patologías o condiciones de salud que hayan sido
conocidas por el afiliado y diagnosticadas médicamente con anterioridad a la
suscripción del contrato. En este caso, no existen antecedentes que permitan
estimar que el afiliado y recurrente "conociera" del embarazo de su conviviente y
menos que dicha condición hubiera sido diagnosticada "médicamente". Para
poder excepcionarse de concurrir a una cobertura, la Isapre debe probar que el
afiliado o beneficiario, en su caso, padecía una enfermedad previa y
diagnosticada médicamente, que no fue declarada al suscribir el respectivo
contrato (considerandos 8º a 11 sentencia Corte de Apelaciones).
Corte de Apelaciones de Arica, 05/01/2011, Rol Nº 250-2010, Cita

4. DECLARACIÓN DE SALUD ES UN REQUISITO ESENCIAL DEL CONTRATO PREVISIONAL.
ENFERMEDAD PREEXISTENTE AL SUSCRIBIR EL CONTRATO DE SALUD QUE NO SE
EXPRESÓ EN DECLARACIÓN DE SALUD. CAUSAL DE EXCLUSIÓN DE COBERTURA
La Declaración de Salud es un requisito esencial del contrato previsional, en el

cual están comprendidas las Condiciones Generales agregadas de fojas 36 a
fojas 60, en cuyo anexo 1º (fojas 36) así lo establece en el párrafo 2º letra a). El
artículo 12 Nº 2 (fojas 49) prescribe que es obligación principal del afiliado
"Declarar de manera fidedigna toda la información que la Isapre requiera en la
Declaración de Salud, tanto de su situación personal como de cada uno de sus
beneficiarios, tratándose de enfermedades o condiciones preexistentes, la
información completa y verdadera deberá ser proporcionada al suscribir el
contrato de salud o a la incorporación del beneficio". Por su lado, el artículo 13
dispone que "las enfermedades o condiciones de salud preexistentes deberán
ser registradas fidedignamente por el afiliado en el documento denominado
386
Declaración de Salud... la Declaración de Salud forma parte esencial del
contrato...". Y el artículo 14, letra f) ordena que "solo se excluyen de cobertura,
letra f), las enfermedades o condiciones de salud preexistentes no declaradas"
(considerando 3º sentencia Corte de Apelaciones).
2.- De los asertos precedentes fluye con claridad que la actora padecía de una
enfermedad preexistente al suscribir el contrato de salud, que no se expresó en
su Declaración de Salud, de modo que concurre la causal de exclusión de
cobertura contemplada en las Condiciones Generales, artículo 14 letra f)
(fojas51), y que faculta a la Isapre para no bonificar en ningún monto los gastos
que le ha significado a la demandante la histerectomía a que fue sometida
Corte de Apelaciones de Concepción, 28/10/2013, Rol Nº 762-2013, Cita online:

CL/JUR/3023/2013
Corte de Apelaciones de Puerto Montt, 23/06/2014, Rol Nº 254-2014, Cita

5. RECURSO DE PROTECCIÓN, ACOGIDO. NEGATIVA DE ISAPRE A CONCURRIR AL PAGO

DE CIRUGÍA ESTÉTICA. ANTECEDENTES DE SALUD QUE JUSTIFICABAN LA CIRUGÍA
PLÁSTICA. EXCLUSIÓN DE COBERTURA DE LA CIRUGÍA ESTÉTICA CON FINES DE
EMBELLECIMIENTO. VULNERACIÓN DEL DERECHO A LA PROTECCIÓN DE LA SALUD
El artículo 19 Nº 9 de la Carta Fundamental garantiza a los particulares el

derecho a elegir que las prestaciones les sean entregadas por entidades
estatales o privadas, esto último previa suscripción de un contrato en el cual se
encuentran establecidas las coberturas a que tiene derecho el afiliado. Si bien el
contrato de salud es producto del ejercicio de la voluntad de las partes, el
contenido del mismo se encuentra regulado por la ley, la cual no sólo establece
condiciones mínimas de cobertura, sino también señala el tratamiento que
387
reciben las exclusiones de coberturas. El artículo 190 del D.F.L. Nº 1, de 2005,
del Ministerio de Salud, dispone que las partes no podrán convenir exclusiones
de prestaciones, salvo el caso de cirugía plástica con fines de embellecimiento,
quedando a salvo de la exclusión aquella que tenga por objetivo corregir
malformaciones o deformaciones sufridas por la criatura durante el embarazo o
el nacimiento, las destinadas a reparar malformaciones sufridas en un accidente
y las que tengan una finalidad estrictamente curativa o reparadora
(considerandos 4º a 6º sentencia Corte Suprema).
De lo antedicho se colige que la conducta de la Isapre recurrida consistente en

negarse a concurrir al pago de las prestaciones médicas derivadas de la
intervención quirúrgica a que fue sometida la recurrente, por estimar que se
trataba de una cirugía con fines estéticos, en circunstancias que al momento de
programarse la realización de la intervención médica existían antecedentes de
salud que la justificaban, los que fueron refrendados con los resultados
posteriores, constituye un acto arbitrario, puesto que sólo obedece a la voluntad
de la empresa, que vulnera la garantía del artículo 19 Nº 9 de la Constitución. En
efecto, la regla general es que el contrato de salud cubra las patologías médicas
de los afiliados y la excepción la exclusión de ellas, siguiendo la misma regla
general la cirugía plástica, que quedará excluida cuando sólo tenga fines de
embellecimiento. Y tratándose de una excepción, la parte que alega la exclusión
debe acreditar los supuestos para que se configure, en tanto anormalidad en el
curso de los acontecimientos, lo que en la especie la Isapre recurrida no hizo
(considerandos 8º a 11º sentencia Corte Suprema).

388
6. RECURSO DE PROTECCIÓN POR HABER NEGADO COBERTURA EN PLAN DE SALUD.
TRATAMIENTO NO CONTEMPLADO EN PLAN DE SALUD NI EN ARANCEL DEL FONDO
NACIONAL DE SALUD. NO HOMOLOGACIÓN A OTRO TRATAMIENTO. HOMOLOGACIÓN
SÓLO PROCEDE CON EL CONSENTIMIENTO DE LA ISAPRE O POR ORDEN DE LA
SUPERINTENDENCIA DE SALUD
Que el carácter restringido del mecanismo de homologaciones en cuanto opera

sólo si se cumple con el requisito de obtener el consentimiento del asegurador o
el pronunciamiento de la Superintendencia del ramo, tiene su fundamento en las
propias normas jurídicas vigentes en materia de salud, las que no pueden
implicar para las Isapres el deber de cubrir cualquier tratamiento, pues ello no
permitiría el funcionamiento de los seguros privados de salud. Que, en
consecuencia, la normativa que rige esta materia habilita a actuar tal como lo
hizo, no pudiendo obligársele a cubrir los costos del tratamiento a que el
recurrente pide someterse, aun cuando haya sido el aconsejado por su médico
tratante u otros especialistas. Que, por otra parte, la decisión de no otorgar la
homologación de tratamientos pedida por el afiliado ha sido avalada por la
Superintendencia de Salud, en el sentido que la Braquiterapia y Prostatectomía
radical son técnicas quirúrgicas absolutamente diferentes en tiempo, riesgos y
complicaciones, en recursos humanos y en los materiales e insumos utilizados
por una y otra, lo cual permite descartar, en consecuencia, una actuación
caprichosa e injustificada de la recurrida en ese aspecto (considerandos 7º y 10º
sentencia Corte Suprema).

389
1. COBERTURA EN PRESTADORES PREFERENTES Y CERRADOS. GRUPO DE
SUBMATERIA: NEGATIVA DE COBERTURA. SUBMATERIA: NEGATIVA DE COBERTURA
DERIVADA DE PREEXISTENCIA NO DECLARADA
Normativa: Artículo 190 Nº 6, D.F.L. Nº 1; circular IF/Nº 12, de 2006, sobre las
Condiciones Generales para la Suscripción de Contratos de Salud Previsional;
Capítulo I, Título VI del Compendio de Normas Administrativas de la
Superintendencia de Salud en materia de beneficios.
Términos: Negativa de cobertura, preexistencia, declaración de salud, justa

causa de error.
Resultado: Rechaza la demanda.
Resumen: La Declaración de Salud es un acto personal del afiliado que debe ser
efectuada en términos fidedignos y con todos los antecedentes que requiere el
documento en que se registran —el que forma parte integrante del contrato—
con el propósito que la Isapre pueda evaluar el riesgo de salud del futuro
cotizantes y beneficiarios. Define también las denominadas "preexistencias"
señalando que son "aquellas enfermedades, patologías o condiciones de salud
que hayan sido conocidas por el afiliado y diagnosticadas médicamente con
anterioridad a la suscripción del contrato o a la incorporación del beneficiario, en
su caso; ambas condiciones consta que se cumplen en la especie. Por tanto,
estando acreditado que el diagnóstico en controversia tiene el carácter de
preexistente a la fecha de afiliación de la demandante, y no concurriendo a su
respecto circunstancia alguna que permita configurar una justa causa de error
390
en la omisión de su declaración, sólo cabe concluir que la Isapre se ajustó a la
normativa vigente y a lo pactado contractualmente al negarse a otorgar
cobertura a los gastos derivados de la hospitalización de la demandante, en el
Hospital Clínico de la Universidad Católica.
1.- La sentencia arbitral dictada por la Intendenta de Fondos y Seguros

Previsionales de Salud que resolvió a favor de la demandante al establecer que
no correspondía la negativa de cobertura dispuesta por la Isapre Cruz Blanca
para la cirugía reclamada por vincularse con una preexistencia no declarada, al
no constar el debido cumplimiento de las etapas previstas para la suscripción de
la declaración de salud al momento de contratar a través del proceso de
afiliación digital, de modo que no le eran imputables la eventuales omisiones en
que hubiese incurrido en el registro de sus antecedentes de salud previos.
2.- El recurso de reposición deducido por la Isapre demandada, fundado en que

el tribunal no consideró que la Declaración de Salud en la modalidad de venta
digital se encuentra dentro del Proyecto de FUN electrónico, el cual fue
excepcionalmente aprobado por la Intendencia de Fondos y Seguros
Previsionales de Salud, mediante el oficio IF/Nº 10.940, de noviembre de 2010.
Expone que el detalle del TAB que adjunta, permite determinar que la
demandante sí tuvo acceso a la Declaración de Salud, en mail enviado a su
correo electrónico. Agrega que según consta en los "pantallazos" (sic) que
adjunta del portal de acceso de la Superintendencia de Salud, para efectos de
fiscalización de suscripción electrónica, la Declaración de Salud fue enviada al
correo electrónico de la reclamante luego de haber sido llenada, y previo a la
suscripción de los demás documentos contractuales.
Por otra parte, afirma que contrariamente a lo que señala la demandante, en el

correspondiente formulario de la Declaración de Salud no se registra ningún
antecedente preexistente.
391
3.- La resolución del tribunal que, luego de analizar lo expuesto por la Isapre,
resolvió acoger el citado recurso de reposición, por cuanto constató que con los
documentos acompañados por esa parte al expediente (fs. 56 a 61), se había
dado cumplimiento a la normativa vigente y a los resguardos indicados por este
Organismo al procedimiento de FUN Electrónico, lo que permitía validar en la
especie, el otorgamiento de la Declaración de Salud por la afiliada en febrero de
2013.
Asimismo, para resolver el conflicto de fondo referente al carácter preexistente

que tendría el diagnóstico Tumor Ovario Izquierdo invocado por la aseguradora
para negar la cobertura reclamada, se efectuó una exhaustiva revisión de los
antecedentes clínicos adjuntos al expediente, en virtud de los cuales se
concluyó que en la consulta ambulatoria en el Hospital Clínico de la Universidad
Católica del 8 de enero de 2013, se efectuó el diagnóstico de Quiste Ovárico
izquierdo a la demandante, lo que permite establecer su carácter preexistente.
Asimismo, al tenor de lo previsto en el artículo 190 Nº 6 del D.F.L. Nº 1, de 2005
de Salud, el tribunal consideró que no constaba una justa causa de error en la
omisión del referido diagnóstico, por lo que el actuar de la Isapre se ajustaba a
derecho.
4.- El recurso de apelación interpuesto por la parte reclamante en contra de la

antedicha sentencia, en el que reitera los argumentos vertidos en su reclamo
inicial en cuanto a que al momento de su afiliación en febrero de 2013, al ser
consultada por la ejecutiva de la Isapre por exámenes u operaciones anteriores,
le habría mencionado el antecedente de una cirugía plástica y recientes
exámenes ginecológicos y de sangre rutinarios, sin que tuviera conocimiento
hasta ese momento, de la existencia de algún problema de salud, razón por la
cual la ejecutiva le indicó que no era importante declararlo. Además, señala que
el problema de salud cuestionado por la Isapre es Endometriosis, diagnóstico
que de acuerdo a lo informado por el profesional, sólo puede confirmarse
mediante observación ecográfica y biopsia una vez realizada la laparoscopía.
392
5.- La resolución de 22 de octubre de 2013, que confirió traslado del recurso a la
Isapre demandada, y lo expuesto por ésta en orden a rechazarlo, toda vez que
la demandante no aporta ningún nuevo antecedente.
6.- Que, revisados los antecedentes del caso, cabe señalar que este
Sentenciador comparte íntegramente los fundamentos del tribunal de primera
instancia contenidos en el fallo que resolvió, en definitiva, no hacer lugar a la
demanda de autos.
En efecto, se encuentra suficientemente acreditado que el diagnóstico médico

del quiste ovárico izquierdo se formuló el 8 de enero de 2013, en la consulta
ambulatoria del Hospital Clínico de la Universidad Católica, en base a un estudio
ecográfico previo proporcionado por la misma paciente a la profesional, quien
registró en esa ocasión, haberle informado además la "probable necesidad de
laparoscopía" (fs. 17-18 Expediente Médico).
En consecuencia, se trata de un antecedente probatorio documental que no

puede ser desvirtuado por una simple negación de la reclamante, ni basta con el
certificado del profesional de fecha 18 de octubre de 2013, no sólo porque se
limita a referir los antecedentes que él conocía a esa fecha, sino también porque
fue extendido a petición de la reclamante una vez suscitado el conflicto con la
aseguradora y destinado a revertir la determinación adoptada por ésta.
7.- Que, al respecto, es pertinente hacer notar que la reclamante ha efectuado

alegaciones que resultan bastante contradictorias en el presente juicio habida
consideración del reconocimiento expreso que hizo ante la Isapre en su solicitud
de reconsideración de fecha 20 de noviembre de 2013, en donde afirmó que el
diagnóstico de la lesión ovárica fue realizado por examen de rutina por acné
facial y dorsal el 8 de enero de 2013 por la profesional de la facultad de
medicina de Red Salud UC, "en ese instante se informa un quiste ovárico el cual
la doctora señala puede ser transitorio, ya que es normal que las mujeres tengan
y se disuelvan durante los períodos menstruales o cuando se toman métodos
anticonceptivos". Más adelante añadió: "Entonces mi pregunta es cómo
393
pretenden que yo declare una enfermedad que cuando yo contrato sus servicios
de salud aún no tenía diagnóstico porque es claro que es una derivación en el
documento y no un diagnóstico del día 8.01.2013 (fs. 4 y 5 del Expediente
Digital).
En tanto, para fundar su reclamo ante este tribunal, la recurrente afirmó que al
suscribir el contrato con la Isapre Cruz Blanca en el mes de febrero de 2013 "le
informé al ejecutivo que estaba en estudio, sin contar con ningún diagnóstico,
habiendo declarado también la cirugía plástica a la que fui sometida en
noviembre del 2012, por tanto mi intención no era ocultar ninguna información.
En junio de 2013 se confirmó diagnóstico tumor anexial izquierdo el que no fue
disuelto con tratamiento de anticonceptivos por tanto debió programarse la
cirugía para el 27 de agosto del 2013" (fs. 1).
De lo transcrito, queda en evidencia que la reclamante tenía perfecta claridad

respecto del diagnóstico que le fue formulado con anterioridad a su ingreso a la
Isapre, por lo que no resulta atendible su omisión al suscribir la Declaración de
Salud alegando ahora la inexistencia del mismo o minimizándolo al pretender
que sólo era una hipótesis no confirmada, y que habría sido esa la aparente
razón por la que la agente de la Isapre le indicó que no era necesario
consignarlo.
En todo caso, tampoco fue posible establecer en autos, la veracidad de esa

afirmación puesto que, citada a declarar ante este tribunal, la ejecutiva de la
Isapre, negó categóricamente y bajo juramento, haber sido informada de
antecedentes de salud preexistentes por la afiliada al momento de la suscripción
del contrato (fs. 45-46 Expediente Digital).
Por su parte, la recurrente no compareció a la antedicha audiencia ni, una vez

puesta en su conocimiento la declaración, formuló observación alguna.
8.- Que, asentado lo anterior, se debe tener presente que en la Declaración de

Salud efectuada por la reclamante el 22 de febrero de 2013, se indica
394
claramente que se debe consignar todas aquellas enfermedades, patologías o
condiciones de salud que hayan sido diagnosticadas médicamente, hayan o no
requerido tratamiento, hospitalización o intervención quirúrgica, cualquiera sea la
fecha de diagnóstico y su estado actual, incluso recuperado y dado de alta.
Cabe precisar que según lo dispuesto en el inciso 2º, numeral 6, del artículo 190
del D.F.L. Nº 1, de 2005, de Salud, la Declaración de Salud es un acto personal
del afiliado que debe ser efectuada en términos fidedignos y con todos los
antecedentes que requiere el documento en que se registran —el que forma
parte integrante del contrato— con el propósito que la Isapre pueda evaluar el
riesgo de salud del futuro cotizante y beneficiarios.
La misma norma define las denominadas preexistencias señalando que son

"aquellas enfermedades, patologías o condiciones de salud que hayan sido
conocidas por el afiliado y diagnosticadas médicamente con anterioridad a la
suscripción del contrato o a la incorporación del beneficiario, en su caso", y
dispone que cuando no son declaradas pueden ser excluidas de cobertura por la
institución de salud, salvo que se acredite justa causa de error.
Al respecto, cabe acotar que este juez ha descartado que haya concurrido una
justa causa de error que justifique la omisión del diagnóstico médico en cuestión,
dado que dicha causal de justificación supone un error excusable y concordante
con el principio de la buena fe contractual, en el sentido que la parte que lo sufre
cree estar actuando conforme a derecho, en atención a circunstancias externas,
calificadas y ajenas a su voluntad, que excedan del nivel de cuidado y diligencia
debido, lo que en la especie no acontece, atendido el conocimiento previo que la
reclamante tenía de su patología ginecológica y de su tratamiento médico que
contemplaba con una alta probabilidad una resolución quirúrgica tal como se lo
planteó la profesional, y que fue lo que en definitiva aconteció.
9.- Que, en definitiva, este sentenciador de alzada estima que encontrándose

claramente establecido el carácter preexistente del quiste ovárico izquierdo —o
endometrioma—, así como su omisión injustificada en la Declaración de Salud
395
suscrita por la reclamante, la determinación de negar bonificación a la cirugía
laparoscópica efectuada en agosto de 2013 por el mismo diagnóstico, resulta
procedente con arreglo a la ley y a los términos del contrato, así como la
consecuente restricción de cobertura.
A mayor abundamiento, el criterio con que se ha resuelto en la especie, ha sido

sostenido de manera reiterada y uniforme por este tribunal en casos de idéntica
naturaleza, tales como, por ejemplo, en los reclamos Nºs. 1002218-2009,
502247-2011, 150070-2012.
10.- Que, en razón de lo expuesto y en virtud de las especiales facultades que

me confiere la ley.
RESUELVO:
Rechazar el recurso de apelación interpuesto por la reclamante en contra de lo

resuelto por la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de esta
institución, confirmándose el fallo de 3 de julio de 2014.
2. NEGATIVA DE COBERTURA¿POR PREEXISTENCIA NO DECLARADA. SUBMATERIA:

NEGATIVA DE COBERTURA POR PREEXISTENCIA
Rol arbitral: Nº 19583-2013, de 09.10.2014
Normativa: Artículo 190 D.F.L. Nº 1, de Salud, de 2005.
Términos: Preexistencia, epicrisis, datos clínicos, duda razonable,

argumentaciones.
396
Resumen: Los antecedentes invocados por la Isapre para alegar la preexistencia
de la beneficiaria eran importantes, pero no permitieron concluir fuera de toda
duda razonable que la úlcera gastroduodenal se le había diagnosticado previo a
la afiliación por lo que acogió la demanda del cotizante. Se estimó que, si bien la
ficha clínica contenía datos que daban señales relevantes sobre la
preexistencia, la demandada —quien tenía la carga de la prueba— al recurrir,
debió aportar los antecedentes que sustentaran suficientemente su postura,
particularmente, los que se relacionaban con el control de la menor en el
Servicio de Gastroenterología de la clínica donde se trataba desde antes de la
afiliación o, en su defecto, solicitar al juez que dispusiera las diligencias
pertinentes, sin embargo, se limitó a insistir en sus argumentaciones.
VISTOS:
1.- La sentencia de la Intendenta de Fondos y Seguros Previsionales de Salud

que acogió la demanda interpuesta en contra de la Isapre Vida Tres S.A.,
disponiendo que ésta deberá otorgar la cobertura prevista en el plan de salud a
las prestaciones derivadas de la úlcera gastroduodenal que padece la
beneficiaria, debiendo bonificar las atenciones que recibió la menor en la Clínica
Alemana el 24 de junio del 2013, atendido que la Isapre negó la cobertura
preferente del plan de salud, a pesar de que aquélla había sido derivada a ese
Centro Asistencial por el prestador preferente, por falta de cupo. Concluyó el
tribunal que los antecedentes médicos analizados, pese a su importancia,
resultan insuficientes para establecer de manera categórica, que la úlcera
gastroduodenal que padece la menor sea preexistente.
2.- El recurso de reposición deducido por la Isapre, fundado en que existen

antecedentes médicos que acreditan el carácter preexistente de la patología que
afecta a la beneficiaria, citando al efecto aquellos que constan en la ficha clínica,
en particular, en el documento de Ingreso de la menor a Pediatría, en la epicrisis
de la hospitalización en la Clínica Indisa y en los registros de visitas posteriores,
antecedentes que fueron ratificados por el Residente de UCI pediátrica de la
397
Clínica Alemana en su resumen de traslado, los que, a su juicio, indican
claramente que la paciente fue diagnosticada de úlcera gastroduodenal a los 7
años de edad, siendo sometida a tratamiento por esa patología en esa
oportunidad, sin embargo, el tribunal no consideró esas circunstancias, en
especial, que el ingreso de urgencia de una menor, en este caso por una
hemorragia digestiva alta, requiere el conocimiento exacto, oportuno y fidedigno
de todos los antecedentes médicos e historia clínica del paciente, ya que el
cuadro requiere atención apropiada y oportuna, solicitándose información a los
padres o adultos que lo acompañan, quienes entregan datos que revisten la
mayor confiabilidad. Agregó la Isapre que la sentencia indicó que la biopsia
realizada en marzo de 2006 a la beneficiaria sólo informa el diagnóstico de
Acantosis Leve, pero no consideró que el documento consigna el antecedente
de Reflujo Gastroesofágico, acotando que ese documento fue emitido por el
médico que solicitó el procedimiento, mismo profesional que realizó una
Endoscopía Digestiva Alta ese mes, que concluyó la existencia de una gastritis
erosiva de fondo gástrico, directamente relacionada con la úlcera
gastroduodenal. En definitiva, concluyó que no es efectivo lo señalado por el
Tribunal respecto a que los antecedentes serían insuficientes para determinar el
carácter preexistente de la úlcera.
3.- Las observaciones de la demandante al recurso de reposición de la Isapre,

en las que sostuvo que ésta habría hecho un análisis fundado en afirmaciones
que carecen de sustento médico, tratando de justificar su decisión en
anotaciones de la ficha clínica que son contrapuestas al informe emitido por el
Servicio de Procedimientos Ambulatorios de la Clínica Indisa, que consignaría
que su hija nunca fue tratada durante el año 2007 por una patología gástrica,
indicando sólo que el 10 de marzo de 2006 se realizó una Endoscopía, pero no
existiendo posteriormente atención de consulta de urgencia en el período 2006-
2007 que establezca el diagnóstico de úlcera gastroduodenal. Sostuvo que
durante el juicio, la Isapre habría ido cambiando el diagnóstico para justificar su
proceder, ya que por carta de fecha 16 de agosto de 2013 invocó el carácter
preexistente de la úlcera gastroduodenal y luego, en su carta del 24 de
398
septiembre de 2013 aludió a un reflujo gastroesofágico. A continuación, la
demandante hizo presente que la biopsia del año 2006 no consigna un
diagnóstico de úlcera gastroduodenal o de reflujo gastroesofágico, manifestando
que para llegar a este último diagnóstico se requiere uno o más de los
exámenes que cita la Isapre, los que no fueron efectuados a su hija,
especificando que la conclusión de la endoscopía de marzo de 2006 fue gastritis
erosiva de fondo, la que —a su juicio— no constituiría por sí sola una
enfermedad, sino una "condición aguda autolimitada", que puede ser provocada
por múltiples causas, añadiendo que el informe de la gastroenteróloga infantil
que atendió a su hija no da cuenta de la preexistencia y señaló que quien indicó
la biopsia en el año 2006 fue el mismo gastroenterólogo infantil que efectuó el
diagnóstico de gastritis erosiva de fondo mediante la gastroscopía, quien en
ninguna parte consignó que la gastritis estuviera directamente relacionada con
úlcera gastroduodenal o constituya esa enfermedad.
4.- La sentencia que rechazó el recurso de reposición señalando que sus

fundamentos constituyen una reiteración de aquellos expuestos durante el juicio,
los que fueron debidamente ponderados al resolver, no existiendo antecedentes
que permitan modificar o revertir lo resuelto en la sentencia recurrida. Señaló el
tribunal que la negativa de cobertura comunicada por la Isapre para la
hospitalización de la beneficiaria en la Clínica Indisa en junio de 2013, se funda
en que las prestaciones realizadas se relacionan con una úlcera gastroduodenal
preexistente no declarada, y que luego, la Isapre comunicó al cotizante que los
antecedentes permitían constatar, además, el diagnóstico de gastritis erosiva y
reflujo gastroesofágico, patologías que tampoco fueron declaradas en la
respectiva Declaración de Salud, por lo que quedarían también excluidas de
cobertura, al igual que sus complicaciones. Sin embargo, concluyó la
sentenciadora que no consta en autos ningún antecedente que dé cuenta, fuera
de toda duda razonable, que efectivamente se formuló el diagnóstico de úlcera
gastroduodenal a la paciente, ya que el Informe de biopsia marzo de 2006
consignó "Fragmentos superficiales de mucosa de tipo esofágico con acantosis
leve y congestión", lo que sólo demostraba que la menor padecía esofagitis,
399
controvirtiendo lo señalado en la epicrisis de la Clínica Indisa y su posterior
transcripción en la Epicrisis de Enfermería de la Clínica Alemana.
5.- El recurso de apelación deducido por la Isapre Vida Tres S.A. en contra del
fallo que rechazó su recurso de reposición, en el que reitera los argumentos
expuestos en su recurso de reposición, insistiendo en que existe más de un
antecedente médico que acredita el carácter preexistente de la úlcera
gastroduodenal; alude en ese contexto a la hoja de Ingreso a Pediatría y la
epicrisis, además de otros registros de la ficha clínica de la Clínica Indisa,
destacando la importancia de los datos entregados respecto a la beneficiaria
(Ingreso a Pediatría).
CONSIDERANDO:
el recurso de apelación que se deduzca en contra de la resolución del
Intendente de Fondos y Seguros Previsionales de Salud que resuelva el recurso
de reposición deducido en contra de la sentencia de primera instancia.
2.- Que el asunto controvertido en este juicio es el carácter preexistente de la

Úlcera Gastroduodenal que afecta a la beneficiaria del cotizante —quien se afilió
a la Isapre en diciembre de 2009 sin declarar antecedentes mórbidos respecto a
la menor— en virtud de lo cual la Isapre Vida Tres S.A. estableció la exclusión
de cobertura de las prestaciones que se relacionaran con dicha patología.
3.- Que el fallo de primera instancia determinó que los antecedentes médicos
analizados resultaban insuficientes para establecer de manera categórica que la
úlcera gastroduodenal que padece la menor sea preexistente, acotando que el
Informe de la Biopsia realizada en marzo de 2006 consignó "Fragmentos
superficiales de mucosa de tipo esofágico con acantosis leve y congestión", lo
que sólo demostraba que la menor padecía esofagitis, controvirtiendo lo
400
señalado en la epicrisis de la Clínica Indisa respecto a la úlcera y su posterior
transcripción en la Epicrisis de Enfermería de la Clínica Alemana.
4.- Que, resolviendo el presente recurso, en primer lugar este sentenciador

expondrá los antecedentes fundamentales que permiten ilustrar la decisión que
se adopta, en particular, las principales alegaciones de las partes y los
antecedentes clínicos acompañados al proceso:
a) El cotizante ha sostenido que a su hija no se le diagnosticó la úlcera

gastroduodenal previo a su incorporación a la Isapre, señalando que la Isapre
habría cometido un error al evaluar la información de la ficha clínica, restándole
de paso todo valor a la epicrisis de la hospitalización de la menor en la Clínica
Indisa, por haber sido firmada por un médico de turno, indicando que el único
antecedente que existe es la endoscopía digestiva del año 2006, mediante la
cual se le diagnosticó a su hija una gastritis erosiva.
b) La Isapre, por su parte, fundó su decisión de establecer la exclusión de

cobertura para la úlcera gastroduodenal de la beneficiaria en la información
contenida en la referida epicrisis donde se consignó: "Escolar de 13 años con
antecedentes de úlcera a los 7 años tratada...", agregando luego que la
Anamnesis del Ingreso de la paciente a Pediatría, entrega datos claros sobre el
diagnóstico preexistente. Alegó, además, que tampoco se declaró la gastritis
erosiva demostrada por la endoscopía de marzo de 2006, que a su juicio estaría
directamente relacionada con la úlcera, ni el reflujo gastroesofágico que consta
como diagnóstico clínico en el documento que contiene el informe de biopsia.
c) La ficha clínica de la Clínica Indisa presenta los siguientes registros:¿

—a fs. 27 del expediente médico, en la Anamnesis de Ingreso a
Pediatría¿"Paciente controlada en Gastroenterología Clínica Indisa por S.
Ulceroso desde los 7 a."; —a fs. 28, se lee "Paciente con antecedentes de
Enfermedad Ulcerosa desde los 7 a.";¿ —a fs. 32, se escribió "desde los 7 años
controlada por Gastro...";¿ —a fs. 33 señala "en seguimiento en
gastroenterología desde los 7 años";¿ —a fs. 35, en una anotación del 24 de
401
junio de 2013, recién ingresada la menor, se consignó: "paciente conocida,
hospitalizada por HDA. Antecedentes de enfermedad ulcerosa tratada...".
d) El Informe de Endoscopía Digestiva de marzo de 2006 que demostró una

gastritis erosiva de fondo.
e) El documento que contiene el Informe de Biopsia de Esófago del 16 de marzo

de 2006 (fs. 2 expediente médico electrónico, referido en el considerando
tercero precedente), en el que se fundó el tribunal de primera instancia para
rechazar la demanda por demostrar sólo una Esofagitis, consigna como
antecedente: "RGE" (Reflujo Gastroesofágico).
f) El Certificado del Servicio de Procedimiento Ambulatorio de la Clínica Indisa

(fs. 56 expediente médico electrónico) del 20 de noviembre de 2013, invocado
por el demandante como prueba de que no se le realizó a su beneficiaria el
diagnóstico de úlcera gastroduodenal antes de la afiliación, individualiza los
siguientes procedimientos: Endoscopía Digestiva Alta en marzo de 2006,
Endoscopía Digestiva Alta en mayo de 2013, Escleroterapia de Várices
Esofágicas en forma hospitalizada en junio de 2013 y Endoscopía más
Colonoscopía en forma hospitalizada en octubre de 2013.
g) El Informe de la Gastroenteróloga Infantil (fs. 58 expediente médico

electrónico), que señala que la esofagitis sufrida por la paciente en el año 2006
es una condición aguda y autolimitada que no se relaciona con el cuadro de
hemorragia digestiva alta con el que debutó en julio de 2013.
h) El Certificado del Jefe del Servicio de Urgencia del Hospital de Carabineros

(fs. 59 expediente médico electrónico), acompañado por la demandante, que
señala que la gastritis erosiva aguda puede deberse a múltiples causas por lo
que no corresponde a una enfermedad específica.
5.- Que, de los antecedentes mencionados, es posible concluir que la

beneficiaria sufrió a los 7 años un cuadro gastroesofágico que motivó la
402
realización de una biopsia y una Endoscopía, a partir de los cuales se le
diagnosticó esofagitis y gastritis erosiva.
6.- Que el demandante mencionó en su reclamo la Endoscopía del año 2006

como único antecedente respecto al cuadro sufrido por su hija, sin señalar la
biopsia realizada en esa clínica el mismo mes —antecedente sobre la base de la
cual resolvió el tribunal de primera instancia—. Pues bien, tal como ha
manifestado la Isapre, el Informe de esa biopsia consigna como antecedente un
Reflujo Gastroesofágico, en virtud de lo cual la demandada ha sostenido que se
trata de un antecedente preexistente, cuestión que el cotizante niega. Al
respecto, cabe consignar que, si bien el médico pudo haber formulado ese
diagnóstico clínicamente, a partir de los síntomas y sin realizar exámenes o,
bien pudo haberlo consignado como una hipótesis diagnóstica para fundamentar
la solicitud de examen, no hay constancia de que el profesional haya informado
formalmente ese diagnóstico a los padres de la paciente, por lo que no resulta
posible atribuirle la condición de preexistencia.
Resulta importante destacar, en relación con el examen en referencia —Biopsia

de Esófago en el 2006— que el Certificado del Servicio de Procedimiento
Ambulatorio de la Clínica Indisa (citado en la letra f, del considerando cuarto
precedente) no lo incluye, como tampoco, la biopsia practicada el 24 de junio de
2013 en ese establecimiento, de manera que dicho documento no constituye
una prueba, como pretende el demandante, de todas las atenciones otorgadas a
su hija, no resultando útil entonces para descartar que se le hayan practicado
otros procedimientos relacionados con el cuadro sufrido en el año 2006, previo a
la afiliación.
7.- Que, yendo al fondo del asunto, cabe manifestar que la existencia de una
serie de anotaciones en la ficha clínica relativas a que la menor tiene
antecedentes de haber estado en control en la Unidad de Gastroenterología de
la Clínica Indisa por patología ulcerosa desde los 7 años de edad, permite
establecer, contrariamente a lo sostenido por la parte demandante, que la Isapre
403
no incurrió en un error, ni hizo un análisis fundado en afirmaciones carentes de
sustento médico, al considerar preexistente la úlcera gastroduodenal de la
beneficiaria y aplicar la exclusión de cobertura, toda vez que su decisión se
fundó en antecedentes objetivos que constan en un instrumento que goza de
confiabilidad, porque en él se registran los antecedentes de salud relevantes del
paciente, sobre la base de los cuales se adoptan las decisiones terapéuticas
idóneas para el caso en particular. En este contexto, corresponde aclarar que la
epicrisis contiene el resumen de los antecedentes más relevantes de la
hospitalización, de manera que no le resta validez a ese documento, según ha
expresado el cotizante, el hecho que sea confeccionado por un médico de turno.
8.- Que, no obstante haber tenido la Isapre fundamentos para establecer la

exclusión de cobertura motivo de la controversia, dado que el tribunal de primera
instancia acogió la demanda en su contra considerando que, si bien los
antecedentes médicos que invocaba eran importantes, no permitían concluir,
fuera de toda duda razonable, que la úlcera gastroduodenal se había
diagnosticado a la beneficiaria previo a la afiliación, la demandada debió indagar
sobre las referencias de la ficha clínica, particularmente aquellas que aludían a
un control de la menor en el Servicio de Gastroenterología de la Clínica Indisa
desde los 7 años, aportando al tribunal nuevos antecedentes que despejaran las
dudas y permitieran establecer, con certeza, la época del diagnóstico de la
patología cuya preexistencia alegaba o, en su defecto, solicitar a este juez que
dispusiera diligencias pertinentes con esa finalidad. Sin embargo, la Isapre se ha
limitado a insistir en sus argumentaciones, que si bien son consistentes con los
datos clínicos conocidos, no acreditan en forma fehaciente y categórica la
formulación del diagnóstico de la úlcera antes de la afiliación, lo que era
imprescindible para desvirtuar las alegaciones del demandante.
9.- Que, finalmente, el Tribunal debe manifestar que estima que no resultaba
exigible la declaración del cuadro de gastritis erosiva y esofagitis que sufrió la
beneficiaria en el año 2006, en el contexto que aparecen como un episodio
agudo, que bien pudo no haber tenido otras consecuencias.
404
10.- Que en mérito de lo expuesto y en virtud de las facultades que me otorga la
ley, para fallar según lo que la prudencia y la equidad me indiquen.
RESUELVO:
1.- Rechazar el recurso de apelación interpuesto por la Isapre demandada en

contra de la resolución que rechazó su recurso de reposición en contra de la
sentencia de primera instancia.
2.- Devuélvanse los autos al Tribunal de primera instancia para los fines
correspondientes.
3. NEGATIVA DE COBERTURA¿POR PREEXISTENCIA NO DECLARADA
Nº 19.880.
Términos: Preexistencia, prueba documental, ficha clínica.
Resumen: Existiendo prueba documental sobre la preexistencia, su mérito no

puede ser desvirtuado por los meros dichos del reclamante, máxime si se
considera que los datos de la ficha clínica han sido consignados por
profesionales de la salud, con el único propósito de formular un acertado
diagnóstico y procurar la recuperación del paciente.
VISTOS:
2005, de Salud; la resolución Nº 1.600, de 2008 de la Contraloría General de la
405
República; y el decreto Nº 482, de 24 de diciembre 2012, del Ministerio de
Salud.
CONSIDERANDO:
1.- Que mediante la resolución exenta IF/Nº 594, del 29 de noviembre de 2013,

la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud rechazó el recurso
de reposición interpuesto por el afiliado en contra del oficio Ord. IF/Nº 5.632, del
26 de agosto del mismo año, que concluyó que la Isapre Consalud S.A. se había
ajustado a la normativa vigente y a lo pactado contractualmente al negar la
cobertura para las atenciones recibidas por dicho beneficiario en el Hospital
Clínico de la Universidad de Chile por cuanto la hipertensión arterial que las
motivó, constituye una preexistencia no declarada.
El rechazo del recurso obedeció a su extemporánea interposición, toda vez que

el plazo establecido en la norma legal correspondiente, esto es, el artículo 113
del D.F.L. Nº 1, de 2005, de Salud, es de 5 días hábiles contados desde la
notificación del acto administrativo, lo que respecto del reclamante se verificó el
10 de septiembre de 2013, de modo que el recurso presentado el 25 de
septiembre estaba claramente fuera de plazo.
2.- Que conjuntamente con dicho recurso y en subsidio, el reclamante dedujo

recurso jerárquico, el que ha de declararse también extemporáneo atendido que
el artículo 59 de la Ley Nº 19.880 de Bases de los Procedimientos
Administrativos de los Órganos de la Administración del Estado, dispone que el
recurso de reposición se interpondrá dentro del plazo de 5 días hábiles ante el
mismo órgano que dictó el acto que se impugna, agregando que, en subsidio,
podrá interponerse el recurso jerárquico.
3.- Que, sin perjuicio que corresponde rechazar el recurso jerárquico según lo
indicado precedentemente, esta Superintendencia, teniendo presente lo
dispuesto en el artículo 60 de la ley Nº 19.880 efectuó una revisión de los
antecedentes, pudiendo concluir que no concurren en el caso ninguna de las
406
causales establecidas en la norma citada que permitan modificar lo resuelto en
el acto administrativo recurrido conforme a las consideraciones que en él se
expusieron, ya que tal como su nombre lo indica, el recurso extraordinario de
revisión sólo procede cuando se configura alguna de las causales
extraordinarias que taxativamente se contemplan en esa misma ley, cuya
gravedad justifica una revisión de los aspectos en que inciden, y éstas son:
a) Que la resolución se hubiere dictado sin el debido emplazamiento;
b) Que, al dictarlo, se hubiere incurrido en manifiesto error de hecho y que éste

haya sido determinante para la decisión adoptada, o que aparecieren
dictarse el acto o que no haya sido posible acompañarlos al expediente
administrativo en aquel momento;
c) Que por sentencia ejecutoriada se haya declarado que el acto se dictó como
consecuencia de prevaricación, cohecho, violencia u otra maquinación
fraudulenta, y
d) Que en la resolución hayan influido de modo esencial documentos o

testimonios declarados falsos por sentencia ejecutoriada posterior a aquella
resolución, o que siendo anterior, no hubiese sido conocida oportunamente por
el interesado.
4.- Que, sólo cabe reiterar que lo resuelto se fundó en la constatación de

haberse omitido en la Declaración de Salud suscrita por el afiliado el día 14 de
mayo de 2010 (a fs. 24 y 25 del Exp. Público), el antecedente de hipertensión
arterial, cuyo carácter preexistente consta en la epicrisis del Hospital Clínico de
la Universidad de Chile efectuada durante la hospitalización que requirió en
agosto del año 2011.
En efecto, dicho documento clínico señala como diagnóstico principal "Crisis

Hipertensiva" y entre los antecedentes mórbidos del paciente, registra: "HTA
407
diagnosticada hace 7 años con tratamiento no precisado" (fs. 1 Exp.
Confidencial).
5.- Que, al respecto, es necesario precisar que existiendo una prueba

documental sobre la preexistencia, su mérito no puede ser desvirtuado por los
meros dichos del reclamante, máxime si se considera que los datos de la ficha
clínica han sido consignados por profesionales de la salud, con el único
propósito de formular un acertado diagnóstico y procurar la recuperación del
paciente.
6.- Que, así las cosas, es posible concluir que no incurrió la Intendencia de
Fondos y Seguros Previsionales en algún error de hecho que faculte a modificar
lo resuelto conforme al citado artículo 60 de la ley Nº 19.880.
En consecuencia, se ratifica lo resuelto en la especie, en cuanto a que la no

declaración de la patología HTA al momento de contratar, faculta a la Isapre
para negar la cobertura de las prestaciones relacionadas con la citada patología
preexistente no declarada, por un período de cinco años contado desde el
primer día del mes siguiente al de la suscripción del contrato.
En mérito de lo expuesto y en el ejercicio de las facultades que me confiere la

ley.
RESUELVO:
Rechazar el recurso interpuesto por el afiliado en contra de lo resuelto por la

Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud de esta
Superintendencia, a través del oficio Ord. IF/ Nº 5.632, de 26 de agosto de 2013
y resolución exenta IF/Nº 594, de 29 de noviembre del mismo año.
4. NEGATIVA DE COBERTURA POR OTRAS CAUSALES. SUBMATERIA:¿NEGATIVA DE
COBERTURA DE MEDICAMENTOS AMBULATORIOS
408
Normativa: Artículos 117 y 118 del D.F.L. Nº 1, de 2005, del Ministerio de Salud;
artículos 1º y 19 Nº 9 de la Constitución Política de la República, "Pacta sunt
servanda rebus sic stantibus"; sentencia Rol Nº 220-95 del Tribunal
Constitucional; sentencia Rol Nº 1324-2010 de la Excelentísima Corte Suprema;
Sentencia del Tribunal Arbitral de la Superintendencia de Salud Rol Nº 21908-
2012.
Términos: Drogas antineoplásicas, Zometa, Fulvestrant, vía endovenosa, vía

intramuscular, Derecho a la Vida, Derechos de Tercera Generación.
Resumen: Los derechos a la vida y a los avances tecnológicos (derecho de

tercera generación), que redundan en una mejor calidad de vida, son
determinantes para evaluar la procedencia de la cobertura de medicamentos
solicitada.
Además, para determinar la bonificación del plan de salud a las drogas

antineoplásicas, que se administren por vía endovenosa, específicamente, los
medicamentos Zometa y Fulvestrant, es necesario analizar la naturaleza de ellos
y la forma en que se administra.
Respecto de los medicamentos, sólo el Fulvestrant es una droga antineoplásica,

que se administra por la vía intramuscular, el que no se encontraba disponible
en el mercado a la fecha en que el beneficiario suscribió el plan.
Asimismo, la administración por vía intramuscular, desde un punto de vista

clínico y técnico, resulta ser menos invasiva para el paciente que la
administración por vía endovenosa, por lo que corresponde otorgar la cobertura
del referido medicamento.
409
Salud que resolvió acoger parcialmente la demanda interpuesta en contra de
Isapre Colmena Golden Cross S.A., instruyendo a ésta otorgar la cobertura del
plan de salud del afiliado, a la administración de la droga antineoplásica
denominada Fulvestrant.
2.- Que la aseguradora interpuso un recurso de reposición respecto de dicha

sentencia, el que fue acogido por la Intendencia de Fondos y Seguros
Previsionales dado que el contrato de salud del afiliado determina que las
drogas antineoplásicas sólo se bonifican en la medida que sean administradas
por vía endovenosa y no intramuscular.
3.- Que el demandante ha interpuesto un recurso de apelación, que se basa en

los argumentos que a continuación se exponen:
El derecho a la vida es un principio básico que debe ser respetado. El Plan de

Salud S 4005 establece como prestación básica "Cirugía y quimioterapia
ambulatoria", tratamiento que precisamente se aplica a su cónyuge. Los
medicamentos actualmente disponibles no existían al momento de contratar el
Plan S 4005, por lo que dada la época no resultaba posible especificar su modo
de administración. No parece razonable negar cobertura basado en la vía de
administración de un medicamento, sobre todo considerando que se pueden
utilizar métodos menos invasivos para el paciente. Los avances de la medicina,
ocurridos en el último tiempo, han permitido mejorar los tratamientos mediante
nuevas drogas y utilizando métodos de administración menos invasivos para el
paciente, por lo que no parece razonable que por los avances de la ciencia, una
enfermedad quede sin cobertura.
En la sentencia de 5 de junio de 2013, la sentenciadora reconoce que la

aplicación intramuscular de la droga es menos invasiva que la endovenosa para
el paciente, por lo que, en consecuencia, el hecho de utilizar un método de
suministro menos "traumático" y que no influya en el campo de acción de la
droga, no puede servir de base para justificar una negativa de cobertura.
410
El recurso de reposición presentado por la Isapre se verificó fuera del plazo
establecido para impetrarlo.
4.- Que, del referido recurso se confirió traslado a la aseguradora, quien con
fecha 14 de enero de 2014 formuló sus observaciones, en las que expresó que,
analizados los argumentos de la parte demandante, no se incorporó ningún
antecedente adicional a los ya analizados y debatidos durante la sustanciación
del juicio, por lo que el recurso debe ser rechazado.
En cuanto a la cobertura del Plan de Salud S 4005, al que se encuentra adscrito

el recurrente, reitera que la frase "Cirugía y Quimioterapia Ambulatoria",
contenida en éste, corresponde al título de una parte de la columna
"Prestaciones", en el cual se nombra el tipo de prestación de que se trata y
posteriormente las prestaciones que se incorporan a esta cobertura, que es lo
mismo que sucede para el ítem "Hospitalario y Ambulatorio", en las cuales se
detallan las prestaciones incorporadas a la cobertura que ofrece este plan de
salud.
Agregó que, independientemente que el medicamento y su administración hayan

sido prescritos por el médico tratante, lo cierto es que el plan de salud, cuando
dispone que se otorgará cobertura para quimioterapia ambulatoria, regula en
forma expresa las prestaciones que se incorporarán en ésta, ya que no se
extiende a todo tipo de medicamentos ni a cualquier forma de administración,
sino sólo a drogas antineoplásicas por vía de administración endovenosa, por lo
que, a su juicio, si el medicamento prescrito a la paciente no se administra en
forma endovenosa, no procede la cobertura del plan.
A su turno, reitera los argumentos expuestos en relación a la naturaleza del

medicamento Fulvestrant, por lo que insiste que al no tratarse de una droga
antineoplásica tampoco correspondería cobertura del plan de salud.
Finalmente, refuta la alegación de extemporaneidad del recurso de reposición,

por cuanto la sentencia que acogió parcialmente la demanda le fue notificada
411
con fecha 5 de julio de 2013, y conforme a las normas que regulan el
procedimiento arbitral, el plazo para deducir el recurso de reposición vencía en
el plazo de 10 días hábiles, esto es, el día 22 de julio de 2013, siendo el recurso
deducido con fecha 15 de julio de 2013.
5.- Que, de esta manera, las alegaciones formuladas por las partes han
permitido establecer que la controversia se plantea en orden a determinar si
resulta procedente otorgar cobertura a los medicamentos Zometa y Fulvestrant,
prescritos como parte del tratamiento de la beneficiaria del demandante.
6.- Que, en cuanto al carácter de la sentencia que se apela, cabe tener presente
cotizantes o beneficiarios, en calidad de árbitro arbitrador, lo que significa que
fundará su fallo en principios de prudencia y equidad, para dar a cada parte lo
que merece. A su turno, el artículo 118 del referido cuerpo normativo dispone
que en contra de lo resuelto por el Intendente de Fondos y Seguros
Previsionales de Salud, podrá deducirse recurso de reposición ante la misma
autoridad. Finalmente, el artículo 119 dispone que resuelto el recurso de
reposición señalado, el afectado podrá interponer recurso de apelación, el que
será resuelto por este Superintendente se también en calidad de árbitro
arbitrador.

Constitucional en sentencia 1287 de 2008—, por lo que las reglas de
412
A su turno, el artículo 1º de la Constitución Política de la República asegura a

todas las personas: "el derecho a la vida y a la integridad física y psíquica de la
persona", y el artículo 19 Nº 9 de la Constitución Política de la República

en este párrafo, y en particular, el acceso y la cobertura financiera de las
En relación a la exclusión de cobertura alegada por la demandada, el artículo

190 del D.F.L. Nº 1, de 2005, del Ministerio de Salud, prescribe en su numeral 8,
que en los contratos de salud no podrá convenirse exclusión de prestaciones,
413
salvo, todas aquellas prestaciones y medicamentos, en este último caso de
carácter ambulatorio, no contemplados en el arancel a que se refiere la letra e)
del artículo 189, esto es, el Arancel del Fondo Nacional de Salud en la
Modalidad de Libre Elección.
7.- Que, de acuerdo a los antecedentes que obran en el expediente arbitral, el

demandante ingresó a la aseguradora el año 1996, adscribiéndose al Plan de
Salud denominado S 4005, el cual dispone expresamente que se otorgará una
cobertura de hasta un 70% para la administración de drogas antineoplásicas
endovenosas.
En razón de lo expresado, resulta pertinente para el análisis que debe

efectuarse, identificar primariamente la naturaleza de los medicamentos cuya
cobertura se reclama. El Fulvestrant es un medicamento de tipo hormonal que
se emplea para el tratamiento del cáncer de mama. Se trata de un fármaco
antagonista competitivo de los receptores de estrógeno que actúa bloqueando
las acciones tróficas de los estrógenos sin ejercer una acción agonista parcial
(estrogénica); su mecanismo de acción es la regulación a la baja de la
concentración de proteína receptora de estrógeno. Está indicado para el
tratamiento de mujeres posmenopáusicas con cáncer de mama avanzado local
o metastásico, con receptores de estrógeno positivos, que presentan una
recidiva durante o después del tratamiento antiestrogénico adyuvante o bien una
progresión de la enfermedad durante el tratamiento con un antiestrógeno. El
medicamento se presenta en forma de solución para administrar por vía
intramuscular y en Chile se encuentra registrado y autorizado por el ISP bajo el
número F-17316/08.
Por su parte, el fármaco denominado Zometa es un bifosfonato cuya acción

terapéutica es la inhibición de la reabsorción osteoclástica, su administración
está indicada en aquellos pacientes que son portadores de neoplasias malignas
avanzadas que afectan al hueso. Se trata de un fármaco cuyo principio activo es
el Ácido Zoledrónico, bifosfonato de tercer generación, que actúa uniéndose a
414
los huesos y reduciendo la velocidad del remodelamiento óseo, al inhibir la
resorción ósea mediada por osteoclastos. Está indicado para prevenir las
complicaciones óseas, p. ej. fracturas, en pacientes adultos con metástasis
óseas (diseminación del cáncer desde el lugar primario hasta el hueso) y para
reducir la cantidad de calcio en la sangre en pacientes adultos en que es
demasiado alto debido a la presencia de un tumor. Este fármaco tiene registro
del ISP Nº F-19104/11 con las siguientes indicaciones: tratamiento adyuvante
del cáncer de mama en fase inicial con receptores hormonales en mujeres
premenopaúsicas, asociado a hormonoterapia, prevención de complicaciones
óseas, prevención de fracturas y pérdida de masa ósea en mujeres
posmenopaúsicas con cáncer de mama en fase inicial y tratamiento de la
hipercalcemia tumoral.
De lo expresado, se desprende que sólo el Fulvestrant ha de ser considerado

una droga antineoplásica, por cuanto el Zometa no corresponde a un
medicamento de acción quimioterápica, sino que es un coadyuvante en el
tratamiento del cáncer, pudiendo utilizarse antes, durante o después de los
ciclos de quimioterapia.
8.- Que, aclarado el punto anterior, cabe indicar que el contrato de salud otorgó
cobertura al suministro de drogas antineoplásicas, siempre que su aplicación se
verificase por vía endovenosa, condición que en principio excluiría la cobertura
del Fulvestrant, por cuanto —como se expresara— su aplicación se realiza por
vía intramuscular.
Sin embargo, una interpretación en este sentido implicaría desconocer el

derecho esencial y fundamental que las personas tienen de acceder y
beneficiarse de los avances tecnológicos que —particularmente en materia de
medicina— se desarrollan con el devenir de los años, y que redundan,
indiscutiblemente, en una mejor calidad de vida.
En efecto, en el caso de autos, a la época de celebración de la convención

suscrita entre el demandante y la aseguradora, el medicamento Fulvestrant no
415
se encontraba disponible en el mercado, ya que en Estados Unidos fue
distribuido recién a partir de mayo de 2002 mientras que en Europa fue
aprobado el año 2004, indicándose en ambos casos como una droga de
aplicación intramuscular.
En este contexto, la administración por vía intramuscular, desde un punto de

vista clínico y técnico, resulta ser menos invasiva para el paciente que la
administración por vía endovenosa.
9.- Que, al respecto, es necesario indicar que el ordenamiento jurídico no puede

abstraerse del dinamismo de las necesidades emergentes que la vida social
demanda, muchas de ellas fruto de las innovaciones aportadas por el progreso
en el conocimiento científico, por ello, las respuestas que en este sentido el
derecho pueda ofrecer llegarán por medio de la dictación de disposiciones
legales o por medio de la interpretación que realicen los tribunales de justicia
conociendo de un litigio particular. Por ello, la labor que desarrollará un juez en
esta materia, permitirá ajustar la realidad social con la normativa que pretende
regularla.
Es en esta óptica, que la doctrina moderna conceptualiza el nacimiento de los

denominados "Derechos de Tercera Generación", conocidos también como
"Derechos de los Pueblos, de la Solidaridad o Fraternidad", en virtud de su
carácter colectivo, es decir, se trata de derechos de las personas pero también
de los grupos étnicos, laborales, sociales o de cualquier otra naturaleza a la cual
pertenezcan. Los unifica su incidencia en la vida de todos, a escala universal,
por lo que precisan para su realización una serie de esfuerzos y cooperaciones
en un nivel planetario y universal.
Estos Derechos de Tercera Generación fueron promovidos a partir de la década

de los setenta para incentivar el progreso social y elevar el nivel de vida de
todos los pueblos, y aun cuando se encuentran en un proceso de maduración,
existe consenso en considerar dentro de éstos el derecho a la
autodeterminación, el derecho a la independencia económica y política, el
416
derecho a la identidad nacional y cultural, el derecho a la paz, el derecho a la
coexistencia pacífica, el derecho al entendimiento y la confianza, el derecho a la
cooperación internacional y regional, el derecho a la justicia internacional, el
derecho a la solución de los problemas alimenticios, demográficos, educativos y
ecológicos, el derecho a un medio ambiente sano, el patrimonio común de la
humanidad, y particularmente, el derecho al uso de los avances de las ciencias y
la tecnología.
Este último, se encontraba ya reconocido el año 1966 en el llamado Pacto

Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (ratificado por
Chile mediante decreto Nº 326, de 28 de abril de 1989), cuyo artículo 15
establecía que los países suscribientes "reconocen el derecho de toda persona
a gozar de los beneficios del progreso científico y de sus aplicaciones". Además,
los ciudadanos tienen derecho a "beneficiarse de la protección de los intereses
morales y materiales que le correspondan por razón de las producciones
científicas". Es más, los Estados firmantes se comprometían a tomar las
medidas "necesarias para la conservación, el desarrollo y la difusión de la
ciencia" y se comprometían a "respetar la indispensable libertad para la
investigación científica".
10.- Que, sin perjuicio de lo indicado, este sentenciador estima que el alcance
que debe conferírsele al derecho al uso de los avances de las ciencias y la
tecnología, en situaciones como la expuesta, no puede ser absoluto e irrestricto,
so pretexto de incorporar cualquier desarrollo que en esta materia se produzca,
al contenido del contrato de salud, por el contrario, en primer lugar, debe tratarse
de una prestación que efectivamente se encuentre considerada dentro del plan
de salud del afiliado y, en segundo lugar, debe existir una relación directa entre
esta prestación y el avance tecnológico alcanzado.
En el caso de autos, las condiciones se cumplen a cabalidad, ya que resulta

manifiesto que el contrato de salud efectivamente contempló como prestación
cubierta por la aseguradora, en el ítem de Cirugía y Quimioterapia Ambulatoria,
417
el suministro de drogas antineoplásicas, dentro de las cuales se incluye al
Fulvestrant, existiendo además una relación directa con el desarrollo científico
posterior, ya que la aplicación de la referida droga por vía intramuscular importa
un avance tecnológico en el tratamiento del cáncer de mama, que contribuye a
una mejor calidad de vida de la paciente, ya que constituye una forma de
suministro que resulta ser menos invasiva que la vía endovenosa, que era la
forma de aplicación establecida originalmente en el instrumento contractual.
11.- Que, las consideraciones precedentemente expuestas, permiten a este juez

de alzada determinar que, aplicando la normativa vigente sobre la materia y un
razonamiento sustentado en principios de prudencia y equidad, corresponde
otorgar la cobertura solicitada para el medicamento Fulvestrant, considerando
para ello el debido resguardo de los derechos a la vida, la salud y la seguridad
social, y el reconocimiento del derecho de las personas de acceder a los
beneficios que el progreso científico trae aparejado.
Efectivamente, como ya se expusiera, a la época de celebración del contrato de

salud, el Fulvestrant no se encontraba disponible en el mercado de fármacos
prescritos para el tratamiento del cáncer de mama, sin embargo, dicha
circunstancia no puede transformarse en un obstáculo que impida otorgar
debida cobertura a su suministro, por cuanto el desarrollo que la medicina
experimenta en el transcurso de los años, beneficia la calidad de vida de las
personas, determinando incluso su subsistencia, así por ejemplo lo ha
manifestado el Tribunal Constitucional, en su sentencia de 13 de agosto de
1995, Rol Nº 220-95, en la cual declaró: "La protección de la vida desde el punto
de vista de la salud, está en manos de la medicina, cuyos avances han permitido
prolongar la vida de personas beneficiadas por trasplantes que, de no
habérseles efectuado, habrían muerto".
De esta manera, el derecho al uso de los avances de las ciencias y la

tecnología, el derecho a la vida, a la salud y la seguridad social, se conjugan
para modificar el contenido de los contratos de salud, actualizándolo y
418
determinando su evolución en sincronía con las transformaciones científicas y
económicas que experimentan las sociedades, cuya debida protección requiere,
necesariamente, plasmarse en un resguardo de carácter normativo o judicial.
Entonces, resulta claro que respecto al contenido de un contrato de salud resulta

plenamente aplicable la locución latina "pacta sunt servanda rebus sic stantibus"
que significa que los pactos deben cumplirse, mientras las circunstancias
existentes al momento de la celebración no varíen o, en otras palabras, que las
estipulaciones establecidas en los contratos lo son habida consideración de las
circunstancias concurrentes al momento su celebración, y por tanto, cualquier
alteración sustancial de estas condiciones puede dar lugar a la modificación de
aquéllas.
En este sentido, el progreso que la ciencia médica experimenta mediante el

desarrollo de nuevos fármacos, nuevas tecnologías y el perfeccionamiento de
las técnicas quirúrgicas, conllevan, precisamente, una modificación de las
condiciones contractuales consideradas al momento de la suscripción de la
convención respectiva, particularmente cuando éstas resultan ser más
beneficiosas para la colectividad, por ello, no resulta plausible excluir de
cobertura el suministro de un medicamento basándose en su vía de aplicación,
sobre todo cuando una de éstas, como lo es la aplicación por vía endovenosa,
compromete, en mayor medida, la integridad física de un paciente.
12.- Que, además, este sentenciador ha considerado que los planteamientos de

Isapre Colmena Golden Cross S.A. sólo se han centrado en destacar la
exclusión de cobertura de los medicamentos, ya latamente referidos, a la luz del
contenido del contrato de salud suscrito, sin embargo, no refiere en caso alguno
cómo la administración por vía intramuscular resultaría o redundaría —en
términos comparativos— en mayores perjuicios que la administración por vía
endovenosa, por ejemplo, a nivel de riesgos o generando mayores costos para
la Isapre.
419
En efecto, la argumentación de la aseguradora se ha limitado a controvertir, por
una parte, la naturaleza del medicamento, sosteniendo que éste corresponde a
una hormonoterapia y no a una droga antineoplásica y, por otra, la
improcedencia de asumir la bonificación de un medicamento que se administra
por una vía distinta a la que expresamente dispone el plan de salud, al margen
que efectivamente esta otra vía pueda resultar menos invasiva. Plantea que
mantener una interpretación tan amplia como lo hizo la sentencia de primera
instancia, causa un enorme perjuicio a la Isapre, toda vez que la obliga a asumir
bonificaciones que derechamente no están contempladas en el plan de salud y
respecto de las cuales no está legalmente obligada a otorgarlas, puesto que no
forman parte del arancel del Fondo Nacional de Salud, sin embargo, no esgrime
argumento alguno que permita identificar clara y específicamente cómo el
suministro por vía intramuscular podría causar un mayor perjuicio a la Isapre,
por cuanto no se explicita qué mayores costos involucraría este tipo de
aplicación, considerando el personal médico y los insumos requeridos, ni como
éste generaría mayor riesgo de reacciones adversas que la vía endovenosa.
13.- Que, sin perjuicio de lo ya expresado, para los efectos de determinar la

cobertura de un medicamento, resulta irrelevante su vía de aplicación, si se ha
establecido su prescripción como parte del tratamiento que debe realizarse para
combatir la patología específica, por cuanto el derecho a la vida constituye un
derecho esencial que queda al margen de cualquier establecimiento limitativo,
así lo ha referido la jurisprudencia de nuestros Tribunales Superiores de Justicia,
v. gr. en sentencia de la Excelentísima Corte Suprema, de 1º de agosto de 2012,
en Recurso de Protección Rol Nº 3209-2012, en la cual expresó: "El derecho a
la vida constituye un derecho absoluto que queda al margen de cualquier
establecimiento de normas técnicas y/o presupuestarias que pretendan fijar
prioridades de acceso", y en sentencia de 25 de febrero de 2010, en Recurso de
Protección Rol Nº 1324-2010, decretando: "Cuarto:... Si bien es cierto el
tratamiento se refiere a personas de 55 años y más, no por ello puede quedar
sin recibir atención médica una persona por tener una edad inferior a ella, lo que
420
apunta a un daño a su integridad, no sólo física sino psicológica y a su dignidad
como ser humano, protegida en el artículo 1º de la Constitución Política.
Quinto: Que de lo expresado y razonado en los motivos que anteceden se

deviene, indefectiblemente, que a quien ha intentado esta acción cautelar le
asiste el derecho igualitario, establecido por la ley y garantizado en el numeral
segundo del artículo 19 de la Constitución Política, de acceder al tratamiento
médico que le ha sido prescrito y, a su vez, la privación —por quien tiene a su
cargo tal obligación— del derecho a ser intervenido quirúrgicamente, cuyo único
fin es propender la recuperación de la patología que le aqueja, importa una
vulneración a la garantía establecida en el número 1º del artículo 19 de la
Constitución de la República, desde que es claro que la actuación del recurrido,
al retardar el desempeño requerido, dificulta el restablecimiento de la salud del
recurrente de protección, afectando su integridad física y síquica".
Los antecedentes expuestos, dan cuenta que más allá de las restricciones
técnicas o normativas, lo relevante es que se trate de medicamentos utilizados
en el tratamiento del cáncer de mama, lo que necesariamente conduce a
expresar, tal como lo ha señalado reiteradamente la jurisprudencia de este
Tribunal Arbitral, por ejemplo en causa Rol Nº 21.908-2012, que las normas que
regulan los contratos y planes de salud deben interpretarse con criterios y
objetivos sanitarios. En este sentido, el objetivo que se persigue en el caso de la
especie, es mejorar la condición de salud de la paciente, independientemente de
la forma en que se administre el medicamento, por lo que la referencia a su vía
de administración, no puede considerarse para los efectos de establecer una
exclusión de cobertura.
14.- Que, aun cuando no fue señalado en las sentencias precedentemente

dictadas, este juez de alzada analizó la eventual procedencia de la Cobertura
Adicional de Enfermedades Catastróficas (CAEC) para el suministro del
medicamento Fulvestrant, en atención a lo prescrito por el párrafo tercero letra c)
del artículo 1º de las Condiciones de la Cobertura Adicional para Enfermedades
421
Catastróficas en Chile, contenidas en la circular IF/Nº 7, de julio de 2005, de la
Superintendencia de Salud, constatando que los ciclos de Quimioterapia se
realizaron en la Clínica Alemana de Santiago bajo la Modalidad de Libre
Elección, no habiéndose designado prestador de la Red al efecto, lo que
determina, sin necesidad de establecer la potencial naturaleza citotóxica del
fármaco, la improcedencia de este beneficio, criterio ratificado por la
jurisprudencia de este Tribunal en Causa Rol Nº 21.908-2012.
15.- Que, finalmente, respecto a la alegación de extemporaneidad del recurso de

reposición, es de hacer presente que la sentencia que acogió parcialmente la
demanda fue notificada a Isapre Colmena Golden Cross S.A. con fecha 5 de
julio de 2013, y conforme a las normas que regulan el procedimiento arbitral, el
plazo para deducir el citado recurso, vencía el día 22 de julio de 2013, siendo
efectivamente interpuesto con fecha 15 de julio de 2013, es decir, dentro del
plazo que la normativa contempla, razón por la cual ha de desecharse dicha
alegación.

RESUELVO:
1.- Acoger el recurso de apelación interpuesto por el demandante en contra de

la sentencia de la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud,
determinando que Isapre Colmena Golden Cross S.A. deberá otorgar la
cobertura del plan de salud del afiliado a la administración de la droga
antineoplásica Fulvestrant.
correspondientes.
Artículo 191.- Por el pago u otorgamiento de un beneficio en virtud del contrato

de salud, la Institución de Salud Previsional, por el solo ministerio de la ley y para
422
todos los efectos, se subroga al afiliado o beneficiario en los derechos y acciones
que éste tenga contra terceros, en razón de los hechos que hicieron necesaria la
respectiva prestación, y hasta el monto que corresponda a lo que la Isapre haya
pagado u otorgado.
Artículo 192.- Todos los beneficios distintos a los contemplados en las

Garantías Explícitas en Salud que otorgue la Institución de Salud Previsional
deberán estar incluidos en el Plan de Salud Complementario.
Artículo 193.- Las Instituciones de Salud Previsional, podrán celebrar contratos

de salud con personas que no se encuentren cotizando en un régimen previsional
o sistema de pensiones.
Estos contratos se regirán por las disposiciones de esta ley en cuanto les sean
aplicables y en especial por lo dispuesto en los artículos 181, 182, 183, 189, 197,
198 y 199.
Artículo 194.- Las Instituciones estarán obligadas respecto de sus beneficiarios

a dar cumplimiento a lo establecido en el Libro II de esta ley, en lo relativo al
otorgamiento del examen de medicina preventiva, protección de la mujer durante
el embarazo y hasta el sexto mes del nacimiento del hijo y del niño hasta los seis
años; así como para el pago de los subsidios cuando proceda. Las partes
establecerán el mecanismo tendiente a proporcionar las prestaciones, sea por la
Institución o por entidades o personas especializadas con quienes esta convenga,
o con otras, las que se otorgarán en las condiciones generales contenidas en el
Libro II de esta ley, o superiores, si las partes lo acordaren. Los procedimientos y
mecanismos para el otorgamiento de estos beneficios obligatorios serán
sometidos por las Instituciones al conocimiento de la Superintendencia para su
aprobación.
El cotizante podrá recurrir a la Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez

correspondiente al domicilio que fije en el contrato, en su caso, cuando estime que
lo obtenido por concepto de las prestaciones pecuniarias a que se refiere el inciso
423
anterior, es inferior a lo establecido en el Libro II de esta ley. El reclamo deberá ser
presentado por escrito directamente ante dicha Comisión, señalando en forma
precisa sus fundamentos.
La Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez conocerá del reclamo en única

instancia, previo informe de la Institución reclamada, que deberá emitirlo, a más
tardar, dentro de los tres primeros días hábiles siguientes al requerimiento.
Transcurrido el plazo de diez días hábiles, contado desde la fecha de

presentación del reclamo, con o sin el informe a que se refiere el inciso anterior, la
Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez emitirá su resolución y en ella fijará
el plazo, condiciones y modalidades para su cumplimiento.
Si la Institución no cumpliere lo resuelto, el cotizante podrá solicitar el pago a la

Superintendencia, la que hará efectiva la garantía a que se refiere el artículo 181,
hasta el monto del subsidio adeudado pagándolo de inmediato. En tal caso, la
Institución deberá completar la garantía, sin perjuicio de la multa que
correspondiere.
Artículo 195.- Sin perjuicio de lo establecido en el inciso primero del artículo

anterior, la Institución deberá descontar de los subsidios que pague, el porcentaje
que, conforme a la normativa previsional aplicable al cotizante, corresponda para
financiar el fondo de pensiones y los seguros de invalidez y sobrevivencia, así
como la cotización de salud, en los términos que establece el decreto con fuerza
de ley Nº 44, de 1978, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social, el decreto ley
Nº 3.500, de 1980 y el decreto ley Nº 3.501, del mismo año.
La Institución deberá enterar los descuentos previsionales en la entidad

previsional respectiva, en los plazos y términos que fija el decreto ley Nº 3.500, de
1980, para el integro de este tipo de cotizaciones.
Artículo 196.- Las licencias médicas que sirvan de antecedente para el ejercicio
de derechos o beneficios legales que deban ser financiados por la Institución con
424
la que el cotizante haya suscrito el contrato a que se refiere el artículo 189,
deberán otorgarse en los formularios cuyo formato determine el Ministerio de
Salud y ser autorizadas por la institución de salud previsional respectiva.
La Institución deberá autorizar la licencia médica en el plazo de tres días

hábiles, contado desde la fecha de presentación de la respectiva solicitud, vencido
el cual se entenderá aprobada si no se pronunciare sobre ella.
Si la Institución rechaza o modifica la licencia médica, el cotizante podrá recurrir

ante la Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez correspondiente, de
conformidad con lo dispuesto en el inciso segundo del artículo 194. El mismo
derecho tendrá el empleador respecto de las licencias que haya autorizado la
Institución.
Los aspectos procesales del ejercicio de las facultades establecidas en el inciso

anterior, contenidos en el Reglamento correspondiente, serán fiscalizados por la
Superintendencia.
Artículo 197.- Los contratos de salud a que hace referencia el artículo 189 de
esta ley, deberán ser pactados por tiempo indefinido, y no podrán dejarse sin
efecto durante su vigencia, sino por incumplimiento de las obligaciones
contractuales o por mutuo acuerdo. Con todo, la Institución deberá ofrecer un
nuevo plan si este es requerido por el afiliado y se fundamenta en la cesantía o en
una variación permanente de la cotización legal, o de la composición del grupo
familiar del cotizante, situaciones que deberán acreditarse ante la Institución. Sin
perjuicio de lo anterior, en caso de cesantía y no siendo aplicable el artículo 188
de esta ley, la Institución deberá acceder a la desafiliación si esta es requerida por
el afiliado.
El cotizante podrá, una vez transcurrido un año de vigencia de beneficios

contractuales, desahuciar el contrato, para lo cual bastará una comunicación
escrita a la Institución con copia al empleador o a la entidad pagadora de la
pensión, según corresponda, dada con una antelación de, a lo menos, un mes del
425
cumplimiento del primer año o de la fecha posterior en que se hará efectiva la
desafiliación, quedando él y sus cargas, si no optaren por un nuevo contrato de
salud previsional, afectos al régimen general de cotizaciones, prestaciones y
beneficios de salud que les correspondan como beneficiarios del Libro II de esta
ley. La Superintendencia podrá impartir instrucciones de general aplicación sobre
la forma y procedimiento a que deberán ceñirse las comunicaciones indicadas
precedentemente.
Anualmente, en el mes de suscripción del contrato, las Instituciones podrán

revisar los contratos de salud, pudiendo sólo modificar el precio base del plan, con
las limitaciones a que se refiere el artículo 198, en condiciones generales que no
importen discriminación entre los afiliados de un mismo plan. Las revisiones no
podrán tener en consideración el estado de salud del afiliado y beneficiario. Estas
condiciones generales deberán ser las mismas que se estén ofreciendo a esa
fecha a los nuevos contratantes en el respectivo plan. La infracción a esta
disposición dará lugar a que el contrato se entienda vigente en las mismas
condiciones generales, sin perjuicio de las demás sanciones que se puedan
aplicar. La adecuación propuesta deberá ser comunicada al afectado mediante
carta certificada expedida con, a lo menos, tres meses de anticipación al
vencimiento del período. En tales circunstancias, el afiliado podrá aceptar el
contrato con la adecuación de precio propuesta por la Institución de Salud
Previsional; en el evento de que nada diga, se entenderá que acepta la propuesta
de la Institución. En la misma oportunidad y forma en que se comunique la
adecuación, la Institución de Salud Previsional deberá ofrecer uno o más planes
alternativos cuyo precio base sea equivalente al vigente, a menos que se trate del
precio del plan mínimo que ella ofrezca; se deberán ofrecer idénticas alternativas a
todos los afiliados del plan cuyo precio se adecua, los que, en caso de rechazar la
adecuación, podrán aceptar alguno de los planes alternativos que se les ofrezcan
o bien desafiliarse de la Institución de Salud Previsional. Sólo podrán ofrecerse
planes que estén disponibles para todos los afiliados y el precio deberá
corresponder al precio base modificado por las tablas de riesgo según edad y sexo
correspondientes.
426
Sin perjuicio de lo anterior, las modificaciones de los beneficios contractuales
podrán efectuarse por mutuo acuerdo de las partes y darán origen a la suscripción
de un nuevo plan de salud de entre los que se encuentre comercializando la
Si el afiliado estimare que los planes ofrecidos no reúnen las condiciones de

equivalencia indicadas en el inciso tercero, podrá recurrir ante la
Superintendencia, la que resolverá en los términos señalados en el artículo 117 de
esta ley. Cuando el cotizante desahucie el contrato y transcurrido el plazo de
antelación que corresponde, la terminación surtirá plenos efectos a contar del
primer día del mes subsiguiente a la fecha de expiración de dicho plazo.
Los beneficios contemplados para un mes estarán financiados por la cotización

devengada en el mes inmediatamente anterior cualquiera sea la época en que la
Institución perciba efectivamente la cotización.
En el evento que al día del término del contrato por desahucio el cotizante esté
en situación de incapacidad laboral, el contrato se extenderá de pleno derecho
hasta el último día del mes en que finalice la incapacidad y mientras no se declare
la invalidez del cotizante.
Las Instituciones podrán en casos calificados solicitar a las comisiones que

establece el artículo 11 del decreto ley Nº 3.500, de 1980, o a la Comisión de
Medicina Preventiva e Invalidez de los Servicios de Salud, según corresponda, la
declaración de invalidez del cotizante. Si la declaración de invalidez fuere
solicitada a las Comisiones a que se refiere el citado artículo 11, las instituciones
deberán financiar la totalidad de los gastos que demande esa solicitud, tales como
exámenes de especialidad, análisis, informes y gastos de traslado del cotizante.
No se considerará incumplimiento del contrato por parte del afiliado, el hecho de

no haberse enterado por su empleador o por la entidad pagadora de la pensión,
en su caso, las cotizaciones de salud pactadas y será obligación de la Isapre
427
comunicar esta situación al afiliado dentro de los tres meses siguientes contados
desde aquél en que no se haya pagado la cotización.
Igual plazo tendrá la Institución de Salud Previsional para informar del no pago
de la cotización y de sus posibles consecuencias, respecto de sus afiliados
trabajadores independientes y cotizantes voluntarios.
El incumplimiento de la obligación señalada en los dos incisos precedentes, será

sancionado por la Superintendencia con multa, en los términos del artículo 220 de
esta ley. En el caso de trabajadores independientes, cotizantes voluntarios o
trabajadores que, habiendo sido dependientes, se encuentren en situación de
cesantía, la falta de notificación oportuna, además, impedirá a la Institución de
Salud Previsional poner término al contrato por no pago de la cotización ni cobrar
intereses, reajustes y multas.
1. FACULTAD DE LAS ISAPRES PARA REVISAR PRECIOS DE PLANES DE SALUD DEBE
SER EJERCIDA FUNDADA Y JUSTIFICADAMENTE. CAMBIOS EFECTIVOS Y VERIFICABLES
DEL VALOR DE LA PRESTACIÓN MÉDICA. VULNERA DERECHO DE PROPIEDAD EL
AUMENTO UNILATERAL DEL PLAN DE SALUD EN BASE AL INCREMENTO DE LOS COSTOS
ASOCIADOS DE LOS PRESTADORES DE SALUD. ISAPRE DEBE ENTREGAR FUNDAMENTOS
OBJETIVOS, SUSTANCIALES Y DEMOSTRABLES QUE JUSTIFIQUEN LA ADECUACIÓN DEL
PLAN DE SALUD
El artículo 197 inciso tercero del D.F.L. Nº 1, faculta a las Isapres para revisar
los precios de los planes de salud previsional. Que, sin embargo, a juicio de
estos sentenciadores, esta atribución debe ser ejercida fundada y
justificadamente, considerando cambios efectivos y verificables del valor de la
prestación médica, en tanto se trata de una atribución de carácter excepcional,
428
que altera la regla general de los contratos que señala el artículo 1545 del
Código Civil, que dispone que todo contrato legalmente celebrado es una ley
para los contratantes, y no puede ser invalidado sino por su consentimiento
mutuo o por causas legales, pudiéndose constatar que, en este caso, sólo
existió una decisión de carácter unilateral de una de las partes, la recurrida y,
por tanto, para la modificación de que se trata no existió la voluntad de ambas
partes. Cabe tener presente, además, que resulta necesario considerar que, en
estos casos, tratándose de un contrato de adhesión, los afiliados quedan en
situación de vulnerabilidad frente al poder revisor de su contraparte, la que
dispone de la facultad señalada, y su actuar podrá ser considerado legítimo y
razonable, sólo cuando los motivos usados para la modificación efectuada, sean
tanto objetivos como justificados. Así entonces, la facultad que entrega la ley a
las Isapres, en el antes citado artículo 197, resulta que no es puramente
discrecional, puesto que requiere de razonabilidad en sus motivos, lo cual a
juicio de esta Corte no se satisface con la simple argumentación, señalada en la
carta de adecuación, sobre la variación de los precios de las prestaciones
cubiertas por el plan y otros fundamentos técnicos complementarios que aducen

Corte de Apelaciones de Valdivia, 19/12/2014, Rol Nº 622-2014, Cita


Corte de Apelaciones de Concepción, 04/07/2014, Rol Nº 2211-2014,

Cita online: CL/JUR/4295/2014
429




CL/JUR/3574/2014

CL/JUR/3579/2014
Corte de Apelaciones de Rancagua, 17/06/2014, Rol Nº 1040-2014, Cita online:

CL/JUR/3526/2014
Corte de Apelaciones de San Miguel, 12/06/2014, Rol Nº 129-2014, Cita online:

CL/JUR/3363/2014
Corte de Apelaciones de Santiago, 12/06/2014, Rol Nº 138595-2013,


CL/JUR/3231/2014
Corte de Apelaciones de Rancagua, 11/04/2014, Rol Nº 485-2014, Cita

430
En sentido contrario:
Alza unilateral en plan de Isapre. Actuación legitimada y ejercida de manera

razonada y adecuada
La potestad de que goza la recurrida, ha sido ejercida en forma razonada y

adecuada, entendiéndose así legitimada, obedeciendo además a criterios
objetivos de razonabilidad, servicio público y costos de la cobertura respectiva.
Consecuencialmente, y al tenor de las garantías denunciadas como vulneradas
en el recurso de protección, no se vislumbra que el derecho de propiedad del
recurrente se haya visto afectado por el actuar de la recurrida, ya que no importa
una disminución a su patrimonio carente de legitimidad, ni tampoco, por la
misma razón, incide en el derecho de afiliación, ya que la fijación de los nuevos
costos aplicados a los afiliados al sistema privado de salud no queda entregado
al mero arbitrio de la Isapre recurrida, encontrándose sometido a criterios
técnicos detalladamente resguardados por el legislador. En consecuencia, al no
concurrir los supuestos de ilegalidad ni arbitrariedad en el acto denunciado, que
harían procedente el acogimiento de la acción constitucional intentada, la
intentada en autos deba ser desestimada (considerandos 7º y 8º sentencia).
Corte de Apelaciones de Iquique, 19/06/2014, Rol Nº 439-2013, Cita

Corte de Apelaciones de Puerto Montt, 05/06/2014, Rol Nº 221-2014,

431
2. RECURSO DE PROTECCIÓN. AUMENTO DE PRECIO DE PLAN DE SALUD. FACULTAD

REVISORA DE LAS ISAPRES ESTÁ CONDICIONADA AL CAMBIO EFECTIVO Y
COMPROBABLE DEL VALOR DE LAS PRESTACIONES MÉDICAS. VULNERACIÓN DEL
DERECHO DE PROPIEDAD. CARTA AVISO DE LA ISAPRE NO REÚNE LOS FUNDAMENTOS
DEL REAJUSTE
Si bien la Isapre tiene una facultad legal para adecuar el precio base del plan de
salud de la recurrente, de acuerdo con lo previsto en el artículo 197 inciso 3º del
D.F.L. Nº 1, de 2005, del Ministerio de Salud, lo cierto es que tal facultad resulta
excepcional frente a la regla general establecida en el artículo 1545 del Código
Civil y, por consiguiente, sólo puede ser aplicada por aquélla en forma
restringida. Por ello, como se ha sostenido por la jurisprudencia, la facultad
revisora de la entidad de salud previsional debe entenderse condicionada a un
cambio efectivo y verificable del valor de las prestaciones médicas, en razón de
una alteración sustancial de sus costos, de lo que se sigue que la Isapre
recurrida, al disponer el aumento del plan de salud de la recurrente en la forma
indicada, ha actuado en forma arbitraria, pues su conducta no aparece revestida
de la necesaria racionalidad y fundamento, motivo por el cual el recurso de
protección debe ser acogido, pues dicho actuar arbitrario ha atentado contra la
garantía establecida en el artículo 19 Nº 24 de la Constitución (considerando 3º
La carta aviso de adecuación del plan de salud remitida por la Isapre no es

suficiente para demostrar algún motivo o razón del cual pudiera colegirse
fundadamente que sea necesario aumentar el costo del mismo. Los nuevos
antecedentes de los que se vale la recurrida, en nada hacen variar lo resuelto.
Por otra parte, si bien las cláusulas del contrato se establecen en términos
generales sobre la base de la negociación entre el afiliado o cotizante y la
Institución Privada de Salud, en relación a planes estandarizados que el primero
432
adscribe sin posibilidad real de incorporar condiciones particulares y sustantivas,
no puede ser obstáculo para que en el caso de proceder a la readecuación de
tal contrato por la vía de reajustar su precio, sea menester justificar, pero no de
manera estandarizada, la variación de las condiciones inicialmente pactadas, lo
que en el caso no ha acontecido, tornándose el alza reclamada en arbitraria.
Finalmente, respecto a los argumentos planteados acerca del proceso de
desintegración vertical de la recurrida y la distribución de las utilidades entre sus
afiliados, tampoco alteran lo que se ha decidido, toda vez que ellos en ningún
caso justifican el alza de precio base al margen de lo establecido en la normativa
legal citada y, además, éstos no se refieren puntualmente al motivo del aumento
del precio base del plan de salud del recurrente, sino sólo informan de procesos
generales ocurridos en la Isapre y detallan eventuales reparticiones de utilidades
que no avalan el acto recurrido (considerandos 4º a 6º sentencia Corte de
Apelaciones).



433
Corte de Apelaciones de Iquique, 27/11/2015, Rol Nº 833-2015, Cita
Corte de Apelaciones de Valdivia, 02/02/2016, Rol Nº 7-2016, Cita online CL/

JUR/940/2016

Corte Suprema, 06/01/2015, Rol Nº 25249-2014, Cita online CL/JUR/7/2015

Corte de Apelaciones de Concepción, 01/08/2013, Rol Nº 1107-2013, Cita


CL/JUR/383/2012


434


Facultad de Isapre para modificar precio del plan de salud debe ser ejercida
restrictivamente
Si bien la Isapre legalmente está facultada para modificar el precio del plan de
salud del afiliado, conforme a lo previsto en los artículos 197 y 198 del D.F.L.
Nº 1 de 2005, del Ministerio de Salud, esta facultad unilateral para modificar un
contrato, contraria a la regla general prevista en el artículo 1545 del Código Civil,
constituye una situación excepcional, por cuanto en la celebración de los
contratos prima la buena fe y no pueden ser modificados por consentimiento
mutuo, debe ser ejercida restrictivamente (considerando 4º sentencia Corte de
Apelaciones).
Corte de Apelaciones de Talca, 02/02/2012, Rol Nº 1335-2011, Cita online CL

/JUR/296/2012

435
3. INCREMENTO PRECIO BASE PLAN DE SALUD DETERMINADO EN FORMA UNILATERAL E
INJUSTIFICADAMENTE, AFECTA DERECHO DE PROPIEDAD. REVISIÓN DEL PRECIO DEBE
OBEDECER A CRITERIOS DE RACIONALIDAD FRENTE A ALTERACIONES OBJETIVAS
Del examen del formulario remitido al reclamante aparece evidente que no se

observaron las exigencias que ella dice respetadas, como tampoco se indican
los antecedentes que demuestren la efectiva variación de los factores relativos a
los gastos de salud, sea en relación con los costos de las prestaciones médicas,
sea con el aumento de las mismas, en circunstancias que era de su cargo
Proporcionar los medios necesarios para establecer que la revisión obedeció a

criterios de racionalidad frente a alteraciones objetivas, lo que no resulta
desvirtuado por el "IPC" de la salud que ha invocado la recurrida. De lo dicho,
cabe concluir que el acto de revisión y adecuación del precio base del plan de
salud que mantenía el afiliado con la Isapre recurrida ha sido realizado en forma
tal, que no se respetó la legislación vigente, por lo que cabe calificarlo al tenor
del artículo 20 de la Constitución de la República, como una situación fáctica
que ha perturbado el legítimo ejercicio del derecho de propiedad que asiste al
actor respecto del contrato de salud suscrito entre las partes, toda vez que dicha
alza, determinada en forma unilateral e injustificada por la recurrida, afecta de
manera directa su patrimonio, al obligársele a efectuar, sin el debido
fundamento, un mayor desembolso monetario, razón por la cual debe acogerse
el presente recurso (considerandos 4º y 5º sentencia Corte de Apelaciones).

CL/JUR/9635/2014
4. ALTERACIÓN UNILATERAL DEL PLAN DE SALUD. VULNERACIÓN DEL DERECHO DE
PROPIEDAD DEL AFILIADO AL OBLIGÁRSELE A EFECTUAR, SIN UN DEBIDO FUNDAMENTO,
UN MAYOR DESEMBOLSO MONETARIO
Sólo es posible concluir que el acto de revisión y adecuación del precio base del
plan de salud que mantenía el afiliado con la Isapre recurrida ha sido realizado
436
en forma tal, que no se respetó la legislación vigente, por lo que cabe calificarlo
al tenor del artículo 20 de la Constitución de la República, como una situación
fáctica que ha perturbado el legítimo ejercicio del derecho de propiedad que
asiste al actor respecto del contrato de salud suscrito entre las partes, toda vez
que dicha alza, determinada en forma unilateral e injustificada por la recurrida,
afecta de manera directa su patrimonio, al obligársele a efectuar, sin el debido
fundamento, un mayor desembolso monetario, razón por la cual debe acogerse
el presente recurso (...) (considerando 5º de la sentencia).

CL/JUR/6686/2014

CL/JUR/6687/2014

CL/JUR/4756/2014
5. PROTECCIÓN EN CONTRA DE LA ISAPRE POR ALZA DE PLAN DE SALUD. VULNERA

DERECHO DE PROPIEDAD ADECUACIÓN DEL PRECIO DEL PLAN QUE NO SE FUNDÓ EN
CAMBIOS COMPROBADOS Y EFECTIVAMENTE PORMENORIZADOS. PROTECCIÓN

ACOGIDA
Sin embargo, la potestad revisora de la entidad de salud no es discrecional, por

el contrario, requiere razonabilidad en sus motivos y debe responder a cambios
efectivos y verificables de los precios de las prestaciones cubiertas por el plan.
Exigencia que del examen de la carta de adecuación agregada a fojas 1 a 4, no
aparece cumplida u observada, En efecto, en ella se han expresado una serie
de datos y cifras, que dan cuenta de criterios generales sobre las razones del
alza, aludiendo a un aumento del costo de la salud, de las licencias médicas,
envejecimiento de la cartera, mayor frecuencia promedio de las prestaciones y el
437
mayor número de prestaciones por cada atención médica, sin indicar los
antecedentes que demuestren, positivamente, la variación de los factores
relativos a los gastos de salud, sea en relación con los costos de las
prestaciones médicas o con el aumento de las mismas, en circunstancias que es
de su cargo, proporcionar los medios necesarios para establecer que la revisión
obedeció a criterios de racionalidad y que la misma se encuentra justificada en
alteraciones especificas y objetivas, considerando el carácter extraordinario de
la facultad de revisión de la Isapre. A mayor abundamiento, esta facultad debe
entenderse condicionada en su esencia a un cambio efectivo y plenamente
comprobable del valor económico de las prestaciones médicas, en razón de una
alteración sustancial de sus costos y no por un simple aumento debido a
fenómenos inflacionarios o a la frecuencia en el uso del sistema. De lo
precedentemente razonado, se colige que el acto impugnado por esta vía ha
sido ejecutado ilegal y arbitrariamente, toda vez que, la actuación observada y
que se reprochó, si bien se encuentra enmarcada en el artículo 197 del D.F.L.
Nº 1 de Salud, no corresponde a una aplicación razonable y lógica de la aludida
facultad, pues no se fundó en cambios comprobados y efectivamente
pormenorizados, por lo que constituye una situación táctica que ha perturbado el
legítimo ejercicio del derecho de propiedad que la Carta Fundamental reconoce
a la recurrente, respecto del contrato de salud suscrito con la Isapre recurrida,
protegido por el artículo 19 Nº 24 de la Carta Fundamental, pues dicha alza
determinada en forma unilateral e injustificada, afecta directamente su
patrimonio, al imponerle una carga pecuniaria —un mayor desembolso
económico— que implica una disminución concreta y efectiva en su patrimonio,
sin el debido fundamento o justificación (considerandos 5º y 7º de la sentencia).
Corte de Apelaciones de Arica, 12/09/2014, Rol Nº 157-2014, Cita online: CL/

JUR/6597/2014
6. PROTECCIÓN POR ALZA DE PLAN DE SALUD. ALZA UNILATERAL DE PLAN DE SALUD
CONSTITUYE UN ACTO ARBITRARIO QUE VULNERA GARANTÍAS DE LA LIBRE ELECCIÓN
DEL SISTEMA DE SALUD Y DE PROPIEDAD. PROTECCIÓN ACOGIDA
438
Para resolver adecuadamente el recurso de protección que se examina,
conviene señalar en relación al aumento en el costo promedio de salud a que se
refiere la carta de adecuación, y por la cual la recurrida (Isapre) le informa a la
recurrente que el precio de su plan de salud tendrá un reajuste de un 7,29%,
justificando dicha alza en el aumento de los costos promedio por beneficiario,
debido al incremento en uso de licencias médicas, más consultas médicas,
mayores intervenciones quirúrgicas, exámenes, entre otras prestaciones,
indicando los porcentajes de las variaciones entre los años 2012 y 2013; por lo
cual, dado que la legislación vigente permite a la Isapre un mecanismo de
revisión anual de los precios de sus planes de salud, en ese contexto informa un
alza en el plan de la recurrente, de 7,29%. Finalmente, le ofrece distintas
opciones que van desde mantener el actual plan con su nuevo precio, ofrecer
otro similar al precio que previo al alza paga, o un nuevo plan de salud, de los
que ella dispone. Así, en este escenario, el aumento unilateral del plan de salud
del recurrente por parte de la recurrida, en base a las situaciones antes
referidas, a juicio de esta Corte de Alzada, constituye un acto arbitrario que
vulnera las garantías constitucionales de la libre elección del sistema de salud, y
de propiedad, del artículo 19 Nº 9 inciso final, y Nº 24 de la Carta Fundamental,
por cuanto se ha pretendido imponerle el mismo plan de salud contratado, pero
a un precio superior, lo que, de aceptarse, importaría que aquél debe soportar
una mayor carga económica derivado del anunciado mayor costo de su plan de
salud, que el contratado inicialmente, derivando, consecuentemente, en una
afectación de su derecho de propiedad, como asimismo, de su derecho de optar
o elegir por el sistema de salud a que se acoge, lo que no se ve desvirtuado con
el mérito del documento agregado de fojas 2 a 3 llamado carta de adecuación,
por lo que el presente recurso de protección deberá acogerse (considerandos 7º
y 8º de la sentencia).

439
7. AUMENTO DEL PLAN DE SALUD EN FORMA UNILATERAL Y CARENTE DE
FUNDAMENTACIÓN EN CARTA DE ADECUACIÓN ES ARBITRARIO. ALZA ARBITRARIA DEL
PRECIO DEL PLAN CONCULCA DERECHO DE PROPIEDAD DEL AFILIADO
Al estudiar los antecedentes aportados al recurso (de protección), aparece que

el aumento del plan de salud de la recurrente fue una adecuación, corrección o
modificación en forma unilateral que, aunque permitida, no fue racional ni
fundada, fundamentación que, aun cuando se intenta dar en el informe, no lo es
respecto de la carta adecuatoria que recibió el recurrente, sin que se pueda
entender claramente la motivación del alza del precio del plan y en este aserto
reside precisamente la arbitrariedad de la actuación de la recurrida,
evidenciando aquello que el aumento referido no tiene justificación. Aquella
actuación arbitraria de la recurrida, significa una conculcación o ataque al
derecho de propiedad que la Constitución Política de la República asegura al
recurrente en el numeral 24 del artículo 19, imponiéndole un mayor precio,
ofreciéndosele planes alternativos de menor cobertura, causándole un deterioro
a su patrimonio y que, por lo tanto, es improcedente (considerandos 5º y 6º de la
sentencia).


CL/JUR/3480/2014
Corte de Apelaciones de Antofagasta, 15/02/2013, Rol Nº 29-2013, Cita online:

CL/JUR/975/2013
8. RECURSO DE PROTECCIÓN. AUMENTO DE PRECIO BASE DE PLAN DE SALUD.
CARÁCTER EXCEPCIONAL Y APLICACIÓN RESTRINGIDA DE LA FACULTAD DE
ADECUACIÓN DE LAS ISAPRES. PRECIO DEL PLAN DE SALUD ESTÁ EXPRESADO EN UF.
440
IMPROCEDENCIA DE JUSTIFICAR EL ALZA DEL PRECIO POR LA FRECUENCIA EN EL USO
DEL SISTEMA. INEXISTENCIA DE ALTERACIÓN SUSTANCIAL DE LOS COSTOS QUE
JUSTIFIQUE RAZONABLEMENTE LA ADECUACIÓN DEL PRECIO BASE DEL PLAN DE SALUD.
VULNERACIÓN DEL DERECHO DE PROPIEDAD
Si bien la Isapre recurrida tiene una facultad legal para hacer la adecuación que
se le reprocha, en virtud de lo previsto en el artículo 197 inciso 3º del D.F.L.
Nº 1, de 2005, del Ministerio de Salud, tal proceder tiene por cierto un carácter
excepcional, frente a la regla general establecida en el artículo 1545 del Código
Civil y, por consiguiente, sólo puede ser aplicada por la Isapre en forma
restringida. En este orden de ideas, se ha de tener presente que las Isapres
prestan un servicio de salud a la comunidad por encargo del Estado,
encontrándose aquel derecho —a la protección de la salud— reconocido en el
artículo 19 Nº 9 de la Constitución. Es decir, en esencia, se les ha entregado una
función que es pública y en la cual tiene interés toda la sociedad, de lo que sigue
que el vínculo contractual que las une con el afiliado, reviste un carácter
especialísimo, de manera que el lucro que se obtenga no puede ser el único
objetivo de la empresa, sino que debe estar en armonía con el deber de velar
para que se cumpla el propósito que llevó al Estado a permitir que una entidad
privada actuara en el ámbito de la indicada garantía constitucional
(considerando 5º de la sentencia de la Corte de Apelaciones).
De los antecedentes que suministra la carta enviada al recurrente, por parte de

la Isapre, para explicar su proceder, que en esencia se asila, por una parte en el
simple fenómeno inflacionario, se debe tener presente que tal circunstancia ya
se encuentra cubierta al estar fijado el Precio Base en una unidad reajustable, y
la justificación de que la variación está también condicionada por la frecuencia
en el uso del sistema, no resulta procedente pues es de la esencia de este tipo
de contrataciones la incertidumbre acerca de su utilización (considerando 6º de
la sentencia de la Corte de Apelaciones).
441
Por lo tanto, no habiéndose demostrado por la recurrida, la existencia de una
alteración sustancial de sus costos que justifique razonablemente la adecuación
del precio base del plan al que se acogió el recurrente, la acción de la institución
recurrida si bien formalmente se enmarca en el artículo 197 del D.F.L. Nº 1, no
corresponde a una aplicación razonable y lógica de la aludida facultad, de
manera que tal proceder ha de ser calificado como arbitrario. Y como aquello
afecta el derecho de propiedad de la accionante, desde que provoca una
disminución concreta y efectiva en su patrimonio al tener que soportar una
mayor carga la que no ha resultado justificada (considerando 8º de la sentencia
de la Corte de Apelaciones).
Corte de Apelaciones de La Serena, 20/05/2016, Rol Nº 437-2016, Cita


9. RECURSO DE PROTECCIÓN. REAJUSTE UNILATERAL DEL PRECIO BASE DEL PLAN DE
SALUD. LEGÍTIMO EJERCICIO DEL DERECHO CONTRACTUAL DE LA ISAPRE DE
ACTUALIZAR EL PRECIO DE LOS SERVICIOS PRESTADOS AL AFILIADO
Establecido que el recurrente contrató un plan de salud con la Isapre recurrida,

acordando que el precio del mismo fuera fijado en pesos y pactándose una
cláusula de adecuación especial de acuerdo al Índice de Remuneraciones, lo
que evidencia haberse consensuado un régimen de reajustabilidad anual, muy
probablemente debido a que el precio se fijó en pesos y no en unidades
reajustables que permitieran mantener el valor de la prestación de salud. En
consecuencia, el reajuste unilateral del precio base del plan de salud del actor
constituye el legítimo ejercicio, por parte de la recurrida, del derecho de fuente
contractual que le asiste, como lo es el de la actualización del precio de los
442
servicios que presta el afiliado, con estricta sujeción a lo convenido
(considerandos 1º a 4º de la sentencia de la Corte de Apelaciones).
Corte de Apelaciones de Puerto Montt, 05/08/2014, Rol Nº 387-2014, Cita


10. RECURSO DE PROTECCIÓN. AUMENTO DEL PRECIO DEL PLAN DE SALUD.
IMPROCEDENCIA DE ORDENAR A LA ISAPRE QUE SE ABSTENGA DE EFECTUAR ALZAS
FUTURAS EN EL PRECIO BASE DEL PLAN DE SALUD
De acuerdo a los artículos 197 y 198 del D.F.L. Nº 1, de 2005, del Ministerio de
Salud, las Isapres se encuentran facultadas para revisar anualmente los
contratos de salud, pudiendo modificar el precio base de los mismos con las
limitaciones establecidas en las disposiciones citadas, ello sin perjuicio del
respectivo control jurisdiccional, por lo que no resulta procedente efectuar la
declaración contenida en el fallo impugnado, en orden a que debe la Institución
recurrida abstenerse de efectuar alzas futuras en el valor del precio base del
plan de salud contratado (Considerando único sentencia Corte Suprema).
Corte Suprema, 01/04/2015, Rol Nº 30919-2014, Cita online: CL/

JUR/1827/2015
Recurso de protección. Recurso de protección, acogido. Carácter extraordinario

de la facultad de la Isapre de adecuar el plan de salud. Vulneración del derecho
443
de propiedad. Prevención de Ministro: Isapre debe abstener a futuro, de
incrementar el plan de salud del recurrente
La interpretación y aplicación restrictiva de las circunstancias que justifican una

revisión objetiva del valor del un contrato de salud se apoya en el carácter
extraordinario de la facultad de la Isapre y la particular situación en que se
encuentran los afiliados a un plan frente a la nombrada institución a la hora de
decidir si se mantienen o no las condiciones de contratación. De este modo se
salvaguardan, por una parte, los legítimos intereses económicos de las
instituciones frente a las variaciones de sus costos operativos y, por otra, se
protege la situación de los afiliados, en la medida que la revisión de los precios
sólo resultará legítima por una alteración objetiva y esencial de las prestaciones,
apta a todos los que contrataron un mismo plan. La recurrida no ha demostrado
los factores que justifiquen revisar la adecuación del precio base del plan del
recurrente, de lo que se sigue que la actuación observada y que se reprochó, si
bien enmarcada en el artículo 197 del decreto con fuerza de ley Nº 1 de Salud,
no corresponde a una aplicación razonable y lógica de la aludida facultad, pues
no se fundó en cambios efectivamente pormenorizados y comprobados de las
condiciones que se requieren para ello. Coherente con ello, es dable colegir que
la Isapre recurrida actuó arbitrariamente al revisar los precios del plan del
reclamante y proponer las modificaciones indicadas, sin haber demostrado en
los términos exigibles la modificación del precio del plan de salud en razón de
una variación sustancial de costos para asegurar la equivalencia de las
obligaciones del contrato de salud con un estándar de razonabilidad y justicia
que asegure el equilibrio de las prestaciones, variaciones en cuya única virtud
pudo válidamente obrar (considerandos 15º, 16º y 17º de la sentencia).

DE LA ISAPRE DE OFRECER NUEVAS CONDICIONES DEL PLAN DE SALUD RESPECTIVO
ANTE LA VARIACIÓN DE LA COMPOSICIÓN DEL GRUPO FAMILIAR. PROCEDENCIA DEL
444
AUMENTO DE PRECIO DEL PLAN DE SALUD EN VIRTUD DE LA INCORPORACIÓN DE UNA
NUEVA CARGA FAMILIAR
En la especie, el procedimiento empleado por la Isapre recurrida para ajustar el

valor del precio base del contrato de salud que la liga con el recurrente se ha
ajustado a la legalidad, en la medida que los factores que inciden en la
determinación del precio del plan contratado, como consecuencia de la
incorporación de un nuevo beneficiario, son aquellos que la legislación aplicable
al caso expresamente contempla. En efecto, la variación del monto del precio
que el actor debe pagar por su plan de salud se ha debido, en el caso de autos,
a la incorporación de una nueva carga familiar, ajustándose ello al marco
normativo que regula los contratos de salud, toda vez que uno de los casos que
permite ofrecer nuevas condiciones del plan de salud respectivo, es la variación
de la composición del grupo familiar, conforme al artículo 197 del D.F.L. Nº 1, de
2005, del Ministerio de Salud. A su vez, el mismo legislador se encarga de
determinar, en el artículo 202 del D.F.L. precitado, que las partes al contratar
deberán dejar claramente estipulado la forma y condiciones en que por la
ampliación o disminución del número de beneficiarios variarán las condiciones
del contrato. Cabe mencionar que la sentencia Rol Nº 170-2010, de 06.08.2010,
del Tribunal Constitucional no dejó sin efecto la posibilidad de modificar el precio
del contrato de salud en virtud de la incorporación de una nueva carga familiar.
Así las cosas, el aumento del precio del plan de salud por parte de la recurrida
no constituye una acción ilegal o arbitraria, circunstancia que determina el
rechazo del recurso de protección (considerandos 3º a 5º sentencia Corte
Suprema).

445






446
12. RECURSO DE PROTECCIÓN. INCORPORACIÓN DE RECIÉN NACIDO A PLAN DE SALUD
DE ISAPRE. ALTERACIÓN DEL PLAN DE SALUD DE PROPIA INICIATIVA DEL AFILIADO.
ADICIÓN DE UNA PERSONA AL PLAN DE SALUD CONLLEVA UN MAYOR COSTO
La circular IF Nº 116, de la Superintendencia de Salud, señala que la Isapre

deberá ofrecer un nuevo plan de salud, cada vez que el afiliado o afiliada lo
solicite y se fundamente en la variación de la composición del grupo familiar; sin
perjuicio que las partes mantengan el plan pactado u otro, en las condiciones de
precio que correspondan, si así lo acordaren. Agrega que cuando se trate de la
incorporación de una persona recién nacida, cuyo es el caso, los beneficios se
otorgarán desde el momento de su nacimiento, siempre que se inscriba en la
Isapre antes de cumplir un mes de vida o en una fecha posterior, si así lo
acordaren las partes. La cotización que financia estos beneficios corresponderá,
como máximo, a aquella que se descuenta de la remuneración devengada en el
mes anterior al nacimiento. Por lo tanto, la situación de incorporación de
personas recién nacidas a un plan de salud, como es el caso de la recurrente,
conlleva de suyo la modificación del plan, alteración que surge de la propia
iniciativa de la actora y que, por lo mismo, no obedecen al capricho o mera
voluntad de la Isapre recurrida, por lo que no se advierte infracción a la
normativa legal por parte de la recurrida, ni tampoco arbitrariedad, pues resulta
razonable que la adición de una persona al plan de salud conlleve un mayor
costo (considerandos 3º y 4º de la sentencia de la Corte de Apelaciones).
Corte de Apelaciones de Valdivia, 11/03/2016, Rol Nº 15-2016, Cita online: CL/

JUR/2072/2016
13. RECURSO DE PROTECCIÓN. AUMENTO DE PRECIO BASE DE PLAN DE SALUD.
ISAPRE DEBE DEMOSTRAR EL AUMENTO EFECTIVO DE LOS COSTOS EN EL PERÍODO
ANUAL ANTERIOR A AQUEL EN QUE SE MATERIALIZA EL ALZA. FACULTAD REVISORA DE
LAS ISAPRES ES DE CARÁCTER EXCEPCIONAL. FACULTAD REVISORA DE LA ISAPRE QUE

NO RESULTA JUSTIFICADA. VULNERACIÓN DEL DERECHO DE PROPIEDAD
447
La facultad que otorga el artículo 197 inciso 3º del D.F.L. Nº 1, de 2005, del
Ministerio de Salud, está referida a las circunstancias que digan relación con un
determinado plan de salud. Ello se desprende del tenor literal de la norma, en
cuanto dispone que se podrá "modificar el precio base del plan", "en condiciones
generales que no importen discriminación entre los afiliados de un mismo plan",
"Estas condiciones generales deberán ser las mismas que se estén ofreciendo a
esa fecha a los nuevos contratantes en el respectivo plan". En consecuencia, el
fundamento de la Isapre en orden a incrementar el precio base del plan de salud
del afiliado recurrente tiene que contener la fundamentación del alza de ese
plan, considerando al efecto el principio de no discriminación entre los afiliados a
ese mismo plan y los precios a que éstos se comercializan en la oportunidad del
alza. En este mismo sentido, los estudios y análisis de carácter técnico que se
utilicen para satisfacer el requerimiento legal del artículo 197 inciso 3º tienen que
estar orientados a demostrar, de una manera razonada y entendible, que los
costos en el período anual anterior a aquel en que se materializará el alza
aumentaron efectivamente, desglosando al efecto los distintos conceptos
contenidos en los rubros en que éstos se clasifican, indicando que se contiene
en cada uno de ellos, tanto respecto de los costos conformados por
prestaciones contratadas por la Isapre con terceros, como respecto de los
costos que son controlados por ésta (considerandos 5º y 11º de la sentencia de
la Corte Suprema, apelación de la recurrida).

revisión objetiva se apoya en el carácter extraordinario de la facultad de la
Isapre y la particular situación en que se encuentran los afiliados a un plan frente
a la nombrada institución a la hora de decidir si se mantienen o no las
condiciones de contratación. De este modo se salvaguardan, por una parte, los
legítimos intereses económicos de las instituciones frente a las variaciones de
sus costos operativos y, por otra, se protege la situación de los afiliados, en la
medida que la revisión de los precios sólo resultará legítima por una alteración
objetiva y esencial de las prestaciones, apta a todos los que contrataron un
mismo plan. En el caso de autos, la forma en que está preparado el estudio
448
financiero acompañado por la Isapre recurrida no permite analizar ni decidir
sobre la razonabilidad del alza comunicada, desde que los análisis se refieren a
más de un período, no se indica cómo inciden los aumentos de costos en el
precio del plan del recurrente e incluye el incremento de los gastos de
administración y ventas, sin fundamento acerca de su alza. A su vez, el informe
sobre evolución de los costos operacionales de la Isapre nada expresa acerca
de la forma en que incide el alza de los costos en las prestaciones del plan de
salud del recurrente, razón por la cual no aporta elementos de juicio que
fundamenten la razonabilidad del alza comunicada (considerandos 12º a 14º de
la sentencia de la Corte Suprema, apelación de la recurrida).
Así las cosas, la recurrida no ha demostrado los factores que justifiquen revisar
la adecuación del precio base del plan del recurrente, de lo que se sigue que el
aumento del precio base de su plan de salud, si bien está enmarcada en el
artículo 197 del D.F.L. Nº 1, de 2005, del Ministerio de Salud, lo cierto es que no
corresponde a una aplicación razonable y lógica de la aludida facultad, pues no
se fundó en cambios efectivamente pormenorizados y comprobados de las
condiciones que se requieren para ello. Se trata, en consecuencia, la Isapre ha
actuado en forma arbitraria al revisar los precios del plan del reclamante y
proponer las modificaciones indicadas en la comunicación que le dirigiera, sin
haber demostrado en los términos exigibles la modificación del precio del plan
de salud en razón de una variación sustancial de costos para asegurar la
equivalencia de las obligaciones del contrato de salud con un estándar de
razonabilidad y justicia que asegure el equilibrio de las prestaciones, variaciones
en cuya única virtud pudo válidamente obrar. Y tal arbitrariedad importa una
afectación de la garantía del artículo 19 Nº 24 de la Constitución, el derecho de
propiedad, desde que lo actuado implica una disminución concreta y efectiva en
el patrimonio del afiliado, al tener que soportar una injustificada carga derivada
del mayor costo de su plan de salud por este motivo (considerandos 15º a 17º
de la sentencia de la Corte Suprema).
449



Corte de Apelaciones de Valparaíso, 05/01/2012, Rol Nº 741-2011, Cita



CL/JUR/5253/2008
450
14. RECURSO DE PROTECCIÓN. NEGATIVA DE LA ISAPRE DE OTORGAR COBERTURA
CAEC PARA LA ADQUISICIÓN DE MEDICAMENTO. PROCEDENCIA DE OTORGAR
COBERTURA CAE RESPECTO DE MEDICAMENTOS RECONOCIDOS EN LOS PROTOCOLOS
O GUÍAS CLÍNICAS DEFINIDOS POR EL MINISTERIO DE SALUD PARA EL TRATAMIENTO
DE DIVERSAS PATOLOGÍAS. VULNERACIÓN DEL DERECHO A LA VIDA Y A LA INTEGRIDAD
FÍSICA, DE LA IGUALDAD ANTE LA LEY, DEL DERECHO A LA SALUD Y DEL DERECHO DE
PROPIEDAD
La circular IF Nº 7, de 2005, de la Superintendencia de Salud —que fija las

Condiciones para la CAEC, en su anexo "Condiciones de la Cobertura Adicional
para Enfermedades Catastróficas"—, dispone en su artículo 2º una cobertura
especial denominada "Garantías Explícitas de Salud y Cobertura Adicional para
Enfermedades Catastróficas (GES-CAEC)" aplicable para aquellas prestaciones
que, pese a no estar incluidas en el referido listado del Régimen de Garantías
Explícitas en Salud, están reconocidas en los protocolos o guías clínicas
definidos por el Ministerio de Salud para el tratamiento de diversas patologías.
En la especie, de la revisión de la "Guía Clínica Auge de Manejo y Tratamiento
de la Infección Crónica por Virus de la Hepatitis C" aparece de manifiesto que
los medicamentos en cuestión —"Sofosbuvir" y "Daclatasvir"— se encuentran
comprendidos dentro de aquellos mencionados tanto en la primera como en la
segunda línea de tratamiento de la patología antes mencionada. Por lo tanto, el
actuar de la Isapre recurrida en orden a no proporcionarle al actor la cobertura
solicitada respecto de los medicamentos que le han sido recetados por su
médico tratante para el tratamiento de la enfermedad que lo afecta, carece de
razonabilidad y vulnera las garantías constitucionales invocadas por el
recurrente —el derecho a la vida e integridad física, la igualdad ante la ley, el
derecho a la salud y el derecho de propiedad— (considerandos 5º a 7º de la
451
GES PARA LA ADQUISICIÓN DE MEDICAMENTO. MEDICAMENTO QUE NO SE ENCUENTRA

EN LAS GES NI EN LA GUÍA CLÍNICA DE LA ENFERMEDAD QUE PADECE EL
RECURRENTE. PROCEDENCIA DE LA NEGATIVA DE LA ISAPRE DE REEMBOLSAR EL
VALOR DEL MEDICAMENTO
Conforme al artículo 5º del D.S. Nº 4, de 2013, del Ministerio de Salud —que
aprueba Garantías Explícitas en Salud del Régimen General de Garantías en
Salud—, para que surja la obligación de la Institución Previsional de reembolsar
el valor de un medicamento a uno de sus afiliados, es menester que se trate de
prestaciones incluidas en su artículo 1º. Sin embargo, de la revisión del referido
artículo 1º como de la Guía Clínica de la Diabetes Mellitus Tipo 2 —patología
que sufre el recurrente— elaborada por el Ministerio de Salud, se colige que el
medicamento cuya cobertura se pretende por el actor —"Janumet 50/100"— no
se encuentra dentro de aquellos referidos para el tratamiento de tal patología.
En consecuencia, no aparece de los antecedentes que la institución recurrida
haya incurrido en ilegalidad o arbitrariedad al no proporcionar la cobertura
solicitada por el recurrente, circunstancia que determina el rechazo del presente
recurso de protección (considerandos 3º a 5º de la sentencia de la Corte
Suprema).

CL/JUR/4617/2014
16. RECURSO DE PROTECCIÓN. NEGATIVA DE LA ISAPRE PARA FINANCIAR LA
ADQUISICIÓN DE MEDICAMENTOS CONFORME A LA COBERTURA GES-CAEC.

CONCEPTO DE DERECHO DE PROPIEDAD. NEGATIVA DE OTORGAR COBERTURA
ADICIONAL DESCONOCE LOS DERECHOS DE ÍNDOLE CONTRACTUAL INCORPORADOS AL
PATRIMONIO DEL AFILIADO. APLICACIÓN DE LA COBERTURA ESPECIAL GES-CAEC A
452
PRESTACIONES QUE ESTÁN RECONOCIDAS EN LOS PROTOCOLOS O GUÍAS CLÍNICAS
DEFINIDOS POR EL MINISTERIO DE SALUD PARA EL TRATAMIENTO DE DIVERSAS
PATOLOGÍAS. NEGATIVA DE LA ISAPRE QUE VULNERA LA LEY DEL CONTRATO.
VULNERACIÓN DEL DERECHO DE PROPIEDAD
El artículo 19 Nº 24 de la Constitución protege el derecho a la propiedad, en el

sentido que es aquel que posee toda persona para que, en este caso, no le
impidan ejercer los atributos que emanan del derecho de dominio, en particular
el de gozar. En efecto, sabido es que el objetivo principal de las Isapres es
otorgar a sus afiliados todos aquellos beneficios que el contrato de salud
contempla, encaminados a proteger el bienestar físico y psíquico de ellos, y
debe usarse dicho estatuto de la manera que resulte más acorde con dicho fin.
En este sentido, la negativa de otorgar la cobertura adicional reclamada,
además de poner en riesgo la salud física y la vida de la cónyuge del afiliado y
recurrente, constituye un proceder que desconoce derechos de índole
contractual que le asisten en su calidad de beneficiaria de dicha institución, los
que se encuentran incorporados a su patrimonio (considerando 4º de la
sentencia de la Corte de Apelaciones).
El artículo 2º de la circular IF Nº 7, de 2005, de la Superintendencia de Salud —

que imparte instrucciones sobre las nuevas condiciones de cobertura para
Enfermedades Catastróficas—, contempla una cobertura especial denominada
"Garantías Explícitas de Salud y Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastróficas-(GES-CAEC)", aplicable para aquellas prestaciones que, pese a
no estar incluidas en el referido listado del Régimen de Garantías Explícitas en
Salud, están reconocidas en los protocolos o guías clínicas definidos por el
Ministerio de Salud para el tratamiento de diversas patologías, como es el caso
precisamente del suministro de los medicamentos en cuestión, ya que ambos
están incluidos en la Guía Clínica de la patología. Lo anterior implica, conforme
a lo previsto en el citado artículo 2º, que aun en el caso de que estos
medicamentos no se encuentren en la cobertura del Régimen de Garantías
Explícitas en Salud —GES—, igual quedará comprendido o cubierto por lo
453
dispuesto en el aludido artículo 2º (considerando 8º de la sentencia de la Corte
de Apelaciones).
Los antecedentes del proceso revisten la suficiente razonabilidad para concluir

que la Isapre recurrida está realizando una omisión, consistente en su negativa
de entregar el medicamento o bien reembolsar su costo, lo que constituye un
actuar abiertamente ilegal, pues está infraccionando la ley del contrato, en este
caso de salud, establecido en el artículo 1545 del Código Civil, frente a lo cual
corresponde otorgar la indispensable defensa, adoptando las medidas
necesarias conducentes a restablecer el imperio del derecho, esto es, que la
institución recurrida financie y proporcione a la cónyuge del recurrente los
medicamentos que los expertos le recetaron (considerando 9º de la sentencia de
la Corte de Apelaciones).


CAEC PARA LA ADQUISICIÓN DE MEDICAMENTO. IMPROCEDENCIA DE OTORGAR
COBERTURA CAE RESPECTO DE UN MEDICAMENTO QUE NO SE ENCUENTRA
REGISTRADO EN EL PAÍS
La circular IF Nº 7, de 2005, de la Superintendencia de Salud —que fija las

Condiciones para la CAEC, en su anexo "Condiciones de la Cobertura Adicional
para Enfermedades Catastróficas"—, dispone en su Nº 4.2 que se encuentran
excluidos de la citada cobertura los medicamentos e insumos que no estén
registrados por el ISP, de acuerdo a la normativa vigente en el país. En relación
con el caso de autos, en Chile nunca se ha solicitado el registro del producto
454
farmacéutico denominado "ADCETRIS" cuya cobertura se pretende por el
recurrente, por lo que no cuenta con autorización para su uso, así como
tampoco existe algún otro medicamento con registro sanitario que contenga el
principio activo "Brentuximab". Por otra, parte, conforme al artículo 99 del
Código Sanitario, el ISP —entidad a cargo del registro de los medicamentos por
mandato del artículo 97 del Código precitado— puede autorizar
provisionalmente la distribución venta, expendio y uso de productos
farmacéuticos, sin previo registro, para el caso que se requiera en forma urgente
su uso medicinal derivado de situaciones de desabastecimiento o inaccesibilidad
que pueda afectar a las personas consideradas individual o colectivamente,
solicitud que puede ser efectuada por cualquier persona que se encuentre
interesada en ello, quien deberá acreditar la autorización sanitaria otorgada por
el país de procedencia o de fabricación del respectivo medicamento. Por tanto,
la negativa de la Isapre recurrida de otorgar cobertura CAEC respecto a la
quimioterapia a la que debe someterse el actor con el medicamento
"Brentuximab" no puede ser considerada como ilegal o arbitraria, toda vez que
no se encuentra registrado en el país (considerandos 6º a 8º de la sentencia de
la Corte Suprema).

CL/JUR/3082/2013
18. COBERTURA DE MEDICAMENTO. ESTADO ESTÁ AL SERVICIO DE LA PERSONA.
NECESIDAD DE CREAR CONDICIONES SOCIALES QUE PERMITAN A TODOS UN
BIENESTAR FÍSICO Y SÍQUICO. SUSCRIPCIÓN DE CONTRATO CON ISAPRE. NO SE
PUEDE DEJAR SIN RESGUARDO LAS SUSTANTIVIDADES DE LA SALUD. ISAPRE ATENTA
455
CONTRA LA VIDA DE LA PERSONA AL NEGARLE LA ENTREGA DE MEDICAMENTO
INDISPENSABLE PARA SU TRATAMIENTO ONCOLÓGICO EN EL GRADO DE METÁSTASIS
El profundo sentido que adquiere el derecho a la salud está en perfecta

concordancia con el artículo 1º de la Constitución Política de la República, toda
vez que si el Estado está al servicio de la persona y que su finalidad es
promover el bien común, resulta imposible obviar la impostergable necesidad de
crear condiciones sociales que permitan a todos un bienestar físico y síquico, no
siendo indiferente a la comunidad que cualquiera de ellos tenga la posibilidad de
tratarse, recuperarse o rehabilitarse en caso de enfermedad (considerando 5º
Siendo las Cortes órganos del Estado, no se comparte el predicamento de las

recurridas. No se trata de entender legítimamente consumado el derecho del
inciso final del Nº 9 del artículo 19 de la Constitución Política de la República por
la simple suscripción de un contrato con una Isapre en términos que a ésta se le
permita dejar sin resguardo las sustantividades de la salud. Estos institutos no
pueden afincar su razón de ser, privilegiadamente, en las ventajas económicas
aparejadas a una actividad mercantil, pues está esencialmente concebida para
conferir servicios de salud a través de acciones eficaces destinadas a su
protección, a su recuperación y rehabilitación en su caso de los afiliados, sin
limitaciones de ninguna especie (considerando 7º sentencia Corte de
Apelaciones).
Si a una persona como la recurrente se le priva del financiamiento y, por

consiguiente, de la entrega del medicamento que los médicos especialistas
derivado por la propia Isapre le han recetado para su tratamiento, se está
atentando contra la garantía constitucional prevista en el Nº 1 del artículo 19 de
la Carta Fundamental, que no solo entiende el concepto "vida" como un linde
entre la existencia real y la muerte, sino como aquello que traduce la vitalidad de
las personas y que se encuentra en jaque si no se confiere cuanto sea necesario
para el tratamiento y rehabilitación en aquellos casos en que la ciencia y los
456
especialistas pronostican una expiración de los signos vitales de no
proporcionárselo oportunamente. En el caso que nos ocupa se trata de la
cobertura necesaria para suministrar a la recurrente el medicamento Fulvestrant
de 250 mg., indispensable para su tratamiento oncológico en el grado de
metástasis en que se encuentra su patología (considerando 8º sentencia Corte
de Apelaciones).
Corte de Apelaciones de Puerto Montt, 22/05/2014, Rol Nº 102-2014,


CL/JUR/10684/2011
19. VULNERACIÓN DEL DERECHO A LA VIDA Y LA INTEGRIDAD FÍSICA Y SÍQUICA Y DEL
DERECHO DE PROPIEDAD. SUPRESIÓN UNILATERAL POR ISAPRE DE COBERTURA DE
MEDICAMENTO MÉDICO. OTORGAMIENTO PREVIO POR PARTE DE LA ISAPRE DE
MEDICAMENTO NO CONTENIDO EN EL LISTADO DE PRESTACIONES ESPECÍFICO.
NECESIDAD DE CERTEZA RESPECTO DE LA COBERTURA DE SALUD DEL COTIZANTE.
ALTERACIÓN ARBITRARIA DE UNA SITUACIÓN JURÍDICA DE HECHO
Si la Isapre recurrida, en uso de la facultad de otorgar cobertura para

determinadas prestaciones no contenidas en el listado de prestaciones
específico y por mera liberalidad, decidió otorgar cobertura al recurrente para la
entrega del medicamento que necesita, y sin embargo, pasados más de dos
años, decide no entregar en lo sucesivo dicha medicina, y la decisión se funda
en una nueva evaluación y en la determinación de ajustarse estrictamente a lo
señalado en el listado de prestaciones para la enfermedad en cuestión, y porque
existen en el señalado listado otros medicamentos para la enfermedad del
recurrente, dentro de los que nunca se ha incorporado este tipo de insulina, no
puede en tales condiciones estimarse, sino arbitraria la decisión adoptada dos
años más tarde por la recurrida, desde que tal conducta responde al mero
457
capricho de quien la ejecuta, esto es, no continuar proveyendo al recurrente del
medicamento, alterando una situación jurídica de hecho, desde que se ha
inspirado en el mero capricho de quien adoptó tal decisión.

20. RECURSO DE PROTECCIÓN. PROCEDENCIA DEL AUMENTO DE VALOR DEL
BENEFICIO FARMACÉUTICO PACTADO EN EL CONTRATO DE SALUD. IMPROCEDENCIA DE
LA APELACIÓN CUANDO EL APELANTE CARECE DE AGRAVIO
En la especie, la Isapre recurrida acreditó que el beneficio farmacéutico

adicional pactado entre las partes aumentaría su valor a contar del decimotercer
mes siguiente al de la fecha de suscripción del respectivo contrato, por lo que no
ha existido ilegalidad ni arbitrariedad en su actuar. En consecuencia, no
divisándose la existencia de agravio alguno para la recurrida, pues el recurso de
protección deducido por el recurrente fue rechazado en todas sus partes por la
Corte de Apelaciones, corresponde declarar inadmisible su apelación
(considerandos 1º a 2º de la sentencia de la Corte Suprema).
21. RECURSO DE PROTECCIÓN. AUMENTO DEL PRECIO GES EN LOS PLANES DE
SALUD. GARANTÍAS EXPLÍCITAS EN SALUD. AUMENTO DE PRECIO ES COMÚN A LOS
USUARIOS Y OBEDECE A NUEVAS PRESTACIONES. AJUSTE DE PRECIO NO QUEDA
ENTREGADO A LA LIBRE ESTIMACIÓN DE LA ISAPRE. CUMPLIMIENTO DE LA OBLIGACIÓN
DE INFORMAR DEBIDAMENTE AL AFILIADO
Las Garantías Explícitas en Salud —GES— constituyen derechos para los

beneficiarios tanto del sistema público como privado de salud y su cumplimiento
458
puede ser exigido por éstos ante el Fonasa o las Isapres, la Superintendencia de
Salud y las demás instancias que correspondan. Se trata de obligaciones
plenamente reguladas que no quedan entregadas al ámbito de la libertad
contractual de las partes que suscriben un contrato de salud, pues es una
imposición que proviene de la ley (considerando 5º sentencia Corte Suprema).
La jurisprudencia del Máximo Tribunal reiteradamente ha dicho: a) que es

arbitrario incrementar el valor de un plan de salud sin antecedentes que lo
justifiquen; b) que la facultad de la Isapre de revisar el precio del plan de salud
exige una razonabilidad en sus motivos; y c) que la facultad de la Isapre para
reajustar el precio debe estar condicionada a un cambio efectivo del costo de las
prestaciones médicas. Sin embargo, ante las características del sistema de
GES, cuyo marco regulatorio ha sido claramente definido por el legislador, la
respuesta jurisdiccional no puede ser la misma. En efecto, los aumentos
unilaterales del valor de los planes de salud no suponen nuevas o mejores
prestaciones, no se fijan tomando como referencia valores públicos y pueden ser
diferenciados entre los distintos planes; en cambio, los nuevos precios GES que
pueden cobrar las Isapres son comunes a todos sus afiliados —no
discriminatorios—, por esencia obedecen a nuevas prestaciones de salud, su
vigencia es —en principio— por tres años y pueden cotejarse con la Prima
Universal que informe el Estado. Aun en el área de la salud privada, se trata de
una materia impuesta a ambas partes —cotizante e Isapre— por la ley, en que
la cobertura está determinada por un acto de autoridad y, por tanto, no puede
ser debatida ni decidida por ninguno de los contratantes, a su vez que el precio
se halla sujeto a parámetros legales vinculados con la aludida Prima Universal
(considerandos 14º y 15º sentencia Corte Suprema).
En el caso de las GES existirá obligatoriamente una ampliación de cobertura, de

lo que surge ya un motivo de razonabilidad, pues a mayor cobertura más es el
gasto y la necesidad de fijar un nuevo precio. No admitir, a priori, el alza en el
valor importaría obligar a la Isapre a otorgar más prestaciones sin poder cobrar
por ellas, resultando en definitiva gratuitas para los afiliados, lo cual deviene en
459
un resultado inequitativo. El ajuste de precio tampoco queda entregado a la libre
estimación de cada Isapre, pues la autoridad reguladora ha determinado a partir
de informes técnicos el valor de una Prima Universal, a cuyo respecto la fijación
de precio que haga la Isapre no puede resultar significativamente diferente. Así
las cosas, si bien el aumento de los precios GES, en la salud privada, es
decidido por la Isapre, lo cierto es que ello se efectúa de acuerdo a criterios
reglados por el legislador y con dependencia a una mayor y mejor cobertura.
Para este nuevo régimen GES, las alzas de precios se avienen con los cálculos
de Prima Universal de la autoridad reguladora (considerandos 15º y 16º
El contrato de salud previsional tiene elementos propios de un seguro privado de

salud, aun cuando su propósito es la satisfacción de un derecho social básico
como es la protección de la salud, cuestión que jamás puede desconocerse y
que le confiere a este contrato su carácter definitivo. Al estar afecto, en parte, a
las reglas de un contrato de seguro surge un elemento esencial de éste como es
el riesgo, el cual constituye la eventualidad de ocurrencia del evento dañoso
contemplado en el contrato, la que es cubierta a cambio del pago de una prima.
Se asegura la existencia de un riesgo que amenaza al asegurado, el cual por
definición es incierto e imprevisible. En este caso, el riesgo se refiere a
determinados problemas de salud que pueden afectar a los beneficiarios de las
Isapres, cuyas consecuencias económicas se transfieren a estas entidades a
cambio de una retribución o precio, quedando obligadas a cubrir dentro de los
términos fijados por la ley las prestaciones derivadas de dichas patologías. Esta
"transferencia de riesgos" configura la esencia de cualquier relación
aseguradora, en que para el asegurado la utilidad está representada por la
obligación de la Isapre de cubrirle los costos que deriven de los tratamientos
incorporados en los decretos GES. En consecuencia, configurando el riesgo en
contra del cual se busca protección una incertidumbre en cuanto a su ocurrencia
futura, también lo serán las posibles ganancias o pérdidas que se generen en un
período determinado para las Isapres. En cambio, para el afiliado no existe la
460
posibilidad de ganancias o pérdidas, porque él paga por la transferencia del
riesgo (considerando 17º de la sentencia de la Corte Suprema).
Como el aumento de la cobertura GES no obedece a un acuerdo contractual,

sino a una imposición legal, no requiere el consentimiento ni la anuencia del
afiliado. En ese contexto, corresponde a la autoridad difundir sus contenidos y
condiciones y, en tales términos lo consagra el artículo 206 del D.F.L. Nº 1, de
2005, del Ministerio de Salud. La Superintendencia de Salud impartió
instrucciones a las Isapres y a Fonasa, a fin de que informaran
personalizadamente a sus afiliados de manera clara y detallada sobre las
nuevas condiciones de salud garantizadas. Sin embargo, el recurrente no
cuestiona un eventual incumplimiento de las anteriores instrucciones en torno al
contenido de la información que le entregó su Isapre, de lo que se desprende
que el derecho del afiliado de conocer los motivos que justifican el alza ha sido
en esta oportunidad respetado a través de una mayor y mejor información, la
cual ha sido determinada en su contenido por la autoridad administrativa, no por
la Isapre respectiva (considerandos 18º, 20º y 21º sentencia Corte Suprema).
Siendo la determinación del precio GES un proceso altamente técnico y

monitoreado, al afiliado le corresponde, por una parte, exigir que el valor fijado
por su Isapre se haya ceñido a los parámetros establecidos por la autoridad y
esté basado en un aumento de cobertura, no apartándose significativamente de
los cálculos efectuados por esta última y, por otra, accesibilidad a la información
fundante del D.S. que incorporó las nuevas patologías y mejoras de las
anteriores. En el nuevo régimen GES, ambos requisitos han sido satisfechos. En
definitiva, no concurren los supuestos de ilegalidad ni arbitrariedad en el acto
denunciado —el aumento del precio GES del plan de salud—, por lo que no han
podido vulnerarse las garantías constitucionales invocadas (considerandos 22º y
23º sentencia Corte Suprema).
461


22. NEGATIVA DE ISAPRE A OTORGAR COBERTURA ADICIONAL PARA ENFERMEDADES
CATASTRÓFICAS CAEC. REQUISITOS COPULATIVOS PARA SU PROCEDENCIA.
SITUACIÓN DE EXCEPCIÓN
El beneficio de Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas — CAEC

— tiene como requisitos copulativos para su procedencia, en el caso de una
hospitalización que requiera atención inmediata e impostergable en un prestador
ajeno a la red CAEC: a) que el beneficiario o su representante soliciten el
ingreso a la red CAEC a la Isapre, b) que el médico tratante autorice el traslado,
c) que la Isapre derive al paciente a un prestador de la red dentro de un plazo de
dos días hábiles contados desde la formulación de la petición respectiva, y d)
que el paciente ingrese al establecimiento de la red CAEC que corresponda,
bajo las condiciones indicadas en la derivación (considerando 5º).
462
Existe una excepción para el caso de los pacientes que hayan ingresado a un
establecimiento no correspondiente a la red, con riesgo vital, que señala que en
los casos de atenciones de emergencia debidamente certificadas por un médico
cirujano, las instituciones deberán pagar directamente a los Servicios de Salud
el valor por las prestaciones que hayan otorgado a sus afiliados, hasta que el
paciente sea estabilizado para poder ser llevado a otro establecimiento
asistencial.
Se vulnera la garantía consagrada en el artículo 19 Nº 24 de la Constitución, el

derecho de propiedad, cuando la Isapre se niega, ilegal y arbitrariamente, a
cumplir lo prescrito en el artículo 22 de la ley Nº 18.933 —actualmente, artículo
173 del D.F.L. Nº 1 de 2005, del Ministerio de Salud— y otorgar la cobertura
catastrófica al recurrente por el total de las prestaciones recibidas en el centro
ajeno a la red CAEC, pues menoscaba el patrimonio de aquél, en circunstancias
que estando en la situación de excepción antes descrita, el traslado del
recurrente a una entidad de la red CAEC no pudo verificarse por no haber
existido disponibilidad en algún establecimiento perteneciente a ella

23. RECURSO DE PROTECCIÓN, ACOGIDO. ACTIVACIÓN DE SEGURO CATASTRÓFICO
CAEC. INTERNACIÓN EN CLÍNICA DE UN PRESTADOR AJENO A LA RED DE LA ISAPRE.
FALTA DE ATENCIÓN ADECUADA EN LA CLÍNICA DEL PRESTADOR DE LA RED DE LA
ISAPRE. VULNERACIÓN DEL DERECHO DE PROPIEDAD
La hospitalización que da lugar al seguro catastrófico está referida al estado

general de salud del paciente y dentro de las enfermedades que originaron la
activación de este seguro se incluye el infarto al miocardio que lo aquejaba. Por
tanto, si la internación por urgencia en la clínica de un prestador ajeno a la red lo
fue por causa no imputable al afiliado, ya que la clínica que formaba parte de la
red de la recurrida no contaba con los implementos y la atención requerida
463
conforme al diagnóstico de infarto del afiliado, se concluye que no fue el actor el
que se negó a dar cumplimiento a las instrucciones y activar el sistema de
seguro catastrófico, sino la falta de atención adecuada para procurar el
restablecimiento y recuperación de su salud. De esta manera, resulta evidente
que la Isapre recurrida ha debido satisfacer las prestaciones otorgadas al actor
mientras éste estuvo internado en la clínica del prestador ajeno a la red de la
Isapre. Al no hacerlo, negándose a dar la cobertura señalada y cubrir la atención
recibida sólo a través de su plan de salud, la recurrida incurre en un acto ilegal y
arbitrario que vulnera el derecho de propiedad el recurrente, ya que exige un
cobro mayor al que habría correspondido por cobertura adicional de seguro
catastrófico (considerandos 4º a 6º sentencia Corte Suprema).


24. RECURSO DE PROTECCIÓN. NEGATIVA DE LA ISAPRE A OTORGAR COBERTURA

ADICIONAL PARA ENFERMEDADES CATASTRÓFICAS —CAEC— DE HOSPITALIZACIÓN
DOMICILIARIA. EXCLUSIÓN DE LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS DE LA CAEC. CARGA

DE LA PRUEBA PARA ACREDITAR LA CALIDAD DE CRÓNICA DE LA PATOLOGÍA RECAE
SOBRE LA ISAPRE. VULNERACIÓN DEL DERECHO DE PROPIEDAD
Si bien el Nº 10 de la circular IF Nº 7, de 2005, de la Superintendencia de Salud,

establece que los tratamientos de enfermedades crónicas quedan excluidos de
464
la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas —CAEC— para
hospitalización domiciliaria, lo cierto es que la Isapre recurrida no ha aportado
probanza alguna tendiente a acreditar la calidad de "crónica" que asigna a la
patología que padece la paciente, que le incumbe demostrar. En consecuencia,
la negativa injustificada de la Isapre recurrida a proporcionar la CAEC requerida
respecto de la hospitalización domiciliaria del padre de la recurrente, constituye
un acto arbitrario, desprovisto de asidero y razonabilidad, que vulnera el derecho
de propiedad de la actora, toda vez que en ausencia de la CAEC existe un
evidente mayor costo asociado a las prestaciones médicas recibidas, que ha
debido soportar aquél (considerandos 3º y 4º sentencia Corte Suprema).




465

25. CAMBIO DE PRESTADOR DE SERVICIOS DE HOSPITALIZACIÓN DOMICILIARIA
DECIDIDO POR LA ISAPRE. REQUISITO DE MANTENER LAS MISMAS CONDICIONES DE
CALIDAD MÉDICA E IDONEIDAD TÉCNICA DEL PRESTADOR REEMPLAZADO. INTEGRACIÓN
VERTICAL DE LA ISAPRE. VULNERACIÓN DEL DERECHO A LA INTEGRIDAD FÍSICA Y
PSÍQUICA
El cambio de prestador de hospitalización domiciliaria determinado por la Isapre

debe cumplir con el requisito de la circular IF/Nº 7 de la Superintendencia de
Salud, en orden a que se mantengan las mismas condiciones de calidad médica
e idoneidad técnica del prestador reemplazado. Sin embargo, la Isapre recurrida
no da cumplimiento a esta exigencia al decidir el cambio de prestador
exclusivamente sobre la base de una afirmación, modificación desprovista de
todas aquellas informaciones destinadas a conferir al beneficiario la mayor
certeza que en el orden de la medicina es posible alcanzar de cara a una
supervivencia de la niña y paciente acorde a lo que ha venido siendo hasta
ahora. En tales condiciones, el proceder de la recurrida constituye un acto ilegal
y arbitrario, desde que la atribución que el ordenamiento reconoce a la Isapre ha
perdido legitimidad en su ejercicio por no hacerse constar fehacientemente que
se está en situación de acatar el mandato de preservación de condiciones al
menos idénticas a las que durante toda su infancia la hija del afiliado se ha visto
rodeada, en lo que hace al tratamiento de su dolencia, circunstancia que vulnera
la garantía del artículo 19 Nº 1 de la Carta Fundamental —el derecho a la
integridad física y psíquica—, en la medida que lo único que saben los
recurrentes es que habrá un cambio de prestador del servicio de hospitalización
domiciliaria, ignorándose todas las circunstancias de hecho que dicho cambio
llevará aparejado.
466
A mayor abundamiento, el nuevo prestador de servicios de hospitalización
domiciliaria fue adquirido por la Isapre recurrida, de lo que sigue que lo buscado
con el acto impugnado fue modificar las relaciones económicas entre los
distintos actores del sistema con el objeto de extender el poder de mercado de
una de estas empresas al mercado en que participa la otra con la cual se
integra, lo que se denomina integración vertical, con la finalidad de obtener la
institución de salud contra la que se acciona una red cerrada de prestadores de
servicios (considerandos 1º a 6º sentencia Corte Suprema).
Corte de Apelaciones de Temuco, 18/08/2006, Rol Nº 766-2006, Cita

26. COBERTURA ADICIONAL PARA ENFERMEDADES CATASTRÓFICAS. PLAZO DE 48

HORAS PARA DAR AVISO A ISAPRE DEL INGRESO DEL BENEFICIARIO A LA RED
Para resolver acertadamente el recurso, es necesario tener presente que la

circular IF/Nº 7 de 1º de julio de 2005, emanada de la Superintendencia de
Salud, por medio de la cual imparte instrucciones sobre las nuevas condiciones
de la cobertura adicional para enfermedades catastróficas que indica y
complementa la circular Nº 59 de 29 de febrero de 2000, en su numeral 4.3.2 del
acápite denominado "De las Atenciones de Urgencia", señala que cuando se
trate de atenciones prestadas dentro de la red, el beneficiario o su representante
deberá dar aviso dentro de las 48 horas contado desde el ingreso a la misma
para que la Isapre administre el caso. Según ha quedado asentado (...), la
recurrente formuló la solicitud de activación de la cobertura CAEC transcurridos
cinco meses desde el ingreso del paciente al Hospital (...) esto es, fuera del
467
plazo establecido para ello. En consecuencia, el actuar de la Isapre solo se
ajustó a la normativa vigente sobre la materia, sin que se divise arbitrariedad en
su actuar (considerandos 5º y 6º sentencia Corte de Apelaciones).


27. COBERTURA ADICIONAL PARA ENFERMEDADES CATASTRÓFICAS. AUMENTAR

COBERTURA AL AFILIADO Y SUS BENEFICIARIOS. RED CERRADA DE ATENCIÓN Y
MODALIDAD DE ATENCIÓN MÉDICA CERRADA. ISAPRE ACTÚA ARBITRARIAMENTE AL
CONDICIONAR COBERTURA ADICIONAL CAEC AL EFECTIVO TRASLADO E INGRESO DE
PACIENTE A RED CERRADA, SIN SER ESTO MÉDICAMENTE POSIBLE
De acuerdo al anexo adjunto a la circular Nº 7, de 1 de julio de 2005, de la

Superintendencia de Salud, la Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastróficas, es un beneficio cuya finalidad es aumentar la cobertura que
otorga al afiliado y sus beneficiarios su Plan Complementario de Salud, en el
ámbito de las prestaciones hospitalarias, así como en el de las ambulatorias que
expresamente se indican, que sean otorgadas dentro del territorio nacional. Para
el otorgamiento del referido beneficio la Isapre debe poner a disposición de los
beneficiarios un sistema conformado por una Red Cerrada de Atención y
modalidad de atención médica cerrada, que tiene como finalidad prestar
atención de salud a dichas personas ante la eventualidad de presentar alguna
de las enfermedades catastróficas cubiertas por el presente beneficio adicional
2.- En concepto de estos sentenciadores la recurrida incurrió en un acto

arbitrario, desprovisto de motivación y razonabilidad, al condicionar la cobertura
468
adicional CAEC al efectivo traslado e ingreso del paciente a la red cerrada, en
circunstancias que ello no era médicamente posible, todo lo cual permite
concluir en que la Isapre incurrió efectivamente en la actuación arbitraria que se
reprocha en el recurso. La conducta descrita vulneró efectivamente las garantías
previstas en los numerales 1 y 24 del artículo 19 de la Constitución Política de la
República, pues se afectó el derecho a la vida y a la integridad física del
paciente (...), al supeditar el beneficio a su efectivo traslado a un centro
hospitalario ubicado en la ciudad de Santiago con evidente riesgo para su vida y,
asimismo, se atenta contra su derecho de propiedad, toda vez que, en ausencia
de la Cobertura Adicional de Enfermedades Catastróficas hay un evidente costo
asociado al tratamiento de las patologías médicas de ese tipo, superior al normal

CL/JUR/1640/2013
28. MÉDICO TRATANTE ES EL QUE ESTÁ A CARGO DE LA CURACIÓN DEL PACIENTE Y
ES DE ESE FACULTATIVO QUE DEBE EMANAR CERTIFICADO REQUERIDO PARA
TRASLADO. ISAPRE ACTÚA ILEGALMENTE AL RECHAZAR COBERTURA A ENFERMEDAD
CATASTRÓFICA EN CIRCUNSTANCIAS DE URGENCIA FUNDÁNDOSE EN OPINIÓN MÉDICA
DISTINTA A LA RECONOCIDA POR LEY
La recurrida basa su negativa a otorgar cobertura adicional para enfermedades

catastróficas al recurrente, en razón de que su familia no habría contestado su
solicitud de traslado a la ciudad de Temuco, donde existiría un centro de la red
CAEC reconocido por la Isapre. Ahora bien, de acuerdo a las normas ya citadas
del D.F.L. Nº 1 de 2005 y la circular IF/ Nº 7 de la Superintendencia de Salud, el
traslado propuesto por la Isapre requería perentoria e ineludiblemente la
existencia de un certificado del médico tratante que lo autorizare. De acuerdo al
Diccionario de la Real Academia Española, quien trata es el que aplica los
medios adecuados para curar o aliviar una enfermedad. Por ende, el médico
tratante es el que está a cargo de la curación del paciente y es de ese facultativo
469
que debía emanar el certificado requerido por el traslado. En cambio, la
institución recurrida justificó su decisión de traslado en la opinión de médicos
residentes que no individualiza, dependientes de la Clínica Alemana de Temuco,
centro de salud ubicado a más de 170 kilómetros de distancia, sin que exista
constancia de que hayan examinado o visto al paciente cuyo traslado
presuntivamente autorizaron. Esa opinión médica, de la que por lo demás no se
presentó antecedente alguno, no cumple los requisitos establecidos en el
ordenamiento jurídico para justificar el traslado, al no provenir del médico
tratante, cuya opinión al 9 de mayo de 2012 era contraria al traslado. 2.- La
conducta de la institución recurrida, al haber rechazado cobertura a una
enfermedad catastrófica en circunstancias de urgencia, por entender que podía
trasladar al paciente, fundándose en una opinión médica distinta a aquella que la
ley le reconoce eficacia, configura una afectación ilegal del derecho de
propiedad que el recurrente detenta sobre los derechos incorporales previstos a
su favor en el D.F.L. Nº 1 de 2005 del Ministerio de Salud y la circular IF/ Nº 7 de
la Superintendencia del ramo, por lo que el recurso debe ser acogido

29. RECURSO DE PROTECCIÓN. IMPROCEDENCIA DE APLICAR LOS BENEFICIOS DE
SALUD DE UN CONVENIO COLECTIVO AL HIJO DEL AFILIADO AL SINDICATO QUE YA NO
ES CARGA DE ÉSTE
Si la suma de dinero aludida por el recurrente al solicitar el cumplimiento

incidental del fallo dictado en estos autos, dice relación con prestaciones
médicas efectuadas una vez que aquél no tenía la calidad de carga familiar de
su progenitor, la que perdió al cumplir los veinticuatro años de edad y al afiliarse
mediante un contrato individual de salud, se concluye que los beneficios
establecidos en el convenio colectivo de trabajo celebrado entre Codelco y uno
de sus sindicatos, al cual pertenece su padre, no le son aplicables, no pudiendo
470
exigirse de la recurrida el cumplimiento perseguido, más todavía si mediante una
sentencia posterior dictada en un recurso de protección tramitado entre las
mismas partes se tuvo por efectivamente cumplido el fallo de que se trata
30. NORMA QUE FACULTABA A ISAPRE A DECRETAR ALZA DE PLAN DE SALUD EN BASE
A TABLA DE FACTORES HA SIDO DECRETADA INCONSTITUCIONAL
En esas condiciones, se debe concluir que la institución de salud previsional

recurrida no está autorizada legalmente para modificar el precio del contrato de
salud de la manera como se consigna en la carta que rola a fojas 1, esto es,
sobre la base de aplicar la tabla de factores, porque la norma que la facultaba
para ello fue declarada contraria a la Constitución Política de la República. Por lo
expuesto, y como la declaración de inconstitucionalidad efectuada por el
Tribunal Constitucional introdujo una alteración al marco jurídico que estaba
vigente a la fecha en que se pretende modificar el precio del contrato de salud.
En consecuencia, estos sentenciadores estiman que corresponde acoger, en
este capítulo, el recurso en estudio, por estimar que corresponde calificar como
ilegal la conducta de la recurrida y vulneradora de la garantía consagrada en el
número 24 del artículo 19 de la Constitución Política de la República, al obligar
al afiliado a desembolsar una suma superior a la que mensualmente paga por su
plan de salud, sin fundamento legal que la respalde (considerandos 5º y 6º


471

CL/JUR/8441/2009
1. COBERTURA Y BONIFICACIONES. GRUPO DE SUBMATERIA: BENEFICIOS DEL PLAN
DE SALUD. SUBMATERIA: MODIFICACIÓN CÓDIGO PRESTACIÓN
Normativa: D.F.L. Nº 1, de 2005, de Salud, art. 113, art. 59, ley Nº 19.880,
circular IF/Nº 116, de 2010.
Términos: Presupuesto, validez presupuesto, presupuesto vinculante, valores de

referencia.
Jurisprudencia: Ingresos Nºs. 1005091-2010, 1006466-2010, 1009047-2011,

1009103-2011 y 7576-2012.
Resumen: El presupuesto representa un valor referencial y tendrá carácter

vinculante para la Isapre, siempre que en él se consignen los mismos códigos
de las prestaciones que efectivamente se otorgaron y que éstas se hayan
efectuado en las condiciones de atención presupuestadas.
VISTOS:
472
Lo dispuesto en los artículos 109, 194, 195, 196 y demás pertinentes del D.F.L.
Nº 1, de 2005, de Salud; el artículo 59 y demás de la ley Nº 19.880; la resolución
Nº 1.600, de 2008, de la Contraloría General de la República; el decreto
supremo Nº 44, de marzo de 2014, del Ministerio de Salud; y además.
CONSIDERANDO:
1.- Que por la resolución exenta IF/Nº 132, de fecha 28 de marzo de 2014, la

Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de esta Superintendencia
rechazó el recurso de reposición interpuesto por el afiliado en contra del oficio
Ord. 4AR/Nº 49, del 14 de febrero del año en curso, que resolvió su reclamo en
contra de la Isapre Colmena Golden Cross S.A., en el que manifestó su
desacuerdo con la bonificación otorgada por ésta a las prestaciones efectuadas
a su cónyuge en la Clínica Ciudad del Mar, dado que la aseguradora no
consideró el código 2003008 y lo modificó por el 2001105; no obstante al revisar
los antecedentes del caso, se concluyó que la cobertura otorgada por la Isapre
se ajustaba a lo pactado.
Al rechazar dicho recurso, la Intendencia consignó que el procedimiento

practicado a la beneficiaria del afiliado fue realizado el 31 de mayo de 2013, en
tanto que el presupuesto Nº 389206 —cuya validez alega el reclamante— fue
solicitado y emitido el 12 de agosto de 2013, y fue elaborado conforme a los
antecedentes aportados por el afiliado en cuanto a que la prestación médica
consistía en una miomectomía histeroscópica asociada al código 2003008, lo
que no resultó concordante con el procedimiento que realmente se le practicó a
la paciente conforme al Protocolo Operatorio de fecha 31 de mayo de 2013 y
que fue tenido a la vista por la Isapre con posterioridad, al tomar conocimiento
del Programa de Atención Médica (PAM) presentado para el pago de las
prestaciones.
2.- Que el afiliado interpuso, en la misma oportunidad y en subsidio de la

reposición, un recurso jerárquico ante este Superintendente, en los términos
preceptuados en el artículo 59 de la ley Nº 19.880, fundado en los mismos
473
razonamientos del recurso principal en cuanto a que la Isapre no respetó el
presupuesto emitido el 12 de agosto de 2013, a pesar de que se tomó setenta y
tres días desde la intervención quirúrgica para emitirlo y que el Protocolo
Operatorio Nº 55656 se indicó como código Preoperatorio el código 2003008.
3.- Que, tratándose el recurso jerárquico de una apelación administrativa,

corresponde a este Superintendente pronunciarse sobre los antecedentes
expuestos por el recurrente.
4.- Que, al respecto, cabe señalar que este Superintendente comparte lo

concluido por la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud, en la
resolución que rechazó el recurso de reposición, por cuanto es evidente que no
puede resultar vinculante para la aseguradora un presupuesto cuando las
estimaciones de cobertura han sido estipuladas en base a información no
consiste la que luego, al ser contrastada con el Protocolo Operatorio —
documento clínico que elabora el prestado médico, no la Isapre— se constata la
realización de una prestación médica diversa por lo que se debe aplicar otro
código que recoja las maniobras y procedimientos que realmente correspondan.
Tal como se indicó en el acto administrativo impugnado, conforme a lo

preceptuado en la circular IF/Nº 116, de 2010, el presupuesto representa un
valor referencial y tendrá un carácter vinculante para la Isapre siempre que en él
se consignen los mismos códigos de las prestaciones que efectivamente se
otorgaron y que éstas se hayan efectuado en las condiciones de atención
presupuestadas, tal como se hizo constar en el documento que rola a fs. 14 del
expediente público.
A mayor abundamiento, así ha sido resuelto de manera sostenida y uniforme por

esta Superintendencia en numerosos reclamos, entre ellos, los Nºs. 1005091-
2010, 1006466-2010, 1009047-2011, 1009103-2011, 7576-2012, etc.
5.- Que, en definitiva, conforme a los antecedentes tenidos a la vista, ha

quedado establecido que lo efectivamente realizado a la beneficiaria de acuerdo
474
al Protocolo Operatorio (fs. 11 expediente confidencial), correspondió a una
histeroscopía terapéutica, cuya cobertura debe determinarse según el código
2001105, no habiéndose efectuado una miomectomía con que se solicitó el
presupuesto de fecha 12 de agosto de 2013, siendo confeccionado éste sobre la
base de los antecedentes aportados por el afiliado que identificaban la
prestación con el código 2003008.
6.- Que en mérito de lo expuesto y en el ejercicio de las facultades que me

confiere la ley.
RESUELVO:
Rechazar el recurso jerárquico interpuesto subsidiariamente por el afiliado en

contra de lo resuelto por el oficio Ord. A4R/Nº 49, del 14 de febrero de 2014,
cuyo recurso de reposición se resolvió mediante la resolución exenta IF/Nº 132,
de 28 de marzo del año en curso, de la Intendencia de Fondos y Seguros
2. SUSCRIPCIÓN DEL CONTRATO DE SALUD. SUBMATERIA:¿IRREGULARIDADES EN LA
SUSCRIPCIÓN DE CONTRATO
Normativa: D.F.L. Nº 1, de 2005, del Minsal.
Términos: Cambio de plan, orientación, agente de ventas, deber de información,

planes compensados, comercialización.
Resumen: Se configura una orientación indebida por parte de ejecutiva de

ventas, al no exponer oportunamente a la afiliada la política comercial de la
475
Isapre o alternativas de planes disponibles, para que ésta hubiese podido elegir
contando con toda la información necesaria para dar satisfacción a sus
necesidades. Por el contrario, en la especie, la elección de la demandante fue
limitada por la representante de la Isapre, lo que constituye un vicio que amerita
conceder a la afectada una nueva oportunidad para escoger un plan de salud
que realmente se ajuste a sus requerimientos.
VISTO:

Salud Suplente que acogió la demanda interpuesta en contra de la Isapre
Banmédica S.A., atendida la negativa de ésta a aceptar el cambio de plan de
salud requerido por la demandante.
Al respecto, el Tribunal estimó que se había producido una deficiente orientación

de la agente de ventas que intervino en el proceso de afiliación, al no ofrecer a
la solicitante todos los planes que se ajustaban a sus requerimientos
específicos, por lo que se ordenó a la aseguradora que autorizara el cambio de
plan de salud —ofreciendo a la demandante toda la gama de planes en
comercialización que se ajustasen a las necesidades que aquélla expuso en el
juicio—, el que deberá iniciar la vigencia de beneficios, retroactivamente, a partir
de febrero de 2013.
2.- El recurso de reposición interpuesto por la aseguradora, en el que sostuvo

que la afiliada pasó de ser beneficiaria de otro contrato a cotizante titular, como
trabajadora dependiente, en el mes de diciembre de 2012, ingresando sin
beneficiarios al plan de salud denominado Total Platino Pro B2/12, con una
cotización de 9,108 UF mensuales más GES. Señaló que, en esa oportunidad,
la afiliada aceptó la cotización pactada y tomó conocimiento de los beneficios de
su plan de salud.
Agregó que, por su parte, requerida la agente de ventas que participó en el

proceso de afiliación para que informara sobre los hechos reclamados, señaló
476
que remitió a la demandante cinco planes de salud, de acuerdo a los que se
encontraban en comercialización. Manifestó que, independiente de la orientación
que le pueda dar una agente de ventas, el deber de información es del afiliado
respecto de sus contrataciones y es a él a quien pertenece, en última instancia,
la opción de contratar o no un determinado plan de salud.
Indicó que, actualmente, existe la línea de planes de Maternidad Básica Pro que
contempla cobertura en Clínica Alemana de Santiago con cobertura reducida de
obstetricia, parto, embarazo y cesárea, reiterando que esos planes, en diciembre
de 2012, solo podían venderse como planes compensados y no como planes
individuales, como lo requería la demandante de autos, quedando de manifiesto
de las declaraciones de la agente de ventas, que ello le fue informado a la
interesada, y que tanto ella como su cónyuge rechazaron esa alternativa.
3.- La sentencia del tribunal que rechazó dicho recurso, exponiendo que, en la
especie, el caso no se trató de un proceso de contratación con una persona que
recién ingresara a la Isapre, sino que de una negociación con una beneficiaria
que ya pertenecía a la aseguradora y que cambiaba su condición jurídica, lo que
plantea una situación distinta y expresamente regulada en el inciso cuarto del
artículo 202 del D.F.L. Nº 1 de 2005, de Salud.
A su vez, se hizo presente que no fue probado por la Isapre que los planes que
reunían las condiciones requeridas por la afiliada, en diciembre de 2012, sólo
podían comercializarse en calidad de planes compensados y no como planes
individuales, así como tampoco se acreditó que ellos hayan sido ofrecidos a la
afiliada y que ésta los rechazara.
4.- El recurso de apelación de la demandada, en el que reitera que es obligación

del afiliado informarse sobre las condiciones de los planes de salud, con
independencia de la orientación del agente de ventas. Igualmente, vuelve a
señalar que las Isapres sólo deben ofrecer un nuevo plan de salud si la solicitud
se fundamenta en una situación de cesantía o en una variación permanente de
la cotización legal o de la composición del grupo familiar.
477
Por otra parte, insiste en que la demandante fue informada de que los demás
planes de salud sólo se comercializaban a esa época en la modalidad
compensada, lo que fue rechazado expresamente. De tal modo, añade, la
agente de ventas actuó correctamente al no enviarle dichos planes a la cotizante
cuando ésta se hallaba estudiando su afiliación.
5.- La presentación de la demandante en la que, al evacuar el traslado

conferido, solicita que se mantenga lo resuelto, argumentando que la propia
agente de ventas reconoció su error en el proceso de afiliación. Adicionalmente,
hace presente que la Isapre se limita a reiterar las alegaciones de su reposición,
por lo que el recurso de apelación debería haberse declarado inadmisible, y
CONSIDERANDO:
1.- Que el artículo 117 del decreto con fuerza de ley Nº 1 de 2005, de Salud, que
fijó el texto refundido, coordinado y sistematizado del decreto ley Nº 2.763, de
1979 y de las leyes Nº 18.933 y Nº 18.469 (en adelante, el D.F.L. Nº 1/2005),
establece: "La Superintendencia, a través del Intendente de Fondos y Seguros
Previsionales de Salud, quien actuará en calidad de árbitro arbitrador, resolverá
las controversias que surjan entre las instituciones de salud previsional o el
Fondo Nacional de Salud y sus cotizantes o beneficiarios, siempre que queden
dentro de la esfera de supervigilancia y control que le compete a la
Superintendencia, y sin perjuicio de que el afiliado pueda optar por recurrir a la
instancia a la que se refiere el artículo 120 o a la justicia ordinaria. El Intendente
no tendrá derecho a remuneración por el desempeño de esta función y las
partes podrán actuar por sí o por mandatario. La Superintendencia, a través de
normas de general aplicación, regulará el procedimiento que deberá observarse
en la tramitación de las controversias, debiendo velar porque se respete la
igualdad de condiciones entre los involucrados, la facultad del reclamante de
retirarse del procedimiento en cualquier momento y la imparcialidad en relación
con los participantes. En el procedimiento se establecerá, a lo menos, que el
árbitro oirá a los interesados, recibirá y agregará los instrumentos que se le
478
presenten, practicará las diligencias que estime necesarias para el conocimiento
de los hechos y dará su fallo en el sentido que la prudencia y la equidad le
dicten.
El Intendente de Fondos y Seguros Previsionales de Salud, una vez que haya

tomado conocimiento del reclamo, por sí o por un funcionario que designe,
podrá citar al afectado y a un representante del Fondo Nacional de Salud o de
las instituciones de salud previsional a una audiencia de conciliación, en la cual,
ayudará a las partes a buscar una solución a su conflicto obrando como
amigable componedor. Las opiniones que emita no lo inhabilitarán para seguir
conociendo de la causa".
A su turno, el artículo 118 del citado cuerpo legal expone: "En contra de lo
resuelto por el Intendente de Fondos y Seguros Previsionales de Salud en su
calidad de árbitro arbitrador, podrá deducirse recurso de reposición ante la
misma autoridad, el que deberá interponerse dentro del plazo fatal de 10 días
hábiles, contados desde la fecha de la notificación de la sentencia arbitral.
El referido Intendente deberá dar traslado del recurso a la otra parte, por el
término de cinco días hábiles.
Evacuado el traslado o transcurrido el plazo para hacerlo, el Intendente de

Fondos y Seguros Previsionales de Salud deberá pronunciarse sobre el recurso,
en el plazo de 30 días hábiles".
Finalmente, el artículo 119 del D.F.L. Nº 1/2005 indica: "Resuelto por el

Intendente de Fondos y Seguros Previsionales de Salud el recurso de
reposición, el afectado podrá apelar ante el Superintendente, dentro de los 10
días hábiles siguientes a su notificación, para que se pronuncie en calidad de
árbitro arbitrador.
El Superintendente deberá dar traslado del recurso a la otra parte, por el término
de cinco días hábiles.
479
Evacuado el traslado o transcurrido el plazo para hacerlo, el Superintendente
deberá pronunciarse sobre el recurso, en el plazo de 30 días hábiles. Con todo,
el Superintendente podrá declarar inadmisible la apelación, si ésta se limita a
reiterar los argumentos esgrimidos en la reposición de que trata el artículo
anterior".
2.- Que, en la especie, el asunto controvertido corresponde a las alternativas de

planes de salud a los que podía acceder la demandante al momento de cambiar
su calidad jurídica de beneficiaria de un contrato de salud a titular de uno propio
dentro de la misma Isapre, considerando las características que ella requería
(cobertura preferente en la Clínica Alemana y cobertura reducida de
prestaciones maternales).
3.- Que, tras analizar los antecedentes del caso, sólo cabe ratificar el criterio
sostenido por el tribunal de primera instancia, en el sentido de que existió una
indebida orientación a la demandante al momento de su afiliación, por parte de
la agente de ventas que la atendió, en relación a las alternativas de planes
citada precedentemente.
4.- Que, en efecto, la propia ejecutiva reconoció su error en la información

proporcionada respecto a la diferencia entre los planes con y sin prestaciones
maternales (fs. 72), señalando que sólo le comunicó a la cotizante la existencia
de los primeros de aquellos cuando se los remitió por correo electrónico. En su
misma declaración, si bien la agente señaló que posteriormente ofreció un plan
compensado de cobertura reducida, que fue rechazado por la interesada, no
especificó si esa modalidad de venta era aplicable a los demás planes que no
había remitido originalmente. Por el contrario, hizo presente que dicha omisión
sólo habría obedecido a un error de su parte.
5.- Que, de tal modo, lo declarado por la representante de la aseguradora se

contrapone con lo expuesto por la institución en los recursos que ésta interpuso,
en los que señala que los planes no informados sólo se comercializaban en
modalidad "compensada" y que ésa sería la causa, precisamente, de haberlos
480
excluido de la oferta entregada a la demandante. A mayor abundamiento, dicha
política comercial no consta en el proceso ni ha sido acreditada por la institución
que la invoca, lo que impide considerar tal circunstancia para la resolución del
asunto controvertido.
Sin perjuicio de ello, aún si fuese efectiva la existencia de dicha política

comercial, de todos modos en el caso particular se configura una orientación
indebida por parte de la ejecutiva, puesto que su obligación consistía en exponer
oportunamente esa situación a la afiliada para que ésta hubiese podido elegir
contando con toda la información necesaria para dar satisfacción a sus
necesidades. Por el contrario, en la especie, la elección de la demandante fue
limitada por la representante de la Isapre, lo que constituye un vicio que amerita
conceder a la afectada una nueva oportunidad para escoger un plan de salud
que realmente se ajuste a sus requerimientos.
6.- Que, por otra parte, cabe aclarar a la Isapre recurrente que la norma del
inciso primero del artículo 197 del D.F.L. Nº 1 de 2005, de Salud, relativa a las
causales de cambio de plan obligatorias para la Isapre (cesantía, variación de la
cotización legal o del grupo familiar), no resulta aplicable en la especie, puesto
que en el caso particular lo discutido es un error en el procedimiento de afiliación
que motivó la suscripción de un plan de salud indebido, mientras que la norma
citada presupone que el plan original fue correctamente suscrito y el cambio se
origina por una causal sobreviniente.
En efecto, el presente litigio se deriva de la aplicación de la causal especial

contemplada en el inciso final del artículo 202 del D.F.L. Nº 1/2005: "Con todo,
en el evento de que un beneficiario adquiera la calidad jurídica de cotizante,
podrá optar por permanecer en la Institución celebrando un contrato de acuerdo
a lo establecido en esta ley. La Institución estará obligada a suscribir el
respectivo contrato de salud previsional y a ofrecerle los planes de salud en
actual comercialización, en especial aquéllos cuyo precio se ajuste al monto de
481
su cotización legal, sin que puedan imponérsele otras restricciones que las que
ya se encuentren vigentes ni exigírsele una nueva declaración de salud".

RESUELVO:
Rechazar el recurso de apelación interpuesto por la Isapre Banmédica S.A. en

Salud que acogió parcialmente el recurso de reposición del demandante.
SALUD POR NO PAGO DE COTIZACIONES
Normativa: D.F.L. Nº 1, de 2005, de Salud, art.197; circulares IF/Nºs. 1 de 2005

y 116 de 2010.
Términos: Cotizante voluntario, notificación carta certificada, aviso deuda

previsional, término contrato no pago de deuda.
Resumen: Corresponde a la Isapre demandada acreditar que las

comunicaciones enviadas a sus cotizantes referentes a ciertos temas regulados,
entre los que se encuentran el envío de la carta aviso de deuda de cotizaciones,
y la que pone término al contrato, fueron efectivamente remitidas y recibidas por
el cotizante. En la especie, no se verificó que la Isapre enviara la carta
certificada al cotizante ni que éste la recibió.
482
Sin perjuicio de lo anterior, constituye una obligación legal y contractual del
afiliado independiente o voluntario enterar sus cotizaciones de salud en forma
íntegra y oportuna, no obstante que la Isapre acepte tácitamente el pago
atrasado de aquéllas.

Salud que resolvió acoger la demanda interpuesta en contra de la Isapre Cruz
Blanca S.A., en cuanto ésta deberá dejar sin efecto el término del contrato del
demandante por el no pago de cotizaciones, manteniéndolo en el plan de salud
convenido, con la cotización pactada. Asimismo deberá reliquidar las
prestaciones que el demandante haya requerido durante el período en que se
mantuvo desafiliado, conforme a su plan de salud; y finalmente, ordena al
demandante regularizar el pago de sus cotizaciones de salud, devengadas
desde la época del término del contrato.
2.- Que la Isapre interpuso un recurso de reposición respecto de dicha

Previsionales dado que no se aportaron nuevos antecedentes y distintos de
aquellos que ya fueron ponderados por el Tribunal, que permitan modificar y/o
revertir lo resuelto. Expone el Tribunal requerido, que consta en autos que el
demandante registra cotizaciones impagas desde el mismo mes en que se
constituyó como cotizante voluntario, es decir, desde octubre de 2004,
enterándolas siempre de manera atrasada, con un desfase de uno, dos y hasta
tres meses.
Agrega el fallo, en su considerando 4º, que al respecto la recurrente no aportó

ningún antecedente que diera cuenta del cumplimiento de su obligación de dar
aviso oportunamente al cotizante del no pago de su cotización, dentro del plazo
de tres meses contados desde aquél en que por primera vez no se efectuó el
entero en cuestión, tal como lo instruye el artículo 197 del D.F.L. Nº 1, de 2005,
de del Ministerio de Salud.
483
Por otra parte, manifiesta que de acuerdo a la regla de interpretación práctica de
los contratos, artículo 1564 del Código Civil, como así también la del artículo
1546 del mismo cuerpo legal, que obliga a las partes a ejecutar los contratos de
buena fe, en la presente controversia, la sanción aplicada por la Isapre resulta
desproporcionada, atendido que en períodos anteriores el cotizante estuvo en
situación de adeudar hasta cuatro meses de cotizaciones, sin que se
determinara poner término al contrato de salud.
Finalmente, agrega que durante la relación contractual el demandante ha

reparado los eventuales perjuicios ocasionados por la falta de pago en la
oportunidad legal, solucionando efectivamente sus deudas, en una práctica
aceptada y validada a partir de octubre de 2004, de tal forma que la Isapre no se
encuentra actualmente facultada para cambiar unilateralmente su propia regla
de conducta, debiendo aceptar el pago de las cotizaciones devengadas a partir
de enero de 2013, que el demandante manifiesta querer pagar.
3.- Que, la institución demandada ha interpuesto un recurso de apelación en el

que argumenta que el término del contrato de salud del demandante, tuvo lugar,
previa comunicación por parte de la aseguradora de fecha 28 de noviembre de
2012, del no pago de las cotizaciones de salud en los meses de septiembre y
octubre de 2012, tal como lo señala la normativa vigente, es decir, dentro de los
tres meses contados desde aquel en que no se pagó la cotización por parte del
cotizante.
Agrega, que tratándose en el caso de autos de un cotizante voluntario, es el

propio afiliado el principal y único responsable del pago de las cotizaciones de
su contrato de salud, y ante la nula actividad del cotizante en orden a acercarse
a la Isapre a regularizar su deuda, su representada procedió a poner término al
contrato de salud, enviando al demandante FUN tipo 2, con fecha 31 de
diciembre de 2012.
Finalmente, hace presente que aun cuando el cotizante registraba el

incumplimiento contractual en cuanto al pago de sus cotizaciones de salud, los
484
beneficios de su contrato de salud se mantuvieran totalmente vigentes durante
el período que el cotizante registraba morosidad.
formuló observaciones dentro del plazo conferido al efecto.
5.- Que, efectuada la revisión de los antecedentes del caso, y previo a resolver
el fondo del asunto controvertido, se solicitó por este Tribunal de segunda
instancia como medida para mejor resolver, que la Isapre recurrente acreditara
la tramitación completa de las cartas certificadas que fueron despachadas con
fecha 28 de noviembre y 31 de diciembre de 2012, dirigidas al demandante a su
domicilio registrado en la institución de salud previsional.
La Isapre informó al respecto que las cartas de cobranzas se envían a través de

un correo privado (WSP Servicios Postales) y no mediante carta certificada a
través de Correos de Chile. Agrega que esta empresa tiene la información de
acreditación del envío disponible por seis meses, por lo que no existe registro de
entrega de la carta enviada en noviembre de 2012, adjuntando copia de esta
carta y de la nómina de correos. Finalmente, señala que en el mes de diciembre
de 2012 no se envió carta de deuda, sin hacer mención al proceso de
tramitación de la carta de término de contrato de fecha 31 de diciembre de 2012,
y por la cual también se requería información.
6.- Que, conforme a los antecedentes que obran en el proceso, este juez de
alzada ha llegado a la conclusión que corresponde ratificar lo resuelto por el
Tribunal de primera instancia, toda vez que el recurrente se ha limitado a reiterar
sus dichos efectuados en sus presentaciones anteriores.
7.- Que, para esta decisión, resulta esencial el hecho que si bien la Isapre
demandada se ajustó formalmente al procedimiento establecido en la ley y en
las instrucciones dadas por esta Superintendencia, vigentes a la época de la
ocurrencia de los hechos, en cuanto a cumplir con la obligación de enviar el
aviso de la deuda que mantenía el cotizante, dentro del plazo establecido por la
485
ley, no ha quedado acreditado que dicha comunicación haya sido recibida por el
demandante, más aún, cuando éste alega que nunca recibió la carta de aviso de
la deuda, ni tampoco aquella que comunicaba el término de su contrato, las que
son determinantes respecto de la vigencia de su contrato de salud.
8.- Que, en relación con el punto anterior, este Juez de Alzada solicitó a la
Isapre que acreditara el proceso completo de tramitación de las cartas
certificadas enviadas al demandante y que daban cuenta de la situación que le
afectaba. Ante ello, la Isapre manifestó que no podía completar la información
solicitada, por cuanto la empresa de correo privado que le presta servicios para
el envío de cartas de cobranzas no dispone de la información solicitada, ya que
esta sólo se conserva por 6 meses y la carta fue enviada en noviembre de 2012.
Adjuntando copia de la carta y de la nómina de envío de correos. Agrega que en
el mes de diciembre de ese mismo año no se envió carta de deuda. Luego,
respecto de la carta de término de contrato no se hace mención alguna.
9.- Que, de acuerdo a las instrucciones impartidas por esta Superintendencia, a

través de la circular IF/Nº 1 de 2005 y la circular IF/Nº 116 de 2010, las
comunicaciones que correspondan a avisos de deuda de cotización de salud de
los cotizantes voluntarios o independientes y las que ponen término al contrato
de salud, deben ser formalmente remitidas por carta certificada.
La exigencia que sea una carta certificada cumple un determinado objeto, cual
es que se tenga la certeza que el destinatario recibió la comunicación y tomó
conocimiento de la situación en que se encuentra y de sus posibles
consecuencias, por lo que ante la afirmación por parte del afiliado que no recibió
la carta es deber de la Isapre el poder demostrar que dicha comunicación fue
efectivamente entregada a quien correspondía, con el fin de que sus actos
puedan surtir los efectos que la ley les otorga.
10.- Que, en consecuencia y teniendo en consideración, por una parte, la

alegación del demandante, en el sentido que nunca recibió la carta de aviso de
deuda ni de término de contrato, y que por otra parte, con la información
486
proporcionada por la Isapre no se logró acreditar fehacientemente que estas
misivas hayan llegado a su destinatario, sólo le cabe concluir a este Tribunal de
alzada que el término de aviso de contrato de salud dispuesto por la demandada
debe ser dejado sin efecto.
11.- Que, sin perjuicio de lo resuelto, es necesario precisar que constituye una
obligación legal y contractual de parte del afiliado que detenta la calidad de
independiente o voluntario enterar sus cotizaciones de salud en forma íntegra y
oportuna, no obstante que la Isapre pueda aceptar tácitamente el pago atrasado
de aquéllas, lo que no implica que la aseguradora no pueda en cualquier
momento, respetando y cumpliendo a las normas de procedimiento legales e
instrucciones de esta Superintendencia sobre la materia, proceder a dar el aviso
de deuda y en definitiva poner término al contrato de salud por no pago de
cotizaciones.
12.- Que, sin perjuicio de la confirmación del fallo primera instancia, se deben
hacer presente dos precisiones:
a) Se elimina la frase contenida en el considerando Nº 4, párrafo cuarto: "(...) por

primera vez (...)", ya que el artículo 197 del D.F.L. Nº 1 de 2005 del Ministerio de
Salud —norma citada con ocasión de dicha cita— no la menciona.
b) En cuanto al Considerando 5º de la sentencia de primera instancia que

resolvió el recurso de reposición de la demandada, se precisa que —para casos
futuros y ateniéndose a la normativa legal vigente e instrucciones de la
Superintendencia de Salud— la Isapre se encuentra facultada para ejercer todos
los derechos que le establece la ley.
RESUELVO:
487
2.- Devuélvanse los antecedentes al Tribunal de primera instancia para los fines
pertinentes.
Artículo 198.- La libertad de las Instituciones de Salud Previsional para cambiar

los precios base de los planes de salud en los términos del inciso tercero del
artículo 197 de esta ley, se sujetará a las siguientes reglas:
1.- Antes del 31 de marzo de cada año, las Isapres deberán informar a la
Superintendencia el precio base, expresado en unidades de fomento, de cada uno
de los planes de salud que se encuentren vigentes al mes de enero del año en
curso y sus respectivas carteras a esa fecha.
Para expresar en unidades de fomento los precios base de los planes de salud
que se encuentren establecidos en moneda de curso legal, las Instituciones de
Salud Previsional utilizarán el valor que dicha unidad monetaria tenga al 31 de
diciembre del año anterior.
2.- En dicha oportunidad, también deberán informar la variación que

experimentará el precio base de todos y cada uno de los contratos cuya anualidad
se cumpla entre los meses de julio del año en curso y junio del año siguiente.
Dichas variaciones no podrán ser superiores a 1,3 veces el promedio ponderado
de las variaciones porcentuales de precios base informadas por la respectiva
Institución de Salud Previsional, ni inferiores a 0,7 veces dicho promedio.
El promedio ponderado de las variaciones porcentuales de precio base se

calculará sumando las variaciones de precio de cada uno de los planes cuya
anualidad se cumpla en los meses señalados en el párrafo anterior, ponderadas
por el porcentaje de participación de su cartera respectiva en la suma total de
488
beneficiarios de estos contratos. En ambos casos, se considerará la cartera
vigente al mes de enero del año en curso.
3.- Asimismo, la variación anual de los precios base de los planes creados entre
febrero y junio del año en curso, ambos meses inclusive, deberá ajustarse a la
regla indicada en el párrafo primero del numeral 2 precedente, al cumplirse la
anualidad respectiva.
4.- La Institución de Salud Previsional podrá optar por no ajustar los precios
base de aquellos planes de salud en donde el límite inferior de la variación, a que
alude el numeral 2, es igual o inferior a 2%. Dicha opción deberá ser comunicada
a la Superintendencia en la misma oportunidad a que alude el numeral 1 de este
artículo.
5.- En ningún caso las Isapres podrán ofrecer rebajas o disminuciones respecto
del precio base del plan de que se trate informado a la Superintendencia, a los
afiliados vigentes o a los nuevos contratantes de ese plan.
6.- Se prohíbe ofrecer o pactar planes alternativos con menos de un año de

comercialización o que, cumpliendo con la vigencia indicada, no tengan personas
adscritas, a los afiliados o beneficiarios cuya anualidad se cumpla en el período
indicado en el numeral 2. La misma prohibición se aplicará cuando se ponga
término al contrato y la persona se afilie nuevamente en la misma Institución de
Salud Previsional.
Corresponderá a la Superintendencia fiscalizar el cumplimiento de esta norma,

pudiendo dejar sin efecto alzas de precios que no se ajusten a lo señalado
precedentemente, sin perjuicio de aplicar las sanciones que estime pertinentes,
todo lo cual será informado al público en general, mediante publicaciones en
diarios de circulación nacional, medios electrónicos u otros que se determine.
489
Lo señalado en los incisos precedentes no será aplicable a los contratos de
salud previsional cuyo precio se encuentre expresado en un porcentaje
equivalente a la cotización legal.
1. RECURSO DE PROTECCIÓN. AUMENTO DEL PRECIO DEL PLAN DE SALUD.
IMPROCEDENCIA DE ORDENAR A LA ISAPRE QUE SE ABSTENGA DE EFECTUAR ALZAS
FUTURAS EN EL PRECIO BASE DEL PLAN DE SALUD
De acuerdo a los artículos 197 y 198 del D.F.L. Nº 1, de 2005, del Ministerio de
Salud, las Isapres se encuentran facultadas para revisar anualmente los
contratos de salud, pudiendo modificar el precio base de los mismos con las
limitaciones establecidas en las disposiciones citadas, ello sin perjuicio del
respectivo control jurisdiccional, por lo que no resulta procedente efectuar la
declaración contenida en el fallo impugnado, en orden a que debe la Institución
recurrida abstenerse de efectuar alzas futuras en el valor del precio base del
plan de salud contratado (considerando único sentencia Corte Suprema).
Recurso de protección. I. Recurso de protección, acogido. Carácter

extraordinario de la facultad de la Isapre de adecuar el plan de salud.
Vulneración del derecho de propiedad. II. Prevención de Ministro: Isapre debe
abstener a futuro, de incrementar el plan de salud del recurrente

revisión objetiva del valor del un contrato de salud se apoya en el carácter
490
encuentran los afiliados a un plan frente a la nombrada institución a la hora de
decidir si se mantienen o no las condiciones de contratación. De este modo se
sólo resultará legítima por una alteración objetiva y esencial de las prestaciones,
apta a todos los que contrataron un mismo plan. La recurrida no ha demostrado
los factores que justifiquen revisar la adecuación del precio base del plan del
recurrente, de lo que se sigue que la actuación observada y que se reprochó, si
bien enmarcada en el artículo 197 del decreto con fuerza de ley Nº 1, de Salud,
no corresponde a una aplicación razonable y lógica de la aludida facultad, pues
no se fundó en cambios efectivamente pormenorizados y comprobados de las
condiciones que se requieren para ello. Coherente con ello, es dable colegir que
la Isapre recurrida actuó arbitrariamente al revisar los precios del plan del
reclamante y proponer las modificaciones indicadas, sin haber demostrado en
los términos exigibles la modificación del precio del plan de salud en razón de
una variación sustancial de costos para asegurar la equivalencia de las
obligaciones del contrato de salud con un estándar de razonabilidad y justicia
que asegure el equilibrio de las prestaciones, variaciones en cuya única virtud
pudo válidamente obrar (considerandos 15º, 16º y 17º sentencia Corte
Suprema).
2. FACULTAD DE ISAPRE PARA MODIFICAR PRECIO DEL PLAN DE SALUD DEBE SER
EJERCIDA RESTRICTIVAMENTE
Si bien la Isapre legalmente está facultada para modificar el precio del plan de
salud del afiliado, conforme a lo previsto en los artículos 197 y 198 del D.F.L.
Nº 1 de 2005, del Ministerio de Salud, esta facultad unilateral para modificar un
contrato, contraria a la regla general prevista en el artículo 1545 del Código Civil,
constituye una situación excepcional, por cuanto en la celebración de los
491
contratos prima la buena fe y no pueden ser modificados por consentimiento
mutuo, debe ser ejercida restrictivamente (considerando 4º sentencia Corte de
Apelaciones).
Corte de Apelaciones de Talca, 02/02/2012, Rol Nº 1335-2011, Cita online CL/

JUR/296/2012

Corte de Apelaciones de Talca, 02/02/2012, Rol Nº 1335-2011, Cita online: CL/

JUR/296/2012

CL/JUR/10553/2011
3. CARTA DE ADECUACIÓN DE VALOR DE PLAN DE SALUD CON ISAPRE NO CUMPLE
EXIGENCIA DEL ARTÍCULO 198 DEL D.F.L. Nº 1/2005, PUES NO FUNDAMENTA
RAZONES POR LAS CUALES SE INCREMENTA VALOR DEL SERVICIO
A la luz de lo dispuesto en las normas citadas y teniendo presente el principio

rector del artículo 1545 del Código Civil, las modificaciones al contrato efectuado
por la Isapre tienen el carácter de restrictivo y, por lo mismo, la información al
afiliado debe efectuarse en los términos de la autorización legal para alterar
estos contratos, indicándose el informe correspondiente a la Superintendencia
sobre el precio base, su variación, los rangos de edad con el objeto de dejar
clara determinación de los factores que en cada tabla se empleen, por lo tanto,
cambiar el precio base exclusivamente por el IPC, respecto de valores que están
expresados en UF, no constituye un argumento que faculte a la Isapre para
aumentar el precio base de los planes, ello porque ambas referencias
interactúan y, especialmente, porque el cálculo efectuado para la Unidad de
Fomento recoge justamente la variación del Índice de Precios al Consumidor, de
492
manera que la Isapre cuando intente modificar el precio base del plan de salud
debe dar estricto cumplimiento a los artículos 197 y 198 del decreto con fuerza
de ley Nº 1 del año 2005 del Ministerio de Salud. En todo caso, la carta de aviso
de adecuación aparece insuficiente para demostrar el cumplimiento a la
normativa que permite la modificación o ajuste del plan de salud, porque ella
debe limitarse a la exigencia referida en el artículo 198 ya citado. En
consecuencia, habiéndose enviado una carta de adecuación de aviso de plan de
salud, que no emplazó los fundamentos necesarios para aumentar el costo de
plan de salud pactado primitivamente por la recurrente, no queda más que
establecer que la conducta de Isapre (recurrida) ha sido arbitraria e ilegal,
porque su actuar ha dependido de una acción que va en contra de los intereses
del usuario recurrente, al modificar un contrato bilateral de carácter indefinido
fuera del marco legal permitido y, por lo mismo, deberá acogerse el recurso de
protección interpuesto, con expresa condena en costas (considerandos 10 a 12

CL/JUR/3858/2012

CL/JUR/3869/2012
1. PRECIO DEL PLAN DE SALUD. SUBMATERIA: ALZA DE PRECIO BASE
493
Normativa: Constitución Política de la República art. 19 Nº 9; D.F.L. Nº 1, de
2005, de Salud, arts. 197, 198.
Términos: Formación del consentimiento, precio base, contrato de salud, carta

adecuación, derecho a la protección de la salud y seguridad social.
Jurisprudencia: Sentencia Tribunal Constitucional Rol Nº 1710-2010; Fallos

Corte Suprema: Rol Nº 6909-2009, Rol Nº 7208-2012, Rol Nº 9051-2012.
Resumen: La formación del consentimiento sólo resulta válida si el afiliado

cuenta con toda la información necesaria para adoptar una decisión sobre el
aumento de precio comunicado por la Isapre.
Se reprocha a la institución demanda la argumentación y fundamentación en la

necesidad de aplicar la facultad legal de adecuar el precio del contrato, en
particular, la falta de razonabilidad y justificación de la cuantía del alza. Por
consiguiente, la facultad especialísima contenida en el inciso tercero del art. 197
no puede aplicarse como una cláusula de reajustabilidad general a todo evento.
El contrato de salud previsional se encuentra inserto en el contexto de la
seguridad social, al igual que la carta de adecuación y sus consecuencias
afectan el ejercicio de un derecho de rango constitucional como es el de la
protección de la salud y, particularmente, la libertad de las personas de elegir el
sistema de salud al que desean acceder, decisión que una vez adoptada
conlleva el derecho de permanecer en el que se haya elegido.
La facultad de adecuación no puede entenderse como una potestad omnímoda

de reforma unilateral y ejercida con volubilidad por parte de la Isapre, por lo que
ésta debe dar suficiente razón de los motivos y fundamentos que sustentan el
alza del precio del plan, a objeto que el afiliado —de manera informada— pueda
aceptar, rechazar o no decir nada, respecto de la propuesta de la Isapre.
494
I. En cuanto a la Recusación Amistosa, interpuesta en lo principal de la
presentación de la Isapre:
1. Que la parte demandada dedujo en contra de esta Magistratura la recusación

contemplada en el artículo 124 del Código de Procedimiento Civil, manifestando,
en síntesis, que de acuerdo a los antecedentes que expone, a su juicio, este
juez habría incurrido en la causal de recusación prevista en el artículo 196 Nº 10
del Código Orgánico de Tribunales, esto es: "Haber el juez manifestado de
cualquier modo su dictamen sobre la cuestión pendiente, siempre que lo hubiere
hecho con conocimiento de ella".
Sobre el particular, manifiesta que el señor Superintendente de Salud (TP) ha

incurrido en la referida causal, por cuanto, por una parte, y en relación al tema
de las alzas de precio base, la autoridad ha sostenido una campaña de difusión
en la que se vierten una serie de conceptos y críticas relativas al ejercicio de la
facultad de adecuar el precio base, que impiden que ahora pueda tener un rol
imparcial frente al conflicto suscitado en este caso, donde está llamado a
conocer como juez con facultades de árbitro arbitrador.
Que, por tanto, solicita a este Superintendente (TP) declarar bastante la causal
de recusación invocada, inhabilitándose para conocer de la presente causa.
2. Que, el artículo 124 del Código de Procedimiento Civil dispone: "Antes de

pedir la recusación de un juez al tribunal que deba conocer del incidente, podrá
el recusante ocurrir al mismo recusado, si funciona solo, o el tribunal de que
forme parte, exponiéndole la causa en que la recusación se funda y pidiéndole la
declare sin más trámite. Rechazada esta solicitud, podrá deducirse la recusación
ante el tribunal correspondiente". Esta solicitud se conoce en la Doctrina
Nacional como recusación amistosa (Casarino, M. Manual de Derecho Procesal,
T. I, Ed. Jurídica, 2000, p. 300).
3. Que, ahora bien, en cuanto a la causal legal invocada por la demandada, esta
Magistratura considera que no corresponde inhabilitarse en los términos
495
expuestos, en tanto que no se precisa de qué modo o manera manifestó su
dictamen sobre la cuestión pendiente y con conocimiento de ella, teniendo
presente que la causa discutida sólo ha llegado a conocimiento de este Tribunal
Especial de Alzada con motivo del recurso de apelación que la misma parte ha
interpuesto en el primer otrosí de la presentación aludida en el considerando
primero.
Adicionalmente, cabe precisar que el proceso ha sido elevado en forma posterior

a la data de los hechos que cita como fundamento de su petición. En este
sentido, la jurisprudencia ha manifestado consistentemente que: "Las causales
de implicancia y recusación que afectan a los jueces dicen relación con el
asunto, pleito o negocio sometido a su conocimiento y decisión" (Corte
Suprema, 26 de octubre de 1950, Revista de Derecho y Jurisprudencia, t. 47,
sec. 1ª, p. 438), por lo que cualquier eventual manifestación de opinión por parte
de una magistratura debe haberse realizado sobre la cuestión pendiente, es
decir, ante un asunto ventilado ante el propio tribunal, situación que
temporalmente no puede ocurrir en la especie.
4. Que, en el sentido ya expuesto, y en relación a las aseveraciones expuestas

por la demandada en su solicitud, se advierte de su revisión que se tratarían de
declaraciones genéricas atribuidas a esta autoridad, en calidad de
Superintendente de Salud e incluso aún antes de ser investido en el cargo, las
que bajo ningún aspecto se relacionan directa o indirectamente con el caso
concreto sometido a la decisión del Tribunal Especial de Alzada.
Por lo demás, es dable indicar que tales antecedentes no hacen alusión a

alguna persona natural o jurídica, cotizante o Institución de Salud Previsional, en
particular, ni a algún proceso de adecuación de precios especifico, por lo que no
se advierte cuál sería el pronunciamiento anticipado respecto de alguna parte
específica de la relación procesal y, por ende, la falta de imparcialidad que se le
podría imputar respecto al conflicto que este juez de segunda instancia debe
conocer y resolver.
496
5. Que, a mayor abundamiento, en relación a las declaraciones y notas de
prensa que la demandada cita en su escrito de recusación amistosa, cabe
advertir que dichas declaraciones y notas —no obstante la Isapre las atribuye a
esta Magistratura—, teniendo en cuenta únicamente el tenor de las mismas,
resulta evidente que tales manifestaciones de opinión corresponderían a
declaraciones efectuadas por la persona del Superintendente de Salud en su
calidad de Jefe Superior de la Superintendencia del ramo. En este aspecto, cabe
hacer presente que las declaraciones vertidas por este Superintendente, en su
condición de Jefe Superior de Servicio, no implican prejuzgamiento alguno
respecto de las causas que eventualmente pueda conocer en su calidad de juez
especial, declaraciones que se comprenden por la función pública de
fiscalización propia de la Superintendencia de Salud. En efecto, al Jefe Superior
de esta entidad, por mandato legal, se le encomienda la fiscalización de las
Instituciones de Salud Previsional, y que para la materialización de la función
pública mandatada debe necesariamente intervenir mediante declaraciones
públicas o entrevistas con medios de comunicación social, las que no pueden
ser, en caso alguno, consideradas en el sentido expuesto por la demandada.
En ese mismo orden de consideraciones, es absolutamente improcedente

pretender fundar alguna solicitud de recusación en los términos expuestos por la
demandada, respecto de aquellas opiniones que hubiere vertido la persona del
Superintendente incluso antes de ser investido en dicha calidad.
6. Que, en atención a lo expuesto precedentemente, se rechaza la solicitud de

recusación conforme al artículo 124 del Código de Procedimiento Civil.
II. En cuanto al recurso de apelación interpuesto en el primer otrosí de la

presentación de la Isapre demandada:

Salud, que acogió la demanda interpuesta en contra de la Isapre Cruz Blanca
S.A., instruyéndole dejar sin efecto el alza aplicada sobre el precio base del plan
de salud.
497
8.- El recurso de reposición interpuesto por la Isapre, en el que argumenta que
la facultad que tienen las Isapres de adecuar los contratos de salud emana, en
primer lugar, de lo dispuesto en el artículo 197, inciso tercero del D.F.L. Nº 1, de
2005, de Salud, que Fija Texto Refundido, Coordinado y Sistematizado del
decreto ley Nº 2.763, de 1979 y de las leyes Nº 18.933 y Nº 18.469 (en adelante,
el D.F.L. Nº 1/2005), debiendo dicha potestad ceñirse estrictamente a las reglas
establecidas en el artículo 198 del mismo cuerpo normativo, las cuales tienden a
limitar las alzas de precios, todo lo cual es fiscalizado por la Superintendencia de
Salud.
Agrega que los artículos 197 y 198 del D.F.L. Nº 1/2005, no hacen mención de la
necesidad de circunstancias graves y extraordinarias, que alteren
sustancialmente los costos de la Isapre, ni menos aún que deban invocarse
tales hechos en la carta de adecuación cuyo contenido se encuentra regulado
legal y administrativamente. Por el contrario, indica que el citado artículo 198
califica como "libertad de las Isapres", la facultad de revisar los precios bases de
los contratos de salud, imponiendo seis limitaciones al ejercicio de la misma, no
exigiendo una especial calificación de los hechos que originan la revisión de los
contratos, ni la fundamentación de ésta en la carta de adecuación.
Manifiesta que la libertad de adecuación de que gozan las Isapres, se impone

por la esencia o estructura misma del contrato y por el principio de orden público
económico del sistema de salud nacional. Añade que el contrato de salud es por
esencia de duración indefinida, no pudiendo la Isapre ponerle término sino por
estrictas y contadas causales legales, por lo que el legislador consideró de la
más elemental justicia entregarle a la Isapre una herramienta de modificación
del contrato que velara por resguardar el mutuo beneficio (onerosidad)
proveniente de éste, contra el cambio de aquellas circunstancias que no
entraban en el área del contrato de seguro.
498
Luego, indica que nada de lo que dice el fallo se encuentra en la fecunda y
prolífica reglamentación de la Superintendencia de Salud, por lo que, sin lugar a
dudas, la interpretación que se hace en el fallo es contra legem.
Explica que el fallo reprocha que la Isapre en la carta de adecuación no explica

cuáles son las prestaciones no previstas inicialmente en el plan de salud que
ahora excepcionalmente debería otorgarle, que hace más gravoso el
cumplimiento de su obligación, sin embargo, al analizar la información que se le
entregó a la parte demandante en la aludida carta para justificar el actual
proceso de adecuación relativo al aumento de los gastos en salud y frecuencia
de las prestaciones, el fallo sostiene que la Isapre no está sino considerando el
estado actual de salud individual del cotizante.
Afirma que la prohibición legal del artículo 197 del D.F.L. Nº 1/2005 está referida
a persona determinada, y para contravenirla se debe fundar el alza en algún
diagnóstico específico y concreto relativo al estado de salud del afiliado; pero la
información que en ella se entrega es genérica e indeterminada, relativa al
mayor gasto, frecuencia de prestaciones y mayores subsidios de incapacidad
laboral, consideraciones que la destinataria de la misiva puede que no haya
necesitado durante el año anterior a la nueva anualidad a la cual se aplica el
alza y, si los hubiere necesitado, no está referida a prestaciones concretas,
como tampoco a los eventuales diagnósticos de su estado de salud, por lo que
no se ha contravenido la norma.

Salud, que rechazó el antedicho recurso, señalando que la doctrina y la
jurisprudencia nacional sostienen que el contrato de salud se inscribe dentro del
ámbito de la Seguridad Social, ya que con él se pretende asegurar el
financiamiento de las prestaciones de salud impostergables que enfrentan los
afiliados a las Isapres, por consiguiente, su objeto es la provisión de un servicio
vital del que no pueden prescindir los asegurados; su finalidad no es garantizar a
499
todo evento la expectativa de rentabilidad de las Isapres, sino que el acceso
efectivo de las personas a la protección de su salud y a la seguridad social.
Precisa que el contrato de salud es de adhesión, característica que reduce el

margen de libertad del cotizante en favor de la entidad previsional y, en ese
sentido, resulta que la actual Ley de Isapres consagra una modalidad de
reajuste del precio por imposición de la parte que concibió el contrato, sin
intervención de la otra, dándole legalidad a dicho mecanismo. Sin embargo, esta
circunstancia, en concepto del Tribunal, de ninguna forma puede ser entendida
como la consagración de un privilegio sin fundamento racional como lo pretende
la Isapre en su recurso.
Señala que se constató que la Isapre, en la carta de adecuación remitida a la

demandante, sustentó el ejercicio de la potestad de adecuación, en el aumento
del uso del seguro contratado, lo que, a juicio del Juez Arbitral de primera
instancia, restringe severamente el acceso efectivo de la parte demandante a la
protección de la salud, ya que la fijación del mayor precio aplicado al contrato
está directamente relacionado con el mayor requerimiento del seguro, producto
del estado de salud del cotizante y/o sus cargas.
La Isapre ha justificado su decisión de adecuar el plan de salud sin cumplir con

la exigencia de una razonabilidad en sus motivos, esto es, que el reajuste debe
basarse en cambios efectivos y verificables de los precios y/o de las
prestaciones cubiertas por el plan del afectado, en razón de alguna alteración
significativa de sus costos, producto de acontecimientos extraordinarios.
Agrega, siguiendo en esta materia el criterio de la Corte Suprema, que la

facultad atribuida a las Isapres en los artículos 197 y 198 del D.F.L. Nº 1/2005,
para ajustar el precio base de los contratos de salud, no puede entenderse como
una potestad omnímoda de reforma unilateral, ejercida con volubilidad, sino,
más bien, como un mecanismo concebido para mantener la equivalencia de las
prestaciones de los contratantes, con vistas a precaver que, a través de su
500
aplicación, se produzca un enriquecimiento sin causa de una de ellas en
desmedro de la otra.
Manifiesta el fallo, que no es efectivo que se haya resuelto contra ley expresa al
resolver que la Isapre no ha demostrado en autos la concurrencia de los
requisitos que hacen procedente la revisión del precio del plan de salud de la
parte demandante.
Asimismo señala que las Isapres detentan la posibilidad de incorporar en los

planes de salud que comercializan, mecanismos de control de costos eficientes.
Finalmente, indica que en la Minuta "Alza máxima de precios de los planes para
los cotizantes cautivos 2013-2014", efectivamente se informó que el alza
máxima para las adecuaciones de los planes de los cotizantes cautivos, entre
julio de 2013 y junio de 2014, es de un 2,47% real.
No obstante, precisa que dicho dato sólo es un indicador referencial de costos

de la Isapre y no constituye un parámetro que, por sí solo, justifique la
imposición de nuevos precios para los efectos de asegurar su propia
rentabilidad.
10.- El recurso de apelación de la institución demandada, cuyos argumentos, en

síntesis, son los siguientes: La facultad de las Isapres de revisar los precios
base de los contratos de salud previsional, consiste en dos manifestaciones de
voluntad: 1) una esencialmente unilateral, que le señala al afiliado que su
contrato no puede seguir con el precio base que tenía; y 2) que siendo una
manifestación unilateral en su nacimiento, no produce ningún efecto sin la
aquiescencia del afiliado, pudiendo éste rechazarla expresamente, no
formándose el consentimiento entre la Isapre y el afiliado para el próximo
período.
Señala que el fallo arguye que la Isapre no fundamentó, en la carta de

adecuación, las circunstancias graves y extraordinarias que habrían provocado
501
un aumento sustancial de los costos que habrían llevado a revisar el contrato y
proponerle un nuevo precio base.
Sobre la materia expone que los artículos 197 y 198 del D.F.L. Nº 1/2005 en
ninguna parte hacen mención de la necesidad de circunstancias graves y
extraordinarias que alteren sustancialmente los costos de la Isapre, ni menos
aún, que deban invocarse tales hechos en la carta de adecuación cuyo
contenido se encuentra regulado legal y administrativamente.
Luego, lo que pretende el fallo es que la libertad de las Isapres, consagrada en

los artículos 197 y 198 del D.F.L. Nº 1/2005, esté sometida a limitaciones
adicionales a las expresadas en el tenor literal de las precitadas normas o, dicho
de otra manera, que los artículos antedichos se apliquen a menos casos que los
comprendidos en las expresiones empleadas en ellas. Para llegar a esta
conclusión, la sentencia considera que "la facultad de revisar y adecuar
anualmente los contratos de salud que las Isapres mantienen con sus afiliados
debe interpretarse en sentido restrictivo, pues hace excepción a la norma
general del artículo 1545 del Código Civil".
Argumenta, que la carta enviada por la Isapre es una propuesta en los términos
de los artículos 97 y siguientes del Código de Comercio; ella expresa la voluntad
de la Isapre en orden a alcanzar un acuerdo con el afiliado respecto a la
apreciación de los factores de riesgo que anualmente deben valorizarse.
Efectuada y recibida la propuesta, la ley le señala un plazo al afiliado para
manifestar expresamente su voluntad de desahuciar el contrato vigente en
rechazo a la modificación propuesta por la Isapre o, en caso de no manifestar
nada, la misma ley presume la aceptación de la propuesta.
Concluye señalando que la carta, en cuanto solemnidad, debe ser interpretada

estrictamente, limitando tanto el principio de consensualismo de los contratos,
como "la libertad de las Instituciones de Salud Previsional para cambiar los
precios base de los planes de salud" de que habla el artículo 198 del D.F.L.
Nº 1/2005.
502
Agrega la aseguradora que el fallo impugnado establecería que, aunque legal, la
facultad de adecuación es una institución excepcional frente a la norma general
dispuesta en el artículo 1545 del Código Civil, por ello, cuando el legislador ha
reconocido a una de las partes el derecho a modificación o terminación
unilateral, nunca lo hace arbitrariamente, sino siempre por un motivo importante
que obedece a la naturaleza misma del contrato celebrado o a principios de
orden público, señalando al efecto como ejemplos los contratos de
arrendamiento de servicios profesionales, el contrato de comodato y el contrato
de arrendamiento de cosas.
En consecuencia, postula, aquellas hipótesis que hacen excepción al principio

de intangibilidad de los contratos, siempre encontrarán justificación en motivos
de orden público o, derechamente, porque de no poderse modificar el contrato
sin el consentimiento de la otra parte, la que sufre el perjuicio económico por el
cambio de circunstancias no habría contratado. En el caso de la libertad de
adecuación de que gozan las Isapres en virtud de los artículos 197, inciso
tercero, y 198 del D.F.L. Nº 1 del año 2005 del Ministerio de Salud, esta facultad
se impone por la esencia o estructura misma del contrato y por los principios de
orden público económico del sistema de salud nacional, con pleno respeto a los
derechos constitucionales del afiliado.
Prosigue discurriendo sobre el derecho a desahucio en los contratos a plazo

indefinido y su atenuación en el Contrato de Salud Previsional. En dicho sentido,
señala que es un principio claro y reconocido en el derecho común que el
desahucio ampara la libertad de los individuos contra vínculos contractuales que
imponen cargas perpetuas, sin embargo, este principio sufre una excepción en
el contrato de salud previsional. En lo que respecta a las Isapres, en vista a la
característica de seguridad social del contrato y a objeto de evitar la
discriminación de los casos más siniestrosos, se las ha privado del derecho a
desahucio. Por lo que el legislador, en consideración a la variación de
circunstancias no previstas, entregó a las Isapres una herramienta de
modificación que velara por el mutuo beneficio de las partes.
503
Las Isapres, que aseguran los perjuicios patrimoniales derivados del deterioro
de la salud del afiliado, están obligadas a asegurar contingencias sin referencia
a un plazo definido y respecto de las cuales desconoce, sin culpa, su
comportamiento a mediano tiempo. En tal contexto, deben fijar un precio al
riesgo, para lo cual el legislador tomó el transcurso de un año como período de
observación y evaluación, término destinado a revisar el comportamiento de los
factores de riesgo y proyectar el precio de la contingencia asegurada para el
próximo período.
A raíz de las consideraciones anteriores, la recurrente concluye que el contrato

de salud previsional es una convención incompleta en cuanto a la determinación
de su precio base, el que se establece según la valorización de los factores de
riesgo de un año, por lo que la adecuación afecta a la parte del contrato
convenida a corto plazo, manteniéndose incólume la parte intangible de la
convención.
En tal perspectiva, la facultad de adecuación no se concibió como la respuesta a

la alteración sustancial, grave y extraordinaria de las circunstancias que tuvo la
Isapre al momento de contratar, sino que de acuerdo a la estructura del contrato
de salud, ésta se funda en la necesidad de valorizar año a año los riesgos o
contingencias asumidas.
La recurrente agrega que en el contrato de salud se instauró un sistema de

pesos y contrapesos y que la facultad de adecuación enfrenta al consentimiento
del afiliado y a la banda de porcentaje de variación del artículo 198 del D.F.L.
Nº 1, de 2005, del Ministerio de Salud, como contrapesos.
En lo que respecta al consentimiento del afiliado, la recurrente señala que la ley

concede a éste la posibilidad de evaluar, aceptar o rechazar la proposición de
adecuación, por lo que se está ante un mecanismo de formación del
consentimiento, en cuyo seno se encuentra la libertad de elección del afiliado.
504
Por su parte, en lo que a la banda de porcentaje de variación del artículo 198 se
refiere, la recurrente indica que con ésta se solidarizó el alza entre los planes de
salud, de tal manera que sus efectos se atenúan y que, en términos de mercado,
las Isapres son responsables por las alzas desmedidas de precio, lo que se
traduce en pérdida de clientes.
Fuera de lo expuesto, añade que respecto de la facultad de adecuación la ley ha

exigido como única formalidad que ésta sea comunicada mediante carta. Dicha
correspondencia, a decir de la apelante, es una propuesta en los términos del
artículo 97 y siguientes del Código de Comercio, expresando la voluntad de la
Isapre de consensuar con el afiliado el alza del precio. En lo que al afiliado toca,
la ley le ha otorgado un plazo, sea para desahuciar el contrato o, en caso de no
decir nada, presumir la aceptación del cotizante. Así las cosas, manifiesta que la
carta es un acto solemne del cual se derivan dos conclusiones. Como
solemnidad debe interpretarse estrictamente, no pudiendo aplicarse a casos
diversos a los tratados en la ley, ni encontrar el intérprete, otras formalidades
que las señaladas en la norma que la trata. Ahora bien, en perjuicio de lo antes
señalado y en base a una interpretación restrictiva del artículo 197 del D.F.L.
Nº 1/2005, el fallo agrega a la carta de adecuación un elemento adicional, la
expresión y justificación de las causas graves, extraordinarias e imprevisibles
que le dan origen.
El fallo hace una interpretación restrictiva respecto de lo dispuesto en el inciso

tercero del artículo 197 del D.F.L. Nº 1/2005. Señala que dicha norma no es
excepcional respecto al artículo 1545 del Código Civil, lo que se explica en que
la idea de excepción supone la de oposición y en la medida que la literalidad de
dicho artículo reconoce excepciones, descarta la referida oposición, exigiendo al
respecto que tales excepciones sean establecidas por ley; lo que en la especie
vincula al D.F.L. Nº 1, de 2005, de Salud, con el artículo 1545 del Código Civil.
505
Agrega que incluso si se consideran como excepcionales los artículos que
consagran la facultad de adecuación, lo que corresponde es una interpretación
"estricta" de la ley, no "restrictiva".
Lo que el fallo intenta configurar es que por tratarse de una supuesta excepción,
no se interprete el inciso tercero del artículo 197 en los términos que está
redactado —redacción que no exige la concurrencia de circunstancias
especiales, graves o extraordinarias para ejercer la libertad de adecuación, ni
carta de adecuación con la fundamentación de tales circunstancias—, sino que
se restringe su sentido a un alcance menor que el de sus palabras y que se
entienda que la libertad de las Isapres es aún más reducida que lo establecido
en las palabras de la ley.
Indica que la Corte Suprema ha señalado la interpretación que debe dársele a

las normas excepcionales: "Las leyes de excepción son de derecho estricto. Sus
preceptos no pueden aplicarse más allá de sus términos, por más aparentes que
sean las razones de equidad o analogía". Por lo tanto, la interpretación estricta
que debe aplicarse al inciso tercero del artículo 197, en caso que se lo considere
excepcional, en ningún caso podría llevar a restringir la libertad de las Isapres
agregando los requisitos de circunstancias especiales o formalidades que no
están en el tenor literal.
El fallo pretende interpretar restrictivamente la norma del artículo 197 por

considerarla "odiosa", contraviniendo así el artículo 23 del Código Civil, pues en
él se restringe la extensión de las palabras claras del artículo 197, de manera
que se exigen a la Isapre requisitos no contemplados en ellas.
11.- Que puesto el recurso de apelación en conocimiento de la parte

demandante, ésta no formuló observaciones dentro del plazo otorgado al efecto.
12.- Que, en cuanto al primer argumento esgrimido por la Isapre, esto es, que la
carta de adecuación sólo tiene por objeto que se logre un acuerdo de voluntades
entre las partes, cabe indicar que la formación del consentimiento por parte del
506
afiliado sólo resulta válida si éste cuenta con toda la información necesaria para
adoptar una decisión respecto del aumento de precio comunicado por la Isapre.
Sin embargo, en la especie lo que se ha reprochado a la institución demandada
es precisamente que las causales y justificaciones expuestas en la carta de
adecuación para aumentar el precio base de la parte demandante resultan
insuficientes, ya que se refieren a factores que no revisten el carácter de
extraordinarios o no previsto por ella misma al momento de contratar.
Por consiguiente, la voluntad que pudiera expresar el afiliado, en la especie, se

encuentra viciada o es derechamente inexistente, lo que impide la formación del
consentimiento de su parte, pues recae sobre un aspecto esencial del contrato,
como es el precio del mismo y, particularmente, la razón por la cual se está
modificando, lo que constituye una alteración unilateral del contrato que interesa
exclusivamente a la Isapre que la propone. De tal modo, al no justificarse su
utilización en la oportunidad y forma legal, esto es, en la citada carta de
adecuación, ésta no cumple con el cometido que pretendió el legislador y que
menciona la Isapre, es decir, que se forme el consentimiento entre los
contratantes respecto del nuevo valor informado.
13.- Que, en relación al segundo argumento planteado en la apelación, cabe

reiterar que la resolución que rechazó el recurso de reposición de la Isapre fue
clara en precisar que el Tribunal no pretende desconocer la validez de la
disposición legal que establece la facultad de adecuar los precios base de los
planes de salud; sin embargo, ello no obsta a que el Tribunal deba fijar su justo
sentido y alcance. De esta manera, lo que se ha reprochado a la institución
demandada es la argumentación y fundamentación en la necesidad de aplicar
dicha facultad y, en particular, la falta de razonabilidad y justificación de la
cuantía del porcentaje específico de alza que corresponde al plan de salud
comunicado a la parte demandante.
Al respecto, se debe considerar que la mención a la "excepcionalidad" de la

norma prevista en el inciso tercero del artículo 197 del D.F.L. Nº 1/2005, que Fija
507
Texto Refundido, Coordinado y Sistematizado del decreto ley Nº 2.763, de 1979
y de las leyes Nº 18.933 y Nº 18.469 (en adelante, el D.F.L. Nº 1/2005), alude a
que la ley permitió introducir un elemento que altera la intangibilidad del contrato
de salud, haciendo una excepción al principio general que define los contratos
como "una ley para los contratantes", por lo que la facultad especialísima que
ella contempla debe ser ejercida por la Isapre con una motivación razonada y en
forma limitada y, por consiguiente, no puede aplicarse como una cláusula de
reajustabilidad general a todo evento. De lo contrario, el ejercicio de esa facultad
podría devenir en una alteración sustancial de las condiciones pactadas,
desvirtuando el equilibrio entre las prestaciones recíprocas que se deben los
contratantes.
14.- Que, en lo que atañe a la atenuación del derecho a desahucio en el contrato

de salud previsional, cabe señalar que en efecto y como indica la recurrente, las
Isapres no pueden poner término unilateral a la convención celebrada con el
afiliado, lo que guarda directa relación con que el referido contrato se inserta en
el dominio u orden de la seguridad social, lo que no supone una mera
característica de éste, sino que se erige como un aspecto esencial del mismo,
sobre todo al considerar que el referido contrato dice relación con un derecho
garantizado constitucionalmente y que su contexto normativo implica para las
Isapres un ingreso garantizado. Tal es así, que el Tribunal Constitucional en el
considerando centésimo quincuagésimo tercero de la sentencia de
inconstitucionalidad Rol Nº 1710-2010, vino en indicar: "Que, en este mismo
orden de consideraciones, resulta imprescindible indicar que el contrato que
celebra un afiliado con una determinada Isapre no equivale a un mero seguro
individual de salud, regido por el principio de autonomía de la voluntad, pues
opera en relación con un derecho garantizado constitucionalmente a las
personas en el marco de la seguridad social y en que la entidad privada que
otorga el seguro, tiene asegurada, por ley, una cotización, o sea, un ingreso
garantizado. Así, las normas que regulan esta relación jurídica son de orden
público".
508
A mayor abundamiento, la Corte Suprema en Sentencia Rol Nº 6909-2009,
recaído en la apelación deducida por Isapre Cruz Blanca S.A. en acción cautelar
de protección, y en lo que respecta a la facultad de adecuación y sus
fundamentos, vino en tratar el referido tópico de acuerdo al siguiente tenor:
"Primero: Que ha de entenderse que la referida facultad revisora de la entidad
de salud exige una razonabilidad en sus motivos, esto es, que la revisión
responda a cambios efectivos y verificables de los precios de las prestaciones
cubiertas por el plan. Para cumplir con esta exigencia, la recurrida ha adjuntado
a la carta de adecuación un anexo mediante el cual pretende justificar su
decisión, en el cual se informa al afiliado la metodología empleada por Isapre
Cruz Blanca en el proceso de reajuste de precios de sus planes de salud
indicando que sobre la base de los aumentos o disminuciones de costos y
frecuencias del año anterior del total de la cartera, se proyectan los costos de
salud del plan para el siguiente período".
Luego la Corte, en referencia a los antecedentes que la Isapre acompaña a la

carta de adecuación, tilda a éstos de no guardar la razonabilidad acusada,
señalando al efecto: "Segundo: Que el anexo a que se ha hecho referencia y
con el cual la recurrida pretende justificar su decisión de adecuar el plan de
salud del recurrente, no satisface a juicio de esta Corte la exigencia de
razonabilidad referida en el motivo anterior. En efecto, el anexo se circunscribe a
afirmar con cifras y criterios generales, que los costos de la Institución recurrida
para otorgar las prestaciones a que está obligada han aumentado, sin que ello
se demuestre o justifique de manera cabal, pormenorizada y racional, por lo que
no puede pretenderse reajustar los precios con los solos antecedentes que se
invocan en el citado Anexo por quien está obligado a brindar por contrato que
reviste características de orden público y jerarquía constitucional las
prestaciones de un bien como la salud".
Se colige de lo expuesto, que la razonabilidad que la Corte Suprema pretende,

no se limita a la pura configuración de la arbitrariedad como presupuesto para
acoger una acción cautelar de protección, sino que tal razonamiento, en la
509
medida que exige la demostración y justificación cabal, pormenorizada y racional
de los motivos y fundamentos del alza del precio, es aplicable a la anuencia del
afiliado y a la formación del consentimiento, lo que en palabras de la propia
recurrente, supone la evaluación de la propuesta.
Así, lo que la Isapre afirma como un contrapeso a la facultad de adecuación, en

la medida que faltan los elementos de juicio que permitan la correcta evaluación,
carece de la índole suficiente que permita mitigar la mentada facultad, la que al
contrario de lo afirmado por la Isapre, dada la ausencia de motivos y
fundamentos suficientes, obedece a una mera imposición.
Finalmente, en cuanto al carácter solemne de la carta y los supuestos objetivos

comerciales de ésta que alega la recurrente, se debe aclarar que dicha misiva
no sólo no es regulada por el Código de Comercio, sino que, por el contrario,
está inserta en el contexto de la Seguridad Social y sus consecuencias afectan
el ejercicio de un derecho de rango constitucional como es el de la protección de
la salud y, particularmente, la libertad de las personas de elegir el sistema de
salud al que desean acceder, decisión que una vez adoptada conlleva el
derecho de permanecer en el que se haya elegido.
15.- Que, en cuanto al cuarto argumento de la apelante, esto es, que al artículo
197 del D.F.L. Nº 1, de 2005, de Salud, debe dársele una interpretación estricta,
en vez de restrictiva, como habría hecho el fallo recurrido, sólo cabe señalar que
la mención a la "excepcionalidad" de la norma prevista en el inciso tercero del
citado artículo alude a que la ley permitió introducir un elemento que altera la
intangibilidad del contrato de salud, haciendo una excepción al principio general
que define los contratos como "una ley para los contratantes", por lo que la
facultad especialísima que ella contempla debe utilizarse por la parte en cuyo
favor se establece, con motivación razonada y en forma limitada y, por
consiguiente, no puede aplicarse como una cláusula de reajustabilidad general a
todo evento. De lo contrario, el ejercicio de esa facultad podría devenir en una
alteración sustancial de las condiciones pactadas, desvirtuando el equilibrio
510
entre las prestaciones recíprocas que se deben los contratantes. En efecto, la
resolución que rechazó el recurso de reposición de la Isapre fue clara en
precisar que el tribunal no pretendía desconocer la validez de la disposición
legal que establece la facultad de adecuar los precios base de los planes de
salud, sin embargo, correspondía fijar su justo sentido y alcance. De tal modo, lo
que se ha reprochado a la institución demandada es la ausencia de
argumentación y fundamentos en la necesidad de aplicar dicha facultad y, en
particular, la falta de razonabilidad y justificación de la cuantía en el porcentaje
específico de alza que corresponde al plan de salud comunicado a la parte
demandante.
Sin perjuicio de lo expuesto precedentemente, cabe hacer presente que la

Excma. Corte Suprema ha resuelto, a propósito de un recurso de protección que
versaba sobre la misma materia de autos: "Séptimo: Que, en el contexto
expuesto, queda claro que la facultad revisora de la Isapre para efectuar la
denominada adecuación del precio base del plan de salud, que por ley se le
otorga, sólo estará revestida de legitimidad si existe razonabilidad en sus
motivos, esto es, que la revisión obedezca a cambios efectivos y verificables de
los precios de las prestaciones cubiertas por el plan en razón de una alteración
significativa de sus costos y cuyo ejercicio no persiga sólo un mayor lucro para
una de las partes. En síntesis, la interpretación y aplicación restrictiva de las
circunstancias que justifican una revisión objetiva se apoya en el carácter
encuentran los afiliados a un plan frente a estas instituciones a la hora de decidir
si se mantienen o no las condiciones de contratación. De esta manera se
sólo resultará válida por una alteración esencial de las prestaciones, apta para
afectar a todos los afiliados de una Isapre o, a lo menos, a todos los que
contrataron un mismo plan" (Rol Nº 9051-2012).
511
16. Que, a diferencia de lo expresado por la Isapre, el fallo apelado no se aboca
al juzgamiento de la razonabilidad de una decisión empresarial, sino que, en
base a la inserción del contrato de salud previsional en el contexto normativo de
la seguridad social, y que éste, al decir relación directa con un derecho
garantizado constitucionalmente, por el cual la Isapre tiene asegurado un
ingreso (la cotización en salud); la facultad de adecuación no puede entenderse
como una potestad omnímoda de reforma unilateral y ejercida con volubilidad
por parte de la Isapre, debiendo la recurrente dar suficiente razón de los motivos
y fundamentos que sustentan el alza del precio del plan, a objeto que el afiliado
—de manera informada— pueda aceptar, rechazar o no decir nada, respecto de
la propuesta de la Isapre.
17. Que, en atención a lo expuesto precedentemente y a las facultades que me

RESUELVO:
de Salud que rechazó el recurso de reposición deducido en contra de la
sentencia definitiva de autos.
2.- Remítanse los autos al Tribunal de Primera Instancia a objeto de que

continúe la tramitación de la presente causa.
Artículo 199.- Para determinar el precio que el afiliado deberá pagar a la

Institución de Salud Previsional por el plan de salud, la Institución deberá aplicar a
los precios base que resulten de lo dispuesto en el artículo precedente, el o los
factores que correspondan a cada beneficiario, de acuerdo a la respectiva tabla de
factores.
512
La Superintendencia fijará, mediante instrucciones de general aplicación, la
estructura de las tablas de factores, estableciendo los tipos de beneficiarios, según
sexo y condición de cotizante o carga, y los rangos de edad que se deban utilizar.
Cada rango de edad que fije la Superintendencia en las instrucciones señaladas

en el inciso precedente se sujetará a las siguientes reglas:
1.- Derogado;
2.- Derogado;
3.- Derogado;
4.- Derogado, y
5.- En cada tramo, el factor que corresponda a una carga no podrá ser superior
al factor que corresponda a un cotizante del mismo sexo.
En el marco de lo señalado en el inciso precedente, las Instituciones de Salud

Previsional serán libres para determinar los factores de cada tabla que empleen.
En todo caso, la tabla de un determinado plan de salud no podrá variar para los
beneficiarios mientras se encuentren adscritos al mismo, ni podrá alterarse para
quienes se incorporen a él, a menos que la modificación consista en disminuir de
forma permanente los factores, total o parcialmente, lo que requerirá autorización
previa de la Superintendencia; dicha disminución se hará aplicable a todos los
planes de salud que utilicen esa tabla.
Cada plan de salud sólo podrá tener incorporada una tabla de factores. Las
Instituciones de Salud Previsional no podrán establecer más de dos tablas de
factores para la totalidad de los planes de salud que se encuentren en
comercialización.
Sin perjuicio de lo dispuesto en el inciso precedente, las Instituciones de Salud

Previsional podrán establecer nuevas tablas cada cinco años, contados desde las
513
últimas informadas a la Superintendencia, manteniéndose vigentes las anteriores
en los planes de salud que las hayan incorporado.
Las Instituciones de Salud Previsional estarán obligadas a aplicar, desde el mes

en que se cumpla la anualidad y de conformidad con la respectiva tabla, el
aumento o la reducción de factor que corresponda a un beneficiario en razón de
su edad, y a informar al cotizante respectivo mediante carta certificada expedida
en la misma oportunidad a que se refiere el inciso tercero del artículo 197.
1. PRECIO DEL PLAN DE SALUD. GRUPO SUBMATERIA: VARIACIÓN DE PRECIO.
SUBMATERIA: CAMBIO DE TRAMO DE EDAD

2005, de Salud, art. 199.
Términos: Tabla de factores, factor etario, ejecución práctica de contratos de

salud, derechos constitucionales a la protección de la salud y a la seguridad
social.
Jurisprudencia: Sentencia Tribunal Constitucional de 06.08.10; Fallos Corte

Suprema: Rol Nº 566-2011, Rol Nº 7208-2012.
Resumen: Corresponde la rebaja del precio del plan de salud de la reclamante

por el cambio de tramo de edad del beneficiario menor de edad, aplicando el
514
factor etario previsto para la carga respectiva en la tabla de factores asociada a
su plan de salud.
Carece de toda razonabilidad y legalidad que la Isapre continúe cobrando

respecto del beneficiario un sobreprecio asociado a un factor de riesgo cuya
determinación en la tabla respectiva fue establecido conforme a normas que ya
no existen en el ordenamiento jurídico.
La decisión de la Isapre de no aplicar la rebaja del factor etario con motivo de la

derogación de las normas aplicables al efecto, constituye una infracción a los
principios del enriquecimiento sin causa y de ejecución de buena fe de los
contratos de salud.
La solución más prudente y equitativa es disponer que se aplique al beneficiario

que cumple dos años de edad, un valor equivalente al que le habría
correspondido si estuviesen vigentes las normas que permitieran la aplicación
de las tablas conforme al factor originalmente previsto, con la consecuente
rebaja en el precio, manteniéndose la equivalencia de las prestaciones
recíprocas que se deben las partes en el contrato de salud. Lo anterior mientras
no se dé cumplimiento legislativo al fallo de agosto de 2010 del Tribunal
Constitucional que declaró inconstitucionales las tablas de factores en la forma
en que fueron elaboradas, correspondiendo esa labor a los colegisladores.

Salud, que acogió la demanda interpuesta en contra de la Isapre Masvida S.A.,
instruyéndole la rebaja del precio reclamada por el cambio de tramo de edad del
beneficiario menor de edad, aplicando el factor etario previsto para la carga
varón en el tramo de 2 a 5 años de edad, en la Tabla de Factores asociada a su
plan de salud, esto es, 0,50 a contar de la anualidad que se inicia en el mes de
julio de 2013.
515
2.- El recurso de reposición interpuesto por la Isapre, que en lo primordial indica
que la argumentación del fallo recurrido reinterpreta la sentencia del Tribunal
Constitucional de fecha 6 de agosto de 2010, disponiendo que en ciertos casos,
podría darse aplicación a normativa excluida del ordenamiento jurídico.
Hace presente que la declaración de inconstitucionalidad respecto de los

contratos celebrados se ha venido desarrollando en diversos fallos del Tribunal
Constitucional que sobre el particular han dispuesto que "la inconstitucionalidad
declarada por sentencia de este tribunal deriva en que el precepto legal viciado
queda total, completa y definitivamente erradicado del ordenamiento jurídico en
vigor, como si no existiese erga omnes, desde la referida publicación. Para lo
que interesa, entonces, la sentencia de esta magistratura, recaída en autos Rol
Nº 1710, ha venido a afectar a la totalidad de los contratos de salud al curso de
9 de agosto de 2010, donde fueron incorporadas las reglas sobre alzas que
preveían los Nºs. 1 al 4 del inciso tercero del artículo 38 ter de la ley Nº 18.933,
puesto que —a contar de esa data— tales reglas perdieron validez general y,
por tanto, no pueden seguir aplicándose".
Señala que conforme a los fallos del propio Tribunal Constitucional y de la

Excma. Corte Suprema, la declaración de inconstitucionalidad de la norma tiene
un efecto amplio y general, en abstracto y no sujeto a las contingencias del caso
concreto, otorgando el tribunal recurrido un carácter parcial a la declaración de
inconstitucionalidad, carácter que no se desprende de la decisión del Tribunal
Constitucional, transcribiendo al efecto lo señalado por éste en el considerando
145º del fallo que declaró la inconstitucionalidad.
Finalmente indica que lo que resulta abiertamente atentatorio contra la

Constitución y, por ende, alejado de la prudencia y la equidad es mantener la
estructura de modificación de precios en base a las tablas fijadas por la
Superintendencia, en los mismos términos que existían antes del fallo del
Tribunal Constitucional. Agrega, que en el caso concreto, la aplicación de dichos
factores implicaría un beneficio particular para el afiliado, lo que no puede ser
516
argumentación suficiente para traer a un caso particular normas que han sido
expresamente excluidas del ordenamiento por ser contrarias a la Constitución,
con efecto general y erga omnes.

Salud, que rechazó el antedicho recurso, señalando que la mantención respecto
de un beneficiario, del factor de riesgo fijado en la Tabla de Factores Relativos
por sexo y edad para el tramo etario anterior —y que es más alto que aquel que
estrictamente corresponde a dicho beneficiario, de acuerdo a la edad que ha
cumplido— resulta contraria a la determinación del Tribunal Constitucional de
declarar la inconstitucionalidad de los preceptos legales respectivos, fundado en
la convicción que la construcción de las referidas tablas de factores sobre la
base de las normas legales cuestionadas, suponía un trato desigual para
personas que comparten un sustrato esencial común y vulneraba los derechos
constitucionales a la protección de la salud y a la seguridad social.
Conforme a lo expuesto, en el fallo impugnado, el tribunal no ha hecho sino

entender que la falta de regulación de la materia en comento por parte de los
órganos llamados constitucionalmente a ello, autoriza a este Tribunal para que,
dentro del ámbito de su competencia, adopte medidas destinadas a evitar que
los efectos del fallo dictado por el Tribunal Constitucional, en la ejecución
práctica del contrato de salud, vulneren o dificulten el pleno ejercicio de los
derechos fundamentales que detentan los afiliados al sistema privado de salud,
colocándolos en una situación más desventajosa que la que habrían tenido
antes del referido fallo, en que el precio de sus planes se habría visto disminuido
por la aplicación de la tabla ahora impugnada.
En este orden de cosas, no puede pasar inadvertido que el origen de la

declaración de inconstitucionalidad se encuentra, en definitiva, en la crítica al
mecanismo de reajustabilidad exponencial en que, a juicio de la sentencia, se
traduce la forma de fijar el precio resultante de la aplicación de las normas
objetadas, como consta entre otros, en los considerandos 155º, 156º, 157º y
517
160º del fallo, lo que constituye un imperativo que ha de atender este juez al
momento de pronunciarse sobre la situación particular en la que se ha requerido
su intervención frente a una rebaja del precio que emana de las propias
cláusulas del contrato y que ha sido denegada por la Isapre.
4.- El recurso de apelación de la institución demandada en el que se exponen

los siguientes argumentos: que al ser declarada inconstitucional por el Tribunal
Constitucional la aplicación a los contratos de salud de la tabla de factores
establecida en el artículo 38 ter de la Ley de Isapres, aquélla se saca del
ordenamiento chileno, no siendo posible para dicha institución aplicar la
mencionada tabla, de acuerdo al ordenamiento jurídico vigente; que tanto la
sentencia como la resolución que resolvió la reposición presentada y que se
apela en este acto resultan contrarias a la legislación vigente; que ambas
sentencias son contradictorias en sus fundamentos; y que las citadas sentencias
son contradictorias con las actuaciones e instrucciones pretéritas de la
5.- Que puesto el recurso de apelación en conocimiento de la parte demandante,

ésta no formuló observaciones dentro del plazo otorgado al efecto.
6.- Que, previo a analizar cada uno de los argumentos citados por la recurrente,
se debe hacer presente que las normas de orden público —como la de la
especie— rigen in actum, es decir, "inmediatamente, sin mayor discusión en
torno a la existencia de derechos adquiridos" (Enrique Barros, El Derecho
(1995), Facultad de Derecho, Universidad de Chile), concepto que es
confirmado por la Contraloría General de la República, que ha señalado que las
normas de orden público al regir in actum, "regulan todas las situaciones
comprendidas en el ámbito de sus normas, salvo que prevean una fecha
especial de vigencia o contengan preceptos en contrario" (dictamen Nº 1.754 de
2010).
518
Lo anterior implica que la derogación de las normas que permitía la aplicación
de las tablas de factores, surtió su efecto jurídico a contar de la publicación del
fallo del Tribunal Constitucional, esto es, el 9 de agosto de 2010.
7.- Que, respecto del primer argumento señalado por la recurrente, esto es, "que
al ser declarada inconstitucional por el Tribunal Constitucional la aplicación a los
contratos de salud de la tabla de factores establecida en el artículo 38 ter de la
Ley de Isapres, se saca del ordenamiento chileno, no siendo posible para su
representada aplicar la mencionada tabla, de acuerdo al ordenamiento jurídico
vigente", se desprende claramente, y pasa a ser un hecho no controvertido por
la Isapre, que la normativa que permitía aplicar la tabla de factores, como en
este caso, está derogada.
8.- Que el criterio es también sostenido por la Excma. Corte Suprema, la cual,
en la sentencia dictada en la causa Ingreso Corte Nº 566-2011, señaló en su
considerando 9º: "Que, por lo tanto, el aumento del precio que la Isapre
pretendió imponer al plan de salud de la recurrente, sobre la base de aplicar la
tabla de factores prevista por la norma legal declarada inconstitucional y, por lo
mismo, derogada, carece de todo fundamento legal, ya que si bien la Isapre,
antes de la derogación, podía aplicar esa tabla de factores porque la ley lo
permitía; en septiembre del año 2010, fecha del envío de la comunicación por
parte de la recurrida, la ley ya no contemplaba tal posibilidad, pues la normas
pertinentes ya habían sido derogadas y privadas de todo efecto, producto de la
publicación en el Diario Oficial, con fecha 9 de agosto del año pasado
(NdR: 2010) de la sentencia de inconstitucionalidad antes citada (...)".
9.- Que, sin perjuicio de lo expuesto en los párrafos precedentes, se debe

precisar que si bien el fallo del Tribunal Constitucional derogó parcialmente la
norma relativa a la conformación de las tablas de factores, no reprochó dicho
sistema en sí mismo. Tal como se señala en el considerando centésimo
sexagésimo tercero de la referida sentencia, "la determinación de la estructura
de las tablas de factores y la fijación de los factores de cada una de ellas
519
deberán ajustarse a lo que establezcan, en uso de sus facultades, los órganos
colegisladores para dar cabal cumplimiento a lo resuelto en este fallo".
En el mismo sentido, la Excma. Corte Suprema, en la sentencia sobre los autos

Ingreso Corte Nº 7208-2012, señala que "(...) La derogación mencionada se
estimó necesaria por ser incompatibles con el derecho a la igualdad ante la ley,
especialmente a la diferenciación de sexos, y lesionaban la protección de la
salud y el derecho a la seguridad social, por admitir diferencias arbitrarias al no
instituir límites idóneos, necesarios y proporcionados y por lo tanto razonables
respecto del ejercicio de la potestad discrecional que la norma entrega a la
Superintendencia para determinar a través de instrucciones de general
aplicación los topes de edad dentro de la estructura de la tabla de factores que
deben utilizar las Isapres al elaborar los planes de salud que éstas ofrezcan y
para determinar la manera cómo influirá en la fijación del precio de los contratos
de salud ante el aumento o reducción de los factores en razón de la edad. (...)
Que, si bien se mantiene el hecho que el precio final que se pague a la Isapre
por el plan contratado se obtendrá multiplicando el respectivo precio base por el
factor que corresponda al afiliado o beneficiario de conformidad a la respectiva
tabla de factores, esto es, aunque esas tablas no están derogadas, éstas no
pueden ser aplicadas por las instituciones de salud porque no existe el
procedimiento para aplicarlas, toda vez que quedaron derogadas las normas
que se referían al marco de aplicación, desde luego la del primer tramo que se
referían desde el nacimiento y se extendían hasta menos de dos años y al de
que la Superintendencia debería fijar cada diez años, la relación máxima entre el
factor más bajo y el más alto de cada tabla, diferenciada por sexo (...)".
Por lo anterior, ante la citada derogación normativa, resultaba imposible a la

Isapre continuar cobrando, como parte del precio del beneficiario, un valor por
concepto de tramo etario respecto de una tabla estructurada de acuerdo a
normas expulsadas del ordenamiento jurídico. A mayor abundamiento, más
gravoso resulta que dicho monto se continúe cobrando cuando el afectado tiene
una edad mayor a la que la propia Isapre había asignado un factor determinado.
520
En virtud de todo lo expuesto, asumir que el precio del plan se debe mantener
de manera perpetua, implica el absurdo que la Isapre está facultada para aplicar
una tabla elaborada sobre la base de normas que fueron derogadas —y por lo
tanto inaplicables— utilizando un precio que se mantendrá durante todo el
período del contrato, lo que carece de toda legalidad y razonabilidad. Así, lo que
la Isapre solicita es precisamente lo contrario de lo que se resuelve en el fallo
impugnado, esto es, continuar cobrando respecto del beneficiario un sobreprecio
asociado a un factor cuya determinación en la tabla respectiva fue establecido
conforme a normas que ya no existen en el ordenamiento jurídico vigente.
A mayor abundamiento, precisamente por la derogación legal antes

mencionada, y considerando la naturaleza indefinida del contrato de salud, dicho
cobro se extendería incluso más allá de lo previsto por la propia institución que
asignó el factor originalmente sólo para un tramo determinado.
Por otro lado, esta situación de indefinición infringiría los principios de

enriquecimiento sin causa y de ejecución de buena fe de los contratos de salud,
toda vez que el beneficiario mantendría asociado a su cobro un factor etario
cuya vigencia había sido determinada por la propia Isapre sólo hasta que aquél
cumpliese dos años de edad. Por lo tanto, al continuar con el cobro después de
esa edad constituye una ganancia que adolece de objeto ilícito y contraviene la
conmutatividad de las prestaciones del contrato, puesto que con ello ni siquiera
aumentan las prestaciones a las que dicho beneficiario tendría derecho.
10.- Que, respecto del segundo argumento invocado por la recurrente, esto es,
que las sentencias dictadas en estos autos "resultan contrarias a la legislación
vigente", es preciso recordar que este tribunal puede fallar conforme a la
prudencia y equidad. En efecto, el artículo 117 del D.F.L. Nº 1 de 2005, de
Salud, establece expresamente lo siguiente: "La Superintendencia, a través del
Intendente de Fondos y Seguros Previsionales de Salud, quien actuará en
calidad de árbitro arbitrador, resolverá las controversias que surjan entre las
instituciones de salud previsional o el Fondo Nacional de Salud y sus cotizantes
521
o beneficiarios, siempre que queden dentro de la esfera de supervigilancia y
control que le compete a la Superintendencia (...)".
Lo transcrito precedentemente, unido a lo expresado en el párrafo segundo de la

citada norma legal, que señala que el juez dará su fallo en el sentido que la
prudencia y la equidad le dicten, desvirtúa sin lugar a duda lo argumentado por
la recurrente, toda vez que, precisamente, es la ley la que autoriza a esta
autoridad a actuar como juez árbitro arbitrador, y, en dicha virtud, fallar conforme
a la prudencia y equidad, a través de las cuales, y teniendo en consideración los
intereses de ambas partes, el juez puede decidir aquello que le parezca más
justo y equitativo.
11.- Que, en cuanto al tercer argumento de la recurrente, esto es, que las
sentencias dictadas en estos autos "son contradictorias en sus fundamentos",
sólo cabe hacer presente que la recurrente no especifica qué consideraciones
de dichos fallos se contrapondrían unas con otras y menos cómo dichos
fundamentos afectan lo resuelto, toda vez que en ambas sentencias fueron
desechadas completamente las peticiones de la misma apelante.
12.- Que, en relación con el cuarto argumento de la recurrente, esto es, que las
sentencias dictadas en estos autos "son contradictorias con actuaciones e
instrucciones pretéritas de la Superintendencia de Salud", es preciso señalar
que existe abundante jurisprudencia arbitral sobre esta materia, v. gr., juicios
1030699-2013, 2001764-2013, 2001161-2013, 2000316-2013 y 2002282-2013,
en donde reiterada, unívoca y uniformemente se ha instruido a las Isapres a
rebajar el precio del plan de salud a aquellos menores que cumplen los dos años
de edad.
Sin perjuicio de ello, cabe señalar que todo órgano que ejerce jurisdicción y
resuelve reclamos está facultado para cambiar sus criterios, los que por su
naturaleza de aplicación a casos particulares no requieren, necesariamente,
quedar fijos en el tiempo, sino que, por el contrario, las resoluciones e
interpretaciones que efectúe el organismo son susceptibles de adaptarse a los
522
cambios de circunstancias, siempre que se ajusten al mérito de los
antecedentes y se encuentren debidamente justificadas, como ocurre en la
especie.
13.- Que, adicionalmente a todo lo expuesto, este tribunal arbitral, en virtud de

los derechos de rango constitucional por los cuales debe velar, como son la
protección de la salud y la seguridad social de las personas, y considerando sus
facultades para fallar de acuerdo a lo que la prudencia y la equidad le dicten, no
puede sino concluir que lo que corresponde es enmendar la situación perjudicial
que afecta a estos beneficiarios, por cuanto se les continúa cobrando un valor
mayor al que les correspondería si las normas que permitieran la aplicación de
las tablas de factores se encontraran vigentes.
En relación a lo señalado precedentemente, se debe tener presente que el

artículo 19 Nº 9 de la Constitución Política de la República asegura a todas las
personas "(...) El derecho a la protección de la salud. El Estado protege el libre e
igualitario acceso a las acciones de promoción, protección y recuperación de la
salud y de rehabilitación del individuo. Le corresponderá, asimismo, la
coordinación y control único de las acciones relacionadas con la salud. Es deber
preferente del Estado garantizar la ejecución de las acciones de salud, sea que
se presten a través de instituciones públicas o privadas, en la forma y
condiciones que determine la ley, la que podrá establecer cotizaciones
obligatorias. Cada persona tendrá el derecho a elegir el sistema de salud al que
desee acogerse, sea éste estatal o privado".

523
en este párrafo, y en particular, el acceso y la cobertura financiera de las
A mayor abundamiento y tal como lo reconoció el Tribunal Constitucional, el

permanente y exponencial encarecimiento de los costos de los planes de salud
puede constituir una severa limitación al ejercicio del derecho constitucional
establecido en el art. 19 Nº 9 de la Carta Fundamental, relativo al derecho de las
personas para escoger libremente el sistema de salud al cual desee pertenecer.
Así es como la citada sentencia de inconstitucionalidad hace expresa referencia

a la discriminación que genera el sistema de tablas de factores respecto de los
menores de dos años, entre otros, señalando al respecto que: "...dicho
mecanismo de reajustabilidad potencia una discriminación en contra de las
mujeres, los adultos mayores y los niños menores de dos años, que no tiene
justificación racional y, por lo tanto, no se aviene a la Constitución"
(considerando Nº 155, de fallo del Tribunal Constitucional de 6 de agosto de
2010).
14.- Que, adicionalmente, se ha infringido la garantía del artículo 19 Nº 24 de la

Constitución Política de la República, ya que, en opinión de la Excma. Corte
Suprema, en el ya citado fallo sobre los autos Ingreso Corte Nº 7208-2012,
señala que "(...) ante la incorporación de un nuevo beneficiario la Isapre ha
pretendido se pague el precio que corresponde a una discriminación por edad
que ha dejado de ser ley, lo cual debe sufragar el afiliado (...)".
15.- Que, en conclusión, este Tribunal estima que la solución más prudente y
equitativa es disponer que se aplique al beneficiario que cumple dos años de
edad, un valor equivalente al que le habría correspondido si estuviesen vigentes
las normas que permitieran la aplicación de las tablas, conforme al factor
originalmente previsto, con la consecuente rebaja del precio, manteniéndose de
este modo la equivalencia de las prestaciones recíprocas que se deben las
partes en el contrato de salud. Así, para este caso en particular, la utilización de
524
un valor equivalente al del tramo etario que había sido originalmente previsto
respecto del beneficiario resulta una solución justa y equitativa aplicable al caso
concreto mientras no se dé cumplimiento legislativo al fallo de
inconstitucionalidad referido.

RESUELVO:
1.- Rechazar el recurso de apelación interpuesto por la Isapre Masvida S.A. en

Salud que rechazó el recurso de reposición deducido en contra de la sentencia
definitiva de autos.
correspondientes.

Términos: Tabla de factores, factor etario, ejecución práctica de contratos de

salud, derechos constitucionales a la protección de la salud y a la seguridad
social.
Jurisprudencia: Sentencia Tribunal Constitucional del 06.08.10; Fallos Corte

525
Resumen: La facultad de adecuar es especialísima, correspondiendo al Tribunal
su justo sentido y alcance, y para ejercerla la Isapre es necesario que exista una
motivación razonada, por consiguiente, no puede aplicarse como una cláusula
de reajustabilidad general a todo evento. De lo contrario, el ejercicio de esa
facultad podría devenir en una alteración sustancial de las condiciones
pactadas, desvirtuando el equilibrio entre las prestaciones recíprocas que se
deben los contratantes.
Además, la normativa vigente concede a las Isapres diversas herramientas que

permiten controlar los costos asociados de su negocio y de esta forma prever
anticipada y correctamente los precios que decidirá cobrar por cada plan de
salud, tales como topes de bonificación, porcentajes máximos de cobertura,
aplicación de restricciones de cobertura, entre otras, las que además se aplican
en un universo limitado de prestaciones que se encuentra previamente definido
en el arancel legal obligatorio de la Modalidad de Libre Elección del Fonasa, de
manera que el solo aumento en la frecuencia del uso de las prestaciones no
justifica el aumento del precio base del plan.
La facultad de pronunciarse en calidad de árbitro arbitrador, permite a éste

fundar sus fallos en principios de prudencia y equidad. Esa característica del
Juez, le permite —y al mismo tiempo le obliga— a adoptar para cada caso la
decisión que resulte más ajustada a los principios recién mencionados, de
acuerdo a las nuevas evaluaciones que haga de los hechos y circunstancias,
tanto generales como particulares relacionadas con el caso en análisis.

Salud, que acogió la demanda en contra de la Isapre Banmédica S.A.,
instruyéndole dejar sin efecto el alza aplicada sobre el precio base de su plan de
salud, conservando su valor primitivo.
526
2.- El recurso de reposición interpuesto por la Isapre, que indicó que el proceso
de adecuación obedece a una política solidaria, en la que no es un factor
determinante el riesgo que presente el afiliado en particular. Expresó que el
contrato de salud es de duración indefinida en virtud de lo cual el legislador le
otorgó la facultad de adecuar anualmente los precios bases de los planes de
salud, sin estar obligada a fundamentar el alza del precio base, no obstante, los
fundamentos se encuentran expuestos en la carta de adecuación y
corresponden a datos objetivos que constan a la Superintendencia de Salud, los
que se desprenden tanto de los estados financieros de la Isapre como del
análisis efectuado por el Departamento de Estudios de esa Superintendencia a
partir de datos proporcionados por el Instituto Nacional de Estadísticas sobre
costos de las Isapres. En cuanto a lo señalado por la sentencia respecto a que
el proceso de adecuación correspondería a una aplicación de la teoría de la
imprevisión, señaló que ésta no se encuentra regulada en nuestro ordenamiento
jurídico y no ha sido utilizada como argumento para justificar la adecuación que
está prevista en la ley, motivo por el cual no es necesario justificar su aplicación
en cada caso; hizo presente que el criterio del tribunal habría hecho variar las
consideraciones de fondo que tuvo en cuenta esa institución al realizar la
estimatoria del riesgo de sus contratantes, por cuanto no tuvo en consideración
al momento de contratar, que no podría variar el precio base de los planes de
salud. Finalmente, señaló que atendido que el cotizante tiene restringida su
libertad de contratar con otra Isapre, le aplicó como variación del precio base un
porcentaje que es inferior al establecido por la Superintendencia de Salud como
alza máxima respecto de los cotizantes cautivos para el período respectivo, alza
que se enmarca bajo el IPC de la Salud.
3.- La sentencia del Tribunal de Primera Instancia que rechazó el antedicho

recurso, señalando que sus fundamentos no constituyen antecedentes que
permitan modificar lo resuelto porque sólo dicen relación con una apreciación
jurídica e interpretación de las normas que rigen los procesos de adecuación, sin
embargo, no informan los motivos que justificarían el alza del precio base del
plan de salud del demandante y no se acompañan antecedentes concretos que
527
permitan tener por establecida la existencia de "circunstancias extraordinarias no
previstas al momento de celebrar el contrato", que se traduzcan en una excesiva
onerosidad en el cumplimiento del mismo. Agregó que las causales y
justificaciones expuestas en la carta de adecuación resultan insuficientes, ya
que se refieren a factores que no revisten el carácter de extraordinarios o no
previsto por la institución al momento de contratar, agregando que la Isapre
dispone de otras herramientas para precaver las futuras alzas de los costos de
operación, por lo que el solo aumento en la frecuencia de las prestaciones, en
circunstancias que es de la esencia de este tipo de contrataciones la
incertidumbre acerca de la utilización de las mismas, no justifica el alza de
precio, si no se ha acreditado nada extraordinario.
Por otra parte, precisó que es de público conocimiento que el denominado IPC
de la Salud —cifra referencial— no estaba destinado a justificar el alza de los
precios base, pues se detectó por la autoridad del ramo que hay variables
consideradas para calcular el referido IPC que podrían ser de responsabilidad
de las propias Isapres y, por lo tanto, no debiesen significar un gravamen para
las personas, como por ejemplo, la frecuencia de las prestaciones y la
integración vertical de esas instituciones. En este sentido, señaló que la facultad
de adecuar debe entenderse condicionada, en su esencia, a un cambio efectivo
y plenamente comprobable del valor económico de las prestaciones médicas, en
razón de una alteración sustancial de sus costos. En este contexto, el tribunal se
refirió a la Teoría de la Imprevisión —también conocida como imprevisión
contractual o excesiva onerosidad sobreviniente— haciendo presente que el
afiliado no tiene posibilidades de intervenir en el imprevisto que, según la
institución de salud previsional, haría más gravoso su cumplimiento del contrato
de salud, por lo que la sola afirmación, sin sustento fáctico, por parte de aquélla,
de que concurren las circunstancias excepcionales que la autorizan a modificar,
por su sola voluntad, el plan de salud, convierte su actuación en arbitraria.
Señaló que las partes, en la ejecución de los contratos deben adecuarse a los
principios, derechos y garantías que se consagran en la Constitución Política del
Estado, lo que no ocurre cuando la Isapre ejerce su facultad legal de adecuar sin
528
fundamento suficiente, dejando al afiliado en una situación de indefensión frente
al alza del precio base de su plan de salud.
4.- El recurso de apelación de la institución demandada en el que se exponen

los siguientes argumentos:
a) Sostiene que al realizar el proceso de adecuación de los contratos, se ajustó

al procedimiento que está regulado por la ley y por la Superintendencia,
expresando que la afirmación del tribunal apelado respecto a que la facultad de
revisar y adecuar los contratos constituiría una excepción al artículo 1545 del
Código Civil —lo que obligaría a la Isapre a fundar la adecuación en motivos
razonables y plausibles— deja de lado el principio de seguridad contractual
pacta sunt servanda y el principio rebus sic stantibus relativo al mantenimiento
de la equivalencia de las prestaciones, concluyendo que la sentencia impugnada
varió para esa institución las consideraciones de fondo que tuvo en cuenta al
realizar la estimación del riesgo de sus contratantes, ya que en esa oportunidad
no pudo considerar que no se le permitiría variar el precio base de los planes de
salud, lo que ha producido un desequilibrio entre las prestaciones contractuales
considerando que hay nuevas prestaciones que no tuvo en cuenta al tiempo de
contratar, como las dentales y la fertilización asistida. En este contexto, se
refiere a la teoría de la imprevisión mencionada por el tribunal, que exigiría la
concurrencia de circunstancias excepcionales que autoricen a modificar las
condiciones pactadas, señalando la recurrente que ella no tiene aplicación en
este caso, por cuanto es la ley la que ha previsto la posibilidad de adecuar el
precio base, considerando el carácter indefinido del contrato de salud,
característica que impide que, al contratar la Isapre pueda prever todas las
circunstancias o factores que podrían producir un alza en los costos durante el
curso del contrato, haciendo presente que esa facultad es conocida por las
partes al celebrar la convención.
b) En cuanto a que la aplicación o el ejercicio de la facultad de adecuar deba

entenderse justificado en un cambio efectivo y verificable del valor de las
529
prestaciones médicas, en razón de una alteración sustancial de sus costos, esa
Isapre indica que los motivos que justifican la adecuación propuesta se
encuentran indicados en la carta de adecuación y corresponden a datos
objetivos, conocidos, informados y no controvertidos, que constan a la
Superintendencia, por cuanto se desprenden tanto de los estados financieros
informados a ella, como del análisis elaborado por el Departamento de Estudios
de ese Organismo, y expone al efecto un detalle del aumento de sus costos
operacionales por prestaciones y licencias médicas.
c) El tribunal debe considerar que la Isapre utilizó los indicadores referenciales

fijados por la Superintendencia de Salud, como los porcentajes máximos para
cotizantes cautivos y el IPC de la Salud, los que probarían los aumentos de los
costos de la salud, circunstancia que a su juicio justifica la adecuación.
d) El cambio de criterio adoptado por el tribunal implica una contradicción con su

actuar anterior, al declarar que el proceso de adecuación no es lícito no obstante
que cumple con el procedimiento establecido en la ley, aludiendo al efecto a la
"Doctrina de los Actos Propios". Agrega que esta conducta diametralmente
opuesta produciría una situación de injusticia respecto de los afiliados a quienes
se les hizo efectiva la adecuación de su contrato de salud.
e) Finalmente, la recurrente solicitó que se oficiara al Instituto Nacional de

Estadísticas (INE), a fin de que informara acerca de las variaciones
experimentadas por los Indicadores Referenciales de Costos de las Isapres
(IRCI) para el período 2013, con el fin de acreditar y corroborar la variación de
precio base del plan de salud del demandante en el marco del proceso de
adecuación 2014-2015, y al Departamento de Estudios de la Superintendencia
de Salud, para que informara acerca de las variaciones de costos
experimentados en el sistema privado de salud para el período 2013 y sobre la
base del cual formuló su Minuta Metodología Cálculo Variación Costo
Operacional Isapres Abiertas de abril de 2014, para acreditar y corroborar la
530
variación de precio base del plan de salud del demandante en el marco del
proceso de adecuación 2014-2015.
5.- Que puesto el recurso de apelación en conocimiento de la parte demandante,

ésta no formuló observaciones dentro del plazo otorgado al efecto.
6.- Que previo a pronunciarse sobre el fondo debatido, que dice relación con la
procedencia del alza de precio comunicada al demandante, este juez debe
hacer presente que se accedió a lo solicitado por la recurrente en el primer
otrosí de su apelación, habiéndose tenido a la vista, en virtud de ello, el
expediente Rol Nº 1008188-2014 seguido en contra de esa Isapre, que tiene
agregado el informe del INE respecto a las variaciones experimentadas por los
Indicadores Referenciales de Costos de las Isapres para el período 2013, y lo
informado por el Departamento de Estudios de la Superintendencia de Salud
respecto a las variaciones de costos experimentados en el sistema privado de
salud para el período 2013, contenidas en su Minuta Metodología Cálculo
Variación Costo Operacional Isapres Abiertas de abril de 2014, habiéndose
efectuado el análisis pertinente de esos documentos.
7.- Que, como antecedente previo, se debe hacer presente que la materia objeto
de este caso se encuentra inmersa en el ámbito de la seguridad social, tal como
lo ha señalado el Tribunal Constitucional: "Que, en este mismo orden de
consideraciones, resulta imprescindible indicar que el contrato que celebra un
afiliado con una determinada Isapre no equivale a un mero seguro individual de
salud, regido por el principio de autonomía de la voluntad, pues opera en
relación con un derecho garantizado constitucionalmente a las personas en el
marco de la seguridad social y en que la entidad privada que otorga el seguro,
tiene asegurada, por ley, una cotización, o sea, un ingreso garantizado. Así, las
normas que regulan esta relación jurídica son de orden público" (considerando
centésimo quincuagésimo tercero de la sentencia de inconstitucionalidad, Rol
Nº 1710-2010).
531
8.- Que respecto de la alegación de la Isapre mencionada en la letra a) del Visto
Cuarto precedente, cabe reiterar que la resolución que rechazó su recurso de
reposición fue clara en precisar que el tribunal no pretende desconocer la
validez de la disposición legal que establece la facultad de adecuar los precios
base de los planes de salud; sin embargo, ello no obsta a que el juez interprete
su justo sentido y alcance. De esta manera, lo que se ha reprochado a la
institución demandada es la ausencia de argumentación y fundamentos en la
aplicación de dicha facultad y, en particular, la falta de razonabilidad y
justificación del alza que corresponde al plan de salud comunicado al
demandante, lo que convierte su actuación en arbitraria.

norma prevista en el inciso tercero del artículo 197 del D.F.L. Nº 1, 2005, que
Fija el Texto Refundido, Coordinado y Sistematizado del decreto ley Nº 2.763, de
alude a que la ley permitió introducir un elemento que altera la intangibilidad del
contrato de salud, haciendo una excepción al principio general que define los
contratos como "una ley para los contratantes", por lo que la facultad
especialísima que ella contempla debe ser ejercida por la Isapre con una
motivación razonada y en forma limitada y, por consiguiente, no puede aplicarse
como una cláusula de reajustabilidad general a todo evento. De lo contrario, el
ejercicio de esa facultad podría devenir en una alteración sustancial de las
condiciones pactadas, desvirtuando el equilibrio entre las prestaciones
recíprocas que se deben los contratantes.
9.- Que, en relación con la alegación expuesta en la letra b) del referido visto
cuarto, se debe insistir en que el Tribunal no ha pretendido desconocer que el
valor de las prestaciones médicas y/o de otros costos asociados al giro de las
instituciones de salud previsional haya podido experimentar variaciones en el
período señalado, sino que lo cuestionado, dice relación con la falta de
justificación suficiente para traspasar estos eventuales aumentos o variaciones a
los cotizantes y fijar los montos precisos que se aplicaron a cada plan de salud.
532
Al respecto, cabe reiterar lo ya expuesto en la sentencia de primera instancia, en
el sentido que la normativa vigente concede a las Isapres diversas herramientas
que permiten controlar los costos asociados de su negocio y de esta forma
prever anticipada y correctamente los precios que decidirá cobrar por cada plan
de salud, tales como topes de bonificación, porcentajes máximos de cobertura,
Por otro lado, y respecto del argumento de la Isapre relativo a que debe cubrir
prestaciones nuevas que no pudo contemplar al tiempo de contratar, como por
ejemplo, algunas atenciones dentales y aquellas de fertilización asistida, se
debe hacer presente que la recurrente no acompañó ningún antecedentes
fundado y objetivo que ilustrara sobre el mayor gasto que tales prestaciones
implican para esa institución y sobre cuál sería el costo que debieran asumir por
ellas los afiliados, de manera que ese argumento no constituye una justificación
válida de la adecuación propuesta.
A mayor abundamiento, cabe hacer presente que la Excma. Corte Suprema, al

fallar la apelación de la causa de Protección, Ingreso Corte Nº 9051-2012,
señaló: "Séptimo: Que, en el contexto expuesto, queda claro que la facultad
revisora de la Isapre para efectuar la denominada adecuación del precio base
del plan de salud, que por ley se le otorga, sólo estará revestida de legitimidad si
existe razonabilidad en sus motivos, esto es, que la revisión obedezca a
cambios efectivos y verificables de los precios de las prestaciones cubiertas por
el plan en razón de una alteración significativa de sus costos y cuyo ejercicio no
persiga sólo un mayor lucro para una de las partes. En síntesis, la interpretación
y aplicación restrictiva de las circunstancias que justifican una revisión objetiva
se apoya en el carácter extraordinario de la facultad de la Isapre y la particular
situación en que se encuentran los afiliados a un plan frente a estas instituciones
533
a la hora de decidir si se mantienen o no las condiciones de contratación. De
esta manera se salvaguardan, por una parte, los legítimos intereses económicos
de las instituciones frente a las variaciones de sus costos operativos y, por otra,
se protege la situación de los afiliados, en la medida que la revisión de los
precios sólo resultará válida por una alteración esencial de las prestaciones,
apta para afectar a todos los afiliados de una Isapre o, a lo menos, a todos los
que contrataron un mismo plan (...) Decimosexto: Que estas circunstancias
importan una falta de motivación que lleva a acoger la acción de amparo
constitucional interpuesta, ya que impide participar al afiliado de los elementos
que le permitan discernir sobre la legitimidad de la acción de la Isapre. En
efecto, la ausencia de fundamento, que impide instar por una revisión de manera
informada, priva al afiliado de uno de sus derechos esenciales y por lo tanto la
actuación deriva en arbitraria, por estar desprovista de sustento. Este proceder
afecta tanto la garantía de la igualdad ante la ley, desde que lo actuado importa
sujetar al recurrente a un régimen más gravoso del comúnmente aceptado para
el aumento del precio de su plan de salud, como su derecho de propiedad, ante
la disminución concreta y efectiva de su patrimonio al tener que soportar una
injustificada carga derivada del mayor costo de su contrato, circunstancias que
además inciden en que el derecho de afiliación se torne de difícil materialización,
puesto que si los aumentos hacen excesivamente gravosa la permanencia en el
sistema, el interesado puede verse compelido a abandonarlo".
10.- Que, de esta manera, cabe manifestar que cuando se ejerce legítimamente
un derecho, no es posible ejecutarlo al margen de la naturaleza jurídica que se
le ha atribuido, ya que entonces, la facultad que invoca quien lo reclama, resulta
meramente aparente. En consecuencia, en el caso del contrato de salud
previsional, que como su nombre lo indica es de índole previsional y por lo tanto
está inserto en el ámbito de la seguridad social, la facultad de adecuar el
contrato de salud otorgada a la Isapre resulta meramente aparente, si con
motivo de su ejercicio se expone al cotizante al pago de un precio que le
significa cumplir con una obligación más gravosa que aquella que contrajo al
contratar y, por tanto, no puede ser ejercida de una manera irrestricta que rompa
534
la conmutatividad de las prestaciones, ya que, en ese caso, se produce un
abuso del derecho.
11.- Que, respecto a la argumentación de la apelante contenida en la letra c) del

visto cuarto, relativa a que la Isapre utilizó los indicadores referenciales fijados
por la Superintendencia de Salud, como los porcentajes máximos para
cotizantes cautivos y el IPC de la Salud, cabe manifestar que éstos no tenían
por objeto servir de insumo para que las Isapres justificaran sus alzas del precio
base de los planes de salud, máxime cuando hay variables consideradas para
calcular el referido IPC, que podrían ser de responsabilidad de las propias
Isapres y, por lo tanto, no debiesen significar un gravamen para las personas,
como lo es, por ejemplo, la frecuencia de las prestaciones.
En tal sentido, la Excma. Corte Suprema se pronunció sobre el valor del referido
documento al resolver la apelación del recurso de protección antedicho,
sosteniendo que "si bien este indicador referencial de precios de los costos de la
salud está compuesto por una canasta de prestaciones que representaría el
90% del gasto de las Isapres, es indudable que algunas de ellas son
sustancialmente más utilizadas que otras, desconociéndose si cada una de
éstas fue adecuadamente ponderada para llegar a la cifra final del reajuste, pues
no todas tienen la misma incidencia para los afiliados (...) Que no existe
entonces la suficiente claridad acerca de la manera en que se construyó este
"IPC de la Salud" por parte de la Superintendencia del ramo, herramienta cuya
aspiración debe ser la de regular —y no simplemente justificar— las alzas
anuales de los contratos de salud, el que arribó a un 2,15% sobre el Índice de
Precios al Consumidor y que, como se consignara precedentemente, ya recoge
la variación de los costos de la salud en los términos que antes se señalara"
(considerandos 13º y 14º del ya citado fallo recaído en la causa Ingreso Corte
Nº 9051-2012).
12.- Que, en relación con la alegación de la letra d) del numeral 4, que alude a
un cambio de criterio que ha llevado al Tribunal a incurrir en una contradicción
535
con su actuar anterior, cabe precisar que el Tribunal Especial de la
Superintendencia de Salud es un órgano jurisdiccional que se rige por lo
dispuesto en los artículos 117 y siguientes del citado D.F.L. Nº 1, de 2005, los
que expresamente conceden al Juez, en ambas instancias, la facultad de
pronunciarse en calidad de árbitro arbitrador, lo que significa que sus fallos
deben fundarse en principios de prudencia y equidad. Esa característica del
juez, le permite —y al mismo tiempo le obliga— a adoptar para cada caso la
decisión que resulte más ajustada a los principios recién mencionados, de
acuerdo a las nuevas evaluaciones que haga de los hechos y circunstancias,
tanto generales como particulares relacionadas con el caso en análisis, tal como
sucedió en estos autos.
El Tribunal de Primera Instancia, además de señalar que comparte la

jurisprudencia de los Tribunales Superiores de Justicia en cuanto a que la
adecuación del precio del plan de salud debe estar justificada en
acontecimientos extraordinarios e imprevisibles que le signifiquen a la Isapre
otorgar prestaciones no previstas al momento de la contratación y asumir por
ello una pérdida económica considerable, planteó diversas razones jurídicas y
de hecho sobre las cuales fundamentó la resolución impugnada.
En otro orden de ideas, se debe señalar que carece de asidero la alegación en

cuanto a que el cambio de criterio produciría una situación de injusticia respecto
de los cotizantes a quienes anteriormente se les hizo efectiva la adecuación
contractual, toda vez que los nuevos criterios que pueda aplicar el tribunal en
esta materia, que signifiquen resolver en favor de personas que anteriormente
veían rechazadas sus pretensiones, lejos de constituir una injusticia, constituyen
un avance hacia decisiones más justas y equitativas en beneficios de todos los
afiliados.

RESUELVO:
536
de Salud que rechazó el recurso de reposición.


Términos: Precio base, contrato de salud, seguridad social, fundamento alza,

adecuación, teoría de la imprevisión.
Jurisprudencia: Sentencia Tribunal Constitucional del 06.08.10; Fallos Corte

Resumen: El contrato de salud se encuentra inmerso en el ámbito de la

seguridad social, tal como lo ha señalado el Tribunal Constitucional. El Tribunal
no ha pretendido desconocer que el valor de las prestaciones médicas y/o de
otros costos asociados al giro de las instituciones de salud previsional hayan
podido experimentar variaciones en el período considerado para la adecuación,
sino que ha manifestado que ello no es justificación suficiente para traspasar
esos eventuales aumentos a los cotizantes y fijar los montos que se aplicaron a
cada plan de salud. Tampoco el Tribunal desconoce la facultad de adecuación,
sino el justo sentido y alcance del ejercicio de esta facultad. El sentenciador
estima que la jurisprudencia de los Tribunales Superiores de Justicia ha
537
desarrollado una argumentación coherente con la teoría de la imprevisión, lo que
permite recoger en esta sede los principios jurídicos que precisamente
involucran su reconocimiento, tales como la intangibilidad del contrato, la
interdicción del enriquecimiento injusto y la prohibición de abusar del interés
jurídicamente protegido.
En cuanto a la recusación contemplada en el artículo 124 del Código de

Procedimiento Civil.
1.- Que la parte demandada dedujo en contra de esta magistratura la recusación

contemplada en el artículo 124 del Código de Procedimiento Civil, manifestando,
en síntesis, lo siguiente: que de acuerdo a los antecedentes que expone, este
juez habría manifestado la forma en que fallará el asunto pendiente sometido a
su conocimiento y decisión, lo que lo habría hecho con pleno conocimiento del
mismo, perdiendo así la debida imparcialidad para resolver sobre el fondo de la
materia discutida en estos autos. Lo anterior configuraría, a juicio de la
demandada, la causal de inhabilidad establecida en el artículo 196 Nº 10 del
Código Orgánico de Tribunales, esto es, "Haber el juez manifestado de cualquier
modo su dictamen sobre la cuestión pendiente, siempre que lo hubiere hecho
con conocimiento de ella".
a) Que conforme a las aseveraciones que indica, este sentenciador de alzada

tendría una evidente enemistad con la institución demandada, en cuanto ostenta
la calidad de Isapre y, como tal, forma parte del sistema privado de salud, el cual
habría sido calificado como un sistema abusivo, injusto, al margen del
ordenamiento jurídico, y que debería tender a desaparecer en favor del
fortalecimiento del sistema público de salud. Ello, haría presumir fundadamente
que este juez especial no se encuentra revestido de la debida imparcialidad para
resolver sobre el fondo del asunto materia de estos autos, configurando en la
especie la causal de inhabilidad dispuesta en el artículo 196 Nº 16 del Código
Orgánico de Tribunales, esto es, "Tener el juez con alguna de las partes
538
enemistad, odio o resentimiento que haga presumir que no se halla revestido de
la debida imparcialidad".
b) Que, por tanto, solicita a este Superintendente proceder en definitiva a

declarar sin más trámite su inhabilidad para conocer y fallar el recurso de
apelación incoado por esa parte, ya sea por ambas o por una cualquiera de las
causales invocadas, disponiendo que tal conocimiento y resolución pase a un
juez no inhabilitado al efecto.
c) Que el artículo 124 del Código de Procedimiento Civil dispone: "Antes de

pedir la recusación de un juez al tribunal que deba conocer del incidente, podrá
el recusante ocurrir al mismo recusado, si funciona solo, o el tribunal de que
forme parte, exponiéndole la causa en que la recusación se funda y pidiéndole la
declare sin más trámite. Rechazada esta solicitud, podrá deducirse la recusación
ante el tribunal correspondiente". Esta solicitud se conoce en la Doctrina
nacional como recusación amistosa (Casarino, M. Manual de Derecho Procesal,
T. I, Ed. Jurídica, 2000, p. 300).
2.- Que, en primer término, cabe señalar que en relación a la oportunidad de la

solicitud de recusación, el inciso primero del artículo 114 del Código de
Procedimiento Civil establece: "La declaración de implicancia o de recusación
cuando haya de fundarse en causa legal deberá pedirse antes de toda gestión
que ataña al fondo del negocio, o antes de que comience a actuar la persona
contra quien se dirige, siempre que la causa alegada exista ya y sea conocida
de la parte".
Al efecto, se debe considerar que consta en autos que la parte demandada ha

deducido previamente un recurso de apelación en contra de la resolución que
rechazó su reposición en contra de la sentencia que resolvió la controversia
objeto del litigio.
Pues bien, de acuerdo a la normativa legal precitada, la solicitud de recusación

amistosa de la demandada debe efectuarse antes de toda gestión que atañe al
539
fondo del asunto, cuando la causa alegada exista ya y sea conocida de la parte,
lo que ocurre en la especie, por lo que cabe concluir que la Isapre demandada
habría renunciado a la facultad de recusar al Superintendente, debiendo ser
rechazada su solicitud.
3.- Que, no obstante lo anterior, y respecto de la primera causal legal invocada

por la demandada, este juez considera que no corresponde inhabilitarse en los
términos expuestos, en tanto no se precisa de qué manera manifestó su
dictamen sobre la cuestión pendiente, con conocimiento de ella, teniendo
presente que la causa discutida sólo ha llegado a conocimiento de este Tribunal
Especial con motivo del recurso de apelación que la misma parte ha interpuesto,
lo que ha ocurrido en una fecha posterior a los hechos que cita como
fundamento de su petición. En este sentido, se debe tener presente que la
jurisprudencia ha manifestado consistentemente que "Las causales de
implicancia y recusación que afectan a los jueces dicen relación con el asunto,
pleito o negocio sometido a su conocimiento y decisión" (Corte Suprema, 26 de
octubre de 1950, Revista de Derecho y Jurisprudencia, t. 47, sec. 1ª, p. 438), por
lo que cualquier eventual manifestación de opinión por parte de una magistratura
debe haberse realizado sobre una cuestión pendiente, es decir, respecto de un
asunto actualmente ventilado ante el propio tribunal, situación que no ha
ocurrido en la especie toda vez que, como se señaló, las declaraciones
invocadas son muy anteriores al juicio de autos y por lo tanto no han podido
relacionarse con él.
4.- Que, a mayor abundamiento, las aseveraciones expuestas por la recurrente

en su solicitud, no hacen alusión a alguna persona natural o jurídica, cotizante o
Institución de Salud Previsional, en particular, ni a algún proceso de adecuación
de precios específico, por lo que no se advierte cuál sería el pronunciamiento
anticipado respecto de este caso en particular. Por otra parte, corresponde
señalar que resulta absolutamente improcedente pretender fundar alguna
solicitud de recusación en opiniones que hubiere vertido el suscrito antes de ser
investido en la calidad de Superintendente de Salud.
540
Ahora, respecto de aquellas declaraciones generales y notas de prensa
efectuadas en dicha calidad, cabe precisar que ellas han emanado del Jefe
Superior de la Superintendencia de Salud, actuando como órgano administrativo
en el marco de la función pública de fiscalización que se le ha encomendado, de
manera que no implican prejuzgamiento respecto de las causas particulares que
eventualmente pueda conocer en su calidad de juez especial.
5.- Que, en cuanto a la segunda causal legal alegada por la demandada,

tampoco resulta plausible ni muchos menos acertado concluir, como lo hace la
Institución de Salud Previsional, que esta magistratura tenga con ella algún
grado de enemistad, odio o resentimiento que haga presumir que no se halla
revestida de la debida imparcialidad, teniendo presente que dicha hipótesis está
establecida respecto de personas naturales y no jurídicas, sin perjuicio que aun
cuando ello fuere posible, los antecedentes expuestos no permiten configurar
dicha causal.
6.- Que, en atención a lo expuesto precedentemente, se rechaza la solicitud de

recusación conforme al artículo 124 del Código de Procedimiento Civil.
EN CUANTO AL RECURSO DE APELACIÓN:

Salud, que acogió la demanda interpuesta en contra de la Isapre Consalud S.A.,
en cuanto dispuso que ésta debía dejar sin efecto el alza aplicada sobre el
precio del plan de salud del afiliado, con lo que éste deberá conservar su
primitivo valor.
8.- El recurso de reposición interpuesto por la Isapre, que estimó incoherente

tanto la conclusión arribada como las explicaciones dadas por la Sentenciadora
para estimar injustificada el alza del precio propuesto en el presente caso, toda
vez que en base a condiciones generales, concluyó que esa Isapre efectuó su
adecuación atendiendo a condiciones particulares, lo que no consta en el
proceso; añadió que el aumento de costos que obligan a aumentar el precio
541
base de los planes de salud ha sido debidamente acreditado e incluso validado
por la propia Superintendencia de Salud; que además, ello responde a la
facultad legal establecida en el inciso 3º del artículo 197 del D.F.L. Nº 1 de 2005,
de Salud, y que el ejercicio de la misma se ha sujetado a lo previsto en el
artículo 198 y a las instrucciones contempladas en las circulares IF/Nº 112, de
28 de enero de 2010, Nº 116, de 21 de abril de 2010 y Nº 205, de 2013.
Expuso, también, que ha sido la misma autoridad la que ha validado el alza de

precios mediante estudios desarrollados por ella o por otros organismos, tales
como el indicador IRCI que elabora el INE, y que ahora desconoce e incluso,
desatiende los documentos aportados por esa Isapre que acreditan el aumento
real de los costos; además, expresó que el criterio de validar el alza de precios
fue sostenido en forma permanente y reiterada por las sentencias arbitrales
respecto de los cotizantes cautivos y no cautivos; también refutó lo argumentado
en cuanto a la aplicación de la Teoría de la Imprevisión, en cuanto ésta es una
doctrina que tiene por propósito preservar el equilibrio económico de los
contratos conmutativos de tracto sucesivo o cumplimiento diferido en el tiempo,
lo que no se observa en los contratos de salud dado que la regulación de éstos
se complementa con lo dispuesto en el artículo 1546 del Código Civil, y porque
ha sido el legislador quien ha entregado a las Isapres la facultad de adecuar el
precio base de los planes de salud.
Finalmente, imputó al sentenciador la vulneración de los principios de derecho

administrativo, como el de confianza legítima al desestimar las instrucciones
impartidas y las conclusiones arribadas por la propia Superintendencia de Salud
en sus documentos de estudio, y además, el principio de objetividad que debe
orientar su labor decisional, toda vez que no obstante que recurre a algunos
documentos elaborados por la misma entidad fiscalizadora, omite considerar
otros documentos de su propia elaboración, referentes a los costos
operacionales del sistema, que es lo que en definitiva determina la procedencia
o no del aumento del precio base de los planes de salud.
542
Salud que rechazó el antedicho recurso, al estimar que los fundamentos del
mismo no constituyen antecedentes que permitan modificar lo resuelto en la
sentencia recurrida, en la que, por cierto, no se advierte contravención de norma
legal o reglamentaria alguna, en los términos señalados por la recurrente.
En efecto, se desestimó lo alegado sobre el desconocimiento de que la facultad

de adecuación se encuentra consagrada en la ley y que no tiene más
limitaciones que las del artículo 198, por cuanto lo que se reprocha a la
aseguradora es que ejerza esa facultad, que se estima excepcional, sin acreditar
la ocurrencia de circunstancias extraordinarias que justifiquen el alterar
gravosamente para la contraparte, las condiciones de precio pactadas,
considerando particularmente que se trata de un contrato inmerso en el ámbito
de la Seguridad Social.
En relación con los demás argumentos invocados acerca del cambio de criterio,
la no valoración de estudios efectuados por el órgano fiscalizador y otras
entidades, y vulneración de ciertos principios, se refutaron en atención a que es
posible revisar los criterios anteriores a la luz de la nueva jurisprudencia de los
tribunales superiores de justicia, en aras de arribar a soluciones más justas
conforme a la prudencia y equidad con las que el sentenciador está llamando a
resolver, por lo que mal puede observarse en su actuar vulneración de los
principios que alude la recurrente; por tanto se concluyó que la intervención del
Tribunal Arbitral en materia de alzas de precio base, no ha sido en virtud de la
potestad invalidatoria de un Órgano de la Administración del Estado, sino por la
facultad jurisdiccional que el artículo 117 del D.F.L. Nº 1, de Salud, de 2005, le
confiere.
Finalmente, se mantuvo lo razonado en cuanto a la aplicación de la imprevisión

contractual o excesiva onerosidad sobreviniente, dada la posibilidad que tiene la
aseguradora, mediante otras herramientas, de precaver las futuras alzas de los
costos de operación, en tanto que el afiliado a un determinado contrato de salud
543
no tiene posibilidades de intervenir en el imprevisto que, según aquella, hace
más gravoso el cumplimiento del mismo.
10.- El recurso de apelación de la institución demandada, en el que se limita a

reiterar los argumentos expuestos en su reposición, a saber:
a) Que el alza del precio base de los planes de la Isapre sí se encuentra

fundamentada, ya que la carta de adecuación explica suficientemente los
motivos del mayor precio fijado, al señalar los conceptos que han determinado el
aumento de costos, uso de nuevas y mejores tecnologías, aumento en el costo
de la medicina y frecuencia de uso de las prestaciones médicas, así como
también el mayor gasto en el pago de licencias médicas. Indica que tales
conceptos se encuentran valorados en el indicador IRCI que elabora el INE y
que fue empleado por el Departamento de Estudios de la Superintendencia de
Salud, y en particular, respecto del aumento en el Subsidio por Incapacidad
Laboral (SIL), ha sido avalado por un informe técnico del Departamento de
Salud Pública de la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Católica.
Todo lo expuesto demostraría la imposibilidad de sostener un sistema de seguro
privado de salud sin efectuar revisiones y ajustes anuales a los contratos de los
afiliados.
b) Que el Tribunal Constitucional reconoció la facultad legal de las Isapres para

adecuar el precio base de los planes de salud, al conocer de un recurso de
inaplicabilidad por inconstitucionalidad, sobre juicio arbitral caratulado "Lavín
Llona con Isapre Cruz Blanca S.A.", según se desprende del considerando 2º de
la sentencia Rol Nº 2337-12, del 1º de octubre de 2013, al señalar que no puede
estimarse inconstitucional el que la ley prevea un alza de precios respecto de
contratos indefinidos y con prestaciones diferidas en el tiempo; es así como, en
contrapartida a la duración indefinida de los contratos de salud, la ley facultó a
las Isapres para modificar el precio base de los planes de salud que
comercializa, lo que no siendo contrario a la Constitución mal puede ser
objetado por el Juez Árbitro.
544
c) Que la conducta pretérita y permanente de la Superintendencia de Salud
manifestada en sentencias arbitrales por aumento de precio base, ha sido la de
aceptar las justificaciones de las alzas aplicadas por las Isapres, lo que era
ratificado por los distintos estudios desarrollados por ese Organismo
Fiscalizador, toda vez que por instrucciones impartidas por éste, esa Isapre ha
debido enviarle toda la documentación e información que respalda el aumento
de precio base, por lo que no se entiende que ahora modifique su criterio
amparándose en fallos de protección que son procesos abreviados sin rendición
de pruebas, como sí lo es el juicio arbitral de autos.
d) Que la misma Superintendencia ha validado el aumento de costos a través de

distintos estudios de la propia entidad, por lo que no resulta efectivo el
argumento dado para desestimar el reproche sobre falta de imparcialidad
fundada en el ejercicio de una potestad jurisdiccional, por cuanto el fallo se
sustenta en el análisis parcial de documentos que no se agregaron al proceso y
sólo se mencionaron al momento de su dictación, privando a esa parte observar
el contenido de tales estudios, insistiendo en que le parece inapropiado el
argumento contenido en la resolución que rechazó la reposición relativo a que el
IPC de la Salud no tiene por objeto validar alzas, dado que no se ha aludido a
los propósitos inspiradores de los indicadores sino al dato objetivo de su
resultado, que no puede ser considerado para validar ciertas decisiones y luego
descartados cuando no resultan a fines a otras, en circunstancias que los
referidos estudios justifican los incrementos en los costos de salud y las
consecuentes alzas de precio base.
e) Que no tendría cabida en el contrato de salud la Teoría de la Imprevisión,

dado que éste se encuentra complementado por las disposiciones legales que lo
regulan y así lo dispone el artículo 1546 del Código Civil; en estos contratos ha
sido el legislador quien ha entregado la facultad a las Isapres de adecuar el
precio base de los planes de salud, estableciendo como únicas limitaciones que
se cumplan con las condiciones fijadas en los artículos 197 y 198 del D.F.L.
Nº 1, de 2005, lo que se desprendería de la Historia de la ley Nº 20.015 según
545
consta en el Mensaje de la misma, en el sentido que esa iniciativa legal tenía
como uno de sus propósitos principales "...proteger a los cotizantes que se
encuentren en esta situación, se propone limitar el alza de precio de los
contratos de cotizantes cautivos, sujetándola a un índice máximo que será
definido por la Superintendencia de acuerdo a reglas de general aplicación".
11.- Que puesto el recurso de apelación en conocimiento de la parte

demandante, ésta no formuló observaciones dentro del plazo otorgado al efecto.
12.- Que, como antecedente previo, se debe hacer presente que la materia
objeto de este caso se encuentra inmersa en el ámbito de la seguridad social, tal
como lo ha señalado el Tribunal Constitucional: "Que, en este mismo orden de
consideraciones, resulta imprescindible indicar que el contrato que celebra un
afiliado con una determinada Isapre no equivale a un mero seguro individual de
salud, regido por el principio de autonomía de la voluntad, pues opera en
relación con un derecho garantizado constitucionalmente a las personas en el
marco de la seguridad social y en que la entidad privada que otorga el seguro,
tiene asegurada, por ley, una cotización, o sea, un ingreso garantizado. Así, las
normas que regulan esta relación jurídica son de orden público" (Considerando
centésimo quincuagésimo tercero de la sentencia de inconstitucionalidad Rol
Nº 1710-2010).
13.- Que, respecto a la primera alegación de la recurrente, relativa a la

fundamentación del alza del precio base, se debe insistir en que el Tribunal no
ha pretendido desconocer que el valor de las prestaciones médicas y/o de otros
costos asociados al giro de las instituciones de salud previsional haya podido
experimentar variaciones en el período señalado, sino que lo cuestionado dice
relación con la falta de justificación suficiente para traspasar estos eventuales
aumentos o variaciones a los cotizantes y fijar los montos precisos que se
aplicaron a cada plan de salud.
Al respecto, cabe reiterar lo ya expuesto en la sentencia de primera instancia, en

el sentido que la normativa vigente concede a las Isapres diversas herramientas
546
que permiten controlar los costos asociados de su negocio y de esta forma
prever anticipada y correctamente los precios que decidirá cobrar por cada plan
de salud, tales como topes de bonificación, porcentajes máximos de cobertura,
A mayor abundamiento, cabe hacer presente que la Excma. Corte Suprema, al

fallar la causa Ingreso Corte Nº 9051-2012, señaló: "Séptimo: Que, en el
contexto expuesto, queda claro que la facultad revisora de la Isapre para
efectuar la denominada adecuación del precio base del plan de salud, que por
ley se le otorga, sólo estará revestida de legitimidad si existe razonabilidad en
sus motivos, esto es, que la revisión obedezca a cambios efectivos y verificables
de los precios de las prestaciones cubiertas por el plan en razón de una
alteración significativa de sus costos y cuyo ejercicio no persiga sólo un mayor
lucro para una de las partes. En síntesis, la interpretación y aplicación restrictiva
de las circunstancias que justifican una revisión objetiva se apoya en el carácter
encuentran los afiliados a un plan frente a estas instituciones a la hora de decidir
si se mantienen o no las condiciones de contratación. De esta manera se
sólo resultará válida por una alteración esencial de las prestaciones, apta para
afectar a todos los afiliados de una Isapre o, a lo menos, a todos los que
contrataron un mismo plan (...) Decimosexto: Que estas circunstancias importan
una falta de motivación que lleva a acoger la acción de amparo constitucional
interpuesta, ya que impide participar al afiliado de los elementos que le permitan
discernir sobre la legitimidad de la acción de la Isapre. En efecto, la ausencia de
fundamento, que impide instar por una revisión de manera informada, priva al
547
afiliado de uno de sus derechos esenciales y por lo tanto la actuación deriva en
arbitraria, por estar desprovista de sustento. Este proceder afecta tanto la
garantía de la igualdad ante la ley, desde que lo actuado importa sujetar al
recurrente a un régimen más gravoso del comúnmente aceptado para el
aumento del precio de su plan de salud, como su derecho de propiedad, ante la
disminución concreta y efectiva de su patrimonio al tener que soportar una
injustificada carga derivada del mayor costo de su contrato, circunstancias que
además inciden en que el derecho de afiliación se torne de difícil materialización,
puesto que si los aumentos hacen excesivamente gravosa la permanencia en el
sistema, el interesado puede verse compelido a abandonarlo".
14.- Que, respecto a que la facultad de adecuación de precio base ha sido

reconocida expresamente por el propio Tribunal Constitucional, cabe reiterar que
la resolución que rechazó su recurso de reposición fue clara en precisar que el
Tribunal no pretende desconocer la validez de la disposición legal que establece
la facultad de adecuar los precios base de los planes de salud; sin embargo, ello
no obsta a que el juez interprete su justo sentido y alcance. De esta manera, lo
que se ha reprochado a la institución demandada es la ausencia de
argumentación y fundamentos en la aplicación de dicha facultad y, en particular,
la falta de razonabilidad y justificación del alza que corresponde al plan de salud
comunicado al demandante, lo que convierte su actuación en arbitraria.

norma prevista en el inciso tercero del artículo 197 del D.F.L. Nº 1, 2005, que
Fija Texto Refundido, Coordinado y Sistematizado del decreto ley Nº 2.763, de
alude a que la ley permitió introducir un elemento que altera la intangibilidad del
contrato de salud, haciendo una excepción al principio general que define los
contratos como "una ley para los contratantes," por lo que la facultad
especialísima que ella contempla debe ser ejercida por la Isapre con una
motivación razonada y en forma limitada y, por consiguiente, no puede aplicarse
como una cláusula de reajustabilidad general a todo evento. De lo contrario, el
548
ejercicio de esa facultad podría devenir en una alteración sustancial de las
condiciones pactadas, desvirtuando el equilibrio entre las prestaciones
recíprocas que se deben los contratantes.
15.- Que, en cuanto a lo afirmado por la Isapre sobre la anterior conducta

observada por la Superintendencia en sentencias arbitrales por aumento de
precio base, cabe precisar que el Tribunal Especial de la Superintendencia de
Salud es un órgano jurisdiccional que se rige por lo dispuesto en los artículos
117 y siguientes del citado D.F.L. Nº 1, de 2005, los que expresamente
conceden al juez, en ambas instancias, la facultad de pronunciarse en calidad
de árbitro arbitrador, lo que significa que sus fallos deben fundarse en principios
de prudencia y equidad. Esa característica del juez, le permite —y al mismo
tiempo le obliga— a adoptar para cada caso la decisión que resulte más
ajustada a los principios recién mencionados, de acuerdo a las nuevas
evaluaciones que haga de los hechos y circunstancias, tanto generales como
particulares relacionadas con el caso en análisis, tal como sucedió en estos
autos.
El Tribunal de Primera Instancia, además de señalar que comparte la

jurisprudencia de los Tribunales Superiores de Justicia en cuanto a que la
adecuación del precio del plan de salud debe estar justificada en
acontecimientos extraordinarios e imprevisibles que le signifiquen a la Isapre
otorgar prestaciones no previstas al momento de la contratación y asumir por
ello una pérdida económica considerable, planteó diversas razones jurídicas y
de hecho sobre las cuales fundamentó la resolución impugnada.
En ese orden de ideas, las herramientas que estimó útiles el sentenciador para
arribar a una solución prudente y equitativa en un determinado contexto
histórico, pueden efectivamente ser desestimadas o reemplazadas por otras que
se avengan de mejor manera a nuevas circunstancias que conduzcan al tribunal
hacia una decisión más justa y equitativa para el caso particular.
549
9.- Que, en relación al argumento expuesto por la recurrente en el sentido que el
propio órgano fiscalizador ha validado el aumento de costos a través de los
estudios y documentos citados al efecto, cabe indicar que dicha alegación se ve
desvirtuada por las consideraciones expuestas por el Tribunal de primera
instancia en el fallo recurrido.
Al respecto, sólo cabe reiterar que esos estudios y documentos no tenían por
objeto servir de insumo para que las Isapres justificaran sus alzas del precio
base de los planes de salud, máxime cuando hay variables consideradas para
calcular el referido IPC, que podrían ser de responsabilidad de las propias
aseguradoras y, por lo tanto, no debiesen significar un gravamen para las
personas.
En tal sentido, la Excma. Corte Suprema se pronunció sobre el valor del mismo
documento aludido al resolver el recurso de protección antedicho, sosteniendo
que "si bien este indicador referencial de precios de los costos de la salud está
compuesto por una canasta de prestaciones que representaría el 90% del gasto
de las Isapres, es indudable que algunas de ellas son sustancialmente más
utilizadas que otras, desconociéndose si cada una de éstas fue adecuadamente
ponderada para llegar a la cifra final del reajuste, pues no todas tienen la misma
incidencia para los afiliados (...) Que no existe entonces la suficiente claridad
acerca de la manera en que se construyó este "IPC de la Salud" por parte de la
Superintendencia del ramo, herramienta cuya aspiración debe ser la de regular
—y no simplemente justificar— las alzas anuales de los contratos de salud, el
que arribó a un 2,15% sobre el Índice de Precios al Consumidor y que, como se
consignara precedentemente, ya recoge la variación de los costos de la salud en
los términos que antes se señalara" (considerandos 13º y 14º del ya citado fallo
recaído en la causa Ingreso Corte Nº 9051-2012).
10.- Que, finalmente, la recurrente ha alegado la improcedencia de la Teoría de

la Imprevisión para los contratos de salud, la que solo tendría cabida en
contratos conmutativos, de tracto sucesivo o cumplimiento diferido en el tiempo
550
a fin de mantener el equilibrio económico de éstos, en tanto que dicha finalidad
en el contrato de salud se preserva entregándole a la Isapre la facultad de
adecuar el precio base de los planes de salud estableciendo como únicas
limitaciones que se cumplan las condiciones fijadas en los artículos 197 y 198
del D.F.L. Nº 1, de 2005, de Salud. Al respecto, este sentenciador estima que,
tal como lo hizo ver el tribunal de primera instancia en la sentencia de primer
grado, la jurisprudencia de los Tribunales Superiores de Justicia ha desarrollado
una argumentación coherente con dicha teoría, lo que permite recoger en esta
sede los principios jurídicos que precisamente involucran su reconocimiento,
tales como la intangibilidad del contrato, la interdicción del enriquecimiento
injusto y la prohibición de abusar del interés jurídicamente protegido. Esto
implica que no basta con detentar la facultad de adecuación del precio base del
plan de salud si la Isapre no demuestra cómo las circunstancias excepcionales
que invoca para su ejercicio, derivan en una alteración sustancial de la
conmutatividad de las prestaciones, dada necesariamente, por los mayores
costos por prestaciones no previstas al celebrarse el contrato y que ello redunde
en un enriquecimiento injustificado o ilegítimo para el cotizante al obtener
beneficios que sean improcedentes en su caso.
11.- Que en atención a lo expuesto precedentemente y a las facultades que me

RESUELVO:
1.- Rechazar el recurso de apelación interpuesto por la Isapre Consalud S.A. en

Salud que rechazó el recurso de reposición deducido en contra de la sentencia

551
Artículo 200.- Para la celebración de un contrato de salud, las partes no podrán
considerar como condición el hecho de pertenecer el cotizante a una determinada
empresa o grupo de dos o más trabajadores. En tales situaciones, se podrá
convenir solo el otorgamiento de beneficios distintos de los que podría obtener con
la sola cotización individual de no mediar dicha circunstancia, que deberá constar
expresamente en el contrato.
En los casos anteriores, todos los beneficios a que tengan derecho los
cotizantes y demás beneficiarios deberán estipularse en forma expresa en los
respectivos contratos individuales, señalándose, además, si existen otras
condiciones para el otorgamiento y mantención de dichos beneficios.
En el evento de que, por cualquier causa, se eliminen los beneficios adicionales

por el cese de las condiciones bajo las cuales se otorgaron, ello solo podrá dar
origen a modificaciones contractuales relativas al monto de la cotización pactada o
a los beneficios convenidos, pudiendo siempre el afiliado desahuciar el contrato.
Con todo, la institución deberá ofrecer al cotizante un nuevo plan de salud, el cual,
en caso alguno, podrá contemplar el otorgamiento de beneficios menores a los
que podría obtener de acuerdo a la cotización legal a que dé origen la
remuneración del trabajador en el momento de adecuarse su contrato.
Lo dispuesto en este artículo no será aplicable a aquellos contratos de salud que

celebren las personas con Instituciones de Salud Previsional cuyo objeto sea
otorgar prestaciones únicamente a trabajadores de una determinada empresa o
institución, caso en el cual, la pérdida de la relación laboral podrá constituir causal
de término anticipado del mismo, salvo que ella se origine por el hecho de
acogerse a pensión. Tal circunstancia deberá dejarse expresamente establecida
en el contrato.
552
1. RECURSO DE PROTECCIÓN. TÉRMINO DE CONTRATO DE SALUD GRUPAL. FACULTAD

REVISORA DE LA ISAPRE DEBE INTERPRETARSE Y APLICARSE RESTRICTIVAMENTE.
ISAPRE RECURRIDA QUE NO JUSTIFICA LAS RAZONES PARA MODIFICAR
UNILATERALMENTE EL PLAN DE SALUD GRUPAL. ISAPRE RECURRIDA QUE NO
DEMUESTRA UN AUMENTO DE LA SINIESTRALIDAD MAYOR A LO ACORDADO.
VULNERACIÓN DE LA IGUALDAD ANTE LA LEY Y DEL DERECHO DE PROPIEDAD

modificación al contrato de salud se apoya en el carácter extraordinario de la
facultad de la Isapre y la particular situación en que se encuentran los afiliados a
un plan frente a la nombrada institución a la hora de decidir si se mantienen o no
las condiciones de contratación. De acuerdo al artículo 200 del D.F.L. Nº 1, de
2005, del Ministerio de Salud, la Isapre recurrida debió justificar en la carta de
término enviada al afiliado las razones para adoptar la decisión de modificar
unilateralmente las condiciones del plan de salud grupal del que era beneficiario.
Tampoco lo hizo en el proceso, pues si bien en la comunicación señalada se
indica como causal de término del plan de salud grupal o colectivo de la actora
el término del plan de su cónyuge, el cual a su vez indica como causal un
aumento de la siniestralidad, lo cierto es que no acompañó por la recurrida
ningún antecedente que justifique tal afirmación. Por lo demás, en su apelación
la Isapre sostiene, para fundamentar su decisión, que la causal de término del
contrato de salud es el vencimiento del plazo convenido en el contrato colectivo,
es decir, invoca una razón distinta a la contenida en la carta, lo que priva a la
misma de coherencia, procediendo la recurrida en forma errática y
contradictoria, lo que conlleva a calificar la decisión como arbitraria y carente de
fundamento. En suma, la actuación de la Isapre consistente en poner término
unilateral al contrato de salud de la recurrente y proponerle un plan individual
bajo nuevas condiciones, sin haber demostrado en los términos exigibles un
aumento de la siniestralidad mayor a lo acordado, constituye un acto arbitrario
que vulnera las garantías del artículo 19 Nºs. 2 y 24 de la Constitución, la
553
igualdad ante la ley y el derecho de propiedad (considerandos 4º a 6º sentencia
Corte Suprema).
Corte Suprema, 30/11/2015, Rol Nº 31955-2014, Cita online:

CL/ JUR/7423/2015
2. RECURSO DE PROTECCIÓN. TÉRMINO DE PLAN DE SALUD GRUPAL. MODIFICACIÓN

DE LOS CONTRATOS DE SALUD GRUPALES REQUIERE UNA INSTANCIA PREVIA DE
NEGOCIACIÓN. ISAPRE RECURRIDA QUE NO EFECTÚA UNA NEGOCIACIÓN CON LOS
COTIZANTES DEL PLAN GRUPAL. VULNERACIÓN DE LA IGUALDAD ANTE LA LEY Y DEL
DERECHO DE PROPIEDAD
Para dar contenido al artículo 200 del D.F.L. Nº 1, de 2005, del Ministerio de
Salud, que regula las modificaciones a los contratos de salud grupales "no
susceptibles de ser enmendados por aplicación del artículo 197 inciso 3º del
D.F.L. precitado, que se aplica solo a la revisión de los planes individuales", la
circular IF Nº 94, de 2009, de la Superintendencia de Salud, prescribe que si
cesan todas o algunas de las condiciones de vigencia del plan grupal y no se
llega a acuerdo con los cotizantes o sus representantes o mandatarios comunes
sobre las modificaciones contractuales del mismo, la Isapre podrá poner término
al plan grupal y deberá ofrecerles un nuevo plan individual de salud. En la
especie, la Isapre recurrida no acreditó el cumplimiento de la referida exigencia
de la circular IF Nº 94, toda vez que no probó que haya dado cumplimiento al
proceso de negociación que esta normativa le impone en un primer orden de
consideraciones, esto es, un acuerdo de voluntades, que en caso de no
prosperar la habilita para ofrecer un nuevo plan de salud. Así las cosas, dado
que la recurrida no acompañó antecedente alguno de haber efectuado una
negociación con los cotizantes de los planes grupales en forma previa a la
modificación unilateral de sus contratos de salud y poner término al plan grupal y
554
ofrecerles uno individual, sin respetar la norma que ordena una instancia previa
de negociación, su actuación vulnera las garantías del artículo 19 Nºs. 2 y 24 de
la Constitución, la igualdad ante la ley y el derecho de propiedad (considerandos
5º a 7º sentencia Corte Suprema).
3. RECURSO DE PROTECCIÓN. AUMENTO DE PRECIO BASE DE PLAN DE SALUD
GRUPAL. ACEPTACIÓN DE LA MODIFICACIÓN DEL PRECIO BASE DEL PLAN DE SALUD AL
ADSCRIBIR DE MANERA VOLUNTARIA A UN PLAN GRUPAL
El artículo 200 del D.F.L. Nº 1, de 2005, del Ministerio de Salud, contempla la
existencia de planes grupales de salud para trabajadores de una misma
empresa, los que se encuentran regulados por la circular IF/Nº 94, de 2009. En
este caso, a pesar de estar debidamente acreditado en autos el cambio de Plan
de Salud, dicho cambio fue conocido y aceptado expresamente por la
recurrente, al adscribir de manera voluntaria a un plan grupal, que mantiene
condiciones distintas a los planes individuales, pues el costo de las prestaciones
en estos se calculan en base a las prestaciones médicas que reciban los demás
miembros del grupo, existiendo la posibilidad que la recurrente modifique su
contrato de salud y acepte la suscripción de un contrato individual de salud,
motivo por el cual, el proceder final de la Isapre recurrida se ajusta a la
normativa vigente, y no existe un acto ilegal o arbitrario que importe entregar
555
protección en el marco de la presente acción constitucional (considerandos 4º y
6º sentencia Corte de Apelaciones).

CL/JUR/3358/2016
4. RECURSO DE PROTECCIÓN. AUMENTO DE PRECIO BASE DE PLAN DE SALUD
GRUPAL. VARIACIÓN DE LAS CONDICIONES PARA LA MANTENCIÓN DE LOS BENEFICIOS
DE PLAN GRUPAL. FACULTAD DE LA ISAPRE PARA OFRECER UN PLAN DE SALUD
DIVERSO DE SIMILARES CARACTERÍSTICAS Y COSTOS
Habiendo variado las condiciones para la mantención de los beneficios del plan
grupal, la adecuación planteada por la Isapre recurrida no emana de una
decisión ilegal o arbitraria que la afecte de manera exclusiva, sino dicha
actuación se plantea en el referido contrato. Efectivamente, el proceder de la
recurrida se encuentra expresamente autorizado en los artículos 197 y 200 del
D.F.L. Nº 1, de 2005, del Ministerio de Salud, disposiciones legales que se
encuentran complementadas en la circular Nº 94, de la Superintendencia de
Salud, normativa que regula la hipótesis de término del plan de salud grupal, la
posibilidad de poner término unilateral al mismo en caso de incumplimiento de
alguna de las condiciones previstas para su vigencia y la posibilidad de la Isapre
de ofrecer un plan de salud diverso de similares características y costos,
situación que ocurrió en la especie. En suma, no existiendo actuación ilegal o
arbitraria alguna, resulta inoficioso examinar si el actuar de la recurrida vulnera
alguna de las garantías constitucionales previstas en el artículo 20 de la
Constitución (considerandos 5º a 7º sentencia Corte de Apelaciones).

CL/JUR/2998/2016
5. RECURSO DE PROTECCIÓN. TÉRMINO DE PLAN DE SALUD GRUPAL. FACULTAD DE LA

ISAPRE PARA PONER TÉRMINO AL PLAN DE SALUD GRUPAL CUANDO EL TRABAJADOR
PIERDE LA CALIDAD QUE LO HABILITA PARA PERMANECER EN EL MISMO.
556
CUMPLIMIENTO DE LA OBLIGACIÓN DE LA ISAPRE DE OFRECER UN NUEVO PLAN
INDIVIDUAL DE SALUD Y DE INFORMAR EL DERECHO A DESAHUCIAR EL CONTRATO DE
SALUD
Para el caso en que el cotizante de un plan grupal pierda la calidad de

trabajador que lo habilitaba para permanecer en el mismo, la Isapre se
encuentra facultada para poner término al plan de salud, debiendo siempre
ofrecerle un nuevo plan individual de salud e informarle de su derecho a
desahuciar el contrato de salud y desafiliarse de la Isapre. En este caso, se
encuentra acreditado que el afiliado dejó de prestar servicios para la empresa,
respecto de la cual se encuentra diseñado el plan de salud; asimismo, que la
Isapre le ofreció al recurrente un plan de salud individual con el precio más
acorde a su cotización y que también le otorgó la opción de desahuciar el
contrato de salud. Por lo tanto, no existe acto ilegal o arbitrario alguno atribuible
a la Isapre recurrida (considerandos 6º a 8º sentencia Corte Suprema).
6. MODIFICACIÓN DEL PLAN DE SALUD. IMPOSIBILIDAD MATERIAL Y JURÍDICA DE LA
ISAPRE DE CUMPLIR EL CONTRATO DE SALUD A LA LETRA. EXCESIVA ONEROSIDAD
SOBREVINIENTE EN LAS PRESTACIONES CONVENIDAS ENTRE LA ISAPRE Y UN
ESTABLECIMIENTO DE SALUD PRIVADA
Encontrándose la Isapre recurrida material y jurídicamente impedida de cumplir

a la letra los términos del contrato de salud celebrado con el cotizante
recurrente, porque aquélla debió poner término al convenio suscrito con el
establecimiento de salud privada por el aumento de precio en las prestaciones
que éste realizaba, su obligación subsiste, pese a la excesiva onerosidad
sobreviniente. En esta nueva situación, la oferta de cambio de clínica prestadora
de los eventuales servicios médicos presentada por la Isapre es demostrativa de
su voluntad de cumplir el contrato, lo que no habilitaría al acreedor —el cotizante
recurrente— a pedir ninguna de las tres posibilidades que ofrece el artículo 1553
del Código Civil, pues el deudor —la Isapre recurrida— no ha sido constituido en
557
mora, toda vez que frente a la situación informada es que la recurrida ha
intentado el cumplimiento por equivalencia (considerandos 4º a 6º, sentencia
Corte de Apelaciones).
Si bien es cierto que el deudor tiene el deber de cumplir la obligación en forma

íntegra y oportuna, el propio Código Civil, frente a una imposibilidad en el
cumplimiento de la obligación, en el caso de las asignaciones modales, en su
artículo 1093, acepta que frente a la imposibilidad, la obligación modal pudiere
cumplirse en una forma análoga que no alterase la sustancia de la disposición.
Esta norma, en particular, no es aplicable a este caso, pero el principio que
contiene, eminentemente pragmático, cual es el permitir el cumplimiento por
analogía o equivalencia, frente a la imposibilidad de hacerlo en la forma
primitivamente convenida, bien puede permitir aceptar dar por cumplida la
obligación por parte de la Isapre recurrida, no existiendo ilegalidad ni
arbitrariedad en el hecho denunciado por el recurrente, consistente en informarle
que se le cambiaría de plan de salud, manteniendo el precio base, pero
sustituyendo la oferta preferente de una clínica prestadora de los eventuales
servicios médicos por otras (considerandos 7º a 9º sentencia Corte de
Apelaciones).

Artículo 201.- La Institución sólo podrá poner término al contrato de salud

cuando el cotizante incurra en alguno de los siguientes incumplimientos
contractuales:
558
1.- Falsear o no entregar de manera fidedigna toda la información en la
Declaración de Salud, en los términos del artículo 190, salvo que el afiliado o
beneficiario demuestren justa causa de error.
La simple omisión de una enfermedad preexistente no dará derecho a terminar

el contrato, salvo que la Institución de Salud Previsional demuestre que la omisión
le causa perjuicios y que, de haber conocido dicha enfermedad, no habría
contratado.
La facultad de la Institución de Salud Previsional de poner término al contrato de

salud, se entiende sin perjuicio de su derecho a aplicar la exclusión de cobertura
de las prestaciones originadas por las enfermedades preexistentes no declaradas.
2.- No pago de cotizaciones por parte de los cotizantes voluntarios e

independientes, tanto aquellos que revistan tal calidad al afiliarse como los que la
adquieran posteriormente por un cambio en su situación laboral. Para ejercer esta
facultad, será indispensable haber comunicado el no pago de la cotización en los
términos del inciso final del artículo 197.
3.- Impetrar formalmente u obtener indebidamente, para él o para alguno de sus

beneficiarios, beneficios que no les correspondan o que sean mayores a los que
procedan. Igual sanción se aplicará cuando se beneficie a un tercero ajeno al
contrato.
4.- Omitir del contrato a algún familiar beneficiario de los indicados en las letras
b) y c) del artículo 136 de esta ley, con el fin de perjudicar a la Institución de Salud
Previsional.
Para ejercer la facultad establecida en el inciso precedente, la Institución de

Salud Previsional deberá comunicar por escrito tal decisión al cotizante, caso en el
cual los beneficios, con excepción de las prestaciones derivadas de enfermedades
preexistentes no declaradas, seguirán siendo de cargo de la Institución, hasta el
término del mes siguiente a la fecha de su comunicación o hasta el término de la
559
incapacidad laboral, en caso de que el cotizante se encuentre en dicha situación y
siempre que este plazo sea superior al antes indicado. Lo anterior, sin perjuicio de
lo dispuesto en la letra h) del artículo 189 de esta ley.
El cotizante podrá reclamar a la Superintendencia de esta decisión, dentro del

plazo de vigencia de los beneficios indicados en el inciso anterior. Efectuado el
reclamo, se mantendrá vigente el contrato hasta la resolución de éste, con
excepción de las prestaciones derivadas de enfermedades preexistentes no
declaradas.
El derecho de la Institución de Salud Previsional a poner término al contrato

caducará después de noventa días contados desde que tome conocimiento del
hecho constitutivo de la causal de terminación. Para estos efectos, en el caso de
las enfermedades preexistentes, el plazo se contará desde el momento que la
Institución de Salud Previsional haya recibido los antecedentes clínicos que
demuestren el carácter preexistente de la patología; en el caso del no pago de la
cotización, desde los treinta días siguientes a la fecha en que comunicó la deuda
en los términos del inciso undécimo del artículo 197; en cuanto a la obtención
indebida de beneficios, desde que a la Institución de Salud Previsional le conste
dicho acto, y la omisión de un familiar beneficiario, desde que la Institución tome
conocimiento de ella.
1. NO PUEDE CALIFICARSE DE INDUBITADO DERECHO SOBRE SEGURO DE SALUD SI
CONTRATO SE CELEBRÓ SIN DAR CUMPLIMIENTO A TODAS LAS EXIGENCIAS PUESTAS
POR ISAPRE
No resulta posible dar por establecido un derecho susceptible de ser tutelado

por este instrumento de cautela constitucional de emergencia, toda vez que el
560
derecho de propiedad que sostiene tener la recurrente sobre su seguro de salud,
aparece cuestionado por la contraparte, que aporta antecedentes que permiten
abrigar dudas de que el contrato se hubiere celebrado en cumplimiento de la
exigencia puesta por la Isapre en orden a declarar todas las enfermedades
preexistentes. De allí que tal derecho no pueda calificarse como indubitado,
condición básica para que se pueda ejercer la potestad cautelar de excepción
que reclama la recurrente (considerando 6º sentencia Corte de Apelaciones).
Corte de Apelaciones de Valparaíso, 21/11/2012, Rol Nº 1498-2012, Cita online:

CL/JUR/2664/2012
2. RECURSO DE PROTECCIÓN. TERMINACIÓN UNILATERAL DE CONTRATO DE SALUD
POR FALSEDAD U OMISIÓN EN LA DECLARACIÓN DE SALUD. TÉRMINO REQUIERE LA
EXISTENCIA DE UN DIAGNÓSTICO QUE COMPRUEBE LA EXISTENCIA MÉDICA DE LA
ENFERMEDAD O CONDICIÓN PRETERIDA. IMPROCEDENCIA DE TERMINAR
UNILATERALMENTE EL CONTRATO POR OMISIÓN EN LA DECLARACIÓN DE SALUD SI NO
SE CUENTA CON UN DIAGNÓSTICO DE LA PATOLOGÍA. VULNERACIÓN DEL DERECHO DE
PROPIEDAD
Del examen de los artículos 190 Nº 6 y 201 del D.F.L. Nº 1, de 2005, del
Ministerio de Salud, se colige que si bien el legislador contempla expresamente
la posibilidad de terminar un contrato de salud si se incurre en falsedad u
omisión en la declaración de salud pertinente, lo cierto es que dicha decisión
exige la existencia de un diagnóstico que compruebe la existencia médica de la
enfermedad o condición preterida. En efecto, el aludido artículo 190 exige, para
configurar la presencia de una enfermedad o condición preexistente, que la
misma sea diagnosticada médicamente con anterioridad a la suscripción del
contrato, circunstancia que no aparece justificada en la especie, desde que el
único antecedente invocado para ello es la referencia —no el diagnóstico—
efectuado al recurrente. A mayor abundamiento, el mismo artículo 201 señala
que la sola o simple omisión de una enfermedad preexistente no otorga el
derecho a terminar el contrato, pues para ello es menester que la entidad de
561
salud demuestre que dicha omisión le causa perjuicios y que, además dicha
omisión haya sido un elemento esencial para contratar, esto es, haber
acreditado que de haber conocido dicha enfermedad no habría contratado,
circunstancia que no ha sido esgrimida ni intentado demostrar durante la
tramitación del presente recurso de protección (considerandos 7º y 8º de la
En estas condiciones, el proceder de la Isapre recurrida consistente en poner

término de manera unilateral al contrato de salud del actor constituye un acto
ilegal y arbitrario, toda vez que no ha evidenciado que concurrieran los
presupuestos básicos para actuar como lo hizo, esto es, contar con un
diagnóstico de la patología de que se trata, vulnerando de este modo el derecho
de propiedad que garantiza al recurrente la Constitución, puesto que se afecta
su patrimonio al no poder acceder a las coberturas médicas convenidas en un
contrato de salud regulado en la ley (considerando 9º sentencia Corte Suprema).

562





3. RECURSO DE PROTECCIÓN. VOTO DISIDENTE: NEGATIVA DE LA ISAPRE A
REINCORPORAR A UN AFILIADO. DECISIÓN DE LA ISAPRE QUE CARECE DE
RAZONABILIDAD. VULNERACIÓN DE LA IGUALDAD ANTE LA LEY Y DEL DERECHO DE
PROPIEDAD
(Voto disidente) Los argumentos esgrimidos por la Isapre recurrida con los
cuales pretende justificar su decisión, no satisfacen la exigencia de
razonabilidad en sus motivos, por lo que no puede pretender negar una afiliación
con los antecedentes que se invocan por quienes están obligados a brindar un
servicio que reviste características de orden público y jerarquía constitucional,
como son las prestaciones relacionadas con las acciones de salud. De este
modo, la Isapre recurrida no ha demostrado antecedentes que justifiquen su
563
negativa, de lo que se sigue que si bien la actuación observada y que se
reprochó, esto es, no haberse declarado nuevamente las preexistencias ya
informadas a la misma institución, se enmarca dentro de las normas que regulan
la actividad de la recurrida, no corresponde a una aplicación razonable y lógica
de ellas. Por lo tanto, coherente con lo expuesto, es dable colegir que la Isapre
recurrida actuó arbitrariamente al negar la afiliación del recurrente, lo cual afecta
el derecho de igualdad ante la ley protegido por el artículo 19 Nº 2 de la Carta
Fundamental y la garantía del Nº 24 del mismo artículo 19, al privarlo de los
beneficios del plan de salud, de manera que la acción debió ser acogida
(considerandos 4º y 5º disidencia sentencia Corte Suprema).
4. RECURSO DE PROTECCIÓN. NEGATIVA DE ISAPRE A OTORGAR COBERTURA A UNA
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA. PATOLOGÍA NO DECLARADA POR EL AFILIADO AL
SUSCRIBIR EL CONTRATO DE SALUD. FACULTAD DE LA ISAPRE PARA NEGAR
COBERTURA RELACIONADA CON UNA PATOLOGÍA PREEXISTENTE NO DECLARADA
Al momento de suscribir el contrato de salud, el recurrente no obstante su

obligación no declaró patología alguna relacionada con el pellet de "disulfiramo",
que se instaló en forma previa a la suscripción del contrato de salud, según se
desprende del informe evacuado por su médico tratante, y que posteriormente le
habría ocasionado granulomas, que derivaron en la intervención quirúrgica de
remoción del mismo, procedimiento al cual la Isapre negó cobertura y
bonificación y cuyo criterio es ratificado por la Superintendencia de Salud,
recurrida en estos autos. La omisión de aquella patología preexistente faculta
legalmente para que la Isapre niegue la cobertura que requirió el afiliado y que
validó la resolución dictada por la recurrida y contra la que dirige el presente
recurso (considerando 7º sentencia Corte de Apelaciones).
564
CL/JUR/3368/2015
5. RECURSO DE PROTECCIÓN, ACOGIDO. ISAPRE QUE PONE TÉRMINO AL CONTRATO
DE SALUD POR NO PAGO DE LAS COTIZACIONES. INCUMPLIMIENTO DE LA OBLIGACIÓN
DE COMUNICAR OPORTUNAMENTE LA MORA EN EL PAGO DE LAS COTIZACIONES.
VULNERACIÓN DE LA IGUALDAD ANTE LA LEY, DEL DERECHO A ELEGIR LIBREMENTE EL
SISTEMA DE SALUD Y DEL DERECHO DE PROPIEDAD
La conducta de la Isapre recurrida consistente en poner término al contrato de

salud del recurrente, sin haber comunicado a éste oportunamente que se
encontraba en mora del pago de sus cotizaciones previsionales, constituye un
acto ilegal, pues no se ajustó a la dispuesto en los artículos 197 y 201 Nº 2 del
D.F.L. Nº 1, de 2005, del Ministerio de Salud —que permiten poner término al
contrato por el no pago de las cotizaciones por parte del cotizante, siendo
indispensable comunicar el referido no pago—, y arbitrario, desde que el actor
enteró, menos de dos semanas después de adoptada la decisión de poner
término al contrato de salud, la totalidad de las cotizaciones adeudadas, que
vulnera las garantías del artículo 19 Nºs. 2, 9 y 24 de la Constitución, estas son,
la igualdad ante la ley, el derecho a elegir libremente el sistema de salud y el
derecho de propiedad (considerandos 6º a 9º sentencia Corte Suprema).

6. RECURSO DE PROTECCIÓN, ACOGIDO. SUSPENSIÓN DEL PLAZO PARA RECURRIR DE
PROTECCIÓN MIENTRAS NO ESTÉ AGOTADA LA VÍA ADMINISTRATIVA. IMPROCEDENCIA
DE PONER TÉRMINO AL CONTRATO DE SALUD POR INCUMPLIMIENTO DEL MISMO.
565
EXÁMENES PARA LA DETECCIÓN DEL VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA.
DECLARACIÓN DE SALUD. VULNERACIÓN DEL DERECHO A ELEGIR EL SISTEMA DE
SALUD Y DEL DERECHO DE PROPIEDAD
El examen necesario para detectar el virus de la inmunodeficiencia humana, el

que por su condición es confidencial, se encuentra sometido a un reglamento
especial, contenido en el D.S. Nº 182, de 2005, del Ministerio de Salud, que
señala que los resultados de los exámenes para detectar la presencia del
referido virus serán entregados en forma reservada, solamente al interesado y
por persona debidamente preparada, agregando que en caso de resultado
positivo, dicha entrega sólo se verificará una vez que se hayan realizado todos
los exámenes confirmatorios establecidos. En consecuencia, mientras la
comunicación no se entregue al afectado, la información sobre sus exámenes es
confidencial y, siendo así, no puede estar en condiciones de conocer cuál es su
real situación, ni cabe presumir que por el solo hecho de practicarse el examen
sea portador de la enfermedad, particularmente si no existe evidencia médica
conocida por el afectado que permita sostener que al menos pudo suponerlo. En
tales condiciones, no puede reprocharse al recurrente que en su declaración de
salud, efectuada con anterioridad a conocer los exámenes para la detección del
virus de la inmunodeficiencia humana —que resultaron positivos—, haya omitido
consignar todas aquellas enfermedades, patologías o condiciones de salud que
le fueren diagnosticadas médicamente. De esta manera, la conducta de la
recurrida, Superintendencia de Salud, consistente en rechazar la reposición del
recurrente en contra de la resolución del mismo órgano que resolvió mantener la
decisión de la Isapre de poner término al contrato de salud, constituye un acto
ilegal y arbitrario que vulnera la garantía del artículo 19 Nº 9 inciso final de la
Carta Fundamental, el derecho a elegir el sistema de salud, pues si bien se
siguió el procedimiento administrativo correspondiente, no pudo escapar a la
prudencia y equidad del Intendente de Fondos y Seguros Previsionales de Salud
—quien actuando como árbitro arbitrador rechazó la reposición— considerar que
el actor no contaba con algún diagnóstico o antecedente médico acreditado que
hiciera posible sostener que actuó a sabiendas de la condición de enfermo que
566
se le atribuye. Tampoco puede dejarse de lado que el artículo 197 del D.F.L.
Nº 1, de 2005, del Ministerio de Salud no faculta a las Isapres para poner
término al contrato de salud previsional asilándose en el incumplimiento de
obligaciones contractuales, razón por la cual la decisión de la Isapre, refrendada
por la recurrida, atenta contra el sistema de salud y contra el derecho de
propiedad —artículo 19 Nº 24 de la Constitución— que el recurrente adquirió
legítimamente sobre su plan de salud, violentándose el referido contrato, que
constituye una verdadera ley particular para quienes lo suscriben. En suma, la
actuación del árbitro arbitrador se ajustó al procedimiento establecido, pero su
decisión resultó ilegal y arbitraria, ya que no atiende a la legítima suscripción del
contrato de salud y desatiende sin fundamento que el afiliado cumplió con la
exigencia de su declaración de salud, tal como se le exigía al momento que ella
le fue requerida (considerandos 11º, 12º y 14º sentencia Corte de Apelaciones).

CL/JUR/3038/2013
1. TÉRMINO DEL CONTRATO DE SALUD. SUBMATERIA:¿TÉRMINO DEL CONTRATO DE
SALUD POR PREEXISTENCIA
Normativa: Artículo 201 Nº 1, D.F.L. Nº 1.
Términos: Preexistencia, depresión, agente de ventas, responsabilidad,

indicación expresa, mera tolerancia, cobertura parcial.

567
Resumen: Término de contrato por preexistencia no declarada (Depresión) que
se deja sin efecto por acreditarse la responsabilidad que le cupo a la agente de
ventas en la omisión del antecedente. La sentencia de segunda instancia
confirma lo resuelto por la Intendencia, pero junto con destacar y reiterar la
importancia que tiene el rol que deben cumplir los agentes de ventas al
momento de la afiliación, precisa que la omisión de un antecedente de salud por
mera tolerancia del agente de ventas y no por su indicación expresa, hace
responsables a ambas partes de la falta en cuestión y así, a diferencia de lo
expresado por el tribunal de primera instancia, la actuación de la agente de
ventas no eximía a la cotizante de su obligación de declarar, de modo que en
caso de producirse alguna disputa acerca de una bonificación en particular
corresponderá el otorgamiento de una cobertura parcial, de acuerdo al plan
complementario de salud.
VISTO:

Previsionales de Salud (S) acogió la demanda interpuesta por la afiliada en
contra de la Isapre Consalud S.A., ordenando dejar sin efecto el término del
contrato de salud que había dispuesto la institución por la no declaración de una
Depresión preexistente.
2.- El recurso de reposición deducido por la demandante, en el que señaló que

no existe la responsabilidad que se le atribuye a la agente de ventas por la
omisión de la preexistencia no declarada, toda vez que según se desprende de
sus dichos, sólo se limitó a informar a la demandante que debía consignar todas
las patologías previamente diagnosticadas, haciéndole hincapié en que la
fidelidad de lo registrado era de exclusiva responsabilidad de la contratante, de
modo que la declaración en cuestión debía ser llenada íntegramente de su puño
y letra, lo que da cuenta de que la ejecutiva, en ningún caso, le señaló que no
declarara su enfermedad.
568
3.- La resolución mediante la cual la Intendenta de Fondos y Seguros
Previsionales de Salud Suplente rechazó el recurso de reposición interpuesto
por la demandada, señalando que luego de una nueva revisión de los
antecedentes del proceso, no había motivos para modificar lo resuelto,
expresando que, en efecto, la sentencia impugnada tuvo por acreditado el
carácter preexistente de la Depresión de la demandante, no obstante lo cual se
concluyó que la representante de la Isapre Consalud en el proceso de
suscripción del contrato de salud tomó conocimiento de dicho antecedente
mórbido preexistente, consintiendo en que se suscribiera una Declaración de
Salud incompleta, sin advertir que la omisión de antecedentes podía acarrear el
término del contrato por parte de la Isapre, por lo que la actuación de la agente
de ventas, a juicio del tribunal, eximió a la demandante de la obligación de
declarar el antecedente mórbido que dio lugar a la presente causa.
Finalmente, hace presente que la recurrente se ha limitado a reiterar las

alegaciones formuladas en la contestación de la demanda, sin aportar nuevos
antecedentes para revertir lo resuelto.
4.- El recurso de apelación interpuesto por la Isapre Consalud S.A. en el que, en

síntesis, reitera los mismos argumentos expuestos en su recurso de reposición,
en cuanto a la responsabilidad que se le atribuye a la agente de ventas por la
omisión de la patología, añadiendo que la demandante informó un solo episodio
depresivo, motivado por un hecho aislado, por el que se le habría otorgado
solamente una licencia médica, en circunstancias que tuvo 12 licencias médicas
entre 2006 y 2008, sumando 285 días de reposo.
5.- La resolución que tuvo por deducido el recurso de apelación y confirió

traslado a la demandante, que no formuló observaciones.
CONSIDERANDO:
1.- Que el artículo 117 del D.F.L. Nº 1, de 2005, de Salud, establece que el
569
calidad de árbitro arbitrador, esto es, fundando sus fallos en principios de
prudencia y equidad.
2.- Que, asimismo, conforme al artículo 118, del mismo D.F.L., el referido
de sus sentencias.
3.- Que, por su parte, el artículo 119 del referido cuerpo legal, dispone que el
Superintendente se pronunciará en calidad de árbitro arbitrador sobre el recurso
de apelación que se deduzca en contra de la resolución arbitral emitida por el
Intendente que falla el recurso de apelación.
4.- Que revisados los antecedentes del proceso, cabe señalar que esta
sentenciadora comparte la decisión del Tribunal de primera instancia en orden a
estimar improcedente el término del contrato atendida la responsabilidad que le
cupo a la agente de ventas en la omisión del antecedente de salud.
No obstante lo anterior, esta Superintendenta debe manifestar que la omisión de

un antecedente de salud por mera tolerancia del agente de ventas, no por su
indicación expresa, hace responsables a ambas partes de la falta en cuestión.
De esta forma, a diferencia de lo expresado por el tribunal de primera instancia,

la actuación de la agente de ventas no eximía a la cotizante de su obligación de
declarar, de modo que en caso de producirse alguna disputa acerca de una
bonificación en particular corresponderá el otorgamiento de una cobertura
parcial, de acuerdo al plan complementario de salud.
5.- Que cabe reiterar la máxima importancia que tiene el rol que deben cumplir
los agentes de ventas como representantes de las Isapres al momento de la
afiliación y que, en lo pertinente a la Declaración de Salud, dice relación con la
adecuada orientación que deben proporcionar para que los afiliados consignen
todos sus antecedentes mórbidos preexistentes.
570
En consecuencia, tal como en dicho documento se advierte que deben
declararse todas las patologías preexistentes aunque al afiliado le parezcan sin
importancia o haya sido dado de alta, los agentes de ventas no pueden
desestimar los antecedentes médicos que les informen los afiliados ni aceptar
que se suscriba una Declaración de Salud que no contenga toda la información
que se les haya comunicado.
6.- Que, en mérito de lo expuesto, y las facultades que me otorga la ley para
fallar de acuerdo a lo que la prudencia y equidad me indiquen.
RESUELVO:
Rechazar el recurso de apelación interpuesto por la Isapre Consalud S.A. en

Salud Suplente que rechazó su recurso de reposición, por lo que se confirma la
sentencia definitiva de autos.
Normativa: Artículo 201, D.F.L. Nº 1, circular IF Nº 8, artículo 21 D.S. Nº 3, de
1984, de Salud.
Términos: Preexistencia, depresión, episodio depresivo, trastorno ansiedad,

peritaje psiquiátrico, valor probatorio, ponderación prueba.
Resumen: En virtud de nuevos antecedentes recabados, producto de una

diligencia decretada a solicitud de la demandada —que no fue considerada en
571
primera instancia, debiendo evaluarse en su mérito y adoptarse alguna decisión
a su respecto— se resuelve dar lugar al término de contrato, al establecerse el
carácter preexistente de las patologías psiquiátricas no declaradas, sin estar
amparada por ninguna causa de error.
El valor que debe dársele a los medios aportados por las partes, deben ser
ponderados en cada caso particular, teniendo en cuenta no sólo si existen otros
antecedentes o elementos que los ratifiquen o confirmen sino también las
posibles objeciones que puedan formularse, todo lo cual puede llevar a que sea
necesario, a partir de dichas impugnaciones, ordenar y/o acceder a diligencias
probatorias adicionales.
En ese contexto, el mérito o valor probatorio que debe asignarse a los datos de
los informes contenidos en un peritaje evacuado con ocasión de la evaluación
de una licencia médica, no puede estar determinado sólo en función de haber
sido solicitados por la Isapre —medida o gestión que por lo demás se encuentra
expresamente contemplada en la normativa vigente— sino que, deben
ponderarse conforme a los restantes antecedentes del proceso.
VISTO:
1.- La sentencia que rola de fs. 84 a 86, mediante la cual la Intendenta de

Fondos y Seguros Previsionales de Salud Suplente acogió la demanda
interpuesta por la reclamante en contra de la Isapre Banmédica S.A.,
disponiendo que ésta debía dejar sin efecto el término de contrato que había
dispuesto por el incumplimiento que importa no haber declarado el antecedente
de Depresión, por no haberse acreditado su carácter preexistente.
2.- El recurso de reposición deducido por la demandada, mediante el cual

solicitó se reconsiderara lo resuelto y, en su lugar, se resolviera la procedencia
del término de contrato.
572
Fundó su recurso señalando que la sentencia estimó insuficiente el valor
probatorio del Informe de Peritaje Psiquiátrico porque habría sido elaborado en
base a información entregada por la propia afiliada, pudiendo tratarse de meras
referencias, sin considerarlo suficiente para tener por acreditado el diagnóstico.
Señaló no estar de acuerdo con lo resuelto, pues considera que se ha

acreditado fehacientemente el carácter preexistente de la patología no declarada
de la demandante y que, a pesar que el propio Tribunal considera como
insuficientes las pruebas rendidas, igualmente acoge la demanda interpuesta.
Agregó que los antecedentes médicos disponibles son claros en determinar en

dos oportunidades distintas, que la fecha del primer diagnóstico fue el año 2006,
además de consignar que la afiliada estuvo en tratamiento, con recuperación
completa. En efecto, en los informes de Peritaje Psiquiátrico de fecha 15 de abril
de 2013, suscrito por la profesional del Instituto Neuropsiquiátrico de Chile y en
el emitido por la doctora Margarita Plaza Stuardo, se consigna el antecedente de
Depresión en el año 2006.
Manifestó que no puede restársele validez a dichos informes, pues si bien lo allí
consignado corresponde a un acto voluntario en que el paciente relata sus
antecedentes médicos relevantes para ayudar a la comprensión de su estado
clínico actual, es efectivamente por esa razón que reviste una mayor
confiabilidad y su propósito es la formulación de un diagnóstico acertado por
parte del profesional. Además, indica, que tales informes se rigen bajo un
Código de Ética Médico de carácter obligatorio, por lo que no se les puede restar
validez a lo contactado por él, existiendo absoluta imparcialidad por parte del
médico y descartándose mala fe en su proceder.
Finalmente, sostuvo que fue el propio Tribunal quien afirmó no contar con
antecedentes clínicos cuyas conclusiones se deriven de documentos fundados
en datos, informes o historial clínico que permita, fuera de toda duda razonable,
arribar a la convicción que la patología reclamada es preexistente.
573
Por lo anterior, se solicitó oficiar al Fonasa a fin de que remitiera una Cartola de
Prestaciones y Licencias Médicas de la demandante, indicando prestaciones
realizadas, fecha de realización, períodos de licencia y diagnóstico.

Previsionales de Salud Suplente rechazó el recurso de reposición interpuesto
por la Isapre Banmédica S.A., debido a que no se adjuntó ningún antecedente
nuevo y los ya presentados son insuficientes para modificar y/o revertir lo
resuelto en la sentencia recurrida.
Se señaló en la sentencia referida que para considerar preexistente una

enfermedad, patología o condición de salud se requiere que haya sido conocida
por el afiliado y, diagnosticada médicamente con anterioridad a la suscripción
del contrato o a la incorporación del beneficiario.
Se indicó en el fallo que el requisito de diagnóstico médico previo a la

suscripción del contrato, exigido por la normativa legal vigente para configurar
una preexistencia, supone que un profesional médico haya diagnosticado la
enfermedad, patología o condición de salud al paciente, lo que, en este caso no
se encuentra acreditado en autos, toda vez que no se han acompañado nuevos
antecedentes, y los ya presentados son insuficientes para lograr la convicción
del Tribunal, en orden a la concurrencia de dicho requisito respecto del problema
de salud Depresión invocado por la Isapre.
Se señaló que se habían se habían ponderado suficientemente los Informes de

Peritaje psiquiátrico —acompañados por la propia Isapre que encargó su
confección— para resolver respecto de las licencias médicas presentadas por la
afiliada, los que no resultaron suficientes para dar por acreditado el diagnóstico
de la patología, con anterioridad a la afiliación ni la existencia de un tratamiento
farmacológico indicado para esa patología, agregando que, además, la afiliada
negó expresamente la patología, señalando que lo que declaró en el Peritaje fue
que su padre padecía de Depresión Endógena.
574
En consecuencia, el Tribunal estimó que no era posible concluir
fehacientemente la existencia de un diagnóstico psiquiátrico que haya sido
formulado por un médico a la paciente, conforme lo requiere el inciso 2º del
numeral 6, del artículo 190 del D.F.L. Nº 1 de 2005, del Ministerio de Salud, sino
sólo inferirlo de manera poco concluyente a partir de pruebas emanadas de la
propia parte que intenta hacerlas valer en su beneficio, y sin que ellas hayan
sido contrastadas con antecedentes objetivos que despejaran las dudas
subsistentes.
4.- El recurso de apelación interpuesto por la Isapre Banmédica S.A. que, en

síntesis, reitera los mismos argumentos expuestos en su recurso de reposición,
expresando que, a su juicio, en el proceso sí constan antecedentes suficientes
para determinar una presunción judicial en cuanto al incumplimiento de la
demandante, no obstante lo cual reitera su petición para que se oficie al Fonasa
para que remita un informe de prestaciones y licencias médicas de la
demandante.

traslado a la demandante, quien no formuló observaciones.
6.- La resolución que, atendido el mérito de autos y lo solicitado por la

recurrente, decretó como medida para mejor resolver oficiar al Fondo Nacional
de Salud para que remitiera un informe de prestaciones y licencias médicas de
la demandante, con anterioridad a su afiliación a la Isapre.
7.- A fs. 111, la resolución que ordenó agregar al expediente el oficio Ord.
2D/Nº 8793, de 30 de junio de 2014, del Fondo Nacional de Salud, mediante el
cual remitió la información requerida de acuerdo a la medida decretada, y
además, puso a disposición de las partes en las dependencias del Tribunal,
dichos antecedentes.
8.- A fs. 112, la resolución que tuvo presente las observaciones de la

demandada.
575
CONSIDERANDO:
de sus sentencias.
4.- Que como primera cuestión, resulta pertinente reiterar que el motivo de la
presente controversia, tal como se estableció en el primer considerando de la
sentencia de primera instancia, es el término del contrato de salud de la
demandante, dispuesto por la Isapre debido al incumplimiento contractual en
que aquélla habría incurrido, al haber omitido el antecedente preexistente de
Depresión en la Declaración de Salud al momento de su afiliación.
5.- Que, precisado lo anterior, se debe tener presente que el Nº 6, del artículo
190 del D.F.L. Nº 1, dispone que los antecedentes de salud deberán ser
registrados de manera fidedigna por el afiliado en la Declaración de Salud. Por
su parte, el documento que contiene la Declaración de Salud, señala que lo
registrado en ese documento cumple con el objetivo de permitir a la Isapre
evaluar el riesgo de salud de los beneficiarios y, en términos generales, que la
fidelidad de lo registrado en dicho formulario es de responsabilidad del cotizante
que la suscribe.
576
El inciso 2º del recién citado artículo, establece que se entenderá que son
preexistentes "...aquellas enfermedades, patologías o condiciones de salud que
hayan sido conocidas por el afiliado y diagnosticadas médicamente con
anterioridad a la suscripción del contrato o a la incorporación del beneficiario, en
su caso".
6.- Que por su parte, el artículo 201, mismo cuerpo legal dispone que la Isapre
podrá disponer el término del contrato de salud en caso que se falsee o no se
entregue de manera fidedigna la información requerida en la Declaración de
Salud, salvo que el afiliado o beneficiario acrediten una justa causa de error.
7.- Que en la Declaración de Salud suscrita por la demandante el 31 de mayo de

2010 (fs. 17 a 20), ésta no consignó antecedente mórbido alguno y en este
documento se indica que se deben responder en forma precisa las preguntas del
listado que contiene, consignando todas las enfermedades o condiciones de
salud que le hayan sido diagnosticadas médicamente, hayan requerido o no
tratamiento, hospitalización o intervención quirúrgica, cualquiera sea la fecha de
diagnóstico y su estado actual, incluso si está recuperada o dada de alta.
Luego, dicho documento consulta en su numeral 1 por "enfermedades mentales

o psiquiátricas o del comportamiento", señalando a modo de ejemplo, los
trastornos del ánimo, depresión, intento de suicidio, neurosis, entre otras. Dicha
pregunta fue contestada negativamente por la demandante.
8.- Que la Isapre Banmédica S.A. dispuso el término del contrato de salud toda
vez que, a raíz de la tramitación de licencias médicas desde marzo de 2013 y a
partir del informe del peritaje que fue requerido en abril del mismo año, tomó
conocimiento que la demandante había tenido diagnóstico y tratamiento por un
episodio depresivo mayor el año 2006 (fs. 4 del expediente confidencial).
El antecedente de Depresión tratada en el año 2006 se repite en segundo

informe de peritaje psiquiátrico del mes de mayo de 2013, suscrito por otra
577
psiquiatra del Instituto Neuropsiquiátrico de Chile (fs. 5 del expediente
confidencial).
9.- Que el tribunal de primera instancia desestimó el valor probatorio de la

información consignada en los citados documentos médicos, por haberse
elaborado en base a información aportada por la propia demandante, pero que
ésta ha negado, por lo que en la práctica podría tratarse de meras referencias
que no resultan suficientes para tener por acreditado un diagnóstico médico
previo a la afiliación, agregando que dicha información no se encuentra
sustentada en datos, informes o historial médico objetivo de la demandante que
permitieran, fuera de toda duda razonable, arribar a la convicción de que en la
especie, la patología reclamada es preexistente a la suscripción del contrato de
salud de la afiliada, concluyendo que no existe ninguna prueba que desvirtúe el
informe de su actual médico tratante que asegura que es su primer episodio
psiquiátrico y que, vencido el plazo para aportar pruebas la Isapre, no acompañó
ningún nuevo antecedente.
10.- Que respecto a la falta de pruebas por parte de la demandada, cabe hacer
presente que durante el término probatorio ésta solicitó expresamente que se
oficiara al Fondo Nacional de Salud a fin de que dicha entidad remitiera la
cartola de prestaciones y licencias médicas de la demandante, petición respecto
de la cual se resolvió: "Al segundo otrosí: No ha lugar por ahora, sin perjuicio de
que el tribunal en la oportunidad procesal correspondiente, pueda decretar una
medida para mejor resolver de conformidad a lo dispuesto en la circular IF/Nº 8,
de 2005, de la Superintendencia de Salud" (fs. 83).
11.- Que sin embargo, en la sentencia de primera instancia no se hizo referencia

alguna a dicho requerimiento y tampoco en la sentencia del tribunal que resolvió
el recurso de reposición, pese a que con ocasión del mismo se volvió a reiterar
esta solicitud.
12.- Que en estas circunstancias, y atendido que en esta instancia de apelación

se volvió a pedir la citada diligencia, se accedió a ésta, obteniéndose como
578
resultado que el Fonasa remitiera la información solicitada, pudiendo
establecerse que en el año 2006 la afiliada tuvo dos licencias médicas, la
primera por "otros trastornos de ansiedad" y la segunda por "episodio
depresivo".
13.- Que dicha información resulta coincidente con la consignada en los

informes de los peritajes psiquiátricos referidos y, en consecuencia, es posible
concluir que la demandante, enfrentada a la Declaración de Salud, al momento
de su afiliación no entregó de manera fidedigna la información requerida,
debiendo recordarse que en dicho documento se consulta como primera
pregunta la relativa a las enfermedades psiquiátricas o del comportamiento, de
manera que, ante esa pregunta específica, la reclamante no podía haber
contestado en forma negativa como en los hechos ocurrió, lo que lleva a este
sentenciador a concluir que la decisión de poner término al contrato de salud se
encuentra ajustada a lo establecido en el contrato de salud y conforme a la
normativa vigente sobre la materia.
14.- Que se debe tener presente que la demandante no formuló observación

alguna sobre estos nuevos antecedentes y, por lo tanto, no se ha invocado
ninguna razón o circunstancia que permitiera justificar que la omisión de la
patología se haya podido deber a alguna justa causa de error, es decir, que se
haya visto expuesta a hechos externos, objetivos, calificados y ajenos a su
voluntad, acordes con la buena fe contractual que le hayan impedido declarar el
antecedente preexistente. Por el contrario, en su presentación de fs. 78 la
demandante negó expresamente haber tenido depresión al señalar: "Yo no
informé en el peritaje realizado por motivos de las licencias médicas; haber
padecido depresión; lo que sí informé que tenía antecedentes familiares de
Depresión Endógena (mi padre)".
15.- Que, asimismo, resulta procedente el término de contrato, toda vez que
tampoco había transcurrido el plazo de 5 años contado desde la suscripción del
contrato para entender saneado el incumplimiento por la omisión de la
579
preexistencia en los términos que indica el artículo 190 Nº 6 inciso 3º, del citado
D.F.L. Nº 1 que establece: "Sin perjuicio de lo anterior, la Institución de Salud
Previsional estará obligada a concurrir al pago de prestaciones por
enfermedades o condiciones de salud preexistentes no declaradas, en los
mismos términos estipulados en el contrato para prestaciones originadas por
enfermedades o condiciones de salud no preexistentes cubiertas por el plan, si
se acredita que la omisión se debió a justa causa de error o cuando haya
transcurrido un plazo de cinco años, contado desde la suscripción del contrato o
desde la incorporación del beneficiario, en su caso, sin que el beneficiario haya
requerido atención médica por la patología o condición de salud preexistente. En
estos casos, tampoco procederá la terminación del contrato de salud.
16.- Que finalmente, en relación con la prueba y el valor que debe dársele a los
medios aportados por las partes, se debe tener presente que éstos deben ser
ponderados en cada caso particular, teniendo en cuenta no sólo si existen otros
antecedentes o elementos que los ratifiquen o confirmen sino también las
posibles objeciones que puedan formularse, todo lo cual puede llevar a que sea
necesario, a partir de dichas impugnaciones, ordenar y/o acceder a diligencias
probatorias adicionales.
17.- Que en este contexto, el mérito o valor probatorio que debe asignarse a los
datos de los informes contenidos en un peritaje evacuado con ocasión de la
evaluación de una licencia médica, no puede estar determinado sólo en función
de haber sido solicitados por la Isapre —medida o gestión que por lo demás se
encuentra expresamente contemplada en la normativa vigente (artículo 21 del
D.S. Nº 3, que contiene el Reglamento de Autorización de Licencias Médicas)—,
sino que, tal como se señaló en el considerando anterior, deben ponderarse
conforme a los restantes antecedentes del proceso.
18.- Que por último, se debe tener presente que en aras del debido proceso,
cualquier gestión o diligencia probatoria solicitada por alguna de las partes, debe
evaluarse en su mérito y adoptarse alguna decisión a su respecto, ya sea
580
durante la tramitación del juicio o en la sentencia definitiva, y en caso que se
desestimen indicar la razón de la negativa.
RESUELVO:
1.- Acoger el recurso de apelación interpuesto por la Isapre Banmédica S.A. en

Salud Suplente que rechazó su recurso de reposición, por lo que se deja sin
efecto la sentencia que acogió la demanda, resolviéndose en su lugar que
procede el término del contrato de salud de la demandante.
No obstante lo anterior, por tratarse de una patología GES, en caso de que la

demandante esté recibiendo atenciones bajo ese régimen, la terminación del
contrato deberá diferirse hasta el momento en que, según los plazos fijados en
el decreto que contiene las GES, la respectiva etapa o subetapa se encuentre
terminada, siempre y cuando dicha extensión se justifique para no poner en
riesgo el tipo de intervención sanitaria de que se trate.
2.- Devuélvanse los antecedentes al tribunal de primera instancia para los fines
pertinentes.
3. TÉRMINO DEL CONTRATO DE SALUD. SUBMATERIA:¿TÉRMINO DEL CONTRATO DE
Normativa: Artículo 201 D.F.L. Nº 1 de Salud.
581
Términos: Preexistencia, término, fidedigna, declaración de salud, error
excusable, simple omisión, accidente cardiovascular.
Resumen: Se determinó que no concurrió en la especie una "justa causa de

error" que excuse la omisión de los antecedentes que presentó el demandante
antes de su afiliación (infarto del miocardio, enfermedad coronaria y arritmia) y
por los cuales consulta expresamente la Declaración de Salud al mencionar las
enfermedades del corazón y sistema circulatorio, toda vez que para tales
efectos, el error debe surgir de hechos o circunstancias externas, objetivas y
ajenas a la voluntad del declarante y no de erradas y antojadizas
interpretaciones subjetivas que no guardan correspondencia con la gravedad del
cuadro que se omite. Se descartó también que se tratara de una "simple
omisión", hipótesis que a juicio del tribunal se verifica fundamentalmente,
cuando se omite un antecedente de poca envergadura o de tal antigüedad, que
no resulta demasiado relevante para la evaluación del riesgo, lo que no ocurría
con los antecedentes omitidos, concluyéndose que procede el término del
contrato por no entregar de manera fidedigna toda la información requerida, en
la Declaración de Salud.
VISTO:
1.- La sentencia de primera instancia que rechazó la demanda interpuesta por el

afiliado en contra de la Isapre Vida Tres S.A., declarando procedente el término
de su contrato de salud fundado en que el demandante omitió en su Declaración
de Salud un Síndrome Coronario y un Infarto diagnosticados en el año 2000.
2.- El recurso de reposición interpuesto por la parte demandante en contra de la

citada sentencia, en el que solicitó se reconsiderara lo resuelto, argumentando
que no procede el término del contrato cuando hay justa causa de error, como
habría ocurrido en su caso, alegando que ignoraba de buena fe que el accidente
cardiovascular sufrido el año 2000 era una patología que debía ser declarada.
582
Alegó que la simple omisión de una enfermedad preexistente no da derecho a
terminar el contrato, salvo que la Isapre demuestre que ello le causa perjuicios y
que de haber conocido esa enfermedad no habría contratado, lo que no ocurrió,
indicando que en este caso la Isapre sólo sostuvo que se le privó de evaluar el
riesgo, agregando que esa institución no otorgó bonificación alguna a su
hospitalización en la Clínica Alemana y, por otra parte, no ha sostenido que de
haber conocido su enfermedad no lo habría afiliado.
Por otra parte, manifestó que la ley ordena a las Isapres asegurar a sus
beneficiarios las Garantías Explícitas en Salud, no pudiendo terminar un contrato
fundada en la omisión de un problema de salud GES.
Finalmente, sostuvo que la sentencia rechazó una serie de objeciones

documentales aduciendo que no habrían estado fundadas, haciendo presente
sin embargo, que un documento privado que no está firmado por la persona
contra la cual se quiere hacer valer, carece de valor, y no procede invertir la
carga de la prueba, como se habría hecho en el fallo impugnado.
3.- Las observaciones de la Isapre Vida Tres al recurso de reposición, donde

señaló que la sentencia determinó que se encuentra acreditado y reconocido por
el propio demandante el carácter preexistente de su Síndrome Coronario y del
Infarto que sufrió en el año 2000, por cuanto se le formuló un diagnóstico y se le
indicó un tratamiento médico, estando dicha circunstancia en conocimiento del
cotizante, lo que es concordante con los antecedentes médicos acompañados al
proceso y con los aportados por Clínica Alemana, los cuales se consideran
completos, a diferencia de los aportados por el demandante.
Añadió la Isapre que, sin embargo, ante la consulta expresa de la Declaración

de Salud respecto de enfermedades al corazón y sistema circulatorio el
reclamante respondió negativamente, no pudiendo alegar en su defensa una
justa causa de error, porque tenía plena conciencia de su antecedente médico
preexistente y de su obligación de informarlo. Finalmente, expuso que, aun
cuando el afiliado alegó que ignoraba que el accidente cardiovascular sufrido se
583
tratara de una enfermedad, él mismo lo calificó como una condición de salud,
por lo que debía declararla.
Agregó, la Isapre demandada, que la relación directa de causalidad que existe

entre la condición preexistente y las atenciones del afiliado en Clínica Alemana,
hacen posible la exclusión de cobertura de las atenciones médicas recibidas en
mayo de 2012.
Por último, expresó la Isapre que el hecho que el antecedente médico

preexistente del afiliado corresponda a una patología GES, no lo eximía de su
obligación de informarla en la Declaración de Salud, acotando que en todo caso
recibió atenciones médicas en un centro asistencial ajeno a la Red GES y que a
la fecha de presentación de su escrito no existía una solicitud de incorporarse a
la Red de Atención GES.
3.- La sentencia que rechazó el recurso de reposición del demandante,

señalando que el afiliado una declaración de salud incompleta, incumpliendo así
sus obligaciones, porque según se desprende de la causal primera del artículo
201 Nº 1 del D.F.L. Nº 1, de 2005, de Salud, la ley sanciona la conducta
específica en que incurre el declarante al "no entregar de manera fidedigna"
toda la información en la Declaración de Salud, como sucede cuando el
interesado omite negligentemente o se abstiene de consignar antecedentes
mórbidos relevantes, sin que exista una justa causa de error que lo justifique. En
tal sentido, añadió que no es procedente el argumento sostenido por el
recurrente en cuanto a que la Isapre no acreditó que la omisión de la
enfermedad le causa perjuicios y que de haber conocido esa preexistencia no
hubiese contratado, pues tales supuestos deben darse cuando se está frente a
una simple omisión, cual no es el caso.
La referida sentencia agregó que el hecho que el antecedente preexistente

corresponda a un problema de salud garantizado por las GES no impide a la
Isapre poner término al contrato, conforme lo establece expresamente la
normativa dictada por la Superintendencia de Salud, considerando que la ley no
584
hace distinciones para efectos de aplicar la sanción de terminación del contrato,
la que debe diferirse hasta el término de la etapa o subetapa en que se
encuentre el beneficiario, cuando se deba velar por no poner en riesgo la
intervención sanitaria que se está efectuando y, en la especie, no constaba que
el demandante hubiera activado las GES por el Síndrome Coronario. Señaló, por
último, respecto de las objeciones a la prueba documental, que no se aportaron
nuevos antecedentes que hicieran variar la apreciación que hizo el tribunal de
acuerdo a las reglas de la sana crítica.
4.- El recurso de apelación interpuesto por la demandante, en el que reproduce

en forma textual lo expuesto en el recurso de reposición, agregando como
nuevos argumentos y antecedentes, que el considerando 7º de la resolución que
rechazó dicho recurso, señala que él no entregó de manera fidedigna toda la
información en la Declaración de Salud, sosteniendo que tal razonamiento sería
falaz y contradictorio con las reglas de la lógica, porque la norma se refiere a
quien no actúa estando obligado a hacerlo, en virtud del contrato de salud y la
ley —cual no sería su caso— agregando que la omisión no es causal de término
del contrato si el afiliado demuestra justa causa de error.
Alega después, que la ley se refiere a la omisión no culpable o justificada y a

aquella "imputable" al afiliado, pero no admite conceptualmente otra categoría
como entiende el Sentenciador, concluyendo que de ser cierto lo señalado al
resolver, nunca se podría aplicar el "numeral 1 inciso segundo del artículo 201"
(sic) —debió decir "párrafo 2º del numeral 1 del inciso primero"— del art. 201"
del citado D.F.L. Nº 1 —que alude a la simple omisión de un antecedente— ya
que, o la omisión es culpable y se debe terminar el contrato, o la omisión se
debe a una justa causa de error y no se debe terminar el contrato; por ello la
sentencia, al entender que "simple omisión" es un tipo de omisión que no es ni
culpable, ni justificada por justa causa de error, constituye un absurdo lógico.
Expone que, a su juicio, en dicha norma el legislador no se preocupa de

establecer si hay o no un incumplimiento del contrato de salud, sino que de
585
determinar si ese incumplimiento tiene la gravedad suficiente para poner término
al contrato de salud, sosteniendo que la voluntad del legislador es clara en este
punto, por cuanto no todo incumplimiento puede dar lugar al término del contrato
de salud.
Continúa señalando que lo que hace la norma en análisis es una clasificación

entre las omisiones culpables; así, hay una omisión culpable que no es grave, a
la que la ley llama "simple omisión" y una omisión culpable que es grave y,
añade, que así como por un lado la ley impone al afiliado demostrar que no ha
incurrido en un incumplimiento contractual para probar justa causa de error,
exige por su parte a la Isapre probar, para poner término al contrato, que el
incumplimiento del contratante es grave, es decir, que le ha causado perjuicios y
que habría impedido la afiliación.
Precisa que esa es la interpretación que se ajustaría a las normas de la lógica y

resulta más armónica con el artículo 22 del Código Civil que señala que el
contexto de la ley servirá para ilustrar el sentido de cada una de sus partes, de
manera que haya entre todas ellas la debida correspondencia y armonía. Luego,
a modo ilustrativo, cita jurisprudencia de los tribunales de justicia relativa al
contrato de compraventa, concluyendo que no todos los incumplimientos en esa
materia llevan necesariamente a la resolución de la convención.
En virtud de lo expuesto, concluye la recurrente que, dado que la Isapre no ha

acreditado que la omisión de su antecedente de salud le haya causado
perjuicios, y que de haber conocido la preexistencia no habría contratado con
esa parte, solicita que la demanda sea acogida con costas y, además, que se
disponga la bonificación del Programa de Atención Médico (PAM) Nº 518848,
correspondiente a su Hospitalización en la Clínica Alemana.
5.- Habiéndose dado traslado del recurso de apelación a la Isapre demandada,

ésta solicitó su rechazo reiterando las argumentaciones que expuso al observar
586
CONSIDERANDO:
controversias entre las Isapres o el Fonasa y sus cotizantes y beneficiarios, en
prudencia y equidad. Asimismo, el artículo 118, del mismo D.F.L., dispone que el
Intendente de Fondos resolverá los recursos de reposición que se interpongan
en contra de sus sentencias.
Superintendente de Salud también se pronunciará en calidad de árbitro
arbitrador sobre el recurso de apelación que se deduzca en contra de la
resolución que rechace el recurso de reposición.
3.- Que, es preciso recordar, que el inciso primero del artículo 201 del citado
D.F.L. Nº 1, de Salud de 2005, dispone que es causal de término del contrato,
"falsear o no entregar de manera fidedigna toda la información en la Declaración
de Salud", a menos que se demuestre justa causa de error.
4.- Que, como sabemos, la Isapre dispuso el término del contrato del afiliado
fundada en que éste omitió un Síndrome Coronario y un Infarto sufrido el año
2000.
5.- Que el reclamante admitió que efectivamente tuvo un Accidente

Cardiovascular en el año 2000 y que el 24 de mayo de 2012 tuvo "otro accidente
cardiovascular, en la especie, un Infarto Agudo al Miocardio", por el cual ingresó
al Servicio de Urgencia de la Clínica Alemana. En ningún caso negó que el
Accidente Cardiovascular del 2000 haya sido un infarto.
6.- Que para justificar la omisión de sus antecedentes de salud, el afiliado

sostuvo que como un hombre lego en la ciencia médica y desde la perspectiva
de un hombre medio, "...un accidente cardiovascular no constituye una
587
enfermedad propiamente tal, más allá de la clasificación científica que se le dé"
(sic), ello, en especial, porque desde el año 2000 al 2012 hizo una vida normal,
sin ninguna complicación, señalando que luego del accidente que sufrió en
mayo de 2012, ha vuelto a hacer una vida totalmente normal, por lo que la
omisión de dicha condición al momento de efectuar la Declaración de Salud no
se debió a mala fe de su parte, sino que a un justo error, por cuanto ignoraba
que el accidente cardiovascular del año 2000 fuese un antecedente que debía
ser declarado. Señaló que si hubiera que declarar cualquier alteración de la
salud que ha tenido una persona en su vida, se llegaría al absurdo de tener que
declarar los hematomas que ha tenido antes de afiliarse. Añadió que tras
informarse más sobre la materia, durante la redacción de su reclamo, tomó
conocimiento respecto a que dicha afección "puede ser considerada" (sic) una
enfermedad.
Finalmente, alegó que la falta de declaración de su antecedente preexistente

correspondería a una simple omisión, y que de acuerdo a lo dispuesto en el
artículo 201 del D.F.L. Nº 1, de Salud de 2005, la Isapre debería probar que ello
le causó perjuicios, lo que, a su juicio, no habría ocurrido ya que no le bonificó
su hospitalización en la Clínica Alemana de mayo de 2012, además, afirma que
la demandada debería acreditar que de haber conocido su antecedente de salud
no habría contratado con él, puntualizando que el Accidente Cardiovascular que
sufrió es un problema GES, por lo que la Isapre no habría podido negarse a
afiliarlo.
7.- Que, fundamentalmente, el afiliado alegó que la omisión en que él incurrió se

habría debido a una justa causa de error, por cuanto, a su entender, un
Accidente Cardiovascular no era una enfermedad, de modo que no sabía que se
debía declarar, habiendo actuado, a su juicio, de buena fe.
8.- Que, sin embargo, tal como lo estableció el fallo de primera instancia, es
posible concluir que el afiliado tenía plena conciencia acerca de que su
antecedente médico preexistente constituía una patología que debía ser
588
declarada, no concurriendo, en consecuencia, una justa causa de error que
justifique su omisión.
9.- Que, en efecto, no es posible para esta Sentenciadora considerar que la

omisión de antecedentes de la relevancia de aquellos que afectaron al cotizante
previo a su afiliación —que dan cuenta que sufría una patología que constituye
una de las principales causas de muerte entre los hombres en Chile—
corresponda a un error excusable y concordante con el principio de la buena fe
contractual.
Al respecto, ahondando en lo señalado por el tribunal recurrido, cabe precisar

que, para estimar que el error del declarante tiene mérito para excusar el
incumplimiento, debe surgir de hechos o circunstancias externas, objetivas,
calificadas y ajenas a su voluntad y no de erradas y antojadizas interpretaciones
subjetivas que no guardan correspondencia alguna con la realidad ni con la
gravedad de la patología que lo afectaba, en cuanto prescinden de la
información habitual que se entrega a los pacientes para el cuidado de su salud
y prevención de problemas futuros y no se condicen con el nivel cultural del
afectado, que en este caso corresponde al de un hombre medio letrado —de
profesión ingeniero— y no al de una persona completamente ignorante que
pudiera desconocer la envergadura y relevancia de un accidente cardiovascular,
más precisamente, un Infarto Cardíaco.
10.- Que, en todo caso, cabe hacer notar que, más allá de lo improbable que
resulta que un Accidente Cardiovascular no genere conciencia de enfermedad
en quien lo sufre —conciencia que no siempre va ligada al cambio de conductas
y medidas de prevención, salvedad que se hace considerando que el
demandante ha sostenido que siguió con una vida normal— lo concreto es que
la Declaración de Salud de la Isapre Vida Tres S.A. consulta expresamente por
enfermedades del corazón y sistema circulatorio, mencionando entre otros, el
infarto del miocardio, la enfermedad coronaria y la arritmia, todos ellos
antecedentes que afectaron al demandante en el año 2000. De ese modo, no se
589
advierte la concurrencia de circunstancia alguna que permita excusar al afiliado
de haber respondido negativamente a la pregunta específica sobre los
mencionados antecedentes de salud, al menos, no de los 2 primeros.
En efecto, la sola lectura de la referida pregunta debió despejar en el declarante

cualquier duda acerca de la relevancia que tenía para la Isapre la información
requerida respecto a eventuales problemas cardíacos, aun cuando fuere efectivo
que previamente él no le había dado importancia al cuadro cardíaco que sufrió.
11.- Que, establecido lo anterior, este tribunal debe señalar que coincide con lo
consignado en el fallo recurrido en cuanto a que no resulta posible considerar
que el afiliado haya observado una conducta diligente y acorde con la buena fe
contractual al momento de suscribir la Declaración de Salud, habiéndose
configurado en la especie la hipótesis del párrafo primero del numeral 1 del
artículo 201 en referencia, que faculta el término del contrato de salud cuando el
contratante no entrega de manera fidedigna, es decir, de una forma confiable,
toda la información en la Declaración de Salud y no demuestra que ello se debió
a justa causa de error.
12.- Que el cotizante ha alegado que, pese a lo anterior, no procedería el

término de su contrato de salud, por cuanto él sólo habría incurrido en una
simple omisión, en tanto que la Isapre no probó que hubiera sufrido perjuicios a
causa de ella, ni tampoco, que de haber conocido el aludido antecedente de
salud no lo habría afiliado, asegurando, además, que por tratarse de un
problema de salud GES estaba obligada a incorporarlo.
El apelante ha sostenido que la ley sólo contempla una clasificación entre las
omisiones culpables: las que son graves y las que no lo son, correspondiendo
estas últimas a la "simple omisión", señalando que para terminar el contrato la
Isapre debe probar que el incumplimiento es grave, es decir, que ha causado
perjuicios y el antecedente de salud habría impedido la afiliación.
590
13.- Que, al respecto, cabe manifestar que no es posible considerar que la
omisión, o en este caso, la negación de antecedentes por los que consulta
expresamente la Declaración de Salud, constituya una simple omisión que
pueda quedar comprendida en la hipótesis del párrafo segundo del aludido
numeral 1 del artículo 201 de la norma en análisis, como sí ocurriría con un
antecedente de menor envergadura, o de tal antigüedad, que no resulte
demasiado relevante para la evaluación del riesgo o que, aun teniendo
importancia para efectos de dicha evaluación, aparezca excusable por el hecho
de haberse declarado otros antecedentes de mayor entidad o envergadura que
importan un riesgo financiero más considerable para la Isapre y, por lo tanto,
concentran el interés de la institución de salud al momento en que ésta analiza
el riesgo que asume al contratar. Eventualmente, también podría resultar
excusable la omisión (considerándose una simple omisión) de un antecedente
de mediana entidad por el que la Declaración de Salud no pregunta
expresamente.
14.- Que resulta ilustrativo en este punto hacer presente que cuando el Tribunal
determina que la omisión de una patología o condición de salud no tiene mérito
suficiente para poner término al contrato, lo declara así, sobre la base de los
datos de que disponga, entre otros, el conocimiento que tiene acerca del
funcionamiento del Sistema de Salud Privado, mismo conocimiento que le
permite determinar cuándo los antecedentes omitidos son relevantes y, por
tanto, su omisión resulta inexcusable.
15.- Que, en ese contexto, la jurisprudencia del Tribunal sobre la prueba, tanto
del perjuicio, como de la circunstancia de que el antecedente habría constituido
un impedimento para la afiliación, consagra, en general, la exigencia de la
prueba sólo para el caso de antecedentes de relativa importancia, porque como
ya se dijo, la omisión de los de menor importancia (si no la obviara la propia
Isapre) la excusa el tribunal, en tanto que tratándose de antecedentes de
importancia considerable, cuya omisión no aparece justificada —estimándose
plenamente imputable al declarante— se configura la hipótesis de "no entregar
591
de manera fidedigna toda la información", como ocurrió en el presente caso, no
requiriéndose en consecuencia la prueba del perjuicio y del obstáculo para la
afiliación, por cuanto tales condiciones están implícitas en el hecho de tratarse
de una condición de salud de relevante, lo cual no permite calificar su no
declaración como una "simple omisión".
16.- Que, no obstante lo expuesto, cabe hacer presente que los perjuicios no
sólo están representados por los gastos de hospitalización, como supone el
reclamante, sino también por el gasto en consultas médicas, exámenes y otros.
Pues bien, la Cartola de Prestaciones correspondiente al afiliado, acompañada
por la Isapre, da cuenta de gastos derivados de prestaciones realizadas con
motivo de la patología cardíaca del demandante, de manera que sí hay
acreditados perjuicios, pese a las objeciones del recurrente respecto del
documento (Cartola), siendo posible señalar que, aun cuando no existiere esa
prueba, sería posible presumir, fundadamente, que el demandante incurrió en
esos gastos previo a la cirugía, por cuanto corresponden a prestaciones
indispensables en el contexto de la operación realizada.
Por otra parte es del caso precisar que los problemas de salud GES deben ser
declarados al igual que las demás patologías que presenten el declarante o sus
beneficiarios y su omisión también puede dar lugar al término del contrato, al
contrario de lo que sostiene el recurrente, existiendo sólo como medida de
resguardo, como lo hizo ver el tribunal de primera instancia, que la terminación
del contrato se hará efectiva cuando concluya la etapa o subetapa en que se
encuentre el tratamiento del beneficiario.
17.- Que, finalmente, respecto a la objeción documental que reitera el

recurrente, sólo cabe ratificar lo razonado por el Tribunal de primera instancia,
insistiendo en que la evaluación de los documentos y consecuentemente, la
ponderación de su mérito probatorio la hace el tribunal a la luz de los demás
antecedentes del proceso, resultando en muchos casos irrelevante que algunos
de ellos no lleven la firma del cotizante. Asimismo, tampoco es relevante en el
592
proceso, la objeción de documentos que no han influido en lo dispositivo del
fallo.
18.- Que, en mérito de lo expuesto, y en virtud de las facultades que me

concede la ley,
RESUELVO:
Rechazar el recurso de apelación interpuesto por el afiliado en contra de la

sentencia de la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud que
rechazó el recurso de reposición deducido en contra de la sentencia de primera
instancia.
Normativa: Artículo 201 Nº 1 del D.F.L. Nº 1, de 2005, de Salud.
Términos: Cobertura, plan de salud, declaración de salud, término de contrato,

no entrega de información fidedigna, enfermedad preexistente, estenosis del
conducto pancreático.
Resultado: Acoge parcialmente la demanda Jurisprudencia: Rol Nº 2054-2013.

Resumen: La Isapre debe otorgar la cobertura pactada en el plan de salud a las

atenciones que le fueron brindadas a la demandante durante su hospitalización,
por no constar que el diagnóstico se haya formulado con anterioridad a la
afiliación. No obstante, no se acoge la pretensión en cuanto a dejar sin efecto el
término del contrato de salud previsional dispuesto por la aseguradora, al no
593
haber entregado de manera fidedigna toda la información en la Declaración de
Salud, lo que se configura cuando el interesado omite con negligencia grave o
derechamente se reserva antecedentes mórbidos relevantes para la evaluación
del riesgo que asume la Isapre con la contratación o con la incorporación del
beneficiario.

Salud que resolvió acoger parcialmente la demanda interpuesta en contra de la
Isapre Banmédica S.A., disponiendo que ésta debía otorgar la cobertura pactada
en el plan de salud a las atenciones que le fueron brindadas a la demandante
durante su hospitalización en enero de 2013, en el Hospital Clínico de la
Universidad Católica, para estudio de un dolor abdominal persistente orientado a
obtener mayor información respecto a una Estenosis de Conducto Pancreático,
sin perjuicio de estar facultada para poner término a su contrato de salud por no
haber entregado aquélla de manera fidedigna toda la información en su
Declaración de Salud, de acuerdo a lo dispuesto en el artículo 201 Nº 1 del
D.F.L. Nº 1, de 2005, del Ministerio de Salud.
En particular, el tribunal señaló que, en la especie y a la luz de los antecedentes

tenidos a la vista, resultaba claramente configurado el incumplimiento de la
obligación contractual de la afiliada de declarar los antecedentes preexistente de
Colecistectomía y Colédoco Litiasis Residual, lo que facultaba a la Isapre para
poner término al contrato de salud.
2.- Que la Isapre interpuso un recurso de reposición respecto de dicha

sentencia, manifestando que discrepa de sus conclusiones, por cuanto resulta
médicamente posible sustentar que existe una clara relación causal entre la
patología preexistente y el procedimiento ERCP para extracción de cálculos del
colédoco, con la Estenosis del conducto pancreático, toda vez que previo a la
realización de aquel procedimiento, durante el cual se ingresó varias veces al
mencionado conducto, éste tenía calibre y trayecto normal, por lo que concluye
594
que no correspondería otorgar cobertura a las prestaciones que se relacionan
directamente y en forma causal, con la preexistencia.
Dicho recurso fue acogido parcialmente por la Intendenta de Fondos y Seguros

Previsionales de Salud, declarando que la Isapre Banmédica S.A. deberá
concurrir al pago de las prestaciones y procedimientos a que fue sometida la
demandante en el Hospital Clínico de la Universidad Católica, derivados de la
Estenosis del Conducto Pancreático, otorgando una cobertura sólo del 25% de
lo pactado en el plan de salud, tanto por concepto de honorarios médico-
quirúrgicos como de los restantes gastos de hospitalización.
Lo anterior, por cuanto estimó el tribunal que constituyendo la Colecistectomía

por Colelitiasis y la Colédoco Litiasis Residual patologías preexistentes, y
encontrándose la Estenosis del Conducto Pancreático que originó la
hospitalización cuya cobertura se reclama, vinculada con las maniobras
endoscópicas efectuadas a la demandante por su Litiasis Residual y con la
Prótesis instalada con ocasión de su cirugía previa al contrato de salud, las
prestaciones destinadas a tratar dicha Estenosis deben acceder a una parte o
proporción de la cobertura pactada, en la medida que atendida la relación que
guarda con los diagnósticos ya mencionados, se ve alcanzada o afectada por el
carácter preexistente de éstos.

fundado en que, habiéndose probado en juicio el carácter preexistente de las
patologías no declaradas de la cotizante, esto es, la Colecistectomía y la
Colédoco Litiasis Residual, no parece lógico que corresponda otorgar cobertura
alguna para la hospitalización motivada por la Estenosis del Conducto
Pancreático.
Al efecto, sostiene que no obstante se le ha facultado para poner término al

contrato de la demandante, dado que se ha acreditado que existe relación
causal entre las patologías preexistentes y la Estenosis del Conducto
Pancreático que originó las atenciones reclamadas, resulta improcedente
595
otorgarle algún tipo de cobertura por este concepto, ya que se cumplen todos los
requisitos establecidos en la normativa para rechazar la bonificación.
hizo observaciones al mismo dentro del plazo conferido al efecto, según consta
en el expediente.
5.- Que el presente recurso de apelación se funda en que la Isapre Banmédica

S.A. considera improcedente lo resuelto por el tribunal de primera instancia, en
cuanto a dar una cobertura proporcional a los gastos derivados de la
hospitalización de la demandante, en enero de 2013, en el Hospital Clínico de la
Universidad Católica, señalando que aquél no ponderó debidamente los
antecedentes médicos del caso, que demuestran la evidente relación causal
entre la Estenosis del Conducto Pancreático, por una parte, y la Colecistectomía
por Colelitiasis y la Colédoco Litiasis Residual, por otra, cuyo carácter
preexistente fue establecido en el proceso.
6.- Que se ha efectuado una revisión de los antecedentes, en virtud de la cual,

este sentenciador de alzada ha concluido que resulta razonable confirmar lo
resuelto por el tribunal de primera instancia en orden a aplicar una cobertura del
25% de la cobertura prevista en el plan de salud a las prestaciones cuya
bonificación se reclama, teniendo presente que no consta que el respectivo
diagnóstico se haya formulado con anterioridad a la afiliación, sin embargo, tiene
una clara vinculación con los antecedentes preexistentes no declarados.
7.- Que este criterio ha sido aplicado por este Sentenciador, entre otros, en el
juicio arbitral rol Nº 2054-2013.
8.- Que, por otra parte, cabe consignar que se efectuó un llamado a conciliación,
notificado a ambas partes, la cual no se produjo por falta de comparecencia de
las mismas.
596
lo que dicten la prudencia y la equidad.
RESUELVO:

correspondientes.
Artículo 202.- Los contratos celebrados entre la Institución y el cotizante

deberán considerar como sujetos afectos a sus beneficios, a este y a todos sus
familiares beneficiarios indicados en las letras b) y c) del artículo 136 de esta ley.
Los beneficios del contrato se extenderán por el solo ministerio de la ley a todos
los nuevos familiares beneficiarios que declare el cotizante. Asimismo, estos
beneficios se extinguirán automáticamente, respecto de quienes pierden dicha
calidad. En ambos casos, en conformidad a lo dispuesto en el artículo 189, las
partes deberán dejar claramente estipulado en el contrato la forma y condiciones
en que por la ampliación o disminución del número de beneficiarios variarán las
condiciones del contrato.
Las instituciones podrán aceptar que el cotizante, además de sus familiares

beneficiarios señalados en el inciso primero, incluya en el contrato de salud como
beneficiarios a otras personas. Estas personas enterarán cuando proceda sus
cotizaciones de salud en la Isapre y dejarán de ser beneficiarios del Libro II de
esta ley cuando corresponda.
Con todo, en el evento de que un beneficiario adquiera la calidad jurídica de

cotizante, podrá optar por permanecer en la institución celebrando un contrato de
acuerdo a lo establecido en esta ley. La institución estará obligada a suscribir el
respectivo contrato de salud previsional y a ofrecerle los planes de salud en actual
597
comercialización, en especial aquéllos cuyo precio se ajuste al monto de su
cotización legal, sin que puedan imponérsele otras restricciones que las que ya se
encuentren vigentes ni exigírsele una nueva declaración de salud.

DE LA ISAPRE DE OFRECER NUEVAS CONDICIONES DEL PLAN DE SALUD RESPECTIVO
ANTE LA VARIACIÓN DE LA COMPOSICIÓN DEL GRUPO FAMILIAR. PROCEDENCIA DEL
AUMENTO DE PRECIO DEL PLAN DE SALUD EN VIRTUD DE LA INCORPORACIÓN DE UNA
NUEVA CARGA FAMILIAR
En la especie, el procedimiento empleado por la Isapre recurrida para ajustar el

valor del precio base del contrato de salud que la liga con el recurrente se ha
ajustado a la legalidad, en la medida que los factores que inciden en la
determinación del precio del plan contratado, como consecuencia de la
incorporación de un nuevo beneficiario, son aquellos que la legislación aplicable
al caso expresamente contempla. En efecto, la variación del monto del precio
que el actor debe pagar por su plan de salud se ha debido, en el caso de autos,
a la incorporación de una nueva carga familiar, ajustándose ello al marco
normativo que regula los contratos de salud, toda vez que uno de los casos que
permite ofrecer nuevas condiciones del plan de salud respectivo, es la variación
de la composición del grupo familiar, conforme al artículo 197 del D.F.L. Nº 1, de
2005, del Ministerio de Salud. A su vez, el mismo legislador se encarga de
determinar, en el artículo 202 del D.F.L. precitado, que las partes al contratar
deberán dejar claramente estipulado la forma y condiciones en que por la
ampliación o disminución del número de beneficiarios variarán las condiciones
del contrato. Cabe mencionar que la sentencia Rol Nº 170-2010, de 06.08.2010,
del Tribunal Constitucional no dejó sin efecto la posibilidad de modificar el precio
del contrato de salud en virtud de la incorporación de una nueva carga familiar.
598
Así las cosas, el aumento del precio del plan de salud por parte de la recurrida
no constituye una acción ilegal o arbitraria, circunstancia que determina el
rechazo del recurso de protección (considerandos 3º a 5º sentencia Corte
Suprema).
Artículo 203.- En el evento que el cotizante fallezca una vez transcurrido un año
de vigencia ininterrumpida de los beneficios contractuales, la Institución de Salud
Previsional estará obligada a mantener, por un período no inferior a un año
contado desde el fallecimiento, todos los beneficios del contrato de salud vigente a
la fecha en que se verificó tal circunstancia, a todos los beneficiarios declarados
por aquél, entendiéndose incorporados en éstos al hijo que está por nacer y que
habría sido su beneficiario legal de vivir el causante a la época de su nacimiento.
El beneficio establecido en este artículo se sujetará a las siguientes reglas:
1.- Cuando corresponda, las Instituciones de Salud Previsional tendrán derecho

a percibir las cotizaciones para salud provenientes de las pensiones o
remuneraciones devengadas por los beneficiarios señalados en el inciso primero,
durante el período en que rija el beneficio dispuesto en este artículo.
599
2.- Terminada la vigencia del beneficio, la Institución estará obligada a ofrecer al
beneficiario el mismo plan de salud, debiendo éste pagar el valor que resulte de
multiplicar el precio base del plan por el factor que corresponda a su sexo y edad.
Si el beneficiario no desea mantener el mismo plan, la Institución de Salud

Previsional deberá ofrecerle otro plan de salud en actual comercialización cuyo
precio se ajuste al monto que por él se enteraba en la Institución, de acuerdo a la
tabla de factores vigente en el plan de salud del cotizante fallecido, o uno menor,
si así lo solicita expresamente el beneficiario.
3.- En los contratos de salud que se suscriban en virtud de esta disposición no

podrán pactarse otras restricciones o exclusiones que las que se encontraban
vigentes en el contrato que mantenía el cotizante fallecido con la Institución, ni
exigirse una nueva declaración de salud.
Las personas indicadas en el inciso primero de este artículo podrán renunciar al

beneficio allí establecido, sin perjuicio de ejercer, en tal evento, la facultad que
otorga el segundo párrafo del numeral 2 del inciso precedente.
Los beneficiarios de este artículo no podrán hacer uso de los recursos

acumulados en la cuenta corriente a que se refiere el artículo 188, los que sólo
podrán ser dispuestos por los herederos del cotizante.
Artículo 204.- La Institución deberá otorgar al cotizante y demás personas

beneficiarias un documento identificatorio, el cual se emitirá de acuerdo a las
instrucciones de la Superintendencia.
600
Párrafo 5º De las Garantías Explícitas del Régimen General de Garantías en
Salud
Artículo 205.- Además de lo establecido en los artículos 189 y 194, las

Instituciones de Salud Previsional estarán obligadas a asegurar a los cotizantes y
sus beneficiarios las Garantías Explícitas en Salud relativas a acceso, calidad,
protección financiera y oportunidad contempladas en el Régimen General de
Garantías en Salud, de conformidad a lo dispuesto en la ley que establece dicho
Régimen.
Los procedimientos y mecanismos para el otorgamiento de las garantías

deberán sujetarse al reglamento y serán sometidos por las Instituciones de Salud
Previsional al conocimiento y aprobación de la Superintendencia.
Lo dispuesto en las letras f), g) y h) del artículo 189 no será aplicable a los
beneficios a que se refiere este artículo, salvo en cuanto se convenga la exclusión
de prestaciones cubiertas por otras leyes, hasta el monto de lo pagado por estas
últimas.
El precio de los beneficios a que se refiere este Párrafo, y la unidad en que se

pacte, será el mismo para todos los beneficiarios de la Institución de Salud
Previsional, sin que pueda aplicarse para su determinación la relación de precios
por sexo y edad prevista en el contrato para el plan complementario y, salvo lo
dispuesto en el artículo 207, deberá convenirse en términos claros e
independiente del precio del mencionado plan.
1. RECURSO DE PROTECCIÓN POR ADECUACIÓN DE PLAN DE SALUD POR ISAPRE.
GARANTÍAS EXPLÍCITAS EN SALUD. ISAPRES ESTÁN OBLIGADAS A ASEGURARLAS.
ESTAS DICEN RELACIÓN CON ACCESO, CALIDAD, PROTECCIÓN FINANCIERA Y
601
OPORTUNIDAD CONTEMPLADAS EN EL RÉGIMEN GENERAL DE GARANTÍAS EN SALUD,
REGULADO EN LA LEY Nº 19.966
Los artículos 189 y 205 del D.F.L. Nº 1, de 2005, del Ministerio de Salud,
disponen que las Isapres estarán obligadas a asegurar las Garantías Explícitas
en Salud relativas a acceso, calidad, protección financiera y oportunidad
contempladas en el Régimen General de Garantías en Salud, regulado en la ley
Nº 19.966. Por otra parte, el precio que las Isapres cobran por Garantías
Explícitas en Salud, está regulado en el inciso cuarto del artículo 205 del D.F.L.
Nº 1 de Salud, el que deberá ser el mismo para todos los beneficiarios de la
Institución de Salud Previsional, sin que pueda aplicarse para su determinación
la relación de precios por sexo y edad prevista en el contrato para el plan
complementario y, salvo lo dispuesto en el artículo 207, deberá convenirse en
términos claros e independiente del precio del mencionado plan (considerando
3º de la sentencia).
Mediante decreto supremo Nº 4 de 2013, de los Ministerios de Salud y

Hacienda, se agregaron once nuevas patologías en el Régimen de las Garantías
Explícitas en Salud, además de incluir nuevos grupos de prestaciones para
problemas de salud que ya se encontraban contemplados en los decretos
anteriores. Al incorporarse nuevas patologías y de acuerdo a lo dispuesto en el
artículo 206, inciso final, del D.F.L. Nº 1, de 2005, del Ministerio de Salud, las
Isapres podrán alterar el precio que cobrarán por dichas garantías, lo que debe
comunicar a la Superintendencia de Salud en los términos y plazos allí
señalados (considerando 4º sentencia Corte de Apelaciones).
De la interpretación sistemática de las normas aludidas, aparece claro, en

concepto de esta Corte, que la fijación del nuevo precio por incorporación de
patologías al Régimen de Garantías Explícitas en Salud constituye el ejercicio
de una facultad legal sujeta a restricciones. Dicha facultad modificatoria ejercida
unilateralmente, precisa de razonabilidad en sus fundamentos, lo que significa
que responda a cambios efectivos y comprobables de los precios de las
602
prestaciones garantizadas por el GES, por lo que no basta que la recurrida
señale cifras y criterios generales en orden a que la incorporación de nuevas
patologías garantizadas por la Isapre que asumió, han aumentado, sin que tal
aseveración se demuestre o justifique en forma indubitada y racional, en
especial, si se trata de un contrato de orden público y de jerarquía constitucional,
cuyas prestaciones que debe cumplir corresponden a un bien, como la salud. La
fijación del nuevo precio GES por parte de las Isapres se halla condicionada, en
su esencia, a un cambio real y comprobable del valor económico de las
prestaciones médicas, fundado en una modificación sustancial de sus costos, y
no por la injustificada pretensión en orden a la incorporación de nuevas
patologías al plan GES, por cuanto ello, per se, no constituye un incremento en
sus costos. En consecuencia, aparece de manifiesto que la recurrida actuó
arbitrariamente al alzar el precio de las garantías explícitas en salud, toda vez
que viene a alterar, unilateralmente, las condiciones del plan de salud en lo que
respecta a dicha cobertura, al no estar suficientemente explicada la mayor suma
que se cobra al recurrente, resultante de la incorporación de nuevas
prestaciones a este régimen, por lo que carece de una justificación razonable y,
en esa medida, no aparece revestida de legitimidad, pues no es posible dilucidar
si el nuevo precio se ajusta al costo que conlleva la ampliación de la cobertura
garantizada. Dicha arbitrariedad conculca el derecho de propiedad del actor,
garantizado en el artículo 19 Nº 24 de la Constitución Política de la República, ya
que lo actuado por la Isapre conlleva una disminución del patrimonio de aquél,
toda vez que se impone una carga que no tiene justificación derivada del mayor
costo de su plan de salud. No ocurre lo mismo, sin embargo, respecto del
derecho consagrado en el Nº 9, inciso tercero, del mismo precepto
constitucional, toda vez que la referida adecuación no limita el derecho del
afiliado para elegir el sistema de salud al que desee acogerse (considerandos 6º
a 9º sentencia Corte de Apelaciones).
No se encuentra establecida la ocurrencia de un acto u omisión ilegal o arbitrario

que, en grado de amenaza, perturbación o privación y atribuible a la Isapre
recurrida, afecte algún derecho de rango constitucional del recurrente, en
603
atención a que: a) El sistema de garantías explícitas de salud —GES— está
concebido y definido por la ley; b) En base a ella se ha aumentado, en diferentes
épocas, el número de patologías, enfermedades, problemas o condiciones de
salud que obligatoriamente debe cubrir; c) Es el aumento de las prestaciones
que deben darse, el factor inicial que generó el aumento del precio que por esta
vía se reclama; d) El precio que se fija es común para los respectivos afiliados y,
por tanto, no tiene el carácter de discriminatorio; además, se ajusta al rango
legal y al marco técnico, en relación con la denominada prima universal, y tiene
una vigencia determinada; e) Es decir, la cobertura procede de un acto de
autoridad, no debatible entre los contratantes, y el precio se enmarca en las
reglas consagradas por el legislador, para aplicarse a una realidad distinta a la
anterior, que ahora asegura contar con más prestaciones de salud, en cuyo
ámbito no se descarta el carácter solidario del sistema. (Voto de disidencia).

JUR/1030/2014
2. RÉGIMEN DE GARANTÍAS EN SALUD. GES. RÉGIMEN ÚNICO PARA TODO EL
SISTEMA DE SALUD. FINANCIAMIENTO EN SISTEMA PRIVADO DE SALUD. ISAPRES ESTÁN

AUTORIZADAS PARA FIJAR PRECIOS PARA EL OTORGAMIENTO DE LAS GES. NUEVOS
PRECIOS GES OBLIGATORIAMENTE CONLLEVAN AMPLIACIÓN DE COBERTURA
Cabe consignar que la ley Nº 19.966, publicada en el Diario Oficial el 3 de

septiembre de 2004, estableció el Régimen de Garantías en Salud. Éste, de
conformidad con lo señalado en el artículo 1º de dicho texto normativo, es "un
instrumento de regulación sanitaria que forma parte integrante del Régimen de
Prestaciones de Salud a que se refiere el artículo 4º de la ley Nº 18.469,
elaborado de acuerdo al Plan Nacional de Salud y a los recursos de que
disponga el país. Establecerá las prestaciones de carácter promocional,
preventivo, curativo, de rehabilitación y paliativo, y los programas que el Fondo
Nacional de Salud deberá cubrir a sus respectivos beneficiarios, en su
modalidad de atención institucional, conforme a lo establecido en la ley
604
Nº 18.469". Este nuevo régimen incorporó las Garantías Explícitas en Salud
(GES), las que dicen relación con el acceso, la calidad, la oportunidad y la
protección financiera con que deben ser otorgadas las prestaciones asociadas a
un número determinado de patologías o condiciones de salud cuya atención se
asegura a toda la población, debiendo el Fondo Nacional de Salud y las Isapres
asegurar obligatoriamente dichas garantías a sus respectivos beneficiarios. El
artículo 2º del mismo cuerpo normativo señala: "El Fondo Nacional de Salud y
las Instituciones de Salud Previsional deberán asegurar obligatoriamente dichas
garantías a sus respectivos beneficiarios". En otras palabras, las Garantías
Explícitas en Salud están constituidas por un conjunto de prestaciones
vinculadas a determinadas enfermedades, patologías o problemas de salud que
obligatoriamente deben ser proporcionadas a todos los usuarios del sistema de
salud del país, tanto público como privado. En efecto, desde su origen las
Garantías Explícitas en Salud se establecieron y diseñaron como un régimen
único para todo el sistema de salud —sin distinción por tanto entre afiliados a
Fonasa o a las Isapres— sin discriminación en cuanto al sexo, edad o estado de
salud de los beneficiarios y con un precio único para todos los cotizantes de una
misma Isapre. Este carácter esencialmente solidario del GES quedó plasmado
en el Mensaje de esta iniciativa legal: "...las Instituciones de Salud Previsional
deberán entregar este componente sin discriminación de precios a todos sus
beneficiarios. Esto permitirá desvincular el costo de los seguros del riesgo
individual de enfermar. Así, se materializará la solidaridad entre sanos y
enfermos, jóvenes y viejos, hombres y mujeres" (considerando 2º sentencia
Corte Suprema).
En el análisis de la determinación de este precio o prima es útil dejar anotado

que las Garantías Explícitas en Salud se financian en el sistema privado de
salud a través de tres formas distintas: a.- A través de un deducible, como forma
de copago, que es responsabilidad del paciente, el cual asciende al 20% del
arancel de referencia que Fonasa determina para la prestación de que se trata;
b.- A través de un Fondo de Compensación Solidario entre las Isapres, que tiene
por objeto solidarizar los costos por cobertura entres ellas; y c.- A través de una
605
prima denominada Prima GES, que consiste en un cobro mensual que se
efectúa por beneficiario. En el caso de un afiliado al Fondo Nacional de Salud, el
precio GES está incluido en el 7% de la cotización legal (considerando 9º
Las Isapres están plenamente autorizadas por ley para fijar, en las condiciones
antes reseñadas, diferentes precios para el otorgamiento de las GES a sus
beneficiarios, entre otras razones por las particularidades de sus carteras de
clientes que difieren unas de otras, lo que se traduce en una demanda real de
esta cobertura por parte de los afiliados también diversa y porque en la atención
de esas patologías cada Isapre utiliza su propia red de prestadores, quienes
pueden cobrar precios distintos. Asimismo, se debe tener presente que el
referido estudio de Bitrán y Asociados Ltda. sólo comprende los costos directos
por concepto de prestaciones de salud, esto es, consultas médicas, exámenes,
procedimientos diagnóstico-terapéuticos, cirugías, medicamentos e insumos que
se encuentren especificados en las respectivas canastas. De manera que las
Isapres al determinar el precio GES para su cartera, además de considerar que
dicho valor debe abarcar un período de tres años —período en el que la tarifa no
puede ser alterada— y los costos directos recién referidos, también deben incluir
los costos indirectos que apuntan principalmente a gastos de administración e
insumos. Los aumentos unilaterales del valor de los planes de salud no suponen
nuevas o mejores prestaciones, no se fijan tomando como referencia valores
públicos y pueden ser diferenciados entre los distintos planes. En cambio, los
nuevos precios GES que pueden cobrar las Isapres son comunes a todos sus
afiliados —no discriminatorios—, por esencia obedecen a nuevas prestaciones
de salud, su vigencia es —en principio— por tres años y pueden cotejarse con la
Prima Universal que informa el Estado. Aun en el área de la salud privada, se
trata de una materia impuesta a ambas partes —cotizante e Isapre— por la ley,
en que la cobertura está determinada por un acto de autoridad y, por tanto, no
puede ser debatida ni decidida por ninguno de los contratantes, a su vez que el
precio se halla sujeto a parámetros legales vinculados con la aludida Prima
Universal. En el caso de las Garantías Explícitas en Salud existirá
606
obligatoriamente una ampliación de cobertura, de lo que surge ya un motivo de
razonabilidad, pues a mayor cobertura más es el gasto y la necesidad de fijar un
nuevo precio. No admitir, a priori, el alza en el valor importaría obligar a la Isapre
a otorgar más prestaciones sin poder cobrar por ellas, resultando en definitiva
gratuitas para los afiliados, lo cual deviene en un resultado inequitativo. El ajuste
de precio tampoco queda entregado a la libre estimación de cada Isapre, pues la
autoridad reguladora ha determinado a partir de informes técnicos el valor de
una Prima Universal a cuyo respecto la fijación de precio que haga la Isapre no
puede resultar significativamente diferente. De manera entonces que si bien el
aumento de los precios GES, tratándose de la salud privada, son decididos por
las Isapres, ello se efectúa de acuerdo a criterios reglados por el legislador y con
dependencia a una mayor y mejor cobertura. Es decir, se concede libertad a
dichas instituciones para fijar el precio, pero deben hacerlo en condiciones que
no conlleven discriminación y luego de estudios y análisis destinados a definir el
precio adecuado (considerandos 14º y 15º sentencia Corte Suprema).


3. NATURALEZA DEL RECURSO DE PROTECCIÓN. GARANTÍAS EXPLÍCITAS EN SALUD

(GES). GES NO IMPLICA UNA COBERTURA GENERAL COMO LA DE LOS PLANES DE
SALUD DE LAS ISAPRES. CARÁCTER OBLIGATORIO DEL GES Y ACTO DE AUTORIDAD DE
ISAPRE EN EL ALZA DEL PLAN DE SALUD

607
(La ley Nº 19.966) incorporó las Garantías Explícitas en Salud (GES), las que
dicen relación con el acceso, la calidad, la oportunidad y la protección financiera
con que deben ser otorgadas las prestaciones asociadas a un número
determinado de patologías o condiciones de salud cuya atención se asegura a
toda la población, debiendo el Fondo Nacional de Salud y las Isapres asegurar
obligatoriamente dichas garantías a sus respectivos beneficiarios. El artículo 2º
del mismo cuerpo normativo señala que "el Fondo Nacional de Salud y las
Instituciones de Salud Previsional deberán asegurar obligatoriamente dichas
garantías a sus respectivos beneficiarios". En otras palabras, las Garantías
Explícitas en Salud están constituidas por un conjunto de prestaciones
vinculadas a determinadas enfermedades, patologías o problemas de salud, que
obligatoriamente deben ser proporcionadas a todos los usuarios del sistema de
salud del país, tanto público como privado. Las patologías cubiertas por el GES
son determinadas por el Ministerio de Salud a través de decretos supremos, en
los que la autoridad pública define un conjunto específico de problemas de salud
y asocia a cada uno de ellos ciertos procedimientos médicos mediante los
cuales se atenderán dichas patologías. No se trata, por tanto, de una cobertura
general respecto de cualquier condición de salud y de todos los tratamientos
posibles, como acontece con los planes de salud —que son complementarios,
denominándose incluso de ese modo— cuyas condiciones pueden convenir
libremente los cotizantes con las Isapres, sino de una cobertura predefinida por
la autoridad sanitaria para un número determinado de enfermedades. (...) Se
trata, entonces, de obligaciones plenamente reguladas que no quedan
entregadas al ámbito de la libertad contractual de las partes que suscriben un
contrato de salud, pues es una imposición que proviene de la ley (considerandos
3º a 5º sentencia Corte de Apelaciones).
No se observa ilegalidad en la conducta de la recurrida, desde que la

modificación del precio que se reprocha obedece a un acto de autoridad que la
Isapre no estaba en condiciones de discutir. En efecto, las Garantías Explícitas
en Salud son obligatorias, forman parte del Régimen de Prestaciones de Salud
elaborado por el Ministerio de Salud de acuerdo al Plan Nacional de Salud y, por
608
tanto, de la política pública de nuestro país (considerando 7º sentencia Corte de
Apelaciones).

4. CONTRATO DE SALUD. ISAPRE ESTÁ FACULTADA PARA ADECUAR EL PRECIO
GES/AUGE DEL PLAN DE SALUD. INFORME DE LA SUPERINTENDENCIA DE SALUD.

AUMENTO PRECIO PRIMA SUSTENTADA EN MOTIVACIONES RACIONALES Y LEGÍTIMAS
Desde ya debe tenerse presente que la Isapre recurrida está facultada para
adecuar el precio GES/AUGE del plan de salud, puesto que los artículos 205 y
206 del decreto con fuerza de ley Nº 1 de Salud de 2005 contemplan la
posibilidad de revisar el precio GES/AUGE de los planes a que alude. Pero el
ejercicio de aquella facultad impone de forma correlativa el deber de
fundamentar, respaldar y justificar detalladamente el alza del valor GES, puesto
que en definitiva está haciendo uso de una atribución extraordinaria conferida
por ley a una de las partes contratantes como es alterar unilateralmente las
condiciones determinantes de los términos de la relación contractual, como es
nada menos la determinación del precio de la contraprestación de la cobertura
de salud respecto de un conjunto significativo de patologías. De este modo una
facultad de esta trascendencia habrá de entenderse condicionada en su esencia
a un cambio efectivo, substancial, real, demostrable y verificable de sus costos
por la introducción de 11 nuevas patologías al GES (considerando 2º sentencia


CL/JUR/4117/2014
609
CL/JUR/2474/2014

5. CONTRATO DE SALUD CON ISAPRE. DERECHO DE PROPIEDAD. INCORPORACIÓN DE
NUEVAS PATOLOGÍAS AL GES. ISAPRE QUE ACTÚA DENTRO DE LA LEGALIDAD VIGENTE
La incorporación de las GES y sus modificaciones es el resultado de un proceso

desarrollado por el Estado a través de los Ministerios de Salud y Hacienda, el
cual supone un análisis técnico y financiero previo, y culmina con la dictación de
un decreto supremo, en este caso, el Nº 4, de Salud de 2013, que incorporó
nuevas patologías y prestaciones que obligatoriamente deben ser cubiertas por
las instituciones privadas de salud. Lo anterior lleva necesariamente a concluir
que la recurrida dio estricto cumplimiento a lo dispuesto en los artículos 205 y
206 del D.F.L. Nº 1, de 2005, de Salud, no existiendo, en consecuencia,
ilegalidad en el alza de precio por concepto de GES, pues este se generó en el
marco de la legalidad vigente (considerando 5º sentencia Corte de Apelaciones).

CL/JUR/5247/2014


CL/JUR/5247/2014
6. RECURSO DE PROTECCIÓN. GARANTÍAS EXPLÍCITAS EN SALUD —AUGE O GES—

CONSTITUYEN UN CONJUNTO DE BENEFICIOS GARANTIZADOS POR LEY PARA LAS
PERSONAS AFILIADAS A FONASA E ISAPRES. PLAZOS PARA EL OTORGAMIENTO DE
610
PRESTACIONES VARÍAN SEGÚN LA PATOLOGÍA DE QUE SE TRATE. DISCONFORMIDAD
DEL PACIENTE RESPECTO DE LA ATENCIÓN NO CONSTITUYE INCUMPLIMIENTO DE LA
GARANTÍA DE OPORTUNIDAD
El recurrente padece de un cáncer vesical, razón por la cual ha debido recurrir

tanto al sistema privado, como al sistema público de salud, en ellos habría
tenido una serie de inconvenientes que él atribuye a un mal trato por parte del
equipo médico tratante de su patología. El AUGE o GES —Garantías Explícitas
en Salud— constituyen un conjunto de beneficios garantizados por ley para las
personas afiliadas a Fonasa e Isapres. Estas garantías son: de acceso, de
oportunidad, de protección financiera y de calidad. La que dice relación con la
oportunidad, implica que existen tiempos máximos de espera para el
otorgamiento de las prestaciones que la patología cubierta por el sistema
requiere. Estos plazos varían según la patología de que se trate. La garantía de
oportunidad implica garantizar al paciente que se le otorgarán las prestaciones
médicas que requiera dentro de un plazo máximo, lo que se hará por el
prestador correspondiente, que para el caso de los beneficiarios de Fonasa,
como es el recurrente, está conformado por el sistema público de salud a través
de su red asistencial, y que en caso de incumplimiento por parte de ese
prestador, Fonasa debe buscar y otorgar un segundo prestador, y que en caso
de que el paciente no esté conforme puede incluso recurrir a la
Superintendencia de Salud para que ésta designe un tercer prestador. En la
situación del recurrente, no ha existido incumplimiento de la garantía de
oportunidad por parte el prestador original, sino una disconformidad del paciente
en la forma en que ha sido atendido en dichos establecimientos, lo que incluso
lo llevó a impetrar una solicitud de mediación ante el Consejo de Defensa del
Estado. En razón de lo anterior, el caso del paciente recurrente no constituye un
incumplimiento de la garantía de oportunidad que obligare a Fonasa otorgar un
segundo prestador; por consiguiente, no ha existido por parte del recurrido
conducta arbitraria o ilegal que afecte el ejercicio de sus derechos y garantías
constitucionales del paciente recurrente (considerando 13º sentencia Corte de
Apelaciones).
611
JUR/1330/2016
7. RECURSO DE PROTECCIÓN. AFILIADOS Y BENEFICIARIOS DEBEN ATENDERSE CON EL

PRESTADOR DE SALUD QUE DETERMINE LA ISAPRE PARA TENER DERECHO A LAS
GARANTÍAS EXPLÍCITAS DE SALUD —GES—. INGRESO EN SITUACIÓN DE
EMERGENCIA A CENTRO ASISTENCIAL QUE NO ES EL DESIGNADO POR LA ISAPRE.

DIAGNÓSTICO DE UNA PATOLOGÍA GES. DERECHO DE PROPIEDAD DE TENER
COBERTURA GES EN ATENCIÓN DE URGENCIA Y HOSPITALIZACIÓN. VULNERACIÓN DEL
DERECHO DE PROPIEDAD
Conforme al artículo 28 de la Nº ley 19.966, para tener derecho a las Garantías

Explícitas de Salud (GES), los afiliados y beneficiarios de Isapres a quienes se
les haya diagnosticado alguna de las enfermedades o condiciones de salud
cubiertas por dichas Garantías Explícitas, deberán atenderse con el prestador
de salud que, para el caso específico, determine la Isapre y si optan por
atenderse conforme a su Plan Complementario vigente con la Institución, no
regirán las GES (considerando 6º de la sentencia de la Corte de Apelaciones).
Sin embargo, en la especie, la recurrente ingresó en situación de emergencia a

una clínica que no es la designada por la Isapre, y que ese estado de urgencia
se mantuvo hasta la tarde del día siguiente, habiendo sido diagnosticada de una
patología GES, cabe forzosamente concluir que la recurrente, afiliada de la
Isapre recurrida, tiene el derecho de propiedad de ser cubierta bajo dicha
cobertura en su atención de urgencia y hospitalización durante tales días,
conforme a los artículos 9º, 25 y 28 de la ley Nº 19.966. Las prestaciones
médicas y hospitalización solo pueden ser cubiertas en base al Plan de Salud
pactado por la Isapre, por cuanto es un hecho suficientemente justificado en
autos que el mismo día de su atención de urgencia y hospitalización, su cónyuge
fue debidamente notificado del diagnóstico y de las condiciones por las cuales
procedía la cobertura GES (considerando 8º sentencia Corte de Apelaciones).
612
8. CONTRATO DE SALUD. DECISIÓN ARBITRARIA DE ISAPRE. CAMBIO DE PRESTADOR
Habiendo reconocido la Isapre el derecho del beneficiario a recibir la prestación

o cobertura de salud respectiva, la decisión de la Isapre consistente en cambiar
al prestador, ejerciendo una atribución legal, debe ser siempre justificada de
forma que se asegure que tal cambio no afectará, en lo esencial, los
tratamientos o procedimientos en curso, lo cual se fundamenta en la imperiosa
obligación de todos los involucrados de preservar la vida e integridad física y
psíquica del paciente beneficiario. Que la Isapre no haya recibido respuesta a la
carta que envió donde comunicaba su decisión de cambiar de prestador, no la
autoriza para deducir una respuesta negativa del recurrente, y privar a éste de la
Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas. Su actuar es arbitrario e
importa vulneración al derecho a la vida e integridad física y psíquica

9. RECURSO DE PROTECCIÓN, ACOGIDO. ISAPRE QUE NIEGA LUGAR A LA COBERTURA
GES. PACIENTE QUE CUMPLE LOS REQUISITOS PARA ACCEDER A LA COBERTURA
GES. INCUMPLIMIENTO DE LA CLÍNICA DEL PLAZO PARA INFORMAR NO ES IMPUTABLE
AL PACIENTE. CIRCUNSTANCIA QUE NO JUSTIFICA LA NEGATIVA A OTORGAR LA
COBERTURA. VULNERACIÓN DEL DERECHO A LA VIDA Y LA INTEGRIDAD FÍSICA
Establecido que la recurrente cumplía con cada uno de los requisitos legales y
de la normativa administrativa para acceder a la cobertura GES en la clínica, el
fundamento de la Isapre para negar lugar a la cobertura no aparece sustentado
por alguna disposición que la justifique, toda vez que la omisión en que incurrió
la clínica en orden a dar cumplimiento al artículo 9º de la ley Nº 19.966, esto es,
no informar a la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud,
613
dentro del plazo de veinticuatro hora siguientes, que se recibió a una persona
que se encontraba en una condición de salud garantizada explícitamente y que
implicaba urgencia vital o secuela funcional grave, que requería hospitalización
inmediata e impostergable en un establecimiento diferente de los contemplados
en la Red Asistencial o del designado por la Isapre, no puede imputársele a la
actora. En efecto, dicha omisión no puede constituir el motivo por el cual se le
niega la cobertura propia de las garantías explícitas en salud, por cuanto la
recurrente cumplió con todos los requisitos para su otorgamiento, en
conformidad con el D.S. que Aprueba las GES del Régimen General de
Garantías en Salud y del Reglamento para el Otorgamiento, Efectividad y
Cobertura Financiera Adicional a las GES (considerandos 3º a 5º sentencia
Corte Suprema).
10. NEGATIVA EN LA COBERTURA DE MARCAPASOS DESFIBRILADOR. MARCAPASOS

SOFISTICADO. GARANTÍAS EXPLÍCITAS EN SALUD GES. ACCESO UNIVERSAL A ESTAS
GARANTÍAS. ACTUACIÓN ILEGAL Y ARBITRARIA DE ISAPRE. VULNERACIÓN DEL
DERECHO A LA VIDA
Se vulnera o afecta ilegal y arbitrariamente el derecho a la vida de la afiliada a

una Isapre, a quien se le niega cobertura AUGE o GES para un marcapasos
desfibrilador; pues, si bien en el mencionado plan se indica que los marcapasos
dosificados son lo que tienen código de cobertura de acuerdo al arancel Fonasa,
debe considerarse que el adquirido por la afiliada es un marcapasos también,
aunque incluya funciones adicionales, es decir, se trata de un marcapasos más
sofisticado (considerandos 4º a 6º, Corte de Apelaciones de Santiago).

614
11. RECURSO DE PROTECCIÓN. NEGATIVA DE LA AUTORIDAD DE SALUD A REALIZAR
UN TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA A UN PACIENTE DE LEUCEMIA. LEUCEMIA EN
PERSONAS MAYORES DE QUINCE AÑOS CONSTITUYE UNA ENFERMEDAD CATASTRÓFICA
INCORPORADA EN LAS GARANTÍAS EXPLÍCITAS EN SALUD —GES—. RIESGOS DEL
TRASPLANTE QUE SON ACEPTADOS POR EL PACIENTE Y SU FAMILIA. OBLIGACIÓN DE
ENTREGAR EL TRATAMIENTO QUE PERMITA SUPERAR O MITIGAR LA DOLENCIA.
VULNERACIÓN DEL DERECHO A LA VIDA
La grave dolencia padecida por la recurrente —leucemia en personas de quince

años y más— se encuentra comprendida en las denominadas Garantías
Explícitas en Salud —GES—, que constituyen un conjunto de beneficios
garantizados por ley para las personas afiliadas al Fonasa y a las Isapres. Por lo
mismo, debe dársele las prestaciones de salud tendentes a superar el cuadro
que padece, sin perjuicio del mayor o menor porcentaje de copago a cargo de la
paciente o de su familia. Corresponde, entonces, que se adopten las medidas
que permitan preservar la vida de la actora, cuanto más que es el bien esencial
que el ordenamiento jurídico moderno y democrático cautela y protege, con
prescindencia de aspectos financieros y de estar o no comprendidos en
protocolos específicos, elaborados por la autoridad administrativa. Si bien el
trasplante de médula ósea importa riesgos para la recurrente, lo cierto es que es
la propia paciente y su familia que buscan dicha intervención, aspecto que la
autoridad no puede ni debe soslayar. En el mismo sentido, aun cuando la
Subcomisión recurrida informe que no puede hacerse el trasplante en enfermos
que han sido refractarios a quimioterapia y que se efectúan trasplantes
autólogos y alogénicos donante familiar idéntico 100% compatible, por tratarse
de los trasplantes de menor complejidad y con mayor evidencia, lo cierto es que
no pueden escatimarse esfuerzos profesionales y humanos y recursos técnicos
y económicos para agotar las posibilidades de dar sobrevida o curación al mal
615
que padece la actora (considerandos 4º y 7º a 9º de la sentencia de la Corte de
Apelaciones).
De lo expuesto fluye que la conducta de la autoridad de salud recurrida

consistente en negarse a disponer la terapia, el trasplante de médula ósea,
porque en su concepto no se trata de un caso de "menor complejidad y con
mayor evidencia", resulta ilegal, desde que a todo aquel que padece una
enfermedad catastrófica incorporada en la lista que da derecho a su cobertura
conforme lo establecido en la ley Nº 19.966, debe otorgársele el tratamiento que
permita superar o mitigar la grave dolencia, y arbitraria, por cuanto la negativa
se funda en argumentos que miran al grado de complejidad y que tengan
"evidencias", no obstante que se cuenta con médicos especialistas para
enfrentar la intervención y su recuperación y que la omisión estadística se
supera, precisamente, con la materialización de aquéllas. En definitiva, la
decisión de la autoridad de salud afecta el derecho a la vida garantizado
constitucionalmente, como quiera que el aludido trasplante y que es la
alternativa para superar la enfermedad, aparece descartado, a pesar que hay
posibilidades médicas que lo hacen plausible (considerandos 10º y 11º de la
sentencia de la Corte de Apelaciones).

1. GARANTIÁS EXPLIĆITAS EN SALUD (GES). SUBMATERIA: NEGATIVA DE
COBERTURA GES-CAEC
616
Normativa: Ley Nº 19.966; decreto GES Nº 4. de 2013, del Ministerio de Salud.
Te´rminos: Bonificacioń, diá cama, Garantiás Explićitas en Salud, patologiá

GES Nº 34, listado de prestaciones especi´fico.
Resumen: Da cobertura al diá cama para el problema de salud GES Nº 34, esto
es, "Depresioń en personas de 15 an~os y ma´s" pese a que en la canasta
respectiva, dicha prestacioń quedaba excluida para aquellos pacientes que se
encuentran en el segundo an~o de tratamiento.
En efecto, la lo´gica sanitaria indica que si el equipo me´dico de la Red asi´ lo

considera, como en el caso que nos convoca, el paciente debe recibir la terapia
indicada por e´ste por el tiempo que se estime necesario, por tanto, el apego
estricto a la letra de la norma especi´fica so´lo perjudicariá el resultado del
tratamiento, favoreciendo las remisiones o reaparicioń de nuevos brotes
depresivos. Refuerza la conviccioń anterior, lo plasmado en las Guiás Clińicas
del Minsal, que recomiendan la prolongacioń de la terapia antidepresiva del
paciente hasta por dos an~os despue´s de la remisioń total de los sińtomas y el
ajuste de las terapias en funcioń del caso individual de cada paciente, para que
reciban una atencioń de salud de la mejor calidad, en una modalidad costo-
efectiva.
VISTO:
1.- La demanda que rola a fojas 1 y 2, interpuesta por la afiliada, en contra de la

Isapre Masvida S.A., con domicilio para estos efectos en calle O'Higgins
Nº 1529, comuna y ciudad de Concepción.
La demandante expone en su reclamo que no se encuentra conforme con la

respuesta de la Isapre, respecto a la cobertura otorgada a las prestaciones GES
que recibió entre agosto y septiembre de 2013.
617
Agrega que nunca fue informada que la patología depresión que la aqueja, sólo
contempla cobertura hospitalaria durante el primer año de tratamiento.
Por lo expuesto, solicita la intervención de este tribunal a fin de que se le

otorgue cobertura de acuerdo a las canastas GES por la patología de depresión,
a las prestaciones médicas que recibió en Clínica Ñuñoa, prestador que se
encuentra bajo la supervisión de la Red GES GESAM que la propia Isapre
asignó, atendido que nunca fue informada que no tendría cobertura en
hospitalización luego del primer año.
2.- La contestación de la Isapre a la demanda, que rola de fojas 48 a 51, en la

que expone que la afiliada suscribió contrato de Salud el 10 de junio de 2011,
adscribiéndose al Plan PRCLL01.
Indica que la demandante activó la GES para el problema de salud Nº 34, esto
es, Depresión en Personas de 15 años y más, con fecha 14 de octubre de 2011,
designando la Isapre a la Red GESAM como prestador, y para retiro de
medicamentos a farmacias Ahumada.
Sostiene que el 7 de noviembre de 2011, luego de ser atendida por un médico

integral, la paciente fue derivada por dicho profesional a siquiatra, el que
finalmente informa como diagnóstico "Tratamiento depresión con psicosis,
trastorno bipolar, alto riesgo suicida, o Refractariedad año 1".
Refiere que en enero de 2013, la paciente pasa a segundo año de la recién

mencionada patología.
Agrega que en agosto de 2013, desde una de sus agencias, tomó conocimiento
que la afiliada se encontraba hospitalizada en Clínica Las Lilas por intoxicación
medicamentosa, y solicita gestionar dicha hospitalización por GES.
Señala que sin embargo, la hospitalización en comento sólo fue bonificada de

acuerdo al Plan de Salud de la demandante, toda vez que el GES no contempla
cobertura para las hospitalizaciones por intoxicaciones.
618
Hace presente que de acuerdo a las prestaciones de la canasta ministerial, en el
segundo año de tratamiento, no les asiste cobertura a los pacientes, respecto a
día cama de hospitalización por GES, lo que fue comunicado a la demandante
mediante carta de fecha 11 de septiembre de 2013.
Agrega que en su sistema sólo se registra el cobro de la hospitalización en

Clínica Las Lilas por Intoxicación medicamentosa, conforme al Programa de
Atención Médica Nº 1542728.
Por lo expuesto solicita sea rechazada la demanda, por cuanto no corresponde

cobertura GES a la hospitalización de la afiliada en Clínica Ñuñoa, por haberse
producido en el segundo año de su depresión, la cual no contempla cobertura
día cama.
3.- La resolución del tribunal, que recibió la causa a prueba, que rola a fojas 102
del cuaderno principal.
4.- Los documentos aportados por la parte demandante, que rolan a fojas 3 y 4
del cuaderno principal y a fojas 1 y 2 del cuaderno reservado.
5.- Los documentos acompañados por la Isapre, que rolan de fojas 52 a 100 del
cuaderno principal y de fojas 3 a 23 del cuaderno reservado.
CONSIDERANDO:
1.- Que, lo que origina la presente controversia, y por la cual se solicita el

pronunciamiento de este tribunal, es la negativa de la Isapre Masvida S.A., a
otorgar cobertura GES, a las prestaciones requeridas por la afiliada, en Clínica
Nuñoa, en el marco de su tratamiento por la Patología GES Nº 34, debido a que
la prestación "Día Cama", no se encuentra contemplado en el Listado Específico
de Prestaciones para dicha patología.
2.- Que, sobre la materia, la ley Nº 19.966 estableció un Régimen General de

Garantías que contiene Garantías Explícitas en Salud relativas a acceso,
619
calidad, protección financiera y oportunidad con que deben ser otorgadas las
prestaciones asociadas a un conjunto priorizado de programas, enfermedades o
condiciones de salud que señale el decreto correspondiente.
Las GES contemplan un listado específico de prestaciones taxativo para cada

problema de salud, condiciones y diagnósticos comprendidos en el Régimen de
Garantías Explícitas en Salud. La garantía de cobertura financiera rige sólo para
el referido listado.
3.- Que, cabe hacer presente que las Garantías Explícitas en Salud son
aseguradas por las Isapres a sus cotizantes y beneficiarios, sin discriminación
alguna, cualquiera sea el plan de salud al que se encuentren adscritas. De este
modo, en todos los contratos de salud se entienden incorporados los derechos y
obligaciones relativos a las GES.
4.- Que, primeramente, no se encuentra discutido entre las partes que la

reclamante solicitó su incorporación a la Red GES de la Isapre, mediante el
Formulario Nº 1 (fs. 42), con fecha 14 de octubre de 2011, por el problema de
salud Nº 34, esto es "Depresión en personas de 15 años y más" y que con la
misma fecha, fue aceptado el ingreso a la Red GESAM, prestador designado por
la Isapre para dicha patología, a través de la suscripción del Formulario Nº 2 (fs.
43).
Asimismo, no resulta controvertido por la Isapre, que el 7 de noviembre de 2011,

la paciente fue derivada a siquiatra, quien informó como diagnóstico
"Tratamiento depresión con psicosis, trastorno bipolar, alto riesgo suicida o
refractariedad".
A su turno, las partes se encuentran contestes en el hecho de que en agosto de

2013, la paciente se encontro´ hospitalizada en Clińica Las Lilas por intoxicacio
ń medicamentosa, prestaciones que fueron bonificadas de acuerdo al Plan de
Salud contratado con la aseguradora.
620
Es preciso anotar, que respecto al mencionado episodio clińico de la
demandante, la Isapre expuso en su contestacioń lo que sigue: "En agosto de
2013, desde nuestra sede de Providencia, informan que la afiliada esta´
hospitalizada en la Clińica Las Lilas por intoxicacioń medicamentosa. Solicita
gestionar hospitalizacioń por GES. (...) Luego la paciente es trasladada a Cli
ńica Nun~oa para tratamiento una vez estabilizada por el cuadro agudo".
5.- Que, la Isapre demandada alega que no corresponde otorgar cobertura GES
a las prestaciones recibidas por la reclamante en Clińica Nun~oa, en
septiembre de 2013, por cuanto la paciente se encontraba, al momento de
requerirlas, en la etapa de "Tratamiento depresioń con psicosis, trastorno
bipolar, alto riesgo suicida o refractariedad 2º an~o", la cual no contempla
hospitalizacioń en la respectiva canasta de prestaciones para el problema de
salud GES Nº 34, lo que fue comunicado a la afiliada mediante carta de fecha 11
de septiembre de 2013.
6.- Que, revisado por este tribunal el Listado Especi´fico de Prestaciones del Re
´gimen GES, para el problema de salud Nº 34 punto 1.4 Tratamiento Depresioń
con Psicosis, Alto Riesgo Suicida o Refractariedad An~o 1, e´ste contempla, en
cuanto a hospitalizacioń se refiere, Diá Cama Integral Psiquia´trico Diurno, Diá
Cama Integral Psiquiatriá corta estadiá, Diá Cama Hospitalizacioń Integral
Medicina, Cirugiá y Especialidades.
Por su parte, para el tratamiento de la depresioń con psicosis, alto riesgo

suicida o refractariedad an~o 2, so´lo contempla consulta o control me´dico
integral en atencioń primaria, visita integral de salud mental y consultoriá de
salud mental por siquiatra (sesioń 4 horas) (mińimo 8 pacientes).
7.- Que, precisado lo anterior, cabe sen~alar que consta a fojas 12 y 13 del
cuaderno reservado, certificado me´dico emitido por la profesional, de fecha 31
de enero de 2014, en el que consigna que ha atendido a la paciente Patricia
Barrientos Segura desde enero de 2012, por un episodio depresivo grave, en
contexto de disfuncioń familiar.
621
Agrega textual "En agosto del an~o pasado, la paciente se reagudizo´
severamente con riesgo suicida y fue internada sin tener mi evaluacioń, en
octubre retomo´ controles ambulatorios y en ese período es que solicite´
recalificacioń de canasta GES, considerando su reagudizacioń con riesgo
suicida como elementos nuevos a considerar para ello".
En el mismo sentido, consta a fojas 1 y 2 del cuaderno reservado, certificado me

´dico emitido por la misma profesional, de fecha 29 de noviembre de 2013, en el
que expone que "Atiendo profesionalmente a la paciente, quien sufrio´
reagudizacioń de un episodio depresivo severo con riesgo suicida, que califica
para incorporar en canasta GES de tratamiento depresioń con psicosis, alto
riesgo suicida o refractariedad an~o 1".
En el mismo orden de ideas, consta a fojas 14 y 15, Informe Especial del

CETEP, acompan~ado por la Isapre demandada, el cual concluye lo que sigue:
"Paciente con diagnóstico de Trastorno Depresivo Recurrente. En tratamiento en
GES desde noviembre de 2011. Durante el tratamiento no ha logrado período de
remisión de sintomatología. Hospitalización es motivada por reagudización de
síntomas en el contexto del mismo período, debido, según refiere la paciente, a
situación de estrés, con la que se sintió agobiada y sobrepasada. Se encuentra
en canasta de depresión de segundo año, por lo que administrativamente no
correspondería cobertura de hospitalización por GES".
8.- Que, a la luz del considerando precedente, resulta necesario precisar que los
Listados Específicos de Prestaciones confeccionados para las patologías
incorporadas a la "Depresión en personas de 15 años y más", han sido
confeccionados bajo el supuesto o el hecho objetivo que la mayor parte de esos
pacientes presentan una remisión importante de su cuadro durante el primer año
y sólo requieren un apoyo menor en los meses siguientes e incluso no requieren
tratamiento en el tercer año; sin embargo, la historia clínica evidencia que ello no
sucede en el 100% de los pacientes y algunos no experimentan esa evolución,
lo que debe ser evaluado por el equipo médico tratante, que puede indicar una
622
prolongación de las terapias del primer año, durante el segundo o bien más allá
de este último.
9.- En este sentido, la lógica sanitaria indica que si el equipo médico de la Red
así lo considera, como en el caso que nos convoca, el paciente debe recibir la
terapia indicada por éste por el tiempo que se estime necesario, por tanto, el
apego estricto a la letra de la norma específica sólo perjudicaría el resultado del
tratamiento, favoreciendo las remisiones o reaparición de nuevos brotes
depresivos.
Refuerza la convicción anterior, lo plasmado en las Guías Clínicas del Minsal,

que recomiendan la prolongación de la terapia antidepresiva del paciente hasta
por dos años después de la remisión total de los síntomas y el ajuste de las
terapias en función del caso individual de cada paciente, para que reciban una
atención de salud de la mejor calidad, en una modalidad costo-efectiva.
10.- Que, en el caso en análisis, podría ocurrir que el profesional de la red

designada se ajustara a la letra de la norma, y con ello poner en riesgo el
resultado del tratamiento y probablemente el paciente presentaría una remisión
o la aparición de un nuevo episodio depresivo, que precisamente es lo que
pretende evitar. Por lo demás, si así ocurriera, podría incluso ser manipulado por
el especialista otorgando el alta del paciente, para luego, reincorporarlo por un
nuevo episodio depresivo, y con ello, éste volvería a tener derecho a recibir el
tratamiento del primer año.
11.- Que, en consecuencia, en el caso sub lite, parece razonable ajustarse a la

lógica sanitaria y prolongar el tratamiento del paciente sin recurrir a argucias o
vacíos que la norma no cubre, más si se considera que la prolongación de la
terapia del primer año, en la práctica, no implicará un perjuicio económico para
la demandada, por cuanto el afiliado deberá efectuar el copago correspondiente
a las prestaciones que, efectivamente, se están otorgando, esto es, el
establecido para la protección financiera del Listado Específico de Prestaciones
623
para el tratamiento de la depresión con psicosis, alto riesgo suicida o
refractariedad año 1.
12.- Que, en consecuencia, resulta prudente y razonable concluir que, en la

especie, procede otorgar la protección financiera establecida en el Régimen de
las Garantías Explícitas en Salud a las prestaciones que recibió la reclamante,
en Clínica Nuñoa, en agosto y septiembre de 2013, en el contexto del
tratamiento de la depresión con psicosis, alto riesgo suicida o refractariedad año
1, debiendo efectuar el copago establecido para el Listado de Específico de
Prestaciones Año 1.
13.- Que, por estas consideraciones, y en uso de las especiales atribuciones

que la ley ha otorgado a este Tribunal, en el sentido de fallar de acuerdo a lo
que la prudencia y equidad le dictaren.
RESUELVO:
Acoger la demanda interpuesta por la afiliada, en contra de la Isapre Masvida

S.A., en cuanto ésta deberá otorgar cobertura a las prestaciones otorgadas en
Clínica Nuñoa, entre agosto y septiembre de 2013, de acuerdo a lo indicado en
la Canasta GES para el tratamiento de la patología Nº 34, esto es, depresión
con psicosis, alto riesgo suicida o refractariedad año 1.
El pago deberá hacerse debidamente reajustado de acuerdo a la variación que

haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor, en el período
comprendido entre el mes anterior a aquél en que debió efectuarse y el mes
anterior a aquél en que se ponga a disposición de la parte demandante, más el
interés corriente que se haya devengado en ese período.
La Isapre deberá informar a este Tribunal el cumplimiento de la sentencia dentro

del plazo de diez días hábiles, contado desde su notificación, ciñéndose, para
tales efectos, a las instrucciones generales contenidas en el Anexo de la Nº 8 de
624
la circular IF/Nº 8, de 2005, de la Intendencia de Fondos y Seguros
Para tales efectos, la Institución de Salud deberá remitir: a) Copia de la carta

remitida al demandante, informándole acerca del cumplimiento de la sentencia, y
b) Detalle del monto de la cobertura inicialmente otorgada por la Aseguradora y
el monto de la cobertura resultante del cumplimiento del fallo, indicando para
este último caso, el Nº del documento (cheque, vale vista, etc.) que da cuenta
del pago ordenado y la fecha a partir de la cual estará a disposición del
demandante o la fecha y lugar en que dicho pago ya se efectuó, según sea el
caso. Si la bonificación se hará efectiva a través de la emisión de órdenes de
atención, el detalle deberá contemplar el registro correspondiente al Nº del bono
y la fecha de su emisión".
2. GARANTÍAS EXPLÍCITAS EN SALUD (GES). SUBMATERIA: NEGATIVA DE COBERTURA
GES-CAEC
Normativa: Circular Nº IF/7, de 2005 de la CAEC, Memorándum Nº 92, de 2011,

de la Fiscalía de la SISP.
Términos: Deducible, acumulación deducible, copagos GES.
Jurisprudencia: Roles Nº 15078-2012 y Nº 10457-2013.
Resumen: Corresponde la acumulación de un solo deducible cuando se trata del

tratamiento de una misma patología en momentos diferentes de su
manifestación clínica.
De acuerdo a la normativa vigente sobre la CAEC y GES-CAEC la acumulación

del deducible es anual y se computa sólo uno cuando hay dos eventos de salud
625
y uno obedece a una complicación provocada por el otro, aun cuando el
problema secundario corresponda a un problema GES y se hubiese autorizado
su ingreso a dicho régimen en forma previa a la autorización GES O CAEC para
la patología de base.
VISTO:

Previsionales de Salud acogió parcialmente la demanda interpuesta en contra
de la Isapre Banmédica S.A., instruyéndole otorgar la Cobertura Adicional para
Enfermedades Catastróficas, CAEC, a las prestaciones derivadas de la
hospitalización de la paciente en la Clínica Dávila, entre el 3 y el 9 de julio de
2013 como si se le hubieran efectuado en el Hospital Clínico de la Universidad
de Chile, prestador de la Red de la Isapre, señalando que atendido que el
diagnóstico que motivó la hospitalización es una complicación provocada
directamente por la Insuficiencia renal Crónica Terminal, procede que para el
otorgamiento de la CAEC, los copagos de esa prestación se acumulen al
deducible GES y GES-CAEC del problema de Salud GES Nº 1, de la respectiva
anualidad.
2.- El recurso de reposición deducido por la Isapre Banmédica S.A., en el que

señala que no comparte el criterio aplicado para el otorgamiento de la cobertura
GES en los términos indicados precedentemente, en virtud de lo expresado por
el propio Tribunal en el considerando Nº 12 de la sentencia el que reconoce que
el diagnóstico que motivó la hospitalización de la beneficiaria en Clínica Dávila,
entre el 3 y el 9 de julio de 2013, no corresponde a una patología GES.
Indica que el diagnóstico de Hiperparatiroidismo no corresponde a una patología

GES ni constituye una enfermedad derivada del Problema de Salud GES,
Insuficiencia Renal, toda vez que no se encuentra mencionado en las Guías
Clínicas de dicho Problema de Salud, correspondiendo, por lo tanto, brindar sólo
la cobertura de su plan de salud y acumulación del deducible CAEC, pero en
626
ningún caso, la acumulación del deducible GES-CAEC, toda vez que no es una
patología contemplada en dicha garantía.

Previsionales de Salud rechazó el recurso de reposición interpuesto por la
Isapre Banmédica S.A., señalando que conforme a los principios que inspiran
sus fallos, se estimó prudente y equitativo otorgar cobertura CAEC —no GES—
a las prestaciones derivadas de la hospitalización de la beneficiaria del
demandante, en la Clínica Dávila, entre el 3 y el 9 de julio de 2013, como si
éstas hubiesen sido efectuadas en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile,
prestador al que fue derivada por la Isapre para el otorgamiento del beneficio, ya
que se consideró por una parte, la buena fe con la que actuó el afiliado y la
conveniencia médica que la complicación provocada por la insuficiencia renal
crónica terminal fuese atendida por los mismos profesionales responsables del
tratamiento de su patología GES y, por otra, el cumplimiento de las obligaciones
legales y contractuales de Banmédica S.A.
Bajo esa perspectiva, el Tribunal estimó que atendido que el diagnóstico que
motivó la hospitalización de la beneficiaria, era una complicación directa de su
patología GES, era procedente que los copagos respectivos se acumularan al
deducible GES y GES-CAEC del problema de salud GES Nº 1, aplicando así
una solución financiera que atiende a las particulares características del cuadro
clínico que afectó a la beneficiaria, ya que éste estaba estrechamente vinculado
al problema de salud GES, pasando a constituir, en definitiva, manifestaciones
diversas de una única patología.
4.- El recurso de apelación interpuesto por la Isapre Banmédica S.A. en el que

se limita a reiterar lo expuesto en su recurso de reposición.

traslado al demandante, quien no formuló observaciones.
CONSIDERANDO:
627
de sus sentencias.
de apelación que se deduzca en contra de la resolución arbitral que falla el
4.- Que revisados los antecedentes del proceso, cabe señalar que este
sentenciador comparte en todas sus partes el razonamiento del Tribunal de
primera instancia, estimando que las alegaciones de la recurrente sólo plantean
su desacuerdo con lo resuelto, pero no permiten revertir la decisión del tribunal.
5. Que, a mayor abundamiento, cabe hacer presente que la jurisprudencia del

Tribunal es uniforme en cuanto que corresponde la acumulación de un solo
deducible cuando se trata del tratamiento de una misma patología en momentos
diferentes de su manifestación clínica, pudiendo citarse, entre otros, los juicios
roles Nº 15078-2012 y Nº 10457-2013.
RESUELVO:

en contra de la sentencia de la Intendenta de Fondos y Seguros Previsionales
628
de Salud que rechazó su recurso de reposición en contra de la sentencia
correspondientes.
3. GARANTÍAS EXPLÍCITAS EN SALUD (GES). SUBMATERIA: GARANTÍA DE ACCESO
Normativa: D.F.L. Nº 1, de 2005, de Salud, art. 113, art. 59, ley Nº 19.880; D.S.
Nº 1, de 2010 y Nº 4, de 2013 (GES); D.S. Nº 73, de 2010 y D.S. Nº 45, de 2013
(Normas de carácter técnico médico para el cumplimiento de las GES).
Términos: Diabetes mellitus tipo II, criterios de inclusión, normas técnicas GES,
insulinodependientes.
Resumen: Los portadores de diabetes mellitus tipo II tienen derecho a recibir de

acuerdo a las GES los insumos para la medición de la glucosa sanguínea, esto
es, el medidor ACCU Chek y las cintas reactivas, siempre y cuando tengan la
condición de insulinodependientes.
VISTOS:
Lo dispuesto en los artículos 109, 110, 114 y demás pertinentes del D.F.L. Nº 1,
de 2005, del Ministerio de Salud; la ley Nº 19.880; el decreto supremo Nº 42, de
General de la República; la resolución IF/Nº 514, de 2013, de la Intendencia de
Fondos y Seguros Previsionales de Salud, y
CONSIDERANDO:
629
1.- Que, esta Superintendencia de Salud recibió la presentación de la afiliada, en
la que reclama en contra de la Isapre Cruz Blanca S.A., por negarle la cobertura
de los gastos correspondientes a la compra del Test de glicemia ACCU Chek y
de las cintas reactivas utilizadas para el control de la diabetes mellitus tipo II,
para la cual tiene activadas las Garantías Explícitas en Salud.
2.- Que, requerida la Isapre al efecto, ésta remitió el respectivo expediente de

cuya revisión se constató que, mediante carta de 24 de abril de 2013, le informó
a la reclamante, en lo fundamental, que la negativa de cobertura señalada
obedece a que los productos cuya bonificación reclama no se encuentran
contenidos en el listado AUGE/GES, como parte del tratamiento de la diabetes
mellitus II.
3.- Que, mediante el oficio ordinario IF/Nº 2989, de fecha 20 de mayo de 2013,

la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud resolvió el reclamo
de la beneficiaria señalando que la mencionada Isapre debía bonificar el Test
ACCU Chek y las Cintas Reactivas conforme a las GES, incluyéndolas en el
copago garantizado para el problema de salud Nº 7 "Diabetes mellitus tipo 2".
4.- Que, a través de oficio ordinario IF/Nº 3055, de fecha 24 de mayo de 2013, la

Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud modificó lo resuelto,
tras aclarar que no procedía financiar bajo las Garantías Explícitas de Salud,
GES, el medidor de glicemia (ACCU Chek u otro) y las cintas reactivas para el
control de la glicemia de la afiliada, indicadas por el profesional de la Red en el
marco del tratamiento de la diabetes mellitus tipo II que la afecta, ya que ella no
cumple con el requisito de ser una paciente insulinorequirente.
5.- Que, la afiliada interpuso un recurso de reposición en contra de lo resuelto y,

en subsidio, un recurso jerárquico, impugnando la decisión respecto a que no le
corresponde la cobertura GES que había sido dispuesta en el oficio del 20 de
mayo de 2013.
630
6.- Que, puesto el recurso deducido en conocimiento de la Isapre Cruz Blanca
S.A., ésta señaló que la reclamante no ha acompañado nuevos antecedentes
que permitan a este organismo cambiar lo resuelto en el oficio recurrido.
7.- Que, a través de oficio ordinario IF/Nº 4427, de fecha 12 de julio de 2013, la

Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud solicitó a la Isapre
Cruz Blanca S.A. la presentación de antecedentes que acreditaran las
características del problema de salud de la reclamante, específicamente, si ésta
es o no insulinorequirente.
8.- Que, al acompañar los antecedentes requeridos, la Isapre Cruz Blanca S.A.
señaló que a partir del 1 de julio de 2013, además de entrar en vigencia 11
nuevas patologías GES, se mejoraron las canastas de prestaciones de algunos
problemas de salud, relacionadas básicamente con inclusión de nuevos
medicamentos y mayor seguimiento de algunas patologías, más cobertura y
prestaciones de alto costo en canastas más completas, mayor extensión de
períodos de tratamiento y prestaciones de seguimiento, quedando garantizadas
las Cintas Reactivas y ACCU Chek, para todos los pacientes con problema de
salud de Diabetes.
9.- Que, mediante la resolución exenta IF/Nº 514, de 8 de octubre de 2013, la

reposición de la afiliada, señalando que sus fundamentos no constituyen
antecedentes que lleven a modificar lo resuelto.
Indicó la Intendencia que de acuerdo a los antecedentes acompañados, la

Diabetes que padece la afiliada es de tipo No Insulinorequirente y, por lo tanto,
su tratamiento se realiza de manera mensual, con hipoglicemias orales,
agregando al efecto, que el decreto supremo Nº 1 de 2010, vigente a la fecha
del diagnóstico y solicitud de medicamentos e insumos, no consideraba para
todos los pacientes con diabetes mellitus Tipo II, la entrega de lancetas, jeringas
ni medidor de glicemia, elementos que se hallaban garantizados sólo para los
631
pacientes insulinorequirentes, condición que según se ha señalado la
reclamante no tiene.
Finalmente, ratificando lo manifestado por la Isapre Cruz Blanca S.A. respecto a

que, a partir del 1 de julio de 2013, además de entrar en vigencia las once
nuevas patologías GES, se mejoraron las canastas de prestaciones de algunos
problemas de salud, quedando garantizadas las Cintas reactivas y ACCU Check
para todos los pacientes con el problema de salud diabetes mellitus, la
Intendencia confirmó ese planteamiento.
10.- Que, subsidiariamente al recurso de reposición, la afiliada dedujo un

recurso jerárquico sobre la base de las mismas argumentaciones de aquél, cuyo
conocimiento le corresponde a esta Superintendenta, en virtud de lo dispuesto
en el artículo 59 de la Ley Nº 19.880, sobre Bases de los Procedimientos
Administrativos de los Actos de la Administración del Estado.
11.- Que, analizados los antecedentes del proceso administrativo, cabe señalar
que no existen elementos que permitan revertir la decisión del oficio ordinario
recurrido que declaró que no le corresponde a la recurrente cobertura GES para
el ACCU Chek ni para las cintas reactivas, por no tener la condición de
insulinorequirente.
12.- Que, en cuanto a lo señalado en los considerandos 6º y 7º de la resolución

exenta IF/Nº 514, es preciso aclarar que ellos contienen una información
errónea, toda vez que no es efectivo que a contar del 1 de julio de 2013
quedaron garantizados el ACCU Chek y las cintas reactivas para todos los
portadores de Diabetes Mellitus tipo II, independientemente de su condición de
insulinorequirentes.
Al efecto, hay que tener presente que el decreto supremo Nº 1, de 2010, de
Salud y Hacienda, sobre GES, vigente hasta el 30 de junio de 2013, en sus
Listados de Prestaciones Específicas indicaba que aquellos pacientes
632
portadores de diabetes mellitus tipo II tenían derecho a recibir los insumos para
la medición de la glucosa sanguínea, esto es, el medidor y las cintas reactivas.
No obstante, el decreto supremo Nº 73, de 2010, de Salud, que aprueba las

Normas de Carácter Técnico Médico y Administrativo para el Cumplimiento de
las Garantías, que rigió hasta el 22 de noviembre del año 2013, en su punto 3.7
letra a), acotó el beneficio sólo a aquellos pacientes portadores de diabetes
mellitus tipo II que fueran insulinorequirentes.
Idéntica regulación —que circunscribe el beneficio a los diabéticos tipo II,

insulinodependientes— se ha establecido en el decreto supremo Nº 4, de 2013,
de Salud y Hacienda y en el decreto supremo Nº 45, de 2013, de Salud,
actualmente vigentes, sobre la materia.
13.- Que, no obstante lo anterior, la Isapre Cruz Blanca S.A. podrá otorgar o
seguir otorgando los insumos requeridos, de conformidad con lo manifestado en
su presentación citada en el considerando Nº 8 de esta resolución, toda vez que
no existe prohibición legal al respecto.

confiere la ley.
RESUELVO:
Rechazar el recurso jerárquico interpuesto subsidiariamente por la afiliada, en

contra del oficio Ord. IF/Nº 3055, de 24 de mayo de 2013, de la Intendencia de
Fondos y Seguros Previsionales de Salud, cuyo recurso de reposición se
resolvió mediante la resolución exenta IF/Nº 514, de 8 de octubre del mismo
año, de esa Intendencia.
4. GARANTÍAS EXPLÍCITAS EN SALUD (GES). SUBMATERIA: GARANTÍA DE ACCESO
633
Normativa: D.F.L. Nº 1, de 2005, de Salud, art. 113, art. 59, ley Nº 19.880.
Términos: Problema GES Nº 27, criterios de inclusión, resultado biopsia.

Resumen: La negativa de la Isapre resulta procedente, toda vez que la patología

que motivó las prestaciones no está incluida en las GES y el hecho que en un
comienzo se haya así establecido se debió a que se desconocía la etiología de
los tumores y sólo a partir del resultado de la biopsia se pudo establecer que no
era una patología GES y, además, se estima correcto el actuar de la Isapre al
proponer la activación de la CAEC una vez determinado lo anterior.
VISTOS:
2005, de Salud; el artículo 59 de la ley Nº 19.880; lo señalado en la resolución
Nº 1.600, de 2008, de la Contraloría General de la República; el decreto
supremo Nº 44 de 2014, del Ministerio de Salud; y
CONSIDERANDO:
1.- Que mediante el oficio Ord. IF/Nº 6732 del 11 de octubre de 2013, la

Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud rechazó el reclamo de
la afiliada en contra de la Isapre Vida Tres S.A., la que se fundó en que la
demandada le comunicó que la patología que la afectaba no cumplía con los
criterios de inclusión GES, pues los tumores neuroendocrinos gástricos
(Carcinoide Gástrico) que padece, no se encuentran incluidos dentro del
problema de salud Nº 27 del decreto GES "Cáncer Gástrico".
La referida Intendencia determinó que, efectivamente, la patología que presentó

la reclamante no está incorporada en el problema GES Nº 27.
634
2.- Que la cotizante interpuso un recurso de reposición y en subsidio, un recurso
jerárquico en contra del mencionado oficio, fundado en que ella cumpliría todos
los requisitos exigidos por el Decreto GES para acceder a las Garantías,
acompañando un informe médico del doctor, cirujano oncólogo, donde explica la
naturaleza de la patología que padece, señalando que sí se trataría de un
problema de salud protegido por GES.
Expuso que la detección de su patología la realizó el doctor, cirujano de la

Clínica Indisa, quien extendió el Formulario de Constancia de Información al
Paciente GES, el que fue presentado en la Isapre, la que lo autorizó dentro del
problema de salud Nº 27, derivándola a Clínica Dávila y designándole un médico
de la Red para efectos de confirmar el diagnóstico, sin embargo, el acceso a la
GES fue posteriormente rechazado por la institución de salud previsional,
activándose en cambio la Cobertura para Enfermedades Catastróficas (CAEC).
3.- Que, puesto el referido recurso en conocimiento de la Isapre Vida Tres S.A.,
ésta manifestó que la recurrente no aporta nuevos antecedentes que hagan
variar lo resuelto.
Señaló que el informe de biopsia suscrito por la doctora tratante corrobora que
es correcta la negativa de esa Isapre a otorgar la cobertura GES a la cirugía a la
que fue sometida la reclamante con el diagnóstico "Tumores Neuroendocrinos
gástricos", toda vez que el tipo histológico de la patología no cumple con los
criterios de inclusión GES en el Problema de Salud Nº 27 "Cáncer Gástrico".
4.- Que mediante la resolución exenta IF/Nº 607, de 9 de diciembre de 2013, se

rechazó el recurso de reposición deducido por la reclamante, señalándose que
el régimen de las Garantías Explícitas en Salud (GES) y sus condiciones de
procedencia, se encuentran exhaustivamente normados y es una condición
esencial para su procedencia que el paciente presente un problema de salud
incluido en el artículo 1º del respectivo decreto supremo.
635
Se indicó que los antecedentes médicos acompañados al procedimiento
administrativo, dan cuenta de que la reclamante presentó el diagnóstico de
Tumores neuroendocrinos gástricos (Carcinoide Gástrico), por lo que fue
sometida en el mes de abril de 2013 a una resección endoscópica y en junio del
mismo año, a una Gastrectomía total ampliada en la Clínica Dávila, sin embargo,
reitera que la referida patología no se encuentra comprendida dentro del
Problema de Salud GES Nº 27, motivo por el cual resulta improcedente el
otorgamiento de la cobertura GES reclamada, no obstante los argumentos
médicos del profesional tratante, acompañado al recurso.
5.- Que, resolviendo el recurso jerárquico interpuesto subsidiariamente contra el

oficio ordinario IF/Nº 6732 de 2013, este Superintendente debe ratificar lo
resuelto por la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud, toda
vez que la patología que motivó las prestaciones requeridas por el recurrente no
está incluida dentro aquéllas individualizadas dentro del problema de salud
"cáncer gástrico".
Ahora bien, el hecho que en un comienzo la Isapre haya activado las GES, se
debió a que se desconocía la etiología de los tumores que la afiliada presentaba,
precisándose el tipo histológico de los mismos luego de practicarse la biopsia, a
partir de cuyo resultado se pudo concluir que no correspondía a un cáncer
gástrico.
6.- Que, en consecuencia, corresponde señalar que fue correcto el actuar de la

institución de salud previsional al proponer la activación de la Cobertura para
Enfermedades Catastróficas una vez que determinó que no procedían en este
caso las GES.
7.- Que, en mérito de lo expuesto precedentemente y en ejercicio de las

facultades que me confiere la ley.
RESUELVO:
636
Rechazar el recurso jerárquico interpuesto por la afiliada, en forma subsidiaria al
recurso de reposición que dedujo en contra del oficio ordinario IF/Nº 6.732 de
2013.

SUBMATERIA: MEDICAMENTOS
Normativa: Ley Nº 19.966, Guías clínicas Minsal, circular IF Nº 7, de 2005,

CAEC.
Términos: Bonificación, medicamentos, garantías explícitas, azacitidina,

leucemia mielomonocítica, drogas citotóxicas, listado específico.
Resumen: Prestación cuya bonificación se solicita no está incluida en el listado

específico del problema de salud GES, por lo que aquélla no reúne las
condiciones de exclusión de la CAEC. De igual modo, el otorgamiento del
medicamento ambulatorio en cuestión (Azacitidina) tampoco califica para ser
cubierto por el beneficio contractual denominado GES-CAEC, ya que no se
encuentra considerado en el protocolo para la solución del respectivo problema
de salud definido por el Ministerio de Salud.
Las cláusulas de la CAEC conceden cobertura a las drogas citotóxicas aplicadas

en ciclos de quimioterapia para el tratamiento del cáncer, prestación que
corresponde precisamente a la requerida por el demandante. De tal modo, la
adquisición de Azacitidina en este caso, al no tratarse de una prestación GES ni
GES-CAEC, sí está cubierta por el beneficio contractual CAEC.
637
Salud Suplente que acogió la demanda interpuesta por el afiliado en contra de la
Isapre Colmena Golden Cross S.A., atendida la negativa de ésta de bonificar el
medicamento azacitidina, prescrito para el tratamiento de su leucemia
mielomonocítica aguda, dado que se encuentra excluido de la cobertura GES y
GES-CAEC.
Al respecto, el Tribunal estimó que el fármaco debía ser cubierto bajo la

Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC), considerando
que se utiliza para el tratamiento del cáncer, por lo que su financiamiento no
puede verse perjudicado por la inclusión de la patología respectiva en las GES.
2.- El recurso de reposición interpuesto por la Isapre, en el que alegó que el

medicamento en cuestión no se encuentra incorporado en la canasta del
problema de salud Nº 45 (leucemia aguda), motivo por el cual no procede el
otorgamiento de las GES para su costo de adquisición, y tampoco se encuentra
incorporado en la guía clínica de ese diagnóstico, requisito contemplado en la
normativa para que la Isapre se vea obligada a otorgarle la cobertura GES-
CAEC.
Señaló que la normativa establece que en los casos en que la prestación no se

encuentra mencionada en dichas guías, sólo le corresponde la bonificación del
plan de salud. De tal modo, indicó que había otorgado correctamente la
cobertura reclamada.
3.- La sentencia del Tribunal que rechazó el antedicho recurso, haciendo

presente que las normas reguladoras de la CAEC expresan que ésta tiene por
finalidad aumentar la cobertura que otorga al afiliado su plan complementario de
salud, en el ámbito de las prestaciones hospitalarias, así como en el de las
ambulatorias que expresamente se indican: a) drogas inmunosupresoras en
caso de trasplantes; b) radioterapia; c) drogas citotóxicas aplicadas en ciclos de
quimioterapia, y d) medicamentos coadyuvantes que se usan antes, durante o
después de los ciclos de quimioterapia.
638
Por consiguiente, se indicó que la interpretación aislada de las normas de las
GES y GES-CAEC genera el absurdo de privar al beneficiario de acceder a una
cobertura financiera mayor frente a un evento catastrófico, por la sola
circunstancia de que el problema de salud que le afecta ha sido incluido —por
mandato de la Autoridad Sanitaria— dentro del Régimen de Garantías Explícitas
en Salud, trastocando los fines y objetivos previsto al tiempo de establecer tales
beneficios.
En efecto, si se obviara el hecho de que la patología que padece el afiliado se

encuentra cubierta por las GES, resulta que el reclamante tendría derecho a
obtener la CAEC para la adquisición de la azacitidina, atendido que se trata de
un medicamento citotóxico.
4.- El recurso de apelación de la demandada, en el que reitera que el

medicamento aludido no figura en la canasta de prestaciones del problema de
salud garantizado del demandante, ni en las guías clínicas respectivas, por lo
que no proceden ni la cobertura GES ni la GES-CAEC, quedando como única
alternativa el financiamiento a través del plan de salud complementario. De tal
modo, insiste en que se deje sin efecto la cobertura CAEC dispuesta y se
declare que la bonificación otorgada por esa Isapre era la correcta.
5.- La presentación del demandante en la que, evacuando el traslado conferido,

expuso que los argumentos de la Isapre ya habían sido objeto de
pronunciamiento por parte del Tribunal, por lo que debían ser rechazados. A su
vez, insistió en que el medicamento disputado fue prescrito por los médicos del
prestador designado por la misma aseguradora.
6.- Que, en cuanto a lo alegado en el recurso de apelación sobre la

improcedencia de la CAEC para bonificar las prestaciones requeridas por el
demandante, cabe señalar que el numeral 6 del artículo I de las Condiciones de
la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile señala, entre
las prestaciones excluidas de dicha cobertura, a "las prestaciones derivadas de
639
problemas de salud que reúnan las condiciones exigidas para ser cubiertas por
el Régimen General de Garantías en Salud-GES".
Sin embargo, la propia recurrente ha reconocido que la prestación cuya

bonificación se solicita en la especie no está incluida en el listado específico del
problema de salud Nº 45 de las GES vigentes, por lo que aquélla no reúne las
condiciones de exclusión citadas precedentemente. De igual modo, el
otorgamiento del medicamento ambulatorio en cuestión tampoco califica para
ser cubierto por el beneficio contractual denominado GES-CAEC, ya que no se
halla considerado en el protocolo para la solución del respectivo problema de
salud definido por el Ministerio de Salud, como exige el artículo II de las
mencionadas Condiciones de la CAEC.
A mayor abundamiento, la letra c) del primer acápite del artículo I de dichas

cláusulas concede expresamente la cobertura CAEC a las drogas citotóxicas
aplicadas en ciclos de quimioterapia para el tratamiento del cáncer, prestación
que corresponde precisamente a la requerida por el demandante. De tal modo,
atendido que las Isapres se encuentran obligadas a cubrir las prestaciones
específicas que les sean requeridas, sólo cabe entender que la adquisición de
azacitidina en este caso, al no tratarse de una prestación GES ni GES-CAEC, sí
está cubierta por el beneficio contractual CAEC que la demandada pactó con el
cotizante.

RESUELVO
Rechazar el recurso de apelación interpuesto por la Isapre Colmena Golden

Cross S.A. en contra de la sentencia de la Intendencia de Fondos y Seguros
Previsionales de Salud que acogió parcialmente el recurso de reposición del
demandante.
640
SUBMATERIA:¿NEGATIVA DE CAEC EN ATENCIÓN FUERA DE LA RED
Normativa: Circular IF Nº 7, de 2005, de la Superintendencia de Salud y oficio

circular Nº 16, de 2001, de la ex Superintendencia de Isapre.
Términos: CAEC, canales información, acceso, presupuesto, programa médico.

Resumen: Las Isapres deben otorgar información sobre la CAEC en forma

precisa y oportuna en relación a las prestaciones que requiera cada afiliado. La
referida información, contenida en un vínculo anexo a un correo electrónico
enviado al afiliado, conducente a información general sobre el beneficio, y que
se generó con ocasión de la entrega de un presupuesto en cuya valorización
sólo se consideró el plan complementario de salud, no satisface en modo alguno
al Tribunal la hipótesis contenida en la normativa vigente.

Salud (S) que acogió la demanda interpuesta por el afiliado en contra de la
Isapre Cruz Blanca S.A., atendida la negativa de ésta de otorgar la cobertura
adicional catastrófica (en adelante, CAEC) a las prestaciones que aquél recibió
en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile.
Al respecto, el Tribunal estimó que la institución demandada estaba llamada a

informar no sólo la cobertura que correspondía por el plan de salud, sino,
además, debía indicar los procedimientos a seguir para acceder a la CAEC, lo
cual, claramente, no aconteció en este caso. La sentencia estimó que el
contenido del correo electrónico en el que la Isapre alegó haber informado sobre
641
el beneficio adicional, sólo indicaba los canales de información en caso de
requerir información sobre el presupuesto, sin que se acreditara la disposición
de esa entidad para orientar al afiliado a que pudiera tomar una decisión
acertada respecto a las coberturas que correspondían.
2.- El recurso de reposición interpuesto por la Isapre, en el que alegó que la

decisión del demandante de atenderse en el citado prestador de salud obedeció
a la intención de continuar el tratamiento con su médico tratante, quien lo derivó
a dicho establecimiento. Añadió que el afiliado pudo haberse informado sobre el
beneficio CAEC a través de cualquiera de los canales dispuestos por esa Isapre
al efecto, pero, por el contrario, decidió voluntariamente optar por el prestador en
cuestión y por un determinado tipo de habitación. De tal modo, la internación en
tales condiciones no obedeció a una necesidad sanitaria sino a una
determinación personal del interesado.
Por otra parte, reiteró que la información sobre la CAEC iba anexa al correo
electrónico en el que se remitió la información sobre el presupuesto que solicitó
el afiliado, quien debió haber requerido mayores antecedentes, considerando el
elevado valor que debía financiar de dicho presupuesto.
3.- La sentencia del Tribunal que rechazó el antedicho recurso, haciendo

presente que ante la solicitud de presupuesto y programa médico presentado
por el demandante, en forma previa a la intervención, la aseguradora sólo emitió
una valoración de acuerdo a la cobertura contemplada en el plan de salud, sin
acreditar de modo alguno que se hubiere proporcionado, además, información
sobre la CAEC. Esta omisión impidió al afiliado conocer los requisitos y
condiciones específicas que debía cumplir para acceder al beneficio catastrófico,
lo que vulneró el deber de información que, ante estas situaciones, establece la
normativa vigente para las Isapres, según lo previsto en el Compendio de
Normas Administrativas de la Superintendencia de Salud en Materia de
Beneficios.
642
4.- El recurso de apelación de la demandada, en el que reitera que la
información sobre la CAEC fue proporcionada en el correo electrónico en el que
remitió el presupuesto solicitado por el afiliado, el que contenía un vínculo a las
condiciones de acceso del beneficio.
5.- La presentación del demandante en la que, evacuando el traslado conferido,

expone que consultó en tres oportunidades a la Isapre sobre las condiciones de
su internación en el mencionado prestador de salud, sin que en ninguna de ellas
se le haya informado sobre la procedencia de la CAEC. Añadió que retiró la
valorización del presupuesto en forma personal en la sucursal de Maipú de la
Isapre, sin haberlo recibido por correo electrónico, ocasión en la que tampoco se
le informó sobre la cobertura catastrófica.
6.- Que, de lo expuesto precedentemente, se desprende que la cuestión

sometida al conocimiento del Tribunal consiste en la supuesta omisión en que
habría incurrido la Isapre demandada respecto a su deber de entregar
información precisa sobre la cobertura CAEC ante el requerimiento del afiliado,
con ocasión de la valorización de su programa médico relativo a las
prestaciones que le serían otorgadas en el Hospital Clínico de la Universidad de
Chile.
Al respecto, quedó demostrado durante el curso del litigio que la única

información al respecto habría consistido en un vínculo contenido en el correo
electrónico que remitió la Isapre al cotizante con el respectivo presupuesto, el
que a su vez permitía acceder a información general sobre las condiciones de
acceso a la CAEC.
En tales circunstancias, sólo cabe confirmar lo resuelto por el tribunal de primera

instancia, toda vez que la normativa vigente exige a las Isapres "... informar a
sus beneficiarios acerca de la posibilidad de acogerse a la CAEC, cada vez que
tomen conocimiento de habérseles diagnosticado una enfermedad que pueda
transformarse en catastrófica, indicándoles los procedimientos a seguir para
hacer uso de aquel beneficio", lo que sólo se cumple entregando información
643
precisa y oportuna en relación a las prestaciones que requiera cada afiliado,
según dispone el Nº 1 del oficio circular Nº 16 de 2001, de la ex
Superintendencia de Isapres, recopilado en el Compendio de Normas
Administrativas de la Superintendencia de Salud en Materia de Beneficios.
En la especie, la Isapre se limitó a sostener, reiterándolo en su recurso de

apelación, que la única información entregada respecto a la CAEC consistió en
un mero vínculo anexo a un correo electrónico, conducente a información
general sobre el beneficio, y que se generó con ocasión de la entrega de un
presupuesto en cuya valorización sólo se consideró el plan complementario de
salud.
Por lo expuesto, sólo cabe concluir que esta actuación no satisface en modo
alguno la hipótesis contenida en el aludido oficio circular, que exige que esta
información sea proporcionada "a propósito de las solicitudes de presupuestos
para futuras prestaciones, de los requerimientos de cobertura para prestaciones
determinadas o de las consultas acerca del alcance o limitaciones de la
cobertura del plan contratado, siempre que de los antecedentes entregados por
el peticionario aparezca que la situación de salud de las personas afectadas las
habilitaría para acceder a dicho beneficio. Para estos efectos, la institución
deberá garantizar la debida preparación y capacitación en estas materias, del
personal encargado de la atención de público".

RESUELVO:
Rechazar el recurso de apelación interpuesto por la Isapre Cruz Blanca S.A. en

Salud que rechazó su recurso de reposición.
Notifíquese a las partes la presente resolución.
644
SUBMATERIA: PRESTADOR EN CONVENIO EN LA RED CAEC. SUBMATERIA:
MEDICAMENTOS
Normativa: Circular IF Nº 7, de 2005, de la Superintendencia de Salud.
Términos: CAEC, prestador en convenio, red.
Jurisprudencia: Roles Nºs. 8983-2012, 1028514-2013 y 10492-2013.
Resumen: Los prestadores en convenio con la Isapre, son agentes o delegados,

para los efectos de la ejecución de los contratos de salud previsional, de esta
manera si se comprueba que un prestador de la Red recomienda al paciente
seguir atendiéndose por su equipo de origen, fuera de ella, obliga a la Isapre.
Además, un hecho a considerar para resolver la controversia por el tribunal fue

verificar que la voluntad del paciente era atenderse en el prestador en convenio
con la Isapre.

Salud, de fecha 7 de marzo de 2014, que acogió "la demanda interpuesta por el
demandante en contra de la Isapre Banmédica S.A., por cuanto ésta deberá
otorgar la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC), tanto a
los gastos en que incurrió el beneficiario en la Clínica Alemana, a partir de la
fecha en que su representante solicitó el aludido beneficio al médico contralor de
la aseguradora, esto es, desde el día 1 de mayo de 2013, como también a
645
aquellas prestaciones que requiera, específicamente, en el contexto de la
complicación del trasplante pulmonar, de conformidad a lo señalado en el
considerando 13º precedente".
A su vez, el citado considerando 13º, señaló que debía otorgar la CAEC en la

Clínica Alemana, a partir de la fecha ya indicada, "como también a aquellas
prestaciones que requiera, específicamente, en el contexto de su complicación
del Trasplante Pulmonar, respecto de tratamiento médico y de las dilataciones
bronquiales a las que ha sido sometido el paciente".
2.- El recurso de reposición interpuesto por la Isapre, en que solicitó revertir lo

resuelto, alegando que existe una contradicción en la sentencia, al señalar, por
una parte, que no hay certeza de que la institución informara el cambio de
prestador de la CAEC, y, por otra, se indica que existe una voluntad de la parte
demandante de atenderse en el prestador de la Red asignada.
3.- El escrito de la parte demandante en el que formula observaciones al recurso

de reposición, señalando que concurrió el 31 de marzo de 2013, a las oficinas
de la Isapre a solicitar la CAEC a través del formulario Nº 1, recibiendo una
llamada indicándole que debía suscribir el formulario Nº 2, de derivación a la
Clínica Dávila. Complementa sus observaciones en un escrito posterior,
señalando que concurrió a este último establecimiento, siendo atendido por el
médico Jefe de Enfermedades Respiratorias y Cirugía Torácica, quien
"recomendó que el problema sea solucionado por su equipo médico de origen".
4.- La resolución del tribunal, que rechazó el antedicho recurso de reposición,

fundada en que, por una parte, "si bien la Clínica Alemana no forma parte de la
Red predefinida por la Isapre Banmédica para el otorgamiento de la CAEC, lo
cierto es que el formulario Nº 2, de derivación, que designa a la Clínica Dávila
como prestador de la CAEC (fs. 415 del expediente electrónico confidencial),
sólo fue emitido el día 8 de mayo de 2013, esto es, una semana después que la
representante del paciente solicitara orientación a través de un correo
electrónico dirigido al profesional, Médico Contralor de la Isapre", quien se limitó
646
a señalar que "la Clínica Dávila tiene la suficiente experiencia en este tipo de
problemas", pese a que a la fecha de intercambio de los correos electrónicos
reseñados, el prestador designado era el Hospital Clínico de la Universidad de
Chile, según consta en el formulario Nº 2 de Derivación a la Red Cerrada de
Atención, de fecha 15 de septiembre de 2010, por renovación CAEC 191603,
rolante a fs. 418 del expediente confidencial.
Agrega la resolución que lo expuesto anteriormente, "da cuenta a juicio de esta

Magistratura de la errada administración del caso por parte de la Isapre, más
aun cuando fue el propio profe sional, Médico Jefe de Enfermedades
Respiratorias y Cirugía Torácica de la Clínica Dávila, quien recomendó que el
paciente siguiera siendo atendido por el equipo médico de origen".
5.- El recurso de apelación de la demandada, en el que reitera sus argumentos,

al señalar que:
a) El beneficiario conocía el cambio de prestador de la Red, incluso afirma que

él tuvo la voluntad de atenderse en la Clínica Dávila, al realizarse estudios
médicos, por lo que no es coherente con la afirmación que no existiría prueba ni
certeza de que la Isapre haya informado el cambio de prestador.
b) Agrega que la supuesta errada administración del caso por parte de la Isapre,
no es tal, toda vez que en el Formulario Nº 1 folio 368712, firmado por el
demandante, se señala que el beneficio solicitado rige cuando ingrese a la Red
y firme la aceptación de la Derivación de la Red Cerrada de Atención, y que en
los hechos ni el afiliado ni sus representantes concurrieron a la firma del
Formulario de Derivación Nº 2, sino hasta el 8 de mayo de 2013, "aun a pesar
que la Derivación fue efectuada por la Isapre el día 6 de septiembre de 2012,
consignando expresamente como prestador de la Red a Clínica Dávila".
c) Finalmente, señala que el Folio CAEC vigente era el Nº 368712, y no el que

se señala en la sentencia.
647
6.- La presentación de la parte demandante, en la que, evacuando el traslado
conferido en autos, señala que la Isapre no aporta nuevos antecedentes, y
reitera que a fs. 4 del expediente confidencial el médico jefe de Enfermedades
Respiratorias y Cirugía Torácica de la Clínica Dávila —al que fue derivado por la
Isapre para peritaje médico— indicó que su problema de salud debía ser tratado
por su equipo médico de origen, esto es, Clínica Alemana.
8.- Que, asimismo, conforme al artículo 118 de la misma ley, el referido

de sus sentencias.
9.- Que, por su parte, el artículo 119 del referido cuerpo legal dispone que este
Superintendente se pronunciará, también en calidad de árbitro arbitrador, sobre
el recurso de apelación que se deduzca en contra de la resolución que falla el

de la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales, como de esta autoridad,
no se advierte".
11.- Que, el asunto controvertido es la negativa de la Isapre Banmédica S.A., a

otorgar la CAEC, a las prestaciones que ha requerido y requiere el bene cirio,
648
con ocasión del rechazo tardío del Trasplante Pulmonar a que se sometió en el
mes de noviembre de 2007.
12.- Que, efectuada la revisión de los antecedentes del caso, este juez de
alzada ha arribado a la conclusión que corresponde ratificar lo resuelto en la
sentencia dictada por el tribunal de primera instancia, toda vez que no existen
13.- Que, del análisis de los antecedentes que obran en el presente proceso
arbitral, se constata que, de conformidad a lo señalado por el demandante a fs.
78, la Contraloría Médica de la Isapre determinó que el paciente debía concurrir
a un control médico a la Clínica Dávila, con el médico jefe de Enfermedades
Respiratorias y Cirugía Torácica de la Clínica Dávila, gestionando su hora,
previo acordar con el Jefe de la Unidad de Trasplante de la Clínica Alemana que
emitiera un informe sobre la ficha del paciente, a fin de evaluarlo.
14.- Que la Isapre reconoce el hecho que el afiliado fue atendido y evaluado por
la Clínica Dávila, por el médico Jefe de Enfermedades Respiratorias y Cirugía
Torácica, el 3 de junio de 2013, el que recomendó que su problema de salud
debía ser tratado por su equipo médico de origen (Clínica Alemana).
15.- Que, siendo efectivo que la Isapre solicitó el control médico del paciente con
un profesional de la Clínica Dávila —incluso gestionó la hora médica— es
absolutamente razonable que el afiliado con el informe de este profesional —que
recomendaba que debía seguir tratándose con su equipo médico de origen—
haya entendido que estaba facultado para seguir atendiéndose en la Clínica
Alemana, teniendo la expectativa cierta que se le otorgaría el beneficio de la
CAEC en dicho prestador, de lo contrario, no se entiende la razón por la cual la
aseguradora haya solicitado que el paciente concurriera a evaluarse con el
médico Jefe de Enfermedades Respiratorias y Cirugía Torácica de la Clínica
Dávila.
649
16.- Que, además este Tribunal ha tomado en consideración el hecho que la
voluntad del paciente fue atenderse en el prestador en convenio con la Isapre, el
que para efectos de la ejecución de los contratos de salud previsional, se
entiende que éstos son sus agentes o delegados, y en el presente caso, fue la
Clínica Dávila —prestador de la RED— la que le indicó que debería seguir
siendo atendido por la Clínica Alemana.
17.- Que, sin perjuicio de lo anterior, corresponde hacer algunas precisiones

respecto a la formalización de las solicitudes de la CAEC. La Isapre sostiene a
fs. 79, que la cónyuge del afiliado, con fecha 1º de mayo de 2013, envió un
correo al médico contralor de la Isapre, solicitando que se designara la Clínica
Alemana, debido a que el paciente se encontraba hospitalizado en ella, solicitud
que fue rechazada por cuanto habría tenido activada la CAEC con cobertura en
la Clínica Dávila, agregando que dicho prestador tiene la capacidad para tratar
las patologías de que se trata.
Sin embargo, en la especie, este sentenciador ha podido constatar que no es

efectivo que la Isapre haya tenido designado la Clínica Dávila el 1º de mayo de
2013, toda vez que la representante del afiliado había solicitado la designación
de un prestador CAEC para su enfermedad pulmonar intersticial no
especificada, a través del formulario Nº 1, Nº 282103, de 10 de septiembre de
2010, la que fue resuelta el 15 de ese mes, señalando que el prestador
designado era el Hospital Clínico de la Universidad de Chile. Después de dos
años, el 4 de septiembre de 2012, el cotizante solicitó una nueva designación de
prestador, a través del formulario Nº 1 Nº 368712, solicitud que reiteró por correo
electrónico cuando el cotizante estaba hospitalizado en la Clínica Alemana,
señalando la Isapre, según consta en el formulario Nº 2, del 8 de mayo de 2013,
a la Clínica Dávila, es decir, con posterioridad al correo electrónico del 1 de
mayo dirigido al médico contralor de la Isapre, a que se alude en el párrafo
precedente.
650
18.- Que, en consecuencia, de acuerdo con los hechos expuestos, y
documentos acompañados:
a) Con fecha 4 de septiembre de 2012, el afiliado presentó en la agencia de

Alcántara de la Isapre, el formulario Nº 1, Nº 368712, en que se solicitó la
incorporación a la Red Cerrada de Atención para el otorgamiento de las GES y
la CAEC, el que al 1 de mayo de 2013, todavía no había sido resuelto —fecha
en que estaba hospitalizado en la Clínica Alemana— designando recién el 8 de
mayo de 2013, a la Clínica Dávila. Infringiendo de esta manera la normativa,
circular IF/7, de 2005, de la Superintendencia de Salud, en cuanto al plazo para
efectuar las derivaciones, señala que "una vez solicitada la derivación por parte
del beneficiario o su representante, la Isapre dispondrá de 2 días hábiles y 3
días hábiles según se trate de pacientes hospitalizados o no, respectivamente,
para designar el prestador".
b) Que conforme a lo señalado existió una errada administración del caso por
parte de la Isapre, sin que ella haya acompañado en autos el Formulario Nº 2,
de fecha 6 de septiembre de 2012, a que alude en el recurso de apelación, en
que se habría designado con esa fecha a la Clínica Dávila como prestador
CAEC.
c) Finalmente, cabe precisar que el Folio CAEC vigente era el 368712, y no el

que se señala en la sentencia, Folio Nº 191603, lo que no es relevante para
efecto del fondo del recurso.
19.- Que, a mayor abundamiento, cabe tener presente que el criterio antes
expuesto es de conocimiento de la Isapre recurrente, ya que este Tribunal
resolvió igualmente en su contra las causas Roles Nºs. 1028514-2013 y 8983-
2012, entre otras, que versaban sobre la misma materia, esto es, el
otorgamiento de la CAEC en un prestador diferente al designado, pese a que
éste era de probada idoneidad, toda vez que el demandante no estaba en
condiciones de aceptarlo, en atención a la experta y fundada recomendación
651
que hiciere el profesional que lo atendió en la Clínica Dávila, al señalar que
debería seguir atendiéndose en la Clínica Alemana.
20.- Que en mérito de lo expuesto y las especiales facultades que la ley me

confiere para resolver en prudencia y equidad.
RESUELVO:

en contra de lo resuelto por la Intendenta de Fondos y Seguros Previsionales de
Salud, confirmándose el fallo de 7 de marzo de 2014.
correspondientes.

SUBMATERIA: NEGATIVA DE COBERTURA GES-CAEC
Términos: Cobertura GES, cobertura GES-CAEC, notificación urgencia GES,

orientación beneficios, GES recién nacido, efectos inobservancia.
Normativa: Artículos 9º y 28, ley Nº 19.966, 172, 205, D.F.L. Nº 1, circular CAEC,
circular IF Nº 155, de 2011.
Resultado: Rechaza recurso de apelación.
Resumen: Se acoge recurso de apelación del demandante y, por lo tanto, la

Isapre debe otorgar la cobertura GES y GES-CAEC a las prestaciones recibidas
por el beneficiario producto de su nacimiento prematuro en el Hospital de
Copiapó por la responsabilidad que le cabe a la institución por la falta de
orientación adecuada en relación con los beneficios especialmente en materia
652
GES en que hay norma expresa, resultando contrario a los principios de
prudencia y equidad que deben inspirar los sentencias del hacer recaer en la
parte más débil de la relación contractual los efectos de la inobservancia de las
exigencias y requisitos que establece la ley, tanto a la Isapre como al prestador,
para el efectivo acceso a los beneficios de la GES y, el imperativo de justicia en
este caso en que, además, estuvieron involucradas patologías GES de un recién
nacido que conllevaron una situación de urgencia vital.
En relación a la falta oportuna de orientación adecuada, atendido el parto

prematuro de la beneciaria, se estimó que aun cuando no solicitó
inmediatamente el ingreso a la GES al concurrir a la sucursal de la Isapre a
consultar sobre el pago de la cotización para tener vigencia de beneficios, ésta
debió entregar la información correspondiente.
Además, una vez hecha la solicitud formal la Isapre, ésta no acreditó en qué
términos entregó la información pues el archivo de audio que acompañó estaba
incompleto, de manera que no pudo establecerse si otorgaría cobertura a los
gastos de traslado a Santiago, al prestador que le propuso la demandada.
Finalmente, y pese a tratarse de un problema GES bajo condiciones de

Urgencia Vital el prestador no efectuó la notificación correspondiente.
VISTO:
1.- La sentencia que rola de fs. 55 a 58, mediante la cual la Intendenta de

Fondos y Seguros Previsionales de Salud (S) acogió parcialmente la demanda
sólo en cuanto la Isapre deberá otorgar el mecanismo de financiamiento de la
ley de urgencia para las atenciones otorgadas a la beneficiaria del demandante
en el referido establecimiento asistencial entre el 20 y 25 de abril del 2013 en el
Hospital Regional de Copiapó.
En cuanto a cobertura GES y GES-CAEC, el tribunal resolvió que no se habían

cumplido los requisitos respectivos, concluyéndose que el demandante había
653
optado por la cobertura de su plan complementario de salud, desestimando las
GES y la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en las
condiciones establecidas en la derivación.
2.- El recurso de reposición deducido por el demandante, que rola a fs. 60 y 61,
en el que señaló que si bien es efectivo que rechazó el traslado a un prestador
de la red GES en Santiago, ello se debió a que el llamado de la Isapre se realizó
los primeros días de mayo, cuando su hija ya estaba estable y porque la
residencia de su pareja, madre de la menor, y su actual lugar de trabajo, se
encuentran en la ciudad de Copiapó.
Hizo presente que, según pueden dar cuenta los videos de las cámaras de
seguridad de la sucursal de Copiapó de la Isapre, consta que solicitó la GES el
22 de abril de 2013, oportunidad en la que la Jefa de sucursal desconocía los
pasos a seguir, por lo que hubo una considerable demora entre la activación de
las garantías y el llamado para la designación de un prestador. Agregó que la
Isapre estaba en conocimiento desde esa fecha de la patología de su hija, ya
que debió pagar un adicional para tener cobertura inmediata, según consta en
las boletas del 22 de abril de 2013 e Informe del Hospital de Copiapó de igual
fecha, adjuntados en su oportunidad.
Indicó que el médico tratante certificó que no era conveniente el traslado de la

beneficiaria, por lo que cuestiona la eficiencia del procedimiento por el cual
tendría que trasladar de ciudad a la paciente, con las consecuencias personales,
económicas y laborales que ello conlleva.
3.- La resolución rolante a fs. 71 y 72, mediante la cual la Intendenta de Fondos

y Seguros Previsionales de Salud rechazó el recurso de reposición deducido por
el demandante.
En dicha instancia y para mejor resolver el recurso se dispuso como medida que
la Isapre Cruz Blanca S.A. informara si registraba en su sistema atenciones al
demandante en la Sucursal Copiapó el día 22 de abril de 2013 o si la Jefa de
654
Sucursal de ésta lo atendió efectivamente en esa fecha, así como el motivo y la
información que se le habría entregado al afiliado en esa oportunidad.
Al respecto, la Isapre informó que no se registraban atenciones en la fecha

señalada, adjuntando el Detalle de Siniestros del año 2013.
En la sentencia que rechazó el recurso de reposición se señaló que, si bien

constaban los pagos de cotizaciones de salud de los períodos febrero y marzo
de 2013, y de 23 de abril de 2013, ello no resultaba prueba suficiente para
entender que se había activado la GES por parte del demandante un día antes,
esto es, el 22 de abril de 2013, como tampoco el certificado del médico tratante,
que tiene fecha de emisión el 24 de abril de 2013.
De esta forma, concluyó el tribunal de primera instancia, que no obstante que la

beneficiaria se vio afectada por una situación de fuerza mayor por la urgencia
vital que revistió su nacimiento, lo cierto es que consta que el demandante
solicitó la incorporación a la red GES el 2 de mayo de 2013, después de una
semana que la paciente se había estabilizado (25 de abril de 2013), sin obviar el
hecho que cuando la Isapre le designó los prestadores GES para las patologías
Nºs. 2 y 40, éste rechazó el traslado por tratarse de prestadores en la ciudad de
Santiago.
4.- El recurso de apelación interpuesto por el demandante en contra de la

referida resolución, en el que reitera los argumentos expuestos en su recurso de
reposición y especialmente, en relación a lo consignado en dicha sentencia en
cuanto a que no existe registro de atención, señalando que ello no se condice
con el hecho que aparecen timbradas las boletas de pago de cotizaciones que
efectuó precisamente para que su hija tuviera cobertura inmediata, oportunidad
en la que fue atendido por la jefa de la sucursal de la Isapre, recibiendo una
mala orientación.

traslado a la demandada, la que solicitó el rechazo del recurso.
655
CONSIDERANDO:
de sus sentencias.
4.- Que como primera cuestión, resulta pertinente precisar que lo que ha de
resolverse en esta instancia de apelación es si resulta procedente la negativa de
la demandada a otorgar los beneficios GES y GES-CAEC a los gastos derivados
de la hospitalización de la beneficiaria del demandante en el Hospital Regional
de Copiapó, entre el 20 de abril y el 9 de mayo de 2013, toda vez que lo resuelto
respecto del otorgamiento del mecanismo de financiamiento de la Ley de
Urgencia para las atenciones otorgadas en el referido establecimiento
asistencial entre el 20 y 25 de abril de 2013 no fue objeto de impugnación.
5.- Que, precisado lo anterior cabe recordar que la beneficiaria del demandante
nació en el Hospital Regional de Copiapó el 20 de abril de 2013, a las 30
semanas de gestación, con un peso de 1.948 gramos, presentando un síndrome
de dificultad respiratoria, enfermedad de membrana hialina, y una cardiopatía
congénita, concluyéndose en la sentencia de primera instancia que su condición
de salud al momento del nacimiento implicó una condición de riesgo vital,
situación que se mantuvo hasta el 25 de abril de ese mismo año.
656
6.- Que los problemas de salud de la recién nacida correspondían a problemas
de salud GES (Nºs. 2 y 40) y al respecto consta que el Hospital Regional de
Copiapó notificó dicha circunstancia mediante el formulario respectivo el día 24
de abril de 2013 (fs. 21 del expediente confidencial).
7.- Que por otra parte y no obstante tratarse de patologías GES en condición de
urgencia vital y pese a la obligación expresa contemplada en el artículo 9º, de la
ley Nº 19.966, el Hospital Regional de Copiapó no notificó dicha situación de
urgencia a través del sistema de notificación de la Superintendencia de Salud
previsto para estos efectos por la citada norma que establece: "Los
establecimientos que reciban personas que se hallen en la situación descrita en
el inciso tercero deberán informarlo a la Intendencia de Fondos y Seguros
Previsionales dentro de las veinticuatro horas siguientes, señalando la identidad
de las mismas. Dicha información deberá registrarse a través de la página
electrónica habilitada por la referida Intendencia para estos efectos y estará
inmediatamente disponible para su consulta por el Fondo Nacional de Salud y
las Instituciones de Salud Previsional".
8.- Que, asimismo, consta en autos el certificado emitido por el médico del
Servicio de Neonatología del referido centro asistencial de fecha 24 de abril de
2014 entregado al demandante, en el que se consignan las patologías de la
beneficiaria.
9.- Que al respecto, cabe hacer presente que la emisión de ese certificado
resulta coincidente en la fecha con la del formulario de constancia de notificación
de las patologías GES de la beneficiaria.
10.- Que revisados nuevamente los antecedentes del caso, y pese a que sólo
existe constancia de haberse solicitado la incorporación a las GES el día 2 de
mayo de 2013, a juicio este Sentenciador resulta verosímil la versión expuesta
por el demandante en cuanto a que habría informado de esta situación con
anterioridad en las oficinas de la Isapre en la ciudad de Copiapó.
657
11.- Que al respecto resulta congruente que, atendido el nacimiento prematuro
de su hija, el demandante haya requerido orientación en primer término en
relación con el pago de la cotización para tener vigencia inmediata de beneficios
y, por lo tanto, resulta plausible que al realizar ese trámite haya debido ser
atendido previamente por algún funcionario de la Isapre para luego proceder al
pago de las cotizaciones el día 23 de abril de 2013 según consta de las planillas
respectivas.
12.- Que, a juicio de este sentenciador y aun cuando la Isapre sostiene que no
hay registro de atenciones antes del 2 de mayo de 2013, cuando se solicitó
formalmente el ingreso a las GES, es posible presumir fundadamente que el
demandante informó con antelación la situación por la que atravesaba su hija y
las circunstancias su nacimiento prematuro en condición de urgencia vital,
puesto que ya había sido notificado que se trataba de patologías GES y,
además, obtuvo un certicado que, con toda probabilidad fue requerido
precisamente para ser presentado a la Isapre para dichos efectos y, en
consecuencia, no parece ni razonable ni lógico que hubiese esperado más de
una semana para hacer finalmente el trámite.
13.- Que en dicho contexto, y ante esas más que probables atenciones previas,
resultaba obligatorio para cualquier funcionario de la Isapre que hubiese
atendido al demandante dar cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 172 del
D.F.L. Nº 1, en orden a entregar información suficiente y oportuna respecto de
las materias fundamentales del contrato de salud y que en materia GES se exige
expresamente, en la circular IF/Nº 155 de 2011 de la Intendencia de Fondos y
Seguros Previsionales de Salud que establece: "Las Isapres deberán entregar
información oportuna y suficiente ante un requerimiento de sus beneficiarios, o
sus representantes, para que éstos, enfrentados a un problema de salud GES,
puedan ejercer informadamente el derecho de optar por la atención bajo las
condiciones de las GES o de su Plan Complementario de Salud".
658
14.- Que, por otra parte, en cuanto al contexto en que el demandante habría
formulado su rechazo a la derivación a un prestador en la ciudad de Santiago,
cabe hacer presente que el registro de audio acompañado por la Isapre está
incompleto por lo que no es posible tener certeza de cómo terminó dicha
conversación y si el reclamante fue adecuadamente informado acerca de las
condiciones en que habría podido verificarse en definitiva el traslado.
15.- Que, asimismo, no pueden pasar inadvertidos a este juez los efectos de la
inobservancia por parte del prestador de su obligación de notificar la urgencia
GES en el sitio web de la Superintendencia de Salud, pues de haberse
efectuado, ello habría permitido la consulta inmediata por parte de la Isapre de la
situación de la beneficiaria como indica la ley y de esta forma haber podido
gestionar oportunamente el evento.
16.- Que en estas circunstancias, resulta contrario a los principios prudencia y

equidad que deben inspirar los fallos de este tribunal hacer recaer en la parte
más débil de la relación contractual los efectos de la inobservancia de las
exigencias y requisitos que establece la ley, tanto a la Isapre como al prestador,
para el efectivo acceso a los beneficios de la GES y, el imperativo de justicia en
este caso en que, además, estuvieron involucradas patologías de un recién
nacido que conllevaron una situación de urgencia vital, es que pese a que en lo
formal y de acuerdo al estricto tenor de la ley la Isapre estaría en lo correcto,
deba otorgarse la cobertura GES y GES-CAEC a todas las prestaciones
otorgadas a la beneficiaria del demandante durante su hospitalización en el
Hospital Regional de Copiapó.
RESUELVO:
1.- Acoger el recurso de apelación interpuesto por el afiliado en contra de la

sentencia de la Intendenta de Fondos y Seguros Previsionales de Salud que
659
rechazó su recurso de reposición, por lo que la Isapre Cruz Blanca S.A. deberá
otorgar la cobertura GES y GES-CAEC a todas las prestaciones otorgadas a la
beneficiaria del demandante durante su hospitalización en el Hospital Regional
de Copiapó.
correspondientes.
9. INSUFICIENCIA DE LA RED TERRITORIAL¿GARANTÍAS EXPLÍCITAS EN SALUD (GES)
Normativa: D.F.L. Nº 1, de 2005, de Salud; ley Nº 19.966; D.S. Nº 4, 2013
(aprueba GES).
Términos: Cobertura GES, configuración red Isapre, insuficiencia objetiva.

Resumen: La Isapre es la responsable de crear y mantener una red de

prestadores suficiente para que los beneficiarios puedan acceder a las GES por
lo que la falta de prestadores en una región acarrea la responsabilidad de la
institución de salud en casos de urgencia vital, toda vez que en esas
situaciones, el ingreso a la red, se convierte en un derecho ilusorio, imposible de
cumplir. En efecto, cuando no hay prestadores de la red de la Isapre en una
región, y el ingreso al prestador ajeno a esa red se debe a una situación de
fuerza mayor, en ese contexto, resulta contrario a los principios de prudencia y
equidad que la beneficiaria se vea privada de un derecho que le está
garantizado en el contrato, en circunstancias que ninguna gestión que aquélla
hubiera podido realizar, le habría permitido acceder a un prestador en red.
Las dificultades que puedan tener las instituciones de salud para celebrar
convenios con los prestadores no pueden traducirse en la pérdida de derechos
660
para sus beneficiarios, por otra parte, admitir esa explicación como justificación
válida de la inexistencia de redes en ciertas regiones, sin imponer
responsabilidades a la Isapre por tal carencia, podría constituir un incentivo
perverso a la configuración de tales redes.
VISTO:
1.- La sentencia que acogió la demanda de la afiliada, en contra de la Isapre

Colmena Golden Cross S.A., disponiendo que ésta deberá otorgar las
coberturas GES y GES-CAEC a las prestaciones que le fueron brindadas a la
demandante en el Hospital de La Serena —prestador que no pertenece a la red
GES de la demandada para el tratamiento del problema de salud Nº 25:
"Trastornos de generación del impulso y conducción en personas de 15 años y
más, que requieren Marcapaso"— entre el 31 de agosto y el 5 de septiembre de
2011.
El fallo consignó que la demandante ingresó al Hospital de La Serena en una

condición de salud que involucraba una urgencia vital y, por lo tanto, no admitía
traslado, agregando que la Isapre no cuenta con un prestador para el
tratamiento de la patología en la Región de Coquimbo, habiendo designado para
esos efectos, al Hospital de la Universidad Católica, en Santiago, concluyendo
que la ausencia de un prestador local, no obstante existir en la Región de
Coquimbo prestadores con capacidad técnica suficiente, tal como quedó
demostrado en autos, constituye un obstáculo a la Garantía de Acceso.
2.- El recurso de reposición interpuesto por la Isapre demandada, la que solicitó

se dejara sin efecto lo resuelto, fundada en que las gestiones para la derivación
de la paciente y la designación del prestador fueron en todo momento
efectuadas con los familiares de ésta, a quienes informó, el 1 de septiembre de
2011, que el prestador de la red GES designado era el Hospital Clínico de la
Universidad Católica y que la paciente debía ser trasladada a Santiago mediante
una ambulancia medicalizada.
661
Agregó que no tiene sentido alguno suponer que designaría un prestador fuera
de la región en que estaba la paciente, cuyo estado era de gravedad, sin
considerar que el traslado debía realizarse a través de una ambulancia que
contara con todos los elementos necesarios para brindarle una adecuada
atención, haciendo presente que no se ha acreditado que esa institución hubiera
negado el traslado en esas condiciones, sin el equipamiento necesario.
Finalmente, expuso que la decisión de mantener a la paciente en el Hospital de

La Serena, fue adoptada conjuntamente por sus familiares y los médicos que la
atendieron en dicho establecimiento, circunstancia que, a su juicio, refleja que la
intención de los familiares de la afiliada fue siempre que la cirugía se realizara
en el Hospital de La Serena y no trasladarla a otro prestador.
3.- Que puesto el recurso de reposición en conocimiento de la parte

demandante, ésta no formuló observaciones.

Previsionales rechazó el recurso de reposición de la Isapre Colmena Golden
Cross S.A., haciendo presente que sus fundamentos no permiten modificar lo
resuelto en la sentencia recurrida.
Señaló que el hecho que la Isapre no cuente con una Red de prestadores GES
en la Región de Coquimbo para el tratamiento del problema de salud Nº 25:
"Trastornos de generación del impulso y conducción en personas de 15 años y
más, que requieren Marcapaso", constituye, por sí mismo, un impedimento
insalvable para que un beneficiario pueda acceder a las GES en dicha región, a
la vez que configura una infracción a lo prescrito por el artículo 10 del decreto
Nº 1 de 2010, de los Ministerios de Salud y Hacienda, cuyo inciso final ordena
que: "La facultad de las Isapres para determinar la Red de Prestadores deberá
ejercerse teniendo en consideración su obligación de asegurar, efectivamente, el
cumplimiento de la Garantía de Acceso", más aún si, como aconteció en el
presente caso, el problema de salud cubierto y las prestaciones garantizadas
662
configuraron un evento típico de atención médica para un cuadro de urgencia
vital y/o con riesgo de secuela funcional grave.
Concluyó que, en consecuencia, al no existir un prestador regional de la Red

GES para el problema de salud respectivo, los beneficiarios que sufren una
urgencia vital no podrán satisfacer nunca las condiciones que establece la
normativa vigente para acceder a ese beneficio, lo que hace que el beneficio se
torne ilusorio para el afiliado y, desde esa perspectiva, la pretensión de la parte
demandante no sólo resulta admisible, sino que constituye, además, un
imperativo jurídico en el ámbito del correcto otorgamiento de los beneficios
contemplados en el Régimen de Garantías Explícitas en Salud y de la
preservación de la debida conmutatividad en las prestaciones, máxime si con
ello se cumple a cabalidad el mandato legal que obliga a las Isapres a
"asegurar" a sus cotizantes y beneficiarios las garantías relativas a acceso,
calidad, protección financiera y oportunidad contempladas en la ley.
Finalmente, indicó que la afiliada ingresó el Hospital de La Serena en una

condición de salud que involucraba una urgencia vital y los médicos tratantes
mantuvieron la indicación de no trasladarla a otro centro asistencial antes de
realizar el procedimiento necesario para superar dicha contingencia, a fin de
resguardar debidamente su delicado estado de salud, sosteniendo que, en tales
circunstancias, ha quedado en evidencia la insuficiencia de la red GES que ha
configurado la Isapre para la atención de sus beneficiarios en la Región de
residencia de la reclamante, puesto que le ha impuesto la obligación de
trasladarse a centros asistenciales distantes de aquéllos a los que han debido
ingresar por una fuerza mayor, so pena de verse expuestos a perder, como se
ha pretendido en la especie, las garantías GES.
5.- El recurso de apelación deducido por la Isapre Colmena Golden Cross S.A.,
en el que señala que la resolución que rechazó su recurso de reposición habría
modificado en cierta forma los argumentos expuestos en la sentencia de primera
instancia para acoger la demanda, sin pronunciarse sobre la circunstancia de
663
que, no obstante haberse realizado gestiones para la derivación de la paciente,
la decisión de mantenerla en el Hospital de La Serena y no acceder a su
traslado fue adoptada en conjunto por sus familiares y los médicos tratantes.
Añade que el haber designado un prestador fuera de la región en que se

encontraba la paciente, dice relación con varios factores, el primero, con el
hecho de que autorizó un prestador de excelencia, capaz de brindar las
atenciones que la paciente requería, al cual se accedería en ambulancia
medicalizada, en poco tiempo, otro, dice relación con la dificultad de contar con
prestadores GES en la IV Región, haciendo presente que en varias ocasiones
intentó suscribir un convenio con el Hospital de La Serena, sin obtener una
respuesta, razón por la cual la Asociación de Isapres habría presentado una
queja a la Seremi de Salud en contra del Servicio de Salud Coquimbo. Concluye
entonces que la falta de Red en la zona obedece a que los prestadores de
complejidad no quieren suscribir convenios con las Isapres.
Sostiene que esa institución cumplió con sus obligaciones legales y

contractuales, por lo que no corresponde imponerle la obligación de asumir la
cobertura GES en un prestador ajeno a su red.
6.- Que la demandante no formuló observaciones al recurso de apelación de la

demandada.
CONSIDERANDO:
equidad. Asimismo, el artículo 118 del mismo D.F.L., prescribe que el Intendente
sus sentencias.
664
3.- Que, analizados los antecedentes del caso, esta Sentenciadora puede
manifestar que, en términos generales, comparte los fundamentos del fallo de
primera instancia expuestos en orden a acoger la demanda de autos,
disponiéndose el otorgamiento de la GES y la GES-CAEC para la
hospitalización del beneficiario en el Hospital de La Serena.
4.- Que, en relación con lo sostenido por la Isapre en cuanto a que la resolución
que rechazó su recurso de reposición habría modificado los argumentos
expuestos en la sentencia de primera instancia, cabe precisar que los
argumentos expuestos en ambas resoluciones del tribunal de primera instancia
no son distintos, sino complementarios.
5.- Que respecto a la circunstancia relativa a que, no obstante haberse realizado

gestiones para la derivación de la paciente, la decisión de mantenerla en el
Hospital de La Serena y no acceder a su traslado fue adoptada en conjunto por
sus familiares y los médicos tratantes, corresponde señalar que, el hecho que
los médicos tratantes no hayan autorizado el traslado del paciente desde La
Serena a Santiago, ni siquiera en una ambulancia especial, permite entender y
justificar la determinación de la familia en orden a no acceder a la propuesta de
la Isapre en tal sentido, considerando la distancia existente entre ambas
ciudades.
6.- Que la ley establece que el Fonasa y las Isapres, según corresponda, deben
"asegurar obligatoriamente" las Garantías Explícitas en Salud a sus
beneficiarios, agregando que son constitutivas de derechos para aquellos,
quienes podrán exigir a dichas instituciones el cumplimiento de las mismas.
665
7.- Que, de lo expuesto, es posible colegir que, tal como se indicó en el fallo
recurrido, constituye un imperativo jurídico, en el ámbito del correcto
otorgamiento de los beneficios contemplados en el Régimen de Garantías
Explícitas en Salud, el que las Isapres adopten todas las medidas necesarias
para asegurar a sus cotizantes y beneficiarios las garantías relativas a acceso,
oportunidad, calidad, y protección financiera.
8.- Que, la Isapre es la responsable de crear y mantener una Red de

prestadores suficiente para que los beneficiarios puedan acceder a las GES, por
lo que la falta de prestadores en una región acarrea la responsabilidad de la
institución de salud en casos de urgencia vital, toda vez que en esas
situaciones, el ingreso a la Red, se convierte en un derecho ilusorio, imposible
de cumplir.
En efecto, cuando no hay prestadores de la Red CAEC de la Isapre en una

región, el ingreso al prestador ajeno a esa red se debe a una situación de fuerza
mayor y, en ese contexto, resulta contrario a los principios de prudencia y
equidad que la beneficiaria se vea privada de un derecho que le está
garantizado en el contrato, en circunstancias que ninguna gestión que aquélla
hubiera podido realizar, le habría permitido acceder a un prestador en Red.
9.- Que, las dificultades que puedan tener las instituciones de salud para
celebrar convenios con los prestadores no pueden traducirse en la pérdida de
derechos para sus beneficiarios, por otra parte, admitir esa explicación como
justificación válida de la inexistencia de redes en ciertas regiones, sin imponer
responsabilidades a la Isapre por tal carencia, podría constituir un incentivo
perverso a la configuración de tales redes.

RESUELVO
666
Rechazar el recurso de apelación interpuesto por la Isapre Colmena Golden
Cross S.A. en contra de la sentencia de la Intendenta de Fondos y Seguros
Previsionales de Salud, que rechazó su recurso de reposición en contra del fallo
de primera instancia.
10. INSUFICIENCIA DE LA RED TERRITORIAL¿COBERTURA ADICIONAL PARA
ENFERMEDADES CATASTRÓFICAS (CAEC)
Términos: Prestador Red CAEC, insuficiencia de red, condición de urgencia.
Normativa: D.F.L. Nº 1, de 2005, Salud; circular Nº IF/77, de 2008 (aprueba

materia de Beneficios).
Resumen: La Isapre se encuentra obligada a otorgar CAEC a sus beneficiarios

en situación de urgencia cuando no existe prestador CAEC en la región en que
se encuentran.
En consecuencia, resulta evidente que en la situación de urgencia que afectó al

demandante, nunca se habría podido dar cumplimiento al requisito de atenderse
en alguno de los prestadores CAEC determinados por la Isapre, precisamente
por las de ciencias detectadas en la configuración de su Red CAEC, las que, en
el caso concreto, están dadas por la falta de incorporación a ésta de, al menos,
un prestador institucional en la VIII Región.
En efecto, tratándose de beneficios que se otorgan, como en la especie, a través

de una red de prestadores configurada por la demandada, sobre ésta pesa el
deber de responder en aquellos casos en que, debido a una urgencia vital, la
667
que no se encuentra discutida, el beneficiario manifiesta su voluntad de
atenderse bajo dicha modalidad, pero que por una de ciencia en la configuración
de la referida red, se ve privado de acceder al beneficio que le corresponde
contractualmente.
VISTO:
1.- La sentencia que acogió la demanda interpuesta por afiliado en contra de la

Isapre Banmédica S.A., instruyéndole a ésta otorgar la Cobertura Adicional para
Enfermedades Catastróficas a los gastos de su hospitalización en la Clínica los
Andes, de la ciudad de Los Ángeles, entre el 8 de febrero y el 2 de abril de 2012.
2.- El recurso de reposición interpuesto por la Isapre demandada, fundado en

que los representantes del afiliado habrían expresado voluntariamente la
intención de que se mantuviera hospitalizado en la señalada clínica, no obstante
haber aceptado la derivación efectuada por esa institución a los prestadores de
la red.
Expuso la recurrente que es poco preciso el fallo al indicar que el cotizante no

habría podido cumplir con el requisito de atenderse en la Red de la Isapre
debido a que ingresó en condición de urgencia vital y no había un prestador en
su región, ya que, si bien no existe un prestador de su red en la Octava Región,
la imposibilidad, en la especie, estuvo dada porque el paciente no pudo salir de
su región en virtud de la certificación del médico tratante, del 7 de marzo de
2012, lo que significó que el afiliado estuviera 27 días más en la misma clínica,
agregando que no hubo un nuevo certificado. Sostuvo que esa Isapre no pudo
realizar el traslado porque no hubo la intención de parte de paciente y de sus
representantes de hacerlo, insistiendo en que habría un período de 27 días no
analizado en la sentencia, haciendo presente que el fallo concluyó que esa
institución administró e cientemente el caso, por lo que resulta excesivo aquello
a lo que se le ha obligado por el Tribunal recurrido.
668
Previsionales rechazó el recurso de reposición, haciendo presente que sus
fundamentos no permiten modificar lo resuelto en la sentencia recurrida.
Expuso el fallo que las Isapres deben asegurar a sus afiliados el efectivo acceso
al beneficio de la CAEC, lo que no se habría cumplido en la especie,
configurándose una infracción a la normativa vigente, particularmente,
considerando que en el caso del cotizante se verificó una situación de riesgo
vital.
Agregó la resolución, que en el otorgamiento de la CAEC la Isapre se debe

ajustar no sólo a las normas que regulan dicho beneficio, sino también, a las
reglas generales que rigen la suscripción e interpretación de los contratos en
nuestro ordenamiento jurídico, debiendo por tanto velar por que la Red de
Prestadores que mantiene a disposición de sus afiliados le permita dar
cumplimiento y aplicación al beneficio, lo que no se cumple si frente a eventos
de salud críticos, como el que afectó al demandante, los que hacen
desaconsejable un traslado, el paciente debe desplazarse a una región distinta
para acceder al beneficio.
4.- El recurso de apelación deducido por la Isapre Banmédica S.A., en el que,

reiterando las argumentaciones de su demanda, expone que el 8 de febrero de
2012 el afiliado ingresó de urgencia a la Clínica Los Andes de la ciudad de Los
Ángeles, con el diagnóstico de Sepsis Urinaria, Distress Respiratorio y Shock
mixto. Señala que el 13 de febrero se solicitó la incorporación del cotizante a la
Red CAEC de esa Isapre, designándose como prestadores a la Clínica Dávila y
al Hospital Clínico de la Universidad de Chile. Agrega que se formalizó ese día
la aceptación de la derivación a la Red, señalándose al afiliado que debía
presentar un certificado que autorizara su traslado, lo que nunca se hizo,
habiéndose acompañado diversos certificados que daban cuenta de que no se
autorizaba el traslado, el último de ellos del 3 de marzo de 2012.
669
Hace presente que el 7 de marzo el paciente estuvo en condiciones de ser
trasladado lo que no se hizo porque los representantes del afiliado optaron por
mantenerlo hospitalizado en la Clínica Los Andes, con lo que habrían optado por
marginarse de la CAEC.
Al efecto, cita el documento denominado "Traslado de UPC", de fecha 7 de

marzo de 2012, suscrito por el profesional, quien consignó: "Actualmente se
encuentra fuera de ventilador mecánico, Glasgow 11+TQT, alimentación por
GTT, completando terapia antibiótica de tercera línea y antifúngica.
Hemodinamia estable sin requerimientos vasoactivos. En condiciones estables,
considerando su basal, motivo por el cual se traslada a sala". La Isapre
recurrente agrega que, a la vez, el documento denominado "urgencia", suscrito
por el profesional, indica que la estabilización del paciente se produjo el 7 de
marzo de 2012 a las 19:30 hrs. y que no obstante dicha circunstancia, éste no
se trasladó, producto de su decisión (por acuerdo del paciente).
A continuación, la Isapre relata que atendida la estabilización del paciente

informada por la clínica, solicitó un presupuesto a la empresa Movicare, para
efectos de trasladar por vía terrestre al afiliado al Hospital Clínico de la
Universidad de Chile, comunicándole a su hija que el traslado estaba
gestionado, señalando aquella que su padre no estaba estable para trasladarse,
lo que no se condecía con los informes médicos. Luego, contactada por la
Isapre la persona que había aceptado la derivación del paciente a la Red CAEC,
ésta manifestó que ya la había llamado la Clínica Los Andes para informarle que
desde Santiago se estaba coordinando el traslado del paciente, respondiendo
que ella no había hablado con el afiliado, quien no se quería trasladar y prefería
quedarse en esa clínica.
Alega la recurrente que al no haber ingresado el cotizante a la red CAEC, no

resulta procedente el beneficio.
Expone la Isapre que el Tribunal dispuso el otorgamiento de la CAEC por todo el

período de hospitalización, salvo que resultare más beneficiosa la cobertura del
670
plan de salud, estimando que se había configurado una insuficiencia de la Red,
por cuanto no existía un prestador CAEC en la región de residencia del afiliado y
éste, por prescripción médica, no podía ser trasladado fuera de ella.
Al respecto, sostiene que existen ciertos elementos importantes que no han sido
considerados. El primero, es que los familiares del paciente, pese a haber
aceptado la derivación a la red CAEC, expresaron la intención de que aquél se
mantuviera en la misma clínica, lo que, a su juicio, corresponde a una de las
opciones que tienen los afiliados.
El segundo elemento, es que el Tribunal recurrido, en el considerando 11 de su

fallo expresa que, en atención al ingreso en situación de urgencia y a que no
había un prestador de la red en la región del paciente, nunca se habría podido
cumplir con el requisito de atenderse en un prestador de la Red. Sobre el
particular, manifiesta que si bien no existe un prestador en la región, la
posibilidad del traslado estaba representada por la citada certificación de
estabilización del 7 de marzo —en la que se consignó que no podía ser
trasladado fuera de la región— fecha tras la cual no se presentó ningún otro
certificado, insistiendo en que el lapso de 27 días que transcurrió después, fue
un tiempo considerable en el que pudo concretarse el traslado.
Finalmente, asegura que sí tuvo el ánimo de proporcionar el beneficio, sin

embargo, el Tribunal no ha considerado que el límite intrínseco de su obligación
está en el cumplimiento, por parte del afiliado, de los requisitos para su
procedencia, lo que en la especie no ocurrió.
CONSIDERANDO:
equidad. Asimismo, el artículo 118 del mismo D.F.L., prescribe que el Intendente
671
sus sentencias.
3.- Que, analizados los antecedentes del caso, esta Sentenciadora puede
manifestar que le parece correcta la decisión del Tribunal de primera instancia
en orden a disponer el otorgamiento de la CAEC para todas las prestaciones
requeridas por el afiliado en la Clínica Los Andes, de la ciudad de Los Ángeles
—prestador ajeno a la red CAEC de la Isapre— en atención a las siguientes
circunstancias:
a) El médico tratante, certificó el 7 de marzo de 2012 (fs. 1 del Expediente de

Antecedentes Confidenciales) que, pese a estar estabilizado en esa fecha, el
afiliado estaba en riesgo y no podía ser trasladado a otra ciudad, atendidas las
particulares y delicadas condiciones de salud que aquél presentó durante su
hospitalización en dicha clínica.
b) Existe una considerable distancia entre la ciudad de Los Ángeles donde se

encontraba hospitalizado el cotizante y la ciudad de Santiago, donde operan los
prestadores CAEC designados por la Isapre para su traslado, lo que, desde un
punto de vista médico, de acuerdo al riesgo informado por el profesional, hacía
desaconsejable el traslado del paciente.
c) La Isapre no administró eficientemente el caso con posterioridad al 7 de

marzo de 2012, de manera tal que, prescindiendo de la certificación médica
aludida en el literal a) precedente, no le designó al paciente un nuevo prestador
dentro de la ciudad de Los Ángeles, lo que pudo haber facilitado la autorización
de su traslado por parte del médico tratante.
672
4.- Que la apelante sostuvo que, pese a haberse producido la estabilización del
afiliado el 7 de marzo de 2012, éste no se trasladó al prestador de la red en
Santiago por propia decisión, agregando que, con posterioridad a la fecha
indicada, su familia no presentó ningún otro certificado que justificara la
imposibilidad del traslado.
Pues bien, este Tribunal debe hacer presente que ante la determinación
adoptada por el médico tratante en orden a no trasladar al paciente, por el riesgo
que ello suponía para su salud, la voluntad del paciente o su familia carece de
relevancia para efectos de evaluar la conveniencia del traslado. Por lo demás,
resulta razonable concluir que conociendo la opinión del médico tratante, el
paciente y sus familiares hayan manifestado su negativa al traslado, no obstante
haberse logrado la estabilización.
En cualquier caso, no menciona la Isapre ningún tipo de gestión realizada por

ella con el fin de verificar si ya se había superado la condición de riesgo aludida
en el certificado del 7 de marzo de 2012, que permitiera gestionar el traslado del
paciente a otro prestador.

ley para resolver según la prudencia y la equidad me indiquen.
RESUELVO:
1.- Rechazar el recurso de apelación interpuesto por la Isapre Banmédica en

Salud (S), que rechazó su recurso de reposición en contra del fallo de primera
instancia, por lo que deberá otorgar la Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastróficas a las prestaciones otorgadas al demandante en la Clínica Los
Andes, entre el 8 de febrero y el 2 de abril de 2012.
673
2.- La institución de salud deberá informar el cumplimiento de la presente
resolución en el plazo de 5 días, acompañando los antecedentes de respaldo
que sean pertinentes.
Artículo 206.- Sin perjuicio de la fecha de afiliación, las Instituciones de Salud

Previsional estarán obligadas a asegurar las Garantías Explícitas en Salud a que
se refiere este Párrafo, a contar del primer día del sexto mes siguiente a la fecha
de publicación del decreto que las contemple o de sus posteriores modificaciones.
Dichas Garantías Explícitas sólo podrán variar cuando el referido decreto sea
revisado y modificado.
La Institución de Salud Previsional deberá informar a la Superintendencia,

dentro de los noventa días siguientes a la publicación del mencionado decreto, el
precio que cobrará por las Garantías Explícitas en Salud. Dicho precio se
expresará en unidades de fomento o en la moneda de curso legal en el país.
Corresponderá a la Superintendencia publicar en el Diario Oficial, con treinta días
de anticipación a la vigencia del antedicho decreto, a lo menos, el precio fijado por
cada Institución de Salud Previsional. Se presumirá de derecho que los afiliados
han sido notificados del precio, desde la referida publicación.
La Institución de Salud Previsional podrá cobrar el precio desde el mes en que

entre en vigencia el decreto o al cumplirse la respectiva anualidad; en este último
caso, no procederá el cobro con efecto retroactivo. La opción que elija la
Institución de Salud Previsional deberá aplicarse a todos los afiliados a ella.
El precio sólo podrá variar cada tres años, contados desde la vigencia del
decreto respectivo, o en un plazo inferior, si el decreto es revisado antes del
período señalado.
En las modificaciones posteriores del decreto que contiene las Garantías

Explícitas en Salud, la Institución de Salud Previsional podrá alterar el precio, lo
que deberá comunicar a la Superintendencia en los términos señalados en el
674
inciso segundo de este artículo. Si nada dice, se entenderá que ha optado por
mantener el precio.
1. PROTECCIÓN POR ALZA DE PRECIO DE PLAN DE SALUD POR CONCEPTO DE GES.

CRITERIO FIJADO POR LA CORTE SUPREMA SOBRE ALZA UNILATERAL DE PLANES DE
SALUD. NUEVOS PRECIOS GES QUE PUEDEN COBRAR LAS ISAPRES NO SON
DISCRIMINATORIOS. COBERTURA ESTÁ DETERMINADA POR UN ACTO DE AUTORIDAD.
AJUSTE DEBE SER DETERMINADO A PARTIR DE INFORMES TÉCNICOS. PROTECCIÓN

RECHAZADA
La propia Corte Suprema, como lo indica en su fallo, en relación a las alzas

unilaterales de los planes de salud ha sentado una importante jurisprudencia
que se apoya básicamente en los siguientes criterios: a) que es arbitrario
incrementar el valor de un plan de salud sin antecedentes que lo justifiquen;
b) que la facultad de la Isapre de revisar el precio del plan de salud exige una
razonabilidad en sus motivos; c) que la facultad de la Isapre para reajustar el
precio debe estar condicionada a un cambio efectivo del costo de las
prestaciones médicas. 21º.- Que, siguiendo el razonamiento contenido en el fallo
enunciado, ante las características del sistema de Garantías Explícitas en Salud,
cuyo marco regulatorio ha sido claramente definido por el legislador, la
respuesta jurisdiccional no puede ser la misma. En efecto, los aumentos
unilaterales del valor de los planes de salud no suponen nuevas o mejores
prestaciones, no se fijan tomando como referencia valores públicos y pueden ser
diferenciados entre los distintos planes. En cambio, los nuevos precios GES que
pueden cobrar las Isapres son comunes a todos sus afiliados —no
discriminatorios—, por esencia obedecen a nuevas prestaciones de salud, su
vigencia es —en principio— por tres años y pueden cotejarse con la Prima
Universal que informa el Estado. Aun en el área de la salud privada, se trata de
675
una materia impuesta a ambas partes —cotizante e Isapre— por la ley, en que
la cobertura está determinada por un acto de autoridad y, por tanto, no puede
ser debatida ni decidida por ninguno de los contratantes, a su vez que el precio
se halla sujeto a parámetros legales vinculados con la aludida Prima Universal.
En el caso de las Garantías Explícitas en Salud existirá obligatoriamente una
ampliación de cobertura, de lo que surge ya un motivo de razonabilidad, pues a
mayor cobertura más es el gasto y la necesidad de fijar un nuevo precio. No
admitir, a priori, el alza en el valor importaría obligar a la Isapre a otorgar más
prestaciones sin poder cobrar por ellas, resultando en definitiva gratuitas para
los afiliados, lo cual deviene en un resultado inequitativo. El ajuste de precio
tampoco queda entregado a la libre estimación de cada Isapre, pues la autoridad
reguladora ha determinado a partir de informes técnicos el valor de una Prima
Universal a cuyo respecto la fijación de precio que haga la Isapre no puede
resultar significativamente diferente. De manera entonces que si bien el aumento
de los precios GES, tratándose de la salud privada, son decididos por las
Isapres, ello se efectúa de acuerdo a criterios reglados por el legislador y con
dependencia a una mayor y mejor cobertura. Es decir, se concede libertad a
dichas instituciones para fijar el precio, pero deben hacerlo en condiciones que
no conlleven discriminación y luego de estudios y análisis destinados a definir el
precio adecuado (considerandos 20º y 21º sentencia Corte de Apelaciones).


JUR/2306/2014

JUR/2182/2014
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JUR/2178/2014
Corte de Apelaciones de Chillán, 13/11/2013, Rol Nº 182-2013, Cita online: CL/

JUR/2629/2013
2. ISAPRES DEBAN INFORMAR A LA SUPERINTENDENCIA DE SALUD EL PRECIO QUE SE
COBRARÁ POR GARANTÍAS EXPLÍCITAS DE SALUD. ISAPRE DEBE COMUNICAR A LOS
AFILIADOS EL NUEVO PRECIO Y SU JUSTIFICACIÓN. MODIFICACIONES AL CONTRATO
EFECTUADO POR LA ISAPRE TIENEN EL CARÁCTER DE RESTRICTIVO
El artículo 206 citado (artículo 206 inciso segundo el D.F.L. Nº 1 de Salud)
dispone que las Isapres deban informar a la Superintendencia de Salud, dentro
de los noventa días siguientes a la publicación del decreto que contemple las
Garantías Explícitas de Salud o que las modifiquen, el precio que se cobrará por
ellas. Corresponderá a la Superintendencia publicar en el Diario Oficial, con
treinta días de anticipación a la vigencia del antedicho decreto, a lo menos el
precio fijado por cada Institución de Salud Previsional. Luego la norma añade
que se presumirá de derecho que los afiliados han sido notificados del precio,
desde la referida publicación. Finalmente el último inciso de la disposición
señala que la Institución de Salud Previsional podrá cobrar el precio desde el
mes en que entre en vigencia el decreto o al cumplirse la respectiva anualidad, y
en este último caso no procederá el cobro con efecto retroactivo. La opción que
elija la Institución de Salud Previsional deberá aplicarse a todos los afiliados a
ella (considerando 5º sentencia Corte de Apelaciones).
2.- Si bien la ley establece una presunción de derecho respecto del

conocimiento del nuevo precio que cada Isapre va a cobrar a título de Garantías
Explícitas de Salud, ello no exime a la institución de salud de comunicar a los
afiliados el nuevo precio, su justificación y la oportunidad en que éste comenzará
a regir, situación que en este caso la Isapre realizó en el mes de junio de 2013.
Además, tal como dispone el artículo 206 referido, la publicación que se efectúa
en el Diario Oficial es "a lo menos" del precio fijado por cada Institución de Salud
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Previsional y del simple examen del Diario Oficial de 31 de mayo de 2013,
oportunidad en que se hizo la publicación, sólo se comunicó esa exigencia
mínima, es decir el precio, por lo tanto cada afiliado que leyó tal publicación no
pudo conocer a partir de cuándo se le cobraría el nuevo valor ni las razones que
llevaban a fijarlo (considerando 7º sentencia Corte de Apelaciones).
Tal como ya se señaló, la Institución de Salud Previsional recurrida está

obligada, por disposición de la ley y decisión de la autoridad pertinente, a incluir
en los contratos de salud, las denominadas GES, que constituye un sistema de
seguro de cobertura de patologías médicas relevantes, a un costo que no puede
ser "significativamente diferente de la Prima Universal" la que es determinada
conforme al procedimiento regulado en los artículos 15 a 19 de la ley Nº 19.966,
según lo previene el artículo 12 inciso segundo de la referida ley, lógico es
concluir que las modificaciones al contrato efectuado por la Isapre tienen el
carácter de restrictivo y, por lo mismo, la información al afiliado debe contener
los datos mínimos necesarios que le permitan conocer cómo se determinó este
costo, pues el nuevo precio no es libre para la Institución recurrida, información
que se hace necesaria para poder constatar si cumplió los términos de la
autorización legal para alterar estos contratos. (Considerando 15 sentencia
Corte de Apelaciones)
Corte de Apelaciones de Chillán, 18/11/2013, Rol Nº 363-2013, Cita online:

CL/JUR/2684/2013
Artículo 207.- Las Instituciones de Salud Previsional a que se refiere el inciso

final del artículo 200, podrán asegurar las Garantías Explícitas en Salud materia
del presente Párrafo y las demás prestaciones pactadas en el plan
complementario, con cargo al porcentaje de la cotización legal para salud.
Artículo 208.- Las normas del Párrafo 3º del Título II de este Libro, se aplicarán
a las cotizaciones correspondientes al otorgamiento de las Garantías Explícitas en
Salud por las Instituciones de Salud Previsional.
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Artículo 209.- Sin perjuicio de lo dispuesto en el inciso segundo del artículo 197,
el afiliado podrá desahuciar el contrato de salud dentro de los sesenta días
siguientes a la entrada en vigencia de las Garantías Explícitas en Salud o de sus
posteriores modificaciones. Si nada dice dentro del referido plazo, el afiliado sólo
podrá desahuciar el contrato sujetándose a las reglas contenidas en el referido
precepto legal.
Párrafo 6º De la creación y administración del Fondo de Compensación Solidario
Artículo 210.- Créase un Fondo de Compensación Solidario entre Instituciones

de Salud Previsional, cuya finalidad será solidarizar los riesgos en salud entre los
beneficiarios de dichas Instituciones, con relación a las prestaciones contenidas en
las Garantías Explícitas en Salud, en conformidad a lo establecido en este Párrafo.
El referido Fondo no será aplicable a las Instituciones a que se refiere el inciso

final del artículo 200 o cuya cartera esté mayoritariamente conformada por
trabajadores y ex trabajadores de la empresa o institución que constituyó la
Institución de Salud Previsional, y será supervigilado y regulado por la
Superintendencia.
Artículo 211.- El Fondo de Compensación Solidario compensará entre sí a las

Instituciones de Salud Previsional, por la diferencia entre la prima comunitaria que
se determine para las Garantías Explícitas en Salud y la prima ajustada por
riesgos que corresponda, las que se determinarán conforme al Reglamento.
Para el cálculo de la prima ajustada por riesgos, sólo se considerarán las

variables de sexo y edad.
Las primas a que se refiere este artículo, serán puestas en conocimiento de las
Instituciones de Salud Previsional para que, dentro del quinto día siguiente,
manifiesten sus observaciones. Si nada dicen, se entenderán aceptadas.
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Si alguna de ellas formulare observaciones, la Superintendencia deberá evacuar
su parecer. De mantenerse la discrepancia, una comisión de tres miembros
resolverá la disputa, sin ulterior recurso. La comisión estará integrada por un
representante de la Superintendencia de Salud, un representante de las
Instituciones de Salud Previsional, designado en la forma que señale el
Reglamento, y un perito designado por sorteo de una nómina de cuatro que se
confeccionará con dos personas designadas por la referida Superintendencia y
dos por las Instituciones de Salud Previsional. La comisión deberá resolver dentro
de los quince días siguientes a su constitución.
Los honorarios del perito serán de cargo de las Instituciones de Salud

Previsional, en partes iguales.
Artículo 212.- La Superintendencia determinará el o los montos efectivos de

compensación para cada Institución de Salud Previsional.
Las Instituciones de Salud Previsional efectuarán entre sí los traspasos que

correspondan a las compensaciones que determine la Superintendencia de Salud,
en el plazo y mediante el procedimiento que ésta determine.
Artículo 213.- La Superintendencia fiscalizará el cumplimiento por parte de las

Instituciones de Salud Previsional de las obligaciones que establece este Párrafo.
En caso que alguna Institución de Salud Previsional no efectúe la compensación

de que trata este Título en la oportunidad que corresponda o ésta sea menor a la
determinada por la Superintendencia, dicho organismo, sin perjuicio de las
sanciones administrativas que procedan, la hará con cargo a la garantía de que
trata el artículo 181 de esta ley. En este caso, la Institución de Salud Previsional
estará obligada a reponer el monto de la garantía dentro del plazo de veinte días y
si no lo hiciere, se aplicará el régimen de supervigilancia a que se refieren los
artículos 221 y 222 de este mismo texto legal.
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Los recursos administrativos o judiciales que deduzcan las Instituciones de
Salud Previsional respecto de la procedencia o del monto de la compensación, no
suspenderán los efectos de lo ordenado.
Artículo 214.- Para los efectos de lo dispuesto en este Párrafo, las Instituciones
de Salud Previsional deberán enviar a la Superintendencia la información
necesaria para calcular los pagos y compensaciones indicados, conforme a las
instrucciones de general aplicación que ésta emita.
Artículo 215.- El Reglamento a que se refiere este Párrafo, será expedido a

través del Ministerio de Salud y deberá llevar la firma, además, del Ministro de
Hacienda.
Párrafo 7º Disposiciones Generales
Artículo 216.- Las Instituciones deberán mantener a disposición del público en

general y de sus beneficiarios, los siguientes antecedentes:
1.- Nombre o razón social e individualización de sus representantes legales;
2.- Domicilio, agencias y sucursales;
3.- Fecha de su registro en la Superintendencia;
4.- Duración de la sociedad;
5.- Balance general del último ejercicio y los estados de situación que determine
la Superintendencia;
6.- Estándar de patrimonio, índice de liquidez y monto de la garantía;
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7.- Relación de las multas aplicadas por la Superintendencia en el último período
trienal, con indicación del monto y el motivo;
8.- Listado de planes de salud en actual comercialización, con indicación de sus

precios base, tabla de factores, prestaciones y beneficios.
En el caso de los beneficiarios, las Instituciones siempre deberán estar en

condiciones de entregar dicha información respecto de sus planes, y
9.- Nómina de los agentes de ventas de la Institución de Salud Previsional

correspondiente, por ciudades.
La información referida podrá constar en medios electrónicos o impresos, o en

ambos, total o parcialmente, y deberá actualizarse periódicamente de acuerdo a lo
que señale la Superintendencia.
Artículo 217.- Las Instituciones deberán tener actualizada ante la

Superintendencia la información a que se refiere el artículo anterior y además la
relativa al número e identificación de sus cotizantes, grupo familiar y terceros
beneficiarios, monto de las cotizaciones percibidas, prestaciones médicas y
pecuniarias otorgadas y número de licencias o autorizaciones médicas
presentadas, con indicación de las autorizadas, de las modificadas y de las
rechazadas.
Asimismo deberá comunicar las variaciones que de acuerdo a lo dispuesto en

esta ley experimente la garantía del artículo 181 y los antecedentes que se han
tenido en vista para calcularla; deberá llevar su contabilidad al día y tenerla a
disposición de la Superintendencia cuando esta así lo exigiere. Deberán, también
proporcionar todos los antecedentes y documentación pertinente que la
Superintendencia les requiera en ejercicio de sus facultades de fiscalización.
Artículo 218.- Las Instituciones deberán comunicar a la Superintendencia todo

hecho o información relevante para fines de supervigilancia y control, respecto de
ellas mismas y de sus operaciones y negocios.
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La Superintendencia impartirá instrucciones de general aplicación que regulen
los casos, la forma y oportunidad en que deberá cumplirse con esta obligación.
Las Instituciones podrán comunicar, en carácter de reservados, ciertos hechos o

informaciones que se refieran a negociaciones aún pendientes que, al difundirse,
puedan perjudicar el interés de la entidad.
1. RECURSO RECLAMACIÓN PROCEDE CUANDO EXISTE VIOLACIÓN DE LA LEY
PROPIAMENTE TAL. SUPERINTENDENCIA DE SALUD DEBE RECABAR TODO HECHO
RELEVANTE RELACIONADO CON LAS ENTIDADES FISCALIZADAS. DICTACIÓN DE
CIRCULAR CONFORME FACULTADES LEGALES
El artículo 218 del decreto con fuerza de ley referido (D.F.L. Nº 1, de 2005)
señala: "Las instituciones deberán comunicar a la Superintendencia todo hecho
o información relevante para fines de de supervigilancia y control, respecto de
ellas mismas y de sus operaciones y negocios. La Superintendencia impartirá
instrucciones de general aplicación que regulen los casos, la forma y
oportunidad en que deberá cumplirse con esta obligación. Las instituciones
podrán comunicar, en carácter de reservados, ciertos hechos o informaciones
que se refieran a negociaciones aún pendientes que, al difundirse, puedan
perjudicar el interés de la entidad". Que de lo expresado en la norma citada,
fluye con toda claridad que la Superintendencia debe recabar todo hecho
relevante relacionado con las entidades fiscalizadas, debiendo instruir a éstas
para su cumplimiento, en lo posible en el más breve plazo en resguardo de los
intereses de los beneficiarios del sistema (considerando 5º sentencia Corte de
Apelaciones).
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Artículo 219.- Las Instituciones de Salud Previsional podrán transferir la

totalidad de sus contratos de salud previsional y cartera de afiliados y
beneficiarios, a una o más Isapres que operen legalmente y que no estén afectas
a alguna de las situaciones previstas en los artículos 221 y 223. De considerarse
dos o más Isapres de destino en esta transferencia, la distribución de los
beneficiarios, entre dichas Instituciones, no deberá implicar discriminación entre
los beneficiarios ya sea por edad, sexo, cotización pactada o condición de
cautividad.
Esta transferencia no podrá, en caso alguno, afectar los derechos y obligaciones

que emanan de los contratos de salud cedidos, imponer a los afiliados y
beneficiarios otras restricciones que las que ya se encontraran vigentes en virtud
del contrato que se cede, ni establecer la exigencia de una nueva declaración de
salud. Las Instituciones cesionarias deberán notificar este hecho a los cotizantes
mediante carta certificada expedida dentro del plazo de cinco días hábiles,
contados desde la fecha de la transferencia, informándoles, además, que pueden
desafiliarse de la Institución y traspasarse, junto a sus cargas legales, al Régimen
a que se refiere el Libro II de esta ley o a otra Isapre con la que convengan. La
notificación se entenderá practicada a contar del tercer día hábil siguiente a la
expedición de la carta. Si los afiliados nada dicen hasta el último día hábil del mes
subsiguiente a la respectiva notificación, regirá a su respecto lo dispuesto en el
artículo 197, inciso segundo. Para todos los efectos legales, la fecha de
celebración del contrato cedido será la misma del contrato original.
La transferencia de contratos y cartera a que se refiere esta disposición

requerirá la autorización de la Superintendencia y deberá sujetarse a las
instrucciones de general aplicación que se dicten al efecto.
La Institución de Salud que desee hacer uso del mecanismo de traspaso de la

totalidad de sus contratos de salud previsional y cartera de afiliados y
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beneficiarios, en los términos de esta disposición, deberá publicar, en forma previa
a la ejecución de la mencionada transferencia, un aviso en tres diarios de
circulación nacional, en diferentes días, su propósito de transferir sus contratos de
salud, indicar la Institución a la cual pretende transferir y las condiciones
societarias, financieras y de respaldo económico de la misma.
Artículo 220.- El incumplimiento por parte de las Instituciones de las

obligaciones que les impone la ley, instrucciones de general aplicación,
resoluciones y dictámenes que pronuncie la Superintendencia, será sancionado
por esta con amonestaciones o multas a beneficio fiscal, sin perjuicio de la
cancelación del registro, si procediere.
Las multas a que se refiere el inciso anterior, no podrán exceder de mil unidades
de fomento. En el caso de tratarse de infracciones reiteradas de una misma
naturaleza, dentro de un período de doce meses, podrá aplicarse una multa de
hasta cuatro veces el monto máximo antes expresado.
Las Instituciones y sus directores o apoderados serán solidariamente

responsables de las multas que se les impongan, salvo que estos últimos prueben
su no participación o su oposición al hecho que generó la multa.
1. PROHIBICIÓN DE DISCRIMINACIÓN ARBITRARIA. AUMENTO DE MONTO DE LA MULTA
IMPUESTA CONTRA ISAPRE
La prohibición de discriminación arbitraria se encuentra consagrada

constitucionalmente en el artículo 19 Nº 2 de la Carta Fundamental, por lo que
no puede aducirse que no sea una conducta contraria al ordenamiento jurídico y
prohibida por éste. Lo anteriormente dicho desvirtúa, asimismo, la alegación de
la Isapre reclamante en cuanto a que en el caso que nos convoca la
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Superintendencia de Salud —reclamada— hubiese obrado en contravención de
lo dispuesto en los artículos 6º y 7º de la Constitución. Finalmente, tampoco
procede acoger la alegación de rebaja de la multa impuesta a la reclamante, por
cuanto ésta resulta proporcional a la gravedad de las infracciones, en relación
con los bienes jurídicos afectados por las actuaciones ilegales de aquella, así
como el carácter de reincidente de la Isapre en el período de un año, que
autoriza aumentar el monto de la multa, conforme al artículo 220 inciso 2º del
D.F.L. Nº 1, de 2005, del Ministerio de Salud (considerandos 7º y 8º sentencia

Artículo 221.- La Institución de Salud Previsional que no dé cumplimiento al

indicador de liquidez definido en el artículo 180, quedará sujeta al régimen
especial de supervigilancia y control que se establece en el presente artículo. La
Superintendencia deberá aplicar este mismo régimen cuando el patrimonio o la
garantía disminuyan por debajo de los límites establecidos en los artículos 178 y
181. En todo caso, una vez subsanada la situación de incumplimiento de que se
trate, se alzarán las medidas adoptadas en virtud de este régimen de
supervigilancia y control.
Detectado por la Superintendencia alguno de los incumplimientos señalados

precedentemente, ésta representará a la Isapre la situación y le otorgará un plazo
no inferior a diez días hábiles para que presente un Plan de Ajuste y Contingencia,
que podrá versar, entre otras cosas, sobre aumento de capital, transferencias de
cartera, cambio en la composición de activos, pago de pasivos, venta de la
Institución y, en general, acerca de cualquier medida que procure la solución de
los problemas existentes.
La Superintendencia dispondrá de un plazo máximo de diez días hábiles para

pronunciarse acerca del Plan de Ajuste y Contingencia presentado, ya sea
aprobándolo o rechazándolo.
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Si la Superintendencia aprueba el Plan de Ajuste y Contingencia presentado por
la Institución, éste deberá ejecutarse en un plazo no superior a ciento veinte días,
al cabo del cual deberá evaluarse si éste subsanó el o los incumplimientos que se
pretendieron regularizar con su implementación. La Superintendencia podrá, por
resolución fundada, prorrogar el referido plazo hasta por sesenta días.
En caso de que la Superintendencia, mediante resolución fundada, rechace el

Plan de Ajuste y Contingencia presentado, quedará facultada para nombrar un
administrador provisional en los términos que más adelante se señalan, o bien
para formular observaciones al referido Plan. En este último caso, la
Superintendencia otorgará a la Isapre un plazo de cinco días hábiles, contados
desde la notificación de la resolución respectiva, para presentar un nuevo Plan de
Ajuste y Contingencia, el cual deberá ser aprobado o rechazado dentro de los
cinco días hábiles siguientes a su presentación.
En el evento de que la Superintendencia rechace el Plan de Ajuste y

Contingencia presentado o si, habiéndolo aprobado, éste se incumple o transcurre
el plazo de ejecución previsto sin que se haya superado el problema informado o
detectado, el Superintendente deberá nombrar en la Isapre, por resolución
fundada, un administrador provisional por el plazo de cuatro meses, el que podrá
ser prorrogado por igual término por una sola vez. Los honorarios del
administrador provisional serán de cargo de la Isapre, salvo si fuere funcionario de
la Superintendencia, caso en el cual no percibirá honorarios por dicho cometido.
El administrador provisional tendrá las facultades que la ley confiera al directorio,

al gerente general u órgano de administración de la Isapre, según corresponda,
con el solo objetivo de lograr una solución con efecto patrimonial para superar los
problemas detectados o informados, pudiendo, entre otras cosas, citar a Junta
Extraordinaria de Accionistas u órgano resolutivo de la Isapre y negociar la
transferencia de la cartera de afiliados y beneficiarios, en los términos del artículo
219. Con todo, el administrador provisional no podrá, en ningún caso, vender la
Institución, salvo que haya sido autorizado por la mencionada Junta u órgano
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resolutivo. Solucionados los problemas detectados o informados, cesará la
administración provisional.
En caso que no se logren solucionar los problemas, el Superintendente dará

inicio, mediante resolución fundada, al procedimiento de cancelación del registro
de la Isapre, el que se desarrollará del siguiente modo y estará a cargo del
administrador provisional, aun cuando haya transcurrido el plazo de su
nombramiento:
a.- El administrador provisional procederá a la transferencia de la totalidad de la

cartera de afiliados a una o más Isapres a través de una licitación pública, la que
deberá realizarse en no más de ciento veinte días contados desde la fecha de la
resolución mencionada precedentemente.
b.- Para los efectos de la indicada licitación, el Superintendente podrá, a

solicitud del administrador provisional o de oficio, suspender la celebración de
nuevos contratos con la Institución y las desafiliaciones de la misma.
c.- Las bases de licitación podrán disponer que, con cargo a la garantía a que se
refiere el artículo 181 de esta ley, se pague un valor a la Isapre adjudicataria en
caso que se proceda a licitar la cartera de afiliados y beneficiarios al menor pago.
Este valor deberá considerar, entre otras variables, las características de riesgo, la
cotización pactada y la condición de cautividad de los cotizantes de la Isapre cuya
cartera se licita. Dicho valor se imputará total o parcialmente a dicha garantía,
dependiendo de la preferencia indicada en el artículo 226.
d.- No podrán participar en la licitación aquellas Instituciones que se encuentren

en alguna de las situaciones descritas en el inciso primero de este artículo, en el
último semestre precedente a la licitación.
Licitada la cartera o cuando la licitación haya sido declarada desierta, el

Superintendente procederá a cancelar el registro de la Isapre.
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Con todo, si la Institución comunicare a la Superintendencia alguno de
losincumplimientos señalados en el inciso primero antes que ésta lo detectare,
dispondrá de un plazo mayor de cinco días hábiles al indicado en el inciso
segundo para presentar el Plan de Ajuste y Contingencia, el cual podrá ser
prorrogado por la Superintendencia.
Las Instituciones que hayan recibido el total o parte de los afiliados y

beneficiarios de la Isapre a la que se le aplique el régimen especial de
supervigilancia y control que se establece en el presente artículo, deberán
adscribir a cada uno de los cotizantes en alguno de sus planes de salud
actualmente vigentes cuyo precio más se ajuste al monto de la cotización pactada
al momento de la transferencia, sin perjuicio que las partes, de mutuo acuerdo,
convengan un plan distinto. Las Instituciones no podrán, en caso alguno, imponer
a los afiliados y beneficiarios otras restricciones o exclusiones que las que ya se
encontraren vigentes en virtud del contrato que mantenían con la Institución de
anterior afiliación, ni exigir una nueva declaración de salud. Las Instituciones
deberán notificar a los cotizantes mediante carta certificada expedida dentro del
plazo de 15 días ábiles, contados desde la fecha de la transferencia,
informándoles, además, que pueden desafiliarse de la Institución y traspasarse,
junto a sus cargas legales, al régimen a que se refiere el Libro II de esta ley o a
otra Isapre con la que convengan. Si los afiliados nada dicen hasta el último día
hábil del mes subsiguiente a la respectiva notificación, regirá a su respecto lo
dispuesto en el artículo 197, inciso segundo.
Artículo 222.- Sin perjuicio de lo dispuesto en el artículo 221, y desde que se

representen el o los incumplimientos indicados en el inciso primero de dicho
precepto, la Superintendencia, por resolución fundada, podrá tomar custodia de
las inversiones de la Institución, aprobar sus transacciones, exigir el cambio de la
composición de activos, destinar parte de los fondos en garantía al pago de alguna
de las obligaciones a que se refieren los números 1 y 2 del inciso primero del
artículo 181, suspender la celebración de nuevos contratos con la Institución y las
desafiliaciones de la misma y restringir las inversiones con entidades relacionadas.
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Asimismo, en el evento que se produzca cualesquiera de las circunstancias
indicadas en las letras a) a e) siguientes, la Superintendencia podrá nombrar al
administrador provisional a que se refiere el artículo 221, con las mismas
facultades allí indicadas, y podrá iniciar el procedimiento de cancelación del
registro:
a.- Cuando una Institución tenga un patrimonio igual o inferior a 0,2 veces sus
deudas totales;
b.- Cuando una Institución incumpla en más de un 25% el mínimo que debe
mantener como garantía de conformidad con el artículo 181;
c.- Cuando la Institución mantenga un indicador de liquidez igual o inferior a 0,6

veces la relación entre el activo circulante y el pasivo circulante;
d.- Cuando se incumpla alguna de las etapas contempladas en el Plan de Ajuste

y Contingencia, y
e.- Cuando se dicte la resolución de liquidación de la Institución. En este caso, la

existencia del liquidador no obstará ni afectará en modo alguno las facultades
conferidas al administrador provisional para licitar la cartera y las que posea el
Superintendente para los efectos de liquidar la garantía.
Con todo, la Superintendencia de Salud deberá aplicar lo dispuesto en el inciso

anterior cuando las Instituciones, en cualquier momento, presentaren un
patrimonio inferior a cinco mil unidades de fomento o una garantía por debajo de
las dos mil unidades de fomento.
Artículo 223.- La Superintendencia podrá cancelar, mediante resolución

fundada, el registro de una Institución en cualquiera de los siguientes casos:
1.- Cuando la cartera de afiliados de una Isapre haya sido adquirida por otra u
otras Instituciones de Salud Previsional o cuando la licitación a que se refiere el
artículo 221 haya sido declarada desierta.
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2.- En caso de incumplimiento grave y reiterado dentro de un período de doce
meses de las obligaciones que establece la ley o de las instrucciones que imparta
la Superintendencia, debidamente observado o sancionado en cada oportunidad
por ésta.
3.- Por encontrarse en un procedimiento concursal de liquidación.
4.- Por pérdida de la personalidad jurídica de la Institución.
5.- A solicitud de la propia Institución, en los términos que establecen los

artículos 224 y 227.
Una vez dictada la resolución que cancela el registro, la Institución no podrá

celebrar nuevos contratos de salud previsional y sus afiliados podrán desahuciar
los contratos vigentes, aun cuando no haya transcurrido el plazo previsto en el
inciso segundo del artículo 197.
Artículo 224.- La Institución que solicite la cancelación de su registro deberá

presentar a la Superintendencia una declaración jurada, reducida a escritura
pública, en la que se detallarán las obligaciones actualmente exigibles con los
cotizantes, sus cargas y beneficiarios, con prestadores de salud, con otras
Instituciones de Salud Previsional por concepto de transferencias del Fondo de
Compensación Solidario y con la Superintendencia. Conjuntamente con la
presentación de la solicitud, la Institución deberá comunicar a sus cotizantes y
beneficiarios, de acuerdo a los plazos y procedimientos que fije la
Superintendencia, su intención de cerrar el registro. Para la aprobación de la
solicitud, la Institución deberá acreditar que otra Institución ha aceptado la
totalidad de sus contratos de salud, incluyendo a todos sus afiliados y
beneficiarios, en conformidad a lo dispuesto en el artículo 219.
No será necesaria la presentación de una declaración jurada cuando la

Institución acredite que la solicitud de cierre de registro se ha originado por una
fusión de dos o más Instituciones de Salud Previsional, de acuerdo al artículo 99
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de la ley Nº 18.046. Una vez dictada la resolución que cancela el registro, las
Instituciones fusionadas deberán notificar de este hecho a los afiliados, mediante
carta certificada expedida dentro del plazo de diez días hábiles, contados desde la
fecha de cancelación del registro. Los afiliados de las Instituciones fusionadas
tendrán derecho a desahuciar sus contratos sin expresión de causa, dentro de los
seis meses siguientes a la fusión y, si nada dicen dentro del plazo señalado, regirá
a su respecto lo dispuesto en el artículo 197, inciso segundo, de esta ley. En el
mismo plazo podrán desahuciar sus contratos los afiliados de Instituciones que se
dividan o transformen o en que, tratándose de sociedades anónimas, cambie el
accionista o grupo controlador. La Superintendencia determinará los mecanismos
para informar a los afiliados de tales modificaciones.
En caso de que, a la fecha de la solicitud, la Institución tenga obligaciones a

plazo o condicionales pendientes de aquellas a que se refiere el inciso primero y
que no alcanzaren a ser cubiertas con la garantía en los términos establecidos en
el artículo 181, deberá ofrecer una garantía adicional que caucione el
cumplimiento de tales obligaciones, la que será calificada por la Superintendencia
para autorizar la cancelación del registro.
Artículo 225.- Una vez a firme la resolución de cancelación del registro, los
cotizantes y sus cargas legales quedarán afectos al Régimen a que se refiere el
Libro II de esta ley, mientras no opten a otra institución de salud previsional.
El Fondo Nacional de Salud deberá solicitar a la Superintendencia la cotización

proporcional por los días del mes durante los cuales otorgue cobertura. La
cotización del mes siguiente la percibirá directamente el Fondo Nacional de Salud.
Si el afiliado opta por otra institución, celebrando un nuevo contrato, este surtirá
efecto inmediato. La Institución de Salud Previsional de posterior afiliación deberá
solicitar la cotización legal, proporcional al resto del mes, ante la
Superintendencia.
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Artículo 226.- Cancelada la inscripción de una Institución de Salud Previsional
en el registro y una vez hecha efectiva la garantía del artículo 181, la
Superintendencia deberá pagar las obligaciones que aquélla cauciona, dentro de
un plazo no superior a noventa días. Dicha garantía se utilizará para solucionar:
1.- En primer término, los subsidios por incapacidad laboral que hayan provenido
de licencias médicas ya concedidas a la fecha de cancelación del registro,
íntegramente de ser suficientes los fondos mantenidos en garantía o a prorrata en
caso de no serlo. Se exceptúan los subsidios que digan relación con las licencias
maternales que se pagan con cargo al Fondo Único de Prestaciones Familiares,
caso en el cual corresponderá a la Superintendencia de Seguridad Social su pago;
2.- Una vez solucionados los créditos a que alude el número 1 de este inciso, y
en el evento de existir un remanente, se procederá al pago de las bonificaciones y
reembolsos adeudados a los cotizantes, cargas y terceros beneficiarios, los
excedentes y excesos de cotizaciones, las cotizaciones pagadas en forma
anticipada, las cotizaciones que correspondan a la Institución de Salud Previsional
a que se hubieran afiliado los cotizantes de aquélla cuyo registro se cancela, o al
Fondo Nacional de Salud, según corresponda, todo lo anterior íntegramente o a
prorrata, según sea el caso;
3.- Una vez solucionados los créditos enumerados, si quedare un remanente, se

procederá al pago de las deudas con los prestadores de salud, íntegramente o a
prorrata, según sea el caso.
Las órdenes de atención, bonos de atención o similares que las Instituciones de

Salud Previsional hayan emitido para el financiamiento de las prestaciones
otorgadas a sus beneficiarios y que posean los prestadores de salud, sólo pueden
ser consideradas en el tercer orden de prelación para efectos del pago con cargo
a la garantía;
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4.- Posteriormente, si queda un remanente, se enterará el valor que se haya
definido en la licitación de la cartera o de la Institución, de acuerdo con lo prescrito
por el inciso octavo del artículo 221;
5.- Una vez solucionados los créditos enumerados, si quedare un remanente, la

Superintendencia lo girará en favor de quienes representen a la Institución dentro
del cuarto día hábil siguiente contado desde el término de la liquidación, perdiendo
dicho saldo su inembargabilidad.
La Superintendencia designará la o las Comisiones de Medicina Preventiva e

Invalidez que visarán las licencias médicas que correspondan y que no hayan sido
autorizadas por la Institución cuyo registro se cancela.
Las deudas mencionadas en el inciso primero se acreditarán del siguiente modo:
a) La Superintendencia comunicará, a través de medios electrónicos, los

créditos que a la fecha de cancelación del registro adeude la Institución de Salud
Previsional.
Para estos efectos, las Instituciones deberán remitir a la Superintendencia, con

la periodicidad que ésta determine, la información actualizada y pormenorizada de
las deudas cubiertas con la garantía.
b) Efectuada la comunicación a que se refiere el literal precedente, los

interesados tendrán un plazo de sesenta días para hacer valer sus créditos no
considerados en ella o para reclamar del monto informado.
c) Dentro de los quince días siguientes al vencimiento del plazo anterior, la

Superintendencia calculará el pago que corresponda a cada uno de los créditos,
de acuerdo a las reglas del inciso primero, y pondrá en conocimiento de los
interesados el resultado de dicho cálculo, por carta certificada.
694
Los interesados podrán impugnar los cálculos dentro de los diez días siguientes
a la notificación, la que se entenderá practicada el tercer día hábil siguiente a la
recepción de la carta por la oficina de correos.
d) Agotado el plazo o resueltas las impugnaciones, la Superintendencia pagará

las deudas, en un término no superior a noventa días.
Cuando la garantía resulte insuficiente para pagar las deudas a los afiliados de
una Institución de Salud Previsional cuyo registro haya sido cancelado y se
encuentre sometida a un procedimiento concursal de liquidación, la Intendencia de
Fondos y Seguros Previsionales de Salud deberá emitir una resolución que
contenga la identificación del afiliado o el prestador y el monto adeudado. Dicha
resolución tendrá mérito ejecutivo y será remitida al liquidador, para los efectos de
ser considerada en el pago con cargo a la masa del deudor. Lo anterior se
entiende sin perjuicio del derecho de los afiliados y prestadores de hacer valer
directamente sus acreencias en la procedimiento concursal de liquidación.
En aquella parte que no haya podido ser solucionada con la garantía, los
créditos contenidos en el numeral 2 del inciso primero de este artículo gozarán del
privilegio concedido a los créditos del número 6 del artículo 2472 del Código Civil,
los que, en todo caso, se pagarán con preferencia a aquéllos, rigiendo en todo lo
demás lo dispuesto en el artículo 2473 del mismo Código.
Artículo 227.- La Institución que solicite la cancelación de su registro deberá

presentar una declaración jurada, reducida a escritura pública, en la que se
expresará la circunstancia de no existir obligaciones pendientes con la
Superintendencia, los cotizantes y sus cargas y demás beneficiarios.
Artículo 228.- El que falsifique u oculte información a la Superintendencia,

incurrirá en las penas que establece el artículo 210 del Código Penal.
695
Disposiciones finales de esta ley
Artículo 229.- El decreto ley Nº 2763, de 1979, regirá desde su publicación en el

Diario Oficial, con excepción de los Capítulos II, III, IV y V, y de los artículos 59, 60
y 62, que entrarán en vigencia desde las fechas que determine el Presidente de la
República por decreto supremo, a proposición del Ministerio de Salud, y, en todo
caso, en el plazo máximo de un año, contado desde dicha publicación.
Artículo 230.- Los preceptos legales y reglamentarios preexistentes que versen

sobre las materias reguladas en el decreto ley Nº 2763, de 1979, quedarán
derogados sólo en cuanto fueren contrarios o inconciliables con ella. En todo caso,
quedarán derogadas las disposiciones del decreto ley Nº 913, de 1975, con
excepción de sus artículos 10 y 1º transitorio; los artículos 62, 64, 68, 69, 72 y 74,
y los incisos tercero y cuarto del artículo 1º transitorio, todos de la ley Nº 10.383, y
los artículos 1º, 5º, 11 y 12, del decreto con fuerza de ley Nº 286, de 1960.
Asimismo, quedarán derogadas aquellas disposiciones de los reglamentos

internos dictados por el Servicio Nacional de Salud y el Servicio Médico Nacional
de Empleados en ejercicio de su potestad reglamentaria, sólo en lo que fueren
contrarias o inconciliables con la presente ley. Las restantes disposiciones de
estos reglamentos sólo podrán ser modificadas o derogadas por decreto supremo.
Artículo 231.-Derógase, a contar de la vigencia de la ley Nº 18.469, el artículo

77 de la ley Nº 18.382.
Artículo 232.- Derogase el decreto con fuerza de ley Nº 3, de Salud, de 1981, a
contar de la fecha de vigencia del Título II de la ley Nº 18.933.
696
Disposiciones Transitorias
Artículo 1?.- Los funcionarios cuyos encasillamientos en las nuevas plantas del
Ministerio de Salud, de los Servicios, del Fondo, del Instituto y de la Central, les
signifique una disminución de sus rentas permanentes y no rechacen su
encasillamiento en esas condiciones, tendrán derecho a percibir la diferencia
mediante planillas suplementarias, la que ser? absorbida por los aumentos de
remuneraciones derivados de ascenso, designaciones o reconocimiento de
nuevas asignaciones de antigüedad.
El personal en servicio a la fecha de vigencia del decreto ley N° 2763, de 1979,

conservar? el beneficio establecido en el inciso primero del artículo 132 del
decreto con fuerza de ley N° 338, de 1960, complementado por el decreto ley N°
893, de 1974, si a la fecha de su encasillamiento reuniere los requisitos necesarios
para impetrarlo. Este beneficio se gozar? en las condiciones previstas en el
artículo 17 del decreto ley N° 2.448, de 1979.
Artículo 2?.- Los funcionarios en servicio a la fecha de vigencia del decreto ley
N° 2.763, de 1979, conservarán las franquicias de atención médica y dental y
demás beneficios que les otorgan el Título X del decreto N° 10.998, de 1961, del
Director General de Salud, modificado por decreto N° 16.788, de 1970, del mismo
funcionario; y el artículo 50 de la ley N° 16.250, modificado por el artículo 15 de la
ley N° 17.304.
Artículo 3?.- No obstante lo dispuesto en el artículo 137, inciso segundo, los

afiliados activos y pasivos de una Institución Previsional distinta de las
establecidas en el decreto ley N° 3.500, de 1980, ingresaron al Régimen contenido
en el Libro II de esta ley con el mismo porcentaje de cotización para prestaciones
de salud que les fuere aplicable. Si la ley no estableciere tal porcentaje, se
consideraron exentos de esta obligación.
697
Artículo 4?.- Los trabajadores que, al 1 de enero de 1986, se hubiesen
encontratóóíado acogidos a reposo preventivo, de acuerdo con la ley N° 6.174,
continuarán gozando de dicho reposo en la forma y por el plazo otorgado.
Artículo 5?.- Los activos y pasivos de los Fondos de Salud y de Subsidios de

Incapacidad Laboral que administran la Caja Bancaria de Pensiones y la Caja de
Previsión y Estimulo de los Empleados del Banco del Estado de Chile, se
traspasarán al Fondo de Pensiones de la respectiva Institución de Previsión.
Los activos y pasivos del Servicio Médico de la Empresa de los Ferrocarriles del
Estado continuarán formando parte del patrimonio de dicha Empresa.
Artículo 6?.- El inciso primero del artículo 60 del Libro II entrar? en vigencia una
vez que el Instituto de Salud Publica sea incorporado al Sistema de Alta Dirección
Publica, de acuerdo al artículo 14 Transitorio de la ley N° 19.882
Anótese, tómese razón, regístrese y publíquese.- Ricardo Lagos Escobar,

Presidente de la Rep?blica.- Pedro García Aspillaga, Ministro de Salud.
Lo que transcribo a Ud. para su conocimiento.- Saluda a Ud., Lidia Acámaraáles

Osorio, Subsecretaria de Salud Publica.
698

FUNDAMENTAL SALUD-arellano Ortiz P - JURISPRUDENCIA SOBRE PROTECCIÓN DE LA SALUD, ISAPRES Y FONASA

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2

LIBRO I DE LOS ORGANISMOS PÚBLICOS DE SALUD...................................................................10

TÍTULO IV DE LA ASIGNACIÓN DE ESTÍMULO A LA FUNCIÓN DIRECTIVA.............................85

TÍTULO PRELIMINAR NORMAS GENERALES...........................................................................192

Nosotros hemos definido a la Seguridad Social, en cuanto rama del derecho,

Esta rama es la encargada de proteger una serie de riesgos. El listado de éstos

El estudio de esta rama y de sus riesgos no puede realizarse sólo desde un

La Colección de Jurisprudencia sobre Riesgos Laborales contempla cinco

— Jurisprudencia sobre Protección de los Accidentes del Trabajo y

— Jurisprudencia sobre Protección de la Maternidad y de la Enfermedad de

— Jurisprudencia sobre Protección de la Vejez, Invalidez y Sobrevivencia.

— Jurisprudencia sobre Prestaciones Familiares y Seguro de Cesantía.

— Jurisprudencia sobre Protección de la Salud, Isapres y Fonasa.

De esta manera, este volumen de la Colección de Jurisprudencia sobre Riesgos

Finalmente, quisiéramos agradecer la valiosísima colaboración en la preparación

PABLO ARELLANO ORTIZ

Profesor de Derecho del Trabajo y Seguridad Social

Pontificia Universidad Católica de Valparaíso

D.F.L. Núm. 1.- Santiago, 23 de septiembre de 2005.- Visto: Lo dispuesto en el

Decreto con fuerza de ley:

LIBRO I DE LOS ORGANISMOS PÚBLICOS DE SALUD

Artículo 1º.- Al Ministerio de Salud y a los demás organismos que contempla el

Las personas naturales o jurídicas, públicas y privadas que laboran en salud

Artículo 3º.- Las personas, instituciones y demás entidades privadas, gozarán

CAPÍTULO I DEL MINISTERIO DE SALUD

TÍTULO I DE LAS FUNCIONES

Artículo 4º.- Al Ministerio de Salud le corresponderá formular, fijar y controlar las

a) La formulación, control y evaluación de planes y programas generales en

b) La definición de objetivos sanitarios nacionales.

c) La coordinación sectorial e intersectorial para el logro de los objetivos

d) La coordinación y cooperación internacional en salud.

e) La Dirección y orientación de todas las actividades del Estado relativas a la

2.- Dictar normas generales sobre materias técnicas, administrativas y

La fiscalización de las disposiciones contenidas en el Código Sanitario y demás

La labor de inspección o verificación del cumplimiento de las normas podrá ser

4.- Efectuar la vigilancia en salud pública y evaluar la situación de salud de la

6.- Formular el presupuesto sectorial.

9.- Fijar las políticas y normas de inversión en infraestructura y equipamiento de

Los mencionados estándares deberán ser establecidos usando criterios

12.- Establecer un sistema de acreditación para los prestadores institucionales

Un reglamento del Ministerio de Salud establecerá el sistema de acreditación, la

La acreditación deberá aplicar iguales estándares a los establecimientos

13.- Establecer un sistema de certificación de especialidades y

Para estos efectos, la certificación es el proceso en virtud del cual se reconoce

Mediante un reglamento de los Ministerios de Salud y Educación, se

Las universidades reconocidas oficialmente en Chile serán entidades

14.- Establecer, mediante resolución, protocolos de atención en salud. Para

15.- Implementar, conforme a la ley, sistemas alternativos de solución de

16.- Formular políticas que permitan incorporar un enfoque de salud intercultural

17.- Las demás que le confieren las leyes y reglamentos.

La resolución que disponga la creación del Consejo respectivo señalará el plazo

TÍTULO II DE LA ORGANIZACIÓN Y ATRIBUCIONES

Artículo 6º.- El Ministerio de Salud estará integrado por el Ministro; la

El Ministerio estará organizado en divisiones, departamentos, secciones y

Artículo 7º.- Al Ministro corresponderá la dirección superior del Ministerio.

Artículo 8º.- El Subsecretario de Redes Asistenciales tendrá a su cargo las

El Subsecretario de Redes Asistenciales será el superior jerárquico de las

Tendrá, además, atribuciones para desempeñar las siguientes funciones:

a) Participar en la realización de los concursos para proveer en propiedad

b) Coordinar a nivel nacional, a solicitud de los Servicios de Salud, los procesos

Artículo 9º.- El Subsecretario de Salud Pública subrogará al Ministro en primer

En relación con las materias señaladas en el inciso anterior, le corresponderá

Asimismo, administrará el financiamiento previsto para las acciones de salud