mp

56-3 ChIPS/Hoja de registro

Perfil

Clave de identificación: Fecha:

Nombre del niño: Hora de inicio:
Fecha de nacimiento: _ Edad: Hora de término:

Origen étnico: Sexo: Entrevistador:

Lugar (marque uno): Paciente interno, Paciente externo, Escuela, Otro lugar de investigación:

Diagnóstico
Trastorno Síntomas Diagnóstico Duración del clínico
Trastorno por déficit de atención con hiperactividad
Tipo: con predominio de Déficit de atención
• • • Ejel

con predominio Hiperactivo-impulsivo

Combinado
Trastorno negativista desafiante
• • •
Trastorno disocial
Aparición: Infancia, Adolescencia
• • •
Gravedad: Leve, Moderado, Grave
A b u s o de sustancias
Sustancia(s):
• • •
Fobia específica Eje II
Tipo:
• • •
Fobia social
• • • Eje III
Trastorno de ansiedad por separación
• • •
Trastorno de ansiedad generalizada
Trastorno obsesivo-compulsivo
• • • •
Trastorno por estrés postraumático
• • • Eje IV
Tipo: Agudo, Crónico
• • •
Aparición: Regular, Retrasado
Trastorno por estrés agudo
• •
Anorexia • • • EjeV
Actual:
Bulimia
• • • Año pasado:
Trastorno depresivo mayor
• • •
Trastorno distímico
• • •
Manía
• • •
Hipomanía
Enuresis
• • •
Tipo: Nocturna, Diurna, Ambas
• • •
Encopresis
Esquizofrenia
• • •
Psicosis
• • •
• • •
Factores de estrés psicosocial:

Otros factores de estrés:

Observaciones conductuales:

Apariencia: Afecto:

Esfuerzo: Nivel de actividad:

Comportamientos fuera de lo común:

Chiidren's Interview for Psychiatric Syndromes (ChIPS) "First Published in the United States by American Psychiatric Press, Inc.
Washington D.C. and London, England". Copyright © 1999 Elizabeth B. Weller, Ronaid A. Weller, Mary A. Fristad y Marijoo Rooney All
Rights Reservad.
Entrevista para síndromes psiquiátricos en niños y adolescentes (ChIPS). Edición original publicada en Estados Unidos de América
por American Psychiatric Press,Inc. Washington, D.C. y Londres, Inglaterra. D.R.© 2001 .Editorial El Manual Moderno, S.A. de C.V.
Respete ti dcrrcho di
Av. Sonora 206, Col. Hipódromo, Deleg. Cuauhtémoc, 06100 México, D.F
2 ChIPS/Hoja de registro

Problema presentado
 ChIPS / Hoja de registro 3

mp Nombre del niño:

56-3 Fecha:

Trastorno por déficit de atención

con hiperactividad Trastorne negativista desafiante TVastomo disocia!
Tipo con predominio de Déficit de 1. [El [F]
atención 2. H] E] 2.
3. a.n
2.a 4. • 4. n
5. HÍb] 5. H [b] 5. n
6. • 6. n
6. n 7. • 7. H CEl
8. • 8. B H
7. n 9. n
9.HEI 10. [H H
11. •
Tipo con predominio 12. •
Hiperactivo-impulsivo 13. •
1. H E ] 14. •
2. (1] H 15. H E ]
3. n
4. H E]

6.[i] [ g

9. [I] El [c]

Criterios Criterios Criterios

Si >6 en A soiamente, entonces Si >4, entonces criterios Si >3, entonces criterios
criterios cumplidos para tipo cumplidos • cumplidos •
con predominio de Déficit
de atención •
Si >6 en B solamente, entonces
criterios cumplidos para tipo
Hiperactivo-impulsivo •
Si >6 en A y >6 en B, entonces
criterios cumplidos para tipo
Combinado •
Duración Duración Duración
1 (años de edad) 1. (años de edad) 1. (años de edad)
2. • (años de edad) 2. n (años de edad) 2. n (años de edad)
3. • (meses) (meses) 3. n (meses)
3. n
Criterios de Duración cumplidos • Criterios de Duración cumplidos • Criterios de Duración cumplidos •

Daño Daño Daño

1. • casa 1. • casa 1. • casa
2. • escuela 2. • escuela 2. • escuela
3. • compañeros 3. • compañeros 3. • compañeros

Tipo
•
Aparición en infancia
Aparición en adolescencia •
Leve •
Moderado •
Grave •
4 ChIPS/Hoja de registro

Abuso de sustancias Fobia específica Fobia social

1 n 1 1 Hm
ril 2. •
m 3. Hm
2. H [Fj 4. H [ÜD m 0 [S
3. HE! 5. •
2. • 4. H [üD Ü
iD S H
3. •
4. • 5. HEl

Duración Criterios Criterios

1. (años de edad) Si 1-4, entonces criterios Si 1-4, entonces criterios
? n (años de e d a d ) cumplidos • cumplidos •
(meses)
Criterios de duración
cumplidos •
Duración Duración
1. (años de edad) 1. (años de edad)
2. • (años de edad) 2. • (años de edad)
3. • (meses) 3. • (meses)

Criterios de Duración cumplidos• Criterios de Duración cumplidos•

Daño Daño Daño

1. HÍFl 1. • casa 1. • casa
2. • 2. • escuela 2. • escuela
3. H E 3. • compañeros 3. • compañeros
4. •

Criterios Tipos
Si hay algún uso (preguntas 1 -4) Animales •
y cualquier daño (1-4), entonces Ambiente natural •
criterios cumplidos • Sangre-Inyección-Heridas •
Situacional •
Otra •

Tipo(s)
 ChIPS / Hoja de registro 5

V Trastorno de ansiedad Trastorno de ansiedad Trastorno obsesivo-

por separación generalizada compulsivo

1. H CD 1. n A. Compulsiones
2. 1 n
3. •
4. H H E]
5. H E 3. •
6. H E ] 2. E E l
7. H [El 3. H El E El H 13 B. Obsesiones
8. [ a ] El 1. E]
E

2. El H El
3. •

C. Interferencia
1. E] E E]
Criterios Criterios Criterios
Si >3, entonces criterios Si 1-3, entonces criterios Si A l , A2 y C, entonces
cumplidos • cumplidos • criterios cumplidos
para Compulsiones •

Si B1, B2 y C, entonces
criterios cumplidos para
Obsesiones •

Si Compulsiones +,
Obsesiones+, o ambas
entonces criterios
cumplidos El

Duración Duración Duración

1. (años de edad) 1. (años de edad) 1. (años de edad)
2. n (años de edad) 2. n (años de edad) 2. • (años de edad)
3. r~l (semanas) 3. n (meses) (meses)
Criterios de Duración Criterios de Duración Criterios de Duración
cumplidos • cumplidos • cumplidos •

Daño Daño Daño

*
1. • casa 1. • casa 1. El casa
2. • escuela 2. • escuela 2. • escuela
3. • compañeros 3. • compañeros 3. • compañeros
6 ChIPS/Hoja de registro

Estrés fTrastorno por estrés agudc^

Trastorno por estrés postraumático) Anorexia Bulimla
A. Exposición 1. HE i.n.
1. n] ca — 2. E
2. H E E H] H altura: _ 2.H E E E
3. • peso: _ 3.H E E E
B. Disociación E 4. H E
1. H [H [c] E] altura: _
2. • peso: _
3. • 3. E EE
4. • 4. HEE
5. • 5. E
C. Experimentación recurrente
1. H E E
2. H E
3. H H
4. [a] [E
5. •
D. Evitación
1. H E]
2. H H [c]
3. •
4. [H E]
5. HH
6. H El
7. E E
E. Sobreestimulación
1. H E
2. H E
3. n
4. •
5. E

Criterios Criterios Criterios

Si A1 y A2 >3 en B, >1 en C, >3 en D y Si 1 -4 (y 5 para niñas Sí 1-4, entonces criterios
>2 en E, entonces criterios cumplidos púberes), entonces cumplidos E
para Trastorno por estrés agudo E criterios cumplidos •
Si A1 y A2 >1 en C, >3 en D, y >2 en
E, entonces criterios cumplidos para
Trastorno por estrés postraumático E
Duración Duración Duración
(años de edad) 1.. . (años de edad) . (años de edad)
20a. (años de edad)
2.n. . (años de edad) 2.n . (años de edad)
(semanas)
3.n. . (meses)
3. a.n . (# /semanas)
b.
c. (días) Criterios de Duración cumplidos E
b.r .(meses)

4.[ (meses) Criterios de Duración cumplidos I I

Criterios de Duración cumplidos para Trastorno
por estrés agudo E
Criterios de Duración cumplidos para Trastorno
por estrés postraumático E

Daño Daño Daño

1. E casa 1. E casa 1. E casa
2. E escuela 2. E escuela 2. E escuela
3. E compañeros 3. E compañeros 3. E compañeros
Tipo (Trastorno por estrés
postraumático)
Agudo E Aparición regular E
Crónico E Aparición retardada E
 ChIPS/Hoja de registro 7

^ Trastorno depresivo mayor/ Trastorno depresivo mayor/ Manfa/Hipomanía

• Trastorno distínnico Trastorno distimico
A. Estado disfórico A. Ánimo elevado
1.[a] [ E l i ] 1 [TI
2. H [bi] d ] [10 [E
[H E ]
2. n
B. Pérdida de interés
B. Otros síntomas
1 f¥l
[E
? mrbií^
C. Cambios en el apetito 3. [E [E [E CE
4. [E CE CE
2.H [El 5. •
6. H EE [E CE ÍE
D. Cambios en el sueño 7. [E CE CE lE
Hnra Hfi rinrmir
Hora de despertar: C. Interferencia
1.[1][E[I] 1. •
2.[I] CE 2. [ •

1.[a][E[£][3 Criterios Criterios

2.[a][E Si A, B 0 ambos, y >5 de A a Si A1(a, b y c ) + > 3 e n B + > 1
H 0 J, entonces criterios en C o
F. Energía baja cumplidos para Trastorno
LÍE [S[£] [B depresivo mayor • A2 + >4 en B + >1 en C, entonces
criterios cumplidos para Manía CE
G. Culpa Si A y >2 de C, D, F, G, H o 1,
i . [ E [EÍEÍE entonces criterios cumplidos Si A1 (a, b y c) + >3 en B+ ninguna
2.[E [E para Trastorno distímico [ • en C o

H. Deterioro en la concentración A2 + > 4 en B + ninguna en C,

1.[E[E[I][E[E entonces criterios cumplidos
para HIpomanía •

1. Pérdida de la esperanza
1.[E [E [E
Duración Duración
J. Pensamientos suicidas o de 1 (añriR rifi firiari) 1 (añns rifi firiarl)
muerte ? 1 1 (añriR rifi firlari) ? 1 1 ( a ñ n q rip pdad)
1.[E [E 3. Trastorno depresivo 3. Manía | | (semanas)
2.[E[EE[a[I] mavor 1 1 (semanas) HIpomanía [E (días)
Trastorno
distímico • (meses)
Criterios de Duración cumplidos Criterios de Duración cumplidos
para Trastorno depresivo mayor • para Manía [ E
Criterios de Duración cumplidos Criterios de Duración cumplidos
para Trastorno distímico HH para Hipomanía CE

Daño Daño
1. • casa 1. • casa
2. • escuela 2. ÍE escuela
3. • compañeros 3. [E compañeros
8 ChIPS /Hoja de registro

Enuresis Esquizofrenia/Psicosis Factores de estrés

1. • A. Síntomas psicóticos A. Abuso/Abandono del niño

2. H E ] 1. H [H [ c ] E] H 1. E ] E E
3. HCb] 2. H m [ c ] [g E] [ T ] 2. E] E ] E ] E]
3. • 3. E] E] E] E]
Criterios 4. • 4. •
Si 1, >1 en 2, 3a y 3b, entonces 5. • 5. •
criterios cumplidos •
B. Interferencia Duración
Duración 1. • 1.
1 (años de edad) 2. • 2. • _
2. • . (años de edad) 3. • 3.
3. H . (x/semana) 4.
(meses) Criterios 5. •
Si >2 en A y >1 en B, entonces
Criterios de Duración criterios cumplidos para B. Otros factores de estrés
cumplidos • Esquizofrenia • 1. El El El EJE]
Daño Si >1 en A, entonces criterios 2. •
1. • casa cumplidos para Psicosis • 3. El El
2. • escuela 4. El E] El
3. • compañeros 5. El El
Tipo Duración 6. E3 El
Sólo Nocturna • 1. (años de edad) 7. El
Sólo Diurna • 2. • (años de edad) El
Nocturna y Diurna • 3. • (meses) 8. E] El El El
Criterios de Duración cumplidos 9. •
para Esquizofrenia •
Criterios de Duración cumplidos
Encopresis para Psicosis • 10. •
11. •
1. • Daño
2. • 1. • casa
2. • escuela
3. E] compañeros
Criterios
Si 1 y 2, entonces criterios
cumplidos •
Duración
1 (años de edad)
2. • (años de edad)
3. E] (x/mes)
m (meses)
Criterios de Duración
cumplidos •

Daño
1. E] casa
2. E! escuela
3. E] compañeros