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PRUEBA DE ALCOTEST

Responsable de la Prueba: Fecha:

Lugar de Evaluación : Hora:

Equipo de Alcotest utilizado:

TELEFONO DE
N° APELLIDOS Y NOMBRES DE TRABAJADORES CON RESULTADO POSITIVO EMPRESA CARGO % DE ALCOHOL FIRMA TRABAJADOR SUPERVISOR OBSERVACION
CONTACTO

10

N° de Trabajadores evaluados: ________________________

N° de Trabajadores que dieron positivo:__________________

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