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TELÉFONO E-MAIL
DATOS DEL DOCUMENTO MEDIANTE EL CUAL EL APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL ACREDITA SU PERSONALIDAD Y
FACULTADES
NÚMERO FECHA
DATOS DEL NOTARIO PÚBLICO ANTE EL CUAL SE DIO FE DEL MISMO
NOMBRE
NÚMERO No. 193 LUGAR
MANIFIESTO BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD QUE EL SUSCRITO CUENTA CON LAS FACULTADES SUFICIENTES PARA
COMPROMETERSE EN LA PRESENTE LICITACIÓN PÚBLICA INTERNACIONAL NO. XXXXXXXXXXXXXXXXXA NOMBRE Y EN
REPRESENTACIÓN DE: XXXXXXXXXXXXXX CUMPLIENDO EN TODAS SUS ETAPAS CON LOS REQUISITOS QUE SE NOS
IMPONEN EN LA CONVOCATORIA Y DECLARO QUE TODOS LOS DATOS AQUÍ ASENTADOS SON EXACTOS Y VERDADEROS,
AUTORIZANDO AL EL HOSPITAL A CONFIRMARLOS EN CUALQUIER MOMENTO CON CONOCIMIENTO DE QUE CUALQUIER
DIFERENCIA, ME HACE ACREEDOR A SER DESCALIFICADO EN ESE MOMENTO.
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XXXXXXXXXXXXXXXX
REPRESENTANTE LEGAL