Revista Nuestro Hospital
ENFOQUE HOLÍSTICO DEL CLIMATERIO
Dra. Delia B. Dalbert
INTRODUCCIÓN
En el mundo existen actualmente 470 millones
de mujeres mayores de 50 años, edad en que la
mujer atraviesa históricamente su etapa climatérica.
Apenas hace 50 años, esa edad era el prome-
dio de vida en los países desarrollados. Hoy con los
avances científicos producidos en el transcurso del
presente siglo, el ser humano ha aumentado su
promedio de vida en aproximadamente 50 años,
con variaciones de acuerdo al sexo y asientos po-
blaciones en distintas áreas geográficas.
La ciencia médica actual se ha propuesto como
uno de sus objetivos principales mejorar la calidad
de vida, dedicándole la mayor parte de sus investi-
gaciones.
En el sexo femenino la expectativa de vida al-
canza a los 80 años en los países desarrollados. En
cambio la edad de la menopausia no se ha modifi-
cado y la mujer vive más de 30 años en pre y post-
menopausia. En consecuencia como resultado de la
prolongación de la vida, se ha incrementado la pro-
blemática de las patologías relacionadas con la
edad, como las metabólicas, cardiovasculares, ce-
rebrovasculares, la osteoporosis y otras.
"El Climaterio es una etapa de transición re-
productiva en donde tanto para el hombre como
para la mujer se producen cambios biológicos, psi-
cológicos y socioculturales”, en tanto que "meno-
pausia significa cese de la función ovárica por falla
definitiva del aparato folicular del ovario", que se
produce generalmente entre los 45 y 50 años. Am-
bas definiciones fueron emitidas por la Sociedad
Internacional de Menopausia.
El climaterio femenino es una etapa que se ini-
cia alrededor de los 45 años y finaliza aproximada-
mente a los 60 años, luego de la cual comienza la
senectud. Si bien hasta pocos años atrás este pe-
ríodo se consideraba normal y sin trascendencia,
constituye en realidad una de las crisis más signifi-
cativas que debe enfrentar la mujer durante su vida,
que la afectan en los aspectos: biológico; sexológi-
co, psicológico y sociocultural.
Biológicamente es la consecuencia del progre-
sivo declinar de la función gonadal, con disminución
en su primera etapa de la progesterona y luego de
los estrógenos, cuya acción es importante a nivel
de la pared arteriolar al mantener una buena irriga-
ción tisular.
Entre los síntomas principales derivados de la
carencia estrogénica se destacan los vasomotores:
tuforadas, sofocos y taquicardia; la irritabilidad ner-
viosa, insomnio y falta de memoria; cambios psi-
coemotivos, depresión y llanto fácil; y trastornos
tróficos a nivel de piel y mucosas urogenitales por
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afectación de las mucosas y el colágeno, que origi-
na diferentes tipos de incontinencia, prolapsos y
disfunciones sexuales. Las alteraciones del metabo-
lismo de los lípidos favorecen la ateroesclerosis y
patología cardiovascular. La disminución progresiva
de la masa ósea deriva en osteoporosis con pro-
ducción de fracturas espontáneas. En definitiva
afecta todos los órganos de la economía, ya que la
alteración primaria se produce a nivel arteriolar, és-
to se relaciona directamente con la genética y la
presencia de receptores estrogénicos en los dife-
rentes tejidos.
a. Aspectos históricos:
Las primeras menciones sobre la mujer en la
etapa de la postmenopausia, se hallan en el libro
del Génesis y en el pasaje de la historia de Abra-
ham y Sara, quienes reciben la visita de tres ánge-
les que le prometen la posibilidad de recuperar la
fertilidad pérdida, ya que la estéril Sara es vieja y
postmenopáusica. Ella se alegra al asociar este
hecho con el placer sexual. La voluntad divina, le
confiere la capacidad de engendrar un nuevo hijo
de Abraham. Aquí se destaca el carácter de lo
sobrenatural del trato entre Dios, Abraham y Sara,
que serán así los padres espirituales de toda una
humanidad. La procreación posterior al climaterio
señala la presencia de un vehículo moral entre Dios
y los hombres más allá de la naturaleza.
María Caterina Jacobelli, en su libro el "Risus
Paschalis” y el fundamento teológico del placer
sexual, ha estudiado las raíces históricas y antropo-
lógicas de la felicidad a través del goce sexual. La
experiencia milagrosa de Sara es el ejemplo más
antiguo. Episodios similares reaparecen en el texto
Bíblico en varias ocasiones.
El antiguo mundo Greco-romano no hace refe-
rencias sobre el tema.
El Corpus Hippocraticum se refiere en forma
ambigua, en el tratado sobre la naturaleza de la mu-
jer, a un cuadro de amenorrea que tanto podría co-
rresponder al climaterio, como a una amenorrea
instalada durante la etapa fértil.
Recién en el Papiro egipcio de Ebers de la Di-
nastía XVIII (1.400 a.c.), en el fragmento 833, se
hace referencia precisa a la menopausia y a las
sensaciones de calor comparables a las tuforadas o
sofocos.
La civilización pagana, relacionó la menopausia
con la espiritualidad, similar a la tradición hebrea y
judeocristiana.
Con respecto a Sócrates escribió Platón el gran
diálogo "El Banquete", que dedicó a las teorías so-
bre el amor expuestas por Sócrates, donde habla
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sobre el impulso erótico y confiesa que todo lo que
sabía del amor lo había aprendido de Diótima, la
sabia nacida en Mantinea, quien era una mujer me-
nopáusica como Sara y la madre de Juan el Bautis-
ta.
Durante la Edad Media, las descripciones so-
bre la menopausia, fueron escasas y esporádicas.
Se menciona en general a los ancianos, que en rea-
lidad no superaban los 40 años.
Las sociedades feudales, destacaron una no-
ción desfavorable de la mujer menopáusica. Por
ejemplo las indemnizaciones por la muerte de una
mujer embarazada podía llegar a ser mayor o igual
a la de un soldado, pero si ésta era postmenopáusi-
ca, la suma disminuía hasta hacerse casi nula.
En el siglo XVI, la influencia de las pestes, los
períodos de sequía y las guerras, favorecieron el
desarrollo del concepto de una menopausia relacio-
nada con lo maléfico.
A partir del siglo XIV la mujer postmenopáusi-
ca, pasó a ser considerada, la imagen de lo marchi-
to y la decrepitud. La poesía francesa fue despia-
dada en la descripción de los cambios corporales
de la mujer, sobre todo con los órganos relaciona-
dos con la procreación. Así lo hicieron en el siglo
XIV, Jean Le Fevre, en su retrato de "La Bella de
antaño" y en el siglo XV Deschamps en el "Lamento
de una vieja sobre asuntos de la juventud".
En 1460, Francois Villon, realizó una compara-
ción lacerante entre la belle Heaumiere de “otrora" y
la menopáusica de "ahora".
Las expresiones de la pintura renacentista, rea-
lizadas por Leonardo, procuraban representar el
paso del tiempo; Giogione con su "Laura la Vieja”; y
Quintin Metsys con "La Duquesa fea", ilustraron a la
mujer menopáusica y al hombre en la vejez. En la
"Muerte de Adán", fresco que Piero della Frances-
co, realizó en la iglesia de San Francisco de Arez-
zo, el anciano conserva sus proporciones corpora-
les, en cambio Eva evidencia el paso del tiempo,
con sus pechos flácidos y la presencia de una giba
seguramente osteoporótica.
Todas las descripciones tanto literarias como
pictóricas de fines de la Edad Media y el Renaci-
miento identificaron a la mujer menopáusica con el
aspecto claro de la bruja. Se le atribuyó a la mujer
"vieja" propiedades maléficas, por lo que era odia-
da, y al mismo tiempo respetada y consultada por el
saber acumulado a través de los años, sobre en-
fermedades, amores, remedios, pócimas y vene-
nos. Un ejemplo de ello se refleja en la Celestina de
la literatura española y la vieja Cañizares de "El Co-
loquio de los Perros" de Cervantes.
La persecución en contra de las viejas postme-
nopáusicas brujas, recién concluyó después de un
siglo.
En 1776 el inglés Fotherhill, sugiere que el reti-
ro de la menstruación podría ser de origen iatrogé-
nico.
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En 1816 y 1821, De Gardanne, identifica por
primera vez en forma científica con el término "Me-
nopausia", el momento del cese menstrual.
Si bien estas referencias históricas aportan es-
casos datos sobre los síntomas y demás aspectos
del período postmenopáusico, tienen el valor de
contribuir a vislumbrar y enriquecer su significado
histórico-antropológico.
b. Aspectos antropológicos y sociocultura-
les:
La concepción antropológica del climaterio, se
halla estrechamente relacionada con el rol asignado
a la mujer en cada sociedad, en el que influyen di-
rectamente los valores culturales de sus comunida-
des. Hasta hace pocos años, la función primordial
era la procreación, rol histórico desempeñado por la
mujer. Desde el punto de vista antropológico, no
sólo importa la procreación, sino la mujer como per-
sona capaz y figura central de su hogar.
Los valores culturales definen las enfermeda-
des biológicas. Según una teoría británica “la cultu-
ra siempre determina la naturaleza de la enferme-
dad".
En muchos países asiáticos y ciertas comuni-
dades de la India, el finalizar la etapa reproductiva,
significa un logro, mayor status social y se destacan
sus valores. Se reconoce a la mujer como “libre y
sabia". En cambio en la cultura occidental la ten-
dencia es denigrar a la mujer que ha dejado de ser
fértil, destacando los valores de la juventud.
La Dra. Marcha Flint, profesora de antropología
de la Universidad de Montclair, Nueva Jersey, sos-
tiene que existe una estrecha relación entre cultura
y biología, y afirma que “lo cultural se impone a lo
biológico y a la inversa". En realidad todas las muje-
res experimentan en mayor o menor grado los fe-
nómenos climatéricos, pero la medida en que las
mujeres son conscientes o expresan éstos "sínto-
mas" está definido culturalmente. En el idioma ja-
ponés la palabra "sofocos" no tiene traducción.
Monique J. Boujet, investigadora y directora de
la International Menopause Society, dirigió recien-
temente para la International Health Foundation
(IHF) un trabajo de campo sobre el climaterio en
siete países asiáticos y concluye en su investiga-
ción que el nivel socioeconómico de una mujer es
un determinante más importante de su experiencia
del climaterio que su país de residencia y afirma
que "son cada vez más numerosas las mujeres que
trabajan en todo el mundo, por lo que el impacto del
nivel socioeconómico es cada vez mayor".
Si bien para las mujeres de distintos pueblos
en el noreste de Tailandia, la menopausia es consi-
derada como un evento natural de la vida, la Dra.
Kobchitt Limpaphayom, profesora de Obstetricia y
Ginecología de la Universidad de Chulalongkok,
afirma que en este país cada vez son más numero-
sas las mujeres que quieren seguir siendo "jóvenes"
en lo que se refiere a mantener su capacidad de
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trabajo y no aceptan tener que sufrir los síntomas
menopáusicos, si la terapia hormonal sustitutiva
puede aliviarlos.
En el aspecto sintomático existen diferencias
socioculturales que pueden diferir según el lugar en
que vivan y sus costumbres.
En un estudio realizado en Malasia sobre 400
mujeres, el 80% de ellas no consultaron por clima-
terio, ya que calificaron su salud como buena, pero
como consecuencia de la falta de atención, experi-
mentaron dispareumia e incontinencia urinaria.
En Singapore, los síntomas son más pronun-
ciados en la perimenopausia y son similares en fre-
cuencia e intensidad a los de las mujeres occidenta-
les, en tanto que las mujeres de Indonesia los pre-
sentan en un alto porcentaje (83%), la mayoría co-
rresponden a desórdenes circulatorios y vasomoto-
res (60 a 70%).
Llamativamente las mujeres obreras de la Re-
pública oriental de China, experimentan escasos
síntomas caracterizados por algunos sofocos o ce-
faleas. La mayoría viven esta etapa como un proce-
so natural que no las angustia y por lo tanto no le
dan importancia. En cambio, la osteoporosis es el
mayor de los problemas en Hong Kong, ya que
afecta alrededor de 200.000 pacientes en una po-
blación de 6 millones.
La mujer pierde después de la menopausia un
2% de masa ósea por año. A los 70 años ha perdi-
do el 25%. Esto evidencia una deficiente alimenta-
ción y falta de prevención, ya que las mujeres no
van a la consulta.
La incidencia de los síntomas en las mujeres
que viven en Tanzania y Bangkok, es alta y similar
a las occidentales.
En un estudio antropológico realizado entre las
mujeres japonesas, el origen de los desórdenes de
ésta etapa, son descriptos por los médicos como
alteraciones del sistema nervioso autónomo y con-
sideran a la menopausia como un problema íntimo
femenino, qué tiene su solución en mantener la ar-
monía corporal.
Como vemos el ser humano en su evolución va
modificando su hábitat, su entorno y su propia natu-
raleza.
En la actualidad una mujer a los 60 años es
aún joven, en su aspecto, actitud frente a la vida,
actividades socioculturales y laborales.
A continuación del climaterio, se instala la eta-
pa de la senectud, dentro de la cual se pueden con-
siderar 3 subetapas:
I. Entre los 60 y 70 años, la mujer se halla aún
en plenitud biológica y psicosocial, desarrollando
diferentes actividades en el ámbito familiar y labo-
ral. Puede ser en muchos casos un punto de refe-
rencia importante para las generaciones posterio-
res.
II. A partir de los 70 años, la actividad disminu-
ye y su accionar en la sociedad y dentro del marco
familiar, depende de su estado de salud psicofísica.
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III. En los últimos años, la mujer senil desarro-
lla una actividad muy disminuida y limitada al seno
familiar. Los problemas biológicos le provocan inca-
pacidades, que muchas veces la marginan y hasta
se la recluyen en los llamados "hogares geriátricos",
que no son más que centros de atención básica y
de reclusión que carecen de los cuidados y afectos
que necesita, que la gratifican y estimulan, y que
sólo el medio familiar puede brindarle.
El ser humano en general y en particular la mu-
jer en la etapa climatérica y la senectud, requiere
una atención médica que contemple su condición
esencial de "persona”, su integridad biopsicosocial.
Sólo la medicina antropológica o medicina del
"hombre" puede cubrir estos aspectos.
El médico debe seguir los lineamientos de la
medicina antropológica, o sea aplicar el conoci-
miento de las ciencias al servicio del ser humano,
considerándolo como una Unidad “mente cuerpo"
en toda su integridad “la persona". Debe estudiarlo
para conocerlo, comprenderlo y brindarle el mejor
servicio, y el docente debe transmitir y enseñar es-
tos principios. En la etapa actual de la humanidad
es el modelo médico que permite el ejercicio de la
profesión, de acuerdo con las normas de la ética,
basadas fundamentalmente en el amor y respeto al
prójimo. Se debe enfocar el diagnóstico y tratamien-
to de la persona en forma integral u holística, somá-
tica y psicosocial, complementando la medicina
científica natural positivista y experimental, con la
medicina sociopsicosomática. Con ello se logra rea-
lizar una medicina antropológica o medicina de la
persona, integral e individual de alta calidad.
Las mujeres son personas, una unidad que in-
cluye el yo corporal, biológico, psíquico, racional y
moral, cuya conducta tiende a la realización de sus
propios valores e inquietudes.
"Como médicos tenemos la sensibilidad para
captar, comprender y responder a lo múltiples men-
sajes de lo humano".
c. Aspectos biológicos:
El aspecto biológico es el parámetro fundamen-
tal para definir la etapa climatérica.
El Climaterio no constituye en si mismo una en-
fermedad, pero el deterioro progresivo que origina
la deficiencia estrogénica a nivel vascular y óseo,
pueden afectar la capacidad funcional de la mujer y
en consecuencia el logro de sus objetivos, hecho
que han llevado a considerarlo como tal.
En los últimos años el Climaterio ha pasado de
ser un simple período fisiológico de la vida femeni-
na, a ser considerado como un hecho trascendente,
una crisis vital y por muchos una verdadera endo-
crinopatía. Con el aumento del promedio de vida
que actualmente alcanza los 80 años en la mujer, el
tiempo de postmenopausia se ha prolongado nota-
blemente, tanto que debe transitar más de un tercio
de su vida en esa condición, entonces surge la ne-
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cesidad de asistirla, guiarla y tratarla adecuadamen-
te.
Al mismo tiempo en este período comienza a
aumentar la frecuencia de la patología neoplásica y
con ella el temor al cáncer y a las intervenciones
mutilantes, aspectos que deben ser detenidamente
analizados por el médico que ante estas dudas de-
be asumir además otra responsabilidad, la de acon-
sejar a la paciente comprometiéndose en forma in-
eludible con la prevención y el tratamiento de las
diferentes patologías que se asocian o aumentan su
frecuencia de aparición durante el climaterio o en
etapas posteriores.
Las dislipidemias favorecen la ateroesclerosis,
y el incremento de las enfermedades cerebrovascu-
lares, cardiovasculares y el infarto agudo de mio-
cardio (IAM). En los EE.UU. alrededor del 50% de
las mujeres mayores de 60 años fallecen anualmen-
te por estos motivos.
Una de las preocupaciones que más motivan la
consulta al ginecólogo, es el temor a la osteoporo-
sis, enfermedad silenciosa, asintomática, que se
manifiesta por lo general luego de 10 años de ocu-
rrida la menopausia, en forma de fracturas espon-
táneas de vértebras y cadera, con deformaciones y
dolor, que dan origen a una incapacidad funcional,
la mayoría de las veces definitiva.
La prevalencia de esta patología se relaciona
con factores geográficos y con las variaciones epi-
demiológicas de los diferentes países poblaciones e
individuos: hereditarios, constitucionales, hormona-
les, alimentarias, etc.
Las mujeres longilíneas delgadas, las que tie-
nen antecedentes familiares, las que tuvieron una
alimentación deficiente o las que presentaron una
menopausia precoz (idiopática o quirúrgica) tienen
mayor riesgo de desarrollar esta enfermedad.
En Argentina la alimentación láctea y proteica
es todavía aceptable y la osteoporosis tiene una
baja incidencia en la mayoría de las poblaciones.
Esto no ocurre en otros países de América y Euro-
pa donde la prevalencia de fracturas espontáneas
atribuibles a disminución de la mala ósea, como por
ejemplo en las mujeres Danesas de más de 70
años es mayor del 40%. Lo más importante en este
aspecto es realizar la prevención. Hoy en día, ya se
recomienda realizarla desde la niñez temprana y en
la adolescencia, etapa donde el crecimiento y desa-
rrollo de la arquitectura ósea es fundamental para el
futuro.
La prevención se basa fundamentalmente en
una buena alimentación proteica, láctea y en la
práctica regular de ejercicios físicos.
Por lo tanto el enfoque actual puntualiza la pre-
vención de la osteoporosis desde lo pediátrico y
aún más allá, ya se habla de una pediatría prenatal.
El gran avance del conocimiento científico en
general y de las ciencias médicas en particular, en
las últimas décadas, ha producido importantes
cambios socioculturales a nivel mundial. Todas las
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disciplinas están involucradas, no sólo las biomédi-
cas, sino también las empresas relacionadas con la
alimentación, la investigación de nuevos productos
y drogas que se adecuan la prevención y tratamien-
to individual de las pacientes climatéricas y seniles.
Las alteraciones vasculares que se producen a
nivel arteriolar en el sistema nervioso central, son
causa de procesos degenerativos, depresión, falta
de memoria, disminución de la atención y posible-
mente habría una relación, aún en estudio con la
enfermedad de Alzheimer.
Las principales modificaciones a nivel de la
piel, mucosas y del tejido conectivo y muscular, son
causadas por atrofia epitelial, disminución de la se-
creción glandular, pérdida del colágeno, fibras elás-
ticas y atrofia muscular.
d. Sexualidad y reproducción:
La sexualidad en esta etapa de la vida es una
situación nueva, en lo que se refiere a la historia de
la humanidad.
En el imperio Romano el promedio de vida era
de 23 años, en la época de la colonización ameri-
cana era de 30, a fines del siglo XVIII de 40 y en los
albores de esta centuria de 48 a 50 años. Entonces
la sexualidad en la postmenopausia no significaba
un problema.
En el climaterio la problemática de la sexuali-
dad se relaciona con la anticoncepción y el coito.
La primera origina inquietud en las mujeres
premenopáusicas y el médico debe implementar un
método aceptable, efectivo y acorde con el estado
general de las pacientes, sus expectativas, valores
religiosos y culturales; ya que es necesario e impor-
tante que la mujer desarrolle una actividad sexual
que la gratifique y enriquezca.
En las postmenopáusicas el coito muchas ve-
ces se torna desagradable e insatisfactorio. La mu-
jer nota sequedad vaginal y dolor durante el coito,
acompañado de disminución de la libido y ausencia
de orgasmo. A esto se le suma la disfunción mascu-
lina que también se manifiesta en esta etapa de la
vida.
A estas sensaciones nuevas, se agregan el
gran conflicto que vive la mujer y que se relaciona
fundamentalmente con la pérdida de la fertilidad la
independencia de los hijos ya crecidos y el culto
permanente que la sociedad hace a la belleza y a la
juventud. A tal extremo que muchas mujeres sien-
ten que su sexualidad se ha ido junto con ellas.
El médico debe rescatar la sexualidad en esta
etapa de la vida, ya que ella es parte integral y for-
ma de expresión del ser humano a todo nivel y de-
sarrolla una fuerza positiva, enriquecedora y esti-
mulante.
La tradición judeo-cristiana igualó la sexualidad
con el pecado, anulando sus valores, como expre-
sión personal, necesaria y gratificante.
El sexo-reproducción es importante, pero no
constituye más del 4 por mil de los actos sexuales a
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nivel mundial. Esto sugiere que el acto sexual cum-
ple otras funciones además de la procreación de la
especie humana.
En la mujer climatérica, el sexo-placer debe ser
contemplado y no soslayado durante la consulta, ya
que la experiencia médica indica que la aceptación
y reivindicación del placer sexual resulta útil, esti-
mulante y contribuye a disminuir gran parte de la
problemática de esta etapa.
En la mujer que ha quedado sola por la pérdida
de su pareja, también es aceptable y saludable, si
fuera necesario la obtención del placer sexual a tra-
vés de la masturbación. Este acto aceptado en las
culturas muy antiguas y en la adolescencia, y con-
siderado pecaminoso por la religión Católica y
prohibida entre Protestantes y judíos, también resul-
ta útil en este período de la vida. Lo importante es
que el médico debe asesorar y explicar a la mujer
para que esta conducta sea practicada sin culpa, ya
que esta última interfiere en los efectos beneficio-
sos de la sexualidad.
Por otro lado, la sexualidad no es sólo genitali-
dad, sino que sus manifestaciones trascienden la
esfera genital y se expresan en el afecto y en la ne-
cesidad de brindarse al otro sexo. Además el ser
humano traslada su líbido o energía sexual a otras
actividades artísticas o socioculturales que también
lo gratifican y completan su realización.
e. Aspectos psicosociales:
En el aspecto psicológico la palabra climaterio
deriva de "Klimater" que en lengua griega significa
"escalera". Esta puede funcionar como descenden-
te, pero si en esta etapa la mujer es asistida, infor-
mada y guiada adecuadamente, destacando en
forma individual las vivencias positivas, este des-
censo puede invertirse.
Durante centurias la sobrevaloración de la ferti-
lidad, el rol asignado a la mujer dentro del matrimo-
nio y la familia, era prácticamente un "Dogma", una
cultura que les marcó el camino del renunciamiento,
a ceder en beneficio del marido y los hijos.
La mujer de hoy descubre que no se le ha pre-
parado para el futuro, especialmente en lo psicoso-
cial.
El problema actual se observa en las mujeres
mayores de 40 años, resultado de una cultura que
las deja indefensas cuando llegan al climaterio, en
las que a la pérdida de la fertilidad, se agregan la
pérdida de ilusiones y de las realidades que hasta
entonces las gratificaban.
Por lo tanto el estado melancólico o depresivo
tiene su origen no sólo en lo biológico, sino princi-
palmente en una sociedad incomprensiva y egoísta.
En lo social, el entorno familiar y la sociedad,
los roles adjudicados a la mujer con variaciones so-
cioeconómicas y culturales, según las regiones y
las diferentes épocas, influyen definitivamente en la
forma en que la mujer vive esta etapa. En conse-
cuencia el médico debe asistir a una paciente que
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se halla inmersa en su medio social y familiar, con
todas las ventajas y desventajas que esto pueda
ocasionar. Nos encontramos entonces frente a una
mujer que luego de luchar por el bienestar de su
familia, llevar adelantada su hogar, criar a sus hijos,
muchas veces trabajando al mismo tiempo fuera de
su casa, llega a los 45-50 años, con un conjunto de
logros pero también con frustraciones, exigida a
igual que su esposo por la problemática familiar y
laboral, la adolescencia de sus hijos y la vejez de
sus padres, que también la necesitan y la visión de
su propio declinar. A esto se suma una sociedad
que hace permanentemente culto a la belleza y a la
juventud, pero los conflictos más importantes sur-
gen de la perdida de la fertilidad, cambios en su
sexualidad y del balance entre logros y fracasos,
que la hipersensibilizan y la tornan más lábil. El
duelo es más significativo cuando el rol maternal
fue exahustivamente cumplido. Se vive la pérdida
de algo que hasta entonces las había gratificado
enormemente.
Muchas veces lo más importante o lo único re-
levante en su vida se relacionó con la fertilidad y la
crianza de sus hijos. Esto se acentúa más, según
Demmerstein y Sarrel en mujeres con dos o tres
hijos, que en las grandes multíparas o sin hijos; y
en las que permanecen en su hogar, que en las que
trabajan fuera de el.
Existen variaciones en la forma en que la mujer
enfrenta y vivencia esta etapa, que se relacionan
con su hábitat, situación sociocultural, familiar y la-
boral.
La mujer postmenopáusica actual, de acuerdo
a su estado psicobiosocial y cultural puede aportar
energías renovadoras, diferentes que contribuyan al
enriquecimiento personal, familiar y de la propia
comunidad en la cual se desarrolla. El médico tiene
la responsabilidad de asesorarla, informarla e inser-
tarla en la etapa que inicia y en el mundo que se
avecina, con una perspectiva creativa y con posibi-
lidades de desarrollar otras facetas de su vida a las
que nunca se pudo dedicar.
f. Aspectos terapéuticos:
Las investigaciones realizadas y los avances
científicos logrados en los últimos 10 años en rela-
ción con la hormonoterapia de reemplazo (THR),
permiten prevenir y tratar las consecuencias a largo
plazo de la deprivación estrogénica, en particular la
enfermedad cardiovascular, la osteoporosis y otras
relacionadas con lo cognoscitivo y el carácter.
Las estrategias terapéuticas han evolucionado
desde el simple tratamiento del síntoma (sofocos,
insomnio, dispareumia, etc.) hasta terapéuticas que
tienen un impacto profundo sobre la prolongación
de la vida, la prevención de las enfermedades, la
calidad de vida y los costos de la salud.
Los beneficios de la terapia hormonal de reem-
plazo están en la actualidad internacionalmente
aceptados, aunque se ha observado un discreto
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aumento, no significativo y cuestionado del riesgo
relativo con respecto al desarrollo de la patología
oncológica, a nivel del endometrio y la mama en
tratamiento prolongados.
El médico conoce todos los beneficios que la
THR puede brindar a la paciente y al mismo tiempo
está informado de sus riesgos. Ante esta situación
la misma debe ser ofrecida a las pacientes en el
caso que ésta se halle en condiciones de recibirla,
de acuerdo con los resultados de los estudios reali-
zados en su evaluación previa.
Tomando en consideración los riesgos, el mé-
dico debe informar ampliamente a la paciente, no
sólo respecto de los beneficios sino también de los
riesgos. Aquí la relación médico paciente adquiere
gran importancia ya que se asume un compromiso
bilateral, que consiste por parte del médico, en rea-
lizar los controles pertinentes y mantener al mismo
tiempo un diálogo fluido por las consultas que pu-
dieran surgir, además de las pactadas (controles
trimestrales u otros, acorde con la THR y las pato-
logías tratadas), ya que la THR se adecúa a cada
paciente en especial, con respecto a su edad, etapa
pre o postmenopáusica, deseo de mantener o no su
ciclo menstrual, riesgo oncológico, patología previa,
etc.
Una vez que la paciente toma conocimiento de
los beneficios y riesgos que en su persona pudieran
ocasionarse, la decisión final es de la paciente y
debe ser respetada por el médico, buscando para
aliviar, tratar o prevenir la sintomatología u otras
patologías que aparecen en la postmenopausia,
otras alternativas terapéuticas.
Es el caso de la paciente ya oncológica, tratada
por cáncer de mama o endometrio, donde el riesgo
con respecto a la evolución de su patología oncoló-
gica podría verse aumentado con la THR, ya que no
existen aún estudios de seguimiento de pacientes
tratadas a largo plazo que permitan esclarecer las
dudas al respecto. En estas pacientes en las que
además se agregare alto riesgo de padecer una
enfermedad cardiovascular, infarto agudo de mio-
cardio o fracturas espontáneas, con graves conse-
cuencias para su vida, el implemento de la THR es
de gran importancia para su prevención. Por lo tan-
to es lícito de acuerdo con los trabajos publicados a
nivel internacional y a lo expuesto en las numerosas
reuniones científicas realizadas hasta la fecha,
efectuar la terapia hormonal de reemplazo, aunque
en esto último no exista aún un consenso general.
Cabe destacar que en estos casos la paciente ten-
dría muchas más posibilidades de fallecer por una
fractura de cadera espontánea o un infarto agudo
de miocardio, que por su enfermedad oncológica.
De hecho en EE.UU., más del 50% de las mujeres
postmenopáusicas fallecen anualmente por infarto
agudo de miocardio o por enfermedad vascular, y
otras tienen fracturas espontáneas de columna y
cadera por osteoporosis no tratada o no diagnosti-
cada.
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En consecuencia la mujer tiene actualmente la
posibilidad de elegir que tipo de Calidad de Vida
quiere. El incremento del promedio de años de vida
hace que la postmenopausia sea lo bastante pro-
longada como para que la mujer viva durante todos
esos años un deterioro progresivo en todo su orga-
nismo, que compromete su vitalidad y sus funciones
como esposa, madre, ama de casa, profesional o
trabajadora.
g. Aspectos éticos:
El comportamiento del médico no sería ético, si
decidiera por temor o falta de información, negar a
la mujer la posibilidad de una calidad de vida mejor.
La mujer de hoy, exige ser asistida en esta eta-
pa, investiga, pregunta, se asesora, desea estar
informada, en consecuencia el ginecólogo que en
los últimos años se ha convertido en su médico de
cabecera debe atender debidamente sus reclamos,
y mediante un régimen higiénico-dietético realizar la
prevención de las enfermedades vasculares, la os-
teoporosis y las neoplasias principalmente, que tan-
to la inquietan.
En respuesta el médico debe asumir su res-
ponsabilidad, realizar un análisis en profundidad de
cada caso en especial y optar por la conducta tera-
péutica más adecuada. Esto implica una concienti-
zación de lo multifacético del problema, que mu-
chas veces requiere la consulta con profesionales
de otras disciplinas.
Una cuestión a destacar dentro de la filosofía
de la medicina, es establecer límites, y saber, có-
mo, cuándo y hasta cuándo el poder de la medicina
debe ser aplicado.
El médico se compromete y es responsable, no
sólo por indicar una terapéutica hormonal sino tam-
bién por abstenerse. Este concepto debe quedar
tácitamente aclarado durante la consulta, dado la
gran responsabilidad que asume el profesional en el
acto de asistir o tratar a una paciente en una etapa
en la que ya se hallan aumentados los riesgos de
padecer neoplasias hormonodependientes, como el
cáncer de mama y endometrio y al mismo tiempo,
también aumentan los riesgos de osteoporosis y
enfermedad cardiovascular y cerebrovascular.
En esto el ginecólogo debe ser cauteloso, ana-
lizar en profundidad beneficios y costos, y estudiar
a la paciente en forma exhaustiva, con mente libre
para aceptar los cambios que irán surgiendo como
resultado de los estudios prospectivos que se están
realizando en la actualidad, tal como el "Women
Health lniciativ", estudio randomizado, a doble ciego
que se inició en 1992 y concluirá en el 2005 con el
reclutamiento de 135.000 mujeres en 20 centros
diferentes. En el se desarrollan 3 líneas de investi-
gación: a) estudio de las variaciones en la indepen-
dencia del cáncer de mama y colon con dieta rica
en fibras y pobre en grasas versus dieta común, b)
Incidencia de fracturas óseas en mujeres que reci-
ben calcio y vitamina D, versus placebo y c) Obser-
Revista Nuestro Hospital
var la disminución de la mortalidad en la enferme-
dad cardiovascular en mujeres con THR versus pla-
cebo.
Hasta el momento los numerosos estudios epi-
demiológicos y los metaanálisis presentados en los
últimos años parecen indicar que la THR, imple-
mentada en forma adecuada, en tratamientos no
mayores de 5 años, no aumenta el riesgo relativo
de desarrollo de neoplasias ginecológicas, y si favo-
rece previniendo la ateroesclerosis, la patología
cardiovascular, la osteoporosis, las distopías genita-
les y las alteraciones del SNC principalmente.
Al mismo tiempo ante una paciente que se con-
trola regularmente el médico tiene mayores posibili-
dades de prevenir y detectar patología neoplásica
en etapas más precoces, ya qué el riesgo de la po-
sible neoplasia existe y se halla “per se" incremen-
tada en esta etapa.
h. Proyección de la mujer para el siglo XXI:
Para poder vislumbrar el tipo de mujer del siglo
XXI, es necesario ubicarla dentro del contexto de
los cambios socioeconómicos, culturales y científi-
cos principales que influirán de manera decisiva en
su preparación, desarrollo y posición social.
Los avances científicos y tecnológicos las ubi-
carán en roles cada vez más destacados.
Muchas veces ellas se aferrarán a los valores
del pasado, pero la mayoría ya se está perfilando
hacia la búsqueda de nuevas experiencias, tanto en
lo social como en lo cultural y laboral.
La programación de la vida originará una so-
brecarga social de la 3º edad. Las mujeres postme-
nopáusicas, que hasta ahora se sienten aisladas, a
veces rechazadas, buscarán y encontrarán nuevas
perspectivas que la reinsertarán en actividades so-
cioculturales y/o laborales. Luchará por sus dere-
chos dentro y fuera de la familia, en su lugar de tra-
bajo y en la sociedad.
Actualmente un grupo cada vez más numeroso
de mujeres conciben el amor y la familia, dentro de
un conjunto de valores, que ya no significa lo único
relevante en su vida, sino que surgen en su interior
proyectos de realización personal, ideales sociales,
relacionados con el liderazgo y la solidaridad, que
marcan un nuevo estilo de mujer, que tendrá la li-
bertad de elegir. La mayoría no abandonarán sus
deberes ancestrales, matrimonio, hogar, materni-
dad, pero los reubicará en otra escala de valores,
compartiéndolo con las actividades que le permitan
su evolución, desarrollo personal y protagonismo.
Compartirán y competirán igualitariamente las
tareas con el hombre, y cada vez habrá más muje-
res con mayor nivel cultural, destacándose en acti-
vidades educativas y científicas.
Las mujeres llegarán al climaterio con otras
perspectivas y logros además de los hijos y la fami-
lia. Se sentirán protagonistas y podrán continuar
luego de esta etapa con sus proyectos personales.
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Pero deberán adquirir gran fortaleza física y psíqui-
ca, para llevar adelante tales empresas.
Aquellas con grandes inquietudes, serán "Su-
permujeres", por la cantidad de exigencias y obliga-
ciones que sus propias motivaciones habrán de ori-
ginarles y que le consumirán su propio tiempo.
Con posterioridad a estas nuevas experiencias
tratarán de hallar el equilibrio que les permita ocu-
parse de ellas mismas y disfrutar más de sus lo-
gros.
Esta nueva mujer, con exigencias familiares,
profesionales y laborales, con tensiones y stress,
necesitará de una medicina que no sólo contemple
lo biológico y psicosomático, sino los aspectos pre-
ventivos y sociales.
En esto adquiere gran importancia el modelo
médico antropológico, que le brinde una medicina
holística, integrada, que apunte a asistir y tratar to-
das las facetas de su persona.
CONCLUSIONES
Los avances de la ciencia han modificado el
enfoque profesional ante la prevención diagnóstico
y tratamiento de la mujer en esta etapa de su vida.
Para el enfoque actual del climaterio y etapas
posteriores, ya es historia el concepto de menopau-
sia como fenómeno natural e intrascendente y el
temor a los tratamientos hormonales de sustitución.
Pero será necesario esperar aún hasta el próximo
siglo para evaluar, en base a todos los estudios,
epidemiológicos y de investigación clínica, realiza-
dos en los diferentes países y grupos étnicos, los
riesgos relativos, los beneficios y posiblemente el
logro de regímenes terapéuticos óptimos.
No será lo mismo el enfoque terapéutico en los
países con bajo índice de enfermedad cardiovascu-
lar u osteoporosis, que en aquellos donde estas en-
fermedades prevalecen francamente, como los del
norte y este de Europa y América del norte, cuyas
cifras exceden al cáncer de mama. Las mujeres con
aumento del riesgo por historia familiar de enferme-
dad cardiovascular o dislipidemias, serán candida-
tas seguras al tratamiento hormonal sustitutivo.
Estudios antropológicos y epidemiológicos rea-
lizados en los diferentes países, incluyendo índices
de morbilidad y mortalidad, relacionados con lo so-
cio-económico, psicosocial, cultural; incidencia y
prevalencia de tumores hormono-dependientes
(mama, endometrio), osteoporosis, enfermedad
cardiovascular, cerebrovascular y enfermedades del
sistema nervioso central (neurosis depresiva, en-
fermedad de Alzheimer) entre los más importantes,
serán necesarios para responder a los interrogantes
y optimizar la expectativa de vida adecuada a las
diferentes poblaciones y razas que habitan nuestro
planeta.
Hasta hoy las numerosas evidencias epidemio-
lógicas y estudios de investigación clínica diagnós-
tica y terapéutica realizados en la última década,
demuestran que la terapia hormonal sustitutiva, con
Revista Nuestro Hospital
estrógenos es efectiva en la prevención de estas
enfermedades y que no aumentan en forma signifi-
cativa el riesgo relativo de la patología oncológica
hormonodependiente.
Se estima que en el futuro, en países industria-
lizados y desarrollados, los médicos dedicarán la
mayoría de sus esfuerzos a la atención de pacien-
tes mayores de 65 años, ya que las mujeres vivirán
más de un tercio de su vida en postmenopausia.
En consecuencia el médico deberá estar pre-
parado y las premisas en su accionar podrían re-
sumirse en los siguientes puntos:
▪ En primer lugar, el concepto antropológi-
co de la medicina o medicina integral de la
persona debe guiar el acto médico, especial-
mente en la atención de la paciente en la etapa
climatérica y postclimatérica, ya que es el mo-
delo médico que ella necesita.
▪ Es necesario mantener un diálogo afa-
ble, fluido y una excelente relación médico
paciente.
▪ La prevención es el aspecto fundamen-
tal en está etapa.
▪ Los médicos ya sean generalistas o es-
pecialistas, deben estar informados de los be-
neficios y riesgos de la THR.
▪ La THR debe ser ofrecida, previa eva-
luación del estado general de las pacientes.
▪ La paciente debe ser ampliamente in-
formada por el médico con respecto al co-
sto-beneficio de la THR en su persona.
▪ La decisión final la toma la paciente.
▪ Si la paciente no desea realizar THR, el
médico debe ofrecerle otras alternativas tera-
péuticas con el fin de prevenir principalmente la
osteoporosis, las dislipidemias y el infarto de
miocardio, cuyas graves consecuencias podrí-
an terminar con su vida u ocasionar importan-
tes deterioros en su calidad de vida.
Todos estos aspectos deben ser tenidos en
cuenta no sólo por los médicos especialistas en gi-
necología, endocrinología, oncología, sino por to-
dos, ya que en la etapa climatérica sobrevienen al-
teraciones que atañen a la mayoría de las discipli-
nas, desde la neuroendocrinofisiología, cardiología,
y osteología hasta la traumatología, ortopedia, psi-
quiatría y otras.
De lo anterior surgen los aspectos éticos y le-
gales del problema. Tanto la aplicación de una te-
rapéutica inadecuada o bien adecuada pero imple-
mentada en una paciente deficientemente estudia-
da, como la abstención de realizarla, podrían deri-
var con justificada razón, en reclamos legales y jui-
cios por mala praxis.
Año 1 • Nº 2 • 1997
AGRADECIMIENTOS: a las Dras. María E.
Urthiague y María Colonna, por sus valiosos apor-
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